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Artigo de Reviso
Correspondncia:
Emanuel Filipe Eufrsio Ferreira
Rua do Buxo Lote-17, 3040-792 Cernache
imanuel_@hotmail.com
AGRADECIMENTOS
Agradeo Professora Doutora Maria Joo Vidigal Ferreira por me ter sugerido o tema
deste trabalho, pela total disponibilidade e dedicao que sempre revelou, e pela
sabedoria com que me soube orientar.
Agradeo ao Doutor Rogrio Teixeira pelo apoio e confiana demonstrados.
Agradeo ao Ivo por ter sido a minha bssola durante os ltimos seis anos.
Agradeo Marta e Cludia pela voluntariedade com que se disponibilizaram para me
traduzir o resumo desta tese.
Agradeo Carlota por ter prescindido de algum do seu tempo na organizao da
informao de que necessitei.
Agradeo minha famlia por todo o carinho, incentivo e apoio que sempre tm
demonstrado, e sobretudo ao meu irmo pela compreenso que evidenciou durante este
ltimo ano.
Por ltimo, agradeo Ins por todo o amor, ateno, motivao, alegria, companhia,
compreenso e pacincia que demonstrou em todos os momentos.
NDICE
Abreviaturas ......................................................................................................................4
Resumo .............................................................................................................................5
Abstract .............................................................................................................................6
I) Introduo .....................................................................................................................7
II) O Corao de Atleta ....................................................................................................9
1. Relao entre o Corao de Atleta e a actividade desportiva praticada ...............9
2. Caractersticas do Corao de Atleta ..................................................................15
III) O Corao de Atleta e a Miocardiopatia Hipertrfica ..............................................26
1. causas de morte sbita em atletas .......................................................................26
2. distino entre o Corao de Atleta e a Miocardiopatia Hipertrfica ................30
IV) Recomendaes para a prtica desportiva ...............................................................38
1. Avaliao do atleta .............................................................................................38
2. Atletas com patologia cardaca diagnosticada ....................................................48
V) Concluso ..................................................................................................................52
Referncias Bibliogrficas ..............................................................................................54
Abreviaturas
ABREVIATURAS
Resumo
RESUMO
Abstract
ABSTRACT
Introduo
I) INTRODUO
O termo Corao de Atleta surgiu em 1899, aps um estudo realizado pelo Dr.
S.Henschen. Neste estudo, o Dr. S. Henschen utilizou a percusso torcica para avaliar
as dimenses cardacas de vrios esquiadores de corta-mato, e chegou concluso que
as cavidades cardacas destes atletas se encontravam dilatadas, e que esta dilatao
permitia melhorar o rendimento dos atletas durante a prtica desportiva (1).
Actualmente, o Corao de Atleta considerado como um conjunto de alteraes
clnicas, electrocardiogrficas e ecocardiogrficas resultantes da prtica intensa e
prolongada de exerccio fsico, e que visam aumentar a eficincia da funo
cardiovascular. As alteraes mais relevantes so a hipertrofia miocrdica, o
alargamento das cavidades cardacas e o aumento da massa cardaca, que podem ter
intensidades diferentes entre os vrios atletas. Na maior parte dos casos, os valores
encontrados mantm-se dentro dos limites da normalidade, mas existem formas
extremas de adaptao em que o processo fisiolgico atinge valores borderline, com
algumas semelhanas em relao a determinados processos patolgicos (2) (3).
A morte sbita do atleta um evento raro. Nos Estados Unidos da Amrica existem
cerca de 10 a 15 milhes de atletas, mas o nmero de mortes de causa cardiovascular
durante a prtica desportiva inferior a 300 atletas por ano (4). Neste pas, a
miocardiopatia hipertrfica a causa mais frequente de morte sbita em atletas com
menos de 35 anos de idade. Clinicamente, esta patologia caracteriza-se por uma
hipertrofia ventricular esquerda de causa desconhecida, o que, por vezes, torna difcil a
sua distino com o Corao de Atleta. Estas duas entidades podem ter apresentaes
morfolgicas muito semelhantes, mas o seu prognstico completamente diferente ao
Introduo
O Corao de Atleta
b) Intensidade:
1. Ligeira
2. Moderada
3. Elevada
O Corao de Atleta
A distino dos dois tipos principais de exerccio fsico (isotnico e isomtrico) ajuda a
classificar mais facilmente os desportos. No entanto, estes dois tipos de exerccio devem
ser entendidos como os plos opostos de um continuum. Isto , a prtica de uma
determinada actividade desportiva no envolve apenas uma componente isotnica ou
isomtrica, mas sim ambas as componentes em intensidades diferentes. Por exemplo,
diz-se que um maratonista pratica exerccio isotnico, mas o treino destes atletas
envolve, simultaneamente, a prtica de exerccio isotnico e isomtrico, com um
predomnio da componente isotnica. O contrrio acontece com os halterofilistas, nos
quais a componente predominante do treino isomtrica, existindo uma intensidade
muito menor da componente isotnica (8)(9).
