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URGNCIAS
E EMERGNCIAS
MATERNAS
Guia para diagnstico
e conduta em situaes
de risco de morte materna

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APRESENTAO
As altas taxas de mortalidade materna representam um desafio sade
pblica em nosso pas. Ao no se garantir o acesso seguro ao evento
da maternidade, impe-se s mulheres o mais srio limite ao exerccio
dos direitos reprodutivos e, portanto, condio de cidadania.
Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao
do acesso ao pr-natal e ao parto institucional, ainda h muito a fazer.
Para evitar a morte de muitas mulheres, fundamental o pronto e
adequado atendimento s emergncias obsttricas. O Guia de
Urgncias e Emergncias Maternas ir contribuir, com certeza, para
garantir gestante uma assistncia mais efetiva.
JOS SERRA
Ministro da Sade

SUMRIO
INTRODUO................................................................................................. .7
1. INFECES............................................................................................... 13
1.1. Abortamento infectado................................................................. 13
1.2. Pielonefrite aguda .......................................................................... 18
1.3. Corioamnionite................................................................................ 20
1.4. Sepse e choque sptico ................................................................ 22
1.5. Infeco puerperal......................................................................... 26
1.6. Pneumonia ....................................................................................... 30
1.7. Malria .............................................................................................. 31
2. HIPERTENSO ARTERIAL .......................................................................... 35
2.1. Hipertenso arterial aguda ........................................................... 35
2.2. Eclmpsia ......................................................................................... 38
2.3. Sndrome HELLP................................................................................ 42
2.4. Anestesia da paciente com HAS ................................................. 45
3. HEMORRAGIAS ........................................................................................ 49
3.1. Placenta prvia e acretismo placentrio................................... 49
3.2. Descolamento prematuro da placenta e coagulao
intravascular disseminada.............................................................. 52
3.3. Rotura uterina .................................................................................. 58
3.4. Hemorragia puerperal.................................................................... 60
3.5. Choque hemorrgico - Regras para reposio de volume e
correo das coagulopatias......................................................... 62
3.6. Fgado gorduroso agudo............................................................... 65
3.7. Hemorragia intracraniana ............................................................. 67
4. CARDIOPATIAS ........................................................................................ 71
4.1. Edema agudo de pulmo............................................................. 71
4.2. Hipertenso pulmonar.................................................................... 73
4.3. Infarto agudo do miocrdio ......................................................... 74
4.4. Endocardite bacteriana ................................................................ 77
5. DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS ......................................................... 79
5.1. Trombose venosa profunda .......................................................... 79
5.2. Embolia pulmonar ........................................................................... 82
5.3. Embolia amnitica .......................................................................... 89
5.4. Anticoagulao profiltica na gravidez .................................... 92

6. PARADA CARDIORRESPIRATRIA ...........................................................95

7. ASMA AGUDA GRAVE ............................................................................103
8. CETOACIDOSE DIABTICA......................................................................105
9. ESTADO DE MAL EPILPTICO ..................................................................111
10. APNDICES ...............................................................................................113
A. Guia Teraputico .............................................................................113
B. Teraputica com Componentes Sangneos .............................117
C. Tabela de Uso de Medicaes Parenterais Usadas no
Tratamento de Crise Hipertensiva .................................................119

INTRODUO
MORTE MATERNA NO BRASIL
Durante muito tempo, o bito materno1 foi considerado um fato natural e
inerente condio feminina. No entanto, cerca de 98% desses bitos
seriam evitveis caso fossem asseguradas condies dignas de vida e de
sade populao.
A comparao entre as taxas de mortalidade materna em pases
desenvolvidos da Regio das Amricas tais como Canad e Estados
Unidos, cujos valores so inferiores a nove bitos por 100.000 nascidos vivos
e a de pases como Brasil, Bolvia, Peru e Paraguai com valores
superiores a 100 bitos por 100.000 evidencia a disparidade entre esses
dois blocos. Entretanto, pases em desenvolvimento dessa regio, como
Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade materna
substancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode ser
um indicador da determinao poltica de garantir a sade da
populao.
No Brasil, assim como nos pases em desenvolvimento, a mortalidade
materna subenumerada. As causas para tal esto vinculadas
existncia de cemitrios clandestinos, ocorrncia de partos domiciliares
em reas rurais, dificuldade de acesso aos cartrios, ao
desconhecimento da populao quanto importncia do atestado de
bito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequado
das declaraes de bito (D.O).
Alm disso, a permanncia da desigualdade social entre homens e
mulheres torna a declarao do bito feminino um documento sem
importncia imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres mais
expostas ao risco de morrer so as de baixa renda ou da zona rural, que
no tm herana nem benefcios previdencirios assegurados.
Em 1997, a razo de morte materna no pas, obtida a partir de bitos
declarados, foi de 51,6 bitos por 100.000 nascidos vivos. Nas regies Sul e
Sudeste esses valores foram respectivamente de 72.8 e 57.7, enquanto nas
regies Nordeste e Norte foram de 39.9 e 36.9 respectivamente.
__________________
1

Define-se o bito materno como aquele ocorrido durante a gestao ou at 42 dias

aps o seu trmino, independentemente da durao ou localizao da gravidez,
por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas
tomadas em relao a ela, porm no por causas acidentais ou incidentais.

Essa variao decorre, certamente, da maior cobertura e melhor

qualidade do registro de bitos, aliadas investigao de bitos
femininos em idade frtil no Sul e Sudeste.
Em 1997, foram registrados em todo o pas 1.787 bitos maternos.
Infelizmente, no possvel estimar o nmero de bitos no registrados
e os mal declarados, pela ausncia de pesquisas recentes capazes de
determinar a real magnitude da mortalidade materna em cada
macrorregio do pas.
Quanto s causas de morte materna, predominam as obsttricas
diretas2 (74%), e entre essas, a eclmpsia, hemorragias, infeco
puerperal e aborto. A maioria desses bitos evitvel mediante uma
boa assistncia no pr-natal, parto, puerprio e urgncias e
emergncias maternas.

MEDIDAS NECESSRIAS PARA A REDUO DA

MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL
x Planejamento familiar: preveno da gravidez indesejada
O acesso a informaes e aos mtodos anticoncepcionais incluem-se
entre os direitos bsicos dos cidados, na medida em que auxiliam as
pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto de um
projeto de vida. Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o
acesso ao planejamento familiar mais do que isto: questo vital, pois
na ausncia de condies materiais, conjugais e at existenciais para
arcar com uma gravidez, recorrem ao aborto ilegal, e portanto,
inseguro.
Estudos realizados em diferentes regies do Brasil demonstram que a
razo entre as internaes por aborto e as internaes por parto varia
de 1/10 a 4/10. Embora o nmero de internaes por curetagem psaborto no SUS tenha diminudo de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998,
a taxa de letalidade manteve-se a mesma.
O aborto representa a quarta causa de morte materna no pas, mas em
algumas capitais, a mais freqente.
A induo do aborto mediante prticas inseguras sem dvida a
causa bsica dessas mortes. No entanto, pesquisas tm demonstrado
que mulheres nessa condio recebem muitas vezes tratamento
desumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de sade, cuja
demora em instituir o tratamento necessrio contribui para o bito.
__________________
2

Causa obsttrica direta de morte materna aquela resultante de complicaes

obsttricas do estado gestacional, de intervenes, omisses, tratamento incorreto
ou de uma seqncia de eventos resultantes de qualquer uma dessas situaes.
Causa obsttrica indireta aquela resultante de doena preexistente ou que se
desenvolve durante a gravidez, no por causas diretas, mas agravada pelos efeitos
fisiolgicos da gravidez.

x Assistncia pr-natal: maior acesso e mais qualidade

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizada
em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos nos
cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizado
nenhuma consulta de pr-natal. Essa porcentagem foi de 9% nas
regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura foi encontrada
no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%).
A pesquisa tambm mostrou que em 75% das gestaes foram
realizadas mais de quatro consultas, e que entre as mulheres que
fizeram pr-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto , o nmero
mnimo de visitas necessrio para um bom acompanhamento.
Quanto poca de incio do pr-natal, o estudo mostra que 66% das
gestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto , no primeiro
trimestre da gravidez, com diferencial de 73% na rea urbana e 46% na
rea rural. Uma proporo menor de mulheres inicia o pr-natal nos
primeiros trs meses nas regies Nordeste (52%) e Norte (56%).
A anlise dos trs parmetros acima descritos indica que o acesso ao
pr-natal problema significativo para a populao rural e da
localizada nas regies Norte e Nordeste. Demonstra ainda que a
qualidade da assistncia deficiente em todo o pas, pois mesmo em
regies com alta cobertura e concentrao de consultas de pr-natal a
mortalidade materna se mantm elevada.
Existem pelo menos trs indicadores objetivos da m qualidade do
atendimento pr-natal no pas. O primeiro se refere alta incidncia de
sfilis congnita (24/1.000 nascidos vivos no SUS), cuja preveno
depende do diagnstico e tratamento durante a gravidez. O segundo,
o fato de a hipertenso especfica da gravidez ser nossa causa mais
freqente de morte materna. O meio mais eficiente de reduo desse
tipo de morte est no adequado controle ao longo da gestao. O
terceiro que 37% das gestantes no Brasil no recebem nenhuma dose
de vacinao antitetnica, segundo a PNDS-96.
Alm disso, estudos mostram que as consultas so muito rpidas,
fazendo com que possveis anormalidades no sejam percebidas e
impedindo que as mulheres possam manifestar suas queixas, dvidas e
medos intrnsecos gravidez.
So fatores determinantes dessa situao: a dificuldade para fixar
recursos humanos em unidades bsicas de sade, em funo dos
baixos salrios e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorial
insuficiente para realizar os exames mnimos necessrios, a
descontinuidade da oferta de medicamentos bsicos, como sulfato
ferroso e cido flico. Por ltimo, mas to importante quanto os
anteriores, a atitude do profissional. Nenhum investimento material na

assistncia pr-natal ser capaz de garantir a vida de mulheres e

recm-nascidos se mdicos e enfermeiras no prestarem maior
ateno a cada pessoa atendida.
preciso lembrar tambm que aproximadamente 15% das gestaes
caracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses
casos associado existncia de retaguarda de servios com maior
complexidade para o adequado acompanhamento, so decisivos
para a manuteno da vida dessas mulheres.
x Do pr-natal ao parto: a responsabilidade dos servios e dos
profissionais de sade
O pr-natal o momento mais apropriado para a preparao ao parto
e deteco de possveis intercorrncias. Entretanto, a grande maioria
das mulheres recebe "alta" do pr-natal no seu momento mais crtico,
ao redor do oitavo ms quando agravam-se patologias como a
hipertenso, o diabetes deixando-as sem saber a que servio recorrer
frente a uma intercorrncia ou no momento do parto. Informar
gestante sobre qual o servio a ser procurado em situaes de
emergncia e no momento do parto obrigatrio, sem que isto
signifique a desobrigao da unidade bsica de sade em atend-la
at o final da gestao.
Em vrios centros urbanos ocorre uma verdadeira peregrinao das
mulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidade
pelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obsttrico, alm
de indigna, tem trgicas conseqncias maternas e neonatais.
Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relao entre a
oferta e a demanda por leitos obsttricos, e planeja o sistema de
atendimento desde o pr-natal at o parto. Freqentemente, o nmero
de leitos suficiente, sendo necessrio apenas organizar a assistncia
mediante a vinculao de unidades bsicas de sade a maternidades
e a instituio de centrais de regulao de leitos.
x Assistncia ao parto: melhor acompanhamento e menos interveno
Aproximadamente 60% dos bitos maternos declarados no pas
ocorrem na internao para o parto. A busca itinerante por uma vaga,
o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do ps-parto
imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da
assistncia. Isto , a identificao tardia de uma complicao faz com
que se perca a oportunidade de intervir quando ainda possvel salvar
a vida da me.
Contribui para essa "desassistncia" o fato de a ateno ao parto no
ser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeiraobstetra, profissional preferencialmente responsvel pelo
acompanhamento do trabalho de parto e pela realizao do parto
normal em inmeros pases,
10

 pouco encontrada nos nossos servios de sade. E quando existe,

assume papel essencialmente administrativo. Somente a atuao
compartilhada de mdicos e enfermeiras ser capaz de garantir s
mulheres brasileiras o acompanhamento solidrio e seguro ao longo do
trabalho de parto, do parto e nascimento.
Agrava esse quadro, o recurso excessivo ao parto cirrgico, responsvel
por conduzir gestaes absolutamente normais a riscos materno-fetais
desnecessrios. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o risco
de morte materna e neonatal associado cesariana ,
respectivamente, sete e trs vezes maior do que o associado ao parto
normal.
x Consulta puerperal: a identificao de complicaes tardias
A ateno sistemtica ao ciclo gravdico-puerperal inclui, no mnimo,
uma consulta ps-parto. Essa consulta fundamental para a
manuteno da amamentao, a introduo da contracepo
necessria para o devido intervalo entre as gestaes, e a deteco
de intercorrncias prprias desse perodo, como anemia ou depresso
puerperal.
A maioria dos servios, no momento da alta hospitalar, no faz a
adequada orientao sobre sinais precoces de infeco puerperal ou
de outras complicaes freqentes.
A consulta de puerprio no SUS rara, embora seja freqente o retorno
com o recm-nascido para a primeira consulta de puericultura,
revelando a desarticulao nos servios de ateno primria. Como
conseqncia, grande parte das mulheres engravida antes do tempo
desejado, abandona a amamentao e sofre de alteraes
prevenveis, como anemia grave.
x Assistncia s urgncias e emergncias maternas: atendimento
pronto e eficaz
A morte materna decorre, em geral, de um conjunto de eventos
malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da prpria gestante
com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a
suas necessidades, e, em especial, a resposta dos servios de sade.
As urgncias e emergncias maternas ao mesmo tempo que nos
permitem identificar os casos crticos, nos oferecem a oportunidade de
interrupo do processo. Para isso, so fundamentais o pronto
atendimento e a precisa avaliao do quadro e das alternativas de
suporte disponveis no mbito do servio. Entre as atitudes que
atrapalham o sucesso desse atendimento figuram freqentemente a
desvalorizao da queixa da paciente ou a ansiedade de
encaminhamento para hospitais de referncia.

11

Muitos casos, sem dvida, requerem procedimentos s disponveis em

hospitais de maior complexidade; mas, na maioria das vezes, o mais
importante instituir todos os cuidados possveis em cada contexto, e s
realizar o encaminhamento mediante condies seguras de remoo e
com destino garantido.
Seria ingnuo acreditar que se possa reduzir o risco de bito materno no
Brasil, aos nveis observados hoje nos pases desenvolvidos, sem que
ocorra uma substancial melhoria das condies de vida da populao.
Sabemos, no entanto, que centenas dessas mortes podem ser hoje
evitadas se as autoridades de sade, os diretores de servios, mdicos e
enfermeiras fizerem tudo o que est a seu alcance para oferecer s
gestantes o melhor atendimento possvel. Essa responsabilidade nossa
e intransfervel.

12

INFECES
1.1. ABORTAMENTO INFECTADO
Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte
materna no Brasil.
No Sistema nico de Sade so atendidas, anualmente, cerca de
250.000 mulheres com complicaes de aborto.

DIAGNSTICO
Clnico:
O diagnstico de aborto sptico deve ser considerado quando uma
mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento
vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontneo
ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas,
grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranas
rotas, no percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vo ocorrer
dependendo da gravidade do caso:

Sudorese/calafrios

Ictercia

Taquicardia/taquisfigmia/taquipnia

Agitao/obnubilao

Hipotenso arterial

Choque sptico

Cianose

Exame Fsico:
Nos casos de aborto em curso ocorre a sada de restos ovulares pelo
colo uterino, que freqentemente estar prvio, podendo ou no haver
odor ftido e secreo purulenta. Eventualmente, poder ser
observada alguma leso decorrente da manipulao de genitais por
instrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar
amolecimento e dor uterina ou anexial, alm de sensao de
crepitao. Se houver formao de abscesso plvico, este pode estar
bloqueado por alas, levando a peritonismo localizado, ou haver dor
difusa abdominal (peritonite). A localizao mais freqente de abscesso
no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito
de Douglas) e confirmado pela cuidocentese.
Diagnstico Diferencial:

Aborto evitvel / ameaa de aborto

Corioamnionite com membranas integras
Infeco urinria
Febre por uso de misoprostol
Apendicite
Outras patologias febris e/ou hemorrgicas
13

Complicaes:

Endomiometrite
Perfurao uterina
Necrose miometrial
Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos
Tromboflebite plvica/embolia sptica
Pelviperitonite/Abscessos plvicos
Peritonite generalizada
Choque sptico

Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rgidos, aumenta a

possibilidade de perfurao uterina ou de fundo de saco. Algumas
substncias qumicas instiladas dentro da cavidade uterina podem
provocar necrose miometrial. A infeco por Clostridium perfringens
pode levar a um quadro de anemia hemoltica fulminante e
insuficincia renal aguda, com a descrio de uma trade sintomtica
clssica: hemoglobinria, anemia e cianose perioral.
Avaliao Laboratorial:
Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agente
bacteriano causador, haver leucocitose ou leucopenia. A leucopenia
pode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbios
gram-negativos. Em situaes de maior gravidade detecta-se o
consumo plaquetrio, demonstrado por contagem plaquetria inferior
a 100.000. Em caso de suspeita de hemlise (anemia hemoltica),
considerar a possibilidade de infeco por Clostridium.
Tipagem sangunea: obrigatria, pela eventual necessidade de
transfuso sangunea, e tambm para preveno de aloimunizao Rh.
Para as pacientes com Rh negativo obrigatrio o uso de
imunoglobulina anti-Rh.
Urina tipo I ou EAS - elementos anormais e sedimento urinrio: serve
como diagnstico diferencial de infeco urinria e para avaliar
presena de hemoglobina na urina.
Uria/creatinina: importante para controle de funo renal, que pode
ser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso de
antibiticos.
Coagulograma: indicado para diagnstico de quadros subclnicos e
clnicos de coagulao intravascular. So exames de triagem, o Tempo
de Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempo
de Trombina. Podero ser dosados, tambm, o fibrinognio e os
produtos de degradao da fibrina, dependendo da gravidade de um
quadro hemorrgico e da alterao dos exames de triagem.
14

Hemocultura: realizar culturas para aerbios e anaerbios. Considerar

que em quadros spticos por gram-negativos, muitas vezes a
endotoxina bacteriana que est agindo sistemicamente, podendo as
hemoculturas resultarem negativas.
Cultura de secreo endocervical e de material endometrial: exame
importante para detectar a(s) bactria(s) causadora(s) da infeco. H
necessidade de culturas para aerbios e anaerbios. Embora alguns
agentes no sejam detectados pelos meios de cultura convencionais,
esse exame pode colaborar no diagnstico e orientar o tratamento,
principalmente quando no h resposta ao tratamento proposto.
Espcimens endometriais possibilitam melhor informao que os
cervicais.
Bilirrubina: quando a paciente demonstrar ictercia ou na suspeita de
anemia hemoltica.
Ultra-som: avaliao de restos ovulares intra-uterinos e diagnstico de
complicaes, como bolhas de gs em parede miometrial,
comprometimento anexial e presena de abscessos.
RX de abdmen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intrauterino e em situaes onde h suspeita de perfurao uterina ou
intestinal.
RX de trax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento de
mbolos spticos, relacionados trombofletite plvica.
Tomografia computadorizada do abdmen: complementar ao ultra-som
nos casos de massas intra-abdominais.

CONDUTA
A conduta proposta dever ser individualizada segundo a gravidade do
quadro, semana de gravidez e se o aborto retido ou no.
x Puno de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colher
exame, garantir infuso de soros e sangue em caso de agravamento
do quadro.
x Hidratao com Soro Fisiolgico 0,9%, procurando manter a presso
arterial em nveis aceitveis e uma diurese/hora > 30 ml.
x Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar
ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos.
A escolha deve ser definida com a Comisso de Infeco Hospitalar. A
associao de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar o
Streptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia, um quadro
resumido de antibiticos de maior utilizao nessa condio
patolgica.
15

 importante levar em conta no s a necessidade de cobertura

antibitica, mas, tambm, a questo dos custos envolvidos. O esquema
preferencial de tratamento a associao da gentamicina com a
clindamicina.
Antibitico

Dose

Via

Durao

Observao

Gentamicina

1,5mg/kg/dose

IV

7-10 dias

Evitar desidratao e monitorar funo renal,

cada 8 horas

IM

600 a 900 mg,

IV

Clindamicina

ototoxicidade
7-10 dias

cada 6 a 8 horas
Amicacina

Metronidazol

Precaues em caso de disfuno renal ou

heptica

15mg/kg/dia,

IM

cada 8 a 12 horas

IV

7-10 dias

Monitorar funo renal, ototoxicidade

500mg a 1g

IV

7-10 dias

Reaes colaterais de pouca intensidade

IV

7-10 dias

Reaes alrgicas raras

cada 6 horas
Ampicilina

500mg a 1g
cada 6 horas

As pacientes devero permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a

48 horas aps o ltimo pico febril. A amicacina d melhor cobertura a
bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes
com queda da imunidade. Em pacientes com insuficincia renal a
gentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correo
ou substitudas por aztreonam. O metronidazol menos efetivo que a
clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes.
x Administrar drogas que aumentem o tnus e a contratilidade uterina,
tanto para provocar a eliminao de restos ovulares quanto para
permitir um esvaziamento cirrgico mais seguro.
Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiolgico ou soro
glicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto.
Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de saco
posterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral.
O uso de ocitcitos/misoprostol dever ser com os devidos cuidados
(cicatriz anterior/hipertrofias uterinas).
x Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizar
esvaziamento uterino aps a instalao dos antibiticos. O
esvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, de
maneira mais rpida e efetiva, por interveno cirrgica: aspirao
manual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vcuoaspirao ou curetagem.
x Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervical
estiver imprvio, desde que o quadro clnico esteja estvel e no
exista indicao emergencial de esvaziamento uterino, administrar
misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatao cervical e
eliminao do feto, seguida de curetagem uterina.
16

x Aps o esvaziamento, manter drogas uterotnicas e

antibioticoterapia teraputica.
x A manuteno de quadro febril apesar das medidas adotadas como
descrito, deve fazer pensar em complicaes clnicas (cobertura
antibitica inadequada, tromboflebite plvica, febre induzida por
drogas, etc) e cirrgicas (perfurao uterina, miometrites graves,
abscessos, etc).
Laparotomia: reservada para situaes mais graves, incluindo presena
de massas anexiais, suspeita de perfurao uterina, gangrena uterina,
sepse, ou na falha das medidas clnicas usuais. A opo por
interveno cirrgica deve levar em conta a possibilidade de
realizao de histerectomia total ou, at, histerectomia + anexectomia
bilateral. A evoluo de quadros graves (no-resposta teraputica,
piora clnica significativa, choque, evidncia de necrose uterina)
melhor aps histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar
trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s)
cavitrio(s), haver necessidade de procedimentos cirrgicos mais
complexos, podendo chegar a intervenes sobre alas intestinais e
outros rgos abdominais.
Outro aspecto importante dos quadros cirrgicos a existncia de
coagulopatia hemorrgica j instalada, o que exigir avaliao
hematolgica prvia e suporte hemoterpico garantido para o
procedimento cirrgico. Como trata-se de caso com infeco intraabdominal em paciente com distrbio de coagulao, fundamental
deixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita com
drenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidade
abdominal dever levar em conta as condies fsicas e clnicas da
paciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicaes. Em
pacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), no fechar a
parede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo
(pontos totais ou subtotais).
x Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao
cirrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite plvica. Frente a essa
possibilidade diagnstica, deve-se usar heparina como teste
teraputico.
Utilizao de Heparina: a heparina clssica a de alto peso molecular.
Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea.
Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora,
devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico
ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio.
Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser
dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a
trombocitopenia.

17

Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em

doses baixas (5.000 UI, subcutneo, cada 8 a 12 horas) no requer
controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem
disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que
produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem
meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI
cada 24 horas.

1.2. PIELONEFRITE AGUDA

A pielonefrite aguda (PNA), definida como "infeco do trato urinrio
alto", que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de forma
aguda.

DIAGNSTICO:

Hipertermia
Dor lombar
Nuseas
Urina turva e ftida
Calafrios

Disria
Polaciria
Taquicardia
Dor percusso lombar
Hipo ou anorexia

Exames Laboratoriais:

Urocultura com antibiograma - Contagem de colnias de bactrias t

100 mil do mesmo organismo
Urina tipo I - O exame negativo no afasta infeco. Caracteriza-se
por apresentar piria (acima de 10 picitos por campo), hematria e
bacteriria. No substitui a Urocultura.
Hemograma
Uria/creatinina srica - Creatinina maior que 0,8 pode ser indicativo
de disfuno renal.

