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Andr Sousa de Moraes

EFEITOS DO CIGARRO NO PROGNSTICO DO


TRATAMENTO COM IMPLANTES
OSSEOINTEGRVEIS

Piracicaba 2013
i

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS


FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

Andr Sousa de Moraes

EFEITOS DO CIGARRO NO PROGNSTICO DO


TRATAMENTO COM IMPLANTES
OSSEOINTEGRVEIS

Monografia apresentada ao Curso de


Odontologia da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba da Universidade Estadual de
Campinas, para a obteno do ttulo de
Especialista em Implantodontia.

Orientador: Prof. Dr. Jos Ricardo Albergaria Barbosa

Piracicaba 2013
ii

iii

Dedico este trabalho aos meus


queridos pais, Slvio e Marta, ao
meu irmo, Gabriel, s minhas
avs, Naide e Mafalda, minha
sobrinha, Sarah, e a Bianca,
pessoas que venceram comigo os
momentos difceis por que passei e
que compartilharam, neste ano,
mais uma etapa importante de
sucesso em minha vida: minha
formao como Especialista em
Implantodontia.

iv

Agradecimentos
Primeiramente, agradeo a Deus por abenoar a minha vida, iluminar meus caminhos,
guiar minhas escolhas, por nunca deixar de cuidar de mim e das pessoas que amo, por me dar
sade fsica e mental, alm de fora e coragem para enfrentar o desconhecido e os obstculos
da vida, por ter f e fazer-me entender que o melhor para mim o que Ele reservou, por me
presentear com as pessoas mais belas desse mundo e por mais uma conquista em minha
carreira profissional.
Aos meus pais, Slvio e Marta, pela educao, dedicao, carinho e amor a fim de que
me tornasse um homem de bem. Tambm os agradeo pelo tamanho sacrifcio e investimento
para conquista dessa nova etapa da vida.
Ao Gabriel que sempre esteve ao meu lado me ajudando como irmo e torcendo pelo
meu sucesso.
s minhas avs, Naide, Mafalda e Dalila, que embasaram grande parte de minha
criao e serviram como referncia do que ser bom e puro, sendo responsveis por boa parte
do que me tornei como ser humano.
Bianca, querida companheira, pelo carinho, respeito, confiana, conselhos, apoio e
por sempre estar ao meu lado me trazendo paz e concretizando planos de vida.
Ao Gustavo que, apesar da distncia entre ns devido aos diferentes rumos do
cotidiano, ainda aplico muito daqueles bons exemplos de vida aprendidos juntos.
Ao Marcelo, amigo de profisso, grande homem que admiro pelo esforo e vontade de
lutar por seus objetivos, ajuda-me a crescer e a ter coragem em meus trajetos.
minha amiga Bruna, pela amizade e auxlio na elaborao do presente trabalho.
Ao Plnio, amigo de especializao, pela oportunidade de trabalhar ao seu lado e
aprender muita coisa da vida e da odontologia.
Aos demais amigos e familiares, que pronunciam palavras que so necessrias para
acalmar os momentos de instabilidade.
Ao meu orientador, Prof. Jos Ricardo Albergaria Barbosa, pelo incentivo e
cooperao no desenvolvimento da monografia, alm da acessibilidade e ateno aos alunos.
v

querida Prof. Regina Puppin Rontani, por todos os ensinamentos, carinho e


acolhimento que me proporcionou ao decorrer dos anos.
Prof. Fabiana Scarparo, pelo aprendizado tcnico, pacincia e experincias de vida.
Prof. Luciana Asprino, pela compreenso, ateno e conhecimento transmitidos aos
alunos.
Ao Prof. Mrcio de Moraes pela coordenao, competncia e elaborao do curso de
especializao.
Aos ps-graduandos da rea de cirurgia, pela dedicao nas clnicas de cirurgia.
Ao Castelo Cidade, pela amizade, ajuda, disponibilidade e ateno quando precisei de
apoio.
A todos os funcionrios do departamento que nos ajudaram muito com a organizao e
andamento dos pacientes.

vi

Sumrio
Introduo.........................................................................................................................1
Reviso de Literatura........................................................................................................2
- Introduo implantodontia...............................................................................2
- Viabilidade do tratamento com implantes osseointegrveis...............................2
- Fatores relacionados ao menor/maior sucesso da reabilitao
com implantes dentais e suas classificaes.........................................................3
- Cigarro e implantes dentais osseointegrveis.....................................................8
Discusso........................................................................................................................20
Concluso.......................................................................................................................26
Referncias Bibliogrficas.............................................................................................27

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Resumo:
A reabilitao de pacientes desdentados por meio de implantes osseointegrveis
considerada uma prtica segura e bastante difundida no meio odontolgico. O conhecimento
da fisiologia oral, avano das tcnicas cirrgicas e dos materiais odontolgicos propiciaram
alta viabilidade do tratamento com implantes dentais, bem como o entendimento de que as
falhas deste esto relacionadas com multifatores, tais como, m indicao cirrgica, hbitos
pessoais, caractersticas do implante e leito receptor, presena/ausncia enxerto local,
experincia cirrgica, localizao anatmica, idade, sade, gentica, sobrecarga oclusal,
biofilme e cigarro, que alm deste diminuir o ndice de sucesso dos implantes, pode facilitar o
desenvolvimento de cncer, doena periodontal, perdas dentais e complicaes cardacas e
pulmonares. Pacientes tabagistas submetidos instalao de implantes esto sujeitos aos
efeitos deletrios do cigarro como, por exemplo, inadequado reparo tecidual, maior perda
ssea, reduo na dinmica celular, alterao no metabolismo do osso e menores taxas de
sucesso do tratamento envolvendo enxertia ssea, portanto, torna-se imprescindvel o
estmulo pela abolio do fumo. O propsito deste trabalho foi estabelecer uma fonte de dados
atualizados, atravs de uma reviso de literatura, sobre os efeitos do tabaco no prognstico do
tratamento por meio de implantes osseointegrveis.
Palavras-chaves: cigarro, implantes dentais, osseointegrao.

viii

Abstract:
The rehabilitation of edentulous patients using dental implants is considered a safe
practice and widespread among dentistry. The knowledge of oral physiology, advances in
surgical techniques and dental materials showed high feasibility of treatment with dental
implants as well as the knowledge that treatment failures are related multifactors such as bad
surgical indication, personal habits, characteristics of the implant and recipient bed , presence
/ absence graft site, surgical experience, anatomical location, age, health, genetics, occlusal
overload, biofilm and cigarette, in addition cigarrete decrease the success rate of implants,
may facilitate the development of cancer, periodontal disease, tooth loss and cardiac and
pulmonary complications. Smokers underwent implant placement are subject to the
deleterious effects of smoking, for example, inadequate tissue repair, larger bone loss,
reduction in cellular dynamics, abnormal bone metabolism and lower rates of success of
treatment involving bone grafting therefore becomes essential stimulus for the abolition of
smoking. The purpose of this study was to establish a source of updated data through a
literature review about the effects of tobacco on prognosis of rehabilitation with
osseointegrated implants.
Palavras-chaves: cigarette, dental implants, osseointegration.

ix

1. Introduo
A reabilitao com implantes osseointegrveis tem sido muito bem sucedida no
tratamento de endentulismo total e parcial (Branemark, 1983; Quirynen et al., 1991).
Entretanto, algumas vezes as falhas acontecem e muito interesse tem sido direcionado para
analisar as causas destas, bem como outras complicaes no tratamento com implantes
(Friberg et al., 1991; Jemt, 1994).
So variados os fatores que podem influenciar o prognstico do tratamento com
implantes orais como, por exemplo, a aderncia sistemtica ao protocolo de tratamento
(Brnemark, 1983), estrutura e superfcie do implante (Henry, 1995), fatores gerais de sade
(Weyant, 1994) e hbitos do paciente (Ekfeldt et al., 2001; Frncio et al., 2008).
H um consenso entre os pesquisadores de que as falhas nos implantes so de natureza
multifatorial (De Bruyn & Collaert, 1994; Zaparoli et al., 2006; El Askary et al., 1999; Crews
et al., 1999), sendo que grande parte dos estudos presentes na literatura destacam o cigarro
como um dos importantes fatores de reduo do ndice de sucesso de implantes (Bain & Moy,
1993; Wallace, 2000; Hultin et al., 2000; DeLuca, Habsha e Zarb, 2006), uma vez que o fumo
pode propiciar, alm de outros efeito deletrios, inadequado reparao tecidual (Meechan,
1988;Mcguire, et al., 1997; Sakakura, et al., 2001), maior perda ssea periimplantar
(Karoussis et al., 2004; Herzberg et al., 2006), reduo na dinmica celular (Sherwin &
Gastwirth, 1990; Kan et al., 1999; Skott et al., em 2006), alteraes no metabolismo sseo
(Yuhara et al., 1999; Ramp et al., 1991;) e menores taxas de sucesso de tratamentos
envolvendo enxertia ssea (Geurs et al., 2001; Kan 1999; Keller et al., 1999).
Aps amplo levantamento bibliogrfico, foi realizada uma reviso de literatura a fim
de buscar informaes atualizadas sobre os efeitos do tabaco no prognstico do tratamento
por meio de implantes osseointegrveis.

