Centro Universitrio de Braslia

Faculdade de Cincias da Sade

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA: UM

PROBLEMA DE SADE PBLICA

MARCIA LEITE DE SOUSA

Braslia - 2002

Centro Universitrio de Braslia

Faculdade de Cincias da Sade
Licenciatura em Cincias Biolgicas

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA: UM

PROBLEMA DE SADE PBLICA

Monografia apresentada Faculdade de

Cincias da Sade do Centro Universitrio
de Braslia como parte dos requisitos para a
obteno do grau de Licenciado em
Cincias Biolgicas.
Orientadora: Waneska Alexandra Alves

Braslia 2002

DEDICATRIA
Aos meus amigos que de alguma forma fazem parte da realizao deste trabalho e
em especial aos meus pais, irms e ao Gleison.

AGRADECIMENTOS
A Deus, pela inspirao e coragem concedidas.
Aos familiares, pelo apoio incondicional e credibilidade.
Ao Gleison, pela fora, compreenso e companheirismo em todos os momentos.
A minha orientadora Waneska Alexandra Alves, por compartilhar comigo um
pouco de seus conhecimentos.
Ao professor Cludio, pela orientao decisiva na realizao deste trabalho.
Aos colegas de faculdade, em especial aqueles que se tornaram verdadeiros
amigos.
Aos professores, pela dedicao e por contriburem na minha busca pelo
conhecimento.

Resumo
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), as leishmanioses so doenas
que representam uma sria ameaa de sade, sendo uma das seis infeces mais
importantes do mundo. uma enfermidade parasitria causada por diferentes
espcies de protozorios do gnero Leishmania. As leishmnias so transmitidas
por insetos hematfagos conhecidos como flebotomneos. O homem, os animais
domsticos e selvagens so os reservatrios dos parasitas. No ser humano a
doena apresenta trs formas clnicas principais: visceral, cutneo, e mucosa. A
incidncia mundial anual de casos novos de leishmaniose calculada em,
aproximadamente, 600 mil, com prevalncia global de doze milhes de casos e
aproximadamente 350 milhes de pessoas vivendo em reas de risco. A
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), com um registro anual de casos
notificados aproximadamente de 35 mil casos, ocorre praticamente em todas as
regies geogrficas do Brasil. Durante os ltimos vinte anos a importncia da
LTA como um problema de sade pblica crescente ficou claro em termos de
extenso geogrfica e incidncia de surtos epidmicos. Isto deve-se a vrios
fatores, tais como: desenvolvimento de projetos agroindustriais, grande nmero de
pessoas vivendo em reas endmicas, alta taxa de migrao e uma expanso
urbana no planejada. O controle da LTA fundamental, sendo imprescindvel
que se conhea os vrios elementos do ciclo de transmisso do parasita, assim
como, a identificao do vetor, dos reservatrios animais e dos fatores de risco
para o desenvolvimento da doena.
Palavras-chave: Antropozoonose; Epidemiologia; Leishmanias; Leishmanioses;
LTA.

Sumrio

1. Introduo .........................................................................................................1
2. Histrico............................................................................................................3
3. Aspectos epidemiolgicos.................................................................................4
3.1.

Ocorrncia e Distribuio...........................................................................4

3.2.

Agente Etiolgico.......................................................................................8

3.3.

Vetores......................................................................................................12

3.4.

Reservatrios ............................................................................................14

4. Aspectos clnicos.............................................................................................16
4.1.

Leses cutneas ........................................................................................16

4.2.

Leses mucosas ........................................................................................18

5. Diagnstico .....................................................................................................19
5.1.

Diagnstico epidemiolgico.....................................................................19

5.2.

Diagnstico laboratorial ...........................................................................20

5.2.1.

Parasitolgico.....................................................................................20

5.2.2.

Imunolgico .......................................................................................22

6. Tratamento ......................................................................................................23
7. Medidas de controle e preveno....................................................................26
8. Concluso........................................................................................................29
9. Referncias Bibliogrficas ..............................................................................30

1. Introduo
As leishmanioses so um grupo de doenas causadas por vrias espcies de
Leishmania, um protozorio flagelado transmitido, primitivamente, de mamferos
silvestres para o homem pela picada da fmea de insetos vetores, conhecidos
como flebotomneos. A maioria das leishmanioses so zoonticas, os seres
humanos so considerados hospedeiros acidentais do parasita quando se expem
ao ciclo de transmisso natural (Desjeux 1992, Lima 2000).
As leishmanioses so um problema de sade pblica global crescente no que
se refere a expanso geogrfica e incidncia de casos. De acordo com a
Organizao Mundial de Sade (OMS), ocupam o segundo lugar entre as seis
mais importantes doenas infecto-contagiosas mais freqentes no mundo, sendo
superada somente pela malria (Desjeux 1992, Sampaio & Paula 1999, Lima
2000).
Estas zoonoses, segundo dados da OMS, esto presentes em 88 pases de
quatro continentes distintos: sia, frica, Amrica e Europa. A estimativa de
nmero de casos das mais variadas formas de leishmaniose, encontra-se em torno
de doze milhes de doentes em todo o mundo, com aproximadamente 350
milhes de indivduos vivendo em reas consideradas de risco (Lima 2000, Alves
2001).
No continente americano, o Brasil o pas que apresenta a mais alta
incidncia (Desjeux 1992, Romero 2000). O Ministrio da Sade, atravs do
Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), tem registrado uma mdia anual de
35 mil casos de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) e quatro mil de
Leishmaniose Visceral (LV) (Alves 2001). Estes dados, provavelmente, no
refletem a realidade exata de nmero de casos, pois muitos pacientes, por no
terem acesso aos servios de sade, no chegam a ser diagnosticados e
notificados. Outros fatores que podem dificultar a interpretao do nmero de
casos a distribuio irregular das reas de transmisso, a escassez de recursos
para a realizao de um diagnstico, a indisponibilidade das drogas para o
tratamento e um mecanismo passivo de deteco de casos (Romero 2000).

A LTA uma doena que apresenta evoluo crnica, atingindo,

isoladamente ou em associao, a pele e as mucosas do nariz, boca, faringe e
laringe (Falqueto & Sessa 1996).
No Brasil, o principal padro de transmisso da LTA promovido pelo
desmatamento, que pode ser explicado pelas modificaes que o meio ambiente
sofre com a decomposio de rvores abatidas, fazendo com que haja alteraes
nos locais de abrigo e criadouros dos insetos vetores e, ainda, uma disperso dos
animais silvestres que servem de alimento para as fmeas hematfagas. Com isto,
as espcies que conseguem resistir de alguma forma as condies adversas,
acabam por explorar novos ambientes e aproximam-se cada vez mais das
residncias humanas. A evoluo constante do nmero de casos de LTA, neste
aspecto, uma conseqncia da destruio de florestas, principalmente tropicais,
onde vrios empreendimentos esto sendo implantados (Santos-De Marco 1997,
Costa et al. 2000).
Desta forma, a LTA apresenta padres epidemiolgicos diferentes, sendo
caracterizada como uma antropozoonose de transmisso silvestre, em reas onde a
colonizao recente. Neste aspecto ela uma zoonose de animais silvestres; ou
ainda, como uma molstia de transmisso rural e periurbana em reas de
colonizao antiga, considerada, ento, uma zoonose de matas residuais e uma
antropozoonose domstica (Marzochi 1996, Sampaio & Paula 1999).
Apesar de no ser uma doena que resulte em risco imediato a vida do
indivduo, a LTA apresenta um aspecto social muito forte. Devido as deformaes
que podem causar, esta molstia responsvel por problemas estticos que
estigmatizam o doente, alm de apresentar um odor ftido, o que causa
repugnncia aos outros. Desta forma o psicolgico do doente tambm pode ser
envolvido, causando reflexos no campo social e econmico, j que a convivncia
dentro e fora do ambiente familiar fica comprometida (Falqueto & Sessa 1996).
Este trabalho tem por objetivo destacar a importncia da LTA, atravs da
abordagem dos seus aspectos epidemiolgicos e clnicos, como uma
antropozoonose transmissvel, que constitui um grave problema mundial de sade
pblica.

