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Artigo de Reviso
RESUMO
Objetivos: esta reviso tem por objetivo discutir a epidemiologia, os mecanismos fisiopatolgicos, os critrios
diagnsticos e o tratamento da sepse em adultos.
Fonte de dados: a pesquisa foi feita a partir dos descritores sepse, sepse grave e choque sptico, atravs da
base de dados PubMed/Medline.
Sntese dos dados: a sepse resulta de uma complexa interao entre o microorganismo infectante e a resposta
imune, pr e anti-inflamatria e pr-coagulante do hospedeiro. A resposta do hospedeiro e as caractersticas do
organismo infectante so as principais variveis fisiopatolgicas da doena. Seu tratamento sofreu profundas e
significativas modificaes na ltima dcada, principalmente a partir de uma campanha mundial, Surviving Sepsis
Campaign, onde se estabeleceu uma rotina padro para o atendimento desses pacientes. As medidas para o manejo
da sepse grave incluem ressuscitao inicial, identificao do agente infeccioso, antibioticoterapia, controle do
foco de infeco e suporte hemodinmico em todos os casos. Corticosterides, transfuso sangunea e protena C
ativada devem ser empregados em casos selecionados.
Concluses: a sepse a resposta complexa do hospedeiro agresso de um patgeno. Seu tratamento baseiase no controle do foco e no suporte hemodinmico e das funes orgnicas.
DESCRITORES: SEPSE/epidemiologia; SEPSE/diagnstico; SEPSE/fisiopatologia; SEPSE/terapia; CHOQUE SPTICO; sndrome
de resposta inflamatria sistmica; cuidados intensivos; adulto.
ABSTRACT
Aims: This review aims to discuss the epidemiology, the pathophysiologic mechanisms, diagnosis criteria and treatment
in adult population.
Source of data: A search in PubMed/Medline was made, including sepsis, severe sepsis, and septic shock, as the key
words.
Summary of findings: Sepsis results from a complex interaction between the microorganism and the immune, pro
and anti-inflammatory response and coagulation activation cascade of the host. The host response and the characteristics of
the casual agent are the main pathophysiologic variables of the syndrome. The approach of the sepsis patients has suffered
profound changes in the last decade, mainly after the Surviving Sepsis Campaign, with the standardization of management
of these patients. The recommend treatment for these patients included a vigorous initial resuscitation, identification of the
infectious agent, antibiotics, source control and hemodynamic support for all patients. Corticosteroid therapy, transfusion,
and recombinant activated protein C should be used in selected cases.
Conclusions: Sepsis is the complex response of the host to the invading microorganism. Its treatment consists in source
control, and the support of hemodynamics and organ function.
KEY WORDS: Sepsis/epidemiology; Sepsis/diagnosis; Sepsis/physiopathology; Sepsis/therapy; SHOCK, SEPTIC; Systemic
Inflammatory Response Syndrome; intensive care; adult.
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Henkin CS et al.
INTRODUO
A sepse uma das doenas mais desafiadoras
da medicina. Tm sido dispendidos esforos
considerveis para um melhor entendimento
da inflamao sistmica que caracteriza essa
sndrome.1 Apesar de sua importncia e da
demanda de recursos, seu reconhecimento
muitas vezes ainda no ocorre em tempo hbil,
deixando margem para a ocorrncia de disfuno
de mltiplos rgos e sistemas. Seu manejo sofreu
profundas mudanas na ltima dcada, havendo
hoje inmeras orientaes com base em evidncias
advindas de estudos no cenrio clnico.2
Esta reviso tem por objetivo discutir a epidemiologia, os mecanismos fisiopatolgicos, os critrios diagnsticos e o tratamento da sepse. Para tanto,
buscaram-se artigos indexados na base de dados
PubMed/Medline, sendo utilizados como descritores as palavras sepse, sepse grave e choque sptico.
