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Faculdade de Zootecnia, Veterinria e Agronomia PUCRS

Curso de Medicina Veterinria


Clnica Cirrgica Veterinria

II) C H O Q U E

1) CONCEITO

Sndrome caracterizada por acentuada insuficincia da perfuso capilar, tornando


incapaz a manuteno da funo normal das clulas, principalmente, por uma inadequada
respirao celular. Pode ocorrer por uma diminuio significativa do volume sangneo
ou por distrbios do funcionamento cardaco e/ou vascular.

2) CLASSIFICAO

Diferentes fatores interferem com a dinmica circulatria, classificando o choque


em trs tipos principais: hipovolmico, vasculognico e cardiognico.

2.1) Choque hipovolmico:

Ocorre por diminuio aguda do volume sangneo circulante, por perdas para
fora do espao vascular. Estas perdas podem ser por:

a) hemorragia (choque hemorrgico) - ocasionado pela perda de sangue. Uma


perda de sangue de 20 a 35% est associada com a sndrome clnica do choque
hipovolmico, enquanto que, perdas maiores que 40% so fatais, caso a terapia
apropriada no seja instituda.
As hemorragias podem se apresentar de duas formas: hemorragia externa ou
hemorragia interna.
No primeiro caso a ocorrncia comum nos ferimentos traumticos na superfcie
externa e nas cirurgias cruentas prolongadas, j no segundo, a perda de sangue ocorre
para determinada cavidade ou para a intimidade de grandes massas musculares. Ex.
ruptura de vsceras, ruptura de grandes vasos e fraturas.

b) hemoconcentrao - deve-se diminuio do plasma circulante, como ocorre


nas queimaduras (+ 20% da superfcie corporal), onde observada intensa exsudao na
superfcie destruda, ocasionando aumento na viscosidade sangnea e agregao de
hemcias e plaquetas. A perda de plasma ocorre tambm em peritonites e pleuris, com
efuses cavitrias.
A perda de lquido extracelular (desidratao) ocorre principalmente nos casos de
vmitos e diarria, onde so eliminados gua e eletrlitos. Em eqinos a sudorao
excessiva pode ser fator determinante, um eqino adulto com enterite sptica, pode
desenvolver uma diarria severa com perdas de 50 a 100 litros de lquido em 24 horas.

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Nos casos de falncia da adrenocortical pode ocorrer uma diminuio crtica da


aldosterona, acarretando em perdas de sdio e conseqentemente perda de gua, com
depleo severa na volemia.

2.2) Choque vasculognico:

Neste choque no ocorre a perda do volume circulante, e sim um aumento agudo


no espao do leito vascular (vasodilatao), por incapacidade de manter a resistncia
perifrica. Os fatores etiolgicos so:
a) paralisia vasomotora (choque neurognico) - desenvolvido por paralisia do
sistema nervoso simptico (traumatismos na medula oblonga e traco-lombar) e
intoxicao por frmacos hipotensores e envenenamento por produtos qumicos
vasodilatadores (anestsicos gerais).
b) agentes anafilticos (choque anafiltico) - ocorre por falncia circulatria
perifrica pela liberao aguda de histamina, devido uma reao antgeno-anticorpo-
complemento. Ex: picada de insetos, transfuses de sangue incompatvel, sensibilidade
frmacos (penicilina).
c) toxinas bacterianas (choque sptico ou endotxico) - a forma mais comum de
choque, principalmente nos grandes animais. freqentemente desencadeado por
bactrias gram negativas (endotoxinas), mas pode tambm ocorrer por bactrias gram
positivas (exotoxinas) e por fungos. As fontes de infeces incluem o trato
gastrointestinal, origem nosocomial (cateter, cirurgias), feridas e infeces dos tratos
respiratrio e urinrio. As causas mais comuns do choque sptico so: queimaduras
contaminadas, traumatismos extensos, peritonite, obstruo intestinal, isquemia
intestinal, enterite, pericardite, abscessos, osteomielite, enfermidades hepticas,
meningite, mastite e choque hemorrgico.

2.3) Choque cardiognico:

Neste caso, esto includas as causas que interfiram com a repleo e


esvaziamento das cavidades cardacas. Estes fatores desencadeantes podem ser divididos
em dois grupos:
a) interferncia com o dbito cardaco devido a uma obstruo ou restrio do
fluxo sangneo (choque obstrutivo). Ex: volvo gstrico (compresso da veia porta e cava
caudal), retculo pericardite traumtica (tamponamento cardaco) e pneumotrax.
b) interferncia com o esvaziamento ventricular. Ex: ruptura de cinta tendinosa,
depresso do miocrdio provocada por acidose, distrbios eletrolticos ou frmacos
depressores do miocrdio.