2. Histrico
A LTA uma molstia que tornou-se conhecida no Novo Mundo no incio
do sculo XX (Falqueto & Sessa 1996).
Esta doena muito antiga sendo descrita na sia Central j no primeiro
sculo d.C. O nome das leses era dado de acordo com a regio de ocorrncia, por
exemplo, ferida de Balkh (norte do Afeganisto), boto de Aleppo (descrita na
Sria em 1844) e boto de Bagd (Iraque) (FIOCRUZ 1997, Neves 1998).
Na Amrica a molstia conhecida desde os anos 400 a 900 d.C., onde
encontram-se em cermicas peruanas e equatorianas faces humanas com
mutilaes que lembram a forma cutneomucosa das leishmanioses (Neves 1998).
No sculo XVI, foram feitas as primeiras descries clnicas da doena em
ndios de uma regio quente e mida da Cordilheira dos Andes, onde eles
sugeriam a existncia de uma doena que destrua o nariz e as cavidades bucais
(Neves 1998).
Segundo Costa (1992), uma grande contribuio ao estudo desta doena
foi dada por Eduardo Rabello ao sugerir a criao do termo Leishmaniose
Tegumentar Sociedade Francesa de Dermatologia. Este autor dividiu a histria
da Leishmaniose Tegumentar no Brasil em trs perodos distintos: o primeiro o
chamado perodo das origens imprecisas que se baseia em referncias vagas,
indo at a data da verificao clnica do boto endmico dos pases quentes,
representado pelo chamado boto da Bahia. Iniciando, assim o segundo perodo
que vai desde 1895, com os estudos baianos, at 1909, onde o agente etiolgico
responsvel pelas lceras de Bauru foi descoberto por Lindemberg. Este
perodo pode ser chamado de pr-microbiolgico. A partir da tem incio o
terceiro perodo, onde destacam-se a verificao do parasita de Wright nas
leses mucosas, por Splendore, em 1910; a descoberta, em 1912, da
quimioterapia, por Gaspar Vianna e, ainda, a aquisio de conhecimentos mais
especficos sobre os aspectos epidemiolgicos desta doena.
Em 1913, Vianna fornece uma das maiores contribuies na histria da
Leishmaniose ao descobrir o tratamento e a cura para a maioria dos casos atravs

de injees endovenosas de trtaro-emtico, resolvendo assim um dos problemas

mais obscuros em relao molstia (Costa 1992).
Ainda em 1913, Brumpt e Pedroso ao estudarem a doena em seus
aspectos epidemiolgicos na regio da Estrada de Ferro Noroeste de So Paulo,
passam a denomin-la leishmaniose americana das florestas, devido a
associao da sua transmisso ao ambiente silvestre (Costa 1992).
Em 1957, a participao dos animais silvestres como reservatrios da LTA
foi comprovado, quando se demonstrou pela primeira vez roedores silvestre
infectados no Panam. Logo em seguida, Forattini encontrou animais silvestres
parasitados em reas florestais do estado de So Paulo (Falqueto & Sessa 1996,
Neves 1998).
No ano de 1993, a Organizao Mundial de Sade OMS, considera as
Leishmanioses como a segunda doena, causada por protozorios, de importncia
em sade pblica, sendo superada, em importncia mdica, somente pela malria
(SUCEN 2001, Mitre 2002).
Importantes descobertas seguiram-se para melhor definir o quadro clnicoepidemiolgico, representado hoje por um complexo de espcies do gnero
Leishmania, de reservatrios silvestres e insetos transmissores que compem
diferentes ciclos de transmisso da doena.

3. Aspectos epidemiolgicos
3.1. Ocorrncia e Distribuio
A LTA uma antropozoonose que se encontra amplamente distribuda no
Velho e no Novo Mundo (Gontijo 2000). Conforme ilustrado na Figura 1, o
nmero de pases que registram casos de LTA grande, demonstrando a
importncia global da doena. Acredita-se que cerca de 90% dos casos de
leishmaniose cutnea sejam provenientes do Afeganisto, Brasil, Ir, Arbia
Saudita e Sria (Desjeux 1992).

No continente americano, a distribuio da LTA estende-se do sul dos

Estados Unidos ao norte da Argentina. Sua prevalncia se d principalmente nos
pases da Amrica Latina, exceto no Chile e Uruguai. Acredita-se que a LTA seja
uma enfermidade autctone do continente americano (Lima 2000).

Figura 1. Distribuio mundial de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana.

Fonte: OMS.

No Brasil, a LTA j foi registrada em todos os estados, em pocas passadas.

Conforme pode-se observar na Figura 2, nas ltimas duas dcadas houve um
crescimento assustador no nmero de casos registrados de LTA em nosso pas,
tanto em magnitude como em expanso geogrfica, e at o ano de 2000 somente o
Rio Grande do Sul no havia notificado nenhum caso (Marzochi 1988, FUNASA
1999, Lima 2000).
De 1985 a 2001 foram registrados, segundo dados da Fundao Nacional
de Sade, aproximadamente, 458.810 casos autctones de LTA no pas. Nos anos
de 1985 e 1988, as taxas de incidncia ou coeficientes de deteco anuais para
LTA foram de 10,45 e 17,99 casos por 100 mil habitantes, respectivamente. Nos
anos de 1994 e 1995, as taxas de incidncia atingiram valores prximos a 23 casos
por 100 mil habitantes, isto mostra um crescimento bastante significativo no
nmero de casos novos. Os anos de 2000 e 2001 registraram um nmero mdio de

35.160 casos, apresentando um coeficiente de deteco em torno de 20,8 casos

por 100 mil habitantes (Figura 3).

Figura 2. Distribuio de estados com registro de LTA no Brasil, 1980 e 2000.

Fonte: FUNASA/CENEPI/COVEV

A regio Norte contribuiu sempre com o maior nmero de casos

registrados no pas (36,7% do total de casos notificados no perodo de 1980 a
1998), bem como as mais elevadas taxas de incidncia. Em 2001, enquanto a
mdia do pas foi de 21,75 por 100 mil habitantes, essa regio apresentou um
coeficiente mdio cinco vezes superior, chegando a 109,57 por 100 mil habitantes
(FUNASA 1999, CENEPI 2002).
A regio Nordeste, mesmo apresentando percentuais menores do que a
regio Norte, tambm muito afetada, destacando-se os estados do Cear,
Maranho e Bahia. Estas duas regies juntas chegam a ser responsveis por cerca
de 79% dos casos registrados em todo o pas (CENEPI 2002).
O Centro-oeste a regio que apresenta o segundo maior coeficiente de
deteco (40,23 por 100 mil habitantes) e a sua populao a que se encontra
sobre maior risco, sendo que o estado que mais preocupa o Ministrio da Sade

o Mato Grosso, onde a doena vem crescendo de forma contnua desde 1983
(CENEPI 2002).
As regies Sul e Sudeste so as que apresentam as menores freqncias do
pas. No Sudeste o estado que apresenta o maior coeficiente de deteco Minas
Gerais (7,78 por 100 mil habitantes). O Paran o estado responsvel por 99%
dos casos registrados na regio Sul (Silveira et al. 1996, CENEPI 2002).

