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DESNUTRIO FETAL

Distrbios nutricionais maternos,sndromes hipertensivas e outra situaes que levam


insuficincia placentria esto associados desnutrio fetal,que pode ser classificada segundo
sua intensidade:

Eutrfico: sem sinais de m-nutrio fetal;

Malnutrido fetal grau I (MNF I): pele seca,aspecto levemente apergaminhado,apresentando


fissuras e leve descamao,co

m subcutneo levemente diminudo nos membros;

Malnutrido fetal grau II (MNF II): pele seca,apergaminhada,com descamao mais evidente do
que nos membros e tronco.Pele,unhas e cordo umbilical impregnados por mecnio verde-
amarelado.

Malnutrido fetal grau III (MNF III): pele muito ressecada com descamao lamelar intensa e
subcutneo muito diminudo em todo o corpo.Pele,unhas e cordo umbilical impregnados com
mecnio amarelo-acastanhado.

importante notar que as categorias so complementares e no excludentes.Por exemplo,


possvel haver RN pr-termo,baixo peso,AIG ou mesmo GIG.Por outro lado,podemos ter um
RN ps-termo,PIG,malnutrido fetal,podendo ou no ser de baixo peso (inferior a 2500g).

Qual a importncia da amamentao e befcios para me e


RN? Existe contraindicaes?
Amamentar muito mais do que nutrir a criana. um processo que envolve interao profunda
entre me filho com repercusses no estado nutricional da criana,em sua habilidade de se
defender de infeces, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional,alm
de ter implicaes na sua sade fsica e psquica da me.

Durao ideal da amamentao


A (OMS),o Ministrio da Sade (MS) do Brasil e a Sociedade Brasileirade Pediatria
(SBP) recomendam amamentao exclusiva por aproximadamente 6 meses e complementada
at os 2 anos ou mais.

Exitem evidncias de que no h vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes


dos 6 meses (salvo em alguns casos individuais),podendo,inclusive,haver prejuzos sade da
criana.

Tambm sob o ponto de vista nutricional,a introduo precoce dos alimentos complementares
pode ser desvantajosa,pois alm de substiturem parte do leite materno,mesmo quando a
freqncia da amamentao mantida,muitas vezes so nutricionalmente inferiores ao leite
materno,como,por exemplo,quando os alimentos so muito diludos.

Aps os 6 meses,o deslocamento do leite materno pelos alimentos complementares menos


importante.Alm disso,a introduo precoce dos alimentos complementares no s diminui a
durao do aleitamento materno,mas tambm interfere na absoro de nutriciente importantes
nele existentes,como o ferro e o zinco, e reduz a eficcia da lactao na preveno de novas
gravidezes.

sugerido que a durao da amamentao na espcie humana seria,em mdia,de 2 a 3


anos,idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente.No segundo ano de vida,o leite
materno continua sendo importante fonte de nutrientes,sendo inclusive mais energtico nesse
perodo.Estima-se que 500 mL de leite materno no segundo ano de vida proporcionam 95% das
necessidades de vitamina C,45% das de vitamina A,38% das de protena e 31% do total de
energia.Alm disso,o leite materno continua conferindo proteo contra doenas infecciosas.

So raras as situaes em que o aleitamento materno no indicado, devendo ser substitudo


pelo aleitamento artificial. So exemplos destes casos as infeces maternas com agentes de alta
patogenicidade ou que exijam o uso de medicamentos incompatveis com a amamentao.

Vantagens do aleitamento materno


Reduo da mortalidade infantil: Graas aos inmeros fatores existentes no leite materno que
protegem contra infeces comuns,ocorrem menos mortes entre as crianas
amamentadas.Estima-se que o aleitamento materno poderia prevenir 50% das mortes por
doenas respiratrias e 66% das causadas por diarria.A proteo conferida pelo leite materno
mxima nos primeiros meses de vida.Um estudo demonstrou que a amamentao na primeira
hora de vida pode ser um fator de proteo contra mortes neonatais.

Reduo da morbidade por diarria: importante salientar que essa proteo pode diminuir
quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo.Suplementao do leite materno com
guas ou chs,pode dobrar o risco de diarria nos primeiros 6 meses.Crianas amamentadas tem
menos chances de desidratar na vigncia de diarria e h a reduo significativa de distrbios
metablicos,tais como hiponatremia e hipocalemia,e tambm as mortes em crianas
hospitalizadas por desidratao decorrente de diarria.