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
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A sepse resulta de uma complexa interao entre o microorganismo infectante e a resposta imune, pr-inflamatria e pr-coagulante do hospedeiro.13,14 Por muito tempo pensou-se que a sepse
era decorrente de uma superestimulao do sistema imune. Entretanto, alguns estudos mostraram
que a frequncia de uma resposta inflamatria sistmica exagerada menor do que se pensava.15-18
A resposta do hospedeiro e as caractersticas
do organismo infectante so as principais variveis
fisiopatolgicas da sepse. Dessa maneira ocorre
progresso da sepse quando o hospedeiro no consegue conter a infeco primria por resistncia
opsonizao, fagocitose, a antibiticos e
presena de superantgenos.13 A Figura 1 mostra
a sequncia de eventos implicados na gnese das
alteraes imunes, inflamatrias e da coagulao
na sepse.
Henkin CS et al.
Henkin CS et al.
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Cascata da coagulao
Henkin CS et al.
CRITRIOS E DEFINIES
O espectro da resposta inflamatria e da sepse
definido de acordo com os critrios propostos
pelo consenso American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) de
1991 (Figura 2).30
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Henkin CS et al.
HIPOTENSO
(PAM<90)
DISFUNO DE
RGOS
DISFUNO DE
RGOS
FOCO
INFECCIOSO
FOCO
INFECCIOSO
SIRS
SIRS
SIRS
SEPSE
SEPSE GRAVE
CHOQUE SPTICO
FOCO
INFECCIOSO
respiratrio
abdominal
cutneo
renal
SNC
culturas
SIRS (2 de 4)
temperatura <36C ou
>38C
FC >90
FR >20 ou PaCO2<32
leuccitos: >12000,
<4000 ou mais de 10% de
bastonados
SIRS
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Henkin CS et al.
TRATAMENTO
Ressuscitao inicial
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia intravenosa emprica
deve ser iniciada o mais precocemente possvel,
dentro da primeira hora do diagnstico. Em
pacientes com choque sptico, a administrao de
antibitico efetivo na primeira hora da hipotenso
associa-se com aumento da sobrevida.39 A escolha
da antibioticoterapia emprica depende de vrios
aspectos relacionados ao paciente, como a histria de intolerncia a drogas, doena subjacente
e padro de susceptibilidade dos germes na
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Henkin CS et al.
Reposio volmica
No h evidncias que mostrem superioridade de um tipo de fluido, seja colide natural
ou sinttico, sobre os cristalides. A tcnica
recomendada para a administrao de lquidos
o desafio de volume, devendo continuar enquanto
houver melhora hemodinmica. Em um paciente
com hipovolemia, deve-se infundir pelo menos
1.000 ml de cristalide ou 300-500 ml de colides
em 30 minutos.41
Vasopressores
A presso arterial mdia deve ser mantida
em 65mmHg. Os vasopressores devem ser
empregados quando houver um grau de hipotenso que coloque a vida em risco. O frmaco de
primeira escolha pode ser tanto a noradrenalina
como a dopamina, administradas em um cateter
central to cedo esteja disponvel.41 Entretanto,
estudos recentes mostraram resultados conflitantes
quanto ao uso de dopamina no choque sptico. A
resposta dopamina como marcador de gravidade
do choque sptico foi testada em um grupo de 110
pacientes, mostrando-se um preditor precoce de
desfecho favorvel naqueles que responderam ao
seu uso.44 Por outro lado, dados de um grande
estudo multicntrico europeu apontam para uma
associao entre mortalidade e o uso de dopamina
no choque sptico.45 Quando a hipotenso persistir
apesar do uso desses medicamentos, deve-se
recorrer a frmacos mais potentes como adrenalina,
fenilefrina ou vasopressina. O uso de dopamina
para proteo renal no mais recomendado, e
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Terapia inotrpica
Como a disfuno miocrdica pode estar
presente na sepse grave e no choque sptico, a
dobutamina est indicada nos casos de elevadas
presses de enchimento e baixo dbito cardaco.
