Abandono Do Hábito de Fumar

Abandono do hbito de
fumar
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Jan 25, 2016
Tabela de Contedos
Resumo
Fundamentos
Definio
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia
Preveno
Preveno primria
Rastreamento
Preveno secundria
Diagnstico
Caso clnico
Abordagem passo a passo do diagnstico
Fatores de risco
Anamnese e exame fsico
10
Exames diagnstico
11
Diagnstico diferencial
11
Critrios de diagnstico
11
Tratamento
13
Abordagem passo a passo do tratamento
13
Viso geral do tratamento
19
Opes de tratamento
21
Novidades
35
Acompanhamento
37
Recomendaes
37
Complicaes
37
Prognstico
39
Diretrizes
Diretrizes de tratamento
41
41
Recursos online
44
Nvel de evidncia
45
Referncias
47
Imagens
54
Aviso legal
57
Resumo
Pergunte: sistemas devem ser estabelecidos em cada clnica que identificam a condio de tabagismo de cada
paciente e a comunicam aos mdicos.
Aconselhe: uma discusso personalizada, aberta, reflexiva e centrada no paciente deve ser oferecida sobre como
o abandono do hbito de fumar pode ajud-lo a atingir seus objetivos.
Avalie: deve ser determinado se os pacientes esto prontos para considerar uma tentativa de parar de fumar e,
se estiverem, quo confiantes eles esto em relao ao sucesso.
Ajude: para aqueles que ainda no estiverem prontos para abandonar o hbito de fumar, devem-se manter linhas
de comunicao abertas para mensagens motivacionais, de modo que eles saibam que a ajuda estar disponvel
quando estiverem prontos. Para aqueles que j estiverem prontos, deve-se fornecer uma relao da
farmacoterapia disponvel e opes de aconselhamento devem ser fornecidas. Farmacoterapia de primeira linha
dobra a taxa de sucesso de uma tentativa de parar de fumar.
Providencie acompanhamento: os pacientes devem estar conectados a um acompanhamento de aconselhamento

dentro de uma semana da data em que pararam de fumar. Isto pode ser feito por meio de uma linha de
aconselhamento por telefone, com aconselhamento presencial em grupo ou individual, ou com visitas de retorno
clnica ou ligaes telefnicas da clnica.
Abandono do hbito de fumar
Fundamentos
BASICS
Definio
O tabagismo a causa mais comum de bitos e doenas passveis de preveno.[1] Os mdicos e outros profissionais
da sade devem ter um papel central na motivao e assistncia dos pacientes que fumam para que deixem de fumar.[2]
Os mdicos so referncias confiveis de orientao sobre o abandono do hbito de fumar, tm a oportunidade de passar
essa mensagem maioria dos fumantes e podem encaminh-los ao aconselhamento e farmacoterapia adequados.
Estas aes so econmicas e eficazes para o aumento das taxas de abandono.[3]
Epidemiologia
Mundialmente, a prevalncia do tabagismo est aumentando nos pases em desenvolvimento; estima-se, que no sculo
XXI, 1 bilho de bitos no mundo sero decorrentes do uso do tabaco, a menos que essa tendncia seja revertida.[4]
Uma reviso de dados feita pelo National Institute for Health and Clinical Excellence estimou que aproximadamente 24%
da populao da Inglaterra com mais de 16 anos de idade fuma, e a prevalncia do tabagismo pode chegar a 43% entre
homens com idade entre 20 e 34 anos.[5] Uma pesquisa domiciliar nacional realizada na Austrlia revelou que 21% da
populao de 14 anos de idade ou mais formada por tabagistas dirios ou semanais.[6] O nmero mdio de cigarros
era de 16 por dia.
Nos EUA, cerca de 1 em cada 5 adultos fuma (45.3 milhes) e, embora a prevalncia do tabagismo tenha se reduzido de
20.9% em 2005 para 19.3% em 2010, o uso de tabaco ainda a causa evitvel de bitos e doenas mais comum.[7] Ele
est associado a doenas cardacas, diversos tipos de cncer e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). A cada ano,
quase 500,000 pessoas nos EUA morrem em decorrncia de doenas relacionadas com o tabagismo[8] e estima-se que,
a cada ano, o tabagismo custe aos EUA $175.9 bilhes em gastos clnicos diretos e $150.7 bilhes em perda de
produtividade.[8]
O tabagismo reduz a sobrevida mediana de fumantes em 10 anos em mdia e, acima de 40 anos de idade, cada ano
adicional de tabagismo reduz a expectativa de vida em 3 meses.[9] Ao parar de fumar, um paciente reduz entre 20% e
90% o risco de cncer de pulmo e outras doenas e melhora a sobrevida, mesmo aqueles que param depois dos 50
anos de idade.[9] Todavia, fumantes habituais acham extremamente difcil conseguir parar de fumar. Embora 70% dos
fumantes digam que gostariam de parar de fumar e 40% deles faam ao menos 1 tentativa por ano, apenas 3% a 4% dos
tabagistas por ano so bem-sucedidos na cessao de longo prazo por conta prpria, anualmente.[10]
Esta verso em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se na verso disponvel no stio web actualizada pela ltima vez em: Jan
25, 2016.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Fundamentos
BASICS
Benefcio significativo de sobrevida por abandono do hbito de fumar

Adaptado de Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ.
2004;328:1519. Usado com permisso
Etiologia
O comportamento tabagista influenciado por fatores biolgicos, genticos, comportamentais, sociais e ambientais. A
iniciao no tabagismo mais provvel nos domiclios em que h fumantes, nos quais a aprovao parental mais
provvel e h maior acesso aos cigarros. Estudos de gmeos e adotados sugerem que h uma modesta influncia gentica
no uso regular de cigarros que, provavelmente, interage com fatores ambientais. Um status socioeconmico baixo est
associado com taxas de tabagismo mais elevadas, com prevalncia de 30% entre aqueles que vivem abaixo da linha da
pobreza em comparao com 20% na populao adulta geral nos EUA. O tabagismo mais prevalente em pacientes
com histria de doena mental ou abuso de substncias viciantes. A taxa de tabagismo entre esquizofrnicos prxima
de 90%. Pacientes com vrus da imunodeficincia humana/sndrome de imunodeficincia adquirida (HIV/AIDS) apresentam
altas taxas de tabagismo (47% a 72%) e, entre esses pacientes, a proporo de bitos por doenas relacionadas ao uso
de tabaco substancial e crescente.[11]
Fisiopatologia
A ligao da nicotina com os receptores nicotnicos neuronais da acetilcolina estimula o sistema nervoso central
dopaminrgico mesolmbico, que acredita-se mediar as sensaes de reforo e recompensa. A nicotina uma substncia
que causa muita dependncia, provocando tanto efeitos reforadores positivo quanto sintomas de abstinncia durante
os perodos de abstinncia. Os sintomas de supresso da nicotina podem incluir:
Humor deprimido ou disfrico
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Fundamentos
Irritabilidade, frustrao, raiva e ansiedade
BASICS
Aumento de apetite e ganho de peso.

Aspectos comportamentais tambm contribuem para a persistncia do tabagismo e as altas taxas de recada aps o
abandono. A natureza repetitiva do tabagismo refora esta atividade, e podem ocorrer associaes de aprendizado com
outras atividades prazerosas (por exemplo, refeies e socializao), bem como com tentativas de regular o humor para
lidar com o estresse. As recadas geralmente ocorrem em situaes sociais ou durante perodos estressantes.
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Preveno
Preveno primria
Intervenes no nvel da populao so eficazes na reduo do tabagismo. Tributos mais altos sobre cigarros, uma
legislao que proba fumar em todos os ambientes de trabalho e programas estaduais abrangentes de controle do
tabaco reduzem o consumo de cigarros e a prevalncia do tabagismo.[12] [13]
Rastreamento
A condio de tabagismo de cada paciente em cada visita deve ser determinada na admisso, juntamente com os sinais
vitais, por meio de um conjunto de questes padro. Esta condio deve estar visvel ao mdico ou profissional da sade
no local de atendimento.[15] [21] [22] [Fig-3] [Fig-2]
Preveno secundria
Fornecer gratuitamente recursos de abandono para fumantes aumenta significativamente a proporo de fumantes
que tentam parar, usam tratamentos medicamentosos e param de fumar.[90]
Medidas como a promoo de casas livres do cigarro tambm so importantes na reduo do consumo e no abandono
do hbito de fumar em adultos. Elas tambm reduzem a exposio do fumante passivo.[91]
Envolver os pais em estratgias baseadas na escola para abandonar o hbito de fumar como parte de um sistema de
suporte ao paciente tambm foi eficaz. [92]
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PREVENTION
medida que os registros eletrnicos de sade tornam-se mais comuns nos consultrios ambulatoriais, existem
oportunidades de se colocar instrues mediadas por computador para abordar o abandono do hbito de fumar na sala
de exame, combinadas a apoio deciso de parar e links para recursos sobre o tema. Essas ferramentas podem aumentar
a taxa de intervenes de abandono pelo mdico, a proporo de fumantes que recebem aconselhamento e as taxas de
abandono.[23]
Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Uma mulher branca com 34 anos de idade comparece para avaliao de uma tosse persistente, de 3 semanas, aps
apresentar sintomas de infeco do trato respiratrio superior (ITRS). Seu registro de sinais vitais indica que ela
fumante. Informaes adicionais sobre seu tabagismo indicam que ela fuma 1 mao por dia, sendo o primeiro cigarro
fumado poucos minutos depois de acordar pela manh.
Caso clnico #2
Um homem de 60 anos de idade com obstruo do fluxo areo demonstrada pela espirometria observado numa
consulta de acompanhamento. Ele continua a fumar 1 mao por dia, mas recentemente tentou parar, ficando sem
fumar por mais de 2 dias antes da recada. Ele tem grande interesse, mas pouca confiana, em tentar parar de fumar
novamente. Em uma recente tentativa, ele experimentou chiclete de nicotina, mas o usou apenas uma ou duas vezes
ao dia. A histria anterior adicional significativa para hipertenso sob controle e uma antiga histria de transtorno
convulsivo.
Outras apresentaes
A experincia de tabagismo e o abandono do hbito de fumar podem diferir entre adolescentes e adultos. Por exemplo,
nveis de dependncia de nicotina em adolescentes podem no ser iguais aos de fumantes adultos.
DIAGNOSIS
Abordagem passo a passo do diagnstico

