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RESUMO
Objetivo: avaliar a eficcia da fonoterapia e a interferncia dos fatores de risco para disfagia no
atendimento de pacientes adultos internados com doena neurolgica e sintoma de disfagia, tendo a
escala funcional de ingesto por via oral como marcador da progresso segura da dieta por via oral.
Mtodos: foi realizado estudo retrospectivo de 49 pronturios de pacientes com disfagia neurognica,
atendidos em fonoterapia no leito hospitalar e comparada a escala de ingesto de alimentao por via
oral antes e depois da terapia FOIS, (mede a quantidade e tipo de alimento que o paciente consegue ingerir por via oral de forma segura). Foram estudados tambm possveis fatores de interferncia
na melhora via ingesto oral na fonoterapia como: doena de base, idade, condies respiratrias,
condies clnicas, estado de conscincia, tempo de terapia e nmero de sesses. Resultados: dos
49 pacientes, 36 apresentaram melhora na FOIS aps a fonoterapia. Quanto aos possveis fatores de
interferncia nessa melhora, foram constatados: a piora clnica do doente, as intercorrncias clnicas e
o rebaixamento do nvel de conscincia, como estatisticamente significantes para a no evoluo em
fonoterapia visando ingesto de alimentos por via oral. Os outros fatores analisados como: doena
de base, idade, condies respiratrias, tempo e numero de sesses no demonstraram significncia
estatstica, sugerindo no interferir na melhora ou piora do paciente. Concluso: observa-se melhora
efetiva da ingesto de alimentos por via oral nos pacientes com disfagia neurognica atendidos em
ambiente hospitalar em fonoterapia, salvo se apresentarem intercorrncias clnicas e rebaixamento
do nvel de conscincia durante o processo.
DESCRITORES: Transtornos de Deglutio; Alimentao; Fonoterapia
INTRODUO
A alimentao o processo responsvel por
manter os indivduos nutridos e hidratados, ou seja,
clinicamente saudveis. O alimento transportado
da boca at o estmago pelo ato da deglutio, o
ato de engolir. O processo de deglutio consiste
(1)
Fonoaudiloga; Professora do Programa de Ps Graduao em Distrbios da Comunicao Humana da Universidade Tuiuti do Paran; Coordenadora do Curso de Especializao em Motricidade Orofacial/Disfagia do CEFAC
Sade e Educao; Diretora do Instituto de Gerenciamento
em Fonoaudiologia e Deglutio; Mestre e Doutora em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo.
(2)
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MTODOS
Foi realizado estudo retrospectivo com o levantamento dos pronturios de pacientes, com diagnstico de disfagia orofarngea, atendidos no leito
hospitalar pelos fonoaudilogos do Departamento
de Fonoaudiologia de um Hospital Geral, no perodo de janeiro de 2007 a maio de 2008.
Dos 117 pacientes estudados, foram excludos
40 que no apresentavam causas neurolgicas da
disfagia e/ou apresentavam alguma anomalia estrutural de orofaringolaringe previamente diagnosticadas e/ou no compreendiam comandos verbais
simples e 28 que no tinham indicao de fonoterapia por um ou mais dos motivos descritos a seguir:
estavam clinicamente muito graves, no havia possibilidade de progresso da consistncia da dieta
pela limitao da doena de base e/ou condies
fsicas, estavam medicados com sedativos ou indutores de sono no momento da avaliao. Permaneceram no estudo 49 pacientes. Foram includos na
pesquisa todos os pacientes adultos e idosos com
doena neurolgica diagnosticada, que evoluram
com queixa de disfagia orofarngea e que foram
submetidos a acompanhamento fonoaudiolgico.
A amostra contou com 49 pacientes, 34 (69,4%)
do sexo feminino e 15 (30,6%) do masculino. A
mdia de idade foi de 69,43 (+/-19,16 anos). A idade
mnima foi de 22 anos e a mxima de 91 anos.
A fonoterapia foi direcionada para as dificuldades especficas fisiopatolgicas da deglutio de
cada paciente no perodo de internao. As tcnicas foram utilizadas de acordo com a necessidade,
entre exerccios miofuncionais orofaciais, de elevao larngea 23, manobras de reabilitao 24 e estimulao trmica 25 descritos na literatura.
Foram anotados dos dados do pronturio: o
nvel da escala FOIS, de nvel 0 a nvel 7 (Figura 1)
na data da avaliao clnica fonoaudiolgica (valor
da FOIS pr-terapia) e no dia da alta fonoaudiolgica (valor da FOIS ps terapia), representados na
Tabela 1. A melhora na FOIS foi admitida como a
mudana de nvel na escala para nveis mais altos
e a piora na escala FOIS a mudana de nvel para
valores mais baixos.
