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PROTOCOLOS CLNICOS

Diagnstico e interveno em clnica de


animais de companhia

2014/2015
JOANA REIS ET. AL.
Departamento de Medicina Veterinria
Escola de Cincias e Tecnologia
ndice

Introduo .................................................................................................................................... 2
1.Ressuscitao cardiopulmonar ................................................................................................. 3
2.Maneio de golpe de calor .......................................................................................................... 6
3.Trauma espinal ........................................................................................................................ 12
4.Choque sptico ........................................................................................................................ 15
5. Choque anafiltico .................................................................................................................. 21
6. Choque hipovolmico ............................................................................................................. 27
7. Trauma crnio-enceflico ....................................................................................................... 30
8. Intoxicao por ibuprofeno .................................................................................................... 37
9. Intoxicao por paracetamol ................................................................................................. 40
10. Intoxicao por metaldedo (veneno dos caracis) ......................................................... 43
11. Intoxicao por dicumarnicos ............................................................................................. 45
12. Intoxicao por organofosforados ....................................................................................... 49
13. Intoxicao por permetrinas ................................................................................................ 50
14. Intoxicao por paraquat e diquat....................................................................................... 52
15. Maneio de sindrome urolgico felino.................................................................................. 55
16. Maneio de insuficincia cardaca ......................................................................................... 61
17. Cetoacidose diabtica .......................................................................................................... 66
18. Hipercalmia ......................................................................................................................... 71

1
Introduo

No mbito da unidade curricular de Atividades Hospitalares V, no ano letivo de


2014/2015, foram preparados, pelos alunos do 5 ano do curso de mestrado integrado
em medicina veterinria, sob orientao da docente responsvel pela unidade curricular,
diversos protocolos de diagnstico e de interveno teraputica na rea dos animais de
companhia.
Esta publicao rene os protocolos elaborados na rea da clnica de animais de
companhia, bem como protocolos adicionalmente preparados pela docente responsvel
pela disciplina e pela Dra. Sara Valverde, pertencente ao corpo clnico do Hospital
Veterinrio da Universidade de vora, cuja ajuda na edio e reviso do texto foi
inestimvel.
No mbito da mesma disciplina foram ainda preparados e apresentados pelos discentes
seis protocolos clnicos referentes a clnica de espcies pecurias e equinos, que
esperamos em breve poder apresentar.
O presente documento tem por objetivos ser uma ferramenta de trabalho, a aplicar na
rotina clnica em animais de companhia no Hospital Veterinrio da Universidade de vora,
e simultaneamente, ter um papel iminentemente didtico, tanto para os alunos que com
entusiasmo e dedicao participaram na sua elaborao, como para os seus colegas que
desejem recorrer sua consulta.
Pela prpria natureza do trabalho agora apresentado, a sua constante atualizao e
reviso um imperativo. nossa ambio que o nmero de protocolos clnicos venha a
crescer e o seu contedo a ser melhorado. E pese embora a conscincia do muito que
pode ainda ser aprimorado nestes textos, maior a alegria pelo privilgio de ter
partilhado a sua construo com os nossos alunos e com os colegas, em prol da sua e
nossa formao e da casa a que todos pertencemos.

Joana Reis
Universidade de vora, Agosto de 2015

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1.Ressuscitao cardiopulmonar
Sara Oliveira e Carla Rocha

A paragem cardiorespiratria caracteriza-se pela sbita interrupo da respirao e da circulao


sangunea (Figura 1).

A paragem cardiorrespiratria tem por causas mais comuns a administrao de anestsicos,


obstrues das vias respiratrias, doenas pulmonares e da cavidade pleural e causas
iatrognicas (ex: gatos com espasmo da laringe provocado pela entubao).

Figura 1. Resumo da sequncia de eventos em paragem cardiorespiratria.

Para promover a normalizao das funes cardiorrespiratrias, devem ser iniciadas manobras
de ressuscitao cardiopulmonar (RCP). Todavia, a deciso de comear ou continuar RCP deve
ser baseada na reversibilidade dos problemas subjacentes do paciente e na deciso do
proprietrio.

A RCP tem por objetivos:


Melhorar o fluxo sanguneo
Reestabelecer o batimento cardaco
Prevenir leso cerebral irreversvel
Restaurar funcionamento efetivo do corao e pulmes
Corrigir hipxia tecidual
Corrigir acidose.
Em Medicina Veterinria apenas 16% dos pacientes que obtiveram retorno espontneo da
circulao (REC) sobrevivem at alta hospitalar, consequentemente, os cuidados na fase de ps-
ressuscitao desempenham um papel fundamental para salvar vrias vidas. Em geral, a evoluo
do paciente determinada pela:
Condio do paciente
Disfuno ps-isqumica do miocrdio
Resposta sistmica isqumia e reperfuso
Persistncia de anomalias patolgicas.

3
A Figura 2 apresenta esquematicamente o protocolo de interveno em RCP.

Figura 2. Protocolo de interveno em RCP

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Referncias bibliogrficas
Boller M, Boller EM, Oodegard S, Otto CM (2012).Small animal cardiopulmonary resuscitation requires a
continuum of care: proposal for a chain of survival for veterinary patients. J Am Vet Med Assoc. 240
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Fletcher, D. J., Boller, M., Brainard, B. M., Haskins, S. C., Hopper, K., McMichael, M. A., Rozanski, E. A.,
Fletcher DJ, Boller M, Updates in small animal cardiopulmonary resuscitation. Vet Clin North Am Small
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Gfeller WR e Fresno CA (2002). Cardiopulmonary cerebral resuscitation (CPCR) update. In: 20ACVIM,
Dallas. Proceedings Dallas: Texas, 1-13.
Haskins SC. (1992) Internal cardiac compression.J Am Vet Med Assoc. 200 (12):1945-6
Henik RA. (1992). Basic life support and external cardiac compression in dogs and cats. J Am Vet Med
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Hopper, K., Epstein, S. E., Fletcher, D. J., & Boller, M. (2012). RECOVER evidence and knowledge gap
analysis on veterinary CPR. Part 3: Basic life support. Journal of Veterinary Emergency and Critical
Care, 22(s1), S26-S43.
Rozanski, E. A., Rush, J. E., Buckley, G. J., Fletcher, D. J., & Boller, M. (2012). RECOVER evidence and
knowledge gap analysis on veterinary CPR. Part 4: advanced life support. Journal of Veterinary Emergency
and Critical Care, 22(s1), S44-S64.
Rush, J. E. and Smarick, S. D. (2012), RECOVER evidence and knowledge gap analysis on veterinary CPR.
Part 7: Clinical guidelines. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 22: S102S131.

Doses de frmacos utilizados em RCP. Disponvel em http://acvecc-recover.org/

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2.Maneio de golpe de calor
Ana Ferreira, Bruno Costa

O golpe de calor caracterizado por uma hipertermia extrema - temperatura corporal acima
dos 40C, sendo considerada uma emergncia mdica. A Figura 4 apresenta causas que
concorrem para a ocorrncia de golpe de calor.

Condio Fsica e
Exposio a altas
Gentica do
temperaturas
Animal

Causas de Exerccio Condies


Golpe de Calor excessivo Ambientais

Falha dos
mecanismos de
termorregulao

Figura 4. Causas de golpe de calor.

Esta condio ocorre mais frequentemente em ces do que em gatos, sendo que raas
braquiceflicas, animais obesos, ces com paralisia larngea e animais geritricos com doena
cardiovascular tm uma maior predisposio.

Fisiopatologia
O golpe de calor est associado com uma resposta inflamatria sistmica (SIRS Systemic
Inflammatory Response Syndrome) levando a falncia multiorgnica (MODS multiple organ
dysfunction syndrom) - complicao mais grave e pode desenvolver-se secundrio a colapso
circulatrio, encefalopatia, falha renal aguda, coagulao intravascular disseminas (CID),
rabdomilise, leso do miocrdio, falha heptica, isqumia ou enfarte intestinal, dispneia aguda
e disfuno endotelial.

Devido vasoconstrio renal e esplnica e vasodilatao perifrica, inicialmente estes


pacientes vo ter um aumento do output cardaco e diminuio da resistncia vascular
sistmica. Esta resposta protetora na medida que previne o aumento da temperatura corporal.
medida que este processo avana, ocorre vasodilatao esplnica que, combinada com a
vasodilatao perifrica, leva a uma diminuio do volume de plasma circulante resultando
numa diminuio do output cardaco e falha dos mecanismos de dissipao do calor.

Diteses hemorrgicas e formao de microtrombos so comuns resultando muitas vezes em


CID. A coagulao e fibrinlise ocorrem precocemente neste processo, provavelmente devido a
leso trmica direta do endotlio, ativao dos fatores extrnsecos de coagulao e ativao dos
moncitos/macrfagos. O excesso de fibrina leva a uma disfuno mltipla dos rgos e
desenvolvem-se hemorragias assim que os fatores de coagulao so consumidos.
A fisiopatogenia resumida na Figura 5.

6
Exerccio ou exposio ao calor

Stress trmico

Resposta fase Resposta Resposta choque


aguda termoregulao por calor

Vasodilatao Vasoconstrio
cutnea esplnica

Resposta
exagerada Resposta
Libertao alterada
xido ntrico
Produo
radicais livres

Aumento
permeabilidade
intestinal

Falncia termoregulatria,
choque circulatrio e golpe
de calor Endotoxemia

Figura 5. Fisiopatogenia do golpe de calor

Diagnstico
Histria Clnica (Essencial)
Exerccio excessivo
Confinamento pouco ventilado e hmido
Exposio a altas temperaturas

Sinais Clnicos
Hipo-, normo-, hipertermia (<37,7C at >41,5C)
Taquicardia ou bradicardia dependendo do estadio do choque
Depresso profunda
Pulso hiperdinmico a fraco
TRC normal ou aumentado
Ataxia, convulses, coma
Petquias, equimoses nas mucosas
Diarreia com sangue
Se CID: hemoptise, hematmese e hematoquzia.

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Achados Laboratoriais
Hematcrito, protenas totais e esquizcitos (CID)
ALT, Bilirrubina, BUN, Creatinina sricas
Hipoglicmia no momento da consulta (mau prognstico: mortalidade)
Provas de coagulao: TP, TTPA, TCA, PDF

Tratamento
1.SHOCK
SE NO HOUVER SHOCK PASSAR A ARREFECIMENTO

Sinais clnicos
1. Estado mental deprimido
2. Mucosas plidas
3. TRC > 2 segundos
4. FC > 100 bpm em raas grandes e > 160 bpm em raas pequenas
5. FR > 40 rpm
6. Ausncia de pulso ou pulso fraco
7. Presso sistlica < 90 mmHg

Tratamento inicial
1. Conferir o suporte bsico de vida (ABC airway, breathing and
circulation)
2. Realizar oxigenoterapia (evitar jaulas de oxigenao devido a
tendncia para aquecimento)
3. Realizar fluidoterapia com cristalides equilibrados IV
4. Taxas de shock: 60-90 mL/Kg/h em ces, 45-60 mL/Kg/h em gatos
5. Eliminar a causa primria de shock e tratar complicaes

2.ARREFECIMENTO

Comear o processo de arrefecimento externo: usar todos os mecanismos de dissipao fsica


do calor, tais como, conduo, evaporao, conveco e radiao:
a. Imerso em gua tpida;
b. Humedecer o animal com gua tpida em toalha ou molhar diretamente (caso
seja usado lcool, usar com cuidado devido a perigo de nusea para o animal e
potencial inflamatrio);
c. Usar ventoinhas que aumentem a circulao de ar;
d. No aplicar gelo nem gua extremamente gelada durante o arrefecimento de
grandes reas por causar vasoconstrio perifrica que dificulta a perda de
calor;
e. Uso de gelo apenas sobre os grandes vasos superficiais, como por exemplo
jugular ou femoral;

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f. Medidas internas de arrefecimento podem ser usadas como lavagem gstrica
com gua fria ou enema de gua fria, embora iro falsear a monitorizao da
temperatura;
g. Raramente poder ser necessria tricotomia em animais de pelagem mais
espessa;
h. Combinao de massagem muscular para maior circulao perifrica;

Medidas de arrefecimento devem ser paradas quando a temperatura atingir os 39,5C para
prevenir hipotermia, monitorizar a temperatura de 30 em 30 minutos at estabilizao e passar
de 1 em 1 hora. No administrar glucocorticides ou AINES em fase de Shock. Apenas
profilaticamente os AINES tm algum efeito como indutoras das Protenas da Resposta ao
Calor.

TRATAR COMPLICAES

FALHA RENAL
Achados clnicos e laboratoriais
1. Baixa presso arterial podem levar a hipoperfuso renal (PS < 90
mmHg)
2. Oligria ou anria presente num paciente hidratado com boa
presso arterial
3. Output urinrio <2 mL/kg/hora
Tratamento
1. Restabelecer a hidratao e a presso arterial
2. Furosemida 1-6 mg/kg IV q1-2h ou q6-12h (SE HIDRATADO!)

EDEMA SISTMICO (PULOMONAR E CEREBRAL)


Achados clnicos e laboratoriais
1. Taquipneia
2. Sinais Neurolgicos
3. Convulses
4. Estado comatoso
Tratamento
1. Se apenas edema: Furosemida 1-6 mg/kg IV q1-2h ou q6-12h
2. Se convulses: Diazepam 0,5-1 mg/kg IV

HIPOGLICMIA
Achados laboratoriais
1. Glicose <65 mg/Dl
Tratamento
1. Dextrose 50% 1-5ml IV lento durante 10 min

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HIPOTENSO
Achados laboratoriais
1. Presso Arterial Mdia: <60 mmHg
Tratamento
1. Colide Sinttico 20-30 ml/kg no mximo por dia

HIPOALBUMINMIA
Achados laboratoriais
1. Albumina <2 mg/dl
Tratamento
1. Plasma fresco congelado 10-30 ml/kg IV

CID
Achados laboratoriais
1. Alterao dos testes de coagulao: Aumento do tempo de
hemorragia bucal, tempo de protrombina e tromboplastina parcial
e tempo de coagulao activada
2. Positivo no teste dos produtos de degradao da fibrina
Tratamento
1. Plasma fresco congelado 10-30 mL/kg IV

ARRITMIAS CARDACAS
Achados laboratoriais
Traado do ECG alterado
Tratamento
1. Despistar desequilbrios electrolticos e corrigi-los
2. Lidocana 24 mg/kg IV at resoluo das arritmias e depois 50-80
g/kg/min IV

AFECO DE TRATO GI
Achados clnicos e laboratoriais
1. Diarreia com sangue pode estar presente por isquemia intestinal
2. Translocao bacteriana intestinal
Tratamento
3. Antibioterapia sistmica: Ampicilina 10-20 mg/kg IV q6-8h +
Enrofloxacina 5 mg/kg SC q24h + Metronidazol 10 mg/kg IV lento
q12h
4. Ranitidina 2 mg/kg SC q8-12h
5. Sucralfato PO 500 mg ces at 20kg e 1 a 2 g ces com mais de 20kg

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Prognstico

Quanto ao prognstico, este revela-se pobre com uma mortalidade reportada entre 50 a 64%-
Piora quando:
Hipoglicmia refratria
Com ou hipotermia apresentao
Falha renal aguda
Evidncia de CID
Hipotenso refratria
Desenvolvimento de ARDS (sndrome de falha respiratria aguda).

