ANESTSICOS GERAIS:

INTRODUCO:

Existem vrios protocolos de anestesias para as diferentes intervenes

cirrgicas. Em procedimentos menores pode-se usar a sedao consciente,
com benzodiazepnicos e anestsicos locais. Em procedimentos mais
extensos apropriada a anestesia balanceada, utilizando barbitricos de
ao curta com xido nitroso e opiceos endovenosos. Em cirurgias de
grande porte, o procedimento anestsico inclui freqentemente a
administrao pr-operatria de medicaes sedativas e analgsicas,
induo de anestesia com tiopental ou outro frmaco endovenoso de ao
rpida e proviso de anestesia profunda com agentes inalatrios
(combinados ou no com os endovenosos).

Os efeitos dos anestsicos gerais podem incluir a trade perda de conscincia

ou catalepsia analgesia amnsia (ANESTESIA DISSOCIATIVA) e efeitos
como o relaxamento muscular e alterao da funo do SNA.

Entre o estado acordado e o estado de anestesia profunda, o indivduo pode

passar por um estgio de excitao (enflurano, ketamina), depresso
(halotano, propofol, isoflurano, barbituratos, metoxiflurano) ou excitao
seguida de depresso (xido nitroso).

SINAIS E ESTGIOS DE ANESTESIA:

A profundidade da anestesia determinada por sinais e estgios de

depresso do SNC, os sinais de Guedel:

Estgio de Analgesia: respirao regular, pupila normal, atividade ocular

voluntria, reflexos cutneos e corneanos preservados, tono muscular
normal. No incio sem e, a seguir, com amnsia associada.

Estgio de Excitao: respirao irregular, midrase, atividade ocular

voluntria, reflexos preservados e aumento do tono. Obnubilao alternando
com excitao. Amnsia evidente. Incontinncia, nsia e vmitos podem
ocorrer.

Estgio de Anestesia Cirrgica: respirao aumenta e, a seguir, reduz de

amplitude, comeando a regularizar; miose que evolui para a normalidade;
olhar fixo, reflexo corneano e cutneo abolido aos poucos, tono reduzido.

Estgio de Depresso Medular: respirao espontnea cessa, midrase, olhar

fixo, reflexos e tono reduzidos.
ANESTSICOS INALATRIOS:

Farmacocintica:

A profundidade da anestesia determinada pela concentrao dos

anestsicos no SNC. A taxa de induo anestsica depende de vrios fatores
da farmacocintica dos anestsicos inalatrios. Estes fatores determinam as
diferentes taxas de transferncia do anestsico inalado do pulmo para o
sangue e da para o crebro, alm de influenciar a rapidez de recuperao da
anestesia. Fatores farmacocinticos: captao e distribuio (solubilidade,
concentrao do anestsico no ar inspirado, ventilao pulmonar, fluxo
sangneo pulmonar, gradiente de concentrao arteriovenoso), eliminao.

Captao e Distribuio:

Coeficiente de partio sangue:gs um indicador da solubilidade do

anestsico, define a afinidade relativa de um anestsico pelo sangue em
comparao ao ar. Quando o anestsico tem baixa solubilidade se difundem
do pulmo para o sangue arterial so necessrias poucas molculas para
elevar sua presso parcial, e a tenso arterial aumenta rapidamente, levando
a uma induo mais rpida da anestesia (ex.: oxido ntrico).

Concentrao do anestsico no ar inspirado: Aumentos na concentrao do

anestsico inspirado produzem aumentos na taxa de induo da anestesia,
por aumentar a taxa de transferncia para o sangue, segundo a lei de Fick.

Ventilao Pulmonar: Um aumento da ventilao pulmonar acompanha-se

apenas de um pequeno aumento na tenso arterial de um anestsico de
baixa solubilidade no sangue, mas pode aumentar significativamente a
tenso de um anestsico de solubilidade sangnea moderada ou alta. A
hiperventilao aumenta a rapidez de induo da anestesia.

Fluxo Sangneo Pulmonar: Um aumento do fluxo sangneo pulmonar expe

ao anestsico um volume sangneo maior, lentificando a taxa de aumento
da tenso arterial, reduzindo a induo anestsica.