Os mdicos e outros profissionais da sade devem aconselhar os pacientes a melhorar sua sade parando de fumar. Eles
desempenham um papel central na motivao e assistncia no abandono aos pacientes que fumam. [2] Os mdicos so
uma fonte crvel e confivel de aconselhamento cessao, tm oportunidade de passar esta mensagem maioria dos
fumantes e podem conectar os pacientes com o aconselhamento e a farmacoterapia para abandono. Um simples
conselho dos mdicos eficaz na promoo do abandono do hbito de fumar.[14] Essas aes so econmicas e efetivas
no aumento das taxas de abandono.[3]
Pergunte
Deve ser estabelecido um sistema na clnica, por meio do qual o pessoal da admisso, que observa os sinais vitais,
determine a condio de tabagismo de cada paciente utilizando um conjunto de perguntas padro. [Fig-2] A condio
de tabagismo deve, ento, ser claramente indicada na folha de registro de sinais vitais, de forma que esteja visvel
para o profissional de sade. Este sistema de identificao da condio de tabagismo deve ser planejado pelo pessoal
da clnica de modo a se ajustar sua rotina normal de obteno e registro de sinais vitais de forma a reduzir a quebra
do fluxo de trabalho da clnica.[15] [Fig-3] Os pacientes devem ser questionados tambm sobre o uso de produtos
do tabaco sem combusto (rap, tabaco em p ou para mascar).
De forma alternativa, os mdicos devem usar uma ferramenta como o Fagerstrom Test for Nicotine Dependence
(FTND, teste de Fagerstrom para dependncia da nicotina) para avaliar a dependncia da nicotina. Em alguns pases,
exige-se que a pontuao FTND seja anotada nos registros mdicos/pronturios, para poder receber o reembolso
do governo.[16]
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Diagnstico
Os dados que suportam a eficcia de um sistema de identificao da condio de tabagismo so substanciais, e o

uso de tal sistema deveria ser considerado como padro de cuidado.[2]
Avalie
Para avaliar a disposio em parar de fumar pode-se usar o procedimento a seguir. Primeiro, pergunta-se ao paciente
o seguinte:
"Qual o grau de importncia que voc d tentativa de parar de fumar agora?"
"Se voc decidir parar, qual seu grau de confiana no seu sucesso?".
O paciente pode, ento, ser solicitado a registrar sua resposta s questes em uma escala variando de 0 (nem um
pouco) a 10 (extremamente) e isto pode ser explorado pelo mdico e pelo paciente juntos. Por exemplo, "Por que
voc selecionou 4 ao invs de 0?". Este processo pode ajudar o paciente a aumentar a escala motivacional e de
confiana e fornece uma avaliao da motivao e autoeficcia.
Pode-se, ento, perguntar ao paciente: "Voc est disposto a tentar parar no prximo ms?".
Embora isto no seja parte de um diagnstico, cada paciente deve ser advertido a parar de fumar, independente do
seu grau de disposio.
Questes adicionais
A discusso adicional e a aquisio da histria deve ser coordenada com o aconselhamento e com os esforos de
tratamento objetivando o abandono do hbito de fumar. O nmero de cigarros por dia e o tempo entre o acordar e
o primeiro cigarro do dia pode ser til na escolha da terapia para aqueles que esto dispostos a parar. As comorbidades
que podem afetar a escolha do tratamento devem ser avaliadas, entre elas depresso, esquizofrenia, abuso de mltiplas
substncias, gestao concomitante ou amamentao, transtorno convulsivo ou limiar convulsivo reduzido,
hipertenso, doena cardaca instvel ou arritmia grave, asma, distrbios da articulao temporomandibular ou
problemas dentrios.
Fatores de risco
Fortes
fumante
Pessoas que fumam tm risco de dependncia da nicotina, doena cardiovascular, doena periodontal e cncer.
usurio de produtos do tabaco sem combusto

As pessoas que usam produtos do tabaco sem combusto (rap, tabaco em p ou para mascar) tm risco de
dependncia da nicotina, doena periodontal e cncer.
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DIAGNOSIS
As intervenes baseadas no "estgio de mudana" (ou seja, pr-contemplao, contemplao, preparo ou ao) do
tabagista so populares. No entanto, h pouca evidncia de que as intervenes com base no estgio sejam mais
eficazes que estratgias diretas para determinar se a pessoa est pronta para tentar parar.[2] [17]
Diagnstico
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
nmero de cigarros por dia (comum)
Para aqueles que fumam <10 cigarros/dia, uma forma de substituio da nicotina de acordo com a necessidade
(goma, pastilha, inalador, spray nasal) pode ser prefervel do que o uso de terapias contnuas como adesivo de
nicotina ou bupropiona.[2] [18]
tempo at o primeiro cigarro (TTFC) 30 minutos ou >30 minutos (comum)

Uma medida simples, de pergunta nica, da dependncia da nicotina que pode guiar a dosagem da goma e da
pastilha de nicotina e pode indicar quais pacientes tm mais problemas com a dependncia da nicotina. Se o TTFC
for 30 minutos, deve recomendar-se a dose mais elevada de goma ou pastilha de nicotina (4 mg).
abuso de mltiplas substncias (comum)

Requer tratamento coordenado.
usurio de produtos do tabaco sem combusto (incomum)

Os produtos do tabaco sem combusto incluem rap, tabaco em p ou para mascar.
transtorno convulsivo (incomum)

Qualquer histria de convulso, traumatismo cranioenceflico ou limiar convulsivo reduzido devem ser observados,
e precaues tomadas na seleo de agentes farmacolgicos para o abandono do hbito de fumar.
gestao ou amamentao (incomum)
DIAGNOSIS
Existem contraindicaes absolutas (bupropiona contraindicada enquanto estiver amamentando) e relativas

(todos os outros agentes farmacolgicos, inclusive substituio de nicotina) a serem consideradas ao escolher os
tratamentos para abandonar o hbito de fumar no contexto de gestao ou amamentao.
Outros fatores de diagnstico

histria de depresso (incomum)
Maior taxa de tabagismo; tambm pode exigir tratamento coordenado e precauo em algumas opes de
tratamento de outro modo oferecidas para o abandono do hbito de fumar.
histria de esquizofrenia (incomum)

Os pacientes com esquizofrenia fumam mais intensamente que a populao geral e isto contribui para sua alta
morbidade e mortalidade resultante de doenas relacionadas ao tabagismo. O tratamento com bupropiona e
reforo contingente (por exemplo, com dinheiro) mostrou ser til nesta populao.[19]
hipertenso (incomum)
Consideraes especiais ao escolher os tratamentos para abandonar o hbito de fumar no contexto de hipertenso.
A bupropiona no recomendada para esses pacientes.
doena cardaca instvel (incomum)

Consideraes especiais ao escolher os tratamentos para abandonar o hbito de fumar no contexto de doena
cardaca. A terapia de reposio de nicotina e nortriptilina no so recomendadas para esses pacientes.
10
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Diagnstico
arritmia ventricular (incomum)

Consideraes especiais ao escolher os tratamentos para abandonar o hbito de fumar no contexto de arritmia
ventricular. A terapia de reposio de nicotina e nortriptilina no so recomendadas para esses pacientes.
asma (incomum)
Limita o uso do substituto de nicotina dispensado por inalador.
distrbio da articulao temporomandibular ou problema dentrio (incomum)

Pode limitar a adequao da goma de substituio de nicotina.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame
Resultado
nenhum exame exigido
o diagnstico clnico
No entanto, os mdicos podem usar uma ferramenta como o Teste de

Fagerstrom para Dependncia da Nicotina (FTND) para avaliar a dependncia
da nicotina. Em alguns pases, necessrio que a pontuao FTND seja anotada
nos registros mdicos/pronturios para receber o reembolso do governo.[16]
Diagnstico diferencial
Doena
Abuso de mltiplas substncias
Sinais/sintomas de
diferenciao
Nenhuma.
DIAGNOSIS
Dependncia concomitante de
outras substncias causadoras de
dependncia.
Exames de diferenciao
Critrios de diagnstico
Critrios DSM-5 (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5
edio) da abstinncia de tabaco[20]
Existem 7 sintomas da abstinncia da nicotina descritos no DSM-5. Se 4 ou mais dos sintomas a seguir aparecerem dentro
de 24 horas aps a cessao ou reduo na quantidade de tabaco usado, e os sintomas causarem sofrimento clnico
significativo ou deficincia nas reas sociais, ocupacionais ou outras reas importante de funcionamento, o paciente se
enquadrar nos critrios do DSM-5 de abstinncia de tabaco.
1. Irritabilidade, frustrao ou raiva
2. Ansiedade
3. Dificuldade de concentrao
4. Aumento de apetite
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Diagnstico
5. Agitao
6. Humor depressivo
DIAGNOSIS
7. Insnia.
12
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Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

Todos os pacientes que fumam devem ser advertidos dos benefcios do abandono do hbito de fumar independente da
idade, comorbidades ou problemas de sade que tenham. Os pacientes que pararam recentemente devem ser
questionados sobre os desafios durante a tentativa de abandono e o suporte oferecido.[2] [21] [22] O aconselhamento
pelos mdicos em relao ao abandono do hbito de fumar aumenta a probabilidade de abandono de 6.9% para 14.7%,
o que pode se traduzir em mais 1.4 milho de tabagistas parando por ano. Os mdicos podem ser mais eficazes na
promoo de tentativas para abandonar o hbito de fumar ao oferecerem assistncia a todos os fumantes, e no apenas
queles que esto motivados a parar.[24]
Interveno da equipe do consultrio

Devido ao aumento de demandas no tempo dos mdicos, til para os consultrios desenvolver sistemas que
permitam que uma equipe de enfermagem treinada inicie o encaminhamento para os servios de abandono locais.
Em um estudo randomizado por agrupamento (cluster), os tabagistas atendidos em centros de ateno primria
com um sistema de encaminhamento de fumantes para uma linha de abandono baseada em evidncias apresentam
taxas de abandono sustentadas superiores aos fumantes de centros que no possuem este sistema de
encaminhamento.[25] A American Academy of Family Physicians postou em seu website diversos recursos para
facilitar as intervenes da equipe.[26]
Avaliao do risco biomdico

Fornecer feedback aos fumantes sobre os efeitos fsicos do tabagismo por meio de medidas fisiolgicas (por exemplo,
monxido de carbono exalado, funo pulmonar, fatores de risco gentico para o cncer) pode aumentar a motivao
para parar ou pode levar ao aumento da ansiedade, que pode impedir os esforos de abandono.[27] No h evidncia
suficiente do efeito da avaliao do risco biomdico no abandono do hbito de fumar para avaliar sua eficcia.[27]
Em um ensaio controlado, os fumantes que receberam feedback sobre a funo pulmonar, monxido de carbono
exalado e condies de sade relacionadas ao tabagismo tiveram motivao significativamente menor para parar
em 12 meses, menor uso de farmacoterapia de interrupo e taxas de prevalncia de interrupo de 30 dias em 6
meses menores que os fumantes que receberam apenas informao genrica padro sobre o risco do tabagismo e
aconselhamento personalizado sobre suas dietas, ndice de massa corporal (IMC) e atividade fsica.[28] Mais pesquisa
necessria antes que a avaliao do risco biomdico deva ser includa como parte de uma interveno do abandono
do hbito de fumar.
Os 5 A's
As diretrizes da US Public Health Service delineiam as intervenes mdicas recomendadas com os '5 A's' seguintes:[2]
Diretrizes do Reino Unido, Frana, Nova Zelndia e outras regies mundiais adotam uma abordagem semelhante.[5]
[29] [30]
1) Ask: pergunte sobre a condio de tabagismo de um paciente.
2) Advise: aconselhe aqueles que fumam a pararem.
3) Assess: avalie sua disposio para parar.
TREATMENT
4) Assist: auxilie os fumantes em suas tentativas de parar.