Referncias bibliogrficas
Goggs, R. (2009). Neurological Emergencies Chapter 9 BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency
and Critical Care, 2 edio
Ford, R. B.; Mazzaferro, E. M (2012). Emergency Care Chapter 1 Kirk & Bistners Handbook of Veterinary
Procedures and Emergency Treatment, 9 edio.
Johnson, S.I.; McMichael, M.; White,G; Heatstroke in small animal medicine: a clinical practice review
(2006)
MacIntire, D. K., Drobatz, K. J., Haskins, S. C., Saxon, W. D. (2012); Miscellaneous Emergencies- Chapter
21. Manual of Small Animal Emergency and Critical Care Medicine, 2 edio.
Silverstein, D. C.,Hopper, K. (2015); Chapter 149. Small Animal Critical Care Medicine, 2edio.
Mazzaferro, E. M.; Heat Stroke and Heat-Induced Illness Chapter 42 Blackwells Five-Minute Veterinary
Consult Clinical Companion Small Animal Emergency and Critical Care (2010)
Plunkett, S. J. (2013), Environmental Emergencies - Chapter 6 Emergency Procedures for the Small Animal
Veterinarian, 3 edio
Segev, G., I. Aroch, M. Savoray, P. H. Kass, Y. Bruchim. "A novel severity scoring system for dogs with
heatstroke." Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 25(2): 240-247 (2015)

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3.Trauma espinal
Rui Xavier Santos e Toms Oliveira

O trauma espinal em animais de companhia surge mais comummente associado a acidentes de


viao, quedas e lutas, podendo implicar fraturas, subluxao ou luxao vertebrais,
hemorragias e hrnias discais, que vo posteriormente comprimir e contundir a espinal medula.
Dessa contuso surge secundariamente, atravs de vrios mecanismos, necrose e apoptose.

A Figura 6 resume a abordagem diagnstica.

Figura 6 Abordagem diagnstica sistemtica.

Parte da abordagem
diagnstica determinar
se existe ou no
instabilidade espinal
(Figura 7).

Figura 7. Determinao da estabilidade da coluna dorsal

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A Figura 8 resume o tratamento de emergncia, realizado antes da abordagem diagnstica
completa e a 9 o tratamento mdico.

Figura 8. Tratamento de urgncia de trauma espinal

Figura 9. Tratamento mdico de trauma espinal

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O tratamento cirrgico, quando indicado, tem de ser baseado em dados slidos decorrentes do
exame neurolgico completo e dos exames imagiolgicos. Algumas das opes encontram-se
resumidas na Figura 10.

Figura 10. Resumo das opes teraputicas cirrgicas em trauma espinal.

Referncias bibliogrficas
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Feline Medicine and Surgery, 2011, 13, 850-862 pp.
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Costa RC et al. Spinal Diseases, 2010, Vertebral Fracture ad Luxation in Small Animals, Jeffrey ND, 809-828
Costa RC et al. Spinal Diseases, 2010, Intervertebral Disc Disease in Dogs, Brisson BA, 829-858
Stokes OM, Arnold FJL, Spinal emergencies, 2012

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4.Choque sptico
Patrcia Carreira e Sara Nunes

Por spsis entende-se a resposta inflamatria sistmica a uma infeo severa, maioritariamente
provocada por bactrias ou toxinas bacterianas, apesar de outros agentes poderem estar na sua
origem como fungos, protozorios e vrus.

O choque sptico considera-se presente quando se verifica spsis combinada com os sinais
clnicos do choque. Sndrome caracterizado pela presena de sinais clnicos severos, como
alteraes do estado mental, alterao da cor das mucosas, do tempo de repleo capilar,
alterao da frequncia cardaca e da qualidade do pulso. Est normalmente associado a
hipovolmia, diminuio da capacidade de oxigenao das clulas, da capacidade do corao
para bombear o sangue, e diminuio da capacidade do sistema vascular em manter o tnus
vasomotor. Afeta ces e gatos, machos e fmeas, em qualquer idade e de qualquer raa. Na
origem de um choque sptico podem estar situaes variadas, desde queimaduras, traumas,
peritonite, abcessos, entre outras situaes que sirvam de porta de entrada a bactrias ou
outros agentes infeciosos.

Diagnstico

O diagnstico obtido atravs da combinao da anamnese, exame fsico e exames


complementares.

Numa situao de choque, qualquer que seja o tipo, por ser uma situao de urgncia, a
anamnese deve ser breve e objetiva, sendo apenas obtido o mais importante: informao
relativa ao acontecimento, alergias do animal, historial clnico e medicao em uso. Num caso
de choque sptico recolhida informao da existncia de alguma situao que predisponha a
ocorrncia de infees, como cirurgia recente ou outra que tenha levado imunossupresso do
animal.

O ideal ser aquando a anamnese, estar tambm a realizar o exame fsico, que tambm deve
ser rpido e organizado, avaliando as constantes vitais (FC, FR e TR), estado de hidratao, dor,
abdmen, gnglios, e avaliao da funo neurolgica. A medio da presso arterial tambm
muito importante nestes casos.

O choque sistmico pode dividir-se em duas fases:

Fase hiperdinmica: taquicardia, taquipneia, hipertermia e depresso, letargia. Com a


progresso do estado do animal atingida a fase hipodinmica.
Fase hipodinmica: bradicardia, dispneia, hipotermia e agravamento da alterao do
estado mental, podendo mesmo ocorrer o colapso.

A interpretao correta dos sinais clnicos de extrema importncia para identificar o estado de
choque existente e a sua resoluo.

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Tratamento

O objetivo do tratamento de qualquer tipo de choque numa fase inicial a restaurao da


perfuso e oxigenao do tecido. O resultado ideal obtido atravs da aplicao de um plano
teraputico que aborda todos os aspetos da doena e portanto o tratamento deve ser
direcionado para a causa do choque assim como para as variadas consequncias do evento
inicial.

Abordagem prtica

As intervenes prioritrias devem ser focadas nos aspetos que colocam o animal em risco de
vida. Numa situao de emergncia, a aplicao do protocolo ABC eficaz e focado nas
principais e mais imediatas ameaas vida do paciente.

A. H obstruo das vias areas? H respirao espontnea?


SIM: proceder a aspirao das vias areas; entubao e ventilao
NO: passar ao ponto B
B. H dispneia? Qual o tipo? Existe alterao do padro respiratrio? A auscultao
est anormal?
SIM: proceder a aspirao das vias areas; entubao e ventilao
NO: passar ao ponto C
C. H aumento do TRC (<2s)? As extremidades esto frias? H taquicardia? O pulso
encontra-se fraco?
SIM: presena de choque hipovolmico; colocar catter IV e colher sangue
para realizao de exames complementares; fluidoterapia
NO
Fluidoterapia

No caso de existirem sinais clnicos compatveis com choque hipovolmico, deve ser
rapidamente instituda a fluidoterapia adequada.

I. Iniciar fluidoterapia com cristalides isotnicos (ex: NaCl 0,9%). expectvel existir
uma diminuio inicial do volume vascular, contrariamente ao pretendido, uma vez
que a redistribuio ocorre atravs do espao extracelular
a. Co: taxa de 90ml/kg/h
b. Gato: 60 ml/kg/h
c. Nos primeiros 20 min administrar um blus com 25% do volume total de
fludos

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II. Se ao final de cerca de 20/30 min no existir melhoras significativas dos sinais
clnicos de hipovolmia, associar:
a. Colides para estabilizar a expanso do volume vascular
i. Co: 20 ml/kg/dia (co) blus 5 ml/kg
ii. Gato: 10 - 20 ml/kg/dia (gato) blus 2,5 3 ml/kg
b. Soluo hipertnicas
i. Co: 4 5 ml/kg
ii. Gato: 2 4 ml/kg
III. Em caso de hipoglicmia (glucose < 60 mg/dl)
a. Administrar 0,2 ml/kg de dextrose a 50% juntamente com a fluidoterapia,
auxilia na reduo da resistncia perifrica com aumento da disponibilidade de
oxignio
IV. Se hipocalmia (K < 3,5 mmol) e/ou hipocalcmia (Ca < 0,9 mmol)
a. Realizar infuso de 2 mEq/ml diludo, numa taxa de 0,25 0,5 mEq/kg/h
b. Administrar 1 ml/kg de gluconato de clcio a 10%, diludo - IV lento

Terapia Vasoativa

O objetivo da fluidoterapia no choque o suporte na restituio da perfuso tecidual adequada


sem que seja necessria terapia vasoativa. Os frmacos vasoativos tm como funo provocar
vasodilatao visceral e resposta vasopressora perifrica, til em pacientes hipovolmicos.

I. Se aps administrao de um volume adequado de fluidos houver persistncia de


hipotenso severa (PAM < 80 mm Hg), assumir que no h resposta eficaz
fluidoterapia e administrar um dos seguintes frmacos vasopressores:
a. Dopamina: 5 20 g/kg/min
b. Dobutamina: 2 20 g/kg/min
c. Norepinefrina: 0,05 2 g/kg/min
d. Vasopressina: 5 20 mU/kg/min
II. Realizar medio da presso arterial e gasometria sangunea, os seguintes valores
devem ser obtidos, idealmente:
a. PAM 80 90 mm Hg
b. PaO2 90 mm Hg
c. PaCO2 25 - 35mm Hg
d. SpO2 > 95%

Antibioterapia

Indicada no choque stico por evidncia clara de infeo bacteriana, no deve ser adiada
por falta de resultados da cultura (sangue e urina, sempre que possvel). A escolha do antibitico
a utilizar deve:

I. Antes dos resultados da cultura


a. Se de amplo espectro
b. Escolhida de acordo com o estado imune do paciente
c. Escolhida de acordo com alguma suspeita da origem dos microorganismos
d. Realizar esfregao e colorao Gram para permitir uma escolha mais
vocacionada ao agente em causa
II. Aps cultura + TSA
a. Ajuste da antibioterapia de acordo com os resultados

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Acidose metablica

Atravs da gasometria detetada uma diminuio de bicarbonato de sdio no sangue.


Na existncia de acidose metablica secundria ao choque stico, proceder
administrao de bicarbonato de sdio.
Dosificao exacta: 0,3*kg*dfice de base
Dfice de base = concentrao normal concentrao medida no plasma do
paciente em choque
Dosificao emprica: 1 2 mEq/kg IV lento ou diludos em cada litro de fluidos
administrados.

Outras abordagens necessrias

- Transfuso sangunea:

A distribuio de oxignio pelos tecidos no pode ser realizada eficazmente se a concentrao


de hemoglobina no for adequada. O hematcrito mnimo aceitvel em pacientes em choque
ainda no foi definitivamente estabelecido, no entanto devemos assumir que o paciente no
est adaptado anemia e portanto o seu hematcrito deve ser mantido superior a 25% em ces
e 18% em gatos.
A administrao de sangue inteiro ou de produtos obtidos deve ser cuidadosamente ponderada
e implica um procedimento complexo formado por vrias etapas, desde a escolha do dador at
s possveis reaes secundrias da transfuso. S devemos optar pela realizao da transfuso
sangunea se for decidido que esta uma necessidade imperativa.
I. Administrao do sangue/subprodutos em conjunto com fluidoterapia, apenas
se esta for NaCl a 0,9% e que no contenha na sua suplementao clcio,
glucose, ou qualquer medicao.
II. Deve-se aquecer cuidadosamente o preparado sanguneo at 37C antes da
administrao (depois de aquecido o sangue ou produtos devem ser
administrados dentro de 24h).
III. O volume a administrar deve ser calculado da seguinte forma:
a. Volume do dador a administrar = (Peso recetor * 85(co) ou
65(gato)*(PVC desejado-PVC atual)) / PVC do dador.

Antiarrtmicos

Na presena de grave hipovolmia com taquicrdia compensatria o risco de arritmias est


presente. Pode-se utilizar para controlar esta fator Atropina numa dose de 0,04 mg/kg.
Diurticos

Se se observar que o output urinrio insuficiente, em particular durante fluidoterapia intensa,


deve-se ponderar a utilizao de diurticos:
I. Furosemida, na dose de 2-4 mg/kg

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Glucocorticides

A terapia utilizando corticosteroides tem sido amplamente estudada nos casos de choque.
Algumas das vantagens desta terapia so o aumento do dbito cardaco e a diminuio
resistncia perifrica que leva melhoria da microcirculao; aumento do metabolismo do cido
lctico; melhoria da gluconeognese e preveno da libertao de histamina e hidrolases cidas.
No entanto alguns efeitos secundrios a considerar so a ulcerao gastrointestinal e o aumento
do risco de infeo, dois pontos preocupantes num paciente em choque. Conclui-se que a
proporo risco/benefcio no est ainda bem definida e fica responsabilidade e critrio do
clnico, mediante as condies apresentadas e o estado do paciente, decidir se ser adequada a
terapia com corticosteroides.

Preveno de leses secundrias reperfuso

Sob condies de hipxia, as clulas acumulam concentraes anormais de clcio e ferro no seu
citosol, providenciando uma fonte de substrato para a formao de formas reativas de oxignio
durante a altura da reperfuso celular. Estas formas reduzidas do oxignio podem provocar
danos. Alguns frmacos possuem a capacidade de capturar os radicais de oxignios, so eles o
manitol, o dimetilsulfxido (DMSO), o superxido dismutase (SOD), a vitamina E e os 21-
aminoesterides. Outros tratamentos permitem a inibio da produo dos radicais, como o
caso do alopurinol.

Resoluo do problema

Uma vez estabilizado o paciente, os esforos devem ser dirigidos para a descoberta da etiologia
da sepsis de forma e controlar e resolver a mesma.

Monitorizao

A monotorizao nestes pacientes deve ser organizada, contnua e sistemtica de forma a


detetar alteraes no estado do paciente e poder atuar de acordo com as mesmas. Os seguintes
parmetros so uteis na avaliao do estado cardiovascular e perfuso tecidular e portanto
devem ser utilizados para avaliar o estado e evoluo do animal.
Parmetros relacionados com volume intravascular e tnus vasomotor:

Estado mental
Colorao das mucosas
Tempo de repleo capilar
Frequncia cardaca
Qualidade do pulso
Temperatura das extremidades

Parmetros relacionados com perfuso tecidual:

Lactato sanguneo quando o fornecimento de oxignio restaurado o


fgado recupera a sua capacidade de metabolizar lactato e portanto uma
elevada concentrao de lactato no sangue indicativa de m perfuso

19
tecidular. Os nveis de lactato sanguneo devem diminuir aps 15 a 30
minutos de um tratamento eficaz.
Output urinrio a vasoconstrio renal (e portanto uma diminuio no
output urinrio) uma resposta adequada hipovolmia, sendo que, num
paciente em choque, o output urinrio um excelente indicador da
perfuso tecidual local e da vitalidade dos tecidos e deve ser monitorizado.
Dfice de base

Uma vez que estes so parmetros muito gerais, existem limites para a sua eficcia. possvel
no se obter uma perfuso tecidual adequada mesmo que os parmetros mencionados estejam
dentro dos limites esperados. No entanto estes so os indicadores conhecidos por melhor
representarem a perfuso tecidual e esta est intrinsecamente relacionada com o sucesso do
tratamento.

Referncias bibliogrficas
Ettinger, S. J., & Feldman, E. C. (2005). Textbook of Veterinary Internal Medicine, Sixth Edition. St. Louis,
Missouri: Elsevier.
King, L., & Boag, A. (2007). BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care, Second
Edition. British Small Animal Veterinary Association.
Tilley, L. P.; Smith, F.W.K. (2011). Blackwells five-minute veterinary consult: Canine and Feline. 5 ed..
Wiley-Blackwell
Rabelo, R. (2013). Emergncias de Pequenos Animais: Condutas Clnicas e Cirrgicas no paciente grave.
So Paulo. Elsevier

20
5. Choque anafiltico
Ins Pinto e Marta Rato

O choque anafiltico uma clssica resposta imunitria do Tipo I e tambm referido como
uma hipersensibilidade imediata dependente de imunoglobulinas da classe E (IgE) ou
resposta citotrpica. Representa a forma mais grave de reao alrgica e resulta de uma srie
de interaes que envolvem um antignio (alrgeno), IgE e clulas efetoras especficas
(mastcitos e basfilos), que esto implicados na sntese e libertao de mediadores como a
histamina e os leucotrienos. Os alvos destes mediadores so os vasos sanguneos e o
msculo liso. A reao tem um incio rpido com envolvimento de diferentes rgos e
sistemas. Rapidamente pode ocorrer a morte por colapso cardiovascular ou por obstruo
das vias areas.

As reaes anafilticas podem ser classificadas em:


Imunolgicas mediadas por IgE - picadas de insetos, alimentos,
veneno de rpteis ou medicamentos;
Imunolgicas no mediadas por IgE (mediadas por IgG) - reaes a
transfuses de sangue e doenas autoimunes;
No imunolgicas (reao anafilatide) - fatores fsicos como calor
e exerccio ou reaes a determinados medicamentos, como opiceos ou frmacos
quimioterpicos.