Gradiente de Concentrao Arteriovenoso: Depende da captao tecidual. Os

tecidos mais perfundidos so os que exercem maior influencia sobre o
gradiente de concentrao arteriovenosa (crebro, corao, fgado, rins e
leito esplnico).

Eliminao:

O tempo da recuperao anestsica depende da taxa de eliminao do

anestsico do crebro depois que a concentrao do anestsico no ar
inspirado comea a diminuir. Os anestsicos menos solveis so os
eliminados mais rapidamente. O halotano duas vezes mais solvel no
tecido cerebral e cinco vezes mais solvel no sangue que o oxido ntrico, sua
eliminao ocorre, pois mais lentamente e a recuperao da anestesia por
halotano mais demorada.

Farmacodinmica:

As caractersticas dose-resposta dependem da Concentrao Alveolar Mnima

(CAM). A presso parcial de um anestsico inalado no crebro equivale
quela no pulmo ao atingir-se o estado de equilbrio estvel.

A concentrao alveolar mnima de um anestsico definida como a

concentrao que leva imobilidade 50% dos pacientes quando expostos a
um estmulo nociceptivo como uma inciso cirrgica.

Mecanismo de Ao:

Uma ao neurofisiolgica a elevao do limiar de deflagrao celular. H

uma diminuio da atividade neuronal. Os anestsicos inalatrios deprimem
a atividade espontnea e evocada de neurnios de muitas regies cerebrais.
Essas aes so exercidas sobre a transmisso axnica quanto sobre a
transmisso sinptica, sendo esta mais sensvel.

A hiperpolarizao de neurnios pela ativao de correntes de K, o que leva a

menor capacidade de deflagrar potenciais de ao, resultando em elevao
do limiar.

O ISOFLURANO diminui a abertura dos canais catinicos ativados pelos

receptores nicotnicos.

Os BENZODIAZEPINICOS e BARBITURICOS atuam sobre os canais de Cl

mediado pelo GABA a afetando sua abertura, causando hiperpolarizao,
levando a uma diminuio das deflagraes.

O mecanismo molecular no est bem esclarecido. Podem decorrer da

interao direta das molculas anestsicas com locais hidrofbicos em canais
proticos especficos da membrana celular.

A base neurofarmacolgica dos efeitos que caracterizam os estgios de

anestesia parece ser a SENSIBILIDADE DIFERENCIAL ao anestsico.

Estgio I: as clulas gelatinosas do cordo dorsal espinhal so muito

sensveis as concentraes relativamente baixas de anestsicos no SNC.
Estgio II: Decorrem de complexas interaes neuronais, incluindo o bloqueio
de muitos pequenos neurnios inibitrios (clulas de Golgi tipo II).

Estgios III: H uma depresso progressiva das vias ascendentes no sistema

ativador reticular, juntamente com a supresso da atividade reflexa espinal
que contribui ao relaxamento muscular.]

Estagio IV: em concentraes elevadas a atividade dos neurnios do centro

respiratrio e vasomotor do bulbo deprimida.

Propriedades Farmacolgicas:

SCV: Reduzem a PAM em proporo direta sua concentrao alveolar;

Tendem a aumentar a presso atrial direita, refletindo na depresso da
funo miocrdica.A estimulao cirrgica, a hipercapnia e a maior durao
da anestesia diminuem os efeitos depressores dessa drogas.

S respiratrio: Depressores Respiratrios. Diminuio do volume corrente e

um aumento da freqncia respiratria, exceto o oxido nitroso. Diminuio da
ventilao minuto. Aumentam o limiar apnico (nvel da PaCO2 abaixo do
qual a apnia ocorre por falta de estimulao respiratria produzida pelo
CO2) e diminuem a resposta ventilatria hipoxia. Deprimem a funo
mucociliar das vias reas, e tendem a ser broncodilatadores (usados no
status asthmaticus).