Reduo da morbidade por infeco respiratria: A proteo mais significativa quando a


amamentao exclusiva e nos primeiros 6 meses.Alm disso,a amamentao parece diminuir
a gravidade dos episdios de infeco respiratria.

Reduo de alergias: O aleitamento materno exclusivo reduz o risco de asma;o aleitamento


materno,independentemente de ser exclusivo,reduz o risco de sibilos recorrentes;a proteo
aumenta com a durao do aleitamento materno,at pelo menos os quatro meses,e parece
persistir por pelo menos 10 anos; o aleitamento materno protege contra o desenvolvimento de
dermatite atpica;exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia a esse leite,mas no afeta a incidncia de doenas atpicas no
futuro;e os efeitos benfico do aleitamento materno so particularmente evidentes em crianas
com histria familiar de doenas atpicas.

Reduo de doenas crnicas: H relatos de que o aleitamento materno reduz risco de certas
doenas autoimunes,doena celaca,doena de Crohn,colite ulcerativa,linfoma,doena de
Hodgkin e leucemia.A exposio precoce ao leite de vaca (antes dos 4 meses) considerada um
importante determinante do diabete melito tipo I,podendo aumentar o risco de seu aparecimento
em 50%.Os indivduos amamentados apresentaram presses sistlicas e diastlicas mais
baixas,nveis de colesterol total menores e risco menor de apresentar diabete tipo II.
Reduo da obesidade: Crianas amamentadas encontrou menor risco de sobrepeso/obesidade
aps controle de potenciais fatores de confuso.Encontram-se um melhor desenvolvimento da
auto-regulao de ingesto de alimentos das crianas amamentadas e a composio nica do
leite materno,alterando,por exemplo,o nmero e/ou tamanho dos adipcitos ou induzindo o
fenmeno de diferenciao metablica.Mais recentemente,foi constadado que o leite de vaca
altera a taxa metablica do organismo durante o sono de crianas amamentadas,podendo esse
fato estar associado ao programa metablico e ao desenvolvimento de obesidade.

Melhor nutrio: Por ser produzido pela mesma espcie,o leite materno contm todos os
nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento timos da criana pequena,alm
de ser mais bem digerido,quando comparado com leites de outras espcies.O leite materno
capaz de suprir sozinho as necessidades nutricioanais da criana nos primeiros 6 meses.Ele
continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida,especialmente de
protenas,gorduras e vitaminas.

Melhor desenvolvimento cognitivo: Presena de substncias no leite materno que otimizariam o


desenvolvimento cerebral ou fatores comportamentais ligados ao ato de amamentar e escolha
do modo de alimentar a criana esto envolvidos na associao em questo.

Melhor desenvolvimento da cavidade bucal: O exerccio que a criana faz para retirar o leite do
seio da me importante para o desenvolvimento da cavidade bucal da criana, que inclui uma
melhor conformao do palato duro,importante para o alinhamento correto dos dentes e menos
problemas de m-ocluso.O desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-
oral adequado,podendo prejudicar as funes de mastigao,deglutio,respirao e articulao
dos sons da fala,ocasionar m-ocluso,respirao oral e alterao motora-oral.

Proteo contra cncer de mama: A prtica do aleitamento materno est associada com uma
reduo da prevalncia de cncer de mama.

Efeito anticoncepcional: Mulheres que amamentam apresentam perodos de amenorria,de


anovulao e de infecundidade mais prolongados,resultando em maiores intervalos
intergestacionais e menores taxas de crescimento populacional.A eficcia da lactao como
anticoncepcional de 98% nos primeiros 6 meses aps o parto,desde que a amamentao seja
exclusiva ou predominante e que a me se mantenha amenorrica.Estudos comprovam que a
ovulao nos primeiros 6 meses aps o parto est relacionada ao nmero de mamadas;assim,as
mulheres que ovulam antes do 6 ms aps o parto,em geral,amamentam menos vezes por dia
que as demais.

Proteo contra diabete tipo 2 na nutriz: Atribui-se essa proteo a uma melhor homeostase da
glicose em mulheres que amamentam.

Economia: No amamentar tem implicaes financeiras,podendo onerar uma famlia de modo


substancial.

