rEVISO sisTEmatizada

Tenso Pr-Menstrual (TPM):

uma reviso baseada em evidncias cientficas
Premenstrual Syndrome (PMS): an evidence-based review

Sara de Pinho Cunha Paiva1

Liv Braga Paula2
Lvia Leni Oliveira do Nascimento2
Palavras-chave
Sndrome pr-menstrual
Teraputica
Medicina baseada em evidncias
Keywords
Premenstrual syndrome
Therapeutics
Evidence-Based Medicine

Resumo

A Tenso Pr-Menstrual (TPM) uma sndrome comum em mulheres na fase

reprodutiva, sendo caracterizada por sintomas fsicos e emocionais que ocorrem de forma cclica durante a fase
ltea do ciclo menstrual. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa so classificadas como portadoras
de Distrbio Disfrico Pr-Menstrual (DDPM). Ambas as situaes clnicas podem se manifestar com uma grande
variedade de sintomas, incluindo depresso, labilidade emocional, distenso abdominal, mastalgia, cefaleia e
fadiga. O manejo e tratamento adequados dos sintomas pr-menstruais tm sido uma grande incgnita para os
clnicos. Porm, com base em vrios estudos cientficos realizados na ltima dcada, hoje h critrios diagnsticos
para a forma mais severa desta condio clnica, a DDPM, assim como novas estratgias teraputicas. Esta reviso
apresentou uma descrio prtica e compreensiva do que os clnicos necessitam saber para diagnosticar e tratar
os sintomas pr-menstruais, assim como critrios diagnsticos para diferenciao de TPM e DDPM.

Abstract

Premenstrual syndrome (PMS) is common in women in reproductive

phase and is characterized by emotional and physical symptoms that cyclically occur during the luteal phase
of the menstrual cycle. Women with more severe symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric
Disorder (PMDD). Both clinical situations can appear with a wide variety of symptoms, including depression, mood
lability, abdominal pain, breast tenderness, headache and fatigue. The appropriate management and treatment
of adverse premenstrual symptoms has been a difficult challenge for clinicians. However, based on numerous
scientific studies over the last decade, there are nowadays diagnostic criteria for the severe form of the syndrome,
PMDD, and new evidence-based therapeutic strategies. This review presented a comprehensive and practical
description of what the clinicians need to know in order to diagnose and treat premenstrual symptoms, as well
as diagnostic criteria to differentiate PMS and PMDD.

Trabalho realizado na Maternidade Odete Valadares da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) Belo Horizonte (MG), Brasil
1
Mdica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil; Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG; Mestre em Fisiologia
Mdica e Doutora em Medicina e Sade da Mulher pela Georgetown University, Washington, DC, Estados Unidos
2
Mdica pela UFMG; Ginecologista e Obstetra pela FHEMIG; Mestre em Sade da Mulher pela UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil
Endereo para correspondncia: Sara de Pinho Cunha Paiva Rua Iva, 58/302 Serra CEP 30210-520 Belo Horizonte (MG), Brasil
Tel.: (031) 3225-3046 Cel.: (031) 8785-7010 Email: sarapcpaiva@gmail.com

Paiva SPC, Paula LB, Nascimento LLO

Introduo
A Tenso Pr-Menstrual, tambm conhecida como TPM,
acomete milhes de mulheres durante a vida reprodutiva em
todo o mundo. Essa sndrome caracterizada pela recorrncia
dos sintomas durante a fase ltea do ciclo menstrual e tem incio
geralmente entre 25 e 35 anos. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa podem ser caracterizadas como portadoras
de Distrbios Disfricos Pr-Menstruais (DDPM). Em ambos
os casos, os sintomas normalmente diminuem com o incio do
sangramento menstrual. Cerca de 85% de todas as mulheres que
menstruam relatam apresentar pelo menos um ou mais sintomas
pr-menstruais. Porm, somente cerca de 2 a 10% das mulheres
que menstruam relatam sintomas incapacitantes. Mais de 200
sintomas tm sido associados com a TPM, porm os mais descritos so irritabilidade, tenso e alterao do humor1.