O quadro I classifica os desportos de acordo com o tipo e intensidade da actividade
fsica praticada.
10
O Corao de Atleta
Exerccio isotnico
A prtica de exerccio isotnico origina o aumento do dbito cardaco, o aumento
substancial do consumo mximo de oxignio, a diminuio das resistncias perifricas e
o aumento da tenso arterial sistlica mdia, com ligeira diminuio da tenso arterial
diastlica (quadro II). A componente mais importante desta resposta o aumento do
consumo de oxignio, que pode ultrapassar os 70mLO2/min/Kg (partindo de um valor
mdio de repouso de 3 mLO2/min/Kg) (8)(10)(11).
A melhoria da capacidade de utilizao do oxignio conseguida atravs do aumento
do volume sistlico, e do consequente aumento do dbito cardaco, que pode atingir os
40 L/min. O aumento do volume sistlico alcanado por dois mecanismos: aumento
do volume de fim de distole (pela lei de Frank-Starling) e diminuio do volume de
fim de sstole (resultante do aumento do estado contrctil) (8)(12)(13). A sobrecarga de
volume a que o corao sujeito durante a prtica de exerccio isotnico responsvel
pelo aumento do dimetro interno e da espessura da parede da cavidade ventricular
esquerda, o que condiciona o desenvolvimento de uma hipertrofia ventricular excntrica
(12).
Exerccio isomtrico
A prtica de exerccio isomtrico origina um aumento apenas ligeiro da frequncia
cardaca, do consumo mximo de oxignio e do dbito cardaco, e no causa alterao
do volume sistlico. Pelo contrrio, a tenso arterial sistlica, mdia e diastlica
aumenta de forma acentuada, praticamente sem alterao das resistncias vasculares
perifricas (quadro II). O aumento da tenso arterial durante a prtica de exerccio
isomtrico visa compensar a elevada presso intramuscular causada pelo aumento
11
O Corao de Atleta
Moderada
Elevada
Ligeira
Badmington, futebol,
(<20%
curling, golfe
mesa, esgrima
tnis,
CVM)
atletismo(maratona),
squash, hquei em
campo, orientao,
marcha
Moderada
Basquetebol, hquei no
(20-50%
automobilismo,
gelo, atletismo(meia
CVM)
equitao, motociclismo,
atletismo(velocidade),patin
maratona), natao,
mergulho
agem artstica
andebol
Elevada
Ginstica, lanamento de
Boxe, canoagem,
(>50%
esqui, skateboarding,
ciclismo, decatlo,
CVM)
snowboarding, wrestling
triatlo, remo,
aqutico, windsurf
patinagem de
velocidade
12
O Corao de Atleta
Dbito
cardaco
VO2 (mL/min/Kg)
Minutos
Minutos
D.C. (L/min)
de oxignio
Exerccio isomtrico
D.C. (L/min)
Consumo
VO2 (mL/min/Kg)
Exerccio isotnico
Minutos
F.C. (b.p.m.)
cardaca
Minutos
F.C. (b.p.m.)