2. Reviso de Literatura
2.1. Introduo implantodontia
Sob critrios e controles cientficos bem estabelecidos e fundamentados, variados
estudos laboratoriais e clnicos foram realizados, fato este que fundamentou o
desenvolvimento de implantes osteointegrveis ao longo dos anos, iniciando-se em 1952
(Branemark, 1983). Com esses estudos, o tratamento reabilitador com implantes
osteointegrveis ganhou alicerce quanto a sua efetividade e segurana clnica. (Branemark,
1983).
Branemark et al., em 1969, publicaram um artigo que demonstrava as propriedades do
implante de titnio de se unir ao tecido sseo, caracterstica que tornou vivel a instalao de
prteses implanto-suportadas para serem postas em funo mastigatria.
Parr et al., em 1985, destacaram a alta resistncia mecnica, a formao da camada de
xido e a no corroso galvnica do titnio como importantes caractersticas do material que o
tornou o metal de escolha para implantes dentais.
Em 2005, Henry, afirmou que a reabilitao com implantes dentrios o tratamento de
escolha para a reposio de dentes ausentes, sendo de grande importncia para a manuteno
da sade geral do paciente.
O tratamento reabilitador com implantes osteointegrveis, nas ltimas trs dcadas,
vem se tornando, progressivamente, uma opo teraputica mais presente nas clnicas
odontolgicas (Silva et al., 2010).
2.2. Viabilidade do tratamento com implantes osseointegrveis
Em 1977, foi publicado um estudo longitudinal de 10 anos, conduzido por Branemark
et al., que apontou um ndice de sucesso de prteses implanto-suportadas de 99% e 76% em
arcada inferior e superior, respectivamente.
Altos ndices de sucesso do tratamento com 2768 implantes osseointegrveis em
mandbula (91%) e maxila (81%) foram observados por Adell et al., em 1981, alm disso
tambm encontraram uma taxa de 89% e 100% de estabilidade do tratamento prottico em
maxila e mandbula, respectivamente. O estudo foi conduzido por um perodo de 15 anos em
371 pacientes.
Zarb & Schimitt, em 1990, relataram uma taxa de sucesso em reabilitao prottica
com implantes, por um perodo entre quatro a nove anos, em torno de 89%.
2

Em estudos longitudinais de at 24 anos, a variao no ndice de sucesso dos


implantes osseointegrveis varia entre 85% e 100% (Adell et al., 1990; Bain 1996).
O ndice de sucesso de implantes osteointegrveis, segundo a literatura, em torno de
97% (Van Steenbergh et al., 2002).
A osseointegrao possui uma taxa de sucesso de aproximadamente 90%, apresentando
resultados estveis, reproduzveis e previsveis (Frncio et al., 2008; Di Lauro et al., 2003).
Silva et al., em 2010, em pacientes submetidos a instalao de implantes em um
perodo de 8 anos, observaram um ndice de perda primria de implantes em torno de 3% e
ainda afirmaram que se o prazo de acompanhamento fosse estendido, tudo indica que o ndice
de insucesso seria ainda maior.
2.3. Fatores relacionados ao menor/maior sucesso da reabilitao com implantes dentais
e suas classificaes
O tratamento com implantes osseointegrveis bastante difundido nas clnicas
odontolgicas mundiais e brasileiras, sendo uma prtica essencial quando a demanda exige
padres estticos e funcionais mais elevados, porm preciso ter em vista os critrios
seletivos e fatores de complicaes de instalao de implantes para se obter sucesso do
tratamento (Ramalho-Ferreira et al., 2010).
O processo de reparo de osso primrio muito semelhante ao mecanismo de
osseointegrao de implantes dentais. Alteraes circulatrias e hematoma so causados pelo
processo inflamatrio advindo do trauma cirrgico, ento a regenerao inicia-se, com a
ferida sendo substituda por tecido sseo em um processo de remodelao que conduz a
maturao da ferida (Roberts et al., 1992). Portanto, o sucesso da osseointegrao do
tratamento com implantes provavelmente depende de fatores tais como apropriado
mecanismo de reparo tecidual (Danesh-Meyer, 1994) e adequada resposta imunolgica
(Kronstrom et al., 2001).
Nas ltimas dcadas, tornou-se frequente a opo de reabilitar o edntulo com
implantes osseointegrveis e o sucesso desse tratamento pode ser influenciado por vrios
fatores como a m indicao cirrgica e hbitos pessoais, que podem fracassar o bom
prognstico do caso (Vasconcelos et al., 2004).

Buser et al., em 1991, classifica as falhas de implantes dentrios como sendo aquelas
que acontecem antes da conexo prottica (primrias); e as falhas tardias como aquelas que
ocorrem aps conexo prottica.
H dois momentos para avaliao do sucesso de implantes, sendo que o primeiro seria
aquele em que o implante falhou ou no aps o perodo de osseointegrao (4-6 meses), e o
segundo momento, que seria a viabilidade do implante aps submisso s cargas funcionais,
perodo compreendido entre 1 e 2 anos (OMahony; Spencer, 1999).
Segundo Esposito et al., em 2004, as falhas dos implantes podem ocorrer antes da
osseointegrao (precoces) ou aps o implante ter sido osseointegrado (tardias).
Os fatores relacionados ao insucesso do tratamento com implantes podem ser
classificados, segundo Esposito et al., em 1998, em exgenos, que so aqueles relacionados
tcnica e experincia cirrgica, bem como as caractersticas do implante; em endgenos
locais, que so aqueles relacionados localizao anatmica, s caractersticas do osso do
leito receptor e presena/ausncia de enxerto no local; e em endgenos sistmicos, que esto
ligados idade, sade geral, gentica e hbitos do paciente.
Esposito et al., em 1998, levaram em considerao a anatomia e qualidade ssea como
importantes fatores locais relacionados s falhas dos implantes, que por sua vez tem sido
relatado maiores taxas de insucesso na regio posterior de maxila e mandbula. Alm disso,
afirmaram que o ndice de sucesso pareceu ser influenciado quando a reabilitao envolveu
enxertia ssea ou parafuno.
Alguns estudos mostraram que a habilidade cirrgica do operador pode influenciar o
sucesso da terapia com implantes dentais. O ndice de falha precoce foi duas vezes maior para
operadores que instalaram menos de 50 implantes (Morris et al., 1997), j Lambert et al., em
1997, relataram que esse mesmo ndice de insucesso do tratamento era duas vezes maior nos
primeiros 9 implantes instalados quando comparados com os que eram colocados aps esse
perodo.
Segundo Iyer et al., em 1997, pode haver um menor grau de contato direto do osso
com o implante quando o preparo do leito cirrgico sofre muito trauma em sua confeco,
devido formao de uma excessiva zona necrtica local, que, futuramente, tem que ser
reabsorvida para reparao ssea.
Zaparoli et al., em 2006, com o objetivo de realizarem uma reviso de literatura, entre
1991 e 2006, sobre a osseointegrao periimplantar em tabagistas, constataram que houve
consenso entre a maioria dos autores investigados de que o cigarro influenciou,
negativamente, o ndice de sucesso dos implantes dentais, porm o insucesso do tratamento
4

de natureza multifatorial, tais como, pobre qualidade e quantidade ssea, higiene bucal,
estabilidade primria do implante, ocluso, doenas sistmicas, limitaes anatmicas, entre
outros. Ainda afirmaram que estudos apontaram maiores taxas de sucesso na osseointegrao
dos implantes de superfcie tratada em vez de lisa nos pacientes fumantes.
Smith et al., em 1992, relacionaram o maior nmero de implantes a serem instalados
com maiores ndices de insucessos no tratamento, uma vez que o risco de contaminao
bacteriana maior, devido ao maior tempo de cirurgia.
Alguns fatores podem ser destacados como predisponentes s complicaes
relacionadas ao tratamento com implantes, tais como o cigarro, hbitos parafuncionais,
condio geral do paciente e sua capacidade de cicatrizao (Frncio et al., 2008).
Brito & Seabra, em 2004, avaliaram em um estudo comparativo a influncia do fumo
ou diabetes mellitus, fatores de risco para a instalao e progresso da doena periodontal, nas
condies periodontais. O grupo de tabagistas foi composto por 50 pacientes, entre 30 e 60
anos, sem alteraes sistmicas e que, no mnimo, tinham o hbito por 5 anos (48% dos
pacientes fumavam 20 ou mais cigarros por dia). O grupo dos diabticos foi composto por 50
pacientes, entre 30 e 60 anos, sem outra alterao sistmica e no fumantes. E por fim, o
grupo controle foi composto por 50 pacientes saudveis e sem o hbito de fumar. Concluram
que entre o grupo de diabticos e fumantes, este possuiu uma condio periodontal mais
deficiente, alm de ambos os grupos terem sidos considerados com maior susceptibilidade e
severidade doena periodontal.
Em um estudo realizado por Ekfeldt et al., em 2001, composto por 2 grupos, A e B,
sendo que o primeiro continha indivduos que perderam no mnimo metade dos implantes
instalados e, o segundo, integrado por pacientes sem falhas dos implantes, totalizando um
montante de 54 pacientes, foram analisados possveis fatores relacionados com a perda de
implantes. No que diz respeito ao cigarro, os autores identificaram que, no grupo A, era
quatro vezes maior o nmero de voluntrios que tinham o hbito de fumar mais que 10
cigarros por dia, alm disso, destacaram o bruxismo, pobre suporte sseo e tabaco como
fatores importante para preveno de falhas em reabilitaes com implantes dentais.
Vasconcelos et al., em 2004, realizaram uma reviso de literatura objetivando avaliar
o prognstico de pacientes fumantes submetidos ao tratamento com implantes dentrios e
referiram que a cicatrizao em pacientes que fazem uso do cigarro pode sofrer alteraes,
ocasionando maiores riscos de insucesso com a reabilitao por meio de implantes
5

