Parecer do

Grupo Tcnico de
Auditoria em Sade
0 1 7 /0 5

Tema: Eritropoetina recombinante humana

I Data:

01/06/2005

II Grupo de Estudo:

Dra. Llia Maria de Almeida Carvalho

Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles
Dra. Marta Alice Gomes Campos
Dr. Adolfo Orsi Parenzi

III Tema:

Eritropoetina recombinante humana

IV Especialidade(s) envolvida(s):

Hematologia, Oncologia, Nefrologia

V Questo Clnica / Mrito:

Padronizao do medicamento eritropoetina alfa na apresentao de

40.000u. Administrao em doses semanais ou a cada 10 dias.
Indicaes da Eritropoetina Recombinante Humana.

VI Enfoque:

Tratamento
VII Introduo:

A anemia uma complicao freqente em pacientes portadores de cncer,

especialmente naqueles com doena avanada ou extensivamente tratada.
Suas causas e mecanismos fisiopatolgicos so complexos, decorrendo da o
termo "multifatorial". A anemia pode ser conseqente a um efeito direto do
tumor, de produtos deste ou do prprio tratamento oncolgico; quando
sintomtica contribui para a morbidade geral do tumor. A identificao de
anormalidades clnicas e laboratoriais e sua correlao com a histopatologia da
medula ssea so essenciais para o estabelecimento do diagnstico preciso e
planejamento de uma estratgia teraputica adequada(1).

Pacientes portadores de doenas neoplsicas apresentam alta freqncia de

anormalidades das clulas sangneas. A anemia presente no paciente
oncolgico pode ter diversas causas:

reaes imunolgicas, tais como produo de citocinas inflamatrias em

resposta presena das clulas tumorais (a chamada anemia crnica do
cncer);

supresso da hemopoese induzida pelo tratamento;

produo deficiente de eritropoetina pelos rins;

supresso intrnseca da medula ssea pelo clone celular maligno (como em

neoplasias hematolgicas);

anemia hemoltica auto-imune (como pode ocorrer em alguns tipos de

linfomas e leucemias) e, raramente,

micro-angiopatia, associada disseminao tumoral ou induzida pelo

tratamento, resultando em grave anemia hemoltica.
Outros mecanismos etiopatognicos como deficincias nutricionais (ferro, cido
flico, vitamina B-12), infeces intercorrentes e intervenes cirrgicas podem
contribuir para o aparecimento da anemia.

Por fim, a anemia pode ser dilucional (conseqente a reteno de fluidos e

expanso do volume plasmtico) ou devida a seqestro celular
(hiperesplenismo conseqente a infiltrao esplnica por neoplasias
hematolgicas ou por qualquer outro tumor que invada e aumente o bao, ou
conseqente a hipertenso porta resultante de doena heptica ou doena
vascular heptica graves provocadas pelo cncer).

A eritropoetina uma glicoprotena que estimula, na medula ssea, a diviso e

a diferenciao dos progenitores das clulas vermelhas do sangue (7).

As tabelas 1 e 2 ilustram as causas de citopenias relacionadas com o cncer

propriamente dito e aquelas induzidas pelo tratamento, respectivamente (1).

TABELA 1
CAUSAS DE CITOPENIAS RELACIONADAS COM O CNCER
CITOPENIAS DIRETAMENTE CITOPENIAS CONSEQUENTES A
RELACIONADAS COMPLICAES
COM O CNCER SECUNDRIAS DO CNCER
Metstases para a medula ssea Deficincias nutricionais
Necrose da medula ssea Perdas sanguneas
Fibrose da medula ssea Doena crnica / inflamao
Destruio celular mediada por
Inibidores humorais da hematopoese
mecanismos imunolgicos
Reduo dos nveis de fatores de
Hiperesplenismo
crescimento hematopoticos
Micro-angiopatia
 TABELA 2
CAUSAS DE CITOPENIA INDUZIDAS PELA QUIMIOTERAPIA

Morte das clulas-tronco hematopoticas (mielo-supresso de longa

durao)
Morte das clulas progenitoras comprometidas (mielo-supresso de curta
durao)
Bloqueio ou atraso do ciclo celular dos precursores hematopoticos
Reduo dos nveis de fatores de crescimento hematopoticos
Dano oxidante s clulas hematopoticas maduras
Mielodisplasia de longa durao
Destruio das clulas hematopoticas mediada por mecanismos
imunolgicos
Micro-angiopatia
Reteno fludica/expanso do volume plasmtico - anemia dilucional

VIII Metodologia:

1. Bases de dados pesquisadas: Bireme, Biblioteca Cochrane, Pub

Med, MD Consult, Lilacs.

