As edificaes de sade j contam, pela sua prpria existncia, as
historias de diversas decises que as definiram como os hospitais ou
unidades de ateno sade, que observamos em um dado momento. O
conhecimento sobre como e para que foram projetadas ou mesmo
posteriormente, reformadas, nos permite compreender ao menos em
parte, tambm, as histrias de nossas polticas de sade no Brasil.
Caberia, ento, de mesmo modo, destacar a importncia de que tambm
busquemos saber diferentes aspectos sobre polticas, princpios da
regulao do sistema, assim como questes relacionadas situao de
sade da populao, quando estivssemos diante do desafio de
desenvolver projetos prediais voltados a essa rea especfica.
Os projetos relacionados aos ambientes de sade devem ser
contextualizados nos cenrios polticos institucionais dos territrios onde
se localizam, tendo como princpio norteador essencial as necessidades
de sade e vida das pessoas. Essa afirmao to genrica apia-se em
anlise sobre os projetos que acabaram por fundamentar a elaborao
desse texto - apresentar aos profissionais que atuam no desenvolvimento
e gesto dos ambientes de sade uma sntese sobre aspectos da
organizao do sistema de sade no Brasil, assim como tambm uma
descrio geral sobre situao de sade da populao. Dessa forma,
contribuindo com as potencialidades de uma atuao sensvel, crtica e
reflexiva de cada arquiteto, engenheiro ou gestor quando se apresenta a
demanda para um novo projeto de estabelecimentos assistenciais de
sade (EAS).
Para compreender-se melhor os aspectos relacionados legislao da
sade no Brasil, torna-se necessrio lembrar alguns pontos sobre a
evoluo das polticas pblicas de sade em nosso pas. Antes do sculo
XX, cuidados profissionais em sade significavam para poucos
privilegiados, assistncia de mdico em casa, ou nas Santas Casas e
outros filantrpicos. A primeira entidade desse tipo em terras brasileiras foi
a Santa Casa de Misericrdia de Santos, criada em 1543. Somente com a
vinda da famlia real portuguesa para o Brasil, no incio do sculo XIX
foram abertos cursos de medicina, primeiro em Salvador (fevereiro de
1808) e depois no Rio de Janeiro (maro de 1808), iniciando a formao
profissional de mdicos brasileiros, em quantidade mais expressiva.
(PORTELA et al, 2002).
Antes do sculo XX, poucas foram as iniciativas do Estado Brasileiro em
relao aos direitos sociais, incluindo-se a sade entre estes. As primeiras
iniciativas que poderiam ser chamadas de polticas de sade parecem ser
aquelas estabelecidas no incio do sculo XX, particularmente lideradas
por Oswaldo Cruz, mdico sanitarista que ocupou diversas funes
pblicas em sua poca, assim como de outros, por exemplo Carlos
Chagas, que marcaram o chamado perodo campanhista, voltado para o
controle das doenas endmicas ou das epidemias que prevaleciam em
nossa terra aquela poca e que nos afastavam da rota dos imigrantes
europeus, necessrios ao desenvolvimento da mo de obra agrcola ps
abolio da escravatura, e da rota do comrcio internacional
(RODRIGUES & SANTOS, 2011).
Com a regulamentao de direitos sade e previdncia, a partir da Lei
Eloy Chaves, de 1933, iniciou-se o funcionamento das Caixas de
Aposentadorias e Penses (CAP), adotando-se o modelo de seguro-social,
iniciado no final do sculo XIX, na Alemanha, cobrindo assistncia mdica
para os trabalhadores da economia formal urbana e suas famlias, o que
lhes definia uma abrangncia muito limitada.
A partir deste momento, comeou a surgir um nmero maior de pequenos
hospitais, clnicas e mdicos, no necessariamente associados s Santas
Casas, como um embrio do mercado privado de sade no pas.
(PORTELA et al, 2002).
No Estado Novo da Era Vargas (perodo em que Getlio Vargas governou
o Brasil por 15 anos ininterruptos de 1930 a 1945), com a criao dos
Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) os quais, alm da
seguridade social, tinham a responsabilidade da assistncia mdica de
seus segurados, iniciou-se um longo processo de expanso da rede de
servios ambulatoriais e hospitalares, marcando, assim, a instalao de
um modelo curativista e hospitalista, hegemnico, que ainda mostra-se
como predominante nos dias atuais.