Figura 3. Coeficientes anuais de deteco de casos autctones de LTA no Brasil de 1985 a 2001.
Fonte: FUNASA/CENEPI/COVEV

Na figura 4 fica evidente a superioridade de casos detectados na regio

Norte, onde 82% dos municpios apresentam registros de casos autctones, sendo
que no Amap e em Roraima 100% dos municpios apresentam registro positivo
de LTA. Na regio Nordeste, observamos um crescimento gradativo no nmero
de municpios com registro da doena, sendo que no Maranho 88,5% dos
municpios registraram casos (CENEPI 2002).
No Centro-oeste do pas, conforme pode-se observar, o percentual de
municpios encontra-se em expanso, atingindo 64,3% em 1998. Em Mato Grosso
100% dos municpios so atingidos pela LTA e no estado de Gois, 62% dos
municpios obtiveram registro em 1999 (CENEPI 2002).

Na regio Sudeste houve uma queda no perodo de 1994 a 1997, mas o ano
de 1998 apresentou um acrscimo de 27% em relao ao ano anterior. Nesta
regio, os estados que apresentam o maior percentual de municpios com registro
de LTA so o Esprito Santo e Minas Gerais. O Sul a regio que menos traz
municpios registrados com LTA, sendo que o Paran vem apresentando registro
crescente, passando de 117 municpios em 1994 para 146 em 1998 (CENEPI
2002).
A LTA, assim como as outras doenas infecto-parasitrias, ocorre com
mais freqncia em reas de baixo nvel scio-econmico, onde a maioria da
populao apresenta baixa escolaridade e vive em habitaes de taipa, coberta de
palha e com piso de terra batida (Passos et al. 2001, Moreira et al. 2002).

Figura 4. Percentual de municpios com registros de casos autctones de LTA no Brasil por
regies, 1994 a 1999.
Fonte: FUNASA/CENEPI/COVEV

3.2. Agente Etiolgico

Os agentes etiolgicos da LTA so protozorios da ordem Kinetoplastidae,
da famlia Trypanossomaitidae, do gnero Leishmania, divididos em vrios
subgneros e espcies. Seu ciclo biolgico envolve, obrigatoriamente, mamferos

(hospedeiros definitivos) e insetos hematfagos da subfamlia Phlebotominae

(insetos vetores) (Marzochi 1988, Falqueto & Sessa 1996).
Nos hospedeiros definitivos, o parasita apresenta-se sob a forma
amastigota (aflagelada), que apresenta aspecto arredondado ou ovalado, medindo
cerca de 2 a 6 m de comprimento por 1,5 a 3 m de largura, dependendo da
espcie. Em preparaes coradas pelo Giemsa, o ncleo e o cinetoplasto so
facilmente evidenciados (Marzochi 1988, Falqueto & Sessa 1996).
Quando flebotomneos fmeas picam o animal parasitado, as formas
amastigotas transformam-se em promastigotas. Estas ltimas so formas
alongadas que apresentam um longo flagelo livre, sendo este geralmente maior
que o corpo do protozorio e, ainda, um cinetoplasto bem anterior. As
promastigotas multiplicam-se por diviso binria dentro do tubo digestrio dos
insetos. Cerca de quatro a cinco dias aps a infeco do inseto, essas formas
migram para as partes anteriores do tubo digestrio, atingindo o aparelho picadorsugador. O inseto, ao picar outro animal, inocula as formas promastigotas que so
fagocitadas e retornam forma amastigota, completando o ciclo biolgico
(Marzochi 1988, Falqueto & Sessa 1996).
Em mamferos silvestres, as leishmnias causam pouco ou nenhum efeito
patolgico, o que caracteriza uma relao de equilbrio entre o parasita e o
hospedeiro. Hospedeiros acidentais, dentre eles o homem, reagem intensamente
presena do parasita, resultando no aparecimento das leses (Falqueto & Sessa
1996).
De acordo com o Manual de controle da LTA (2000), o modelo
taxonmico mais aceito atualmente o proposto pela OMS em 1990. Com base
nesta classificao o gnero Leishmania apresenta dois subgneros de importncia
para os seres humanos: Viannia e Leishmania.
No subgnero Viannia, destacam-se oito espcies de importncia para os
seres humanos (Falqueto & Sessa 1996, FIOCRUZ 1997, Neves 1998, CENEPI
2000, Gontijo 2000):
1. Leishmania (Viannia) braziliensis
a espcie mais prevalente no ser humano, responsvel por leses
cutneo-mucosas, tambm conhecida como espndia. Ocorre no

Paraguai, Argentina, Bolvia, Peru, Colmbia, Venezuela, Guatemala,

Nicargua, Panam e Honduras. No Brasil, tem ampla distribuio do
sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro sul do pas e
algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, encontrada,
usualmente, em reas de terra firme. uma espcie de parasita
associada presena de animais domsticos, como o co (Cear,
Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo), eqinos e mulas
(Cear, Bahia e Rio de Janeiro) e roedores domsticos ou sinantrpicos
(Cear e Minas Gerais). Estes animais albergam propores
expressivas do parasita.
2. Leishmania (Viannia) guyanensis
uma espcie que causa, com freqncia, leses cutneas
mltiplas em pessoas que tm contato com as florestas. Encontra-se na
Guiana, Suriname, Guiana Francesa e Colmbia. No Brasil,
aparentemente, limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap,
Roraima, Amazonas e Par), nas reas de florestas de terra firme.
Muitos mamferos foram identificados como hospedeiros naturais
como, por exemplo, a preguia de dois dedos (Choloepus didactilus),
tamandu-mirim (Tamandua tetradactyla), marsupiais (Didelphis
marsupialis) e roedores. Em reas endmicas, o nmero de casos em
crianas acometidas por esse parasita pode ser muito elevado.
3. Leishmania (Viannia) panamensis
o agente da LTA no Panam, ocorrendo tambm na Costa Rica,
Honduras, Colmbia e Equador. Acomete, principalmente, os seres
humanos e, em pequena escala, os ces.
4. Leishmania (Viannia) peruviana
o agente da uta, um tipo benigno de LTA, que ocorre nos
Andes peruanos. Infecta, alm de seres humanos, os ces.

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5. Leishmania (Viannia) lainsoni

Causa leses cutneas ulcerativas, geralmente produzindo lcera
cutnea nica, sendo de baixa freqncia em humanos. encontrada em
florestas primrias e secundrias da regio amaznica. O principal
reservatrio natural o roedor silvestre Cuniculus paca. Pouco se conhece
sobre este agente infeccioso.
6. Leishmania (Viannia) shawi
uma espcie causadora de leses cutneas simples, associada
com diferentes ordens de animais silvestres nas florestas primrias da
regio amaznica, como macacos, preguias e prociondeos. Tem sido
encontrada tambm em humanos no estado do Par.
7. Leishmania (Viannia) naiffi
Est associada ao tatu silvestre em florestas primrias da regio
amaznica, principalmente no estado do Par, sendo raro o registro de
casos de infeco humana.
8. Leishmania (Viannia) colombiensis
Foi identificada na Colmbia, Panam e Venezuela, infectando
animais silvestres, sendo que raros casos foram detectados em humanos.
uma espcie ainda pouco conhecida.
O subgnero Leishmania apresenta trs espcies principais (Falqueto &
Sessa 1996, FIOCRUZ 1997, Neves 1998, CENEPI 2000, Gontijo 2000):
1. Leishmania (Leishmania) amazonensis
Ocorre na Bolvia, Colmbia, Equador, Venezuela, Guiana
Francesa e Suriname. No Brasil, distribui-se pelas florestas primrias e
secundrias da Amaznia, compreendendo os estados do Amazonas, Par,
Rondnia, Tocantins e sudoeste do Maranho, particularmente em reas de
igap e florestas tipo vrzea. Tem sido registrada tambm nos estados da
Bahia, Minas Gerais, So Paulo e Gois. Roedores silvestres (Proechimys,

