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DE REVISO
RESUMO
ABSTRACT
A pubalgia tornou-se um problema comum no futebol, preocupando atletas, treinadores, ortopedistas e fisioterapeutas. A
articulao do pbis capaz de absorver parte das foras descendentes e ascendentes que so aplicadas ao corpo e seu comportamento depende diretamente dos movimentos da articulao sacroilaca. Esses fatores tornam essa articulao extremamente importante, colocando-a algumas vezes em situaes estressantes. Por ter como caractersticas tratamento difcil e de tempo prolongado, torna-se imprescindvel o conhecimento da fisiopatologia relacionada pubalgia. Embora no
haja ainda um consenso entre os autores, vrios mecanismos
tm sido sugeridos na tentativa de explicar o desenvolvimento da pubalgia. A proposta deste artigo discutir esses possveis mecanismos, tentando correlacion-los com a experincia dos autores junto a jogadores profissionais de futebol, mostrando possveis caminhos relacionados preveno e reabilitao. Isso inclui boa flexibilidade dos msculos relacionados com o osso pbico, mobilizao da articulao sacroilaca, correo de desbalanceamentos de fora, calados e campos de treinamento adequados.
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INCIDNCIA
O termo pubalgia ou ostete pbica tem sido utilizado ao
lado de diferentes termos na literatura: sndrome do grcil,
osteopatia dinmica do pbis, sndrome do adutor plvico, dor
inguinocrural do futebol5. Foi descrita primeiramente em 1924
por Beer5 e sua relao com o esporte s foi feita em 1956 por
Wiltse e Franz6.
Ela comum em esportes que requerem o apoio constante
sobre uma perna e mudana rpida de direo2,3,7. Calcula-se
que 5% de todas as leses no futebol ocorrem na regio do
pbis e virilha8.
Seu alto nmero de casos no futebol talvez esteja tambm
relacionado com o alto nmero de praticantes deste esporte1.
ANATOMIA
O pbis est dividido em trs partes9: ramo horizontal, lmina quadriltera do pbis e ramo descendente do pbis (figura 1).
A borda superior do ramo horizontal do pbis e a borda
inferior do ramo descendente juntam-se, formando o ngulo
do pbis. A face sagital do ngulo do pbis forma uma superfcie articular ligeiramente cncava com o grande eixo oblquo para baixo e para trs. Esta superfcie articular e sua homloga do pbis oposto articulam-se atravs das facetas laterais convexas do ncleo fibroso interpbico.
A articulao reforada por: um ligamento anterior muito
espesso, cujas fibras so transversais e entrecruzam-se com as
fibras oblquas das expanses do reto do abdmen, oblquos,
piramidal e adutores mdios; um ligamento posterior; um ligamento superior e um ligamento inferior ou ligamento arqueado subpbico, cujas fibras se confundem lateralmente com
as expanses terminais dos adutores mdios.
FISIOLOGIA
Em esttica, as foras descendentes que se aplicam sobre a
bacia difundem-se a partir da coluna vertebral, atravessam o
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dade da dor aumentada pela contrao resistida e estiramento dos msculos adutores e abdominais1.
O exame radiolgico do pbis diretamente dependente da
intensidade e evoluo do processo. Em uma fase inicial, h
ausncia de sinais radiolgicos. Com algumas semanas, j se
pode notar uma rarefao ssea na juno pbica. Esses processos de rarefao se alternam com reas onde a estrutura
est preservada ou mais densa. Uma deteriorao rpida da
snfise pode ser vista se houver fratura subcondral. A radiografia nessa fase, com o paciente em apoio unipodal, pode
mostrar a queda da snfise pbica do lado oposto, indicando a
fraqueza da fibrocartilagem e de sua fixao. Quando a pubalgia se torna crnica, a radiografia demonstra sinais radiolgicos de degenerao articular, com esclerose da superfcie
e osteofitose marginal1.
FISIOPATOLOGIA
Conforme j foi citado, ainda no h um consenso na literatura sobre como a pubalgia se inicia, quais so os fatores
que predispem sua instalao e como isto ocorre. Vrios autores tm tentado relacionar a pubalgia com alguns fatores
que sero discutidos agora.
OS ADUTORES DO QUADRIL
Segundo Po1, a origem da pubalgia est diretamente relacionada com a musculatura adutora. Sua utilizao excessiva
no futebol associada a preparao inadequada causaria estresse
repetitivo sobre a snfise pbica, o que iniciaria o processo.
Batt2 defende em seu trabalho que um estiramento da musculatura adutora com um tratamento inadequado poderia levar
pubalgia. O encurtamento dessa musculatura causado pelo
estiramento no tratado faria com que o jogador, tentando utilizar toda a amplitude de movimento, aumentasse o estresse e
a fora de cisalhamento sobre a juno miotendinosa, iniciando o processo de irritao mecnica, inflamao e reabsoro
ssea. Segundo Sing et al.3, a pubalgia seria conseqncia das
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 6 Nov/Dez, 1999
Fig 6 Comportamento da pelve com quadril em flexo e rotao de quadril limitada (Williams e Ed, 1978. p. 131).
foras de cisalhamento criadas na snfise pbica, pela contrao antagnica simultnea de adutores e abdominais durante
o movimento do chute. Estas foras se intensificariam com o
desbalanceamento de fora entre os abdutores do quadril x
adutores e rotadores internos de quadril gerados pelo futebol.
A snfise pbica, por ser uma regio de baixo suprimento sanguneo, no toleraria essas foras de cisalhamento, que diminuiriam ainda mais seu aporte sanguneo13.