Definio
TPM

De acordo com recente protocolo publicado no Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)2, a TPM uma sndrome
composta por manifestaes fsicas, emocionais e comportamentais que acomete mulheres em fase reprodutiva na ausncia de
doena orgnica ou mental que possa simular os sintomas. Essas
manifestaes clnicas ocorrem regularmente durante a fase ltea
do ciclo menstrual (aps ovulao) e desaparecem ou reduzem
significativamente ao trmino do sangramento menstrual3.
A sintomatologia e seu grau de intensidade podem variar de
mulher para mulher. Os sintomas da TPM se distinguem das
alteraes fisiolgicas do ciclo menstrual, pois causam alteraes
nas atividades dirias da paciente e, geralmente, antecedem a
menstruao. Os sintomas, descritos abaixo, ocorrem na ausncia
de tratamento farmacolgico e melhoram ou desaparecem aps
quatro dias do incio da menstruao:
- sintomas emocionais: depresso, agressividade, irritabilidade,
ansiedade, confuso mental e isolamento social;
- sintomas fsicos: mastalgia, distenso abdominal, cefaleia e
edema de extremidades4.
DDPM

Conhecida como uma forma severa da TPM, a DDPM caracterizada por sintomas fsicos e comportamentais mais graves,
causando importante alterao na vida social das portadoras
durante a fase ltea do ciclo menstrual. Acredita-se que esses
sintomas so resultantes da interao entre os neurotransmissores do sistema nervoso central e os hormnios normalmente

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produzidos durante o ciclo menstrual. O tratamento geralmente

baseia-se na mudana do estilo de vida, no uso de medicaes
sintomticas e, quando necessrio, no uso de antidepressivos
especficos5. Os sintomas geralmente ocorrem na semana que
antecede a menstruao e desaparecem nos primeiros dias aps o
incio do sangramento. Os sintomas podem afetar a vida pessoal
da mulher em seu trabalho, na escola, em atividades do dia-a-dia
ou, at mesmo, nos relacionamentos interpessoais4.
Para que se caracterize o quadro como DDPM, a paciente
deve apresentar pelo menos cinco dos seguintes sintomas:
- depresso importante associada a desiluso ou falta de soluo
para sua dor;
- tenso e ansiedade em excesso;
- importante labilidade emocional;
- irritabilidade e raiva;
- diminuio do interesse em atividades do dia-a-dia ou isolamento social;
- falta de energia;
- mudana de apetite (para mais ou para menos);
- mudana no sono (hipersonia ou insnia);
- sensao de perda do controle;
- dificuldade de concentrao;
- sintomas somticos, como distenso abdominal, mastalgia,
cefaleia ou dores nas articulaes.

Conduta
Terapia medicamentosa

O tratamento inicial baseia-se em medidas no-farmacolgicas.

Aps perodo de dois a trs meses, nos casos sem melhora dos
sintomas ou nas pacientes que preencham os critrios para
DDPM, inicia-se a terapia medicamentosa (Tabela 1)1.
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS)

Essas drogas so consideradas de primeira linha no tratamento da TPM grave ou DDPM6,7, sendo eficazes no alvio
dos sintomas fsicos e comportamentais, com taxas de sucesso
descritas entre 50 a 70%8(A). Seu mecanismo de ao no est
esclarecido, mas sabe-se que no se baseia em suas propriedades
antidepressivas e ansiolticas, uma vez que so necessrias de 4 a
6 semanas de uso da medicao (como antidepressivo), e para o
incio dos efeitos na TPM, necessrio apenas o perodo de 24
a 48 horas. Supe-se que a droga possua capacidade de alterar o
metabolismo da alopregnanolona. As drogas podem ser utilizadas
de forma contnua ou intermitente. A terapia intermitente
to eficaz quanto a terapia contnua e apresenta a vantagem de
representar menor custo mensal e menor incidncia de efeitos

Tenso Pr-Menstrual (TPM): uma reviso baseada em evidncias cientficas

Tabela 1 - Medicaes utilizadas no tratamento da TPM

Classe de drogas
ISRS
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Ansioltico
Alprazolan
Anlogo do hormnio liberador de GnRH
Gosserelina

Andrognio
Danazol

Bromocriptina
Parlodel
Diurtico
Espironolactona

Progesterona
DIU-Mirena
ACO
Etinilestradiol
+ Drospirenona

Dosagem

Efeitos colaterais

Nvel de evidncia

10 a 20 mg/dia
50 a 150 mg/dia
10 a 30 mg/dia
20 a 40 mg/dia

Insnia, fadiga, nuseas, alterao

do humor, cefaleia, tremor e
disfuno sexual

0,25 mg 3 a 4 vezes/dia

Dependncia qumica

3,6 ou 10,8 mg mensal/trimestral

Efeitos hipoestrognicos
(semelhantes aos efeitos da
menopausa)

