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4 PROTOCOLO DE ENFERMAGEM NA
ATENO SADE DA MULHER

Damiana Aparecida Andrade de Carvalho Moreira1


Elisngela Euripedes Resende2
Maria Eliane Ligio Mato3
Maria Luiza de Lima Oliveira4
Nilza Alves Marques Almeida5

Introduo
No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), as aes de ateno mulher so
prioridades e se expressam por meio da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade
da Mulher (PNAISM). As linhas de cuidado prioritrias da PNAISM so: ateno obsttrica e neonatal qualificada e humanizada baseada em evidncias cientficas; sade
sexual e reprodutiva de mulheres e adolescentes(promoo, preveno e tratamento
das DST/Aids); ateno s mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual;
reduo da morbimortalidade por cncer de mama e colo uterino e ateno integrals
mulheresno climatrio. As aes desenvolvidas por linha de cuidado tm como princpios a humanizao, a defesa dos direitos humanos, o respeito diversidade cultural,
tnica e racial e s diferenas regionais, a promoo da equidade, o enfoque de gnero
e a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos.
O Ministrio da Sade (MS) tambm priorizou a construo de redes temticas,
com nfase em algumas linhas de cuidado, sendo, na rea de sade da mulher, a Rede
Cegonha para ateno materno-infantil e a Rede de Ateno Oncolgica para preveno e controle do cncer de mama e do colo do tero.
A Rede Cegonha consiste em estratgia implantada em 2011, com a finalidade de
reorganizar a rede assistencial para garantir acesso, acolhimento e resolutividade como
foco no direito reprodutivo e na ateno qualificada e humanizada no pr-natal, parto
e puerprio e criana para nascimento seguro e ateno integral de 0 a 24 meses de
vida. Alm de objetivar a reduo da mortalidade materna e infantil com nfase no
componente neonatal.
A Rede de Ateno Oncolgica prope a implementao de linha de cuidado
para o cncer de mama por meio de aes de preveno, deteco precoce e tratamento
Enfermeira, especialista, Secretaria de Estado de Sade de Gois

Enfermeira, mestre, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

Enfermeira, doutora, Pontifcia Universidade Catlica de Gois

Enfermeira, Secretaria Municipal de Sade de Goinia

Enfermeira doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Gois

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oportuno e, para o cncer de colo do tero, aes de preveno, diagnstico e tratamento das leses precursoras.
A ateno de enfermagem nos servios da Ateno Primria Sade (APS) consiste na avaliao e no acompanhamento sistemtico da sade da mulher com enfoque
nas linhas de cuidados prioritrios e aes de promoo da sade, reduo de risco ou
manuteno de baixo risco, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento e
reabilitao de doenas, considerando-se a individualidade, necessidades e direitos da
mulher.
A base legal que fundamenta a atuao do profissional enfermeiro est respaldada
pela Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem n 7.498/86, Resolues do Conselho
Federal de Enfermagem (Cofen) n 195/1997, n 223/1999, n 317/2007 e n 358/2009,
Pareceres Cofen n 040/95 e n 15/97, e Portaria n 1459/2011 que institui a Rede Cegonha (COREN-GO, 2012). Assim, pode acompanhar inteiramente o pr-natal de baixo
risco e puerprio em hospitais e na rede bsica de sade, conforme estabelecido pelo
MS e conforme garantido pela lei do exerccio profissional, regulamentada pelo Decreto n 94.406/87. Caso ocorra alguma intercorrncia durante a gestao, a mulher
dever ser encaminhada para a unidade de sade de referncia de risco.
Alm da competncia tcnica para atuar na ateno sade da mulher, o enfermeiro, dever promover acolhimento humanizado com escuta qualificada. Ao exercer
o papel educativo, esse profissional poder contribuir para a produo de mudanas
concretas e saudveis nas atitudes da mulher, famlia e comunidade.
Assistncia ao pr-natal de baixo risco
No contexto da ateno integral sade da mulher, a assistncia pr-natal de baixo risco objetiva assegurar o acompanhamento e a avaliao do impacto das aes sobre a sade materna e perinatal, inclusive com enfoque psicossocial e educativo, para
garantia do parto de um recm-nascido saudvel (BRASIL, 2012).
O acesso assistncia pr-natal um indicador importante do prognstico ao
nascimento, sendo recomendadas consultas mensais at a 28 semana, quinzenais entre
28 e 36 semanas e semanais no termo. Caso o parto no ocorra at a 41semana, encaminhar a gestante para a avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento
cardaco fetal.
A rede de servios para a ateno obsttrica e neonatal deve dispor de mecanismos de referncia e contrarreferncia para garantir os 10 Passos para o Pr-Natal de
Qualidade na Ateno Bsica (AB) (Quadro 1):