Frequncia
Minutos
Minutos
V.S. (mL/bat)
sistlico
V.S. (mL/bat)
Volume
Minutos
Minutos
sistlica,
mdia e
diastlica
T.A. (mmHg)
arterial
T.A. (mmHg)
Tenso
Minutos
Minutos
perifrica
R.P.T (URP)
vascular
R.P.T (URP)
Resistncia
Minutos
Minutos
Quadro II: Resposta aguda do sistema cardiovascular actividade fsica.VO2(mL/min/kg) Volume de
oxignio(mL/minuto/peso corporal em Kg); D.C.(L.min) Dbito cardaco(Litros/minuto); F.C.(b.p.m) Frequncia
cardaca(batimentos por minuto); V.S.(mL/bat) Volume sistlico(mL/batimento); T.A.(mmHg) Tenso
arterial(mmHg); R.P.T. (URP) resistncias perifricas totais (em unidades de resistncia perifrica). [Adaptado de
36th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular
Abnormalities, (4)]
13
O Corao de Atleta
Tendo por base a diferente resposta do sistema cardiovascular ao tipo de exerccio fsico
praticado, inicialmente considerava-se a existncia de uma completa dicotomia entre as
alteraes encontradas no atleta que pratica exerccio isotnico e o atleta que pratica
exerccio isomtrico. No entanto, alguns estudos revelaram que este processo adaptativo
varia entre os atletas praticantes do mesmo tipo de desportos e, inclusivamente, entre os
atletas praticantes da mesma actividade desportiva. Por exemplo, J.Barbiet et al
avaliaram ciclistas e atletas de canoagem (ambos considerados desportos mistos), e
verificaram que em ciclistas predominava uma hipertrofia essencialmente excntrica,
mas em atletas de canoagem predominava a forma concntrica (8). Estas descobertas
provaram que a explicao e distino das alteraes cardiovasculares apenas baseada
no tipo de actividade desportiva realizada eram insuficientes.
Actualmente considera-se que todo o atleta, independentemente do tipo de desporto
praticado, desenvolve uma combinao de alteraes cardacas que englobam
simultaneamente a dilatao e o aumento de espessura da parede ventricular esquerda
(18). A diferena na intensidade destas alteraes varia entre os vrios atletas, o que se
deve em 75% a factores no genticos como o tipo de desporto praticado, o sexo, a
idade e a rea de superfcie corporal do atleta. Os restantes 25% devem-se a factores
ainda desconhecidos, mas que se pensa poderem estar relacionados com aspectos
genticos (13).
Para Pellicia, os factores hereditrios intervm nas alteraes cardiovasculares de duas
formas: pelo controlo gentico da resposta ao exerccio, e pela predisposio gentica
para suportar um exerccio fsico mais intenso e, consequentemente, atingir um maior
rendimento durante a competio. A influncia gentica pode assim ajudar a explicar a
diferena acentuada na intensidade das alteraes cardiovasculares e no rendimento de
atletas com as mesmas caractersticas antropomtricas e submetidos ao mesmo
14
O Corao de Atleta
I.
II.
SNCOPE VASO-VAGAL
15
O Corao de Atleta
III.
IV.
ALTERAES ELECTROCARDIOGRFICAS
16
O Corao de Atleta
prtica de exerccio fsico (23). Estas alteraes esto presentes em mais de 80% dos
atletas e so mais frequentes no sexo masculino e em praticantes de exerccio isotnico
(13)(24). Os traados mais comuns so o aumento da voltagem do QRS, os padres de
repolarizao precoce e as ondas Q profundas. Em alguns atletas, as alteraes
identificadas podem apresentar semelhanas com os traados tpicos de determinados
quadros patolgicos, tais como a miocardiopatia hipertrfica ou a displasia
arritmognica do ventriculo direito (13).
O aparecimento das alteraes electrocardiogrficas no atleta deve-se diminuio da
frequncia cardaca, ao aumento do tnus parassimptico e diminuio do tnus
simptico, remodelagem estrutural, repolarizao precoce dos ventrculos e menor
camada de tecido adiposo que existe nestes indivduos (9)(25).
a) Distrbios de ritmo:
Bradicardia sinusal O dbito cardaco o produto da frequncia cardaca com o
volume sistlico (
).
17
O Corao de Atleta
b) Bloqueio aurculo-ventricular
Bloqueio aurculo-ventricular de primeiro grau presente em cerca de 35 % dos
atletas (26);
Bloqueio aurculo-ventricular de segundo grau Mobitz tipo I ou tipo Wenckebach
presente em aproximadamente 10% dos atletas (26).
O bloqueio auriculo-ventricular de segundo grau Mobitz tipo II e o bloqueio auriculoventricular de 3 grau no fazem parte do Corao de Atleta. Por isso, a presena deste
tipo de bloqueios em atletas deve fazer suspeitar de outras causas, devendo apenas ser
associado prtica desportiva nos casos de atletas assintomticos e sem outras
anomalias detectadas (26).
c) Alteraes morfolgicas
Entalhe ou aumento da amplitude da onda P (9);
Aumento da voltagem do complexo QRS
o evidncia de Hipertrofia Ventricular Esquerda segundo os critrios de SokolowLyon: soma da onda S em V1 com a onda R em V5>35mm (26);
o evidncia de Hipertrofia Ventricular Direita segundo os critrios de SokolowLyon: soma da onda R em V1 com a onda S em V5>10.5mm (9)(26);
o bloqueio incompleto de ramo direito (durao do QRS<120 ms) presente em 3550% dos atletas (26).