CONDUTA:
Internao Hospitalar: para tratamento, antibitico endovenoso e
vigilncia de complicaes (ex.: trabalho de parto prematuro, sepse).
Hidratao: com soro fisiolgico, mantendo uma diurese de 30 a 50
ml/hora. No realizar sondagem vesical e restringir a cateterizao
vesical suprapbica apenas aos casos graves.
Antibioticoterapia: iniciar imediatamente aps coleta dos exames.
Administrao endovenosa at a paciente se tornar afebril por 24 a 48
horas, passando a utilizar a via intramuscular ou a oral at o final do
tratamento. Conforme a gravidade, o agente bacteriano isolado e o
antibitico utilizado, o tratamento variar de 7 a 14 dias.
18

Tabela 1 Antibiticos recomendados para o tratamento inicial da PNA

na gravidez, sem complicaes maternas e fetais
Antibitico

Dosagem e via de administrao

1 linha de escolha*
Ampicilina
Cefalotina
Cefazolina
Cefoxitina

0,5 a 2,0 g de 6/6 horas E.V.

1 2g de 6/6 horas E.V.
1 2g de 8/8 horas E.V.
1 2g de 8/8 horas E.V.

*Os aminoglicosdeos podem ser droga de 1 escolha dependendo da gravidade do caso.

Infeces urinrias recorrentes ou que no respondem ao tratamento

devem ser investigadas com exames complementares: hemocultura, RX
de trax e ultra-som.
Tabela 2 Antibiticos recomendados para o tratamento de
manuteno da PNA na gravidez sem complicaes maternas e fetais.
Antibitico

Dosagem e via de administrao

1 linha de escolha
Ampicilina
Amoxilina
Cefalexina
Nitrofurantoina
Cefadroxil

0,5g de 6/6 horas - Oral

0,5g de 8/8 horas - Oral
0,5g de 6/6 horas - Oral
100 mg de 8/8 horas - Oral
0,5g de 12/12 horas - Oral

Contra-indicao relativa
Gentamicina

1,5 mg/kg de 8/8 horas IM

Aps o trmino do tratamento de manuteno, repetir urocultura com

antibiograma. Por causa da possibilidade de recorrncia (34%), fazer
uma urocultura mensalmente at o parto. Todas as gestantes com
bacteriria sintomtica ou assintomtica, confirmadas com urocultura,
devem ser tratadas.
A terapia antimicrobiana supressiva (profiltica) est indicada para
evitar a recorrncia (nitrofurantona 100 mg/dia). Se houver persistncia
da bacteriria, uma avaliao urolgica aps o parto deve ser
realizada.
Antibiticos contra-indicados para tratamento da PNA durante a
Gravidez

Sulfametoxazol/trimetropim
Tetraciclina
Eritromicina (estolato)

19

Cloranfenicol
Fluoroquinolonas

1.3. CORIOAMNIONITE
A corioamnionite ou infeco ovular caracteriza-se como um processo
inflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas extraplacentrias,
placa corinica da placenta e cordo umbilical. Pode ocorrer com
membranas ntegras, mas mais comum em casos de rotura de
membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou
da realizao de toques vaginais. s vezes no h histria tpica de
rotura de membranas ou a rotura no percebida pela paciente.
A infeco corioamnitica mais freqentemente uma infeco
polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os
anaerbicos, bastonetes aerbios gram-negativos, estreptococos do
grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis.
Os achados clnicos associados corioamnionite aguda que se
desenvolve na gravidez a termo so, freqentemente, benignos.
Entretanto, podem ocorrer conseqncias mais drsticas, como:
aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos
casos moderados ou graves. A maioria desses bitos se relaciona
sepse.

DIAGNSTICO
Clnico: sugerido pela presena, em graus variveis, de febre,
taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver
rotura prolongada de membranas, o lquido amnitico pode apresentar
odor ftido ou mostrar-se purulento.
Avaliao Laboratorial:
x Hemograma com contagem diferencial de leuccitos. Pode haver
leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos
envolvidos), geralmente com desvio esquerda.
x Coleta de secreo endocervical com cotonete, para
bacterioscopia e cultura.
x Hemoculturas.
x Amniocentese: para casos com membranas ntegras onde existe a
suspeita diagnstica.
x Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro
sptico).

CONDUTA
x Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar
ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos. A utilizao de penicilina
como anaerobicida de 1 escolha, reduz o espectro antibacteriano.
20

x A via vaginal preferencial. Deve-se iniciada a induo de parto,

desde que no exista contra-indicao obsttrica e a situao
clnica materna permita um tempo de espera na resoluo do
quadro, que no deve ser superior a 12 ou, no mximo, 24 horas.
x Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com
compressas, para reduzir a contaminao bacteriana intraperitoneal.
Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no
tero infectado. Avaliar no intra-operatrio a responsividade uterina
aos ocitcicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dvida
quanto possibilidade de formao de abscessos.
Complicaes:
x Infeco puerperal
x Bacteremia na me ou no neonato em 10% dos casos
x Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuda ocitocina
x Aumento de duas a trs vezes na proporo de cesarianas
x Aumento no numero de mortes perinatais
x Sndrome de angstia respiratria e infeces em lactentes com
baixo peso ao nascer
Tcnica operatria para cesariana com corioamnionite
A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou
infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a
cavidade peritonial. Da a necessidade de promover-se uma tcnica
operatria diferenciada para diminuir ao mximo a contaminao:
 A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio para os
casos de corioamnionite.
 Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infraumbilical que, por no descolar a aponeurose, tem menos risco de
abscessos de parede.
 Proteo da cavidade peritoneal superior, com a colocao de
duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietoclica,
antes da histerotomia.
 Manter o decbito da paciente em cfalo-aclive, para evitar a
passagem de material contaminado para o abdome superior.
 Histerorrafia com fio de absoro lenta (vicril), nmero zero, que tem
menos risco de deiscncia frente a um quadro de endometrite.
 Lavagem da pelve com soro fisiolgico morno aps a histerorrafia.
 Trocar luvas aps dequitao.

21

1.4. SEPSE E CHOQUE SPTICO

So fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a um
comprometimento da perfuso de mltiplos rgos, podendo provocar
a disfuno dos mesmos e morte.
Sepse o quadro sistmico decorrente de uma infeco
clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes
condies:
x taquipnia (> 20 inspiraes/min.)
x taquicardia (> 90 batimentos/min.)
x alterao da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0C ou
hipotermia <36,0C.
x Sndrome sptica um quadro de sepse com evidncias de
hipoperfuso dos rgos-alvo (hipxia, acidose, oligria).
x Choque sptico um quadro de sndrome sptica com
hipotenso (presso sistlica < 90 mmHg ou queda em relao ao
nvel normal do paciente > 40 mmHg).
Nas gestantes e purperas os principais focos infecciosos que levam aos
quadros spticos so as infeces do trato geniturinrio, tais como:
aborto sptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infeco
ovular, tromboflebite plvica sptica. Na sua grande maioria, os
quadros spticos so causados por bactrias aerbias gram-negativas
(E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou no a
anaerbios.
DIAGNSTICO:
Fases Clnicas do Choque Sptico:
Fase

Hipotenso

Tempe-

Dbito

ratura

Urinrio
Normal

"Quente"
(vasodilatao
hiperdinmica)

Leve
calafrios

Febre

"Fria"
(vasoconstrio e
diminuio do
dbito cardaco)

Progressiva

Febre,

Irreversvel

Grave

Estado Mental

Pele

Estado
Metablico

Leve

letargia, Quente,

Alcalose

confuso

seca

respiratria,

Confuso

Fria, mida

Acidose

hiperglicemia
Reduzido

hipotermia

progressiva,

tardia

perda

severa
de

conscincia
Hipotermia

insuf. renal

Coma

Vaso-

Hipoxemia,

constrio

hipoblicemia

profunda

22

Achados clnicos no caso grave

 Hipotenso: presso sistlica < 60 mmHg
 Insuficincia cardaca: diminuio do dbito cardaco
 Sndrome de angstia respiratria do adulto: hipoxemia, infiltrado
difuso bilateral no RX de trax
 Insuficincia renal: oligria, elevao de uria/creatinina
 Coagulao intravascular disseminada: elevao de TP, TTP,
produtos de degradao da fibrina
 Alteraes neurolgicas: sonolncia, obnubilao, coma
Avaliao Complementar:
 Hemograma com contagem leucocitria e plaquetria (leucopenia:
abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000).
 Gasometria arterial e eletrlitos: alcalose respiratria inicial, seguida
de acidose metablica.
 Uria e creatinina.
 Exame de urina: piria, hematria, bacteriria e hematria.
 Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo de
tromboplastina parcial (TTP), fibrinognio.
 Lactato srico
 Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma as
uroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive lquido
amnitico) e de feridas cirrgicas podem ser teis na identificao
microbiolgica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarro
devem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratrios.
 Eletrocardiograma: monitorizao contnua.
 RX de Trax: avaliar corao e pulmes.
 Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessrio, para localizar
outras fontes de infeco.

CONDUTA:
Uma paciente nessa situao dever ser conduzida Unidade de
Terapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento a
estabilizao materna, evitando-se procedimentos cirrgicos diante de
um colapso cardiocirculatrio materno, o que pode aumentar o risco
de bito. Nos demais casos, estabilizada a condio materna e no
havendo indcios de comprometimento fetal, a conduta obsttrica
deve ser definida. Para tratamento de condies especficas, ver
captulos referentes.
23

Manter oxigenao adequada: deve-se procurar manter a PaO2 > 60

mmHg e a saturao de O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou
mscara de O2, podendo ser necessrio ventilao assistida. Deve ser
feito um controle contnuo da funo pulmonar com oxmetro de pulso
ou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfuso perifrica
for inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso
pode ser prejudicada. A utilizao de ventilao assistida vai depender
dos parmetros gasomtricos e da experincia com o uso de respirador,
devendo ficar, preferencialmente, a critrio do intensivista ou do
anestesiologista.
Manter adequada volemia: a administrao rpida e controlada de
solues cristalides pode auxiliar a garantir a boa perfuso de rgos e
tecidos. Entretanto, h o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer o
controle da infuso, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter de
Swan-Ganz. Se isso no for possvel, fazer o controle atravs de medida
da Presso Venosa Central (procurando mant-la entre 8 - 12 cm/H2O).
Expanso do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, por
meio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiolgico 0,9% em 15 minutos.
Infuses adicionais at o mximo de 2 litros podem ser administradas,
monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevao
da PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuio do pulso,
monitorar com sonda vesical de demora o aumento do dbito urinrio
(t 30ml/h).
Instituir terapia vasopressora ou inotrpica para melhorar o dbito
cardaco: caso a hipotenso no responda infuso inicial de lquidos,
emprega-se o uso de agentes inotrpicos sob monitorizao central.
Dopamina a droga inicial de escolha:
Utilizao de Dopamina:
 Em doses baixas (1 - 3 g/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos,
causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico,
coronariano e cerebral.
 Em doses intermedirias (3 - 10 g/kg/min.) ativa receptores betaadrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora
da funo cardaca.
 Em doses altas (acima de 10 g/kg/min.) ativa receptores alfaadrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares
(inclusive no tero e circulao uteroplacentria).
Se a dopamina no melhorar a presso arterial, a utilizao de outras
drogas vai depender de diferenciar se o quadro devido
vasodilatao persistente ou depresso miocrdica. Se o problema
for depresso miocrdica, recomenda-se terapia inotrpica
(dobutamina 2-20 g/kg/min., ou epinefrina 1-8 g/kg/min.). Se for
vasodilatao

24

persistente, usam-se vasoconstritores perifricos (fenilefrina 20-200

g/min., ou norepinefrina 2-8 g/min.).
Antibioticoterapia: iniciar logo aps a coleta das culturas e modificar a
terapia, se necessrio, quando o agente bacteriano for identificado.
Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum
acordo entre o servio de obstetrcia, o servio de medicina intensiva
(quando existir) e, principalmente, o servio ou a comisso de controle
de infeco do hospital. Na maioria das vezes, a associao entre
antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicas
gram-negativas habitantes da flora geniturinria e intestinal, a terapia
indicada.
 Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar
ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos.
Esquemas teraputicos:
Antibitico
Regime 1

Regime 2

a) clindamicina ou metronidazol

a) + b)

associado a

associado a

b) gentamicina ou amicacina

ampicilina ou penicilina

Antibitico

Dose

Gentamicina

1,5

Via
mg/kg/dose IV

cada 8 horas
Clindamicina

600

Durao

Observao

7-10 dias

Evitar desidratao e monitorar funo

IM

900mg, IV

renal, ototoxicidade
7-10 dias

cada 6 a 8 horas
Amicacina

15

500

ou heptica

mg/kg/dia, IM

7-10 dias

Monitorar f uno renal, ototoxicidade

1g IV

7-10 dias

Reaes colaterais de pouca intensidade

1g IV

7-10 dias

Reaes alrgicas raras

cada 8 a 12 horas
Metronidazol

mg

Precaues em caso de disfuno renal

IV

cada 6 horas
Ampicilina

500

mg

cada 6 horas

 Se no houver resposta ou se a infeco for hospitalar: imipenem/

cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3 gerao +
aminoglicosdeo.
 Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou
7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona
(2g a cada 12-24 horas).

25

 Manifestaes de choque txico ou sinais de infeco cirrgica por

Staphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina
(1 g 12/12 horas)
Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ou
ceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas).
Tratamento cirrgico: conforme indicado para cada caso particular. A
histerectomia fica reservada para situaes com foco uterino
confirmado ou quando h foco uterino suspeito e a paciente no
melhora, apesar do tratamento institudo. A deciso pela histerectomia
nos casos de no-melhora da paciente deve ser tomada em conjunto
com o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar a
histerectomia pode provocar a impossibilidade de reverso do choque.
Lembrar que nesses casos est indicada a histerectomia total, com
reviso dos pedculos ovarianos para deteco de trombos nesses
vasos.

1.5. INFECO PUERPERAL

aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente. H
necessidade de complementar o conceito de infeco puerperal com
o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de
caracterizar a infeco que ocorre aps o parto.
Morbidade febril puerperal a temperatura de, no mnimo, 38C durante
dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, excludas as 24
horas iniciais.
A infeco puerperal polimicrobiana e os agentes etiopatognicos
so germes aerbios e anaerbios da flora do trato geniturinrio e
intestinal.
Principais fatores de risco:
x Amniorrexe e/ou trabalho de
parto prolongados
x Manipulao vaginal
excessiva (toques)
x Mas condies de
assepsia
x Debilidade imunolgica

x Desnutrio ou obesidade
x Traumas cirrgicos
x Operao cesariana
x Reteno de restos ovulares

26

Diagnstico Clnico das Diferentes Formas de Infeco Puerperal.

Forma clnica

Temperatura

Dor

Tumor

38-38,5C

Local

Local

Fasciite necrozante

39-40C

Local, intensa

Local

Endomiometrite

38-39C

Plvica

tero sensvel

Uterina (ftida)

Parametrite

38-39,5C

Plvica, forte

Parametrial

Eventual

Anexite

38-39,5C

Plvica, forte

Parauterino

No

Peritonite

40C

Plvica/difusa

Infeco do Perneo
(episiotomia)

Choque sptico

38 - 40C
hipotermia

Plvica/difusa

Plvico/
peritoneal
Plvico/
peritoneal

Secreo
Local (serosa,
Sero-purulenta)
Local (purulenta,
necrose)

No

No

Diagnstico diferencial da febre puerperal persistente

Condio
Resistncia bacteriana
Infeco da inciso
Abscesso plvico ou de parede

Teste diagnstico
Cultura de secreo endometrial e sangue
Exame fsico, ultra-sonografia, aspirao com agulha,
explorao cirrgica
Exame fsico, US, TC, RM
Predominantemente clnico US, TC, RM e teste

Tromboflebite plvica sptica

teraputico com heparina (ver captulo de trombose

venosa e embolia pulmonar).

Recorrncia de colagenose

Sorologia especfica

Febre por antibitico

Grfico de temperatura; leucometria com eosinofilia

Mastite

Exame fsico

Pielonefrite

Exame fsico, urina tipo I e urocultura

HIV (+)

Sorologia e CD4

US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonncia magntica

CONDUTA
Consideraes:
x princpios gerais do tratamento clnico, fundamentado na
antibioticoterapia e nas complicaes (abscessos, tromboflebite
plvica sptica, embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruo
intestinal, insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia
respiratria e distrbios da coagulao).

27

x sensibilidade bacteriana aos antibiticos.

x forma clnica da infeco.
x necessidade de tratamento cirrgico.
Tratamento Medicamentoso
Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum
acordo entre o Servio de Obstetrcia e o Servio ou a Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar. Na maioria das vezes a associao
entre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e
aerbicas gram negativas habitantes da flora genitourinria e intestinal,
resolve a maioria dos casos.
Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um
anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo
(gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta aps 24 horas,
associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro
antibacteriano com outros antibiticos.
Esquemas teraputicas:
Antibitico
Regime 1

Regime 2

a) clindamicina ou metronidazol

a) + b)

associado a

associado a

b) gentamicina ou amicacina

ampicilina ou penicilina

Antibitico

Dose

Gentamicina

1,5

Via
mg/kg/dose IV

cada 8 horas
Clindamicina

600

Durao

Observao

7-10 dias

Evitar desidratao e monitorar funo

IM

900mg, IV

renal, ototoxicidade
7-10 dias

cada 6 a 8 horas
Amicacina

15

500

ou heptica

mg/kg/dia, IM

7-10 dias

Monitorar f uno renal, ototoxicidade

1g IV

7-10 dias

Reaes colaterais de pouca intensidade

1g IV

7-10 dias

Reaes alrgicas raras

cada 8 a 12 horas
Metronidazol

mg

Precaues em caso de disfuno renal

IV

cada 6 horas
Ampicilina

500

mg

cada 6 horas

Observao:
x As pacientes devero permanecer com terapia IV por pelo menos 24
a 48 horas aps o ltimo pico febril.
x A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativos
resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da
imunidade.
28

x Em pacientes com insuficincia renal, a gentamicina pode ser usada

com fator de correo ou substituda por aztreonam.
x O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura de
gram-negativos anaerbios resistentes.
x Evitar o uso teraputico da droga utilizada na antibioticoterapia
profiltica.
x Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao
cirrgica, h a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite
plvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste teraputico.
Utilizao de Heparina:
A heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administrada
por via endovenosa ou via subcutnea.
Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora,
devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico
ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio.
Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser
dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a
trombocitopenia.
Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em
doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) no requer
controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem
disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que
produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem
meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI
cada 24 horas.
Tratamento cirrgico da infeco puerperal
Indicado em determinadas situaes ou se o tratamento clnico for
insuficiente:
x curetagem de restos placentrios
x drenagem de abscessos: perineais, da inciso de cesariana
x debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal
x colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas
x histerectomia total: miometrite e infeco pelo Clostridium welchil
x laparotomia: abscessos entre alas, do espao parietoclico e
subfrnico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de
tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento de
antibitico + heparina.

29

1.6. PNEUMONIA
As pneumonias comuns, causadas por Streptococcus pneumoniae e
Hemophilus influenzae, trazem risco vida da gestante quando ocorrem
prximo ou na ocasio do parto (normal e cesrea, incluindo aborto).
H entretanto, pneumonias que so sempre graves em qualquer
poca, podendo acometer eventualmente gestantes, com acrscimo
de mortalidade. So os casos de pneumonias complicadas com
empiema, pneumonia estafiloccica, pneumonias causadas por
agentes como o P. carinii, virais (vrus da varicela), pneumonias psoperatrias e pneumonia aspirativa.
Cerca de 50% so tratadas empiricamente, sem identificao
etiolgica. Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia
para HIV.
DIAGNSTICO
x Tosse, febre, dor torcica, produo de escarro (escarro ferruginoso
ou amarelado), dispnia
x Taquicardia, taquipnia, febre
x Incurso respiratria diminuda, dor pleurtica, macicez e crepitao
inspiratria
Avaliao Complementar
RX de trax: fundamental, devendo ser feito com os cuidados de
proteo ao feto. No justificado receio em fazer o RX de trax em
caso suspeito, j que a quantidade de radiao neste exame muito
baixa. H trs modelos patolgicos e radiogrficos:
Pneumonia alveolar ou do espao areo consolidao densa,
homognea, no segmentar.
Broncopneumonia - infiltrado segmentar.
Pneumonia intersticial - um padro linear ou reticular envolve os
campos pulmonares.
x Hemograma completo
x Exame de escarro por bacterioscopia direta
x Cultura de escarro
x Hemocultura
x Coleta de material broncopulmonar
x Puno de lquido pleural
x Puno aspirativa transtorcica
Obs.: Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia para
HIV.

30

CONDUTA
Antibioticoterapia. A penicilina G o agente preferido na pneumonia
pneumoccica suspeita ou estabelecida. Dose de 1.000.000 U de 4/4 ou
6/6 horas. Pode ser usado alternativamente a amoxacilina ou
eritromicina por 7 dias. Havendo elementos de convico para uma
etiologia especfica, deve ser utilizado antibitico apropriado. Em casos
graves ou extremos, usar cefalosporina de 2 gerao associada a
macroldeo.
Cuidados gerais - oxigenioterapia, hidratao venosa, etc.
A ocorrncia de pneumonia no deve indicar, por si s, interupo
da gravidez. O trabalho de parto ou a cesrea podem agravar a
pneumonia, recomendando-se nessas situaes que a parturiente seja
encaminhada a Centros de Terapia Intensiva. A indicao da via de
parto obsttrica.

1.7. MALRIA
Os casos graves ou complicados de malria so devidos principalmente
PRIMOINFECO causada pelo Plasmodium falciparum e so quase
sempre conseqncia da demora no diagnstico e do tratamento
incorreto ou inadequado.
As gestantes, as crianas e os adultos no-imunes constituem os grupos
de maior risco nas reas endmicas.

DIAGNSTICO:
Anamnese:
x Procedncia da paciente (zona endmica ou no);
x Perodo de incubao da doena (em mdia 12 14 dias);
x Modo de transmisso (exposio a picada de mosquitos,
hemotransfuso, uso de seringas comunitrias);
x Febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).

31

Formas Clnicas:
Forma Leve

Forma Moderada

Forma Grave

Febre baixa

Febre alta a cada

Febre persistente, no muito Febre n

Cefalia

48/72 horas

Nuseas
Mal-estar geral
Parasitemia
baixa
Anemia leve

Calafrios (15 a 60)

Calor (2 a 6 horas)
Sudorese profusa
Cansao, Cefalia
Nuseas e Vmitos
Parasitemia (0,1 a
0,5% das hem.)
Anemia moderada
Hepatesplenomegalia

elevada

Forma de Urgncia

Cefalia intensa

No h calafrios
No h sudorese
Cefalia intensa
Vmitos freqentes
Pode ter delrio
Dor generalizada por todo o
corpo
Parasitemia de 2% das
hemceas
Anemia grave
Hepatoesplenomegalia

Vmitos persistentes
Oligria/anria
Ictercia
Hepatoesplenomegalia
Obnubilao
Taquipnia
Anemia intensa (50% da taxa
de hemoglobina)
Parasitemia (maior que 2% e
pode

alcanar

30%

das

hemcias)
Associao a
complicaes

Diagnstico Diferencial










Febre Tifide
Febre Amarela
Hepatite Infecciosa
Calazar
Leucoses
Meningites
Dengue
Infeco Puerperal
Aborto Infectado










Esquistossomose Mansnica
Abscesso Amebiano Heptico
Leptospirose
Tuberculose Miliar
Salmonelose Septicemia
Septicemia
Encefalite Viral
Infeco Urinria Alta

Diagnstico Laboratorial:
Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa
o mtodo mais usado pela sua sensibilidade, sendo quantificvel,
permitindo a identificao da espcie e o estgio de desenvolvimento
do plasmdio. Ele se torna pouco sensvel se os parasitos esto reduzidos (<
l0/microlitos de sangue). O resultado dado em cruzes.
Exames subsidirios
Hemograma
Contagem de Plaquetas
Uria e Creatinina
Bilirrubinas
Enzimas

 Eletrlitos
 Glicemia
 Exame de Urina
 Exame de Fundo de Olho
 Hemocultura

32

Principais Complicaes Clnicas:

Malria Cerebral (coma)

Convulses generalizadas
Insuficincia Renal Aguda
Hipoglicemia
Distrbio HE e cido bsico
Edema Agudo do Pulmo

Colapso e Choque Circulatrio

CIVD
Anemias
Hipertermia contnua
Hemoglobinria
Parasitemia elevada

Principais Complicaes Obsttricas:

 Abortamento, parto prematuro, sofrimento fetal, natimortalidade, bito
infra-tero
 Pneumonia
 Edema agudo do pulmo ps-parto imediato, que pode surgir sbita e
inesperadamente

CONDUTA
 Se no puder dispor de confirmao imediata parasitolgica da
malria, deve-se preparar uma lmina de sangue e comear o
tratamento com base no quadro clnico e anamnese.
 No se deve confundir as doses de SAL e de BASE. As doses de Quinino
so prescritas como sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). A Cloroquina
e a Mefloquina so, em geral, receitadas como base.
 Evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento
gastrointestinal (aspirina e corticide).
Tratamento Antimalrico na Gestao
Malria Vivax
Droga

Dose

Via*

Durao

Cloroquina
Base

10 mg kg
no 1 dia

Infuso
Venosa
Lenta ou por
Sonda
Nasogstrica

Dose
nica

5mg/kg
2 e 3 dias

Efeitos
Colaterais
Naseas
Vmitos
Cefalia
Viso turva
Hipertenso
Plurido
Desconforto

*Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem).

Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina coma, convulses, arritmias e hipertenso.

33

Manuteno
(evitar recadas)
300 mg/sem
Em dose nica
V.O.. at final
da gestao

Malria Falciparum - No Grave

Droga

Dose

Via

Durao

Efeitos
Colaterai

Sulfato de
Quinino
(Qualquer
I.G.).
+
Clindamicina
(Qualquer
I.G.).

8-10 mg/Kg
por dose, de
8/8 horas

Via oral

3 dias

10 mg/Kg
por dose, de
8/8 horas

Via oral

7 dias

Mefloquina
Base
(aps o 1
trimestre da
gestao)

15 mg/Kg

Via oral

Dose
nica

Chinchonismo
Nuseas
Zumbidos
Cefalia
Viso Turva
Perda da
Audio
Intranqilidade
Hipoglicemia
Diarria (colite
pseudomembranosa)
Nuseas
Dor abdominal
Vertigem
Cefalia
Viso Turva
Hipotenso
Diarria
Arritimia
Sinual assimet.
Bradicardia
Sinusal

Obs.:
x 1 comprimido de Quinino = 500 mg
x 1 comprimido de Clindamicina = 150 mg
x A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de
malria, mas s est disponvel em comprimidos.
Intoxicao por Mefloquina psicose aguda, encefalopatia transitria
com convulses.
Malria Falciparum Grave
Droga

Dose

Via

Durao

Artesunato
(Qualquer
Idade
Gestacional)
+

1 mg/Kg
por dose

EV

Clindamicina
(Qualquer
Idade
Gestacional)

10 mg/Kg
por dose
de 8/8 horas

EV

4 doses;
1 dose,
seguida de
outras
aps 4 horas,
24 e 48 horas
7 dias

Efeitos
Colaterais
Praticamente
sem efeitos
colaterais
(purido, disf.
gastrointestinais
e hipotenso)
Diarria

Obs.:
 No se dispe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de
derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram
ausncia de efeitos colaterais para o feto e RN.
 O artesunato E.V. deve ser diludo em 20 a 50 ml de soluo glicosada,
por dose, e pode ser substitudo por artemether I.M (1,6 mg / kg, por
dose) s 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas.
 Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diludo em soro glicosado na
proporo de 1:1 e infundido em 4 horas) durante trs dias, associado a
clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M.
falciparum.
34

HIPERTENSO ARTERIAL
2. 1. HIPERTENSO ARTERIAL AGUDA
DIAGNSTICO
Define-se como crise hipertensiva a presena de presso arterial
distolica3 110 mmHg. A Hipertenso Arterial Aguda (HAA) ainda pode
ser identificada pelo aumento abrupto nos nveis pressricos basais
independentemente dos valores absolutos. A crise hipertensiva pode
caracterizar-se em urgncia (ausncia de sintomatologia clnica) ou
emergncia hipertensiva (presena de sintomatologia clnica). A
segunda extremamente danosa para a mulher, uma vez que leva a
comprometimento de funes vitais como: insuficincia cardaca
congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia intracraniana.
Tcnica recomendada para aferio da presso arterial na gravidez
 Esfigmomanmetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao
dimetro do brao.
 Prvio repouso da gestante (se for possvel 25 minutos ou mnimo 5
minutos), brao sem blusa apertada para no reduzir o retorno
venoso.
 Posio da gestante: deitada em decbito lateral esquerdo a 15 ou
30 graus e tomada a presso no brao superior no nvel do corao
ou ainda sentada e o brao posicionado e apoiado horizontalmente
no nvel do corao. A tomada da presso arterial deve ser sempre
na mesma posio (sentada ou decbito lateral esquerdo) e nunca
em posio supina.
 A determinao da presso arterial diastlica pode ser dada pelo 4
som de Korotkoff (som de abafamento) ou 5 som de Korotkoff
(desaparecimento). Preconiza-se o 4 som de Korotkoff ou som de
abafamento.
 Idealmente deve-se repetir a medida aps 5 minutos.

CONDUTA
A crise hipertensiva pode manter-se como urgncia, em que a ausncia
de comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em
at 24 horas ou iniciar-se e/ou evoluir para emergncia, quando o
controle pressrico deve ser rpido, em at 1 hora. A impossibilidade de
previso na evoluo do quadro impe como medida mnima a

35

observao da gestante por 12 horas em ambiente tranqilo sob

terapia anti-hipertensiva aguda e controle de dados vitais e vitalidade
fetal. Idealmente preconiza-se a internao.
So objetivos da terapia anti-hipertensiva aguda: reduzir rapidamente a
presso arterial, contudo de maneira controlada (queda em torno de
20% do nvel inicial, mantendo-se a presso arterial diastlica entre 90 e
100 mmHg), para no produzir reduo do dbito cardaco e
conseqente insuficincia coronria, renal, cerebral e uteroplacentria.
A droga utilizada, preferencialmente, deve melhorar a perfuso teroplacentria e no produzir efeitos colaterais tanto para a me quanto
para o feto (ver apndice I).
Terapia anti-hipertensiva:
1 escolha:
x Hidralazina o cloridrato de hidralazina um relaxante direto da
musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento
agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola
apresenta 20 mg. Dilui-se o contedo de uma ampola em 9 ml de
soluo salina (SF) ou gua destilada. A dose inicial recomendada
de 5 mg ou 2,5 ml da soluo por via endovenosa, seguida por um
perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da
presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e
100 mmHg) pode-se administrar de 5 mg (2,5ml da soluo) a 10 mg
(5ml da soluo) em intervalos de 20 minutos at uma dose
cumulativa mxima de 40 mg. A ausncia de resposta deve ser
considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor dura
entre duas a seis horas. Apresenta como efeitos colaterais o rubor
facial, cefalia e taquicardia.
x Nifedipina um agente bloqueador de canal de clcio, produzindo
relaxamento da musculatura arterial lisa. facilmente administrada
por via oral, com ao entre 10 a 30 minutos e com durao de
ao entre 3 a 5 horas. A dose inicial recomendada de 5 a 10 mg
por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos at um total de
30 mg. O uso sublingual (1 cpsula = 10 mg) pode produzir hipotenso
severa, com risco aumentado tanto materno quanto fetal. O uso
concomitante com sulfato de magnsio no aconselhvel (ambos
bloqueadores de canal de clcio) pela possvel exacerbao dos
efeitos colaterais do magnsio (parada respiratria e cardaca), alm
de hipotenso severa. A nifedipina apresenta como efeitos colaterais
rubor facial, cefalia e taquicardia.
2 escolha ou na hipertenso refratria:
x Diazxido uma benzotiazida, sem efeito diurtico, que atua
diretamente no capilar arteriolar. Sua utilizao est associada com
sofrimento fetal causado pelo efeito muito agudo sobre a presso

36

arterial materna. A dose recomendada de 30 a 60 mg em minibolus,

endovenoso a cada 5 minutos, quando necessrio. O pico de ao
ocorre entre 2 a 3 minutos, com durao entre 4 a 12 horas. Uma
ampola 20 ml = 300 mg. Os efeitos adversos so arritmia cardaca,
palpitao, cefalia, hiperglicemia.
x Nitroprussiato de sdio um poderoso vasodilatador tanto para os
vasos sanguneos de resistncia como de capacitncia. Deve ser
utilizado em regime de tratamento intensivo somente em situaes de
risco materno quando a hipertenso for refratria aos outros frmacos.
A diluio inicial deve ser de 0,25 g/Kg/min., endovenosa em bomba
de infuso, com aumento de 0,25 g/Kg/min, a cada 30 minutos at
chegar ao efeito desejado. A gasometria arterial deve ser monitorizada
pela possibilidade de acidose metablica que pode ser um sinal inicial
de toxicidade pelo cianeto. A monitorizao hemodinmica central
recomendada. O tempo de uso do nitroprussiato de sdio limitado,
por causa da possibilidade de toxicidade fetal pelo cianeto. Uma
eventual hipovolemia deve ser corrigida previamente pelo risco de
hipotenso materna. Uma ampola = 50mg.
x Furosemide no tem sido utilizado na hipertenso aguda, devendo
somente ser indicado em casos de insuficincia renal aguda
comprovada ou em associao com edema pulmonar.
x A alfametildopa bem como os beta-bloqueadores tm seu uso
reservado para tratamento de manuteno na hipertenso arterial, no
apresentando indicao para crise hipertensiva, j que apresentam
tempo de incio de ao superiores a 4 e 6 horas. Os inibidores da ECA
(captopril, enalapril e outros) esto proscritos na gestao pela
associao com morte fetal intra-uterina e malformaes fetais.

37

2.2. ECLMPSIA
Eclmpsia definida pela presena de convulses tnico-clnicas
generalizadas e/ou coma, como manifestao do envolvimento
cerebral na pr-eclmpsia grave, no relacionadas a qualquer outra
condio patolgica. , das formas hipertensivas, a principal causa de
morte materna, com incidncia de at 14% do total de casos.
DIAGNSTICO
Quadro Clnico:
Em geral, a eclmpsia precedida por cefalia, alteraes visuais,
agitao psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a
outras queixas, como dor epigstrica, naseas e vmitos (Sndrome
Hellp).
A freqncia respiratria aps a convulso eclmptica fica
aumentada, podendo chegar a 50 ou mais movimentos por minuto e
secundria hipercapnia da acidemia lctica e aos graus de
hipoxemia. A presena de cianose, torpor e febre de 39C ou mais, so
sinais de mau prognstico, pois freqentemente se relacionam
hemorragia do sistema nervoso central.
Aps a ocorrncia da convulso, nas formas anteparto, no incomum
observar-se incio de trabalho de parto, e nas formas intraparto, pode
haver evoluo rpida do trabalho de parto. Secundria acidemia e
hipoxemia materna, a freqncia cardaca fetal pode sofrer diferentes
alteraes, entre elas a bradicardia fetal, que muitas vezes reverte-se
dentro de 3 a 5 minutos aps a convulso. A sua persistncia, bem
como a presena de hiperatividade uterina e/ou sangramento, deve
sinalizar para o diagnstico de descolamento prematuro de placenta
(DPP).
Complicaes:
 edema pulmonar.
 hemorragia cerebral, que pode levar morte sbita,
sendo a complicao mais incidente em mulheres com
hipertenso arterial crnica e pr-eclmpsia
superajuntada.
 amaurose (cegueira) pode ser uma complicao tanto
da eclmpsia quanto da pr-eclmpsia grave e
secundria a descolamento de retina de diferentes
graus, isquemia ou, ainda, infarto do lobo occipital.
Propedutica laboratorial na eclmpsia
x hemograma completo com contagem de plaquetas
x pesquisa de esquizcitos em sangue perifrico
x cido rico srico
x bilirrubinas sricas
38

x LDH (desidrogenase lctica) srica

x enzimas hepticas AST (aspartato aminotransferase srica) e ALT
(alanina aminotransferase srica)
x uria e creatinina sricas
x coagulograma (TP, TTP, fibrinognio, PDF)
x urina tipo I
x proteinria quantitativa em urina de 24 horas
x depurao da creatinina endgena (DCE ou clearence de
creatinina)

CONDUTA
Medidas gerais
x ambiente tranqilo e o mais silencioso possvel.
x manter vias areas livres para reduzir o risco de aspirao e
observar decbito elevado em torno de 30, com a cabea
lateralizada, para facilitar a remoo de secrees
nasofarngeas.
x oxigenao com a instalao de catter nasal ou mscara com
O2 mido (5 litros/minuto).
x colocar cnula de Gedel, com o objetivo de evitar o trauma na
lngua, (no forar sua introduo para no desencadear
estmulo, reflexo e vmitos).
x sondagem vesical de demora para monitorizao da diurese.
x puno venosa em veia calibrosa.
 Terapia Anti-hipertensiva (ver pgina 36/37 deste manual)
 Terapia anticonvulsivante:
Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a
preveno de uma nova crise.
O sulfato de magnsio a droga de eleio. A grande vantagem do
sulfato de magnsio sobre os anticonvulsivantes o fato de no produzir
depresso do sistema nervoso central. Recomenda-se sua
administrao to logo sejam concludas as medidas gerais, sem a
necessidade, na maioria dos casos, de administrao de outras drogas
para interromper a convulso vigente, como benzodiazepnicos ou
difenil-hidantona.

39

Esquemas para uso de sulfato de magnsio (MgSO4-7H2O)

na pr-eclmpsia grave/eclmpsia
x Apresentaes:
* Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das
apresentaes existentes no mercado:
x MgSO4,7H2O a 50%: 1 amp = 10 ml = 5 g
x MgSO4,7H2O a 20%: 1 amp = 10 ml = 2 g
x MgSO4,7H2O a 10%: 1 amp = 10 ml = 1 g
Diluio 4g a 20%: 8 ml de MgSO4,7H2O + 12 ml de soro fisiolgico a
0,9% = 4g = 20 ml a 20% (20 ml, correr 1 ml por minuto).
x dose de ataque: 4 g E.V., lentamente, em 20 minutos.
x dose de manuteno: h vrios esquemas, todos procurando manter
a dose de 1 a 2 g/hora.
x a) 10 ampolas a 10% em 400 ml de soluo glicosada a 5%, E.V., 2
a 3 g/hora (bomba de infuso).
x b) 5 g a 50% em injeo IM no glteo profundo a cada 4 horas.
Em qualquer esquema a medicao deve ser mantida por 24 horas
aps a ltima crise, ou por 24 horas aps sua administrao na
iminncia de eclmpsia.
A concentrao plasmtica do magnsio, alm dos valores
teraputicos ideais pode induzir a efeitos colaterais culminando com
apnia e parada cardaca. Durante as doses de manuteno, para
utilizao segura do sulfato de magnsio, devem-se tomar alguns
cuidados, tais como:
 controle de diurese (t 30 ml/hora);
 presena de reflexos tendinosos profundos, sendo mais utilizado o
reflexo patelar;
 observao da freqncia respiratria (mnimo 16 rpm);
 pode-se tambm, quando se optar por infuso IV contnua e
houver condio laboratorial, monitorar os nveis de magnsio
srico.
Parmetros clnicos associados aos nveis sricos de magnsio
Nvel de magnsio
srico (mg/dl)

Parmetros clnicos

1,5 2,5
48
9 12
15 17
30 35

nvel normal na gravidez

nvel teraputico adequado
nvel para abolio do reflexo patelar
paralisia muscular, parada respiratria
parada cardaca
40

A abolio do reflexo patelar um bom parmetro clnico para impedir

o efeito txico do magnsio, orientando, a partir deste achado, a
suspenso da infuso da droga. As aes do aumento do magnsio
sobre a funo neuromuscular so antagonizadas pelo clcio. Assim, o
desenvolvimento de depresso respiratria, pode ser revertido pelo
emprego endovenoso de gluconato de clcio (10 ml) a 10%, durante 3
minutos.
Outros anticonvulsivantes:

Benzodiazepnicos: so potentes no controle de convulses em geral.

Esquema teraputico:
x dose de ataque: 10 mg endovenoso em 1 ou 2 minutos
x manuteno: 40 mg diludos em 500 ml de soluo salina ou soluo
glicosada a 5%.
x os efeitos indesejveis dos benzodiazepnicos so: sedao
prolongada com risco aumentado para aspirao, dificuldade de
controle neurolgico, aumento de salivao e de secreo
brnquica. No recm-nascido ocorre maior depresso respiratria,
hipotermia e hipotenso.

Fenitona - droga eficaz para controle e preveno de convulses

epilpticas, tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprime
descargas eltricas.

Esquema teraputico:
x dose de ataque: 15 mg/kg de peso (empiricamente se utiliza 500 mg
a 1 g). Utiliza-se 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina durante
20 minutos.
x manuteno: 500 mg tambm diludos em 200 ml para infuso
endovenosa em 4 horas. A dose final de mais 500 mg aplicada 12
horas aps o incio da terapia tambm por perodo de 4 horas. Efeito
colateral: arritmia cardaca se infuso rpida.

CONDUTA:

Parto vaginal: se houver possibilidade (paciente clinicamente estvel,

sem complicaes e feto com boa vitalidade), o parto vaginal deve
ser considerado preferencial, principalmente nas pacientes com
idade gestacional prxima ao termo. As condies que o justificam
so: presena de trabalho de parto espontneo, tendncia a
trabalho de parto mais rpido e a menor morbidade e mortalidade
materna no parto vaginal quando comparada ao parto por cesrea.
Cesrea: deve ser o mtodo de eleio nas situaes de: hematoma
subcapsular heptico, sinais de choque, DPP com feto vivo,
sofrimento fetal agudo (excluir bradicardia transitria ps-convulso),
suspeita ou confirmao de sangramento no SNC e presena de
outras contra-indicaes ao parto vaginal.
41

Cuidados aps o parto: a purpera deve ser mantida sob vigilncia

constante, por perodo mnimo de 24 a 48 horas. O uso de sulfato de
magnsio deve ser continuado at 24 horas aps o parto. A terapia
anti-hipertensiva deve ser mantida e ajustada enquanto persistirem
nveis pressricos elevados. O perodo de puerprio imediato
apresenta um risco aumentado para edema agudo de pulmo, pela
mobilizao de fluidos do espao extravascular e redistribuio para
o compartimento intravenoso, podendo sobrecarregar o corao
direito.

Transferncia e Transporte da Paciente Eclmptica:

O transporte adequado da paciente eclmptica, at um hospital de
nvel secundrio ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida
da gestante. Nesta situao, a paciente deve estar sempre com:
x uma veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando a hiperhidratao);
x uma sonda vesical com coletor de urina instalados;
x a presso arterial controlada com hidralazina (5-10 mg IV) ou
nifedipina (10 mg SL);
x a dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada. Para essas
ocasies, o esquema IM de sulfato de magnsio deve ser o preferido,
pois produz uma cobertura teraputica por 4 horas aps as injees e
evita os riscos da infuso durante o transporte.
x Um mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a paciente no seu
transporte, em virtude de risco de repetio dos episdios
convulsivos. Dever dispor da medicao anticonvulsivante e de
outras drogas e equipamentos necessrios ao transporte de um
paciente grave.

2.3. SNDROME HELLP

A Sndrome HELLP uma das formas clnicas da pr-eclmpsia grave,
sendo causa freqente de mortalidade materna. O termo Hellp um
acrnimo que em lngua inglesa significa: hemlise (H), aumento de
enzimas hepticas (EL) e plaquetopenia (LP).

DIAGNSTICO
Quadro Inicial
x mais comum em pacientes
brancas multparas
x mal-estar geral

x ictercia subclnica
x cefalia resistente aos
analgsicos
x hipertenso arterial

x nuseas e vmitos
x dor epigstrica e/ou dor no
quadrante superior direito
42

Quadro Avanado

x alterao de comportamento

x distrbios visuais

x possibilidade de eclmpsia

x hemorragia vtrea

x gengivorragia

x hipoglicemia

x hematria e/ou oligria

x hiponatremia

x ictercia

x diabetes inspido
nefrognico

Diagnstico diferencial

esteatose heptica aguda

hepatite

prpura trombocitopnica trombtica

apendicite

sndrome hemoltica urmica

doenas biliares

lpus eritematoso sistmico

gastroenterite

prpura trombocitopnica idioptica

encefalopatia

Diagnstico laboratorial

esfregao de sangue perifrico anormal, com grande nmero de

esquizcitos

bilirrubina total > 1,2 mg/dl

desidrogenase lctica > 600 U/I

aspartato aminotransferase > 70 U/I

plaquetopenia < 100 000/mm3

hipoproteinemia importante

proteinria significativa

CONDUTA
A) Premissas Bsicas:
A conduta bsica nas pacientes com Sndrome HELLP visa evitar a morte
materna e consiste na interrupo da gestao, aps avaliada e
corrigida a plaquetopenia e o dficit em fatores de coagulao, ambos
responsveis pelo obiturio materno. Todas as pacientes com suspeita
de Hellp devem ter uma avaliao heptica por ultra-sonografia ou
tomografia computadorizada, com o objetivo de excluir a presena de
um hematoma heptico. Havendo hematoma, o parto vaginal est
contra-indicado e uma cesariana dever ser realizada em um hospital
com condies de transfuso de sangue e derivados, bem como de
cirurgia de fgado.
43

Eventualmente em gestaes com prematuridade extrema e condies

maternas estveis, o parto poder ser postergado por alguns dias. Esta
conduta somente dever ser tomada em hospitais de nvel tercirio,
com equipe experiente em conduo de gestaes de alto risco.
B) Conduta prvia interrupo
x avaliao pr-operatria da crase sangunea.
x transfuso de plaquetas e fatores de coagulao na vigncia de
interrupo por cesariana.
x anti-hipertensivo: preferncia para a hidralazina injetvel (5 - 40 mg).
x sulfato de magnsio: preferencialmente esquemas IV, pelo risco de
hematoma de glteo na injeo IM.
x hidratao venosa de volume sob monitorizao.
x Controle rigoroso da diurese.
C)Conduta conservadora
x anti-hipertensivo: o de escolha do Servio ou Hospital.
x sulfato de magnsio por 24 horas segundo esquema de rotina.
x corticoterapia para a maturao pulmonar fetal: betametasona/
dexametasona (12 mg/dia IM). Repetir a mesma dose em 24 horas.
x monitorizao fetal diria.
x rotina laboratorial em dias alternados (hemograma, AST, LDH,
bilirrubina, lmina de sangue perifrico, cido rico, creatinina,
protenas sricas, rotina de urina).
D) Conduta no hematoma heptico
Uma complicao grave das pacientes com Sndrome HELLP a
ruptura de um hematoma heptico, com choque hipovolmico e bito
(60% de mortalidade materna). A presena de dor no hipocndrio
direito ou epigastralgia intensa (distenso da cpsula heptica)
sugestiva de hematoma. O diagnstico pode ser confirmado por ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear
magntica ou angiografia seletiva. Na presena de hematoma
heptico, deve-se optar pela cesariana, pois h risco de ruptura da
cpsula heptica durante o perodo expulsivo.
Quando o diagnstico do hematoma feito aps o parto, a conduta
conservadora pode ser adotada, mantendo a volemia atravs da
administrao de soro fisiolgico e/ou concentrado de hemceas e
acompanhamento por ultra-sonografias seriadas.
A ruptura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao de
laparotomia imediata, se possvel por um cirurgio com experincia em
cirurgia heptica, e com disponibilidade de transfuso de grande
44

quantidade de volume e hemoderivados (concentrado de hemcias,

plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado). Pode-se tentar a
hemostasia por tamponamento local com compressas, sutura, agentes
coagulantes de uso local, embolizao arterial, ligadura da artria
heptica ou lobectomia, dependendo da extenso do dano heptico.

2.4. ANESTESIA DA PACIENTE COM HAS

Avaliao inicial:

Anamnese e exame fsico: nfase nos sistemas cardiovascular,

pulmonar e neurolgico (Ex. cefalia e escotomas podem preceder
uma atividade convulsiva)
Avaliao laboratorial: hemograma completo; plaquetas;
fibrinognio; TP; KTTP; bilirrubinas direta e indireta; AST; ALT; creatinina
srica; glicemia.

Hemodinmica: A resistncia vascular perifrica pode ser varivel. H

relao inversa entre o dbito cardaco e a resistncia perifrica.
Portanto, drogas vasodilatadoras que diminuem a resistncia perifrica
podem melhorar o dbito cardaco e a perfuso placentria.
Entretanto, respostas especficas aos vasodilatadores dependem do
estado do volume intravascular. Em pacientes com pr-eclmpsia
grave deve haver uma monitorizao da me e do feto quando drogas
ou tcnicas vasodilatadoras so usadas.
Sistema neurolgico: O sistema neurolgico de gestantes com PE
tipicamente irritvel. Muitos obstetras utilizam sulfato de magnsio para
prevenir convulses. Se houve eclmpsia (convulso), deve-se realizar
uma radiografia de trax e solicitar uma gasometria arterial, pelo risco
de aspirao. Convulses repetidas podem ter outras causas, tais como
hemorragia intracraniana ou trombose venosa cortical.
Indicaes para cateterizao da artria pulmonar:

Hipertenso grave no responsiva ao tratamento anti-hipertensivo

convencional.

Edema pulmonar.

Oligria persistente no responsiva a uma carga de fluidos.

Funo ventricular esquerda comprometida.