As reaes anafilatides so clinicamente idnticas s reaes anafilticas clssicas, mas nas


primeiras no evidente a participao das IgE.

So conhecidos vrios antignios responsveis por reaes anafilticas e reaes


anafilatides (Ex. penicilinas e cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina,
vancomicina, protenas desconhecidas, ACTH exgena, TSH, insulina e ocitocina, vacinas,
penicilinase, procana, benzocana, tetracaina, lidocana, salicilates, anti-histamnicos,
tranquilizantes, meios de contraste iodados, vitaminas, heparina, sangue e produtos da
transfuso de sangue e de alguns agentes quimioterpicos como a asparaginase).

Etiologia

Exemplos de antignios que podem causar choque anafiltico: medicamentos (tais como
antimicrobianos (penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina,
vancomicina), ACTH exgena, TSH, insulina, ocitocina, AINEs, opiceos, asparaginase,
vacinas, penicilinase, procaina, benzocaina, tetracaina, lidocaina, salicilates,
antihistaminicos, tranquilizantes, meios de radiocontraste, heparina), veneno de serpentes,
insetos (abelhas, vespas),alrgenos alimentares, vitaminas, sangue e produtos sanguneos
(por exemplo em transfuses), fatores fsicos. (1) (3)

Diagnsticos diferenciais

Algumas causas de vmito e diarreia;


Toxinas;
Hemorragia interna;
Doena das vias areas inferiores;
Obstruo das vias areas superiores;

21
Falha cardaca congestiva
Outras causas de choque;
Asma (casos graves);
Feocromocitoma;
Eventos vasodepressores;
Mastocitose sistmica.

Sinais clnicos

Podem ser divididos em 4 categorias principais:

1. Cutneos (podem ser considerados precursores de uma reao anafiltica severa,


embora nem sempre neste tipo de reaes estejam presentes sinais cutneos);
Angioedema (inchao da face e das extremidades distais dos
membros; tambm pode ocorrer edema farngeo e larngeo,
estertores e/ou sibilos, o que por vezes provoca a obstruo da via
area superior)
Prurido
Urticria: ppulas vermelhas na pele
Eritema

2. Respiratrios
Dispneia (por edema farngeo e larngeo, broncoconstrio e excesso de
produo de muco)
Broncoespasmo
Estretores
Taquipneia
Tosse

3. Cardiovasculares
Hipotenso (associada vasodilatao, mucosas plidas com o tempo de
repleo capilar aumentado, pulso fraco, hipotermia, depresso)
Choque hipovolmico
Taquicardia (compensatria, para aumentar o volume efetivo)
Arritmias, isqumia do miocrdio e paragem cardaca (menos frequentes)

4. Gastrointestinais (normalmente so sinais inespecficos)


Vmito
Diarreia
Nuseas

Outras manifestaes incluem sinais neurolgicos e oculares


Fraqueza
Sncope
Convulses
Congesto conjuntival
Lacrimejamento
Inquietao
Ptialismo (+ em gatos)
Coma
Morte

22
Em casos mais graves, predominam os distrbios cardiovasculares e respiratrios, muitas
vezes aparecendo precocemente no decorrer do choque.
O incio da reao pode comear dentro de minutos a uma hora aps a exposio ao
antignio e pode durar cerca de 24 horas.
No choque anafiltico agudo em ces, o sistema orgnico mais afetado o fgado
(especificamente as veias hepticas) e o trato gastrointestinal. Normalmente apresentam-se
agitados e seguidamente com vmito, defecao e urina. A constrio das veias hepticas
causa hipertenso portal e congesto venosa nas vsceras, associada a sinais de choque. O
edema intestinal e a mobilizao de fluido para o lmen intestinal levam existncia de
diarreia, que em alguns casos poder ser hemorrgica.
A severidade do choque parece estar diretamente relacionada com o grau de congesto do
fgado e da vescula biliar. A histamina libertada do trato gastrointestinal para a veia porta
durante o choque, o que causa vasodilatao e consequentemente um aumento do fluxo
sanguneo arterial heptico em poucos segundos. Tambm o retorno venoso afetado, o
que resulta num dfice do retorno sanguneo para o corao.
Nos gatos, os rgos mais afetados so os pulmes e o trato gastrointestinal. Apresentam
tambm prurido intenso na face e cabea, seguido de dispneia, salivao, vmito,
descoordenao e colapso.
Normalmente, com tratamento, os sinais clnicos tm resoluo em horas; contudo em
algumas reaes poder haver um curso bifsico (com uma segunda fase observvel em 6 a
12 horas, apesar do tratamento inicial ter sido bem sucedido). Se houver recidivas, o
tratamento deve ser institudo novamente.

Diagnstico

Baseado na histria pregressa detalhada (se o animal j teve perante uma reao anafiltica
anteriormente ou no, entre outras questes), na anamnese e nos achados clnicos.
muito provvel tratar-se de choque anafiltico quando qualquer um dos 3 critrios
seguintes se verifica:

1. O incio agudo de uma doena (minutos a vrias horas), com envolvimento da pele,
tecido da mucosa, ou ambos (por exemplo urticria generalizada; prurido ou rubor;
lbios inchados, lngua, vulva). E pelo menos um dos seguintes sinais:
a. Comprometimento respiratrio (por exemplo, dispneia, sibilos/
broncoespasmo, estretor, pico de fluxo expiratrio [PFE] reduzido, hipxia);
b. Presso arterial baixa (PA) ou de sintomas associados a disfuno orgnica
(por exemplo, colapso, sncope e incontinncia).
2. Dois ou mais dos sinais seguintes que ocorram rapidamente aps a exposio a
alrgenos (minutos a vrias horas):
a. Envolvimento das mucosas e/ou pele (por exemplo urticria generalizada,
prurido, rubor);
b. Comprometimento respiratrio (dispneia, sibilos/ broncoespasmo,
estretor, PFE reduzido, hipxia);
c. PA baixa ou sintomas associados a disfuno orgnica (colapso, sncope e
incontinncia);
d. Sinais gastrointestinais persistentes (dor abdominal e vmito).
3. Reduo da presso sangunea aps exposio a um alrgeno conhecido (minutos
a vrias horas):
a. Jovens: presso sangunea sistlica baixa ou decrscimo > 30%;
b. Adultos: presso sangunea sistlica <90mm Hg ou decrscimo >30% em
relao ao seu nvel basal. (3)

23
Fluxograma

1. Manter a via area desobstruda, entubao e administrao de O2 se necessrio

2.1.Hiperagudo 2.2. Reao severa 2.3. Reao ligeira a moderada

Epinefrina 0,01mg/kg IV ou Epinefrina 0,001mg/kg IV ou 5. Anti-histamnico


IM IM 0,1ml/kg (0,1 ml de Ex. Difenidramina 1-4mg/kg em ces
0,1ml/kg (1ml de epinefrina epinefrina +9ml de soluo e 0,5-2mg/kg em gatos PO q8-12h
1mg/ml+9ml soluo salina) salina)

3. Estabelecer o acesso IV
Fludos cristaloides isotnicos:
-Ces: 90ml/kg/h
- Gatos: 50ml/kg/h
Administrar at efeito

4. Se a hipotenso (PAM <60 mm Hg) persistir calcular a dose de coloides


sintticos a administrar.
Ces: Hidroxietilamida 5-20ml/kg (durante 15min)
Gatos: Hidroxietilamida 2,5-10mg/kg (durante 15min)

6. Succinato sdico de prednisolona ou metilprednislona 2mg/kg durante 10 min


ou fosfato sdico de dexametasona 0,5mg/kg IV

7. Se a hipotenso persiste, administrar epinefrina at efeito


Iniciar infuso contnua 1ml/kg/h
(Adicionar 4mg de epinefrina/1L de soluo salina)

8. Dispneia devido a broncoconstrio Salbutanol 4g/kg IV ou terbutalina 0,01


mg/kg SC.
Se divido a edema pulmonar Furosemida 0,5mg/kg IV

Monitorizar frequncia cardaca, respiratria e presso sangunea

Figura 11 Plano de monitorizao e interveno

24
Procedimentos

Parar todas as causas possveis de exposio ao alrgeno.

1. Manter a via area permevel, entubar e administrar oxignio, se necessrio.

2. Obter acesso endovenoso:


2.1. Se a reao for hiperaguda: administrar epinefrina a 0,01mg/kg (0,1ml/kg de uma
soluo de 1:10.000 IV, esta soluo preparada adicionando 1ml de epinefrina + 9 ml
de soluo salina. A concentrao de 1 ml de epinefrina 1mg/ml).
2.1.1. Se no se conseguir obter um acesso venoso e o paciente est
inconsciente ou entubado:
2.1.1.1. Administrar epinefrina na veia sublingual ou no parnquima da
lngua;
2.1.1.2. Via alglia no tubo endotraqueal ao nvel da carina;
2.1.1.3. Transcutneamente na traqueia (pode ser necessrio duplicar a
dose se no houver resposta).
2.2. Se a reao for severa:
Administrar epinefrina a 0,001ml//kg de uma soluo de 1:100000 IV ou IM (preparada
adicionando 0,1ml de epinefrina a 1:1000 [1mg/ml] e diluir em 9ml de soluo salina).
2.2.1. Se indicado, repetir em 20-30 minutos ou mais cedo se necessrio.
2.3. Se a reao for ligeira a moderada e normotensiva ir para o ponto 5 e 6.7

3. Fluidoterapia a uma taxa de 1,5-5ml/kg/min (90ml/kg/h no co e 50ml/kg/h no gato)


ou administrar at efeito.

4. Se a hipotenso (PAM < 60mm Hg) no for responsiva administrao dos volumes
de fludos descritos anteriormente adicionar um coloide( por exemplo hidroxietilamida)
em blus de 5-20ml/kg no co e 2,5-10ml/kg no gato durante 15 minutos.
Monitorizar a presso arterial e a resposta fsica (isto , melhoria do estado mental e da
qualidade do pulso, para orientar a teraputica subsequente).

5. Anti-histamnicos:
5.1. Difenidramina 1-4mg/kg em ces e 0,5-2mg/kg em gatos PO cada 8-12h ou
5.2. Tripelamina 1mg/kg IV ou IM a cada 12h

6. Corticosteroides de ao rpida devem ser administrados IV pelo menos uma vez,


quando metade dos fludos calculados anteriormente tiverem sido administrados.
Succionato sdico de prednisolona, sucinato sdico de metilprednisolona na dose de
2mg/kg IV administrado lentamente durante 15-20 min ou IM (no administrar mais
rpido porque pode ocorrer vasodilatao e piorar o estado de choque) ou fosfato
sdico de dexametasona 0,25-0,5mg/kg IV lento, IM, SC. Os corticosteroides podem
ajudar a controlar uma reao anafiltica em curso se houver uma libertao persistente
de mediadores da inflamao, contudo, o seu beneficio em reverter situaes que
ameaam a vida questionvel e por isso no devem ser usados at que a maior parte
do volume de fludos endovenosos ter sido administrados j que os corticosteroides
causam hipotenso por vasodilatao. Doses mais elevadas de corticosteroides no so
recomendadas.

7. Se a hipotenso persistir, aps a realizao dos procedimentos anteriores, tentar:

25
7.1. Epinefrina 1ml/kg/h em infuso contnua pela adio de 4mg de epinefrina
a 1L de soro fisiolgico, dosear at efeito ou calcular a dose de 1-10g/kg/min
ou
7.2. Dopamina a 2-10g/kg/min em infuso contnua comeando pelo limite
inferior.
Dosear at efeito pela monotorizao da presso arterial ou frequncia cardaca. O efeito
rpido e se no for observado nenhuma resposta aps 15 seg., aumentar a taxa de infuso.
Quando a presso arterial aumenta ou a frequncia cardaca aumenta, diminuir a taxa de
infuso.
Se a frequncia cardaca aumenta imediatamente aps o incio da infuso, reduzir a taxa da
infuso contnua. Quando o paciente estiver estabilizado reduzir gradualmente a taxa de infuso
contnua enquanto se mantem o paciente estvel. No terminar a taxa de infuso de forma
abrupta a no ser que seja necessrio devido a sobredosagem, para evitar hipotenso aguda.

8. Monitorizar as protenas totais e hematcrito aps a administrao de coloides e


cristaloides para avaliar o efeito da hemodiluio.

9. Se necessrio devido a dispneia administrar


9.1. Se devido a broncoconstrio administrar salbutanol IV. Monitorizar a
frequncia cardaca e a presso arterial. Parar se a presso arterial diminuir e ou
a frequncia cardaca aumentar.
9.2. Se a dispneia devido a edema pulmonar administrar furosemida 0,5mg/kg
IV.

10. Administrar famotidina 0,5mg/kg cada 12 horas se suspeitar de ulcerao gstrica


aps a ressuscitao. (1)

Nota: A difenidramina a dose mxima total de 50mg pode ser administrada IM cada 8 horas
(nunca administrar IV devido a hipotenso e vmito), no entanto em Portugal esta posologia
no est disponvel. (1)

Prognstico
O prognstico depende de animal para animal e baseia-se na severidade e
progresso da reao. Sinais clnicos respiratrios podem ser mais severos em animais que
j tenham patologias respiratrias (Ex. asma). Se a reao for muito severa e no for
institudo o tratamento rapidamente o animal pode morrer, no entanto, sempre que se
consegue instaurar o tratamento atempadamente o prognstico bom.
Valores de referncia

Valores normais de referncia


CO GATO
Frequncia cardaca 70-160 (180) bpm 110-240 bpm
Frequncia respiratria 10-40 rpm 10-40 rpm
Temperatura retal 38-39C (+/- 0,5C) 38-39C (+/- 0,5C)
Tempo de repleo capilar 1-2 1-2
Presso arterial mdia 60-100 mm Hg 60-100 mm Hg
Presso arterial sistlica 90-140 mm Hg 80-140 mm Hg
Presso arterial diastlica 50-80 mm Hg 55-75 mm Hg
Presso venosa central 0-10 cm H2O 0-5 cm H2O
Volume de urina 1-2 ml/kg/h 1-1,5 ml/kg/h

26
6. Choque hipovolmico
Rita Teles e Joo Loureno

O choque hipovolmico uma sndrome em que h uma diminuio da perfuso sangunea,


por diminuio do volume de sangue em circulao Falta de nutrio, hipxia e morte
celular.

Causas

Hemorragia, diarreia, vmito, doena renal, queimaduras ou perdas intracavitrias (edema ou


ascite)

Fisiopatogenia

A Figura 12 resume alguns mecanismos da fisiopatogenia do choque hipovolmico.

Desidratao Trauma Perda de sangue a


partir de vasos
Passagem de
ruturados
Hemorragia fluido para o 3
Passagem de espao:
fluido para o Mediadores
Diminuio -Plvis
3 espao inflamatrios
do volume -Intrabdominal
intrvascular aumentam
Diminuio -Trax
permeabilidade
retorno venoso Perda de sangue -Trato GI
circulante -Retroperitoneal
Baixa
(diminuio de pr- -Ossos longos
presso
Baixa presso
Choque arterial
venosa
hipovolmico
M perfuso dos orgos

PELE CREBRO CORAO RIM Todos os


tecidos

Extremidades frias

Diminuio do estado de conscincia

Taquicardia

Falha renal e oligria

Figura 12. Fisiopatogenia do choque hipovolmico

27
Sinais clnicos

Tratamento (co)

Figura 13. Tratamento do choque hipovolmico

28
Quando que devemos administrar coloides?

Volume de cristaloides demasiado grande.

Ausncia de resposta ao tratamento com cristaloides

o 50% do volume de choque.

Se surgir edema antes da fluidoterapia.

Se a diminuio da presso onctica ou hipoproteinmia:

o protena inferior a 35 g/L

o albumina inferior a 15 g/L.

Quando necessrio uma durao do efeito maior, mais de 24 horas.