OS ROTADORES DO QUADRIL
Williams e Ed5 estudaram 12 casos de ostete pbica em
atletas. Eles observaram que, em todos os casos, havia um
dficit significativo de rotao interna do quadril, alm de uma
deformidade em tilt da cabea do fmur na radiografia AP em
83,3% dos casos estudados, enquanto a incidncia mdia desta deformidade em atletas de 25,5%. Segundo os autores,
quando o movimento do quadril restrito, foras de cisalhamento vo ser geradas na articulao, levando a movimentos
compensatrios internos ou externos de uma hemipelve sobre
a outra quando o quadril estiver estendido ou movimentos de
deslocamento superior ou inferior quando o quadril estiver
fletido (figuras 5 e 6). Estes movimentos alterariam o funcionamento normal das articulaes sacroilacas e do pbis, causando problemas mecnicos.
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OS ISQUIOTIBIAIS
Segundo Busquet9, o encurtamento dos isquiotibiais a
causa primria do desenvolvimento da pubalgia no jogador
de futebol.
No movimento do chute ideal, a perna de apoio permanece
na maioria das vezes esticada, o reto femoral fixa o pbis em
uma posio inferior enquanto o reto abdominal abaixa o ombro e caixa torcica do lado do apoio. A perna que chuta tambm deve permanecer, na maioria das vezes, esticada. Deste
lado, a contrao do reto abdominal eleva o pbis, j que no
h fixao por parte do reto femoral. Para potencializar a ao
do reto abdominal, o ombro homolateral ao chute se desloca
para trs e para cima. Os oblquos elevam o ilaco do lado do
chute (figura 7).
Um encurtamento dos isquiotibiais traciona a tuberosidade
isquitica, colocando o ilaco em rotao posterior. Isto levaria diminuio da lordose lombar, o que, na maioria das vezes, no ocorre, pelo encurtamento de psoas e quadrado lombar. A manuteno ou exacerbao da lordose lombar leva,
como j foi descrito, horizontalizao do sacro e aduo dos
ilacos, o que aumenta a compresso do anel fibroso interarticular do pbis.
A limitao do movimento de flexo do quadril causado
pelo encurtamento dos isquiotibiais faz com que o jogador
utilize uma das trs possveis compensaes: a utilizao de
menor flexo de quadril no chute, a flexo do joelho homolateral (apoio) ou contralateral durante o chute.
O reto abdominal passa a tracionar mais fortemente o pbis, tentando rodar posteriormente o ilaco e assim conseguir
maior amplitude no chute. Esta trao excessiva passa a ser
danosa ao pbis.
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Fig 10 Tcnica de manipulao com trust para ilaco bloqueado em posio posterior
O tratamento conservador2-4 baseia-se no repouso, aplicaes locais de gelo e ultra-som, uso de antiinflamatrios no
esterides e infiltraes de corticides perilocais em alguns
casos. Caso se diagnostique um ilaco bloqueado, o restabelecimento de sua mobilidade pode ser feito atravs de tcnicas
de manipulao ou tcnicas de mobilizao (figuras 10 e 11).
A melhora da flexibilidade de todos os msculos envolvidos
direta ou indiretamente com o pbis, ou seja: isquiotibiais,
retofemoral, iliopsoas, adutores, rotadores externos de quadril, quadrado lombar, de essencial importncia para o sucesso do tratamento (figuras 12,13 e 14). Assim como a correo de possveis desbalanceamentos de foras criados pelo
futebol como na relao entre abdutores do quadril x adutores
e rotadores internos de quadril3.
Alguns autores defendem a interveno cirrgica em casos
de falha do tratamento conservador.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 5, N 6 Nov/Dez, 1999
Fig 13 Tcnica
de alongamento de
rotadores externos
de quadril
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REFERNCIAS
Taylor et al.8 demonstraram em seu estudo dois casos de
atletas com pubalgia crnica que ao exame clnico no mostraram qualquer sinal de hrnia inguinal e que, durante a interveno cirrgica, apresentaram, em um caso, uma hrnia
inguinal direta, e no outro, uma avulso parcial de fibras do
oblquo interno de sua insero do tubrculo pbico. Ambos
os atletas apresentaram remisso completa dos sintomas aps
a correo. Os autores defendem a utilizao de uma herniografia em casos de pubalgia crnica tratados conservadoramente sem sucesso, mesmo que ao exame fsico no seja palpada uma hrnia.
PREVENO
Por ter como caracterstica um tratamento demorado, os
aspectos relacionados com a preveno se tornam da mais alta
importncia. A preveno da pubalgia no difere em muito
das medidas de tratamento j citadas. O conhecimento dos
fatores relacionados com o desenvolvimento da pubalgia permitem traar os objetivos deste programa:
1) Treinamento da flexibilidade Para isto necessrio o
conhecimento de quais os grupos envolvidos direta ou indiretamente com o pbis, alm dos melhores mtodos para atingir
boa flexibilidade.
2) Correo dos possveis desbalanceamentos de fora
Para isto necessrio o conhecimento de quais dficits podem ser criados no futebol, como podem ser medidos e quais
mtodos permitem sua correo.
3) Treinamento de lateralidade Um dos possveis fatores
que levam ao desenvolvimento da pubalgia j citados neste
trabalho o constante apoio unipodal durante o chute. Um
bom treinamento de lateralidade estimulando o chute com
ambas as pernas durante os treinos de categorias de base poderia reduzir o estresse causado por essa condio.
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