Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios

Reformas
da prestao

Agora
de servios

Reformas
Reformas das polticas
da cobertura pblicas
universal

Reformas
da liderana

Mais
Que
Nunca
 Relatrio Mundial de Sade 2008

Cuidados de Sade Primrios

Agora
Mais
Que
Nunca

Editor da verso Portuguesa
Alto Comissariado da Sade,
Ministrio da Sade
Av. Joo Crisstomo, 9,
1. 1049-062, Lisboa
PORTUGAL
ISBN 978-989-95146-9-0
Dep. Legal 293537/09
Traduo
para Lngua Portuguesa
CISCOS Centro de Investigao
em Sade Comunitria
Departamento Universitrio
de Sade Pblica da Faculdade
de Cincias Mdicas
Campo dos Mrtires da Ptria, 130
1169-056 Lisboa, Portugal
Traduo:
Dr. Maria Cristina Moniz Pereira,
Dr. Ftima Hiplito, Prof. Doutor
Paulo Ferrinho (Cap. 36)
Reviso Cientfica: Prof. Doutor
Jorge Torgal Informao relativa a esta publicao pode ser obtida em:
Reviso: Maria Isabel Alves
Publicado pela Organizao Mundial da Sade em 2008 sob o ttulo
The World Health Report 2008 : Primary Health Care Now More Than Ever
Organizao Mundial da Sade 2008
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
The world health report 2008 : primary health care now more than ever.
1.World health trends. 2.Primary health care trends. 3.Delivery of health care. 4.Health policy.
I.World Health Organization.
ISBN 978 92 4 156373 4 (NLM classification: W 84.6)
ISSN 1020-3311
World Health Organization 2008
Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial de Sade podem ser obtidas em WHO Press, World Health Organization,
20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Pedidos para
permisso de reproduo ou traduo das publicaes da OMS tanto para venda como para distribuio no-comercial devem ser dirigidos
WHO Press, na morada acima (fax: +41 22 791 4806; e-mail: permissions@who.int).
As designaes empregues e a apresentao do material nesta publicao no implicam a expresso de qualquer opinio por parte da
Organizao Mundial de Sade no que se refere ao estatuto legal de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou as suas autoridades, nem
relativamente s suas fronteiras ou limites. As linhas a tracejado nos mapas representam linhas de fronteira aproximadas para as quais pode
no haver ainda um acordo total.
A referncia a empresas ou a fabricantes de determinados produtos, no implica que estes sejam apoiados ou recomendados pela Organizao
Mundial de Sade em detrimento de outros de natureza similar que no sejam mencionados. Exceptuando erros e omisses, os nomes dos
produtos com marca registada so distinguidos com letras iniciais maisculas.
Todas as precaues sensatas foram tomadas pela Organizao Mundial de Sade para verificar a informao contida nesta publicao. No
entanto, o material publicado est a ser distribuido sem qualquer tipo de garantia, quer expressa quer implcita. A responsabilidade pela
interpretao e uso do material recai sobre o leitor. Em quaisquer circunstncias, ser a Organizao Mundial de Sade responsvel por danos
causados pelo seu uso.
World Health Report
World Health Organization
1211 Geneva 27, Switzerland
E-mail: whr@who.int
Podem ser encomendados exemplares atravs de: bookorders@who.int

The World Health Report 2008 foi produzido sob a direco geral de Tim Evans (Assistente do Director Geral) e Wim Van Lerberghe (editor-chefe). A equipa principal de escritores
foi composta por Wim Van Lerberghe, Tim Evans, Kumanan Rasanathan e Abdelhay Mechbal. Outros colaboradores principais no rascunho do relatrio foram: Anne Andermann,
David Evans, Benedicte Galichet, Alec Irwin, Mary Kay Kindhauser, Remo Meloni, Thierry Mertens, Charles Mock, Hernan Montenegro, Denis Porignon e Dheepa Rajan. A superviso
organizacional do relatrio foi feita por Ramesh Shademani.
Contribuies em termos de caixas de texto, figuras e anlise de dados vieram de: Alayne Adams, Jonathan Abrahams, Fiifi Amoako Johnson, Giovanni Ancona, Chris Bailey, Robert
Beaglehole, Henk Bekedam, Andre Biscaia, Paul Bossyns, Eric Buch, Andrew Cassels, Somnath Chatterji, Mario Dal Poz, Pim De Graaf, Jan De Maeseneer, Nick Drager, Varatharajan
Durairaj, Joan Dzenowagis, Dominique Egger, Ricardo Fabregas, Paulo Ferrinho, Daniel Ferrante, Christopher Fitzpatrick, Gauden Galea, Claudia Garcia Moreno, Andr Griekspoor,
Lieve Goeman, Miriam Hirschfeld, Ahmadreza Hosseinpoor, Justine Hsu, Chandika Indikadahena, Mie Inoue, Lori Irwin, Andre Isakov, Michel Jancloes, Miloud Kaddar, Hyppolite
Kalambaye, Guy Kegels, Meleckidzedeck Khayesi, Ilona Kickbush, Yohannes Kinfu, Tord Kjellstrom, Rdiger Krech, Mohamed Laaziri, Colin Mathers, Zoe Matthews, Maureen
Mackintosh, Di McIntyre, David Meddings, Pierre Mercenier, Pat Neuwelt, Paolo Piva, Annie Portela, Yongyut Ponsupap, Amit Prasad, Rob Ridley, Ritu Sadana, David Sanders, Salif
Samake, Gerard Schmets, Iqbal Shah, Shaoguang Wang, Anand Sivasankara Kurup, Kenji Shibuya, Michel Thieren, Nicole Valentine, Nathalie Van de Maele, Jeanette Vega, Jeremy
Veillard e Bob Woollard.
Foram recebidas contribuies valiosas sob a forma de revises crticas, sugestes e crticas da parte dos Directores Regionais e do seu pessoal, do Sub-Director-Geral, Anarfi
Asamoah Bah, e do Assistente do Director-Geral.
A primeira verso do relatrio foi revista numa reunio em Montreux, Sua, com os seguintes participantes: Azrul Azwar, Tim Evans, Ricardo Fabrega, Sheila Campbell-Forrester,
Antonio Duran, Alec Irwin, Mohamed Ali Jaffer, Safurah Jaafar, Pongpisut Jongudomsuk, Joseph Kasonde, Kamran Lankarini, Abdelhay Mechbal, John Martin, Donald Matheson,
Jan De Maeseneer, Ravi Narayan, Sydney Saul Ndeki, Adrian Ong, Pongsadhorn Pokpermdee, Thomson Prentice, Kumanan Rasanathan, Salman Rawaf, Bijan Sadrizadeh, Hugo
Sanchez, Ramesh Shademani, Barbara Starfield, Than Tun Sein, Wim Van Lerberghe, Olga Zeus e Maria Hamlin Zujiga.
O relatrio beneficiou grandemente das contribuies dos seguintes participantes num Workshop de uma semana em Bellagio, Itlia: Ahmed Abdullatif, Chris Bailey, Douglas Bettcher,
John Bryant, Tim Evans, Marie Therese Feuerstein, Abdelhay Mechbal, Thierry Mertens, Hernan Montenegro, Ronald Labonte, Socrates Litsios, Thelma Narayan, Thomson Prentice,
Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Ramesh Shademani, Viroj Tangcharoensathien, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega e Jeremy Veillard.
Os grupos de trabalho da OMS forneceram os dados iniciais para o relatrio. Estes grupos de trabalho, incluindo pessoal da Sede e dos Escritrios Regionais, incluiram: Shelly Abdool,
Ahmed Abdullatif, Shambhu Acharya, Chris Bailey, James Bartram, Douglas Bettcher, Eric Blas, Ties Boerma, Robert Bos, Marie-Charlotte Boueseau, Gui Carrin, Venkatraman
Chandra-Mouli, Yves Chartier, Alessandro Colombo, Carlos Corvalan, Bernadette Daelmans, Denis Daumerie, Tarun Dua, Joan Dzenowagis, David Evans, Tim Evans, Bob Fryatt,
Michelle Funk, Chad Gardner, Giuliano Gargioni, Gulin Gedik, Sandy Gove, Kersten Gutschmidt, Alex Kalache, Alim Khan, Ilona Kickbusch, Yunkap Kwankam, Richard Laing, Ornella
Lincetto, Daniel Lopez-Acuna, Viviana Mangiaterra, Colin Mathers, Michael Mbizvo, Abdelhay Mechbal, Kamini Mendis, Shanthi Mendis, Susan Mercado, Charles Mock, Hernan
Montenegro, Catherine Mulholland, Peju Olukoya, Annie Portela, Thomson Prentice, Annette Pruss-Ustun, Kumanan Rasanathan, Myat Htoo Razak, Lina Tucker Reinders, Elil
Renganathan, Gojka Roglic, Michael Ryan, Shekhar Saxena, Robert Scherpbier, Ramesh Shademani, Kenji Shibuya, Sameen Siddiqi, Orielle Solar, Francisco Songane, Claudia Stein,
Kwok-Cho Tang, Andreas Ullrich, Mukund Uplekar, Wim Van Lerberghe, Jeanette Vega, Jeremy Veillard, Eugenio Villar, Diana Weil e Juliana Yartey.
A equipa de produo editorial foi dirigida por Thomson Prentice, gestor de edio. O relatrio foi editado por Diana Hopkins, assistida por Barbara Campanini. Gal Kernen deu
assistncia nos grficos e produziu a verso do website e outros meios electrnicos. Lina Tucker Reinders deu conselhos editoriais. O ndice foi preparado por June Morrison.
O apoio administrativo na preparao do relatrio foi dado por Saba Amdeselassie, Maryse Coutty, Melodie Fadriquela, Evelyne Omukubi e Christine Perry.
Crditos das fotografias: capa: WHO/Marko Kokic; Fotografia da Directora-Geral: WHO; segunda capa: WHO/Marko Kokic; contra-capa: WHO/Christopher Black (em cima, esquerda);
WHO/Karen Robinson (em cima, direita); Alayne Adams (centro esquerda e direita); Federao Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho /John
Haskew (em baixo, esquerda); WHO/Marko Kokic (em baixo, direita).

Design: Reda Sadki

Layout: Steve Ewart and Reda Sadki
Figuras: Christophe Grangier
Paginao e Coordenao de impresso da verso Portuguesa: Syntaxe
Impresso em Portugal
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

ndice
Mensagem da Directora-Geral viii

Introduo e Viso Global xi

Responder aos desafios de um mundo em mudana xii
Expectativas crescentes de um melhor desempenho xiv
Dos pacotes do passado s reformas do futuro xv
Quatro conjuntos de reformas dos CSP xvi
Aproveitar as oportunidades xix

Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana 1

Crescimento desigual, resultados desiguais 2
Vidas mais longas e melhor sade, mas no em todo o lado 2
Crescimento e estagnao 4
Adaptao a novos desafios em sade 8
Um mundo globalizado, urbanizado e em envelhecimento 8
Pouca antecipao e reaces lentas 11
Tendncias que comprometem a resposta dos sistemas de sade 12
Hospitalo-centrismo: sistemas de sade construdos em torno de hospitais e especialistas 12
Fragmentao: sistemas de sade construdos em torno de programas prioritrios 14
Sistemas de sade deixados deriva em direco comercializao desregulamentada 15
Valores em mudana e expectativas crescentes 15
Equidade em sade 17
Cuidados que colocam as pessoas em primeiro lugar 17
Garantir a sade das comunidades 19
Autoridades de sade atentas e de confiana 19
Participao 20
Reformas dos CSP: impulsionadas pela procura 20

Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal 25

O papel central da equidade em sade nos CSP 26
Promover a cobertura universal 27
Desafios da promoo da cobertura universal 30
Fasear o desenvolvimento de redes de cuidados primrios para corrigir a falta de
31
disponibilidade
Ultrapassar o isolamento das populaes dispersas 34
Criar servios alternativos aos servios comerciais no-regulamentados 34
Intervenes para complementar os mecanismos de cobertura universal 35
Mobilizar para a equidade em sade 37
Aumentar a visibilidade das iniquidades em sade 37
Criar espao para a participao e empoderamento da sociedade civil 38

iii
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Captulo 3. Cuidados Primrios: Dar prioridade s pessoas 43

Bons cuidados tm a ver com pessoas 44
O que distingue os cuidados primrios 46
A efectividade e a segurana no so apenas assuntos tcnicos 46
Compreender as pessoas: cuidados orientados para as pessoas 49
Respostas compreensivas e integradas 51
Continuidade dos cuidados 53
Um prestador habitual e de confiana como ponto de entrada 55
Organizao de redes de cuidados primrios 56
Trazer os cuidados para mais perto das pessoas 57
Responsabilidade por uma populao bem identificada 57
A equipa de cuidados primrios como um ncleo de coordenao 59
Monitorizao do progresso 61

Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico 67

Importncia de polticas pblicas saudveis 68
Polticas sistmicas alinhadas com as metas dos CSP 70
Polticas de sade pblica 72
Alinhar os programas de sade prioritrios com os CSP 72
Iniciativas nacionais de sade pblica 72
Capacidade de resposta rpida 73
Sade em todas as polticas 74
Compreender o sub-investimento 77
Oportunidades para melhores polticas pblicas 79
Melhor informao e evidncia 79
Um cenrio institucional em mudana 81
Aces globais de sade equitativas e eficientes 82

Captulo 5. Liderana e governo efectivo 87

Os governos como mediadores das reformas dos CSP 88
Mediao do controlo social para a sade 88
Descompromisso e as suas consequncias 89
Participao e negociao 91
Dilogo poltico efectivo 93
Sistemas de informao para reforo do dilogo poltico 93
Reforar o dilogo poltico com a inovao de modelos operacionais 96
Estabelecer uma massa crtica com capacidade para mudar 97
Controlo do processo poltico: do lanamento implementao das reformas 99

Captulo 6. Seguir em frente 107

Adaptar as reformas ao contexto de cada pas 108
Economias da sade com despesas elevadas 109
Economias da sade em crescimento rpido 112
Economias da sade com despesas baixas e crescimento lento 113
Mobilizar os impulsores da reforma 117
Mobilizar a produo de conhecimento 118
Mobilizar o empenho da fora de trabalho 119
Mobilizar a participao das pessoas 120

iv

Lista de Figuras
Figura 1. Reformas dos CSP necessrias para reorientar os
sistemas de sade para a sade para todos
Figura 1.1 Pases seleccionados como os que tiveram uma
melhor performance na reduo da mortalidade em crianas com
menos de 5 anos de idade em, pelo menos, 80%, por regies,
1975-2006
Figura 1.2 Factores explicativos da reduo da mortalidade em
Portugal 1960-1991
Figura 1.3 Progresso varivel na reduo da mortalidade em
crianas com menos de 5 anos de idade, 1975 e 2006, em
pases seleccionados com taxas semelhantes em 1975
Figura 1.4 PIB per capita e esperana de vida nascena, em
169 pases, 1975 e 2005
Figura 1.5 Tendncias do PIB per capita e esperana de vida
nascena em 133 pases, agrupados pelo PIB de 1975, 1975-2005
Figura 1.6 Pases agrupados de acordo com as suas despesas
totais em sade, em 2005 (em dlares internacionais I$)
Figura 1.7 As crianas de frica esto em maior risco de morte
devido a acidentes de trnsito do que as crianas europeias:
mortes de crianas em acidentes na estrada, em 100 000 pessoas
Figura 1.8 A Aumento das doenas no-transmissveis e dos
acidentes como causas de morte
Figura 1.9 Iniquidades, nos pases, em sade e em cuidados de
sade
Figura 1.10 Como os sistemas de sade so desviados dos
valores essenciais aos CSP
Figura 1.11 Percentagem da populao que cita a sade como a
sua maior preocupao, mais que outros temas, como problemas
financeiros, habitao ou criminalidade
Figura 1.12 A profissionalizao dos cuidados nascena:
percentagem de partos assistidos por profissionais e outros
prestadores de cuidados em reas seleccionadas, 2000 e 2005
com projeces para 2015
Figura 1.13 Os valores sociais que orientam os CSP e os corres-
pondentes grupos de reformas
Figura 2.1 Despesa catastrfica relacionada com o pagamento
directo no momento em que o servio prestado
Figura 2.2 Trs direces mudana em direco cobertura 28
universal
Figura 2.3 Impacto da abolio das taxas moderadoras no
nmero de consultas externas no distrito de Kisoro, Uganda;
consultas externas 1998-2002
Figura 2.4 Diferentes padres de excluso: deprivao
generalizada em alguns pases, marginalizao dos pobres
noutros. Partos apoiados por pessoal com formao mdica
(percentagem), por quintil de rendimento
Figura 2.5 Mortalidade entre crianas menores de 5 anos, em
zonas rurais e urbanas, Repblica Islmica do Iro, 1980-2000
Figura 2.6 Melhorar os resultados dos centros de sade no meio
de catstrofes: Rutshuru, Repblica Democrtica do Congo,
1985-2004
ndice
xvii Figura 3.1 O efeito na adeso contracepo da reorganizao 44
da forma de trabalhar nos centros de sade rurais do Nger
Figura 3.2 Oportunidades perdidas para preveno da transmis- 48
2 so do VIH da me para filho na Costa do Marfim: s prevenida
uma fraco minscula das transmisses previstas
Figura 3.3 Os centros de sade com mais compreensibilidade 52
tm melhor cobertura vacinal
3
Figura 3.4 Prescries inadequadas de testes de diagnstico 57
para doentes falsos que se apresentam com dor de barriga
3 ligeira, Tailndia
Figura 3.5 Os cuidados primrios como um ncleo de coorde- 60
nao: redes na comunidade servida e com parceiros exteriores
4
Figura 4.1 Mortes atribuveis ao aborto inseguro por 100.000 69
5 nados-vivos, em pases que permitem o aborto legalmente
Figura 4.2 Despesa anual com medicamentos e nmero de 70
6 receitas aviadas na Nova Zelndia, desde que a Agncia de
Gesto de Medicamentos foi estabelecida, em 1993
8 Figura 4.3 Percentagem de registos de nascimentos e de bitos 79
nos pases com sistemas compreensivos de registos civis, por
regio da OMS, 1975-2004
9 Figura 4.4 Funes essenciais de sade pblica que 30 institui- 81
es nacionais de sade pblica vem como fazendo parte do
10 seu porteflio
Figura 5.1 Percentagem do PIB investida em sade, 20054 88
12
Figura 5.2 Despesa em sade na China: desinvestimento do 90
estado, nos anos 80 e 90 e o re-compromisso recente
16
Figura 5.3 Transformar os sistemas de informao em 93
instrumentos para as reformas dos CSP
18 Figura 5.4 Reforo mtuo entre a inovao operacional e o 96
desenvolvimento de polticas nos processos de reforma da sade
Figura 5.5 Um mercado crescente: cooperao tcnica como 98
parte da Ajuda Oficial ao Desenvolvimento em Sade. Fluxos de
20 ajuda anual em 2005, ndice de deflao ajustada
Figura 5.6 Reemergncia da liderana nacional em sade: o 101
deslocamento do financiamento dos doadores para o apoio a
26 sistemas de sade integrados, e o seu impacto na estratgia dos
CSP na Repblica Democrtica do Congo, em 2004
Figura 6.1 Contribuio das despesas gerais do governo, das 109
despesas do privado pr-pago e do pagamento directo, para
29 o crescimento anual na despesa total da sade per capita,
percentagem, mdias ponderadas
Figura 6.2 Projeco da despesa em sade per capita, em 112
30 2015, economias da sade com crescimento rpido (mdias
ponderadas)
Figura 6.3 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, 114
economias da sade com despesas baixas e crescimento lento
31 (mdias ponderadas)
Figura 6.4 Aumento progressivo da cobertura, por centros de 116
33 sade que so propriedade das e operados pelas comunidades,
no Mali, 1998-2007
v
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Lista de Caixas
Caixa 1 Cinco limitaes comuns na prestao de cuidados de xiv
sade Caixa 4.1 Mobilizar os recursos da sociedade para a sade, em 69
Caixa 2 O que foi considerado como cuidados primrios xviii Cuba
em contextos com recursos adequados foi excessivamente Caixa 4.2 Recomendaes da Comisso para os Determinantes 73
simplificado em ambientes de recursos escassos Sociais da Sade
Caixa 4.3 Como tomar decises sobre polticas pblicas 78
Caixa 1.1 Desenvolvimento econmico e opes de investimento 3
impopulares
nos cuidados de sade: a melhoria dos indicadores de sade em
Portugal Caixa 4.4 O escndalo da invisibilidade: onde os nascimentos e 79
as mortes no so contados
Caixa 1.2 Maior despesa em sade est associada a melhores 6
resultados, mas com grande diferenas entre pases Caixa 4.5 Orientaes para a avaliao de impacto na Unio 80
Europeia
Caixa 1.3 medida que a informao melhora, as mltiplas 10
dimenses da crescente iniquidade em sade vo-se tornando
mais bvias Caixa 5.1 Desinvestimento e re-investimento na China 90

Caixa 1.4 O equipamento mdico e as indstrias farmacuticas 13 Caixa 5.2 Definio de polticas, com recurso ao dilogo poltico: 92
constituem importantes foras econmicas experincias de trs pases

Caixa 1.5 A sade est entre as principais preocupaes 16 Caixa 5.3 Equity Gauges: stakeholderholder collaboration to 95
pessoais tackle health inequalities
Caixa 5.4 Limitaes dos modelos convencionais de 98
Caixa 2.1 Boas prticas de promoo da cobertura universal 28 desenvolvimento de capacidades em pases de baixo e de mdio
rendimento
Caixa 2.2 Definir os pacotes essenciais: o que tem de ser feito 29
Caixa 5.5 Reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de 101
Caixa 2.3 Reduzir as diferenas entre o urbano e o rural atravs 31
guerras e do colapso econmico
da expanso faseada da cobertura dos CSP em reas rurais na
Repblica Islmica do Iro
Caixa 6.1 Estratgia nacional da Noruega para reduzir as 110
Caixa 2.4 A robustez dos sistemas de sade liderados pelos 33 desigualdades sociais em sade
CSP: 20 anos de expanso da performance em Rutshuru, na
Repblica Democrtica do Congo Caixa 6.2 O ciclo virtuoso da oferta e da procura de cuidados 116
primrios
Caixa 2.5 Direccionar a proteco social no Chile 36
Caixa 6.3 Do desenvolvimento de produtos implementao no 119
Caixa 2.6 Poltica social na cidade de Ghent, Blgica: como as 39 terreno a investigao faz a ponte
autoridades locais podem apoiar a colaborao intersectorial
entre as organizaes de sade e de segurana social

Caixa 3.1 Rumo a uma cincia e cultura de aperfeioamento: 47

evidncias para a promoo da segurana do doente e de
melhores resultados
Caixa 3.2 Quando a procura induzida pela oferta e movida pelo 47
consumidor determinam o tratamento mdico: os cuidados
ambulatrios na ndia
Caixa 3.3 Resposta dos cuidados de sade violncia domstica 49
contra as mulheres
Caixa 3.4 Empoderamento dos utentes para contriburem para a 51
sua prpria sade
Caixa 3.5 Tecnologias de informao e de comunicao para 54
melhorar o acesso, a qualidade e a eficincia nos cuidados
primrios

vi
 ndice

Lista de Quadros
Quadro 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento dos xv
CSP

Quadro 3.1 Caractersticas que distinguem os cuidados de 45

sade convencionais dos cuidados primrios orientados para as
pessoas
Quadro 3.2 Orientao para a pessoa: evidncia da sua 50
contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores
resultados
Quadro 3.3 Compreensividade: evidncia da sua contribuio 52
para a qualidade dos cuidados e de melhores resultados
Quadro 3.4 Continuidade dos cuidados: evidncia da sua 53
contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores
resultados
Quadro 3.5 Ponto de entrada regular: evidncia da sua 56
contribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores
resultados

Quadro 4.1 Efeitos adversos na sade de mudanas nas 75

condies de trabalho

Quadro 5.1 Papis e funes dos observatrios de sade 96

pblica, em Inglaterra
Quadro 5.2 Factores significativos na melhoria da capacidade 99
institucional para governao do sector da sade, em seis pases

vii
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Directora-Geral
Mensagem

Quando assumi a direco em

2007, tornei claro o meu compro-
misso em centrar a ateno da OMS
nos cuidados de sade primrios.
Mais importante do que a minha
convico pessoal, este compro-
misso reflecte a ampla e cres-
cente procura de cuidados de
sade primrios, por parte dos
Estados Membros. Por sua vez,
esta procura revela, por parte
dos legisladores, um apetite
crescente pelo conhecimento sobre
como os sistemas de sade se podem
tornar mais equitativos, inclusivos e
justos. Tambm reflecte, de forma mais
fundamental, uma mudana em direco
necessidade de um pensamento mais
abrangente sobre o desempenho do
sistema de sade como um todo.
Este ano assinala, paralelamente, o 60 aniversrio da OMS e o 30 aniversrio da Declarao de
Alma-Ata sobre Cuidados de Sade Primrios, em 1978. Enquanto o nosso contexto global de sade se
tem vindo a alterar, de forma notvel, durante as ltimas seis dcadas, os valores subjacentes Cons-
tituio da OMS e os que constam da Declarao de Alma-Ata tm vindo a ser testados e continuam
verdadeiros. Contudo, apesar do enorme progresso em sade em termos globais, as nossas falhas
colectivas em prestar cuidados de acordo com estes valores so dolorosamente bvias e merecem a
nossa maior ateno.
Vemos uma me a sofrer de complicaes no parto e sem acesso a apoio qualificado, uma criana
a quem faltam as principais vacinas, um habitante das barracas do interior de uma cidade a viver em
condies deplorveis. Vemos a ausncia de proteco dos pees que caminham em estradas e vias
rpidas cheias de trfego e o empobrecimento resultante do pagamento directo de cuidados devido
falta de seguro de sade. Estas e muitas outras realidades do dia-a-dia personificam os retrocessos
inaceitveis e evitveis no desempenho dos nossos sistemas de sade.
Ao andar para a frente, importante aprender com o passado e, ao olhar para trs, fica claro que
podemos fazer melhor no futuro. Por isso, este Relatrio Mundial de Sade revisita a viso ambiciosa

viii

dos cuidados de sade primrios como um con-
junto de valores e princpios para orientar o desen-
volvimento dos sistemas de sade. O Relatrio
representa uma oportunidade importante para
aprender com as lies do passado, considerar os
desafios que se avizinham e identificar as aveni-
das mais importantes para os sistemas de sade
estrei-tarem os intolerveis vazios entre aspirao
e implementao.
Estas avenidas esto definidas no Relatrio
como quatro conjuntos de reformas que reflectem
a convergncia entre os valores dos cuidados de
sade primrios, as expectativas dos cidados
e os desafios do desempenho de sade que
atravessam todos os contextos. Estes incluem:
reformas da cobertura universal que garantam
que os sistemas de sade contribuem para a
equidade em sade, justia social e o fim da
excluso, apontando primordialmente para o
acesso universal e a proteco social da sade;
reformas na prestao de servios que reor-
ganizem os servios de sade em torno das
necessidades e expectativas das pessoas, de
forma a torn-los socialmente mais relevantes
e mais capazes de responder ao mundo em
mudana, ao mesmo tempo que produzem
melhores resultados;
reformas de polticas pblicas que garantam
comunidades mais saudveis, integrando aces
de sade pblica com cuidados primrios,
seguindo polticas saudveis em todos os sec-
tores e ampliando intervenes de sade pblica
nacionais e transnacionais; e
Mensagem da Directora-Geral
reformas de liderana que substituam uma
dependncia desproporcionada entre, por um
lado, comando-e-controlo, e por outro, o lais-
sez-faire descomprometido do estado, por uma
liderana inclusiva, baseada em negociao e
participao, mais adequada complexidade
dos sistemas de sade contemporneos.
Embora aplicveis universalmente, estas refor-
mas no constituem nenhum plano ou manifesto
de aco. Os pormenores necessrios para lhes
dar vida em cada pas devem ser guiados por
condies e contextos especficos, com base nas
melhores evidncias disponveis. No entanto, no
h razes para que os pases ricos ou pobres
atrasem o incio destas reformas. Como as lti-
mas trs dcadas demonstraram, o sucesso est
ao alcance de todos.
Fazer melhor nos prximos 30 anos, significa
que precisamos de investir agora na nossa capaci-
dade de alinhar o desempenho real com as nossas
aspiraes, expectativas e a realidade em constante
mudana do nosso mundo de sade interdepen-
dente. Unidos pelo desafio comum dos cuidados
de sade primrios, chegou a hora de, agora mais
que nunca, incentivar aprendizagens conjuntas e
partilhar, entre todas as naes, o desenho da rota
mais curta em direco sade para todos.
Dra. Margaret Chan
Directora-Geral
Organizao Mundial de Sade
ix
 Introduo
e Viso Global
Porqu um renovar dos cuidados de sade primrios (CSP),
e porqu agora, mais que nunca? A resposta imediata a
exigncia palpvel por parte dos Estados Membros no s
dos profissionais de sade, mas tambm da arena poltica.
Em muitos pases, a globalizao est Responder aos desafios de
xii
a colocar a coeso social sob stress e os um mundo em mudana

Expectativas crescentes
sistemas de sade, enquanto constitu- de um melhor desempenho xiv
intes essenciais da arquitectura das Dos pacotes do passado
s reformas do futuro xv
sociedades contemporneas, no esto Quatro conjuntos de
xvi
reformas dos CSP
claramente a actuar to bem como Aproveitar as
oportunidades xix
deveriam.
As pessoas esto cada vez mais
impacientes perante a incapacidade dos servios de sade
em prestar nveis de cobertura nacional, que vo ao encontro
das exigncias expressas e das necessidades de mudana,
bem como perante a sua incapacidade de prestao de
servios em moldes que correspondam s suas expectativas.
Poucos discordam com a ideia de que os sistemas de sade
precisam de responder melhor e mais rapidamente aos
desafios de um mundo em mudana. Os CSP podem faz-lo.
xi
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Existe ainda hoje o reconhecimento que as popula- se guiado por receptividade s necessidades
es continuam esquecidas e o mesmo sentimento das pessoas4. Caminhar em direco sade para
de oportunidades perdidas que impulsionou, h 30 todos exige que os sistemas de sade respondam
anos, em Alma-Ata, uma mudana de paradigma aos desafios de um mundo em mudana e s cres-
no pensar sobre sade. A Conferncia de Alma-Ata centes expectativas de um melhor desempenho.
mobilizou um movimento de Cuidados de Sade Isto envolve u,ma reorientao substancial e a
Primrios de profissionais e instituies, governos reforma da maneira como os sistemas de sade
e organizaes da sociedade civil, investigadores operam nas sociedades de hoje: essas reformas
e de pequenas organizaes que decidiram encon- constituem a agenda de renovao dos CSP.
trar respostas para as desigualdades em sade,
em todos os pases, que eram poltica, social Responder aos desafios de um
e economicamente inaceitveis 1.
A Declarao de Alma-Ata foi clara sobre os
mundo em mudana
Em geral, as pessoas esto hoje mais saudveis,
valores a seguir: justia social e o direito a melhor
mais ricas e vivem mais tempo do que h 30
sade para todos, participao e solidariedade1.
anos. Se as crianas ainda estivessem a morrer
Havia, ento, a sensao de que o progresso em
de acordo com as taxas de 1978, teriam havido
direco a estes valores requeria mudanas fun-
16,2 milhes de mortes globalmente em 2006.
damentais na forma como os sistemas de sade
De facto, s se observaram 9,5 milhes9. Esta
operavam e que limitava o potencial de outros
diferena de 6,7 milhes equivale a 18 829 crian-
sectores.
as salvas todos os dias. A noo, outrora revolu-
A traduo destes valores em reformas tangveis
cionria, de medicamentos essenciais est vul-
tem sido irregular. No entanto, hoje em dia, a equi-
garizada. Tm havido melhorias significativas no
dade em sade goza de uma grande visibilidade no
acesso gua, saneamento e cuidados pr-natais.
discurso de lderes polticos e ministros da sade2,
Isto mostra que o progresso possvel. E tam-
bem como de reconhecimento por parte das estru-
bm pode ser acelerado. Nunca houve tantos
turas de governo local, organizaes profissionais
recursos disponveis para a sade como agora.
e organizaes da sociedade civil.
A economia de sade global est a crescer mais
Os valores dos CSP para alcanar a sade para
depressa que o produto interno bruto (PIB),
todos, requerem sistemas de sade que: Ponham
aumentando a sua quota de 8% para 8,6% do PIB
as pessoas no centro dos cuidados de sade3.
mundial entre 2000 e 2005. Em termos absolutos,
O que as pessoas consideram formas desejveis
ajustado inflao, isto representa um cresci-
de viver como indivduos e o que esperam das
mento de 35% em despesas mundiais com a sade
suas sociedades isto , aquilo que as pessoas
num perodo de cinco anos. O conhecimento e o
valorizam constituem parmetros importantes
entendimento sobre sade esto a crescer rapi-
para governar o sector da sade. Os CSP tm sido o
damente. A acelerada revoluo tecnolgica est
referencial do discurso sobre sade da maioria dos
a multiplicar o potencial para melhorar a sade
pases, precisamente porque o movimento dos CSP
e transformar a literacia em sade numa socie-
tentou dar respostas antecipatrias, racionais e
dade global, bem educada e modernista. Est a
com base em evidncias s necessidades de sade
emergir uma governao global resultante: de
e a essas expectativas sociais4,5,6,7. Conseguir isto,
cmbios intensificados entre pases, em resposta,
requer contra-partidas que tm de comear por ter
muitas vezes, a ameaas, desafios ou oportuni-
em linha de conta as expectativas dos cidados
dades que lhes so comuns; duma solidariedade
sobre sade e cuidados de sade e garantir que
crescente; e do compromisso global com a elimi-
[a sua] voz e escolha influenciem decisivamente
nao da pobreza, exemplificado pelos Objectivos
a forma como os servios so designados e como
de Desenvolvimento do Milnio (ODM).
operam8. Um artigo recente sobre CSP faz eco
No entanto, existem outras tendncias que no
desta perspectiva quando refere o direito ao
devem ser ignoradas. Primeiro, o progresso subs-
mais alto nvel de sade que se possa alcanar,
tancial em sade nas dcadas mais recentes tem
maximizar equidade e solidariedade enquanto

xii

sido profundamente desigual, com convergn-
cia para um melhor estado de sade para uma
grande parte do mundo mas, ao mesmo tempo,
com um considervel nmero de pases a ficar
cada vez mais para trs ou a perder terreno.
Acresce a existncia de ampla documentao
no disponvel h 30 anos atrs de conside- para alm de um nico nvel de influncia poltica
rveis e muitas vezes crescentes desigualdades
em sade, entre os pases.
Segundo, a natureza dos problemas de sade
est a mudar, assumindo formas apenas parci-
almente antecipadas, e a um ritmo que era total-
mente inesperado. O envelhecimento e os efeitos
de uma urbanizao e globalizao mal geridas,
aceleram a transmisso mundial de doenas trans-
missveis e aumentam o peso das doenas crnicas
e no-transmissveis. A realidade, cada vez mais
frequente, de muitos indivduos que apresentam
sintomas complexos e mltiplas doenas, coloca
prestao de servios desafios a uma gesto de de formulao de polticas e, cada vez mais, os
casos mais integrada e abrangente. Est em jogo
uma rede complexa de factores inter-relacionados,
envolvendo aumentos graduais, num horizonte
alargado, no rendimento e populao, alteraes
climticas, desafios segurana alimentar e ten-
ses sociais, todos com implicaes bem estabe-
lecidas, mas muito imprevisveis, para a sade nos
anos vindouros.
Terceiro, os sistemas de sade no esto isola-
dos do ritmo rpido de mudana e transformao
que uma caracterstica essencial da globaliza-
o de hoje. As crises polticas e econmicas
criam obstculos na resposta do estado e das
instituies aos problemas do acesso, da presta-
o e do financiamento. A comercializao desre-
gulamentada acompanhada pela indefinio
das fronteiras entre actores pblicos e privados,
enquanto a negociao de direitos est cada vez
mais politizada. A era da informao transfor-
mou as relaes entre cidados, profissionais e
polticos.
Em muitos aspectos, as respostas do sector da
sade ao mundo em mudana tm sido desade-
quadas e ingnuas. Desadequadas, na medida em
que falham no s na antecipao mas tambm
na resposta apropriada: vezes de mais com muito
pouco, tarde de mais ou excessivamente no stio
errado. Ingnuas, na medida em que falhas
do sistema requerem uma soluo ao nvel do
Introduo e Viso Global
sistema, e no solues temporrias. Os proble-
mas com os recursos humanos para a sade
pblica e cuidados de sade, com sistemas de
financiamento, infraestruturas ou sistemas de
informao estendem-se invariavelmente para
alm do sector da sade no seu sentido restrito,
e, cada vez mais, atravessam fronteiras: isto eleva
o patamar em termos de trabalho efectivo entre
todos os governos e parceiros.
Enquanto o sector da sade se mantm mas-
sivamente deficitrio em termos de recursos em
demasiados pases, a base de recursos para a
sade tem vindo a crescer de forma consistente
ao longo da ltima dcada. As oportunidades
que este crescimento oferece na induo de
mudanas estruturais e na criao de sistemas
de sade mais eficazes e equitativos, so mui-
tas vezes desperdiadas. Os processos globais
nacionais, tm focado temas individuais, com os
vrios constituintes a competirem pelos poucos
recursos, enquanto se tem dado ateno pontual
aos constrangimentos subjacentes que atrasam
o desenvolvimento dos sistemas de sade em
contextos nacionais. Em vez de melhorarem a
sua capacidade de resposta e anteciparem novos
desafios, os sistemas de sade parecem estar
deriva entre prioridades imediatistas, cada
vez mais fragmentados e sem uma orientao
definida.
Hoje sabemos que, sem uma orientao clara
e uma governao firme, os sistemas de sade
no gravitam naturalmente para a finalidade de
sade para todos atravs de cuidados de sade
primrios, tal como articulado na Declarao de
Alma-Ata. Os sistemas de sade esto a desen-
volver-se em direces que pouco contribuem
para a equidade e justia social e so pouco efi-
cientes na consecuo de melhores resultados
em sade. As trs tendncias mais preocupantes,
podem ser caracterizadas da seguinte forma:
sistemas de sade centrados, de forma despro-
porcionada, numa oferta limitada de cuidados
curativos especializados;
sistemas de sade em que a prestao de
servios est a ser fragmentada por abordagens
de controlo de doenas, com objectivos imedia-
tistas, num esprito de comando-e-controlo;
xiii
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
sistemas de sade em que uma abordagem
laissez-faire da governao facilitou a expan-
so duma comercializao desregulamentada
da sade.
Estas tendncias vo totalmente contra uma
resposta compreensiva e equilibrada s neces-
sidades de sade. Em alguns pases, a iniquidade
de acesso, os custos empobrecedores e a eroso
da confiana nos cuidados de sade resultantes,
constituem uma ameaa estabilidade social.
Caixa 1 Cinco limitaes comuns na
prestao de cuidados de sade
Inverso de Cuidados. As pessoas com mais posses em
que as necessidades de cuidados de sade so muitas vezes
menores consomem mais cuidados, enquanto que aqueles
com menos posses e maiores problemas de sade consomem
o mnimo10 . A despesa pblica em servios de sade beneficia
frequentemente os ricos em detrimento dos pobres11 tanto
em pases de rendimento elevado como nos de rendimento
baixo12, 13 .
Cuidados que empobrecem. Sempre que as pessoas tm falta
de proteco social e tm de pagar os cuidados de sade
do seu bolso, so confrontadas com despesas catastrficas.
Anualmente, mais de 100 milhes de pessoas caem na pobre-
za porque tm de pagar pelos cuidados de sade recebidos14 .
Cuidados fragmentados e fragmentadores. A excessiva
especializao dos prestadores de cuidados de sade e o
estreito enfoque de muitos programas de controlo de doena,
desencorajam uma abordagem holstica aos indivduos e s
famlias com quem lidam e no apreciam a necessidade de
continuidade dos cuidados15 . Os servios de sade para
grupos pobres e marginalizados so muitas vezes altamente
fragmentados e apresentam dfices graves de recursos16 ,
enquanto a ajuda ao desenvolvimento refora com frequncia
essa fragmentao17.
Cuidados pouco seguros. Um sistema mal pensado que inca-
paz de garantir nveis de segurana e higiene, leva a elevadas
taxas de infeces contradas nos hospitais, juntamente com
erros de medicao e outros efeitos adversos que so evitveis
e que constituem causas de morte e de falta de sade, muitas
vezes subestimadas18 .
Cuidados mal direccionados. Os recursos so concentrados nos
servios curativos a elevado custo, negligenciando o potencial
da preveno primria e da promoo da sade que poderiam a das suas comunidades23.
prevenir at 70% do fardo da doena19,20. Ao mesmo tempo,
o sector da sade no consegue mitigar os efeitos adversos
de outros sectores na sade e aproveitar o que estes podem
contribuir para a sade21.
xiv
Expectativas crescentes de um
melhor desempenho
O apoio renovao dos CSP tem origem na cres-
cente percepo, entre os decisores sobre polticas
de sade, de que os CSP podem contribuir para
uma definio mais clara de um rumo a seguir
e para uma abordagem unificadora no actual
contexto de fragmentao dos sistemas de sade,
estabelecendo-se como alternativa s curas rpi-
das que tm vindo a ser promovidas para os males
dos sistemas de sade. H tambm uma conscin-
cia cada vez maior de que a prestao de cuidados
de sade convencionais, atravs de mecanismos
diversos e por razes diferentes, no s menos
eficaz do que poderia ser, mas sofre tambm de
um conjunto de vcios e contradies ubquos e
que esto resumidos na Caixa 1.
Este desencontro entre as expectativas e a
prestao um motivo de preocupao para as
autoridades de sade. Havendo um peso econmico
cada vez maior e dado o significado social do sector
da sade, ele tambm um motivo de preocupao
entre os polticos: revelador que os temas asso-
ciados prestao de cuidados de sade tenham,
em mdia, sido referidos mais de 28 vezes em
cada um dos recentes debates para as eleies
primrias nos Estados Unidos22. Ficar tudo como
dantes no uma opo vivel para os sistemas
de sade. A correco das limitaes dos actuais
sistemas de sade exigir uma gesto e respon-
sabilizao colectivas mais fortes, orientadas por
uma noo mais clara da direco a seguir e dos
objectivo desejados.
De facto, isto que as pessoas esperam que
acontea. medida que as sociedades se moderni-
zam, as pessoas exigem mais dos seus sistemas
de sade, para si prprios e para as suas fam-
lias, bem como para a sociedade em que vivem.
Assim, h um apoio popular cada vez maior para
mais equidade na sade e para o fim da excluso;
para servios de sade centrados nas necessidades
e expectativas das pessoas; para segurana sani-
tria para as comunidades em que vivem; e por ter
voz activa nas decises que afectam a sua sade e
Estas expectativas fazem eco dos valores defen-
didos na Declarao de Alma-Ata. Explicam a
exigncia actual de alinhamento dos sistemas de
sade com estes valores. Conferem s tentativas

de reforma dos sistemas de sade pelo actual
movimento dos CSP validade social e pertinncia
poltica.
Dos pacotes do passado s reformas
do futuro
As expectativas cada vez maiores e o amplo
apoio viso reflectida nos valores de Alma-Ata
nem sempre se traduziram numa transforma-
o efectiva dos sistemas de sade. Existiram
circunstncias e tendncias vindas de fora do
sector da sade o ajustamento estrutural, por
exemplo sobre as quais o movimento dos CSP
teve pouca influlncia ou controlo. Para alm
Quadro 1 Como a experincia mudou o rumo do movimento dos CSP
Primeiras tentativas de implementao dos CSP
Amplo acesso a um pacote bsico de intervenes em
sade e a medicamentos essenciais para os rurais pobres
Concentrao na sade da me e da criana
Focalizao num pequeno nmero de doenas
seleccionadas, primordialmente infecciosas e agudas
Melhorias em higiene, gua, saneamento e educao para
a sade ao nvel das comunidades
Tecnologias simples para trabalhadores de sade
comunitrios, no profissionais e voluntrios
Participao vista como a mobilizao de recursos locais e
a gesto de centros de sade atravs de comits de sade
locais
Servios financiados e prestados pelo Governo, com
gesto centralizada e de cima para baixo
Gesto da crescente escassez e reduo de postos de
trabalho
Ajuda e assistncia tcnica bilaterais
Cuidados primrios como a anttese do hospital
CSP so baratos e requerem apenas um modesto
investimento
Introduo e Viso Global
disso, e com bastante frequncia, o movimento
dos CSP simplificou demais a sua mensagem, o
que resultou em receitas tipo chapa trs, iguais
para todos, mas mal adaptadas aos diferentes
contextos e problemas24. Como resultado disso,
as autoridades de sade nacionais e globais pas-
saram, muitas vezes, a olhar para os CSP no como
um conjunto de reformas, como eram supostos
ser, mas como mais um programa de prestao
de cuidados de sade, entre muitos outros, que
prestava cuidados pobres a pessoas pobres.
O quadro 1 apresenta as diferentes dimenses
das primeiras tentativas de implementao dos
CSP e contrasta-as com as abordagens actuais.
Inerente a esta evoluo est o reconhecimento de
Preocupaes actuais das reformas do CSP
Transformao e regulamentao dos sistemas de sade
existentes, com o objectivo de acesso universal e da
proteco social da sade
Preocupao com a sade de todos os membros duma
comunidade
Resposta integrada s expectativas e necessidades das
pessoas, alargando o espectro de riscos e de doenas
abrangidas
Promoo de estilos de vida mais saudveis e mitigao
dos efeitos dos riscos sociais e ambientais
Equipas de trabalhadores da sade a facilitar o acesso e o
uso apropriado das tecnologias e dos medicamentos
Participao institucionalizada da sociedade civil em
dilogos polticos e mecanismos de responsabilizao
Sistemas de sade pluralsticos num contexto globalizado
Pr o aumento dos recursos para a sade ao servio da
cobertura universal
Solidariedade global e aprendizagem conjunta
Cuidados primrios como coordenadores de uma resposta
integrada a todos os nveis
CSP no so baratos: requerem um investimento consi-
dervel, mas mais compensador do que qualquer outra
alternativa
xv
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

que uma definio mais clara da direco a seguir Quatro conjuntos de reformas dos
e dos objectivo desejados, requer um conjunto de
reformas especficas, sensveis ao contexto, que
CSP
Este relatrio organiza as reformas dos CSP em
correspondam aos desafios de sade de hoje e
quatro grupos que reflectem a convergncia entre
preparem para os desafios de amanh.
a evidncia sobre o que preciso para dar res-
O fundamental destas reformas vai muito alm
posta efectiva aos desafios de sade do mundo
da prestao de servios bsicos e abarca o
de hoje, os valores da equidade, solidariedade e
conjunto dos elementos estruturantes dos siste-
justia social que orientam o movimento dos CSP,
mas nacionais de sade25. Por exemplo, alinhar
e as crescentes expectativas da populao em
servios de sade pelos valores que orientam
sociedades em modernizao (Figura 1):
os CSP exigir polticas ambiciosas de recursos
humanos. No entanto, seria uma iluso pensar
reformas que garantam que os sistemas de
que elas podem ser desenvolvidas isoladamente
sade contribuem para a equidade em sade,
das polticas de financiamento ou prestao de
justia social e para o fim da excluso, pri-
servios, das reforma do funcionalismo pblico
mordialmente atravs do progresso do acesso
e dos acordos sobre a migrao transfronteiria
universal e da proteco social da sade
de profissionais de sade.
reformas da cobertura universal;
Paralelamente, as reformas dos CSP, e o movi-
reformas que reorganizem os servios de
mento dos CSP que as promove, tm de ser mais
sade como cuidados primrios, isto , em
sensveis mudana social e ao aumento de expec-
torno das necessidades e expectativas das pes-
tativas associado ao desenvolvimento e moderni-
soas, de forma a torn-los socialmente mais
zao. As pessoas tm cada vez mais voz activa
relevantes e que respondam melhor ao mundo
sobre a sade como parte integrante de como elas
em mudana, enquanto produzem melhores
e as suas famlias vivem o seu dia-a-dia, e sobre
resultados reformas da prestao de servio;
a forma como a sociedade aborda as questes da
reformas que garantam comunidades mais
sade e dos cuidados de sade. A dinmica da
saudveis, integrando aces de sade pblica
procura tem de encontrar voz nos processos de
nos cuidados de sade primrios e pugnando
definio de polticas e de tomadas de deciso.
por polticas pblicas saudveis nos vrios
A necessria reorientao dos sistemas de sade
sectores reformas de poltica pblica;
tem de ser baseada em evidncias cientficas
reformas que substituam o comando-e-con-
slidas e na gesto racional da incerteza, mas
trolo autoritrio e o laissez-faire descompro-
tambm deve integrar o que as pessoas espe-
metido do estado, por uma liderana com base
ram da sade e dos cuidados de sade para si
na negociao, participativa e inclusiva exigida
prprias, as suas famlias e a sua sociedade. Isto
pela complexidade dos sistemas de sade con-
requer concesses e negociaes, muitas vezes
temporneos reformas da liderana.
delicadas, com mltiplos parceiros, e o aban-
dono de modelos lineares e imposies de cima-
O primeiro destes 4 conjuntos de reformas tem
-para-baixo observados no passado. Assim, as
por objectivo a diminuio da excluso e das dis-
reformas dos CSP de hoje no so definidas nem
paridades sociais em sade. Em ltima anlise, os
pelos elementos estruturantes a que se dirigem,
determinantes de iniquidade em sade requerem
nem pela escolha das intervenes de controlo
uma resposta da sociedade com escolhas polticas
de doena a universalizar, mas pelas dinmicas
e tcnicas que afectam muitos sectores diferentes.
sociais que definem o papel dos sistemas de sade
As iniquidades em sade tambm so modeladas
na sociedade.
pelas iniquidades em disponibilidade, acesso e
qualidade dos servios, pelo fardo financeiro que
estas impem s pessoas, e at por barreiras
lingusticas, culturais e com base no gnero que
esto muitas vezes entranhadas na forma como
a prtica clnica conduzida26.