PR-ECLMPSIA GRAVE E ECLMPSIA: Uma das causas mais freqentes

de mortalidade materna a induo de uma anestesia geral em
gestante durante ou logo aps uma convulso eclmptica. Aps uma
convulso eclmptica, a paciente dever receber tratamento com
sulfato de magnsio, ter sua hipertenso arterial controlada com

45

hidralazina, e ter sua gravidez interrompida, preferentemente por parto

vaginal, mas somente aps a recuperao do sensrio, o que ocorre,
no mais das vezes, cerca de 4 a 6 horas aps a ltima convulso.
Anestesia para cesariana na pr-eclmpsia:

A maioria dos anestesistas obsttricos prefere o bloqueio peridural

para gestantes com PE. As contra-indicaes para bloqueio peridural
incluem: a) presena de coagulopatia (TP e TTPA prolongados,
plaquetas < 100.00/ml ou fibrinognio < 150 mg/dl); b) hipovolemia
no corrigida; c) quadro de hipxia fetal. Nesses casos, indica-se
anestesia geral.

A raquianestesia, se indicada, deve ser usada com grande cautela por

produzir severas alteraes na dinmica cardiovascular em pacientes
depletadas de volume, em conseqncia de sbito bloqueio simptico.
O nvel de bloqueio sensitivo pela anestesia regional deve se estender a
T3-T4, acompanhados de adequada administrao de lquidos e
deslocamento uterino para a esquerda.
Anestesia geral nas pacientes pr-eclmpticas oferece obstculos
particulares. Induo sob seqncia rpida e entubao traqueal
podem ser mandatrias para evitar aspirao. A manobra de
entubao pode ser ocasionalmente difcil em razo do intenso edema
da lngua, epiglote ou faringe, com conseqente distoro da
anatomia. Em pacientes com disfuno, da coagulao a
laringoscopia e entubao da traquia podem ocasionar sangramento
profuso.
Durante a induo de uma anestesia geral, entubao e extubao
traqueal h um aumento na PAM de 45 mmHg, na presso mdia da
artria pulmonar (PMAP) de 20mmHg e na PPCP de 20 mmHg, aumentos
esses que pem a paciente em risco para descompensao cardaca
e complicaes cerebrais. Portanto, a presso sangunea deve ser
rigorosamente controlada durante tais procedimentos. Os antihipertensivos que mais tm sido usados por obstetras para controlar os
aumentos agudos da PA em gestantes com PE so a hidralazina E.V. e a
nifedipina V.O. ou sublingual. Sua utilizao durante a induo
anestsica pode produzir hipotenso associada com a perda
sangunea transoperatria, principalmente por sua ao prolongada. O
fentanil tem sido usado para bloquear a resposta hipertensiva
entubao traqueal, mas pode provocar depresso neonatal.
O thiopental-sdico na dose de 4 mg/kg deve ser o agente de escolha,
pois prov anestesia materna com um mnimo de efeito no recmnascido. A cetamina deve ser evitada em pacientes com PE, pois
provoca resposta simpaticomimtica e pode piorar a hipertenso e a
taquicardia associadas entubao traqueal. Aps a induo e
entubao, a anestesia deve ser mantida com xido
46

nitroso e oxignio em concentraes iguais (ou 60%-70% de xido

nitroso) at o nascimento.
O sulfato de magnsio pode prolongar o efeito de todos os relaxantes
musculares, por sua ao na juno mioneural. Portanto, para pacientes
em uso de MgSO4, no necessrio administrar a dose de
desfasciculizao do relaxante, prvia administrao de succinilcolina.
Desta maneira, os miorrelaxantes devem ser empregados mediante
monitorao com estimulador de nervos perifricos a fim de evitar
superdosagem
Aps o nascimento, pode-se administrar narcticos E.V. para suplementar
a anestesia. Aps a retirada do feto e da placenta, freqentemente
ocorre uma queda significativa, s vezes precipitada, da PA, portanto,
previamente a este momento, qualquer infuso contnua de drogas
vasodilatadores deve ser diminuda ou descontinuada. Os alcalides do
ergot (metilergonovina), freqentemente utilizados para aumentar a
contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados em virtude do risco de
aumentos acentuados na presso arterial.

47

HEMORRAGIAS
3.1. PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIO
Consiste na implantao da placenta e seu desenvolvimento no
segmento inferior do tero, situando-se antes da apresentao. Sua
incidncia vem aumentando em conseqncia do aumento de partos
operatrios. O diagnstico feito precocemente (antes de 20 semanas)
pode ser modificado com o tempo pela alta probabilidade de
"migrao placentria".
Classificao:

Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifcio cervical interno

Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifcio cervical
interno
Marginal: a placenta alcana somente a borda do orifcio cervical
interno

DIAGNSTICO
O sangramento seu principal sintoma, podendo ser repetitivo,
progressivo, de maior gravidade em cada novo episdio e indolor.

Lembrar que placentas prvias aderidas ao miomtrio (acretas)

podem no sangrar, no sendo, por isso, menos graves.
Placentas acretas em grande profundidade miometrial (incretas e
percretas) podem evoluir com rotura uterina, a qual pode ocorrer em
qualquer perodo da gravidez, inclusive no primeiro trimestre. A
hemorragia decorrente dessas roturas pode ser fatal.
O diagnstico feito pelo quadro clnico e exame ultrasonogrfico. Frente a um diagnstico de placenta prvia por
ultra-som, necessrio, principalmente em casos de pacientes
com cicatrizes uterinas, solicitar avaliao sobre a existncia
ou no de acretismo placentrio. Essa informao de
enorme utilidade para planejamento do parto e para
preveno da morbimortalidade associada a essa condio.

CONDUTA
Quando uma gestante admitida com o diagnstico de placenta
prvia com hemorragia, deve ser feita avaliao do tipo de placenta
prvia, da

49

idade gestacional, da ocorrncia de trabalho de parto e da

intensidade da hemorragia.
A conduta em gestaes pr-termo geralmente expectante, exceto
se o volume de sangramento for de tal intensidade que provoque risco
materno-fetal. A conduta expectante no significa passividade. Implica
vigilncia hematimtrica materna, de vitalidade e maturidade fetal
(induo de maturidade pulmonar) e toclise profiltica ou teraputica.
Em gestaes de termo, a melhor conduta vai depender das variveis
acima, sendo obrigatria a cesrea nos casos de placentas centrais.
Consideraes:
x toque vaginal: proscrito, exceto se no houver outro recurso de
diagnstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamente em
ambiente cirrgico, procurando avaliar com cuidado os fundos de
saco vaginais e, por ltimo, o canal cervical.
x exame especular: confirmar a origem intra-uterina do sangramento
x medidas gerais: puno de veia calibrosa, infuso de volume,
sondagem vesical, coleta de sangue para exames laboratoriais
(hemograma, tipagem sangunea, prova cruzada)
x se houver condio e tempo, procurar confirmar o diagnstico
atravs da ultra-sonografia, com a preocupao de visualizar se a
posio da placenta anterior ou posterior e a existncia de reas
de acretismo.
x se a localizao placentria permitir e estando a paciente em
trabalho de parto a termo, sempre dever ser feita a amniotomia.
x estando indicada uma cesariana, a inciso pode ser segmentar
transversa, mesmo em placentas prvias anteriores, desde que o
mdico tenha experincia na realizao de extrao fetal rpida.
x em casos de gestaes pr-termo a inciso segmentar pode ser feita,
analisando a melhor rea do segmento uterino para realiz-la. Nessa
situao, dever ser utilizada tesoura curva para prolongamento
lateral da histerotomia e no a dgito-divulso, j que alm da maior
espessura miometrial nesse local, em gestaes pr-termo, as fibras
segmentares tm orientao de concavidade inferior, o que pode
provocar maior leso vascular, com prolongamento da inciso para
ligamento largo.
x aps a extrao fetal, proceder dequitao manual e curagem
uterina de maneira convencional, fazendo reviso da rea de
implantao placentria no segmento uterino interior. O
sangramento dessa rea comum nesse perodo e geralmente
reverte com a contratilidade uterina normal do puerprio. A paciente
dever

50

receber imediatamente ocitocina endovenosa ou metilergometrina

intramuscular para auxiliar essa contratilidade.
x se o sangramento do stio placentrio for abundante, no cessando
com uma prolongada e paciente compresso mecnica com o uso
de compressas, poder ser realizada sutura dessa regio com catgut
2-0 cromado. Persistindo o sangramento, pode-se optar pelo
tamponamento uterino ou a utilizao de sonda Foley, com balo de
50 ml, que pode ser inserido com a histerotomia aberta, saindo pela
vagina.
x caso a placenta apresente-se anormalmente inserida, no se
desprendendo com a dequitao manual, importante fazer uma
avaliao rpida do tipo de acretismo placentrio e ter em mente
certos conceitos:
x na mesma placenta podem haver vrios tipos de penetrao no
miomtrio.
x se a placenta tiver grande rea de incretismo ou percretismo, a
extrao manual pode apenas fragmentar a placenta,
aumentando a rea de sangramento.
x feito o diagnstico de grande rea de incretismo ou percretismo,
no deve-se tentar "arrancar" a placenta. Se a paciente no
estiver sangrando e o tero estiver contrado, pode-se fazer a
histerorrafia e encaminhar a paciente para um centro com maiores
recursos hemoterpicos e cirrgicos. Se a rea de invaso for
parcial e pequena, querendo-se preservar o tero, pode ser feito,
excepcionalmente, a resseco da poro uterina acometida e
sutura posterior.
x a histerectomia o tratamento-padro nesses casos de incretismo
ou percretismo. Como a placenta geralmente prvia, far-se-
necessria uma histerectomia total, lembrando que a presena da
placenta no segmento inferior acarreta maior dilatao deste,
com aumento do risco de ligadura de ureter.
x se aps a histerectomia persistir sangramento plvico, avaliar
ocorrncia de coagulao intravascular disseminada,
sangramento de ligaduras, de cpula vaginal, etc. Se houver
experincia do obstetra, no cessando a hemorragia com a
utilizao de hemocomponentes e compresso local, a ligadura
de artria ilaca interna (hipogstrica) deve ser considerada e
pode resolver o quadro hemorrgico. No havendo experincia do
obstetra para fazer ligadura de hipogstrica, a colocao de
compressas na pelve (vrias) pode conter o sangramento e auxiliar
o encaminhamento e a reabertura posterior.

51

x a perda sangunea nos casos de extenso acretismo grande e h

necessidade de pelo menos 2.000 ml de volume de sangue
reservado (incluindo concentrado de hemceas, plasma fresco
congelado e plaquetas). Numa situao aguda de hemorragia de
difcil controle, no se deve esquecer da compresso artica, que
pode reduzir a presso de sangramento, embora seu efeito no
seja imediato, pela manuteno do retorno venoso rea lesada.
x havendo percretismo, pode ocorrer invaso de rgos vizinhos,
principalmente bexiga e reto. Se o percretismo for focal, pode-se
retirar o tero e cauterizar ou ligar o ponto de invaso. Se for total,
implicar decises cirrgicas que devem ser, ao mesmo tempo,
rpidas e prudentes, havendo muitas vezes necessidade de
urologista ou cirurgio-geral.
x a demora na deciso de uma histerectomia ou de ressecar parcial
ou totalmente um rgo invadido pela placenta pode ser fatal, ou
agregar complicaes que podem acarretar aumento significativo
da morbidade materna.
Para tratar o acretismo placentrio fundamental
conhecimento cirrgico e suporte hemoterpico efetivo.
A falta de preenchimento de uma dessas condies
obriga o mdico assistente a solicitar auxlio de outro
servio ou de outro mdico para conduzir o caso. No
h dvida que o conhecimento prvio dessa condio
placentria a principal forma de evitar a
morbimortalidade associada.

3.2. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) E

COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)
O descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente implantada
a separao abrupta da placenta antes do parto do concepto,
ocorrendo em gestao de 22 semanas ou mais.
Quadro Clnico
x palidez cutnea e mucosa, hipotenso, queda do dbito urinrio. Em
pacientes previamente hipertensas, o nvel pressrico ao exame
inicial pode parecer falsamente normal, mas j reflete uma queda
acentuada em relao aos nveis anteriores da gestante.
x dor abdominal de intensidade varivel.
x irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina, que pode ser
discreta ou muito intensa, na dependncia do volume do
sangramento retroplacentrio.

52

x hemorragia externa na maioria dos casos. Quando a hemorragia

permanecer oculta pode formar grandes hematomas
retroplacentrios, invadir a cavidade amnitica (hemomnio) e o
miomtrio (tero de Couvelaire).
x se ocorrer trabalho de parto, sua evoluo geralmente rpida,
independentemente da idade gestacional. Havendo hipertonia
uterina, as contraes do trabalho de parto podem no ser
percebidas.
x a freqncia cardaca fetal (FCF) geralmente indica anormalidades
de vrios tipos (desaceleraes transitrias, desaceleraes tardias,
bradicardia, taquicardia, perda de variabilidade).
Nas formas graves o quadro clnico clssico, com dor
abdominal, hipertonia e sangramento, levando a quadro de
choque, presena de coagulopatia e alta mortalidade fetal.
Quadros iniciais podem dificultar o diagnstico e devem ser valorizados,
mantendo observao e controle cuidadoso da paciente, para evitar a
progresso do descolamento (ex.: taquissistolia e dor abdominal
discreta).
A ultra-sonografia obsttrica pode no ter boa resolutividade
diagnstica nos casos iniciais (mostra imagem de separao da
placenta e o hematoma retroplacentrio em um percentual muito
baixo, inferior a 5%). importante no diagnstico diferencial com a
placenta prvia. Frente a uma suspeita clnica e afastada placenta
prvia, deve-se conduzir o caso como DPP.
Avaliao Complementar
x Hemograma com contagem de plaquetas normal na gravidez
situa-se entre 150.000 a 350.000/mm3. Nos quadros iniciais, as
plaquetas podem estar normais, mas comum encontrar valores
abaixo de 100.000/mm3 A transfuso de plaquetas deve ser indicada
sempre que o nmero total de plaquetas for inferior a 20.000/mm3 ou
em qualquer situao plaquetopnica, se a hemorragia no
responder infuso de plasma fresco congelado.
x Tipagem sangunea.
x Uria e creatinina.
x Coagulograma - tempo de protrombina (TP): normal de 12/15
segundos. Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA):
normal, 20 a 40 segundos. Mais modernamente, para padronizar os
resultados entre os diversos laboratrios, utiliza-se como padro a
relao (TP paciente/TP controle), que define a unidade RNI (normal
at 1,2) e a relao (TTPA paciente/TTPA controle), que define a
unidade R (normal at 1,25).

53

x Dosagem de fibrinognio (normal de 150 a 300 mg/dl): na CID em

graus subclnicos seus nveis esto abaixo de 150 mg/dl. Em casos
graves, os nveis esto abaixo de 100 mg/dl.
x Dosagem dos produtos de degradao da fibrina (PDF): indica grau
de fibrinlise aumentado quando > 20 Pg/ml.
As alteraes laboratoriais,principalmente de
coagulograma, dependem, para sua interpretao
adequada, da rapidez entre coleta e realizao do
exame.
Obs.: Tempo de Sangramento (normal 2 a 7 minutos) e Tempo de
Coagulao (normal 5 a 8 minutos, em tubos de vidro) so exames
menos precisos, sendo pouco recomendados pelos hematologistas
nessas situaes. Entretanto, na impossibilidade de se determinar os
testes especficos de coagulao ou se no houver retaguarda
laboratorial rpida e satisfatria, recomenda-se a realizao do teste
de Wiener, como medida emergencial da coagulao, principalmente
se a paciente for submetida a procedimentos anestsicos ou cirrgicos.
um teste de baixa sensibilidade, com seu resultado afetado por
inmeras variveis: temperatura, limpeza do vidro, dimetro do tubo
utilizado, etc.
Teste de Wiener: coleta-se cerca de 10 ml de sangue em
um tubo seco, e coloca-se em estufa a 37C ou
aquecimento manual, em repouso por 10 minutos. Se o
cogulo for firme e estvel, o fibrinognio superior a
100 mg/dl e o risco de coagulopatia pequeno. Caso a
formao seja dbil ou se dissolva, iniciar o tratamento
antes do coagulograma.

CONDUTA
1) Medidas gerais:
 Acesso venoso (veia calibrosa) para infuso de volume e, em casos
mais graves, para medida da Presso Venosa Central. Se houver
necessidade de passagem de intracath por puno de veia jugular
ou veia subclvia, deve ser levado em conta o risco de coagulopatia
instalada. A flebotomia pode ser melhor opo em casos de
inexperincia com o intracath ou se o distrbio de coagulao for
grave e no puder ser corrigido rapidamente.
 Infuso de volume: deve ser feita com o objetivo de manter o volume
circulante em nveis aceitveis. A reposio abaixo do indicado ,
geralmente, a falha mais comum na manipulao desses casos. A
preferncia inicial para os cristalides, podendo chegar a 2.000 ml
em infuso rpida, conforme a gravidade do caso. Reposio de
volume com cristalides em quantidade elevada pode acarretar
edema agudo de pulmo frente a essa necessidade (reposio
54

acima de 2.000 ml), considerar a necessidade de utilizao de

Presso Venosa Central. (ver choque hemorrgico, cap. 3.5).
x Cateterizao vesical de demora para medir o fluxo urinrio ( 30
ml/hora), que propicia uma avaliao indireta da volemia circulante
e do fluxo renal.
x Monitorizao cardaca contnua e registro dos sinais vitais a cada 15
minutos.
Conduta no parto:
 Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rpida. Sempre realizar
amniotomia por diminuir a rea de sangramento, prevenindo a
passagem de tromboplastina tecidual circulao materna. Feto
vivo fora do perodo expulsivo, cesariana imediata.
 Feto morto: se a condio materna permitir e a evoluo do trabalho
de parto for rpida, pode-se aguardar algumas horas (4 a 6) para
uma resoluo por via vaginal. Quando ocorre o bito fetal significa
que existe maior rea ou maior tempo de descolamento
conseqentemente maior ser a probabilidade de complicaes
(coagulopatia, leso renal, choque). Sempre realizar amniotomia.
Pode ser administrada ocitocina para acelerar a evoluo do
trabalho de parto. Hemocomponentes podem e devem ser
administrados durante a evoluo do trabalho de parto ou da
cesrea, conforme a situao clnica e os achados laboratoriais.
A realizao de uma cesariana associada ou no atonia e
apoplexia uterina tornar obrigatria a disponibilidade de
hemocomponentes, e maior cuidado do obstetra com a tcnica
operatria e com os cuidados com a hemostasia. Um tero de
Couvelaire no , em princpio, indicao obrigatria de
histerectomia, pois muitos respondem a medidas clnicas
(massagem uterina) ou a drogas (ocitocina, metilergometrina,
misoprostol). Deve ser considerada a possibilidade de drenagem
de cavidade ou parede abdominal (lembrar que as alteraes de
coagulao podem recorrer e que a presso arterial da paciente
pode subir, o que poderia facilitar o surgimento de hemorragias
nas estruturas que foram incisadas). Curativo compressivo
fundamental para a melhor hemostasia de parede,
principalmente quando o nmero de plaquetas for baixo.

55

CONCEITO NA COAGULOPATIA DE CONSUMO (COAGULAO

INTRAVASCULAR DISSEMINADA)
freqente a ocorrncia de coagulopatia laboratorial de pequeno
grau em casos de DPP. Se no ocorrer hemorragia, a vigilncia de
dados vitais e das condies gerais e da ferida operatria so
suficientes, dispensando-se a correo. Em casos de maior gravidade
(bito fetal, hemorragias, incoagulabilidade) haver necessidade de
tratamento da coagulopatia de consumo grave e clinicamente
reconhecida. Fundamental no seu entendimento que pode ser
resultado de um ou mais eventos causadores.
Como resultado do consumo de fatores de coagulao
e ativao do sistema fibrinoltico pode haver:
x hemorragia;
x produo sistmica de monmeros/polmeros de fibrina,
com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose
em rgos finais;
x ativao do sistema de cininas com resultante aumento
de permeabilidade vascular e hipotenso;
x ativao do sistema do complemento com
manifestaes sistmicas
Suspeita clnica de CID pode ser feita quando ocorre sangramento de
locais de inciso, puno e/ou mucosas (epistaxe, gengivorragia),
hemlise (anemia, hematria, ictercia), hipotenso (causada por
hemorragia e/ou liberao de bradicinina), oligria (por agresso renal
ou hipotenso/hipovolemia).

CONDUTA
A morbimortalidade da CID depende dela prpria e do problema de
base que a originou. O objetivo teraputico tratar a doena causal,
acompanhado de suporte eficaz de volume sanguneo e manuteno
da presso arterial. A hipxia secundria isquemia pela hipotenso e
hipoperfuso, bem como a hipotermia exacerbam o ciclo de leso do
endotlio vascular. Baixa reposio volmica e de fatores de
coagulao so, provavelmente, as falhas mais comuns na conduo
desses casos. Se o ciclo do fator causal foi interrompido, dizer que o
tratamento com fatores "adicionar lenha fogueira" no parece
consistente.
Reposio volmica e expanso (cristalides, plasma, albumina). O
tratamento sempre comea com reposio de volume com
cristalides, partindo-se depois para a terapia com hemocomponentes
(concentrado de hemcias, plasma fresco congelado, concentrado de
plaquetas, crioprecipitado).
Tratar ou remover o evento causal.
56

Esvaziar o tero (quando indicado). A interrupo da gestao deve

ser feita da maneira menos traumtica possvel. Assim, deve-se
ponderar entre uma cesrea e o parto vaginal. Se uma cesrea for
realizada, a inciso mediana de parede implica menor manipulao e
descolamento de tecidos. Em coagulopatias graves sempre deve ser
feita drenagem de parede e cavidade abdominal, com drenos saindo
por contra-abertura, mesmo que o sangramento parea mnimo,
porque a oscilao da coagulao, dependendo do quadro clnico
primrio, pode provocar uma hemorragia intraperitoneal que, alm da
dificuldade diagnstica, pode contribuir para piorar o quadro inicial. Se
o parto for vaginal, deve-se evitar o frcipe, e usando-o ou no, sempre
fazer reviso de canal de parto, suturando laceraes de colo e de
mucosa vaginal, mesmo quando aparentemente no mostrem
sangramento. Na episiotomia, se for realizada, sutura cuidadosa de
planos, no deixar "espao morto" e pode-se cogitar em colocar dreno
de Penrose fino (por segurana).
Terapia com componentes: (ver apndice II)
x plasma fresco congelado (PFC);
x crioprecipitado;
x plaquetas;
x concentrado de hemceas (na presena de hemorragia).
Se o caso for mais grave, a teraputica com componentes deve ser
instituda, com as seguintes regras:
Concentrado de hemcias: manter o hematcrito entre 25% - 30%
(cada unidade de concentrado de hemceas aumenta a
hemoglobina em 1,5 g e o Ht em 3%). Frente a uma situao
emergencial, caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido,
poder ser administrado concentrado de hemceas tipo O Rh
negativo.
Plaquetas: a transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se a
contagem for < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3, e a
paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for
submetida a procedimento cirrgico. Dose: 1U/10 kg de peso 1 ou
2x/dia (cada bolsa de 50 a 70 ml contm 0,55 x 1011 plaquetas,
aumentando sua contagem em 5.000 10.000 plaquetas por unidade
transfundida). Uma afrese plaquetria consiste numa bolsa com 200300ml, com 3,0 a 5,5 x 1011 plaquetas de um s doador (corresponde
de 6 a 8 U de plaquetas), sendo menos sensibilizante.
Plasma fresco congelado: para correo dos fatores de coagulao
V, VIII e fibrinognio. No deve ser utilizado para correo de volume.
Dose de ataque 10 ml/kg de peso; manuteno de 10 - 30 ml/kg/dia,
dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de
hemceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC.
57

 Crioprecipitado: se fibrinognio < 50 mg% ou se o TT no se corrigir

com o uso de PFC, realizar infuso de crioprecipitado 1U/10 kg/dia
(meia-vida do fibrinognio maior que 24 horas, salvo situaes de
consumo).
Conduta no puerprio em casos de DPP e/ou CID
Independentemente da via de parto, manter ocitocina
endovenosa no puerprio imediato, em altas doses, por,
no mnimo, 24 horas (SG 5% + 20 U de ocitocina, 2040
gotas/min., de 8/8 horas).
Se houver atonia uterina e esta no responder
ocitocina, pode-se administrar metilergometrina
(respeitando-se contra-indicaes formais) e o misoprostol
(por via intravaginal ou intra-retal).
Manter as medidas gerais tomadas na admisso. A
paciente no deve ficar em enfermaria onde no exista
uma avaliao de enfermagem mais rigorosa, pelo risco
de apresentar hemorragia grave, que, ao no ser
percebida, acarreta aumento do risco de mortalidade.
Reavaliar laboratorialmente em 6 horas, para melhor
interpretao de resultados de hematcrito, plaquetas e
fatores de coagulao.
Continuar a reposio de hemocomponentes conforme a
gravidade clnica do caso, resultados laboratoriais iniciais
e resultados dos exames colhidos aps o parto.