3) DIAGNSTICO

Para uma avaliao adequada do paciente em choque, deve-se incluir a


verificao dos chamados sinais vitais. Na rotina da clnica mdica, so fundamentais os
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dados de anamnese e os sinais clnicos, principalmente quando no se dispe de apoio


laboratorial.

3.1) Anamnese:
Quando bem orientada, a anamnese proporciona informaes sobre os fatores
desencadeantes do choque e orienta a sua terapia.
Deve-se questionar com o proprietrio sobre a possibilidade de traumatismo,
perda de sangue (volume aproximado), presena de diarria e/ou vmito, se j foi
prestado ao paciente algum tipo de auxlio (fsico ou medicamentoso).
O choque por hemorragia aguda ou insuficincia respiratria desencadeado em
poucas horas, enquanto que nas infeces ou perdas hidroeletrolticas ocorre aps vrias
horas ou dias de evoluo. O choque anafiltico instala-se em minutos.

3.2) Avaliao clnica:

3.2.1) textura da pele e temperatura - uma avaliao aproximada da perfuso


cutnea pode ser estimada atravs da observao da elasticidade e temperatura da pele.
Pele elstica e morna nas extremidades indica que a circulao nestas reas esta
adequada. Com o aumento da resistncia vascular perifrica, resultando em pobre
perfuso, as extremidades tornam-se frias, pouco elsticas e midas. Ao mesmo tempo, as
veias superficiais podem colapsar tornando-se difceis de serem observadas.

3.2.2) membranas mucosas - membranas mucosas secas e plidas podem indicar


hipovolemia, enquanto membranas cianticas (escuras) podem refletir em pobre
oxigenao. O tempo de refluxo e a colorao das gengivas so teis para a avaliao da
perfuso dos tecidos. Se a reperfuso gengival for acima de 1 segundo e se a colorao
no estiver rosa brilhante, importantes anormalidades cardiodinmicas e de oxigenao
esto em processo.

3.2.3) reflexo e funo mental - no paciente chocado, os reflexos corticais,


medulares e vestibulares esto deprimidos. Nos animais submetidos a traumatismos o
exame deve incluir a verificao da integridade do esqueleto axial alm da funo
nervosa.

3.2.4) pulso e presso - o paciente em choque, freqentemente, apresenta um


pulso rpido, fraco (filiforme) e arrtmico. A freqncia cardaca dever estar aumentada
(taquicardia) e arrtmica, devido liberao de catecolaminas endgenas e pelo
comprometimento do miocrdio pela hipxia e acidose sistmica. A presso sistlica
encontra-se baixa (<70 mmHg).

3.2.5) movimentos respiratrios - haver aumento na freqncia respiratria em


resposta acidose metablica.

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3.2.6) temperatura corporal - ocorre detrimento no metabolismo dos pacientes em


choque, reduzindo a quantidade de calor produzido. A temperatura encontra-se
freqentemente abaixo do normal.

3.3) Avaliao laboratorial:

Na possibilidade de realizao de exames complementares, estes podero se


constituir de excelentes mtodos de apoio ao diagnstico e de orientao para a
teraputica a ser empregada.

3.3.1) hemograma completo - ir orientar quanto administrao dos fluidos


(hematcrito), a presena ou a ausncia de infeco (leucograma) e a ocorrncia de
coagulao intravascular disseminada (CID), por meio da contagem plaquetria.

3.3.2) culturas bacterianas - cultura sangnea e de feridas existentes (dentro de


24 horas) podem auxiliar no tratamento.

3.3.3) gases sangneos (gasometria) - as determinaes do pH, pCO2 , e pHCO3


proporcionam informaes sobre a acidemia ou alcalemia, que refletem respectivamente
a ocorrncia de acidose ou alcalose. Estas concentraes de dixido de carbono e do
bicarbonato, junto com os dados de anamnese, proporcionam parmetros para a terapia.
A baixa perfuso e oxigenao dos tecidos resultam em metabolismo anaerbico e
pequena produo de energia. Em resposta haver acelerao no metabolismo dos
carbohidratos e das gorduras. Da metabolizao anaerbica da glicose resulta o lactato e
da metabolizao anaerbica dos cidos graxos resultam os corpos cetnicos. Estes
catablitos no volteis determinam acidose metablica, quando produzidos em
quantidade que suplante a reserva tampo integrada pelos fosfatos, algumas protenas e,
principalmente, pela hemoglobina e pelo bicarbonato (90%).
O sangue, pela determinao da gasometria, pode ser arterial ou venoso e deve ser
coletado por meio de tcnica anaerbica. Quando coletado de uma artria, o sangue
demonstra a capacidade oxigenadora dos pulmes. Quando coletado do sistema venoso
perifrico, demonstra apenas o grau de oxigenao daquela regio que o vaso puncionado
est drenando. A gasometria venosa deve ser realizada preferentemente do sangue
coletado em nvel do trio ou das cavas.