osseointegrveis. Tambm afirmaram que falhas de implantes so multifatoriais, no estando


relacionadas exclusivamente com o uso do tabaco, mas tambm com as caractersticas do leito
receptor no quesito qualidade/quantidade de osso, superfcie e estabilidade primria do
implante e m higiene bucal. Alm disso, concluram que apesar de no haver contra
indicao absoluta em indivduos com esse hbito deletrio de fumar, a motivao pela
abolio do vcio deve ser incentivada, alm de um maior acompanhamento no controle da
higiene bucal.
Soares et al., em 2010, afirma que os hbitos de vida do paciente e o fumo relacionamse com o sucesso do reparo sseo podendo comprometer a neoformao ssea.
McDermott et al., em 2003, conduziram um estudo com o objetivo de investigarem
fatores associados s complicaes de implantes, sendo o tabaco, terapia reconstrutiva e
procedimento de estgio nico os que cooperaram para um aumento no risco de
complicaes. O estudo foi composto por 677 voluntrios submetidos reabilitao com
implantes dentais no perodo entre 1992 e 2000 e os pesquisadores verificaram 13,9% de
complicaes, visto que 1% delas estava associada ao ato da cirurgia, 2,7% prtese e 10,2%
complicaes inflamatrias.
Kumar et al., em 2002, apontaram cigarro e pobre qualidade ssea como fatores de
risco para insucesso de osseointegrao de implantes dentais, uma vez que a instabilidade
primria destes pode ficar comprometida com a baixa qualidade ssea, resultando em
excessivos movimentos e perda do implante. Relataram tambm que a chance de ocorrer
osseointegrao em implantes instalados em torno de 85%.
Em 2002, Quirynem et al., associaram a possibilidade de menor ndice de sucesso de
osseointegrao de implantes com presena de bactrias e reaes inflamatrias. A sobrecarga
oclusal e/ou biofilme induzindo a periimplantite, associados geometria do implante e tipo de
superfcie, podem comprometer a longevidade do tratamento com implantes dentais. Alm
disso, afirmaram que o maior risco de periimplantite e falha nos implantes podem ser
relacionados com o fumo e deficiente higiene bucal.
Quanto s falhas tardias, Misch et al., em 2004, e Rosenberg et al., em 2004,
estabeleceram carga excessiva oclusal e periimplantite, respectivamente, como principais
fatores relacionados a este tipo de perda de implantes osseointegrveis.

Em um estudo abordado por Vehemente et al., em 2002, onde avaliaram fatores de


risco para falhas em 677 implantes instalados, aps observarem os resultados de sucesso da
reabilitao, em torno de 95,2% e 90,2%, respectivamente, para o primeiro e quinto ano,
apontaram

o tabaco e tcnica de nico estgio como fatores associados s falhas dos

implantes dentais.
Van Steenberghe et al., em 2002, avaliaram fatores locais e sistmicos que teriam
possvel relevncia no insucesso de 1263 implantes em fase de carregamento prottico. O
tabagismo, reduzida qualidade ssea e a quimioterapia foram citados entre os fatores que
aumentaram o ndice de insucesso, apesar de encontrarem elevadas taxas de sucesso (97,8%).
No que diz respeito possvel relao entre indivduos tabagistas e no tabagistas com
o polimorfismo do gene da IL-1, Feloutzis et al., em 2003, para o grupo IL-1 positivo,
atestaram aumentada perda ssea, aps cinco anos do implante em funo, para fumantes
severos (20 ou mais cigarros/dia) em relao aos que no fazem uso do fumo ou que aboliram
o vcio, alm disso, um maior ndice de falhas de implantes foi detectado no grupo dos que
possuam esse hbito.
Em 2009, Lima, avaliou o histometricamente os efeitos do hormnio PTH (1-34) sobre
a osseointegrao e reparo sseo de implantes instalados em 65 ratas expostas ou no
fumaa de 10 cigarros, por um perodo dirio de 8 minutos, 3 vezes ao dia. Dividiu os animais
em 4 grupos, um submetido injeo de gua (grupo 1); os outros dois expostos fumaa do
cigarro 60 dias antes e depois da instalao do implante, sendo que um recebeu injeo de
gua aps a cirurgia (grupo 2) e o outro PTH (1-34) sinttico (grupo 3); e por fim o grupo 4
que receberam apenas o hormnio de forma intermitente. O autor observou que para valores
de porcentagem de tecido mineralizado adjacente ao implante (PTM) na cortical do osso o
grupo 2 apresentou os menores valores e os outros sem diferenas estatsticas e na medular a
exposio fumaa (IFC) influenciou negativamente os valores. Para porcentagem de tecido
sseo dentro das roscas (AO) os grupos 3 e 4 apresentaram os maiores valores. Para ndices
de porcentagem de contato direto osso-implante (CD) a cortical foi influenciada
negativamente pela IFC, o grupo 2 apresentou o menor valor e os grupos que receberam o
PTH (1-34) apresentaram maiores valores da mesma forma que ocorreu na medular. O autor
concluiu, portanto, que o PTH (1-34) tem o potencial de maior formao ssea perrimplantar
em animais expostos ou no inalao da fumaa do cigarro.

Em 2011, Ramos et al., com o objetivo de ressaltar a importncia dos fatores de riscos
relacionados ao tratamento com implantes dentais e suas possveis complicaes, fizeram uma
reviso crtica da literatura publicada entre 1983 e 2011. Os autores apontaram a deficiente
higiene oral, problemas relacionados quantidade/qualidade de tecidos periodontais, doenas
sistmicas, o fumo e o lcool como fatores de risco de ordem geral para o insucesso de
implantes dentais. Concluram que a seleo dos pacientes antes da cirurgia e a obedincia a
certos princpios cirrgicos e protticos, alm de proservao dos tratamentos executados so
medidas imprescindveis para assegurar uma maior chance de sucesso com implantes.
2.4. Cigarro e implantes dentais osseointegrveis
Em 2005, a Organizao Mundial de Sade estimou que h cerca de 1,3 bilhes de
tabagistas na populao e que este montante vem crescendo nos pases em desenvolvimento
(World Health Organization WHO, 2005).
Haverstock & Mandrachia, em 1998, afirmaram que a fumaa do cigarro possui 43
substncias cancergenas dentre as mais de 4 mil substncias potencialmente txicas.
Estima-se que o tabaco foi responsvel por 3 milhes e 4 milhes de mortes em 1990 e
1998, respectivamente. Esses dados tentem a piorar, a Organizao Mundial de Sade ainda
prev cerca de 8,4 milhes e 10 milhes de mortes em 2020 e 2030, respectivamente, sendo
esse hbito deletrio o fator responsvel por essa estimativa (WHO, 2002).
As doenas obstrutivas pulmonares crnicas, diabetes, osteoporose, enfisema
pulmonar e doenas vasculares perifricas podem ser correlacionados com o paciente com o
hbito de fumar, bem como um risco aumento de cncer e doenas do corao podem ser
propiciadas pelo tabaco (WHO, 2002).
Em pacientes que possuem o hbito de tabagismo tem sido descrito maior reabsoro
ssea alveolar e perda do nmero de dentes, maior comprometimento periodontal, acmulo de
biofilme e vasoconstrio arteriolar (Schwartz et al., 2002).
Segundo, Ekfeldt et al., em 2001, o ndice de falhas nos implantes instalados em
tabagistas mais elevado aps a instalao da prtese do que no perodo em que no so
submetidos carga.
Segundo Chuang et al., em 2002, aps estudo com 2349 implantes, consideraram o
tabaco o fator de risco de maior relevncia, dentre outros, que influenciaram, negativamente,
o sucesso do tratamento com implantes dentais.
Em 1994, De Bruyn & Collaert, realizaram um estudo para avaliar os efeitos do fumo
no sucesso de implantes. Foram instalados 208 implantes em mandbula e 244 na maxila.
8