11

Oligoryzomys e Neacomys) e marsupiais (Metachirus, Didelphis e

Marmosa) so hospedeiros naturais do parasita. Os indivduos acometidos
por esta espcie podem apresentar leses cutneas e ocasionalmente
leishmaniose cutnea difusa (LCD).
2. Leishmania (Leishmania) mexicana
Encontrada principalmente na pennsula de Yucat, no Mxico e,
ainda, em Belize, Guatemala, Costa Rica, El Salvador, Colmbia e
Equador. No Mxico, a doena conhecida como lcera dos chicleros, que
relativamente benigna.
3. Leishmania (Leishmania) venezuelensis
Pouco citada na literatura, uma espcie encontrada nos Andes
venezuelanos, causando LTA relativamente benigna.

3.3. Vetores
Os vetores da LTA so dpteros da famlia Psychodidae tambm chamados
de flebotomneos. No Brasil, so popularmente conhecidos pelos nomes de
cangalha, cangalhinha, mosquito-palha, birigi, tatura, murutinga,
asa branca, asa dura, catuqui, tatuquira, escangalhado, etc (Marzochi
1988, SUCEN 2001).
Caracterizam-se por serem menores do que os pernilongos comuns, de
comportamento noturno ou crepuscular. Apresentam o corpo e as asas cobertas
por inmeras cerdas com colorao clara (cor de palha ou castanhos claros). So
facilmente identificados quando pousam por permanecerem com as asas elevadas
e entreabertas. As fmeas necessitam de sangue para o desenvolvimento dos ovos
e alimentam-se principalmente ao anoitecer, mas algumas espcies florestais
podem picar tambm durante o dia se forem perturbadas pelo homem (Santos-De
Marco 1997, SUCEN 2001).

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O ciclo evolutivo dos flebotomneos vai de ovo, passando pelas formas

larvrias (L1 a L4), pupa e adulto. Dura, em mdia, trinta a noventa dias,
dependendo das condies do ambiente (SUCEN 2001):

Ovos: o nmero varia de quarenta a setenta em uma oviposio. A

fmea escolhe lugares midos e com matria orgnica onde, atravs de
substncias viscosas que acompanham as desovas, os ovos aderem-se
ao substrato. O perodo de incubao, que varia de acordo com a
temperatura, est entre seis e dezessete dias. A ecloso ocorre de sete a
dez dias aps a postura;

Larvas: apresentam quatro mudas, que podem variar de dezoito dias

at vrios meses, dependendo da espcie, da temperatura, da umidade e
do alimento que elas tenham disponvel;

Pupas: so imveis e no se alimentam. Duram de sete a doze dias, de

acordo com a temperatura e os fatores genticos;

Adultos: a ecloso dos machos inicia-se primeiro do que a das fmeas,

ocorrendo principalmente noite. Tanto machos como fmeas
precisam de carboidratos como fonte de energia, sendo extrados do
nctar de flores e frutos. Os adultos tem vida relativamente curta, de
quinze a trinta dias.

Dependendo da localizao geogrfica, os flebotomneos que transmitem a

LTA podem pertencer a vrias espcies e gneros. No Brasil, o principal e mais
importante vetor do gnero Lutzomyia, mas existem tambm espcies do gnero
Psychodopigus (CENEPI 2002).
De acordo com o Manual de controle da LTA (2000), os vetores variam
conforme a espcie de Leishmania, por exemplo:

Lutzomyia anduzei, Lu. whitmani e Lu. umbratilis so vetores da L.

(V.) guyanensis. Eles costumam pousar durante o dia em troncos de
rvores e atacar o homem em grande quantidade, quando so
perturbados;

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Lu. flaviscutellata, Lu. reducta e Lu. olmeca nociva so os principais

vetores da L. (L.) amazonensis. Apresentam hbitos noturnos e vo
baixo;

Lu. intermedia e Lu. whitmani, vetores da L. (V.) braziliensis. O Lu.

intermedia um flebotomneo muito encontrado dentro do domiclio e
nos abrigos de animais domsticos nas reas endmicas e o Lu.
whitmani encontrado principalmente nas imediaes dos domiclios,
em plantaes de bananeiras e em reas de florestas.

3.4. Reservatrios
A LTA ocorre principalmente na natureza, entre populaes de animais
silvestres, discute-se que os roedores das florestas so primariamente reservatrios
da Leishmania e os outros animais, como os marsupiais tem um papel secundrio
(Neves 1998, Alves 2001).
Atualmente, no Brasil, o Ministrio da Sade, apresenta a doena com dois
padres epidemiolgicos caractersticos (Sampaio & Paula 1999, CENEPI 2000):
1) Surtos epidmicos associados derrubada das matas para construo
de estradas e instalao de povoados em regies pioneiras, e a
explorao desordenada das florestas. Neste padro, a LTA ,
fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres que pode atingir
o homem ao entrar em contato com o foco;
2) Leishmaniose de colonizaes antigas, que est relacionada ao
processo migratrio, a ocupao das encostas e a aglomerao
semiurbanizada na periferia dos centros urbanos, sendo que este padro
no est associado derrubada de matas. Neste caso os ces, os
eqinos e os roedores parecem desempenhar um papel importante
como novos reservatrios.
Assim como os vetores, os tipos de reservatrios variam de acordo com a
espcie de Leishmania. Temos, ento, o roedor rato-sia ou rato do mato

14

(Proechymis), alm do Oryzomys, como hospedeiros naturais da L. (L.)

amazonensis. Vrios mamferos selvagens, dentre eles a preguia (Choloepus
didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores, so
identificados como reservatrios da L. (V.) guyanensis. Para a L. (V.) braziliensis,
ainda no foi identificado nenhum reservatrio silvestre (CENEPI 2002).
Segundo Alves (2001), foi registrado por Brazil et al. (1987) um caso de
infeco natural em porco (Sus scrofa) em So Luiz do Maranho, onde o animal
vivia em uma residncia com um caso humano. Encontrou-se formas amastigotas
do agente etiolgico em leses ulceradas na orelha do animal. Este fato colaborou
para reforar a hiptese de que os animais domsticos so uma fonte de infeco
para o homem.
O papel do co, dentro do ciclo da LTA ainda no est bem definido.
Desde o incio do sculo passado, alguns pesquisadores j encontraram ces com
leishmnias no Brasil, no Peru e na Argentina. Mas h grande discusso na
literatura de que o co poderia ser um hospedeiro acidental, assim como o
homem, no ciclo de transmisso da doena em regies florestais, ou ser o
reservatrio do parasita em reas de ambiente antropognico (Moura et al. 1999,
Reithinger & Davies 1999, Sampaio & Paula 1999).
Falqueto et al. (1986) sugerem que os reservatrios caninos so
responsveis pela manuteno da doena no ambiente urbano. Porm, existem
autores que, mesmo reconhecendo a importncia dos ces como possveis
mantenedores da LTA no ambiente urbano e semi-urbano, preferem salientar a
necessidade de que haja maior diversificao das reas de pesquisa, para
esclarecer realmente a importncia desses animais no ciclo de transmisso
domstico (Silveira et al. 1996, Barbosa et al. 1999).
Classificar os ces como reservatrios primrios ou acidentais ainda
assunto polmico e no est totalmente elucidado. O fato que a presena de
pessoas doentes coabitando com animais infectados em uma mesma residncia,
no suficiente para se afirmar que o co seja primariamente um reservatrio do
agente em ambiente domstico (Reithinger & Davies 1999). Com certeza, este
ponto do ciclo de transmisso domstica da LTA um fato que merece ser
estudado com seriedade, para que se obtenha progressos em relao a doena.