5) Arrange: organize um acompanhamento dessas tentativas.
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Tratamento
Pergunte (Ask)
O uso de tabaco deve ser avaliado em cada consulta.[2] [Fig-2]
Aconselhe (Advise)
Aqueles que fumam ativamente todos os dias ou na maioria dos dias devem ser aconselhados a parar.[2] Uma discusso
aberta, reflexiva e centrada no paciente pode comear com o pedido de permisso para discutir o tabagismo. O
mdico pode, ento, identificar os objetivos pessoais do paciente que poderiam ser facilitados ao parar. Se no estiver
disposto a parar, o paciente pode ser convidado a discutir o assunto novamente na visita seguinte.
Avalie (Assess)
Como apresentado na seo de Abordagem do Diagnstico, as 3 perguntas a seguir podem ser usadas para avaliar
a disposio.[2] [Fig-4]
Qual o grau de importncia que voc d tentativa de parar de fumar agora?
Se voc decidir parar, qual seu grau de confiana no seu sucesso?
Voc est disposto a tentar parar no prximo ms?
Ajude (Assist)
Aconselhamento para todos:3[A]Evidence
Mensagens motivacionais para aqueles que ainda no desejam parar. "Parar de usar tabaco a ao mais
importante que voc pode fazer para melhorar sua sade e aumentar a qualidade e durao de sua vida. Se
voc fuma, quando parar, aqueles que lhe so queridos tero menos exposio como fumantes passivos - uma
causa conhecida de asma, infeces respiratrias, doena cardaca e cncer de pulmo. Alm disso, voc
economizar dinheiro, melhorar seu paladar e deixar suas roupas, seu carro e sua casa com um cheiro mais
agradvel".
Uma lista de recursos de abandono (medicamentos e aconselhamento) para aqueles que esto dispostos a
parar.
Os pacientes precisam estar preparados com antecedncia para abordagens alternativas ao tabagismo para
situaes com um alto risco para recada.
TREATMENT
Em pacientes gestantes e que esto amamentando, para as quais as opes de medicamento so limitadas, as
intervenes comportamentais e psicolgicas so a primeira linha de tratamento.[31]
O auxlio farmacolgico ao abandono do hbito de fumar recomendado para todos os fumantes que desejam parar.
As metanlises dos ensaios clnicos descobriram que a substituio da nicotina por bupropiona e vareniclina tem
grande eficcia no abandono do hbito de fumar.[2] Uma combinao de aconselhamento comportamental e
farmacoterapia mais eficaz que apenas a farmacoterapia. A preferncia do paciente e o julgamento clnico iro
determinar qual a melhor opo de tratamento de primeira linha.[2] As diretrizes da US Public Health Service para
o abandono do hbito de fumar no recomendam quaisquer agentes de primeira linha em detrimento de outros.[2]
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Tratamento
Programas de incentivo financeiro demonstraram melhorar os ndices de abandono do tabaco, seja no grupo de
renda baixa como no de alta.[32] [33] Programas baseados em recompensa so mais comumente aceitos que
programas baseados em depsito, tendo conduzido a maiores ndices de abandono do hbito de fumar.[34]
Agentes de primeira linha

Terapias de reposio de nicotina (NRTs) com adesivos, goma, pastilhas, inalador de nicotina ou spray nasal dobram
a taxa de sucesso de uma tentativa de parar.[35] As NRTs atenuam os sintomas de abstinncia e podem fornecer
uma estratgia de adaptao para os aspectos comportamentais dela: estmulo oral (goma, pastilha) e mo-a-boca
(inalador). Perguntar se o tempo para o primeiro cigarro (TTFC) de 30 minutos ou menos fornece uma medida
simples de pergunta nica da dependncia da nicotina que pode guiar a dosagem da goma e pastilha de nicotina e
pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com a dependncia da nicotina. No entanto, mesmo fumantes
cujo TTFC seja superior a 30 minutos apresentam taxas de abandono maiores com NRT.
Reposio da nicotina (goma, adesivo, pastilha, inalador, spray nasal):1[A]Evidence
Todos mais seguros que fumar um cigarro
Cuidados na doena arterial coronariana (DAC) instvel, arritmia com risco de vida, gestao e amamentao
Adicionar uma forma de NRT "sob demanda" ao adesivo de nicotina aumenta as taxas de sucesso.[2] [35]
2[B]Evidence Em um ensaio clnico controlado por placebo de diversas abordagens farmacoterpicas para o
abandono do hbito de fumar (ou seja, adesivo de NRT, pastilha e bupropiona, isolada ou em combinao), a
combinao de adesivo e pastilha de nicotina produziu o maior benefcio em relao ao placebo.[36]
8[A]Evidence
A bupropiona e a vareniclina so ambas consideradas medicamentos de primeira linha para o abandono do hbito
de fumar.4[B]Evidence Mesmo que a vareniclina esteja mais ligada a eventos adversos psiquitricos e cardiovasculares
graves, incluindo depresso e probabilidade de suicdio, a metanlise no apresenta aumento do risco de eventos de
doena cardiovascular graves[37] ou complicaes neuropsiquitricas.[38] O julgamento clnico deve ser usado ao
prescrever a vareniclina para determinadas populaes.[39]
Bupropiona
Iniciar 1 a 2 semanas antes da data em que parar de fumar.
Continuar por 8 semanas se houver recada.
Vareniclina
Iniciar 1 a 2 semanas antes da data em que parar de fumar.
Continuar por 12 semanas se houver recada.
A clonidina no aprovada nos EUA para o abandono do hbito de fumar e possui o potencial para efeitos adversos
graves, mas pode ter aplicao naqueles que apresentam fissura grave. A nortriptilina ainda considerada como
terapia de segunda linha devido s taxas de eventos adversos maiores que a bupropiona.
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TREATMENT
Agentes de segunda linha
Tratamento
Clonidina
Terapia de segunda linha para o abandono do hbito de fumar devido aos efeitos adversos significativos de
hipotenso e sedao (10%).
essencial o monitoramento da presso arterial (PA).
Se descontinuado abruptamente, pode causar hipertenso de rebote, agitao, confuso e tremor.
Reduza gradualmente o medicamento, ao longo de 2 a 7 dias.
Nortriptilina[2] [18] [40]
terapia de segunda linha para o abandono do hbito de fumar devido ao maior ndice de eventos adversos.
Estes incluem arritmias e alteraes na contratilidade e fluxo sanguneo.
Iniciar 12 a 28 dias antes da data em que parar de fumar.
Continuar por 12 semanas e ento reduza.
Pode merecer considerao se houver depresso coexistente.
A evidncia para suportar o uso da terapia combinada com a bupropiona e NRT no forte e seu uso um tanto
quanto controverso. Enquanto as diretrizes do NICE (National Institute for Health and Care Excellence) do Reino Unido
no recomendam esta combinao, as diretrizes da US Public Service recomendam a combinao de adesivo de
nicotina com bupropiona.[2] A combinao de vareniclina com agentes de NRT foi associada com maiores taxas de
efeitos colaterais (por exemplo, nuseas, cefaleias).[2]
Muitos fumantes so incapazes ou no querem parar de fumar abruptamente mesmo quando a farmacoterapia
oferecida. Uma abordagem alternativa fornecer a NRT para dar suporte a uma reduo no consumo do cigarro
como um primeiro passo em direo abstinncia. Revises de estudos randomizados de "reduo auxiliada por NRT
para parar" (tambm conhecida como corte para cessar) demonstraram que as taxas de abstinncia de longo prazo
entre os fumantes que receberam esse suporte so o dobro daquelas observadas entre os fumantes que receberam
placebo, e que os eventos adversos no aumentaram apesar de os pacientes receberem nicotina seja atravs de NRT
ou de cigarros.[41] [42] [43] 9[A]Evidence As formas de NRT que foram estudadas incluem o uso de goma ou inalador
de nicotina por at 18 meses[42] [43] e o uso de adesivos de nicotina por 6 semanas antes da data estabelecida para
deixar de fumar.[41] Muitos destes estudos incluem aconselhamento comportamental.
Em pacientes que no almejam parar no ms seguinte, mas que desejam reduzir o consumo de cigarros e parar em
3 meses, a terapia com vareniclina por 24 semanas tem demonstrado aumentar significativamente os ndices de
abandono do hbito de fumar.[44]
TREATMENT
O tratamento farmacolgico, incluindo NRT, bupropiona e vareniclina, no recomendado para gestantes ou mulheres
que esto amamentando, nem para adolescentes.[2] No h evidncia suficiente para determinar se o NRT seguro
e eficaz durante a gestao.[45]
Providencie acompanhamento
O risco de recada maior nas 2 semanas aps o abandono. Os mdicos devem fornecer acompanhamento para um
fumante que est tentando parar, dentro de 1 semana da data planejada para parar. Combinar um acompanhamento
16
25, 2016.
Tratamento
com um servio de aconselhamento (linha de cessao ou aconselhamento pessoalmente ou em grupo) , ao mesmo

tempo, vivel e incentivador se disponvel.[46] [47]
A interveno motivacional deve ser repetida sempre que um paciente desmotivado visitar o ambiente clnico. Os
fumantes que falharam na tentativa prvia de parar devem ser informados de que a maioria das pessoas fazem
repetidas tentativas antes de serem bem-sucedidas.
Mulheres gestantes/amamentando
Em geral, as gestantes e as mulheres que possam estar grvidas devem ser advertidas sobre os efeitos adversos do
tabagismo em seus fetos (baixo peso ao nascer, parto prematuro). Intervenes para o abandono do hbito de fumar
devem ser oferecidas a essas mulheres e estar disponveis em todas as maternidades.[48] Nesta populao, as
intervenes comportamentais e psicolgicas so a primeira linha de tratamento.[31]
O tratamento farmacolgico, incluindo NRT, bupropiona e vareniclina, no recomendado para gestantes e mulheres
que esto amamentando.[2] No h evidncia suficiente para determinar se o NRT seguro e eficaz durante a
gestao.[45]
Fumantes ativos hospitalizados

As internaes hospitalares oferecem uma janela de oportunidade para iniciar as intervenes de abandono em
fumantes ativos por diversos motivos.
1. Se admitidos por uma doena relacionada ao tabagismo, os fumantes ativos podem ter mais motivao para
parar.
2. Como a maioria dos hospitais rea livre de tabaco, os fumantes tm uma abstinncia forada do tabagismo.
3. Alguns hospitais possuem conselheiros treinados disponveis para o abandono do hbito de fumar.
4. Aqueles elegveis para receber a NRT podem ser instrudos sobre seu uso e podem experimentar a NRT enquanto
so observados.
A Comisso Conjunta utiliza a proporo dos fumantes ativos admitidos devido ICC (insuficincia cardaca congestiva),
IAM (infarto agudo do miocrdio) agudo e pneumonia que receberam conselho para abandonar o hbito de fumar,
aconselhamento ou medicamento como uma medida de qualidade de cuidado do hospital. O aconselhamento para
o abandono do hbito de fumar por um conselheiro treinado em abandono que se inicia durante a hospitalizao e
continua por pelo menos 1 ms aps a alta eficaz para o aumento das taxas de abandono independentemente do
diagnstico de admisso.[49] O aconselhamento limitado ao tempo de hospitalizao apenas no , no entanto,
eficaz. Portanto, fumantes ativos devem ser colocados em contato com recursos ambulatoriais de aconselhamento
de pacientes na alta.
No h evidncia forte para dar suporte ao uso de bupropiona ou vareniclina em pacientes hospitalizados.
25, 2016.
17
TREATMENT
Evidncias sugerem uma tendncia de melhora nas taxas de abandono quando a NRT usada em pacientes
hospitalizados. A NRT pode ainda ajudar a aliviar os sintomas de abstinncia durante a abstinncia forada do tabagismo.
No entanto, estudos observacionais sugerem que o uso de NRT em pacientes criticamente doentes ou ps cirurgia
de revascularizao miocrdica (CRM) pode estar associado com um aumento da mortalidade.[50] [51] At que
estudos adicionais sejam realizados, a NRT nessas populaes de pacientes no recomendada. Cuidados no uso
de NRT durante a hospitalizao incluem sndromes coronarianas agudas, arritmias com risco de vida, gestao ou
amamentao e pessoas com idade inferior a 18 anos.
Tratamento
Fumantes ativos que se apresentam ao pronto-socorro