xvi

Figura 1 Reformas dos CSP necessrias para
reorientar os sistemas de sade para a
sade para todos
Reformas Reformas
da cobertura da prestao
universal de servios
Para mais Para orientar
equidade em os sistemas de sade
sade para as pessoas
Reformas Reformas
da liderana das polticas
pblicas
Para autoridades
Para promover
de sade mais
confiveis e proteger a sade
das comunidades
Se os sistemas de sade tm por objectivo
reduzir as iniquidades em sade, condio
prvia tornar os servios acessveis a todos, isto
, aumentar a oferta de servios. As redes de
servios so hoje muito mais amplas do que h
30 anos, mas existem grandes bolsas populacio-
nais sem acesso a essas redes. Em alguns locais,
a guerra e a instabilidade social destruram
infraestruturas, noutros a comercializao des-
regulamentada aumentou a disponibilidade de
servios, mas no necessariamente dos mais
necessrios. Falhas na oferta ainda so uma
realidade em muitos pases, fazendo com que o
alargamento das suas redes de servios seja uma
preocupao prioritria, tal como acontecia h
30 anos atrs.
Uma vez que, em geral, a oferta de servios
de sade melhorou, tornou-se mais bvio que as
barreiras ao acesso so factores importantes de
iniquidade: as taxas moderadoras, em particular,
so importantes fontes de excluso dos cuidados
necessrios. Acresce que, quando as pessoas tm
de comprar cuidados de sade a um preo que
est para alm das suas posses, um problema de
sade pode rapidamente precipit-las na pobreza
ou na falncia14. por isso que a expanso da
oferta de servios tem de se apoiar na expanso
da proteco social de sade, atravs de fundos
Introduo e Viso Global
comuns e de mecanismos de pr-pagamento, em
substituio de pagamentos directos pelos ser-
vios prestados. As reformas para possibilitar
a cobertura universal isto , acesso universal
combinado com proteco social da sade con-
stituem condio necessria para uma melhor
equidade em sade. Tal como demonstrado pelos
sistemas de sade que se aproximaram da cober-
tura universal, as referidas reformas precisam de
ser complementadas com um outro conjunto de
medidas pr-activas para alcanar os excludos:
aqueles a quem a disponibilidade de servios e
a proteco social pouco impacto tm em termos
de contra-balanar as consequncias negativas
da estratificao social para a sade. Muitos indi-
vduos neste grupo contam com redes de cuida-
dos de sade que assumem a responsabilidade
pela sade de comunidades inteiras. aqui que
entra um segundo grupo de reformas, as refor-
mas de prestao de servios.
Estas reformas da prestao de servios tm
o intuito de transformar a prestao tradicional
de cuidados de sade em cuidados primrios,
optimizando a contribuio dos servios de sade
sistemas de sade locais, redes de cuidados
de sade, distritos de sade para a sade e
equidade, enquanto respondem s expectativas
crescentes de colocar as pessoas no centro dos
cuidados de sade, harmonizando a mente e o
corpo, as pessoas e os sistemas3. Estas reformas
da prestao de servios no so mais do que um
subgrupo das reformas dos CSP, mas com uma
visibilidade to elevada, que tm, muitas vezes,
ofuscado os outros elementos da agenda dos
CSP. A confuso resultante foi amplificada pelo
excesso de simplificao da agenda dos cuidados
primrios e do que os distingue da prestao
de cuidados de sade convencionais (Caixa 2)24.
Existe um corpo substancial de evidncias sobre
as vantagens comparativas, em termos de eficcia e
eficincia, de cuidados de sade organizados como
cuidados primrios orientados para as pessoas.
Apesar das variaes na terminologia especfica, os
seus traos caractersticos (orientado para a pes-
soa, compreensividade* e integrao, continuidade
de cuidados e participao dos doentes, famlias e
comunidades) esto bem identificados15,27. Para os
*
Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os
tradutores optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade.
xvii
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

cuidados terem estas caractersticas necessrio
que os servios de sade estejam organizados
em consonncia, com equipas multi-disciplinares
prximas dos clientes que sejam responsveis
por uma populao definida, colaborem com os
servios sociais e outros sectores, e coordenem as
contribuies dos hospitais, especialistas e orga-
nizaes da comunidade. O recente crescimento
econmico trouxe recursos adicionais sade.
Combinada com a procura crescente de uma
melhor prestao, esta situao cria enormes
oportunidades de reorientar os servios de sade
j existentes em direco aos cuidados primrios
no s em ambientes bem apetrechados, mas
tambm onde o dinheiro escasso e as neces-
sidades so elevadas. Em muitos pases de baixo
e mdio rendimento, onde a prestao de servios
se encontra numa fase de expanso acelerada,
existe agora uma oportunidade de traar um
caminho que pode evitar a repetio de alguns
dos erros que os pases de rendimento elevado
cometeram no passado.
Os cuidados primrios podem fazer muito para
melhorar a sade das comunidades, mas no
suficiente responder aos desejos das pessoas de
viver em condies que protejam a sua sade,
apoiem a equidade em sade e lhes permitam
viver as vidas que valorizam. As pessoas tam-
bm esperam que os seus governos ponham em
ordem um conjunto de polticas pblicas para dar
resposta aos desafios da sade, tais como os da
urbanizao, alteraes climticas, discrimina-
o de gneros ou estratificao social.
Estas polticas pblicas englobam polticas e
programas tcnicos que do resposta aos proble-
mas de sade prioritrios. Estes programas
podem ser criados para trabalhar com, apoiar
e impulsionar os cuidados primrios, ou podem
no o fazer e, mesmo sem essa inteno, minar
os esforos de reformar a prestao de servios.
As autoridades de sade tm uma enorme
responsabilidade nestas decises. Programas
orientados para problemas de sade atravs de
cuidados primrios precisam de ser comple-
mentados por intervenes de sade pblica a
nvel nacional e internacional. Estas podero
beneficiar de escalas de eficincia; para alguns
problemas, podero mesmo ser a nica opo

Caixa 2 O que foi considerado como cuidados primrios em contextos com recursos
adequados foi excessivamente simplificado em ambientes de recursos escassos

Os cuidados primrios foram definidos, descritos e estudados exaustivamente em contextos com recursos adequados, muitas vezes
com referncia a mdicos com especializao em medicina familiar ou clnica geral. Estas descries constituem uma agenda bem
mais ambiciosa do que as receitas inaceitavelmente restritivas e desagradveis de cuidados primrios que tm sido alardeados para
os pases de baixo rendimento27,28 .
os cuidados primrios criam um espao onde as pessoas se podem apresentar com leque alargado de problemas de sade no
aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados de sade dem resposta a apenas algumas doenas prioritrias;
os cuidados primrios constituem uma central de coordenao da navegao dos doentes no sistema de sade no aceitvel
que em pases de rendimento baixo, os cuidados primrios estejam reduzidos a um posto de sade isolado ou a um trabalhador
de sade comunitria solitrio;
os cuidados primrios facilitam relaes duradouras entre os doentes e os mdicos, criando oportunidades para a participao
dos doentes na tomada de deciso sobre a sua sade e sobre os seus cuidados de sade; criam pontes entre cuidados de sade
personalizados e os familiares e comunidades dos doentes no aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados
primrios sejam limitados a um canal de prestao de sentido nico para intervenes prioritrias de sade;
os cuidados primrios abrem oportunidades para a preveno da doena e promoo da sade, bem como para a deteco precoce
da doena no aceitvel que em pases de rendimento baixo, os cuidados primrios sirvam apenas para o tratamento das
doenas mais comuns;
os cuidados primrios requerem equipas de profissionais de sade: mdicos, enfermeiros profissionais e assistentes com sofisticadas
competncias sociais e biomdicas no aceitvel que em pases de baixo rendimento, os cuidados primrios sejam sinnimo
de cuidados no profissionais, com tecnologia pouco diferenciada, para os pobres de zonas rurais que no se podem dar ao luxo
de ter melhor;
os cuidados primrios requerem recursos e investimentos adequados, dando origem a mais valias muito acima das das alterna-
tivas possveis no aceitvel que em pases de baixo rendimento, os cuidados de sade tenham de ser financiados atravs
de pagamentos directos, sob a assuno errada de que barato e que os pobres tm capacidade financeira para essa despesa.

xviii

vivel. Existem evidncias impressionantes, de
que intervenes seleccionadas, que podem ir da
higiene pblica e preveno da doena promoo
da sade, podem dar uma enorme contribuio
para a sade. Contudo, so surpreendentemente
negligenciadas, em todos os pases, indepen-
dentemente do seu nvel de rendimento. Isto
particularmente visvel em momentos de crise e
de grandes ameaas sade pblica, quando uma
capacidade de resposta rpida se torna essencial
no s para garantir a sade, mas tambm para
manter a confiana pblica no sistema de sade.
As polticas pblicas, no entanto, envolvem mais
do que a ideia clssica de sade pblica. As refor-
mas dos cuidados primrios e da proteco social
dependem, de uma forma incisiva, da escolha
das orientaes polticas dos sistemas de sade,
nomeadamente as que se relacionam com medica-
mentos essenciais, tecnologias, recursos humanos
e financiamento, que apoiam reformas promotoras
de equidade e orientadas para as pessoas. Acresce
que, claro que a sade das populaes pode ser
melhorada atravs de polticas que so controladas
por outros sectores que no a sade. Os currculos
escolares, as polticas da indstria relativamente
equidade de gneros, a segurana alimentar e
de bens consumveis, ou o transporte de resduos
txicos, so assuntos que podem influenciar pro-
fundamente ou mesmo ser determinantes para a
sade de comunidades inteiras, de forma positiva
ou negativa, dependendo das escolhas que forem
feitas. Com esforos deliberados de mobilizao da
colaborao inter-sectorial, possvel dar relevn-
cia sade em todas as polticas29 para garan-
tir que, em paralelo com os objectivos e metas
especficos dos outros sectores, os efeitos na sade
passam a assumir papel determinante nas decises
de poltica pblica.
Para que estas reformas sejam possveis no
extraordinariamente complexo sector da sade,
ser necessrio reinvestir em liderana pblica
de uma forma que siga modelos colaborativos de
dilogo poltico* com mltiplos parceiros uma
vez que isto o que as pessoas esperam, e porque
o que d melhores resultados. As autoridades
de sade podem fazer um trabalho muito melhor
*
Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.
Introduo e Viso Global
na formulao e implementao de reformas dos
CSP adaptadas a contextos e constrangimentos
nacionais especficos, se a mobilizao em torno
dos CSP for informada por lies do passado,
incluindo sucessos e falhas. O governo da sade
um desafio importante para os Ministrios da
Sade e outras instituies, governamentais e
no-governamentais, implicadas em liderar a
sade. J no basta uma mera administrao
do sistema: tm de se estabelecer organizaes
aprendizentes. Isto requer uma liderana inclusi-
va que se comprometa com uma variedade de par-
ceiros mesmo margem do sector pblico, dos
clnicos sociedade civil, e das comunidades aos
investigadores e acadmicos. As reas de investi-
mentos estratgicos para melhorar a capacidade
das autoridades de sade em liderar as reformas
dos CSP, incluem tornar os sistemas de informa-
o em sade num instrumento dessas reformas;
mobilizar as inovaes no sector da sade e as
dinmicas sociais a que do origem em todas as
sociedades; e criar capacidade atravs da interac-
o e da exposio experincia dos outros no
pas e com outros pises.
Aproveitar as oportunidades
Estes quatros conjuntos de reformas dos CSP so
inspirados em valores partilhados que gozam de
um amplo apoio e resultam em desafios comuns a
um mundo globalizante. Porm, as realidades mar-
cadamente diferentes entre pases devem orientar
a maneira como so impulsionadas. A operaciona-
lizao das reformas da cobertura universal, da
prestao de servios, das polticas pblicas e da
liderana no pode ser implementada como um
plano ou pacote padronizado.
Em economias de sade com despesas elevadas,
como o caso da maioria dos pases de rendimento
elevado, existe um amplo espao financeiro para
acelerar a mudana de cuidados tercirios para
cuidados primrios, criar um ambiente poltico
mais saudvel e complementar o bem estabelecido
sistema de cobertura universal com medidas direc-
cionadas para reduzir a excluso. Num grande
nmero de economias de crescimento rpido
onde vivem 3 bilies de pessoas esse mesmo
crescimento oferece oportunidades para, numa
fase de plena expanso do sistema de sade,
criar sistemas de sade fortemente enraizados
xix
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
nos cuidados primrios e em princpios de cober-
tura universal, evitando erros por omisso, tais
como o no investimento em polticas de sade
pblica, e por comisso, tais como o investimento
desproporcionado em cuidados tercirios, que
tm caracterizado os sistemas em pases de
rendimento elevado no passado recente. O desafio
, assumidamente, mais assustador para os
2 bilies de pessoas que vivem nas economias
de sade de baixo crescimento de frica e do
Sudeste Asitico, bem como para os mais de 500
milhes que vivem em estados frgeis. Contudo,
mesmo aqui, existem sinais de crescimento
e evidncia de um potencial para o acelerar,
evitando o recurso aos pagamentos directos que
oferecem possibilidades de expandir os sistemas
e servios de sade. De facto, mais do que noutros
pases, estes no se podem dar ao luxo de no
optar pelos CSP e, como em qualquer outro lado,
podem comear a faz-lo de imediato.
O meio internacional actual favorvel a uma
renovao dos CSP. A sade global est a rece-
ber uma ateno sem precedentes, com interesse
crescente em aces conjuntas, com apelos cada
vez mais fortes a favor de cuidados compreen-
sivos e universais de pessoas que vivem com o
VIH, de prestadores de cuidados, de ministros da
sade e do Grupo dos Oito (G8) e um crescimento
acelerado de fundos comuns de solidariedade
global. Existem sinais claros e bem vindos de
um desejo de trabalho em parceria para a cons-
truo de sistemas de sade sustentveis, em vez
de confiar apenas em abordagens intermitentes
e fragmentadas 30.
Paralelamente, existe uma perspectiva de
investimento domstico, para galvanizao dos
sistemas de sade em torno dos valores dos CSP.
O crescimento do PIB particularmente vulne-
rvel ao abrandamento econmico, s crises de
energia e de alimentao e ao aquecimento global
est a financiar as despesas de sade em todo
o mundo, com a notvel excepo dos Estados
frgeis. Este crescimento econmico cria oportu-
nidades para reformar os CSP que no existiam
nos anos 80 e 90. Apenas uma pequena parte
das despesas em sade so aplicadas correco e iniquidade em todo o mundo de uma forma
de distores frequentes no funcionamento
dos sistemas de sade ou para ultrapassar os
constrangimentos do sistema que dificultam a
xx
prestao de servios, mas o potencial existe e
est a crescer rapidamente.
A solidariedade global e a ajuda continuaro
a ser importantes para complementar e apoiar
os pases no seu lento progresso, mas so menos
importantes do que a interactividade, a aprendi-
zagem conjunta e a governao global. Esta tran-
sio j teve lugar na maior parte do mundo:
a maioria dos pases em desenvolvimento j no
esto dependentes de ajuda externa. A coopera-
o internacional pode acelerar a converso dos
sistemas de sade mundiais, incluindo atravs
duma melhor canalizao da ajuda, mas o pro-
gresso real vir de uma melhor governao da
sade nos pases, quer sejam de rendimento
baixo ou elevado.
As autoridades de sade e os lderes polticos
esto pouco vontade com as tendncias actual-
mente observadas no desenvolvimento dos siste-
mas de sade e com a necessidade bvia de se
adaptarem aos desafios duma sade em mudana
e procura e expectativas crescentes. Isto est a
dar forma a oportunidades para implementar as
reformas dos CSP. A frustrao e a presso das
pessoas para cuidados diferentes e mais equita-
tivos e por uma melhor proteco da sade para
a sociedade, cada vez maior: nunca foram to
elevadas as expectativas sobre o que as autori-
dades de sade e, especificamente, os ministros
da sade deveriam estar a fazer neste campo.
Ao apostar nesta oportunidade, o investimento
nas reformas dos CSP pode acelerar a transfor-
mao dos sistemas de sade de forma a produzir
resultados em sade, melhores e mais equita-
tivamente distribudos. O mundo tem melhor
tecnologia e melhor informao para que possa
maximizar o retorno da transformao do fun-
cionamento dos sistemas de sade. O crescente
envolvimento da sociedade civil na sade e um
pensamento global colectivo associado a esca-
las de eficincia (por exemplo, nos medicamen-
tos essenciais) contribuem ainda mais para as
hipteses de sucesso.
Na ltima dcada, a comunidade global
comeou a procurar solues para a pobreza
muito mais sistemtica estabelecendo os ODM
e trazendo a questo da iniquidade para o cen-
tro das decises de poltica social. Durante todo

este processo, a sade tem sido uma preocupao
central. Isto oferece oportunidades para uma
aco mais efectiva em sade. Tambm cria as soas e as sociedades valorizam 31. A legitimidade
condies sociais necessrias para o estabeleci-
mento de alianas slidas para alm do sector
da sade. Desta forma, a aco intersectorial
est de novo no centro das atenes. Muitas das
autoridades de sade de hoje j no vem a sua
responsabilidade pela sade como sendo limitada
Referncias
1. Primary health care: report of the International Conference on Primary Health
Care, Alma-Ata, USSR, 612 September, 1978, jointly sponsored by the World
Health Organization and the United Nations Childrens Fund. Geneva, World Health
Organization, 1978 (Health for All Series No. 1).
2. Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2): a discussion paper on European
strategies for tackling social inequities in health. Copenhagen, World Health
Organization Regional Office for Europe, 2006 (Studies on social and economic
determinants of population health No. 3).
3. WHO Regional Office for South-East Asia and WHO Regional Office for the Western
Pacific. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and
systems. Geneva, World Health Organization, 2007.
4. Renewing primary health care in the Americas: a position paper of the Pan American
Health Organization. Washington DC, Pan American Health Organization, 2007.
5. Saltman R, Rico A, Boerma W. Primary health care in the drivers seat: organizational
reform in European primary care. Maidenhead, England, Open University Press, 2006
(European Observatory on Health Systems and Policies Series).
6. Report on the review of primary care in the African Region. Brazzaville, World Health
Organization Regional Office for Africa, 2003.
7. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata: twenty-fifth anniversary.
Geneva, World Health Organization, 2003 (Fifty-sixth World Health Assembly,
Geneva, 1928 May 2003, WHA56.6, Agenda Item 14.18).
8. The Ljubljana Charter on Reforming Health Care, 1996. Copenhagen, World Health
Organization Regional Office for Europe, 1996.
9. World Health Statistics 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.
10. Hart T. The inverse care law. Lancet, 1971, 1:405412.
11. World development report 2004: making services work for poor people. Washington
DC, The World Bank, 2003.
12. Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington
DC, The World Bank, 2003 (background note for World development report 2004
making services work for poor people).
13. Hanratty B, Zhang T, Whitehead M. How close have universal health systems come
to achieving equity in use of curative services? A systematic review. International
Journal of Health Services, 2007, 37:89109.
14. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health expenditures. Health
Affairs, 2007, 6:972983.
15. Starfield B. Policy relevant determinants of health: an international perspective.
Health Policy, 2002, 60:201218.
Introduo e Viso Global
ao controlo da sobrevivncia e da doena, mas
como uma das competncias chave que as pes-
das autoridades de sade depende, cada vez mais,
da sua capacidade em assumir a responsabi-
lidade por desenvolver e reformar o sector da
sade de acordo com o que as pessoas valorizam
em termos de sade e daquilo que se espera dos
sistemas de sade na sociedade.
16. Moore G, Showstack J. Primary care medicine in crisis: towards reconstruction and
renewal. Annals of Internal Medicine, 2003, 138:244247.
17. Shiffman J. Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health
issues? Health Policy and Planning, 2008, 23:95100.
18. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington DC, National Academy Press, Committee on Quality of Care in
America, Institute of Medicine, 1999.
19. Fries JF et al. Reducing health care costs by reducing the need and demand for
medical services. New England Journal of Medicine, 1993, 329:321325.
20. The World Health Report 2002 Reducing risks, promoting healthy life. Geneva,
World Health Organization, 2002.
21. Sindall C. Intersectoral collaboration: the best of times, the worst of times. Health
Promotion International, 1997, 12(1):56.
22. Stevenson D. Planning for the future long term care and the 2008 election. New
England Journal of Medicine, 2008, 358:19.
23. Blendon RJ et al. Inequities in health care: a five-country survey. Health Affairs,
2002, 21:182191.
24. Tarimo E, Webster EG. Primary health care concepts and challenges in a changing
world: Alma-Ata revisited. Geneva, World Health Organization, 1997 (Current
concerns ARA paper No. 7).
25. Everybodys business: strengthening health systems to improve health outcomes:
WHOs framework for action. Geneva, World Health Organization, 2007.
26. Dans A et al. Assessing equity in clinical practice guidelines. Journal of Clinical
Epidemiology, 2007, 60:540546.
27. Primary care. Americas health in a new era. Washington DC, National Academy
Press, Institute of Medicine 1996.
28. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New
York, Oxford University Press, 1998.
29. Sthl T et al, eds. Health in all policies. Prospects and potentials. Oslo, Ministry of
Social Affairs and Health, 2006.
30. The Paris declaration on aid effectiveness: ownership, harmonisation, alignment,
results and mutual accountability. Paris, Organisation for Economic Co-operation
and Development, 2005.
31. Nussbaum MC, Sen A, eds. The quality of life. Oxford, Clarendon Press, 1993.
xxi
 Os desafios
de um mundo em mudana
Este captulo descreve o contexto onde a
actual renovao dos cuidados de sade
primrios se est a desenrolar. O captulo faz uma
reviso dos actuais desafios para a sade e para
os sistemas de sade e descreve
um conjunto de expectativas Captulo 1
sociais amplamente partilhadas, Crescimento desigual,
resultados desiguais 2
que determinam a agenda da
Adaptao a novos desafios
8
mudana dos sistemas de sade em sade

Tendncias que
do mundo de hoje. comprometem a resposta dos 12
sistemas de sade
Mostra como muito pases Valores em mudana e
15
registaram um progresso expectativas crescentes

Reformas dos CSP:

significativo em sade em impulsionadas pela procura 20

pocas recentes e como os ganhos

foram partilhados de forma desequilibrada. O
fosso entre pases, e entre grupos sociais dentro dos
prprios pases, tornou-se maior. As transformaes
epidemiolgicas, demogrficas e sociais, alimentadas
pela globalizao, urbanizao e populaes enve-
lhecidas, colocam desafios de uma magnitude que
no estava prevista h trs dcadas atrs.

1
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
O captulo defende que, em geral, a resposta
a estes desafios por parte do sector da sade e
das sociedades tem sido lenta e inadequada. Isto
tanto reflecte uma incapacidade de mobilizao
dos recursos e instituies necessrios para
transformar a sade em torno dos valores dos
cuidados de sade primrios, como um falhano
em fazer frente ou modificar substancialmente
as foras que empurram o sector da sade para
outras direces, nomeadamente: uma ateno em 94%3.
desproporcional sobre os cuidados hospitalares
especializados; a fragmentao dos sistemas de
sade; e a proliferao de cuidados comerciais
no regulamentados. Ironicamente, estas fortes
tendncias desviam os sistemas de sade daquilo
que as pessoas esperam da sade e dos cuida-
dos de sade. Quando a Declarao de Alma-Ata
enalteceu os princpios de equidade em sade,
cuidados centrados nas pessoas e um papel cen-
tral para as comunidades de sade em aco,
foram considerados radicais. A investigao
social sugere, no entanto, que estes valores se
esto a tornar preponderantes em sociedades
modernizadas: eles correspondem forma como
as pessoas olham para a sade e ao que elas
esperam dos seus sistemas de sade. Por esta
razo, aumentar as expectativas sociais no que
respeita a sade e cuidados de sade deve, ento,
ser encarado como o grande impulsionador das
reformas dos CSP.
Crescimento desigual,
resultados desiguais
Vidas mais longas e melhor sade,
mas no em todo o lado
Nos finais dos anos 70, o Sultanato de Om tinha
apenas uma mo cheia de profissionais. As pessoas
tinham de viajar at quatro dias s para chegar a
um hospital, onde centenas de doentes j estariam
espera na fila para ver um dos poucos mdicos
(expatriados). Tudo isto mudou em menos que
uma gerao1. Om investiu consistentemente
num servio nacional de sade e manteve esse
investimento, ao longo do tempo. Existe agora
uma densa rede de 180 instalaes de sade
regionais, distritais e locais apoiadas por mais
de 5 000 trabalhadores de sade, que facultam o
acesso quase universal a cuidados de sade para
2
os 2,2 milhes de pessoas que vivem em Om,
com uma cobertura agora extensvel a residentes
estrangeiros2. Mais de 98% dos nascimentos em
Om so agora atendidos por pessoal qualificado
e mais de 98% dos bbs esto totalmente imu-
nizados. A esperana de vida nascena, que era
menos de 60 anos, em finais dos anos 70, ultra-
passa agora os 74 anos. A taxa de mortalidade
em menores de 5 anos desceu vertiginosamente
Em cada regio (excepto na regio de frica)
existem alguns pases onde as taxas de mortali-
dade se situam agora em menos de um quinto do
que estavam h 30 anos. Os principais exemplos
Figura 1.1 Pases seleccionados como os que tiveram uma melhor
performance na reduo da mortalidade em crianas com menos
de 5 anos de idade em, pelo menos, 80%, por regies, 1975-2006a,*
Mortes por 1 000 crianas com menos de 5 anos 1975 2006
150
100
50
0
Om Portugal Chile Malsia Tailndia
(DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006:
I$ 382)b I$ 2 080)b I$ 697)b I$ 500)b I$ 346)b
a Nenhum pas da Regio Africana alcanou uma reduo de 80%
b Despesa total em sade (DTS) per capita em 2006, dlar internacional (I$)
* Os dlares internacionais derivam da diviso das unidades de moeda local por uma
estimativa da paridade do seu poder de compra, comparando com o dlar americano.
so o Chile4, a Malsia5, Portugal6 e a Tailndia7
(Figura 1.1). Estes resultados estavam associados
ao acesso melhorado a redes ampliadas de cui-
dados de sade, tornado possvel atravs de um
compromisso poltico sustentvel e do crescimento
econmico, que lhes permitiram apoiar o seu com-
promisso ao manterem o investimento no sector
da sade (Caixa 1.1)
Em geral, o progresso no mundo tem sido con-
sidervel. Se as crianas ainda estivessem a morrer
s taxas de 1978, teriam ocorrido, globalmente,
16,2 milhes de mortes em 2006. De facto, ocor-
reram apenas 9,5 milhes dessas mortes12. Esta
diferena de 6,7 milhes equivalente a salvar
18 329 vidas de crianas todos os dias.
Mas estes nmeros escondem variaes signifi-
cativas entre pases. Desde 1975, a taxa de declnio
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana

Caixa 1.1 Desenvolvimento econmico e opes de investimento nos cuidados de sade:

a melhoria dos indicadores de sade em Portugal

Portugal reconheceu o direito sade na Constituio de 1976 no seguimento da sua revoluo democrtica. A presso social para
reduzir a enorme falta de equidade na sade da populao do Pas conduziu criao de um Servio Nacional de Sade (SNS), financiado
por impostos e complementado por esquemas de seguros pblicos e privados e pagamentos directos8,9 . O SNS foi implementado a partir
de 1979, implementao essa que ficou completa em 1983 e foi organizado explicitamente com base nos princpios dos Cuidados de
Sade Primrios: uma rede de centros de sade, com mdicos de famlia e enfermeiros, que progressivamente abrangeu todo o pas.
Para aceder aos servios do SNS, os utentes tm de se registar
num centro de sade, na lista de um mdico de famlia, que Figura 1.2 Factores explicativos da reduo da mortalidade em Portugal
1960-1991
o primeiro ponto de contacto com o Servio. Portugal considera
esta rede o maior sucesso em termos de melhoria no acesso a Peso relativo dos factores (%)
cuidados e de ganhos em sade6 . Crescimento do PIB per capita (preos constantes)
Desenvolvimento das redes de CSP (mdicos e enfermeiros
A esperana de vida ao nascer agora 9,2 anos mais elevada do dos CSP por habitante)
que h 30 anos, enquanto o produto interno bruto (PIB) duplicou. Desenvolvimento das redes hospitalares (mdicos e
enfermeiros dos hospitais por habitante)
O desempenho de Portugal na reduo da mortalidade nos vrios 100
grupos etrios dos mais consistentemente bem sucedidos no
mundo, nos ltimos 30 anos, por exemplo, reduzindo para metade a
mortalidade infantil, a cada 8 anos. Este desempenho levou a uma 80
marcada convergncia dos indicadores de sade da populao
portuguesa com os dos outros pases na regio10.
60
A anlise multivariada das sries temporais de vrios indica-
dores de mortalidade, desde 1960, revelou que a deciso de
basear a poltica de sade portuguesa nos princpios dos CSP, 40
com o desenvolvimento de uma rede abrangente de cuidados
de sade primrios11, teve um papel importante na reduo da
mortalidade materna, infantil e das crianas 1-4 anos, enquanto 20
a reduo da mortalidade perinatal esteve associada a um maior
desenvolvimento da rede hospitalar. Os contributos relativos do
0
desenvolvimento da rede dos CSP e hospitalar assim como do Reduo de 71% Reduo de 86% Reduo de 89% Reduo de 96%
crescimento econmico na melhoria dos indicadores de mortali- na mortalidade na mortalidade na mortalidade na mortalidade
perinatal infantil das crianas materna
dade, desde 1960, esto evidenciados na Fig 1.2. 1-4 anos

das taxas de mortalidade em crianas menores em pases mais ricos13. Para alm da Eritreia e da
de 5 anos de idade tem sido muito mais lenta em Monglia, nenhum dos pases de rendimento baixo
pases de rendimento baixo, como um todo, do que hoje em dia, reduziu a mortalidade em menores
de 5 anos, em 70%. O desempenho dos pases
Figura 1.3 Progresso varivel na reduo da mortalidade em crianas com considerados hoje como de rendimento mdio j
menos de 5 anos de idade, 1975 e 2006, em pases seleccionados foi melhor mas, tal como a figura 1.3 ilustra, o
com taxas semelhantes em 1975a progresso tem sido bastante desigual.
Mortes por 1 000 crianas menores de 5 anos de idade Alguns pases tm feito grandes melhorias e
esto no caminho certo para alcanar os ODM rela-
cionados com a sade. Outros, particularmente na
regio de frica, estagnaram ou perderam mesmo
terreno14. Globalmente, 20 dos 25 pases onde a
mortalidade, abaixo dos 5 anos de idade, ainda
dois teros ou superior ao nvel de 1975, encon-
tram-se na frica Subsariana. O lento progresso
tem estado associado a uma falta de progresso
Om Monglia Marrocos Tajiquisto ndia Madagscar Zmbia frustrante, no acesso aos cuidados de sade. Ape-
(DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006: (DTS 2006:
I$ 382)a I$ 149) a I$ 273)a I$ 71)a I$ 109) a I$ 35)a I$ 62)a sar da recente mudana para melhor, a cobertura
a Despesa total em sade (DTS) per capita em 2006, dlar internacional (I$)

3
 Relatrio Mundial de Sade 2008
de vacinao na frica subsariana ainda sig-
nificativamente mais baixa do que no resto do
mundo14. A actual prevalncia contraceptiva est
ainda nos 21%, enquanto que noutras regies em
desenvolvimento, os aumentos tm sido substanci-
ais, ao longo dos ltimos 30 anos, atingindo agora
os 61%15,16. Onde se observa o aumento no uso
de contraceptivos, este tem sido acompanhado
por uma reduo nas taxas de aborto. Na frica
subsariana, no entanto, os nmeros absolutos de
abortos tm aumentado, e quase todos esto a ser
executados em condies pouco seguras17. Os cui-
dados nascena para as mes e recm-nascidos
tambm continuam a enfrentar problemas: em 33
pases, menos de metade de todos os nascimentos
em cada ano so assistidos por pessoal de sade
devidamente habilitado, com uma cobertura, num
dos pases, to baixa quanto 6%14. A frica sub-
sariana tambm a nica regio do mundo onde
o acesso dos profissionais qualificados no trabalho
de parto no est a progredir18.
Reflectindo as actuais tendncias globais de
sobrevivncia das crianas, as tendncias globais
na esperana de vida apontam para um cresci-
mento em todo o mundo de quase 8 anos, entre
1950 e 1978, e de mais sete anos desde ento:
um reflexo do crescimento no rendimento mdio
per capita. Tal como acontece com a sobrevivn-
cia das crianas, o aumento nas desigualdades
de rendimento (os rendimentos aumentam mais
Figura 1.4 PIB per capita e esperana de vida nascena, em 169 pasesa,
1975 e 2005
Esperana de vida nascena (anos)
85
75
65
55
Nambia
frica do Sul
45
Bostsuana
Suazilndia
35
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000
PIB per capita, em dlares internacionais, a valores constantes de 2000
a so apenas identificados os pases perifricos
4
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
rapidamente em pases de rendimento elevado do
que em pases de rendimento baixo) reflecte-se nas
crescentes disparidades entre os mais e os menos
saudveis19. Relativamente esperana de vida,
entre meados de 1970 at 2005, a diferena entre
pases de rendimento elevado e pases da frica
subsariana, ou estados frgeis, aumentou em 3,8
e 2,1 anos, respectivamente.
A relao inequvoca entre sade e riqueza,
resumida na clssica curva de Preston (Figura
1.4), precisa de ser qualificada20.
Primeiramente, a curva de Preston continua
a subir12. Um rendimento per capita de I$1 000
em 1975, estava associado a uma esperana de
vida de 48,8 anos. Em 2005, o mesmo rendimento
correspondia a uma esperana de vida de quase
mais quatro anos. Isto sugere que as melhorias
em nutrio, educao23, tecnologias da sade22, a
capacidade institucional em obter e utilizar a infor-
mao e a forma como a sociedade traduz esse
conhecimento em aco eficaz23, quer em termos
sociais quer em termos de sade, permitem uma
maior produo de sade para um mesmo nvel
de rendimento.
Em segundo lugar, existe uma variao conside-
rvel em termos de resultados em pases com um
mesmo nvel de rendimento, particularmente entre
pases pobres. Por exemplo, a esperana de vida
na Costa do Marfim (PIB I$1 465) quase 17 anos
mais baixa do que no Nepal (PIB I$ 1 379), e entre
Madagscar e a Zmbia, a diferena de 18 anos.
A presena de valores elevados, em cada banda
de rendimento, demonstra que o real nvel de
rendimento per capita num dado momento no
2005 o factor absoluto, limitador da taxa, que a curva
mdia parece dar a entender.
1975
Crescimento e estagnao
Nos ltimos 30 anos, a relao entre crescimento
econmico e esperana de vida nascena tem
revelado trs padres distintos (Figura 1.5).
Em 1978, cerca de dois teros da populao
mundial vivia em pases que tiveram aumentos na
esperana de vida nascena e um crescimento
econmico considervel. Os ganhos relativos mais
impressionantes aconteceram num nmero de
pases de rendimento baixo na sia (incluindo
35 000 40 000 a ndia), Amrica Latina e norte de frica, totali-
zando 1,1 bilhes de habitantes, h 30 anos, e
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana

Figura 1.5 Tendncias do PIB per capita e esperana de vida nascena em 133 pases, agrupados pelo PIB de 1975, 1975-2005*
Esperana de vida (anos)
80

75
Pases de rendimento
Chinah Pases de elevadoa
70 rendimento mdiob
Pases de rendimentos
baixosd
65
Federao Russa
ndiac e Novos Estados
60
Independentes g

55

Estados frgeise
50
Pases africanos de rendimentos baixosf
45
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 10 000 20 000 25 000 30 000

a 27 pases, 766 milhes (M) de habitantes em 1975, 953 M em 2005.

b 43 pases, 587 M habitantes em 1975, 986 M em 2005 .
c ndia, 621 M habitantes em 1975, 1 103 M em 2005 .
d 17 Pases de rendimentos baixos, no-Africanos, excluindo os estados frgeis, 471 M habitantes em 1975, 872 M em 2005 .
e 20 Estados frgeis, 169 M habitantes em 1975, 374 M em 2005.
f 13 Pases Africanos de rendimentos baixos, excluindo os estados frgeis, 71 M habitantes em 1975, 872 M em 2005.
g Federao Russa e 10 Novos Estados Independentes (NIS), 186 M habitantes em 1985, 204 M em 2005.
h China, 928 M habitantes em 1975, 1 316 M em 2005.
* No h dados para 1975 relativamente aos Novos Estados Independentes. No h dados histricos para os restantes pases.
Fontes: Life expectancy, 1975, 1985: UN World Population Prospects 2006; 1995, 2005: WHO, 9 November 2008 (draft); China: 3rd, 4th and 5th National Population censuses, 1981, 1990 and 2000. GPD: 200737.

quase 2 bilhes, hoje em dia. Estes pases aumen- combinados com a eliminao de redes de segu-
taram a esperana de vida nascena, em 12 anos, rana, todos estes factores contrabalanaram os
enquanto que o PIB per capita se multiplicou ganhos do aumento do PIB mdio26. A China j
por um factor de 2,6. Os pases de rendimento tinha aumentado substancialmente a sua espe-
elevado e pases com um PIB entre os I$3 000 e os rana de vida num perodo anterior a 1980 para
I$10 000 em 1975, tambm tiveram um cresci- nveis bastante acima da de outros pases de ren-
mento econmico substancial e um aumento na dimento baixo nos anos 70, apesar da fome de
esperana de vida. 1961-1963 e da Revoluo Cultural de 1966-1976.
Noutras partes do mundo, o crescimento do O contributo dos cuidados primrios rurais e do
PIB no se fez acompanhar por ganhos seme- seguro de sade urbano para estes sucessos foi
lhantes em termos de esperana de vida. A Fede- bem documentado27,28. No entanto, com as refor-
rao Russa e os Novos Estados Independentes mas econmicas do incio dos anos 80, o PIB mdio
aumentaram substancialmente o PIB mdio per per capita aumentou de forma espectacular, mas o
capita mas, com o alastrar da pobreza que acom- acesso a cuidados e a proteco social deteriorou-
panhou a transio da antiga Unio Sovitica, a -se, particularmente nas zonas rurais. Isto diminuiu
esperana de vida das mulheres estagnou desde a taxa de aumento na esperana de vida para uma
finais de 1980 e a dos homens caiu vertiginosa- taxa moderada, sugerindo que apenas a melhoria
mente, sobretudo para os no qualificados ou sem das condies de vida associada ao espectacular
segurana no emprego24,25. Aps um perodo de crescimento econmico evitaram a regresso da
estagnao organizacional e tecnolgica, o sistema esperana mdia de vida29.
de sade colapsou12. As despesas pblicas com a Finalmente, existe um conjunto de pases de
sade foram reduzidas em 1990 para nveis que rendimento baixo, representando cerca de 10%
fizeram com que, em vrios pases, fosse virtu- da populao mundial, onde, tanto o PIB como
almente impossvel gerir um sistema bsico. a esperana de vida, estagnaram 30. Estes so os
Estilos de vida no saudveis, juntamente com a pases que so considerados estados frgeis
desintegrao de programas de sade pblica e a de acordo com os critrios dos pases de rendi-
comercializao desregulada de servios clnicos, mento baixo sob stress (LICUS)* , de 2003-200631.

5
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Quase 66% da populao desses pases encon- que tinham a menor esperana de vida nascena
tra-se em frica. Fraca governao e conflitos em 1975 e conseguiram aumentos mnimos desde
internos prolongados so comuns nestes pases, ento. Os outros pases africanos de rendimento
que enfrentam obstculos semelhantes: fraca baixo partilham muitas das caractersticas e das
segurana, relaes sociais fracturadas, corrup- circunstncias dos estados frgeis de facto, mui-
o, colapso do estado de direito e ausncia tos deles sofreram longos perodos de conflito,
de mecanismos para impor um poder e uma nos ltimos 30 anos que os teriam classificado
autoridade legtimos 32. Tm muito por fazer como estados frgeis, se a classificao de LICUS
em termos de necessidades de investimentos e tivesse existido nessa poca. O seu crescimento
muito poucos recursos governamentais para os econmico tem sido muito limitado, tal como o
pr em prtica. Metade deles testemunhou um aumento da sua esperana de vida, sobretudo
crescimento negativo do PIB, durante o perodo devido presena, neste grupo, de um nmero
de 1995-2004 (todos os outros ficaram abaixo de pases da frica Austral, que so confrontados
do crescimento mdio dos pases de rendimento com um peso desproporcional da pandemia do
baixo), enquanto que a sua dvida externa estava VIH/SIDA. Em mdia, estes pases tm tido algum
acima da mdia33. Estes pases estavam entre os

Caixa 1.2 Maior despesa em sade est associada a melhores resultados, mas com
grande diferenas entre pases

Em muitos pases, a quantia total gasta em sade insuficiente Em contrapartida, as diferenas em HALE entre os pases com
para financiar o acesso para todos, nem que seja a um pacote melhores resultados em cada banda de gastos, so comparati-
mnimo de cuidados de sade39. Este facto faz toda a diferena vamente pequenas. O Tajiquisto, por exemplo, tem um HALE
para a sade e para a sobrevivncia. A figura 1.6 mostra que o que 4,3 anos menor do que o da Sucia inferior diferena
Qunia tem uma esperana de vida ajustada sade (HALE ) de entre a Sucia e os Estados Unidos da Amrica. Estas diferenas
44,4 anos, a mediana para os pases que actualmente gastam sugerem que o Como, Para Qu e Para Quem gasto o dinheiro,
menos do que I$ 100 per capita em sade. Isto representa 27 tem uma importncia considervel. Particularmente, em pases
anos a menos do que na Alemanha, a mediana para os pases onde o pacote para a sade muito pequeno, cada dlar que
que gastam mais de I$ 2 500 per capita. Cada I$ 100 per capita atribudo a outro nvel que no o ptimo, parece fazer uma
gastos em sade, corresponde a um ganho de 1,1 em HALE. diferena considervel.
No entanto, isto esconde grandes diferenas
de resultados a nveis de gastos comparveis. Figura 1.6 Pases agrupados de acordo com as suas despesas totais
Existe uma diferena de at 5 anos em HALE em sade, em 2005 (em dlares internacionais I$)38,40
entre pases que gastam mais do que I$ 2 500 HALE (anos)
per capita, por ano em sade. As diferenas 80
Japo Sucia
so maiores em nveis mais baixos de gastos, Finlndia Reino Unido / Alemanha
70 Tajiquisto Nova Zelndia
mesmo dentro de bandas de gastos relativa- Moldvia Panam
Hungria
EUA
S. Vicente Colmbia
mente estreitas. Os habitantes da Moldvia, 60 Filipinas e Granadinas Iro
por exemplo, gozam de mais 24 anos HALE Gabo
50
do que os do Haiti; contudo, ambos os pases Mais elevado
Qunia Haiti
esto entre os 28 que gastam 250-500 I$ per 40
Mdio
Mais baixo
capita em sade. Estas diferenas podem ser Suazilndia Botsuana Perifricos
Lesoto
ainda maiores se tambm forem considera- 30 Serra Leoa
dos os pases fortemente afectados pelo VIH/
20
SIDA. O Lesoto gasta mais em sade do que DTS < I$ 100 DTS I$ 100250 DTS I$ 250500 DTS I$ 5001 000 DTS I$ 1 000 DTS > I$ 2 500
(30) (28) (30) (23) 2 500 (16) (15)
a Jamaica e, no entanto, a sua populao
Despesa Total em Sade (DTS) (n de pases)
tem um HALE que 34 anos mais baixa.

* Nota dos tradutores: LICUS a sigla para low-income countries under stress.
Nota dos tradutores: HALE a sigla para health adjusted life expectancy.

6
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
crescimento econmico desde 1975, mas com um
forte retrocesso em termos de esperana de vida.
O que tem sido espantosamente comum aos
estados frgeis e aos pases da frica subsari-
ana nas ltimas trs dcadas, e que os diferen-
cia de outros que comearam com menos do que
I$ 3 000 per capita em 1975, a combinao
da estagnao do crescimento econmico e da
instabilidade poltica, com a ausncia de melho-
rias na esperana de vida. Estes pases concen-
tram caractersticas que impedem melhorias na
sade. A educao, particularmente das mulhe-
res, desenvolve-se mais lentamente, tal como o
acesso a meios de comunicao modernos e ao
trabalho de recurso intensivo ao conhecimento,
que aumenta os recursos intelectuais das pessoas
em qualquer outra parte do mundo. As pessoas
esto mais expostas e mais vulnerveis a amea-
as de sade, ambientais e outras que, no mundo
globalizado de hoje, incluem estilos de vida
perigosos, tais como o tabagismo, a obesidade
e a violncia urbana. Falta-lhes a segurana mate-
rial necessria para investirem na sua prpria
sade e, aos seus governos, falta-lhes os recursos
necessrios e/ou compromisso para investimento
pblico. Estas pessoas encontram-se em muito
maior risco de guerra e de conflito civil do que
as dos pases mais ricos 30. Sem crescimento, a
paz consideravelmente mais difcil e, sem paz,
o crescimento estagna: em mdia, uma guerra
civil reduz o crescimento de um pas em cerca
de 2,3% ao ano para uma durao tpica de sete
anos, deixando o pas 15% mais pobre34.
No possvel exagerar o impacto da com-
binao da estagnao com os conf litos. Os
conflitos so uma fonte directa de sofrimento,
doena e mortalidade, considerveis e excessivos.
Na Repblica Democrtica do Congo, por exemplo,
em 1998-2004, o conflito provocou um excesso
de mortalidade de 450 000 mortes por ano35.
Qualquer estratgia para ultrapassar as grandes
diferenas, em termos de sade, entre os pases
e mesmo para corrigir as desigualdades dentro
dos pases tem de considerar a criao de um
ambiente de paz, estabilidade e prosperidade que
permita o investimento no sector da sade.
Uma histria de crescimento econmico lento
tambm uma histria de recursos estagnados
para a sade. O que se passou na frica subsariana
nos anos que se seguiram a Alma-Ata, exemplifica
esta ideia.
Depois de se adaptar inflaco, o PIB per
capita na frica subsariana cau em quase todos os
anos, entre 1980 e 199436, deixando pouco espao
para ampliar o acesso ao sistema de sade ou para
transformar os sistemas de sade. Por volta de
1980, por exemplo, o oramento para medicamen-
tos na Repblica Democrtica do Congo, depois
Zaire, foi reduzido a zero e os gastos do governo
com os distritos de sade baixou para menos de
I$ 0,1 por habitante: o oramento de sade para
o sector pblico da Zmbia foi reduzido em dois
teros; e os fundos disponveis para fazer face s
despesas e salrios do grupo de trabalhadores
governamentais em expanso, cau at 70%
em pases como os Camares, Gana, Sudo e a
Repblica Unida da Tanznia 36. Para as autori-
dades de sade desta parte do mundo, os anos 80
e 90, foram uma poca de gesto de oramentos
cada vez mais reduzidos e de desinvestimento.
Para o povo, este perodo de contraco fiscal
foi uma poca em que a utilizao de servios
de sade, desadequados e sub-financiados, era
financiada por pagamentos directos dos utentes,
com impactos catastrficos.
Em grande parte do mundo, o sector da sade
, muitas vezes, brutalmente sub-financiado. Em
2005, 45 pases gastaram menos do que I$ 100 per
capita, em sade, incluindo a assistncia exerna 38.
Em contrapartida, 16 pases de rendimentos
elevados gastaram mais de I$ 3 000 per capita.
Os pases de rendimentos baixos destinam geral-
mente uma proporo mais pequena do seu PIB
para a sade do que os pases de rendimento
elevado, enquanto que o PIB dos primeiros mais
pequeno partida e com cargas de doena mais
elevadas.
Uma maior despesa em sade est associada
a melhores resultados de sade, embora sensvel
a escolhas polticas e ao contexto (Caixa 1.2):
onde o dinheiro escasso, os efeitos dos erros,
por omisso ou por comisso, so ampliados.
No entanto, onde a despesa aumenta rapida-
mente, abrem-se novas perspectivas de transfor-
mar e adaptar os sistemas de sade, perspectivas
essas que so muito mais limitadas num contexto
de estagnao.
7
 Relatrio Mundial de Sade 2008
Adaptao a novos desafios em
sade
Um mundo globalizado, urbanizado e em
envelhecimento
O mundo mudou nos ltimos 30 anos: poucos
teriam imaginado que as crianas em frica
estariam agora em muito maior risco de morte
devido a acidentes de viao, do que as crianas
em pases de rendimento tanto elevado como baixo
ou mdio, da regio Europeia (Figura 1.7).
Muitas das mudanas que afectam a sade j
eram visveis em 1978, mas aceleraram e con-
tinuaro a faz-lo.
H trinta anos, cerca de 38% da populao
mundial vivia em cidades; em 2008, esta propor-
o superior a 50%, o equivalente a 3,3 mil
milhes de pessoas. Em 2030, quase 5 mil mi-
lhes de pessoas iro viver em reas urbanas.
A maior parte do crescimento acontecer nas
cidades mais pequenas dos pases em desenvolvi-
mento e em metrpoles de tamanho e complexidade
sem precendentes, no sudeste asitico42. Apesar de,
em mdia, os indicadores de sade em cidades
serem melhores do que em reas rurais, a imensa
estratificao social e econmica dentro das reas
urbanas resulta em iniquidades em sade bastante
significativas43,44,45,46. Na rea de rendimentos
elevados de Nairobi, a taxa de mortalidade abaixo
dos cinco anos est em menos de 15 em cada mil,
mas no bairro perifrico de Emabakasi, da mesma
cidade, a taxa de 254 por mil47. Estes e outros
exemplos semelhantes levam a uma observao
Figura 1.7 As crianas de frica esto em maior risco de morte devido a
acidentes de trnsito do que as crianas europeias: mortes de
crianas em acidentes na estrada, em 100 000 pessoas41
frica Europa, pases de rendimento mdio e Europa, pases de rendimento
baixo elevado
50
40
30
20
10
0 transmissveis incluindo a depresso, diabetes,
04 59 1014
8
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
mais geral de que, entre os pases em desenvolvi-
mento, uma melhoria na governao local pode
ajudar a produzir 75 anos, ou mais, de esperana
de vida; com uma governao local fraca, a espe-
rana de vida pode ser to baixa como 35 anos.
Um tero da populao urbana mundial, hoje em
dia mais de mil milhes de pessoas vive em
bairros pobres: em locais onde faltam construes
slidas, rea suficiente para se viver, acesso a gua
potvel e saneamento, bem como segurana40.
Os bairros de lata so propcios ao fogo, inunda-
es e desabamentos de terras; os seus habitan-
tes esto expostos, de forma desproporcionada,
poluio, a acidentes, aos riscos no local de
trabalho e violncia urbana. A perda de coeso
social e a globalizao de estilos de vida no
saudveis, contribuem para um ambiente que ,
definitivamente, desfavorvel sade.
nestas cidades que se encontram muitos dos
quase 200 milhes de migrantes internacionais50.
Eles constituem pelo menos 20% da populao em
41 pases, 31% dos quais tm menos de um milho
de habitantes. Excluir os migrantes do acesso a
cuidados o equivalente a negar a todos os habi-
tantes de um pas semelhante ao Brasil os seus
direitos sade. Alguns dos pases que fizeram
vrios progressos significativos, em termos de
garantir aos seus cidados o acesso a cuidados,
no garantem os mesmos direitos aos outros resi-
dentes. Uma vez que a migrao continua numa
expanso imparvel, os direitos dos residentes
no-cidados e a capacidade do sistema de ser-
vios de sade em dar resposta crescente diver-
sidade lingustica e cultural de forma equitativa
e eficaz, j no constituem questes marginais.
Este mundo mvel e urbanizado est a envelhe-
cer rapidamente e assim vai continuar. Em 2050,
o mundo ir contar com 2 mil milhes de pessoas
acima dos 60 anos de idade, das quais cerca de
85% estaro a viver nos pases hoje considerados
como em desenvolvimento, sobretudo nas suas
rea urbanas. Ao contrrio dos pases ricos de
hoje, os pases de rendimento mdio ou baixo esto
a envelhecer, e rapidamente, antes de se terem
tornado ricos, o que redobra o desafio.
Urbanizao, envelhecimento e mudanas
globalizadas nos estilos de vida combinam-se
entre si para tornar as doenas crnicas e no
1519
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
doena cardiovascular e cancros e os trauma-
tismos, causas cada vez mais importantes de
morbilidade e de mortalidade (Figura 1.8)51. H
uma mudana notria na distribuio das mortes
e doenas, dos mais novos para os mais velhos,
e de causas infecciosas, perinatais e maternas,
para doenas no-transmissveis. O nmero de
acidentes de viao vai aumentar; as mortes rela-
cionadas com o tabaco iro ultrapassar as mortes
relacionadas com o VIH/SIDA. Mesmo em frica,
onde a populao continua jovem, o tabagismo, a
tenso arterial elevada e o colestrol encontram-se
entre os 10 maiores factores de risco em termos
de peso global da doena 52. Nas ltimas dcadas,
muita da falta de progresso e praticamente todos
os retrocessos em termos de esperana de vida,
estiveram associados a crises de sade em idade
adulta, tal como aconteceu na Federao Russa
ou frica Austral. No futuro, a melhoria em sade
ser cada vez mais uma questo de melhor sade
nos adultos.
O envelhecimento chamou a ateno para
uma questo que de particular relevncia
para a organizao da prestao de servios:
a frequncia cada vez maior da multi-morbili-
dade. No mundo industrializado, 25% de pessoas
entre os 65-69 anos e 50% entre os 80-84 anos
esto afectadas por duas ou mais enfermidades
crnicas, em simultneo. Em populaes social-
mente carenciadas, tambm as crianas e os
Figura 1.8 Aumento das doenas no-transmissveis e dos acidentes como causas de morte*
Mortes (milhes)
35
30
25
20
15
10
0 * Causas seleccionadas
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
jovens adultos tm tendncia para serem afecta-
dos 53,54,55. A frequncia da multi-morbilidade em
pases de rendimento baixo no est to bem
descrita com excepo do contexto da epidemia
do VIH/SIDA, m nutrio ou malria mas
provavelmente bastante subestimada 56,57. Uma
vez que as doenas da pobreza esto inter-rela-
cionadas, a partilha das causas, que so mlti-
plas e actuam em conjunto para produzir mais
deficincia e mais doena, a multi-morbilidade
provavelmente mais, e no menos, frequente
nos pases pobres. Considerar a co-morbilidade
incluindo problemas de sade mental, vcios e
violncia refora a importncia de abordar a
pessoa como um todo. E isso to importante
em pases em desenvolvimento como no mundo
industrializado58.
insuficientemente apreciado o facto de que
esta transio para uma agenda de doenas crni-
cas ou de problemas de sade dos adultos tem
de conviver com uma agenda, ainda inacabada,
relacionada com doenas transmissveis e com a
sade materna, do recm-nascido e da criana.
Os esforos dirigidos a esta ltima, agenda,
especialmente nos pases mais pobres, onde
a cobertura ainda insuficiente, tero de ser
reforados12. Mas todos os sistemas de sade,
incluindo os dos pases pobres, tambm tero
de dar resposta s necessidades e procura cres-
centes de cuidados para as doenas crnicas e
Acidentes de viao
Doenas cerebrovasculares
Doenas isqumicas do corao
Cancros
Causas perinatais
Infeces respiratrias agudas
Doenas diarreicas
Malria
VIH/SIDA
Tuberculose
9
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 1.3 medida que a informao melhora, as mltiplas dimenses da crescente

iniquidade em sade vo-se tornando mais bvias

Nos anos mais recentes, a dimenso das disparidades, no pas, em vulnerabilidade, no acesso a cuidados e nos resultados em sade
tm vindo a ser descritos cada vez com maior detalhe (Figura 1.9) 59 . Informao melhorada mostra que as iniquidades em sade tm
tendncia para aumentar, acentuando a forma inadequada e desigual como os sistemas de sade tm respondido s necessidades de
sade das pessoas. Apesar da recente nfase na reduo da pobreza, os sistemas de sade continuam a ter dificuldade em chegar
aos pobres tantos urbanos como rurais e, ainda mais, em abordar as mltiplas causas e consequncias da iniquidade em sade.