Houve falha em 10 implantes na maxila (4%) contra 1 implante na mandbula (0,5%). No


grupo de tabagistas houve um ndice de insucesso de 9% (7 falhas em 78 implantes) enquanto
no grupo dos no fumantes o ndice foi de 1% (3 falhas em 166 implantes). Averiguaram que
apenas 4% dos voluntrios no fumantes apresentaram falhas nos implantes contra 31% de
fumantes, mesmo com leito receptor e estabilidade inicial em excelentes condies e
utilizao de implantes longos. Concluram que o cigarro tem um papel importante a ser
considerado nas falhas da reabilitao com implantes antes da fase prottica, embora o
insucesso no tratamento seja multifatorial.
Bain & Moy, em 1993, objetivando comparar o ndice de sucesso da reabilitao com
implantes dentais em fumantes e no fumantes, realizaram um estudo com 2194 implantes,
tipo Brnemark, instalados em 540 pacientes, observados por um perodo de 6 anos.
Encontraram taxas de falhas nos implantes de 5,92%, sendo que 11,28% e 4,76% destes
insucessos foram para pacientes tabagistas e no tabagistas, respectivamente, bem como
foram encontrados maiores insucessos do tratamento, em maxila, para fumantes (17,9%) do
que para no fumantes (7,3%) quando foi analisado por regio. Concluram, portanto, o ndice
de insucesso dos implantes guarda relaes importantes com o fator cigarro.
Wallace, em 2000, conduziu um estudo, durante 4 anos, com 56 pacientes submetidos
instalao de 187 implantes dentais, a fim de avaliar os efeitos do cigarro na taxa de falhas
de implantes e aps obter os resultados de ndices mais altos de insucesso dos implantes em
fumantes (16,6%) em relao aos no fumantes (6,9%), concluiu que o fumo pode ser
considerado como um fator de risco para falhas de implantes dentais de titnio.
Em 2000, Hultin et al., acompanharam 143 pacientes reabilitados com prtese fixa
sobre implantes e observaram uma relao de maior perda dos implantes (77%) associada ao
cigarro, alm disso, verificaram perda ssea periimplantar aumentada nos demais implantes
dos pacientes que sofreram perdas.
Segundo El Askary et al., em 1999, a etiologia da perda de implantes multifatorial e
o cigarro pode ser citado dentre esses fatores, visto que os tabagistas guardam uma relao
duas vezes maior de predisposio perda implantar do que no fumantes,

alm de

apresentarem qualidade de osso pobre aqueles que so fumantes crnicos. Os autores


afirmaram que o potencial cicatricial torna-se reduzido em fumantes, tendo em vista a reduo
da vascularizao ssea.
Silva et al., em 2010, analisaram possveis intercorrncias e complicaes na
instalao de 660 implantes dentais osseointegrveis, realizados no Departamento de Cirurgia
9

Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP), e no


observaram uma relao estatisticamente significante entre o ndice de insucesso de implantes
e a frequncia do fumo.
Em relao a longevidade e viabilidade primria dos implantes h um consenso na
literatura quanto aos efeitos deletrio do cigarro incidente nesses fatores (Silva et al., 2010).
Ogata et al., em 2007, avaliaram atravs de estudo retrospectivo a influncia do
tabagismo na taxa de sucesso dos implantes colocados no curso de odontologia da
Unievanglica (Anpolis, GO), no perodo entre 2000 e 2002. Dos 94 pronturios, 16% eram
pacientes fumantes e 84% no fumantes. No estudo, concluram que no foi possvel
comprovar o efeito deletrio do cigarro sobre a taxa de sucesso de implantes nessa amostra,
apesar de relatarem que na literatura h um maior nmero de pesquisas que apontam o
tabagismo como efeito deletrio sobre perdas precoces e tardias dos implantes em pacientes
com este hbito.
Minsk et al., em 1996, avaliaram a influncia do cigarro nas falhas de implantes
dentais em diversas regies de mandbula e maxila e no encontraram diferena
estatisticamente significante entre os pacientes que faziam uso do tabaco e dos no tabagistas.
Bain et al., em 2002, realizaram um estudo em uma amostra em que o grupo de
pacientes com o hbito de tabagismo fumavam, em mdia, 12 cigarros por dia, e concluram
que no houve diferena estatstica relevante no aumento da taxa de insucesso dos implantes
entre este grupo e os que no fumavam.
Lemons et al., em 1997, observaram que o ndice de insucesso em pacientes com o
hbito de fumar era duas vezes maior comparado com a taxa de falha de implantes nos que
no faziam uso do cigarro, levando os estudiosos a realizarem um estudo composto por
pacientes tabagistas de baixo risco. Neste estudo, obtiveram como resultados taxas de
insucesso dos implantes de 4,8% e 2,8%, no primeiro ano, para fumantes e no fumantes,
respectivamente. Seguidas, no segundo ano, de 3,6% para quem tinha o hbito e 2,7% para os
que no faziam uso do fumo e, no terceiro ano, as taxas foram de 2,8% e 2,5%, para tabagistas
e no tabagistas, respectivamente. Concluram, portanto, que esse critrio de seleo da
amostra levou a uma reduo do nvel de insucesso implantes em fumantes prximo ao dos
no fumantes.

10

DeLuca, Habsha e Zarb, em 2006, concluram em seus estudos maior ndice de falha
em pacientes tabagistas (23,08%) quando comparados com os que no fumam (13,33%).
Observaram que o fumo crnico tem influncia sobre a perda tardia do implante, proveniente
de uma histria longa de tabaco. J a perda primria do implante relaciona-se, diretamente,
com o tabaco aps a cirurgia.
O tabaco no pode ser considerado contra indicao absoluta para a reabilitao com
implantes dentais, no entanto, o maior risco de perda primria de implantes dentais deve ser
informado ao tabagista, especialmente se este fumar no perodo inicial de reparo. Alm disso,
independente da cesso do ato de fumar, imediatamente, antes da cirurgia de instalao dos
implantes, aqueles que fazem uso do cigarro por longos perodos apresentam maior ndice de
perda ssea marginal tardia (Deluca; Zarb, 2006).
Bain, em 1996, conduziu um estudo com 233 implantes instalados em 78 pacientes,
que foram divididos em 3 grupos (no fumantes, fumantes e fumantes que seguiram um
protocolo de suspenso do hbito de fumar 1 semana antes da instalao dos implantes dentais
e mantiveram a ausncia do cigarro por 8 semanas). Os resultados mostraram ndices maiores
de sucesso nos grupos de no fumantes e dos que seguiram o protocolo, porm sem diferenas
estatisticamente significantes entre eles. O autor concluiu que, apesar de serem necessrios
mais estudos com maiores amostras, o protocolo proposto influenciou positivamente na
diminuio da taxa de insucesso de implantes nos pacientes que fazem o uso do fumo.
Conforme Schwartz-Arad et al., em 2002, o nmero de complicaes em implantes
pode ser diminudo com a reduo do hbito do tabaco, visto que em seu estudo com 959
implantes instalados em tabagistas e no tabagistas, concluram que esse vcio aumentou os
ndices de incidncia de complicaes dos implantes, alm disso, o tamanho do cicatrizador
tambm cooperou para uma elevao nessas taxas. Os resultados obtidos pelos autores quanto
taxa de insucesso dos implantes foram, respectivamente, 2% e 4%, para no fumantes e
fumantes e neste grupo foi observado 46% de implantes com complicaes.
Crews et al., em 1999, ressaltaram a importncia da suspenso do cigarro em pacientes
fumantes submetidos instalao de implantes dentais, visto que os componentes do cigarro
guardam importantes relaes com maiores ndices de perdas sseas ou dificuldades na
osseointegrao com o osso tipo IV nas reabilitaes com implantes, embora o insucesso do
implante esteja relacionado com uma causa multifatorial.
Em 2005, Csar-Neto, conduziu um estudo com o objetivo de avaliar,
histometricamente, a influncia da inalao da fumaa de cigarro (IFC) sobre o tecido sseo
11

periimplantar em tbias de ratos, sobre o osso alveolar de suporte, bem como sobre a evoluo
da periodontite induzida e a expresso de MMP-2 no tecido gengival. Adicionalmente, foi
investigado o efeito da cesso da IFC nessas situaes. O autor concluiu que a IFC exerceu
um efeito negativo tanto na densidade do osso preexistente (regio medular) quanto na
qualidade do osso neoformado periimplantar (menor contato osso-implante e preenchimento
das roscas), bem como potencializou a perda ssea durante a periodontite e a MMP-2 pode ser
uma das molculas envolvidas nesse processo. Tanto a interrupo temporria quanto a
definitiva da IFC puderam exercer uma possvel reverso dos efeitos negativos da inalao da
fumaa nos tecidos sseo e periodontal. Alm disso, afirmou que parte dos efeitos do
tabagismo sobre o tecido sseo periimplantar exercido pela nicotina.
Em pacientes fumantes que necessitam de reconstruo ssea com enxerto autgeno,
associado ou no com biomateriais, o procedimento visto com certo receio devido ao grande
nmero de complicaes e perda de enxertos apresentados na literatura envolvendo tabagistas
(Sakakura et al., 2001; Esposito et al., 1998).
Herzberg et al., em 2006, avaliaram, por 5 anos, perda ssea periimplantar em
implantes instalados em seio maxilar associados a enxerto sseos. Entre os trs fatores que
influenciaram a maior perda ssea marginal o cigarro foi citado. O fumo foi considerado
como fator de risco primrio para o sucesso dos implantes.
Em 2010, Bueno A.C. et al., avaliaram os efeitos da fumaa do tabaco (6 cigarros de
15 a 20 minutos por dia) sobre a osteognese em defeitos preenchidos ou no com
hidroxiapatita densa (HAD) e a resistncia mecnica do osso em doze ratos. Concluram que
em animais e humanos expostos fumaa do tabaco espera-se uma neoformao da falha
ssea em menor volume e incorporao de implantes HAD tambm em menor volume (efeito
da nicotina na perda ssea periimplantar e reduo da osteognese), podendo comprometer a
estabilidade e manuteno do implante. O cigarro tambm causou fragilidade ssea, pois a
fora necessria para romper o fmur dos ratos expostos fumaa do fumo foi inferior quando
comparada com o grupo controle.
Geurs et al., em 2001, durante 3 anos, avaliaram implantes na regio do seio maxilar e
a influncia do cigarro e do tipo de enxerto sseo nessa reabilitao. Afirmaram que os
pacientes fumantes apresentaram diferena significativa no aumento de perda dos implantes.
Os autores concluram que implantes instalados no seio maxilar associados a enxertos sseos
em pacientes que fazem uso de cigarro tem uma menor taxa de sucesso.
12