18
O Corao de Atleta
O bloqueio completo de ramo direito ou esquerdo no fazem parte das alteraes tpicas
do Corao de Atleta (26).
d) Anomalias da repolarizao
Alteraes do segmento ST
o Elevao do ponto de juno do complexo QRS com o segmento ST (ponto J) (26);
o Elevao do segmento ST deve-se repolarizao precoce dos ventrculos, e to
frequente em atletas que praticam exerccio isotnico, que no devia ser
considerada uma alterao electrocardiogrfica (20).
A depresso do segmento ST pouco comum no atleta. Por isso, caso esteja presente
devem ser ponderadas outras possveis causas (20).
Alteraes da onda T
o Ondas T altas e pontiagudas so as alteraes mais frequentes no atleta (26);
o Ondas T de baixa amplitude e isoelctricas (9);
o Ondas T bifsicas (9);
As ondas T bifsicas geralmente surgem nas derivaes pr-cordiais de transio, onde
o complexo QRS est a alterar de uma deflexo primariamente negativa das derivaes
direitas, para uma deflexo primariamente positiva das derivaes esquerdas (20).
Ao contrrio do que se pensava inicialmente, as ondas T invertidas no fazem parte do
Corao de Atleta, mas so muito frequentes nas miocardiopatias (26).
19
O Corao de Atleta
V.
20
O Corao de Atleta
21
O Corao de Atleta
ATLETAS
NORMALIDADE
SEXO
MASCULINO
FEMININO
MASCULINO
FEMININO
55 mm
48 mm
Dimetro do
ventrculo
54 mm
esquerdo no
fim da distole
(LVID)
Espessura da
parede
miocrdica
11 mm
Massa
ventricular
294 g
198 g
249 g
esquerda
Forma do
Ventrculo esquerdo de forma alongada
ventrculo
esquerdo
Dimetro
48.9 mm
37 4 mm
32 4mm
transversal da
aurcula
esquerda
Quadro III comparao entre as alteraes frequentes no ventrculo esquerdo dos atletas e os valores
considerados como limite mximo da normalidade.
22
O Corao de Atleta
23
O Corao de Atleta
VI.
ARRITMIAS NO ATLETA
24
O Corao de Atleta
25
26
A morte sbita de origem cardiovascular no atleta pode ter vrias causas: doenas
congnitas
(ex.anomalia
das
artrias
coronrias),
doenas
hereditrias
(ex.
Percentagem
(%)
26
Commotio cordis
20
14
Miocardites
Sndrome de Marfan)
Miocardiopatia arritmognica do ventrculo direito
Estenose artica
2.5
2.5
Miocardiopatia dilatada
2
1.5
Insolao
Ingesto de Drogas de abuso
Sndrome QT longo
Sarcoidose
Traumatismo
1
1.5
Outro
(*) o mais frequente a origem da coronria esquerda a partir do seio de Valsalva direito.
Quadro IV Causas de morte sbita nos EUA em atletas jovens (< 35 anos), de acordo com os dados do
Minneapolis Heart Institute Foundation. [Adaptado de Maron B.J. et al,(13)]
27
Os dados do Minneapolis Heart Institute Foundation indicam que a maior parte dos
casos de morte sbita em atletas esto associados a patologia cardaca prvia e que,
entre estas causas, as que tm maior incidncia so a MCH e as anomalias das artrias
coronrias. Curiosamente, a segunda causa mais frequente de morte sbita foi o
commotio cordis, que no est associado a patologia cardaca prvia. Este evento
ocorre, por exemplo, nos jogadores de hquei no gelo, aps o impacto violento do disco
no peito destes atletas, o que induz uma taquiarritmia ventricular sem causar leso
cardaca estrutural. Para alm do commotio cordis, a asma brnquica no controlada, a
insolao, a ingesto de drogas de abuso e os traumatismos cervicais/torcicos graves
foram as outras causas no cardacas responsveis pela morte dos atletas.
Apesar dos dados apresentados pelo MHIF, a incidncia das diferentes causas de morte
sbita nos atletas varia a nvel geogrfico e etrio. Por exemplo, no jovem atleta
americano, e tal como j foi referido, a MCH a causa de morte sbita com maior
incidncia. Nos atletas americanos mais velhos (> 35 anos), a etiologia mais frequente
a doena coronria aterosclertica (responsvel por mais de 80% dos casos) (30)(37).