100 a 400 mg/dia

Ganho de peso, diminuio do

tamanho da mama, alterao da voz
e alterao do perfil lipdico

2,5 mg/dia

Nuseas, tonteira

50 a 100 mg/dia

Efeitos antiestrognicos,
hipercalemia, cefaleia, letargia e
irregularidade menstrual

52 mg Levonorgestrel l (LNG)

Spotting

20 g

Cefaleia, nuseas, mastalgia e dor

abdominal

3 mg

IRSR: inibidores seletivos da recaptao de serotonina; ACO: anticoncepcionais orais combinados.

colaterais. Existem dois regimes intermitentes: o uso durante

12 a 14 dias na fase ltea do ciclo e o uso apenas nos dias de
manifestao da sintomatologia. Em ambos os regimes, a terapia
descontinuada no 1 ao 3 dia da menstruao. Apesar de bem
toleradas, essas drogas apresentam alguns efeitos colaterais, sendo
os mais comuns: fadiga, cefaleia, boca seca, tonteira, diminuio
da libido, sensao de tremor e sudorese4,8.
Ansiolticos

O alprazolam apresenta propriedade ansioltica, com efeito

clnico comprovado nos sintomas de tenso, ansiedade e irritabilidade. Entretanto, essa medicao considerada como
de segunda linha de tratamento por sua capacidade de causar
dependncia4(B). A buspirona possui efeito ansioltico sem o
efeito da dependncia8.
Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH)

Considerada como droga de terceira linha de tratamento,

seu uso resguardado para casos muito graves, refratrios ao
tratamento convencional2,5(A). O uso do anlogo de GnRH
traz como consequncia de suas propriedades antiestrognicas
manifestaes clnicas como fogachos, atrofia vaginal e osteoporose. Caso a durao do tratamento seja superior a seis meses,

recomenda-se realizar a reposio hormonal com tibolona ou

estrognio1,2,5,8.
Danazol

Andrognio sinttico que inibe a secreo de LH e FSH, suprimindo a funo ovariana. Seu uso limitado, devido aos seus
efeitos andrognicos e antiestrognicos, como amenorreia, acne,
aumento de peso, reteno urinria, fogachos, secura vaginal e
labilidade emocional1,5(A).
Bromocriptina

Agonista da dopamina, responsvel por reduzir os nveis

sricos da prolactina. Reduz a mastalgia, porm o mecanismo
de ao no compreendido. Os efeitos colaterais mais comuns
so nuseas e vmitos5,9(C).
Espironolactona

Diurtico poupador de potssio, responsvel por reduo de

edema, reduo do desconforto mamrio, reduo da distenso
abdominal e melhora da acne. O uso prolongado dessa droga
pode estar associado a efeitos colaterais como letargia, cefaleia e
irregularidade menstrual. Assim sendo, seu uso recomendado
somente na fase ltea5(C).

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Estrognio

As preparaes orais de estrognio no fornecem nveis sricos

suficientes para a supresso da atividade ovariana; portanto, so
utilizadas as formulaes transdrmicas, na forma de implantes
ou adesivos. um tratamento considerado eficaz pela Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)2(A).
Progesterona

Alguns autores defendem a hiptese de que os sintomas prmenstruais se devem deficincia da progesterona na fase ltea.
Entretanto, os trabalhos e revises disponveis at o momento
so inconclusivos2,4,9(A).
Anticoncepcionais orais combinados (ACO)

A supresso da ovulao com o uso de ACO alivia os sintomas

da TPM. H relatos de melhora dos sintomas, das atividades
sociais e nos relacionamentos afetivos em usurias dos ACO
com associao de drospirenona. Porm, uma reviso publicada
pela base de dados Cochrane, em 2009, comparando o uso de
ACO comum e ACO associado a drospirenona, no observou
diferena nos sintomas da TPM aps dois anos de tratamento e
acompanhamento8,9(B).
Terapia no-medicamentosa