Em um estudo conduzido por Jones & Triplett, em 1992, composto por 5 pacientes
tabagistas e 10 no tabagistas, que foram submetidos a instalao de implantes,
simultaneamente, a enxertia ssea, verificaram que 1/3 dos pacientes apresentaram deficincia
na cicatrizao (perda de osso e/ou implante), dos quais 4 faziam uso do tabaco. Concluram
que o tabaco foi o fator de maior relevncia para o insucesso desse tipo de tratamento.
Keller et al., em 1999, correlacionaram o fumo com um maior ndice de insucesso de
implantes instalados na regio anterior de maxila, associados enxertia ssea em bloco.
Segundo, Kan et al., em 1999, o cigarro parece possuir um efeito negativo no sucesso
de implantes instalados em seios maxilares submetidos a enxerto sseo, embora no tenham
averiguado, no estudo, correlao entre insucesso de implantes e quantidade de cigarros
fumados. Chegaram a esta concluso aps realizarem um estudo em 16 pacientes fumantes e
44 no fumantes, que foram submetidos instalao de 70 e 158 implantes, respectivamente.
O ndice de sucesso para os tabagistas foi de 65,5% e para os no fumantes foi de 82,7%.
Widmark et al., em 2001, estudaram grupos de pacientes reabilitados com implantes
em maxila reabsorvida, associados ou no com enxerto sseo, e aps avaliaes de 1, 3 e 5
anos, observaram que o cigarro teve papel importante para um aumento no ndice de
insucesso do tratamento, tanto para o grupo tratado com enxerto sseo e implante, quanto para
os demais grupos submetidos apenas instalao do implante com superfcie tratada ou estes
associados com enxerto sseo.
Conforme Ueng et al., em 1997, a fumaa do cigarro influenciou negativamente o
reparo sseo em tbias de coelhos submetidas a procedimento cirrgico de alongamento, uma
vez que os pesquisadores obtiveram como resultados menor resistncia no teste mecnico e
reabsoro do tecido de granulao, formao ssea e remodelao prejudicada no grupo de
animais expostos fumaa do tabaco.
Em 1997, Lindquist et al., avaliaram a influncia do cigarro na perda ssea
periimplantar na mandbula de 21 voluntrios tabagistas e 24 que no faziam uso do tabaco.
Durante o perodo de acompanhamento de 10 anos, apenas 1% dos implantes foi perdido,
alm de os autores tambm observarem, atravs de radiografias, uma perda ssea mdia de 1
mm, sendo que para tabagistas foi cerda de duas vezes maior e diretamente ligada com a
quantidade de cigarros consumidos. Os pesquisadores concluram que a perda ssea
periimplantar tem forte associao com o consumo de cigarro, sendo este um fator de suma
importncia a ser considerado nas reabilitaes com implantes dentais.
13

Com o objetivo de avaliar a influncia da fumaa do cigarro na presena da deficincia


de estrgeno sobre o reparo sseo ao redor de implantes de titnio, Carvalho, em 2005,
conduziu um estudo com 45 ratos, divididos em 3 grupos: um que foi exposto fumaa do
cigarro, durante 2 meses, desde o primeiro dia de vida at a morte e submetido ovariectomia
(EMF); outro que foi submetido somente ovariectomia (OVX); e o grupo controle, que foi
submetido ovariectomia simulada (SHAM). Todos os animais receberam implante de titnio
na tbia. O autor observou que na regio de osso cortical (A) a porcentagem de osso adjacente
ao implante (OA) foi menor para o grupo EFM quando comparado aos outros, que no
diferiram entre si e o mesmo ocorreu para a porcentagem de osso em contato direto com
implante (CD). J para a porcentagem de osso dentro das roscas (PR) no houve diferenas
estatsticas entre os grupos. Com relao regio de osso medular (B), OA e CD
apresentaram valores menores para o grupo EFM, valores intermedirios para o OVX e
valores mais altos para SHAM. J para o PR o grupo SHAM apresentou maiores ndices que
os outros. Com base nos resultados, o autor concluiu que a qualidade e reparo sseo
perrimplantar dos implantes em tbias das ratas ovariectomizadas foram prejudicados pela
exposio fumaa do cigarro, que amplificou o efeito da deficincia de estrgeno.
Nitzan et al., em 2005, analisaram em dois grupos, pacientes fumantes e no fumantes,
os seguintes fatores relacionados implantes: perda ssea marginal e o sucesso clinico e
radiogrfico. Os pacientes fumantes apresentaram perda ssea marginal 3 vezes maior que os
no tabagistas, sendo que a perda ssea marginal na maxila foi diretamente proporcional ao
consumo de cigarros. O sucesso radiogrfico para os que no fumavam e fumantes foi de
97,1% e 87,8%, respectivamente.
Karoussis et al., em 2004, concluram, aps avaliarem a associao entre condio
periodontal com periimplantar, que o consumo de tabaco guarda relaes negativas com a
perda ssea periimplantar, podendo ser 1mm maior em pacientes que fumam em comparao
com no fumantes. O estudo abordou os implantes instalados de 8 a 12 anos e foi conduzido
por 10 anos, sendo observada uma correlao entre as condies clnicas e radiogrficas dos
tecidos ao redor do implante e as do dente.
Csar-Neto, em 2002, com o objetivo de avaliar histometricamente a influncia da
fumaa de cigarro sobre o reparo e densidade ssea periimplantar em tbias de ratos, conduziu
um estudo composto por um grupo (1) com 19 animais no expostos fumaa do cigarro e
outro grupo (2) com 15 ratos submetidos exposio da fumaa de 10 cigarros, por 3
perodos dirios de 8 minutos. Os animais foram sacrificados aps 60 dias da instalao dos
14

implantes. Os resultados mostraram que a amostra do grupo 2 apresentaram reduo


estatisticamente significante da densidade ssea na regio adjacente ao implante (DO), na
regio medular do osso (B), quando comparados ao grupo 1. No houve diferena
estatisticamente significante quanto extenso de tecido sseo em contato direto com o
implante (CD) entre os grupos. Com relao rea do tecido sseo dentro dos limites das
roscas de cada implante (AO), em ambas as regies avaliadas do osso, cortical (A) e medular
(B), o grupo 2 mostrou uma reduo estatisticamente significante da (AO). O autor concluiu,
portanto, que a fumaa do tabaco tem influncia negativa na qualidade ssea periimplantar,
visto que a inalao da fumaa proporcionou um menor volume de tecido sseo na regio das
roscas dos implantes e promoveu menor densidade ssea na regio medular adjacente aos
implantes.
Schwartz et al., em 2002, conduziram um estudo referente a fatores predisponentes
falhas de implantes. Com uma demanda de 540 pacientes submetidos instalao de 2194
implantes Brnemark, o cigarro foi o mais importante fator de insucesso na reabilitao. No
grupo de pacientes que faziam uso do cigarro houve maior perda de implantes na maxila
(18%) e mandbula (5%) em relao aos grupos dos no tabagistas, 7% e 2% na maxila e
mandbula, respectivamente. Sugeriram tambm que a maior taxa de consumo de cigarro por
dia influenciou a perda de implantes, onde pacientes que fumavam mais que 14 cigarros/dia,
apresentavam elevados ndices de perdas osseas periimplantares e falhas nos implantes,
apesar desses resultados no terem sidos estatisticamente significantes.
Segundo Haas et al., em 1996, apontaram o consumo de cigarro como um fator de
risco para o desenvolvimento de periimplantite aps terem conduzido um estudo composto
por 107 tabagistas submetidos instalao de 366 implantes e 314 pacientes no tabagistas
submetidos instalao de 1000 implantes. Com parmetros clnicos e radiogrficos para
avaliao do sucesso do tratamento, obtiveram como resultados maiores ndices de
sangramento, profundidade de bolsa perimplantar e maior perda ssea para a regio de maxila
para os pacientes tabagistas do que para os no fumantes.
Embora o insucesso de implantes seja conduzido por vrios fatores, em indivduos
fumantes submetidos reabilitao com implantes dentais o retardo da cicatrizao e
infeces periimplantares apresentam maiores ndices de falha (Gotfredsen et al, 2009).
A densidade mineral do osso pode ser diminuda pelos componentes do cigarro,
podendo estes diminurem a concentrao da protena morfogentica ssea (BMP) e da
fosfatase alcalina, alm do potencial de levar os ostecitos morte (Berley et al.,2010; Zheng
et al., 2008).
15