Em Itlia, a displasia arritmognica do ventrculo direito a causa de quase dos casos
de morte sbita (valor que se encontra bastante distante dos 3% verificados em atletas
americanos) (figura 1)(38).
A diferena observada na etiologia da morte sbita entre os atletas de diferentes nveis
etrios explicada pelos processos degenerativos que surgem com o envelhecimento. A
causa desta variabilidade a nvel geogrfico ainda no est completamente esclarecida,
mas pensa-se que esteja relacionada com factores genticos e com a forma como cada
pas realiza a avaliao do atleta (19)(35)(39).
28
Figura 1: comparao da etiologia da morte sbita em atletas nos EUA e em Itlia. MCH
miocardiopatia hipertrfica; HVE ind. hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada; C.C.
commotio cordis; DAVD displasia arritmognica do ventrculo direito; anom. Coronrias anomalias
das coronrias; DCA doena coronria aterosclertica; VMM vlvula mitral mixomatosa; Dist. Cond.
distrbio da conduo; S. Marfan sndrome de Marfan. [Adaptado de Mark S.Link et al, (38)]
29
30
OBSTRUTIVA (70%)
NO OBSTRUTIVA (30%)
Subartica
Subaortico-apical
Concntrica
(80%)
(40%)
(15%)
Apical
(30%)
(15%)
Mdio-ventricular
(20%)
31
MCH
Corao de
Atleta
Sexo feminino
Regresso do processo com a paragem do treino
110%
Tabela I: Critrios clnicos utilizados para distinguir as formas no obstrutivas da MCH do Corao de
Atleta, em indivduos com espessura da parede miocrdica entre os 13-15 mm. [Adaptado de Maron BJ,
(2)]
32
Na maior parte dos casos de MCH a espessura da parede ventricular igual ou superior
a 15mm, mas existem doentes com parede miocrdica de 13-14 mm ou at inferior a 12
mm. Por isso, nenhum valor de espessura da parede ventricular exclui completamente o
diagnstico de MCH (4) (5).
No Corao de Atleta, a hipertrofia geralmente distribuda de forma concntrica e so
raras as formas assimtricas (8)(16). A espessura da parede ventricular habitualmente
inferior aos 11-12 mm e no excede os 15-16mm (21).
Outro aspecto que distingue o Corao de Atleta da MCH o facto da hipertrofia
fisiolgica se desenvolver em simultneo nos dois ventrculos, mas na MCH afectar
primariamente o ventrculo esquerdo (37).
Dimenses da cavidade ventricular esquerda
Na MCH, o dimetro da cavidade ventricular esquerda no final da distole apresenta
geralmente dimenses normais (ou diminudas). A dilatao da cavidade ventricular
uma manifestao avanada da doena, associada classe III ou IV da classificao
funcional da New York Association, e est presente em apenas 5-10% dos doentes
(40).
No Corao de Atleta, comum o aumento do dimetro da cavidade ventricular
esquerda. Por isso, a existncia de um ventrculo com mais de 55mm de dimetro
favorece a hiptese de se tratar de um processo fisiolgico (13)(36).
Alteraes do traado electrocardiogrfico
Cerca de 75 a 95% dos doentes com MCH apresentam alteraes do traado
electrocardiogrfico, tais como a inverso profunda da onda T, a onda Q ampla e de
longa durao e o aumento acentuado da voltagem das ondas R ou S (21)(23)(39).
33
34
sugestivas de MCH. No sentido de esclarecer estas alteraes, o atleta foi sujeito a uma
avaliao mais detalhada. O exame objectivo e a avaliao da funo sisto-diastlica
revelaram-se normais. Foram feitos estudos familiares, RMN e prova de esforo, que
em nenhum caso confirmaram o diagnstico de MCH. Devido incerteza do
diagnstico, o atleta foi aconselhado a interromper a actividade desportiva durante cerca
de 8 semanas. A regresso das alteraes suspeitas aps estas 8 semanas de inactividade
confirmou que se tratava de um processo fisiolgico (14).
Apesar da importncia que a interrupo da prtica desportiva pode ter no
esclarecimento de algumas situaes, a sua colocao em prtica por vezes
complicada por presses externas de familiares, equipas e patrocinadores do atleta, que
procuram fazer com que este se mantenha em competio (42).