VALORES DO pH SANGNEO EM ALGUMAS ESPCIES:


espcies arterial venoso
Gato 7.43 7.36
Co 7.43 7.40
Cavalo 7.42 7.00
Fonte: ZASLOW,1984

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3.3.4) protenas plasmticas - as trocas lquidas entre os meios intravascular e


intersticial, ocorrem devido a variaes entre a presso hidrosttica (formada pelo dbito
cardaco) e a presso onctica (exercida pelas protenas do plasma), dede que o leito
capilar apresente as paredes ntegras.
A presso coloidosmtica pode ser avaliada pela determinao das protenas do
plasma. Pacientes com choque cardiognico apresentam alta presso venosa, resultando
em aumento da presso hidrosttica do lado venoso. Na fase de vasoplegia do choque,
ocorre passagem de colides para o interstcio, devido ao efeito vasodilatador dos fatores
vasotrpicos locais, com o carreamento de protenas e lquido vascular, favorecendo a
incidncia de edema.
Quando a concentrao de albumina cair abaixo de 1.5 - 2.0 g/dl, a restaurao da
presso sangnea com uma soluo que no seja coloidal pode levar fuga de lquido
vascular para o interstcio, devido hemodiluio.

3.3.5) eletrlitos - a mensurao dos eletrlitos do soro necessria para o clculo


correto dos dficits e determinao da soluo apropriada para reinfundir.

3.3.6) lactato srico - o lactato srico proporciona avaliao do grau de


oxigenao dos tecidos, pois resulta do catabolismo anaerbico da glicose. As variaes
do lactato no sangue venoso do co variam de 5-20mg/dl e no plasma de 12.6 a 36mg/dl.
Se a concentrao de lactato no sangue permanecer elevada ou em ascenso, aps terapia,
indicao de tratamento inadequado ou sinal de irreversibilidade do choque.

4) TRATAMENTO DO CHOQUE

A terapia deve ser voltada para a remoo das causas desencadeantes e a correo
das variveis fisiolgicas alteradas. O objetivo principal restabelecer a perfuso
tecidual, ou seja, regularizar a circulao dos leitos vasculares. Esta normalizao
somente pode ser obtida atravs da correo da insuficincia circulatria aguda, que
compromete todo o sistema circulatrio. As correes devem obedecer a um critrio
prioritrio para o distrbio hemodinmico predominante, que , geralmente, o
responsvel pela quebra da homeostase e manuteno do paciente em choque.

4.1) Normas gerais:

4.1.1) proporcionar ventilao adequada - os primeiros cuidados envolvem o


posicionamento do paciente em decbito lateral, com a cabea distendida em um plano
levemente inferior ao restante do corpo e com tracionamento da lngua. Procurar remover
as sujidades, secrees e eventuais cogulos da cavidade orofarngea. O decbito lateral
com a cabea em plano levemente inferior ao corpo, facilitar o aporte sangneo por
gravidade ao sistema nervoso central e evitar falsa via em caso de regurgitao.
Em caso de acentuada depresso respiratria, promover a intubao orotraqueal e
oferecer oxignio com presso positiva. Havendo impedimento para a intubao (edema
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de glote, reflexo larngeo) colocar o paciente em incubadora com oxignio (pequenos


animais) ou adotar mscara, catter intratraqueal ou traqueostomia.
Estes procedimentos esto intimamente relacionados s condies de volemia,
pois a oxigenao tecidual depende da presso sangnea e saturao de oxignio. O
animal no deve ser movido desnecessariamente, nem recomendado o uso de
tranqilizantes ou anestsicos gerais, pelos seus efeitos hipotensores.