A possibilidade de insucesso na fixao do implante no osso torna-se maior em


pacientes que fazem uso do cigarro, pois a matriz ssea sofre uma reduo mineral ocasionada
pela nicotina (Bueno A.C. et al., 2010).
A fragilidade ssea perante o hbito de fumar pode estar associada com a reduo da
composio ssea e suas clulas, bem como s partes orgnicas e inorgnicas desse tecido
(Ferretti et al., 2001).
Segundo, Peacock et al., em 1993, os efeitos negativos do tabagismo sobre as
respostas teciduais no se relacionam, exclusivamente, com a nicotina, possivelmente outros
componentes do cigarro possuem papel importante nesse contexto. Nesse estudo, com o
objetivo de avaliarem a influncia da nicotina em fibroblastos gengivais os autores
observaram que a reproduo celular foi estimulada com baixas concentraes dessa
substncia e em altas concentraes no foi notado influncia sobre as clulas.
Conforme Robbers et al., em 1997, a nicotina pode ser relacionada com o alto poder
viciante do cigarro, podendo causar dependncia fsica e psicolgica.
Segundo Gennaro, em 1998, o consumo de nicotina pode resultar em estado de alerta,
taquicardia, tnus muscular esqueltico e reflexos profundos diminudos, uma vez que esta
substncia estimula, transitoriamente, o sistema nervoso autnomo, seguido de um efeito
depressor dos gnglios nervosos simpticos e parassimpticos.
Sakakura et al., em 2001, afirma que o processo de cicatrizao retardado pela
nicotina, alm desta reduzir a diminuio de macrfagos e neutrfilos e maior agregao
plaquetria, ocasionando a reduo da microperfuso do sangue e estimulao da formao de
microcogulos, resultando em trombos que, somados ao efeito de vasoconstrio, ocasionam
isquemia do tecido.
Em um estudo, em 2001, Bergstrm & Bostrm, pesquisaram a influncia do tabaco
nos tecidos periodontais e concluram que os pacientes no fumantes apresentaram sinais de
maior resposta hemorrgica sondagem que os pacientes fumantes.
Nociti et al., em 2000, demonstraram maior perda ssea em animais submetidos
nicotina em estudo de induo de periodontite.
Com o objetivo de avaliar a influncia da nicotina sobre o reparo sseo em ratos
submetidos enxertia ssea autgena, Hollinger et al., em 1999, utilizou, via gua, 3
concentraes diferentes de nicotina (12,5 mg/ml, 25 mg/ml e 50mg/ml) em parte da amostra.
Obtiveram como resultado uma influncia prejudicial da nicotina no reparo dos leitos
16

doadores, enquanto que nos leitos receptores no houve diferena estatisticamente significante
dos animais que no foram expostos nicotina.
A instalao de implantes dentais pode ser prejudicada pelos efeitos deletrios que o
cigarro pode exercer na cicatrizao da ferida cirrgica (De Bruyn & Collaert, 1994; Crews et
al., 1999).
Gaman et al., em 1994, afirmaram que, segundo relatos de cirurgies, houve um
aumento no ndice de infeco proveniente da deiscncia do leito operado em pacientes
fumantes. Alm disso, os pesquisadores relataram que uma maior taxa de complicaes pscirrgicas e uma diminuio da capacidade de cicatrizao das feridas cirrgicas tem sido
frequentemente associadas ao consumo de cigarro.
Lambert et al., em 2000, apontaram o cigarro como um fator responsvel pelo
aumento da incidncia de doena periodontal, ostete e de perdas de implantes devido a
alteraes na cicatrizao ou falha na osseointegrao, visto que o tabaco causa hipxia nos
tecidos. Alegam tambm que a abolio do vcio, uso de antibiticos e utilizao de
membranas de hidroxiapatita diminuem os efeitos nocivos do fumo.
A atividade das clulas osteognicas induzida a diminuio pela nicotina, alm disso,
a proliferao e adeso junto ao implante so estimuladas por este componente do cigarro
(Kucukdeveci et al., 2009; Csa-Neto et al., 2006).
Liu et al., em 2001, com o objetivo de avaliar a influncia da fumaa do cigarro sobre
clulas osteoprogenitoras humanas, realizaram um experimento com culturas de clulas
cultivadas em monocamadas e em gel tridimensional de colgeno tipo I. Em um padro dosedependente, os autores observaram que a proliferao celular foi inibida pela fumaa do
tabaco, alm de esta impedir a diferenciao celular em osteoblastos.
Soares et al., em 2010, estudou o efeito da nicotina na resistncia mecnica em
fmures de ratos submetidos doses dirias dessa substncia por via subcutnea, durante 90
dias, e demonstrou que houve reduo da fora mxima para fratura do desses ossos nesses
animais.
A nicotina, um dos produtos do cigarro, exerce um papel que causa grande alteraes
nos tecidos periodontais (Bernzweig et al., 1998), produzindo efeitos locais nesses tecidos
(Cattaneo, 2000; Haffajee, Socrasnky, 2001).

17

Cattaneo et al., em 2000, relataram que a acrolena e o acetaldedo, componentes


presentes na fumaa do fumo, exerceram efeitos deletrios dose-dependente sobre fibroblastos
gengivais humanos, porm esse efeito de inibio do crescimento e proliferao dessas clulas
por essas substncias foram suspensos quando eram removidas do meio de cultura por 3 dias.
Payne et al., em 2000, avaliaram mulheres ps menopausa que faziam uso do cigarro e
mulheres com as mesmas condies periodontais que no eram fumantes e observaram uma
maior susceptibilidade perda ssea alveolar daquelas em relao a estas.
Minsk & Polson, em 1998, avaliaram 450 implantes instalados em mulheres acima de
50 anos de idade e verificaram que aquelas que faziam o uso do tabaco tinham aumento no
ndice de insucesso dos implantes dentais, alm das falhas constatadas no terem sido
reduzidas por terapia hormonal.
Em 1999, Fung et al., observaram em seus estudos que houve uma reduo na
armazenagem de vitamina D e um efeito adverso na formao e densidade ssea em animais
adultos que receberam nicotina.
De acordo com Kan et al., em 1999, a cicatrizao pode ser comprometida por fatores
de risco dos produtos contidos no tabaco (nicotina e monxido de carbono). A proliferao de
clulas vermelhas, fibroblastos e macrfagos so diminudos pela nicotina, alm de causar
aumento no nmero de plaquetas, resultando em micro cogulos, reduo da microperfuso e
consequente deficincia da cicatrizao. Adicionalmente, a nicotina tambm pode ocasionar
vasoconstrio cutnea, pois h liberao de epinefrina (co-fator que pode inibir a
epitelizao) e norepinefrina. O monxido de carbono, uma vez que se liga hemoglobina,
diminui o aporte de oxignio na periferia.
Estudos tem demonstrado alguns efeitos nocivos que a nicotina pode exercer nos
tecidos duros mineralizados como deficincia no reparo sseo do leito doador de enxertos
autgenos em ratos (Hollinger et al., 1999), interferncia na reparao do osso periimplantar
(Csar-Neto et al., 2003) e diminuio de minerais em fmur de animais (Fung et al., 1999).
A fim de avaliar a influncia da nicotina sobre a reparao do osso perimplantar,
Stefani et al., em 2002, instalaram um implante de superfcie usinada e outro jateado com
xido de alumnio em cada um dos animais utilizados no experimento e dividiram os 32
coelhos em 4 grupos (soluo fisiolgica; 0,18 mg, 0,56 mg e 0,93 mg de nicotina/kg/dia).
Aps 42 dias, foram realizados cortes histolgicos para anlise do contato direto
osso/implante e preenchimento sseo das roscas. Os autores concluram que a nicotina parece
18

no ter influncia sobre o reparo sseo periimplantar, uma vez que os resultados do estudo
no mostraram diferena estatstica entre os grupos, apesar de ter tido uma tendncia
numrica de que este componente do cigarro tenha prejudicado o contato sseo nos implantes
de superfcie usinada.
A fumaa do cigarro compe uma gama de substncias com capacidade
potencialmente txicas ao organismo como o monxido de carbono que causa uma reduo
no aporte de oxignio nos tecidos (Sherwin & Gastwirth, 1990) e o cianeto de hidrognio que
inibe o metabolismo oxidativo e o transporte de oxignio nas clulas (Mosely, 1977).
O monxido de carbono (CO) presente no cigarro possui cerca de 220 vezes mais
afinidade pela hemoglobina que o oxignio (O), ocasionando reduo na capacidade de
transporte de oxignio para os tecidos (Klaassen, em 1996), gerando efeitos comprometedores
das reas em reparao tecidual (Sherwin & Gastwirth, 1990).
O cianeto de hidrognio, um dos componentes da fumaa do tabaco, tem potencial
para inibir a respirao celular atravs da reao com o ferro trivalente da citocromo oxidase
na mitocndria, resultando em acidose ltica e hipxia citotxica, influenciando,
negativamente, a reparao tecidual (Klaassen, 1996).
Alm do efeito sistmico de oxigenao e irrigao dos tecidos tornarem-se
diminudas em fumantes, o cigarro tambm age de forma direta na exposio de tecidos
moles, devido formao de presso negativa intraoral, possuindo um efeito deletrio na
cicatrizao das feridas (Bergstrm et al., 1994).
Broulik & Jarab, em 1993, realizaram um estudo com 32 ratos com o objetivo de
verificarem a possvel relao da nicotina sobre a concentrao ssea mineral. Aps 56 dias,
os grupos dos animais que foram submetidos ingesto de nicotina, via gua de bebedouro,
apresentaram uma diminuio na densidade ssea e no componente sseo mineral.
Tripton & Dabbous, em 1995, notaram que alm da perfuso tecidual diminuda
devido liberao de catecolaminas, a nicotina tambm influenciou as caractersticas das
culturas de fibroblastos, uma vez que se apresentaram com a anatomia e arranjo diferente do
convencional, bem como sobreposies, vacuolizao do citoplasma, membranas celulares
destrudas e reduo do contedo proteico.
Ramp et al., em 1991, pesquisaram, in vitro, os efeitos da nicotina sobre osteoblastos e
observaram que a atividade da fosfatase alcalina e a sntese de colgeno foram inibidas
dependendo da dose desse componente presente no cigarro. Os autores tambm notaram
estimulao da sntese de DNA e nenhuma influncia sobre as protenas no colgenas.
19

No ano de 1999, Yuhara et al., conduziram um estudo com o objetivo de avaliar o


efeito da nicotina sobre o metabolismo sseo utilizando-se de 3 linhagens de clulas de ratos,
tais como clonais osteognicas, pr-osteoblsticas e osteoblasto. Os resultados mostraram que
a nicotina afetou a diferenciao dos osteoblastos e diminuiu a atividade da fosfatase alcalina
e deposio de Clcio nas clulas pr-osteoblsticas, enquanto que nas clulas osteognicas
apresentou efeito oposto. De acordo com o estudo realizado em cultura de clulas, os
pesquisadores concluram que o metabolismo sseo pode ser influenciado pela nicotina.