Algumas das grandes estruturas hospitalares da atual rede pblica no Rio
de Janeiro, antiga capital federal, foram implantados nessa poca, como
por exemplo, o Hospital do IAPTEC (Instituto de Aposentadorias e
Penses dos Estivadores e Transportes de Cargas), para os comercirios,
em Bonsucesso e do Hospital dos Servidores do Estado, utilizados
somente para os seus segurados, do mesmo modo que o Hospital
Brigadeiro, em So Paulo (RODRIGUES & SANTOS, 2011).
A partir dos anos 40, organizaram-se outras iniciativas na sade pblica
brasileira, mais tarde consolidadas em aes ou programas de Ministrio
da Sade, criado em 1953. O Servio Especial de Sade Pblica (Sesp)
foi criado em 1942, desenvolvendo a partir desta poca, aes de
saneamento bsico e de assistncia sade em comunidades rurais da
Amaznia e da regio onde atuava a Companhia Vale do Rio Doce (minas
Gerais e Esprito Santo). Na dcada de 60, o SESP foi transformado em
fundao e esta foi integrada ao Departamento Nacional de Endemias
Rurais e as Campanhas de Erradicao da Malria e da Varola, na
constituio da Supam (Superintendncia do Desenvolvimento da
Amaznia) em 1970.
Ainda na dcada de 60 passada, com a ditadura militar e o objetivo de
enfraquecimento das organizaes vinculadas aos trabalhadores, os IAPs
so fundidos na criao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e
Previdncia Social. (Inps e posteriormente - Inamps - Instituto Nacional de
Assistncia Mdica e Previdncia Social), com gesto marcadamente
centralizada na esfera do poder pblico federal. Mantendo, no entanto, as
caractersticas de limitao da cobertura e do modelo assistencial
curativista, tecnicista e com custos sempre crescentes, o que acabou por
determinar as primeiras crises de recursos para sade, ainda no governo
militar. 9LUZ, M, 1982). Outra caracterstica fundamental da gesto em
sade neste perodo era a desarticulao entre as esferas municipal,
estadual e federal, com segmentao de clientelas, fragmentao
institucional e gesto centralizada.
O Sistema nico de Sade (SUS) foi concebido a partir de demandas
sociais e polticas, no processo histrico de reorganizao da sociedade
civil que se estabelecera nos ltimos anos da ditadura militar, a partir da
dcada de 70, particularmente no perodo ps-anistia. A experincia de
outros pases com a implantao de sistemas nicos de sade j se
consolidara h algum tempo, alm desse perodo estar relacionado aos
avanos das discusses da Conferncia de Alma Ata (cuidados Primrios
de sade, sade para todos, ano 2000 - participao de mais de 30
pases, em 1978, na antiga URSS) e posteriormente da 1 Conferncia de
Promoo de Sade, realizado em 1986 na cidade de Ottawa, Canad
(fortalecimento do conceito de sade como direito fundamental e da
importncia da mobilizao da sociedade para o alcance desse direito).
O modelo clssico de organizao dos servios de sade como um
sistema foi concebido pelo mdico britnico Bertrand Dawsen, que props
a reorganizao do setor de sade do Reino Unido no incio do sculo XX,
tendo como princpios fundamentais a noo de Estado provedor, com
responsabilidades de controle das polticas e a viso sobre trabalho
integrado (NOVA ES, 1990).
Antecedendo os caminhos de uma reforma sanitria brasileira, diversos
pases tinham passado por reformas no setor de sade, nos quais seus
governos reconheceram a sade como direito, implantando-se sistemas
pblicos de sade de acesso universal. Entre tais reformas podem ser
destacadas as ocorridas na Sucia (1992), no Canad (1969), na Itlia,
Portugal, Austrlia e Grcia, posteriormente. (RODRIGUES & SANTOS,
2011).
No Brasil, esse cenrio de discusso sobre direitos sociais e sade
contemporneo instalao da Assemblia Nacional Constituente 1987-
1988 e realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, um
marco do movimento compreendido como reforma sanitria, cujo relatrio
final inclui bases para o SUS e acabam por influenciar o formato dos
direitos em sade como aparece na Constituio de 1988 ("Sade um
direito de todos e dever do Estado Art 196) (BRASIL, 2013, p.33). Este o
ponto de partida para a concepo de um dos marcos tericos mais
importantes do SUS, que a universalizao da cobertura, permitindo a
todos os brasileiros o direito de pleno acesso ao sistema de sade.