4.1.2) estabilizar a volemia - a finalidade da reposio de volume melhorar o


transporte de oxignio e a perfuso tecidual conforme j foi salientado. Para tanto
recomendado colocao assptica de uma agulha ou catter calibroso em uma veia
como a jugular.
A determinao do hematcrito (volume percentual de hemcias presentes em
amostra de sangue total) e das protenas totais oferece excelente subsdio para repor a
soluo mais apropriada para expandir a volemia. Baseado neles pode ser adotado o
seguinte esquema teraputico:
* hematcrito inferior a 28% repor papa de hemcias;
* hematcrito entre 28 e 50% repor sangue total;
* hematcrito acima de 50% repor plasma ou expansores do plasma.
Quando no houver possibilidade de apoio laboratorial a reposio de volume
pode ser baseada na anamnese. Devemos repor sangue total nas hemorragias, plasma nas
queimaduras, soluo eletroltica balanceada nas perdas por diarria ou vmito e assim
sucessivamente.
As solues coloidais esto indicadas sempre que as protenas do plasma forem
inferior a 3.5g/dl. De modo geral, recomendado que na reposio de volume sempre
seja feita associao entre soluo salina e coloidal, como plasma, sangue ou expansores
do plasma na proporo de 3:1 ou 4:1. O plasma quando indicado pode ser administrado
por via venosa, em um volume mdio de 20ml/kg. No co a dose recomendada para o
dextran-40 de 10 a 15ml/kg. A dose total no deve ultrapassar 20ml/kg a cada 24h.
A reposio de volume na terapia do choque deve ser feita em grande quantidade,
pois pode haver perdas ocultas ou inaparentes, perdas do tnus vascular e da integridade
capilar, que favorecem a fuga de lquido para o interstcio. A velocidade da
administrao das solues mais bem avaliada pela monitorizao da presso venosa
central (mximo 15cm/H2O no co e 25cm/H2O no cavalo em decbito lateral). Deve-se
lembrar, no entanto, que a elevao na presso venosa no proporcional ao volume de
solues salinas (sem poder onctico), pois estas se difundem rapidamente para o
interstcio, podendo ocorrer edema antes que a presso venosa suba significativamente.

4.1.3) combater a acidose - a acidose pode ser respiratria, quando houver


problema com a ventilao pulmonar, ou metablica nos casos de acmulo de catablitos
cidos decorrentes do metabolismo tecidual anaerbico. A acidose respiratria pode ser
corrigida mediante a remoo da causa e incremento na ventilao alveolar. A acidose
metablica pode ser corrigida com o uso de frmacos como o lactato de sdio ou
bicarbonato de sdio. O bicarbonato tem sido mais utilizado do que o lactato, que precisa
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ser metabolizado em bicarbonato, pelo fgado, rgo cuja funo est comprometida no
choque. Comercialmente o bicarbonato de sdio encontrado em vrias concentraes.
Na concentrao de 8,4%, 1ml igual a 1mEq, facilitando o clculo de reposio. O
volume a ser administrado pode ser calculado com o auxlio da gasometria, baseado no
dficit bsico (NaHco3 fisiolgico = 21.7 co) conforme a seguinte frmula:
NaHco3 (mEq) = biopeso (kg) x 0.3 x dficit de base
Quando no se dispe de dados de gasometria a reposio pode ser estimada em
volume de 1 a 2mEq/kg para o gato, 2 a 4mEq/kg para o co e 2mEq/kg para o eqino. O
bicarbonato deve sempre ser diludo em soluo salina para a administrao.
Atualmente, aceito que a completa neutralizao da acidose no choque pode ser
feita mediante correo da causa bsica do dficit, que a perfuso tecidual diminuda.

4.1.4) terapia glicocorticide - a validade da aplicao de glicocorticides no


choque ainda discutida por alguns autores, mas certo que, o seu uso isolado
inadequado nos estados de choque. Seus efeitos tm sido estudados com detalhes nos
choques hemorrgico e sptico, sendo-lhes atribudas algumas vantagens:
efeito inotrpico positivo no corao (aumento da contrao cardaca);
diminuio na resistncia perifrica;
acelerao no ciclo de Krebs;
estabilizao das membranas celulares (endotlio e lisossomas);
evita adesividade plaquetria e formao de microtrombos;
diminui a transmisso simptica;
previne a formao de anafilotoxinas.

Para que as doses sejam efetivas no combate potente ao adrenrgica e na


profilaxia formao da anafilotoxina devem ser usadas doses macias, ex.:

Metilpredinisolona succinato de sdio 15-30mg/kg/P.A


30mg/kg/G.A
ou
Hidrocortisona succinato de sdio 50mg/kg/P.A
50-150mg/kg/G.A
Cabe ressaltar que, deve-se repor a volemia antes da utilizao dos
glicocorticides, pois ocorre aumento na capacitncia vascular devido a seu efeito na
microcirculao.
Para que sejam efetivos, estes frmacos requerem tambm a prvia correo do
pH sangneo. A dosagem pode ser repetida em 4 a 6 horas enquanto persistirem os
sinais de choque, podendo ser suspensa abruptamente.