Figura 1.9 Iniquidades, nos pases, em sade e em cuidados de sade

Despesa familiar em sade, per capita, como Tempo mdio (minutos) gasto para
percentagem da despesa familiar total, por grupo chegar a um posto de sade
de rendimento ambulatrio, por grupo de rendimento
6 50

5
40

4
30
3
20
2

1 10

0 0
Costa do Marfim Gana Madagscar Bsnia-Herzegovina Comoros Equador
1988 1992 19934 20034 20034 20034
Quintil inferior Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil superior
Mulheres que utilizam a profilaxia da malria (%), Cobertura total de imunizao bsica (%),
por grupo de rendimento por grupo de rendimento
100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
Guin Malui Nger Tanznia Bangladesh Colmbia Indonsia Moambique
2005 2004 2006 2004 2004 2005 20023 2003
Quintil inferior Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil superior

Taxa de mortalidade neonatal, Nascimentos assistidos por profissional de sade (%),

consoante o grau de educao da me consoante grau de educao da me
100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
Bolvia Colmbia Lesoto Nepal Filipinas Benin Bolvia Botsuana Camboja Per
2003 2005 2003 2006 2003 2001 2003 1998 2005 2000
Fontes: (60, 61, 62, 63). Sem educao Educao Primria Educao Secundria ou Superior

10
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
no-transmissveis: isto no possvel sem, com-
parativamente ao que acontece hoje, se prestar
muito mais ateno ao estabelecimento de um
contnuo de cuidados compreensivos. igualmente
impossvel se no se prestar muito mais ateno
forma como se tratam as grandes desigualdades
em sade em cada pas (Caixa 1.3).
Pouca antecipao e reaces lentas
Ao longo das ltimas dcadas, as autoridades de
sade tm demonstrado pouca capacidade em
anteciparem as referidas mudanas, prepararem-
se para ela, ou mesmo de se lhes adaptarem uma
vez estabelecidas. Isto preocupante, uma vez
que o ritmo da mudana est a acelerar. A globa-
lizao, a urbanizao e o envelhecimento sero
acompanhados pelos efeitos na sade de outros
fenmenos globais, tais como alteraes climticas,
cujo impacto se prev ser maior junto das comu-
nidades mais vulnerveis, que vivem nos pases
mais pobres. mais difcil prever, de uma forma
precisa, como que isto ir afectar a sade nos
prximos anos, mas so esperadas mudanas rpi-
das no peso da doena, desigualdades crescentes
em sade, ruptura da coeso social e no poder
de recuperao do sector da sade. A actual crise
alimentar tem revelado que as autoridades de
sade esto, muitas vezes, mal preparadas para
lidar com a mudana no ambiente mais global,
mesmo depois de outros sectores virem a soar
o alarme h j algum tempo. A maior parte das
vezes, o ritmo acelerado e a escala global das
mudanas nos desafios para a sade contrastam
com a lentido das respostas dos sistemas nacio-
nais de sade.
Mesmo para tendncias bem conhecidas e
documentadas, tais como as que resultam de tran-
sies epidemiolgicas e demogrficas, o nvel de
resposta mantm-se muitas vezes inadequado64.
Dados dos Inquritos de Sade Mundial da OMS,
abrangendo 18 pases de rendimento baixo,
revelam baixos nveis de cobertura no tratamento
da asma, artrite, angina, diabetes e depresso,
e do rastreio dos cancros da mama e do colo do
tero: menos de 15% no quintil de rendimento
mais baixo e menos de 25% no mais elevado65.
As intervenes de sade pblica para remover
os mais importantes factores de risco de doena
so frequentemente negligenciados, mesmo
quando so particularmente eficazes em termos
de custos: tm o potencial de reduzir as mortes
prematuras em 47% e de aumentar a esperana de
vida saudvel global em 9,3 anos64,66. Por exemplo,
espera-se que as mortes prematuras, atribuveis
ao tabaco, por doena coronria, doena crebro-
vascular, doena pulmonar obstructiva crnica e
outras doenas, venham a aumentar de 5,4 mi-
lhes em 2004 para 8,3 milhes em 2030, quase
10% de todas as mortes em todo o mundo67, com
mais de 80% em pases em desenvolvimento12.
No entanto, dois em cada trs pases ainda se
encontram sem, ou tm apenas um mnimo de
polticas de controlo do tabaco12.
Com algumas excepes a epidemia da Sn-
drome Respiratria Aguda Grave, por exemplo
o sector da sade tem sido muitas vezes lento
na resposta aos desafios de sade quer sejam
novos ou anteriormente subestimados. Por exem-
plo, a percepo das ameaas emergentes para
a sade, associadas s alteraes climticas e
aos desastres ambientais, j vem desde, pelo
menos, a Cimeira da Terra em 199068, mas s em
anos recentes que se viu traduzida em planos
e estratgias 69,70.
As autoridades de sade tambm falharam na
avaliao atempada do significado das mudanas,
no seu contexto poltico, que afectam a capacida-
de de resposta do sector. Os contextos de poltica
nacional e global consideraram inmeras vezes
as questes da sade, dando incio a intervenes
precipitadas e desconexas, tais como o ajustamento
estrutural, a descentralizao, as estratgias de
reduo da pobreza, as polticas de mercado insen-
sveis, os novos regimes de impostos, as polticas
fiscais e o abandono do sector pelo Estado. As auto-
ridades de sade tm um fraco historial em termos
da sua capacidade de influenciar os desenvolvi-
mentos observados e tm sido ineficazes em reala-
rem a importncia econmica do sector da sade.
Muitas das questes sistmicas, crticas, que
afectam a sade, requerem capacidades e compe-
tncias que no se encontram na rea mdica ou
da sade pblica. A incapacidade em reconhecer
a necessidade de competncias para alm das
associadas s disciplinas tradicionais da sade,
tem condenado o sector a nveis invulgarmente
elevados de incompetncia e ineficcia dos siste-
mas, que a sociedade mal pode suportar.
11
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Tendncias que comprometem
a resposta dos sistemas de sade
Sem polticas ou lideranas fortes, os sistemas
de sade no evoluem espontaneamente para os
valores que orientam os CSP, nem respondem efi-
cazmente aos crescentes desafios de sade. Como
do conhecimento da maioria dos lderes na rea
da sade, os sistemas de sade esto sujeitos a
poderosas foras e influncias que, muitas vezes,
se sobrepem ao estabelecimento racional de
prioridades nacionais ou formao de polticas,
desviando os sistemas de sade das finalidades
previamente estabelecidas71. As tendncias que,
tipicamente, formatam os sistemas de sade
actuais, incluem (Figura 1.10):
um enfoque desproporcionado em cuidados ter-
cirios especializados, frequentemente referido
como hospitalo-centrismo;
fragmentao, como resultado da multipli-
cao de programas e projectos;
comercializao generalizada dos cuida-
dos de sade, em sistemas de sade no
regulamentados.
Com o objectivo centrado na conteno de
despesas e na desregulamentao, muitas das
reformas do sector da sade dos anos 80 e 90
reforaram estas tendncias. Os pases de rendi-
mento elevado tm, geralmente, sido capazes de
regulamentar no sentido de conter algumas das
consequncias adversas destas tendncias. No
entanto, em pases onde o sub-financiamento se
combina com uma capacidade reguladora limi-
tada, estas tendncias tm tido enormes efeitos
prejudiciais.
Hospitalo-centrismo: sistemas de sade
construdos em torno de hospitais e
especialistas
Durante grande parte do sculo XX, os hospitais,
com a sua tecnologia e sub-especialidades, ganha-
ram um papel central na maioria dos sistemas
de sade em todo o mundo72,73. Hoje em dia,
o enfoque desproporcional nos hospitais e na sub-
-especializao tornou-se a maior fonte de inefic-
cia e desigualdade, que j provou ser extraordi-
nariamente resistente mudana. As autoridades
de sade podem dar voz sua preocupao de
forma mais insistente do que costumavam fazer,
mas a sub-especializao continua a prevalecer74.
12
Figura 1.10 Como os sistemas de sade so desviados dos valores essenciais
aos CSP
Equidade em Sade
Acesso universal ao
cuidados orientados
Sistemas para as pessoas
de Sade
Comunidades
saudveis
Reforma dos CSP
Reforma dos CSP
Tendncias actuais
Hospitalo-centrismo
Comercializao
Fragmentao
Por exemplo, em Pases Membros da Organizao
para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
(OCDE), o crescimento de 35% no nmero de
mdicos nos ltimos 15 anos, foi impulsionado
pelo nmero crescente de especialistas (com um
aumento de 50% entre 1990 e 2005 comparando
com um aumento de apenas 20% para os mdicos
de clnica geral)75. Na Tailndia, h 30 anos, menos
de 20% dos mdicos eram especialistas; em 2003,
os especialistas representavam 70% do total de
mdicos76.
As foras que impulsionam este crescimento
incluem tradies e interesses profissionais bem
como o considervel peso econmico da indstria
da sade tecnologia e empresas farmacuticas
(Caixa 1.4). Obviamente, os cuidados tercirios
especializados e que funcionam bem, do respos-
ta a uma procura real (ainda que, pelo menos
em parte, induzida): so necessrios, no mnimo,
para a credibilidade poltica do sistema de sade.
No entanto, a experincia dos pases industriali-
zados mostra que uma concentrao despropor-
cionada em cuidados tercirios especializados
valoriza pouco o dinheiro gasto72. A centralizao-
hospitalar implica custos considerveis em ter-
mos de medicao e iatrognese desnecessrias77,
e compromete as dimenses humana e social da
sade73,78. Tambm implica um custo de oportuni-
dade: o Lbano, por exemplo, tem mais unidades
de cirurgia cardaca por habitante do que a Ale-
manha, mas no tem programas direccionados
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
reduo de factores de risco da doena cardio-
vascular79. As maneiras mais ineficientes de abor-
dar os problemas da sade esto, desta forma,
a substituir formas mais efectivas, eficientes e
equitativas80 de organizar os cuidados de sade
e de melhorar a sade81.
Desde os anos 80, a maioria dos pases da OCDE
tem estado a tentar diminuir a sua dependncia
nos especialistas e tecnologias hospitalares e man-
ter os custos sob controlo. Fizeram-no intervindo
na oferta disponvel, incluindo a diminuio de
camas hospitalares, substituindo a hospitali-
zao por cuidados domicilirios, racionalizao
de equipamentos mdicos e um grande nmero
de incentivos e desincentivos financeiros para
promover a eficincia ao nvel micro. Os resultados
destes esforos tm sido dos mais diversos, mas a
constante evoluo da tecnologia est a acelerar
a mudana dos cuidados prestados no hospital
especializado para os cuidados primrios. Em
muitos pases de rendimento elevado (mas no
todos), a aposta nos CSP nos anos 80 e 90 conse-
guiram um melhor equilbrio entre cuidados
curativos especializados, cuidados de primeiro
contacto e promoo da sade 81. Nos ltimos 30
anos, isto contribuiu para melhorias significati-
vas nos resultados em sade 81,82. Mais recente-
mente, pases de rendimentos mdios, tais como
o Chile com a sua Atencin Primaria de Salud
(Cuidados de Sade Primrios)83, o Brasil com a
sua iniciativa de sade familiar e a Tailndia com
o seu sistema de cobertura universal 84, altera-
ram, de forma muito semelhante, o equilbrio
entre os cuidados hospitalares especializados
e os cuidados primrios 85. Os resultados iniciais
so encorajadores: melhoria dos indicadores de
resultados86 combinada com um progresso signi-
ficativo na satisfao por parte dos doentes 87. Em
cada um destes casos, a mudana ocorreu como
parte de um movimento em direco cober-
tura universal, com mais direitos dos cidados
ao acesso e proteco social. Estes processos
so muito semelhantes ao que ocorreu na Malsia
e em Portugal: direito ao acesso, proteco social,
e melhor equilbrio entre a dependncia nos hos-
pitais e nos cuidados primrios generalistas,
incluindo a preveno e a promoo da sade 6. recursos de sade, pblicos e privados, fluem
Os pases industrializados esto, 50 anos mais
tarde, a tentar reduzir a sua dependncia nos
Caixa 1.4 O equipamento mdico e as
indstrias farmacuticas constituem
importantes foras econmicas
A despesa global em equipamento mdico e aparelhos cresceu
de 145 mil milhes de dlares americanos em 1998 para 220
mil milhes em 2006: Os Estados Unidos da Amrica so
responsveis por 39% do total, a Unio Europeia por 27% e
o Japo por 16% 90 . A indstria emprega mais de 411 400
trabalhadores s nos Estados Unidos, ocupando quase um
tero de todos os empregos do pas na rea da biocincia91.
Em 2006, os Estados Unidos, a Unio Europeia e o Japo
gastaram, respectivamente,$287, $250 e $273 per capita
em equipamento mdico. No resto do mundo, a mdia dessa
despesa na ordem dos $6 per capita e na frica subsariana
um mercado com bastante potencial para expanso, de
$2,5 per capita. A taxa de crescimento anual do mercado de
equipamento de mais de 10% ao ano92 .
A indstria farmacutica pesa ainda mais do que a economia
global, com as vendas farmacuticas globais com uma expan-
so prevista de 735-745 mil milhes de dlares americanos,
com uma taxa de crescimento na ordem dos 6-7% 93 . Aqui,
tambm, os Estados Unidos so o maior mercado mundial,
sendo responsveis por cerca de 48% do total do mundo: a
despesa per capita em medicamentos foi de $1 141 em 2005,
duas vezes maior do que o nvel do Canad, Alemanha ou do
Reino Unido, e 10 vezes mais do que o Mxico94 .
Os cuidados hospitalares e especializados so vitais para
estas indstrias, que dependem do pr-pagamento e da
assuno de riscos para o financiamento sustentado da sua
expanso. Enquanto este mercado cresce, em todo o lado,
existem grandes diferenas de pas para pas. Por exemplo, o
Japo e os EUA tm 5-8 vezes mais unidades de ressonncia
magntica por milho de habitantes do que o Canad ou os
Pases Baixos. Para os scanners de tomografia computorizada,
as diferenas ainda so mais pronunciadas: o Japo tinha 92,6
por milho em 2002, os Pases Baixos 5,8 em 200595 . Estas
diferenas mostram que o mercado pode ser influenciado,
principalmente atravs do recurso a incentivos de pagamento
e reembolso apropriados e atravs da considerao cuidada
da organizao de controlo regulamentar96 .
hospitais, tendo compreendido o custo de opor-
tunidade do hospitalo-centrismo em termos de
eficcia e equidade. No entanto, muitos pases
de rendimento baixo e mdio esto a criar as
mesmas distores. A presso da procura por
parte do consumidor, as profisses mdicas
e o complexo mdico-industrial 88 tal, que os
desproporcionadamente para os cuidados hospi-
talares especializados custa do investimento
13
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
nos cuidados primrios. s autoridades nacio-
nais de sade faltaram-lhes, muitas vezes, os
apoios financeiro e poltico para contrariar esta
tendncia e alcanar um melhor equilbrio.
Os doadores usaram tambm a sua influncia
mais em apoio de protocolos de controlo da
doena do que em direco s reformas que fa-
riam com que os cuidados primrios se tornas-
sem na charneira do sistema de sade89.
Fragmentao: sistemas de sade centrados
em programas prioritrios
Enquanto que a sade urbana gira, fortemente, em
torno dos hospitais, os pobres rurais so cada vez
mais confrontados com a fragmentao progres-
siva dos seus servios de sade, uma vez que as
abordagens selectiva ou vertical se centram em
programas e projectos de controlo da doena indi-
vidual. Originalmente considerados como estrat-
gias interinas para atingir resultados equitativos
em sade, eles emergiram da preocupao com a
expanso lenta do acesso aos cuidados de sade,
num contexto de mortalidade e morbilidade,
persistentes e excessivas, para as quais existem
intervenes com um elevado rcio de custo-efec-
tividade97. Uma concentrao especial em pro-
gramas e projectos particularmente atractiva
para uma comunidade internacional preocupada
em obter um retorno visvel do seu investimento.
Os programas e projectos adaptam-se bem a uma
gesto tipo comando-e-controlo: uma forma de
trabalhar que tambm agrada aos Ministrios
da Sade mais tradicionais. Com pouca tradio,
em termos de colaborao com outros lderes de
opinio ou com a opinio pblica, e com uma
fraca capacidade de regulamentao, as abor-
dagens programticas tm sido o veculo natu-
ral de desenvolvimento da aco governativa em
pases dependentes de donativos e com srias
limitaes de recursos. Tiveram o mrito de se
centrar nos cuidados de sade em circunstncias
de grave escassez de recursos, com a preocupa-
o de chegar aos mais pobres e aos que esto
mais privados dos servios. Muitos tiveram a
esperana de que as iniciativas de controlo de
doenas especficas iriam maximizar o retorno
do investimento e, de alguma forma, fortalecer os
sistemas de sade, medida que as intervenes
cobrissem um nmero cada vez maior de pessoas,
ou que seriam o ponto de partida para comear
14
a construir sistemas de sade onde estes no
existissem. Muitas vezes, o que se observou foi o
oposto do esperado. A sustentabilidade limitada
de uma abordagem limitada ao controlo de um
nmero limitado de doenas, bem como as distor-
es causadas nos sistemas de sade mais fracos
e sub-financiados, tm sido bastante criticadas
nos ltimos anos 98. Ganhos imediatistas tm
sido de vida curta e tm fragmentado os servios
de sade a tal ponto que esta fragmentao ,
agora, a principal preocupao das autoridades
de sade. Com cadeias de comando e mecanis-
mos de financiamento paralelos, esquemas de
superviso e de formao duplicados, e custos
de transaco avultados, levaram a situaes em
que os programas competem entre si por parcos
recursos e pessoal e pela ateno dos doadores,
enquanto os problemas estruturais dos sistemas
de sade financiamento, pagamento e recursos
humanos continuam a receber pouca ateno.
A discrepncia salarial entre os empregos nor-
mais no sector pblico e os programas e projectos
com melhor financiamento, exacerbou a crise de
recursos humanos nos sistemas de sade mais
frgeis. Na Etipia, o pessoal a contrato admitido
para ajudar a implementar programas, era pago
trs vezes mais do que os funcionrios pblicos99,
enquanto que no Malui, um hospital assistiu
sada de 88 enfermeiras que foram trabalhar
para uma organizao no governamental (ONG),
por um perodo de 18 meses100.
Em ltima anlise, a prestao de servios
acabar por abordar apenas as doenas para as
quais exista um programa (financiado) ignorando
as pessoas que tiverem a infelicidade de no se
enquadrarem nas prioridades dos actuais pro-
gramas. difcil manter a confiana das pessoas
se elas forem consideradas como meros alvos de
programas: assim sendo, os servios revelam falta
de sustentabilidade social. E isto no apenas
um problema para a populao. Coloca os traba-
lhadores de sade na posio, nada invejvel,
de ter de recusar pessoas com o tipo errado de
problema o que cai mal na imagem de pro-
fissionalismo e solicitude que muitos fomentam.
As autoridades de sade podem, inicialmente, ser
seduzidas pela aparente simplicidade da gesto
e financiamento dos programas; contudo, assim
que os programas se multiplicam e a fragmen-
tao se torna ingovernvel e insustentvel,
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
os mritos de abordagens mais integradas tor-
nam-se muito mais evidentes. A re-integrao de
programas j estabelecidos, no , no entanto,
tarefa fcil.
Sistemas de sade deriva em direco
comercializao desregulamentada
Em muitos pases, seno na maioria dos pases de
rendimento mdio e baixo, a falta de recursos e a
fragmentao dos sistemas de sade aceleraram
o desenvolvimento de cuidados de sade comer-
cializados, aqui definidos como a venda desregu-
lamentada de cuidados de sade, a troco de um
pagamento pelo servio prestado, independente-
mente de ser ou no do Estado, privado ou no
governamental.
A comercializao dos cuidados de sade
atingiu propores nunca antes vistas em pases
que, por escolha ou por falta de capacidade,
falharam em regulamentar o sector. Originalmente
limitados ao fenmeno urbano, os cuidados de
sade tipo taxa-por-servio, desregulamentados
e em pequena escala, oferecidos por uma multi-
tude de diferentes fornecedores, dominam agora
a paisagem de cuidados de sade desde a frica
subsariana s economias em mudana da sia ou
da Europa.
A comercializao atravessa, muitas vezes, a
diviso pblico-privado101. A prestao de cuida-
dos mdicos em muitas instalaes governamen-
tais e mesmo em ONG sem fins lucrativos, tem sido
efectivamente comercializada atravs de sistemas
informais de pagamento, e os sistemas de recupera-
o de custos colocam o peso do financiamento dos
servios nos utentes, numa tentativa de se compen-
sar o sub-financiamento crnico do sector pblico
da sade e a rigidez fiscal resultante da imposio
do ajustamento estrutural102,103. Nesses mesmos
pases, funcionrios pblicos com mltiplos
empregos, constituem uma grande parte do sector
comercial desregulamentado104, enquanto que ou-
tros recorrem a pagamentos ilcitos105,106,107. Assim,
o debate pblico-privado das ltimas dcadas tem
passado muito ao lado da verdadeira questo: para
as pessoas, esta questo no se o seu presta-
dor de servios um funcionrio pblico ou um
empresrio privado, nem mesmo se as instala-
es de sade so pblicas ou privadas. A verda-
deira questo se os servios de sade esto ou
no reduzidos a uma mercadoria que pode ser
comprada ou vendida com base numa taxa-por-
-servio, sem regulamentao ou proteco do
consumidor108.
A comercializao tem consequncias, tanto ao
nvel da qualidade como do acesso aos cuidados.
As razes so claras: o prestador tem o conhe-
cimento; o doente tem pouco ou nenhum.
O prestador tem interesse em vender o que mais
lucrativo, mas no necessariamente o que melhor
para o doente. Sem sistemas eficazes de controlo,
os resultados podem ser lidos nos relatrios das
organizaes de proteco aos consumidores ou
em artigos de jornais que expressam a afronta sen-
tida perante a quebra do contrato implcito entre
o prestador de cuidados e o seu cliente109. Aqueles
que no podem pagar pelos cuidados de que pre-
cisam, so excludos; os que podem, podero no
receber os cuidados de que necessitam e muitas
vezes recebem cuidados de que no precisam e,
invariavelmente, pagam demais. Os sistemas de
sade comercializados e no regulamentados so
altamente ineficazes e dispendiosos110: agravam a
iniquidade111, e prestam cuidados de fraca quali-
dade e, por vezes, perigosos, o que mau para
a sade (na Repblica Democrtica do Congo, por
exemplo, la chirurgie safari cirurgia de safari
refere-se a uma prtica comum entre os traba-
lhadores de sade, a de realizarem apendicecto-
mias, ou outras intervenes cirrgicas, em casa
dos doentes, muitas vezes a troco de pagamentos
exorbitantes).
Assim, a comercializao dos cuidados de sade
um importante contributo para a eroso da con-
fiana nos servios de sade e na capacidade das
autoridades de sade em proteger o pblico111.
este facto que torna o assunto numa questo de
preocupao para os polticos e, muito mais do
que acontecia h 30 anos, numa das principais
razes para aumentar o apoio a reformas para
alinhar mais os sistemas de sade, no s com os
desafios de sade de hoje, mas tambm com as
expectativas das pessoas.
Valores em mudana e expectativas
crescentes
A razo para os sistemas de sade se organizarem
em torno dos hospitais ou serem comercializados
, em grande parte, porque so guiados pela oferta
e tambm correspondem procura: genuna ou
15
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

que so guiados por interesses e objectivos que

Caixa 1.5 A sade est entre as esto desligados das expectativas das pessoas.
principais preocupaes pessoais medida que as sociedades se modernizam e se
tornam mais afluentes e conhecedoras, obser-
vam-se mudanas no que as pessoas consideram
Quando as pessoas so questionadas sobre quais so os
ser formas desejveis de viver como indivduos
problemas mais importantes que elas ou as suas famlias
tm de enfrentar na actualidade, as questes financeiras so e membros de sociedades, isto , no que as pesso-
geralmente as que se encontram no topo da lista, seguidas as valorizam 112. Hoje em dia, as pessoas tendem
de muito perto pelas preocupaes com a sade118 . Num em a considerar os servios de sade como uma
cada dois pases, a doena pessoal, os custos associados a mercadoria, mas tambm tm outras expectativas
cuidados mdicos, a fraca qualidade dos cuidados ou outras
crescentes em relao sade e aos cuidados de
questes associadas sade encontram-se nos primeiros
lugares das principais preocupaes de um tero da popu- sade. Ao contrrio do que vulgarmente se pensa,
lao inquirida (Figura 1.11). Assim, no surpreendente que as pessoas preocupam-se cada vez mais com a
o colapso do sistema de cuidados de sade ou mesmo a sade como parte integral da forma como elas e as
ameaa de colapso possa levar a um nvel de descontenta- suas famlias vivem o seu dia-a-dia (Caixa 1.5)113.
mento popular que ameace as ambies de qualquer poltico
Esperam que as suas famlias e as suas comuni-
considerado responsvel119 .
dades sejam protegidas dos riscos e perigos para
Figura 1.11 Percentagem da populao que cita a sade como a sua maior a sade. Querem cuidados de sade que tratem as
preocupao, mais que outros temas, como problemas financeiros,
habitao ou criminalidade118. pessoas como indivduos com direitos e no como
Polnia simples objectivos de programas ou beneficirios
Ucrnia
Federao Russa de caridade. Tm todas as intenes de respeitar
Bulgria
Alemanha
Itlia
os profissionais de sade, mas tambm querem
Sucia
Israel ser respeitados, num clima de confiana mtua114.
Turquia
Espanha
Repblica Checa
As pessoas tambm tm expectativas sobre
Frana
Eslovquia a forma como a sua sociedade aborda a sade e
Reino Unido
Mxico
os cuidados de sade. Aspiram a mais solidarie-
Canad
Chile
dade e equidade em sade e so cada vez mais
Per
Argentina intolerantes para com a excluso social mesmo
Brasil
Estados Unidos
Venezuela se, individualmente, mostrarem relutncia em
Bolvia
assumirem estes valores115. Esperam que as auto-
Repblica da Coreia
Japo
China ridades de sade quer sejam pblicas ou de
Malsia
outros organismos faam mais para proteger
Bangladesh
Indonsia
ndia o seu direito sade. Os inquritos sobre valores
Marrocos sociais, que tm vindo a ser conduzidos desde
Paquisto
Egipto
Lbano
os anos 80, revelam uma convergncia crescente
Kwait
Jordnia sobre os valores mais apreciados nos pases em
Territrio Palestiniano Ocupado
Uganda
desenvolvimento e nas sociedades mais afluentes,
Mali
Repblica Unida da Tanznia
onde a proteco social e o acesso aos cuida-
Costa do Marfim
Senegal dos so muitas vezes tidos como certos112,115,116.
Nigria
Gana
frica do Sul
A prosperidade crescente, o acesso ao conheci-
Qunia
Etipia mento e conectividade social esto associados
0 10 20 30 40 50 60 70
a expectativas crescentes. As pessoas querem ter
o direito a decidir mais sobre o que acontece
induzida pela oferta. Os sistemas de sade so, nos seus locais de trabalho, nas comunidades
muitas vezes, um reflexo duma cultura de consu- em que vivem, e tambm de se pronunciarem
mo globalizada. Contudo, ao mesmo tempo, h sobre as importantes decises governamentais
indicaes de que as pessoas tm a noo de que afectam as suas vidas117. O desejo de melho-
que esses sistemas de sade no lhes do uma res cuidados e de mais proteco da sade, de
resposta adequada s necessidades e procura, e menos iniquidades em sade e de participao