Monitorizao

Volumes insuficientes

o Persistncia de taquicardia, pulso fraco, hipotenso, fraca produo de urina

Volumes excessivos

o Taquipneia com dispneia, edema perifrico ou pulmonar, aumento de peso,


fervores hmidos auscultao.

Referncias bibliogrficas
Aldrich, Janet (2007). Assessment and diagnosis of shock. BSAVA Manual of Feline and Canine Emergency
and Critical Care. Gloucester, United Kingdom.
Davis, Harold (2013) Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats, Veterinary Practice Guidelines, AAHA.
Pachtinger, Garret E. (2014) Hypovolemic Shock, Clinicians Brief

29
7. Trauma crnio-enceflico
Mriam Pereia e Beatriz Santos

O tratamento de qualquer paciente com trauma cerebral envolve a realizao de uma avaliao
precisa para identificar a extenso da leso, preveno de danos cerebrais adicionais e
manuteno da presso de perfuso cerebral e funo dos restantes rgos, sendo necessrio
intervir o mais rapidamente possvel.

Existem vrias recomendaes para o tratamento destes pacientes, contudo a falta de


informao em medicina veterinria, no permite a formulao de um protocolo objetivo, sendo
necessrio recorrer informao disponvel no campo da medicina humana para tal. Tambm
aqui no existe um tratamento padro definido, existem, sim, uma srie de recomendaes
elaboradas com base em evidncias cientficas. As mais conhecidas so as Guidelines for Severe
Traumatic Brain Injury sugeridas pela Brain Trauma Foundation, que tm como objetivo
impedir o aparecimento de leses secundrias e manter a presso de perfuso cerebral (PPC)
dentro dos valores aceitveis, atravs do tratamento da hipotenso sistmica e hipertenso
intracraniana (edema cerebral). maioritariamente nessas indicaes que se baseia este
protocolo.

Sinais clnicos

Figura 14.Sinais clnicos de TCE

30
Estabilizao Sistmica

Posicionamento do animal: A posio geralmente adotada consiste na elevao da cabea


em cerca de 30 em relao ao plano horizontal. Tal permite uma reduo da Presso
intracraniana (PIC) por facilitar a drenagem venosa, sem efeitos negativos na PAM e na
oxigenao cerebral, um aumento ligeiro da PPC e se necessrio, nutrio entrica com
riscos reduzidos.

Oxigenao e Ventilao: recomendada a realizao de oxigenoterapia a todos os


pacientes com trauma cerebral na medida em que hipoxia e hipercapnia resultam em
vasodilatao cerebral o que deve ser evitado em pacientes com edema cerebral. Existem
vrios mtodos disponveis para tal, como mscaras, jaulas, entubao endotraqueal e
canulao, sendo que o ltimo deve ser evitado se provocar desconforto e
consequentemente reflexo de espirro no paciente pois tal causa aumento de PIC. O estado
de oxigenao do paciente pode ser avaliado atravs da medio da frequncia respiratria,
observao do padro respiratrio, cor das mucosas e lngua, atravs da auscultao
torcica ou de mtodos analticos. Deve-se controlar a PaO2 e PaCO2 (atravs da
pulsioximetria, capnografia e ou gasimetria). Realiza-se ventilao em pacientes com leso
intracraniana grave, perda de conscincia, PaCO2 superiores a 50 mm Hg e SpO2 em
declnio, apesar do maneio adequado.

Fluidoterapia IV: O principal objetivo da realizao de fluidoterapia no paciente com trauma


crnio-enceflico a imediata restaurao da perfuso e oxigenao dos tecidos, impedindo
a ocorrncia de hipovolmia, assegurando normotenso e uma adequada PPC. Idealmente,
a presso sistlica deve ser restaurada para 90 - 100 mmHg, a presso distlica para > 40
mmHg e a presso arterial mdia para 60 - 80 mmHg. Existe alguma controvrsia quanto
melhor escolha de fluidos para a ressuscitao de pacientes com TCE, sendo que as opes
disponveis incluem cristalides isotnicos, cristalides hipertnicos, colides artificiais e
ainda sangue e seus derivados. A escolha do tipo e dose de fluido deve depender do quadro
clnico do paciente, da gravidade do trauma, do volume de sangue perdido e das potenciais
complicaes que possam advir da escolha efetuada, contudo, regra geral a reposio
volmica inical envolve a administrao de solues salinas hipertnicas e/ou colides.
o Hipertnicos usados para a reposio inicial da volmia (tratamento do choque).
O potente efeito onctico destas solues salinas hipertnicas vai permitir a rpida
expanso do volume sanguneo circulante, atravs da passagem dos fludos do
espao intersticial e intracelular para o espao intravascular em apenas 3 minutos
aps a sua administrao. Ocorre, assim, a expanso do plasma e reduo do
contedo hdrico cerebral (diminuio da PIC), o que permite o restabelecimento da
normotenso, limitando ao mesmo tempo, a quantidade de fluido necessria para
tal. O seu efeito relativamente curto, pelo que estas solues podem ser usadas
em combinao com colides como Dextrano-70 para que permaneam no espao
intravascular por um perodo mais longo de tempo.
Soluo salina hipertnica7.5%: 3-5 ml/Kg em ces e 2-4ml/Kg em gatos
durante 5-10 min;
Colides: 5-10 ml/Kg
Evitar administrar estas solues em animais desidratados ou com hipernatrmia.
Como as solues salinas atuam provocando a desidratao dos tecidos essencial
que a sua administrao seja seguida pelo uso de solues cristalides isotnicas
numa taxa que preveja as necessidades de manuteno mais as perdas dirias.

31
o Colides Podem ser usados isolados ou, como j referido, em conjunto com
solues salinas hipertnicas para prolongar o seu efeito osmtico.
O hidroxietilamido um colide particularmente eficaz na reposio da volmia
devido ao seu longo tempo de semi-vida intravascular, sendo o fluido de eleio de
muitos autores para restaurar a presso sangunea normal. Est tambm descrito o
uso de Dextrano - 70, entre outros, porm no exibe a eficcia do hidroxietilamido
ou das solues salinas hipertnicas, para alm disso a sua metabolizao provoca
aumento das concentraes sricas de glucose - desvantagem em pacientes vtimas
de TCE. No existem evidncias de que a ressuscitao com colides aumente a taxa
de sobrevivncia em humanos em comparao com cristalides e, para alm disso,
est associada a custos mais elevados pelo que certos autores consideram que a sua
utilizao no est indicada nestas situaes.

o Isotnicos O seu uso permite uma rpida expanso do volume vascular e reverso
de alteraes como acidose ltica, que resulta da hipoperfuso dos tecidos. O mais
utilizado o NaCl 0,9%, porque tem um maior gradiente osmtico e no tem clcio.
Desaconselha-se o uso isolado de cristalides isotnicos na reposio volmica
inicial pois cerca de 75% do seu volume extravasar para o espao intersticial ao fim
de uma hora aps a administrao; Isto torna necessrios volumes muito maiores
para que se consiga restaurar o volume sanguneo o que poder levar exacerbao
do edema cerebral e aumento da PIC. Para minimizar os potenciais efeitos negativos
da administrao de cristalides isotnicos, deve-se administrar, para reposio
inicial da volmica, primeiramente 25% da taxa de choque (ces 80-90 mL/kg e 50-
55 mL/kg para gatos (IV)) e reavaliar os parmetros de perfuso aps a
administrao dessa poro de fluidos. De modo a assegurar a necessidade ou no
da administrao de mais 25% da dose de choque. Regra geral, se a administrao
de 50% do volume de choque de cristalides isotnicos calculado no tiver causado
uma melhoria considervel do estado clnico do paciente deve-se considerar mudar
de fluido ou adicionar outro tipo de fluido, nomeadamente solues cristalides
hipertnicas e/ou colides.

o Transfuso sangunea - s se necessrio.

Dopamina/Dobutamina S se deve recorrer a modeladores da PA se PIC no diminuir aps


a administrao de fludos. A Dobutamina a primeira escolha em ces, na dose de 2-20 g
/Kg/min, em infuso contnua. Nos gatos a Dobutamina poder levar ao aparecimento de
episdios convulsivos, portanto deve-se optar antes pela Dopamina na dose de 2 10 g
/Kg/min, tambm em infuso contnua. A Dobutamina est contra-indicada em casos de
cardiomiopatia hipertrfica e a Dopamina em casos de choque cardiognico.

Analgesia /Anestesia Nestes pacientes essencial o controlo da dor e agitao, porque


tal pode levar a um aumento da PIC, mas o grau de analgesia e sedao deve ser equilibrado,
com preservao da PA e estado de ventilao. Caso seja necessrio proceder a anestesia
geral deve-se evitar uma sedao demasiado profunda (risco de depresso excessiva das
funes respiratria e cardiovascular). Outro fator a ter em conta que pacientes com TCE
tm a BHE est danificada pelo que os frmacos anestsicos ou analgsicos administrados
podem exacerbar as leses cerebrais secundrias, portanto a dose administrada deve ser
mais baixa que o normal, de modo a minimizar os efeitos secundrios. Como tal, pode-se
optar por um frmaco de ao curta e com efeito mnimo sobre a regulao da perfuso
cerebral, por exemplo o Propofol, em bolus de 1 -2 mg/kg ou infuso contnua 0,1 a 0,6
mg/kg/min (Dose mxima de 6 mg /kg/h). Resumo na Figura 15.

32
Figura 15. Estabilizao sistmica em TCE.

Estabilizao Intracraniana

Terapia hiperosmolar: Tem como objetivo criar um gradiente osmtico que cause a
movimentao de gua a partir dos compartimentos cerebrais extracelular e
intracelular para os vasos, diminuindo assim o volume intracraniano e melhorando a
complacncia, o que vai conduzir reduo da PIC. fundamental evitar um estado
hipoosmolar no paciente com TCE, correndo o risco de agravar o edema.
Tradicionalmente recomenda-se que a osmolaridade srica seja mantida entre os 300-
320 mOsm/L.

o Manitol - um diurtico osmtico que pode ser muito til no tratamento da


hipertenso intracraniana em vtimas de TCE. estvel e de ao prolongada,
sendo eficaz na rpida reduo da PIC e na melhoria da oxigenao cerebral
tanto global como peri-lesional. Atua de duas formas, por aumento da
osmolaridade e vasoconstrio reflexa na PIC. Deve ser administrado
preferencialmente sob a forma de um bolus ao longo de um perodo de 15
minutos ao invs de infuso contnua, numa dose de 0,25 a 1 g/kg, embora as
doses mais altas tenham um efeito mais prolongado. A administrao repetida
de manitol leva a um aumento significativo da diurese, o que pode levar a um
estado resultar em desidratao e no aparecimento concomitante do risco de
hipotenso e isqumia. Como tal o uso de manitol um pouco controverso,
sendo apenas recomendado nos pacientes mais crticos (estupor ou coma), ou
cujo estado clnico se encontre em deteriorao. essencial a monitorizao da
osmolaridade sangunea, electrlitos e presso arterial, de modo a evitar

33
hipernatrmia, hiperosmolaridade (<320 mOsm/L) e hipotenso (PS <
90mmHg). Para evitar a manifestao destes efeitos secundrios, a
administrao de manitol deve ser limitada a um mximo de 3 bolus/24h.

o Soluo salina hipertnica j referido anteriormente.

Figura 16. Estabilizao intracraniana e terapias auxiliares

Terapias auxiliares

Corticoesterides - as ltimas recomendaes da BTF desaconselham a administrao


de corticosterides. A nica situao em que recomendado o uso destes nos
pacientes com trauma severo da face, orofaringe e ocular, tendo como objetivo reduzir
o edema e manter as vias areas desobstrudas.

Hipotermia teraputica A literatura atual tem vindo a falhar em suportar


consistentemente a influncia positiva da hipotermia profiltica na mortalidade e
morbilidade, o seu uso no pode ser aconselhado enquanto terapia de primeira linha
para pacientes com TCE. Deste modo, a hipotermia considerada atualmente um

34
tratamento experimental que no est validado para medicina veterinria e que
controverso em medicina humana.

Terapia anti-convulsiva Caso ocorram convulses ou estejam presentes fatores de


risco indicado terapia anti-convulsiva adequada para reduzir leses cerebrais
secundrias. No existem recomendaes para o uso de terapia anti-convulsiva
profilaticamente em medicina veterinria, mas se estiverem presentes fatores de risco,
razovel considerar o seu uso durante os primeiros sete dias. Caso ocorram
convulses, as benzodiazepinas, como o diazepam e o midazolam, devem ser usadas
como tratamento de primeira linha, uma vez que so frmacos injetveis potentes e de
ao rpida, embora os seus efeitos sejam apenas temporrios. Diazepam na dose 0.5-
2.0 mg/kg (IV at uma dose mxima de 20 mg, via retal, intranasal) e o midazolam na
dose 0.06-0.3 mg/kg (IV,IM). Se a administrao de uma ou duas doses de diazepam no
for suficiente para controlar a atividade convulsiva ou para manuteno a longo prazo,
deve-se considerar a adio de outro frmaco anticonvulsivo, de longa ao
(barbitricos fenobarbital), embora se deva ter em conta que este poder demorar
algum tempo at fazer o efeito pretendido. Caso o animal no responda ao tratamento
descrito poder-se- recorrer: 1 levetiracetam, 2 anestsicos de curta ao (propofol),
3 anestsicos volteis.

Cuidados de suporte

Dever-se- ter em conta o estado de cada animal. Avaliar a necessidade de compresso vesical,
lubrificao ocular. Administrar protetores gstricos como a Ranitidina ou o Omeprazol. Nas
primeiras 36 horas deve-se realizar nutrio entrica em conjunto com uma terapia pr-cintica,
por exemplo com Metaclopramida.

Tratamento cirrgico craniectomia descompressiva


A cirurgia deve ser reservada para pacientes que no revelem melhorias ou cujo estado clnico
sofra deteriorao apesar da implementao de terapia mdica adequada, mas deve ser feita
antes que ocorra dano cerebral irreversvel, o que indicado pela presena de midrase bilateral.
Antes da realizao de qualquer procedimento cirrgico indicada a realizao de um
planeamento com base em tcnicas de imagiologia avanadas, como TAC ou RM. A cirurgia est
indicada para remoo de hematomas que possuam um efeito massa significativo e
consequentemente estejam a deslocar estruturas intracranianas e a elevar a PIC, alvio da PIC
ou remoo de fragmentos sseos em traumas penetrantes e elevao de fraturas em
depresso.

Monitorizao da presso intracraniana


A PIC pode ser monitorizada atravs da colocao de um transdutor de presso ou de fibra tica
atravs dos espaos epidural, intraaxial ou intraventricular. Contudo este processo est
associado a custos elevados, o que limita o seu uso em medicina veterinria, tanto para
monitorizao como para investigao. De notar, contudo, que a monitorizao da PIC no um
procedimento livre de riscos, podendo causar desenvolvimento de edema, hemorragia, dano do
parnquima cerebral e infeo.

35
Monitorizao
Avaliao clnica e laboratorial
Exame Clnico a cada 1 a 6 horas
Medir glicmia a cada 4/6 horas
Parmetro Objetivo
Estado Mental Alerta
Exame Neurolgico ECGM > 15
Ces pequenos < 140
Frequncia cardaca (bpm) Ces grandes <120
Gatos 160 - 220
Frequncia respiratria (rpm) 15 a 20
Colorao das membranas mucosas Rosada
TCR (segundos) 1a2
Dbito urinrio (mL/Kg/h) 1 -2
Temperatura corporal (C) 37,2 a 38,3
PAM (mm Hg) 60 a 80
PS (mm Hg) 90 a 100
PaO2 (mm Hg) 90
PaCO2 (mm Hg) 35 a 45
SpO2 (mm Hg) >97%
Hematcrito (%) >25%
Glucose (mg/dL) <200
Lactato (mmol /L) <2
pH >7,32
Dfice de base -2 a +2
Presso intracraniana (mm Hg) 5 a 12

Prognstico
O objetivo fundamental do tratamento que o animal recupere para um nvel funcional que
seja aceitvel para o proprietrio. O prognstico de recuperao de pacientes com TCE depende
da gravidade, causa e localizao da leso, bem como da eficcia e rapidez do tratamento das
leses primrias e secundrias. A previso do prognstico pode ser difcil, sendo que a Escala de
Glasgow Modificada pode ser til neste propsito. Devem realizar-se diversas reavaliaes
neurolgicas independentemente da apresentao do paciente e no se devem tirar concluses
precipitadas quanto ao prognstico, baseadas na apresentao inicial. Como raramente o
traumatismo neurolgico ocorre de forma independente de outras leses sistmicas, tambm
fundamental fazer uma avaliao clnica completa do paciente para estabelecer um prognstico.
Trauma cerebral com perceo de dor profunda intacta se tratado adequada e atentadamente
est normalmente associado a um bom prognstico.