2. Outras fontes de dados pesquisadas: American Society of Clinical

Oncology. American Society of Hematology. Ministrio da Sade.

3. Descritores (DeSC) utilizados: erythropoietin recombinant,

eritropoyetina recombinante, eritropoetina recombinante , anemia,
quimioterapia, oncologia, chronic renal failure.

4. Desenhos dos estudos procurados: Meta-anlise. Reviso

Sistemtica. Ensaio clnico controlado e randomizado.

5. Populao includa e excluda: pacientes com anemia induzida por

neoplasia ou secundria ao tratamento quimioterpico. Pacientes
portadores de insuficincia renal crnica.
 6. Perodo da pesquisa: 1998 a 2005.

7. Resultados (referncias selecionadas por tipo):

2 artigos de reviso,
1 guideline,
3 meta-anlises,
1 portaria do Ministrio da Sade.
2 ensaios clnicos
1 editorial

IX Reviso Bibliogrfica:

Uso da Eritropoetina em Pacientes com Cncer: Guideline Baseado

na Evidncia da Prtica Clnica da Sociedade Americana de
Oncologia Clnica e Sociedade Americana de Hematologia A
anemia resultante do cncer, ou do seu tratamento, um importante
problema clnico, com um aumento da indicao do uso do fator de
crescimento da eritropoetina recombinante humana. Este guideline
recomendou o uso da eritropoetina como opo de tratamento para
pacientes em quimioterapia associada a anemia com o nvel de
hemoglobina inferior a 10 g/dL (GR-B; NE-II). O uso da eritropoetina
para pacientes com hemoglobina menor que 12 g/dL, mas nunca inferior
a 10 g/Dl, deve ser analisado pelo quadro clnico (GR-C; NE-II). Boas
evidncias de ensaios clnicos recomendam eritropoetina subcutnea na
dose de 150 U/Kg, trs vezes por semana, por no mnimo de quatro
semanas (GR-B; NE-II). Uma evidncia menos forte indica um
tratamento alternativo semanal de 40.000 U. Na ausncia de uma
resposta inicial, a continuidade do uso da eritropoetina alm de 6 a 8
semanas, no recomendado (GR-consenso de especialistas; NE-N/A
No Aplicvel). Evidncias de ensaios clnicos controlados e
randomizados indicam o uso da eritropoetina para pacientes com
anemia associada a baixo risco de mielodisplasia, no recebendo
quimioterapia, entretanto no existem estudos de alta qualidade
publicados que indicam o uso da eritropoetina nos casos de anemia para
outros processos malignos hematolgicos, na ausncia de quimioterapia
(GR-B; NE-II) (2).

Eritropoetina Recombinante Humana e Sobrevivncia em Pacientes

com Cncer: Resultados de uma Meta-anlise: O tratamento com
eritropoetina pode reduzir o risco de transfuses sanguneas (RR = 0.67,
95% CI = 0.62 a 0.73) e melhorar a resposta hematolgica dos pacientes
com cncer. Entretanto, esse resultado favorvel contrasta com dois
ensaios clnicos (N = 351 e 939) recentemente publicados nos quais os
pacientes tratados com eritropoetina apresentaram, estatisticamente,
uma sobrevida pior comparados aos pacientes no tratados. As
possveis razes para a disparidade dos resultados incluem diferenas
nas populaes estudadas, no desenho do estudo, alvo elevado nos
nveis de hemoglobina e alto risco de complicaes tromboemblicas e
tambm a possibilidade da eritropoetina estimular o crescimento tumoral
(3). GR/NE 1A