O tratamento no-farmacolgico da TPM inclui a educao da

paciente, terapia de suporte e mudanas comportamentais (Tabela
2)10,11. Estudos recentes mostram que mulheres orientadas sobre
a base biolgica da TPM suportam com mais facilidade as alteraes advindas dessa sndrome12. Abordagens psicolgicas, como
psicoterapia e terapias de relaxamento, tm demonstrado eficcia
no auxlio ao controle dos sintomas da TPM. Alm disto, muitas
mulheres relatam melhora importante da sintomatologia da TPM
e tambm da DDPM aps realizarem mudanas comportamentais,
como manter anotaes dirias dos sintomas, realizar atividade
fsica regular e fazer alteraes dietticas1. Os clnicos devem semTabela 2 - Tratamentos alternativos para a TPM9
Terapia/suplemento
Clcio
Vitamina B6
Magnsio
leo de primrose
Gingo biloba
Raiz de Saint John
Kava kava
Exerccio aerbico
Meditao
Relaxamento
Massagem

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Dosagem
1.200 a 1.600 mg/dia
50 a 100 mg/dia
400 a 800 mg/dia
2 a 3g/dia
80 mg/2 vezes/dia
300 mg/3vezes/ dia
100 a 300 mg/dia

Nvel de evidncia
A
B
B
B
B
B
C
B
C
B
B

pre orientar as pacientes quanto ao uso de vitaminas, medicaes

fitoterpicas ou suplementos alimentares. Apesar de muitas dessas
terapias alternativas no serem aprovadas pelo Federal Drug Administration (FDA), tais medicaes so amplamente comercializadas
e muitas pacientes relatam melhora importante dos sintomas com
a sua utilizao. Algumas dessas drogas podem ser utilizadas no
tratamento da TPM e da DDPM, mas muito importante que as
pacientes sejam bem informadas sobre seus efeitos colaterais3.
Suplementos e Vitaminas

- Clcio: estudos demonstraram que os nveis sricos de

clcio se encontram mais baixos antes da menstruao5 e que sua
administrao diria auxilia no alvio de sintomas associados
TPM, tais como irritabilidade, ansiedade, edema, dor e perverso
alimentar13(A). Alm disto, a ingesto diria de clcio auxilia
na manuteno da densidade ssea5;
- Magnsio: mulheres com TPM apresentam baixos nveis
desse mineral em seus leuccitos e eritrcitos, apesar do nvel
srico mostrar-se normal. A reposio de magnsio pode auxiliar na reteno hdrica, mas, ocasionalmente, pode acarretar
diarreia osmtica5(B);
- Vitamina B6: por ser um cofator na sntese dos neurotransmissores, essa vitamina pode atuar aliviando os sintomas
pr-menstruais de alterao do humor5(B);
- Fitoterpicos: vrios extratos de ervas tm sido utilizados,
com relativo sucesso, no tratamento dos sintomas da TPM como,
por exemplo, black cohosh, dong quai, kava kava, gingo biloba e
raiz de Saint John. Fitoterpicos como o leo da primrose (extrato
da flor oenothera biennis) e o extrato de chaste (extrato de vitex
agnus-castus) so utilizados com sucesso, diminuindo a mastalgia
e a irritabilidade5(B e C).
Outras terapias alternativas

Exerccio aerbico e atividades de relaxamento podem melhorar os sintomas mais leves da TPM. Porm, ainda no existem
estudos controlados e randomizados que avaliem os benefcios
dessas atividades9(B).
Outras terapias, como acupuntura, biofeedback, homeopatia,
massagem5 (B), meditao com guia da imaginao5 (C), reflexologia
e fototerapia5 tm sido utilizadas com relativo sucesso, porm estudos mais detalhados ainda precisam ser realizados para comprovar
a eficcia dessas terapias alternativas.

Concluso
A TPM uma sndrome comum em mulheres na fase
reprodutiva. Mulheres que apresentam sintomatologia mais

Tenso Pr-Menstrual (TPM): uma reviso baseada em evidncias cientficas

severa so classificadas como portadoras de DDPM. Ambas

as situaes clnicas podem se manifestar com uma grande
variedade de sintomas, incluindo depresso, labilidade emocional, distenso abdominal, mastalgia, cefaleia e fadiga. O
manejo e tratamento adequados dos sintomas pr-menstruais
tm sido uma grande incgnita para os clnicos. Mulheres
com sintomas leves devem ser instrudas a realizar mudanas em seu estilo de vida, como manter uma dieta saudvel,

praticar atividade fsica regular e atividades para reduo

do estresse. Mulheres com sintomatologia mais intensa
devem fazer uso de medicao, suplementos e vitaminas,
alm de realizar mudanas em seus hbitos. Porm, importante que o clnico esteja sempre atualizado e saiba dos
riscos inerentes ao uso de medicamentos comumente utilizados atualmente, principalmente com relao s terapias
alternativas e complementares.

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