Referncias bibliogrficas
Cruz, P. M. (2014) Relatrio de Estgio. Universidade de vora, Tese de Mestrado Integrado;
Gomes, Pedro Miguel Bule - Traumatismo craniano: Contribuio da craniectomia descompressiva para a
sobrevivncia de pacientes caninos com hipertenso intracraniana traumtica refractria ao tratamento
mdico estudo retrospectivo. Lisboa: FMV - Universidade Tcnica de Lisboa, faculdade de Medicina
Veterinria, 2011. Dissertao de Mestrado;
Mazaferro, E.M. (2015) Treatment of head and spinal trauma. LAVECCS - Sociedad latinoamericana de
medicina y cuidados intensivos. pp. 1-5. http://www.laveccs.org/biblioteca/file/mextratheadtra.pdf
(acedido em. 08/05/2015);
Ramsey, I. (2011). In: BSAVA Small Animal Formulary. 7 edio. Gloucester: British Small Animal
Veterinary Association. pp. 97 100; 304 306.

36
8. Intoxicao por ibuprofeno
Raquel Valrio e Sara Neto

O ibuprofeno um anti-inflamatrio-no-esteride com ao analgsica, antipirtica e anti-


inflamatria. O seu mecanismo de ao passa pela reduo da sntese de prostaglandinas
atravs da inibio da cicloxigenase (COX 1, COX 2).

Sinais clnicos

Figura 17. Sinais clnicos em intoxicao por ibuprofeno

Diagnstico

37
Tratamento

Figura 18. Tratamento de intoxicao por ibuprofeno

Nota: O tratamento para ingesto recente segue o esquema apresentado. No tratamento para
ingesto continuada ou h mais de duas horas passa pela preveno ou correo da ulcerao
e/ou perfurao gastrointestinal, e da insuficincia renal aguda, instituindo a segunda parte do
protocolo (parte a azul). No h antdoto especfico para os AINES.

38
Monitorizao
Hemograma Completo: repetir se melena e hematoquzia presentes;
Painel de bioqumica: repetir a 48 e a 72 horas;
Urianlise tipo II: repetir em 72 horas depois de terminar os fluidos

Referncias bibliogrficas
Cortinovis, C., Pizzo, F., and Caloni, F. (2014). Poisoning of dogs and cats by drugs intended for human use.
The Veterinary Journal.
Da Cruz Schaefer, G., Gerardi, D.G., da Costa, F.V.A., and de Oliveira Negreiros, D. Ulcerao gstrica
perfurante induzida pelo uso de antiinflamatrios no esteroidais (naproxeno e ibuprofeno) em um co
relato de caso.
De Curso, R. de F., and Oliveira, F.R.M. intoxicaes em pequenos animais.
Dorigon, O., da Costa, F.V.A., and others (2013). Intoxicao por paracetamol em gatos. Revista de Cincias
Agroveterinrias 12, 8893.
King, L.G., Boag, A., and others (2007). BSAVA manual of canine and feline emergency and critical care.
(British small animal veterinary association).
Ondani, A.C., Carvalho, M.B., and Galvo, A.L.B. (2011). N-acetilcistena-ao antioxidante e utilizao na
clnica de pequenos animais. Archives of Veterinary Science 1825.
Pothiappan, P., Muthuramalingam, T., Sureshkumar, R., Selvakumar, G., Thangapandiyan, M., and Rao, G.D.
(2014). Paracetamol poisoning in a cat and its treatment. Ind. J. Vet. & Anim. Sci. Res 43, 388389.

39
9. Intoxicao por paracetamol
Raquel Valrio e Sara Neto

um composto sinttico no opiide derivado do p- aminofenol com efeito analgsico e


antipirtico. O seu mecanismo de ao semelhante ao dos AINEs. metabolizado pelo fgado
conjugando-se com o sulfato, glutationa ou glucoronideo. Quando a capacidade de
metabolizao do fgado ultrapassada o metabolito mais toxico (N-acetil-p-benzoquinona)
provoca oxidao severa dos hepatcitos e dos eritrcitos, levando converso de hemoglobina
em metahemoglobina. Nos gatos a via do glucoronideo no se verifica sendo estes muito
sensveis ao frmaco.

Sinais Clnicos

Figura 19. Sinais clnicos em intoxicao por paracetamol

Diagnstico

40
Tratamento

41
Nota 1: A administrao de corticosterides e anti-histamnicos so dois frmacos contra
indicados neste tipo de intoxicao. Nos casos de terapia heptica agressiva, pode ser
necessrio o uso de plasma fresco ou recm-congelado para os defeitos de coagulao.

Nota 2: O tratamento para ingesto recente segue o esquema apresentado, se a ingesto for
continuada ou h mais de duas horas no necessrio fazer os passos a amarelo, exceo da
administrao do carvo ativado. Os passos a verde devem ser feitos aps o episdio agudo e
durante o tempo recomendado. A durao do tratamento depende da dose de paracetamol
ingerida e dos sinais clnicos apresentados.

Monitorizao
Metahemoglobinmia atravs de gota de sangue em papel filtro branco e comparar
com a cor do sangue de um animal normal;
Esfregao de sangue perifrico: avaliar presena de corpos de Heinz;
Hematcrito;
Painel de bioqumica: repetir a 48 e a 72 horas.

Referncias bibliogrficas
Cortinovis, C., Pizzo, F., and Caloni, F. (2014). Poisoning of dogs and cats by drugs intended for human use.
The Veterinary Journal.
Da Cruz Schaefer, G., Gerardi, D.G., da Costa, F.V.A., and de Oliveira Negreiros, D. Ulcerao gstrica
perfurante induzida pelo uso de antiinflamatrios no esteroidais (naproxeno e ibuprofeno) em um co
relato de caso.
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Dorigon, O., da Costa, F.V.A., and others (2013). Intoxicao por paracetamol em gatos. Revista de Cincias
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clnica de pequenos animais. Archives of Veterinary Science 1825.
Pothiappan, P., Muthuramalingam, T., Sureshkumar, R., Selvakumar, G., Thangapandiyan, M., and Rao, G.D.
(2014). Paracetamol poisoning in a cat and its treatment. Ind. J. Vet. & Anim. Sci. Res 43, 388389.

42
10. Intoxicao por metaldedo (veneno dos caracis)
Rafael Veiga e Diogo Teixeira

O metaldedo uma substncia derivada do acetaldedo, disponvel sob a forma de cristais em


p. utilizado mais comumente como moluscicida (no controlo de pragas de lesmas e caracis),
pode ser utilizado como pesticida no controlo de peixes, sanguessugas e sapos e ainda como
combustvel para pequenos aquecedores.

Quando utilizado sob a forma de moluscicida, normalmente aromatizado, atraindo tambm


ces e outros animais. O metaldedo txico para todas as espcies, afetando principalmente
animais domsticos, pssaros e alguns animais selvagens, sendo que a espcie mais afetada so
os ces.

Fisiopatogenia
Parte do metaldedo que ingerido parcialmente hidrolisado a acetaldedo pelo cido gstrico
e depois absorvido no estmago, enquanto o metaldedo no hidrolisado absorvido no
intestino. O mecanismo de ao no bem conhecido, mas pensa-se que o metaldedo e o
acetaldedo contribuem para a diminuio do GABA, serotonina, norepinefrina e monoamino-
oxidases. A dose letal desta substncia de 100mg/Kg. Os principais rgos alvo so o sistema
nervoso central, fgado, rins e pulmes.

Sinais clnicos
Os sinais clnicos so semelhantes em todos os mamferos: vmitos, taquicardia, ataxia,
tremores, diarreia, convulses, acidose metablica, hipertremia, hipersilia, midrase e
nistagmos.

Os sinais podem aparecer 1 a 4 horas aps a ingesto do txico e a falncia heptica pode surgir
aps 2 ou 3 dias.

Tratamento
No existe antdoto especfico para a intoxicao por metaldedo. O tratamento consiste em
medidas de suporte e alvio de sintomas:

Perxido de
Induzir o vmito hidrognio diluido a
3% em gua tpida
Assintomtico

Preveno da Carvo ativado (1-


absoro 5g/kg PO)

Figura 20. Tratamento da intoxicao por permetrinas em animais assintomticos

43
Diazepam 0,5-1mg/kg IV ou 1-4mg/kg via retal com
Convulses
aumentos de 5 a 20mg a efeito

Acidose metablica Bicarbonato de sdio

Laxante osmtico como Lactulose; Perxido de


Remoo de metaldedo do
hidrognio; lavagem gstrica (com gua tpida, at 50 -70
TGI
ml/Kg)

Sintomtico

Suporte e alvio de
Oxigenoterapia; restabeleer equilbrio hdrico
sintomas

Preveno de absoro Carvo ativado (1-5g/kg)

Acepromazina 0,25-0,35mg/kg; Metacarbamol 150mg/kg


IV; Xilazina 1,1mg/kg, Fenobarbital 12mg/kg e se
Excitao do SNC
necessrio mais 2 doses de 4-6mg/kg a cada 20min;
propofol a CRI 0,1-0,4mg/kg/min

Figura 21. Tratamento dos pacientes sisntomticos.

Referncias bibliogrficas
Gupta, R. (2007) Veterinary toxicology Basic and clinical principles. AcademicPress
Oliveira, F. (2009). Intoxicaes em pequenos animais. Relatrio Final de Curso, Licenciatura em
Enfermagem Veterinria, Escola Superior Agrria de Ponte de Lima Instituto Politcnico de Viana do
castelo
Morgan, R. (2007). Hand book of small animal practice. 5 edio, Saunders.
Metaldehyde Poisoning: Introduction. URL:
http://www.merckvetmanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/212000.htm

44
11. Intoxicao por dicumarnicos
Ana Pereira e Marta Gonalves

O envenenamento por anticoagulantes rodenticidas, vulgarmente chamados de dicumarnicos,


uma das intoxicaes mais comummente encontradas em medicina veterinria, sendo uma
das causas mais comum de desordens hemostticas afetando os fatores de coagulao.

uma situao de emergncia em que estudos demonstram 10 a 20% de mortalidade, apesar


do fato do antdoto ser altamente efetivo e facilmente encontrado vitamina K. O problema
reside na possvel dificuldade em encontrar o diagnstico prontamente e de utilizar as doses e
a durao de tratamento adequadas.

Existem fatores de coagulao dependentes da vitamina K, produzidos no fgado. A vitamina K


funciona como um co-fator essencial no processo de carboxilao que torna os fatores de
coagulao ativos tornando-se, aps essa reao, na forma de epoxido, inativa. Para voltar a
forma ativa, hidroquinona, essencial a enzima epoxideredutase (Figura 22).

Vitamina K
Hidroquinona Fatores de coagulao

Dieta II, VII, IX; X

Quinona
Percursores inativos

CO2
Biota
Epoxido Carboxilao e epoxidao
intestinal

Protenas ativadas

Figura 22. O papel da vitamina K na ativao dos fatores de coagulao.

Os anticoagulantes rodenticidas atuam inibindo o processo de regenerao da forma ativa da


vitamina K hidroquinona principalmente ao nvel da epoxideredutase.

Existem anticoagulantes rodenticidas de 1 e 2 gerao, importante devido meia vida, que


em regra mais curta nos de 1 gerao e mais longa nos de 2 o que interfere com a durao
e dosagem do tratamento. Outra diferena est no aparecimento de manifestaes clinicas que
em regra surgem 4 a 5 dias aps a ingesto nos de 1 gerao, podendo surgir em menos de 24h
nos de 2 gerao. A tabela abaixo mostra a distribuio pelos diferentes grupos:

45
Hidroxicumarnicos de 1 gerao
Warfarina
Dicumarina
Cumafuril
cumatetralil
Indanedionas de 1 gerao
Difacinona
Clorfacinona
Pindona
Valona
Hidroxicumarnicos de 2gerao
Bromadifacum
Bromadiolona
Difenacoum
Miscelneos
Sulfaquinoxalina

Sinais Clnicos

So compatveis com deficincia na hemostase secundria:

hemorragia de um nico local, intensa, para tecidos moles, articulaes e cavidades


corporais (em vez de hemorragias nas mucosas ou superficiais)
hemotrax, hemomediastino e hemorragia do parnquima pulmonar
dispneia (aguda e severa) e som abafado percusso
ocasionalmente compromisso respiratrio severo
mal-estar e dor abdominal, que so os sinais cardinais de hemorragia visceral ou
abdominal.

Muitas vezes os pacientes surgem com choque hipovolmico secundrio perda de sangue
aguda e, quando sobrevivem ao episdio inicial de hemorragia, desenvolvem tipicamente
anemia por perda de sangue.

Podem ocorrer grandes reas de hematomas subcutneos ou intramusculares, seja por


aparecimento espontneo ou secundrio a simples procedimentos como colheita de sangue ou
injees intramusculares.

Alm disto, com alguma frequncia tambm podem surgir sinais clnicos de hemorragias para
os tratos gastrointestinal, respiratrio e genito-urinrio, incluindo hemorragia oral,
hematemese, melena, hemoptise, epistaxis, hematria e hemorragia vaginal ou prepucial.
Equimoses cutneas e hemorragia ocular tambm podem ser observadas.

Os sinais clnicos podem ser muitas vezes desafiantes para o diagnstico, sendo difceis de
interpretar. Os animais podem no apresentar sinais externos de hemorragia mesmo
apresentando risco de vida devido dispneia ou ao choque hipovolmico, ou com manifestaes
inesperadas que refletem um local oculto de hemorragia, tal como tosse. importante ter em
conta que nestes pacientes at o primeiro episdio de hemorragia pode ser severo, agudo e
potencialmente fatal.

46
1) Quando suspeitar de intoxicao por dicumarnicos?

a) quando o proprietrio assistiu ou suspeita da ingesto do anticoagulante rodenticida,


ou quando a histria clinica e anamnese so sugestivas dessa suspeita;

b) quando o animal surge com sinais clnicos sugestivos.

2) Perante qualquer suspeita, realizar colheita de sangue, sempre em vaso perifrico, para:
- Tubo de EDTA e realizar as seguintes provas:
Hemograma, hematcrito, protenas totais e contagem plaquetria
- Tubo com citrato de sdio para realizar as provas de coagulao:

Tempo de coagulao ativada (TCA), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa),


tempo de protrombina (TP) e produtos de degradao da fibrina (PDF) (encontrar-se-o
aumentados);
Existe ainda o Trombotest (PIVKA) que deteta a presena de protenas induzidas pela
ausncia de vitamina K, usado namedicina humana em pessoas medicadas com
varfarina (meio de diagnstico caro)

3) Abordagem Teraputica

- Ingesto recente (<2h):


Induzir emse: xilazina 0,44 mg/kg IM no gato; ou perxido de hidrognio a 3%, dose
recomendada de 1-2 ml/kg PO (mxima 50 ml para ces e 10 ml para gatos, mas
devemos evitar nos gatos); ou soluo salina muito concentrada PO;
Lavagem gstrica: gua tpida ou soluo salina (5-10 ml/kg) PO (tubo endotraqueal
para entubao gstrica) retira-se o contedo sob presso mnima ou fluxo por
gravidade at que esteja isento de txico;
Carvo ativado: 1-4g/Kg PO no co e no gato;
Tratamento especfico

-Ingesto incerta ou antiga (>2h): Na abordagem teraputica a Vitamina K1 (Fitomenadiona) a


primeira opo. A administrao pode ser oral, subcutnea ou intramuscular, sendo que esta
ltima no recomendada pois frequentemente causa hematomas. A administrao
intravenosa no deve ser realizada porque suscetvel de causar choque anafiltico.

