FICHA DE ANAMNESE

1.0 IDENTIFICAO DO PACIENTE

Nmero de Registro:
Nome:
Estado Civil: Idade: Gnero: ( ) M Data de Nascimento: /
anos ( )F /
CPF: RG: Naturalidade:
Nome do Pai:
Nome da Me:
Profisso: Perodo: ( ) Manh ( ) Tarde (
) Noite
Local de Trabalho:
Endereo Residencial:
Bairro: Cidade: Estado: CEP.:
Fone 1: Fone 2: Fone 3:
E-mail:
Sobre o Responsvel (em caso de menores de idade):
Nome: Relao:
Ocupao: CPF: Fone:

2.0 HISTRICO MDICO

Tem algum problema de sade?

3.0 HISTRICO DENTAL (ORTODONTIA)

J fez algum tipo de tratamento ortodntico: ( ) sim ( )
no
Por quanto tempo usou aparelho: Quanto tempo faz:
Concluiu o tratamento ( ) sim ( ) no Por que no:
Quantas vezes escova os dentes por dia:
Usa fio dental ( ) sim ( ) no Periodicidade:
Faz uso de algum tipo de soluo para bochecho ( ) sim ( Qual:
) no
Sua gengiva sangra quando escova? ( ) Nunca ( ) As vezes ( ) Sempre
Quem sugeriu o tratamento ortodntico:
Qual o motivo pelo qual deseja colocar aparelho ortodntico:

Declaro que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados so verdadeiros. Comprometo-me a
informar qualquer alterao no meu quadro de sade.

_______________________________________________________________Dourados, ______/_______/20_____

AVALIAO ODONTOLGICA

Total

Pedir Documentao? ( ) sim ( ) no

Encaminhar:__________________________________