Histria familiar de MCH
A MCH encontra-se associada a uma componente familiar muito marcada, existindo
histria familiar positiva compatvel com transmisso autossmica dominante em cerca
de metade dos doentes (37)(41).
Consumo de Oxignio
A melhoria da funo cardiovascular no atleta est associada a um aumento da
capacidade de captao e utilizao do oxignio. Por isso, o consumo mximo de
oxignio avaliado por espirometria encontra-se geralmente acima dos 45-50 mL/Kg/min
em atletas sem patologia. Em atletas com MCH, este valor quase sempre inferior, mas
um consumo mximo de oxignio superior a 45-50 mL/Kg/min no exclui
completamente o diagnstico de MCH (13)(25)(37).
35
36
c) Bipsia miocrdica
Hsitologicamente, o Corao de Atleta caracteriza-se apenas pelo aumento do
comprimento e da largura da clula miocitria. Pelo contrrio, na MCH comum a
existncia de formas atpicas dos micitos, de um aumento da matriz intracelular, de
uma distribuio miocitria desorganizada e da doena dos pequenos vasos
(espessamento da ntima e da camada mdia das artrias intramurais) (37).
Apesar das diferenas histolgicas, a realizao de biopsia miocrdica para a distino
destas duas entidades no est indicada, por se tratar de um mtodo muito invasivo e de
significado/validade ainda indeterminadas (51).
37
38
39
Antecedentes pessoais/familiares
a) Histria pessoal
1. Referncia a desconforto/dor torcica durante a prtica de exerccio;
2. Histria de sncope/pr-sncope no esclarecida;
3. Referncia a dispneia/fadiga inexplicadas, ou de excessivo cansao
durante a prtica de exerccio;
4. Histria de sopro cardaco previamente identificado;
5. Antecedentes de HTA.
40
b) Histria familiar
6. De morte prematura (sbita, inesperada ou outra) em familiar com
menos de 50 anos, devido a doena cardaca;
7. De incapacidade por doena cardaca em familiar prximo antes dos
50 anos de idade;
8. De miocardiopatia hipertrfica/dilatada, de sndrome do QT longo ou
outras patologias dos canais inicos, de sndrome de Marfan ou de
arritmias clinicamente importantes.
II. Exame objectivo
9. Auscultao cardaca deve ser realizada com o atleta em p e em
decbito dorsal, para identificar sopros resultantes de uma obstruo
dinmica do fluxo de sada do ventrculo esquerdo;
10. Palpao do pulso femoral, para excluso de coartao da aorta;
11. Avaliao de Sndrome de Marfan;
12. Medio da tenso arterial braquial (se possvel, nos dois braos).
[Adaptado de Maron B.J et al, (34)]
Caso a histria clnica se revele normal, o atleta considerado apto para a competio.
Se for detectada alguma alterao em qualquer um dos 12 tpicos referidos, o atleta
deve ser alvo de uma avaliao mais detalhada, com os exames complementares que
forem considerados apropriados no sentido de esclarecer a situao em causa.
41
elevado. Isto acontece porque a maioria das causas de morte sbita de origem
cardiovascular clinicamente silenciosa, o que faz com que 80% dos atletas que
morrem por este motivo sejam assintomticos e o exame objectivo detecte muito poucas
alteraes (17). Num estudo de Glower e Maron, em 134 atletas que morreram de causa
cardiovascular e que tinham sido previamente avaliados de acordo com o protocolo
americano, apenas em 3% foi identificada a suspeita de patologia cardiovascular, e em
menos de 1% o diagnstico foi correctamente efectuado (35).