Houve um aumento no uso de pronto-socorro e unidades de pronto atendimento como centro de ateno primria
para pacientes de baixa renda. Este grupo representa uma grande proporo da populao fumante que nunca foi
avaliada por um mdico de ateno primria, limitando assim as oportunidades de esses pacientes serem avaliados
e aconselhados sobre o abandono do hbito de fumar. Um estudo demonstrou que uma interveno intensiva de 6
semanas (constituda por entrevista motivacional por um assistente de pesquisa treinado, fornecimento de adesivos
transdrmicos de nicotina e goma de mascar iniciados no pronto-socorro, encaminhamento por fax para um servio
telefnico de apoio ao fumante, chamada telefnica de reforo e folheto) melhoraram os ndices de abstinncia de
tabaco em pacientes de baixa renda que se apresentam ao pronto-socorro.[52]
Depresso coexistente
A abstinncia da nicotina, por si s, pode resultar em um transtorno depressivo maior em at 14% de todos os fumantes
que tentam parar. Esta taxa maior (at 31%) em fumantes com uma histria anterior de transtorno depressivo
maior.[53] Naqueles com depresso ativa, o uso dos antidepressivos bupropiona ou nortriptilina pode ser considerado,
pois eles so eficazes no aumento das taxas de abandono. A nortriptilina uma terapia de segunda linha para o
abandono do hbito de fumar devido s taxas mais elevadas de eventos adversos.[2] [18] [40]
Abuso de mltiplas substncias

Os pacientes com uma histria de abuso de mltiplas substncias devem ser encorajados a abandonar o hbito de
fumar ao mesmo tempo em que fazem tratamento para dependncia de outras drogas. Dado os desafios com este
grupo de pacientes, todos devem receber aconselhamento, idealmente com terapeutas treinados em abuso de
tabaco e de outras drogas.
Os pacientes que abusarem ativamente de lcool e de outras substncias viciantes podem ter um limiar convulsivo
reduzido, aumentando o risco desta complicao no tratamento com a bupropiona.
A supresso da nicotina pode precipitar uma recada em alguns (<20%) daqueles que possuem uma histria de
alcoolismo. Devem ser considerados aconselhamento ou medicamentos antes ou durante a tentativa de interrupo
e os pacientes devem ser acompanhados minuciosamente em relao a sintomas premonitrios.
Adolescentes <18 anos

Os dados da eficcia dos tratamentos de abandono em adolescentes so limitados. Isto se deve, em parte, aos desafios
na conduo de estudos nesta populao. Alm disso, a experincia de tabagismo e o abandono do hbito de fumar
podem diferir entre esta faixa etria e adultos. Por exemplo, os nveis de dependncia de nicotina podem no ser
iguais aos de fumantes adultos. Em algumas jurisdies, a NRT no aprovada para uso em adolescentes e sua eficcia
neste grupo no foi estabelecida.
O tratamento farmacolgico, incluindo NRT, bupropiona e vareniclina, no recomendado para adolescentes.[2]
TREATMENT
Intervenes de alta intensidade com base na famlia demonstraram um efeito positivo na preveno do incio de
tabagismo em crianas e adolescentes.[54]
Usurios de produtos do tabaco sem combusto

As pessoas que usam produtos do tabaco sem combusto (rap, tabaco em p ou para mascar) tm risco de
dependncia da nicotina, doena periodontal e cncer. O abandono do uso de produtos do tabaco sem combusto
aumenta com os exames orais, que incluem feedback pelo dentista ou higienista dental sobre os danos relacionados
com os produtos do tabaco sem combusto, e com um aconselhamento telefnico proativo. [55] [56] No h evidncia
18
25, 2016.
Tratamento
suficiente para dar suporte ao uso de bupropiona ou NRT para ajudar a tentativa de interromper os produtos do tabaco
sem combusto.[55]
Algoritmo de tratamento
Um grupo internacional de especialistas desenvolveu um algoritmo para guiar os mdicos na seleo de
farmacoterapias para pacientes individuais.[40]
Algoritmo para adequar a farmacoterapia ao abandono do hbito de fumar

Adaptado de Bader P, McDonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results from
a Delphi panel of international experts. Tob Control. 2009;18:34-42. Usado com permisso
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Agudo
fumantes ativos hospitalizados
Linha de
tratamento
1a
mais
Tratamento
aconselhamento para abandono do hbito de fumar
aconselhamento
25, 2016.
19
TREATMENT
Grupo de pacientes
( resumo )
Tratamento
Agudo
( resumo )
adjunto
terapia de reposio de nicotina (NRT)
Em curso
Grupo de pacientes
fumantes ativos dispostos a parar: adultos
(no gestante, amamentando, com
depresso ou abuso de mltiplas
substncias)
( resumo )
Linha de
tratamento
1a
mais
reforar a deciso para o abandono do tabagismo

+ aconselhamento
adjunto
terapia complementar de substituio da nicotina
1a

+ aconselhamento
mais
1a
mais
2a
mais
bupropiona ou vareniclina
+ aconselhamento
bupropiona e nicotina transdrmica
+ aconselhamento
clonidina ou nortriptilina
fumantes ativos dispostos a parar:

gestantes/mulheres que esto
amamentando, adolescentes
1a

+ aconselhamento

depresso e abandono do hbito de fumar
1a
encaminhamento para especialista em

aconselhamento
adjunto
antidepressivos
fumantes ativos dispostos a parar: abuso

de mltiplas substncias e abandono do
hbito de fumar
1a
aconselhamento com terapeutas especialmente

treinados
fumantes ativos no dispostos a parar
1a
mais
TREATMENT
Tratamento
adjunto
usurios de produtos do tabaco sem

combusto
20
1a
mensagens motivacionais
reduo auxiliada com terapia de reposio de
nicotina (NRT) ou vareniclina para parar
aconselhamento
25, 2016.
Tratamento
Opes de tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
fumantes ativos hospitalizados
Linha de Tratamento
tratamento
1a

As internaes hospitalares oferecem uma janela de
oportunidade para iniciar as intervenes de abandono
em fumantes ativos por diversos motivos: 1) se
hospitalizado devido uma doena relacionada com o
tabagismo, fumantes ativos podem ter maior
motivao para parar, 2) como a maioria dos hospitais
livre do cigarro, os fumantes so forados
abstinncia do tabagismo, 3) alguns hospitais possuem
conselheiros treinados disponveis para ajudar a
abandonar o hbito de fumar, 4) aqueles elegveis para
receber terapia de reposio de nicotina (NRT) podem
experimentar a NRT enquanto so observados.
mais
aconselhamento
O aconselhamento para o abandono do hbito de
fumar por um conselheiro treinado em abandono que
se inicia durante a hospitalizao e continua por pelo
menos 1 ms aps a alta eficaz para o aumento das
taxas de abandono independentemente do diagnstico
de admisso.[49] O aconselhamento limitado ao tempo
de hospitalizao apenas no , no entanto, eficaz.
Portanto, fumantes ativos devem ser colocados em
contato com recursos ambulatoriais de
aconselhamento de pacientes na alta.
adjunto

Evidncias sugerem uma tendncia de melhora nas
taxas de abandono quando a NRT usada em pacientes
hospitalizados. A NRT pode ainda ajudar a aliviar os
sintomas de abstinncia durante a abstinncia forada
do tabagismo. No entanto, estudos observacionais
sugerem que o uso de NRT em pacientes criticamente
doentes ou ps cirurgia de revascularizao miocrdica
(CRM) pode estar associado com um aumento da
mortalidade.[50] [51] At que estudos adicionais sejam
realizados, a NRT nessas populaes de pacientes no
recomendada.
Opes primrias
nicotina transdrmica: 21 mg uma vez ao dia por
4-6 semanas inicialmente (dependendo da marca),
25, 2016.
21
TREATMENT
Cuidados no uso de NRT durante a hospitalizao

incluem sndromes coronarianas agudas, arritmias com
risco de vida, gestao ou amamentao e pessoas
com idade <18 anos.
Tratamento
Agudo
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
seguidos por 14 mg uma vez ao dia por 2 semanas,
seguidos por 7 mg uma vez ao dia por 2 semanas
O paciente pode comear com 14 mg/dia se fumar
<10 cigarros/dia. Outras concentraes esto
disponveis.
OU
pastilha de nicotina: 2-4 mg a cada 1-2 horas por
6 semanas, reduzir a dose gradualmente ao longo
de 6 meses
OU
goma de nicotina: 2-4 mg quando necessrio,
reduzir a dose gradualmente, mximo de 30 mg/dia
Em curso
Grupo de pacientes
fumantes ativos dispostos a parar: adultos
(no gestante, amamentando, com
depresso ou abuso de mltiplas
substncias)
Linha de Tratamento
tratamento
1a

+ aconselhamento
Os pacientes devem ser aconselhados de forma clara,
decisiva e personalizada: (1) ao mais importante para
a sade futura, (2) estabelecer ligao com problemas
clnicos atuais, se aplicvel, (3) meno dos riscos de
fumante passivo para a famlia.
Os melhores resultados esto associados com uma
combinao de aconselhamento e farmacoterapia,[2]
[57] mas a farmacoterapia contraindicada em
determinados grupos, incluindo gestantes e mulheres
que esto amamentando.3[A]Evidence [2] [45] Alguns
pacientes podem escolher tentar abandonar o hbito
de fumar apenas com aconselhamento.
O aconselhamento oferece suporte ao paciente,
resoluo dos problemas e orientao sobre o uso de
medicamentos e preveno ou manejo da recada.
TREATMENT
A disponibilidade de modalidades de aconselhamento

diferentes (aconselhamento por telefone, grupo
presencial ou individual, e aconselhamento baseado
na rede ou computador) pode variar. As intervenes
para abandonar o hbito de fumar com uso do
computador ou da Internet, sejam sozinhas ou
combinadas com outras intervenes, aumentam as
taxas de abandono em at 50% em adultos.[58]
6[A]Evidence Os pacientes que receberam 4
mensagens de texto por semana durante 6 meses,
como complemento dos cuidados habituais,
22
25, 2016.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
demonstraram uma reduo significativa no tabagismo;
no entanto, a durao destes efeitos ainda est por
determinar.[59] Programas de incentivo financeiro
demonstraram melhorar os ndices de abandono do
tabaco, seja no grupo de renda baixa como no de
alta.[32] [33] Programas baseados em recompensa
so mais comumente aceitos que programas baseados
em depsito, tendo conduzido a maiores ndices de
mais

A terapia de reposio de nicotina (NRT) no
recomendada para pacientes grvidas ou que estejam
amamentando, para adolescentes,[2] [45] em
pacientes cardacos instveis com arritmias graves
(histria de taquicardia ventricular ou fibrilao) ou em
pacientes hospitalizados com doena isqumica
instvel (ps-IAM, angina instvel).
No entanto, a NRT mais segura para essas
populaes que continuar a fumar cigarros e os
mdicos podem considerar a NRT prefervel
continuao da exposio a outros componentes
danosos dos cigarros (por exemplo, monxido de
carbono) ou para o alvio de sintomas graves da
abstinncia da nicotina.
Acredita-se que a NRT seja segura para pacientes
cardacos hospitalizados que foram submetidos
reperfuso e para pacientes cardacos estveis.
A escolha do mtodo de administrao da nicotina
pode ser guiada pelas preferncias do paciente e
experincia anterior.1[A]Evidence Nos EUA e no Reino
Unido, o adesivo, a goma e as pastilhas esto
disponveis sem prescrio.[15] [60] O inalador e o
spray nasal precisam de prescrio.
A bula do produto deve ser consultada para
orientao adicional sobre posologia de marcas de
produtos especficas.
Opes primrias
OU
25, 2016.
23
TREATMENT

disponveis.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
de 6 meses
OU
OU
nicotina por via inalatria: 24-64 mg/dia
administrados em doses fracionadas quando
necessrio por 12 semanas, reduzir a dose
gradualmente ao longo de 12 semanas
OU
nicotina nasal: 0.5 mg (1 aplicao) em cada narina
uma ou duas vezes por hora quando necessrio,
mximo de 80 aplicaes/dia
adjunto
terapia complementar de substituio da nicotina