3. Discusso
Vrios estudos tem demonstrado altas taxas de sucesso na reabilitao com implantes
osseointegrveis em funo, em torno de 99,3% aps avaliao de 1 ano de tratamento e
98,9% para os perodos de 10 e 15 anos de carregamento prottico (Lindquist et al., 1996),
ndices de sucesso pr-prottico de 92,8% e sob cargas de 95,3% (Jones et al., 1999), 91,4%
de sucesso, em 10 anos de acompanhamento, para implantes em funo (Merickse-Stern et al,
2001) e, em 2002, Schwartz-Arad et al., apontaram uma faixa de 98% de sucesso para
implantes instalados ainda sem a confeco da prtese. Outras pesquisas tambm obtiveram
altos ndices de sucesso do tratamento com implantes em torno de 89% (Zarb & Schimitt, em
1990), taxa de osseointegrao de aproximadamente 90% (Frncio et al., 2008; Di Lauro et
al., 2003) e em 8 anos perda primria de apenas 3% dos implantes (Silva et al., em 2010).
Esses dados asseguram o tratamento com implantes osseointegrveis como mais uma opo
aos pacientes edntulos, tendo em vista as elevadas taxas de sucesso desse tipo de
reabilitao.
Parece haver maiores sucessos de tratamentos com implantes em mandbula do que em
maxila, possivelmente pelas caractersticas do leito receptor. Branemark et al., em 1977,
apontaram menores taxas de sucesso de prteses sobre implantes em maxila (76%) do que em
mandbula (99%), corroborando com os dados obtidos por Adell et al., em 1981, que alm de
encontrarem maiores ndices de sucesso dos implantes em mandbula (91%) do que em
maxila (81%), tambm relacionaram maiores ndices de estabilidade das prteses implantosuportadas na arcada inferior (100%) do que na superior (89%). Assim como outros autores
tambm encontram maiores ndices de falhas de implantes na maxila (4%) do que em
mandbula (0,5%) (De Bruyn & Collaert, 1994; Schwartz et al., 2002).
Progressivamente, vem se tornando mais frequente a reabilitao com prteses sobre
implante como escolha de tratamento pelo paciente, portanto de suma importncia que o
20

cirurgio dentista tenha conhecimento dos fatores de risco para o insucesso do tratamento,
bem como correta indicao, vantagens e desvantagens da terapia com implantes
osseointegrveis. O bom prognstico do caso pode ser influenciado por vrios fatores como
habilidade cirrgica (Morris et al., 1997; Iyer et al., em 1997), higiene oral (Ramos et al.,
2011; Zaparoli et al., 2006), qualidade/quantidade ssea do leito receptor (Van Steenberghe et
al., 2002; Kumar et al., 2002), sobrecarga oclusal (Misch et al., 2004; e Rosenberg et al.,
2004; Quirynem et al., 2002), hbitos do paciente (Ekfeldt et al., 2001; Frncio et al., 2008),
caractersticas do implante (Esposito et al., 1998; Vasconcelos et al., 2004), nmero de
implantes (Smith et al., 1992), entre outros.
Weyant & Burt, em 1993, enquadraram doena sistmica como possvel fator de perda
precoce de implantes, assim como Ganeles & Wismeijer, em 2004, relacionaram o fumo com
perda precoce, bem como Rosenberg et al., em 2004, fizeram da mesma forma com a
qualidade e quantidade ssea, Lang et al., em 2004, com o trauma cirrgico, e Kuttenberger et
al., em 2005, com a contaminao trans-cirrgica.
O mau controle do biofilme proporcionado pela higiene bucal inadequada e o
tabagismo so dois fatores importantes a serem considerados, segundo consenso na literatura,
quando se pretende indicar reabilitao oral com implantes dentrios (Gorman et al., 1994; El
Askary et al., 1999; Lambert et al., 2000; Schwarts et al., 2002).
A diminuio do ndice de sucesso dos implantes dentais tem como protagonista o uso
do cigarro (Esposito et al., 1999; Schwartz-Arad et al., 2002), devido a esta maior
porcentagem de perdas de implantes dentrios relacionadas ao tabaco, este tem ganhado
destaque (Soares et al., 2010). Resultados semelhantes foram encontrados por Chuang et al.,
em 2002, que consideraram o fumo como fator de risco de maior relevncia para o insucesso
do tratamento com implantes, embora o insucesso seja de natureza multifatorial (De Bruyn &
Collaert, 1994; Zaparoli et al., 2006; El Askary et al., 1999; Crews et al., 1999).
A fumaa do cigarro composta por uma fase gasosa na qual podem ser encontradas
substncias que podem prejudicar o reparo tecidual como formaldedo, acetaldedo, acrolena,
cianeto de hidrognio, monxido e dixido de carbono (Silverstein, 1992) e, na fase
particulada, pode-se encontrar nicotina, nitratos, hidrocarbonetos policclicos aromticos e
nitrosaminas (Hanes, et al., 1991).
Diversas pesquisas demonstraram altos ndices de insucesso dos implantes em
pacientes tabagistas, em torno de 11,28% nestes e 4,76% nos no tabagistas para um perodo
de seis anos (Bain & Moy, 1993), ndices de 16,6% de falhas em fumantes e 6,9% nos no
21

fumantes, em avaliao de quatro anos (Wallace, 2000), assim como De Bruyn & Collaert,
em 1994, averiguaram que 31% dos fumantes apresentaram falhas nos implantes contra 4%
dos no fumantes, DeLuca, Habsha e Zarb, em 2006, encontraram maiores ndices de
insucesso nos tabagistas (23,08%) em relao aos que no faziam uso do cigarro (13,33%) e
Nitzan et al., em 2005, que afirmaram maior sucesso radiogrfico para no fumantes (97,1%)
quando comparados aos fumantes (87,8%). J Ogata et al., em 2007, no encontraram relao
do efeito deletrio do cigarro sobre a taxa de sucesso dos implantes na amostra avaliada,
acordando com os achados de Minsk et al., em 1996, que no observaram diferena
estatisticamente significante de falhas em fumantes e no fumantes, bem como Bain et al., em
2002, que tambm no encontraram aumento na taxa de insucesso do tratamento com
implantes em pacientes que fumavam, em mdia, 12 cigarros por dia, quando comparados aos
que no fumavam.
El Askary et al., em 1999, afirmaram que a predisposio perda dos implantes em
fumantes duas vezes maior do que em no fumantes, enquanto que Lemons et al., em 1997,
concluram que o critrio de seleo da amostra, composta por tabagistas de baixo risco, levou
a uma reduo no nvel de insucesso de implantes em fumantes (2,8%) prximo ao dos no
fumantes (2,5%) no terceiro ano de avaliao.
De Bruyn & Collaert, em 1994, destacaram o papel do cigarro como um importante
fator a ser considerado nas falhas dos implantes antes da fase prottica, j Ekfeldt et al., em
2001, apontaram maiores ndices de falhas nos implantes instalados em tabagistas aps o
carregamento prottico do que no perodo em que os implantes no so submetidos carga. A
fim de organizar as possveis variadas causadas dos insucessos do tratamento com implantes,
alguns autores classificaram as falhas destes em primrias, como sendo aquelas que ocorrem
antes da conexo prottica, e tardias como as que ocorrem aps a conexo prottica (Buser et
al., 1991), assim como Esposito et al., em 2004, relacionaram as falhas nos implantes com
um perodo prvio a osseointegrao (precoces) ou aps (tardias), enquanto que OMahony;
Spencer, em 1999, defenderam a ideia de que o sucesso do implante pode ser avaliado aps o
perodo de osseointegrao (4 a 6 meses) e, em um segundo momento, aps a submisso s
cargas funcionais (1 a 2 anos).
O tabagismo tem recebido grande ateno pelos autores devido aos seus efeitos
nocivos como inadequado reparo alveolar ps exodontia (Meechan, 1988), dificuldades na
reparao de enxertos sseos (Jones & Triplett, 1992) e associao da nicotina com
progresso da doena periodontal e deficincias no reparo tecidual (Mcguire, et al., 1997).
O fumo relaciona-se com maior perda ssea, em extenso e severidade, nos pacientes
com o hbito de fumar (Mullally et al., 1999), bem como sangramento gengival, estomatite
nicotnica, doena periodontal e cncer bucal (Chee et al., 2007). Resultados semelhantes tem
22