16
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
em decises que afectam a sade, est mais disse-
minado e intenso, agora, do que h 30 anos. Por
isso, espera-se, no momento actual, muito mais
das autoridades sanitrias.
Equidade em sade
A equidade, tanto em sade, riqueza ou poder,
raramente, se alguma vez, totalmente alcanada.
Algumas sociedades so mais igualitrias do
que outras, mas, no geral, o mundo desigual.
Os inquritos sobre valores, no entanto, demons-
tram claramente que as pessoas se preocupam com
estas iniquidades considerando, uma proporo
substancial, que as desigualdades so injustas
e que podem e devem ser evitadas. Dados que
remontam aos incios dos anos 80, mostram que
as pessoas discordam cada vez mais da forma
como o rendimento distribudo, e acreditam
que uma sociedade justa deveria tentar corri-
gir estes desequilbrios120,121,122,123. Isto d, agora,
aos legisladores, uma menor margem para igno-
rar as dimenses sociais das suas polticas, do
que alguma vez tiveram anteriormente120,124. As
pessoas esto, muitas vezes, pouco cientes da
amplitude das iniquidades em sade. A maio-
ria dos cidados suecos, por exemplo, no tinha
provavelmente a noo de que a diferena, em
termos de esperana de vida, entre homens de 20
anos dos grupos socioeconmicos mais elevados
e mais baixos era de 3,97 anos em 1997: uma
diferena que tinha aumentado em 88% quando
comparada com 1980125. Porm, enquanto que o
conhecimento sobre estes temas pode ser parcial,
a investigao mostra que as pessoas encaram os
gradientes sociais na sade como sendo profun-
damente injustos126. A intolerncia em relao
iniquidade em sade e excluso de grupos
populacionais dos benefcios de sade e pro-
teco social, espelha ou excede a intolerncia
iniquidade dos rendimentos. Na maioria das
sociedades, existe um amplo consenso de que
toda a gente deveria ser capaz de tomar conta da
sua sade e de receber tratamento quando est
doente ou traumatizado sem ter de ir falncia
ou de cair na pobreza127.
medida que as sociedades se tornam mais
ricas, o apoio popular para o acesso equitativo
aos cuidados de sade e proteco social, para
ir ao encontro das necessidades bsicas de sade
e de apoio social, ganha um terreno cada vez mais
slido. Inquritos sociais revelam que, na regio
da Europa, 93% das populaes apoiam uma
cobertura de sade compreensiva117. Nos Estados
Unidos, h muito reputado pela sua reluctncia
em adoptar um sistema de seguro de sade nacio-
nal, mais de 80% da populao a favor dele115,
enquanto que o acesso a cuidados bsicos para
todos continua a ser um objectivo social ampla-
mente partilhado e intensamente esperado128.
As atitudes em pases de rendimentos baixos no
so to bem conhecidas, mas extrapolando das
opinies conhecidas sobre a iniquidade de rendi-
mento, razovel depreender que uma prosperi-
dade crescente est associada a uma preocupao
cada vez maior para com a equidade em sade
mesmo que o consenso sobre a forma como deve-
ria ser alcanada possa ser to controverso como
nos pases mais ricos.
Cuidados que colocam as pessoas em primeiro
lugar
Como bvio, as pessoas querem cuidados de
sade eficazes quando esto doentes ou trauma-
tizadas. Querem que eles venham de prestado-
res com integridade para agir nos seus melho-
res interesses, equitativa e honestamente, com
conhecimento e competncia. A procura da com-
petncia no trivial: alimenta a economia da
sade com a procura constante e cada vez maior
de cuidados profissionais (mdicos, enfermeiros e
outros clnicos no mdicos que desempenham um
papel cada vez maior, tanto nos pases industriali-
zados como nos pases em desenvolvimento)129.
Por exemplo, em todo o mundo, as mulheres esto
a alterar a sua escolha de pessoas que as ajudam a
dar luz, das parteiras tradicionais para parteiras
profissionais, mdicos e obstetras (Figura 1.12)130.
O movimento dos CSP subestimou a velocidade
com que a transio da procura de prestadores
tradicionais para cuidados profissionais, iria
ultrapassar as tentativas iniciais de expandir
rapidamente o acesso aos cuidados de sade
com base em agentes de sade comunitria, no
profissionais, mas com um valor acrescentado
associado sua competncia cultural. Onde
as estratgias de aumentar a cobertura de CSP
se basearam em trabalhadores leigos como uma
alternativa, e no como um complemento aos
profssionais, os cuidados prestados foram, fre-
quentemente, vistos como de baixa qualidade131.
17
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Figura 1.12 A profissionalizao dos cuidados nascena: percentagem de
partos assistidos por profissionais e outros prestadores de cuidados
em reas seleccionadas, 2000 e 2005 com projeces para 2015
Percentagem de nascimentos
100
80
60
40
20
0
2000 2005 2015 2000 2005 2015
frica sia do Sul
Subsariana e Sudeste
a
Fonte: dados retirados de 88 inquritos demogrficos e de sade 1995-2006, projeco linear para 2015
Isto empurrou as pessoas para os cuidados comer-
ciais que, de forma errada ou acertada, eram vistos
como sendo mais competentes, desviando a aten-
o do desafio de incorporar mais eficazmente os
profissionais sob a alada dos CSP.
Os proponentes dos CSP tinham razo sobre
a importncia da competncia cultural e rela-
cional, que se tornou na principal vantagem
comparativa dos agentes de sade comunitria.
Os cidados do mundo em desenvolvimento,
como os dos pases ricos, no esto apenas
procura de competncia tcnica: tambm querem
que os prestadores de cuidados de sade sejam
compreensivos, respeitadores e dignos de confi-
ana132. Querem cuidados de sade organizados
em torno das suas necessidades, que respeitem
as suas crenas e que sejam sensveis situao
particular da sua vida. No querem ser levados
por prestadores pouco escrupulosos, nem ser
considerados como meros alvos de programas
de controlo de doenas (provavelmente, nunca
gostaram muito desta situao, mas agora esto
certamente a manifestar-se mais assertivamente
sobre o tema). Em pases ricos e pobres, as
18
a
Pessoa Leiga
Parteira
tradicional
Outros
profissionais
de sade
Mdico
2000 2005 2015 2000 2005 2015
Mdio Oriente, Amrica Latina
frica do Norte e Carabas
e sia Central
pessoas querem mais dos cuidados de sade do
que intervenes. Cada vez mais, h um reco-
nhecimento de que a resoluo dos problemas
de sade deveria ter em considerao o contexto
scio-cultural das famlias e das comunidades
em que eles ocorrem 133.
Hoje em dia, muitos dos cuidados de sade,
quer pblicos quer privados, so organizados
em torno daquilo que os prestadores conside-
ram ser eficaz e conveniente, frequentemente
com pouca ateno ou compreenso sobre o que
importante para os seus clientes134. As coisas
no tm de ser assim. Como a experincia tem
demonstrado particularmente, a dos pases
industrializados os servios de sade podem
ser mais orientados para as pessoas. Isto torna-
-os mais eficazes e tambm cria um ambiente
de trabalho mais recompensador135. Lamentavel-
mente, os pases em desenvolvimento tm, muitas
vezes colocado menos nfase em tornar os ser-
vios mais orientados para as pessoas, como se
isso fosse menos relevante em circunstncias de
recursos limitados. No entanto, negligenciar as
necessidades e expectativas das pessoas uma
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
receita certa para separar os servios de sade
das comunidades que eles servem. Orientar-se
para as pessoas no um luxo, uma necessidade
tambm para os servios que cuidam dos mais
pobres. S os servios orientados para pessoas
que iro minimizar a excluso social e evitar deixar
as pessoas merc de cuidados de sade comer-
cializados de forma desregulamentada, onde a
iluso de um ambiente mais acolhedor acarreta
um preo pesado em termos de despesa financeira
e iatrogenia.
Garantir a sade das comunidades
As pessoas no pensam na sade apenas em
termos de doenas ou traumatismos, mas tam-
bm em termos daquilo que apreendem como
sendo perigoso para a sua sade ou para a sade
da sua comunidade118. Enquanto que as explica-
es polticas e culturais sobre riscos em sade
so muito variveis, existe uma tendncia geral
e cada vez maior para responsabilizar as autori-
dades pela proteco contra ou por uma resposta
rpida a esses perigos136. Esta uma parte essen-
cial do contrato social que legitimiza o Estado. Os
polticos dos pases ricos, tal como os dos pobres,
correm riscos cada vez maiores se ignorarem o
seu dever de proteco das populaes perante
os perigos que se lhes apresentam: testemunhem
as reprecusses negativas, em termos polticos,
da m gesto do desastre associado ao furaco
Katrina, nos Estados Unidos, em 2005, ou da
crise de recolha de lixo, em Npoles, Itlia, em
2008.
O acesso informao sobre riscos para a
sade no nosso mundo globalizador, cada vez
maior. O conhecimento est a expandir-se para
alm da comunidade dos profissionais de sade
e especialistas cientficos. As preocupaes sobre
os riscos para a sade j no esto limitadas
agenda tradicional da sade pblica em melhorar
a qualidade da gua que se bebe e o saneamento
para prevenir e controlar doenas infecciosas.
No despertar da Carta de Otava para a Promo-
o da Sade, em 1986137, existe um leque muito
mais amplo de temas que constituem a agenda
da promoo para a sade, incluindo a segurana
alimentar e os riscos ambientais bem como os
estilos de vida colectivos e o ambiente social
que afectam a sade e a qualidade de vida 138.
Recentemente, esta agenda foi complementada
com preocupaes crescentes sobre os riscos
para a segurana dos doentes139.
Autoridades de sade atentas e de confiana
Durante o sculo 20, a sade foi sendo progressi-
vamente incorporada como um bem pblico garan-
tido por direito governamental. Pode haver desa-
cordo sobre os limites da segurana social estatal
e dos respectivos bens que a acompanham140,141,
mas, em estados modernizados, a responsabili-
dade poltica e social confiada s autoridades de
sade no apenas aos ministros da sade, mas
tambm s estruturas governamentais locais, orga-
nizaes profissionais e organizaes da sociedade
civil com um papel qusi-governamental est em
franca expanso.
As circunstncias ou a convenincia poltica
podero, por vezes, tentar os governos no sen-
tido de fugirem s suas responsabilidades sociais
de financiamento e regulamentao do sector da
sade, ou da prestao de servios e das funes
essenciais de sade pblica. Como seria previsvel,
isso cria mais problemas do que solues. Quer
tenha sido por escolha ou devido a presses exter-
nas, a retirada do Estado que ocorreu nos anos 80
e 90 na China e na antiga Unio Sovitica, bem
como num considervel nmero de pases de ren-
dimentos baixos, teve consequncias preocupantes
e visveis para a sade e para o funcionamento
dos servios de sade. Criou tenses sociais que
afectaram significativamente a legitimidade da
liderana poltica119.
Em muitas partes do mundo, existe um cepti-
cismo considervel sobre a forma e os limites
com que as autoridades de sade definem as suas
responsabilidades. Inquritos demonstram uma
tendncia para uma confiana cada vez menor
nas instituies pblicas como garantes da
equidade, honestidade e integridade do sector
da sade123,142,143. Contudo, em geral, as pessoas
esperam que as suas autoridades de sade traba-
lhem para o bem comum, que o faam bem e
com prudncia144. Existe uma multiplicao de
scores, rankings* e outras tabelas de resultados
da aco pblica utilizadas tanto a nvel nacional
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio
da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo
(2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus
clssico.
19
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
como a nvel global 141, por organizaes de consu-
midores111, e outras da sociedade civil, nacional
e global, que esto a emergir146,147,148,149. Estas
tendncias recentes testemunham as dvidas
que persistem sobre a capacidade das autoridades
de sade em dirigir o sistema de sade de forma
responsvel, bem como de dar resposta s expec-
tativas de o virem a fazer ainda melhor.
Participao
Porm, ao mesmo tempo, os inquritos revelam
que medida que as sociedades se modernizam,
as pessoas querem cada vez mais ter uma pala-
vra a dizer sobre as decises importantes que
afectam as suas vidas123,112, o que incluiria temas
como distribuio de recursos e a organizao
e regulamentao dos cuidados. A experincia
de pases to diversos como o Chile, a Sucia e a
Tailndia revela, no entanto, que as pessoas esto
mais preocupadas com a garantia de processos jus-
tos e transparentes do que com as tecnicidades da
definio de prioridades150,151. Por outras palavras,
uma resposta ptima s aspiraes de uma maior
participao em matrias de poltica de sade, uma maior equidade e para o fim da excluso;
constituiria evidncia de um sistema estruturado
e funcional de controlo. Isto incluiria lderes de
opinio relevantes e iria garantir que a agenda
legislativa no poderia ser desviada por alguns
grupos de interesses152.
Reformas dos CSP:
impulsionadas pela procura
Os valores articuladores do movimento dos CSP
de h trs dcadas continuam, portanto, pre-
sentes em muitos contextos de uma forma mais
poderosa do que no tempo de Alma-Ata. No
esto l apenas na forma de convices morais
associadas a uma vanguarda intelectual. Eles
existem, cada vez mais, como expectativas soci-
ais concretas, sentidas e pugnadas por grupos
de cidados em sociedades em modernizao.
H trinta anos, os valores da equidade, orienta-
o para as pessoas, participao da comunidade
e auto-determinao, abraados pelo movimento
dos CSP eram considerados como radicais por
muitos. Hoje em dia, este valores tornaram-se em
expectativas sociais para a sade, amplamente
partilhadas que, cada vez mais, impregnam
20
muitas das sociedades do mundo apesar da
linguagem que as pessoas utilizam para expres-
sar estas expectativas possa diferir da utilizada
em Alma-Ata.
Esta evoluo de princpios ticos formais
para expectativas sociais generalizadas, altera
fundamentalmente as dinmicas polticas em
torno da mudana dos sistemas de sade. Abre
oportunidades frescas para gerar um movimento
social e poltico para orientar os sistemas de
sade em direces desejadas pelas pessoas,
e que esto resumidas na figura 1.13 . Altera
o debate de uma discusso meramente tcnica
sobre a eficincia relativa das vrias formas de
tratar problemas de sade, para a incluso de
consideraes polticas nos objectivos sociais que
definem a direco a dar aos sistemas de sade.
Os captulos que se seguem apresentam um con-
junto de reformas com a finalidade de alinhar
com estas expectativas sociais, sistemas de sade
comercializados, fragmentados e baseados em
especialistas. Estas reformas dos CSP tm por
objectivo canalizar os recursos da sociedade para
em direco a servios de sade que se orientam
para as necessidades e expectativas das pessoas;
e em polticas pblicas que garantam a sade das
Figura 1.13 Os valores sociais que orientam os
CSP e os correspondentes grupos de reformas
Equidade em Cuidados orientados
Sade para as pessoas
Solidariedade
Incluso Social Reformas na prestao
de servios
Reformas da cobertura
universal Captulo 3
Captulo 2
Comunidades onde
Autoridades de Sade
a sade promovida
em que se pode confiar
e protegida
Reformas nas polticas
Reformas na Liderana pblicas
Captulo 5 Captulo 4
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
comunidades. Ao longo destas reformas encontra-
se, como denominador comum, o imperativo de
comprometer os cidados e outros parceiros:
o reconhecimento de que interesses particulares
Referncias
1. Smith R. Oman: leaping across the centuries. British Medical Journal, 1988,
297:540544.
2. Sultanate of Oman: second primary health care review mission. Geneva, World Health
Organization, 2006.
3. Primary health care performance. Muscat, Sultanate of Oman. Directorate General of
Health Affairs, Department of Primary Health Care, 2006.
4. Infante A. The post military government reforms to the Chilean health system. A case
study commissioned by the Health Systems Knowledge Network. Paper presented in
the Health Services Knowledge Network Meeting, London, October 2006. Geneva,
World Health Organization, Commission on the Social Determinants of Health, 2007.
5. Pathmanathan I, Dhairiam S. Malaysia: moving from infectious to chronic diseases.
In: Tarimo E, ed. Achieving health for all by the year 2000: midway reports of country
experiences. Geneva, World Health Organization, 1990.
6. Biscaia A et al. Cuidados de sade primrios em Portugal: reformar para novos
sucessos. Lisbon, Padres Culturais Editora, 2006.
7. Pongsupap Y. Introducing a human dimension to Thai health care: the case for family
practice. Brussels, Vrije Universiteit Brussel Press, 2007.
8. Barros P, Simes J. Portugal: health system review. Geneva, World Health
Organization Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory of
Health Systems and Policies, 2007 (Health Systems in Transition No. 9; http://www.
euro.who.int/Document/E90670.pdf, acedido a 1 Julho de 2008).
9. Bentes M, Dias CM, Sakellarides C, Bankauskaite V. Health care systems in
transition: Portugal. Copenhagen, World Health Organization Regional Office
forEurope on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies,
2004 (Health Care Systems in Transition No. 1; http://www.euro.who.int/document/
e82937.pdf, acedido a 1 de Julho de 2008).
10. Ferrinho P, Bugalho M, Miguel JP. eds. For better health in Europe, Vol. 1. Lisbon,
Fundao Merck Sharp & Dohme, 2004.
11. Biscaia A, Nogueira P, Martins J, Carreira M, Ferrinho P. Cuidados de sade
primrios portugueses e a mortalidade vulnervel s intervenes dos servios
de sade o caso portugus [Portuguese primary health care and health services
intervention in mortality amenable to health service intervention. Geneva, World
Health Organization 2008 (unpublished background paper for the World Health
Report 2008 Primary health care: now more than ever, Geneva, World Health
Organization, 2008).
12. World Health Statistics 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.
13. Murray CJL et al. Can we achieve Millennium Development Goal 4? New analysis
of country trends and forecasts of under-5 mortality to 2015. Lancet 2007,
370:10401054.
14. The Millennium Development Goals report 2007. New York, United Nations, 2007
(http://www.un.org/millenniumgoals/pdf/mdg2007.pdf acedido a 1 de Julho de
2008).
15. Levels and trends of contraceptive use as assessed in 2002. New York, United
Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, 2004
(Sales No. E.04.XIII.9).
16. World contraceptive use 2007, wall chart. New York, United Nations, Department of
Economic and Social Affairs, Population Division, 2008 (Sales No. E.08.XIII.6).
17. Sedgh G et al. Induced abortion: estimated rates and trends worldwide. Lancet,
2007, 370:13381345.
18. Koblinsky M et al. Going to scale with professional skilled care. Lancet, 2006,
368:13771386.
19. Goesling B, Ferebaugh G. The trend in international health inequality. Population and
Development Review, 2004, 30:131146..
20. Preston S. The changing relation between mortality and level of economic
development. Population Studies, 1975, 29:231248.
21. The state of the worlds children 2008. Paris, United Nations Childrens Fund, 2008.
tendem a arrastar os sistemas de sade em dife-
rentes direces, aumenta a importncia da lide-
rana, duma viso orientadora e da aprendizagem
sustentada, de como fazer melhor.
22. Cutler DM, Deaton A, Lleras-Muney A. The determinants of mortality. Cambridge,
MA, National Bureau of Economic Research, 2006 (NBER Working Paper No. 11963).
23. Deaton A. Global patterns of income and health: facts, interpretations, and policies,
WIDER Annual Lecture, Helsinki, September 29th, 2006. Princeton NJ, Princeton
University Press, 2006.
24. Field M, Shkolnikov V. Russia: socioeconomic dimensions of the gender gap in
mortality. In: Evans et al. Challenging inequities in health: from ethics to action. New
York, Oxford University Press 2001.
25. WHO mortality database: tables [online database]. Geneva, World Health
Organization, 2007 (http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html,
acedido a 1 de Julho de 2008).
26. Suhrcke M, Rocco L, McKee M. Health: a vital investment for economic development
in eastern Europe and central Asia. European Observatory on Health Systems and
Policies, 2008 (http://www.euro.who.int/observatory/Publications/20070618_1,
acedido a 1 de Julho de 2008).
27. 27. Banister J, Zhang X. China, economic development and mortality decline. World
Development, 2005, 33:2141.
28. Banister J, Hill K. Mortality in China, 1964-2000. Population studies, 2004,
58:5575.
29. Gu D et al. Decomposing changes in life expectancy at birth by age, sex and
residence from 1929 to 2000 in China. Paper present at the American Population
Association 2007 annual meeting, New York, 29-31 March 2007 (unpublished).
30. Milanovic B. Why did the poorest countries fail to catch up? Washington DC, Carnegie
Endowment for International Peace, 2005 (Carnegie Paper No. 62).
31. Carvalho S. Engaging with fragile states: an IEG review of World Bank support to
low-income countries under stress. Appendix B: LICUS, fi scal 2003-06. Washington
DC, The World Bank, 2006 (http://www.worldbank.org/ieg/licus/docs/appendix_b.
pdf, acedido a 1 de Julho de 2008).
32. Carvalho S. Engaging with fragile states: an IEG review of World Bank support to
low-income countries under stress. Chapter 3: Operational utility of the LICUS identifi
cation, classifi cation, and aid-allocation system. Washington DC, The World Bank,
2006 (http://www.worldbank.org/ieg/licus/docs/licus_chap3.pdf acedido em
Julho 2008).
33. Ikpe, E. Challenging the discourse on fragile states. Conflict, Security and
Development, 2007, 77:84124.
34. Collier P. The bottom billion: why the poorest countries are failing and what can be
done about it. New York, Oxford University Press, 2007.
35. Coghlan B et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey.
Lancet, 2006, 367:4451.
36. World development indicators 2007. Washington DC, The World Bank, 2007 (http://
go.worldbank.org/3JU2HA60D0 , acedido a 1 de Jullho de 2008).
37. Van Lerberghe W, De Brouwere V. Etat de sant et sant de lEtat en Afrique
subsaharienne [State of health and health of the state in sub-Saharan Africa],
Afrique Contemporaine, 2000, 135:175190.
38. National health accounts country information for 20022005. Geneva, World Health
Organization, 2008 (http://www.who.int/nha/country/en , acedido a 2 de Julho de
2008).
39. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health expenditures, Health
Affairs, 2007, 26:972983.
40. The World Health Report 2004 Changing history: overview. Annex table 4: healthy
life expectancy in WHO Member States, estimates for 2002. Geneva, World Health
Organization, 2004 (http://www.who.int/whr/2004/annex/topic/en/annex_4_en.pdf
, acedido a 2 de Julho de 2008).
41. WHO global burden of disease estimates: 2004 update. Geneva, World Health
Organization, 2008 (http://www.who.int/healthinfo/bodestimates/en/index.html,
acedido a 2 de Julho de 2008).
21
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
42. State of world population 2007. Unleashing the potential of urban growth. New York,
United Nations Population Fund, 2007.
43. Vlahov D et al. Urban as a determinant of health. Journal of Urban Health, 2007,
84(Suppl. 1):1626.
44. Montgomery M, Hewett, PC. Urban poverty and health in developing countries:
household and neighborhood effects demography. New York, The Population Council,
2004 (Policy Research Division Working paper No. 184; http://www.popcouncil.org/
pdfs/wp/184.pdf, acedido a 1 de Julho de 2008).
45. Satterthwaite D. Coping with rapid urban growth. London, Royal Institution of
Chartered Surveyors, 2002 (RICS Leading Edge Series; POPLINE Document No.
180006).
46. Garenne M, Gakusi E. Health transitions in sub-Saharan Africa: overview of mortality
trends in children under 5 years old (19502000). Bulletin of the World Health
Organization, 2006, 84:470478.
47. Population and health dynamics in Nairobis informal settlements. Nairobi, African
Population and Health Research Center Inc., 2002.
48. Report of the knowledge network on urban settlement. Geneva, World Health
Organization, Commission on Social Determinants of Health, 2008.
49. State of world population 2007. Unleashing the potential of urban growth. New York,
United Nations Population Fund, 2007.
50. International Migration Report 2006.2006. New York, United Nations, Department
of Economic and Social Affairs, 2006.
51. Abegunde D et al. The burden and costs of chronic diseases in low-income and
middle-income countries. Lancet,2007, 370:19291938.
52. The World Health Report 2002 Reducing risks, promoting health life. Geneva, World
Health Organization, 2002.
53. Amaducci L, Scarlato G, Candalese L. Italian longitudinal study on ageing. ILSA
resource data book. Rome, Consiglio Nazionale per le Ricerche, 1996.
54. Marengoni A. Prevalence and impact of chronic diseases and multimorbidity in the
ageing population: a clinical and epidemiological approach. Stockholm, Karolinska
Institutet, 2008.
55. McWhinney I. The essence of general practice. In: Lakhani M, ed. A celebration of
general practice. London, Royal College of General Practitioners, 2003.
56. Kazembe LN, Namangale JJ. A Bayesian multinomial model to analyse spatial
patterns of childhood co-morbidity in Malawi. European Journal of Epidemiology,
2007, 22:545556.
57. Gwer S, Newton CR, Berkley JA. Over-diagnosis and co-morbidity of severe malaria
in African children: a guide for clinicians. American Journal of Tropical Medicine and
Hygiene. 2007 77(Suppl. 6):613.
58. Starfield B et al. Comorbidity: implications for the importance of primary care in
case management. Annals of Family Medicine, 2003, 1:814.
59. Gwatkin D et al. Socio-economic differences in health nutrition and population.
Washington DC, The World Bank, 2000 (Health Nutrition and Population Discussion
Paper).
60. Castro-Leal F et al. Public spending on health care in Africa: do the poor benefit?
Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:6674.
61. World Health Surveys. Geneva, World Health Organization, 2008.
62. STATcompiler [online database]. Calverton MD, Demographic Health Surveys, 2008
(http://www.statcompiler.com/, acedido a 22 de Julho de 2008).
63. Davidson R et al. Country report on HNP and poverty socio-economic differences in
health, nutrition, and population within developing countries: an overview. Produced
by the World Bank in collaboration with the government of the Netherlands and the
Swedish International Development Cooperation Agency. Washington DC, The World
Bank, 2007.
64. Strong K et al. Preventing chronic diseases: how many lives can we save?
Lancet,366:15781582.
65. World health survey: internal calculations. Geneva, World Health Organization, 2008
(unpublished).
66. Ezzati M et al. Comparative risk assessment collaborating group. Estimates of global
and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet,
2003, 362:271280.
67. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva,
World Health Organization, 2008.
68. Bettcher DW, Sapirie S, Goon EH. Essential public health functions: results of the
international Delphi study, World Health Stat Q, 1998, 51:4454.
69. The World Health Report 2007 A safer future, global public health security in the
21st century. Geneva, World Health Organization, 2007.
70. Rockenschaub G, Pukkila J, Profili M. Towards health security. A discussion paper
on recent health crises in the WHO European Region. Copenhagen, World Health
Organization Regional Office for Europe, 2007.
71. Moran M. Governing the health care state. A comparative study of the United
Kingdom, the United States and Germany. Manchester, Manchester University Press,
1999.
22
72. Starfield B. Primary care. Balancing health needs, services and technology. New
York, Oxford University Press, 1998.
73. Pongsupap Y. Introducing a human dimension to Thai health care: the case for family
practice. Brussels, Vrije Universiteit Brussel Press, 2007.
74. Brotherton SE, Rockey PH, Etzel SI. US graduate medical education, 2004-2005:
trends in primary care specialties. Journal of the American Medical Association,
2005, 294:10751082.
75. OECD Health Data 2007. SourceOECD [online database]. Paris, Organisation for
Economic Co-operation and Development, 18 July 2007 (http://www.oecd.org/docu
ment/10/0,3343,en_2649_37407_38976778_1_1_1_37407,00.html, acedido a 1
de Julho de 2008).
76. Jindawatthana A, Jongudomsul P. Human resources for health and universal health
care coverage. Thailands experience. Journal for Human Resources for Health
(forthcoming).
77. The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient
Safety. Summary of the evidence on patient safety. Implications for research. Geneva,
World Health Organization, 2008.
78. Liamputtong P. Giving birth in the hospital: childbirth experiences of Thai women in
northern Thailand. Health Care for Women International, 2004, 25:454480.
79. Ammar W. Health system and reform in Lebanon. Beirut, World Health Organization
Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2003.
80. Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in
health: Levelling up part 1. Copenhagen, World Health Organization Regional Office
for Europe, 2006. (Studies on Social and Economic Determinants of Population
Health No. 2; http://www.euro.who.int/document/e89383.pdf, acedido a 15 de
Julho de 2008).
81. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international
perspective. Health Policy, 2002, 60:201218.
82. Schoen C et al. 2006 US health system performance: a national scorecard. Health
Affairs, 20 September 2006 (Web Exclusive, w457w475).
83. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Orientaciones para la programacin en
red. Santiago, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Division de Gestion de Red
Asistencial, 2006.
84. Suraratdecha C, Saithanu S, Tangcharoensathien V. Is universal coverage a solution
for disparities in health care? Findings from three low-income provinces of Thailand.
Health Policy,73:272284.
85. Tangcharoensathien V et al. Knowledge-based changes to the Thai health system.
Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82:750756.
86. Macinko J et al. Going to scale with community-based primary care: an analysis of
the family health program and infant mortality in Brazil, 19992004. Social Science
& Medicine, 2007, 65:20702080.
87. Pongsupap Y, Boonyapaisarnchoaroen T, Van Lerberghe W. The perception of
patients using primary care units in comparison with conventional public hospital
outpatient departments and prime mover family practices: an exit survey. Journal
of Health Science, 2005, 14:475483.
88. Relman AS. The new medical-industrial complex. New England Journal of Medicine,
1980, 303:963970.
89. Aid effectiveness and health. Making health systems work. Geneva, World Health
Organization, 2007 (Working Paper 9; WHO/HSS/healthsystems/2007.2).
90. Lifestyle and health. EurActiv, 2006 (http://www.euractiv.com/en/health/medical-
devices/article-117519, acedido a 1 de Julho de 2008).
91. Medical Device Statistics, PharmaMedDevices Bulletin, 2006 (http://www.
pharmameddevice.com/App/homepage.cfm?appname=100485&linkid=23294&mo
duleid=3162#Medical_Device, acedido a 1 de Julho de 2008).
92. Medical technology industry at a glance. Washington DC, Advanced Medical
Technology Association, 2004 (http://www.advamed.org/NR/rdonlyres/0A261055-
827C-4CC6-80B6-CC2D8FA04A33/0/ChartbookSept2004.pdf, acedido a 15 de
Julho de 2008).
93. Press room: IMS health predicts 5 to 6 percent growth for global
pharmaceutical market in 2008, according to annual forecast. IMS Intelligence
Applied, 1 November 2007 (http://www.imshealth.com/ims/portal/front/
articleC/0,2777,6599_3665_82713022,00.html, acedido a 1 de Julho de 2008).
94. Danzon PM, Furukawa MF. International prices and availability of pharmaceuticals in
2005. Health Affairs, 2005, 27:221233.
95. Health at a glance 2007: OECD indicators. Paris, Organisation for Economic
Co-operation and Development, 2007.
96. Moran M. Governing the health care state. A comparative study of the United
Kingdom, the United States and Germany. Manchester, Manchester University Press,
1999.
97. Walsh JA, Warren KS. Selective primary health care: an interim strategy for
disease control in developing countries. New England Journal of Medicine, 1979,
301:967974.
98. Buse K, Harmer AM. Seven habits of highly effective global publicprivate health
partnerships: Practice and potential, Social Science & Medicine, 2007, 64:259271.
 Captulo 1. Os desafios de um mundo em mudana
99. Stillman K, Bennet S. System wide effects of the Global Fund interim findings
from three country studies. Washington DC, United States Agency for Aid and
Development, 2005.
100. Malawi Ministry of Health and The World Bank. Human resources and financing in
the health sector in Malawi. Washington DC, World Bank, 2004.
101. Giusti D, Criel B, de Bthune X. Viewpoint: public versus private health care delivery:
beyond slogans. Health Policy and Planning, 1997, 12:193198.
102. Prin I, Attaran A. Trading ideology for dialogue: an opportunity to fix international
aid for health. Lancet, 2003, 362:12161219.
103. Creese AL. User charges for health care: a review of recent experience. Geneva,
World Health Organization, 1990 (Strengthening Health Systems Paper No. 1).
104. Macq J et al. Managing health services in developing countries: between the ethics
of the civil servant and the need for moonlighting. Human Resources for Health
Development Journal, 2001, 5:1724.
105. Delcheva E, Balabanova D, McKee M. Under-the-counter payments for health care:
evidence from Bulgaria. Health Policy, 1997, 42:89100.
106. Joo Schwalbach et al. Good Samaritan or exploiter of illness? Coping strategies of
Mozambican health care providers. In: Ferrinho P, Van Lerberghe W. eds. Providing
health care under adverse conditions. Health personnel performance and individual
coping strategies. Antwerp, ITGPress, 2000.
107. Ferrinho P et al. Pilfering for survival: how health workers use access to drugs as a
coping strategy. Human Resources for Health, 2004, 2:4.
108. McIntyre D et al. Commercialisation and extreme inequality in health: the
policy challenges in South Africa. Journal of International Development, 2006,
18:435446.
109. Sakboon M et al. Case studies in litigation between patients and doctors. Bangkok,
The Foundation of Consumer Protection, 1999.
110. Ammar, W. Health system and reform in Lebanon. Beirut, World Health Organization
Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2003.
111. Macintosh M. Planning and market regulation: strengths, weaknesses and
interactions in the provision of less inequitable and better quality health care. Geneva,
World Health Organization, Health Systems Knowledge Network, Commission on the
Social Determinants of Health, 2007.
112. Inglehart R, Welzel C. Modernization, cultural change and democracy: the human
development sequence. Cambridge, Cambridge University Press, 2005.
113. Kickbush I. Innovation in health policy: responding to the health society. Gaceta
Sanitaria, 2007, 21:338342.
114. Anand S. The concern for equity in health. Journal of Epidemiology and Community
Health, 2002, 56:485487.
115. Road map for a health justice majority. Oakland, CA, American Environics, 2006
(http://www.americanenvironics.com/PDF/Road_Map_for_Health_Justice_
Majority_AE.pdf, acedido a 1 de Julho de 2008).
116. Welzel I. A human development view on value change trends (19812006). World
Value Surveys, 2007 (http://www.worldvaluessurvey.org/, acedido a 1 de Julho de
2008).
117. World values surveys database. Madrid, World Value Surveys, 2008 (http://www.
worldvaluessurvey.com, acedido a 2 de Julho de 2008).
118. A global look at public perceptions of health problems, priorities and donors: the
Kaiser/Pew global health survey. Kaiser Family Foundation, December 2007 (http://
www.kff.org/kaiserpolls/upload/7716.pdf , acedido a 1 de Julho de 2008).
119. Blumenthal D, Hsiao W. Privatization and its discontents the evolving Chinese
health care system. New England Journal of Medicine, 2005, 353:11651170.
120. Lbker M. Globalization and perceptions of social inequality. International Labour
Review, 2004, 143:191.
121. Taylor, B, Thomson, K. Understanding change in social attitudes. Aldershot, England,
Dartmouth Publishing, 1996.
122. Gajdos T, Lhommeau B. Lattitude lgard des inegalits en France la lumire du 147. Rao H. Caveat emptor: the construction of non-profit consumer watchdog
systme de prlvement socio-fiscal. Mai 1999 (http://thibault.gajdos.free.fr/pdf/
cserc.pdf, acedido a 2 de Julho de 2008).
123. Halman L et al. Changing values and beliefs in 85 countries. Trends from the values
surveys from 1981 to 2004. Leiden and Boston, Brill, 2008 (European values studies
11; http://www.worldvaluessurvey.org/, acedido a 2 de Julho de 2008).
124. De Maeseneer J et al. Primary health care as a strategy for achieving equitable care:
a literature review commissioned by the Health Systems Knowledge Network. Geneva,
World Health Organization, Commission on the Social Determinants of Health, 2007.
125. Burstrm K, Johannesson M, Didericksen E. Increasing socio-economic inequalities
in life expectancy and QALYs in Sweden 1980-1997. Health Economics, 2005,
14:831850.
126. Marmot M. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet,
2007, 370:11531163.
127. Health care: the stories we tell. Framing review. Oakland CA, American Environics,
2006 (http.www.americanenvironics.com, acedido a 2 de Julho de 2008).
128. Garland M, Oliver J. Oregon health values survey 2004. Tualatin, Oregon Health
Decisions, 2004.
129. Mullan F, Frehywot S. Non-physician clinicians in 47 sub-Saharan African countries.
Lancet, 2007, 370:21582163.
130. Koblinsky M et al. Going to scale with professional skilled care. Lancet, 2006,
368:13771386.
131. Lehmann U, Sanders D. Community health workers: what do we know about them?
The state of the evidence on programmes, activities, costs and impact on health
outcomes of using community health workers. Geneva, World Health Organization,
Department of Human Resources for Health, Evidence and Information for Policy,
2007.
132. Bossyns P, Van Lerberghe W. The weakest link: competence and prestige as
constraints to referral by isolated nurses in rural Niger. Human Resources for Health,
2004, 2:18.
133. Cheragi-Sohi S et al. What are the key attributes of primary care for patients?
Building a conceptual map of patient preferences. Health Expect, 2006, 9:275284.
134. Pongsupap Y, Van Lerberghe W. Choosing between public and private or between
hospital and primary care? Responsiveness, patient-centredness and prescribing
patterns in outpatient consultations in Bangkok. Tropical Medicine & International
Health, 2006, 11:8189.
135. Allen J et al. The European definition of general practice/family practice. Ljubljana,
European Society of General Practice/Family Medicine, 2002 (http://www.
globalfamilydoctor.com/publications/Euro_Def.pdf/, acedido a 21 de Julho de
2008).
136. Gostin LO. Public health law in a new century. Part I: law as a tool to advance
the communitys health. Journal of the American Medical Association,2000,
283:28372841.
137. Canadian Public Health Association and Welfare Canada and the World Health
Organization. Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on
Health Promotion, Ottawa, 1721 November 1986. Geneva, Department of Human
Resources for Health, World Health Organization, 1986 (WHO/HPR/HEP/95.1; http://
www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf, acedido a 2 de Julho de
2008).
138. Kickbusch I. The contribution of the World Health Organization to a new public
health and health promotion. American Journal of Public Health, 2003, 93:3.
139. Jaffr Y, Olivier de Sardan JP. Une mdecine inhospitalire. Paris, APAD-Karthala
(Hommes et socits), 2003.
140. Blank RH. The price of life: the future of American health care. New York, Colombia
University Press, 1997.
141. Weissert C, Weissert W. Governing health: the politics of health policy. Baltimore MD,
Johns Hopkins University Press, 2006.
142. Millenson ML. How the US news media made patient safety a priority. BMJ, 2002.
324:1044.
143. Davies H. Falling public trust in health services: Implications for accountability.
Journal of Health Services Research and Policy, 1999, 4:193194.
144. Gilson L. Trust and the development of health care as a social institution. Social
Science and Medicine, 2003, 56:14531468.
145. Nutley S, Smith PC. League tables for performance improvement in health care.
Journal of Health Services & Research Policy, 1998, 3:5057.
146. Allsop J, Baggott R, Jones K. Health consumer groups and the national policy
process. In: Henderson S, Petersen AR, eds. Consuming health: the commodification
of health care, London, Routledge, 2002.
organizations. American Journal of Sociology, 1998, 103:912961.
148. Larkin M. Public health watchdog embraces the web.Lancet,2000,
356:12831283.
149. Lee K. Globalisation and the need for a strong public health response. The European
Journal of Public Health, 1999 9:249250.
150. McKee M, Figueras J. Setting priorities: can Britain learn from Sweden? British
Medical Journal, 1996, 312:691694.
151. Daniels N. Accountability for reasonableness. Establishing a fair process for priority
setting is easier than agreeing on principles. BMJ, 2000, 321:13001301.
152. Martin D. Fairness, accountability for reasonableness, and the views of priority
setting decision-makers.Health Policy,2002, 61:279290.
23
 Promover e manter a
Cobertura Universal
As pessoas esperam que os seus sistemas
de sade sejam equitativos. As razes das
desigualdades em sade encontram-se em condies
sociais muitas vezes fora do controlo directo dos
sistemas de sade. Estas tm de ser confrontadas
atravs de aces intersectoriais e transversais a
todas as reas de governao. Concomitantemente,
o sector da sade pode tomar medidas significativas
para, por sua vez, contribuir para o progresso da
equidade em sade. A base para
tal contributo est num conjunto Captulo 2
de reformas com o objectivo O papel central da equidade
26
em sade nos CSP
de contribuir para ganhos em Promover a cobertura
universal 27
cobertura universal, isto , em
Desafios da promoo da
acesso universal a servios de cobertura universal 30
Intervenes para comple-
sade associados a mecanismos mentar os mecanismos de 35
cobertura universal
sociais de proteco da sade.
Mobilizar para a equidade
em sade 37

25
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

O papel central da equidade em e se recorre menos a pagamentos directos.

Inversamente, a despesa catastrfica mais fre-
sade nos CSP quente quando os cuidados de sade tm de ser
Se adoecer, tem de escolher: ou fica sem trata-
pagos directamente na ocasio da prestao de
mento ou vai perder a quinta1. Quase h um
servios (Figura 2.1)
sculo, a realidade dura da vida rural do Canad
Enquanto que a equidade se afirma como
fez com que Matthew Anderson (1882-1974) lan-
uma das caractersticas mais ousadas dos CSP,
asse um sistema de seguro de sade, financiado
tambm uma das reas em que os resultados
pelos impostos, que acabou por conduzir, em
tm sido mais irregulares mas que, com reformas
1965, a um sistema nacional de cuidados de sade
mais eficazes, os benefcios a esperar so muito
universais no Canad. Infelizmente, hoje em dia
significativos. Os pagamentos directos so apenas
ainda existem, em todo o mundo, situaes igual-
uma das fontes de iniquidade em sade. Opor-
mente chocantes. Mais de 30 anos depois do forte
tunidades de sade profundamente desiguais,
apelo de Alma-Ata para uma maior equidade em
quando associadas a desigualdades endmicas
sade, a maioria dos sistemas de sade do mundo
na prestao de cuidados de sade, levam a
continuam a apoiar-se no mtodo mais desigual
iniquidades que permeiam todos os resultados
para financiar os servios de cuidados de sade:
em sade 3. A crescente tomada de conscincia
os pagamentos directos pelos doentes ou pelas
destes padres regressivos est a causar uma
suas famlias no momento em que um servio
intolerncia crescente para com as diferenas
prestado. Para 5,6 mil milhes de pessoas em
em sade consideradas injustas, evitveis e
pases de rendimento baixo ou mdio, mais de
desnecessrias 4.
metade de toda a despesa em cuidados de sade
A extenso das iniquidades em sade est j
suportada por pagamentos directos. Isto priva
documentada com grande detalhe. Estas iniqui-
muitas famlias dos cuidados de que necessitam
dades resultam duma estratificao social e de
porque no conseguem comportar essa despesa.
desigualdades polticas que existem na reali-
Acresce que mais de 100 milhes de pessoas em
dade que rodeia os sistemas de sade. O rendi-
todo o mundo so precipitadas na pobreza todos
mento e estrato social so importantes, assim
os anos devido a despesas catastrficas com os
como os bairros em que as pessoas vivem, as
cuidados de sade2. Existe uma imensidade de
suas condies de emprego e outros factores
evidncias que demonstram que a proteco
como comportamento pessoal, raa e stress 5.
financeira melhor, e a despesa catastrfica
As iniquidades em sade tambm resultam da
menos frequente, em pases onde predominam
forma como os sistemas de sade criam bar-
os pr-pagamentos para os cuidados de sade
reira aos utentes, nomeadamente as iniquidades
na disponibilidade, no acesso, na qualidade e
no custo dos servios, assim como na forma
Figura 2.1 Despesa catastrfica relacionada com o pagamento directo no
momento em que o servio prestado como a prtica clnica exercida 6.Entregues a
Famlias com despesas catastrficas (%) Outros pases
si prprios, os sistemas de sade no manifes-
Pases da OCDE
tam uma evoluo tendencialmente equitativa.
A maioria dos servios de sade em particu-
10
lar os hospitais, mas tambm os cuidados de
primeira linha so consistentemente desiguais
na forma como prestam mais e melhores servios
5 aos que esto bem na vida do que aos pobres,
que so os mais necessitados7,8,9,10. Diferenas em
termos de vulnerabilidade e de exposio, combi-
nadas com iniquidades na prestao de cuidados
0 de sade, resultam em resultados desiguais, que
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pagamento directo como percentagem da despesa total em sade por sua vez reforam ainda mais a estratificao
social que originou as iniquidades em primeiro

26
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal
lugar. As pessoas raramente ficam indiferentes a
este ciclo de iniquidades, o que torna as suas preo-
cupaes pessoais to relevantes para os polticos
como para os gestores dos sistemas de sade.
necessrio um amplo leque de intervenes
para tentar corrigir os determinantes sociais
da sade, e fazer com que os sistemas de sade
contribuam para mais equidade em sade11.
Estas intervenes vo muito alm do campo de
actuao tradicionalmente associado ao sector
da sade, exigindo a mobilizao de parceiros
e de constituintes de fora do sector12 e incluem13:
reduo da estratificao social, ou seja, a equidade na prestao de servios de sade.
reduo das iniquidades nos rendimentos
atravs de impostos e servios pblicos subsidi-
ados, criando empregos com salrios adequa-
dos, recorrendo a estratgias de crescimento
dependentes de uma maior mobilizao da mo
de obra disponvel, promovendo oportunidades
iguais para as mulheres e aumentando a acessi-
bilidade a um sistema de educao gratuito, etc.
reduo de vulnerabilidades, por exemplo,
oferecendo segurana social aos desemprega-
dos ou aos deficientes, desenvolvendo redes
sociais nas comunidades, introduzindo polti-
cas de incluso social e polticas que protejam
as mes trabalhadoras ou estudantes, ofere-
cendo benefcios financeiros, disponibilizando
refeies saudveis nas escolas, etc.;
proteco, particularmente dos desfavore-
cidos, contra a exposio aos perigos para a
sade, por exemplo, atravs de regulamentos
de segurana para os ambientes sociais e fsi-
cos, disponibilizando gua potvel e sanea-
mento, promovendo estilos de vida saudveis,
estabelecendo polticas de habitao saudvel,
etc.;
mitigao das consequncias de resultados
de sade desiguais que contribuem para mais
estratificao social, por exemplo, protegendo
os doentes de despedimentos injustos dos seus
empregos.
A necessidade de estratgias mltiplas pode
desencorajar alguns lderes do sector da sade
que talvez sintam que a iniquidade um proble-
ma social, sobre o qual tm pouca influncia.
Contudo, eles tm, de facto, a responsabilidade
de tentar corrigir as iniquidades em sade.
As polticas que adoptam para o sector da sade,
decidem at que ponto os sistemas de sade exa-
cerbam ou mitigam as iniquidades em sade, e
definem a sua capacidade para pessoalmente
mobilizarem, em torno de uma agenda de equi-
dade, membros do governo e da sociedade civil.
Estas escolhas tambm ocupam uma posio
fulcral na resposta da sociedade s aspiraes
dos cidados por mais equidade e solidariedade.
Por isso, a questo no se, mas como que os
lderes do sector da sade podem prosseguir, de
forma mais eficaz, estratgias que iro criar mais
Promover a cobertura universal
O passo mais fundamental que um pas pode dar
para fomentar a equidade em sade promover a
cobertura universal: acesso universal a todo um
leque de servios de sade necessrios, pessoais
ou no-pessoais, com proteco social da sade.
Quer os sistemas para garantir a cobertura uni-
versal estejam assentes em impostos quer em
seguros sociais de sade, ou numa combinao
de ambos, os princpios so os mesmos: juntar
num fundo comum contribuies pr-pagas,
determinadas com base na capacidade de paga-
mento de cada um, e utilizar esses fundos para
garantir a disponibilidade e acessibilidade
de servios que produzem cuidados de quali-
dade para aqueles que precisam deles, sem os
expr ao risco de despesas catastrficas14,15,16.
A cobertura universal no , por si s, suficiente
para garantir a sade para todos e a equidade
em sade as desigualdades persistem em pases
com cobertura universal ou quase universal
mas um alicerce necessrio9.
Embora a cobertura universal seja fundamen-
tal para fomentar a equidade em sade, raramente
tem sido objecto de um consenso social fcil.
De facto, em pases onde a cobertura universal
j foi alcanada, ou abraada como objectivo
poltico, a ideia encontrou, muitas vezes, forte
resistncia inicial da parte, por exemplo, de asso-
ciaes profissionais de mdicos preocupadas
com o impacto de seguros de sade, geridos pelo
governo, sobre os rendimentos e as condies
de trabalho dos seus associados, ou de peritos
financeiros decididos a controlar com mo firme
a despesa pblica. Tal como com outros direitos
27
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Figura 2.2 Trs direces mudana em direco cobertura universal17
Despesa total em sade
Reduzir
partilha de
custos
Alargar aos
que no tm Despesa pblica
seguros com a sade
Largura: quem que tem seguro?
que so agora tidos como garantidos, em quase
todos os pases de rendimento elevado, a cober-
tura universal em sade tem sido conquistada
pelo activismo de movimentos sociais e raramente
resultou de concesses espontneas dos lderes
polticos. Existe agora um amplo consenso de
que proporcionar essa cobertura apenas uma
parte do pacote de um ncleo de obrigaes que
qualquer governo legtimo tem para com os seus
cidados. Em si mesmo, esta uma conquista
que conforma a modernizao da sociedade.
Os pases industrializados, particularmente na
Europa, comearam com mecanismos de protec-
o social da sade no final do sculo XIX, com
um universalismo crescente somente na segunda
metade do sculo XX. Existem agora oportuni-
Altura:
Incluir que dades para os pases de rendimento baixo e
proporo
outros
dos custos
mdio implementarem abordagens semelhantes.
servios
que est A Costa Rica, o Mxico, a Repblica da Coreia,
coberta?
a Tailndia e a Turquia encontram-se entre os
pases que j introduziram sistemas de cober-
tura universal ambiciosos, movimentando-se
Profundidade: com mais celeridade do que os pases indus-
que benefcios
que so cobertos? trializados no passado. Outros pases esto
a considerar opes semelhantes14. Este desafio
tcnico fomentar a cobertura universal tem
trs dimenses a considerar: a largura, a altura
e a profundidade da cobertura (Figura 2.2).
A largura da cobertura a proporo da popu-
lao que goza de proteco social da sade tem
de aumentar progressivamente at abarcar tam-
bm a populao sem seguro, isto , os grupos
populacionais que no tm acesso aos servios
e/ou proteco social contra as consequn-
cias financeiras de procurar cuidados de sade.
Aumentar a largura da cobertura um processo

Caixa 2.1 Boas prticas de promoo da cobertura universal

Promoo do pr-pagamento desde o incio. Pode levar muitos anos at que o acesso aos servios de sade e a proteco financeira
contra os custos envolvidos na sua utilizao estejam disponveis para todos: no Japo e no Reino Unido demorou 36 anos14 . O caminho
pode parecer demasiado longo, particularmente para os pases mais pobres, onde as redes de cuidados de sade esto muito tnuemente
desenvolvidas, os sistemas de proteco financeira esto ainda em estado embrinico e o sector de sade est muito dependente
de fundos externos. No entanto, e muito particularmente nestes pases, crucial promover sistemas de pr-pagamento numa fase
muito inicial e resistir tentao de contar com taxas moderadoras pagas pelos utentes. Criar e manter mecanismos adequados para
pr-pagamento confere capacidade institucional, que geralmente escassa nesses contextos, para gerir o financiamento do sistema
bem como a expanso da oferta de servios.
Coordenao de fontes de financiamento. Para organizar a cobertura universal, necessrio considerar todas as fontes de finan-
ciamento num pas: pblicas, privadas, externas e domsticas. Em pases de rendimentos baixos, particularmente importante que
o financiamento internacional seja canalizado atravs de instituies e sistemas de pr-pagamento e de fundos comuns emergentes,
e no atravs de projectos ou programas. Esta forma de encaminhar os financiamentos tem dois propsitos: torna o financiamento
externo mais estvel e previsvel e ajuda a edificar uma capacidade institucional para desenvolver e expandir a oferta, o acesso e a
proteco financeira de uma forma equilibrada
Fuso de sistemas de financiamento. Muito pases com escassez de recursos e capacidade administrativa limitada tm experimentado
com diversos sistemas de seguros voluntrios: comunitrios, cooperativos, com base no empregador e outros sistemas privados, como
forma de promover o pr-pagamento e fundos comuns, em preparao da transio para sistemas nacionais mais integrados18 . Esses
sistemas no substituem a cobertura universal, apesar de se poderem vir a tornar elementos estruturantes importantes desse sistema
universal18 . Concretizar a cobertura universal significa coordenar ou combinar progressivamente estes sistemas num todo coerente que
garanta a cobertura de todos os grupos populacionais15 e que construa pontes com programas mais abrangentes de proteco social19 .

28
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal

Caixa 2.2 Definir os pacotes essenciais: o que tem de ser feito

Nos ltimos anos, muitos pases de rendimentos baixos e mdios (55 numa amostra de 69 estudados em 2007) passaram por uma srie
de exerccios para definir o pacote de benefcios que eles consideram necessrios para os seus cidados. Esta foi uma estratgia-chave
na melhoria da eficcia dos sistemas de sade e da distribuo equitativa dos recursos. Ajuda a explicitar a definio de prioridades,
o racionamento de cuidados e os compromissos entre ganhos em largura e ganhos em profundidade.
Em termos globais, as tentativas de racionalizar a prestao de servios atravs da definio de pacotes no tm sido particularmente
bem sucedidas24 . Na maioria dos casos, tm sido orientadas para cuidados materno-infantis, e para problemas de sade considerados
como prioridades de sade global. A falta de ateno, por exemplo, s doenas no-transmissveis e crnicas, confirma a sub-valorizao
das transies epidemiolgica e demogrfica e a falta de considerao pelas necessidades sentidas e pela procura. Os pacotes raramente
do orientaes sobre a diviso de tarefas e a partilha de responsabilidades, ou sobre a consecuo das caractersticas definidoras
dos cuidados primrios, tais como a compreensividade , a continuidade ou a orientao para a pessoa.
, no entanto, necessria uma abordagem mais sofisticada para tornar a definio de pacotes de benefcios mais relevante. A forma
como o Chile especificou os direitos dos cidados sade25 , sugere um nmero de princpios de boas prticas.
O exerccio no deve ser limitado a um conjunto de prioridades pr-definidas: tem que contemplar a procura, bem como todo um
espectro de necessidades de sade.
Deveria especificar o que deve ser prestado aos nveis primrio e secundrio.
A implementao do pacote deveria ser oramentada para que os decisores polticos tenham noo do que ser excludo se os
cuidados de sade continuarem sub-financiados.
Tm de existir mecanismos institucionalizados para a reviso, com base em evidncias, do pacote de benefcios.
As pessoas tm de ser informadas sobre os benefcios que podem reclamar, com mecanismos de mediao para quando as recla-
maes so indeferidas. O Chile no se poupou a esforos para garantir que o pacote de benefcios correspondesse s expectativas
das pessoas, com estudos, inquritos e sistemas para captar as reclamaes e os receios dos utentes26 .

complexo de expanso progressiva e de fuso de Entretanto, a profundidade da cobertura tam-

modelos de cobertura (Caixa 2.1). bm tem de crescer, aumentando o nmero de
Durante este processo, deve haver o cuidado servios essenciais que so necessrios para dar
de garantir redes de segurana para os mais resposta s necessidades de sade das pessoas
pobres e os mais vulnerveis at que tambm de uma forma eficaz, tendo em considerao a
eles estejam seguros. Pode levar anos para procura, as expectativas e os recursos que a socie-
cobrir toda a populao mas, como a experincia dade pode e est disposta a investir na sade.
recente de vrios pases de rendimento mdio A determinao do pacote essencial de benefcios
revela, possvel avanar mais depressa do correspondente um processo importantssimo,
que o que foi observado no sculo 20 nos pases desde que conduzido de uma forma adequada
industrializados. (Caixa 2.2).
A terceira dimenso, a altura da cobertura, ou
Figura 2.3 Impacto da abolio das taxas moderadoras no nmero de consultas seja, a fraco dos custos de cuidados de sade
externas no distrito de Kisoro, Uganda; consultas externas cobertos atravs de mecanismos de criao de
1998-200223
fundos comuns e de pr-pagamento tambm
Consultas externas por ms tem de aumentar, diminuindo a dependn-
30 000 cia dos pagamentos directos no momento de
prestao do servio. Nos anos 80 e 90, muitos
pases introduziram taxas moderadoras num
20 000
esforo de mobilizar novos recursos para servios
em dificuldade, muitas vezes num contexto de
10 000 descompromisso do estado e de cada vez menos
recursos pblicos para a sade. A maioria tomou
Abolio de taxas moderadoras estas medidas sem antecipar a dimenso dos
0
1998 1999 2000 2001 2002 estragos que iriam causar. Em muitos contextos,

29
 Relatrio Mundial de Sade 2008
observaram-se redues dramticas na utilizao
dos servios, particularmente entre os grupos
mais vulnerveis 20, enquanto que a frequncia
de despesas catastrficas aumentou. Desde ento,
alguns pases reconsideraram a sua posio e
comearam a eliminar as taxas moderadoras
e a compensar a perda destas receitas com fun-
dos comuns (subsdios ou contratos do governo,
seguros ou mecanismos de pr-pagamento)21.
Tudo isto resultou em aumentos substanciais
na utilizao dos servios, especialmente pelos
pobres20. No Uganda, por exemplo, a utilizao
dos servios aumentou de uma forma sbita e
dramtica e o aumento foi sustentado depois da
eliminao das taxas moderadoras (Figura 2.3)22,23.
O pr-pagamento e os fundos comuns institu-
cionalizam a solidariedade entre os mais e menos
ricos, entre os saudveis e os doentes. Elimina
barreiras utilizao dos servios e reduz o risco
das pessoas contrarem despesas catastrficas
quando esto doentes. Finalmente, cria os meios
para re-investir na disponibilidade, na profun-
didade e na qualidade dos servios.
Desafios da promoo da cobertura
universal
Todas as reformas de cobertura universal defron-
tam-se com compromissos entre a celeridade com
que se aumenta a cobertura e a largura, profun-
didade e altura da cobertura. No entanto, a forma
Figura 2.4 Diferentes padres de excluso: deprivao generalizada em alguns
pases, marginalizao dos pobres noutros. Partos apoiados por pessoal com
formao mdica (percentagem), por quintil de rendimento27
100
Nigargua (2001)
80
Colmbia (2005)
60
Turquia (1998)
40
20
0 onde uma panplia de prestadores de servios de
Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4
(inferior)
30
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
como os pases equacionam as suas estratgias e
centram a suas reformas depende muito dos seus
contextos nacionais especficos.
Nalguns pases, uma grande parte da popu-
lao vive em reas extremamente carenciadas,
com uma infraestrutura de cuidados de sade
disfuncional ou ausente. Estes so os pases de
excluso generalizada, que nos vm mente
quando se fala em escalamento: os pobres e as
reas rurais remotas onde as redes de cuidados
de sade ainda no chegaram ou onde, aps anos
de negligncia, a infraestrutura de sade con-
tinua a existir apenas em nome. Estes padres
existem em pases de rendimentos baixos tais
como o Bangladesh, o Chade e o Nger (Figura 2.4),
e so comuns em reas de conflito e ps-conflito,
abandonadas pelos trabalhadores de sade e em
que as infraestruturas de sade foram destrudas
e precisam de ser reconstrudas de raz.
Noutras partes do mundo, o desafio est na
prestao de servios de sade a populaes
muito dispersas, por exemplo, em pequenos esta-
dos insulares, regies montanhosas ou desrti-
cas, e algumas populaes nmadas. Garantir o
acesso a cuidados de qualidade nestes ambientes,
implica lutar contra as deseconomias de escala
associadas a populaes pequenas e dispersas;
limitaes logsticas no encaminhamento de
doentes; dificuldades associadas a capacidades
limitadas das infraestruturas e de comunicao;
e, em alguns casos, problemas tcnicos mais
especficos, tais como manuteno de registos
mdicos em populaes nmadas.
Um desafio diferente expandir a cobertura
em meios onde as iniquidades no resultam da
falta de infraestruturas de sade, mas da forma
como os cuidados de sade esto organizados,
regulamentados e, acima de tudo, financiados
atravs de taxas moderadoras oficiais mas, tam-
Nger (1998)
bm, por taxas ilegais. Nestas situaes a sub-uti-
lizao dos servios disponveis est concentrada
entre os mais pobres, enquanto que os utentes
Chade (2004) esto expostos ao risco de despesas catastrfi-
Bangladesh (2004)
cas. Este padro de excluso ocorre em pases
como a Colmbia, o Nicargua e a Turquia (Figura
2.4). particularmente gritante em muitas reas
urbanas de pases de rendimento baixo e mdio,
Quintil 5
(superior) sade comerciais e desregulamentados cobra aos
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal
utentes taxas proibitivas, ao mesmo tempo que
presta servios inadequados.
As formas de abordar as situaes descritas
nesta seco so desenvolvidas no texto que se
segue.
Fasear o desenvolvimento de redes de
cuidados primrios para corrigir a falta
de disponibilidade
Em reas onde no existem servios de sade
para grandes massas populacionais, ou onde esses
servios so grosseiramente inadequados ou fra-
gmentados, a infraestrutura de cuidados bsicos
de sade precisa de ser construda ou recons-
truda, muitas vezes de raz. Estas reas esto
sempre muito limitadas em termos de recursos
e so frequentemente afectadas por conflitos ou
emergncias complexas, enquanto que a dimen-
so do sub-investimento em servios, tambm
noutros sectores, cria dificuldades logsticas
e problemas na colocao dos profissionais de
sade. Os estrategas de sade nestes contextos
enfrentam um dilema estratgico fundamental:
se devem apostar no desenvolvimento dum acesso
universal mais ou menos imediato a um conjunto
de intervenes limitadas ou na introduo fase-
ada, distrito a distrito, de sistemas de cuidados
primrios mais compreensivos.
Alguns seriam a favor, em nome da celeridade
e da equidade, de uma abordagem em que um
nmero restricto de programas prioritrios
disponibilizado simultaneamente para todos os
habitantes nas zonas carenciadas. Isto permitiria
a transferncia de tarefas para pessoal pouco
diferenciado, no qualificado e voluntrio e, con-
sequentemente, uma expanso rpida da cober-
tura. um elemento central das receitas que a
comunidade global muitas vezes prescreve para
as reas rurais dos pases mais pobres 28, e um
nmero razovel de pases tem vindo a escolher
esta opo ao longo dos ltimos 30 anos. A Etipia,
por exemplo, est presentemente a colocar 30 000
extensionistas de sade para implementarem um
pacote limitado de intervenes preventivas pri-
oritrias para um grande nmero de pessoas. Ter
poucas competncias tcnicas partida muitas
vezes reconhecido como um factor limitativo29,
mas os extensionistas de sade na Etipia j no
so to indeferenciados como h alguns anos, e j
beneficiam de um ano de ensino ps-secundrio.
Caixa 2.3 Reduzir as diferenas entre o
urbano e o rural atravs da expanso faseada
da cobertura dos CSP em reas rurais na
Repblica Islmica do Iro31
No anos 70, as polticas do Governo do Iro davam prioridade pre-
veno como um investimento a longo prazo, atribuio de recursos
s reas rurais e menos privilegiadas e aos cuidados ambulatrios em
detrimento da hospitalizao. Foi estabelecida uma rede de equipas
distritais para gerir e supervisionar quase 2 500 centros de sade
sediados em vilas rurais. Estes centros tm uma equipa que inclui um
mdico de clnica geral, uma parteira,uma enfermeira e vrios tcnicos
de sade. Cada um dos centros rurais supervisiona 15 unidades de
sade mais pequenas, conhecidas como casas de sade. Com 17 000
destas casas de sade, mais de 90% da populao rural tem acesso a
cuidados de sade. Em reas rurais remotas, estas casas de sade tm
Behvarz (trabalhadores de sade polivalentes) que so seleccionados
pela comunidade, recebem entre 12 a 18 meses de formao e so
depois recrutados pelo Governo. As equipas distritais do formao
com base na resoluo de problemas, bem como superviso e apoio
continuado.
O Governo empregou esta estratgia de uma forma faseada, alargando
a cobertura a uma provncia de cada vez. Ao longo dos anos, a rede de
CSP cresceu e agora capaz de prestar servios a mais de 24 milhes
de pessoas nas vilas rurais e nas pequenas cidades, diminuindo a dis-
tncia entre os postos de cuidados e o local onde as pessoas vivem e
trabalham, bem como atravs da formao necessria para o pessoal
auxiliar de sade disponibilizar informao sobre planeamento familiar,
servios de cuidados preventivos e cuidados curativos essenciais para
a maioria dos problemas de sade. As taxas de utilizao dos servio
de sade rural so agora iguais s das reas urbanas. A expanso
faseada deste sistema ajudou a reduzir as diferenas urbano-rural na
mortalidade infantil (Figura 2.5)
Figura 2.5 Mortalidade entre crianas menores de 5 anos, em zonas rurais e
urbanas, Repblica Islmica do Iro, 1980-200032
Mortalidade por 1 000 crianas com menos de 5 anos
80
Rural
60
40
Urbana
20
0
1980 1985 1990 1995 2000
No entanto, as competncias limitadas restringem
as possibilidades de interveno a um nmero
limitado de intervenes simples, mas eficazes.
31
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Aumentar a cobertura para um nmero limi-
tado de intervenes tem a vantagem de abranger
rapidamente toda a populao e de centrar os
recursos em intervenes de reconhecido custo-
-eficcia. A desvantagem que, quando as pessoas
tm problemas de sade, querem que eles sejam
resolvidos, mesmo que no se enquadrem exacta-
mente nas prioridades que lhes esto a propor.
Ignorar demasiadamente esta dimenso da pro-
cura, abre as portas a traficantes de medicamen-
tos, injectores e outro tipo de prestadores que
conseguem capitalizar as oportunidades comer-
ciais que lhes surgem de necessidades de sade
insatisfeitas. Oferecem aos doentes uma alterna-
tiva apelativa, mas que muitas vezes predadora
e prejudicial. Comparando com a ausncia de
interveno em sade, h um benefcio indiscutvel
em avanar com um pacote, mesmo muito limitado,
de intervenes e de o confiar a trabalhadores no
qualificados. Contudo, fazer um upgrade por
vezes mais difcil do que o inicialmente previsto30
e, entretanto, foram desperdiados tempo precioso,
recursos e credibilidade, que poderiam ter per-
mitido um investimento numa infraestrutura de
cuidados de sade primrios mais ambiciosa, mas
tambm mais eficaz e mais sustentvel.
A alternativa um desenvolvimento faseado
dos cuidados primrios, distrito a distrito, de
uma rede de centros de sade com o necessrio
apoio hospitalar. Esta opo de resposta inclui
obviamente as intervenes prioritrias, mas
integradas num pacote compreensivo de cuidados
de sade. A plataforma da expanso o centro de
cuidados primrios: uma infraestrutura profis-
sionalizada onde a interface com a comunidade
est organizada, com capacidade de resoluo de
problemas e possibilidade de expanso modular
do leque de actividades. Este tipo de faseamento
da expanso da cobertura rural tem na Repblica
Islmica do Iro um exemplo impressionante.
Como um dos pais da estratgia dos CSP do pas
afirmou:Uma vez que era impossvel iniciar o
projecto em todas as provncias ao mesmo tempo,
decidimos centrar a nossa ateno numa nica
provncia em cada ano (Caixa 2.3).
O factor limitativo de uma expanso faseada
de redes de cuidados primrios, a falta de qua-
dros estveis de pessoal de nvel mdio com capa-
cidades de liderana para organizar distritos de
32
sade e com a capacidade de manter, ao longo
dos anos, o esforo constante que necessrio
para conseguir resultados sustentveis para
toda a populao. Em locais onde a expanso foi
conduzida como um exerccio administrativo,os
resultados foram decepcionantes: muitos dis-
tritos de sade existem apenas no nome. Mas
onde a impacincia e a presso para visibilidade
imediata foram geridas de forma adequada,
uma resposta equlibrada tanto oferta como
procura, e a participao da populao e de
parceiros relevantes, tornou possvel construir
redes robustas de cuidados primrios, mesmo em
settings de conflito e ps-conflito muito difcieis
e com grandes constrangimentos de recursos
(Caixa 2.4).
A distino entre uma expanso rpida de
intervenes prioritrias e o desenvolvimento
faseado de redes de cuidados primrios nem sem-
pre , na prtica, to directa como o que foi aqui
descrito, e a procura do ponto de equilbrio entre
o desejo de celeridade, por um lado, e a neces-
sidade de garantir a sustentabilidade, por outro,
um dilema poltico difcil 30. O Mali, entre outros,
mostrou que, sendo-lhes dada a oportunidade de
escolher, as pessoas optam por um desenvolvi-
mento faseado, criando centros de sade comu-
nitria cuja infraestrutura propriedade da e
o pessoal empregue pela comunidade local a
base de distritos de sade funcionais.
Decididamente, a preocupao com a equidade
no deveria ser orientada por um denominador
mnimo comum: acesso igual para todos a um
conjunto de servios marcadamente insatis-
fatrios. A qualidade e a sustentabilidade so
importantes, particularmente uma vez que hoje
em dia a multiplicidade de prestadores de vrios
tipos, governamentais, privados, com ou sem
fins lucrativos, esto a necessitar de orientao.
A expanso faseada dos servios de sade ofe-
rece a oportunidade de estabelecer a desejada
coerncia de liderana na prestao de cuida-
dos de sade a nvel distrital. Exemplos tpicos
desta abordagem, em grande escala, em pases
em desenvolvimento, so a contratualizao
de servios de sade distritais no Camboja, ou
a incorporao de hospitais distritais desi-
gnados, missionrios, na frica Oriental. No
entanto, no h como escapar necessidade de
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal

Caixa 2.4 A robustez dos sistemas de sade liderados pelos CSP: 20 anos de expanso
da performance em Rutshuru, na Repblica Democrtica do Congo

Rutshuru um distrito de sade a leste do pas. Tem uma 20 anos, imunizaram mais de 100 000 crianas, prestaram
rede de centros de sade, um hospital de referncia e uma cuidados a cerca de 70 000 parturientes e levaram a cabo
equipa de gesto distrital onde a participao da comu- mais de 8 000 procedimentos cirrgicos. Isto mostra que,
nidade foi incentivada durante anos atravs de comits mesmo em situaes desastrosas, um sistema de sade
locais. Rutshuru tem vivido sob enormes stress durante distrital robusto pode produzir mais e melhor.
anos, um teste robustez do sistema de sade do distrito. Estes resultados foram alcanados com meios modestos.
Ao longo dos ltimos 30 anos, a economia do pas entrou Os pagamentos directos eram, em mdia, de 0,5 US$ per
em forte declnio. O PIB desceu de 300 dlares americanos capita, por ano. As organizaes no-governamentais
(US$) per capita nos anos 80 para menos de 100 US$ no subsidiaram o distrito em cerca de 1,5 US$ per capita,
final dos anos 90. O empobrecimento em grande escala por ano. A contribuio do Governo foi virtualmente nula
piorou quando o estado se retirou do sector de sade. Tudo durante a maior parte destes 20 anos. A continuidade do
isto acompanhado por uma interrupo da ajuda interna- trabalho em circunstncias extremamente difcieis, pode
cional no incio dos anos 90. Nesse contexto, Rutshuru ser explicada pelo trabalho em equipa e uma tomada de
sofreu uma disputa inter-tnica, um influxo enorme de deciso colegial, por esforos inexorveis para construir e
refugiados e duas guerras sucessivas. Esta sequncia de manter uma massa crtica de recursos humanos dedicados,
desastres afectou gravemente as condies de trabalho e apoio no governamental limitado, mas constante, que
dos profissionais de sade e o acesso aos cuidados de providenciou um mnimo de recursos para as instalaes
sade para as 200 000 pessoas que vivem no distrito. de sade e deu equipa de gesto distrital a oportunidade
No entanto, em vez de colapsarem, os servios de CSP de manter contacto com o mundo exterior.
continuaram a sua expanso ao longo dos anos. O nmero Podem ser retiradas trs lies desta experincia. A longo
de centros de sade e a sua produo aumentaram (Figura prazo, os distritos de sade conformados medida dos CSP
2.6) e a qualidade dos cuidados melhorou para os casos constituem um modelo organizacional que tem robustez
agudos (a taxa de fatalidade depois de uma cesariana, caiu para resistir a condies
de 7% para menos de extremamente adver-
Figura 2.6 Melhorar os resultados dos centros de sade no meio de catstrofes:
3%) bem como para os Rutshuru, Repblica Democrtica do Congo, 1985-200433 sas. Manter um mnimo
doentes crnicos (pelo Cobertura vacinal - DPT3 (vacina tripla) (%)
de apoio financeiro
Partos assistidos por pessoal com
menos 60% dos doen- formao mdica (%) e superviso em tais
Novos casos de cuidados curativos
tes com tuberculose por 100 habitantes por ano. distritos pode garantir
foram tratados com 100 Ajuda exterior Crise dos Primeira Segunda
resultados muito signi-
90 interrompida refugiados Guerra Guerra
sucesso). Com cerca de ficativos, ao mesmo
80
70 enfermeiros e nunca tempo que se d poder
70
mais de trs mdicos, e e se retm os profissio-
60
no meio da guerra e da nais de sade nacionais.
50
devastao, os centros 40 Os servios de sade
de sade e o hospital 30 locais tm um potencial
distrital tomaram conta 20 considervel para fazer
de mais de 1 500 000 10 frentes a situaes de
episdios de doena em 0
crise33.
1985 1990 1995 2000

enormes investimentos sustentveis, para expan- desafio considervel, no contexto de um cresci-

dir e manter os distritos de sade a longo prazo e mento econmico moroso e de estagnao dos
do facto de que esta necessidade representa um gastos em sade.

