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2-rgo:
3-Nome do servidor:
4-CPF:
5-Data do nascimento:
6-Sexo
(F/M)
7-Matrcula do
servidor:
8-Data do exerccio:
9-Regime de revezamento:
10-LOTAO E ATRIBUIO
10.2 Unidade de
lotao
10.1 Perodo
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10.3 Cargo
10.4 Funo
10.5 CBO
11PROFISSIOGRAFIA
11.1 Perodo
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12.1 Perodo
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12.2
Tipo
12.3
12.4
12.5 Tcnica
Fator de
Itens./Conc
utilizada
risco
12.6
EPC
12.7
EPI
Eficaz
(S/N)
Eficaz
(S/N)
12.8 CA
EPI
www.ageprev.ms.gov.br
12.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados.
(S/N)
a
a
a
a
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IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas
e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos
programas mdicos de responsabilidade do rgo.
A prestao de informaes falsas neste
documento constitui CRIME DE FALSIFICAO DE DOCUMENTO PBLICO, nos termos do
artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do servidor,
constituindo crime, nos termos da Lei n. 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua
exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida
pelos rgos pblicos competentes.
14-Data de emisso
___/
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(Carimbo)
(Assinatura)
16-OBSERVAES
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