sido descritos naqueles com hbito de tabagismo tais como maior reabsoro ssea alveolar e
perda do nmero de dentes, maior comprometimento periodontal, acmulo de biofilme e
vasoconstrio arteriolar (Schwartz et al., 2002).
Oikarinen et al., em 1995, verificaram que quando o cigarro foi utilizado como critrio
de excluso nos estudos clnicos houve aumento no ndice de sucesso de implantes, enquanto
que, em 2004, Karoussis et al., observaram maior perda ssea periimplantar em pacientes
tagabistas, corroborando com os achados de Hultin et al., em 2000, que verificaram perda
ssea aumentada nos implantes remanescentes dos pacientes tabagistas que sofreram perdas
de implantes.
Em se tratando de tecido sseo periimplantar, a fumaa do cigarro exerce um efeito
negativo tanto na densidade do osso preexistente quanto na qualidade do osso periimplantar
neoformado (Csar-Neto, 2002; Csar-Neto, 2005; Herzberg et al., 2006), estando de acordo
com outros estudos que apontaram menor qualidade e capacidade de reparo sseo
periimplantar em ratas expostas fumaa do fumo (Carvalho, 2005), maior profundidade de
bolsa ao redor dos implantes em fumantes (Hass et al., 1996), bem como maiores ndices de
infeces periimplantares (Gotfredsen et al, 2009). J Stefani et al., em 2002, afirmaram que a
nicotina parece no ter influncia sobre o reparo sseo periimplantar.
Pesquisas obtiveram como resultado, em um perodo de 10 anos, cerca de duas vezes
mais perda ssea mdia ao redor de implantes nos fumantes quando comparados aos no
tabagistas (Lindquist et al., 1997; Karoussis et al., 2004), enquanto que Nitzan et al., em
2005, concluram que a perda ssea marginal foi 3 vezes maior para os fumantes, sendo que
essa perda na maxila foi diretamente proporcional taxa de consumo de cigarros, estando de
acordo com Schwartz et al., em 2002, que sugeriram que a maior taxa de consumo de cigarro
por dia elevou o ndice de perdas sseas periimplantares, apesar dos autores no terem
encontrado diferenas estatisticamente significantes. Silva et al., em 2010, tambm no
observaram uma relao estatisticamente significante entre o ndice de insucesso de implantes
e a frequncia do fumo.
So vrios os estudos que fazem meno aos efeitos prejudiciais exercidos pelas
diversas substncias txicas contidas no tabaco, conforme Van Steenbergh et al., em 2002, a
nicotina, tem recebido grande importncia, visto que alm de causar dependncia qumica
possui vrios outros efeitos negativos, como reduo da proliferao de fibroblastos,
macrfagos e hemcias (Sherwin & Gastwirth, 1990; Kan et al., 1999), portanto, o processo
23

de reparo tecidual torna-se prejudicado, assim como Sakakura, et al., em 2001, apontaram a
nicotina como agente responsvel pelo retardo da cicatrizao tecidual, uma vez que esta
substncia teve efeito vasoconstritor, reduziu o nmero de macrfagos e neutrfilos e
aumentou a agregao plaquetria. Tripton & Dabbous, em 1995, notaram que alm da
diminuda perfuso sangunea, a nicotina tambm influenciou anatomia e arranjo dos
fibroblastos. J Peacock et al., em 1993, afirmaram que a influncia da nicotina em
fibroblastos gengivais foi dose-dependente, sendo que a reproduo celular foi estimulada
com baixas concentraes de nicotina e nenhum efeito notado em altas concentraes dessa
substncia. Cattaneo et al., em 2000, relataram que acrolena e o acetaldedo exerceram
efeitos deletrios dose-dependente de inibio de crescimento e proliferao de fibroblastos
gengivais humanos, sendo que esses efeitos eram reversveis quando essas substncias eram
retiradas do meio de cultura por 3 dias.
Outros estudos tem demonstrado alguns efeitos nocivos que a nicotina pode exercer
nos tecidos duros mineralizados como deficincia no reparo sseo do leito doador de enxertos
autgenos em ratos (Hollinger et al., 1999), interferncia na reparao do osso periimplantar
(Csar-Neto et al., 2003; Csar-Neto et al., 2005; ) e reduo mineral da matriz ssea (Fung et
al., 1999; Bueno A.C. et al., 2010, Berley et al.,2010; Zheng et al., 2008; Ferretti et al.,
2001).
A histologia do osso alterada pela nicotina: osteoblastos so inibidos, nveis de
paratormnio alterados (Kapoor & Jones, 2005) e a densidade ssea diminuda (Benatti et
al., 2005; Broulik & Jarab, em 1993; Nociti et al., 2000), propiciando o tecido sseo
condies de maiores chances de fratura (Skott et al., 2006; Soares et al., em 2010).
Pesquisas demostraram que o metabolismo sseo pode ser influenciado pela nicotina,
sendo que este componente do cigarro afetou a diferenciao de osteoblastos e diminuiu a
atividade da fosfatase alcalina (Yuhara et al., 1999; Ramp et al., 1991), bem como Liu et al.,
em 2001, observaram em um padro dose-dependente que a proliferao celular foi inibida
pela fumaa do tabaco, alm de esta impedir a diferenciao celular em osteoblastos.
Skott et al., em 2006, afirmam que a migrao, proliferao e diferenciao das
clulas osteognicas em osteoblastos, processo este que a osteognese depende para ocorrer
(Marks & Popoff, 1988), pode ser alterado pelos efeitos do tabaco.

24

Com relao a pacientes fumantes que necessitam de enxerto sseo, parece haver um
consenso na literatura quanto ao maior risco de insucesso desse tipo de tratamento. Pacientes
tabagistas submetidos instalao de implantes associados a enxerto sseo apresentaram
menor taxa de sucesso (Geurs et al., 2001; Kan 1999; Keller et al., 1999), corroborando com
os achados de Jones & Triplett, em 1992, onde 1/3 dos pacientes que receberam,
simultaneamente, implante e enxerto sseo apresentaram perda do osso e/ou implante, sendo
o cigarro apontado como o fator de maior relevncia para o insucesso desse tipo de
tratamento. Widmark et al., em 2001, tambm citaram que o cigarro teve papel importante
para falhas no tratamento de pacientes implantados com ou sem enxertia ssea.
Tem sido associado ao fumo a diminuio da capacidade de cicatrizao da ferida
cirrgica (Gaman et al., 1994; De Bruyn & Collaert, 1994; Bergstrm et al., 1994),
dificuldade no transporte de oxignio aos tecidos, tendo em vista que o monxido de carbono
possui cerca de 220 vezes mais afinidade pela hemoglobina que o oxignio (Klaassen, em
1996), alm de aumento da incidncia de doena periodontal, ostete e perdas de implantes,
visto que o tabaco causa hipxia dos tecidos (Lambert et al., 2000; Sherwin & Gastwirth,
1990).
Fung et al., em 1999, observaram efeito adverso na densidade ssea em animais
adultos que recebiam nicotina, alm de reduo na armazenagem de vitamina D. Assim como
Minsk & Polson, em 1998, constataram maior taxa de falha em implantes nas mulheres
fumantes, acima de 50 anos de idade, mesmo sob terapia de reposio hormonal, j Payne et
al., em 2000, encontraram maior perda ssea alveolar em pacientes fumantes ps menopausa.
Alguns autores relacionaram falhas precoces e tardias nos implantes com,
respectivamente, o fumo logo aps a cirurgia e com a histria longa de tabagismo (DeLuca,
Habsha e Zarb, 2006), portanto, deve ser ressaltada a importncia da suspenso ou diminuio
do hbito de fumar em submetidos instalao de implantes (Crews et al., 1999; SchwartzArad et al., 2002). Segundo Bain, em 1996, mais estudos so necessrios para a criao de um
protocolo de suspenso do vcio nos perodos pr e ps operatrios, uma vez que a abolio
do fumo 1 semana antes e 8 semanas aps a cirurgia, influenciou positivamente na diminuio
da taxa de insucesso dos implantes nos fumantes. Csar-Neto, em 2005, afirmou que tanto a
interrupo temporria quanto a definitiva da inalao da fumaa de cigarro pelos ratos
puderam exercer uma possvel reverso dos efeitos negativos da inalao da fumaa nos
tecidos sseo e periodontal.
25

4. Concluso
O bom prognstico do tratamento com implantes dentais multifatorial, portanto, no
suficiente que o operador apenas siga corretamente os princpios da tcnica cirrgica e
prottica. Alm de um bom planejamento, adequada anamnese, seleo dos pacientes aptos
reabilitao com prtese sobre implantes e manuteno do caso, o dentista deve ressaltar ao
paciente tabagista os maiores riscos de falhas nos implantes, uma vez que o cigarro de
grande relevncia entre fatores que desempenham diminuio na taxa de sucesso do
tratamento. Apesar de haver necessidade de mais estudos a respeito de se desenvolver um
protocolo temporrio de abolio do tabaco pr e ps cirrgia, a suspenso do vcio deve ser
estimulada pelo profissional da sade, bem como uma adequada preveno atravs de visitas
frequentes ao cirurgio-dentista e incentivo higiene oral, a fim de se evitar complicaes
implantares e de ordem geral.

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