15

4.

Aspectos clnicos
A LTA uma doena infecciosa, no contagiosa que manifesta-se

inicialmente na pele, onde o flebotomneo inoculou formas promastigotas do

parasita. De acordo com a localizao das leses, pode-se distinguir duas formas
clnicas da molstia: cutnea e mucosa. Atualmente, o diagnstico das
leishmanioses baseia-se em achados clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais
(Falqueto & Sessa 1996, CENEPI 2000, Alves 2001).

4.1. Leses cutneas

A manifestao cutnea da LTA caracteriza-se por leses na pele que
podem apresentar-se de forma localizada, podendo ser nica ou mltipla; de
forma disseminada, representada por numerosas leses em vrias partes do corpo
e de forma difusa (CENEPI 2002).
Na forma localizada, a manifestao mais comum, na pele, a leso
ulcerada nica. A lcera caracterstica da LTA, apresenta bordas elevadas, com
contorno circular em moldura, semelhante a uma cratera. No tem tendncia a
sangramento e pouco exsudativa, o fundo granuloso, com colorao
avermelhada ou amarelada. Geralmente indolor, mas em alguns casos o
indivduo pode sentir ardncia e pontadas (Gomes 1992, CENEPI 2002).
O incio da doena se d quando surge no local da picada do inseto uma
ppula, um ndulo ou uma simples endurao que manifesta-se aps trs ou oito
semanas de incubao. A partir da a ppula modifica-se em pstula, iniciando a
formao da lcera que evolui por um perodo de trs a quatro meses. A leso
ento se estabiliza e, de acordo com a reao do hospedeiro, tende a cura
espontnea no perodo de seis meses a trs anos. O que vai determinar o
surgimento de uma ou vrias leses a inoculao do parasita pelo inseto
(Falqueto & Sessa 1996).
Outros tipos de leses podem ser observadas, como lcero-crostosa,
impetigide, ectimatide, lcero-vegetante e verrucosa crostosa, tuberosa,

16

linquenide, entre outras. Nestas formas, comum, no incio da doena, a

presena de linfagite e adenopatia satlite, antes do aparecimento da leso
cutnea. Em alguns casos, o gnglio linftico pode apresentar ndulos, que
tendem a regredir aps alguns meses, quando a leso cutnea se estabiliza, ou em
alguns casos, podem ulcerar, lembrando a esporotricose (CENEPI 2002).
Segundo os estudos de Falqueto & Sessa (1996), a LTA, por apresentar
amplas variaes, pode ser confundida com vrias outras doenas que acometem a
pele. Por exemplo, na forma ulcerada, esta molstia deve ser distinguida da lcera
crnica de membro inferior, que acomete indivduos com problemas de circulao
venosa ou linftica, da lcera tropical ou fuso-espiroqutica, que so formas
ulceradas da esporotricose e, ainda, da paracoccidioidomicose, impetigo, ectimas,
sfilis terciria e neoplasias ulceradas da pele. J as leses verrucosas e vegetantes
podem ser confundidas com esporotricose, paracoccidioidomicose, cromomicose,
tuberculose cutnea, piodermite vegetante, bouba e neoplasias diversas.
De acordo com o Guia de Vigilncia Epidemiolgica (2002), na forma
cutnea disseminada, as leses ulceradas caracterizam-se por serem pequenas, s
vezes acneiformes e distribudas por todo o corpo.
A Leishmaniose Cutnea Difusa LCD, considerada uma forma rara da
LTA causada principalmente pela L. amazonensis. Caracteriza-se por ndulos
isolados ou agrupados, mculas, ppulas, placas infiltradas e, menos
freqentemente, sob a forma tumoral. As leses, que inicialmente so localizadas,
afetando principalmente a face (nariz, regies malares, lbio superior e pavilho
auricular) e membros (braos, antebraos, pernas e ps), poupando o couro
cabeludo, as regies inguinocrurais, as axilas e a regio das palmas das mos,
espalham-se aos poucos por todo o corpo, com limites imprecisos, conferindo ao
paciente um aspecto leonino, confundindo-se com a hansenase virchowiana. Essa
variante da LTA apresenta um macio comprometimento drmico, alm de
natureza crnica, com recadas freqentes e anergia ao teste de Montenegro
(Falqueto & Sessa 1996, CENEPI 2000).
Os aspectos clnicos, imunolgicos, parasitolgicos, anatomopatolgicos e
teraputicos da LCD, so diferentes das outras formas de leishmaniose cutnea.
Esta adversidade pode ser explicada por dois fatores: 1) Uma deficincia

17

imunolgica especfica dos hospedeiros; 2) Duas entidades representativas,

causadas por subespcies diferentes de leishmnias capazes de induzir a
imunodepresso especfica no hospedeiro infectado (CENEPI 2000).

4.2. Leses mucosas

A forma mucosa da LTA geralmente secundria s leses cutneas e
surge freqentemente, meses ou at anos depois da cura das leses de pele
(Sampaio & Paula 1999).
A associao da forma mucosa ao comprometimento cutneo da LTA pode
ser concomitante, com uma certa distncia entre a leso mucosa e a leso ativa de
pele; ou pode ser contgua, com a leso de pele situando-se prxima de mucosas
(CENEPI 2002).
As leses mucosas acometem principalmente as cavidades nasais,
atingindo as estruturas que so mais resfriadas pela passagem do ar inspirado,
principalmente o septo nasal. Outros rgos atingidos so a faringe, laringe e
cavidade oral. As manifestaes mais comuns no acometimento nasal so o
desconforto, a obstruo nasal, o aumento da secreo, a formao de crostas
escuras e sangramento aos pequenos traumatismos; no caso da faringe, tem-se a
odinofagia; da laringe ocorre rouquido e tosse e da cavidade oral, h o
surgimento de ferida na boca (Gomes 1992, Falqueto & Sessa 1996).
No exame clnico, evidencia-se infiltrao, ulcerao, perfurao do septo
nasal, leses lcero-vegetantes, lcero-crostosas ou lcero-destrutivas. No incio,
em alguns casos, a doena pode ser confundida com uma rinite alrgica, que
persiste durante meses sem causar leses. Outras estruturas podem tambm ser
atingidas, por exemplo, a lngua e os rgos genitais, mas isto uma manifestao
rara da doena (CENEPI 2002).
O diagnstico clnico da forma mucosa da LTA pode ser reforado pela
presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele, ou pela histria de lcera
cutnea com evoluo prolongada. Algumas vezes, a doena atinge primariamente
as mucosas, sem que haja sinais na pele. Neste caso, houve uma infeco cutnea,

18

mas, provavelmente, inaparente ou de manifestao mnima, passando

despercebida (Falqueto & Sessa 1996, CENEPI 2002).
O diagnstico precoce da LTA que acomete as mucosas essencial para
que a resposta teraputica seja efetiva, a ponto de evitar as seqelas deformantes e
funcionais que ela pode causar. Apesar de no constituir um fator de risco
imediato para a vida do indivduo, a forma mucosa traz vrios problemas
estticos, alm de dificultar a convivncia social e familiar, pois causa
repugnncia devido ao seu odor ftido e ao seu aspecto fagednico (Falqueto &
Sessa 1996, Passos et al. 2001).
Em seus trabalhos, Falqueto & Sessa (1996) mostram que a forma mucosa
pode ser confundida com outras doenas que acometem as mesmas reas, por
exemplo, paracoccidioidomicose, hansenase, tuberculose, sfilis, histoplasmose e
rinosporidiose.
Estes mesmos autores sugerem que alguns indivduos podem apresentar
uma manifestao clnica chamada de forma cutneo-mucosa, nesta, as leses de
pele so mltiplas, em diferentes estgios de evoluo, sugerindo que o parasita se
dissemine por via sangnea, ocorrendo principalmente nos trs primeiros meses
de doena. O surgimento das leses ocorre principalmente na face e nos membros
superiores. Se o quadro for leve o indivduo pode ter a cura espontnea das leses
da pele e permanecer com a forma mucosa.

