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GERIATRIA (IAM)
TERAPEUTA:
DATA:
HORRIO:
Hrs.
1) ELEMENTOS DE IDENTIFICAO:
Paciente:
Data de nascimento:
Sexo: M( )
Idade:
F( )
Profisso:
End. (R. /Av.):
Complemento:
Bairro:
Cep:
Cidade:
Est.:
Telefone:
E-mail:
anos
2) HISTRICOS:
FATOR DE RISCO:
Tabela III: Fatores de Risco para Doena Coronariana
1 - DIABETES - Tem diabetes de qualquer tipo? Glicemia de jejum acima
de 110 mg/dL em duas ocasies distintas?
( ) Sim Tipo I ( ) Tipo II
( ) No
( ) Meses
( ) Anos
( ) Por dia
( ) No
3) ESPECIFICIDADES:
Tipo de vida: Sedentrio ( )
Somatotipo: Endomorfo ( )
Destreinado( )
Mesomorfo( )
Atleta( )
Ectomorfo( )
4) PRESSO ARTERIAL(PA):
PAS:
mmhg
PAD:
mmhg
FcRep.:
bpm
Sistlica
< 130
< 85
Normal
130-139
85-89
Normal Limtrofe
140-159
90-99
160-179
100-109
> 180
> 110
> ou=120
> 140
< 90
Normal
Entre os percentis 90 e 95
Normal Limtrofe
Hipertenso Arterial
Kg
Altura:
Comentrio IMC:
Peso
Kg
Estatura
IMC
Referncia de Altura:
(Ref. Alt.)
Pequena Altura
Classificao de Altura:
Masculino
130 a 160 cm
Feminino
121 a 149 cm
Mdia Altura
161 a 169 cm
150 a 158 cm
Grande Altura
+ de 170 cm
+ de 159 cm
Classificao
Magreza grau III
Magreza grau II
Magreza grau I
NORMAL
Pr-obeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
Identificao
(ID):
Iniciais
do
nome
(p.
ex:
S.
J.),
idade,
sexo,
cor
Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente.
No requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.
Histria da Doena Atual (HDA): Como comeou a doena? H quanto tempo est
doente? Sintomas sbitos/gradativos, fatores ou situaes que o desencadearam ou o
acompanharam em seu incio. Localizao, intensidade, periodicidade. Relao com as
funes orgnicas. Como evoluiu (estvel, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos
anteriores?
Dor ( importante esmiuar o declogo da dor): localizao, irradiao, qualidade/carter,
intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas, fatores de agravo, fatores de
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o Corao: dor, palpitaes, dispnia, intolerncia aos esforos, tosse e expectorao, chieira,
hemoptise, desmaio (sncope e lipotmia), alterao do sono, cianose, edema, astenia e
posio de ccoras.
o Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alterae trficas e edema.
o Veias: dor, alteraes trficas (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras
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Histria Mrbida pregressa (HMP): Doenas prprias da infncia, doenas crnicas Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas, neoplasias,
procedimento cirrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de
intranqilidade. Internaes prvias e seus motivos.
Histria Mrbida familiar (HMF): Pai, me, irmos, descententes, cnjuge. Doenas
crnicas - Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas e neoplasias
na famlia.
(qualitativa/quantitativamente),
fsica,
puberdade, menarca, histria sexual, gestaes partos e abortos, hbitos, lcool, tabagismo,
drogas ilcitas, condies de trabalho, riscos profissionais, condies domsticas, coabitao
com pessoas doentes, condies da habitao (se h luz eltrica, saneamento bsico etc).
ROTEIRO EXAME FSICO
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dorsal/ventral/lateral.
Postura e atitude: boa, sofrvel, m, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntrios: tremor, coria, atetose, tiques;
Biotipo: brevilneo, mediolneo e longilneo.
Pele e fneros: colorao, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura,
Pulsos:
Radiais (parede, frequncia, ritmo, amplitude, tenso, tipo de onda, comparao bilateral);
perifricos: pedioso, tibial posterior, poplteo, femoral, carotdeo, axilar, braquial, radial,
temporal.
Cabea e pescoo:
Tamanho e forma do crnio (normocefalia, micro, macro)
Superfcie do couro cabeludo (Salincias, depresses, pontos dolorosos)
Expresso facial
Exame dos olhos e superclios (edema, retrao palpebral, reflexo fotomotor consensual)
Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
Exame dos lbios (colorao, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, lngua, gengivas, palato, dentes, glndulas)
Exame otorrinolaringolgico: pavilho auricular, canal auditivo externo, membrana
timpnica membrana timpnica ntegra, translcida, brilhante, tringulo luminoso de
Politzer visvel.
Exame da tireide (palpvel/impalpvel).
Exame do trax:
Pulmes:
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Articulaes:
Forma e volume, posio das estruturas, mobilidade preservada?, alteraes das massas
musculares, presna de sinais inflamatrios, modificao das estruturas circunjacentes,
crepitaes, estalidos e movimentaes.
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Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico - Bases para a Prtica Mdica. 6 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.