Anticoagulantes rodenticidas de:

1 gerao:

Inicialmente2,5 mg/kg SC, e nas tomas seguintes 1-2,5 mg/kg dividido em diversas doses
PO 8-12h 5 a 7 dias.

2 gerao:

Inicialmente 5 mg/kg SC, e nas tomas seguintes 2,5 mg/kg PO 12-12h durante 3 semanas.

47
Monitorizao

importante realizar uma reavaliao do estado de coagulao, 2dias aps cessar o tratamento:
verificar o tempo de protrombina --> caso esteja normal pode cessar o tratamento, caso esteja
ainda aumentado deve-se prolongar o tratamento por mais 2 semanas e repetir a
monitorizao.

Complicaes mais comuns:

Transfuso sangunea (plasma ou sangue inteiro) em pacientes com choque


hipovolmico ou anemia aguda (SE Htc <16% + risco de vida)
Ateno a estados dispneicos - pode ser necessrio recorrer a toracocentese.

Referncias bibliogrficas
Day, M., Mackin, A., Littlewood, J.( 2000) BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion
Medicine; 1. edio; Inglaterra; p. 243-251;
Ramsey, I. (2014) BSAVA Small Animal Formulary; 8. edio; Inglaterra; p. 369 370;
King, L.; Boag, A. (2007) BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care; 2 edio;
Inglaterra; p. 206 207;
Banco de Sangue Animal; 2015; Manual de Hemoterapia; 2. edio

48
12. Intoxicao por organofosforados
Ivo Fins e Tiago Flor

Os organofosforados so uma classe de inseticidas que inibem a atividade da acetilcolinesterase


(AChE), enzima que catalisa a reao de transformao da acetilcolina em cido actico e colina,
devido a uma fosforilao irreversvel da enzima. Esta inibio resulta num aumento de
concentrao do neurotransmissor na juno neuromuscular e nas sinapses do sistema nervoso
simptico e parassimptico. A exposio a formulaes antigas desta classe de inseticidas
muito frequente dado que permanecem armazenados nas garagens por muitos anos.

Sinais clnicos

Sinais muscarnicos: salivao, lacrimejo, poliria, diarreia, dispneia, emese, bradicardia,


miose e broncoconstrio.
Sinais nicotnicos: tremores musculares, convulses e fraqueza.

O incio dos sintomas pode variar em funo do organofosforado ingerido, podendo demorar
desde minutos a dias, at surgirem os primeiros sinais. Assim, pode ocorrer o Sndrome da
Neuropatia retardada.

Tratamento

Animal assintomtico: dever realizar-se descontaminao por induo do vmito


(perxido de hidrognio a 3% em gua tpida), at 2 horas aps a ingesto acidental e
administrao de carvo ativado (1 a 5g/kg PO) com um agente catrtico como a
lactulose (2 a 4,5ml/kg PO). No caso de exposio drmica, deve lavar-se o animal com
detergente da loia.
Animal sintomtico: a teraputica instituda com mais sucesso a associao de dois
frmacos - Atropina e Pralidoxima.

- Atropina bloqueia os efeitos muscarnicos, centrais e perifricos, dos


organofosforados. A dosagem nos ces de 0,2 2 mg/kg (IV), e nos gatos de 0,2 mg/kg
(IV), a cada 3-6 horas, sempre que haja sinais clnicos.

- Pralidoxima, interrompe a ligao dos organofosforados s enzimas


acetilcolinesterases, reabilitando a enzima e revertendo o efeito do inseticida. A dosagem
deve ser de 20 50 mg/kg, IM ou IV.

A utilizao de diazepam (0,5 a 1mg/kg IV), para tratamento das convulses, deve ser realizada
com precauo.

Referncias bibliogrficas
Sutton N.M., Bates, N. e Campbell A. (2007). Clinical effects and outcome of feline permethrin spot-on
poisonings reported to the Veterinary Poisons Information Service (VPIS), London. J Feline Med Surg. 9:335-
9
Common household poisons and cats. URL: http://www.fabcats.org/catfriendlypractice/leaflets/poison/
Merola, V. Dunayer, E. (2006). The 10 most common toxicoses in cats, Peer-Review. Vet Med. 339-42

49
13. Intoxicao por permetrinas
Ivo Fins e Tiago Flor

As permetrinas so uma substncia presente em vrias formulaes veterinrias indicadas para


a erradicao de parasitas, como pulgas e piolhos, em alguns animais domsticos. As
apresentaes spot-on com permetrina atingem concentraes na ordem dos 45-60% e, quando
usadas segundo as instrues do fabricante, no apresentam toxicidade para a espcie canina
ou outras menos suscetveis, como alguns roedores (hamsters ou porquinhos da ndia).
Contudo, os gatos so particularmente sensveis a esta substncia. O uso inapropriado de
solues de permetrina em gatos, ou o contacto direto dos mesmos com outros animais
submetidos a este tratamento, pode causar convulses e posteriormente resultar em morte.

A permetrina uma substncia neurotxica que atua nos canais de sdio dependentes de
voltagem, aumentando o tempo que permanecem abertos, o que resulta numa ativao
repetitiva do nervo. Na maioria dos animais, a permetrina metabolizada em sulfatos e em
glucornidos, pelo enzima glucuronil transferase, que est em dfice na espcie felina. O dfice
na enzima metabolizadora resulta na acumulao da toxina e na maior sensibilidade a esta
substncia. A dose txica de 100 mg/kg (exposio drmica)

Sinais clnicos

Os primeiros sintomas surgem normalmente 1 a 3 horas aps o contacto com o agente txico.
Os seguintes sinais clnicos so apresentados do menos frequente para o mais frequente:

dispneia e cianose
reteno urinria
taquipneia
alucinaes
epfora
alopcia
cabea inclinada,
paragem respiratria
cegueira temporria
diarreia
arritmias cardacas
ansiedade
hipotermia
desorientao
letargia
vmitos
taquicardia
hipertermia
midrase
ataxia
hipersilia
tremores, espasmos e convulses.

Tratamento

50
No existe um antdoto especfico para as permetrinas, sendo o tratamento essencialmente de
suporte.

As benzodiazepinas como o diazepam, na dose de 0,5 1 mg/kg IV, podem ser usadas para
controlar o aumento da atividade muscular. Em casos mais severos, as benzodiazepinas so
ineficazes no controlo das convulses. Como alternativa, recomenda-se o uso de barbitricos,
como o pentobarbital, na dose de 3 15 mg/kg IV, ou fenobarbital em blus, na dose de 2 5
mg/kg IV, repetido at duas vezes, com intervalos de 20 minutos.

O metocarbamol um relaxante muscular esqueltico de ao central, que pode ser usado


quando a teraputica com barbitricos se mostra ineficaz. A dose recomendada para controlar
as convulses de 55 220 mg/kg PO. A combinao deste depressor do Sistema Nervoso
Central com o diazepam pode ser til no controlo das convulses refratrias.

Na ausncia de convulses e tremores, o gato deve ser lavado com gua morna e sabo de forma
a remover a permetrina.

Em gatos a administrao intravenosa de emulses lipdicas tem tido sucesso teraputico


(20% Intralipid 0.25 mL/kg/min durante uma hora).

Deve ser monitorizada a temperatura corporal e administrar fluidos por via intravenosa, de
forma a proteger os rins da mioglobinria resultante das leses musculares.

Referncias bibliogrficas
Sutton N.M., Bates, N. e Campbell A. (2007). Clinical effects and outcome of feline permethrin spot-on
poisonings reported to the Veterinary Poisons Information Service (VPIS), London. J Feline Med Surg. 9:335-
9
Common household poisons and cats. URL: http://www.fabcats.org/catfriendlypractice/leaflets/poison/
Merola, V. Dunayer, E. (2006). The 10 most common toxicoses in cats, Peer-Review. Vet Med. 339-42
Haworth, Mark D., and Lisa Smart. "Use of intravenous lipid therapy in three cases of feline permethrin
toxicosis." Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 22.6 (2012): 697-702.

51
14. Intoxicao por paraquat e diquat
Carolina Paz e Tamara Santos

O paraquat (PQ) e diquat so herbicidas sintticos dissecantes, de contacto no-seletivo e de


largo espectro. Pertencem ao grupo Bipiridilio, onde est tambm includo o Monfaquat, sendo
todos eles compostos quaternrios de amnio.

Estas substncias promovem a formao de radicais livres resultando em leso celular,


especialmente a nvel: GI, renal, dos eritrcitos e ainda no caso do paraquat a nvel pulmonar.
O paraquat concentra-se no tecido pulmonar e a exuberante ativao dos macrfagos acaba por
resultar em fibrose pulmonar (podendo ser fatal depois de 3-14 dias aps ingesto). O
mecanismo de toxicidade do diquat semelhante ao do paraquat sem que se verifique
acumulao a nvel pulmonar, ao invs disso, pode verificar-se hemorragias cerebrais, coma e
falha renal.

A toxicidade por diquat menor que por paraquat. A exposio pode dar-se por via oral ou
transcutnea (sendo facilitada aquando de uma soluo de continuidade), sendo que no caso
do diquat a irritao cutnea e das mucosas menor. A dose letal mdia (LD50) de paraquat,
por ingesto oral, varia para ces entre 25-50 mg/kg, e para gatos de 35 mg/kg. Enquanto a
dose letal mdia (LD50) de Diquat, por ingesto oral, varia para ces entre 100-200 mg/kg, e
para gatos entre 35-50 mg/kg.

Segundo a listagem de produtos fitofarmacuticos com autorizao de venda em Portugal s o


diquat est presente. Os nomes comerciais dos respetivos produtos disponveis so: Dessicash
200 SL, Diquato Sapec, Fandango, Reglone, Resolva 24H Herbicida Total, Resolva 24H
Herbicida 0134 Total Concentrado . Em relao ao paraquat os nomes comerciais so:
Gramaxone, Gramocil, Agroquat, Gramuron, Paraquat, Paraquol .

Sinais clnicos
Paraquat:
Vmito, diarreia, ulceraes orais GI
Letargia e anorexia
Ataxia
Dispneia e taquipneia
Diquat:
Vmito, diarreia, ulceraes orais GI
Letargia e anorexia
Ataxia, hiperexcitabilidade, convulses
Desidratao
Oligria e anria

52
Diagnstico
Histria clnica e exame fsico;
Efeitos neurolgicos podem aparecer entre 2 a 6 horas aps uma ingesto aguda, mais
comum nos casos de Intoxicao por Diquat.
Sinais respiratrios podem surgir entre 3 a 5 dias, no caso de Paraquat.
Diagnstico definitivo pode ser obtido atravs de anlises toxicolgicas do contedo do
vmito, plasma, sangue, bipsia (fgado, p. ex.)

Tratamento

53
Figura 23. Tratamento em intoxicao por paraquat e diquat

Referncias bibliogrficas
Ct, Etienne; Paraquat and Diquat toxicosis, in Clinical Veterinary Advisor Dogs and Cats, 3 edio (770-
771)
Direco Geral de Alimentao e Veterinria; Listagem de produtos fitofarmaceuticos com Autorizao de
venda em Portugal; Atualizada a 01/06/2014
Gupta, Ramesh C. ; Toxicity of herbicides 54, in Veterinary Toxicoloy basic and clinical principles, 2 edio;
2012
IPCS INCHEM, Environmental Health Criteria 39 Paraquat and Diquat; 1984
Itho, Sony de Freitas; Herbicidas paraquat e diquat, in Intoxicao por Agrotxicos - Mdulo XII
Ramsey, Ian; Small Animal Formulary, 7 edio, 2011, pgs: 25, 44, 97, 113, 152, 190, 205, 207, 226, 275,
304, 371
Santos, Ana; Maia, Francisco; Coutinho, Mariana; Rodrigues, Ana Lcia; Aspectos Gerais da intoxicao por
Paraquat em animais domsticos, in Revista Lusfono de Ciencia e Medicina Veterinria 5; 2012; 43-55
Veterinary Medicine Journal - Toxicology brief; Helping animals exposed to the herbicide paraquat;
Setembro 2004

54
15. Maneio de sindrome urolgico felino
Joana Reis, Ana Rosado e Lnia Candeias

O termo sndrome urolgico felino (do ingls feline urologic syndrome - FUS) refere-se
constelao de sinais clnicos tpicos de afeo do trato urinrio distal, apresentados em
combinaes variveis e com diferentes graus de intensidade e complicaes do quadro clnico.
Estas afees so por vezes referidas como doena do trato urinrio inferior felino (do ingls
feline lower urinary tract disease- FLUTD)

Os sinais clnicos de disfuno do trato urinrio inferior (TUI) em gatos podem apresentar-se de
forma crnica ou aguda e resultam de anomalias intraluminais, intrnsecas (do prprio TUI) ou
sistmicas.

Todavia, atualmente verifica-se que na maioria dos gatos com FUS, no se consegue identificar
uma causa especfica para o quadro clnico apresentado e como tal so diagnosticados como
padecendo de cistite idioptica, tambm referida como cistite intersticial felina pela sua
semelhana clnica com uma entidade nosolgica em humanos. Todavia, h que recordar
sempre que o diagnstico de cistite idioptica um diagnstico de excluso, e que gatos com
cistite idioptica crnica podero desenvolver ao longo do tempo, complicaes do quadro
clnico que devem, imperativamente, ser diagnosticadas e tratadas de forma adequada. De igual
forma, as diferentes causas de FUS podem ocorrer individualmente ou em combinaes,
interagindo entre si (Figura 24).

Inflamao do trato Cristalria


urinrio

Rolhes uretrais
Urlitos Sem
significado
Matriz proteica Espasmo
clnico
inflamatria uretral

Hematria e Obstruo Hematria e Saudvel


disria uretral disria

Figura 24. Mecanismos de interao entre cristalria e inflamao do TUI.

Condies inflamatrias e cristalria podem conduzir a obstruo uretral:

por espasmo uretral devido a dor;


por formao de rolhes uretrais de matriz proteica;
por urolitase.

A obstruo uretral uma urgncia mdica, conduzindo a azotmia pr-renal marcada,


hiperfosfatemia e hipercalmia, podendo conduzir rapidamente morte do animal.

55
Sinais clnicos

Os sinais clnicos de afeo de TUI em felinos incluem:

Disria

Estrangria
Polaquiria

Periria
Hematria
Vocalizao durante a mico

Alteraes comportamentais - excesso de grooming, agitao, agressividade


Anria -> sinal de obstruo

Causas
Cistite idioptica felina (FIC): Inflamao neurognica

o Stress
o Sobreativao do sistema nervoso simptico
o Ativao do eixo hipotlamo-hipfiso-adrenal

Obstruo urinria - Urgncia mdica


o Urgncia
o Sintomatologia urinria e sistmica
o Machos
Uroltiase
o Estruvite e oxalato de clcio
o Sobressaturao da urina
o Obstruo parcial ou total
Rolhes uretrais
o Principal causa de obstruo descrita atualmente, combinada ou no, com
espasmo uretra.
o Matriz de protenas; cristais; clulas
Infees do trato urinrio
o Animais com mais de 10 anos; mas frequente em machos castrados
o Doenas concomitantes
o Cateterizao recente

56
Malformaes anatmicas
o Anomalias do raco
o Fstulas colo-vesical e vesiculo-uterina
o Urlitos, ITU -> FUS
Neoplasias
o Raras
o Carcinoma de clulas de transio - machos
Doenas neurolgicas
o Esvaziamento inadequado da bexiga

Diagnstico
Anamnese: para alm de registar idade, raa, condio corporal, episdios anteriores
de doena e distinguir entra processos crnicos e agudos ou agudizao de um
processo crnico, essencial:
o Tipo de alimentao (seca, hmida, ambos os tipos, ad libitum ou em
quantidade controlada);
o Castrado?
o Mais animais em casa?
o Habita exclusivamente interior/exterior/ misto; se com contacto com exterior
existem mais gatos nas redondezas?
o Quantas caixas de eliminao, tipo de areia utilizada, frequncia de limpeza e
mtodos de limpeza utilizados; localizao das caixas na casa;
o Hbitos de mico, periria, mico inapropriada, spraying?
o Localizao dos bebedouros e comedouros, hbitos de limpeza dos mesmos e
frequncia de renovao da gua; acesso a outros pontos de gua (ex: lagos,
WC, etc)
o Mudanas de residncia, de agregado familiar, etc.
o Hbitos de interao com o proprietrio e de exerccio (tempo dedicado a
brincadeira, existncia de brinquedos e sua renovao, etc).