A AHA concorda com as crticas que lhe so feitas, e reconhece inclusivamente que a
utilizao do electrocardiograma e da ecocardiografia poderia aumentar a eficcia da
avaliao peridica dos atletas. Por isso, esta organizao no se ope realizao
pontual deste tipo de exames na avaliao de alguns atletas, no caso de o mdico que a
realizar o considerar importante (34). No entanto, segundo a AHA, existem vrios
motivos que tornam impraticvel realizar nos EUA uma avaliao de base mais extensa
do que a histria clnica isoladamente:
Baixa especificidade do electrocardiograma: a AHA considera que a avaliao
electrocardiogrfica do atleta est associada a um grande nmero de falsos
positivos, e que as suas implicaes emocionais e financeiras so evitveis (34);
Motivos econmicos: so o motivo mais importante. Os custos da realizao do
electrocardiograma ou do ecocardiograma so elevados, no apenas pela
necessidade de realizar estes exames em todos os atletas, mas tambm pela
necessidade de esclarecer posteriormente todas as suspeitas situaes (incluindo
a avaliao dos falsos positivos) (34);
Motivos epidemiolgicos: o nmero total de atletas nos EUA foi estimado em
cerca de 10-15 milhes, mas a prevalncia de doena cardaca capaz de causar a
morte sbita nesta populao inferior a 0.3% (4);
42
43
Atletas
normal
Apto para a
competio
anormal
Esclarecimento das
alteraes (ecocardiografia,
Sem evidncia de
prova de esforo, Holter,
patologia cardiovascular RM, angiografia coronria,
estudo electrofisiolgico, )
Diagnstico de
patologia
cardiovascular
44
sndrome de Brugada), que em conjunto so responsveis por mais de 60% dos casos de
morte sbita em jovens atletas (32)(35)(39).
O electrocardiograma encontra-se alterado em mais de 95% dos atletas com MCH, e
muita das vezes previamente ao aparecimento de hipertrofia, o que permite a deteco
mais eficaz desta patologia do que a utilizao isolada da histria clnica e do exame
objectivo (4)(6)(32)(34). Segundo Papadakis M. et al, o electrocardiograma tem uma
eficcia semelhante ecocardiografia na deteco de MCH, e um valor preditivo
negativo de 99.98% (17).
Apesar dos resultados muito satisfatrios no diagnstico de miocardiopatias e alteraes
das vias acessrias e dos canais inicos, o electrocardiograma tem uma reduzida
capacidade de deteco de outras patologias importantes, tais como as anomalias
congnitas das artrias coronrias (uma das principais causas de morte sbita no atleta
jovem) e a aterosclerose coronria prematura (17)(35).
O principal obstculo utilizao do electrocardiograma na avaliao do atleta a
incerteza que existe em relao ao nmero de falsos positivos que este exame origina.
Maron B.J. et al avaliaram 1005 atletas, e em 40% destes atletas o electrocardiograma
tinha alteraes. No entanto, apenas em 5% dos electrocardiogramas alterados foram
confirmadas as anomalias da estrutura cardaca (17)(56). Da mesma forma, Pellicia et al
identificaram alteraes electrocardiogrficas em 145 de um total de 1000 atletas, mas
em apenas 14 confirmaram a existncia de patologia cardaca (6).
Ao contrrio da maioria dos autores, Domenico Corrado considera que o nmero de
falsos positivos associado utilizao do electrocardiograma reduzido. Aps a
avaliao de 42386 atletas, o autor chegou concluso de que o nmero de falsos
positivos foi de apenas 5.5% e que, por isso, a ideia de que o electrocardiograma no
deve ser utilizado porque origina um grande nmero de falsos positivos errada (6)(35).
45
Figura 3: Comparao entre a incidncia anual de morte sbita de causa cardaca em atletas (sujeitos ao
protocolo de avaliao italiano) e indivduos no atletas (populao geral, no sujeita ao protocolo de
avaliao italiano), entre os 12 e os 35 anos de idade, na regio de Veneto (Itlia), desde 1979 a 2004.
[Adaptado de Hubert Seggewiss et al, (44)]
46
Ecocardiografia
A ecocardiografia um exame de imagem, no invasivo e muito til na avaliao de
atletas com MCH, pois permite o diagnstico desta patologia e a estratificao do risco
(por exemplo, atravs da quantificao da obstruo do fluxo de sada do ventrculo
esquerdo, presente em 70% das Ecocardiografias de stress e 37% das ecocardiografias
em repouso) (8)(37)(40). Para alm da MCH, a ecocardiografia pode tambm ser
importante na avaliao/estudo do Corao de Atleta, e na identificao de muitas
outras patologias que podem ser causa de morte sbita durante a prtica desportiva,
nomeadamente a estenose artica, a miocardiopatia dilatada, a dilatao da raiz da aorta
e o prolapso da vlvula mitral (as duas ltimas, geralmente associadas ao Sndrome de
Marfan) (4)(34). Apesar de ter uma grande capacidade de diagnstico, a American
Heart Association e a European Society of Cardiology no recomendam a realizao
deste exame na avaliao de base de todos os atletas, devido ao elevado custo e
dificuldade que existiria em implementar um protocolo que inclusse a sua utilizao.