5. Diagnstico
5.1. Diagnstico epidemiolgico
Para o diagnstico epidemiolgico das leses cutneas e mucosas deve-se
observar a existncia de outros casos de LTA na regio, procedncia do indivduo
de rea endmica conhecida (viagem de lazer ou trabalho, residncia anterior),
referncia de animais domsticos, como ces e eqinos com leses suspeitas,
residindo nas proximidades e a existncia de matas nas reas prximas da
localidade, que possam estar albergando populaes infectadas de flebotomneos.

19

Estes fatores permitem identificar quais os componentes que esto fazendo parte
do ciclo de transmisso do agente etiolgico, para que as medidas de controle e de
preveno sejam corretamente aplicadas (Neves 1998, CENEPI 2000, Gontijo
2000).
No caso das leses mucosas fundamental a busca da histria pregressa de
ulcerao de pele de longa durao, alm da existncia de cicatrizes e utilizao
de medicamentos para leishmaniose (Neves 1998, CENEPI 2000).

5.2. Diagnstico laboratorial

Os mtodos laboratoriais mais utilizados no diagnstico da LTA esto
divididos em dois grupos: mtodos de evidenciao do parasita e provas
imunolgicas (Silveira et al. 1996, Sampaio & Paula 1999, SUCEN 2001).

5.2.1. Parasitolgico
A demonstrao do parasita pode ser feito por exame direto ou indireto. A
pesquisa direta utiliza os procedimentos de escarificao, bipsia com impresso
por aposio e puno aspirativa. Por ser mais rpido, ter um menor custo e uma
fcil execuo, a pesquisa direta o procedimento de primeira escolha para
evidenciao do parasita em leses cutneas recentes, e deve ser realizado antes
do incio do tratamento, j que os parasitas tendem a desaparecer assim que se
utiliza a teraputica. Em leses cutneas antigas e em mucosas a observao do
parasita mais difcil, assim como em leses muito contaminadas, que diminuem
a sensibilidade ao mtodo (Falqueto & Sessa 1996, Sampaio & Paula 1999,
SUCEN 2001).
Na escarificao, realiza-se um esfregao em lmina com o material
coletado na borda da leso mais recente ulcerada e sem secreo purulenta, ou na
superfcie da leso no ulcerada. J na impresso por aposio, faz-se uma

20

compresso sobre uma lmina microscpica utilizando um fragmento de tecido

obtido por bipsia (CENEPI 2002).
A impresso em lminas, preparadas por bipsia o mtodo que fornece
os melhores resultados. Tanto neste procedimento como no esfregao, o material
coletado fixado em metanol por trs minutos e corados pelo Giemsa ou
Leishman (Silveira et al. 1996, SUCEN 2001).
A puno aspirativa um mtodo onde o material coletado, utilizando uma
seringa contendo trs ml de soluo salina estril, deve ser inoculado em meio de
cultivo ou animal e submetido a esfregao (CENEPI 2000). Este procedimento
tambm utiliza o Giemsa ou Leishman como corantes (Marzochi 1988).
Os mtodos indiretos que constituem a evidenciao do parasita so a
histopatologia, o isolamento em meios de cultura e inoculao em animais de
laboratrio (Sampaio & Paula 1999, CENEPI 2000).
Nos cortes histopatolgicos o diagnstico de certeza s fornecido quando
se identifica o parasita nos tecidos. Segundo as experincias brasileiras, de forma
geral, este mtodo no possui alta sensibilidade, sendo menor a probabilidade de
encontro do agente etiolgico (Marzochi 1988, CENEPI 2002).
O cultivo um mtodo que permite definir a espcie de Leishmania
envolvida no processo infeccioso. O material pode ser obtido por puno
aspirativa, que inoculado diretamente no meio de cultura ou por bipsia, que
precisa ser colocado em soluo salina, com antibiticos durante 24 horas, para
depois poder ser introduzido no meio de cultivo (Silveira et al. 1996, CENEPI
2002).
Segundo Marzochi (1988), a L. (V.) guyanensis e a L. (L.) amazonensis so
as espcies de parasita mais facilmente evidenciadas pelo exame direto,
histopatolgico e pelo isolamento em meio de cultivo.
A inoculao em animais de laboratrio feita principalmente em hamster
(Mesocricetus auratus) e por apresentar pouco valor prtico, devido ao longo
tempo que se leva para evidenciar a infeco, um mtodo mais utilizado para
pesquisas (Marzochi 1988, CENEPI 2002).

21

5.2.2. Imunolgico
O diagnstico imunolgico pode ser realizado pela intradermorreao de
Montenegro (IRM), ou pela imunofluorescncia indireta (IFI) e teste
imunoenzimtico (ELISA).
A IRM, um mtodo muito importante devido a sua alta sensibilidade e
especificidade, sendo positivo em aproximadamente 90% dos casos de LTA.
Geralmente, esta reao continua a apresentar resultados positivos aps o
tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada de maneira
espontnea. Por outro lado, ela pode apresentar-se negativa em indivduos fracoreatores, nos precocemente tratados, nos casos de leses cutneas, bem como nos
casos de leishmaniose cutneo difusa. O resultado deste exame, em reas
endmicas, deve levar em considerao a ocorrncia de leishmaniose anterior ou a
infeco do indivduo sem a manifestao da doena (Silveira et al. 1996,
Sampaio & Paula 1999, CENEPI 2002).
A tcnica de aplicao para IRM consiste na inoculao intradrmica, h
mais ou menos dois ou trs centmetros abaixo da dobra do cotovelo, de 0,1ml do
antgeno feito de formas promastigotas mortas de Leishmania e padronizado em
40g N/ml, de maneira que se forme uma pequena elevao. A leitura, feita aps
48 a 72 horas, mostrar que a reao positiva se a endurao cutnea resultante
tiver dimetro maior ou igual a 5mm ou apresentar uma ulcerao (CENEPI 2000,
Passos et al. 2001).
A IFI e o ELISA so reaes que expressam os nveis de anticorpos
circulantes e segundo o Manual de LTA (2000) e o Guia de Vigilncia
Epidemiolgica (2002), s devem ser realizados em centros de referncia, sendo
utilizadas, principalmente, nos casos de leses extensas e mltiplas, tendo grande
valor tambm nas leses mucosas. A positividade destes exames relaciona-se ao
tempo de evoluo da doena.
A classe de anticorpos IgM mais freqente em pacientes que apresentam
a forma cutnea com menos de quatro meses de evoluo. Os ttulos mais
elevados de IgG so encontrados nos casos onde h mais de uma leso. Podem
ocorrer reaes cruzadas com a Leishmaniose Visceral e a doena de Chagas, mas

22

aps o tratamento e a cura clnica da doena, os ttulos podem cair ou at mesmo

desaparecer em poucos meses, o que de grande utilidade para o controle da cura
(Marzochi 1988, CENEPI 2000, CENEPI 2002).