3.3. ROTURA UTERINA

Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que
ocorre sobretudo alm da 28 semana gestacional e durante o trabalho
de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia
de rotura uterina, o que facilita sua preveno. Por esta razo, a sua
frequncia representa um indicador da qualidade da assistncia
obsttrica prestada nos Servios em que ocorre.
Causas mais freqentes
x Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao
ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas
anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias).
x Cicatrizes de cesrea corporal anterior.
x Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo fetoplvica no diagnosticada (parto obstrudo somado ao no-uso de
partograma).
x Traumas externos.
x Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente.
58

DIAGNSTICO
x Sinais de iminncia de rotura uterina
1. Pacientes com contraes subentrantes intensas e
excessivamente dolorosas.
2. Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel).
Sinal de Bandl (anel prximo ou contguo cicatriz umbilical
que separa o corpo do segmento inferior do tero)
Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados
para frente)
x Rotura uterina instalada
1. Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia
dolorosa transitria.
2. Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender
da extenso da rotura e dos vasos atingidos.
3. Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia
4. Sinais de Irritao peritonial.
5. Paralisao do trabalho de parto.
6. Deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade
rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral
negativa.

CONDUTA
x tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina
histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital.
Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo,
podendo estender-se ao retroperitnio. O hematoma de ligamento
largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em
princpio, no devem ser manipulados.
x em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica,
mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas
vezes deiscncia e no rotura), detectadas na reviso de segmento
uterino aps a dequitao, a conduta depender da estabilidade
hemodinmica da paciente e da hemorragia visvel. Em alguns casos
pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique
sob rigorosa observao e com ocitcicos em grandes doses. Em
grandes roturas detectadas ao toque, mais aconselhvel procederse laparotomia com sutura da rea lesada, podendo ou no ser
feita laqueadura tubrea, conforme o desejo da paciente e sua
condio obsttrica.

59

3.4. HEMORRAGIA PUERPERAL

A hemorragia ps-parto (HPP) est relacionada alta taxa de
mortalidade materna. Fundamentalmente, esses bitos decorrem da
falta de detalhamento de padres de risco para HPP, por falta de
condio hospitalar adequada, dificuldade de aquisio de
hemoderivados, dificuldade de acesso a centro especializados e falta
de observao mdica e de enfermagem mnimos.
Muitas pacientes de risco podem ser identificadas antes do parto, o que
permite conduzir o parto dessas mulheres em unidade hospitalares
capacitadas com recursos tcnicos e humanos, para rpida correo
da HPP.

DIAGNSTICO
Conceitualmente, HPP uma perda sangunea puerperal calculada em
mais de 500 ml. A HPP poder ser imediata, quando ocorre nas
primeiras 24 horas do puerprio, ou tardia quando presente aps esse
perodo. Os sangramentos uterinos so responsveis por 90% dos casos
de HPP, e so mais graves.
HPP imediata
x Atonia uterina
x Laceraes de trajeto
x Reteno de placenta
x Placentao anmala
x Rotura uterina
x Inverso uterina

HPP Tardia
x Restos placentrios
x Hematoma
puerperal

a) PREVENO MEDICAMENTOSA DA ATONIA UTERINA

x

Ocitocina 10 U IM de rotina imediatamente aps o desprendimento

do feto (antes mesmo da dequitao), em todos os partos e
cesarianas.

b) CONDUTA
Atonia uterina
x Esvaziamento vesical a distenso vesical dificulta a involuo
uterina
x

Sonda vesical de demora dbito urinrio adequado 30 a 50 ml/h

x

Massageamento uterino

x

Reviso da cavidade vaginal e colo uterino (diagnosticar e tratar as

laceraes, se necessrio)

x

Ocitocina 20 U em 500 ml de soro glicosado a 5% ou fisiolgico,

gotejamento de 20-30 gotas/min. ou

x

Metilergometrina 0,2 mg I.M. ou

60

x Misoprostol - 2 cp V.O. ou no fundo de saco vaginal posterior e/ou via

retal.
x 15 metilprostaglandina F2 - 0,25 mg intramiometrial a cada 15 minutos.
 Reposio-soluo salina isotnica e sangue, conforme a necessidade
Se as medidas clnicas de controle da HPP falharem, o obstetra dever
inspecionar novamente vulva, vagina e cervix em busca de laceraes.
Caso o sangramento seja de trato genital superior, a cavidade uterina
dever ser examinada na busca de restos placentrios, perfuraes,
ruptura ou inverso uterina parcial. Alm de manter a infuso de
agentes uterotnicos, o obstetra pode estimular e comprimir
manualmente o tero, com a mo direita, palpando-o por cima do
abdome, e a mo esquerda fechada, no interior da vagina, levando a
poro stmica contra a mo externa.
Outra tcnica para tentar o controle da hemorragia puerperal consiste
no tamponamento uterino: pinado o lbio superior do colo uterino,
introduz-se, atravs do colo, uma faixa de gaze seca ou compressas
suficientes para preencher completamente a cavidade uterina,
tamponando inclusive a cavidade vaginal. Realizar antibioticoterapia
profiltica no momento em que se realiza o tamponamento vaginal. O
tamponamento dever ser removido aps 24 horas.
Laceraes de trajeto: o tratamento consiste na sutura das leses. Em
casos de grandes laceraes ou leses mltiplas, onde a sutura no for
suficiente para conter o sangramento, proceder ao tamponamento
vaginal.
Reteno placentria e placentao anmala: um perodo superior a
30 minutos para ocorrer a dequitao deve ser considerado patolgico,
embora um tempo inferior a esse possa obrigar a realizao de
extrao placentria, se a hemorragia for intensa. Qualquer explorao
de cavidade uterina s poder ser feita se a paciente estiver
convenientemente anestesiada. Aps a extrao placentria, proceder
curagem e/ou curetagem uterina. Se houver acretismo placentrio,
evitar fragmentar a placenta em sua retirada (tentar retir-la sempre
conservando sua integridade). Se a placenta no puder ser extrada
manualmente, estar indicada a laparotomia.
Rotura uterina: (ver captulo 3.3).
Inverso uterina: a inverso uterina uma causa rara de hemorragia
puerperal imediata, embora de elevado risco para a paciente. Pode ser
parcial ou completa (esta visvel pela sada do tero invertido pela
fenda vulvar), acometendo mais multparas e mulheres com acretismo
placentrio, quando se tenta tracionar demais o cordo, associado
compresso fndica. A correo pode ser feita sob anestesia, com
manobra de Taxe (empurrar o tero para sua posio original com a
mo fechada), que se no resolver, dever ser seguida pela
laparotomia e trao cirrgica do corpo e fundo uterino (procedimento
de
61

Huntington). As manobras devero ser acompanhadas de reposio

sangunea, j que a perda volmica costuma ser grande.
Hematoma puerperal: sua instalao rpida e pode atingir grandes
propores, devendo ser drenado imediatamente, procurando localizar
o vaso roto. Se as dimenses forem grandes e houver muita disseco,
h necessidade de utilizar um dreno de Penrose no local.

3.5. CHOQUE HEMORRGICO - REGRAS PARA REPOSIO DE

VOLUME E CORREO DAS COAGULOPATIAS
O volume circulante de sangue da gestante de aproximadamente 9%
do peso corporal. Em geral, as perdas de sangue de 500 a 1000 ml so
bem toleradas, e associadas a modificaes pequenas ou ausentes dos
nveis pressricos e do dbito urinrio.

DIAGNSTICO
Classe I
% de perda de sangue
Volume aproximado da
perda de sangue

Classe I

Classe III

Classe IV

30 35

40

850 ml 1.100 1.400 ml

1.700 2.000 ml

2.200 ml

20 25

15

Freqncia cardaca

Normal

100

120

140

Presso sistlica

Normal

Normal

70 - 80

60

80 - 90

80 - 90

50 - 70

50

Presso arterial mdia

CONDUTA
O objetivo do tratamento restaurar o fluxo sanguneo, mediante
adequada reposio volmica, para assim restabelecer o transporte de
O2.
Restabelecer o volume intravascular
Devero ser usadas solues lquidas segundo a necessidade da
paciente. Conhecer esses lquidos importante para o manuseio
adequado sem prejudicar a paciente.
Tipos de lquidos:
Solues cristalides: h dois tipos, conforme sua tonicidade, podendo
ser isotnicas ou hipertnicas.
1. Isotnicas (280-300 mOsm/l): so os soros comuns (fisiolgico, ringer
simples, ringer lactato). Do volume infundido, apenas 25% permanece
no espao intravascular. Como passam rapidamente para o
extravascular, se a administrao for excessiva, embora melhorem o
transporte de O2 at os tecidos, provocam edema do espao
intersticial, com piora da oferta de O2 para os tecidos. Outro efeito
indesejvel a acidose dilucional hiperclormica (no ocorre com o
Ringer lactato).
62

2. Hipertnicas: o exemplo a soluo salina a 7,5% (2.400 mOsm/l).

Produz efeitos rpidos, com menor volume de gua infundido, o que
pode ser til na emergncia hemorrgica. O risco a
hiperosmolaridade (Na+ > 160 mEq/l). Um efeito melhor e mais
duradouro pode ser conseguido com a associao entre essa
soluo hipertnica a 7,5% com a soluo de Dextran- 70 a 6%.
Solues colides: incluem as proticas (albumina e PFC) e as noproticas (gelatinas e dextrans).
1. Proticas:
Albumina: resulta numa resposta hemodinmica melhor que os
cristalides: a infuso de 100 ml de albumina a 25% aumenta o volume
plasmtico em 465 ml. Pode ser associada soluo salina para
melhorar os resultados. Bons resultados tambm so conseguidos com a
associao com o Ringer lactato (450 ml de Ringer lactato + 50 ml de
albumina a 25%). Entre os efeitos colaterais, so descritos hipocalcemia
e diminuio de fibrinognio. No h risco de transmisso de infeces.
Seu efeito dura em torno de 24 horas. O grande problema o custo
elevado e o resultado no to melhor que com o emprego de outras
solues. Tipos de albumina: a 5%, 20% (10 g de albumina em 50 ml) e a
25% (12,5 g de albumina em 50 ml).
 Plasma fresco congelado: deve ser usado como reposio de fatores
de coagulao e no como expansor de volume, por vrios motivos,
entre os quais a aloimunizao contra antgenos do sistema HLA e o
risco de transmisso de infeces (janela imunolgica para HIV,
hepatites, etc.).
2. No-proteicas
 Gelatinas: podem desencadear reaes anafilticas, mas o risco
baixo. Permanecem no plasma por 4-5 horas.
 Dextrans: desenvolvem presso coloidosmtica que o dobro da
albumina, com custo consideravelmente menor. Os dois tipos mais
utilizados so o Dextran-40 e o Dextran-70. A infuso de 1 litro de
dextran-70 (peso molecular 70.000 em 6% de NaCl) aumenta em 800
ml o volume plasmtico. O dextran-40 aumenta o volume plasmtico
em maior quantidade, mas seu efeito mais rpido e os efeitos
colaterais so maiores (insuficincia renal, disfuno plaquetria e
reaes anafilticas), embora tambm possam ocorrer com o
dextran-70. Depois do uso de dextran pode ocorrer edema causado
pela depleo protica intravascular.
Complicaes da reposio volmica excessiva: na sua maior parte
so decorrentes da sobrecarga circulatria ou do edema intersticial em
rgos.

63

Insuficincia cardaca
Sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA)
leo paraltico
Dificuldade cicatricial
Nos casos de hemorragias com perda aguda de aproximadamente 25%
da volemia, devemos administrar soluo isotnica. A aplicao de
dois cateteres intravenosos de grosso calibre obrigatria. A reposio
de cristalides costuma ser de 3 ml para cada ml de sangue perdido.
Portanto, se a purpera apresentar sinais e sintomas de hipovolemia a
perda de sangue deve ser superior a 1000 ml, e assim sendo a reposio
de soluo salina isotnica dever ser de 3000 ml. Se a perda aguda for
superior a 25%, administrar cristalides + colides.
Reposio de hemocomponentes
A ausncia de resposta infuso de 3000 ml de soro fisiolgico sugere
uma hemorragia Classe II, com perda hemorrgica de 20% a 25% do
volume de sangue total, equivalente a 1000 a 1500 ml de sangue.
Aps a melhora, com o uso de cristalides a reposio de sangue
dever ser de acordo com os dados clnicos e pelos nveis de
hemoglobina (< 8 g/dl) e volume globular < 25%.
Concentrado de hemceas: o objetivo manter o hematcrito entre
25% - 30% (cada unidade de concentrado de hemceas aumenta a
hemoglobina em 1,5 g e o Htc em 3%). Frente a uma situao
emergencial, caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido,
poder ser administrado concentrado de hemcias tipo O Rh
negativo.
Plasma fresco congelado: para correo dos fatores de coagulao
V, VIII e fibrinognio, e no deve ser utilizado para correo de
volume. Nesses casos colher sangue para exames laboratoriais de
coagulao. Poder ser feito, como mtodo auxiliar prtico de
avaliao da coagulao o teste de Wiener (coleta-se cerca de 10
ml de sangue em um tubo seco, e coloca-se em estufa a 37C ou
aquecimento manual, em repouso por 10 minutos. Se o cogulo for
firme e estvel, o fibrinognio superior a 100 mg/dl e o risco de
coagulopatia pequeno. Caso a formao seja dbil ou se dissolva,
iniciar o tratamento antes do coagulograma. Esse teste pouco
recomendvel em servios onde os exames laboratoriais sejam
rpidos e eficientes.
Confirmada a coagulopatia, iniciar plasma fresco congelado (PFC).
Devemos restringir a administrao de PFC aos distrbios de
coagulao clinicamente evidentes e a alterao documentada do
Tempo de Protombina (TP) ou Tempo de Tromboplastina Parcial
(TTPA), superiores a 1,5 vez o valor normal, ou queles quadros
hemorrgicos macios em que no h tempo para avaliao
laboratorial. Corrige os fatores V, VIII e fibrinognio. Dose de ataque:
10 ml/kg de peso;
64

manuteno de 10 - 30 ml/kg/dia, dividido em 4 doses. Para cada 4

ou 5 bolsas de concentrado de hemceas transfundidas,
recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC.
Crioprecipitado: em pacientes obsttricas o uso de crioprecipitado
infreqente, e sua principal indicao no manejo da CID. O
objetivo aumentar a concentrao de fibrinognio. Se o
fibrinognio < 50 mg% ou se o TT no se corrigir com o uso de PFC,
realizar infuso de crioprecipitado 1U/7-10 kg/dia (meia-vida do
fibrinognio maior que 24 horas, salvo situaes de consumo).
A transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem
for < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3 e a paciente estiver
apresentando sangramento grave ou se for submetida a
procedimento cirrgico. Dose: 1U/10 kg de peso 1 ou 2x/dia (cada
bolsa de 50 a 70 ml contm 0,55 x 1011 plaquetas, aumentando sua
contagem em 5.000 - 10.000 plaquetas por unidade transfundida).

3.6. FGADO GORDUROSO AGUDO

O fgado gorduroso agudo uma infiltrao gordurosa que ocorre na 2
metade da gravidez, levando a um quadro de insuficincia
hepatoctica reversvel, podendo se confundir com a Sndrome HELLP e
hepatite.
um quadro grave, com alta mortalidade materna se demorar a ser
diagnosticado e se tratado sem os cuidados e recursos indispensveis
na conduo de paciente com uma insuficincia heptica grave e
coagulopatia severa.

DIAGNSTICO
Clnico: aparece, em sua maioria, em torno de 34 semanas (h
descries a partir da 20 semana da gravidez). Geralmente
comea com um quadro incaracterstico de nuseas e vmitos,
que freqentemente tratado com sintomticos. Na evoluo
surge a dor em hipocndrio direito, a ictercia (clnica ou
subclnica) e o quadro de insuficincia hepatoctica (diminuio
de produo de fatores de coagulao, diminuio do clearence
de anticoagulantes circulantes, hipoglicemia). Alguns casos
podem evoluir com hematoma intra-heptico, aumentando o risco
de morte.
Complementar:
 Coagulograma: encontra-se com os tempos de coagulao
alargados (TP, TTP), podendo chegar a nveis de grande gravidade e
risco hemorrgico grave. As plaquetas no esto diminudas nas fases
iniciais. A primeira alterao ocorre no coagulograma (fatores de
coagulao), no nas plaquetas.
65

 Leucocitose sem desvio.

 Hipoglicemia.
 Aumento de transaminases hepticas: valores no muito elevados,
semelhantes aos encontrados na Sndrome HELLP.
 Aumento de bilirrubinas, com predomnio da bilirrubina direta,
geralmente.
 Pode ocorrer aumento da fosfatase alcalina, LDH e enzimas
pancreticas.
 Imagem: a leso primria a esteatose heptica, podendo haver ou
no hepatomegalia. Os exames de imagem (ultra-sonografia,
tomografia computadorizada e ressonncia) contribuem para
confirmar o quadro de esteatose, mas no podem afirmar o
diagnstico de fgado gorduroso agudo.
Obs.: O diagnstico diferencial com Sndrome HELLP difcil, mas a
conduta obsttrica no muda: interrupo da gravidez. Entre os
elementos importantes para diferenciar, considerar, nas pacientes com
fgado gorduroso, a menor possibilidade de hipertenso e as alteraes
profundas dos fatores de coagulao (na Sndrome HELLP as alteraes
plaquetrias so mais significativas).

CONDUTA
A conduta sempre antecipao do parto. essa atitude que
pode reduzir a mortalidade materna e a perinatal.
x Transferir a paciente para unidades tercirias.
x Infuso de 2.000 a 2.500 cal/24h, em solues glicosadas.
x Diminuir produo de amnia.
x Corrigir desequilbrios eletrolticos
x Coagulao: vitamina K, plasma fresco congelado,
crioprecipitado, plaquetas.
x Resoluo do parto.
Como pode haver uma recuperao lenta da funo heptica, essas
pacientes podem apresentar grandes hemorragias no parto ou no
puerprio, ao que devem ficar alertas tanto o obstetra quanto o
intensivista, necessitando de grandes quantidades de
hemocomponentes para manterem sua estabilidade hemodinmica.
Todo o cuidado na hemostasia deve ser tomado frente a qualquer
procedimento cirrgico, j que as alteraes dos fatores de
coagulao podem ser profundas e com demora na sua recuperao.
Tais pacientes
66

tm sua evoluo complicada quando ocorrem hematomas de parede

abdominal ou de vagina, ou quando formam-se cogulos
intracavitrios ("sndrome do cogulo retido").

3.7. HEMORRAGIA INTRACRANIANA

Hemorragia intracraniana (HIC) uma importante causa de
mortalidade materna.
Causas de HIC na gestao e puerprio:
x Hemorragia subaracnide (HSA) por ruptura aneurisma ou
malformao arteriovenosa (MAV).
x HIC secundria Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (Preclmpsia)
x Coagulao intravascular disseminada (CID)
x Uso de cocana
x Doena de moyamoya
x Trombose do seio venoso dural
Causas raras

x Aneurisma mictico
x Coriocarcinoma
Quadro clnico

A apresentao clnica de uma HSA similar seja resultante de um

aneurisma roto, de uma MAV e pode ser indistinguvel do sangramento
intracerebral associado com pr-eclmpsia. Nas pacientes com preclmpsia, a HIC correlaciona-se mais com pacientes mais idosas e
com HAS do que com a convulso eclmptica. Quando a HIC ocorre
en pacientes com eclmpsia, em geral ela no coincide com o incio
das convulses, manifestando-se, em geral, aps um intervalo de
aproximadamente 6 horas.
x Cefalia pulstil de incio sbito
x Nuseas e vmitos
x Tontura
x Diplopia
x Perda sbita da conscincia
x Sinais de irritao menngea
x Sinais de paralisia de nervos cranianos
x Hemiplegia

67

Se paciente consciente

As pacientes com DHEG podem apresentar-se inicialmente somente

com tontura ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas
pequenas), letargia e dficits neurolgicos focais, ou hemiplegia e
progresso rpido para coma e morte cerebral, o que caracteriza um
sangramento cerebral macio.
A apresentao clnica da paciente o indicador de prognstico mais
preciso:

Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca

Grau II: sonolenta ou com cefalia intens sem dficit
neurolgico outro que no a paralisia de nervos
cranianos

Grau III: dficit neurolgico focal (ex. hemiparesia)

Grau IV: letargia com dficit neurolgico grave

Grau V: agonizante

DIAGNSTICO
de importncia capital que todos os sinais e sintomas suspeitos de
comprometimento neurolgico sejam avaliados minuciosamente na
gestante. A seqncia comum de avaliao :
x Tomografia computadorizada (TC) do crebro
x Puno lombar (se necessrio e no houver contra-indicao)
x Anglografia cerebral
A TC, alm de indicar o tipo e o local da hemorragia, pode ser til na
identificao de hematomas que requerem abordagem cirrgica,
assim como o seguimento do edema cerebral. Se a TC for normal, o
lquido cfalo raquidiano (LCR) deve ser examinado na busca de
sangue ou xantocromia. Um LCR no cristalino, sanguinolento, d
suporte ao diagnstico de HSA, mas tambm pode ser encontrado na
pr-eclmpsia. A angiografia cerebral permanece como o melhor
instrumento de diagnstico para identificao de anormalidades
vasculares. As tcnicas de imagem por ressonncia magntica do
crebro tambm tem sido teis para identificar hemorragia
intracraniana.
CONDUTA
Em pacientes com HSA, sempre que possvel, a conduta imediata inclui
a evacuao de hematomas que indiquem risco de vida e tratamento
do edema cerebral. Em pacientes com HSA graus I - III, a clipagem
precoce (< 4 dias ps-sangramento) do aneurisma tem sido
preconizada por muitos neurocirurgies. Pacientes com dficits
neurolgicos significativos (graus IV e V) no so candidatas clipagem
de aneurisma, pela mortalidade operatria extremamente alta.
Intervenes operatrias em MAVs s devem ser feitas para remover
hematomas clinicamente
68

significativos. Uma alternativa a embolizao de MAV sob controle

angiogrfico antes da exciso cirrgica.
Durante os procedimentos neurocirrgicos, h duas estratgias
teraputicas institudas para reduzir complicaes transoperatrias hipotenso e hipotermia - que trazem preocupao especial para a
paciente gestante. O nitroprussiato de sdio tem sido usado com
sucesso em gestantes, quando a infuso no exceder 10 ug/kg/min.,
para minimizar o risco fetal. Os efeitos fetais da hipotenso materna
devem ser avaliados durante o perodo perianestsico pela
monitorizao da freqncia cardaca fetal. Deve-se evitar tambm a
hiperventilao excessiva que, na presena de infuso de nitroprussiato
de sdio, tem demonstrado diminuir ainda mais o fluxo placentrio.
Quando o feto for maduro, alguns autores recomendam a cesariana
antes da neurocirurgia, pelo risco da hipotenso em relao ao feto.
A hipotermia instituda durante a clipagem de aneurisma parece ser
bem tolerada pelo feto.
O tratamento clnico deve ser direcionado para reduzir os riscos de
novos sangramentos e avaliar a isquemia cerebral resultante do
vasoespasmo:
x Repouso no leito em quarto quieto e escuro
x Laxantes
x Sedativos
x Analgsicos
x Solues colides ou cristalides (expanso de volume)
x Bloqueadores do clcio (nimodipina: 15ug/kg/h nas primeiras 2
horas e se boa tolerncia ausncia de queda acentuada da
PA 30 ug/kg/h).
Nas pacientes com HIC por pr-eclmpsia, as intervenes cirrgicas de
urgncia, mesmo que para remoo de um grande hematoma
intracraniano, raramente trazem benefcio. O controle das convulses e
da hipertenso arterial deve ser obtido. A correo dos quadros de
CIVD por terapia de reposio de fatores de coagulao (ver captulo
3.2) est sempre indicada. Uma cesariana perimortem deve ser
considerada naquelas pacientes com agravamento do quadro e feto
vivo.
Via de parto aps cirurgia de aneurisma ou MAV:
A via preferencial tem sido a cirrgica, embora estudos recentes
sugiram que o parto vaginal no acrescenta risco adicional gestante
ou ao feto. Tal recomendao e tambm provavelmente vlida para
pacientes que entram em trabalho de parto antes que a correo
69

cirrgica seja tentada ou nos casos em que a leso inacessvel ao

tratamento cirrgico. Embora no sendo um consenso, muitos autores
recomendam o uso de analgesia peridural durante o trabalho de parto
e frcipe de alvio durante o perodo expulsivo, para minimizar possveis
alteraes hemodinmicas cerebrais maternas.

70

CARDIOPATIAS
4.1. EDEMA AGUDO DO PULMO
Nas gestaes, diferentes patologias podem levar ao EAP.
As causas mais comuns na gravidez so:
x Uso de beta adrenrgicos com abuso de infuso ou sobrecarga
hdrica
x Hipertenso arterial
x Arritmias cardacas
x Valvulopatias (principalmente a estenose mitral)
x Miocardiopatias (chagsica, hipertensiva, congnita, idioptica e
periparto)

DIAGNSTICO:
Achados clnicos: o diagnstico clnico e suas manifestaes so
dependentes da quantidade de lquido acumulada nos pulmes.
Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnia
e poucos estertores crepitantes pulmonares. O RX de trax pode
mostrar apenas aumento da trama vascular, com acentuao da
circulao no pice e ingurgitamento das artrias pulmonares. A
gasometria normal ou evidencia alcalose respiratria.
Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnia, estertorao at
pice pulmonar, secreo rsea e bolhosa pela boca e nariz. RX de
trax mostra opacidade pulmonar difusa e a gasometria arterial
evidencia hipoxemia, reteno de CO2 e, nos casos mais graves,
acidose respiratria.
Exames laboratoriais: eletrlitos (sdio e potssio), uria e creatinina,
gasometria arterial, ECG, RX de trax.