Na Constituio Federal de 1988, definiu-se um projeto de proteo social
do tipo social democrata, com o conceito de seguridade social
compreendendo o conjunto integrado das aes destinadas a assegurar
os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social a ser
organizado pelo poder pblico com base nos seguintes direitos (BRASIL,
2013):
- Universalidade da cobertura e do atendimento;
- Uniformidade e equivalncia de benefcios entre populaes
urbanas e rurais;
- Irredutibilidade do valor de benefcios;
- Eqidade na forma de participao do custeio;
- Diversidade da base de financiamento;
- Carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa;
Para implantao do SUS, a Constituio estabelece as seguintes
diretrizes (BRASIL, 2013):
- Todos os servios de sade no pas, independente de serem
pblicos ou privados, esto sujeitos s regulamentaes e controle do
poder pblico;
- A descentralizao das aes e servios;
- A integralidade no atendimento (conceito que procura expressar a
necessidade de oferta de ateno preventiva, incluindo promoo de
sade, e curativa ao mesmo tempo);
- A participao da comunidade como mecanismo para o controle
social do sistema;
- A rede regionalizada (organizao de aes e servios atendendo
a necessidades regionalmente definida) e hierarquizada (organizao e
articulao de nveis diferenciais de atendimento);
- Os servios privados participando de forma complementar,
atravs de contratos ou convnios, estabelecidos com o poder pblico;
- Quanto ao financiamento, parte dos recursos da seguridade social
(oramento da seguridade social) estaria destinada sade (as outras
partes seriam para a previdncia e assistncia social).
A organizao das aes e servios de sade, quanto direo, gesto,
competncias e atribuies de cada esfera de governo do SUS, foi objeto
da Lei n 8080 de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgnica da Sade). Esta
Lei foi complementada no mesmo ano pela Lei n 8142, de 28 de
dezembro de 1990, a qual se referia participao da comunidade na
gesto do sistema (Conselhos e Conferncias de Sade) e estabeleceu a
forma como deveria ocorrer a transferncia intergovernamental de
recursos financeiros na sade.
Quanto s competncias de cada esfera de governo podemos resumir
como sendo responsabilidade de cada nvel (municipal, estadual ou
federal) a formulao da poltica de sade em sua respectiva rea. H
Muitos detalhe e ainda muitos conflitos na diviso dessas tarefas, at
porque elas so apresentadas de modo muito genrico na lei. Entretanto,
cabe destacar que a Ateno Bsica, Assistncia Materno Infantil, como as
maternidades, assim como as Emergncias so de responsabilidade da
esfera municipal.
Estes so alguns dos segmentos da estrutura responsveis pela
movimentao dos recursos financeiros do SUS, sob fiscalizao do
prprio SUS:
- rgo executivo - poder executivo responsvel pela direo do
SUS (Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais);
- Conselho de Sade - rgo colegiado de carter permanente e
deliberativo, composto paritariamente por representantes do governo,
prestadores de servio, profissionais de sade e usurios (50% de
usurios);
 - Fundo de Sade- conta especial onde so depositados Conselhos
de Sade, em cada esfera (Municipal, estadual ou nacional);
- Conferncia de Sade - frum convocado a cada 4 anos para
avaliar a situao de sade e propor diretrizes para poltica de sade, a
partir da participao popular e controle social;
- Comisses Intergestoras -estabelecem parcerias entre os
gestores (tripartite- representante federal, representante dos secretrios
estaduais e representante dos secretrios municipais. Bipartilhe -
representante dos secretrios estaduais e representante dos secretrios
municipais);
- CONASS - Conselho dos Secretrios Estaduais de Sade;
- CONASEMS - Conselho dos Secretrios Municipais de Sade;
Ainda na Lei n 8080, de 1990, alguns critrios para o repasse de recursos
a estados e municpios foram definidos, tais como perfil demogrfico, perfil
epidemiolgico, desempenho tcnico, nveis de participao do setor de
sade nos oramentos estaduais e municipais, planos quinquenais de
investimentos, entre outros. Para esse repasse so requisitos obrigatrios:
a implantao local dos Fundos de Sade, Conselho de Sade, Plano de
Sade, Relatrio de Gesto, Contrapartida de recurso do prprio
segmento e Plano de Cargos e Salrio.