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Figura 1 Escala Funcional de Ingesto por Via Oral Functional Oral Intake Scale FOIS 19
Alm da anlise de melhora ou no a escala
FOIS pr e ps terapia, foram aplicados os valores
da FOIS pr e ps fonoterapia em relao aos fatores de risco para disfagia, levantados na literatura,
abaixo citados (Figura 2):
1. Idade. Encontram-se trabalhos mostrando
que a idade pode ser um complicador da disfagia 26.
Para anlise foi verificada a idade de cada paciente
e a relao de melhora na FOIS.
2. Doena de base: para melhor discusso das
doenas de base encontradas, estas foram divididas em dois grupos a fim de analisar o impacto
da evoluo ou estabilidade da doena frente
reabilitao:
a. Grupo de doenas degenerativas (DD) que
incluiu doena de Alzheimer, demncia,
Parkinson, esclerose lateral amiotrfica (ELA)
e ataxia cerebelar (AE).
b. Grupo de leses enceflicas adquiridas
(LEA) que incluiu acidente vascular enceflico (AVE), traumatismo crnio enceflico
(TCE), sndrome de Guillan Barr, meningite,
epilepsia, tumor cerebral, aneurisma cerebral, polineuropatia, encefalopatia anxica,
cujo quadro neurolgico se estabilizou.
3. Fonte de encaminhamento: de qual departamento mdico vinha solicitao de avaliao
fonoaudiolgica.
4. Data da avaliao fonoaudiolgica e data da
alta: perfazendo o tempo total de terapia, de acompanhamento do paciente. Para anlise foi considerado quanto tempo (em dias) o paciente permaneceu em fonoterapia e se isso teria impacto na
melhora ou no na FOIS.
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Paciente:___________________________________________________________________________________
Idade:__________________________________________________________________________________
Gnero:
( ) feminino
( ) masculino
Doena de Base:
Leso Enceflica Adquirida ( ) ________________________________________________________________
Doena Degenerativa ( ) ____________________________________________________________________
Fonte de Encaminhamento:_________________________________________________________________
Data Avaliao Fonoaudiolgica:_____________________________________________________________
Data da Alta Fonoaudiolgica:_______________________________________________________________
Tempo de terapia:_________________________________________________________________________
Numero de sesses:_______________________________________________________________________
Intercorrncias durante a terapia:
Piora clnica ( )
Rebaixamento de Conscincia ( )
Condies respiratrias:
( ) ar ambiente
( ) traqueostomia + vlvula de fala
Escala antes da terapia: ( )1
Escala depois da terapia: ( )1
( )2
( )2
( )3
( )3
( )4
( )4
( )6
( )6
( )7
( )7
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra que 36 (73,5%) pacientes
melhoraram na FOIS ps terapia, 11 pacientes
(22,4%) mantiveram o mesmo nvel na escala FOIS
pr e ps fonoterapia, enquanto que 2 pacientes (4,1%) apresentaram piora na FOIS durante o
Rev CEFAC, So Paulo, v.10, n.4, 503-512, out-dez, 2008
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Tabela 1 Evoluo dos pacientes seguindo os nveis da escala funcional de ingesto por via oral
Depois
Antes
Total
1
2
3
4
1
9
1
0
1
11
2
4
0
0
0
4
3
3
0
1
0
4
4
11
2
1
1
15
5
9
1
0
0
10
6
2
0
0
1
3
7
2
0
0
0
2
Total
40
4
2
3
49
Legenda:
Cinza escuro: Nmero de pacientes que ficaram no mesmo nvel enquanto faziam fonoterapia.
Preto: Nmero de pacientes que pioraram enquanto faziam fonoterapia.
Cinza claro: Nmero de pacientes que melhoraram enquanto faziam fonoterapia.
Tabela 2 Relao entre a idade do paciente e a melhora no nvel de ingesto de alimento por via
oral na FOIS em fonoterapia
Idade
Melhora na FOIS
No
Sim
Mdia de idade
72,92
68,17
desvio-padro
16,14
20,20
N
13
36
Tabela 3 Relao entre a doena de base (leses enceflicas adquiridas e doenas degenerativas)
e a melhora no nvel de ingesto de alimento por via oral na FOIS em fonoterapia
Melhora na FOIS
No
Doenas
de base
Total
N
8
5
13
Total
Sim
%
61,5%
38,5%
100,0%
N
26
10
36
%
72,2%
27,8%
100,0%
N
34
15
49
%
69,4%
30,6%
100,0%
com desvio-padro de 14,71 dias. Entre os pacientes que no melhoraram constatou-se tempo mdio
de terapia de 21,54 dias e, entre os pacientes que
melhoraram observou-se tempo total mdio de terapia de 14,58 dias.
O numero de sesses foi praticamente igual
nos dois grupos: nove sesses no grupo que no
melhorou na escala FOIS e 8,47 sesses no grupo
que melhorou, sem significncia estatstica [Teste
t-independente (p) = 0,146]. A mdia do nmero de
sesses de fonoterapia foi de 8,61 sesses, sendo
que o nmero mnimo de sesses foi de duas sesses e o mximo de 49 sesses no perodo de internao. O desvio-padro foi de 7,48 dias de sesses
de fonoterapia.