Aps recolha da anamnese, que em situaes de urgncia dever ser realizada simultaneamente
com as manobras de estabilizao do paciente ou completada apenas aps as mesmas, h que
determinar o diagnstico. A Figura 25 ilustra a abordagem diagnstica e teraputica a estes
pacientes.

O sucesso do tratamento depende do rigor com que estabelecido o diagnstico!

57
Disria/ estrangria/ polaquiria/ periria

Bexiga grande e dolorosa Anamnese e exame fsico

Obstruo Exame fsico


normal

Estabilizao de urgncia: Colheita de urina (por


cistocentese):
Analgesia: usar opiide;
AINEs no indicados Urianlise II (o exame de
Colocao de cateter IV + sedimento obrigatrio!!!)
soluo cristaloide isotnica Gravidade especfica da
Bioqumica urina
srica+hematologia
Tratar hipercalemia
USG1.035+ GV
Episdios
Desobstruo: 1 Episdio? anteriores?
Cistocentese para alvio de No resolve em 4 a 5
presso intravesical dias?
Cateterizao urinria Analgesia (buprenorfina ou
butorfanol)
Diagnstico Controlar fatores de stress
Urianlise III
Aumentar a ingesto de Urianlise III
Imagiologia (ecografia e Rx)
lquidos Imagiologia
(ecografia e Rx,
Se macho castrado, podendo incluir
mesmo num primeiro de contraste para
episdio, solicitar deteo de
urocultura e TSA anomalias
anatmicas)
Antibioterapia apenas
com urocultura Bioqumica srica
positiva! e hematologia

Se diagnstico definitivo de cistite intersticial felina idioptica:


Enriquecimento ambiental e correo dos fatores de stress; considerar
psicotrpicos;
Feromona facial felina
Incrementar consumo de gua
Suplementar em glicosaminoglicanos

58
A tabela seguinte apresenta alguns dos frmacos e respetivas dosagens que podero estar
indicados no tratamento de cistite idioptica felina:

Analgsico Classe Indicaes Dose Efeitos


secundrios
potenciais
Episdios agudos
Butorfanol Opiide agonista Episdios agudos; 0,2-0,4 mg/kg PO, Sedao
parcial analgsico SC, TID
Buprenorfina Opiide agonista Episdios agudos; 0,01-0,02 mg/kg Sedao
parcial analgsico TID ou BID
Fentanilo Opiide agonista Episdios agudos; 25g/h Depresso
analgsico respiratria;
bradicardia
Antiespasmdicos/relaxantes/ promotores contractibilidade com ao sobre bexiga e uretra
Acepromazina Derivado da Para sedao; 0,05 mg/kg SC Hipotenso;
fenotiazina ao TID sedao
antiespasmdica
sobre uretra
Prazosina Antagonista dos Para sedao; 0,05 mg/kg SC Hipotenso
adrenorecetores ao TID
1 antiespasmdica
sobre uretra
Fenoxibenzamida Antagonista dos Para sedao; 2,5 mg/kg PO BID Hipotenso
adrenorecetores ao
1 antiespasmdica
sobre uretra
Betanecol Parassimptico- Promove 0.1 to 02 mg/kg, Promove
mimtico contrao PO TID contrao
detrusor vesical esfncter uretral,
em caso de usar associado a
atonia; fenoxibenzamida;
vmito, diarreia,
hipersialia
Tratamento crnico
Amitriptilina Antidepressivo Cistite idioptica 5-12,5mg PO BID Sedao; ganho
triciclico ou SID de peso; reteno
urinria; urolitase
Clomipramina Antidepressivo Cistite idioptica, 0,5 mg/kg PO SID Sedao; efeitos
triciclico spraying anticolinrgicos
Buspirona Anxioltico Cistite idioptica, 2,5-5mg PO BID Raramente,
spraying, sedao
ansiedade
Fluoxetina Antidepressivo Cistite idioptica, 1mg/kg PO SID Diminuio do
spraying apetite; vmito e
letargia raros
Pentosano Glicosaminoglicano Cistite idioptica 50 mg PO BID Diarreia e vmito
(raros)
Feromona F3 Feromona sinttica Cistite idioptica, Aplicao No descritos
ansiedade superfcies cada
24h e difusor
ambiental em
contnuo

59
Referncias bibliogrficas
Buffington, C. T. (2011). Idiopathic cystitis in domestic catsbeyond the lower urinary
tract. Journal of Veterinary Internal Medicine, 25(4), 784-796.
Carney, H. C., Sadek, T. P., Curtis, T. M., Halls, V., Heath, S., Hutchison, P., ... & Westropp, J.
L. (2014). AAFP and ISFM Guidelines for Diagnosing and Solving House-Soiling Behavior in
Cats. Journal of feline medicine and surgery,16(7), 579-598.
Gunn-Moore, D. (2003). Feline lower urinary tract disease. Journal of Feline Medicine &
Surgery, 5(2), 133-138.
Segev, G., Livne, H., Ranen, E., & Lavy, E. (2011). Urethral obstruction in cats: predisposing
factors, clinical, clinicopathological characteristics and prognosis. Journal of Feline Medicine &
Surgery, 13(2), 101-108.
Weese, J. S., Blondeau, J. M., Boothe, D., Breitschwerdt, E. B., Guardabassi, L., Hillier, A., ... &
Sykes, J. E. (2011). Antimicrobial use guidelines for treatment of urinary tract disease in dogs
and cats: antimicrobial guidelines working group of the international society for companion
animal infectious diseases. Veterinary medicine international, 2011.
Buffington C.A.T., Chew D.J. (2007) Management of non obstructive idiopathic / interstitial
cystitis in cats. In: Elliott J., Grauer G.F. Eds: BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology
and Urology. Second edition. BSAVA, Quedgeley, Gloucester: 264-281.

60
16. Maneio de insuficincia cardaca
Andr Rosa e Susana Neves

A insuficincia cardaca surge nos casos em que o corao no consegue fornecer o fluxo de
sangue necessrio s necessidades metablicas do organismo ou s quando o consegue a
presses elevadas.

A insuficincia cardaca congestiva (ICC) definida em medicina veterinria como sendo um


sndrome que descreve o final de processo severo de patologia cardaca. Sempre que ocorre ICC
existe doena cardaca associada, mas o contrrio no verdade - um animal pode apresentar
doena cardaca e nunca apresentar ICC. A ICC ocorre quando o corao no capaz de bombear
eficientemente o volume de sangue que recebe a cada ciclo cardaco. Esta incapacidade causa a
acumulao de fluido em diversas regies do corpo do animal, nomeadamente na cavidade
torcica (efuso pleural), nos pulmes (edema pulmonar) e cavidade abdominal (ascite). Assim,
por definio, quando h a acumulao deste fluido diz-se existir ICC. Dependendo do local de
acumulo do lquido diferentes gravidades do processo so instaladas: o acumulo de fluido na
cavidade abdominal, desde que no exagerado, pode ser bem tolerado durante alguma tempo
pelo animal, enquanto a presena de lquido no pulmo ou em seu redor , normalmente, razo
de atuao mdico-veterinria imediata, pois provoca severas dificuldades respiratrias ao
animal. Nestes casos mais severos provocadores de dispneia ao animal, o lquido acumulado na
cavidade abdominal ou nos pulmes pode ser removido usando um dreno. Uma sstole ou uma
distole anormais podem levar ao surgimento de uma ICC.

Etiologia (co)

Etiologia (gato)

61
Fisiopatogenia

A funo do sistema cardiovascular manter a presso arterial e o fluxo sanguneo normal,


enquanto mantm normais as presses do sangue venoso e dos capilares. A manuteno da
presso do sangue arterial e do dbito cardaco necessria para providenciar uma adequada
oxigenao do fluxo sanguneo e distribuio de nutrientes vitais para os tecidos, bem como pra
remover os tecidos metablicos destes.

Doena cardaca uma anomalia estrutural do corao que pode ou no resultar em


insuficincia cardaca. Insuficincia cardaca o estado fisiopatolgico que ocorre quando o
corao no consegue manter um ritmo apropriado requerido pelo metabolismo tecidual.
Ento, na insuficincia cardaca, o corao no consegue bombear o sangue numa taxa
suficiente para manter as necessidades metablicas dos tecidos. Em muitos casos, as alteraes
hemodinmicas provocadas so agravadas pela reduo da capacidade de contratibilidade ou
no relaxamento do miocrdio resultando em distrbios bioqumicos e biofsicos nas clulas
miocrdicas. O corao possui apenas duas formas de se tornar insuficiente: no podendo
bombear sangue para a aorta ou para a artria pulmonar o suficiente para manter a presso
arterial (insuficincia cardaca de baixo dbito) ou no podendo esvaziar de forma adequada os
reservatrios venosos (insuficincia cardaca congestiva).

A sndrome clinica de insuficincia cardaca congestiva resulta da ativao crnica e excessiva


de diversos mecanismos neuro-hormonais compensatrios. Embora esses mecanismos
mantenham a circulao frente hipotenso e hipovolemia agudas, a sua ativao crnica
acelera a posterior deteriorao da funo cardaca. As alteraes neuro-hormonais mais
importantes na insuficincia cardaca incluem o aumento no tnus nervoso simptico, a
atenuao do tnus vagal, a ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da
libertao da hormona antidiurtica (vasopressina).

Sinais clnicos

62
Diagnstico

Radiografias torcicas

Medio da presso sangunea (complementar c/ Doppler)

Avalia output cardaco e tnus vasomotor

Ecocardiografia e Eletrocardiografia (ECG)

Funo e estrutura cardacas

Pulsioxmetro

Estima saturao de hemoglobina sangunea

ICC esquerda

Radiografias torcicas:

Presena e severidade de edema pulmonar/efuso pleural

Aumento da silhueta cardaca e/ou trio esquerdo

Dilatao dos vasos pulmonares (veias pulmonares)

Ecocardiografia

Aumento tamanho das cmaras cardacas e funo cardaca

durante a sstole e distole

ECG

prolongamento da durao da onda P

aumento da amplitude ou durao da onda R

complexos supraventriculares ou ventriculares prematuros

ICC direita

Raio-X torcico e abdominal

Ascite e efuso pleural

ECG

desdobramento de S2 e ritmo de galope (por vezes)

Falha cardaca congestiva direita menos comum!

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da insuficincia cardaca congestiva atenuar os sinais


clnicos e diminuir a sobrecarga cardaca. No co isto conseguido diminuindo o volume de
fludo acumulado, melhorando a funo cardaca e suprimindo arritmias enquanto que no
gato conseguido reduzindo o risco de formao de cogulos.

63
Protocolo de urgncia no co

Protocolo de urgncia no gato

Igual ao co exceto:

Furosemida dose inicial 1-2mg/kg IV ou IM (gatos no toleram furosemida


como os ces).

Se necessrio mais do que 4 administraes reduzir a dose para 1mg/kg.

Abdominocentse: raramente necessrio nos gatos

Suporte inotrpico: raro mas se necessrio usar dobutamina (contraindicada


em gatos com cardiomiopatia hipertrfica). Infuso contnua com 0,5-1
ug/kg/min. A dose mxima recomendada 5 ug/kg/min.

Protocolo para doente crnico

- Restrio da atividade fsica


- gua disponvel a ingesto de gua bom prognstico
- Minimizar o stress
- Furosemida PO 5mg/kg a cada 8h (co); PO 1-2mg/kg (gato)
- Pimobendan PO 0,1-0,3mg/kg a cada 12h (co); 0,625-1,25mg/gato a cada 12h
Uso opcional:
o Abdominocentse apenas se ascie compromete funo respiratria
o Amlodipina vasodilatador (gatos hipertensos)
o Digoxina se fibrilhao atrial

64
Diferenas entre o co e o gato

Prognstico

Nenhuma droga tem sido considerada eficaz para prevenir ou retardar a progresso da doena
cardaca nos pacientes. Caso a doena cardaca progrida para ICC, o prognstico mau, com
uma esperana de vida mdia de 6-12 meses. No entanto, a maioria dos animais so capazes de
ser mantidos com boa qualidade de vida atravs da teraputica instituda durante esse perodo.

Referncias bibliogrficas
Oyama, M. A. Congestive Heart Failure. [ed.] Saunders Elsevier. Canine and Feline Cardiology. 4th edition.
Missouri : s.n., 2008, Chapter 18, pp. 343-344.
Tilley, L.P. and Goodwin, J. Manual de Cardiologia para Ces e Gatos. 2002, Captulo 17 , pp. 323-345.
Ettinger, S.J. & Feldman, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinria. 5edio. 2004, Vol. Volume 1,
Captulo 110, pp. 732-753.
Nelson, R. W. and Couto, C.G. Medicina Interna de Pequenos Animais. [ed.] Guanabara Koogan. 3edio.
Rio de Janeiro : s.n., 2006.
Gordon, S. G., Acute Heart Failure: Emergency Guidelines. Texas : s.n., 2014.
BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine. [ed.] Virginia Luis Fuentes. Second edition.
2010. pp. 153-160; 192.

65
17. Cetoacidose diabtica
Sara Valverde

Patofisiologia

A diabetes cetoacidtica (diabetic ketoacidosis DKA) uma desordem metablica severa que
pode ocorrer em qualquer paciente com Diabetes mellitus (DM). A DKA uma complicao da
DM caraterizada por hiperglicemia, produo de corpos cetnicos e acidose resultante. Ocorre
quando o organismo no capaz de usar a glucose como fonte de energia devido falta ou
resistncia dos tecidos insulina, acumulando-se em quantidades excessivas no sangue. Para
que as clulas sejam providas de energia necessrio o uso de fontes alternativas - o organismo
produz cidos gordos livres a partir da degradao dos adipcitos que so convertido pelo fgado
em triglicerdeos e corpos cetnicos (isto acetona, cido acetoactico e cido -
hidroxybutrico). Quando a produo de corpos cetnicos excede a capacidade do organismo os
usar, entram na corrente sangunea resultando em cetose e diminuio do pH sanguneo -
acidose metablica. Simultaneamente os nveis elevados de glucose causam diurese osmtica
a capacidade de reabsoro tubular renal de corpos cetnicos e glucose excedida causando a
sua secreo atravs da urina (glicosria e cetonria).

Pacientes que desenvolvem DKA encontram-se severamente doentes.

Algoritmo de abordagem DKA (adaptado de Huang et al.)

EXAME FSICO RESULTADOS LABORATORIAIS


Poliria polidipsia perda de peso Glicmia: Hiperglicmia > 500mg/dl (varia de 200 a >1000)
m condio corporal anorexia Gases sanguneos: Acidose metablica
vmito letargia depresso m Urianlise I: Glicosria, cetonria, cetonemia
qualidade da pelagem hipotermia (cistocentese), DU. Cetonas sricas podem ser medidas se
hlito a cetona cataratas (+ co) urina no est disponvel. A maior parte dos ces e 50%
neuropatia perifrica (+ gatos dos gatos tm cetonria sem desenvolverem DKA
posio plantgrada) Ventroflexo Urocultura: infeo trato urinrio
cervical do pescoo (gatos) por
Hemograma:Microhemat e PT (hemoconcentrao
hipocalmia padro de respirao
por desidratao)
Kussmaul.
BQ: enzimas hepticas, hipercolesterolmia,
triclicerdeos, azotmia ( BUN, Creatinina)
Ionograma: Na, K, Cl, Mg, Ph
Arritmias cardacas
Anion gap (quadro1) (normal 12-15mEq/L): se (20-
35mEq/L) pode indicar cetoacidose
Radiografia torcicas e ecografia abdominal (doena
concorrente).