6. Tratamento
O tratamento da LTA tem por objetivo obter a cura clnica do doente,
evitando recidivas e a evoluo das formas cutneas para muco-cutneas,
prevenindo o surgimento das leses mutilantes. Entretanto, apresenta limitaes
como, por exemplo, a toxicidade das drogas utilizadas e a falta de objetividade no
critrio de cura (Passos et al. 2001, SUCEN 2001).
Segundo as recomendaes do Ministrio da Sade, o medicamento de
primeira escolha para o tratamento de todos os casos humanos de LTA, o
antimonial pentavalente. A OMS, com o intuito de padronizar o esquema
teraputico, recomenda que o clculo da dose deste antimonial seja feito em
mg/SbV/Kg/dia, onde SbV significa antimnio pentavalente. Existem dois tipos de
antimoniais pentavalentes utilizados no tratamento da LTA, o Stibogluconato de
sdio e o antimoniato N-metil glucamina (Glucantime). No Brasil, somente este
ltimo comercializado, apresentando-se em frascos de 5ml contendo 1,5 gramas
do antimoniato bruto, o que corresponde a 425mg de SbV (Desjeux 1992,
FIOCRUZ 1997, Passos et al. 2001, SUCEN 2001, Moreira et al. 2002).
Existem medicamentos de segunda escolha, caso ocorra falha teraputica
ou refratariedade ao antimonial pentavalente. Os principais medicamentos so a
pentamidina e a anfotericina B, sendo que esta ltima, por ser considerada muito
txica, s deve ser aplicada em nvel hospitalar (Desjeux 1992, CENEPI 2002).
A dose sugerida, para as formas cutnea localizada e disseminada, tanto
para adultos como para crianas, de 15mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos.
O nmero de doses nunca deve ser superior a 3 ampolas/dia. Se a cicatrizao no
ocorrer de forma completa aps 12 semanas do trmino do tratamento, o esquema
poder ser repetido, prolongando a durao da srie, mas sem exceder 40 dias. Se

23

no houver melhora clnica, deve-se utilizar uma das drogas de segunda escolha
(Marzochi 1988, CENEPI 2000, Passos et al. 2001).
Segundo o Guia de Vigilncia Epidemiolgica (2002), para a forma
cutneo-difusa da LTA, a dose de 20mg/SbV/Kg/dia, por um perodo de 20 dias
seguidos. Nesta forma, comum a ocorrncia de recidivas mltiplas e quando isto
ocorre o paciente deve ser encaminhado ao servio especializado.
Nas leses mucosas a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/dia, por um
perodo de 30 dias seguidos e preferencialmente que sejam aplicadas em ambiente
hospitalar, para que se faa um acompanhamento eletrocardiogrfico semanal.
Caso no se obtenha resultados satisfatrios aps 12 semanas de tratamento, o
esquema pode ser repetido apenas uma vez. Se mesmo assim no houver
cicatrizao completa da leso, o antimonial deve ser substitudo pelos
medicamentos de segunda escolha (Marzochi 1988, CENEPI 2002).
O tratamento com antimoniato N-metil glucamina contra indicado para
gestantes, que devem ser tratadas apenas com cuidados locais, observao clnica
e sorolgica, quando possvel. Aps o parto a paciente pode ser tratada. Estudos
sobre os efeitos residuais do medicamento no leite esto sendo feitos no Brasil,
mas sem resultados efetivos. O antimoniato est contra indicado tambm nos
casos associados a outras doenas, como tuberculose, malria e esquistossomose.
Estas enfermidades devem ser tratadas primeiramente para que posteriormente
tenha incio o tratamento da LTA. Em pacientes com mais de 50 anos de idade,
portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas tambm
apresentam restries ao tratamento por Glucantime, nestes casos deve ser feito
um rigoroso acompanhamento clnico (CENEPI 2002, Mitre 2002).
O uso do Glucantime pode produzir alguns efeitos colaterais, mas que
raramente exigem a suspenso do tratamento. As reaes adversas mais comuns
so, seguindo uma ordem de freqncia, dores articulares (artralgia), dores
musculares (mialgia), falta de apetite, nuseas, vmitos, desconforto abdominal,
coceira, febre, fraqueza, dor de cabea, tonturas, palpitaes, insnia, nervosismo,
edema e insuficincia renal aguda (I.R.A.) (Falqueto & Sessa 1996, Passos et al.
2001).

24

Um fato importante, citado no Manual de controle da LTA (2000) que,

em alguns casos, no incio do tratamento, pode ocorrer uma exacerbao do
quadro clnico, evidenciado pelo aumento do infiltrado, por eritema das leses e
pelo aumento da secreo nasal e farngea. Acredita-se que este quadro seja
resultado da liberao de antgenos que ocorre com a morte do parasita, o que se
chama de reao do tipo Jarich-Herxheimer.
A cura da LTA segue critrios clnicos, devendo ser feito um
acompanhamento mensal do paciente durante trs meses consecutivos e, aps o
trmino do tratamento, este acompanhamento deve ser feito at completar doze
meses. O controle de cura clnico insatisfatrio, pois h registros de recidivas de
casos mesmo aps o tratamento e a cicatrizao completa da leso inicial (Passos
et al. 2001, CENEPI 2002).
Para as leses cutneas, o diagnstico de cura dado quando ocorre
regresso completa das leses, evidenciado por uma reepitelizao das formas
ulceradas ou no, apresentando uma cicatriz atrfica ou hipertrfica que no
apresentam atividade. Na forma mucosa, a cura definida pela regresso completa
de todos os sinais inflamatrios, podendo ser comprovado pelo exame
otorrinolaringolgico realizado at seis meses aps a concluso do tratamento. A
forma cutneo difusa considera incurvel (Marzochi 1988, CENEPI 2000).
Mesmo sendo o Glucantime a principal medicao para o tratamento da
LTA, muitas pessoas utilizam remdios caseiros na ferida. Moreira et al. (2002),
em seus trabalhos nas reas endmicas do Maranho, verificou o uso de
Benzetacil, pingo de vela, produtos qumicos, instrumentos quentes, plvora e at
mesmo sapo torrado como opes teraputicas utilizadas pelas populaes.
Algumas plantas, como o limo (Citrus limon) e o gervo (Stachytarpheta
cayennensis), so muito utilizadas entre populaes carentes, principalmente para
aliviar a dor. O uso de plantas, apesar de j ter apresentado alguns resultados
positivos contra a doena, um fator que ainda merece ser melhor estudado
(Moreira et al. 2002).