CONDUTA:
Tratamento:
Paciente sentado ou elevao da parte superior do tronco e cabea
a 45 (tentar reduzir o retorno venoso e melhorar a respirao).
Mscara facial de O2, principalmente aquelas com efeito Venturi, em
que possvel obter fraes inspiradas de oxignio de at 50%,

71

procurando manter a PO2 > 60 mmHg. Como a paciente, nessas

situaes, geralmente respira pela boca, os cateteres nasais so
insuficientes para a oxigenao.
Sulfato de morfina: para diminuir a ansiedade, reduzir o gasto de
energia respiratria, diminuir a presso atrial direita e diminuir as
catecolaminas maternas. Para administrar a morfina: soluo diluda
(1 mg/mL) dada na velocidade de 1 mg/min., at atingir a dose de 3
15 mg. Pode ser repetida em intervalos de 15 min., at um mximo
de 10 15 mg. A morfina pode induzir broncoconstrio pela
liberao de histamina e pode provocar narcose pelo CO2, por
diminuir o estmulo ventilatrio. Se ocorrer depresso respiratria, usar
naloxone 0,4 mg, dado IV e repetido a intervalos de 2 a 3 min., se
necessrio.
Meperidina: diluir 1 amp em 8 ml de soro fisiolgico e fazer 1 a 2 ml
E.V. a cada 5 minutos at melhora do quadro de ansiedade.
Diurticos (furosemida): 40 a 80 mg IV. usado tanto para remoo
de lquidos quanto pelo seu efeito venodilatador.
Nitratos: a administrao de nitratos por via sublingual ou
nitroglicerina transdrmica, associado ao uso de diurticos, diminui a
pr-carga, evitando a necessidade de usar torniquetes (garroteamento).
Dose: 10 mg SL a cada 3 horas.
Digitlicos: no so drogas de primeira escolha, podendo agravar o
quadro clnico por vasoconstrio perifrica, especialmente quando
usado na forma de "bolus". Entretanto, so drogas ainda muito
utilizadas em diversos servios, dependendo da etiologia do quadro.
Beta-bloqueadores: drogas de escolha em edema agudo decorrente
de estenose mitral. Metoprolol, em doses de 5 mg por via IV cada 5
minutos, at atingir dose total de 15 mg; segue-se o metoprolol VO
nas primeiras 24 horas, na dose de 50 mg, duas vezes ao dia e, aps
isso, na dose de 100 mg, duas vezes ao dia. Pode tambm ser usado,
na manuteno, o propranolol, na dose de 40 mg, duas vezes ao dia
(na grvida no deve ultrapassar os 80 mg/dia).
Em situaes mais graves ou especficas com a paciente em Unidade
de Terapia intensiva:
Nitroprussiato de sdio: em situaes de hipertenso arterial grave,
devendo ser descartada a presena de infarto agudo do miocrdio.
Assistncia ventilatria mecnica: se PO2 < 60 mmHg ou PCO2 > 45
mmHg, em ar ambiente, ou se PO2 < 70 mmHg ou PCO2 > 55 mmHg,
com mscara de 02. Alternativa para a intubao orotraqueal,
quando se deseja utilizar ventilao com presso positiva
intratorcica, a administrao de oxignio com presso positiva
contnua (CPAP) atravs de mscara facial.
72

Cardioverso eltrica: quando taquiarritmias cardacas determinam o

aparecimento do edema agudo de pulmo e no so revertidas por
medidas clnicas habituais.

4.2. HIPERTENSO PULMONAR

Define-se hipertenso arterial pulmonar, atravs de diagnstico
ecocardiogrfico, quando a presso sistlica nesse vaso maior que
30 mmHg e a presso mdia superior a 20 mmHg, estando a resistncia
pulmonar acima de 3U/m2 de superfcie corprea. Pode ser primria ou
secundria a outras patologias, incluindo a sndrome de Eisenmenger
(relacionada a cardiopatias congnitas) e estenose mitral grave.
contra-indicao para a gravidez e razo para sua interrupo,
dependendo da gravidade e do perodo da gestao. A taxa de bito
materno e fetal pode superar 50%.

DIAGNSTICO
O diagnstico confirmado pelas manifestaes clnicas, sopros
cardacos, RX de trax, gasometria arterial, ecocardiograma,
mapeamento de ventilao-perfuso, provas de funo pulmonar e
cateterismo cardaco.
Quadro clnico: caracteriza-se por dispnia progressiva e acentuada,
fenmeno de Raynaud, artralgia, cianose, limitao fsica importante,
fraqueza, dor torcica e sncope ao esforo.

CONDUTA:
Caso se adote a no-interrupo teraputica da gravidez:
x Hospitalizao a partir de 20 semanas de gestao.
x Oxigenioterapia com mscara de 02, procurando manter a saturao
em 90.
x Uso contnuo de meias elsticas para melhorar o retorno venoso.
x AAS 60 a 100 mg durante a gestao e heparina em doses profilticas
no ps-parto, pelo elevado risco de trombose.
x Uso eventual de bloqueadores de canal de clcio, pois podem reduzir
em 30% a resistncia pulmonar da paciente. (nifedipina).
x Evitar oscilaes agudas no volume plasmtico, pois podem causar
hipoperfuso pulmonar (hipovolemia) ou insuficincia ventricular direita
(hipervolemia), que podem ser fatais. Essas oscilaes so uma das
principais causas de bito nessas pacientes.
x Evitar restrio de sdio e uso de diurticos, pois podem reduzir o
volume plasmtico.
73

x Tratamento imediato da ICC, com cuidado extremo para evitar

excesso de pr e ps-carga.
x Parto: manter oxigenao, evitar raquianestesia, fazer reposio
volmica conforme a perda sangunea. A melhor via e o
procedimento anestsico devero ser discutidos com
cardiologista e anestesiologista. Quando for indicada a cesrea,
a mesma deve ser feita com monitorizacao da presso pulmonar.
aconselhvel evitar nova gestao, devendo a laqueadura tubrea ser
proposta.

4.3. INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

A maior mortalidade ocorre no 3 trimestre ou prximo do parto (at
2 semanas), chegando a 50%. Em torno de 60% dos bitos ocorre na
primeira hora devido fibrilao ventricular. Entre os fatores
predisponentes (antecedentes familiares, fumo,
hipercolesterolemia, hipertenso, diabetes, uso de betabloqueador em paciente cardiopata), atentar para o uso de
cocana e/ou "crack".

DIAGNSTICO:

Dor torcica: a dor da isquemia miocrdica retroesternal ou

precordial, em aperto ou peso, com durao superior a 30',
podendo irradiar-se para pescoo, mandbula, dorso, ombro ou
brao, desencadeada pelo exerccio e aliviada pelo repouso e
pelo uso de nitrato sublingual.

Diagnstico diferencial:

Msculo-esquelticas: costocondrite, espasmo dos msculos

intercostais.
Gastrintestinais: refluxo gastroesofgico, espasmo esofgico,
colelltase com clica biliar, colecistite aguda, gastrite, lcera de
Mallory-Weiss.
Ansiedade: sndrome de hiperventilao, crises de pnico.
Pulmonares: pleurite ou pneumonia, traqueobronquite, embolia
pulmonar, pneumotrax espontneo.
Cardacas: dor induzida por tocolticos, prolapso de valva mitral,
pericardite, miocardiopatia abstrutiva hipertrfica, estenose
artica.
Mamrias: mastodnia, inflamao, tumores.

74

 Exame fsico: os sinais dependero da localizao e extenso do

infarto. Alm dos sinais adrenrgicos (sudorese, tremores), poder
haver hipotenso (na maioria dos casos a presso arterial normal),
abafamento de ausculta cardaca, sendo a 4 bulha um achado
muito freqente. Pode ainda haver sopros sistlicos, hiperfonese de 2
bulha, atrito pericrdico e sinais de hipoperfuso perifrica.
Freqentemente o exame fisico traz poucos subsdios.
 RX de trax: para avaliar rea cardaca e descartar outras causas de
dor.
 ECG: o achado mais significativo a elevao do segmento ST
(supradesnivelamento), decorrente da ocluso arterial. O surgimento
de ondas Q reflete a existncia de necrose do msculo cardaco. Em
fases mais avanadas ocorre o desaparecimento do
supradesnivelamento e inverso de onda T.
Localizao do infarto

Derivao eletroscardiogrfica

inferior
Anterior
ntero-septal
Anterior extenso
Septal
Lateral
Posterior verdadeiro
Ventricular direito

D2, D3 e AVF
V3 E V4
V1 a V4
V1 a V6, D1 e AVL
V1 e V2
V5 e V6
V7, V8, libera R
V3R e V4R

 Dosagem de enzimas sricas: creatinoquinase (CK ou CPK),

transaminase glutmico oxalo-actica (TGO) e desidrogenase lctica
(LDH). A CK tem uma frao miocrdica (CK-MB) e ambas podem
estar discretamente aumentadas, fisiologicamente, no ps-parto. A
CK atinge o mximo de aumento nas primeiras 24 horas e depois volta
aos valores normais em 48/72 horas. A TGO eleva-se de 8 a 12 horas,
atinge o pico em 24 - 36 horas e normaliza-se em 3 a 4 dias. A LDH
tem uma frao que predomina no corao que a LDH-1; seu pico
atingido em 72/96 horas e decai lentamente no prazo de 7 - 14 dias.
 Ecocardiograma: determina o dficit contrtil, estima a frao de
ejeo do ventrculo esquerdo e define complicaes mecnicas do
infarto.
 Cintilografia miocrdica: no um mtodo recomendado na
vigncia da gestao.

CONDUTA:
 Acesso venoso, monitorizao cardaca, tanto materna quanto fetal.

Oxignio: 2 a 4 litros/min., atravs de cateter ou mscara.

75

 Aspirina: na dose de 200 mg, mastigvel, iniciado precocemente,

dando melhor resultado quando associado terapia tromboltica.
Manuteno igual 100 mg/dia.
 Nitrato: dinitrato de isossorbida ou propilnitrato na dose de 10 mg SL a
cada 3 horas, nas primeiras 48 horas.
 Nitroglicerina: usar apenas em Unidade de Terapia Intensiva, em caso
de falha do dinitrato de isossorbida, gota a gota IV, na dose de 15
microgramas IV rpido, aumentando-se progressivamente 5
microgramas/minuto, ajustando-se a dose at o alvio da dor torcica.
No deve ser usada se presso sistlica < 100 mmHg ou se houver
taquicardia. Doses acima de 200 microgramas/minuto no devem ser
usadas.
 Beta-bloqueadores se no houver contra-indicao (hipotenso, ICC,
asma, bradicardia e bloqueio cardaco): metoprolol, em doses de 5
mg por via IV cada 5 minutos, at atingir dose total de 15 mg; segue-se
o metoprolol VO nas primeiras 24 horas, na dose de 50 mg, duas vezes
ao dia e, aps isso, na dose de 100 mg, duas vezes ao dia.
 Sulfato de morfina: ampolas de 5 e 10 mg. Aplicar 2 a 4 mg IV a cada
5 minutos, se a dinitrato de isossorbida no aliviar a dor. Administrar, no
mximo, 10 15 mg. Pode ser feito SC ou IM. Na ausncia de morfina
pode ser administrada a meperidina (ampola de 100 mg = 2ml. Aplicar
EV, em diluio para 10 ml, fazendo at 100 mg).
 Terapia tromboltica: (estreptooquinase) conduta fundamental e
dependente da avaliao de cardiologista. Dever ser administrada
na primeiras 6 horas ps-infarto, ou, no mximo, at 12 horas, se persistir
a isquemia. Como h contra-indicao relativa de seu uso durante a
gravidez, haver necessidade de deciso conjunta de
risco/benefcio entre mdicos e famlia da paciente.
 Angioplastia e revascularizao cirrgica: em casos mais graves, por
indicao do cardiologista.
So complicaes agudas do IAM:
Arritmias

Aneurisma ventricular

Ruptura de septo

Angina ps-infarto

Insuficincia mitral

Choque cardiognico

ICC

Tromboembolismo

Pericardite

Sndrome de Dressier (febre e dor

Ruptura da parede do ventrculo

torcica pleuropericrdica

76

4.4. ENDOCARDITE BACTERIANA

a infeco microbiana do endocrdio, caracterizadas por febre, sopros
cardacos, petquias, anemia, fenmenos emblicos e vegetaes
endocrdicas que podem resultar em incompetncia ou obstruo
valvar, abscesso miocrdico ou aneurisma mictico
H dois tipos: aguda e subaguda, sendo a primeira causada
principalmente por estafilococos e a segunda, predominantemente, por
estreptococos, decorrendo de infeces dentrias, gengivais, do trato
urinrio e do trato genital. mais freqente em cmaras cardacas
esquerdas e quando detectada no corao direito, deve-se pensar,
entre outras causas, no uso de drogas ilcitas endovenosas.

DIAGNSTICO:
Quadro clnico:
Na endocardite subaguda h um quadro de evoluo insidiosa, com
febre baixa (< 39C), sudorese noturna, cansao, mal-estar, perda de
peso e insuficincia valvar.
O exame fsico pode ser normal ou revelar sopro, taquicardia,
eventualmente petquias, ndulos eritematosos na ponta dos dedos e
hemorragia subungueal. Se a infeco for prolongada pode ocorrer
esplenomegalia e baqueteamento dos dedos.
Se ocorrer desprendimento de mbolos, os sinais e sintomas vo localizarse no local onde se instalarem. A endocardite aguda tem uma evoluo
semelhante, porm mais rpida, podendo desenvolver-se em vlvulas
normais.
Hemocultura e ecocardiografia so os exames bsicos, porm nem
sempre sero positivos e no deve ser aguardado seu resultado para
instituio da teraputica em casos suspeitos.

CONDUTA:
Profilaxia: o que mais interessa ao obstetra. Deve ser dirigida contra o
estreptococo (S.viridans) no caso de manipulaes dentrias ou
periodontais, e contra o enterococo em casos de infeces ou
manipulaes do trato geniturinrio.
O esquema de escolha, principalmente em relao ao parto, a
administrao de ampicilina 1 g, associada gentamicina 1,5 mg/kg
(at 80 mg), via parenteral, 30 a 60 min. antes do procedimento, seguida
de duas doses adicionais, em intervalos de 8 horas. A profilaxia tambm
pode ser realizada por via oral.
Tratamento:
Penicilina: 10 a 20 milhes de U/dia de penicilina G por tempo varivel,
devendo ser associada com a gentamicina (1,0-1,5 mg/kg, IV, de 8/8
77

horas). Se a cepa for resistente penicilina cristalina, pode ser usada a

ampicilina (8 a 12 g/dia, IV), associada gentamicina, por 4 a 6 semanas. A
vancomicina uma alternativa penicilina em pacientes alrgicas a este
antibitico (vancomicina: frasco-ampola de 500 mg, EV de 6/6 horas).

78

DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS
5.1. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
No transcorrer da gravidez normal ocorrem diversas alteraes que
podem predispor a fenmenos tromboemblicos graves. O risco no
puerprio maior que na gravidez, em funo da Iiberao de
tromboplastina pela dequitao. So fatores de risco, alm da prpria
hipercoagulabilidade da gravidez: procedimentos cirrgicos (cesrea),
trabalho de parto prolongado, imobilizao, varizes e vida sedentria. A
Trombose Venosa Profunda (TVP) acomete, principalmente, membros
inferiores e sua sintomatologia resulta da obstruo e da reao
inflamatria.
Na trombose no tratada h um risco de 15% a 24% de embolia
pulmonar, que pode ter mortalidade de 12% a 15%.
DIAGNSTICO:
O diagnstico da TVP predominantemente clnico, podendo ser
complementado com mtodos radiolgicos e por imagem.
Manifestaes clnicas

dor intensa no local

edema, que determina o
aumento da circunferncia
do membro
aumento da temperatura
cutnea

dor provocaa compresso

empastamento muscular

presena de circulao colateral

Obs.: trombose da veia ileofemoral pode determinar grandes edemas

com compresso dos vasos arteriais e, subseqentemente, cianose,
diminuio ou ausncia dos pulsos e reduo da temperatura das
extremidades.
Na gravidez o diagnstico clnico da TVP pouco especfico: a
presena de edema e dilataes venosas podem confundir
notadamente a suspeita. Sempre que acessvel, um mtodo objetivo
deve ser utilizado para o diagnstico seguro, com a finalidade de evitar
a administrao desnecessria da teraputica anticoagulante.

79

Diagnstico Complementar
O ultra-som Doppler , atualmente, o mtodo mais empregado para a
confirmao do diagnstico da TVP. Permite, na maioria dos casos,
detectar rapidamente a Iocalizao e a extenso da trombose. A
flebografia ascendente o mtodo invasivo mais especfico para a
deteco da NP. Quando utilizado adequadamente, confirma ou
afasta definitivamente a TVP, mas contra-indicada durante a
gravidez.

CONDUTA
x Repouso no leito mantendo o membro afetado elevado
x Tratamento anticoagulante: composto por duas fases, a fase aguda
e a fase de manuteno. Em gestantes, s deve ser usada a heparina.
Em purperas pode ser utilizado o anticoagulante oral. Antes de
iniciar a teraputica, sempre se deve colher coagulograma e
hemograma com contagem de plaquetas para se ter o padro da
paciente.

FASE AGUDA
x Heparina por via endovenosa

Dose de ataque: 5.000 a 10.000 U em bolus, seguida da infuso

de 1,500 U/h (25.000 U em 50 ml de SG 5% ou SF 0,9%, gotejando 10
gotas/minuto).
Dose de manuteno endovenosa: manter a dose total diria de
heparina entre 500 a 1.000 U/Kg. A infuso de heparina deve ser
mantida por 7 a 14 dias, at obter-se a regresso dos sinais e
sintomas. Se ultrapassar 6 7 dias de uso EV h o risco de
plaquetopenia. Para evitar essa complicao, pode-se usar, a
partir da 1 semana, a heparina de baixo peso molecular. O efeito
anticoagulante ideal da heparina de 0,3 a 0,5 U/ml de plasma. A
heparina pode ser administrada intermitentemente, por via
endovenosa, mas a infuso contnua e lenta preferida, pois os
nveis resultantes so mais estves, verificando-se, tambm, que o
risco de hemorragia menor. Como alternativa heparina de alto
peso molecular, pode ser usada a de baixo peso molecular
(enoxiparina, nadroparina) na dose de 1 mg/kg/12 horas, durante
os 10 primeiros dias de tratamento.

80

Controle laboratorial da heparinizao: o controle da ao

anticoagulante deve ser realizado pelo TTPA (Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativado), que dever ser mantido entre
1,5 a 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser feito
de 1 a 3 horas aps o incio da teraputica ou mudana de
dose e o intervalo entre a coleta e a realizao do exame deve
ser o menor possvel (a demora em processar o exame pode
ocasionar neutralizao da heparina pelas plaquetas,
resultando um TTPA falsamente normal). Nunca colher o sangue
para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o
soro heparinizado. Se no houver disponibilidade do TTPA,
pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que dever ser
mantido acima de 15 minutos.

FASE DE MANUTENO
Heparina por via subcutnea

Aps o tratamento endovenoso, a heparina pode ser

administrada por via subcutnea na dose de 8.000 a 10.000 U
cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 U cada 12 horas. Heparina
subcutnea: ampolas de 5.000 UI=0,25 ml. Jamais se utiliza a via
intramuscular pelo risco de aparecimento de hematomas. Se o
uso for prolongado, monitorar contagem de plaquetas
semanalmente. A durao da terapia de manuteno vai
depender de cada caso e da opinio de hematologista ou
cirurgio vascular.
Anticoagulao no parto: manter a heparina at 6 8 horas
antes do parto, quando deve ser suspensa para desaparecer
seu efeito anticoagulante at o momento do procedimento.
Anticoagulao no puerprio: aps o parto, a anticoagulao
deve ser reiniciada em 6 8 horas. Retorna-se dosagem j
usada da heparina endovenosa ou subcutnea, mantendo-a
por 48 a 72 horas. Aps o primeiro dia j pode ser introduzido o
anticoagulante oral (warfarina, femprocumona), que pode ser
mantido no perodo de amamentao.
A substituio da heparina pelo anticoagulante oral no pode
ser abrupta. Fazer o esquema 3:2:1 (no primeiro dia usa-se a
heparina e 3 comprimidos do anticoagulante oral; no segundo
dia usa-se a heparina e 2 comprimidos do anticoagulante oral;
no terceiro dia usa-se a heparina e 1 comprimido de
anticoagulante oral; a partir da usa-se apenas o

81

anticoagulante oral). O controle do anticoagulante oral deve

ser feito pelo TP (Tempo de Protrombina) e o RNI deve ser
mantido entre 2,0 e 3,0 (valor normal = 1,0).
A ao dos anticoagulantes orais potencializada com o uso
concomitante de determinados medicamentos como aspirina,
acetaminofen, amiodarona, cimetidine, ciprofloxacin, eritromicina,
fluconazol, metronidazol, miconazol, piroxicam, propranolol, tamoxifen,
tetraciclina, fenilbutazona e trimetoprim-sulfametoxazol. A warfarina
considerada mais segura por apresentar meia-vida mais curta (2 a 3 dias)
que a femprocumona (5 dias).
Complicaes da anticoagulao e uso de antdotos

Heparina: hemorragia se o TTPA (ou R) for 2,5 3,0 vezes maior

que o valor normal ou se a concentrao de heparina for maior
que 0,5 U/mL. Se a anticoagulao est excessiva mas no h
sangramento, deve ser reduzida a dose da medicao. Se
ocorrer hemorragia, a primeira medida deve ser a suspenso do
anticoagulante, seguida do uso de antdotos, se clinicamente
necessrio. Em caso de hemorragia: sulfato de protamina, na
dose de 1 mg/ 100 U de heparina utilizadas nas ltimas 4 horas, IV,
lentamente (20 minutos).
Anticoagulante oral: o antdoto a vitamina K, na dose de 0,5
mg, EV (1 ampola = 10 mg; diluir em 20 ml e aplicar 1 ml). A
vitamina K pode desencadear reao anafiltica. Se o
sangramento for grave, associar vitamina K o plasma fresco
congelado.
Complicaes do uso prolongado: plaquetopenia e osteopenia.