SNC: Diminuio da taxa metablica cerebral, aumento do fluxo sangneo

cerebral, por diminuio da resistncia vascular cerebral, como conseqncia
pode levar a aumento da presso intracraniana.

Rim: diminuem a taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal

efetivo, aumentam a frao de filtrao. Aumentam a resistncia vascular
renal.

Fgado: diminuio do fluxo sangneo heptico durante a anestesia.

Raramente h uma alterao permanente da funo heptica.

Msculo Uterino: NO tem pouca ao sobre o miomtrio. Entretanto, o

isoflurano, enflurano e halotano so relaxantes potentes do miomtrio.

Caractersticas Individuais:

- Halotano:

Reduz a PAM, devido diminuio do dbito cardaco, pouca altera a RVP;

Bradicardia relacionada depresso direta da freqncia atrial. Efeitos
depressores do miocrdio acentuados.

Sensibiliza o miocrdio as catecolaminas, podendo ocorrer arritmias

ventriculares em pacientes cardiopatas que recebem drogas
simpaticomimticas.

Aumento maior do fluxo sangneo cerebral em doses baixas.

Efeitos sobre o EEG: padro ponta-onda durante o qual estmulos auditivos

podem precipitar os abalos musculares ( enflurano e isoflurano tambm!)

- Isoflurano:

Reduz a PAM devido reduo da RVP sem alterar o DC. Aumenta a FC.
Efeitos depressores do miocrdio menores.

Maior depresso ventilatria.

Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o

halotano.

- Desflurano:

Reduz a PAM devido reduo da RVP sem alterar o DC.

- Enflurano:

Reduz a PAM. Pouca ao sobre a FC. Efeitos depressores do miocrdio

acentuados.

Maior depresso ventilatria.

Aumento do fluxo sanguineo cerebral, em altas doses, mas menos que o

halotano.

- Metoxiflurano: Pouco efeito sobre a FC,

- Oxido Nitroso:

Deprime o miocrdio de maneira dependente da dose. Pode produzir

estimulao simptica que pode obscurecer quaisquer efeitos depressores
cardacos do anestsico inalado.

Pouco aumento do fluxo sangneo cerebral.

Efeitos analgsicos e amnsicos marcantes.

Toxicidade:

Hepatotoxicidade: O HALOTANO pode causar danos hepticos. O

CLOROFORMIO e FLUROXENE podem produzir infiltrao lipdica, necrose
centrolobular e concentraes elevadas das aminotransferases.

Nefrotoxicidade: O METOXIFLURANO atravs do seu metablito flor

inorgnico causa insuficincia renal polirica resistente vasopressina.

Mutagenicidade e Carcinogenicidade: No h provas objetivas que os

anestsicos inalatrios sejam mutagnicos ou carcinognicos.

Hematotoxicidade: O Oxido Nitroso diminui a atividade da metionina

sintetase causando anemia megaloblstica.

Usos Clnicos:

HALOTANO: usado em anestesia peditrica.

OXIDO NITROSO: no tem potencia para produzir anestesia cirrgica sozinho,

mas usado em associao a outros para produzir uma anestesia completa.

METOXIFLURANO: usado em anestesia obsttrica, mas em procedimentos

prolongados devem ser evitados devido a sua nefrotoxicidade.

CLOROFRMIO: no utilizado mais, devido a sua hepatotoxicidade.

CICLOPROPANO E ETER DIETILICO: no so utilizados devido s

caractersticas inflamveis e explosivas.

ANESTSICOS ENDOVENOSOS:

4.1. BARBITRICOS DE AO ULTRACURTA:

O mais usado o TIOPENTAL, METO-HEXITAL SDICO, TIAMILAL SDICO.

Farmacocintica: atravessa a barreira hematoenceflica, alta

lipossolubilidade. Rpido equilbrio plasmtico cerebral. Difunde-se
rapidamente para fora do SNC e outro tecido muito vascularizados, sendo
redistribudo para o tecido adiposo, msculos, etc. Por isso, sua ao tem
durao curta. Metabolismo heptico (mais de 99%) muito rpido. Excreo
renal.