Por outro lado, o uso de dobutamina para manter
o dbito cardaco em nveis supranormais no
recomendado nesses pacientes.41
Corticoterapia
O emprego de corticosterides est justificado
somente nos pacientes que j foram ressuscitados
com fludos e apresentaram pobre resposta ao uso
de vasopressor, permanecendo em choque. A dose
recomendada de hidrocortisona at 300 mg/dia,
divididos em quatro doses. Pacientes com sepse,
sem choque, no devem receber corticides.41
Embora estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, tenha mostrado benefcio
com o uso de hidrocortisona 50 mg IV a cada 6
horas associada fluorocortisona 50 g uma vez
ao dia, outro estudo multicntrico, randomizado,
controlado por placebo, em pacientes com choque
sptico at 72 horas, no mostrou benefcio com
essa terapia.38,46
Protena C ativada
Pacientes adultos com disfuno de rgos
induzida pela sepse, que apresentem, atravs
da avaliao clnica, risco elevado de morte, a
maioria dos quais com um escore APACHE II
25 ou disfuno de mltiplos rgos e sistemas,
tm indicao para o uso de protena C ativada.
As contra-indicaes para o uso do medicamento
devem ser observadas, como, por exemplo, um
risco aumentado de sangramento. Em pacientes
com baixo risco de morte, com um escore APACHE
II abaixo de 20 e disfuno de apenas um rgo,
esse frmaco no est indicado.41
Transfuso sangunea
No havendo evidncias de hipoperfuso
tecidual, nem situaes de alta demanda de
oxignio, como isquemia miocrdica, hipoxemia
grave, hemorragia aguda, cardiopatia ciantica
Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 3, p. 135-145, jul./set. 2009
Henkin CS et al.
Ventilao mecnica
A leso pulmonar aguda frequentemente
complica a sepse, sendo a ventilao mecnica
(VM) protetora (uso de volume corrente baixo)
um outro importante aspecto da estratgia de
tratamento, pois reduz a mortalidade. Volume
corrente excessivo e abertura e fechamento
repetido dos alvolos durante a VM causam
leso pulmonar aguda.13 Recomenda-se o emprego de volume corrente de 6ml/kg de peso
predito nos pacientes com sepse e que apresentem
leso pulmonar aguda ou sndrome da angstia
respiratria aguda. Outra medida de extrema
importncia a manuteno da presso de
plat abaixo de 30cmH2O. Muitas vezes pode
ser necessrio permitir uma elevao dos nveis
de PaCO2 (hipercapnia permissiva) para evitar
elevaes excessivas da presso de plat e do
volume corrente.41 O nvel de PEEP (presso
positiva no final da expirao) dever ser ajustado de acordo com a recomendao do Acute
Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSnet),34
com o objetivo de evitar o colabamento pulmonar
no final na expirao.
Durante o perodo de VM o paciente deve ser
mantido com a cabeceira elevada, visando limitar
a aspirao e prevenir o risco de pneumonia
associada ventilao. A partir do momento que
o paciente apresentar condies de interromper a
VM, um protocolo de desmame deve ser orientado.
O paciente pode ser colocado em ventilao
espontnea com suplementao de oxignio em
tubo T, CPAP (presso contnua nas vias areas)
ou em PSV (presso de suporte ventilatrio) quando preencher os seguintes critrios: estar alerta,
hemodinamicamente estvel, no apresentar
nenhuma nova condio de gravidade e tolerar
baixos nveis de PEEP e FiO2.41
Controle glicmico
Os pacientes com sepse que aps a estabilizao
inicial apresentem hiperglicemia devem receber
insulina IV, buscando-se manter os nveis
sanguneos de glicose abaixo de 150 mg/dl. Esses
pacientes devem receber uma oferta calrica e ter
glicemia monitorada a cada uma ou duas horas,
at a estabilizao.41
CONCLUSES
A sepse uma sndrome frequente, estando
associada a fatores que alteram os mecanismos de
defesa do indivduo. Sua fisiopatologia complexa
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REFERNCIAS
Henkin CS et al.
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