Promoo do vnculo afetivo entre me e filho: praticamente consenso que a amamentao


traz benefcios psicolgicos para a criana e para a me. uma oportunidade mpar de
intimidade,de troca de afeto,gerando sentimentos de segurana e de proteo na criana e de
autoconfiana e de realizao como mulher.
Melhor qualidade de vida: Crianas amamentadas adoecem menos,necessitam de menos
atendimento mdico,hospitalizaes e medicamentos,o que pode implicar menos faltas dos pais
ao trabalho,bem como menos gastos e situaes estressantes.

Composio do leite materno


O leite maduro s secretado por volta do 10 dia ps-parto.Nos primeiros dias, a secreo
lcteia chamada de colostro,que contm mais protenas e menos lipdios do que o leite
maduro,e rico em Ig,em especial a IgA.O leite de mes de RN pr-termo difere do de mes de
bebs a termo.A concentrao de gordura no leite (e consequentemente o teor energtico)
aumenta no decorrer de uma mamada.Assim, o leite do final da mamada (leite posterior) mais
rico em energia e sacia melhor a criana,da a importncia de a criana esvaziar bem a mama.

O leite humano possui inmeros fatores imunolgicos especficos e no especficos que


conferem proteo ativa e passiva para as crianas amamentadas.O leite materno protege a
criana contra doenas infecciosas,alm de diminuir a inflamao.A IgA atua contra
microorganimos que colonizam ou invadem superfcies mucosas.

Alguns fatores de proteo do leite materno so total ou parcialmente inativados pelo


calor,razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5C por
30 min) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.

Contra-indicaes
gua,chs e sobretudo outros leites devem ser evitados,pois h evidncias de que o seu uso est
associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil.No h necessidade
de gua e chs pois nascem com nveis teciduais relativamente altos.

Caractersticas da desnutrio
A desnutrio energtico-proteica (DEP) pode ser considerada um desbalano celular entre o
suprimento de nutrientes (macro e micro) e a demanda do organismo para assegurar sua
manuteno,crescimento e funes metablicas .Pode ser classificada como primria ou
secundria.

A forma primria de DEP acontece quando h oferta suficiente de nutrientes por determinado
perodo.A forma secundria de DEP est associada a outras doenas ou situaes (p.ex.: fibrose
cstica,cardiopatia congnita,neuropatias).Desenvolve-se por perda anormal de
nutrientes,aumento do gasto energtico e/ou diminuio da ingesto alimentar.

H duas formas clnicas de DEP grave:

Marasmo: Acomete com mais freqncia lactentes jovens.So caractersticas baixa


atividade,pequeno para a idade,com membros delgados,em razo da atrofia muscular e
subcutnea,com desaparecimento da bola de Bichat (ltimo depsito de gordura a ser
consumido,localizado na regio malar),que favorece o aspecto envelhecido (fcies senil ou
simiesca),costelas visveis e ndegas atrficas.O abdome pode ser globoso e raramente
observa-se hepatomegalia.Os cabelos so finos e escassos, e o comportamento,aptico.
Kwashiorkor: O aspecto clnico caracteriza-se por alteraes de pele (leses hipocrmicas
ao lado de hipercrmicas,com descamao),alteraes dos cabelos (textura,colorao e
facilidade em se soltar do couro cabeludo),hepatomegalia (decorrente de
esteatose),ascite,face de lua (edema de face),hipoalbuminemia e/ou anasarca.Em
geral,acomete crianas mais velhas (acima de 2 anos) e pode cursar com apatia e/ou
irritabilidade.A causa do edema na forma kwashiorkor multifatorial e relaciona-se com
aumento da permeabilidade endotelial,extravasamento de lquido e protenas para o terceiro
espao.Sabe-se que em crianas com forma de kwashiorkor de DEP h prejuzo da defesa
antioxidante enzimtica e no enzimtica,favorecendo o ataque de radicais livres ao
endotlio,com conseqente aumento da permeabilidade,extravasamento de lquido para o
terceiro espao e edema clnico.

Tratamento e preveno da desnutrio


O tratamento da DEP grave pode ser dividido em duas fases.A primeira ocorre dentro do
hospital e envolve dois momentos: fase inicial de estabilizao e a de reabilitao,quando a
criana j apresenta condies clnicas de iniciar sua recuperao emocional.