Eritropoetina em pacientes com doena maligna: Existe uma

importante evidncia que a administrao da eritropoetina reduz as
indicaes de transfuses sanguneas, assim como a quantidade de
unidades a serem transfundidas. Para pacientes com hemoglobina
inferior a 10 g/dL existe uma forte evidncia que a eritropoetina melhora
a resposta hematolgica. A evidncia de que a eritropoetina melhora a
resposta tumoral ou melhora a sobrevida foi inconclusiva. As pesquisas
sobre os efeitos colaterais foram inconclusivas (4). GR/NE 1A
Tratamento com eritropoetina recombinante humana (EPO)
combinada com fator de colonizao-estimulao de granulcitos
(G-CSF) e com fator de colonizao-estimulao de granulcitos-
macrfagos (GM-CSF) em pacientes com sndrome mielodisplsica:
As sndromes mielodisplsicas (MDS) so um grupo heterogneo de
disfuno nas clulas hematopoiticas que freqentemente tornam-se
dependente de transfuses. O tratamento com EPO para correo da
anemia tem ndices de respostas de 16% a 25%. Entretanto, est
tornando-se evidente que o ndice de resposta combinando EPO com G-
CSF ou GM-CSF pode melhorar os resultados. Os resultados
demonstraram que a combinao de EPO com G-CSF provavelmente
superior combinao de EPO com GM-CSF. Parece haver uma
correlao positiva com relao aos ndices de respostas do tratamento
e durao das citocinas (5). GR/NE 1A

Meta-anlise de uso de eritropoetina subcutnea versus

intravenosa na manuteno de tratamento da anemia em pacientes
em hemodilise. 27 ensaios clnicos prospectivos envolvendo 916
pacientes. Em um estudo a mdia de reduo por dose em pacientes
tratados com eritropoetina subcutnea (SC) versus endovenosa (EV) foi
de 48UI/kg/semana (p<0,001). Outro estudo demonstrou uma reduo
na dose de 26UI/Kg/semana (p<0,001) comparando administrao SC
versus EV, demonstrando uma economia anual de $946 por paciente.
Esta meta-anlise demonstrou que a utilizao da eritropoetina
subcutnea reduz substancialmente os custos em comparao com a
via endovenosa (6). GR/NE 1A

Portaria SAS/MS N 437, 08 de outubro de 2001. A Eritropoetina alfa,

produzida por tecnologia de DNA recombinante, idntica e tem os
mesmos efeitos biolgicos da eritropoetina endgena. Sua reposio
sistemtica e a conseqente correo da anemia levam reduo da
necessidade de transfuso sangunea, da morbidade, da mortalidade e
melhora da qualidade de vida em pacientes portadores de Insuficincia
Renal Crnica (IRC). Aps 2 meses de tratamento, virtualmente todos os
pacientes no estaro mais necessitando transfuses sanguneas. O
objetivo teraputico recomendado tem sido manter hemoglobina entre
11 e 12 g/dl ou hematcrito entre 33 a 36 % e o tratamento deve ser
acompanhado de manuteno de estoques de ferro adequados. Para
tanto indispensvel avaliar as reservas de ferro e prover a reposio
deste quando necessrio (7).

Avaliao clnica da dose nica semanal de eritropoetina alfa:

Melhora na hemoglobina e qualidade de vida so similares
dosagem de trs vezes na semana: estudo clnico, multicntrico,
aberto, brao-nico, no randomizado. Os resultados demonstraram que
a utilizao da eritropoetina alfa em dose nica 40.000 UI uma vez
por semana, eleva o nvel de hemoglobina, diminui a necessidade de
transfuses e melhora a qualidade de vida em pacientes com anemia
devido cncer ou devido quimioterapia (8). GR/NE 2C

Benefcios na qualidade de vida de pacientes em quimioterapia

tratados com eritropoetina alfa independente da evoluo da
doena ou tipo de tumor: resultados de um estudo prospectivo
oncolgico comunitrio: 2370 pacientes portadores de neoplasias no
mielides, que receberam quimioterapia. Os pacientes receberam
eritropoetina-alfa 10.000 U trs vezes na semana, que poderia ser
aumentada at 20.000 U trs vezes na semana, dependendo da
resposta da hemoglobina at 4 semanas. O trabalho concluiu sobre os
efeitos benficos da eritropoetina-alfa na capacidade funcional dos
pacientes, assim como melhora na qualidade de vida. A eritropoetina
alfa demonstrou aumentar os nveis de hemoglobina, assim como
diminuir os nveis de transfuso (9) GR/NE 1B.