33
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Alargar as redes de cuidados de sade para
reas mal servidas depende da iniciativa pblica
e de incentivos. Uma forma de acelerar a extenso
da cobertura ajustar a frmula de atribuio de
recursos (ou as especificaes dos contratos) para
reflectir os esforos extra que so necessrios
para contactar populaes difceis de alcanar.
Vrios pases tm dado passos nessa direco.
Em Janeiro de 2004, por exemplo, a Repblica
Unida da Tanznia adoptou uma frmula revista
de atribuio de fundos comuns aos distritos,
que inclui o tamanho da populao e a mortali-
dade abaixo dos cinco anos como indicadora da
carga de doena e do nvel de pobreza, ajustando
concomitantemente para o diferencial dos cus-
tos associados prestao de servios de sade
em reas rurais e de baixa densidade. De forma
semelhante, os oramentos para os CSP nos dis-
tritos do Uganda so ajustados para o Indce de
Desenvolvimento Humano dos distritos, para
os nveis de financiamento externo da sade e
para o tamanho da populao. So pagos suple-
mentos aos distritos em situao de segurana
difcil ou que no tenham um hospital distrital 20.
No Chile, os oramentos so atribudos com base
na capitao mas, como parte das reformas dos
CSP, passaram a ser ajustados utilizando ndices
municipais de desenvolvimento humano e um
factor de correco que reflecte o isolamento das
reas mal servidas.
Ultrapassar o isolamento das populaes
dispersas
Apesar de garantir o acesso a servios para popu-
laes dispersas ser muitas vezes um desafio
logstico intimidante, alguns pases abordaram-
-no de uma forma criativa. Criar mecanismos
para partilhar experincias e resultados inova-
dores, foi sem dvida um passo essencial, por
exemplo, atravs da iniciativa Ilhas Saudveis,
lanada no encontro entre Ministros e Autoridades
de Sade em Yanuca, Fiji, em 199534. A iniciativa
junta decisores polticos do sector da sade e
profissionais de sade para encontrarem res-
postas aos desafios da sade e bem estar dos
ilhus, de uma perspectiva explicitamente multi-
sectorial, com especial ateno para a expanso
da cobertura dos servios curativos, mas refor-
ando tambm estratgias promotoras e aces
34
inter-sectoriais sobre os determinantes de sade
e da equidade em sade.
Atravs da iniciativa das Ilhas Saudveis e de
experincias relacionadas, emergiram vrios
princpios considerados cruciais para a promo-
o da cobertura universal nestes contextos.
O primeiro diz respeito colaborao na orga-
nizao duma infraestrutura que maximize esca-
las de eficincia. Uma comunidade isolada pode
ser incapaz de custear inputs essenciais para
expandir a cobertura, que incluem infraestrutu-
ras, tecnologias e recursos humanos (particular-
mente a formao do pessoal). No entanto, quando
as comunidades unem esforos, esses inputs
podem ser garantidos a custos aceitveis 35. Um
segundo eixo estratgico em recursos mveis
ou que podem ultrapassar distncias e obstculos
geogrficos de forma eficaz e acessvel. Depen-
dendo do contexto, este eixo estratgico pode
incluir transportes, comunicaes via rdio e
outras tecnologias de informao e comunicao.
As telecomunicaes podem permitir que o pes-
soal de um centro de sade, menos qualificado,
possa ser aconselhado e orientado por especia-
listas, distncia e em tempo real 36. Finalmente,
o financiamento dos cuidados de sade para popu-
laes dispersas coloca desafios especficos, que
muitas vezes requerem um gasto maior per capita
comparando com populaes mais prximas entre
si. Em pases cujos territrios incluem populaes
tanto de alta como de baixa densidade, espera-se
que as populaes mais dispersas recebam um
subsdio suplementar para financiar os cuidados
a que tm direito. Afinal, no h equidade sem
solidariedade.
Criar servios alternativos aos servios
comerciais no-regulamentados
Em contextos urbanos e peri-urbanos, os servios
de sade esto fisicamente ao alcance dos pobres
e de outras populaes vulnerveis. A presena
de mltiplos prestadores de cuidados de sade
no quer dizer, no entanto, que estes grupos
estejam protegidos contra doenas, ou que pos-
sam ter cuidados de qualidade quando precisam
deles: os mais privilegiados tendem a ter melhor
acesso aos melhores servios, pblicos e priva-
dos, saindo beneficiados na competio por
recursos escassos. Nas zonas urbanas e, cada
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal
vez mais, nas reas rurais de muitos pases
de rendimentos baixos e mdios da ndia ao
Vietname, passando pela frica subsariana
muitos dos cuidados para os pobres so presta-
dos por prestadores, comerciais ou sem fins
lucrativos, muitas vezes sem licena, em grande
parte no regulamentados e geralmente de
pequena dimenso. Com frequncia, trabalham
lado a lado com servios pblicos disfuncionais
e capturam uma grande parte do mercado dos
cuidados primrios, enquanto que a agenda da
preveno e da promoo para a sade, total-
mente ignorada. Paradoxalmente, interesses
particulares tornam a promoo da cobertura
universal mais difcil nestas circunstncias, do
que em reas onde o desafio construir redes de
cuidados primrios de raz.
Estes contextos combinam muitas vezes
problemas de explorao financeira, com cui-
dados de m qualidade ou pouco seguros, e
com a excluso dos servios de que se neces-
sita 37,38,39,40,41,42,43,44,45.46 . A Organizao Pan
Americana de Sade (OPAS) estimou que 47%
da populao da Amrica Latina excluda dos
servios de que necessita. Isto pode estar asso-
ciado pobreza, etnicidade ou ao gnero, ou a
uma m distribuio dos recursos do sistema de
sade. Pode ser pelo facto de no existirem siste-
mas adequados para proteger as pessoas contra
gastos catastrficos ou a explorao financeira
por parte de prestadores indiferentes ou sem
escrpulos. Pode ter a ver com a forma como as
pessoas, bem ou mal, percepcionam os servios
de sade: a falta de confiana, a expectativa de
serem maltratados ou discriminados, a incerteza
sobre o custo dos cuidados ou a antecipao de
que o custos dos cuidados sero incomportveis
ou catastrficos. Os servios podem, tambm,
ter horrios pouco amigveis, ser ineficazes,
no responderem ao que se pretendia ou serem
simplesmente discriminatrios, prestando
um tratamento de qualidade inferior aos mais
pobres 48,49,21. Consequentemente, os produtos de
sade variam consideravelmente consoante a
classe social, mesmo em sistemas de cuidados de
sade bem financiados e bem regulamentados.
Para corrigir estes padres de excluso no sec-
tor dos cuidados de sade, o ponto de partida
criar ou reforar redes de cuidados primrios
de qualidade, acessveis, financiados por fundos
comuns pr-pagos ou atravs de recursos pbli-
cos. No importa se estas redes so ampliadas
atravs da contratualizao de prestadores
comerciais, ou de prestadores sem fins lucrativos,
ou ainda atravs da revitalizao de instalaes
pblicas disfuncionais. O que interessa garantir
que os prestadores oferecem cuidados a um nvel
aceitvel. Uma massa crtica de centros de cuida-
dos primrios que prestem um pacote essencial
de servios de qualidade, de forma gratuita ao
utente, constitui uma alternativa importante
aos cuidados comerciais, predadores e de baixa
qualidade. Acresce que a presso dos pares e a
procura dos consumidores pode ajudar a criar
um ambiente em que a regulamentao do sector
comercial se torne possvel. O envolvimento mais
activo das autoridades municipais em sistemas
de pr-pagamento e de criao de fundos comuns
para melhorar a oferta de cuidados de qualidade
, provavelmente, um dos caminhos a seguir, par-
ticularmente onde os Ministrios da Sade, com
os seus constrangimentos oramentais, tambm
tm de alargar os servios a reas rurais que
esto ainda mal servidas.
Intervenes para complementar os
mecanismos de cobertura universal
O aumentar do rendimento mdio nacional, uma
oferta crescente de prestadores de servios de
sade e uma promoo acelerada da cobertura
universal no so, infelizmente, suficientes para
eliminar as iniquidades em sade. As diferen-
as entre grupos populacionais, determinadas
socialmente, persistem em pases de rendi-
mentos elevados e com sistemas robustos de
servios sociais e de cuidados de sade, tais
como a Finlndia e a Frana11,50. As iniquidades
em sade no existem apenas entre os pobres
e os no-pobres, mas entre todos os gradientes
socioeconmicos. H circunstncias onde outras
formas de excluso so de grande preocupao,
incluindo a excluso dos adolescentes, de gru-
pos tnicos, de toxicodependentes e de todos
aqueles afectados por doenas estigmatizantes51.
Na Austrlia, Canad e Nova Zelndia, entre
outros, as iniquidade em sade entre as populaes
Aborgenes e No-Aborgenes emergiram como
35
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

questes polticas de dimenso nacional52,53,54. as iniquidades no acesso aos servios58. Tambm

Noutros settings , as iniquidades no acesso das
mulheres aos cuidados de sade so merecedoras
de ateno55. Nos Estados Unidos, por exemplo,
declnios de cerca de cinco anos na esperana
de vida feminina em mais de 1 000 freguesias
apontam para uma exposio diferencial e para
uma aglomerao de riscos para a sade, mesmo
quando a economia do pas e o sector da sade
continuam a crescer56. Por uma multiplicidade de
razes, alguns grupos dentro destas sociedades
ou no beneficiam, ou beneficiam de forma insu-
ficiente, das oportunidades para mais sade ou
dos servios e continuam com estados de sade
sistematicamente inferiores aos de grupos mais
favorecidos.
Assim, necessrio engastar a cobertura
universal em esquemas mais amplos de pro-
teco social e de a complementar com servios
de extenso* especificamente direccionados para
alcanar grupos excludos e vulnerveis57. As redes
esta-belecidas de cuidados de sade nem sempre
envidam todos os esforos possveis para garantir
que toda a sua populao alvo tenha acesso a um
leque completo dos benefcios de sade de que
necessitam, uma vez que isto implica esforos
extra, tais como visitas domicilirias, servios de
extenso, facilitao cultural e lingustica, con-
sultas nocturnas, etc. Estes esforos podem, no
entanto, mitigar o efeito da estratificao social e
podem criar oportunidades de criao de pacotes
de apoio integrado para fomentar a incluso
social de populaes historicamente marginali-
zadas, em colaborao com outros sectores
governamentais e com as comunidades afectadas.
O modelo do Chile, denominado Chile Solidario
(Solidariedade Chilena), de extenso s famlias
consideradas pobres de longa durao, um
exemplo a considerar (Caixa 2.5) 59. Este tipo de
medidas direccionadas pode incluir o subsidiar
de pessoas no servios para aderirem a ser-
vios de sade especficos, por exemplo, atravs
de senhas 60,61 para cuidados maternos, como
na ndia e no Imen, para redes mosquiteiras,
como na Repblica Unida da Tanznia 62,63, para
a utilizao de contraceptivos por adolescentes 64
ou para cuidados a idosos que no tm seguro,
como nos Estados Unidos 65. Transferncias
condicionais de dinheiro, em que o beneficirio
no s capacitado a, mas tambm obrigado
a utilizar os servios, outro modelo que tem
sido introduzido em vrios pases da Amrica
Latina. Uma reviso sistemtica, recente, de seis
destes programas, sugere que as transferncias
condicionais de dinheiro podem melhorar a
utilizao de servios preventivos e resultados
antropomtricos e nutricionais, melhorando por
vezes o estado de sade66. No entanto, o seu efeito
global no estado de sade mantm-se menos claro

Caixa 2.5 Direccionar a proteco social no Chile59

Estabelecido por lei, o programa de proteco social Chileno (Chile Solidario) envolve trs componentes fundamentais para melhorar
as condies de vida das pessoas que vivem em pobreza extrema: apoio psico-social directo, apoio financeiro e prioridade no acesso a
programas sociais. A componente de apoio psico-social directo inclui famlias em pobreza extrema, identificadas de acordo com critrios
pr-definidos e convidadas a entrar num acordo com um assistente social designado. O assistente social assiste-os na aquisio das
competncias familiares e individuais que os ajudam a reforar os seus laos com redes sociais e a ganhar acesso a benefcios sociais
a que tm direito. Para alm do apoio psico-social, h tambm o apoio financeiro, incluindo transferncias de dinheiro e penses,
bem como subsdios para apoio famlia ou para cobrir os custos de gua e saneamento. Por ltimo, o programa de proteco social
proporciona acesso preferencial a programas pr-escolares, cursos de literacia para adultos, programas de emprego e visitas de sade
preventiva para mulheres e crianas.
Este programa de proteco social complementa um esforo multisectorial direccionado para todas as crianas com idades compreen-
didas entre os 0 e os 18 anos (Chile Crece Contigo O Chile Cresce Contigo). O objectivo promover o desenvolvimento da primeira
infncia atravs de programas de educao pr-escolar, visitas de sade preventiva, licenas de maternidade melhorada e benefcios
melhorados para as crianas. O acesso melhorado a servios de cuidados infantis tambm est includo, tal como o reforo ao direito das
mes trabalhadoras a amamentar os seus bbs, o que est pensado para estimular a insero das mulheres no mercado de trabalho.

* Nota dos tradutores: outreach, como em outreach services traduzido por extenso, nomeadamente servios de extenso.

36
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal
e o mesmo acontece quanto sua vantagem com-
parativa sobre a manuteno dum rendimento,
incondicional e tradicional, atravs de direitos
universais, seguro social ou assistncia social.
As medidas direccionadas no substituem a
promoo sustentada da cobertura universal.
Podem ser complementos teis e necessrios, mas
sem a institucionalizao simultnea de modelos
de financiamento e das estruturas do sistema que
apoiam a cobertura universal, as abordagens
direccionadas tm poucas hipteses de corri-
gir as iniquidades geradas pela estratificao
e excluso socioeconmicas. Isto particular-
mente importante, uma vez que, praticamente,
no existem avaliaes sistemticas de mtodos
para mobilizar os excludos 67. O pouco que se
sabe, s nos permite afirmar que as estratgias
para chegar aos excludos tero de ser mltiplas e
contextualizadas, e que nenhuma medida direc-
cionada isolada ser suficiente para corrigir as
iniquidades em sade, e muito menos na ausncia
de uma poltica de cobertura universal.
Mobilizar para a equidade em sade
Os sistemas de sade so invariavelmente in-
quos. Mais e melhores servios gravitam para
quem est bem na vida e quem menos precisa
deles do que para os pobres e marginalizados 8.
As reformas de cobertura universal necessrias
para promover para uma maior equidade, exigem
um compromisso estvel dos mais elevados nveis
polticos da sociedade. Duas alavancas podero
ser especialmente importantes para impulsionar
uma maior equidade em sade e para a susten-
tar. A primeira aumentar a visibilidade das
iniquidades em sade em debates polticos e de
informao pblica: a histria do progresso da
sade das populaes est intimamente ligada
medio das iniquidades em sade. Foi a
observao do excesso de mortalidade entre a
classe trabalhadora que originou as reformas do
Grande Despertar Sanitrio da Comisso das
Leis dos Pobres no Reino Unido nos anos 183068.
A segunda a criao de espao para a partici-
pao da sociedade civil no modelar das refor-
mas dos CSP, que tm entre as suas finalidades,
promover a equidade em sade: a histria dos
ganhos em cobertura universal est intimamente
associada histria dos movimentos sociais.
Aumentar a visibilidade das iniquidades
em sade
Com o optimismo econmico dos anos 60 e 70
(e a expanso do seguro social nos pases indus-
trializados), a pobreza deixou de ser tema priori-
trio para muitos polticos. Foi preciso Alma-Ata
para recolocar a equidade na agenda poltica.
A falta de medio e monitorizao sistemticas
para traduzir esta agenda em desafios concre-
tos, tem sido um dos grandes constrangimen-
tos na promoo da agenda dos CSP. Em anos
recentes, as iniquidades em sade, em especial
as relacionadas com o rendimento, foram estu-
dadas com grande profundidade. A introduo
de ndices de bens compsitos tornou possvel
reanalizar inquritos demogrficos e de sade
sob o ponto de vista da equidade 69. Isto gerou
uma riqueza de evidncias documentadas sobre
os diferenciais socioeconmicos em resultados de
sade e no acesso aos cuidados. Foi necessria
esta acelerao na medio da pobreza e das
desigualdades, particularmente desde meados
dos anos 90, para trazer primeiro a pobreza e,
depois, de uma forma mais geral, o desafio das
iniquidades persistentes para o centro do debate
sobre poltica de sade.
A medio das iniquidades em sade cru-
cial para confrontar as percepes erradas mais
frequentes que tm influenciado fortemente os
debates sobre poltica de sade70,71.
Simples mdias populacionais so suficientes
para avaliar um programa isto no verdade.
Os sistemas de sade pensados para garantir
o acesso universal so automaticamente equi-
tativos so uma condio necessria, mas
no suficiente.
No pases pobres, todos so igualmente pobres
e igualmente no-saudveis todas as socie-
dades so estratificadas.
A principal preocupao est nas diferenas
entre pases a iniquidade em cada pas
a que mais preocupa a maioria das pessoas.
Reformas bem intencionadas para melhorar
a eficincia vo, em ltima anlise, beneficiar
toda a gente tm, muitas vezes, consequn-
cias inquas imprevistas.
As medies so importantes por muitas razes 2.
importante conhecer a extenso e com-
preender a natureza das iniquidades e da
37
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
excluso em sade numa dada sociedade, de
forma a partilhar essa informao e traduzi-la
em objectivos de mudana.
igualmente importante, pelas mesmas
razes, identificar e compreender os deter-
minantes da iniquidade em sade no s em
termos gerais, mas tambm dentro de cada
contexto nacional especfico. As autoridades
de sade devem ser informadas sobre at que
ponto que as polticas de sade, actuais ou
planeadas, contribuem para as iniquidades,
para que possam ser corrigidas.
O progresso das reformas concebidas para
reduzir as iniquidades em sade, isto , a
promoo da cobertura universal, precisa
de ser monitorizado para direccionar e cor-
rigir estas reformas medida que vo sendo
implementandas.
Apesar do compromisso, h muito assumido
pelos decisores polticos, de valorizar a equidade
em sade, a sua definio e medio reflectem
avanos recentes nas cincias de sade pblica.
A menos que os sistemas de informao reco-
lham dados utilizando estratificadores sociais
uniformizados, tais como o nvel socioeconmico,
gnero, etnia e rea geogrfica, difcil identificar
e localizar iniquidades e, a no ser que a sua ma-
gnitude e natureza sejam colocadas a descoberto,
pouco provvel que venham a ser abordadas
de forma adequada72. A anlise por quintis dos
bens, dos dados dos Inquritos Demogrficos e
de Sade, tiveram uma enorme influena na sen-
sibilizao dos decisores polticos aos problemas
da equidade em sade nos seus pases. Existem
tambm exemplos de como as capacidades e
capacitaes domsticas podem ser reforados
para melhor compreender e gerir problemas de
equidade. Por exemplo, o Chile iniciou recente-
mente a integrao dos sistemas de informao
no sector da sade, de forma a obter informa-
o mais abrangente sobre determinantes e
melhorar a capacidade de desagregar informa-
o por grupos socioeconmicos. A Indonsia
acrescentou mdulos de sade aos inquritos
despesa domstica e demogrficos. Investir na
capacidade, de associar dados socioeconmi-
cos com os da sade, atravs de identificadores
nicos (nmeros nacionais de segurana social
38
ou geo-cdigos de censos) presentes em todos os
sistemas de dados administrativos, crucial para
a estratificao socioeconmica e disponibiliza
informao que, normalmente, no est aces-
svel. No entanto, isto mais do que um desafio
tcnico. Medir o progresso da equidade nos siste-
mas de sade implica um processo deliberativo
explcito para identificar aquilo que constitui
uma distribuio justa da sade mediante dfices
e hiatos que podem ser medidos73. Conta com o
desenvolvimento de colaboraes institucionais
entre mltiplos parceiros, para garantir que a
medio e a monitorizao se traduzem em pro-
postas polticas concretas para melhor equidade
e mais solidariedade.
Criar espao para a participao e
empoderamento da sociedade civil
O conhecimento sobre as iniquidades em sade s
ser traduzido em propostas polticas se houver
presso social organizada. A presso por parte
das comunidades que sentem o peso das iniqui-
dades existentes e de outros grupos da sociedade
civil, esto entre os motores mais poderosos que
impulsionam as reformas da cobertura universal
e os esforos para alcanar os inalcanados e os
excludos.
A advocacia popular para melhorar a sade e
o bem estar das populaes necessitadas, aumen-
tou muito nos ltimos 30 anos, sobretudo den-
tro dos prprios pases, mas tambm em termos
globais. Existem agora milhares de grupos em
todo o mundo, grandes e pequenos, locais e glo-
bais, incitando aco para melhorar a sade
de grupos socialmente desprovidos ou daqueles
que sofrem de problemas de sade especficos.
Estes grupos, que praticamente no existiam nos
dias de Alma-Ata, constituem uma poderosa voz
de aco colectiva.
A mobilizao de grupos e comunidades para
abordar os problemas de sade considerados
mais importantes, bem como as iniquidades em
sade, constitui um complemento necessrio
para a abordagem, mais tecnocrtica, de cima
para baixo, de avaliar as iniquidades sociais e de
determinar as prioridades para a aco.
Muitos destes grupos transformaram-se em
fortes grupos de presso, conseguindo, por exem-
plo, acesso ao tratamento do VIH/SIDA, acabando
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal

com as taxas moderadoras e promovendo a No entanto, h muito que o prprio sistema

cobertura universal. No entanto, estas vitrias
no devem esconder as contribuies do envolvi-
mento directo das comunidades afectadas e das
organizaes da sociedade civil, na erradicao
de fontes de excluso dentro dos prprios servios
de sade locais. A estrutura livre-de-preconcei-
tos da Costa Rica um exemplo entre muitos.
Tem sido utilizada com sucesso para fomentar o
dilogo com e entre membros de comunidades
vulnerveis, atravs da denncia de prticas de
excluso e de barreiras ao acesso que no so
imediatamente perceptveis aos prestadores, e
do estmulo aco sobre as causas subjacentes
morbilidade observada. Resultados concretos,
tais como a reorganizao de uma maternidade
em torno das necessidades e expectativas das
pessoas, podem transcender a dimenso local tal
como aconteceu na Costa Rica, onde uma reor-
ganizao local foi adoptada como modelo para
as reformas nacionais74.
de sade pode fazer para, a nvel local, diminuir
os efeitos das desigualdades sociais e promover
um acesso mais justo aos servios de sade.
A participao social nas aces de sade torna-se
uma realidade ao nvel local e, por vezes, a que
a aco intersectorial envolve mais eficazmente
os factores materiais e sociais que moldam as
expectativas de sade das pessoas, ampliando ou
reduzindo as diferenas em equidade em sade.
Exemplo disso so as Zonas de Aco em Sade
no Reino Unido, que foram entidades com base
em parcerias, cuja misso era melhorar o bem
estar de grupos desfavorecidos. Outro exemplo
o trabalho desenvolvido pelo Municpio de
Barcelona, em Espanha, onde um conjunto de
intervenes, incluindo a reforma dos cuidados
primrios, foi seguido de melhorias na sade de
vrios grupos desfavorecidos, provando que os
governos locais podem ajudar a reduzir as iniqui-
dades em sade75.

Caixa 2.6 Poltica social na cidade de Ghent, Blgica: como as autoridades locais podem
apoiar a colaborao intersectorial entre as organizaes de sade e de segurana social76

Em 2004, um decreto do governo regional da Flandres, Blgica, institucionalizou, nas cidades e vilas da regio, a participao directa
dos parceiros locais e dos cidados na colaborao intersectorial sobre direitos sociais. Numa destas cidades, Ghent, cerca de 450
actores locais do sector da sade e da segurana social foram agrupados em 11 fruns temticos: ajuda legal, apoio a e segurana de
menores; servios para jovens e adolescentes; cuidados infantis; minorias culturais tnicas; pessoas portadoras de deficincia; idosos;
habitao; trabalho e emprego; pessoas que vivem de rendimento crtico; e sade.
As autoridades locais facilitaram e apoiaram a colaborao das vrias organizaes e sectores, por exemplo, atravs da recolha e
monitorizao de dados, informao e comunicao, acesso a servios, e esforos para tornar os servios mais pr-activos. So
tambm responsveis pelo trabalho em rede entre todos os sectores, com vista a melhorar a coordenao. Identificam os sinais,
estrangulamentos, propostas e planos, e so responsveis por encaminh-los, se for apropriado, para a provncia, regio, estado federal
ou para a Unio Europeia para que sejam reflectidos em decises polticas e legislao. Uma comisso directiva reporta directamente
Cmara Municipal e integra o trabalho dos 11 fruns. O apoio da administrao e de um grupo de trabalho permanente crtico para
a sustentabilidade e qualidade do trabalho nos diferentes grupos. A participao de todos os parceiros particularmente proeminente
no frum da sade: inclui os hospitais locais, mdicos de famlia, servios de cuidados primrios, farmacuticos, instituies de sade
mental, grupos de entre-ajuda, cuidados domicilirios, agncias de promoo da sade, sector acadmico, cuidados psiquitricos
domicilirios e centros de sade comunitria.
Esta complexa rede de colaborao est a mostrar resultados. A coordenao intersectorial contribuiu para uma poltica social local
mais eficiente. Para o perodo 2008-2013, foram identificados quatro temas, num processo que subiu das bases para os decisores
polticos: habitao sustentvel, acesso a cuidados de sade, limiares mais reduzidos para acesso a direitos sociais e optimizao do
crescimento e desenvolvimento. O plano anual de aco operacionaliza a poltica atravs de projectos de melhoria em reas que incluem
acesso financeiro aos cuidados de sade, apoio educacional, cuidados para os sem-abrigo, bem como cuidados infantis acessveis e
flexveis. Entre as realizaes concretas, est a criao da Casa Social de Ghent, uma rede de pontos de acesso a servios situados
em diferentes bairros da cidade, onde a prestao de cuidados primrios est organizada com uma ateno especial s pessoas mais
vulnerveis. As organizaes participantes relatam que a criao de fruns sectoriais, conjuntamente com a formalizao de cooperao
intersectorial, tem melhorado significativamente a forma de abordar os determinantes sociais de sade na cidade.

39
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
A aco local pode tambm ser um ponto de
partida para mudanas estruturais mais amplas,
se for apoiada por decises polticas e legislao organizar a prestao de cuidados de sade que
relevantes (Caixa 2.6). Os servios locais tm um
papel crtico a desempenhar neste aspecto, uma
vez que a este nvel que a cobertura universal
Referncias
1. Houston S. Matt Andersons 1939 health plan: how effective and how economical?
Saskatchewan History, 2005, 57:414
2. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health spending, Health Affairs,
2007, 26:972983.
3. A conceptual framework for action on the social determinants of health; discussion
paper for the Commission on Social Determinants for Health. Geneva, World
Health Organization, 2007 (http://www.who.int/social_determinants/resources/
csdh_framework_action_05_07.pdf, acedido a 19 de Julho de 2008)
4. Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in
health: levelling up part 1. Copenhagen, World Health Organization Regional Office
for Europe, 2006 (Studies on Social and Economic Determinants of Population
Health No. 2; http://www.euro.who.int/document/e89383.pdf, acedido a 15 de Julho
de 2008 15 July 2008).
5. Adler N, Stewart J. Reaching for a healthier life. Facts on socioeconomic status and
health in the US. Chicago, JD and CT MacArthur Foundation Research Network on
Socioeconomic Status and Health, 2007.
6. Dans A et al. Assessing equity in clinical practice guidelines. Journal of Clinical
Epidemiology, 2007, 60:540546.
7. Hart JT. The inverse care law. Lancet,1971, 1:405412.
8. Gwatkin DR, Bhuiya A, Victora CG. Making health systems more equitable.
Lancet,2004, 364:12731280.
9. Gilson L, McIntyre D. Post-apartheid challenges: household access and use of care.
International Journal of Health Services, 2007, 37:673691.
10. Hanratty B, Zhang T, Whitehead M. How close have universal health systems come
to achieving equity in use of curative services? A systematic review. International
Journal of Health Services, 2007, 37:89109.
11. Mackenbach JP et al. Strategies to reduce socioeconomic inequalities in health.
In: Mackenbach JP, Bakker M, eds. Reducing inequalities in health: a European
perspective. London, Routledge, 2002.
12. Report No. 20 (2006-2007): National strategy to reduce social inequalities in health.
Paper presented to the Storting. Oslo, Norwegian Ministry of Health and Care
Services, 2007 (http://www.regjeringen.no/en/dep/hod/Documents/regpubl/
stmeld/2006-2007/Report-No-20-2006-2007-to-the-Storting.html?id=466505,
acedido a 19 de Julho de 2008).
13. Diderichsen F, Hallqvist J. Social inequalities in health: some methodological
considerations for the study of social position and social context. In: Arve-Pars B,
ed. Inequality in health a Swedish perspective. Stockholm, Swedish Council for
Social Research, 1998.
14. International Labour Office, Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit
(GTZ) Gmbh and World Health Organization. Extending social protection in health:
developing countries, experiences, lessons learnt and recommendations. International
Conference on Social Health Insurance in Developing Countries, Berlin, 57
December 2005. Eschborn, Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit
(GTZ) Gmbh, 2007 (http://www2.gtz.de/dokumente/bib/07-0378.pdf, acedido a 19
de Julho de 2008).
15. Achieving universal health coverage: developing the health financing system.
Geneva, World Health Organization, Department of Health Systems Financing, 2005
(Technical Briefs for Policy Makers No. 1).
16. The World Health Report 2000 Health systems: improving performance. Geneva,
World Health Organization, 2000.
17. Busse R, Schlette S, eds. Focus on prevention, health and aging and health
professions. Gtersloh, Verlag Bertelsmann Stiftung, 2007 (Health Policy
Developments 7/8).
40
e as reformas na prestao de servios se entre-
cruzam. Os cuidados primrios so a forma de
melhor se prestam, no s a melhorar a equidade
em sade mas tambm a satisfazer outras neces-
sidades e expectativas bsicas das pessoas.
18. Carrin G, Waelkens MP, Criel B. Community-based health insurance in developing
countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems.
Tropical Medicine and International Health, 2005, 10:799811.
19. Jacobs B et al. Bridging community-based health insurance and social protection
for health care a step in the direction of universal coverage? Tropical Medicine and
International Health, 2008, 13:140143.
20. Reclaiming the resources for health. A regional analysis of equity in health in East and
Southern Africa. Kampala, Regional Network on Equity in Health in Southern Africa
(EQUINET), 2007.
21. Gilson L. The lessons of user fee experience in Africa. Health Policy and Planning,
1997, 12:273285.
22. Ke X et al. The elimination of user fees in Uganda: impact on utilization and
catastrophic health expenditures. Geneva, World Health Organization, Department
of Health System Financing, Evidence, Information and Policy Cluster, 2005
(Discussion Paper No. 4).
23. Hutton G. Charting the path to the World Banks No blanket policy on user fees.
A look over the past 25 years at the shifting support for user fees in health and
education, and reflections on the future. London, Department for International
Development (DFID) Health Resource Systems Resource Centre, 2004 (http:www.
dfidhealthrc.org/publications/health_sector_financing/04hut01.pdf, acedido a 19
de Julho de 2008).
24. Tarimo E. Essential health service packages: uses, abuse and future directions.
Current concerns. Geneva, World Health Organization, 1997 (ARA Paper No. 15;
WHO/ARA/CC/97.7).
25. Republica de Chile. Ley 19.966. Projecto de ley: ttulo I del rgimen general de
garantas en salud. Santiago, Ministerio de Salud, 2008 (http://webhosting.redsalud.
gov.cl/minsal/archivos/guiasges/leyauge.pdf acedido a 19 de Julho de 2008).
26. Moccero D. Delivering cost-efficient public services in health care, education and
housing in Chile. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development,
2008 (Economics Department Working Papers No. 606).
27. Gwatkin DR et al. Socio-economic differences in health, nutrition, and population
within developing countries. An overview. Washington DC, The World Bank, Human
Development Network, Health, Population and Nutrition, and Population Family,
2007 (POPLINE Document Number: 324740).
28. Conway MD, Gupta S, Khajavi K. Addressing Africas health workforce crisis. The
Mckinsey Quarterly, November 2007.
29. Bossyns P, Van Lerberghe W. The weakest link: competence and prestige as
constraints to referral by isolated nurses in rural Niger. Human Resources for Health,
2004, 2:1.
30. Maiga Z, Traor Nafo F, El Abassi A. La Rforme du secteur sant au Mali, 1989-
1996. Studies in Health Services Organisation & Policy, 1999, 12:1132.
31. Abolhassani F. Primary health care in the Islamic Republic of Iran. Teheran, Teheran
University of Medical Sciences, Health Network Development Centre (unpublished).
32. Naghavi M. Demographic and health surveys in Iran, 2008 (personal communication).
33. Porignon D et al. How robust are district health systems? Coping with crisis and
disasters in Rutshuru, Democratic Republic of Congo. Tropical Medicine and
International Health, 1998, 3:559565.
34. Gauden GI, Powis B, Tamplin SA. Healthy Islands in the Western Pacific
international settings development. Health Promotion International, 2000,
15:169178.
35. The World Health Report 2006: Working together for health. Geneva, World Health
Organization, 2006.
36. Bossyns P et al. Unaffordable or cost-effective? Introducing an emergency referral
system in rural Niger. Tropical Medicine & International Health, 2005, 10:879887.
 Captulo 2. Promover e manter a Cobertura Universal
37. Tibandebage P, Mackintosh M. The market shaping of charges, trust and abuse:
health care transactions in Tanzania. Social Science and Medicine, 2005,
61:13851395.
38. Segall, M et al. Health care seeking by the poor in transitional economies: the case
of Vietnam. Brighton, Institute of Development Studies, 2000 (IDS Research Reports
No. 43).
39. Baru RV. Private health care in India: social characteristics and trends. New Delhi,
Sage Publications, 1998.
40. Tu NTH, Huong NTL, Diep NB. Globalisation and its effects on health care and
occupational health in Viet Nam. Geneva, United Nations Research Institute for Social
Development, 2003 (http://www.unrisd.org, acedido a 19 de Julho de 2008).
41. Narayana K. The role of the state in the privatisation and corporatisation of medical
care in Andhra Pradesh, India. In: Sen K, ed. Restructuring health services: changing
contexts and comparative perspectives. London and New Jersey, Zed Books, 2003.
42. Bennett S, McPake B, Mills A. The public/private mix debate in health care. In:
Bennett S, McPake B, Mills A, eds. Private health providers in developing countries.
Serving the public interest? London and New Jersey, Zed Books, 1997.
43. Ogunbekun I, Ogunbekun A, Orobaton N. Private health care in Nigeria: walking the
tightrope. Health Policy and Planning, 1999, 14:174181.
44. Mills A, Bennett S, Russell S. The challenge of health sector reform: what must
governments do? Basingstoke, Palgrave Macmillan, 2001.
45. The unbearable cost of illness: poverty, ill health and access to healthcare - evidence
from Lindi Rural District, Tanzania, London, Save the Children, 2001.
46. Ferrinho P, Bugalho AM, Van Lerberghe W. Is there a case for privatising
reproductive health? Patchy evidence and much wishful thinking. Studies in Health
Services Organisation & Policy, 2001, 17:343370.
47. Pan American Health Organization and Swedish International Development Agency.
Exclusion in health in Latin America and the Caribbean. Washington DC, Pan
American Health Organization, 2003 (Extension of Social Protection in Health Series
No. 1).
48. Jaffr Y, Olivier de Sardan J-P, eds. Une mdecine inhospitalire. Les difficiles
relations entre soignants et soigns dans cinq capitales dAfrique de lOuest. Paris,
Karthala, 2003.
49. Schellenberg JA et al. Inequalities among the very poor: health care for children in
rural southern Tanzania. Ifakara, Ifakara Health Research and Development Centre,
2002.
50. Oliver A, ed. Health care priority setting: implications for health inequalities.
Proceedings from a meeting of the Health Equity Network. London, The Nuffield
Trust, 2003.
51. Overcoming obstacles to health: report from the Robert Wood Johnson Foundation to
the Commission to Build a Healthier America. Princeton NJ, Robert Wood Johnson
Foundation, 2008.
52. Franks A. Self-determination background paper. Aboriginal health promotion project.
Lismore NSW, Northern Rivers Area Health Service, Division of Population Health,
Health Promotion Unit, 2001 (http://www.ncahs.nsw.gov.au/docs/echidna/ABpaper.
pdf, acedido a 19 de Julho de 2008).
53. Gathering strength Canadas Aboriginal action plan: a progress report. Ottawa,
Ministry of Indian Affairs and Northern Development, 2000.
54. King A, Turia T. He korowai orange Maori Health Strategy. Wellington, Ministry of
Health of New Zealand, 2002.
55. Cecile MT et al. Gender perspectives and quality of care: towards appropriate and
adequate health care for women. Social Science & Medicine, 1996, 43:707720.
56. Murray C, Kulkarni S, Ezzati M. Eight Americas: new perspectives on U.S. health
disparities. American Journal of Preventive Medicine,2005, 29:410.
57. Paterson I, Judge K. Equality of access to healthcare. In: Mackenbach JP, Bakker
M, eds. Reducing inequalities in health: a European perspective. London, Routledge,
2002.
58. Doblin L, Leake BD. Ambulatory health services provided to low-income and
homeless adult patients in a major community health center. Journal of General
Internal Medicine, 1996 11:156162.
59. Frenz P. Innovative practices for intersectoral action on health: a case study of four
programs for social equity. Chilean case study prepared for the CSDH. Santiago,
Ministry of Health, Division of Health Planning, Social Determinants of Health
Initiative, 2007.
60. Emanuel EJ, Fuchs VR. Health care vouchers a proposal for universal coverage.
New England Journal of Medicine, 2005, 352:12551260.
61. Morris S et al. Monetary incentives in primary health care and effects on use
and coverage of preventive health care interventions in rural Honduras: cluster
randomised trial. Lancet, 2004, 364:20302037.
62. Armstrong JRM et al. KINET: a social marketing programme of treated nets and net
treatment for malaria control in Tanzania, with evaluation of child health and long-
term survival. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,
1999, 93:225231.
63. Adiel K et al. Targeted subsidy for malaria control with treated nets using a discount
voucher system in Tanzania. Health Policy and Planning, 2003, 18:163171.
64. Kirby D, Waszak C, Ziegler J. Six school-based clinics: their reproductive health
services and impact on sexual behavior. Family Planning Perspectives, 1991,
23:616.
65. Meng H et al. Effect of a consumer-directed voucher and a disease-management-
health-promotion nurse intervention on home care use. The Gerontologist, 2005,
45:167176.
66. Lagarde M, Haines A, Palmer N. Conditional cash transfers for improving uptake
of health interventions in low- and middle-income countries. A systematic review.
Journal of the American Medical Association, 2007, 298:19001910.
67. Gwatkin DR, Wagstaff A, Yazbeck A, eds. Reaching the poor with health, nutrition
and population services. What works, what doesnt and why. Washington DC, The
World Bank, 2005.
68. Sretzer, S. The importance of social intervention in Britains mortality decline,
c.18501914: a reinterpretation of the role of public health. Society for the Social
History of Medicine, 1988, 1:141.
69. Gwatkin DR. 10 best resources on ... health equity. Health Policy and Planning, 2007,
22:348351.
70. Burstrm B. Increasing inequalities in health care utilisation across income groups
in Sweden during the 1990s? Health Policy, 2002, 62:117129.
71. Whitehead M et al. As the health divide widens in Sweden and Britain, whats
happening to access to care? British Medical Journal, 1997, 315:10061009.
72. Nolen LB et al. Strengthening health information systems to address health equity
challenges, Bulletin of the World Health Organization, 2005, 83:597603.
73. Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Equity and health sector reforms: can low-
income countries escape the medical poverty trap. Lancet, 2001, 358:833836.
74. Burke MA, Eichler M. The BIAS FREE framework: a practical tool for identifying
and eliminating social biases in health research. Geneva, Global Forum for Health
Research, 2006 (http://www.globalforumhealth.org/Site/002__What%20we%20
do/005__Publications/010__BIAS%20FREE.php, acedido a 19 de Julho de 2008).
75. Benach J, Borell C, Daponte A. Spain. In: Mackenbach JP, Bakker M, eds. Reducing
inequalities in health: a European perspective. London, Routledge, 2002.
76. Balthazar T, Versnick G. Lokaal sociaal beleidsplan, Gent. Strategisch meerjarenplan
2008-2013. Gent, Lokaal Sociaal Beleid, 2008 (http://www.lokaalsociaalbeleidgent.
be/documenten/publicaties%20LSB-Gent/LSB-plan%20Gent.pdf, acedido a 19 de
Julho de 2008).
41
 Cuidados Primrios *

Dar prioridade s pessoas

Este captulo descreve como, na interface entre uma
populao e o seu sistema de sade, os cuidados
primrios podem vir a ser facilitadores de uma convergncia,
segura, efectiva e socialmente produtiva, da promoo da sade,
da preveno da doena, da cura e dos cuidados em geral.
Para tal essencial dar prioridade s pessoas realando, de
uma forma equilibrada, a sade e o bem-estar, assim como os
valores e as capacidades das pessoas nas
suas comunidades e das que trabalham no Captulo 3
sector da sade . O captulo comea por 1
Bons cuidados tm a ver
44
com pessoas
descrever as caractersticas dos cuidados O que distingue os cuidados
primrios 46
de sade que, com a efectividade e a segu-
Organizao de redes
56
rana, so essenciais para assegurar ganhos de cuidados primrios
em sade e melhores resultados sociais. Monitorizao do progresso 61

* Nota dos tradutores: respeitando a inteno dos editores deste Relatrio Mundial de Sade, os tradutores diferenciam a traduo de primary health care (para cuidados de sade
primrios) da traduo de primary care (cuidados primrios). Embora no glossrio para Medicina Geral e Familiar (traduo portuguesa da WONCA de 1997) primary health
care e primary care sejam sinnimos definidos de acordo com a definio de Alma Ata, Saltman e colegas no livro Primary care in the drivers seat?, (http://www.euro.who.int/
Document/E87932.pdf) reconhecendo que os conceitos de cuidados primrios e cuidados de sade primrios sejam muitas vezes utilizados como sinnimos, consideram no
entanto que representam diferentes aspectos do desenvolvimento e articulao do primeiro nvel de cuidados. Os cuidados primrios correspondem a uma rea mais limitada de
interveno que coincide com o subconjunto de funes, servios e actividades prestado no contexto de sistemas de servios de sade; implicam uma resposta de profissionais de
sade quando o utente entra em contacto com servios de sade de primeira linha; so o ponto focal dos actuais esforos para melhorar a coerncia e coordenao na prestao de
cuidados de sade. Esta forma de pensar os cuidados primrios, implica que eles vo alm dos cuidados prestados por clnicos gerais ou mdicos de famlia, mas ficam aqum das
expectativas associadas ao conceito de cuidados de sade primrios como definido em Alma-Ata (A. Biscaia, comunicao pessoal, Maro 2009).
43
Relatrio Mundial de Sade 2008
Estas caractersticas so: a orientao para a
pessoa, a compreensividade* e integrao, e a
continuidade dos cuidados, assim como a existn-
cia de um ponto de entrada regular no sistema
de sade, de modo a que se torne possvel cons-
truir uma relao de confiana entre as pessoas
e os seus prestadores de cuidados de sade.
O captulo esclarece o que isto implica para a
organizao da prestao de cuidados de sade:
uma mudana de nfase nos cuidados especiali-
zados para cuidados generalistas ambulatrios,
com responsabilidade por uma populao
definida e capacidade para coordenar os apoios
necessrios dos hospitais, dos servios especiali-
zados e das organizaes da sociedade civil.
Bons cuidados tm a ver com
pessoas
As cincias biomdicas ocupam e devem conti-
nuar a ocupar uma posio central na medicina
moderna. Contudo, j William Osler, um dos seus
fundadores, realou que mais importante
saber que tipo de doente tem a doena do que que
tipo de doena tem o doente2. O reconhecimento
insuficiente da dimenso humana na sade e da
necessidade de adaptar a resposta dos servios
de sade s especificidades de cada comunidade e
de cada situao individual representam a maior
limitao dos cuidados de sade contemporneos,
resultando no somente em iniquidades e resul-
tados sociais adversos, mas reduzindo tambm
os ganhos em sade expectveis do investimento
nos servios de sade.
Dar prioridade s pessoas, o mago das refor-
mas da prestao de servios, no um princpio
trivial. Pode exigir mesmo que muitas vezes
sejam simples de alcanar mudanas signifi-
cativas nas rotinas habituais. A reorganizao
de um centro mdico no Alasca, nos Estados
Unidos, que regista 45.000 contactos com doen-
tes por ano, ilustra o possvel alcance dos efeitos
da mudana. O centro funcionava sem grande
satisfao, tanto da parte dos funcionrios como
dos utentes, at que foi decidido estabelecer-se
*
Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os
tradutores optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade, 0
embora outros autores utilizem como sinnimos os termos globalidade e at Um ano antes da reorganizao
holstico. (A. Biscana, comunicao pessoal, Maro 2009)
44
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
um relacionamento directo entre cada indivduo
e famlia na comunidade e um membro especfico
da equipa de sade do centro3. Os funcionrios
passaram a estar melhor colocados para saberem
a histria mdica dos seus doentes e para com-
preenderem a sua situao pessoal e familiar.
As pessoas passaram a estar numa posio em
que conheciam melhor e tinham mais confiana
no seu prestador de cuidados de sade pessoais:
j no tratavam com uma instituio mas com o
seu prestador de cuidados de sade. As queixas
sobre servios compartimentados e fragmenta-
dos diminuiram4. As urgncias foram reduzidas
para cerca de metade e os encaminhamentos para
cuidados especializados diminuram em 30%;
os tempos de espera encurtaram significati-
vamente. Com menos visitas repetidas para
problemas de sade no resolvidos, houve uma
reduo real da carga de trabalho e a satisfao
profissional dos funcionrios melhorou. Mais
importante ainda, as pessoas comearam a sen-
tir que estavam a ser ouvidas e que eram res-
peitadas um aspecto fulcral do que as pessoas
valorizam nos cuidados de sade5,6. Um sistema
burocrtico lento foi assim transformado num
sistema que passou a permitir aos seus clientes
algum protagonismo e sentido de propriedade e
a responder-lhes com sensibilidade 4.
Num outro cenrio, muito diferente, os centros
de sade de Ouallam, num distrito rural do Nger,
Figura 3.1 O efeito na adeso contracepo da reorganizao da forma
de trabalhar nos centros de sade rurais do Nger
Mulheres utentes do centro de sade (%)
100
Informadas Interessadas Que comearam
a contracepo
80
60
40
20
Um ano depois da reorganizao
Fonte: 7
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas

implementaram igualmente uma reorganizao quando vivem um problema e procuram a ajuda

simples da sua maneira de trabalhar, de forma
a garantir uma maior ateno pessoa. Em vez
das tradicionais consultas de cuidados curativos
de manh e das clnicas especializadas de tarde
(monitorizao do crescimento, planeamento
familiar, etc.), a totalidade do conjunto dos ser-
vios passou a estar sempre disponvel, e as
enfermeiras foram orientadas no sentido de se
envolverem num dilogo activo com seus doentes.
Por exemplo, deixaram de esperar que fossem
as mulheres a pedir contracepo e passaram,
em todos os contactos, a inform-las activamente
da sua relevncia e disponibilidade assim como
da variedade de mtodos disponveis. Em alguns
meses, uma baixa cobertura do planeamento
familiar, at ento atribuda a constrangimentos
culturais, passou a ser uma coisa do passado
(Figura 3.1)7.
As experincias das pessoas com os cuida-
dos que lhes so prestados so determinadas
principalmente pela maneira como so tratadas
dos servios de sade.
As pessoas valorizam alguma liberdade na
escolha de um prestador da sade porque pre-
tendem um em quem possam confiar e que as
atender prontamente num ambiente adequado,
com respeito e confidencialidade8.
A prestao de cuidados de sade pode tornar-
se mais eficaz se se tornar mais atenciosa e conve-
niente, como no distrito de Ouallam. No entanto,
os cuidados primrios so mais do que uma
reduo no tempo de espera, a adequao das
horas de funcionamento ou uma maior delica-
deza por parte dos funcionrios no atendimento.
Os funcionrios dos servios de sade tm que
assumir a responsabilidade de cuidar das pes-
soas durante o decurso das suas vidas, como
indivduos e como membros de uma famlia e de
uma comunidade cuja sade deve ser protegida e
potenciada9, e no cuidar, unicamente, de partes
do corpo com sintomas ou de enfermidades que
exigem tratamento10.