Efeitos: quando em dose suficiente, produz hipnose. Reduz o metabolismo e

uso de O2 pelo crebro, alm de reduzir o fluxo sanguneo cerebral, sendo
mais desejvel para uso em pacientes com edema cerebral e hipertenso
intracraniana que os anestsicos inalatrios.

Efeitos adversos: em doses altas, reduz a PA, o volume sistlico e o DC,

devido a efeito depressor do miocrdio e aumento da capacitncia venosa.
Pouco efeito na RVP. potente depressor respiratrio (ao no centro bulbar).
Reduz o fluxo sanguneo heptico e taxa de filtrao glomerular,
transitoriamente. Podem exacerbar porfiria aguda. Tosse, laringoespasmo e
broncoespasmo podem ser graves. Vantagem: pouca excitao e vmitos
ps-anestsicos.

Indicao: induzir sono antes da addministrao de agentes necessrios para

manter a anestesia durante o procedimento.

4.2. BENZODIADEPNICOS:

Os mais usados so o DIAZEPAM, LORAZEPAM e MIDAZOLAM.

Farmacocintica: so lipossolveis e exigem veculo no-aquoso para

inoculao, podendo causar irritao local, exceto no caso do midazolam, que
hidrossolvel (mas torna-se lipossolvel no pH fisiolgico e atravessa a
barreira hematoenceflica). Em comparao aos barbitricos, o incio da ao
mais lento e ocorre uma estabilizao da depresso central a um nvel
inferior ao verdadeiro estado de anestesia. A elevada incidncia de amnsia
antergrada muito til; o midazolam, por ter elevada incidncia de amnsia
(50%), deve ser administrado 15-60 min antes da induo da anestesia geral.
Ele tem efeito mais rpido e durao mais curta (T1/2 = 2-4h) que os outros.
Diazepam: VO, IM, IV.

Efeitos adversos: prolongam o perodo de recuperao ps-anestesia.

Indicao: pr-anestsico, induo e manuteno da anestesia. Agentes

nicos em procedimentos que no exigem analgesia, como endoscopia,
cardioverso, cateterismo, etc. Uso na anestesia como pr-medicao;
sedao intra-operatria; e, juntamente com outras drogas, na anestesia
balanceada. O antagonista flumazenil usado para acelerar a recuperao
da sedao (curta ao mltiplas doses).
4.3. ANALGSICOS OPICEOS:

As drogas mais usadas so: MORFINA, FENTANIL, SUFENTANIL, ANFENTANIL.

Farmacocintica: fentanil tem alta potncia; deteriorizao circulatria

mnima. H aplicao (dolorosa) intratecal e epidural, que proporciona
analgesia mais profunda.

Efeitos adversos: mesmo com doses altas, h certa manuteno da

conscincia e recordao ps-operatria desagradvel. Podem aumentar a
rigidez da parede torcica (dificulta ventilao) e depresso respiratria ps-
operatria.

Antagonista: naloxona.

Indicao: grandes cirurgias em que a reserva circulatria mnima, como na

cardaca, alvio da dor em todos os tipos de anestesia. Os efeitos adversos
podem ser evitados ou reduzidos com dose menor da droga e associao a
barbitricos de ao curta ou benzodiazepnicos e, geralmente, xido nitroso,
para ter anestesia balanceada. Fentanil com droperidol produz analgesia e
amnsia; sua associao com xido nitroso produz neuroleptanestesia.
Anfentanil usado em cirurgias de menor durao.

4.4. PROPOFOL:

Farmacocintica: resistncia aos efeitos ocorre em alguns dias e seu uso tem
durao limitada. Distribuio em 4-16 min. Meia-vida de 1-3h. Metabolizao
(mais de 99%), no exclusivamente heptica (conjugao com glicurondeo e
sulfato), permite uso em pacientes com dificuldade de metabolizar outras
drogas. Excreo renal.

Efeitos: anestesia em taxa semelhante aos barbitricos e com recuperao

mais rpida (deambulao mais precoce). Proporciona sensao melhor no
ps-operatrio imediato. Relatos de ao antiemtica. Sem efeitos
cumulativos ou ativao retardada aps infuses prolongadas.