5.2. EMBOLIA PULMONAR

A embolia pulmonar, ou seja, a presena de cogulos sanguneos em

ramos do leito vascular pulmonar, a principal complicao da TVP. Mais
de 90% dos mbolos pulmonares so procedentes dos membros inferiores
e dos vasos plvicos. Ocorre em 1 a 5 de cada 10.000 partos e incide,
geralmente, no perodo ps-parto, sendo pouco freqente durante a
gestao. a principal causa de morte entre as complicaes
pulmonares no ciclo gravdico-puerperal. Na maioria dos casos, a
embolizao mltipla:

82

A trombose das veias plvicas seguida de infeco dos trombos

pode ocorrer em casos de peritonite ou parametrite (infeco
puerperal propagada), determinando, assim, a tromboflebite
plvica. Complicao mais grave a embolizao de trombos
infectados para o pulmo. Contudo, como o trombo infectado
mais aderente ao endotlio do que o trombo no infectado, tal
risco fica reduzido.
A embolia pulmonar pode ser fatal, mesmo que no seja extensa,
pela liberao de substncias vasoativas que determinam intenso
vasoespasmo, com comprometimento de grande rea pulmonar
que pode levar rapidamente morte materna. Quando macia, o
bito ocorre em minutos (sncope), pois atinge grande extenso
pulmonar. H falha de enchimento ventricular e queda sbita do
dbito cardaco.
Na sua profilaxia fundamental que purperas em psoperatrio levantem-se e deambulem precocemente.
Pacientes com antecedente de TVP na gravidez ou
anteriormente gravidez devero receber profilaxia ou
tratamento.
83

DIAGNSTICO
Manifestaes clnicas

dispnia sbita e intensa

tosse

dor torcica

hemoptise

taquipnia/taquicardia

sudorese

Na propedutica do trax pode-se identificar: diminuio da expanso

pulmonar, ausncia do murmrio vesicular, frmito pulmonar,
hipotenso arterial, hiperfonese da segundo bulha pulmonar e at ritmo
de galope, quando instala-se a insuficincia cardaca.
Na suspeita ou confirmao de embolia pulmonar, deve ser investigada
a fonte embolignica, sendo a mais comum a TVP, apesar de estimar-se
que, em aproximadamente 50% dos casos de embolia pulmonar, as
gestantes no apresentam quaisquer sintoma ou sinal de trombose, ou
seja, no h nenhum sinal de alarme.
Pequenos mbolos podem determinar dor do tipo pleural, ou a
embolia pode estar precedida do aparecimento de hipertermia,
taquicardia inexplicvel e de sintomas como mal-estar, ansiedade,
inquietao e angstia, que podem no ser valorizados pelo
mdico assistente na evoluo puerperal. Tais manifestaes
devem alertar o obstetra para a possibilidade de tromboflebite
plvica, com ou sem embolizao.
Alguns autores recomendam a administrao de heparina nesses casos:
a remisso da sintomatologia ir confirmar, muito provavelmente, a
hiptese diagnstica (teste teraputico).
Os exames laboratoriais so inespecficos.
Gasimetria do sangue arterial: poder comprovar a alcalose respiratria
aguda, motivada pela hiperventilao (diminuio do PaO2 e PaCO2).
importante assinalar que aproximadamente 90% das pacientes com
embolia pulmonar comprovada apresentam PaO2 abaixo de 80 mmHg.
Eletrocardiograma: tambm pode apresentar irregularidades
inespecficas: taquicardia, desvio do eixo eltrico para a direita,
alteraes da onda ST-T e arritmias.
RX de trax: pode apresentar anormalidades, mas inespecfico. Em
casos comprovados de embolia pulmonar, a radiografia torcica
apresenta alteraes que comumente so detectadas em doenas
cardacas e pulmonares: condensao pulmonar perifrica,
atelectasia,

84

derrame pleural e elevao da cpula diafragmtica. paradoxal, mas

devemos sempre lembrar que o achado de radiografia normal, na
presena de quadro clnico grave, presta-se para confirmar o
diagnstico de embolia pulmonar.
Mapeamento pulmonar (cintilografia): pode ser realizado com tecncio99 ou xennio-133. O mtodo, apesar de no-invasivo, tambm
inespecfico, pois quando apresenta alteraes, estas no so
patognomnicas da embolia pulmonar, ou seja, podem estar
relacionadas a outras entidades patolgicas, tais como: pneumonia,
atelectasia, doena pulmonar obstrutiva crnica, etc. Contudo,
fundamental observar que a cintilografia pulmonar normal exclui a
hiptese de embolia pulmonar.
Angiografia pulmonar (arteriografia pulmonar): a prova definitiva para
o diagnstico da embolia pulmonar. Detecta mbolos a partir de
aproximadamente 3 mm de dimetro. Um anglograma normal afasta
definitivamente a hiptese de embolia pulmonar. Entretanto, aps 5
dias, a realizao do exame e obteno de um resultado normal no
afasta a possibilidade de que tenha ocorrido embolia pulmonar. um
mtodo invasivo, de custo relativamente alto e que pode apresentar
complicaes, mesmo quando realizado por profissionais altamente
competentes (taxa de 1% de morbidade e mortalidade).

85

CONDUTA
A teraputica da embolia pulmonar exige a hospitalizao da paciente,
com monitorao ventilatria e hemodinmica (Unidade de Terapia
Intensiva). Tem por finalidade precpua corrigir e manter o estado crdiorespiratrio, combater a infeco e prevenir a recorrncia emblica.

Manuteno e correo do estado cardiorrespiratrio:

x Oxigenoterapia, para corrigir a hipxia e manter a PaO2 acima de 60 70 mmHg. Pode ser usado, inicialmente, cateter nasal ou mscara facial
de O2, principalmente aquelas com efeito Venturi, em que possvel
obter fraes inspiradas de oxignio de at 50%, procurando manter a
PO2 > 60mmHg. Se a hipxia for intensa ou no responder s medidas
iniciais, dever ser usada a assistncia ventilatria mecnica.
86

x Sedao: com morfina ou meperidina.

Sulfato de morfina: para diminuir a ansiedade, reduzir o gasto de
energia respiratria, diminuir a presso atrial direita e diminuir
as catecolaminas maternas. Para administrar a morfina:
soluo diluda (1 mg/mL) dada na velocidade de 1 mg/min.,
at atingir a dose de 3 - 5 mg. Pode ser repetida em intervalos
de 15 min., at um mximo de 10 - 15 mg. A morfina pode
induzir broncoconstrio pela liberao de histamina e pode
provocar narcose pelo CO2, por diminuir o estmulo ventilatrio.
Se ocorrer depresso respiratria usar naloxone 0,4mg, dado IV
e repetido a intervalos de 2 a 3 min., se necessrio. Meperidina:
diluir 1 amp em 8ml de soro fisiolgico e fazer 1 a 2 ml EV a coda
5 minutos at melhora do quadro de ansiedade.
x Manuteno dos nveis pressricos (dopamina; isoproterenol).
Utilizao da dopamina:
 Em doses baixas (1 - 3 ug/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos,
causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico,
coronariano e cerebral.
 Em doses intermedirias (3 - 10 ug/kg/min.) ativa receptores betaadrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora
da funo cardaca.
 Em doses altas (acima de 10 ug/kg/min.) ativa receptores alfaadrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares
(inclusive no tero e circulao uteroplacentria). (Anexo: "tcnica de
instalao de PVC e critrios de interpretao).
 Modo de preparo e administrao: dilui-se em SG 5% ou SF 0,9%.
Padronizam-se 5 ampolas (250 mg) diludas em 250 mL de soluo, o
que d uma concentrao de 1.000 ug/mL. Utiliza-se bomba de infuso
ou equipo de microgotas, para maior segurana. Deve-se assegurar
uma via exclusiva de administrao (no misturar com outras solues
ou medicamentos). Apresentao: ampolas de 10 ml com 50 mg (5
mg/ml).
 Para efeitos de clculo: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas
Utilizao de isoproterenol:
 Isoproterenol uma catecolamina sinttica, com efeitos betaadrenrgicos quase puros. Alm de elevar o dbito cardaco, aumenta
a presso arterial sistlica, e reduz a presso diastlica e um potente
broncodilatador e vasodilatador pulmonar. Deve ser manipulada por
mdico intensivista e tem indicaes precisas.

87

 Diminuio do broncoespasmo (isoproterenol; aminofilina).

 Manuteno do dbito cardaco em caso de insuficincia cardaca
(digitalizao).
 Antibioticoterapia em casos de mbolos spticos (tromboflebite), onde
a presena do Bacteroides fragillis comum (clindamicina;
metronidazol).
Tratamento anticoagulante e preveno da recorrncia emblica
x Heparina por via endovenosa

Dose de ataque: 5.000 a 10.000 U em "bolus", seguida da

infuso de 1.500 U/h (25.000 U em 500 ml de SG 5% ou SF 0,9%,
gotejando 10 gotas/minuto).
Dose de manuteno: Manter a dose total diria de
heparina entre 500 a 1.000 U/kg. A infuso de heparina
deve ser mantida por 7 a 14 dias, at obter-se a regresso
dos sinais e sintomas da embolia pulmonar e das
recorrncias. Se ultrapassar 6 - 7 dias de uso EV h o risco
de plaquetopenia. Para evitar essa complicao, pode-se
usar, a partir da 1 semana, a heparina de baixo peso
molecular.
Controle laboratorial da heparinizao: o controle da ao
anticoagulante deve ser realizada pelo TTPA (Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativado), que dever ser mantido entre
1,5 a 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser
feito de 1 a 3 horas aps o incio da teraputica ou mudana
de dose e o intervalo entre a coleta e a realizao do exame
deve ser o menor possvel (a demora em processar o exame
pode ocasionar neutralizao da heparina pelas plaquetas,
resultando um TTPA falsamente normal. Nunca colher o sangue
para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o
soro heparinizado. Se no houver disponibilidade do TTPA,
pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que dever ser
mantido acima de 15 minutos.

x Heparina por via subcutnea

Aps o tratamento endovenoso, a heparina pode ser

administrada por via subcutnea na dose de 8.000 a 10.000 U
cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 U cada 12 horas. Heparina
subcutnea: ampolas de 5.000Ul=0,25ml. Jamais se utiliza a via
intramuscular pelo risco de aparecimento de hematomas. Se
o uso for prolongado, monitorar contagem de plaquetas.

88

O efeito anticoagulante ideal da heparina de 0,3 a 0,5 U/ml de plasma.

A heparina pode ser administrada intermitentemente, por via
endovenosa, mas a infuso contnua e lenta preferida, pois os nveis
resultantes so mais estveis, verificando-se, tambm, que o risco de
hemorragia menor.
x Alternativas teraputicas:

Emprego de drogas fibrinolticas (estreptoquinase): pode restaurar

rapidamente a perfuso e a presso arterial pulmonar. Entretanto, no
h evidncias de que a sua utilizao seja melhor do que a ao dos
anticoagulantes na preveno da recorrncia emblica. A sua
administrao deve ser criteriosamente avaliada, pois pode
determinar hemorragias graves.
Ligaduras vasculares: se as recorrncias emblicas persistirem apesar
do adequado tratamento anticoagulante, aps criteriosa avaliao,
as ligaduras venosas podem ser realizadas: ligadura das veias
ovarianas e da veia cava inferior. A tromboflebite superficial da veia
safena magna dever ser cuidadosamente avaliada pela sua
gravidade. Se o processo tornar-se ascendente, poder, atravs da
croa, determinar a liberao de trombos para o sistema profundo e,
conseqentemente, a embolizao pulmonar. Deve-se, nesses casos,
proceder ligadura da veia safena magna na croa para evitar a
progresso dos trombos.

5.3. EMBOLIA AMNITICA

A embolia por lquido amnitico (ELA), tambm conhecida como
embolia amniocaseosa, uma complicao obsttrica rara com
mortalidade materna altssima (aproximadamente 80%). um processo
desencadeado por sbita embolizao de lquido amnitico ou de
partculas de origem fetal dentro da circulao venosa materna.

DIAGNSTICO
Quadro Clnico: A apresentao clnica inicial mais freqente a de
dispnia sbita e hipotenso, seguida, dentro de minutos, por parada
cardiorrespiratria. Em mais de 50% dos casos, os eventos iniciais so
acompanhadas por convulses. Metade de todas as pacientes com ELA,
morrem dentro de uma hora aps o incio dos sintomas, e nas que
sobrevivem, no so raros os danos neurolgicos secundrios hipxia.
Em geral h disfuno ou insuficincia ventricular esquerda,
acompanhada por presses de parede capilar pulmonar (PPCP)
elevadas e, em muitos casos, frao de ejeo ventricular esquerda
deprimida. Freqentemente h um componente de edema pulmonar
89

no-cardiognico (SARA), o qual pode tornar-se o problema clnico

predominante.
Em pelo menos metade dos casos, h uma segunda fase hemorrgica,
com CIVD, podendo ou no ser acompanhada de atonia uterina. Em
50 % dos casos est presente um descolamento prematuro de placenta
(DPP), com sofrimento ou morte fetal, podendo estes eventos ocorrerem
antes mesmo do incio dos sintomas clnicos agudos.
Patogenia: Estudos recentes sugerem que uma substncia humoral, em
vez de partculas de LA, fetais ou mecnio, a responsvel pelas
alteraes hemodinmicas. As grandes semelhanas entre as
manifestaes clnicas da ELA, do choque sptico e do choque
anafiltico, sugerem o envolvimento de mediadores endgenos na
fisiopatogenia. Clark e colaboradores sugerem que o termo mais
adequado para ELA seria o de Sndrome Anaflactide da Gestao.

Fatores predisponentes: Trabalho de parto com hipertonia e/ou

hipersistolia, trabalho de parto prolongado, uso de ocitcicos,
macrossomia fetal, aborto induzido, rotura prematura das membranas,
presena de mecnio, multiparidade e idade materna avanada.
Sinais e Sintomas

 Hipotenso arterial

100

 Sofrimento fetal

100

 Edema agudo pulmonar / SARA

95

 Parada cardiorrespiratria

90

 Cianose

85

 Coagulopatia

85

 Dispnia

50

 Convulso

50

 Atonia ulterina

25

 Broncoespasmo

15

 Hipertenso arterial transitria

10

90

O diagnstico diferencial inclui: choque sptico, pneumonia por

aspirao, infarto agudo do miocrdio, tromboembolia pulmonar,
eclmpsia e, nos casos em que a coagulopatia a caracterstica
dominante, DPP. Embora classicamente o diagnstico de embolia por
LA seja feito por necropsia, atualmente aceita-se o diagnstico
baseado na apresentao clnica.

CONDUTA
O tratamento baseia-se em manter uma via area com boa
oxigenao, manter um adequado dbito cardaco, corrigir a
coagulopatia. Portanto deve-se manter a PAS > 90 mmHg, o dbito
urinrio > 25 ml/hora, e a PO2 > 60 mmHg ou a SaO2 > 90%. O sofrimento
fetal agudo, estar presente em 100% das vezes em que houver colapso
cardiorrespiratrio materno. Entretanto, a deciso sobre uma
interveno operatria em uma mulher com tal instabilidade
hemodinmica, extremamente difcil e deve ser individualizada,
baseada nas condies maternas e na viabilidade fetal.
Avaliao Laboratorial
 Gasometria arterial.
 Hemograma completo.
 Plaquetas.
 Fibrinognio, TP, TTPA e PDF.

PROTOCOLO DE MANEJO PARA EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO

x Ressuscitao cardiopulmonar se necessrio.
x O2 por mscara se a paciente estiver consciente, ou entubao e
ventilao com O2 100%.
x Monitorizao da freqncia cardaca fetal e considerar
interveno obsttrica por sofrimento fetal agudo se o feto for
vivel.
x Administrao de solues cristalides para otimizar o dbito
cardaco, seguida de dopamina se a paciente permanecer
hipotensa.
x Inserir um cateter na artria pulmonar para guiar o manejo
hemodinmico.
x Repor fatores de coagulao (plasma fresco congelado e/ou
crioprecipitado) e concentrado de hemcias para corrigir o dficit
produzido pela CIVD.
Nas pacientes que sobrevivem ELA, recorrncias em outras gestaes
no tm sido registradas.

91

5.4. ANTICOAGULAO PROFILTICA NA GRAVIDEZ

So indicaes do tratamento profiltico anticoagulante na
gravidez:
x Pacientes portadoras ou com antecedentes de
fenmenos trombticos (TVP, embolizaes,
tromboflebite plvica).
x Pr e ps-operatrio em pacientes de risco.
x Pacientes com sndrome antifosfolpide.
x Doena cardaca: prteses valvares, dilataes atriais
(fibrilao atrial crnica), trombos cardacos, etc.
Muitas dessas pacientes, geralmente, j vm utilizando anticoagulantes
orais e h duas alternativas que podem ser adotadas:
 Antes da gravidez, que seria o ideal, substituir o anticoagulante oral
por heparina subcutnea.
 Caso no ocorra essa possibilidade, fazer essa substituio assim que
confirmada a gestao.
Os anticoagulantes orais so altamente teratognicos e seus efeitos
prejudiciais ao feto persistem durante toda a gestao. No 1 trimestre
podem causar a "embriopatia warfarnica" em uma incidncia que
varia de 7,9% a 16,0% dos fetos expostos. As malformaes consistem na
hipoplasia nasal, anormalidades esquelticas (condrodisplasia
punctata) e retardo mental. No 2 e 3 trimestres persistem os agravos
fetais, podendo determinar hemorragia cerebral e distrbios
neurolgicos, principalmente se forem utilizados no final da gestao.
A heparina, por sua vez, praticamente no atravessa a placenta, no
exercendo efeitos significativos sobre o feto. A heparina no
secretada no leite materno e no h relato de anormalidades em
relao ao recm-nascido nesse perodo.
I. Esquema de utilizao:
Recomenda-se 10.000 a 15.000 U cada 12 horas ou a dose diria de 150
a 250 U/kg. O controle laboratorial ser necessrio se for ultrapassada a
dose de 8.000 U SC de 12/12 horas.
Heparina subcutnea: ampolas de 5.000UI=0,25ml. Manter a heparina
durante toda a gravidez. Com o incio do trabalho de parto, deve-se
diminuir a dose de heparina. Comumente, 5.000 U cada 12 horas so
suficientes para garantir a hemostasia, ou ento, passar para heparina
em infuso contnua, para o controle mais rigoroso da hemostasia. O
uso prolongado pode levar plaquetopenia e osteoporose.
Heparinas de baixo peso molecular: produzem efeitos mnimos sobre os
testes de coagulao in vitro. Sua meia-vida mais prolongada que a
heparina de alto peso molecular, podendo ser administrada em
92

intervalos maiores. administrada por via subcutnea, uma vez por dia.
Podem causar hemorragia assim como a heparina clssica. Deve ser
evitado seu uso concomitante com cido acetilsaliclico e com
antiinflamatrios no-hormonais.
 Enoxiparina sdica: seringa 20 mg ou 0,2 ml, em situaes de menor
risco e 40 mg ou 0,4 ml em pacientes de maior risco, uma vez ao dia.
No tratamento da TVP pode ser usada na dose de 1 mg/kg/12 horas,
durante 10 dias.
 Nadroparina clcica: seringa 0,3 ml, contendo 7.500Ul e de 0,6 ml,
contendo 15.000UI. Aplicar SC 7.500 a 15.000Ul/dia.
Nas portadoras de doenas hepticas e renais, a dose de heparina
deve ser criteriosamente reduzida.
O uso prolongado da heparina acarreta a necessidade de
monitorar o nmero de plaquetas.

93

PARADA CARDIORRESPIRATRIA

As causas mais comuns so:

x Acidente
anestsico

x Embolia pulmonar e
ELA

x Insuf. respiratria
aguda

x AVC Hipertenso x Choque

hipovolmico

x Choque eltrico

x Choque sptico

x Complicao da
terapia tocoltica

x Doena cardaca

CUIDADOS CARDIOLGICOS DE EMERGNCIA

Objetivo
 Enviar oxignio para os pulmes
 Enviar oxignio para rgos vitais movimentando fluxo sanguneo
(massagem cardaca externa)
Manobras
 Posicionar paciente em decbito dorsal em superfcie dura

Figura 1: Abertura das vias areas superiores. Acima: obstruo das vias
areas produzida pela queda da lngua e epiglote. Abaixo: liberao
da via area pela manobra de hiperextenso da cabea.

95

Figura 2. Manobra de hiperextenso da cabea. A linha perpendicular

reflete adequada extenso do pescoo.
 Via area-livre atravs da hiperextenso da cabea
 Retirar corpo estranho, se houver
 Resgatar ventilao (boca a boca, boca-nariz, entubao
endotraqueal ideal)
 Resgatar fluxo sanguneo mnimo (massagem cardaca externa)

Figura 3. Posio adequada do ressuscitador: ombros diretamente sobre

o externo da vtima e cotovelos fechados.
96

Figura 4. Massagem cardaca externa: posio correta das mos na

metade inferior do externo.
 Recomendao de n de ventilaes (V) / n de compresses
torcicas (C)
 2 V:15 C se houver 1 ressuscitador
 1 V: 5 C se houver 2 ressuscitadores
 Total: 80 - 100 compresses torcicas / minuto

SUPORTE VITAL AVANADO

Objetivo
 Reverter parada cardaca
 Manter batimentos cardacos
 Cardioverso eltrica
 Uso de drogas
 Monitorizao invasiva
 Tcnicas e drogas para correo da arritmia cardaca ver algoritmos
 Correo de outras causas da parada cardaca
O tempo fator crtico na Parada Cardiorrespiratria (PCR). O oxignio
existente nos pulmes e na circulao sangunea, geralmente, consegue
manter a vida por aproximadamente 4 a 6 minutos.

PCR EM GESTANTE
PCR at 4'
PCR 4' - 6'
PCR > 6'

boa chance com ressuscitao imediata

possvel dano cerebral
dano cerebral quase sempre irreversvel
97

Efeitos da gestao na ressuscitao:

Durante a PCR, as alteraes fisiolgicas da gravidez somadas a
tendncia hipxia, tornam mais difcil a ressuscitao. Alm disso, os
mecanismos compensatrios diminuem o fluxo placentrio, levando
acidose fetal.
Na 2 metade da gravidez, a massagem cardaca menos efetiva em
virtude das alteraes causadas pela compesso aorto-cava pelo
tero aumentado. A resposta alterada da grvida s drogas e as
alteraes do trato gastrointestinal tambm afetam a ressuscitao.
Cuidados de emergncia nas gestantes para reverter a Parada
Cardiorrespiratria
 Lateralizar o tero para esquerda
 Corrigir acidose metablica
 Rapidamente obter via area livre e mant-la
 Esvaziamento uterino em 5 minutos se o feto for vivel
 Continuar manobras de ressuscitao durante e aps a cesrea
Complicaes da ressuscitao na gestao
 Fratura de costela
 Hemotrax e hemoperitnio
 Ruptura de rgos (bao, fgado e tero)
 Hipxia fetal e possvel toxicidade das drogas usadas
Cesrea post-morten: O momento de sua realizao crtico para o
feto. Pode haver dano cerebral fetal com 6 minutos de PCR, mas
existem raros casos de RN normais retirados aps vrios minutos de PCR,
portanto, a tentativa sempre valida quando o feto for vivel. O limite
mnimo para sua indicao de 4 minutos de parada
cardiorrespiratria.

98

99

100

101

ASMA AGUDA GRAVE

Asma aguda grave aquela que em 30 60 minutos no responde ao
tratamento de ataque da crise.

DIAGNSTICO
Quadro Clnico
Sibilos, tosse, dispnia de carter episdico repetitivo relacionada
com alergenos ambientais, esforo fsico ou mudana de
temperatura.
Cianose, pulso paradoxal e alteraes do sensrio podem indicar
a necessidade de intubao e ventilao mecnica imediata.
"Nem tudo que sibila asma".
O desaparecimento da sibilncia pode representar, ao invs de
melhora, piora do quadro, pela intensa broncoconstrio,
predominando o silncio respiratrio.
Avaliao Complementar:
x Hemograma: hemoconcentrao por desidratao; anemia
acentuada, no permitindo a observao de cianose; leucocitose
nos casos de infeco concomitante, estando presente tambm no
uso crnico de corticide.
x Dosagem de eletrlitos e pH do sangue os distrbios eletrolticos e
cido-bsicos so de ocorrncia freqente, sendo causas de
complicaes graves. A alcalose e a acidose so arritmognicas
para o corao.
x Outros exames quando disponveis so mtodos importantes, a
gasometria arterial (nveis de PaO2 abaixo de 60), a eletrocardiografia
contnua e outros.
x RX de trax: para o diagnstico de infeces pulmonares na
presena de infiltrados alveolares focais ou multifocais, colees
lquidas e de ar na pleura, etc.

CONDUTA
A gestante em crise de ASMA AGUDA GRAVE deve sempre ser
internada em UTI.

103

 Esquema Inicial:
x Oxigenioterapia - cateter nasal ou mscara. Nos casos severos
(PaCO2 abaixo de 60 65 mmHG persistente, PaO2 menor do que 40
mmHg e exausto materna) indicada a intubao e a ventilao
mecnica.
x Beta 2 agonistas;
lnalatrios:

Fenoterol, 0.5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml Salina;

Salbutamol, 0.5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml
Salina.

Subcutneo:

Epinefrina 1:1000 - 0,3 a 0,5 (0,3 a 0,5 ml)

Intravenoso:

Salbutamol - Ataque: 250 cg em 10 minutos;

manuteno: 3-20 cg/minuto (de acordo com a
resposta e freqncia cardaca).
Terbutalina - Ataque: 250 cg em 10 minutos;
manuteno: 1,5 a 5,0 cg/min. (de acordo com a
resposta e FC).

x Aminofilina IV:
 Dose de ataque: 5-6 mg/kg (se no usou nas ltimas 24 horas) ou
2,5-3 mg/kg (se usou e sem sinais de toxicidade), diludo em soro
fisiolgico, em 30 minutos.
 Manuteno: 15 a 20 mg/Kg/24 horas.
x Corticosterides IV:
a) Hidrocortisona 3-4 mg/kg de 6/6 horas.
b) Metilprednisolona 40-80 mg de 6/6 ou 8/8 horas. Nos casos graves,
at 125 mg de 6/6 horas.
Recomendaes:
x esquema seqencial inicia-se sempre com oxignio e
terapia inalatria. Existem opes diferentes na escolha
da medicao subseqente: aminofilina, salbutamol,
corticide.
x uso de beta-mimtico associado a corticide e infuso
endovenosa aumenta o risco de edema agudo de
pulmo.