Editorial da revista Journal of Clinical Oncology: Avaliao clnica

da dosagem de eritropoetina-alfa uma ou duas vezes por semana
em pacientes em quimioterapia: problemas no desenho do estudo e
interpretao. Em recente estudo realizado por Gabrilove et al (8),
chegou-se concluso, que pacientes anmicos, portadores de
neoplasias no mielides, que receberam quimioterapia, ocorreu
melhora da qualidade de vida (QoL) com o tratamento com eritropoetina
alfa uma vez semanal, similar aos resultados da terapia trs vezes
semanais. Entretanto fazendo cuidadosa reviso do trabalho, temos
razes para chegar concluso sobre problemas com relao ao
desenho e anlise do estudo. No trabalho Gabrilove et al no
compararam com pacientes tratados com eritropoetina trs vezes
semanais, confiando em dados previamente estudados. Os
pesquisadores no demonstraram se as amostras populacionais eram
similares em termos de caractersticas clnicas e demogrficas e mais
importante ainda, no foi testado formalmente a diferena na
hemoglobina e QoL entre os dois estudos. O estudo envolveu pacientes
de 600 comunidades nos Estados Unidos, de uma populao muito
heterognea, com vrios fatores que poderiam gerar confuso, tais
como: estgio da doena, etnia, morbidades concomitantes. Os autores
analisaram os dados pelo mtodo de efeito fixo (t test, anlise de
varincia), ao passo que o modelo de efeitos randomizados mais
apropriado para verificar os efeitos da variao do tratamento na prtica.
Dos 3.012 pacientes, apenas 1.715 completaram o estudo com sucesso.
Um grande nmero de pacientes (42%) foi perdido o follow-up. Dados os
problemas acima, quanto a natureza do estudo (no randomizado, no
controlado), os resultados devem ser interpretados com muito cuidado.
 Apesar da concluso do trabalho ser interpretada como verdadeira, ela
no foi confirmada pela anlise dos dados (10).

X Anlise de Impacto Financeiro:

Tabela 3

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Tabela 4

67 8

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Tabela 5

9: 67 8

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Grfico 1

Frequncia de utilizao por ms da Eritropoietina

600

500

400

300

200

100

0
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

2002 2003 2004 2005

Tabela 6 Utilizao de eritropoetina por local de uso

', <, ', <,

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" "
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" "

Utilizando os dados de 2005, observamos que 86% da utilizao de

eritropoetina ambulatorial, ou seja, o gasto mensal mdio ambulatorial de
eritropoetina de R$ 72.136,19.
XI Parecer do GTAS:

O GTAS recomenda a utilizao da Eritropoetina Recombinante Humana nas

seguintes situaes:

Anemia causada em pacientes portadores de Insuficincia Renal Crnica

(ver doses recomendadas pela portaria do MS).
Anemia do paciente com cncer ou ao tratamento quimioterpico:
hemoglobina inferior a 10 g/dL - dose de 150 U/Kg SC, trs vezes por
semana, por no mnimo de quatro semanas. Na ausncia de uma resposta
inicial, a continuidade do uso da eritropoetina alm de 6 a 8 semanas, no
recomendado.
Sndromes mielodisplsicas.

O GTAS recomenda que a eritropoetina recombinante humana seja

remunerada apenas quando da sua administrao endovenosa, em regime
ambulatorial ou de internao. A utilizao subcutnea s dever ser
remunerada em caso da necessidade do uso durante internao hospitalar. A
eritropoetina, por via subcutnea, medicao de uso domiciliar.

XII Referncias Bibliogrficas:

1 Nogueira RC, Duarte RC, Sousa CC - Anemia no Paciente Oncolgico:

Causas, Diagnsticos e Tratamento Revista da Sociedade Brasileira de
Cancerologia. Ano II N 06 2 Trimestre de 1999.