Efeitos adversos: efeito na respirao semelhante ao tiopental. Reduz PA (por

reduzir RVP). Apnia e dor no local da injeo. Movimentos musculares,
hipotonia e, raramente, tremores. Reaes de hipersensibilidade envolvendo
hipotenso, rubor facial e broncoespasmo quando o veculo o original
(Cremophor).
Indicao: anestesias balanceadas; grande popularidade nas cirurgias-dia.
Eficaz na sedao prolongada de casos crticos. O custo grande, maior que
dos benzodiazepnicos e barbitricos.

4.5. ETOMIDATO:

Farmacocintica: ao ultracurta; distribuio rpida; meia-vida de 3-29min;

redistribuio do crebro para outros tecidos leva curta durao dos
efeitos. Hidrolizado no fgado e plasma. 90% excreo renal, 2% inalterado.

Efeitos: perda da conscincia em segundos; recuperao em 3 min. Sem

efeito analgsico.

Efeitos Adversos: suas vantagens so os mnimos efeitos depressores

cardiovasculares e respiratrios. Hipotenso leve, ausncia de efeito sobre a
FC e baixa incidncia de apnia. Incidncia elevada de nuseas e vmitos,
dores injeo e mioclonias. Supresso adrenocortical por inibio da
esteroidognese. Perfuses prolongadas podem causar hipotenso, distrbios
eletrolticos e oligria.

Indicao: em anestesia balanceada que no exige administrao

prolongada. Por no fazer analgesia, exige pr-medicao com opiceos para
reduzir as respostas cardacas durante a intubao e reduzir os movimentos
musculares espontneos.

4.6. CETAMINA:

Farmacocintica: lipoflica, com rpida distribuio. Redistribuio.

Metabolismo heptico e excreo urinria e biliar.

Efeitos: ANESTESIA DISSOCIATIVA, que se caracteriza por catatonia, amnsia

e analgesia. Anestsico potente; nico que produz estimulao
cardiovascular (excitao do SNS e inibio da recaptao da NE).

Mecanismo: bloqueio da ao do glutamato sobre o receptor NMDA.

Efeitos adversos: desorientao, iluses sensoriais e perceptivas e sonhos

vvidos ps-anestesia (fenmenos de emergncia, reduzidos com uso de
diazepam 5min antes). Aumenta DC, FC e PA. Aumenta o fluxo sanguneo,
consumo de O2 cerebral e presso intracraniana. Reduz ligeiramente a
freqncia respiratria por 2-3min. Fenmenos prsquicos ps-operatrios.

Indicao: til em pacientes geritricos de alto risco e pacientes em choque

devido a suas propriedades cardioestimulatrias. Anestesia ambulatorial e
em crianas submetendo-se a procedimentos dolorosos, como mudanas de
curativos (seguida de uso de halotano).

4.7. COMBINAO DE NEUROLPTICOS COM OPIIDES:

O DROPERIDOL, derivado da butifenona, produz estado de quiescncia com

atividade motora e ansiedade reduzida, alm de indiferena emocional. A
inconscincia no necessariamente induzida. Alm da neurolepsia, produz
ao bloqueadora adrenrgica, antiemtica, antifibrilatria e
anticonvulsivante. Aumenta os efeitos de outros agentes depressores do SNC.
Pode ocorrer sndrome maligna neurolptica.

Quando um analgsico potente, como o FENTANIL, combinado ao

droperidol, estabelece-se um estado de ANALGESIA NEUROLPTICA, durante
o qual podem ser realizados vrios procedimentos diagnsticos (endoscopia,
estudos radiolgicos) ou cirrgicos de pequeno porte (curativos de
queimaduras, p.ex.). Como o efeito do droperidol mais prolongado, doses
suplementares de fentanil so necessrias.

4.8. AGONISTAS ALFA 2 ADRENRGICOS:

A CLONIDINA oral pode ser usada para reduzir a dose necessria de agentes
anestsicos e analgsicos. Uso pr-cirrgico provoca sedao e reduz a
ansiedade