Quadro 3.1 Caractersticas que distinguem os cuidados de sade convencionais dos cuidados primrios orientados
para as pessoas

Cuidados mdicos
ambulatrios convencionais em
clnicas ou em departamentos
de consulta externa
Centrado na doena e na cura
Programas de controlo Cuidados primrios orientados
de doenas para a pessoa
Centrado em doenas prioritrias Centrado nas necessidades da sade

Relao limitada ao momento da Relao limitada implementao Relao personalizada que perdure no
consulta do programa tempo*

Episdio de cuidado curativo Intervenes de controlo de doenas Compreensividade, continuidade e

definidas no programa orientao para a pessoa

Responsabilidade limitada ao Responsabilidade por metas do Responsabilidade pela sade de todos

aconselhamento no momento da controlo da doena na populao na comunidade durante o ciclo de vida;
consulta alvo responsabilidade pelo combate aos
determinantes da doena

Os utentes so consumidores dos Grupos da populao so alvo de As pessoas so parceiras na gesto da

cuidados que procuram intervenes de controlo da doena sua prpria doena e da sade da sua
comunidade
*
Nota dos tradutores: este conceito , por vezes, referido como longitudinalidade (A. Biscaia, comunicao pessoal, Maro 2009)

45
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
As reformas da prestao de servios advo-
gadas pelo movimento dos cuidados de sade
primrios (CSP) tm por finalidade colocar as
pessoas no centro dos cuidados de sade, de
forma a torn-los mais efectivos, eficientes e
equitativos. Os servios de sade que so bem
sucedidos na consecuo desta inteno apostam
num relacionamento estreito e directo entre os
indivduos, as comunidades e os seus cuidadores.
Estabelecem-se, assim, as condies para a
orientao para a pessoa, a continuidade, a com-
preensividade e a integrao, que constituem, no
seu conjunto, as caractersticas que diferenciam
os cuidados primrios. O quadro 3.1 sumaria as
diferenas entre cuidados primrios e os cui-
dados prestados em locais mais convencionais
como clnicas, consultas externas de hospitais,
ou atravs dos servios prprios de programas de
controlo de doenas, to frequentes em situaes
de escassez de recursos. A seco que segue define
estas caractersticas dos cuidados primrios,
e descreve como contribuem para ganhos em
sade e para melhores resultados sociais.
O que distingue os cuidados
primrios
A efectividade e a segurana no so
apenas assuntos tcnicos
Os cuidados de sade tm de ser efectivos e segu-
ros. Tanto os profissionais como o pblico em
geral tendem a avaliar o desempenho dos seus
servios de sade de forma exageradamente
favorvel. A emergncia da medicina baseada na
evidncia, nos anos 80, ajudou a impor a fora
e a disciplina da evidncia cientfica tomada
de deciso sobre cuidados de sade11, compati-
bilizando-a tambm com os valores e as prefe-
rncias dos doentes12. Durante a ltima dcada,
vrias centenas de revises de efectividade foram
finalizadas13 que conduziram a uma maior dis-
ponibilidade de informao para os prestadores
de cuidados sobre as melhores escolhas terapu-
ticas para cuidarem dos seus doentes.
No entanto, a medicina baseada na evidn-
cia, no pode garantir que os cuidados mdicos
sejam sempre efectivos e seguros. A compreen-
so crescente das mltiplas formas em que os
46
cuidados podem vir a ser comprometidos, est
a contribuir para uma melhoria gradual nos
padres de qualidade e de segurana (Caixa 3.1).
At ao momento, e principalmente em pases de
rendimento alto e mdio, tais esforos tm-se
concentrado, de uma forma desproporcionada,
nos cuidados hospitalares e nos prestados por
especialistas. A efectividade e a segurana dos
cuidados ambulatrios de carcter generalista,
onde a maioria de interaces entre as pessoas
e os servios de sade ocorrem, tm recebido
menos ateno14. A falta de qualidade e de segu-
rana so questes particularmente importantes
nos servios comerciais no-regulamentados de
muitos pases em desenvolvimento (Caixa 3.2)15.
Os parmetros tcnicos e de segurana no
so os nicos determinantes dos resultados
dos cuidados mdicos. A decepcionante taxa de
insucesso em impedir a transmisso do VIH da
me para filho na Costa do Marfim (Figura 3.2),
ilustra bem que outras caractersticas da orga-
nizao dos cuidados mdicos so singularmente
crticas a disponibilidade de bons medicamen-
tos no chega.
A forma como os servios tratam as pessoas
igualmente importante. Estudos na Austrlia,
no Canad, na Alemanha, na Nova Zelndia, no
Reino Unido e nos Estados Unidos ilustram como
frequente: a exposio de um elevado nmero
de doentes a situaes de risco; a coordenao
deficiente de cuidados; a abordagem pouco par-
ticipada de enfermidades crnicas 25. A comunica-
o com os utentes frequentemente inadequada
e no transmite muitas vezes informao sufi-
ciente sobre o regime de tratamento prescrito.
Quase um em dois doentes sente que os mdicos
raramente ou nunca lhes pedem opinio sobre o
tratamento que lhes estabelecido. Os doentes
consultam muitas vezes prestadores diferentes
para situaes relacionadas ou mesmo para as
mesmas situaes o que, dada a falta da coordena-
o entre estes prestadores, conduz a duplicaes e
a contradies25. Esta situao similar descrita
noutros pases, tais como a Etipia26, o Paquisto27
e o Zimbabu28.
No entanto, tem-se observado algum progresso
nos ltimos anos. Nos pases de rendimento
alto, o confronto com a doena crnica, os prob-
lemas de sade mentais, a multi-morbilidade e
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
a dimenso social da doena focaram a ateno
na necessidade de uma maior compreenso e
orientao para a pessoa e na continuidade dos
cuidados. Isto tem resultado, no somente de
presso por parte dos utentes mas, igualmente, do
reconhecimento pelos profissionais da importn-
cia crtica de cuidados com estas caractersticas
para a obteno de melhores resultados para seus
doentes. Muitos profissionais de sade comearam
a entender as limitaes de abordagens estrita-
mente biomdicas, doena cardiovascular por
exemplo, e a contemplar regimes teraputicos em
Caixa 3.1 Rumo a uma cincia e cultura
de aperfeioamento: evidncias para a
promoo da segurana do doente e de
melhores resultados
O resultado dos cuidados de sade resulta do equilbrio entre
o valor acrescentado do tratamento ou interveno, e dos seus
efeitos adversos no doente16 . At h pouco tempo, a dimenso
e impacto desses efeitos adversos eram consideravelmente
subestimados. Em pases industrializados, aproximadamente
1 em cada 10 doentes sofre, durante a prestao de cui-
dados de sade, de efeitos adversos evitveis17 que, nos
Estados Unidos, podem estar associados a cerca de 98 000
mortes por ano18 . Factores mltiplos contribuem para esta
situao19 , desde erros sistmicos a problemas de incom-
petncia, presso social sobre os doentes para se submeterem
a tratamentos melindrosos, utilizao incorrecta de tecno-
logia 20 . Por exemplo, quase 40% dos 16 bilies de injeces
administradas no mundo inteiro todos os anos, so dadas com
seringas e agulhas reutilizadas sem esterilizao14 . Todos os
anos, estas injeces, sem margem de segurana, causam
1,3 milhes de mortes e quase 26 milhes de anos de vida
so perdidos, especialmente por causa da transmisso das
hepatites B e C, e do VIH 21.
Particularmente inquietante a escassez de informao sobre
a extenso e os determinantes da insegurana associada aos
cuidados de sade em pases de baixo e mdio rendimento.
Com a comercializao no regulamentada dos cuidados,
o fraco sistema de controlo da qualidade e a escassez dos
recursos da sade, os utentes dos servios de sade em
pases de baixo rendimento esto provavelmente ainda mais
expostos a efeitos adversos e s suas consequncias nefastas
do que os doentes em pases de alto rendimento. A Aliana
Mundial para a Segurana do Doente22 , entre outras, advoga
o aumento da segurana dos doentes, privilegiando inter-
venes sistmicas e mudanas na cultura organizacional,
em alternativa procura de responsabilidades e denncia
de ms prticas individuais, seja de administradores, mdicos
ou outros prestadores de cuidados23 .
que as fronteiras entre os cuidados curativos, a
medicina preventiva e a promoo da sade se
confundem. Nos pases de rendimento baixo esta
evoluo igualmente visvel. Nos ltimos anos,
Caixa 3.2 Quando a procura induzida
pela oferta e movida pelo consumidor
determinam o tratamento mdico:
os cuidados ambulatrios na ndia
A Senhora S uma doente tpica das que vivem na Deli
urbana. Num raio de 15 minutos a p da sua casa encon-
tram-se cerca de 70 prestadores de cuidados de sade do
sector privado. Dirige-se a uma clnica privada dirigida pelo
Dr. SM e pela sua esposa. entrada da clnica, uma placa
bem visvel publicita a Doutora MM, medalhista de ouro,
MBBS, dando a entender que a clnica apoiada por uma
mdica altamente qualificada (um MBBS a sigla para a
licenciatura em medicina no sistema educacional britnico).
Mas na prtica, a Doutora MM raramente aparece na clnica.
Informam-nos que ela por vezes aparece pelas 4 horas da
tarde para evitar as grandes filas que se formam quando se
sabe que ela est presente. Descobrimos, mais tarde, que
tem o seu nome franchised por vrias clnicas. Entretanto, a
Senhora S consulta o Dr. SM e a sua esposa, ambos formados
em medicina tradicional de tradio Ayurvdica com um curso
distncia de seis meses. O mdico e a sua esposa sentam-se
por detrs de uma pequena mesa rodeada, de um lado, por
um grande nmero de frascos cheios de comprimidos, e do
outro, por um banco com os pacientes, que se estendem em
fila pela rua. A Senhora S senta-se na extremidade deste
banco. O Dr. SM e a sua esposa so os prestadores de cuida-
dos mdicos mais populares na vizinhana, com mais de 200
doentes por dia. O mdico gasta uma mdia de 3,5 minutos
com cada doente, faz 3,2 perguntas e executa uma mdia de
2,5 exames. Depois do diagnstico, o mdico retira dois ou
trs comprimidos diferentes, esmaga-os com um pilo num
almofariz, e mete o p resultante em pacotes pequenos de
papel que d Senhora S e recomenda que os tome durante
dois ou trs dias. Estes medicamentos incluem geralmente um
antibitico, um analgsico e um anti-inflamatrio. O Dr. SM
diz-nos que se confronta constantemente com as expectativas
fantasiosas dos doentes, no s pelo seu nmero elevado mas
tambm pela procura de tratamentos que at ele sabe que
so ineficazes. O Dr. SM e a sua esposa parecem altamente
empenhados em garantir bons cuidados aos seus doentes e
mesmo com uma sala de consultas cheia, eles passam mais
tempo com seus doentes durante uma consulta do que os
mdicos do sector pblico. Mas, no se sentem constrangidos
a agir dentro dos limites impostos pela formao que rece-
beram e dos conhecimentos que tm [] e esto vontade
para tratar os seus doentes com comprimidos esmagados
para um pacote de papel, o que aumenta a procura e lhes
permite cobrar preos mais elevados pelas suas consultas24 .
47
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

depois de uma reflexo meticulosa, muitos dos
programas orientados especificamente para
doenas infecciosas prioritrias comearam a ter
em considerao a compreensividade, a orienta-
o para o doente e a continuidade. Os servios
maternos e de sade infantil tm estado frequent-
emente no peloto da frente destas tentativas,
reorganizando-se em cuidados compreensivos e
com continuidade. Este processo foi consolidado
atravs da Administrao Integrada da Doena na
Infncia, iniciativa conjunta da UNICEF/OMS30. A
experincia dos profissionais de sade nos pases
em vias de desenvolvimento com programas,
como, o Programa Alargado de Vacinao da
OMS, colocou-os em vantagem em relao aos
seus colegas dos pases mais desenvolvidos, com
uma melhor compreenso da necessidade de
cuidarem no s dos seus doentes, mas tambm
de garantirem uma cobertura populacional ade-
quada. Mais recentemente, os programas de VIH/
SIDA focaram a ateno dos prestadores e dos
responsveis polticos na importncia do acon-
selhamento, na continuidade dos cuidados, na
complementaridade da preveno, do tratamento

Figura 3.2 Oportunidades perdidas para preveno da transmisso do VIH da me para filho
na Costa do Marfim29: s prevenida uma fraco minscula das transmisses
previstas

462 transmisses do VIH

da me para filho
(esperadas entre 11 582
mulheres grvidas)

Preveno de 12
transmisses de
Mes vo me para filho
aos Oferta de
cuidados teste de Tratamento Consentimento Tratamento Tratamento Tratamento
pr-natais VIH aconselhado obtido oferecido aceite eficaz

No utilizaram No No foram No No fizeram Tratamento

dos cuidados aceitaram aconselhadas aceitaram o o tratamento ineficaz
pr-natais o teste tratamento
Acesso aos 23 perdidas
Falha de M comunicao: medicamento: 40
cobertura: 77 M comunicao: Falta de 50 perdidas perdidas
perdidas 107 perdidas follow-up:
153 perdidas

450 falhas de preveno da transmisso

48
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas

e da paliao e, de uma forma crtica, no valor da
empatia e de ouvir os doentes.
Compreender as pessoas:
cuidados orientados para as pessoas
Quando as pessoas esto doentes, preocupam-
-se mais com a sua prpria adversidade do que
com consideraes de ordem administrativa, de
produtividade, de objectivos de sade, de custo-
-eficcia e de organizao racional dos servios.
Cada indivduo tem uma maneira prpria de
viver os seus problemas de sade, no seu contexto
particular31. Os trabalhadores de sade tm que
saber reconhecer e responder a essa diversidade
de respostas. Para os trabalhadores de sade
na interface entre a populao e os servios de
sade o desafio muito mais complexo do que
para os que operam em servios especializados
de referncia, onde a abordagem de uma doena
corresponde geralmente a respostas tcnicas que
so relativamente evidentes. A abordagem de
problemas de sade na interface , geralmente,
complexa. Esta complexidade est associada
necessidade de garantir uma abordagem
holstica que considere aspectos fsicos, emocio-
nais e sociais, o passado e o futuro de cada um e
as realidades do contexto em que cada indivduo
vive. A falta de considerao pessoa na sua totali-
dade, na sua especificidade familiar e no contexto
da sua comunidade, leva a que, frequentemente,
no sejam reconhecidos aspectos importantes do
problema de sade que no so facilmente clas-
sificados em categorias reconhecidas de doen-
as. A violncia domstica contra as mulheres

Caixa 3.3 Resposta dos cuidados de sade violncia domstica contra as mulheres

A violncia domstica tem inmeras consequncias, bem documentadas, para a sade das mulheres (e das suas crianas), incluindo
ferimentos, sndromas de dor crnica, gravidezes acidentais e no desejadas, complicaes da gravidez, infeces sexualmente
transmitidas e um grande nmero de problemas de sade mental32, 33, 34, 35, 36, 37. As mulheres que sofrem violncia so utentes
frequentes dos servios de sade.
Os trabalhadores de sade esto, consequentemente, numa posio privilegiada para identificar e apoiar as vtimas deste tipo de violncia,
incluindo a sua referenciao para apoios psico-sociais, legais e outros. A sua interveno permite reduzir o impacto da violncia na
sade e no bem-estar da mulher, bem como das suas crianas, e pode igualmente ajudar a impedir futuros episdios de violncia.
A investigao tem mostrado que a maioria das mulheres pensam que os prestadores de cuidados de sade deveriam inquirir sobre a
violncia40 . No esperam, no entanto, que eles resolvam o seu problema, mas gostariam de ser escutadas e tratadas de uma forma
que as ajude a ganharem a fora que precisam para assumirem o controlo das suas decises. Os prestadores de cuidados de sade
tm, muitas vezes, dificuldade em interrogar as mulheres sobre violncia. Falta-lhes tempo, formao e competncia para o fazerem
correctamente, e mostram relutncia em se envolverem em procedimentos judiciais.
A aproximao mais efectiva para os prestadores de sade utilizarem na sua resposta violncia ainda matria de debate41. -lhes,
geralmente, recomendado que perguntem a todas as mulheres, como parte da rotina de avaliao da sua sade, sobre episdios de
violncia domstica42 . Diversas reavaliaes mostram que esta abordagem aumenta a taxa de identificao das mulheres vtimas de
violncia, nas clnicas pr-natais e de cuidados primrios, mas com escassa evidncia de sustentabilidade40 , ou de efectividade em termos
de obteno de ganhos em sade43 . Entre mulheres que permanecem em abrigos, est provado que as que recebem aconselhamento
especfico sofrem de uma taxa mais baixa de reincidncia de violncia e referem uma melhor qualidade de vida44 . Similarmente, entre
as mulheres que sofrem violncia durante a gravidez, aquelas que recebem aconselhamento que as torna mais resolutas descrevem
um melhor relacionamento e menos abusos psicolgicos e fsicos graves, e tm scores mais baixos de depresses ps-natal45 .
Embora no haja consenso sobre a estratgia mais efectiva a adoptar, est a emergir a compreenso de que faz parte do trabalho de
um servio de sade ajudar a identificar e a apoiar as mulheres vitimas de violncia46 , e que os prestadores de cuidados de sade
devem estar capacitados para darem resposta a estas situaes, visto que essa reposta importante para empoderar as vtimas com
capacidades e competncias essenciais. Os prestadores de cuidados de sade tm, no mnimo, de estar informados sobre a violncia
contra as mulheres, a sua prevalncia e impacto na sade, quando a suspeitar e qual a melhor resposta. Este problema tem, claramente,
dimenses tcnicas que no podem ser ignoradas. Por exemplo, no caso de agresso sexual, os prestadores precisam de ser capazes
de oferecer o tratamento e prestar os cuidados necessrios, incluindo contracepo de emergncia e profilaxia para as infeces
sexualmente transmissveis, incluindo o VIH, quando relevante, assim como apoio psicossocial. H, tambm, outras dimenses: como
a documentao de evidncia fsica de trauma pelos trabalhadores de sade, de uma forma o mais exaustiva possvel47,48,49 e o trabalho
com as comunidades em particular com homens e rapazes na mudana de atitudes e de prticas relacionadas desigualdade do
gnero e violncia.

49
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Quadro 3.2 Orientao para a pessoa: evidncia da
sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de
melhores resultados
Melhoria da intensidade do tratamento e qualidade de
vida Ferrer (2005) 54
Melhor compreenso dos aspectos psicolgicos dos
problemas dos doentes Gulbrandsen (1997) 55
Melhoria da satisfao com a comunicao
Jaturapatporn (2007) 56
Melhoria da confiana do doente a respeito de problemas
sensveis Kovess-Masfty (2007) 57
Aumento da confiana e de conformidade com o
tratamento Fiscella (2004) 52
Melhor integrao dos cuidados de preveno e de
promoo Mead (1982) 50
(caixa 3.3), por exemplo, pode ser detectada,
prevenida ou reduzida por servios de sade
atentos que tm uma relao de proximidade
com as comunidades que servem e por trabal-
hadores de sade que conhecem as pessoas da
sua comunidade.
As pessoas querem a compreenso do seu
assistente de sade para o seu sofrimento e para
as limitaes que enfrentam. Infelizmente, muitos
prestadores negligenciam este aspecto da relao
teraputica, particularmente quando se relacio-
nam com membros dos grupos sociais mais des-
favorecidos. Em muitos servios de sade, a com-
preensividade e a orientao para a pessoa so
tratados como bens de luxo a serem dispensados
somente a alguns mais privilegiados.
Durante os ltimos 30 anos, um corpo con-
sidervel de investigao trouxe luz evidncias
de que a orientao para a pessoa importante,
no s para aliviar a ansiedade do paciente mas
tambm para melhorar a satisfao profissional 50
do prestador. A probabilidade da resposta a um
problema de sade ser efectiva mais elevada se
o prestador compreender as vrias dimenses
desse problema 51. O simples perguntar aos doen-
tes como se sentem com a sua doena e como
que ela afecta as suas vidas, em vez de se cen-
trar a ateno inicial directamente na doena,
aumenta a confiana do doente no seu assistente
50
e a sua conformidade com a teraputica recomen-
dada 52, o que tambm facilita que o doente e o
prestador assumam uma relao de parceria na
gesto clnica, uma situao facilitadora da inte-
grao da promoo, da preveno e da promoo
da sade na resposta teraputica 50,51. Assim, a
orientao para a pessoa transforma-se num
mtodo clnico com participao democrtica53,
obviamente melhorando a qualidade dos cuida-
dos, o sucesso do tratamento e a qualidade de
vida daqueles que beneficiam de tais cuidados
(Quadro 3.2).
Na prtica, os clnicos raramente falam com
os seus doentes sobre as suas ansiedades, as
suas crenas e a sua compreenso da doena, e
raramente pem sua apreciao as diferentes
abordagens teraputicas possveis para o seu
problema de sade 58. Limitam-se a prescries
tcnicas simples, ignorando dimenses humanas
complexas que so crticas para a adequao e a
efectividade dos cuidados que prestam 59.
Assim sendo, recomendaes tcnicas sobre
estilos de vida, regimes teraputicos, ou refe-
renciao, frequentemente negligenciam a
considerao de constrangimentos associados
ao ambiente em que as pessoas vivem e as pos-
sibilidades de auto-ajuda para uma multiplici-
dade de problemas de sade que vo da doena
diarreica 60 gesto da diabetes 61. Contudo, nem
a enfermeira, no centro de sade rural no Nger,
nem o mdico generalista na Blgica conseguem,
por exemplo, referenciar um doente para um hos-
pital sem negociao com ele62,63: para o fazer tm
que ter em considerao normas mdicas assim
como os valores do doente, os valores da famlia,
e os seus estilos e perspectivas de vida 64.
Poucos prestadores de sade receberam for-
mao que os habilite a prestarem cuidados ori-
entados para a pessoa. Esta falta da preparao
pode ainda ser agravada por conflitos intercul-
turais, pela estratificao social, pela discrimi-
nao e pela estigmatizao63. As consequncias
disto so que o considervel potencial das pes-
soas virem a contribuir para a sua prpria sade
atravs da adequao dos seus estilos de vida,
dos seus comportamentos e da auto-ajuda, e a
possibilidade de optimizao do aconselhamento
profissional s suas circunstncias de vida, so
subutilizadas. H numerosas oportunidades,
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas

Caixa 3.4 Empoderamento dos utentes para contriburem para a sua prpria sade

As famlias podem ser empoderadas para fazerem escolhas relevantes para a sua sade. O parto e os planos de emergncia66 resultam,
por exemplo, de uma anlise pela me expectante e a equipa da sade bem antes do parto das suas expectativas em relao ao
nascimento. Os assuntos discutidos incluem o local do nascimento e, no momento do parto, a organizao dos afazeres domsticos e do
cuidar de outros filhos, se os houver. A discusso pode incluir o planeamento das despesas esperadas, as combinaes para transporte,
o acautelamento de provimentos mdicos, assim como, para a eventualidade de hemorragias, a identificao de um doador de sangue
compatvel. Este tipo de planeamento do parto est ser adoptado em pases to diversos quanto o Egipto, a Guatemala, a Indonsia,
os Pases Baixos e a Repblica Unida da Tanznia. Constitui um exemplo de como as pessoas podem participar, e ser empoderadas,
nas decises que dizem respeito sua sade 67. As estratgias de empoderamento podem melhorar a sade, e ter impactos sociais
positivos, pelas vias mais diversas; as condies para o sucesso so que estejam enraizadas no contexto local e assentes num rela-
cionamento estreito e directo entre as pessoas e os seus prestadores de cuidados de sade68 . As estratgias podem referenciar-se
a uma multiplicidade de reas, como a seguir elencadas:
desenvolver as potencialidades salutognicas do agregado familiar, tomar decises saudveis e responder s emergncias, nome-
adamente: organizao de auto-ajuda entre diabticos, em Frana69 ; programas de empoderamento familiar e de formao dos
pais, na frica do Sul70 ; planos de parto seguro negociados, na Repblica Unida da Tanznia71; e programa de envelhecimento
activo, no Mxico72 ;
aumentar a conscientizao dos cidados para os seus direitos, necessidades e potenciais problemas, designadamente: informao
sobre direitos, no Chile73 ; e Declarao dos Direitos dos Doentes, na Tailndia74 ;
reforar laos para garantir o apoio social nas comunidades e com o sistema de sade como, por exemplo: apoio e aconselhamento
aos cuidadores familiares sobre os cuidados a ter com a demncia, nos pases em vias de desenvolvimento75 ; programas de crdito
rural e o seu impacto na procura de cuidados, no Bangladesh76 , iniciativas ambientais de bairro, no Lbano77

embora frequentemente ignoradas, potencial- de reabilitao78,79. Elas exigem a mobilizao de

mente conducentes a uma maior participao das
pessoas nas decises que afectam a sua prpria
sade e a sade das suas famlias (Caixa 3.4).
Este empoderamento exige prestadores de cui-
dados de sade que sejam capazes de se rela-
cionarem com as pessoas de forma a ajud-las a
fazerem escolhas informadas e acertadas. O esta-
belecimento deste tipo de dilogo , muitas vezes,
contrariado pelos sistemas de pagamento e pelos
incentivos existentes nos sistemas de prestao de
servios65. Conflitos de interesses entre prestadores
e doentes, particularmente em servios de sade
de carcter comercial e no regulamentados, so
o principal desincentivo prestao de cuidados
orientados para a pessoa. Os prestadores comer-
ciais podem parecer mais atenciosos e amigveis
do que no centro de sade tpico, o que no com-
pensa a falta de orientao para a pessoa durante
a prestao de cuidados.
Respostas compreensivas e integradas
A diversidade das necessidades e dos desa-
fios de sade que as pessoas enfrentam no se
encaixam necessariamente nas categorias de
diagnsticos descritas em livros de promoo da
sade ou de cuidados preventivos, curativos ou
uma bateria compreensiva de recursos que podem
incluir desde intervenes de promoo da sade
e de preveno da doena at procedimentos
de diagnstico e tratamento ou referenciao a
servios mais diferenciados, a cuidados domicili-
rios para doenas crnicas ou prolongadas e, em
alguns modelos, de servios sociais80. no ponto
de entrada no sistema de sade, onde as pessoas
se apresentam em primeira-mo com o seu proble-
ma, que se faz sentir a maior necessidade por uma
oferta compreensiva e integrada de cuidados.
A compreensividade faz sentido das pers-
pectivas gestionria e operacional e enriquece
as ofertas e as respostas do sistema de sade
(Quadro 3.3). As pessoas procuram mais os
servios quando se apercebem que a oferta de
cuidados nesses servios compreensiva. Alm
disso, maximiza oportunidades para a preven-
o da doena e a promoo da sade, reduzindo
ao mesmo tempo a dependncia desnecessria
nos cuidados especializados ou hospitalares 81.
A especializao tem os seus confortos, mas a frag-
mentao que induz , muitas vezes, visivelmente
contra-produtiva e ineficiente: no faz nenhum
sentido monitorizar o crescimento das crianas e

51
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Quadro 3.3 Compreensividade: evidncia da sua con-
tribuio para a qualidade dos cuidados e de melhores
resultados
Melhores resultados de sade Forrest (1996) 82 , Chande
(1996) 83 , Starfield (1998) 84
Aumento da cobertura por cuidados de preveno de
doenas (por exemplo, controlo da presso arterial,
mamografias, papanicolau) Bindman (1996) 85
Reduo de doentes admitidos com complicaes
evitveis de doenas crnicas Shea (1992) 86
negligenciar a sade das suas mes (e vice-versa),
ou tratar algum com tuberculose sem considerar
se est infectado com o VIH ou se fuma.
Isto no implica que os trabalhadores da
sade, responsveis por responder a estes
primeiros contactos com o sistema de sade,
tm que dar respostas e conseguir resolver todos
os problemas de sade que se lhes apresentam,
nem que todos os programas de sade precisam
de desenvolver as suas actividades assistenciais
obrigatoriamente atravs de servios integrados.
No entanto, uma equipa de cuidados primrios
tem que ser capaz de encontrar respostas para
a maioria dos problemas de sade na comunidade
que serve. Quando o no pode fazer, tem que
ter a capacidade de mobilizar recursos extras,
referenciando ou recorrendo ao apoio de espe-
cialistas, hospitais, centros de diagnstico e de
tratamento especializado, programas de sade
pblica, servios de cuidados prolongados, cui-
dados no domiclio ou servios sociais, ou outras
organizaes autnomas da comunidade. Isto no
implica abdicar de responsabilidades: a equipa
dos cuidados primrios permanecer responsvel
por ajudar as pessoas a navegar neste ambiente
complexo.
Cuidados compreensivos e integrados para o
conjunto dos problemas de sade na comunidade
so mais eficientes do que recorrer a servios
diferentes para problemas seleccionados porque,
em parte, contribuem para um melhor conheci-
mento da populao e criam um ambiente em
que impera uma maior confiana. Num contexto
de compreensividade as actividades reforam-
se mutuamente. Os servios de sade que ofe-
recem um conjunto de servios compreensivos,
52
aumentam a utilizao e a cobertura de, por
exemplo, programas preventivos, tais como ras-
treios dos cancros ou de vacinaes (Figura 3.3).
Previnem complicaes e melhoram os resulta-
dos de sade.
Mesmo na ausncia de uma procura explcita, os
servios compreensivos podem facilitar a deteco
precoce e a preveno de vrios problemas.
H indivduos e grupos que podem vir a ben-
eficiar de cuidados mesmo que no exista da
sua parte uma procura explcita e espontnea
desses cuidados, como no caso das mulheres
que recorrem aos centros de sade no distrito de
Ouallam, do Nger, ou de pessoas com hiperten-
so ou depresso no diagnosticada. A deteco
precoce da doena, os cuidados preventivos para
reduzir a incidncia de doenas, a promoo da
sade para reduzir os comportamentos de risco
e a correco dos determinantes, sociais e outros,
da sade, tudo isto exige que sejam os servios de
sade a tomar a iniciativa. Para muitos problemas,
os trabalhadores de sade locais so os nicos
que esto numa posio para, efectivamente,
darem resposta aos problemas da comunidade:
Figura 3.3 Os centros de sade com mais compreensividade tm melhor
cobertura vacinala,b
DPT3 cobertura da vacinao (%)
Repblica Democrtica do Congo
(380 centros de sade, 2004)
Madagscar (534 centros de sade, 2006)
Mdia ponderada da cobertura
em cada quintil nacional
Ruanda (313 centros de sade, 1999)
120
c
100
80
60
40
20
0
20 % dos centros Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 20 % dos centros
de sade com de sade com
desempenho global desempenho global
mais baixo mais alto
Score de desempenho da unidade sanitria
a Total de 1227 centros de sade, cobrindo uma populao de 16 milhes de pessoas.
bA cobertura vacinal no foi includa na avaliao do desempenho global dos centros
de sade para um conjunto de servios.
c Incluiu a vacinao de crianas que no pertencem populao alvo.
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
so os nicos, por exemplo, numa posio que
lhes permite ajudar os pais quanto aos cuidados
a ter durante o desenvolvimento das sua crianas
na infncia, o que mais tarde pode vir a ser um
determinante importante da sade, do bem-estar
e da produtividade 87. Tais intervenes exigem
equipas de sade proactivas, que ofeream um
conjunto de servios compreensivos, o que, por
sua vez, depende duma relao estreita e de con-
fiana entre os servios de sade e as comuni-
dades que eles servem e, consequentemente, dos
trabalhadores de sade que conhecem as pessoas
na sua comunidade88.
Continuidade dos cuidados
Compreender as pessoas e o contexto onde elas
vivem no s importante para se desenvolver
uma resposta compreensiva, orientada para
a pessoa, mas tambm como condicionante
da continuidade dos cuidados. Os prestadores
comportam-se frequentemente como se a sua
responsabilidade comeasse quando um doente
chega ao local de consulta e terminasse quando o
abandona. Os cuidados no podem, nem devem,
estar limitados ao momento da consulta, nem
confinados s quatro paredes de um consultrio.
A orientao para impactos mensurveis exige
uma abordagem consistente e coerente da
Quadro 3.4 Continuidade dos cuidados: evidncia da
sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de
melhores resultados
Reduo da mortalidade global Shi (2003) 90 , Franks
(1998) 91, Villalbi (1999) 92 , PAHO (2005) 93
Melhoria do acesso aos cuidados Weinick (2000) 94 ,
Forrest (1998) 95
Reduo da readmisso hospitalar Weinberger
(1996) 96
Reduo das consultas com especialistas Woodward
(2004) 97
Reduo da utilizao dos servios de urgncia Gill
2000) 98
Melhoria da deteco de efeitos adversos das
intervenes mdicas Rothwell (2005) 99 , Kravitz
(2004)100
gesto do problema do doente, at que ele esteja
resolvido ou o risco que justificou o follow-up*
tenha desaparecido. A continuidade dos cuida-
dos um importante determinante da efectivi-
dade seja da gesto da doena crnica, da sade
reprodutiva, da sade mental ou, ainda, para
garantir um crescimento saudvel das crianas
(Quadro 3.4).
A continuidade dos cuidados depende da
capacidade de assegurar a continuidade da infor-
mao, por exemplo, medida que as pessoas
envelhecem, quando se mudam de uma residn-
cia para outra, ou quando diferentes profission-
ais prestam cuidados a um mesmo indivduo
ou agregado familiar. O acesso aos processos
clnicos e notas de alta electrnicas, convencio-
nais ou as que acompanham o doente melhora
a escolha do regime de tratamento e a coordena-
o dos cuidados. No Canad, por exemplo, uma
em cada sete pessoas que utilizam um departa-
mento de urgncia tinham falhas de informao
mdica que poderiam levar a situaes de risco
para o doente101. A perda de informao uma
causa frequente de atrasos nos cuidados e da
procura de servios desnecessrios102. Nos Esta-
dos Unidos, est associada a 15,6% de todos os
erros observados nos cuidados ambulatrios103.
As actuais tecnologias de informao e de comu-
nicao, embora ainda sejam pouco utilizadas,
criam possibilidades inauditas para melhorar
a circulao da informao mdica a um custo
acessvel 104, reforando assim a continuidade, a
segurana e a aprendizagem (Caixa 3.5). Estas
tecnologias, esto disponveis sem restries de
direitos de autor e a baixo custo, como ilustrado
pelos processos de sade electrnicos desenvolvi-
dos atravs de comunidades da prtica, o que,
por exemplo, tem facilitado a continuidade e a
qualidade dos cuidados para doentes com o VIH/
SIDA em muitos pases de baixo rendimento105.
So, sem dvida, necessrios melhores reg-
istos de doentes, mas estes no so suficientes
para garantir a continuidade dos cuidados. Os
servios de sade necessitam de se esforar
mais para minimizar os numerosos obstculos
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio
da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo
(2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus
clssico.
53
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 3.5 Tecnologias de informao e de comunicao para melhorar o acesso,

a qualidade e a eficincia nos cuidados primrios

As tecnologias de informao e de comunicao permitem s pessoas, em locais remotos e mal servidos, ter acesso a servios e
a conhecimentos que, de outra maneira, no estariam disponveis, especialmente em pases com distribuio desigual ou dfices
crnicos de mdicos, enfermeiras e tcnicos de sade ou onde o acesso aos servios e ao conselho do tcnico exigem longas viagens.
Nestes contextos, o objectivo do acesso melhorado aos servios de sade encorajou a adopo de tecnologias para o diagnstico,
a monitorizao e a consulta distncia. A experincia, no Chile, da transmisso instantnea de electrocardiogramas, em casos de
suspeita de enfarte do miocrdio, um exemplo notvel: o exame realizado num setting ambulatrio e os dados so emitidos para
um centro nacional onde os especialistas confirmam o diagnstico atravs do fax ou do e-mail. Esta consulta com tcnicos, facilitada
atravs das tecnologias, permite uma resposta rpida e um tratamento apropriado onde previamente tal no era possvel. A Internet
um factor-chave neste sucesso, assim como o so a disponibilidade de ligaes telefnicas em todas as instalaes sanitrias do pas.
Um benefcio adicional do recurso s tecnologias de informao e de comunicao nos servios de cuidados primrios a qualidade
melhorada dos cuidados. Os prestadores de cuidados de sade esforam-se, no somente por prestar cuidados mais efectivos, mas
tambm mais seguros. Ferramentas como os registos de sade electrnicos, computarizao dos sistemas de prescrio e de apoio
a decises clnicas, ajudam a tornar os cuidados mais seguros numa diversidade de settings onde so prestados. Por exemplo, numa
vila do Qunia Ocidental, os registos de sade electrnicos, integrados com o laboratrio, a aquisio de medicamentos e sistemas
de produo de relatrios, reduziram drasticamente o trabalho administrativo e os erros, e melhoraram os cuidados de follow-up .
Enquanto os custos da prestao de cuidados mdicos continuam aumentar, as tecnologias de informao e comunicao abrem
avenidas novas para os cuidados personalizados, a orientao para o cidado e a orientao para os cuidados no domcilio. Com
este propsito, houve um investimento significativo na investigao e no desenvolvimento de aplicaes amigveis para o consumidor.
Na Cidade do Cabo, na frica do Sul, um servio de reforo da adeso aos tratamentos e procedimentos, aceita nomes e nmeros de
telemvel de doentes com tuberculose (enviados por uma clnica) e insere-os numa base de dados. A cada meia hora, o servidor l a
base de dados e envia lembranas por SMS personalizado aos doentes, para tomarem a sua medicao. A tecnologia barata e robusta.
As taxas de cura e de concluso so similares s de doentes a receberem TOD numa clnica, mas mais barata para a clnica e para o
doente, e interfere muito menos com a vida quotidiana que as idas clnica106 . Com uma orientao semelhante, a ligao do apoio
a estilos de vida pelos cuidados primrios baseada em dispositivos de rede, transformou-se num elemento-chave de um programa
comunitrio inovador nos Pases Baixos, onde dispositivos de monitorizao e de comunicao so instalados em apartamentos
inteligentes para idosos. Este sistema reduz as visitas clnica e facilita o viver independente, mesmo com doenas crnicas que
exigem exames e acertos frequentes ao regime teraputico.
Muitos clnicos, apostados em promover a sade e em prevenir a doena, empenham-se fortemente no recurso Internet, como um
local para ir procurar conhecimentos de sade que complementem ou substituam a necessidade de procurar o conselho de um profis-
sional de sade mais diferenciado ou experiente. As novas aplicaes, os servios e o acesso informao tm vindo a alterar de uma
forma definitiva a forma como os consumidores e os profissionais de sade se relacionam, tornando o conhecimento directamente
acessvel a todos.

continuidade dos cuidados. Comparado com
pagamentos por capitao ou por episdio de
doena, o pagamento directo pelo utente de uma
taxa por servios prestados um impedimento
comum, no somente ao acesso, mas igualmente
continuidade dos cuidados107. Em Singapura, por
exemplo, os doentes no eram, at h bem pouco
tempo, autorizados a usar a sua conta poupana
da sade (Medisave) para financiarem tratamen-
tos nas consultas externas dos hospitais, levando
a atrasos e inconformidades com o regime tera-
putico prescrito para doenas crnicas. Isto
tornou-se to problemtico que os regulamentos
do Medisave tiveram que ser alterados. Os hospi-
tais passaram a ser incentivados a transferir os
doentes com diabetes, hipertenso, lipidmias e
acidentes cerebrovasculares para clnicos gerais
inscritos, passando as contas Medisave a cobrir
tambm estes cuidados ambulatrios108.
Outras barreiras continuidade incluem
regimes teraputicos que exigem deslocaes
frequentes s unidades sanitrias, o que acar-
reta um custo pesado em tempo, despesas de
deslocao ou salrios perdidos. A necessidade
para estas deslocaes pode no ser entendida
e esta falta de compreenso motivar o doente
a faltar. Os doentes sentem-se frequentemente
perdidos nos ambientes institucionais complexos
dos hospitais de referncia ou dos servios soci-
ais. Tais problemas tm de ser antecipados e

54
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
reconhecidos precocemente. O esforo exigido
dos trabalhadores de sade no insignificante:
negociao das modalidades de tratamento com
os doentes a fim de maximizar as possibilidades
de que estes venham a ser completados com
sucesso; manuteno dos registos dos utentes
com doenas crnicas; e criao de mltiplos oferta de cuidados109. Ao mesmo tempo, a falta de
canais de comunicao atravs de visitas domi-
ciliares, contactos com trabalhadores de base
comunitria e envio de lembretes telefnicos
e de mensagens de texto para restabelecer a
continuidade interrompida. Estas tarefas mun-
danas podem fazer a diferena entre o sucesso
e o insucesso, mas raramente so reconhecidas
e/ou recompensadas. Elas so muito mais fceis
de implementar quando o doente e o prestador
de cuidados identificam claramente como e por
quem o follow-up ser organizado.
Um prestador habitual e de confiana
como ponto de entrada
A compreensividade, a continuidade e a orien-
tao para a pessoa so factores crticos para
garantir melhorias nos resultados de sade. Mas
esto incompletos sem uma relao estvel, pes-
soal e duradoira (uma caracterstica a que algu-
mas vezes se d o nome de longitudinalidade84)
entre a populao e os profissionais que so o
seu ponto de entrada para o sistema de sade.
A maioria dos cuidados ambulatrios presta-
dos em unidades sanitrias convencionais no
est orientada para o reforo de tais relaes.
O ambiente movimentado, annimo e tcnico
das consultas externas dos hospitais, com os
muitos especialistas e sub-especialistas que l
trabalham, produzem interaces mecnicas
entre utentes sem nome e uma instituio
estes cuidados no podem, de forma nenhuma,
ser caracterizados como sendo orientados para
a pessoa. Os cuidados prestados em clnicas de
menor dimenso so menos annimos mas, fre-
quentemente, assemelham-se mais a uma trans-
aco comercial ou administrativa que comea
e acaba com a consulta do que a uma interaco,
reactiva e receptiva, de resoluo de problemas
em parceria. Isto verdade tanto para a maioria
das clnicas privadas como para muitos centros
de sade do sector pblico 64. Nas reas rurais
dos pases de rendimento baixo, os centros de
sade governamentais so geralmente planea-
dos para trabalhar em estreita relao com
a comunidade que servem. A realidade , mui-
tas vezes, diferente. A cativao de recursos
e de pessoal para programas especficos resulta,
cada vez mais, numa fragmentao crescente da
fundos, o empobrecimento do pessoal de sade
e a comercializao desenfreada, dificultam
ainda mais o reforo destas relaces110. H mui-
tos exemplos que vo contra esta tendncia, mas
mesmo nestas circunstncias, a relao entre os
prestadores e os seus clientes, em particular, os
mais pobres, no so, muitas vezes, conducentes
edificao de relaes de compreenso, empatia
e confiana 62.
A con st r u o de rel aes du radoi ras
exige tempo. Vrios estudos indicam que so
necessrios entre dois a cinco anos antes do seu
potencial se fazer sentir em toda a sua pleni-
tude84. Mas, como observado no centro de sade
no Alasca, mencionado no incio deste captulo,
as mudanas resultantes alteram drasticamente
a maneira como os cuidados so prestados.
O acesso recorrente mesma equipa de prestado-
res de cuidados de sade, ao longo do tempo, pro-
move uma relao de confiana entre o indivduo
e os seus prestadores de cuidados de sade97,111,112.
Os profissionais de sade mais facilmente res-
peitam e compreendem doentes que conhecem
bem, o que contribui para uma interaco mais
positiva e uma melhor comunicao113. Podem
mais rapidamente compreender e antecipar os
obstculos continuidade dos cuidados, moni-
torizar o progresso e avaliar como que o dia-
-a-dia do indivduo afectado pela vivncia da
doena e da incapacidade resultante. Mais cons-
cientes das circunstncias em que as pessoas
vivem, podem adequar melhor os cuidados de
acordo com as necessidades especficas de cada
pessoa e identificar outros problemas de sade
mais precocemente.
Isto no meramente uma questo de pro-
mover a confiana e a satisfao do doente,
ainda que tal seja igualmente importante114.115.
meritrio tambm porque est associado a
uma melhor qualidade da prestao e resulta
em melhores resultados (Quadro 3.5). As pessoas
que usam o mesmo prestador para a maioria das
55
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Quadro 3.5 Ponto de entrada regular: evidncia da
sua contribuio para a qualidade dos cuidados e de
melhores resultados
Melhoria da satisfao com os sevios Weiss (1996)116 ,
Rosenblatt (1998)117, Freeman (1997)124 , Miller (2000)125
Melhoria da conformidade teraputica e reduo da taxa
de hospitalizao Weiss (1996)116 , Rosenblatt (1998)117,
Freeman (1997)124 , Mainous (1998)126
Reduo da utilizao de especialistas e de servios de
urgncia Starfield (1998) 82 , Parchman (1994)127, Hurley
(1989)128 , Martin (1989)129 , Gadomski (1998)130
Reduo das consultas de especialistas Hurley
(1989)128, Martin (1989)129
Utilizao mais eficiente dos recursos Forrest (1996) 82 ,
Forrest (1998) 95 , Hjortdahl (1991)131, Roos (1998)132
Melhor compreenso dos aspectos psicolgicos dos
problemas dos doentes Gulbrandsen (1997) 55
Melhor adeso dos adolescentes aos cuidados
preventivos Ryan (2001)133
Proteco contra o tratamento excessivo Schoen
(2007)134
suas necessidades de cuidados de sade, tendem
a seguir melhor os conselhos dados, a recorrer
menos aos servios de urgncia, a sofrer menos
hospitalizaes e a estar mais satisfeitos com
os cuidados recebidos98,116,117,118. Os prestadores
poupam em tempo de consulta, recorrem menos
a testes de laboratrio, reduzem os custos95,119,120
e aumentam o recurso aos cuidados preventi-
vos121. A motivao aumenta atravs do recon-
hecimento social resultante destas relaes. No
entanto, nem mesmo os profissionais de sade
mais dedicados se empenham em todas estas
oportunidades espontaneamente122,123.
A interface entre a populao e os seus ser-
vios de sade necessita de ser planeada de forma
a que no s viabilize estas opes, mas tambm
as torne como que inevitveis.
Organizao de redes de cuidados
primrios
Um servio de sade que preste cuidados ambu-
latrios de primeiro contacto para problemas de
56
sade e outros afins, deveria, necessariamente,
oferecer um conjunto compreensivo de servios
integrados de diagnstico, curativos, de reabili-
tao e paliativos. Em contraste com a maioria de
modelos convencionais de prestao de cuidados
de sade, a oferta dos servios deve incluir a pre-
veno e a promoo assim como esforos para
abordar localmente os determinantes de sade.
Uma relao directa e duradoira entre o prestador
e as pessoas da comunidade que servem, essen-
cial para que seja considerado o contexto pessoal
e social dos doentes e suas famlias, assegurando
a continuidade dos cuidados, ao longo do tempo,
assim como entre servios.
Para que os servios de sade convencionais
se transformem em cuidados primrios, isto ,
para que venham a reflectir as caractersticas
que distinguem este tipo de cuidados, tm de ser
reorganizados. Uma pr-condio assegurar
que eles se tornem directa e permanentemente
acessveis, sem uma dependncia excessiva
de pagamentos directos pelos utentes e com
mecanismos de proteco social mediados por
esquemas de incentivos cobertura universal.
Mas um outro conjunto de roteiros crtico para
ajudar na transformao dos cuidados convencio-
nais, no ambulatrio e internamento, em redes
locais de cuidados primrios135,136,137,138,139,140:
trazer os cuidados para mais perto das pessoas,
para settings com uma proximidade estreita e
relacionamento directo com a comunidade,
mudando o ponto de entrada no sistema da
sade, do hospital e dos seus especialistas, para
centros de cuidados primrios generalistas,
mais prximos do utente;
dar aos prestadores de cuidados primrios a
responsabilidade pela sade de uma determi-
nada populao na sua totalidade: os doentes e
os saudveis, aqueles que escolhem consultar
os servios e aqueles que preferem no o fazer;
reforar o papel dos prestadores de cuidados
primrios como coordenadores da atribuio
de recursos aos outros nveis de cuidados,
dando-lhes a autoridade administrativa e o
poder de compra.