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Quadro 1. Dez passos para o pr-natal de qualidade na Ateno Bsica
Passo 1 - Iniciar o pr-natal na APS at a 12 semana de gestao (captao precoce)
Passo 2 Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios
ateno pr-natal.
Passo 3 - Assegurar a solicitao, realizao e avaliao em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pr-natal.
Passo 4 - Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um
cuidado biolgico: "rodas de gestantes".
Passo5 - Garantir o transporte pblico gratuito da gestante para atendimento prnatal, quando necessrio.
Passo6 - direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realizao de consultas, exames
e ter acesso a informaes) antes, durante e depois da gestao: "pr-natal do(a)
parceiro(a)".
Passo7 - Garantir o acesso unidade de referncia especializada, caso seja necessrio.
Passo 8 - Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, incluindo a
elaborao do "Plano de Parto".
Passo 9 - Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o servio de
sade no qual ir dar luz (vinculao).
Passo 10 - As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no
perodo gravdico-puerperal.
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.
Consulta pr-natal de enfermagem
O acompanhamento pr-natal de baixo risco pelo enfermeiro na rede bsica de
sade respaldado pelo MS e a Lei do Exerccio Profissional, regulamentada pelo Decreto n 94.406/87.
Dentre as atribuies do enfermeiro nas equipes de AB (Quadro 2), so preconizadas a assistncia humanizada mulher desde o incio de sua gravidez, a solicitao de
exames complementares e testes rpidos e a prescrio de medicamentos previamente
estabelecidos em programas de sade pblica e de rotina aprovada pela instituio de
sade.

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Quadro 2. Atribuies do enfermeiro nas equipes de Ateno Bsica
99 Orientar as mulheres e suas famlias sobre a importncia do pr-natal,
amamentao e vacinao.
99 Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Carto da
Gestante devidamente preenchido (o carto deve ser verificado e atualizado a cada
consulta).
99 Realizar a consulta de pr-natal de gestao de baixo risco intercalada com a
presena do(a) mdico(a).
99 Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de assistncia
pr-natal.
99 Realizar testes rpidos.
99 Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pr-natal (sulfato
ferroso e cido flico, alm de medicamentos padronizados para tratamento das
DST, conforme protocolo da abordagem sindrmica).
99 Referenciar a gestante para atendimento odontolgico e mdico.
99 Referenciar a gestante para atendimento com psiclogos, nutricionista, assistente
social de acordo com a necessidade (equipe multiprofissional).
99 Orientar e encaminhar a gestante para a vacinao contra ttano e hepatite B
quando no estiver imunizada.
99 Identificar gestantes com sinal de alarme e/ou de alto risco e encaminh-las
para consulta mdica. Caso haja dificuldade para agendar a consulta mdica (ou
demora significativa para esse atendimento), encaminhar diretamente ao servio de
referncia.
99 Realizar exame clnico das mamas e coleta para exame citopatolgico do colo
do tero.
99 Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades
de sala de espera).
99 Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e vulnerabilidade;
99 Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa
das gestantes faltosas.
99 Realizar visitas domiciliares durante o perodo gestacional e puerperal,
acompanhar o processode aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre
o planejamento familiar.
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.

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Em todas as consultas de pr-natal necessrio realizar a avaliao de risco gestacional para identificar os fatores que permitem o acompanhamento pela equipe de
ateno bsica(Quadro 2). Os fatores de risco devem ser identificados em destaque
no Carto da Gestante. A caracterizao de uma situao de risco que envolve risco
real e/ou fatores evitveis que demandem intervenes com maior densidade tecnolgica deve ser, necessariamente, referenciada. Depois de realizado o atendimento especializado, a unidade bsica de sade deve continuar responsvel pelo seguimento
da gestante encaminhada. Informaes sobre a evoluo da gravidez e os tratamentos
administrados gestante podem ser obtidos por meio da contrarreferncia e da busca
ativa durante visita domiciliar (BRASIL, 2012).
Quadro 3. Fatores de risco de gestao que permitem a realizao do pr-natal pela
equipe de ateno bsica
Fatores relacionados s caractersticas
sociodemogrficas desfavorveis

individuais

condies

99 Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos


99 Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio,
exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, estresse
99 Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se
tratando de adolescente
99 Situao conjugal insegura
99 Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular)
99 Condies ambientais desfavorveis
99 Altura menor que 1,45m
99 IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade
Fatores relacionados histria reprodutiva anterior
99 Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado
99 Macrossomia fetal
99 Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas
99 Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos
99 Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos)
99 Cirurgia uterina anterior
99 Trs ou mais cesarianas