2 JD Rizzo et al Use of Epoetin in Patients With Cancer: Evidence-Based

Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology and
the American Society oh Hematology. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No
19 (October 1), 2002: pp 4083-4107.
3 Bohlius J et al. Recombinant human erythropoietin and overall survival in
cancer pacients: results of a comprehensive meta-analysis. J Natl Cancer Inst.
2005 Apr 6; 97 (7): 489-98.

4 Bohlius J et al. Erythropoietin for patients with malignant disease. Cochrane

Database Syst Rev. 2004 ; (3) : CD 003407

5 Kasper C, Zahner J, Sayer HG. Recombinant human erythropoietin in

combined treatment with granulocyte- or granulocyte-macrophage colony-
stimulating factor in patients with myelodysplastic syndromes. J Cancer Res
Clin Oncol. 2002 Sep;128(9):497-502. Epub 2002 Aug 27.

6 Besarab A, Reyes CM, Hornberger J. Meta-analysis of subcutaneous

versus intravenous epoetin in maintenance treatment of anemia in hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis. 2002 Sep;40(3):439-46.

7 Portaria SAS/MS N 437, 08 de outubro de 2001.

http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/PT-437.htm

8 - Janice L. Gabrilove, Charles S. Cleeland, Robert B. Livingston, Brenda

Sarokhan, Eric Winer, and Lawrence H. Einhorn. Clinical Evaluation of Once-
Weekly Dosing of Epoetin Alfa in Chemotherapy Patients: Improvements in
Hemoglobin and Quality of Life Are Similar to Three-Times-Weekly Dosing.
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 11 (June 1), 2001: pp 2875-2882.

9 - Demetri GD, Kris M, Wade J, Degos L, Cella D. Quality-of-life benefit in

chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease
response or tumor type: results from a prospective community oncology study.
Procrit Study Group. J Clin Oncol. 1998 Oct;16(10):3412-25.
10 Nguyen T V, Trinh G N. Clinical Evaluation of Once-Weekly and Three-
Times-Weekly Dosings of Epoetin Alfa in Chemotherapy Patients: Problems of
Study Design and Interpretation. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 3
(February 1), 2002: pp 876-882

XIII Anexos:

Anexo 1 - Portaria SAS/MS N 437, 08 de outubro de 2001

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS

TRATAMENTO DA ANEMIA EM PACIENTES PORTADORES DE
INSUFICINCIA RENAL CRNICA
Medicamento: Eritropoetina Humana Recombinante

1 - Introduo
A eritropoetina uma glicoprotena que estimula, na medula ssea, a
diviso e a diferenciao dos progenitores das clulas vermelhas do sangue. A
Eritropoetina alfa, produzida por tecnologia de DNA recombinante, idntica e
tem os mesmos efeitos biolgicos da eritropoetina endgena(1). Sua reposio
sistemtica e a conseqente correo da anemia levam reduo da
necessidade de transfuso sangunea, da morbidade, da mortalidade e
melhora da qualidade de vida em pacientes portadores de IRC. Aps 2 meses
de tratamento virtualmente todos os pacientes no estaro mais necessitando
transfuses sanguneas. O alvo teraputico recomendado tem sido manter
hemoglobina entre 11 e 12 g/dl ou hematcrito entre 33 a 36 % e o tratamento
deve ser acompanhado de manuteno de estoques de ferro adequados(2,3).
Para tanto indispensvel avaliar as reservas de ferro e prover a reposio
deste quando necessrio (ver protocolo de reposio de ferro endovenoso).

2 - Classificao CID 10: N 18 D63

3 - Critrios de Incluso no Protocolo de Tratamento(1-5)
Sero includos no protocolo de tratamento todos os pacientes que
apresentarem (cumulativamente) os 4 itens abaixo:
a - Paciente de qualquer idade portador de insuficincia renal crnica;
 b - Paciente portador de anemia, caracterizada por hemoglobina menor
do que 11 g/dl ou hematcrito menor do que 33%;
c - Paciente com estoques de ferro adequados;
d - Ausncia de outras causas de anemia, como por exemplo: sangramento,
hemlise, anemia perniciosa ou hemoglobinopatias.