Um paciente pode precisar complementar o nvel
inicial de nicotina (obtido com um adesivo
transdrmico) com uma NRT em regime "quando
necessrio" na presena de cravings (fissuras), para
controlar melhor os sintomas da
abstinncia.2[B]Evidence Em um ensaio clnico
controlado por placebo de diversas abordagens
farmacoterpicas para o abandono do hbito de fumar
(ou seja, adesivo de NRT, pastilha e bupropiona, isolada
ou em combinao), a combinao de adesivo e
pastilha de nicotina produziu o maior benefcio em
relao ao placebo.[36] 8[A]Evidence
A escolha do mtodo de administrao da nicotina
pode ser guiada pelas preferncias do paciente e
experincia anterior.1[A]Evidence Nos EUA e no Reino
Unido, o adesivo, a goma e as pastilhas esto
disponveis sem prescrio.[15] [60]O inalador e o spray
nasal precisam de prescrio.
A terapia farmacolgica no recomendada para
pacientes que estejam grvidas/amamentando ou
adolescentes.[2] [45]
TREATMENT
Opes primrias
de 6 meses
OU
24
25, 2016.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
OU
OU
nicotina nasal: 0.5 mg (um jato) em cada narina
uma ou duas vezes por hora quando necessrio,
mximo de 80 jatos/dia
1a

+ aconselhamento
que esto amamentando.3[A]Evidence [2] [45]
25, 2016.
25
TREATMENT

Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
mais
bupropiona ou vareniclina
Bupropiona: demonstrou aumentar as taxas de
abandono do hbito de fumar.[61] As contraindicaes
significativas incluem amamentao, convulses,
transtornos alimentares, diabetes e uso de inibidores
da monoaminoxidase. A incidncia de convulses de
1 em 1000.
Vareniclina: atenua os sintomas de abstinncia e
bloqueia os efeitos reforadores da nicotina. Uma
reviso sistemtica mostrou que o nmero de pessoas
que pararam com sucesso foi maior com a vareniclina
que com a bupropiona.[39] 4[B]Evidence Para evitar
nuseas, a vareniclina pode ser administrada aps as
refeies com um copo de gua, aumentando a
posologia lentamente ou por reduo da dose. A
vareniclina esteve previamente ligada a eventos
adversos psiquitricos e cardiovasculares graves,
incluindo depresso e probabilidade de suicdio;
entretanto, a metanlise no apresenta aumento do
risco de eventos de doena cardiovascular graves[37]
ou complicaes neuropsiquitricas.[38] Os mdicos
devem considerar alertar os pacientes sobre esses
efeitos e aconselh-los a buscar ajuda mdica se o
paciente (ou seus familiares e cuidadores) observarem
quaisquer alteraes no humor ou
comportamento.[62]
Opes primrias
bupropiona : 150 mg por via oral (liberao
sustentada) uma vez ao dia por 3 dias inicialmente,
seguidos por 150 mg duas vezes ao dia por 8
semanas, incio da terapia 1-2 semanas antes da
data prevista para parar de fumar
OU
TREATMENT
vareniclina : 0.5 mg por via oral uma vez ao dia

por 3 dias inicialmente, seguido por 0.5 mg duas
vezes ao dia por 4 dias, seguido por 1 mg duas vezes
ao dia por 12-24 semanas, incio da terapia 1
semana antes da data prevista para parar de fumar
1a

+ aconselhamento
26
25, 2016.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
que esto amamentando.3[A]Evidence [2] [45] Alguns
pacientes podem escolher tentar abandonar o hbito
de fumar apenas com aconselhamento.
mais
bupropiona e nicotina transdrmica

A evidncia para suportar o uso da terapia combinada
com a bupropiona e NRT no forte e seu uso um
tanto quanto controverso. Enquanto as diretrizes do
NICE (National Institute for Health and Care Excellence)
do Reino Unido no recomenda esta combinao, as
diretrizes da US Public Service recomendam a
combinao de adesivo de nicotina com bupropiona.[2]

25, 2016.
27
TREATMENT
A combinao de vareniclina com agentes de NRT

foi associada com maiores taxas de efeitos colaterais
(por exemplo, nuseas, cefaleias).[2]
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes primrias
-e nicotina transdrmica: 21 mg uma vez ao dia por
disponveis.
2a

+ aconselhamento
a sade futura, (2) ligar com problemas clnicos atuais,
se aplicvel, e (3) meno dos riscos de fumante
passivo para a famlia.
que esto amamentando.3[A]Evidence [2] [45]
TREATMENT

28
25, 2016.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
mais
clonidina ou nortriptilina
A clonidina e a nortriptilina demonstraram eficcia,
mas so consideradas como tratamentos de segunda
linha pois no foram aprovadas para o abandono do
hbito de fumar e existem mais preocupaes sobre
os efeitos adversos.
Clonidina: podem ser teis para aqueles com fissura
intensa. Eventos adversos significativos de hipotenso
e sedao (10%) e, se abruptamente descontinuada,
pode causar efeito rebote, hipertenso, agitao,
confuso e tremor. O monitoramento da presso
arterial essencial e a descontinuao abrupta deve
ser evitada. Os pacientes tem a dose do medicamento
reduzida ao longo de 2 a 7 dias.
Nortriptilina: terapia de segunda linha para o
abandono do hbito de fumar devido ao maior ndice
de eventos adversos. Estes incluem arritmias e
alteraes na contratilidade e fluxo sanguneo. O
tratamento iniciado 12 a 28 dias antes da data
prevista para parar de fumar e continua durante 12
semanas. Em seguida, reduzido gradualmente. Pode
merecer considerao se houver depresso
coexistente.[40]
O tratamento farmacolgico no recomendado
para mulheres que estejam grvidas ou amamentando
ou adolescentes.[2] [45]
Opes primrias
clonidina : 0.1 a 0.4 mg/dia administrado por via
oral em 2-3 doses fracionadas; aplicar um adesivo
de 0.1 mg/24 horas uma vez por semana, incio at
3 dias antes da data prevista para parar de fumar,
reduzir a dose gradualmente
OU

gestantes/mulheres que esto
amamentando, adolescentes
1a

+ aconselhamento
25, 2016.
29
TREATMENT
nortriptilina : 25 mg por via oral diariamente,

aumentar gradualmente at uma dose alvo de
75-100 mg/dia, incio at 12-28 dias antes da data
prevista para parar de fumar e manter por 12
semanas, reduzir a dose gradualmente
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Todas as gestantes que fumam devem ser avisadas
dos efeitos adversos do tabagismo em seus fetos (baixo
peso ao nascer, parto prematuro). Intervenes para
o abandono do hbito de fumar devem ser oferecidas
a essas mulheres e estar disponveis em todas as
maternidades.[48]
Os dados da eficcia dos tratamentos de abandono
em adolescentes so limitados. Isto se deve, em parte,
aos desafios na conduo de estudos nesta populao.
Alm disso, a experincia de tabagismo e o abandono
do hbito de fumar podem diferir entre esta faixa etria
e adultos. Por exemplo, os nveis de dependncia de
nicotina podem no ser iguais aos de fumantes adultos.
TREATMENT
O tratamento farmacolgico, incluindo NRT,

bupropiona e vareniclina, no recomendado para
gestantes, mulheres que esto amamentando ou

depresso e abandono do hbito de fumar
1a
encaminhamento para especialista em

aconselhamento
O encaminhamento para especialistas em
aconselhamento, com ou sem farmacoterapia, antes
ou durante a tentativa de abandono, deve ser
considerado. Os pacientes devem ser acompanhados
de perto para sintomas premonitrios, uma vez que a
30
25, 2016.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
supresso da nicotina pode ser um fator
desencadeante para episdios depressivos maiores.
adjunto
antidepressivos
Naqueles com depresso ativa, o uso dos
antidepressivos bupropiona ou nortriptilina pode ser
considerado, pois eles so eficazes no aumento das
taxas de abandono.
A nortriptilina uma terapia de segunda linha para o
abandono do hbito de fumar devido s taxas mais
elevadas de eventos adversos.[2] [18] [40]
Opes primrias
Opes secundrias
nortriptilina : 25 mg por via oral uma vez ao dia
inicialmente, aumentar at 75 mg uma vez ao dia
ao longo de 10-28 dias antes da data prevista para
parar de fumar, manter por 12 semanas, reduzir a
dose gradualmente
fumantes ativos dispostos a parar: abuso

de mltiplas substncias e abandono do
hbito de fumar
1a
aconselhamento com terapeutas especialmente

treinados
Os pacientes com uma histria de abuso de mltiplas
substncias devem ser encorajados a abandonar o
hbito de fumar ao mesmo tempo em que fazem
tratamento para dependncia de outras drogas.
Dado os desafios com este grupo de pacientes, todos
devem receber aconselhamento, idealmente com
terapeutas treinados em abuso de tabaco e de outras
drogas.
A supresso da nicotina pode precipitar uma recada

em alguns (<20%) daqueles que possuem uma histria
de alcoolismo. O aconselhamento ou farmacoterapia
antes ou durante a tentativa de abandono deve ser
25, 2016.
31
TREATMENT
Os pacientes que abusarem ativamente de lcool e

de outras substncias viciantes podem ter um limiar
convulsivo reduzido, aumentando o risco desta
complicao no tratamento com a bupropiona.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
considerado e os pacientes devem ser acompanhados
de perto para sintomas premonitrios.
fumantes ativos no dispostos a parar
1a

a sade futura, (2) ligar com problemas clnicos atuais,
se aplicvel, e (3) meno dos riscos de fumante
passivo para a famlia.
"Parar o uso do tabaco a ao mais importante que
voc pode fazer para melhorar sua sade e aumentar
a qualidade e durao de sua vida. Se voc fuma,
quando parar, aqueles que lhe so queridos tero
menos exposio como fumantes passivos - uma causa
conhecida de asma, infeces respiratrias, doena
cardaca e cncer de pulmo. Alm disso, voc
economizar dinheiro, melhorar seu paladar e deixar
suas roupas, seu carro e sua casa com um cheiro mais
agradvel".
mais
mensagens motivacionais
Questes abertas so feitas para encorajar o fumante
a direcionar o pensamento no sentido de parar.
Relevncia: o paciente questionado sobre como o
uso do tabaco se relaciona com sua prpria situao.
Riscos: o paciente questionado sobre os riscos do
uso contnuo do tabaco.
Recompensas: o paciente questionado sobre os
benefcios de parar.
Barreiras: solicita-se ao paciente que identifique
barreiras para parar e possveis solues.
Repetio: o aconselhamento para parar e
mensagens motivacionais devem ser repetidos toda
vez que o paciente observado.
TREATMENT
A conversao deve terminar com uma declarao