Trazer os cuidados para mais perto das
pessoas
Uma primeira etapa recolocar o ponto de
entrada no sistema de sade das clnicas espe-
cializadas, das consultas externas dos hospitais
e dos servios de urgncia, para cuidados ambu-
latrios generalistas em settings mais prximos
do utente. A evidncia que se tem vindo a acu-
mular demonstra que esta transferncia traz
benefcios mensurveis em termos de alvio do
sofrimento, de preveno da doena e da morte,
e de uma maior equidade da sade. Estes resul-
tados observam-se tanto para estudos nacionais
como internacionais, mesmo que nem todas as
outras caractersticas que distinguem os cuida-
dos primrios estejam presentes 31.
Os cuidados ambulatrios generalistas: tm
mais ou a mesma probabilidade que os cuidados
especializados de identificar as doenas graves
mais frequentes141,142; tm o mesmo nvel de
adeso a normas clnicas que os especialistas143,
embora sejam mais lentos a adopt-las144,145; pres-
crevem poucas intervenes invasivas146,147,148,149,
as hospitalizaes da sua iniciativa so menos
frequentes e mais curtas127,133,149 e as intervenes
tm uma maior orientao para a preveno133,150.
Tudo isto resulta em cuidados de sade com cus-
tos totais mais baixos 82, com impactos na sade
pelo menos idnticos146,151,152,153154.155 e com maior
satisfao do doente125,150,156.
Figura 3.4 Prescries inadequadas de testes de diagnstico para doentes
falsosque se apresentam com dor de barriga ligeira,Tailndiaa,b,162
Doentes com prescrio inadequada de testes de diagnstico (%)
60
Bipsia
Radiografia
Gastroscopia
Gastroscopia + Radiografia
40
20
0
Centro de sade Clnica privada Clnica Hospital pblico Hospital privado
pblico, Clnico geral privada Departamento de Departamento de
Clnico geral ($11,1)b Especialista consulas externas consultas externas
(US $ 5,7)b ($16,4)b
a Observao feita em 2000, antes da introduo na Tailndia do sistema de cobertura universal.
b Custo para o doente, incluindo taxas do mdico, medicamentos, testes
Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
Evidncias resultantes de comparaes entre
pases de rendimento alto, mostram que quanto
maior a proporo de profissionais generalistas
a trabalhar em settings ambulatrios, mais
baixos so os custos totais com a sade e mais
elevados os rankings de qualidade157. Ao invs,
os pases com maior dependncia em especia-
listas hospitalares, apresentam resultados em
sade populacional estveis ou em deteriorao,
enquanto que a fragmentao dos cuidados que
lhes est associada agrava a insatisfao dos
utentes e contribui para um fosso crescente entre
os servios de sade e os servios sociais157,158,159.
A informao sobre pases de rendimento baixo
e mdio mais difcil de obter 160, mas h indica-
es de que os padres observados so similares.
Alguns estudos estimam que na Amrica Latina
e nas Carabas um maior investimento em cui-
dados generalistas poderia evitar uma em cada
duas admisses hospitalares161. Na Tailndia, os
cuidados ambulatrios generalistas, de base no-
-hospitalar, so os mais orientados para a pessoa,
os menos dispendiosos e os menos associados
sobre-medicao162 (Figura 3.4).
A mudana do ponto de entrada no sistema de
sade, de hospitais e especialistas para cuida-
dos ambulatrios generalistas, cria as condies
para uma maior compreensividade, continuidade
e orientao para a pessoa, o que amplifica os
benefcios da mudana, particularmente em
situaes em que os servios esto organizados
como uma rede densa de pontos de prestao
de servios, prximos dos potenciais utentes. Isto
facilita o estabelecimento de equipas que so sufi-
cientemente pequenas para conhecerem as suas
comunidades e para serem conhecidas por elas,
e suficientemente estveis para com elas estabe-
lecerem um relacionamento duradoiro. Para
darem resposta ao grosso dos problemas de sade
localmente, estas equipas tm que ter competn-
cias relacionais e organizacionais, para alm de
competncias tcnicas.
Responsabilidade por uma populao
bem identificada
Nos cuidados ambulatrios convencionais, o
($15,2)b ($43,7)b prestador assume responsabilidade pela pes-
soa que atende na consulta durante a con-
de laboratrio e tcnicos. sulta e, nas melhores das circunstncias, essa
57
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
responsabilidade garante tambm a continui-
dade dos cuidados. Esta resposta passiva pro-
cura no vai ao encontro das necessidades de
um considervel nmero de pessoas que pode-
riam beneficiar dos cuidados. H pessoas que,
por vrias razes, so ou sentem-se excludas do
acesso aos servios e que no os utilizam mesmo
quando deles esto necessitadas. H aqueles que,
mesmo doentes, atrasam desnecessariamente a
procura de cuidados. Outros so portadores de
factores de risco vulnerveis ao rastreio ou a
intervenes preventivas (por exemplo o cancro
do colo do tero ou a obesidade infantil) mas so
excludos porque no recorrem aos servios de
sade: os servios preventivos que limitam a sua
oferta aos utentes da unidade sanitria acabam
por excluir os mais necessitados163 Esta resposta
passiva procura tem uma segunda consequn-
cia inconveniente: falta-lhe a ambio de corri-
gir os determinantes locais da falta de sade
sejam eles sociais, ambientais ou laborais. Estas
situaes representam oportunidades perdidas
de contribuir ganhos em sade: prestadores que
somente assumem a responsabilidade pelos que
os procuram, negligenciam oportunidades de
manuteno e promoo da sade.
A alternativa delegar em cada equipa de cui-
dados primrios a responsabilidade explcita por
uma comunidade ou uma populao bem defi-
nida. Elas podem ento ser responsabilizadas,
atravs de medidas administrativas ou de acor-
dos contratuais, pela prestao de cuidados com-
preensivos, com continuidade e orientados para
as pessoas dessa populao, e de mobilizar um
conjunto de servios de apoio desde a promoo
da sade aos cuidados paliativos. A maneira mais
simples de atribuir esta responsabilidade iden-
tificar a comunidade a servir com base em crit-
rios geogrficos a abordagem clssica em reas
rurais. A simplicidade da abordagem geogrfica
, no entanto, enganadora. Segue uma lgica de
administrao pblica, pouco malevel convi-
vncia com prestadores dos sectores privado e
social. Alm disso, a geografia administrativa
pode no coincidir com a realidade sociolgica,
especialmente nas reas urbanas. As pessoas
movem-se dentro destas reas e podem traba-
lhar numa rea diferente daquela em que vivem,
podendo a unidade da sade mais prxima do
58
local de residncia ser um prestador menos con-
veniente. Ainda mais importante, que as pes-
soas valorizam situaes em que tm opes de
escolha e podem ressentir-se da obrigatoriedade
de afiliao a uma unidade de sade que lhes
imposta. Alguns pases identificam critrios
geogrficos de proximidade como sendo os mais
apropriados para definir a incluso de indivduos
numa populao sob a responsabilidade de uma
unidade sanitria, outros confiam num registo
activo ou na lista de doentes. O aspecto impor-
tante no como, mas se a populao est bem
identificada e se existem os mecanismos para
assegurar que ningum fica fora do sistema.
Uma vez at r i bu das responsabi l idades
abrangentes pela sade de uma populao bem
identificada e definida, apoiadas em mecanismos
financeiros e administrativos de responsabiliza-
o, as regras que orientam as actividades da
equipas de cuidados primrios tm de mudar,
obrigando a equipa a:
expandir o portflio de cuidados que oferece,
desenvolvendo tambm actividades e progra-
mas que podem amplificar os impactos na
sade, mas que, de outra maneira, poderiam
ser negligenciados164. Isto cria o contexto que
facilita o investimento em actividades de pre-
veno e de promoo e para se aventurarem
em reas que so frequentemente negligencia-
das, como actividades de sade escolar e nos
locais de trabalho;
procurar e a trabalhar com organizaes e
indivduos dentro da comunidade: voluntrios e
agentes de sade comunitria que actuam como
elo de ligao com doentes ou que animam gru-
pos populares da comunidade, trabalhadores
sociais, grupos de entre-ajuda, etc.;
sair das quatro paredes do seu consultrio e a
procurar as pessoas na comunidade. Isto pode
trazer benefcios significativos para a sade.
Por exemplo, grandes programas baseados em
visitas ao domiclio e na animao da comuni-
dade, demonstraram ser eficazes na reduo
de factores de risco para a mortalidade neo-
natal e outras taxas de mortalidade. Nos
Estados Unidos, estes programas reduziram,
em alguns locais, a mortalidade neonatal em
60%165. Parte do benefcio devido a um maior
acesso a cuidados efectivos de pessoas que,
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
de outra forma, permaneceriam excludas.
No Nepal, por exemplo, a dinmica comunitria
de grupos de mulheres levou a redues nas
mortalidades neonatal e materna da ordem
dos 29% e 80%, respectivamente166;
tomar, em colaborao com outros sectores,
iniciativas cirurgicamente direccionadas de
forma a alcanar os excludos e os sem acesso
e a corrigir os principais determinantes de
uma sade precria. Como o Captulo 2 mos-
trou, este um complemento necessrio ao
estabelecimento de uma cobertura universal e
onde os servios de sade locais assumem um
papel vital. A vaga de calor de 2003, na Europa
Ocidental, por exemplo, destacou a importn-
cia de ir ao encontro das pessoas idosas mais
isoladas e s consequncias dramticas de no
o fazer, que resultaram num excesso de mor-
talidade de mais de 50 000 pessoas167.
Para as pessoas e comunidades, ligaes for-
mais com um prestador facilmente identificvel
potenciam a probabilidade de: que se venham a
desenvolver relaes duradouras; que os servios
venham a prestar maior ateno s caractersti-
cas definidoras da especificidade dos cuidados
primrios; uma maior inteligibilidade das linhas
de comunicao. Ao mesmo tempo, elos de coor-
denao podem mais facilmente ser formaliza-
dos com outros nveis de cuidado especialistas,
hospitais ou outros servios tcnicos e com os
servios sociais.
A equipa de cuidados primrios como um
ncleo de coordenao
Equipas de cuidados primrios no podem respon-
sabilizar-se de uma forma compreensiva pela
sade de uma populao sem o apoio de servios
especializados e de organizaes e instituies
exteriores comunidade servida. Em situaes de
recursos escassos, estas fontes de apoio estaro
tipicamente concentradas num hospital distrital
dum 1 nvel de referncia.Na verdade, a imagem
clssica de um sistema de sade, baseado nos CSP,
a de uma pirmide com o hospital distrital no
pice e um conjunto de centros de sade (pbli-
cos) que referenciam para essa autoridade mais
elevada.
Em settings convencionais, os profissionais
dos cuidados ambulatrios pouca interferncia
tm sobre a forma como os hospitais e os servios
especializados contribuem ou no contribuem
para a sade de seus doentes, e sentem pouca
inclinao para procurar outras instituies e
parceiros relevantes para reforo da sade da
comunidade local. Isto muda se lhes for delegada
a responsabilidade por uma populao definida e
se forem reconhecidos como o ponto regular de
entrada dessa populao no sistema de sade.
Com a expanso de redes de cuidados de sade,
o panorama destes cuidados torna-se mais denso
e pluralista. Mais recursos permitem uma maior
diversificao: o conjunto de servios que ficam
disponveis podem incluir servios de urgncia,
especialistas, infra-estruturas de diagnstico, cen-
tros de dilise, equipas e equipamento de rastreio
do cancro, tcnicos do ambiente, instituies de
cuidados prolongados, farmcias, etc. Isto repre-
senta oportunidades novas, desde que as equipas
de cuidados primrios possam ajudar a sua comu-
nidade a fazer melhor uso desse potencial, o que
particularmente crtico para a sade pblica, a
sade mental e os cuidados prolongados168.
A funo de coordenao da entrada e da cir-
culao no sistema de sade envolve efectiva-
mente a transformao da pirmide dos cuidados
primrios numa rede, onde as relaes entre a
equipa dos cuidados primrios e as outras institu-
ies e os servios no so baseadas somente na
hierarquia topo-base e na referenciao de baixo
para cima, mas na cooperao e na comunica-
o (Figura 3.5). A equipa de cuidados primrios
transforma-se na entidade de mediao entre a
comunidade e os outros elementos do sistema da
sade, ajudando as pessoas a navegar no com-
plexo labirinto dos servios de sade, referenci-
ando doentes ou mobilizando o apoio de servios
especializados.
Esta funo de coordenao e de mediao,
implica tambm a colaborao com outro tipo
de organizaes, frequentemente no governa-
mentais. Estas podem dar um apoio significativo
aos cuidados primrios locais. Podem facilitar s
pessoas acesso a informao que os empodera
com o conhecimento dos seus direitos e dos
padres de desempenho a esperar dos servios
procurados 169,170. Estruturas independentes,
59
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

de procuradoria do doente, ou organizaes do Quando as equipas de cuidados primrios esto

consumidor, podem ajudar os utentes a processar numa posio que lhes permite assumirem esta
as suas queixas. Mais importante, h uma multipli- funo de coordenao, o seu trabalho torna-se
cidade de associaes de entre-ajuda para diab- mais satisfatrio e atractivo, o que se reflecte
ticos, pessoas que vivem com handicaps e outros num impacto positivo nos indicadores de sade.
doentes crnicos que podem tambm apoiar as Reflecte-se tambm numa menor dependncia de
pessoas a ganharem maior autonomia em relao especialistas, e numa diminuio da taxa de inter-
aos cuidados exigidos pela sua doena ou prob- namentos, dos tempos de espera e da durao dos
lema de sade171. S nos Estados Unidos, mais internamentos assim como num melhor follow-up
de cinco milhes de pessoas pertencem a grupos aps a alta83,128,129.
de entre-ajuda, enquanto que, recentemente, as A funo de coordenao afirma-se como uma
organizaes da sociedade civil direccionadas infra-estrutura mobilizadora de recursos intersec-
para questes de sade tm crescido rapidamente toriais para proteger a sade das comunidades
em muitos pases de rendimento baixo e mdio. locais. Esta funo mobilizadora no um extra
Estes grupos fazem muito mais do que informar os opcional, mas uma responsabilidade indispensvel
doentes. Ajudam as pessoas a assumirem a respon- das equipas de cuidados primrios. Isto tem impli-
sabilidade da sua prpria situao, a investir na caes para as polticas praticadas: a coordenao
sua sade, a lidar melhor com a sade precria, a no passar das boas intenes a menos que a
aumentar a auto-confiana e a diminuir a medica- equipa dos cuidados primrios seja empoderada
o excessiva172. As equipas de cuidados primrios com instrumentos de influncia, administrativos e/
ganham em coeso e visibilidade ao reforarem as ou financeiros. A coordenao depende igualmente,
suas relaes com tais grupos. do reconhecimento, pelas diferentes instituies,

Figura 3.5 Os cuidados primrios como um ncleo de coordenao: redes na comunidade

servida e com parceiros exteriores173,174
Cuidados especializados Unidade de Hospital
Urgncia
sade mental
Centro de comunitria
controlo da Maternidade
TB Apoio de Acidentes
Clnica da consultores Cirurgia
de viao
Diabetes Referenciao para Placenta
multi-resistncia aos prvia
Referenciao medicamentos Hrnia
para
complicaes

Servios de diagnstico Grupo de Equipe de cuidados

entre-ajuda primrios:
Apoio ao diagnstico Apoio Centro de
TAC cuidados de continuidade,
compreensivos, formao formao
orientados para
Laboratrio a pessoa Servios
de Papanicolau Extensionistas sociais
citologia da sade Outros
Outros

Alcoolismo
Inspeco ao
tratamento de
resduos
Comunidade Alcolicos
Laboratrio Violncia annimos
Mamografia
de sade e gnero
ambiental
Centro de Abrigos para
Servios rastreio do mulheres ONG
cancro
especializados de
preveno

60
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
do papel-chave das equipas de cuidados primrios.
Os actuais sistemas de formao profissional, as
estruturas das carreiras e os mecanismos de remu-
nerao, contrariam muitas vezes, a importncia e
relevncia que deveria estar associada aos que tra-
balham ao nvel dos cuidados primrios. Inverter
estes desincentivos, bem arraigados, exige uma
liderana forte.
Monitorizao do progresso
A transio de uma situao de preeminncia dos
cuidados convencionais para um primado dos
cuidados primrios um processo complexo que
no se consegue apreender numa nica mtrica
universal. Somente nos ltimos anos tem sido
possvel comear a desenvencilhar os efeitos das
vrias caractersticas especficas dos cuidados
primrios. Em parte, porque a identificao das
caractersticas que fazem a diferena entre a
prestao de cuidados primrios e a de cuidados
mdicos convencionais levou anos de experimen-
tao e de erro, e os instrumentos para medi-
-los tm sido generalizados muito lentamente.
Isto porque estas caractersticas no tm sido
entendidas como um nico pacote de reformas,
mas como o resultado de uma formatao e
transformao gradual do sistema da sade.
Contudo, apesar da complexidade envolvida,
possvel medir a evoluo como um complemento
ao follow-up exigido para medir progresso na
conquista da cobertura universal.
A primeira dimenso a considerar at que
ponto as medidas organizacionais necessrias
para reorientar o sistema para os cuidados
primrios esto a ser desenvolvidas. At que
ponto que:
o primeiro contacto com o sistema de sade
est a ocorrer predominantemente atravs de
equipas de cuidados primrios generalistas
a operarem perto do local onde as pessoas
vivem?
os prestadores de cuidados primrios assumi-
ram a responsabilidade pela sade de todos os
membros de uma populao bem identificada:
por aqueles que utilizam aos servios de sade
assim como pelos que no o fazem?
autoridade administrativa e poder de com-
pra dos prestadores de cuidados primrios
esto a ser reforados, empoderando-os para
coordenar os contributos de servios especiali-
zados, hospitalares e sociais.
A segunda dimenso a considerar at que
ponto as caractersticas especficas dos cuidados
primrios esto a ganhar proeminncia:
Orientao para a pessoa: existem evidncias
de progresso, medido atravs de observao
directa ou inquritos aos utentes?
Compreensividade: verifica-se a expanso e
maior abrangncia do portflio dos servios
prestados pelas equipas de cuidados primrios,
garantindo um pacote mnimo de benefcios
essenciais, da promoo da sade aos cuidados
paliativos, para todos os grupos etrios?
Continuidade: existe um registo de informao
sobre a sade dos indivduos que os acom-
panha no seu ciclo de vida, mesmo em situa-
es de transferncia para outros nveis de
cuidados ou de mudana de residncia?
Ponto de entrada regular: as medidas tomadas
so conducentes a um melhor conhecimento
dos utentes pelos prestadores e vice-versa?
A medio destas dimenses deveria dar aos
responsveis polticos uma indicao da dimenso
dos progressos observados com a transformao
da oferta de cuidados de sade. No entanto, no
imediatamente possvel atribuir ganhos em sade e
resultados sociais a aspectos especficos dos esfor-
os das reformas. Neste sentido, a monitorizao
das reformas precisa de ser complementada com
uma agenda muito mais vigorosa de investigao.
revelador que a reviso sistemtica, pela Rede de
Cochrane, sobre estratgias para integrao de cui-
dados primrios, em pases de rendimento baixo
e mdio s conseguiu identificar um estudo vlido
que teve em considerao a perspectiva dos
utentes160. Houve um crescimento recente, rpido
e bem-vindo, de investigao sobre os cuidados
primrios em pases de rendimento elevado e,
mais recentemente, nos pases de rendimento
mdio, que se lanaram em reformas significa-
tivas dos seus CSP. No obstante, notvel que
uma indstria que mobiliza actualmente 8,6% do
PIB do mundo, invista to pouco na investigao
sobre duas das suas estratgias mais efectivas e
de maior rcio de custo-efectividade: os cuidados
primrios e as polticas pblicas que os facilitam
e complementam.
61
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Referncias
1. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems.
New Delhi, World Health Organization Regional Office for South-East Asia, Manila,
World Health Organization Regional Office for the Western Pacific, 2007.
2. OslerW.Aequanimitas.Philadelphia PA, Blakiston, 1904.
3. Eby D. Primary care at the Alaska Native Medical Centre: a fully deployed new
model of primary care. International Journal of Circumpolar Health, 2007,
66(Suppl.1):413.
4. Eby D. Integrated primary care. International Journal of Circumpolar Health, 1998,
57(Suppl. 1):665667.
5. Gottlieb K, Sylvester I, Eby D. Transforming your practice: what matters most. Family
Practice Management, 2008, 15:3238.
6. Kerssens JJ et al. Comparison of patient evaluations of health care quality in relation
to WHO measures of achievement in 12 European countries. Bulletin of the World
Health Organization, 2004 82:106114.
7. Bossyns P, Miye M, Van Lerberghe W. Supply-level measures to increase uptake of
family planning services in Niger: the effectiveness of improving responsiveness.
Tropical Medicine and International Health, 2002, 7:383390.
8. The World Health Report 2000 Health systems: improving performance. Geneva,
World Health Organization, 2000.
9. Mercer SW, Cawston PG, Bikker AP. Quality in general practice consultations: a
qualitative study of the views of patients living in an area of high socio-economic
deprivation in Scotland. BMC Family Practice, 2007, 8:22.
10. Scherger JE. What patients want. Journal of Family Practice, 2001, 50:137.
11. Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. British
Medical Journal, 1996, 312:7172.
12. Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evidence based medicine has come a long way: The
second decade will be as exciting as the first. BMJ, 2004, 329:990991.
13. Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane Library, 2008 (http://www.
cochrane.org, acedido a 27 de Julho de 2008).
14. Iha A, ed. Summary of the evidence on patient safety: implications for research.
Geneva, World Health Organization, The Research Priority Setting Working Group of
the World Alliance for Patient Safety, 2008.
15. Smith GD, Mertens T. Whats said and whats done: the reality of sexually
transmitted disease consultations. Public Health, 2004, 118:96103.
16. Berwick DM. The science of improvement. JAMA, 2008, 299:11821184.
17. Donaldson L, Philip P. Patient safety: a global priority. Bulletin of the World Health
Organization, 2004, 82:892893
18. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health
system. Washington, DC, National Academy Press, Committee on Quality of Health
Care in America, Institute of Medicine, 1999.
19. Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000, 320:768770.
20. Kripalani S et al. Deficits in communication and information transfer between
hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and
continuity of care. JAMA, 2007, 297:831841.
21. Miller MA, Pisani E. The cost of unsafe injections. Bulletin of the World Health
Organization, 1999, 77:808811.
22. The purpose of a world alliance. Geneva, World Health Organization, World Alliance
for Patient Safety, 2008 (http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/alliance/
en/, acedido a 28 de Julho de 2008).
23. Shortell SM, Singer SJ. Improving patient safety by taking systems seriously. JAMA
2008, 299:445447.
24. Das J, Hammer JS, Kenneth LL. The quality of medical advice in low-income
countries. Washington DC, The World Bank, 2008 (World Bank Policy Research
Working Paper No. 4501; http://ssrn.com/abstract=1089272, acedido a 28 de Julho
de 2008).
25. Schoen C et al. Taking the pulse of health care systems: experiences of patients
with health problems in six countries. Health Affairs, 2005 (web exclusive W 5-5 0 9
DOI 10.1377/hlthaff.W5.509).
26. Mekbib TA, Teferi B. Caesarean section and foetal outcome at Yekatit 12 hospital,
Addis Abba, Ethiopia, 1987-1992. Ethiopian Medical Journal, 1994, 32:173179.
27. Siddiqi S et al. The effectiveness of patient referral in Pakistan. Health Policy and
Planning, 2001, 16:193198.
28. Sanders D et al. Zimbabwes hospital referral system: does it work? Health Policy
and Planning, 1998, 13:359370.
29. Data reported at World Aids Day Meeting, Antwerp, Belgium, 2000.
30. The World Health Report 2005 Make every mother and child count. Geneva, World
Health Organization, 2005.
31. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contributions of primary care to health systems and
health. The Milbank Quarterly, 2005, 83:457502.
62
32. Heise L, Garcia-Moreno C. Intimate partner violence. In: Krug EG et al, eds. World
report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.
33. Ellsberg M et al. Intimate partner violence and womens physical and mental health
in the WHO multi-country study on womens health and domestic violence: an
observational study. Lancet, 2008, 371:11651172.
34. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet, 2002,
359:13311336.
35. Edleson JL. Childrens witnessing of domestic violence. Journal of Interpersonal
Violence, 1996, 14: 839870.
36. Dube SR et al. Exposure to abuse, neglect, and household dysfunction among adults
who witnessed intimate partner violence as children: implications for health and
social services. Violence and Victims, 2002, 17: 317.
37. sling-Monemi K et al. Violence against women increases the risk of infant and
child mortality: a case-referent study in Nicaragua. Bulletin of the World Health
Organization, 2003, 81:1018.
38. Bonomi A et al. Intimate partner violence and womens physical, mental and social
functioning. American Journal of Preventive Medicine, 2006, 30:458-466.
39. National Centre for Injury Prevention and Control. Costs of intimate partner violence
against women in the United States. Atlanta GA, Centres for Disease Control and
Prevention, 2003.
40. Ramsay J et al. Should health professionals screen women for domestic violence?
Systematic review. BMJ, 2002, 325:314318.
41. Nelson HD et al. Screening women and elderly adults for family and intimate partner
violence: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task force.
Annals of Internal Medicine, 2004, 140:387403.
42. Garcia-Moreno C. Dilemmas and opportunities for an appropriate health-service
response to violence against women. Lancet, 2002, 359:15091514.
43. Wathan NC, MacMillan HL. Interventions for violence against women. Scientific
review. JAMA, 2003, 289:589600.
44. Sullivan CM, Bybee DI. Reducing violence using community-based advocacy for
women with abusive partners. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999,
67:4353.
45. Tiwari A et al. A randomized controlled trial of empowerment training for
Chinese abused pregnant women in Hong Kong. British Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 2005, 112:12491256.
46. Taket A et al. Routinely asking women about domestic violence in health settings.
BMJ, 2003, 327:673676.
47. MacDonald R. Time to talk about rape. BMJ, 2000, 321:10341035.
48. Basile KC, Hertz FM, Back SE. Intimate partner and sexual violence victimization
instruments for use in healthcare settings. 2008. Atlanta GA, Centers for Disease
Control and Prevention, 2008.
49. Guidelines for the medico-legal care of victims of sexual violence. Geneva, World
Health Organization, 2003.
50. Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the
empirical literature. Social Science and Medicine, 51:10871110.
51. Stewart M. Towards a global definition of patient centred care. BMJ, 2001,
322:444445.
52. Fiscella K et al. Patient trust: is it related to patient-centred behavior of primary care
physicians? Medical Care, 2004, 42:10491055.
53. Marincowitz GJO, Fehrsen GS. Caring, learning, improving quality and doing
research: Different faces of the same process. Paper presented at: 11th South
African Family Practice Congress, Sun City, South Africa, August 1998.
54. Ferrer RL, Hambidge SJ, Maly RC. The essential role of generalists in health care
systems. Annals of Internal Medicine, 2005, 142:691699.
55. Gulbrandsen P, Hjortdahl P, Fugelli P. General practitioners knowledge of their
patients psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. British Medical
Journal, 1997, 314:10141018.
56. Jaturapatporn D, Dellow A. Does family medicine training in Thailand affect patient
satisfaction with primary care doctors? BMC Family Practice, 2007, 8:14.
57. Kovess-Masfty V et al. What makes people decide who to turn to when faced with
a mental health problem? Results from a French survey. BMC Public Health, 2007,
7:188.
58. Bergeson D. A systems approach to patient-centred care. JAMA, 2006, 296:23.
59. Kravitz RL et al. Recall of recommendations and adherence to advice among
patients with chronic medical conditions. Archives of Internal Medicine, 1993,
153:18691878.
60. Werner D et al. Questioning the solution: the politics of primary health care and child
survival, with an in-depth critique of oral rehydration therapy. Palo Alto CA, Health
Wrights, 1997.
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas
61. Norris et al. Increasing diabetes self-management education in community settings.
A systematic review. American Journal of Preventive Medicine, 2002, 22:3966.
62. Bossyns P, Van Lerberghe W. The weakest link: competence and prestige as
constraints to referral by isolated nurses in rural Niger. Human Resources for Health,
2004, 2:1.
63. Willems S et al. Socio-economic status of the patient and doctor-patient
communication: does it make a difference. Patient Education and Counseling, 2005,
56:139146.
64. Pongsupap Y. Introducing a human dimension to Thai health care: the case for family
practice. Brussels, Vrije Universiteit Brussel Press. 2007.
65. Renewing primary health care in the Americas. A Position paper of the Pan American
Health Organization. Washington DC, Pan American Health Organization, 2007.
66. Penny Simkin, PT. Birth plans: after 25 years, women still want to be heard.
Birth,34:4951.
67. Portela A, Santarelli C. Empowerment of women, men, families and communities:
true partners for improving maternal and newborn health. British Medical Bulletin,
2003, 67:5972.
68. Wallerstein N. What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve
health? Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe 2006
(Health Evidence Network report; (http://www.euro.who.int/Document/E88086.pdf,
acedido a 21-11-07).
69. Diabte-France.com portail du diabte et des diabetiques en France, 2008 (http:// 97. Woodward CA et al. What is important to continuity in home care? Perspectives of
www.diabete-france.com, acedido a 30 de Julho de 2008).
70. Barlow J, Cohen E, Stewart-Brown SSB. Parent training for improving maternal
psychosocial health. Cochrane Database of Systematic Reviews,2003,
(4):CD002020.
71. Ahluwalia I. An evaluation of a community-based approach to safe motherhood in
northwestern Tanzania. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2003,
82:231.
72. De la Luz Martnez-Maldonado M, Correa-Muoz E, Mendoza-Nez VM. Program
of active aging in a rural Mexican community: a qualitative approach. BMC Public
Health, 2007, 7:276 (DOI:10.1186/1471-2458-7-276).
73. Frenz P. Innovative practices for intersectoral action on health: a case study of four
programs for social equity. Chilean case study prepared for the CSDH. Santiago,
Ministry of Health, Division of Health Planning, Social Determinants of Health
Initiative, 2007.
74. Paetthayasapaa. Kam Prakard Sitti Pu Paui, 2003? (http://www.tmc.or.th/, acedido
a 30 de Julho de 2008).
75. Prince M, Livingston G, Katona C. Mental health care for the elderly in low-income
countries: a health systems approach. World Psychiatry, 2007, 6:513.
76. Nanda P. Womens participation in rural credit programmes in Bangladesh and their
demand for formal health care: is there a positive impact? Health Economics, 1999,
8:415428.
77. Nakkash R et al. The development of a feasible community-specific cardiovascular
disease prevention program: triangulation of methods and sources. Health Education
and Behaviour, 2003, 30:723739.
78. Stange KC. The paradox of the parts and the whole in understanding and improving
general practice. International Journal for Quality in Health Care, 2002, 14:267268.
79. Gill JM. The structure of primary care: framing a big picture. Family Medicine, 2004,
36:6568.
80. Pan-Canadian Primary Health Care Indicator Development Project. Pan-Canadian
primary health care indicators, Report 1, Volume 1. Ottawa, Canadian Institute for
Health Information 2008 (http:\www.cihi.ca).
81. Bindman AB et al. Primary care and receipt of preventive services. Journal of
General Internal Medicine, 1996, 11:269276.
82. Forrest CB, Starfield B. The effect of first-contact care with primary care clinicians
on ambulatory health care expenditures. Journal of Family Practice, 1996,
43:4048.
83. Chande VT, Kinane JM. Role of the primary care provider in expediting children
with acute appendicitis. Achives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 1996,
150:703706.
84. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New
York, Oxford University Press 1998.
85. Bindman AB et al. Primary care and receipt of preventive services. Journal of
General Internal Medicine, 1996, 11:269276.
86. Shea S et al. Predisposing factors for severe, uncontrolled hypertension in an inner
city minority population. New England Journal of Medicine, 1992, 327:776781.
87. Galobardes B, Lynch JW, Davey Smith G. Is the association between childhood
socioeconomic circumstances and cause-specific mortality established? Update
of a systematic review. Journal of Epidemiology and Community Health, 2008,
62:387390.
88. Guide to clinical preventive services, 2007. Rockville MD, Agency for Healthcare
Research and Quality, 2007 (AHRQ Publication No. 07-05100; http://www.ahrq.gov/
clinic/pocketgd.htm).
89. Porignon D et al. Comprehensive is effective: vaccination coverage and health system
performance in Sub-Saharan Africa, 2008 (forthcoming).
90. Shi L et al. The relationship between primary care, income inequality, and mortality
in the United States, 19801995. Journal of the American Board of Family Practice,
2003, 16:412422.
91. Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personal physicians.
Health care expenditures and mortality experience. Journal of Family Practice, 1998,
47:105109.
92. Villalbi JR et al. An evaluation of the impact of primary care reform on health.
Atencion Primaria, 1999, 24:468474.
93. Regional core health data initiative. Washington DC, Pan American Health
Organization, 2005 (http://www.paho.org/English/SHA/coredata/tabulator/
newTabulator.htm).
94. Weinick RM, Krauss NA. Racial/ethnic differences in childrens access to care.
American Journal of Public Health, 2000, 90:17711774.
95. Forrest CB, Starfield B. Entry into primary care and continuity: the effects of access.
American Journal of Public Health, 1998, 88:13301336.
96. Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG. Does increased access to primary care
reduce hospital readmissions? For The Veterans Affairs Cooperative Study Group on
Primary Care and Hospital Readmission. New England Journal of Medicine, 1996,
334:14411447.
key stakeholders. Social Science and Medicine, 2004, 58:177192.
98. Gill JM, Mainous AGI, Nsereko M. The effect of continuity of care on emergency
department use. Archives of Family Medicine, 2000, 9:333338.
99. Rothwell P. Subgroup analysis in randomised controlled trials: importance,
indications, and interpretation, Lancet, 2005, 365:176186.
100. Kravitz RL, Duan N, Braslow J. Evidence-based medicine, heterogeneity of
treatment effects, and the trouble with averages. The Milbank Quarterly, 2004,
82:661687.
101. Stiell A. et al. Prevalence of information gaps in the emergency department and
the effect on patient outcomes. Canadian Medical Association Journal, 2003,
169:10231028.
102. Smith PC et al. Missing clinical information during primary care visits. JAMA, 2005,
293:565571.
103. Elder NC, Vonder Meulen MB, Cassedy A. The identification of medical errors
by family physicians during outpatient visits. Annals of Family Medicine, 2004,
2:125129.
104. Elwyn G. Safety from numbers: identifying drug related morbidity using electronic
records in primary care. Quality and Safety in Health Care, 2004, 13:170171.
105. Open Medical Records System (OpenMRS) [online database]. Cape Town, South
African Medical Research Council, 2008 (http://openmrs.org/wiki/OpenMRS,
acedido a 29 de Julho de 2008).
106. Hsler J, Peters T. Evaluation of the On Cue Compliance Service pilot: testing
the use of SMS reminders in the treatment of tuberculosis in Cape Town, South
Africa. Prepared for the City of Cape Town Health Directorate and the International
Development Research Council (IDRC). Cape Town, Bridges Organization, 2005.
107. Smith-Rohrberg Maru D et al. Poor follow-up rates at a self-pay northern Indian
tertiary AIDS clinic. International Journal for Equity in Health, 2007, 6:14.
108. Busse R, Schlette S, eds. Focus on prevention, health and aging, and health
professions. Gtersloh, Verlag Bertelsmann Stiftung, 2007 (Health policy
developments 7/8).
109. James Pfeiffer International. NGOs and primary health care in Mozambique:
the need for a new model of collaboration. Social Science and Medicine, 2003,
56:725738.
110. Jaffr Y, Olivier de Sardan J-P. Une mdecine inhospitalire. Les difficiles relations
entre soignants et soigns dans cinq capitales dAfrique de lOuest. Paris, Karthala,
2003.
111. Naithani S, Gulliford M, Morgan M. Patients perceptions and experiences of
continuity of care in diabetes. Health Expectations, 2006, 9:118129.
112. Schoenbaum SC. The medical home: a practical way to improve care and cut costs.
Medscape Journal of Medicine , 2007, 9:28.
113. Beach MC. Are physicians attitudes of respect accurately perceived by patients
and associated with more positive communication behaviors? Patient Education and
Counselling, 2006, 62:347354 (Epub 2006 Jul 21).
114. Farmer JE et al. Comprehensive primary care for children with special health care
needs in rural areas. Pediatrics, 2005, 116:649656.
115. Pongsupap Y, Van Lerberghe W. Patient experience with self-styled family practices
and conventional primary care in Thailand. Asia Pacific Family Medicine Journal,
2006, Vol 5.
116. Weiss LJ, Blustein J. Faithful patients: the effect of long term physicianpatient
relationships on the costs and use of health care by older Americans. American
Journal of Public Health, 1996, 86:17421747.
63
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
117. Rosenblatt RL et al. The generalist role of specialty physicians: is there a hidden
system of primary care? JAMA,1998, 279:13641370.
118. Kempe A et al. Quality of care and use of the medical home in a state-funded
capitated primary care plan for low-income children. Pediatrics, 2000,
105:10201028.
119. Raddish MS et al. Continuity of care: is it cost effective? American Journal of
Managed Care, 1999, 5:727734.
120. De Maeseneer JM et al. Provider continuity in family medicine: does it make a
difference for total health care costs? Annals of Family Medicine, 2003, 1:131133.
121. Saver B. Financing and organization findings brief. Academy for Research and Health
Care Policy, 2002, 5:12.
122. Tudiver F, Herbert C, Goel V. Why dont family physicians follow clinical practice
guidelines for cancer screening? Canadian Medical Association Journal, 1998,
159:797798.
123. Oxman AD et al. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions
to improve professional practice. Canadian Medical Association Journal, 1995,
153:14231431.
124. Freeman G, Hjortdahl P. What future for continuity of care in general practice? British
Medical Journal, 1997, 314: 18701873.
125. Miller MR et al. Parental preferences for primary and specialty care collaboration
in the management of teenagers with congenital heart disease. Pediatrics, 2000,
106:264269.
126. Mainous AG III, Gill JM. The importance of continuity of care in the likelihood of
future hospitalization: is site of care equivalent to a primary clinician? American
Journal of Public Health, 1998, 88:15391541.
127. Parchman ML, Culler SD. Primary care physicians and avoidable hospitalizations.
Journal of Family Practice, 1994, 39:123128.
128. Hurley RE, Freund DA, Taylor DE. Emergency room use and primary care case
management: evidence from four medicaid demonstration programs. American
Journal of Public Health, 1989, 79: 834836.
129. Martin DP et al. Effect of a gatekeeper plan on health services use and charges: a
randomized trial. American Journal of Public Health, 1989, 79:16281632.
130. Gadomski A, Jenkins P, Nichols M. Impact of a Medicaid Primary Care Provider
and Preventive Care on pediatric hospitalization. Pediatrics, 1998, 101:E1 (http://
pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/101/3/e1, acedido a 29 de Julho de
2008).
131. Hjortdahl P, Borchgrevink CF. Continuity of care: influence of general practitioners
knowledge about their patients on use of resources in consultations. British Medical
Journal, 1991, 303:11811184.
132. Roos NP, Carriere KC, Friesen D. Factors influencing the frequency of visits by
hypertensive patients to primary care physicians in Winnipeg. Canadian Medical
Association Journal, 1998, 159:777783.
133. Ryan S et al. The effects of regular source of care and health need on medical care
use among rural adolescents. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2001,
155:184190.
134. Schoen C et al. Towards higher-performance health systems: adults health care
experiences in seven countries, 2007. Health Affairs, 2007, 26:w717w734.
135. Saltman R, Rico A, Boerma W, eds. Primary care in the drivers seat? Organizational
reform in European primary care. Maidenhead, England, Open University Press, 2006
(European Observatory on Health Systems and Policies Series).
136. Nutting PA. Population-based family practice: the next challenge of primary care.
Journal of Family Practice, 1987, 24:8388.
137. Strategies for population health: investing in the health of Canadians. Ottawa, Health
Canada, Advisory Committee on Population Health, 1994.
138. Lasker R. Medicine and public health: the power of collaboration. New York, New
York Academy of Medicine, 1997.
139. Longlett SK, Kruse JE, Wesley RM. Community-oriented primary care: historical
perspective. Journal of the American Board of Family Practice, 2001,14:54563.
140. Improving health for New Zealanders by investing in primary health care. Wellington,
National Health Committee, 2000.
141. Provenzale D et al. Gastroenterologist specialist care and care provided by
generalists an evaluation of effectiveness and efficiency. American Journal of
Gastroenterology, 2003, 98:21-8.
142. Smetana GW et al. A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist
care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic
critique. Archives of Internal Medicine, 2007, 167:1020.
143. Beck CA et al. Discharge prescriptions following admission for acute myocardial
infarction at tertiary care and community hospitals in Quebec. Canadian Journal of
Cardiology, 2001, 17:3340.
144. Fendrick AM, Hirth RA, Chernew ME. Differences between generalist and specialist
physicians regarding Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. American Journal
of Gastroenterology, 1996, 91:15441548.
145. Zoorob RJ et al. Practice patterns for peptic ulcer disease: are family physicians
testing for H. pylori? Helicobacter, 1999, 4:243248.
64
146. Rose JH et al. Generalists and oncologists show similar care practices and outcomes
for hospitalized late-stage cancer patients. For SUPPORT Investigators (Study to
Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks for Treatment).
Medical Care, 2000, 38:11031118.
147. Krikke EH, Bell NR. Relation of family physician or specialist care to obstetric
interventions and outcomes in patients at low risk: a western Canadian cohort study.
Canadian Medical Association Journal, 1989, 140:637643.
148. MacDonald SE, Voaklander K, Birtwhistle RV. A comparison of family physicians and
obstetricians intrapartum management of low-risk pregnancies. Journal of Family
Practice, 1993, 37:457-462.
149. Abyad A, Homsi R. A comparison of pregnancy care delivered by family physicians
versus obstetricians in Lebanon. Family Medicine, 1993 25:465470.
150. Grunfeld E et al. Comparison of breast cancer patient satisfaction with follow-up
in primary care versus specialist care: results from a randomized controlled trial.
British Journal of General Practice, 1999, 49:705710.
151. Grunfeld E et al. Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast
cancer: a comparison of family physician versus specialist care. Journal of Clinical
Oncology, 2006, 24:848855.
152. Scott IA et al. An Australian comparison of specialist care of acute myocardial
infarction. International Journal for Quality in Health Care, 2003, 15:155161..
153. Regueiro CR et al. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients
hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity,
hospital costs, and survival. For SUPPORT Investigators (Study to Understand
Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment). American Journal
of Medicine, 1998, 105:366372.
154. McAlister FA et al. The effect of specialist care within the first year on subsequent
outcomes in 24,232 adults with new-onset diabetes mellitus: population-based
cohort study. Quality and Safety in Health Care, 2007, 16:611.
155. Greenfield S et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin
dependent diabetes mellitus treated by different systems and specialties. Results
from the medical outcomes study. Journal of the American Medical Association,
1995, 274:14361444.
156. Pongsupap Y, Boonyapaisarnchoaroen T, Van Lerberghe W. The perception of
patients using primary care units in comparison with conventional public hospital
outpatient departments and prime mover family practices: an exit survey. Journal
of Health Science, 2005, 14:3.
157. Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and
beneficiaries quality of care. Health Affairs, 2004 (Suppl. web exclusive:
W4-184197).
158. Shi, L. Primary care, specialty care, and life chances. International Journal of Health
Services, 1994, 24:431458.
159. Baicker K et al. Who you are and where you live: how race and geography affect
the treatment of Medicare beneficiaries. Health Affairs, 2004 (web exclusive:
VAR33V44).
160. Briggs CJ, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle
and low-income countries at the point of delivery. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2006, (3):CD003318.
161. Estudo regional sobre assistencia hospitalar e ambulatorial especializada na America
Latina e Caribe. Washington DC, Pan American Health Organization, Unidad de
Organizacin de Servicios de Salud, Area de Tecnologa y Prestacin de Servicios
de Salud, 2004.
162. Pongsupap Y, Van Lerberghe W. Choosing between public and private or between
hospital and primary care? Responsiveness, patient-centredness and prescribing
patterns in outpatient consultations in Bangkok. Tropical Medicine and International
Health, 2006, 11:8189.
163. Guide to clinical preventive services, 2007. Rockville MD, Agency for Healthcare
Research and Quality, 2007 (AHRQ Publication No. 07-05100; http://www.ahrq.gov/
clinic/pocketgd.htm).
164. Margolis PA et al. From concept to application: the impact of a community-wide
intervention to improve the delivery of preventive services to children. Pediatrics,
2001, 108:E42.
165. Donovan EF et al. Intensive home visiting is associated with decreased risk of infant
death. Pediatrics, 2007, 119:11451151.
166. Manandhar D et al. Effect of a participatory intervention with womens groups on
birth outcomes in Nepal: cluster-randomised controlled trial. Lancet, 364:970979.
167. Rockenschaub G, Pukkila J, Profili MC, eds. Towards health security. A discussion
paper on recent health crises in the WHO European Region. Copenhagen, World
Health Organization Regional Office for Europe, 2007
168. Primary care. Americas health in a new era. Washington DC, National Academy
Press Institute of Medicine, 1996.
169. Tableau dhonneur des 50 meilleurs hpitaux de France. Palmars des Hpitaux. Le
Point, 2008 (http://hopitaux.lepoint.fr/tableau-honneur.php, acedido a 29 de Julho
de 2008).
 Captulo 3. Cuidados primrios: dar prioridade s pessoas

170. Davidson BN, Sofaer S, Gertler P. Consumer information and biased selection in the
demand for coverage supplementing Medicare. Social Science and Medicine, 1992,
34:10231034.
171. Davison KP, Pennebaker JW, Dickerson SS. Who talks? The social psychology of
illness support groups. American Psychology, 2000, 55:205217.
172. Segal SP, Redman D, Silverman C. Measuring clients satisfaction with self-help
agencies. Psychiatric Services, 51:11481152.
173. Adapted from Wollast E, Mercenier P. Pour une rgionalisation des soins. In:Groupe
d'Etude pour une Rforme de la Mdecine. Pour une politique de la sant. Bruxelles,
Editions Vie Ouvrire/La Revue Nouvelle, 1971.
174. Criel B, De Brouwere V, Dugas S. Integration of vertical programmes in multi-function
health services. Antwerp, ITGPress, 1997 (Studies in Health Services Organization
and Policy 3).

65
 Polticas Pblicas
para a sade do pblico
As polticas pblicas no sector da sade, associadas
com as de outros sectores, tm um potencial enorme
para assegurar a sade das comunidades. Representam
um complemento importante cobertura universal e s
reformas da prestao de servios.
Infelizmente, em muitas sociedades, Captulo 4
este potencial no explorado e falta Importncia de polticas
68
pblicas saudveis
uma articulao efectiva da sade Polticas sistmicas
alinhadas com as metas 70
com os outros sectores. Antecipando a dos CSP

diversidade dos desafios associados ao Polticas de sade pblica 72

peso crescente do envelhecimento, da Sade em todas as polticas 74

Compreender o
urbanizao e dos determinantes sociais sub-investimento 77

da sade, existe, indubitavelmente, uma Oportunidades para

melhores polticas pblicas 79
grande necessidade para aproveitar este
potencial. Eis porque o empenho em
melhores polticas pblicas o tema deste captulo constitui
um terceiro pilar na edificao dos CSP, juntamente com a
cobertura universal e os cuidados primrios.