4 - Critrios de Excluso no Protocolo de Tratamento

Os diversos fabricantes recomendam evitar o uso da medicao nas
seguintes condies:
a - Pacientes portadores de hipertenso arterial sistmica, enquanto
estiver descontrolada: PA140/90 a despeito de tratamento regular com 3
drogas incluindo diurtico;
b - Pacientes com hipersensibilidade a albumina humana e a produtos
derivados de clulas de mamferos.

5- Cuidados especiais
Recomenda-se cuidados especiais em:
a - Gravidez;
b - Porfiria;
c - Hipertenso arterial sistmica controlada;
d - Histria de epilepsia e convulses;
e - Doena cardaca;
f - Histria de tromboembolismo arterial ou venoso
g - Paciente com diagnstico de Neoplasia

6- Avaliao e Reposio dos Estoques de Ferro

A maioria dos pacientes necessitar suplementao de ferro para manter
a ferritina srica e a saturao de transferrina em nveis adequados para
efetiva eritropoiese estimulada pelo tratamento com eritropoetina. (Ver
protocolo de reposio de ferro endovenoso).
 Os exames indispensveis, que devero ser executados antes e durante
o tratamento a cada 3 meses (exceto hematcrito e hemoglobina que devero
ser mensais), so:
a - Saturao da transferrina (calculada pela razo entre ferro srico e
capacidade total de ligao do ferro multiplicada por 100): deve ser igual ou
maior que 20%;
b - Ferritina srica: deve estar em pelo menos 100 ng/ml;
c - Hemograma completo e contagem de plaquetas.

7- Objetivo do Tratamento
. Manter hemoglobina entre 11 e 12 g/dl ou hematcrito entre 33 e 36%.

8- Resposta Inadequada ou Resistncia

Caracterizada pela incapacidade de se atingir o objetivo acima
(hemoglobina entre 11 e 12 g/dl ou hematcrito entre 33 e 36%) a despeito de
dose adequada de eritropoetina em paciente com reservas de ferro adequadas.
Resposta inadequada ou resistncia definida quando dose de eritropoetina
de 300 U/Kg/semana via subcutnea aps 4 a 6 semanas de tratamento.
Pacientes com resposta inadequada devem ser avaliados para as
seguintes possibilidades:
a - Deficincia absoluta ou funcional de ferro;
b - Doena infecciosa, inflamatria ou maligna (mieloma mltiplo, por
exemplo);
c - Perda sangunea (aguda ou crnica);
d - Doena hematolgica associada como talassemia, hemoglobinopatias,
anemia refratria ou outra doena mielodisplsica;
e - Deficincia de vitamina B12 ou de folato;
f - Hemlise;
g - Intoxicao por alumnio;
h - Hiperparatireoidismo secundrio;
i - Desnutrio importante;
j - Dilise inadequada.
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9 - Tratamento Recomendado
9.1 - Via de Administrao:
A melhor relao custo-benefcio obtida com a via subcutnea que
permite uma economia de 30 a 50%. Utilizar a via subcutnea sempre que
possvel. Em casos de crianas ou adultos onde a dor no local da
administrao tornar-se um fator limitante recomenda-se:
a - aumentar o intervalo das administraes para 1x/semana;
b - modificar o local de administrao;
c - substituir o tampo da medicao de citrato para fosfato e/ou
administrar eritropoetina beta no lugar da alfa (6-7).

9.2- Doses:
Para pacientes com insuficincia renal crnica a dose de eritropoetina
varia de 50 a 300 U/kg via subcutnea dividida em 2 a 3 aplicaes semanais.
No existem evidncias de que doses maiores sejam mais eficazes.
Iniciar com 80 a 100 U/kg divididas em 2 a 3 doses/semana.
A dose de manuteno deve ser individualizada.
Nos pacientes que realizam dilise peritoneal (CAPD, APD ou DPI) ou
que esto ainda em tratamento conservador da IRC, pode-se usar a auto-
administrao subcutnea 1 a 3 vezes por semana.