de que muitas pessoas foram bem-sucedidas ao parar
e que a maioria das pessoas que fumam realizam
repetidas tentativas de parar antes de serem
bem-sucedidas. A ajuda est disponvel e eles podem
ser colocados em contato com os recursos quando
estiverem dispostos a parar.[15]
adjunto
32
reduo auxiliada com terapia de reposio de

nicotina (NRT) ou vareniclina para parar
25, 2016.
Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Muitos fumantes so incapazes ou no querem parar
de fumar abruptamente mesmo quando a
farmacoterapia oferecida.
Uma abordagem alternativa fornecer a NRT para
dar suporte a uma reduo no consumo do cigarro
como um primeiro passo em direo abstinncia.
Revises de estudos randomizados de "reduo
auxiliada por NRT para parar" (tambm conhecida como
corte para cessar) demonstraram que as taxas de
abstinncia de longo prazo entre os fumantes que
receberam NRT para este fim so o dobro daquelas
observadas entre os fumantes que receberam placebo,
e que os eventos adversos no aumentaram apesar de
receberem nicotina da NRT e dos cigarros.[41] [42]
[43] 9[A]Evidence As formas de NRT que foram
estudadas incluem o uso de goma ou inalador de
nicotina por at 18 meses[42] [43] e o uso de adesivos
de nicotina por 6 semanas antes da data estabelecida
para deixar de fumar.[41] Muitos destes estudos
incluram aconselhamento comportamental.
Em pacientes que no almejam parar no ms
seguinte, mas que desejam reduzir o consumo de
cigarros e parar em 3 meses, a terapia com vareniclina
por 24 semanas tem demonstrado aumentar
significativamente os ndices de abandono do hbito
de fumar.[44]
O tratamento farmacolgico, incluindo NRT e
vareniclina, no recomendado para gestantes,
mulheres que esto amamentando ou adolescentes.[2]
[45]
Opes primrias
disponveis.
OU
OU
25, 2016.
33
TREATMENT

Tratamento
Em curso
Grupo de pacientes
Linha de Tratamento
tratamento
Opes secundrias
vareniclina: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia por
3 dias inicialmente, seguido por 0.5 mg duas vezes
ao dia por 4 dias, seguido por 1 mg duas vezes ao
dia por 12-24 semanas
1a
aconselhamento
As pessoas que usam produtos do tabaco sem
combusto (rap, tabaco em p ou para mascar) tm
risco de dependncia da nicotina, doena periodontal
e cncer. O abandono do uso de produtos do tabaco
sem combusto aumenta com os exames orais, que
incluem feedback pelo dentista ou higienista dental
sobre os danos relacionados com os produtos do
tabaco sem combusto, e com um aconselhamento
telefnico proativo. [55] [56] A evidncia insuficiente
para dar suporte ao uso de bupropiona ou NRT para
ajudar a tentativa de interromper os produtos sem a
combusto do tabaco.[55]
TREATMENT
usurios de produtos do tabaco sem

combusto
34
25, 2016.
Tratamento
Novidades
Farmacogentica
Foram realizados estudos de associao de polimorfismos genticos e abandono do hbito de fumar aps terapia de
reposio de nicotina (NRT) e/ou terapia com bupropiona, mas apenas alguns genes candidatos ou regies foram
analisados, alguns exigindo pesquisa adicional. Ainda faltam evidncias para dar suporte ao uso de testes farmacogenticos
na terapia de rotina do abandono do hbito de fumar, embora elas cresam continuamente.[63] [64]
Vacina de nicotina
Os anticorpos formados contra a nicotina podem evitar que esta molcula passe para os centros de recompensa do
crebro e, portanto, impedem os efeitos reforadores positivos do tabagismo. Para ser eficaz, alto nveis de anticorpos
precisam ser atingidos e mantidos. Estudos iniciais sugerem que 3 vacinas em teste so seguras e bem toleradas. Em
um estudo randomizado, a nicotina-Q beta mostrou aumentar as taxas de abandono em 12 meses em fumantes no tercil
maior de resposta de anticorpos em comparao com aqueles que receberam placebo.7[A]Evidence No entanto, as
taxas de abandono geral no foram diferentes entre os grupos vacinado e placebo.[65] Embora a vacina de nicotina seja
promissora, so necessrias mais pesquisas antes que ela esteja disponvel para uso clnico.[66]
Antagonistas do receptor canabinoide tipo 1

Os antagonistas do receptor canabinoide (por exemplo, rimonabanto) podem ser teis no abandono do hbito de fumar
pelo reequilbrio do sistema endocanabinoide, que controla a ingesto de alimentos e o balano energtico, que pode
ser interrompido aps a absoro de nicotina por longo prazo. Em estudos no publicados, houve evidncias de que o
rimonabanto aumenta as taxas de abandono e pode ter reduzido o ganho de peso, embora no reduza as taxas de recada.
No entanto, em outubro de 2008, o rimonabanto foi retirado dos pases europeus por preocupaes de segurana.[67]
5[C]Evidence
Reduo do dano
Internet e mensagem de texto pelo celular
25, 2016.
35
TREATMENT
A nicotina o componente viciante dos cigarros, mas a maioria dos efeitos adversos do tabagismo sade se deve
inalao dos produtos de combusto do tabaco. Existem 2 abordagens gerais em relao reduo do dano: 1) substituir
completamente os cigarros por outras fontes de nicotina, 2) reduzir o nmero de cigarro fumados com estas alternativas.
Avaliar os possveis benefcios dessas abordagens sobre a sade no longo prazo difcil devido falta de biomarcadores
precisos do risco sade. A substituio completa dos cigarros por nicotina medicinal (por exemplo, goma, adesivos e
pastilhas) acredita-se ser de baixo risco e uma alternativa aceitvel para o tabagismo. H mais controvrsia em relao
a outros potenciais produtos de exposio reduzida (PREPs) que usam formulaes de tabaco que no so queimadas
(por exemplo, rap, tabaco em flocos ou de mascar), novas formas de aquecimento do tabaco ou tabaco modificado
com o objetivo de fornecer menos toxinas. Uma reviso no encontrou evidncia para sugerir que uma reduo na
exposio s toxinas do tabaco com quaisquer PREPs existentes seja suficiente para esperar uma reduo significativa
no risco de doenas.[68] No se sabe qual impacto estes PREPs diferentes teriam na prevalncia do uso do tabaco
comparado com a nfase no abandono.[69]Duas revises sistemticas examinaram as evidncias que do suporte
reduo no nmero de cigarros fumados, geralmente com a NRT. Ambas encontraram evidncia insuficiente para sugerir
que a reduo no consumo de cigarros reduza significativamente os riscos sade. No entanto, fumantes randomizados
para uso de NRT para reduzir os cigarros por dia tiveram maiores taxas de abandono, dando suporte estratgia de "cortar
para parar".[46] [70] Cigarros eletrnicos ou "e-cigarettes" vaporizam a formulao do fluido de nicotina, provocando
uma sensao que se aproxima do fumo propriamente dito. Os cigarros eletrnicos so um mtodo muito eficaz de
entrega de nicotina e podem ser usados como NRT. A US Preventive Services Task Force (USPSTF) encontrou resultados
mistos em dois ensaios clnicos randomizados e controlados que avaliaram os efeitos de cigarros eletrnicos no abandono
do hbito de fumar, no se tendo relatado quaisquer efeitos colaterais relacionados ao seu uso em nenhum deles.[71]
Nos EUA, os cigarros eletrnicos no vendidos para propostas teraputicas no so atualmente regulados pela Food and
Drug Administration (FDA). Componentes potencialmente nocivos foram identificados em alguns cartuchos de cigarros
eletrnicos.[72] Em Nova York, os cigarros eletrnicos esto sujeitos s mesmas restries que as do tabaco e no podem
ser usados em qualquer lugar em que cigarros normais so proibidos.
Tratamento
As populaes mais propensas a usar celulares (ou seja, adolescentes, adultos jovens e aqueles em desvantagem
socioeconmica) esto entre os mais difceis de atingir com os mtodos de aconselhamento convencional. Intervenes
por meio do sistema de mensagem curta (SMS) dos celulares para o abandono do hbito de fumar esto sendo ativamente
desenvolvidas e avaliadas. A pesquisa preliminar nas mensagens SMS demonstram melhoras de curto prazo no
comportamento de sade, particularmente com mensagens interativas e personalizadas. Os pacientes que receberam
4 mensagens de texto por semana durante 6 meses, como complemento dos cuidados habituais, demonstraram uma
reduo significativa no tabagismo; no entanto, a durao destes efeitos ainda est por determinar.[59] So necessrias
mais pesquisas e de melhor qualidade para desenvolver ainda mais este mtodo promissor.[73] [74] [75] Intervenes
baseadas na internet esto cada vez mais disponveis para ajudar pacientes a evitar a recada.[76] [77] [78]
Terapias alternativas
Terapias alternativas, como acupuntura e hipnoterapia, mostraram ser favorveis em uma metanlise. O papel exato
dessas intervenes ainda no claro, mas elas podem servir como uma interveno adjuvante ou de segunda linha no
futuro.[79]
Estratgias para usurios de fumo para narguil
TREATMENT
O fumo de tabaco por narguil (hookah) o mtodo de uso de tabaco mais prevalente na regio do Mediterrneo Oriental
e o segundo mais prevalente nos EUA. Evidncias sugerem que os fumantes de narguil podem se tornar dependentes
de nicotina e apresentar riscos de sade similares aos fumantes de cigarro. At a data, os estudos mostram que h uma
necessidade de desenvolver intervenes de abandono do hbito de fumar com base nos pilares de intervenes criados
para fumantes de cigarro associado a componentes que resolvero as especificidades relacionadas ao uso de fumo para
narguil.[80]
36
25, 2016.
Acompanhamento
Recomendaes
Os pacientes tentando parar de fumar esto em alto risco para recada. Apenas cerca de 3% a 5% dos fumantes que
param por si mesmos atingem abstinncia contnua prolongada, geralmente definida como 6 a 12 meses de no
tabagismo. O maior risco da recada est nos primeiros 8 dias aps a tentativa de parar de fumar. Portanto, o
aconselhamento de suporte deve-se concentrar na primeira semana de uma tentativa de parar de fumar.[81]
Se o fumante no for bem-sucedido em uma tentativa de parar de fumar, isto no deve ser visto como uma falha,
mas como uma experincia de aprendizado.
A interveno motivacional deve ser repetida sempre que um paciente desmotivado visitar o ambiente clnico. Os
fumantes que falharam na tentativa prvia de parar devem ser informados de que a maioria das pessoas fazem
repetidas tentativas antes de serem bem-sucedidas.
As circunstncias da recada devem ser revisadas e novas estratgias e farmacoterapia alternativa ou adicional devem
ser tentadas.[2] [15]
Instrues ao paciente
A seguinte breve mensagem (STAR) ao paciente fornece orientao ao planejamento de uma tentativa de parar de
fumar.
S: (Set) Defina uma data para parar dentro de 2 semanas.
T: (Tell) Informe familiares, amigos e colegas de trabalho sobre seus planos e pea suporte.
A: (Anticipate) Planeje formas de lidar com as ocasies em que voc est em maior risco de fumar.
R: (Remove) Retire cigarros, fsforos e cinzeiros de sua casa, carro, trabalho e de outros lugares em que voc fuma.
Os pacientes devem ser acompanhados por um clnico ou por um servio de aconselhamento de abandono (linha
de cessao, grupo ou outro) dentro de uma semana da data em que parar.
Recursos online esto disponveis aos pacientes na maioria dos pases. Os exemplos incluem os seguintes:
[Smokefree (UK)]
[Smokefree.gov (US)]
Complicaes
Complicaes
sintomas de abstinncia da nicotina
Perodo de
execuo
curto prazo
Probabilidade
alta
comum que, durante uma tentativa de abandono, os pacientes apresentem sintomas da abstinncia da nicotina
incluindo humor deprimido ou disfrico, irritabilidade, frustrao, raiva, ansiedade, aumento do apetite e ganho de
peso.[2] [15] [18]
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37
FOLLOW UP
Monitoramento
Acompanhamento
FOLLOW UP
Complicaes
mudanas no controle glicmico no diabetes
Perodo de
execuo
Probabilidade
curto prazo
mdia
Tanto o tabagismo quanto a NRT aumentam a resistncia insulnica. O efeito da NRT na resistncia insulnica menor
que o do tabagismo. Os pacientes com diabetes cuja glicemia controlada minuciosamente devem ter seus nveis
glicmicos monitorados para hipoglicemia quando eles pararem de fumar ou quando eles interromperem o uso da
NRT, pois a resistncia insulnica ficar reduzida.
nveis sricos aumentados de teofilina e alguns medicamentos