Em relao s intercorrncias clnicas durante a
fonoterapia dos 49 pacientes atendidos, 38 (77,6%)
no apresentaram nenhuma intercorrncia clnica
e 11 (22,4%) apresentaram intercorrncias clnicas
Rev CEFAC, So Paulo, v.10, n.4, 503-512, out-dez, 2008
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Evoluo
Nenhuma intercorrncia
Rebaixamento de conscincia
e/ou Piora clnica
Total
Total
Sim
N
3
%
23,1%
N
35
%
97,2%
N
38
%
77,6%
10
77,0%
2,8%
11
22,4%
13
100,0%
36
100,0%
49
100,0%
N
7
6
13
%
53,8%
46,2%
100,0%
Total
Sim
N
29
7
36
%
80,6%
19,4%
100,0%
N
36
13
49
%
73,5%
26,5%
100,0%
DISCUSSO
Estudar a eficcia da fonoterapia para disfagia
em populaes neurolgicas tarefa complexa
devido a quantidade de sintomas associados que
essa populao em geral apresenta. Este estudo
permitiu observar que a maioria dos pacientes que
realizou um programa de reabilitao da disfagia no
perodo de internao se beneficiou deste, conseguindo evoluir o nvel de ingesto de alimento por
via oral, aferido pela escala FOIS.
Os resultados dessa pesquisa apontaram um
importante aspecto que vem sendo debatido na
ltima dcada no Brasil: a participao do nvel de
conscincia do indivduo no processo da deglutio. O rebaixamento do nvel cognitivo, do nvel de
alerta ou do nvel de conscincia do paciente tem
sido descrito como um fator relacionado disfagia
orofarngea e tambm encontrada na literatura
a associao destes com a aspirao e pneumonia 27, Quando o paciente apresenta pneumonia por
aspirao, tem quadro convulsivo e retardo mental associado, foi encontrado aumento de 6,7% na
ocorrncia de bito 28.
Observa-se na amostra que os pacientes em
atendimento fonoterpico que passaram a no responder comandos verbais simples, foram exatamente os que no conseguiram progredir a inges-
509
510
CONCLUSO
Nesse estudo foi possvel observar, utilizando-se
a escala FOIS como instrumento, que os pacientes
neurolgicos com disfagia atendidos pelo servio
de Fonoaudiologia progrediram de nvel quanto a
reintroduo ou aumento de ingesto de alimentos
por via oral de forma segura.
Foi possvel observar tambm nessa populao, quais os fatores de risco foram mais prejudiciais para a evoluo na ingesto de alimentos por
via oral, quando esses fatores foram analisados
isoladamente com a evoluo na escala FOIS. Os
pacientes que no se beneficiaram foram os que
apresentaram rebaixamento do nvel de conscincia
ou piora clnica durante o processo de fonoterapia.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Dra Lucia Guimares dos Santos, a Diretoria Clnica e Assistencial do Hospital
So Camilo da Pompia, ao Prof. Marcos Maeda e
a Dra. Roberta Gonalves da Silva por nos auxiliarem cientfica e tecnicamente durante esse trabalho, o que permitiu a realizao dessa pesquisa.
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ABSTRACT
Purpose: to evaluate efficacy of speech therapy treatments and the interference of risk factors in
adult patients admitted to the wards with neurological diseases and symptoms of dysphagia, using the
functional oral intake scale as parameter of safe progression for oral feeding. Methods: We carried out
a retrospective study on forty-nine patients with neurogenic dysphagia under speech therapy sessions
while in the wards and a comparison between the results of the functional oral intake scale before and
after the therapy sessions(measuring the amount and type of orally-taken food in a safe manner by
the patients). Possible factors affecting the therapy such as etiology of the neurologic disease, age,
respiratory and clinical conditions, alertness, time and duration of the therapy sessions were studied.
Results: over the 49 studied patients, 36 showed improvement in the FOIS after speech therapy
sessions. Regarding possible factors affecting the therapy, statistical analysis showed that deterioration
of clinical condition, clinical intercurrences and decreased level of alertness were significant factors
for the lack of progress to oral feeding during the speech therapy sessions. The other factors, etiology
of disease, age, respiratory condition, time and number of sessions, did not demonstrate statistical
significance. However, they did not interfere in improving or worsening the patients clinical condition.
Conclusion: there is an effective improvement in feeding by oral intake in patients with neurogenic
dysphagia being treated by speech therapy sessions in the hospital wards. However, it cannot be
achieved if the patient shows clinical intercurrences and decreased alertness level.
KEYWORDS: Deglutition Disorders; Feeding; Speech Therapy
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