9.3- Critrios para modificao de doses:

a - Monitorizar a hemoglobina ou o hematcrito a cada 2 semanas quando
em acerto ou aps qualquer mudana de dose, at estabilizao, e aps a
intervalos regulares de 4 semanas;
b - Aumentar a dose em 50 % se: hemoglobina no aumentar em 2 g/dl
ou hematcrito no aumentar em 5 a 6 pontos em 8 semanas e hemoglobina
continua abaixo de 11 g/dl ou hematcrito continua abaixo de 30%;
c - Reduzir a dose em 25 a 50% se: hemoglobina se aproxima de 12 g/dl
ou hematcrito se aproxima de 36% ou se o hemoglobina aumentar mais de
1,5 g/dl ou hematcrito aumentar mais de 4 pontos em qualquer perodo de 2
semanas. Reduzir as doses em 25% se hemoglobina igual ou maior do que 12
g/dl ou hematcrito igual ou maior do que 36%;
d - Suspender temporariamente a eritropoetina se hemoglobina igual ou
maior de 13 g/dl ou hematcrito igual ou maior que 40%.
 A dose total semanal pode ser reduzida de 23 a 52% quando se utiliza a
via subcutnea ao invs da via intravenosa. A lenta absoro subcutnea
parece ser responsvel por este efeito. As doses subcutneas requeridas para
manter a hemoglobina entre 9.4 a 10.7 gramas/decilitro variaram de 2800 a
6720 unidades por semana comparadas com 8350 a 20300 unidades por
semana quando os mesmos pacientes recebiam a administrao intravenosa.(5-
8)

10 - Benefcios Esperados com o Tratamento

a - Reduo do nmero de transfuses sanguneas;
b - Melhora sintomtica e da qualidade de vida;
c - Reduo da morbi-mortalidade;
d - Melhora nas funes neurolgicas, endcrinas, cardaca, imunolgica;
e - Preveno e melhora da hipertrofia ventricular esquerda;
f - Diminuio do nmero de hospitalizaes;
g - Melhora nas funes cognitivas e na capacidade funcional.

11- Riscos e Cuidados Especiais

Aproximadamente 80% dos pacientes com IRC tm histria de
hipertenso arterial sistmica. Durante a fase de aumento da hemoglobina ou
do hematcrito, 25% dos pacientes com IRC em hemodilise podem requerer
incio ou aumento de dose de antihipertensivos. Encefalopatia e convulses
foram relatadas em pacientes com IRC em tratamento com eritropoetina.
Recomenda-se:
a - Controle rigoroso da presso arterial;
b - Insistir na adeso ao tratamento antihipertensivo;
c - Portadores de doena isqumica do corao ou insuficincia cardaca
congestiva: no ultrapassar hemoglobina de 12 ou hematcrito de 36%;
d - Monitorizar sintomas neurolgicos especialmente convulses: existe
dvida na literatura sobre a relao entre aumento rpido do hematcrito e
convulses sendo esta a razo para reduzir a dose toda vez que a
hemoglobina aumentar mais de 1,5 g/dl ou o hematcrito aumentar 4 ou mais
pontos em qualquer perodo de 2 semanas;
 e - Alertar para neoplasias: possvel que a eritropoetina atue como fator
de crescimento em qualquer tipo de tumores especialmente os do tecido
mielide;
f - Trombose: pacientes com IRC em tratamento crnico com eritropoetina
podero necessitar aumento de doses de heparina na hemodilise.

12- Consentimento Informado

obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos
potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento
preconizado neste Protocolo, o que dever ser formalizado por meio da
assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo
constante deste Anexo.

Bibliografia
1. Drug Facts and Comparisons 2000. 54ed. St.Louis. Facts and
Comparisons, 2000.
2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia para a conduo da
anemia na insuficincia renal crnica. J Bras Nefrol 2000; 22(supl 5):1-48.
3. NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of
chronic renal failure. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality
Initiative. Am J Kidney Dis 1997; 30(suppl 3).