4.1.5) terapia antibacteriana - os antibiticos podem ser usados profilaticamente


na terapia dos choques hipovolmico, cardiognico e vasculognico, ou como terapia
prioritria no choque sptico.

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Em choques no bacterianos, a isquemia em nvel esplncnico favorece o


aumento na produo de endotoxinas pelas bactrias existentes no tubo digestivo. Assim
um choque puramente hemorrgico pode tornar-se sptico, acentuando a gravidade da
enfermidade. O uso de antibacterianos deve ser introduzido precocemente no tratamento
do choque, principalmente em se tratando de etiologia sptica.
O antibitico adequado deve ser bactericida, determinado pelo antibiograma e
quando usado de forma teraputica (choque sptico), deve ser realizado ao menos pelo
perodo de 5-7 dias. Como a precocidade da medicao vital, at que se obtenha o
antibiograma deve-se iniciar com ampicilina na dose de 20mg/kg.
A administrao de antibiticos bactericidas no combate a gran-negativos durante
o choque aumenta acentuadamente a liberao de endotoxinas com a morte das bactrias.
O resultado a alta mortalidade se no forem associados antiinflamatrios, esterides ou
no.

4.1.6) frmacos vasoativos - os frmacos vasoativos tm uso limitado e so


contra-indicados como terapia inicial, a no ser nos choques vasculognico ou
cardiognico.
A indicao para vasopressores no choque justificada na dinmica vasoplgica
primria, que ocorre comumente nos choques alrgico, anafiltico, neurognico,
traumtico e nas intoxicaes por barbitricos e frmacos hipotensores. Os
vasoconstritores mais comumentes usados so a adrenalina e noradrenalina.

4.2) Protocolos especficos para o tratamento do choque:

4.2.1) choque hipovolmico:


1) estabelecer ventilao pulmonar adequada;
2) estabilizar a volmia ( sol. coloidal + sol. salina, na proporo de 1:3
ou sangue;
3) tratar a acidose metablica (bicarbonato 2-4mEq/kg);
4) profilaxia antibacteriana (ampicilina sdica 20mg/kg/iv);
5) terapia glicocorticide (hidrocortisona succinato de sdio 50mg/kg);
6) medidas complementares.
4.2.2) choque sptico:
1) estabilizar a volmia (sol. coloidal + sol. salina, 1:3);
2) combater a acidose (ventilao adequada + bicarbonato de sdio 2 -
4mg/kg);
3) administrar coticosterides (hidrocortisona succinato de sdio, co -
50mg/kg e eqino na dose de 50-150mg/kg);
4) antibioticoterapia (ampicilina sdica 20mg/kg/IV);
5) medidas complementares.

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4.2.3) choque anafiltico:


1) repor a volemia (sol. colide + sol. salina; 1:3);
2) combater a acidose (ventilao pulmonar adequada + bicarbonato de
sdio 2-4mEq/kg);
3) administrar vasopressor (adrenalina 0,01mg/kg);
4) administrar glicocorticide (hidrocortisona succinato de sdio co -
50mg/kg, e eqino - 50-150mg/kg);
5) administrar anti-histamnico (hidrocloreto de difenidramina 1-2 mg/
kg);
6) medidas complementares.

OBS: as medidas complementares incluem: diurticos, terapia eletroltica, terapia


dos distrbios da coagulao, aquecimento do paciente, AINEs, etc.

5) SINAIS DE RECUPERAO DO CHOQUE:

normalizao do pulso femural;


estabilizao do ritmo cardaco;
retorno do dbito urinrio;
reperfuso capilar regularizada;
retorno da colorao das mucosas;
recuperao da normotermia;
confirmao laboratorial.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

BOJRAB, M.J. Disease mechanisms in small animal surgery. Philadelphia: Lea &
Febiger, 2. Ed. , 1993. 1271p.

RAISER, A G. Patologia cirrgica veterinria. Santa Maria: Universidade Federal de


Santa Maria, v.1, 1995. 135p.

SLATTER, F.P., KNOWLES, R.P., WHITTICK, W.G. Veterinary critical care.


Philadelphia: Lea & Febiger, 1981.549p.

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