psiquitricos
curto prazo
mdia
Os hidrocarbonetos aromticos policclicos nos tabagistas reduzem os nveis sricos da teofilina e alguns medicamentos
psiquitricos incluindo alprazolam, clorpromazina, clomipramina, clozapina, diazepam, flufenazina, fluvoxamina,
haloperidol, imipramina, lorazepam, olanzapina e oxazepam. O abandono do hbito de fumar pode, assim, resultar em
um aumento de 10% a 40% nos nveis sricos destes medicamentos e pode precisar de redues nas doses para evitar
toxicidade.[89]
alteraes na frequncia cardaca e presso arterial (PA) devido
NRT
curto prazo
mdia
A NRT pode causar flutuaes agudas, porm clinicamente mnimas, na frequncia cardaca e PA em pacientes com
hipertenso. No entanto, estudos demonstraram que a NRT segura nesses pacientes. Em pacientes que apresentam
uma hipertenso no tratada ou no controlada e que desejam abandonar o hbito de fumar, ambos os problemas
podem ser tratados simultaneamente (comeando com NRT e anti-hipertensivos ao mesmo tempo).
recada do alcoolismo
curto prazo
baixa
controverso se a abstinncia da nicotina resulta em um aumento do abuso de lcool.[84] [85]

transtorno depressivo maior
curto prazo
baixa
A incidncia de um transtorno depressivo maior at 64 semanas aps o abandono foi de 0% a 14% entre todos os
fumantes que tentaram parar, 3% a 24% entre os fumantes com uma histria anterior de transtorno depressivo maior
que tentaram parar e 1% a 31% entre os fumantes que se tornaram abstinentes. Houve maior probabilidade de
apresentar este problema entre os fumantes com uma histria anterior de transtorno depressivo, o que sugere que
estes pacientes devem ser postos em contato com aconselhamento por especialista antes e durante a tentativa de
parar.[53]
ganho de peso
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varivel
alta
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Acompanhamento
Complicaes
Perodo de
execuo
Probabilidade
Prognstico
Recada
Fumantes habituais acham extremamente difcil parar de fumar com sucesso. Embora 70% dos fumantes demonstrem
que gostariam de parar e 40% tentem ao menos 1 cessao por ano, apenas 3% a 4% dos tabagistas por ano so
bem-sucedidos na cessao em longo prazo por si prprios.[10]
O maior risco para a recada est nos primeiros 8 dias aps parar de fumar. Intervenes ativas para o abandono do hbito
de fumar feitas por mdicos, por um membro da equipe clnica ou por um servio de aconselhamento (aconselhamento
presencial ou por telefone) devem ser iniciadas antes ou dentro da primeira semana aps a data planejada para parar de
fumar.[81]
As intervenes comportamentais usadas para ajudar as pessoas a evitar a recada geralmente focam no ensinamento
de habilidades para lidar com as tentaes para fumar.
Infelizmente, os estudos randomizados no demonstraram que intervenes de treinamento de habilidades sejam
teis, embora os estudos possam no ter sido suficientemente grandes para detectar possveis efeitos baixos.[82]
Intervenes baseadas na internet e no celular esto cada vez mais disponveis para ajudar os pacientes a evitar a
recada.[76] [77] [78]
Respostas recada
Recada aps parar comum. Os pacientes devem ser encorajados a aprender com sua experincia e tentar novamente.
A maioria dos fumantes precisa fazer diversas tentativas para parar. As circunstncias da recada devem ser revisadas, e
novas estratgias e farmacoterapia alternativa ou adicional devem ser tentadas.[2] [15]
Avaliou-se o aumento da durao do medicamento em um nmero limitado de estudos.
Dois estudos da goma de nicotina mostraram algum efeito, mas o aumento na durao do uso da bupropiona
atrasou, mas no evitou a recada. Estudos adicionais do tratamento estendido com a reposio da nicotina so
necessrios.[82]
25, 2016.
39
FOLLOW UP
O abandono do tabagismo geralmente acompanhado por ganho de peso de 4 a 6 kg devido combinao de maior
ingesto de energia, devido necessidade de substituir cigarros por comida dentro do hbito de levar a mo boca
e de gratificao oral, e a taxas metablicas reduzidas.[86] Preocupaes sobre o ganho de peso principalmente entre
as mulheres fumantes pode reduzir a motivao de parar, embora os riscos do ganho de peso sade sejam pequenos
em comparao com os riscos de manter o tabagismo. recomendado aconselhar os fumantes a limitar sua ingesto
de calorias durante as tentativas de parar, pois a fome pode desencadear as fissuras e reduzir as taxas de abandono.
Esta abordagem no foi eficaz na reduo do ganho de peso.[87] Planos de controle de peso comportamentais
individualizados, programas de exerccios, dietas com baixssima caloria e terapia cognitivo-comportamental podem
reduzir o ganho de peso sem reduzir as taxas de abandono, mas os efeitos dessas intervenes so modestos. Pesquisa
adicional necessria. Nenhuma interveno farmacolgica especfica para reduzir o ganho de peso mostrou evidncia
de benefcio em longo prazo, embora a terapia de reposio de nicotina (NRT), antidepressivos e provavelmente a
vareniclina para o abandono do hbito de fumar reduzam o ganho de peso em curto prazo.[87] Os dados sugerem
que uma combinao de medicamentos para o abandono do hbito de fumar resultam em um ganho de peso
ps-abandono, no curto prazo, comparado com a monoterapia ou placebo.[88]
Acompanhamento
FOLLOW UP
Um estudo do uso estendido da vareniclina por mais 12 semanas para pessoas abstinentes aps as primeiras 12
semanas mostrou uma reduo na taxa de recada em 6 meses de 30%, comparado com aqueles randomizados
ao placebo.[39]
A terapia de nicotina transdrmica de durao estendida (24 semanas) mostrou aumentar as taxas de sucesso e
reduzir a recada quando comparada com a terapia de durao padro (8 semanas) em adultos.[83]
40
25, 2016.
Diretrizes
Diretrizes de tratamento
Europa
Tobacco
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence
ltima publicao em: 2015
Resumo: Este documento de resumo proporciona uma viso geral abrangente do manejo da preveno e do abandono
do hbito de fumar.
Local stop smoking services: service and delivery guidance 2014

Publicado por: National Centre for Smoking Cessation and Training
Resumo: Esta diretriz fornece uma viso geral das evidncias mais recentes relacionadas ao comissionamento,
fornecimento e monitoramento do servio para abandono do hbito de fumar.
GUIDELINES
Smoking: supporting people to stop

Resumo: Essa diretriz proporciona uma viso geral abrangente do manejo do abandono do hbito de fumar.
Quitting smoking in pregnancy and following childbirth

Resumo: Esta diretriz fornece recomendaes para ajudar mulheres a abandonar o tabagismo quando estiverem
grvidas ou aps o parto.
Smoking prevention in schools

Resumo: Esta diretriz destina-se a todos os responsveis pela preveno do tabagismo em crianas e jovens com
idade inferior a 19 anos, incluindo pessoas que trabalham no National Health Service (NHS), autoridades locais,
educadores e pessoas dos setores pblico, privado, voluntrio ou comunitrio ampliados. Tambm pode ser de interesse
para crianas e jovens, seus pais e cuidadores, alm de outros integrantes do pblico.
Stop smoking services

Resumo: A diretriz cobre o oferecimento de aconselhamento comportamental, farmacoterapia, materiais de autoajuda,

aconselhamento por telefone e "linhas de cessao", assim como campanhas de comunicao de massa.
Varenicline: guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking

medication
Publicado por: Action on Smoking and Health (UK)
Resumo: A vareniclina recomendada para o uso, dentro das diretrizes de prescrio atuais, como uma opo para
auxiliar o abandono do hbito de fumar. Deve ser normalmente prescrita em conjunto com um programa de apoio
comportamental.
25, 2016.
41
Diretrizes
Europa
Brief interventions and referral for smoking cessation
Resumo: A diretriz oferece 9 recomendaes para aconselhar os fumantes a abandonar o tabagismo. Todos que
fumam devem ser aconselhados a parar e serem questionados sobre seu grau de interesse em parar. Esta prtica deve
ser implementada por clnicos gerais, enfermeiras e todos os outros profissionais da sade (incluindo farmacuticos
e dentistas). O aconselhamento e suporte para abandonar o hbito de fumar devem estar disponveis na comunidade
e os sistemas de monitoramento devem ser colocados em prtica. As recomendaes so apresentadas em um
algoritmo.
Smoking cessation guidelines: evidence-based recommendations of the French Health

Products Safety Agency
GUIDELINES
Publicado por: Working Group of the French Health Products Safety Agency
Resumo: Intervenes para auxiliar o abandono do hbito de fumar devem incluir aconselhamento e tratamento
farmacolgico com terapia de reposio de nicotina (NRT) ou bupropiona. Os tratamentos farmacolgicos so
recomendados apenas nos casos nos quais em que a dependncia de nicotina est comprovada. O tratamento deve
ser iniciado com um nico agente, mas a terapia combinada pode ser usada se necessrio.
Internacional
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: smoking cessation
Publicado por: National Comprehensive Cancer Network
Resumo: Esta diretriz fornece uma viso geral abrangente das recomendaes de abandono do hbito de fumar em
pacientes com cncer.
Amrica do Norte
Tobacco smoking cessation in adults and pregnant women: behavioral and pharmacotherapy
interventions
Publicado por: US Preventive Services Task Force
Resumo: Estas diretrizes apresentam as seguintes recomendaes: Perguntar a todos os adultos sobre o uso de
tabaco e fornecer intervenes para o abandono para aqueles que usam produtos do tabaco. Perguntar a todas as
gestantes sobre o uso de tabaco e fornecer maior aconselhamento, moldado para a gestao, quelas que fumam.
42
25, 2016.
Diretrizes
Amrica do Norte
Treating tobacco use and dependence: 2008 update
Publicado por: US Department of Health & Human Services
Resumo: Esta diretriz atualizada oferece aos clnicos estratgias de tratamento mais eficazes que as que foram
identificadas na diretriz original. A evidncia d suporte ainda mais forte para o aconselhamento (tanto isolado quanto
com outros tratamentos) como uma estratgia eficaz de abandono do tabaco. O aconselhamento se soma eficcia
dos medicamentos de abandono do tabaco; aconselhamento atravs da linha de abandono uma interveno eficaz
com um amplo alcance, e o aconselhamento aumenta o abandono do tabaco entre fumantes adolescentes. Existe
evidncia cada vez maior de que o sucesso de qualquer estratgia de tratamento da dependncia do tabaco no pode
ser separada do sistema de sade ao qual est incorporada. Uma concluso importante desta atualizao da diretriz
que a forma mais eficaz para levar os clnicos a intervir dar a eles informaes sobre as mltiplas opes eficazes
de tratamento e garantir que eles tenham amplo suporte institucional para usar essas opes. Aes conjuntas de
mdicos, administradores, seguradoras e compradoras pode encorajar uma cultura de cuidados com a sade na qual
a falha em intervir com o usurio de tabaco inconsistente com os padres de cuidado.
Publicado por: Registered Nurses Association of Ontario
Resumo: Recomenda que os enfermeiros usem o protocolo "pergunte", "aconselhe", "auxilie", "organize" com todos
os clientes e se envolvam ativamente em todas as iniciativas para o abandono do hbito de fumar dentro da comunidade.
Oceania
The New Zealand guidelines for helping people to stop smoking
Publicado por: New Zealand Guidelines Group
Resumo: Essas diretrizes oferecem ao profissionais da sade conselhos que podem ser usados ao lidar com pessoas
que fumam.
Supporting smoking cessation: a guide for health professionals