104

CETOACIDOSE DIABTICA
Cetoacidose diabtica uma trade caracterizada por hiperglicemia,
cetonemia e acidemia; cada um desses fatores pode ser identificado
em diferentes condies (Figura 1):
Figura 1 Condies em que os componentes da cetoacidose
diabtica podem ser diagnosticados

DIAGNSTICO
Apesar de a cetoacidose diabtica ser mais freqente em pacientes
diabticos tipo I, alguns estudos mais recentes sugerem que pode
ocorrer tambm em negros obesos com diabete tipo II recmdiagnosticado.
Os fatores mais comumente associados com o desenvolvimento da
cetoacidose diabtica so: infeces, suspenso da insulinoterapia ou
dose inadequada, quadro inicial de diabete e doenas gerais, como
acidentes vasculares (AVC) e infartos (miocrdio e intestinais).
Os critrios diagnsticos usados esto descritos na Tabela1:

105

Tabela 1 - Critrios diagnsticos e deficincia hidroeletrolticas na

cetoacidose diabtica
Critrios diagnosticados*

Deficincias

Glicemia > 250 mg/dl

PH < 7.3
Bicarbonato srico < 15 mEq/l
Cetonria t 3 cruzes (+++)
Cetonemia + na diluio 1:2 (reao
com nitrorussiato)
Osmolaridade varivel

gua 6 litros ou 100 ml/Kg peso

Sdio 7 a 10 mEq/Kg peso
Potssio 3 a 5 mEq/Kg peso
Fosfato - | 1 mmol/Kg peso

* Nem todos presentes, dependendo do estado de hidratao, do

tratamento prvio do diabete e de outros fatores.
O principal componente etiopatognico da cetoacidose diabtica a
reduo efetiva da concentrao de insulina circulante e elevao
concomitante dos hormnios contra-reguladores (catecolaminas,
glucagon, hormnio do crescimento e cortisol). Essas alteraes
hormonais induzem a trs eventos metablicos importantes:
x hiperglicemia, resultante do aumento da neoglicognese e
diminuio da utilizao de glicose;
x aumento da protelise e queda na sntese protica;
x aumento da liplise e produo de cetonas.
As alteraes fisiopatolgicas se manifestam por hiperglicemia que,
inicialmente leva sada de gua intracelular, com subseqente
desidratao do meio intracelular, expanso do lquido extracelular e
hiponatremia. Ocorre ento, diurese excessiva, caracterizada por maior
perda de gua que sdio, progressivo estado de desidratao e
depleo da volemia, com posterior diminuio do fluxo urinrio e
reteno de glicose no plasma. O resultado final dessas alteraes a
hiperglicemia com acidose metablica (Figura 2).

106

Figura 2 - Etiopatogenia da cetoacidose diabtica

107

A recomendao teraputica consiste na reposio de fluidos e

eletrlitos e administrao de insulina em baixas doses. Apesar do
protocolo teraputico ser bem estabelecido (Figura 3), o ndice de
mortalidade persiste em torno de 1% a 2%, enfatizando a necessidade
de cuidados especiais e reavaliao constante do protocolo de rotina.
Figura 3 Protocolo de manejo da cetoacidose diabtica.

108

Podem ocorrer sinais de edema cerebral, entretanto, nenhum fator

preditivo foi identificado at agora. Associa-se, mais comumente, com
rpida reidratao e correo rigorosa da hiperglicemia. Deve ser
considerado sempre que a paciente apresentar cefalia ou alteraes
mentais durante a terapia de controle da cetoacidose metablica.
Recomenda-se, nesses casos, manitol IV, na dose de 1 a 2 g/kg, e
avaliao de um especialista.
A Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto (SARA) rara, mas
potencialmente fatal, favorecida por infuso rpida e excessiva de
solues cristalides e conseqente edema pulmonar, mesmo em
presena de funo cardaca normal. A monitorizao contnua do
nvel de saturao de oxignio (oxmetro de pulso) deve ser introduzida
no manejo desses pacientes.
A Acidose Metablica Hiperclormica pode persistir aps a resoluo
da cetonemia, sem manifestaes clnicas adversas. Resolve-se,
geralmente, em 24 a 48 horas por eliminao renal de radicais cidos. A
severidade da hipercloremia pode ser agravada por administrao
excessiva de cloretos nos fluidos de hidratao.
As indicaes de hospitalizao incluem:
x Perda de peso > 5%
x Freqncia respiratria > 35 MRpm
x Hiperglicemia incontrolvel
x Alteraes mentais
x Febre, nuseas e vmitos

109

ESTADO DE MAL EPILTICO

Emergncia neurolgica em que crises epilpticas ocorrem em intervalos
curtos e repetidos, sem recuperao do nvel de conscincia, ou quando a
crise epilptica prolongada tiver durao > 20 minutos.
Um tero dos casos so manifestao inicial da epilepsia, 1/3 ocorrem em
pacientes j portadores de epilepsia e 1/3 decorrem de quadros de
encefalopatia severa. Existem Estados de Mal Epilptico Generalizados e
Parciais. O mais conhecido e freqente o Generalizado Convulsivo
(crises tnico-clnicas generalizadas). A taxa de mortalidade varia de 3%
a 27%.

DIAGNSTICO
 Antecedente epilptico
 Uso de drogas e/ou lcool
 EEG
Achados clnicos e laboratoriais
Hipertenso arterial
PCO2 PO2, acidose metablica
Exame clnico
Hiperpotassemia

Insuficincia renal
Hipo ou hipertermia
Leucocitose
Hipoglicemia

Fatores precipitantes ou etiolgicos

 Suspenso de anticonvulsivantes

 Trauma

 Modificao do nvel circulante

de anticonvulsivante por
interao medicamentosa

 Distrbios metablicos

 Gravidez

 AVC

 Ingesto alcolica

 Infeco do SNC

 Uso de cocana/crack

 Tumor SNC

 HIV
Exames laboratoriais e subsidirios
Hemograma
Eletrlitos
Glicemia

Gasometria arterial
Urina tipo I
Nvel srico de drogas
antiepilpticas
Avaliao toxicolgica
Aps estabilizao: TC, lquor e
EEG

Funo renal
Funo heptica

111

CONDUTA
Medidas gerais:
 Manuteno de vias areas e oxigenao
 Monitorizao de sinais vitais (ECG e oximetria de pulso)
 Evitar hipertermia
 Acesso venoso: colher exames
Medidas especficas:

112

APNDICES
A. GUIA TERAPUTICO
a) Antibiticos
Nome Genrico

Apresentao

Dose

Observao

Amicacina

Amp. 100, 250. 500 mg

EV ou IM, 15mg/kg/dia, em 2

Atravessa a placenta;

doses

metabolismo renal
metabolismo renal

Amoxacilina

Cpsula de 500mg

VO, 500-1.000mg 8/8h

Amoxacilina +

Frasco-ampola 500 e

1g 8/8 ou 6/6 h

clavulolonato

1.000mg

Ampicilina

Frasco-ampola 500mg e

EV, 1-2g 6/6 horas

1g; comp. 500mg e 1g

VO, 500mg a 1g 6/6

Frasco 1g

EV, 1-2g 6/6 ou 8/8h

Aztreonam

Atravessa a placenta;
metabolismo renal
metabolismo renal

Atravessa a placenta;
metabolismo renal

Cefacio

Cpsula 250mg

VO, 250mg 8/8 ou 12/12h

metabolismo renal

Cefalexina

Drgea 500mg

VO, 1-4g/dia em 4 doses

metabolismo renal

Cefalotina

Frasco 1g

EV, 0,5-2,0g 6/6 h ou 4/4h

metabolismo renal

Cefazolina

Frasco 250 e 500mg

EV, 0,5 a 1,5g 12/12h a 6/6h

Atravessa a placenta;
metabolismo renal

Cefotaxima

Frasco 0.5 a 1g

EV, 1-4g/dia (2 a 3 x)

Atravessa a placenta;
metabolismo renal

Cefaxitima

Frasco-ampola de 1 e 2g

EV, 1-2g 8/8h ou 6/6h

Ceftazidima

Frasco-ampola 1g

EV ou IM, 1-2g 12/12 ou 8/8h

metabolismo renal
Atravessa a placenta;
metabolismo renal

Ceftriaxona

Frasco 0,5 e 1g

EV ou IM, 1-2g/dia (1 a 2 x)

Atravessa a placenta;
metabolismo heptico

Clindamicina
Cloranfenicol

Eritromicina

Amp. 300 e 600mg;

EV, 150-900mg 6/6h u 8/8h

Atravessa a placenta;

Cpsula de 150 mg

VO, 150-450mg 6/6h

metabolismo heptico

Frascos 250 mg e 1g

EV, 50mg/kg/dia, em 4x

Atravessa a placenta;

Cpsula 250 e 500mg

VO, 250-750mg 6/6h

metabolismo heptico

Cpsula 500mg

VO, 500mg 6/6h

Atravessa a placenta;
metabolismo heptico

Gentamicina

Amp, 40,60,80,120,

EV ou IM, 3-5 mg/kg/dia, em 3

Atravessa a placenta;

160 e 240mg

doses

metabolismo renal

Imipenem

Frasco 500mg

EV, 0,5 a 1g 6/6h

Metronidozol

Frasco ou bolsa de plstico EV, 500mg 8/8h ou 6/6h

Atravessa a placenta;

500mg - 100ml e comp. de

metabolismo heptico

250 e 400mg
Oxacilina

Frasco-ampola 500mg

VO, 400mg 8/8h

EV, 1-2g 4/4h

metabolismo renal

Atravessa a placenta;
metabolismo renal

Penicilina

Frasco-amp. 5.000.000 e

Cristalina

10.000.000 UI

Vancomicina

Frasco-ampola 500mg

EV, 2-4 milhes UI 4/4h

Atravessa placenta;
metabolismo heptico

EV, 500mg 6/6h

Atravessa a placenta;
metabolismo renal

113

b) Drogas de ao cardiovascular e vasoativas

Nome Genrico
Adrenalina
amiodarona

Apresentao
Amp. = 1ml
Amp. 150mg = 3ml;
comp. 100 e 200 mg

Atenolol

Comp. 50 a 100mg

Atropina

Sal. Injetvel de
0,00025g e 0,0005g
Comp. 12,5; 25; e
50mg

EV, 0,5 a 1mg

VO, 0,2 a 1mg/dia

Diazxido

Comp. 0,100; 0,150; e

0,200mg
Comp. 25, 50 e
100mg
Amp. 300mg=20ml

Diltlazem

Comp. 30 e 60mg

Digitoxina
Digoxina

Comp. 0,1mg
Comp. 0,25mg

Dobutamina

Amp. 250mg=20ml

Dopamina

Amp. 50mg=10ml

Furosemide

Amp. 20m=2ml; comp.

40mg

Hidralazina

Amp. 20mg=1ml;
drgea 25 e 50mg

Hidroclortiazida

Comp. 50mg

Isoproterenol

Amp. 0,2mg/ml

Isossorbida,
dinitrato de
Lanatosdeo

Comp. 2,5 5 e 10mg

Cpsula de 40mg
Amp. 0,4mg=2ml

Lidocana

Frasco-ampola=20ml

Metildopa
Metoproiol

Comp. 250 e 500mg

Amp. 5mg
Comp. 100 a 200mg

Nifedipina

Comp. de 3 tipos:
-simples: 10mg
-retard: 10 e 20mg
-oros: 30 e 60mg

Captopril

Clonidina
Clortalidona

Dose
EV, 1,0ml, cada 5 min.
EV, 5mg/kg em 3-20min.,
dose mx. 1,200mg/dia;
VO 400-600mg/dia
VO, 50-100mg/dia

VO, 25-100mg/dia

VO, 25 a 100mg/dia
EV. dose inicial 150-300mg;
manuteno: 10-30mg/min.
VO, 120-240mg/dia em 3 a 4
doses
VO, 0,1mg/dia
VO, ataque = 0,75mg a
1,5mg/dia manuteno =
0,25mg/dia
EV, 2,5 a 10P/kg/min, diluir 1
amp em 230ml SF ou SG5%,
conc. 1mg/ml
EV, diluir 5 amp em 200ml,
SG5%, conc. 1mg/ml. Efeitos:
-dopaminrgico: 25Pg/kg/min. -E-adrenrgico:
6-10Pg/kg/min. -Dadrenrgico: > 10Pg/kg/min.
EV, 20-200mg/dia
VO, 80-240mg/dia
EV "bolus": diluir 1 amp. em
10 ml e aplicar 2,5ml (5mg)
ou 5,0ml (10mg)
EV contnuo: 10-20mg 2/2
ou 4/4 horas
VO 50-200mg/dia
VO, 50mg/dia
EV, dose inicial 0,05mg, diluir
1mg em 500ml SG 5%, conc.
2Pg/ml; manuteno 220Pg/min.
SL, 2,5mg a cada 2 horas
VO, 20 a 40 mg/dia
EV, ataque: 1,2mg em 3
doses; manuteno:
0,4mg/dia
EV, ataque: 1mg/kg (pode
repetir)
manuteno: 2-4mg/min.
VO 500mg a 2g/dia
EV, 5mg cada 5 minutos, at
atingir dose total de 15mg;
VO, 100 a 400mg/dia
Simples: 10-30mg 8/8h
Retard: 10-20mg 12/12
Oros: 30-60mg/dia

114

Observao
Metabolismo heptico
Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Atravessa a placenta;
contra-indicado em
gestantes;
metabolismo renal
Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Atravessa a placenta
metabolismo renal
Metabolismo heptico
Metabolismo heptico
Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Atravessa a placenta;
metabolismo heptico
Atravessa a placenta;
metabolismo heptico

Atravessa a placenta;
metabolismo heptico
e renal
Atravessa a placenta;
metabolismo heptico
e renal

Atravessa a placenta;
metabolismo renal
Metabolismo heptico

Metabolismo heptico
Metabolismo renal

Metabolismo heptico

Seguro na gravidez
Metabolizao
heptica
Metabolismo renal

Nitroglicerina

Amp. 50mg=10ml
Discos de 5 e 10mg

Nitroprussiato de
sdio

Amp. 50mg

EV, comear com

5Pg/min. dose mxima =
400Pg/min. Transdrmico:
5-10Pg/min.
EV, 0,5-10Pg/kg/min.

Pindolol

Comp. 5 e 10mg

VO, 5-10mg/dia

Prazozin

Comp. de 1.2 e 5mg

VO, 6-20mg/dia

Propranolol

Amp. 1mg=1ml
Comp. 10,40 e 80mg

EV, 1mg, repetir 1-2mg se

necessrio
VO 80-480mg/dia,
divididos em 2-4doses

Propatinitrato

Comp. de 10mg

Quinidina

Comp. 200mg

Verapamil

Amp. 5mg=2ml;
drgea 60, 80,
120mg; Drgea
retard 24mg

VO ou SL, 1 comp. 3 a
4x/dia
VO, ataque=200mg 2/2h
at 1.200mg;
manuteno:200mg 6/6h
EV, 5-10mg;
VO, 240-800mg/dia

Metabolismo heptico

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica e renal
Metabolizao
heptica
Metabolizao
heptica
Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica e renal. Na
gestante no usar mais
que 80 mg/dia
Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica
Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

c) Drogas para sedao

Nome Genrico

Apresentao

Dose

Observao

Meperidina

Amp. 100mg=2ml

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

Midazolam

Amp. 5,15 e 50mg

Morfina

Amp. 5 e 10mg

Tramadol

Amp. 100mg
Comp. 50mg

EV, dose intermitente: 20100mg

EV, dose contnua inicial:
1-1,5mg/kg; dose
manuteno: 0,61,8mg/kg/h
IM, 50-100mg
EV, dose inicial: 0,050,1mg/kg; manuteno
0,10mg/kg/h
VO, 15mg/dia
EV, intemitente: 2-10mg
EV, dose contnua inicial:
0,08-0,12mg/kg;
manuteno 0,06-0,18
mg/kg/h
IM ou SC: 5-10mg
EV, IM ou VO, 50mg

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica
Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

d) Drogas para uso em asma brnquica

Nome Genrico

Apresentao

Dose

Observao

Aminofilina

Amp. 0,24g-10ml
Comp. 01 e 0,2g

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

Brometo de
ipatrpio

Soluo para
inalao a 0,025%;
aerossol de
0,020mg/puff
Frascos: 15ml(cada
20 gotas=1ml=5mg);
Comp. 2,4mg;
Aerossol 0,2mg/puff

EV, ataque: 46mg/kg/20min.;

manuteno
0,9mg/kg/hora
inalao: 0,250-0,500
mg/20 - 40 gotas, cada 4
a 6 horas; Aerossol: 2puffs
3 a 4x/dia
Inalao: 10 gotas em
5ml SF 4/4h
VO: 1 a 2 comp. 8/8h
Aerossol: 1 puff 4/4 ou
6/6h
EV, 2-4mg/kg por dose, 4
a 6x/dia

Fenoterol

Hidrocortisona

Frasco de 100, 300 e

500mg

115

Atravessa a placenta

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

Metilprednisolona

Frasco 125 e 500 mg

EV. 1mg/kg por dose, 6/6 h

Salbutamol

Amp. 0,5 mg
Comp. 2 e 4mg
Soluo nebulizao:
20 gotas = 5 mg
Aerossol: 100mg/puff

Terbutalina

Amp. 0,5 mg
Comp. 2,5 e 5,0 mg

EV. 5 - 20mg/min (diluir 10 amp.

em 500ml de SF conc. de
1ml=10mg)
VO: 4 mg 6/6 ou 8/8 h
SC: 8-10 mg/kg 6/6 h
Nebulizao: 10 gotas 4/4 ou
6/6 h
Aerossol: 2 puff 4/4 ou 6/6 h
EV
VO: 2,5mg, 6/6 ou 5,0mg 12/12 h
SC 0,25-0,5mg, 6/6 h
Inalao: 10 gotas,4/4h ou 6/6h

Atravessa a placenta,
metabolizao heptica
Atravessa a placenta,
metabolizao heptica

Atravessa a placenta

e) Drogas anticonvulsivantes
Nome Gentico

Apresentao

Dose

Observao

Fenobarbital

Amp. 200 mg
Comp. 100 mg

IM, 1-5mg/kg/dia
VO, 1-5mg/kg/dia

Fenitona

Amp. 250mg=5ml
Comp. 100 mg

Carbamazepina

Comp. 200 e 400 mg

EV, dose inicial: 3-4ml/kg (no

ultrapassar 50mg/min), com
manuteno de 100mg 8/8 h
VO, 100mg 8/8 h
VO, dose inicial: 100-200mg
12/12 h ou 8/8h: se for
necessrio aumentar
progressivamente at
1.600mg/dia

Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica e renal
Atravessa a placenta,
metabolizao
heptica

f)

Drogas protetoras H2 e protetores da mucosa gstrica

Nome Gentico

Apresentao

Dose

Observao

Cimetidina

Amp. 300 mg
Comp. 200, 400 e 800 mg
Amp. 50 mg/ml
Comp. 150 e 300 mg

EV, 300 mg 6/6 h

VO, 800 mg/dia, em 1 a 2 doses
EV, 50mg 8/8 h
VO, 150 mg (2x/dia) ou 300 mg
(1x/dia)
EV, 40 mg/dia
VO, 20 mg/dia (at 120mg/dia)

Atravessa a placenta,
metabolizao renal
Atravessa a placenta,
metabolizao renal

Ranitidina

Omeprazol

Frasco-ampola 40 mg
Cpsula 20 mg

Metabolizao heptica

g) Drogas anticoagulantes
Nome Gentico

Apresentao

Dose

Observao

Enoxiparina (baixo
peso)
Femprocumona

Seringa 0,2ml=20mg
Seringa 0,4ml=40mg
Comp. 3 mg

SC, 20-40 mg/dia

Metabolizao heptica
Metabolizao heptica
Contra-indicao na
gravidez

Heparina de alto
peso

5.000 UI/ml

VO, dose ataque: 9mg/dia,

manuteno: 3 mg/dia (acertar
dose pelo Tempo de
Protrombina)
EV, dose inicial: 5.000-10.000UI
(100 UI/kg), dose manuteno:
1.000-1.500 UI/h (at TTP a 1,5 a
2 vezes o valor basal)
Amp 5.000UI=0,25ml

SC, 5.000UI, 2-3x/dia

SC, 7.500-15.000 UI/dia

Metabolizao heptica

VO, dose inicial 15mg/dia;

manuteno: 5mg/dia

Atravessa a placenta,
metabolizao heptica
Contra-indicao na
gravidez

Heparina de baixo
peso
Nadroparina
(baixo peso)
Warfarin

Seringa 0,3 ml= 7.500UI

Seringa 0,6 ml= 15.000UI
Comp. 5 mg

116

Metabolizao heptica

h) Drogas eritropoiticas
Nome Genrico

Apresentao

Dose

Eritropoetina
humana

Amp. 2.000 UI/ml, 4.000 UI/ml

e 10.000 UI/ml

EV. 50 UI/kg. 3x/semana

Hidrxido de ferro

Amp. 4mg=2ml

EV ou IM, dose 4mg

Observao

Amp. 4mg=5ml
(*) Valores retirados do livro "Conduta no Paciente Grave", Elias Knobel, Ed. Atheneu, 2 ed., 1998.

As indicaes de uma transfuso so basicamente trs:

restabelecer o volume circulante

melhorar o transporte de O2

correo de distrbios da coagulao

Composio dos componentes sanguneos:

Componente

Contedo (por unidade)

Concentrado de hemceas

170-210 ml de hemceas
50 ml de plasma
10 ml de anticoagulante

Plasma fresco congelado

170-225 ml plasma
43 ml anticoagulante
1 unid./ml de todos os fatores

Plaquetas

5,5 x 10 1 plaquetas/unidade
50-60 ml plasma
10 ml anticoagulante

Crioprecipitado

80 U FVIII: c/ unidade
40-70% FVIII:fvW
10 ml plasma

A oxigenao dos tecidos depende no s do nvel de Hb, mas tambm

da normovolemia. A perda de 1 litro de sangue no costuma a PA.
Portanto, a conduta inicial repor a volemia com cristalides, j que os
nveis de Hb podem ser baixos e haver oxigenao dos tecidos se o
sangue chegar at eles (normovolemia).
Crioprecipitado: rico em fator VIII, fibrinognio, fator XIII, fator de Von
Willebrand e fibronectina.

117

Recomendaes para o uso de plaquetas (NIH Consensus Conference):

x Pacientes com sangramento se:

contagem de plaquetas < 50.000/mm3

anormalidade da funo plaquetria e aumento do tempo de
sangramento acima de 9 minutos
transfuso macia com trombocitopenia documentada

x Profilaxia

trombocitopenia temporria com contagem de plaquetas

<20.000/mm3
antes de procedimentos invasivos se plaquetas < 50.000/mm3

Recomendaes para o uso de PFC (NIH Consensus Conference):

Deficincias isoladas de fator II, V, VII, IX, X e XI, quando
componentes mais especficos no esto disponveis
Prpura trombocitopnica trombtica
Reverso de efeitos cumarnicos em pacientes com sangramento
grave ou antes de cirurgia de emergncia
Transfuso macia (>1 volemia) e hemorragia patolgica se
deficincia de fator so presumidas como causa do distrbio
Sangramento de pacientes com deficincia mltiplas de fatores
de coagulao (como na doena heptica, no DPP)
Complicaes das transfuses:
 Complicaes de transfuses macias (troca de 1 volemia em 24
horas): coagulopatia, plaquetopenia, toxicidade do citrato
(cardaca), hiperpotassemia, alcalose inicial e depois acidose.
 Reaes transfusionais (hemolticas, febris no-hemolticas e
alrgicas). A maioria das reaes febris no-hemolticas durante uma
transfuso ocorre por causa de anticorpos antileucocitrios
(aparecem mais em pacientes multparas ou politransfundidas). Neste
caso melhor usar concentrado de hemceas pobre em leuccitos
(concentrado de hemceas lavadas, concentrado de hemceas
deleucocitados).

118

C. TABELA DE USO DE MEDICAES PARENTERAIS USADAS NO

TRATAMENTO DE CRISE HIPERTENSIVA
Droga

Forma
apresentao

Incio da
ao
(min)

Durao

Hidralazina

Bolus ou

5 - 20

3-6h

Dose

Efeitos colaterais

5 - 10 mg cada 20

Hipotenso, sofrimento fetal,

infuso

min. (se no

taquicardia, cefalia,

1amp= 1ml=

funcionar aps 20

nusea, vmito.

20mg

mg, tentar outro

agente).

Diazxido

Bolus

1-5

6 - 12 h

30 mg cada 2 min.,

Hipotenso, taquicardia,

1 amp = 20 ml

podendo chegar a

nusea, vmito, reteno

= 300 mg

75 mg cada 2 - 5 min. hdrica, hiperglicemia. Usar

com cuidado em isquemia
miocrdia e ICC.

Labetalol*

Bolus

5 - 10

3-6h

20 - 80 mg cada 5 -10

Hipotenso, bloqueio

min., at 300 mg.

cardaco, depresso
miocrdica,
broncoespasmo, nusea,
vmito.

Nitroprussiato

Infuso

de sdio**

1amp = 50mg

Imediato

2 - 3 min.

0,5 - 1,0 Pg/kg/min.

Hipotenso, nusea, vmito,

(0,25 Pg/kg/min. em

risco de intoxicao

eclpsia ou insuf.

materno-fetal pelo cianeto

renal)

(dose-dependente). A
infuso deve ser
aumentada aos poucos e
no retirada abruptamente,
pelo risco de efeito rebote.

*No disponvel no Brasil

**Forma de clculo da dose administrada de Nitroprussiato de Sdio, 50 mg, segundo
a diluio e quantidade de gotejamento (1ml = 17 gotas = 50 microgotas)

Dissolvida em
1 000 ml de SG 5%
500 ml de SG 5%
250 ml de SG 5%

1 ml
50 Pg
100 Pg
200 Pg

1 gota
3 mg
6 Pg
12 Pg

119

1 microgota
1 Pg
2 Pg
4 Pg

www.soenfermagem.net