Mesmo aps a alta hospitalar ainda necessria uma assistncia multidisciplinar criteriosa e
freqente.Deve-se levar em conta que crianas que apresentem DEP secundria por vezes no
conseguem atingir metas de recuperao nutricional do desnutrido primrio.

sugesto da prpria OMS que as recomendaes gerais para tratamento de DEP (marasmo e
kwashiorkor) devem ser seguidas,mas que podem ser utilizadas adaptaes dependendo das
caractersticas particulares dos centros que prestam assistncia.

Tratamento hospitalar: As condutas propostas pela OMS so:


Fase de estabilizao/inicial: identificao e tratamento de fatores que podem levar
descompensao da criana desnutrida,tratamento de infeces,correo de
distrbios metablicos e deficincias nutricionais,para que se possa iniciar a
recuperao nutricional.
Fase de reabilitao ou de crescimento rpido: fase intensiva de recuperao
nutricional,reabilitao fsica e emocional,com participao da famlia;
Seguimento ou acompanhamento: aps a alta,a criana e sua famlia devem ser
acompanhadas,para evitar recidivas e otimizar ao mximo o crescimento e o
desenvolvimento.

Para o cumprimento das metas do tratamento da criana com DEP grave e hospitalizada so
propostos pela OMS:
Hipoglicemia > consciente: 50ml de glicose a 10% oral ou dieta > insconciente ou
com convulses: 5ml/kg de glicose a 10% por via endovenosa ou 50ml de glicose a
10% por sonda nasogstrica.
Hipotermia > aquecimento
Desidratao (sem choque) > hidratao por via oral ou intravenosa
Distrbios hidreletrolticos
Infeces
Terapia nutricional
Reposio de micronutrientes
Monitorao da terapia nutricional instituda
Estimulao (sensorial,emocional e do desenvolvimento)
Acolhimento da me para no ter o sentimento de culpa

Seja qual for a perspectiva de abordagem, a preveno da desnutrio energtico-protica e de


outros problemas da nutrio deve partir do modelo causal que condiciona a situao.

Relao da amamentao e desnutrio


As crianas no amamentadas com leite materno tm o dobro dos riscos de apresentarem
desnutrio clnica das que so amamentadas exclusivamente com leite humano.A
desnutrio infantil considerada um dos principais problemas de sade pblica no Brasil.

A desnutrio infantil uma doena crnica que traz graves prejuzos ao


crescimento,desenvolvimento e sobrevivncia infantil levando a um alto grau de morbidade
e mortalidade.

Amamentao exclusiva at os 6 meses de vida do beb,supre todas as necessidades


nutricionais necessrias ao crescimento e desenvolvimento da criana.O leite materno
confere proteo desnutrio.

Medidas antropomtricas:
Peso: 3-12 meses: idade(m) + 9/2
30g/dia 1 trimestre
20g/dia 2 trimestre
10g/dia 2 semestre
Duplica o peso: 4 6 ms do nascimento
Triplica ao 12 meses
Estatura: Aumenta 50% da sua estatura do nascimento durante o primeiro ano (+/- 25cm)
idade (a) x 6 + 77
No 2 ano: em torno de 12,5cm
3 ano: 9cm
6cm/ano at a puberdade
Baixa estatura = < P3
Zona de vigilncia para baixa estatura = P3 10
Zona de vigilncia para alta estatura = P90 97
Alta estatura = > P97
Permetro ceflico: Crescimento da caixa craniana em funo do aumento do volume
cerebral. PC normal vai de 33 a 37cm, mdia de 35 cm.
1 Trimestre: 5 cm
2 Trimestre: 5 cm
3 Trimestre: 2 cm
4 Trimestre: 1 cm
2 ano: 2 cm
PC muito elevado: hidrocefalia, raquitismo, hipotiroidismo, desnutrio, sndrome
de Down, sndrome de trisomia do 18
PC muito pequeno: microcefalia, deficincia do hormnio do crescimento
Permetro torcico: A partir dos 2 anos de idade,o permetro torcico passa a ser maior que
o ceflico,apresentando tendncia ao achatamento antero-posterior e alargamento no plano
transverso.
Relao entre PC e PT:
At 6 meses: PC superior a PT
Cerca dos 6 meses: PC igual a PT
Cerca dos 9 meses: PC inferior a PT

IMC:

Percentil < P3: baixo IMC para idade Indica baixo peso.

Percentil P3 e < P85: Eutrfico ou Peso ideal para a idade

Percentil p85 e < p97: Sobrepeso

Percentil p97: Obesidade

Necessidades nutricionais