25

7. Medidas de controle e preveno

Devido a uma diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores, de
situaes epidemiolgicas e um insuficiente conhecimento sobre esses aspectos, o
controle e a preveno da LTA bastante complexo, devendo ser adotadas
diferentes medidas de preveno e estratgias de controle dessa molstia de
acordo com cada regio (Alves 2001).
O Manual de controle da LTA (2000), divide as aes de sade para o
controle dessa doena nas seguintes reas: diagnstico e tratamento precoce,
atuao na cadeia de transmisso, proteo individual, controle de reservatrios e
vetores domsticos, medidas educativas, administrativas e vacinao.
Na cadeia de transmisso , deve ser feita uma anlise epidemiolgica de
acordo com o nmero de casos humanos (levando-se em considerao o sexo e a
idade dos pacientes, a procedncia e a forma clnica), estudos entomolgicos que
definam as espcies vetoras (verificando disperso, grau de antropofilia e
exotilia), estudos parasitolgicos para definir a espcie do agente etiolgico
envolvido e estudos ecolgicos que sirvam para determinar os reservatrios
animais envolvidos. Todas estas aes tem por objetivo o diagnstico precoce de
casos humanos, a adoo de tratamento adequado para os doentes e a reduo do
contato entre o homem e o vetor atravs da aplicao de inseticidas, adoo de
medidas de proteo individual e controle dos reservatrios domsticos (Alves
2001, CENEPI 2002).
O combate ao vetor pela aplicao de inseticidas s efetivo em reas de
transmisso domiciliar e peridomiciliar. Nas reas florestais este mtodo
inexeqvel (Marzochi 1988).
A utilizao de um inseticida deve levar em considerao a sua ao
residual. O Ministrio da Sade recomenda o uso do DDT PM 75% ou CE 80%
em pasta, mas estes inseticidas esto sendo substitudos por derivados da segunda
gerao sinttica dos piretrides, que so mais letais para os insetos hematfagos.
Entretanto estes sintticos precisam ser mais estudados para que haja uma melhor
definio de qual a dose ideal e qual o mecanismo de ao deles sobre os insetos

26

vetores, pois no h um consenso entre os pesquisadores no que se trata

utilizao prtica destas drogas (FIOCRUZ 1997, Alves 2001, CENEPI 2002).
As medidas individuais de controle envolvem o uso de mosquiteiros, telas
finas em portas e janelas, uso de repelentes, evitar entrar em matas, uso de
camisas com mangas compridas, calas, meias e sapatos. Estas medidas que se
referem a vestimenta so praticamente inaplicveis nas regies de clima quente e
mido. Recomenda-se, tambm que a construo de residncias seja feita
respeitando uma faixa de segurana mnima entre 200 e 300 metros de distncia
das florestas (Marzochi 1988, CENEPI 2000).
O controle dos reservatrios praticamente impossvel quando os mesmos
so silvestres. Quando domsticos (ces e eqinos), devem ser mantidos em locais
limpos e afastados dos abrigos humanos, principalmente noite, quando o contato
com os vetores e o risco de contaminao aumentam (Marzochi 1988, Falqueto &
Sessa 1996, CENEPI 2000).
Para Alves (2001), como o papel do co no ciclo da LTA ainda no est bem
definido, no h respaldo terico-prtico que confirmem a importncia destes
reservatrios na transmisso da doena e a sua conseqente eliminao, no
suficiente para resolver o problema de controle da LTA em regies consideradas
endmicas e epidmicas. Devido a estes fatores, estratgias mais elaborada para o
controle, tais como vacinao e uso de colares com inseticidas para os ces
merecem ser estudados.
Tanto o Manual de controle da LTA (2000), como o Guia de vigilncia
epidemiolgica (2002), sugerem que as atividades educativas em sade devem
estar presentes em todos os servios que visem o controle da LTA. Estas
atividades envolvem a capacitao de equipes no que se refere ao conhecimento
tcnico, aos aspectos psicolgicos e a prtica relacionada doena e aos doentes;
a adoo de medidas de preveno que levem em conta o conhecimento a respeito
da doena, as atitudes e as prticas da populao referentes as condies de vida e
ao trabalho das pessoas; o estabelecimento de relao dinmica entre o
conhecimento do profissional, que vai atuar com as medidas educativas e a
vivncia da populao em seus fatores sociais, econmicos, polticos e culturais.

27

As medidas administrativas referem-se as funes da Secretarias de Sade

Estaduais e Municipais, que devem coordenar, programar e planejar aes visando
a assistncia aos doentes (CENEPI 2002).
No que se refere a utilizao de vacina para a preveno e o tratamento da
LTA, alguns estudos j foram realizados e obtiveram certo xito, mas por no
apresentarem resultados conclusivos, sua utilizao est restrita as reas de
pesquisa, no sendo recomendada para o uso de rotina (CENEPI 2000).
Falqueto & Sessa (1996), citam em seus trabalhos os estudos feitos por
Mayrink et al. em 1985, onde tentaram desenvolver uma vacina constituda por
formas promastigotas inativadas, que, mesmo apresentando relativa eficcia, traz
certos inconvenientes como a aplicao por via intramuscular, em duas doses e
uma aparente imunidade transitria. Alm disso, como a vacina era resultante da
mescla de cinco linhagens do parasita, o controle de qualidade do produto era
comprometido e por isso a comercializao foi cancelada (FIOCRUZ 1997, Mitre
2002).
A partir da, estudos foram realizados no intuito de se obter uma vacina
monovalente, produzida por apenas uma linhagem. No final de 2001, o
parasitologista Wilson Mayrink e sua equipe obtiveram xito em seus estudos e o
Ministrio da Sade aprovou o registro do primeiro imunolgico brasileiro, que
tambm o nico no mundo, contra a LTA. Esta nova vacina possui apenas fins
teraputicos, estimulando o organismo a produzir anticorpos, e h expectativas de
que, em 2003, ela j esteja sendo comercializada (Mitre 2002).
importante ressaltar que o risco de infeco da populao humana est
relacionada, ainda, aos fatores histricos, econmicos e scio-polticos e, so
exatamente estes condicionantes, que iro definir as reais e factveis medidas de
preveno e controle a serem adotadas nas variadas reas, onde as populaes
esto ou sero inseridas (Marzochi 1996).

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8. Concluso
A LTA uma antropozoonose que se encontra entre as seis mais
importantes doenas infecciosas, a nvel mundial. Este fato deve-se,
principalmente, a sua alta taxa de incidncia e a sua potencial capacidade de
transmisso e de causar deformaes nos indivduos acometidos. No Brasil, a
LTA est em franco crescimento constituindo-se em um grave problema de sade
pblica.
Devido a uma adaptao dos parasitas, vetores e reservatrios aos ambientes
modificados pela ao humana, surgem novos perfis epidemiolgicos, que trazem
dificuldades na aplicao das medidas de controle e preveno da doena. Com
isso, faz-se necessrio investimentos em estudos e pesquisas voltadas
principalmente, para o desenvolvimento de tcnicas que simplifiquem o
diagnstico, tratamento e profilaxia.
A LTA no uma doena contagiosa e a sua transmisso s ocorre atravs
da picada do flebotomneo contaminado e, mesmo sendo curvel, o sucesso no
tratamento depende de um diagnstico precoce. Portanto, fundamental que haja
uma conscientizao maior por parte da sociedade no que se refere a formas de
preveno e sintomas da molstia.
Uma nova vacina deve ser disponibilizada no mercado a partir de 2003, ela
combate o parasita em pessoas j contaminadas e por isso, seu uso indicado,
principalmente, para os pacientes em que o uso do Glucantime no est
recomendado como , por exemplo, em gestantes, idosos, crianas, diabticos e
cardacos.
As perspectivas, neste sentido, so de que em um futuro, no muito distante,
seja produzido um imunolgico capaz de prevenir a infeco de seres humanos
pelo parasita. Isto no est longe de se concretizar, pois uma verso profiltica j
est sendo testada pela mesma equipe de pesquisadores que desenvolveu a vacina
teraputica e os resultados, at o momento, so positivos.
O investimento no tratamento da LTA de fundamental importncia, mas o
desenvolvimento de aspectos relacionados medicina preventiva essencial no
combate a doena.

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