4. Hutchison TA, Shaban DR, Anderson ML (Eds): DRUGDEX System.

MICROMEDEX, Inc. Englewood, Colorado(vol 105 - 30.09.2000)
5. USP DI 2000 Information for Health Care Proffessional. 20ed.
Englewood. Micromedex Inc. 2000. v.1.
6. Bommer J, Ritz E, Weinreich T et al. Subcutaneous erythropoietin.
Lancet 1988; 2:406.
7. Kaufman JS, Reda DJ, Fye CL, et al. Subcutaneous compared with
intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med 1998;
339:578-83.
8. Zachee P: Controversies in selection of epoetin dosages. Drugs 1995;
49:536
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
ERITROPOETINA HUMANA RECOMBINANTE

O Paciente abaixo identificado e firmado declara para todos os efeitos

legais que foi informado de todos os benefcios, contra-indicaes, potenciais
efeitos colaterais, riscos e advertncias relativos ao uso do medicamento
ERITROPOETINA, preconizado para o tratamento da anemia associada
insuficincia renal crnica.
Expressa, ainda, sua concordncia e vontade em submeter-se ao
tratamento preconizado j referido, assumindo inteira responsabilidade e risco
pelos eventuais efeitos indesejveis que venham a ocorrer em decorrncia do
mesmo.
Assim declara que:
Foi claramente informado que a medicao ERITROPOETINA pode trazer
os seguintes benefcios no tratamento da anemia associada a insuficincia
renal crnica:
- Reduo do nmero de transfuses sanguneas;
- Melhora sintomtica e da qualidade de vida;
- Reduo da morbi-mortalidade;
- Melhora nas funes neurolgicas, endcrinas, cardaca, imunolgica;
- Preveno e melhora da hipertrofia ventricular esquerda;
- Diminuio do nmero de hospitalizaes;
- Melhora nas funes cognitivas e na capacidade funcional.

Foi tambm claramente informado quanto s seguintes contra-indicaes,

potenciais efeitos colaterais, riscos e advertncias a respeito da medicao
ERITROPOETINA no tratamento da anemia associada a insuficincia renal
crnica:
- Medicaes classificadas na gestao como fator de risco C (significa
que risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial
pode ser maior que os riscos);
- Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) albumina
humana ou produtos derivados de clulas de mamferos;
- Precauo deve ser tomada com seu uso em presena de porfiria,
hipertenso e histria de convulses;
- Os estoques de ferro no organismo devem ser verificados antes do seu
uso e reposto caso necessrio;
- Em qualquer momento do seu uso, o tratamento deve ser interrompido
caso a hemoglobina se eleve mais de 1,5 g/dl ou o hematcrito se eleve em
mais de 4 pontos percentuais num perodo de 2 semanas;
 - Efeitos adversos comuns so hipertenso, fadiga, cefalia e febre;
- Podem ocorrer edema, dor no peito, taquicardia, nuseas, vmitos,
diarria, artralgias, astenia, perda de acesso venoso;
- Efeitos raros so infarto do miocrdio, convulses, falta de ar, rash
cutneo, reaes de hipersensibilidade;

O paciente declara, ainda, estar ciente que pode suspender este

tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma
de constrangimento entre ele e seu mdico, que se dispe a continuar
tratando-o em quaisquer circunstncias.

Assim, o paciente faz sua adeso ao tratamento de forma livre, por

espontnea vontade e por deciso conjunta dele e de seu mdico.

Paciente: ______________________________________________
Responsvel Legal (quando for o caso):_______________________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )Feminino - Idade do Paciente:___
R.G. (do paciente ou responsvel legal) _____________________
Endereo: ____________________________________________
Cidade:__________ CEP:_________ Telefone:( )______

_____________________________________________________
Assinatura do Paciente ou Responsvel Legal (quando for o caso)

MdicoResponsvel:____________ CRM: ______________

Endereo do Consultrio: __________________________________
Cidade:___________ CEP:_______ Telefone:( )_______

_____________________ _____/______/_____
Assinatura e Carimbo do Data
Mdico

Obs.:
1 - O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so
imprescindveis para o fornecimento do medicamento
2 - Este Termo ficar arquivado na farmcia responsvel pela dispensao dos
medicamentos.
Anexo 2 Bibliografia
Anexo 3 Orientaes do fabricante para conservao e administrao
domiciliar do medicamento Eprex
Anexo 4 Bula do medicamento Eprex