Assim, a ecocardiografia est reservada apenas para o esclarecimento de alteraes
suspeitas identificadas durante a avaliao inicial dos atletas.
47
48
clnicos que utilizam para proceder ao afastamento de atletas com doena cardiovascular
(quadro VI). Na maior parte dos casos, as decises adoptadas pela ESC so um pouco
49
Portadores de
mutao sem
manifestao
desportos competitivos .
Apenas
permite
prtica
de
desportos no competitivos.
clnica de doena
(MCH, DAVD, MCD,
defeitos dos canais
inicos*)
Miocardiopatia
hipertrfica
Permite
prtica
de
desportos
Displasia
arritmognica do
Permite
prtica
de
desportos
Apenas
permite
prtica
de
desportos no competitivos.
desportos competitivos.
competitivos de baixa-moderada
ventrculo direito
Estenose aortica
(ligeira)
intensidade.
Estenose aortica
(moderada)
Permite
prtica
competitivos
de
de
desportos
baixa-moderada
intensidade.
Sndrome do QT
longo
com
intervalo
prtica
de
QT
>0.44s
desportos
no
competitivos.
Sndrome de
Apenas
permite
prtica
Marfan
desportos no competitivos.
de
No
obrigatrio
estudo
electrofisiolgico do atleta.
obrigatrio
estudo
electrofisiolgico do atleta.
White
Impede
prtica
de
desportos
50
ventricular
transitria
desportos competitivos.
desportos competitivos.
Se
existir
doena
cardiovascular,
apenas
permite
prtica
desportos no competitivos.
de
* defeitos dos canais inicos por exemplo, o sndrome do QT longo ou o sndrome de Brugada.
# desportos competitivos desportos individuais ou colectivos que tm como componente primordial a
competio constante entre os vrios atletas e que premeiam os seus vencedores, obrigando a um treino
contnuo e, geralmente, muito exigente. Podem ser praticados a um nvel profissional ou amador.
Quadro VI exemplos de algumas das diferenas presentes nas recomendaes da American Heart
Association e da European Society of Cardiology, em relao aos critrios clnicos utilizados para
proceder ao afastamento dos atletas e ao tipo de desportos que, de acordo com as suas patologias, lhes
ser permitido realizar. MCH miocardiopatia hipertrfica; DAVD displasia arritmognica do
ventrculo direito; MCD miocardiopatia dilatada. [Adaptado de Antnio Pellicia et al, (59)]
51
Concluso
V) CONCLUSO
A prtica intensa e prolongada de exerccio fsico desencadeia um conjunto de
alteraes clnicas, electrocardiogrficas e ecocardiogrficas, a que se designa de
Corao de Atleta. Este processo adaptativo tem um carcter fisiolgico e o seu
objectivo primordial a melhoria da performance do atleta durante a prtica desportiva.
O Corao de Atleta pode, por vezes, assemelhar-se a alguns processos patolgicos que
aumentam o risco de morte sbita durante a prtica desportiva, como por exemplo, a
miocardiopatia hipertrfica. Tendo em conta este aspecto, a American Heart
Association e a European Society of Cardiology tm desenvolvido esforos no sentido
de elaborar um protocolo que permita identificar o maior nmero de atletas doentes. A
histria clnica a base desta avaliao, sendo consensual a sua importncia. A
realizao de exames complementares permite aumentar a capacidade de diagnstico,
mas a baixa especificidade e os aspectos econmicos dificultam a sua implementao.
Em Itlia, desde 1982 est definido um protocolo que, para alm da histria clnica,
obriga realizao de um electrocardiograma na avaliao de todos os atletas. Os
resultados deste protocolo tm sido excelentes, com uma reduo da mortalidade em
cerca de 90%, facto que, em 2005, levou a ESC a incluir tambm a realizao do
electrocardiograma na avaliao dos seus atletas. A AHA reagiu, em 2007, aos
resultados do modelo italiano e proposta da ESC, reforando a sua convico de que,
nos EUA, impraticvel realizar outro tipo de avaliao que no seja a utilizao
isolada da histria clnica.
Independentemente de todas as controvrsias que existem em relao forma como
deve ser feita a avaliao dos atletas, o importante que esta seja efectuada por mdicos
competentes, conhecedores das alteraes fisiolgicas do Corao de Atleta e com
52
Concluso
capacidade para as distinguir dos processos patolgicos que podem colocar em risco a
vida dos atletas.
53
Referncias bibliogrficas
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