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Fatores relacionados gravidez atual
99Ganho ponderal inadequado
99Infeco urinria
99Anemia
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.
Pr-natal de baixo risco

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1 Consulta pr-natal

Observaes
O exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Protocolo de Sade
dos Adolescentes.
Na presena de sinais de risco gestacional, encaminhar para servio de alto risco.
Prescrever sulfato ferro (40mg de ferro elementar/dia) e cido flico (5mg/dia) para
profilaxia da anemia, conforme idade gestacional e taxa de hemoglobina.
Vacinao:dT - dupla adulto (contra o ttano e difteria) para gestantes que no tm
vacinao prvia ou esquema incompleto; contra hepatite B - com antgeno HbsAg e
contra influenza pandmica.
Reforar para a gestante a importncia da consulta pr-natal, com acompanhamento intercalado entre enfermeiro e mdico do cronograma de consulta mensalmente
at a 28 semana, quinzenalmente da 28 a 36 semana e semanalmente da 36 a 41
semana.

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Consulta pr-natal subsequente

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Vacinao de rotina para gestante

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Fluxograma de gestante com RH negativo

- Realizar Imunoglobulina at 72horas aps parto.


Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.

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Rastreamento e conduta na anemia falciforme

FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.

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Investigao de alterao da glicemia

FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.

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Queixas mais comuns na gravidez
Nusea e vmito: ocorrem especialmente nos primeiros meses de gestao (altos ndices de HCG e fatores psicolgicos). O tratamento consiste no apoio e na alimentao
fracionada. Encaminhar a consulta mdica na persistncia dos sintomas.
Ptialismo ou sialorreia: aumento da salivao. Aconselhar dieta semelhante indicada para as nuseas e vmitos.
Pirose/azia: causada pelo refluxo gastroesofagiano. Aconselhadas refeies fracionadas.
Gengivite: agendar atendimento odontolgico para avaliao e promoo do tratamento.
Constipao intestinal: reduo da motilidade da musculatura lisa causada pela
ao da progesterona na gravidez. Aconselha-se alimentao rica em fibras e laxativa e
hidratao e atividade fsica regular.
Tontura e vertigem: evitar mudanas bruscas de posio e, quando de sua ocorrncia, sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral com os MMII
ligeiramente elevados.
Cibras: frequentes na segunda metade da gestao e acometem mais os membros
inferiores. Deve-se moderar a atividade fsica, hidratar bem e fazer uso de alimentos
ricos em Potssio.
Varizes: so dilataes venosas nos membros inferiores. De uma maneira geral tm
carter predisponente familiar. Aconselhado no permanecer muito tempo em p ou
sentada, repousar por 20 minutos vrias vezes ao dia com as pernas elevadas e fazer uso
de meias elsticas de mdia compresso.
Edema: Geralmente relacionado dificuldade de retorno venoso. Aconselhado o
uso de meias elsticas de mdia compresso e elevar os membros inferiores a cada duas
horas.
Hemorroidas: so vasos do plexo hemorroidrio, que podem sangrar ou mesmo
sediar uma trombose. Orientar alimentao rica em fibras e laxativa e hidratao.
Dor lombar e dor hipogstrica: motivadas pela alterao de postura e pela presena
do tero grvido, sendo em geral suficiente o repouso, se possvel em decbito lateral.
Polaciria - sintoma encontrado no incio e final da gestao, devido compresso
da bexiga pelo tero grvido. Orientar a no reter urina e esvaziar a bexiga com maior
frequncia.
Corrimento vaginal: o aumento do fluxo vaginal comum na gestao. Fazer o
diagnstico diferencial com DST, as quais devem ser tratadas conforme protocolo.
Controle da presso arterial (PA)
A medida da PA recomendada em todas as consultas de pr-natal por ser a