Publicado por: Royal Australian College of General Practitioners
Guidelines for preventive activities in general practice, 8th ed

Publicado por: Royal Australian College of General Practitioners
25, 2016.
43
GUIDELINES
Integrating smoking cessation into daily nursing practice
Recursos online
Recursos online
Smokefree (UK) (external link)
2.
Smokefree.gov (US) (external link)
44
25, 2016.
ONLINE RESOURCES
1.
Nvel de evidncia
Nvel de evidncia
Taxas de abstinncia com a terapia de reposio de nicotina (NRT): existem evidncias de alta qualidade de que
todas as formas de NRT so similarmente eficazes e a escolha do tipo deve ser baseada na susceptibilidade aos
eventos adversos, preferncia do paciente e disponibilidade.
Nvel de evidncia A: Revises sistemticas (RSs) ou estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de
>200 participantes.
2.
Taxas de abstinncia com adesivo de nicotina associado a outra forma de terapia de reposio de nicotina (NRT):
existem evidncias de qualidade moderada de que adicionar outra forma da NRT ao adesivo de nicotina aumenta
as taxas de sucesso.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
3.
Taxas de abstinncia com terapia comportamental ou aconselhamento em grupo: existem evidncias de alta
qualidade de que o apoio comportamental com diversas sesses de aconselhamento individual ou em grupo ajuda
no abandono do hbito de fumar.
>200 participantes.
4.
Taxas de abstinncia com vareniclina comparadas s com bupropiona: existem evidncias de qualidade moderada
de que a vareniclina pode ser mais eficaz que a bupropiona.
Nvel de evidncia B: Estudos clnicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes, ECRCs de >200
participantes com falhas metodolgicas, revises sistemticas (RSs) com falhas metodolgicas ou estudos
observacionais (coorte) de boa qualidade.
5.
Taxas de abstinncia: existem evidncias de baixa qualidade com relao a alguns medicamentos estudados para
o abandono do hbito de fumar, incluindo inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRSs), antagonistas
canabinoides, inibidores da monoaminoxidase (MAO), mecamilamina e naltrexona. Alguns parecem ter efeito na
interrupo de curto prazo, mas no demonstraram ser mais eficazes que o placebo em estudos de longo prazo.
Nvel de evidncia C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clnicos randomizados e
controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodolgicas.
6.
Taxas de abstinncia com programas para abandono do hbito de fumar baseadas em internet ou computador:
existem evidncias de alta qualidade de que os programas para abandono do hbito de fumar baseados na internet
ou computador, sozinhos ou combinados com outras intervenes, tm um efeito significativo no abandono do
hbito de fumar em fumantes adultos.
>200 participantes.
25, 2016.
45
EVIDENCE SCORES
1.
Nvel de evidncia
7.
Taxas de abstinncia com vacinao contra a nicotina: existem evidncias de alta qualidade sugestivas de que a
vacinao com a nicotina-Q beta pode aumentar significativamente as taxas de abstinncia contnua em fumantes
quando nveis significativamente altos de anticorpos so atingidos.
>200 participantes.
8.
Taxas de abstinncia 6 meses aps abandono, com terapia de reposio de nicotina (NRT) combinada: existem
evidncias de alta qualidade de que o adesivo de nicotina associado a pastilhas produz taxas de abstinncia de 6
meses aps abandono mais altas que o placebo.
>200 participantes.
9.
Atingir uma abstinncia sustentada de tabaco com reduo auxiliada por terapia de reposio de nicotina (NRT)
para parar: existem evidncias de alta qualidade de que a NRT uma interveno eficaz em atingir a abstinncia
mantida ao tabagismo para fumantes que no tem inteno de ou so incapazes de tentar parar abruptamente
comparada com o placebo.
EVIDENCE SCORES
>200 participantes.
46
25, 2016.
Referncias
Artigos principais
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http://www.surgeongeneral.gov/ (last accessed 14 January 2016). Texto completo
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care and other settings. March 2006. http://www.nice.org.uk/PH1 (last accessed 14 January 2016). Texto completo
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Statistics Series No. 11. 2002. AIHW Cat. No. PHE-41.
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meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction. 2012;107:1066-1073. Resumo
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Resumo
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Rev. 2012;(11):CD000146. Texto completo Resumo
Piper ME, Smith SS, Schlam TR, et al. A randomized placebo-controlled clinical trial of 5 smoking cessation
pharmacotherapies. Arch Gen Psychiatry. 2009;66:1253-1262. Resumo
Bader P, McDonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results from a
Delphi panel of international experts. Tob Control. 2009;18:34-42. Texto completo Resumo
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Resumo
2.
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http://www.surgeongeneral.gov/ (last accessed 14 January 2016). Texto completo
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Imagens
IMAGES
Imagens
Figura 1: Benefcio significativo de sobrevida por abandono do hbito de fumar

Adaptado de Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors.
BMJ. 2004;328:1519. Usado com permisso
54
25, 2016.
Imagens
Figura 2: Exemplo de roteiro e sistema de codificao por adesivos coloridos para identificar a condio do tabagismo
com os sinais vitais
Do acervo de Dr Theodore W. Marcy
Figura 3: Exemplo do mtodo para indicar a condio de tabagismo no registro dos sinais vitais
IMAGES
Figura 4: Questionrio para avaliar e melhorar motivao e autoconfiana para a cessao

25, 2016.
55
Imagens
IMAGES
Figura 5: Algoritmo para adequar a farmacoterapia ao abandono do hbito de fumar

Adaptado de Bader P, McDonald P, Selby P. An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation: results
from a Delphi panel of international experts. Tob Control. 2009;18:34-42. Usado com permisso
56
25, 2016.
Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e
medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice

Numerais de 5 dgitos
10,000
Numerais de 4 dgitos
1000
Numerais < 1
0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
25, 2016.
57
Colaboradores:
// Autores:
Franck F. Rahaghi, MD, MHS, FCCP
Chairman
Pulmonary Department, Director, Pulmonary Education and Rehabilitation, Cleveland Clinic, Weston, FL
DIVULGAES: FFR declares that he has no competing interests.
Felix Hernandez, MD
Fellow
Pulmonary medicine/Critical Care, Cleveland Clinic, Weston, FL
DIVULGAES: FH declares that he has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr Franck F. Rahaghi and Dr Felix Hernandez would like to gratefully acknowledge Dr Jose Gonzalez and Dr Theodore W. Marcy,
previous contributors to this monograph.
DIVULGAES: JG and TWM declare that they have no competing interests.
// Colegas revisores:
William Wadland, MD, MS
Professor and Chair
Department of Family Medicine, Associate Dean for Faculty Affairs and Development, College of Human Medicine, Michigan State
University, East Lansing, MI
DIVULGAES: WW declares that he has no competing interests.
Charles J. Bentz, MD, FACP
Medical Director
Tobacco Cessation and Prevention, Providence St. Vincent Hospital and Medical Center, Portland, OR
DIVULGAES: CJB declares that he has no competing interests.
Fei-Ran Guo, MD
Department of Family Medicine
National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan
DIVULGAES: FRG received a grant from Pfizer, the manufacturer of varenicline, for one of the 3rd phase clinical trials of varenicline.
FRG has also been reimbursed by Pfizer, Novartis (the manufacturer of nicotine patch), and GSK (the manufacturer of bupropion
SR and nicotine lozenge), for attending conferences, and receiving fees for giving speeches on smoking cessation.

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Abandono do hbito de

ltima atualizao: Jan 25, 2016

Abordagem passo a passo do diagnstico

Anamnese e exame fsico

Abordagem passo a passo do tratamento

Viso geral do tratamento

Providencie acompanhamento: os pacientes devem estar conectados a um acompanhamento de aconselhamento

Abandono do hbito de fumar

Abandono do hbito de fumar

Benefcio significativo de sobrevida por abandono do hbito de fumar

Abandono do hbito de fumar

Irritabilidade, frustrao, raiva e ansiedade

Aumento de apetite e ganho de peso.

Abandono do hbito de fumar

Abandono do hbito de fumar

Abordagem passo a passo do diagnstico

Abandono do hbito de fumar

Os dados que suportam a eficcia de um sistema de identificao da condio de tabagismo so substanciais, e o

usurio de produtos do tabaco sem combusto

Abandono do hbito de fumar

Anamnese e exame fsico

tempo at o primeiro cigarro (TTFC) 30 minutos ou >30 minutos (comum)

abuso de mltiplas substncias (comum)

usurio de produtos do tabaco sem combusto (incomum)

transtorno convulsivo (incomum)

gestao ou amamentao (incomum)

Existem contraindicaes absolutas (bupropiona contraindicada enquanto estiver amamentando) e relativas

Outros fatores de diagnstico

histria de esquizofrenia (incomum)

doena cardaca instvel (incomum)

Abandono do hbito de fumar

arritmia ventricular (incomum)

distrbio da articulao temporomandibular ou problema dentrio (incomum)

nenhum exame exigido

No entanto, os mdicos podem usar uma ferramenta como o Teste de

Abandono do hbito de fumar

Abandono do hbito de fumar

Abordagem passo a passo do tratamento

Interveno da equipe do consultrio

Avaliao do risco biomdico

4) Assist: auxilie os fumantes em suas tentativas de parar.

Abandono do hbito de fumar

Abandono do hbito de fumar

Agentes de primeira linha

Agentes de segunda linha

Abandono do hbito de fumar

Abandono do hbito de fumar

com um servio de aconselhamento (linha de cessao ou aconselhamento pessoalmente ou em grupo) , ao mesmo

Fumantes ativos hospitalizados

Abandono do hbito de fumar

Fumantes ativos que se apresentam ao pronto-socorro

Abuso de mltiplas substncias

Adolescentes <18 anos

Usurios de produtos do tabaco sem combusto

Abandono do hbito de fumar

Algoritmo para adequar a farmacoterapia ao abandono do hbito de fumar

Viso geral do tratamento

fumantes ativos hospitalizados

Abandono do hbito de fumar

terapia de reposio de nicotina (NRT)

reforar a deciso para o abandono do tabagismo

terapia de reposio de nicotina (NRT)

terapia complementar de substituio da nicotina

reforar a deciso para o abandono do tabagismo