A descentralizao das aes do SUS tem se definido a partir de
arcabouos estruturados nas Normas Operacionais Bsicas (NOB) desde
a NOB SUS 01/91, publicada em 1991. A NOB SUS 01/96 (denominada
NOB 96) teve grande relevncia porque redefiniu as condies de gesto
para os municpios e estados, tais como a implantao da gesto plena
municipal e a responsabilidade dessa instncia pela ateno bsica. Nesta
NOB ficaram estabelecidos os repasses e condies do Pacto pela
Ateno Bsica e do Piso de Ateno Bsica, permitindo-se o avano das
estratgias dos programas e sade e ateno bsica nas comunidades
(PACS - agentes comunitrios e PSF - sade da famlia). Com a NOAS
SUS 2001 (alterou-se a denominao para Norma Operacional da
Assistncia sade, foram atribudos maiores poderes s Secretarias
Estaduais, pretendendo-se estabelecer critrios e estratgias para a
regionalizao nos estados.
A partir de 2006, o Ministrio da Sade prope o fortalecimento do SUS
atravs do Pacto pela Sade (Portaria GM/MS n399 - de 22/02/06),
integrando as dimenses voltadas vida, em defesa do SUS e de gesto,
implicando introduo gradual de mecanismos para a gesto por
resultados no SUS, atravs de compromissos firmados na assinatura de
termos entre o Ministrio da Sade e secretarias estaduais e entre estas e
as municipais (RODRIGUES & SANTOS, 2011).
Em relao ao setor privado de sade no pas, desde a criao do Inps,
em 1966, houve um grande fortalecimento com crescimento do mercado
privado de servios de sade, em funo da deciso do governo militar de
dar prioridade contratao de servios privados o que determinou a
ampliao do parque hospitalar no pas, com subsdios de investimentos
pblicos voltados ao mercado privado. A crescente urbanizao
demogrfica e a industrializao, com consequente a grupamento de
trabalhadores inseridos formalmente, ocasionou ainda aumento maior de
utilizao de servios de sade, no Inps (LUZ, 1982).
No contexto da implantao de grandes empresas estatais e
multinacionais no Brasil, a partir dos anos 50, assistncia mdica e outros
benefcios passam a ser oferecidos aos trabalhadores e seus
dependentes, contratando-se prestadores de servio ou implantando seus
prprios servios. Outro fato foi o surgimento, na dcada de 60, de
entidades que contratavam planos de sade, constituindo-se uma
estruturao mais slida do mercado privado. Seguiu-se a este fato, o
surgimento das cooperativas mdicas, a Unio dos Mdicos - Unimed,
com a primeira experincia em Santos, em 1970, que passou a influenciar
a formao de outras cooperativas (RODRIGUES & SANTOS, 2011).
A Constituio Federal de 1988 criou um sistema pblico de sade, com
acesso universal e gratuito, mas manteve a possibilidade da livre iniciativa
privada, prestar assistncia mdica de modo complementar, no tratando
especificamente dos planos privados de sade. A expanso do setor
privado no pas teve continuidade na dcada de 90, entre outros fatores,
por conta da marcante reduo do financiamento para o SUS, logo aps a Direito sade um imenso desafio para todas as naes, mesmo as
sua concepo no governo Collor de Mello, quando os gastos do governo mais ricas e poderosas. Em nosso caso so maiores as dificuldades, mas
federal com a rea reduziram-se quase a metade, prejudicando a a sade ser o bem mais precioso para o nosso desenvolvimento, com
qualidade dos servios e encerrando-se institutos convnios de hospitais bases humanitrias, democrticas e de sustentabilidade. Os projetos de
privados com o setor pblico. O contexto - as dimenses polticas, edificaes de sade so elementos chave na estrutura indispensvel s
tcnicas, jurdicas e sociais, indispensveis anlise crtica de suas polticas de sade, cabendo-nos compreend-los com responsabilidades
competncias e potencialidades. sociais muito abrangentes.