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hipertenso arterial um fator de risco gestacional. O parmetro de confirmao da hipertenso arterial na gestao a observao de nveis tensionais absolutos iguais ou
maiores do que 140mmHg de presso sistlica e iguais ou maiores do que 90mmHg
de presso diastlica, mantidos em medidas repetidas, em condies ideais, em pelo
menos trs ocasies. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff.
A hipertenso arterial sistmica(HAS) na gestao classificada em pr-eclmpsia,
eclampsia, pr-eclmpsia superposta HAS crnica e HAS crnica - Quadro 4 (BRASIL, 2012).
Quadro 4. Categorias da hipertenso arterial sistmica(HAS) na gestao
99 Pr-eclmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria
(> 300 mg/24h) apsa 20 semana de gestao em mulheres previamente
normotensas.
99 Eclmpsia: corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no
podem ser atribudas a outras causas.
99 Pr-eclmpsia superposta HAS crnica: definida pela elevao aguda da
PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo
heptica, em gestantes portadoras de HAS crnica com idade gestacional superior
a 20 semanas.
99 Hipertenso arterial sistmica crnica: definida por hipertenso registrada
antes da gestao, no perodo que precede 20 semana de gravidez ou alm de doze
semanas aps o parto.
99 Hipertenso gestacional: caracterizada por HAS detectada aps a 20 semana,
sem proteinria, podendo ser definida como transitria (quando ocorre
normalizao aps oparto) ou crnica (quando persistir a hipertenso).
Fonte: Ateno ao pr-natal de baixo risco. BRASIL, 2012. Adaptado.
Atentar aos procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
como o preparo e posicionamento da gestante e calibrao do esfigmomanmetro.
No perodo pr-natal, a avaliao da PA deve ser em conjunto com o ganho de
peso sbito e/ou a presena de edema, principalmente a partir da 24 semana. O ganho
de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da presso arterial, exige
retorno antecipado da gestante pelo maior risco de pr-eclmpsia.
Cuidados com a mama na gravidez
O preparo da mama para a amamentao deve ser iniciado no pr-natal, assim
como as orientaes sobre aleitamento materno, que envolvem:

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1. Avaliao das mamas durante as consultas de pr-natal;
2. Orientaes sobre o uso do suti durante a gestao, banho de sol nas mamas por
15 minutos (at as 10 horas da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts a cerca de um palmo de distncia; evitar o uso de sabes, cremes ou
pomadas no mamilo; no realizar expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao
para a retirada do colostro;
3. Conhecimentos, crenas e atitudes que a gestante possui em relao amamentao
e experincia prvia sobre amamentao;
4. Oferta de troca de experincias, por meio de reunies de grupo de gestantes, para
informar as vantagens e o manejo da amamentao.
Consulta clnico-ginecolgica de enfermagem mulher

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Consulta do enfermeiro

*Somente para mulheres que realizaram o exame citopatolgico cervical e momografia.

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Exame clnico das mamas

Conduta
* Anotar em pronturio: nmero, simetria, volume, forma, consistncia, contorno, modificaes da pele da mama e do mamilo e nmero, tamanho, consistncia e mobilidade dos gnglios axilares e supra e intraclaviculares.
* Registrar alteraes quanto localizao (quadrante), consistncia, tamanho, textura,
sensibilidade.
* O ECM compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas, independente da faixa etria, mas com
finalidade de rastreamento do cncer de mama, a partir de 40 anos (BRASIL, 2004).

125
*** Solicitar primeira MMG aos 35 anos, com seguimento a cada dois anos e rastreamento anual para mulheres a partir de 40 anos (BRASIL, 2004).
* ECM e MMG anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama (me, irm ou filha com
cncer de mama abaixo dos 50 anos de idade ou cncer de ovrio, em qualquer faixa
etria; histria familiar de cncer de mama masculino) (BRASIL, 2004).
Fluxograma de atendimento para preveno do cncer de colo uterino
O cncer do colo do tero facilmente detectado pela realizao do exame preventivo Papanicolau. A sua realizao peridica permite a deteco de alteraes que
podem levar ao cncer de colo de tero causada pelo Papilomavrus Humano (HPV).

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Planejamento familiar

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128
Condutas de enfermagem na consulta de enfermagem mulher no climatrio

Ateno s mulheres em situao de violncia


A violncia contra a mulher considerada como todo ato baseado no gnero,
que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na
esfera pblica, quanto privada, segundo a Conveno Interamericana para Prevenir,
Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Conveno de Belm do Par - ONU)
(BRASIL, 2011).
A violncia contra a mulher um fenmeno complexo, recorrente, frequente,
considerada um problema relevante de Sade Pblica em decorrncia da alta incidncia. silenciosa e sem visibilidade social, em sua grande maioria vem como uma demonstrao de fora, poder e gnero. causada frequentemente por algum do convvio (padrasto, pai, irmo, parentes, companheiros ou marido), ocorrendo geralmente
no prprio lar ou em outro cenrio. Pode levar a consequncias traumticas do ponto
de vista fsico e mental, algumas vezes irreparveis (TAQUETTE, 2007).
No Brasil, estima-se que a violncia sexual atinja 12 milhes de pessoas a cada
ano, sendo 23% das mulheres sujeitas violncia domstica (BRASIL, 2011). De acordo
com o Instituto Patrcia Galvo (2006) a cada 15 segundos uma mulher espancada.