DIAGNSTICO

66
TRATAMENTO
Em pacientes com DKA o tratamento deve incluir:
1- Fluidoterapia: corrigir desidratao celular, perfuso tecidular, anormalidades eletrolticas,
diminuir os nveis de glucose por diluio e aumento da taxa de filtrao glomerular
(excreo de glucose). No permite, no entanto, corrigir os nveis de cetonas no sangue.
2- Insulinoterapia para diminuir a concentrao de glucose e cetonas e reverter a acidose
metablica; diminuir a concentrao de potssio promovendo a sua entrada para o fgado
e msculo-esqueltico. A terapia com insulina deve ser atrasada 4-6h horas aps incio da
fluidoterapia, j que a administrao antes da fluidoterapia poderia resultar em passagem
da glucose e gua do espao intravascular para intracelular que poderia levar a choque.
3- Correo das alteraes eletrolticas: hipocalmia, hipofosfatmia, hipomagnesmia
geralmente esto presentes em pacientes com DKA.
4- Outros: suporte nutricional, antiemticos, analgsicos e antibiticos.

1. FLUIDOTERAPIA
Corrigir desidratao + necessidade de manuteno + perdas anormais = (%desidratao (geralmente entre 6-12%
em casos de DKA) x peso (kg) x 1000) + (3-6ml/kg/h em ces e 2-3mL/kg/h em gatos4) + (vmito, diarreia, poliria)
Corrigir fludos em 24h
Fludo geralmente NaCl0.9% (pacientes com DKA tm geralmente dfice de sdio total) ou LR. Fluidos hipotnicos
desaconselhados por serem rapidamente absorvidos podem causar edema cerebral e tm pouco contedo de Na.
Monitorizar sinais de sobrehidratao: descarga nasal, tosse, edema perifrico, peso.
Choque4: blus cristaloides: 20mL/kg em 10-15min co, 10-15mL/kg em 10-15min gato. Repetir a efeito.

2. INSULINOTERAPIA
Usar insulina humana regular para tratamento inicial de DKA (incio de ao em 10-30min e durao de 3-10horas).
Desprezar os 1s 50mL de insulina porque aderem ao plstico3.
Protocolos de insulinoterapia: --> CRI: adicionar 2,2UI/kg de Insulina regular a 250mL de NaCl0,9% (administrar
consoante a tabela 1 e quadro 2); --> Insulina a dose baixa intermitente: administrar 0,2UI/kg de insulina regular IM
inicialmente; depois passar para injees 0,1UI/kg a cada hora. Se glicmia < 250mg/dl fazer soluo de dextrose 5%
para evitar hipoglicmia (quadro 1) e passar para insulina 0,1-0,4 UI/kg SC cada 4-6horas. Insulina subcutnea
contraindicada em pacientes desidratados.
Diminuir a glucose gradualmente 50mg/dL/hora; motorizar glucose a cada 1-2h; objetivo chegar a 200-300mg/dl.
A reverso da cetose pode prolongar-se at 48-72h. Assim que o paciente capaz de beber e comer sem vomitar
iniciar insulinoterapia de longa durao (ver protocolo de maneio da DM)

3. CORREO ELETROLTICA
Sinais clnicos de hipocalmia: fraqueza muscular, arritmias cardacas, ventroflexo cervical (gatos). Suplementao
de potssio de acordo com a tabela 2 e 3. Reavaliao cada 6-8h para ajustes e evitar sobredosagem.
Sinais clnicos de hipofosfatmia: anemia hemoltica, fraqueza muscular, ataxia e convulses (se fsforo < 1,5mg/dl).
Suplementao de fsforo de acordo com a tabela 2. Reavaliao cada 6-8h para ajustes e evitar sobredosagem.
Sinais clnicos de hipomagnesmia: hipocalmia refratria e arritmias cardacas. Se ligeira dar fludos com magnsio
(ex. Plasma-Lyte 148). Se severa (<1,2 mg/dl) tratar agressivamente com sulfato ou cloreto de magnsio.

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MONITORIZAO
MONITORIZAO
Importante vigiar nas 1as 24-48h Manter paciente quente e seco Mudanas frequentes de decbito Exame
fsico e medir glicmia a cada 1-2h at <250mg/dl Adicionar fluidoterapia com dextrose medida que os valores vo
descendo para prevenir hipoglicmia Medir eletrlitos a cada 6-8h. Quando sdio atingir 140-155mEq/l passar para
LR Gases sanguneos a cada 6-8h Avaliar estado de hidratao a cada 2-4h Avaliar output urinrio cada 2-4h
(mnimo expetvel 1-2mL urina/kg/hora) Microhematcrito: verificar hemlise por hipofosfatmia.

Hidratado? Acidmia e alt. eletrolticas resolvidas? Doena subjacente resovida?


NOTA: se paciente hidratado pode-se para de administrao IM de insulina para SC, se se est a
fazer CRI como protocolo no necessrio mudar para via SC

SIM NO

Corpos cetnicos presentes? SIM Tratar: continuar suplementao


de fludos IV e correo eletroltica

NO ou Vestgios NO Tratar a condio concorrente:


pancreatite Infeo trato urinrio falha
renal colangiohepatite pimetra
Come com apetite? doena da pele doena cardaca
neoplasia hiperadrenocorticismo

Mudar para SIM


NO SIM
Insulina de longa
ao SC (ver
protocolo de
maneio da DM) Identificar a causa de resistncia insulina

Continuar maneio
da DM no Investigar outras doenas: essencial encontrar a causa que levou ao
complicada aumento de produo de hormonas (catecolaminas, glucagon,
glucocorticoides, hormona do crescimento e estrognios) que levaram ao
aparecimento de uma crise cetoacidtica. Exame fsico Hemograma
Bioqumicas Cultura urinria Lipase pancretica (cPLI) radiografia
abdominal e torcica ecografia abdominal

DIAGNSTICO CETOACIDOSE
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Complicaes

Incluem: hipoglicmia, edema cerebral, anemia hemoltica, hipernatremia, hipercloremia,


hipocalmia e hipofosfatmia. A melhor forma de evitar estas complicaes avaliar
frequentemente os eletrlitos e os nveis de glucose no sangue nas primeiras 24h de tratamento.

Prognstico

O prognstico em pacientes com DKA depende da resposta ao tratamento, da severidade da


doena e de qualquer causa subjacente existente.

Referncias bibliogrficas
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Therapy Guidelines for Dogs and Cats. Journal of American Animal Hospital Association pp.149-159.

ANEXOS

Tabela 1: Infuso de CRI da soluo de Insulina2


Glicmia (mg/dl) Fludos de hidratao IV Taxa da soluo de insulina (mL/H)
>250 NaCl 0,9% + 2,5% dextrose 10
200-250 NaCl 0,9% + 2,5% dextrose 7
150-200 NaCl 0,9% + 2,5% dextrose 5
100-150 NaCl 0,9% + 5% dextrose 5
<100 NaCl 0,9% + 5% dextrose Descontinuar
Tabela 2: Suplementao de eletrlitos2
Concentrao de potssio srico (mEq/L) Dose de cloreto de potssio a suplementar
(mEq/kg/hora)
>3,5 0,05-0,1
3-3,5 0,1-0,2
2,5-3 0,2-0,3
2-2,5 0,3-0,4
<2 0,4-0,5
Concentrao de fsforo srico (mEq/L) Dose de fsforo a suplementar (mmol/kg/hora)
2-2,5 0,03
1,5-2 0,06
1-1,5 0,09
<1 0,12

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Tabela 3: Suplementao de potssio3
Concentrao de potssio srico atual Dose de cloreto de potssio a suplementar
(mEq/L) (mEq/L)
3,5-5 20
3-3,4 30
2,5-2,9 40
2-2,4 60
<2 80
Terapia no deve exceder os 0,5mEq/kg/hora

Quadro 1: Clculo de Anion Gap1

Anion gap = (Sdio (mEq/L) + Potssio (mEq/L)) (Cloro (mEq/L) + io Bicarbonato (mEq/L))

Quadro 2: Clculo de suplementao de dextrose1


(% de soluo de dextrose desejada / % da soluo de dextrose disponvel) x quantidade de fludo ao
qual vai ser adicionada a dextrose = quantidade de soluo de dextrose a adicionar ao fludo

Ex. 1: para fazer uma soluo de dextrose a 5% numa garrafa de soro de 750mL quando temos
disponvel dextrose a 50%:
(5% / 50%) X 750mL = 0,05 / 0,5 x 750 = 75mL Ento 75mL da soluo de dextrose a 50% vai ser
adicionada a uma garrafa de 750mL de soro para fazer uma soluo de dextrose a 5%

Ex 2: para fazer uma soluo de dextrose a 2,5% numa garrafa de soro de 1000mL quando temos
disponvel uma soluo de dextrose a 50%
(2,5% / 50) X 1000mL = 0,025 / 0,5 x 1000 = 50mL Ento 50mL da soluo de dextrose a 50% vai ser
adicionada a uma garrafa de 1000mL de soro para fazer uma soluo de dextrose a 2,5%.

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18. Hipercalmia
Joana Reis

O potssio o catio intracelular mais abundante (100-150 mmol/l), sendo crtico para muitas
funes fisiolgicas. As concentraes extracelulares de potssio so mantidas baixas (na ordem
dos 3,5-5,5 mmol/l) por diversos mecanismos renais e extra-renais. A principal responsvel pela
manuteno dos nveis de potssio a enzima consumidora de energia Na+/K+ -ATPase,
localizada na membrana celular e que promove a sada da clula de Na+ e a entrada de K+,
razo de 3caties de Na+ para cada 2 de K+. Este mecanismo essencial ainda para a
manuteno do potencial de repouso da membrana celular, ajuda na regulao do volume de
fluido intracelular e na regulao do clcio intracelular. Apesar de existrem mecanismos extra-
renais de regulao das concentraes de potssio intra e extracelular, o rim o principal rgo
excretor de potssio, sendo o trato gasto-intestinal responsvel pela eliminao de
aproximadamente 10% do potssio ingerido diariamente. Quando existe falncia renal, a
eliminao de potssio por esta via tende a aumentar, mas de forma muito varivel ao longo do
tempo e com elevada variao individual.

O termo hipercalmia refere-se a uma concentrao de potssio srico superior a 5,5 mEq/L,
sendo considerada potencialmente fatal quando superior a 7,5mEq/L. Todavia, os sinais de
cardiotoxicidade associados a hipercalmia podem surgir com concentraes de potssio sricas
inferiores ou superiores, dependendo da suscetibilidade individual.

A hipercalmia est geralmente associada diminuio da excreo urinria do catio, embora


flutuaes dos nveis intra e extracelulares de potssio tambm possam ser responsveis pela
elevao dos nveis sricos. muito pouco provvel que ocorra hipercalmia associada a
aumento da ingesto de potssio com a dieta, desde que as funes adrenal e renal estejam
normais. Todavia, em pacientes caninos com doena renal crnica, o teor de potssio na dieta
muito relevante no controlo da hipercalemia.

Causas de hipercalmia
Diminuio da excreo urinria devido a:
Falncia renal anrica ou oligrica
Rutura de bexiga, uretra ou ureter
Obstruo uretral
Frmacos (IECAS, diurticos poupadores de potssioex: espironolactona)
Toracocentese repetida em quilotrax
Acidose metablica (diminuio da excreo renal por disfuno de canais especficos K)
Perfurao duodenal
Translocao do compartimento intracelular para o extracelular:
Trauma tecidular grave/ sndrome de reperfuso (ex: tromboembolismo artico)
Diabetes mellitus por desidratao e por falta de insulina/resistncia insulina
Frmacos (ex: -bloqueadores por diminuio da entrada de K+ para a clula e diminuio da
perfuso renal; efeito mais acentuado se j existe comprometimento da funo renal)
Acidose metablica (alguns autores questionam a sua relevncia clnica em gatos quando
ocorre isoladamente)
Pseudohipercalmia
Trombocitose

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A regulao da excreo renal de potssio no ducto coletor cortical mediado pela aldosterona
e da vasopressina, sendo que ambas promovem aumento da sua excreo. Sabe-se ainda que
um abaixamento do pH leva ao comprometimento da funo de alguns dos canais de K+,
diminuindo a sua excreo. A acidose metablica causa hipercalmia por levar tambm a uma
translocao do compartimento intracelular para o extracelular por troca com ies H+.

A insulina desempenha um papel importante na manuteno dos nveis extracelulares de K+, j


que promove a sua captao pelos hepatcitos e pelos micitos, via estimulao da Na+/K+-
ATPase.

A hipercalmia uma urgncia mdica, j que a alterao profunda que produz no potencial de
repouso membranar exerce os seus efeitos nefastos principalmente sobre as clulas
neuromusculares e cardacas, com alterao da atividade eltrica cardaca e dificuldades na
despolarizao e repolarizao, e logo, da funo. As alteraes rtmicas e eletrocardiogrficas
decorrentes da hipercalmia podem estar presentes em diferentes combinaes ou mesmo
ausentes.

Sinais de cardiotoxicidade
Bradicardia
Alteraes no ECG:
Ondas T profundas e bicudas
Aumento da durao do QRS
Bloqueios atrioventriculares
Bloqueio sinoatrial (com ausncia de ondas P)
Ritmo idioventricular acelerado
Fibrilhao ventricular
Assistolia

possvel observar um ECG normal em presena de nveis de hipercalmia potencialmente


fatais, pelo que uma vez diagnosticada hipercalemia, esta deve ser adequada e imediatamente
tratada.

Tratamento
O tratamento deve ser dirigido aos diversos mecanismos de regulao dos nveis sricos de
potssio.

1. Em caso de hipercalmia ligeira em paciente assintomtico e no oligrico


Corrigir causa da hipercalemia, retirar suplementao em potssio e interromper ou reduzir
a administrao de frmacos causadores de hipercalemia. Administrar fluidoterapia com
soluo isotnica sem potssio (NaCl 0,9%; NaCl 0,45%+2,5% dextrose), por forma a diluir K+
srico e promover a perfuso renal e a excreo urinria de K+. Todavia, outros autores
assinalam que at receo dos resultados do ionograma, pouco provvel que o Lactato de
Ringer (que possui 4mmol/L de K) seja prejudicial, j que os efeitos benficos de diluio,
promoo da diurese e corretor da acidose metablica podero ser dominantes.

2. Hipercalemia moderada
Em pacientes que no responderam ao tratamento anterior, poder ser tentada a
administrao de 1-2 mL/kg de soluo de glucose a 50% ou de bicarbonato de sdio (1-2
mEq/kg). A administrao concomitante de insulina aumenta a eficcia mas obriga a
monitorizao cuidada devido ao risco de hipoglicemia.

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A administrao simultnea de insulina solvel (regular, ex: Actrapid) e soluo hipertnica
de dextrose permite translocar o potssio para o interior das clulas aproximadamente 15
minutos aps a administrao e durante duas a quatro horas.

3.Se esto presentes sinais de cardiotoxicidade


Antagonizar diretamente o efeito da hipercalmia nas clulas cardacas com administrao
endovenosa lenta de gluconato de clcio. Esta manobra no diminui os nveis sricos de
potssio e pode causar hipercalcemia e sinais de cardiotoxicidade, pelo que a sua
administrao deve ser monitorizada por ECG.

Tratamento de emergncia
Durao de
Frmaco Dose Incio de ao Complicaes
ao
0,5-1,5 mL/kg ao
longo de 5-10
Gluconato de 30 a 60
minutos com Imediato Hipercalcemia
clcio 10% minutos
monitorizao de
ECG
0,5UI/kg
Insulina solvel insulina+2g
4a6
+sol. 25% dextrose/UI de 15 minutos Hipoglicemia
horas
dextrose insulina
administrada
Taquicardia; resposta
Agonistas - Terbutalina 0,01
30 minutos 2 horas inconsistente (no 1
adrenrgicos mg/kg IV lento
escolha)
Resposta
1-2 mEq/kg IV ao
Bicarbonato de inconsistente; alcalose
longo de 10-15 30-60 minutos ?
sdio metablica; acidose
minutos
paradoxal do SNC

Referncias bibliogrficas
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