67
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Este captulo rev as polticas pblicas que devem
ser ponderadas. Elas so:
polticas sistmicas as reorganizaes que da distribuio, pelos servios locais, de redes
so necessrias nos elementos estruturantes
dos sistemas da sade para apoiar a cobertura
universal e a prestao efectiva de servios;
polticas da sade pblica as aces espe- nacional de aprovisionamento e logstica, com
cficas necessrias para dar resposta aos
problemas de sade prioritrios, atravs de
intervenes transversais de preveno e de
promoo da sade; e
polticas de outros sectores contribuies
para a sade que podem ser alcanadas
atravs da colaborao intersectorial.
O captulo explica como que estas diferentes
polticas pblicas podem ser reforadas e alinha-
das com as metas ambicionadas pelos CSP.
Importncia de polticas pblicas
saudveis
As pessoas querem viver em comunidades
e ambientes seguros e que promovam a sua
sade1. Os cuidados primrios, com acesso uni-
versal e proteco social, representam respos-
tas indispensveis consecuo destas expec-
tativas. As pessoas esperam, igualmente, que
os seus governos desenvolvam um conjunto de
polticas pblicas, do nvel local a reformas de
nvel supranacional, sem as quais os cuidados
primrios e a cobertura universal perdem muito
do seu impacto e significado. Estas incluem polti-
cas para o funcionamento adequado dos siste-
mas de sade; para organizar aces de sade
pblica de grande benefcio para todos; e, para
alm do sector da sade, polticas que podem
contribuir para a sade e para um sentimento
de segurana, ao garantir-se uma abordagem
equilibrada de questes, como a urbanizao, as
alteraes climticas, a discriminao do gnero
ou a estratificao social.
O primeiro grupo de polticas pblicas essen-
ciais o das polticas para os sistemas de sade
(relativas aos medicamentos essenciais, tecnolo-
gias, controlo da qualidade, recursos humanos,
acreditao, etc.) de que dependem as reformas
dos cuidados primrios e da cobertura universal.
Sem sistemas funcionais de aprovisionamento e
logstica, por exemplo, uma rede de cuidados
primrios no pode funcionar correctamente:
68
no Qunia, por exemplo, as crianas esto agora
mais protegidas contra a malria, na sequncia
mosquiteiras impregnadas com insecticidas 2.
Isto apenas foi possvel porque o trabalho dos cui-
dados primrios foi apoiado por uma iniciativa
empenhamento poltico forte, marketing* social
e apoio nacional.
Polticas de sade pblica efectivas, que abar-
cam os problemas prioritrios de sade, so um
segundo grupo sem o qual as reformas dos cui-
dados primrios e da cobertura universal, seriam
proteladas. Estas abrangem as polticas e os
programas tcnicos que do s equipas de cui-
dados primrios orientaes sobre as melhores
abordagens para os problemas de sade priori-
trios. Abrangem, igualmente, as intervenes
mais clssicas de sade pblica, desde a higiene
pblica e a preveno da doena, promoo
da sade. Algumas intervenes, como a fortifi-
cao do sal com iodo, s so viveis aos nveis
regional, nacional ou, cada vez mais, ao nvel
supranacional. Ou porque a estes nveis que h
a autoridade competente necessria para decidir
sobre estas polticas, ou porque mais eficiente
desenvolver e implementar estas polticas numa
escala que v alm das dimenses locais da aco
dos cuidados primrios. Finalmente, as polticas
pblicas abrangem tambm a capacidade de res-
posta rpida, tipo comando-e-controlo, a amea-
as agudas sade pblica, particularmente
s epidemias e catstrofes. Este aspecto da
mxima importncia poltica, porque pode afec-
tar profundamente a confiana das populaes
nas suas autoridades de sade pblica. A falta
de prontido e a descoordenao das respostas
dos sistemas de sade, canadiano e chins, s
primeiras manifestaes do SRA em 2003, levou
a contestaes pblicas e, eventualmente, insti-
tuio de uma agncia nacional de sade pblica,
no Canad. Na China, uma situao semelhante,
de falta de prontido e de transparncia, resultou
numa crise de confiana uma lio aprendida a
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio
da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo
(2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus
clssico.

tempo de garantir uma reposta mais adequada
a acontecimentos subsequentes 3,4.
O terceiro agregado de polticas essenciais
conhecido como sade em todas as polticas,
baseando-se no reconhecimento de que a sade
da populao pode ser melhorada com polticas
sob o controlo de outros sectores 5. As implica-
es para a sade de temas to diversos como
os currculos escolares, as polticas industriais
sobre igualdade dos gneros, ou a segurana dos
alimentos e dos bens de consumo so de maneira
a poderem influenciar profundamente ou mesmo
determinar a sade de comunidades inteiras,
e que podem transpor as fronteiras nacionais.
No possvel orientar estas questes sem uma
colaborao intersectorial intensa, o que reala
a importncia da sade em todas as polticas.
Melhores polticas pblicas podem fazer a dife-
rena de formas muito diversas. Podem mobilizar
a totalidade da sociedade em torno de questes
da sade, como em Cuba (Caixa 4.1). Podem pro-
porcionar um ambiente legal e social que pode ser
mais ou menos favorvel aos ganhos em sade.
O grau de acesso ao aborto legal, por exemplo,
co-determina a frequncia de mortalidade rela-
cionada com o aborto inseguro6. Uma mudana
de legislao na frica do Sul melhorou o acesso
das mulheres a uma multiplicidade de opes
para a preveno e o tratamento de gravidezes
Figura 4.1 Mortes atribuveis ao aborto inseguro por 100 000 nados-vivos,
em pases que permitem o aborto legalmentea,12,13
> 200
200
150
100
50
0 vez disso, promoveu a cooperao intersectorial para melhorar
Salvar, Tambm, Tambm, Tambm, Tambm,
exclusivamente, para em casos em casos por razes
a vida da mulher, preservar a de violao de mal- econmicas
ou sem outra sade ou incesto formao ou sociais
razo fetal
a
Cada ponto representa um pas.
Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
no desejadas, reduzindo em 91% as mortes rela-
cionadas com o aborto7. As polticas pblicas
podem antecipar problemas futuros. No Bangla-
desh, de 240 000 mortes associadas aos ciclones
e s cheias, em 1970 passou-se a 138 000 em 1991
e a 4 500 em 2007, somente com uma melhoria na
Caixa 4.1 Mobilizar os recursos da
sociedade para a sade, em Cuba14,15,16
Em Cuba, a esperana mdia de vida nascena a segunda
mais alta das Amricas: em 2006, era de 78 anos, e somente
7,1 em cada 1 000 crianas morriam antes dos cinco anos
de idade. Os indicadores educacionais para as crianas esto
entre os melhores da Amrica Latina. Cuba conseguiu estes
resultados, apesar de dificuldades econmicas significativas
mesmo hoje, o PIB per capita somente I$ 4 500. O sucesso
de Cuba em assegurar a proteco infantil universal reflecte
o comprometimento nacional com aces de sade pblica
e intersectorais.
O desenvolvimento de recursos humanos para a sade tem
sido uma prioridade nacional. Cuba o pas com a maior
proporo de mdicos na populao. A formao para os cui-
dados primrios d uma ateno especfica aos determinantes
sociais da sade. Trabalha-se em equipas multidisciplinares,
em unidades de cuidados primrios compreensvos, que se
responsabilizam pela sade de uma populao geografica-
mente definida e que presta servios curativos e preventivos,
em proximidade com a comunidade, os servios sociais e as
escolas, revendo, em parceria com os professores, a sade de
todas as crianas duas vezes por ano. Tambm trabalham em
organizaes como a Federao das Mulheres Cubanas e com
as estruturas polticas. Estes contactos proporcionam-lhes os
meios para influenciar os determinantes sociais da sade nas
suas comunidades.
A poltica nacional cubana deu, igualmente, prioridade ao
investimento no desenvolvimento infantil. H trs programas
de instruo pr-escolar no-obrigatrios, que cobrem quase
100% das crianas com idade inferior a seis anos. Nestes
programas, o rastreio para problemas do desenvolvimento
facilitam uma interveno precoce. As crianas que so
identificadas com tendo necessidades especiais, e as suas
famlias, recebem uma ateno personalizada atravs de
equipas multidisciplinares de sade e de especialistas edu-
cacionais. A poltica nacional em Cuba no sucumbiu a uma
falsa escolha entre o investimento na fora de trabalho mdica
e a interveno sobre os determinantes sociais da sade. Em
Tambm, a pedido a sade, com uma aposta forte na preveno. Para suster
esta poltica, uma enorme fora de trabalho foi formada para
agir de uma forma competente a nvel de cuidados clnicos,
trabalhando como uma parte activa da comunidade que serve.
69
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
capacidade de resposta rpida e com programas
multissectoriais de reduo do risco8.9.10.
Nos 23 pases em vias de desenvolvimento que
compreendem 80% da carga da doena crnica
global, 8,5 milhes de vidas poderiam vir a ser
salvas, numa dcada, atravs duma diminuio
de 15% no consumo diettico do sal se os fabri-
cantes reduzissem, voluntariamente, o nvel de
sal em alimentos processados, apoiados em cam-
panhas nos media de encorajamento de mudan-
as de comportamentos de consumos alimentares.
A implementao das quatro medidas da Con-
veno Quadro do Controlo do Tabaco (aumento
dos impostos sobre o tabaco; locais de trabalho
sem fumo; empacotamento e rotulagem de acordo
com normas definidas na Conveno e refora-
das por campanhas de conscientizao sobre
os riscos do tabaco para a sade; e a proibio
da publicidade, da promoo, e de patrocnios)
poderiam vir a salvar 5,5 milhes de vidas, numa
dcada11. Como muitas vezes o caso, o sucesso
de tentativas de abordar determinantes sociais,
econmicos e polticos da sade est dependente
de uma colaborao frutuosa entre o sector da
sade e vrios outros sectores.
Polticas sistmicas alinhadas com
as metas dos CSP
Existe uma tomada de conscincia crescente de
que quando determinados sectores do sistema
de sade funcionam mal ou em descoordenao,
o desempenho global sofre as consequncias.
Referidos variavelmente como as funes nucle-
ares17 ou as unidades estruturantes18, estas
componentes dos sistemas da sade incluem a sua
infra-estrutura, os recursos humanos, a informa-
o, as tecnologias e o financiamento todas com
implicaes para a prestao de servios. Estas
componentes no se harmonizam espontanea-
mente com a pretensa orientao das reformas
dos CSP para o reforo dos cuidados primrios e
para a promoo da cobertura universal: para se
obter este alinhamento so necessrias polticas
compreensivas e premeditadas.
A experincia ganha na promoo dos medica-
mentos essenciais ajudou a identificar elementos
facilitadores e potenciais obstculos imple-
mentao de polticas sistmicas efectivas de
apoio ao desenvolvimento dos CSP. Desde que foi
70
estabelecida, em 1977, a Lista de Medicamentos
Essenciais da OMS, transformou-se num incen-
tivo ao desenvolvimento de polticas nacionais
de medicamentos. Cerca de 75%, dos 193 esta-
dos membros da OMS, reivindicam agora ter
uma lista nacional de medicamentos essenciais,
e cerca de 100 pases desenvolveram tambm
uma poltica nacional de medicamentos. Vrios
estudos revelam que estas polticas tiveram
o efeito de aumentar o acesso e de incentivar uma
utilizao mais racional dos medicamentos19,20.
Esta poltica em particular foi delineada de forma
a apoiar os CSP, e oferece-nos exemplos de como
abordar desafios de escalas de eficincia e de
co-dependncias sistmicas comuns a vrias
reas de trabalho. Sem estas complementaridades,
os custos para a sade seriam incomportveis:
quase 30 000 crianas morrem diariamente de
doenas que poderiam ter sido facilmente trata-
das, se tivessem tido acesso a medicamentos
essenciais21.
As polticas de medicamentos so indicativas
da forma como eficincias na escala da organiza-
o podem ser exploradas. A segurana, a efic-
cia e a qualidade dos cuidados tm propriedades
universais que os tornam moldveis a padres
internacionais, globalmente consensualizados.
A adopo e a adaptao destes padres globais,
pelas autoridades nacionais, muito mais efici-
ente do que se cada pas criasse os seus prprios
padres. Mecanismos nacionais de tomada de
deciso e de aprovisionamento podem ento
orientar a seleco racional de medicamentos,
com base em critrios de custo-efectividade,
comprando por atacado e reduzindo custos. Por
Figura 4.2 Despesa anual com medicamentos e nmero de receitas aviadas
na Nova Zelndia, desde que a Agncia de Gesto de Medicamentos
foi estabelecida, em 199326
Despesa lquida (NZ$, milhes) Receitas (milhes)
700 35
600 30
500 25
400 20
300 15
200 10
Custo mdio Custo mdio
por receita:
100 NZ$ 24,3
por receita:
5
NZ$ 19,0
0 0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
exemplo, a figura 4.2 ilustra como uma coorde-
nao centralizada da compra subsidiada de
medicamentos na Nova Zelndia melhora, sig-
nificativamente, o acesso a medicamentos essen-
ciais, enquanto reduz o preo mdio da prescrio.
Numa escala de maior dimenso, mecanismos
transnacionais, como a aquisio de vacinas
por agncias internacionais como a UNICEF,
Fundo Rotativo da OPAS e os Servios Globais
de Medicamentos* para o tratamento da tubercu-
lose, permitem economias considerveis, assim
como garantias de qualidade, para pases que
sozinhos no conseguiriam negociar condies
to vantajosas 22,23,24,25.
Uma segunda lio importante, resultante da
experincia com as polticas de medicamentos
essenciais, que uma poltica no pode existir
isolada, como uma ilha, e esperar uma imple-
mentao efectiva. A sua formulao deve iden-
tificar os outros elementos do sistema, sejam
eles financeiros, informao, infra-estruturas ou
recursos humanos, dos quais depender a sua
implementao. Os mecanismos de aquisio de
frmacos, por exemplo, levantam consideraes
importantes sobre as polticas de financiamento
do sistema: elas so interdependentes. Do mesmo
modo, as questes de recursos humanos relacio-
nadas com a educao dos consumidores, assim
como a formao e as condies de trabalho dos
prestadores so provavelmente determinantes
relevantes do uso racional dos medicamentos.
Polticas sistmicas para os recursos humanos
tm, desde h muito tempo, sido uma rea negli-
genciada e um dos principais constrangimentos
ao desenvolvimento dos sistemas de sade 27.
A compreenso que os ODM para a sade esto
dependentes da capacidade em se ultrapassar
o enorme dfice de trabalhadores da sade em
pases de rendimento baixo, atraiu uma ateno
tardia para uma rea anteriormente negligen-
ciada. Alm disso, a evidncia de uma dependn-
cia crescente, nos pases da OCDE, de trabalha-
dores emigrantes para suprir os seus dfices,
sublinham o facto de que as polticas de um pas
podem ter um impacto significativo nas de outro.
As escolhas que os pases fazem ou no fazem
podem ter importantes consequncias, a longo
prazo. Os recursos humanos para a sade so
o recurso indispensvel execuo efectiva das
reformas dos cuidados primrios e de cobertura
universal, e so igualmente a personificao dos
valores que definem os CSP. Contudo, na ausncia
de uma opo premeditada de alinhar a poltica
da fora de trabalho da sade com as metas dos
CSP, as foras de mercado no sistema de cuida-
dos de sade induziro os seus trabalhadores a
uma maior sub-especializao, em instituies
de cuidados tercirios, muitas vezes com recurso
migrao para as grandes cidades ou outros
pases. Escolhas polticas aliceradas nos CSP,
orientam-se no sentido de reforarem as equi-
pas necessrias para a extenso da cobertura
a reas anteriormente mal servidas e a grupos
demogrficos tradicionalmente desamparados,
como aconteceu na Malsia, que fez a expanso
de 11 categorias de trabalhadores consideradas
prioritrias, da Etipia que formou 30 000 exten-
sionistas de sade, da Zmbia com incentivos aos
trabalhadores da sade para trabalharem nas
reas rurais, do Paquisto com as suas 80 000
Senhoras Visitantes da Sade, ou a transferncia
de tarefas em resposta necessidade de expanso
dos cuidados aos doentes com SIDA. Estas polti-
cas redireccionam investimentos para o estabe-
lecimento de equipas de cuidados primrios
que so o mago das polticas aliceradas nos
CSP: os 80 000 trabalhadores de sade para as
30 000 Equipas de Sade da Famlia no Brasil
ou a reciclagem de mais de 10 000 enfermeiras e
mdicos, na Turquia. Alm disso, estas polticas
exigem incentivos financeiros e no-financeiros
para competir efectivamente por recursos huma-
nos escassos, como no Reino Unido, onde tm
sido tomadas medidas no sentido de criar uma
carreira de cuidados primrios, financeiramente
competitiva com a de especialistas hospitalares.
A alma do negcio dos Ministrios da Sade e de
outras autoridades pblicas o estabelecimento,
de uma forma transversal a todos os elementos
estruturantes do sistema sade, de um conjunto
de disposies e de mecanismos necessrios
para garantir o cumprimento das suas metas de
sade. Quando um pas escolhe alicerar o seu
sistema de sade nos CSP quando comea a
desenvolver os cuidados primrios e as reformas
* Nota dos tradutores: Global Drug Facility foi traduzido para Servios Globais de Medicamentos
Nota dos tradutores: Lady Health Workers no original
71
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
conducentes a uma cobertura universal todo
o seu arsenal de polticas sistmicas tem de ser
alinhado com estas reformas: no apenas aquelas
que se referem a modelos de prestao de ser-
vios ou de financiamento. possvel desenvolver
polticas sistmicas que no levam em conta a
agenda dos CSP. , igualmente, possvel escolher
alinh-las com os CSP. Se um pas opta pelos CSP,
a implementao efectiva dos CSP no permite
meias medidas; nenhuma unidade estruturante
do sistema de sade sair inclume.
Polticas de sade pblica
Alinhar os programas de sade
prioritrios com os CSP
Grande parte da actividade no sector da sade est
orientada para doenas especficas com grande
peso, tais como o VIH/SIDA, ou nas etapas do ciclo
de vida, na criana, por exemplo as chamadas
prioridades de sade. Os programas de sade que
so planeados com base nestas prioridades so
frequentemente compreensivos na medida em que
estabelecem normas, asseguram a visibilidade e a
garantia da qualidade, e envolvem um conjunto de
pontos de acesso localmente ou a nvel nacional ou
regional. As respostas a estas prioridades podem
ser desenvolvidas de formas que ou reforam ou
debilitam os CSP28.
Em 1999, por exemplo, o Departamento de
Cuidados Primrios da Sociedade Brasileira da
Pediatria (SBP) preparou um plano para formar
os seus membros na Abordagem Integrada das
Doenas da Infncia (AIDI) e para adaptar esta
estratgia s caractersticas epidemiolgicas
regionais 29. Apesar da conduo do curso de
formao inicial, a SBP advertiu os pediatras
que a AIDI no era um substituto dos cuidados
peditricos tradicionais e que punha em risco os
direitos bsicos das crianas e dos adolescentes.
Numa etapa seguinte, objectou delegao de
tarefas s enfermeiras, que faziam parte das
equipas multidisciplinares de sade da famlia,
a espinha dorsal da poltica dos CSP do Brasil.
Contundentemente, a SBP tentou recuperar os
cuidados da criana e do adolescente como um
domnio exclusivo dos pediatras, com o argu-
mento de que isso assegurava uma melhor quali-
dade dos cuidados.
72
A experincia com programas de sade pri-
oritrios mostra que a maneira como so dese-
nhados faz toda a diferena: a tentativa de delin-
ear um conjunto completo de reformas dos CSP
em torno das exigncias de uma nica doena,
conduz a considerveis ineficincias. Contudo, o
reverso igualmente verdadeiro. Enquanto que a
SIDA tem sido referida como uma metfora para
tudo o que aflige os sistemas de sade e a socie-
dade em geral 30, a resposta global pandemia
do VIH pode, em vrios aspectos, ser igualmente
vista como tendo ajudado a desbravar camin-
hos para os CSP. Desde o incio que teve uma
fundao forte na defesa de direitos e da justia
social 31. As suas ligaes a grupos de alto risco,
marginalizados e desfavorecidos, e inquietaes
associadas estigmatizao, levaram concer-
tao de esforos para garantir aos infectados os
seus direitos e o acesso ao emprego, aos servios
sociais e aos cuidados de sade. Os esforos para
a expanso dos servios, em conformidade com
as metas do acesso universal, ajudaram a expor
o estrangulamento crtico associado crise da
fora de trabalho. O desafio da prestao do trata-
mento ao longo da vida em settings com recursos
escassos inspiraram inovaes, tais como, uma
distribuio mais efectiva de recursos humanos
escassos, com recurso transferncia de tarefas,
o expediente figura de procurador do doente32
e a implementao imprevista de registos de sade
electrnicos. Mais importante ainda, a adopo
de um conjunto de cuidados, da preveno, ao
tratamento e paliao, ajudou a revitalizar e a
reforar as caractersticas nucleares dos cuidados
primrios, tal como a compreensividade, a con-
tinuidade e a orientao para a pessoa32.
Iniciativas nacionais de sade pblica
Enquanto essencial que as equipas de cuidados
primrios procurem melhorar a sade das popu-
laes ao nvel local, isto pode ter pouco impacto
se os responsveis pelas polticas, ao nvel nacio-
nal e global, no adoptarem polticas pblicas
abrangentes, que alterem os padres de nutrio
e influenciem os determinantes sociais da sade.
Estas, raramente, so implementadas apenas no
contexto de iniciativas locais. reas clssicas
onde, para alm da escala local, as intervenes
de sade pblica podem ser benficas, incluem:
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
Caixa 4.2 Recomendaes da Comisso
para os Determinantes Sociais da
Sade37
A Comisso para os Determinantes Sociais da Sade (CDSS)
foi um esforo de trs anos, iniciado em 2005, para apresentar
recomendaes baseadas na evidncia para a interveno
sobre os determinantes sociais, a fim de reduzir as iniquidades
na sade. A Comisso acumulou uma coleco inaudita de
material para dirigir este processo, recorrendo a redes de
conhecimentos sobre temas especficos, a experincias da
sociedade civil, a parceiros nacionais e aos departamentos
da OMS. O relatrio final da CDSS apresenta recomendaes
detalhadas para a aco, agrupadas em trs recomendaes
abrangentes.
1. Melhorar as condies de vida diria
So essenciais melhorias no bem-estar das meninas e das
mulheres; nas circunstncias em que as suas crianas nascem
e se desenvolvem na infncia e educao para as meninas e
meninos; nas condies de vida e de trabalho; nas polticas
de proteco social; e nas condies para uma velhice viosa.
2. Reduzir a distribuio inqua do poder, do dinheiro e dos
recursos
Para abordar as iniquidades em sade necessrio abord-las
na forma como a sociedade est organizada. Isto exige um
sector pblico forte, comprometido, capaz e bem financiado.
O que, por sua vez, exige uma governao fortalecida, uma
sociedade civil reforada e um sector privado responsabi-
lizvel. Uma governao dedicada equidade exigida a
todos os nveis.
3. Medir e compreender o problema e avaliar o impacto da
aco
essencial reconhecer o problema das iniquidades em sade
e garantir a sua medio tanto ao nvel dos pases como
globalmente. Sistemas nacionais e globais de vigilncia da
equidade em sade, para a monitorizao de iniquidades em
sade e dos determinantes sociais da sade, tambm tm
que avaliar o impacto na equidade em sade de polticas e
aces. Outras exigncias so formar os responsveis polticos
e os profissionais de sade, aumentar a compreenso pblica
dos determinantes sociais da sade, e reforar o enfoque da
investigao nos determinantes sociais.
alterar comportamentos e estilos de vida indivi-
duais; controlar e prevenir a doena; intervir na
higiene e sobre determinantes abrangentes da
sade; e preveno secundria, incluindo o ras-
treio da doena 33. Isto inclui medidas tais como
a fortificao do po com cido flico, a tribu-
tao do lcool e do tabaco, e a segurana dos
alimentos, dos bens de consumo e de substncias
txicas. Tanto escala nacional como escala
transnacional, as intervenes de sade pblica
tm o potencial de salvar milhes das vidas.
A remoo bem sucedida dos principais factores
de risco de doena, o que, tecnicamente, pos-
svel, reduziria as mortes prematuras em 47% e
aumentaria a esperana global de vida saudvel
em 9,3 anos 34. Entretanto, como o caso, para os
programas prioritrios acima discutidos, as cor-
respondentes polticas de sade pblica devem
ser projectadas de forma a reforar as reformas
dos CSP.
Nem todas as intervenes de sade pblica
contribuem, por exemplo, para a equidade. Esfor-
os de promoo de sade dirigidos a comporta-
mentos individuais de risco, como em campanhas
de educao para a sade, visando o tabagismo,
a malnutrio e estilos de vida sedentrios,
tm, muitas vezes, inadvertidamente, exacer-
bado injustias. Diferenas socioeconmicas na
adopo de mensagens de sade, na sequncia
de intervenes de sade pblica desenvolvidas
de uma forma indiscriminada, sem considera-
o pelas caractersticas das diferentes popula-
es-alvo, no s tm reflexos no aumento das
iniqui-dades na sade, mas, igualmente, na cul-
pabilizao da vtima para explicar fenmeno35.
As polticas de sade pblica bem implementa-
das podem, no entanto, reduzir as iniquidades
quando resultam em benefcios de sade para
toda a populao ou quando do prioridade,
explicitamente, a grupos com a sade mais pre-
cria 36. As evidncias para privilegiar as polticas
pblicas que reduzem injustias est a aumentar,
especialmente, atravs do trabalho da Comisso
dos Determinantes Sociais da Sade (Caixa 4.2)37.
Capacidade de resposta rpida
Enquanto que as reformas dos CSP enfatizam
um engajamento participativo e deliberativo de
todos os interessados, desastres humanitrios
ou surtos de doena exigem uma capacidade de
resposta rpida, que crucial para reagir com
efectividade ao problema em mo e um impera-
tivo absoluto para manter a confiana da popu-
lao no seu sistema da sade. Invocando quar-
entenas ou proibies de viagens, a sequenciao
rpida do genoma de um novo agente patognico
para apoiar o desenvolvimento de vacinas ou de
73
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

regimes teraputicos, e a mobilizao pronta Sade em todas as polticas

dos trabalhadores e das instituies de sade A sade das populaes no meramente um
podem ser vitais. Enquanto que o advento de uma produto das actividades do sector da sade
emergncia se presta boa vontade e flexibili- sejam elas aces de cuidados primrios ou
dade dos diversos actores, uma resposta efectiva aces de sade pblica a nvel nacional. deter-
mais provvel tendo havido antes investimentos minada, em grande parte, por factores sociais e
significativos na capacitao para uma resposta econmicos, e daqui por polticas e por aces
rpida 38. que no esto no domnio directo do sector da
Os esforos globais relacionados com a ameaa sade. As mudanas no local de trabalho, por
da pandemia da gripe das aves (H5N1) proporcio- exemplo, podem ter uma multiplicidade de conse-
naram aprendizagens interessantes, de como as quncias para a sade (Quadro 4.1).
polticas que tm a ver com a capacitao para Confrontadas com estes fenmenos, as auto-
uma resposta rpida poderiam ser guiadas pelos ridades de sade podem perceber o sector como
valores dos CSP relacionados com a equidade, impotente para ir alm de tentativas de mitigar
a cobertura universal e as reformas dos cuidados consequncias. Ele no pode, por si, redefinir
primrios. A abordagem da gripe sazonal e pan- relaes de trabalho ou planos de desemprego.
dmica envolve a colaborao de 116 laboratrios Tambm, no pode, por si, aumentar as tribu-
nacionais de gripe e de cinco centros colaborati- taes do lcool, impor normas tcnicas para
vos laboratoriais internacionais que partilham veculos motorizados, regulamentar a emigrao
o vrus da gripe, como parte de um sistema rural e promover o desenvolvimento de favelas
que foi iniciado pela OMS, h mais de 50 anos. embora todas estas medidas possam ter con-
O sistema foi implementado para identificar novas sequncias para a sade. Uma boa governao
ameaas pandmicas do vrus e optimizar a pre- urbana, por exemplo, pode contribuir para uma
parao anual da vacina para a gripe sazonal que esperana de vida de 75 anos ou mais, comparados
usada, principalmente, nos pases industriali- com os 35 anos expectveis em situaes de m
zados. Com o foco das zoonoses humanas nos governao39. Assim, importante para o sector
pases em vias de desenvolvimento e o espectro da sade empenhar-se com outros sectores, a fim
de uma pandemia global associado com a estirpe de obter, no apenas a sua colaborao na abor-
H5N1 da gripe, o interesse na gripe estende-se dagem dos problemas prioritrios de sade pr-
agora aos pases em vias de desenvolvimento, -identificados, como o caso para intervenes de
e a parceria pblico-privado para a produo da sade pblica bem planeadas, mas para assegurar
vacina da gripe e a partilha do vrus tem sofrido tambm que a sade seja reconhecida como um
um escrutnio intenso. A expectativa dos pases dos resultados socialmente valorizados de todas
em vias de desenvolvimento de proteco contra as polticas.
a gripe, que inclui o acesso financeiramente com- Esta aco intersectorial era um princpio
portvel aos antivirais existentes e s vacinas, fundamental da Declarao de Alma-Ata.
no caso de uma pandemia, est a resultar em Contudo, Ministrios da Sade, em muitos pases,
mudanas na capacitao nacional e global: da esforaram-se, muitas vezes em vo, para coor-
vigilncia e dos laboratrios, transferncia de denarem as suas actividades com outros sec-
tecnologias para a formulao e a produo de tores ou para exercerem a sua influncia para
vacinas, e da capacidade para armazenamento. alm do sistema da sade de que so formal-
Assim, a resposta mais equitativa a resposta mente responsveis. Um grande obstculo em
mais efectiva, e a capacidade de resposta rpida colher as recompensas da aco intersectorial
mais efectiva s pode emergir do compromisso tem sido a tendncia, dentro do prprio sector
de todos os interessados, neste processo global da sade, em considerar tal colaborao como
de negociao. tentativas essencialmente simblicas de obter
o apoio de outros sectores para os servios de
sade40. A aco intersectorial, muitas vezes,
no se centrava na melhoria das polticas dos

74
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico

Quadro 4.1 Efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de trabalho5

Efeitos adversos do Efeitos adversos de Efeitos adversos da falta de padronizao

desemprego na sade reestruturaes na sade
Presso sangunea elevada Menos satisfao profissional e
Mais depresso e
ansiedade
Mais visitas aos clnicos
gerais
Mais sintomas da doena
coronria
Pior sade mental e mais e psicolgicas (menos autonomia,
stress
Mais morbilidade
psicolgica e visitas
mdicas
Pior auto apreciao do
estado de sade e mais
problemas de sade
Mais problemas
familiares, particularmente
dificuldades financeiras
orientao para a organizao e
mais stress
Sentimentos de injustia durante
processos de reduo de pessoal
Sobreviventes defrontam-se com
novas tecnologias, processos de
trabalho, novas exposies fsicas
trabalho mais intenso, mudanas
nas caractersticas das relaes
sociais, alteraes contratuais
e mudanas de comportamento
pessoal)
Mudana no contrato psicolgico e
perda de confiana
Stresse prolongado com
manifestaes fisiolgicas e
psicolgicas
do trabalho na sade
Taxas mais elevadas de doena e acidentes de
trabalho do que em trabalhadores com emprego
estvel a tempo inteiro
Mais stresse, menos satisfao profissional e outros
efeitos negativos na sade e bem-estar
Mais frequente nos subsectores de servios
distributivos e personalizados onde as pessoas tm
geralmente nveis educacionais e de competncias
mais baixos
Pouco acesso a direitos de compensao e baixo
nvel de pedidos de compensaes por quem est
coberto.
Aumento dos perigos para a sade ocupacional
associado intensificao do trabalho, motivado por
presses econmicas
Formao inadequada e comunicao deficiente
associada desorganizao institucional e falta de
controlos reguladores
Incapacidade dos trabalhadores em organizarem a
sua prpria proteco
Cumulativo de pedidos de compensao por
acidentes de trabalho difcil de demonstrar devido
mobilidade dos trabalhadores
Capacidade reduzida de melhorar as condies
da vida devido incapacidade de obter crdito,
encontrar casa, fazer planos de reforma, e
identificar possibilidades para formao.
Pouco interesse em questes ambientais e em
sade e segurana no trabalho

outros sectores mas na instrumentalizao dos
seus recursos: mobilizao de professores para
apoiarem a distribuio de redes mosquiteiras,
polcias para rebuscarem faltosos ao tratamento
anti-tuberculose, ou a utilizao dos veculos do
Ministrio da Agricultura para a evacuao de
emergncia de doentes.
Uma aproximao ao Governo no seu todo,
com o objectivo de sade em todas as polticas
segue uma lgica diferente 41,42. No parte de um
problema de sade especfico e procura oportuni-
dades de contributos intersectoriais para a sua
soluo como seria o caso, por exemplo, das
doenas associadas ao tabaco. Comea-se sim,
pela identificao dos efeitos das polticas agrco-
las, educacionais, ambientais, fiscais, habitacio-
nais, de transporte e outras na sade. Procura-se
ento trabalhar em consonncia com todos esses
sectores para se garantir que, ao contriburem

75
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
para o bem-estar e a riqueza, essas polticas con-
tribuem, igualmente, para a sade5.
As polticas pblicas de outros sectores, assim
como as polticas do sector privado, podem ser
importantes para a sade, de duas formas.
Podem ter efeitos adversos para sade (Quadro
4.1). Estes efeitos adversos so, muitas vezes,
identificados retrospectivamente, como no
caso dos efeitos negativos da poluio do ar
ou da contaminao industrial. Contudo,
tambm possvel, muitas vezes, antecip-los
ou detect-los precocemente. Os responsveis
pelas decises noutros sectores podem no
estar conscientes das consequncias adversas
das escolhas que esto a fazer, situao em que
um compromisso explicitamente assumido, que
respeite as metas e os objectivos do outro sector,
pode ser um primeiro passo para minimizar os
efeitos adversos na sade.
As polticas pblicas desenvolvidas por ou-
tros sectores educao, igualdade de gnero
e incluso social podem contribuir positiva-
mente para a sade, de formas de que os outros
sectores tambm no tm conhecimento. Estas
podem, como parte integrante da poltica, ser
realadas, propositadamente, na prossecuo
de ganhos em sade. Por exemplo, uma poltica
da igualdade de gnero, desenvolvida pelos
seus mritos prprios, pode produzir benef-
cios para a sade, muitas vezes a um nvel
subestimado pelos proponentes dessa poltica.
Ao colaborar no reconhecimento mais formal
destes resultados, a poltica da igualdade do
gnero sai reforada, e as sinergias potenciam
os resultados em sade. Neste caso, o objectivo
da colaborao intersectorial reforar essas
sinergias.
Ausncia de colaborao com os outros secto-
res tem consequncias. Afecta o desempenho
de sistemas da sade e, particularmente, dos
cuidados primrios. Por exemplo, o programa
de luta contra o tracoma de Marrocos apoiou-se
nos altos nveis de mobilizao da comunidade
e na colaborao efectiva com os ministrios da
educao, interior e assuntos locais. Essa colabo-
rao foi a chave para a eliminao bem sucedida
do tracoma 43. Ao invs, o programa de controlo
da tuberculose, no mesmo pas, no se articulou
76
com os esforos de desenvolvimento urbano e
de reduo da pobreza, o que levou a resultados
desapontantes 44. Ambos foram administrados
pelo mesmo Ministrio da Sade, por equipas
com capacidades semelhantes que trabalhavam
sob constrangimentos de recursos idnticos, mas
com estratgias diferentes.
Ausncia de colaborao com os outros sectores
tem uma outra consequncia: a sade precria
evitvel no evitada. No bairro NGagne Diaw
de Thiaroye-sur-Mer, em Dacar, no Senegal, as
pessoas viviam da reciclagem ilegal de baterias
de chumbo. As autoridades no prestaram aten-
o a este facto at que um conglomerado inex-
plicado de mortes de crianas as alertou para
a necessidade de uma investigao. A rea foi
identificada como contaminada com chumbo,
e no sangue dos irmos e das mes das crian-
as falecidas foram encontradas concentraes
extremamente elevadas de chumbo. Agora, para
corrigir a situao de sade e as consequncias
sociais adversas da situao a que se chegou, so
necessrios avultados investimentos de descon-
taminao do bairro e das habitaes. Antes da
ocorrncia deste conjunto de mortes, o sector
da sade, infelizmente, no tinha considerado
prioritria a colaborao com outros sectores
a fim de evitar esta situao45
Onde a colaborao intersectorial bem
sucedida, os benefcios para a sade podem ser
considerveis, embora mortes evitadas tenham
menos visibilidade do que vidas perdidas. Por
exemplo, presso por parte da sociedade civil e
dos profissionais levaram ao desenvolvimento,
em Frana, de uma estratgia com vrias fren-
tes e com grande visibilidade, para melhorar a
segurana nas estradas, identificada como uma
questo social e poltica (e no como um simples
problema do sector da sade) que tinha de ser
confrontada. Os diversos sectores trabalharam
juntos, num esforo sustentado, com endossa-
mento poltico ao mais alto nvel, para reduzir
os acidentes rodovirios, para dar visibilidade
ao progresso identificado por um sistema de
monitorizao, resultando numa reduo, que
chegou aos 21% por ano, do nmeros de mortes
nas estradas 46. Os benefcios para a sade e a
equidade dos esforos de implementar a sade
em todas as polticas tornaram-se evidentes em
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
programas, tais como Cidades e Municpios
Saudveis, Cidades Sustentveis e Cidades ciadas a tomadas de posio reconhecidamente
Sem Favelas, com abordagens integradas, que
vo de audies oramentais, a mecanismos da
responsabilizao social, recolha de dados e
interveno ambiental47.
Nas sociedades contemporneas, a sade tende
a fragmentar-se por vrias sub-instituies que
tratam com aspectos particulares da sade ou dos
sistemas de sade, enquanto que a capacidade
para harmonizar os vrios elementos das polti-
cas pblicas, que convergem para influenciar
o estado de sade, est sub-desenvolvida, mesmo
em contextos bem servidos de recursos, como na
Unio Europeia, por exemplo 48. Os Ministrios
da Sade tm um papel vital a desempenhar no
desenvolvimento dessas capacidades, uma das
principais prioridades estratgicas para confron-
tar os determinantes sociais da sade precria 49.
Compreender o sub-investimento
Apesar dos benefcios e do baixo custo relativo de
melhores polticas pblicas, o seu potencial per-
manece sub-utilizado por esse mundo fora. Um
exemplo, com grande visibilidade, que somente
5% da populao do mundo vive em pases com
proibio da publicidade sobre o tabaco, da sua
promoo e de patrocnios, apesar da sua eficcia
comprovada em reduzir ameaas sade que
podero resultar num bilho de vidas perdidas
neste sculo50.
A melhoria das polticas pblicas tem sofrido
de uma abordagem pouco sistematizada, base-
ada em evidncias fragmentadas e sustentadas
por tomadas de deciso pouco claras espe-
cialmente, porque a comunidade da sade no
se tem esforado o suficiente em sistematizar
e em comunicar as evidncias existentes. Ape-
sar do progresso que se tem observado nos lti-
mos anos, ainda difcil encontrar informao
sobre a efectividade de intervenes para cor-
rigir, por exemplo, as desigualdades em sade
e, quando disponveis, estas evidncias s so
do conhecimento de um crculo privilegiado de
peritos interessados. A falta da informao e de
evidncia , assim, uma das explicaes para o
sub-investimento observado.
O facto que, mesmo para os decisores polti-
cos mais bem informados, muitas questes de
polticas pblicas esto potencialmente asso-
impopulares: quer seja a reduo do nmero de
camas hospitalares, a imposio de cintos de
segurana, o abate de aves de capoeira ou a tribu-
tao de bebidas alcolicas, a resistncia a estas
medidas previsvel, alimentando controvrsias
dirias. Outras decises tm to pouca visibili-
dade, por exemplo, medidas que contribuam para
uma cadeia de produo alimentar mais segura,
que oferecem poucos benefcios polticos.
Consenso sobre medidas draconianas, pode
ser facilmente alcanvel em momentos de
crise, mas a ateno da opinio pblica lim-
itada. Os polticos tendem a dar mais ateno
a polticas com benefcios visveis e durante
ciclos eleitorais de 2 a 4 anos, e a sub-valorizar
esforos, tais como a proteco ambiental ou o
desenvolvimento inicial da criana, que daro
resultados em horizontes de 20 a 40 anos.
Se a impopularidade um desincentivo impor-
tante ao compromisso poltico com causas
impopulares ou de baixa visibilidade, a oposio
activa dos lbis, outro. Um exemplo bvio so
os esforos da indstria tabaqueira em limitar
o controlo do tabaco. V-se uma oposio idn-
tica regulamentao dos resduos industriais
e ao marketing de alimentos s crianas. Estes
obstculos capacidade de desenvolver polticas
pblicas so muito reais e tm de ser abordados
de uma forma sistemtica (Caixa 4.3).
A dificuldade em coordenar operaes que
envolvem vrias instituies de vrios secto-
res mais uma complicao, a adicionar aos
desincentivos j mencionados. Muitos pases
tm uma capacidade institucional limitada para
assumirem este tipo de coordenao e, muitas
vezes, no tm profissionais qualificados para
dar resposta a todo o trabalho que isso implica.
Gesto de crise, planos com horizontes limitados,
ausncia de evidncias compreensveis, acordos
intersectoriais pouco claros, conflitos de interes-
ses e modelos de governao do sector da sade
77
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 4.3 Como tomar decises sobre polticas pblicas impopulares 51

O Stimo Frum dos Futuros, para executivos sniores da sade, organizado, em 2004, pelo Gabinete Regional para a Europa da
Organizao Mundial de Sade, discutiu as dificuldades que os responsveis pelo sector podem sentir ao considerarem decises
polticas impopulares. Uma deciso popular resulta geralmente de uma exigncia pblica; uma deciso impopular no responde muitas
vezes to claramente a expectativas pblicas explcitas, mas feita porque o ministro ou o director geral da sade sabem que a
deciso correcta para obter ganhos em sade e em melhorias de qualidade. Assim, uma deciso potencialmente impopular no deve
ir atrs da popularidade, mas todos os esforos devem ser feitos para a tornar compreensvel e, consequentemente, aceitvel, o que
no um mero exerccio acadmico, mas uma exigncia na procura da sua aprovao. Quando provvel que uma deciso venha a
ser impopular, os participantes no Frum concordaram que seria aconselhvel, para os executivos da sade, recorrer a algumas das
seguintes abordagens.
Estabelecer uma ligao da deciso, com melhorias em sade e em qualidade. Visto que a sade a rea central das decises em
considerao, as primeiras explicaes devem abordar o impacto da deciso na sade e na qualidade dos servios. Devem ser evitados
argumentos que desviem a ateno da sade e que so, muitas vezes, difceis de justificar por exemplo, no caso de encerramento de
hospitais, muito mais apropriado falar sobre a melhoria da qualidade dos cuidados do que sobre a conteno de custos.
Chamar a ateno para compensaes expectveis. Explicar o que as pessoas recebero em troca do que perdem ou tm que aban-
donar. Podem ser benefcios noutros sectores ou servios. As opes devem ser apresentadas de forma a que no hajam perdedores,
e tentando equilibrar as ms com as boas notcias.
Implementar de uma forma resoluta. Se as autoridades de sade no esto prontas para implementar a deciso, ento devem abster-se
de a anunciar, at que se sintam capazes de o fazer.
Ser transparente. Explicar de quem a deciso que est a ser tomada, e o que que est em jogo e quem que ser afectado. Enumerar
todos os interessados envolvidos e indicar se eles [esto] implicados negativamente.
Evitar decises isoladas. Projectar e propor as decises como parte de um plano geral ou de uma estratgia mais abrangente.
Assegurar um timing adequado. Sempre que possvel, uma deciso deve ser planeada com tempo. Quando a plano est pronto,
o melhor avanar com uma execuo rpida.
Envolver todos os grupos. Envolver na discusso, tanto os grupos dos desfavorecidos como aqueles que beneficiaro da deciso.
Diversificar a abordagem.
No esperar apoio dos media s porque a deciso a deciso correcta em termos de ganhos em sade. No se pode esperar que os
media sejam sempre neutros ou positivos; podem, muitas vezes, ser mobilizados para o debate pelos oponentes da deciso. Tem que
se estar preparado para enfrentar problemas com a imprensa.
Ser modesto. A aceitabilidade da deciso maior quando os responsveis reconhecem publicamente que h alguma incerteza sobre
os resultados esperados e se comprometem, abertamente, a monitorizar e a avaliar os resultados. Isto deixa a porta aberta para
ajustamentos durante o processo de implementao.
Estar preparado para mudanas rpidas. Algumas vezes, a opinio pblica pode mudar rapidamente, e uma oposio inicial pode
transformar-se em aceitao.
Estar preparado para crises e para efeitos colaterais inesperados. Determinados grupos da populao podem ser afectados de uma forma
inesperada (tais como os clnico gerais, no caso do encerramento de hospitais). Os responsveis pelas decises de sade pblica tm
que lidar com reaces que no foram previstas.
Apoiar-se em boas evidncias. A aceitao pblica pode ser baixa sem no entanto ser baseada em factos objectivos. Estar apoiado em
boas evidncias uma maneira eficaz de dar forma ao debate e de minimizar resistncias.
Usar exemplos de outros pases. Os responsveis pelas decises podem tomar como exemplo o que est a ser feito noutros lugares,
explicando porque que outros pases tratam o problema diferentemente; podem usar tais argumentos para tornar as decises mais
aceitveis no seu prprio pas.
Envolver os profissionais de sade e, sobretudo, ser corajoso.

78
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico

pouco adequados, reforam a necessidade de se dieta, exerccio fsico, etc. e resultados de

investir em reformas compreensivas das polti-
cas, de forma a concretizar o potencial investido
nas aces de sade pblica. Felizmente, existem
exemplos promissores que nos do indicaes em
como prosseguir.
Oportunidades para melhores
polticas pblicas
Melhor informao e evidncia
Embora hajam indicaes fortes de que os
ganhos possveis com melhores polticas pbli-
cas so enormes, a base evidencial sobre os seus
resultados e custo-efectividade , surpreendente-
mente, dbil52. Sabemos muito sobre a relao
entre determinados comportamentos fumar,
sade, mas pouco sobre como efectuar mudan-
as comportamentais, de maneira sistemtica
e sustentvel, a nvel da populao. Mesmo em
contextos bem apetrechados, os obstculos so
muitos: os prazos para a obteno de resultados;
a complexidade da causalidade multi-factorial da
doena e dos efeitos das intervenes; a falta de
dados; os problemas metodolgicos, incluindo as
dificuldades na aplicao de critrios bem esta-
belecidos, para a avaliao de mtodos clnicos;
e a diversidade de perspectivas entre todos os
envolvidos. A vigilncia da doena infecciosa
est a melhorar, mas a informao sobre doen-
as crnicas e os seus determinantes ou sobre as
iniquidades da sade escassa e pouco sistem-
atizada. Em muitos pases existem ainda grandes

Caixa 4.4 O escndalo da invisibilidade: onde os nascimentos e as mortes no so

contados

O registo civil um produto do desenvolvimento econmico e No sistema das Naes Unidas, no existe quem explicitamente
social e uma condio para a modernizao. Observou-se uma se responsabilize pelo desenvolvimento dos registos civis. No h
pequena melhoria da cobertura dos registos vitais (registo ofi- nenhuma coordenao de mecanismos para abordar o problema
cial dos nascimentos e das mortes), nas ltimas dcadas (veja e responder a pedidos para assistncia tcnica para mobilizar
figura 4.3). Quase 40% (48 milhes) dos 128 milhes de nasci- o financiamento e os recursos tcnicos necessrios. O estabe-
mentos globais, todos os anos, no so contados, devido no lecimento da infra-estrutura de sistemas de registos civis, para
existncia de sistemas de assegurar a contagem de
registo civil 53 . A situao Figura 4.3 Percentagem de registos de nascimentos e de bitos nos pases todos os nascimentos e
ainda pior para o registo com sistemas compreensivos de registos civis, por regio da OMS, bitos, exige colaborao
de bitos. Globalmente, dois 1975-2004a entre parceiros em sec-
teros (38 milhes) de 57 Percentagem de nascimentos tores diferentes. Precisa
milhes de mortes anuais e de bitos registados 197584 198594 19952004 de advocacia sustentada,
no so registados. A OMS 100 da confiana do pblico,
Nascimentos bitos
s recebe estatsticas de enquadramento
confiveis sobre causas de 80 jurdico, de incentivos,
morte de 31, dos seus 193 de apoios financeiros,
estados-membros. 60 de recursos humanos e
Esforos internacionais de sistemas modernos
para melhorar a infra- 40
de gesto de dados 55 .
estrutura das estatsticas Onde funcionam bem,
vitais, nos pases em vias as estatsticas vitais dis-
20
de desenvolvimento tm ponibilizam informao
sido pouco ambiciosos 54 . bsica para a definio
0 de prioridades. A falta de
Nem a comunidade da a s o a ia al a s o a ia al
fric rica rrne Europ a s ident fric rica rrne Europ a s ident progresso no desenvolvi-
sade global nem os pases Am dite te
d oc Am dite te
d oc
deram, ao desenvolvimento o Me udes cfico o Me
udes cfico mento de sistemas de
d S Pa d S Pa
este este registo dos nascimentos
das estatsticas de sade e sta
l
sta
l
sistemas de registo civil, Co Co e dos bitos um factor
a mesma prioridade que
Fonte: adaptado de .
a 54
de preocupao na con-
s intervenes de sade. cepo e implementao
das reformas dos CSP.

79
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

deficincias nos sistemas mais elementares para
determinar o estado de sade das populaes,
nomeadamente no que diz respeito recolha de
dados sobre nascimentos, bitos ou doenas e
enfermidades (Caixa 4.4)53.
Nos ltimos 30 anos observou-se um salto
qualitativo na produo de evidncias para
apoio tomada de deciso clnica, atravs de
esforos colaborativos tais como a Colaborao
de Cochrane e a Rede Internacional de Epide-
miologia Clnica 56,57. Progressos semelhantes so
possveis na obteno de evidncia para polticas
pblicas, embora nesta rea os esforos sejam
ainda bastante tmidos quando comparados com
a enormidade dos recursos dponveis para out-
ras reas de investigao em sade, como tecno-
logias de diagnstico e teraputica. Os progressos
so no entanto visveis e os decisores sobre polti-
cas pblicas recorrem cada vez mais a revises
sistemticas da literatura 58,59.
Existem duas vias para reforar significativa-
mente as bases de conhecimento.
Acelerar a organizao de revises sistemti-
cas de intervenes crticas e a sua avaliao
econmica. Um modo de o fazer , expandir o
actual mandato das agncias de avaliao das
tecnologias da sade e incluir a avaliao de
intervenes da sade pblica e das diferentes
modalidades da prestao, visto que isto faria
uso de capacidades institucionais j existentes
com recursos cativados. A emergncia de redes
de colaborao, tais como a Colaborao
Campbell 60, podem assumir um papel catali-
sador, explorando a vantagem comparativa
de eficincias de escala e de comparaes
internacionais.
Acelerar, a partir da experincia inicial com
ferramentas de avaliao de impacto na
sade ou de avaliao de impacto da equi-
dade em sade, a documentao e a avaliao
de abordagens da governao na sua globali-
dade61,62,63. Embora estas ferramentas estejam
ainda em processo de desenvolvimento, h, do
nvel local aos responsveis polticos supra-
nacionais, uma procura crescente para este

Caixa 4.5 Orientaes para a avaliao de impacto na Unio Europeia 68

As orientaes da Unio Europeia sugerem que as respostas s seguintes perguntas possam servir de base a uma avaliao do impacto
de propostas de intervenes de sade pblica.
Sade pblica e segurana
At que ponto que as aces propostas:
afectam a sade e a segurana dos indivduos ou das populaes, incluindo a esperana de vida, a mortalidade e a morbilidade
atravs de impactos no ambiente socioeconmico, por exemplo, ambiente de trabalho, rendimento, educao, ocupao ou nutrio?
aumentam ou diminuem a probabilidade de bioterrorismo?
aumentam ou diminuem a probabilidade de riscos para a sade, atribuveis a substncias que so prejudiciais natureza?
afectam a sade devido a mudanas no nvel de rudo ou da qualidade do ar, da gua ou do solo em reas povoadas?
afectam a sade por causa de mudanas no uso da energia ou tratamento de resduos?
afectam os estilos de vida relacionados com os determinantes da sade, tais como, o consumo de tabaco ou de lcool, ou a
actividade fsica?
produzem efeitos especficos em grupos de risco particulares (determinados pela idade, pelo sexo, pela incapacidade, pelo grupo
social, pela mobilidade, pela regio, etc.)?
Acessibilidade a e efeitos na proteco social, na sade e nos sistemas educativos
At que ponto que as aces propostas:
tm um impacto nos servios, em termos de qualidade e acesso?
tm um efeito na educao e na mobilidade dos trabalhadores (sade, educao, etc.)?
afectam o acesso dos indivduos educao pblica ou privada ou vocacional e formao contnua?
afectam a prestao de servios transfronteirios, referenciaes transfronteirias e cooperao nas regies raianas?
afectam o financiamento e a organizao de e o acesso aos sistemas sociais, de sade e de educao (incluindo a formao
vocacional)?
afectam as universidades e a liberdade e autonomia acadmicas?

80
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
tipo de anlises (Caixa 4.5). A evidncia da
sua utilidade para apoiar a tomada de deciso
sobre polticas pblicas, est a aumentar64,65,66,
e constituem mais um apoio estratgico para
aprofundar os debates intersectoriais. O que
s por si reflecte algum progresso num dos
aspectos mais intratveis na utilizao das
evidncias disponveis: a necessidade clara
de mais comunicao, bem sistematizada,
sobre os benefcios possveis para a sade com
melhores polticas pblicas. Os responsveis
pelas decises, particularmente os de outros
sectores, no esto suficientemente cientes
das consequncias das suas polticas para
a sade e dos potenciais benefcios que pos-
sam resultar delas. A boa comunicao, a que
no do domnio exclusivo do especialista,
to importante como a produo de evidn-
cias, e requer uma abordagem mais efectiva
para garantir a sua disseminao para quem
necessita dessa informao67. O enquadrar das
evidncias sobre a sade de uma populao
em termos do impacto na sade das polticas
pblicas, em alternativa s abordagens cls-
sicas de comunicao entre especialistas de
sade, tem o potencial de mudar radicalmente
o tipo e a qualidade do dilogo poltico.
Um cenrio institucional em mudana
Juntamente com a falta de evidncias, a rea onde
novas oportunidades esto a emergir a da capa-
cidade institucional para desenvolver polticas
pblicas alinhadas com as metas dos CSP. Apesar
da relutncia, inclusive dos doadores, para atri-
buir fundos substanciais aos Institutos Nacio-
nais de Sade Pblica (INSP) 69, os responsveis
polticos confiam cada vez mais neles ou nos seus
equivalentes funcionais. Em muitos pases, os
INSP foram, no s, os primeiros repositrios de
competncias tcnicas independentes em sade
pblica, mas tambm, de competncias mais
abrangentes, em polticas pblicas. Alguns tm
uma reputao bem estabelecida: a Fiocruz, no
Brasil, o Instituto de Medicina Tropical Pedro
Kouri, em Cuba, o Kansanterveyslaitos, na Fin-
lndia, os Centros para o Controlo e Preveno
de Doenas, nos Estados Unidos, ou o Instituto
Nacional da Higiene e de Epidemiologia, no
Vietname. Eles atestam a importncia atribuda
pelos pases a esta capacidade69. No entanto, cada
vez mais, a capacidade j instalada incapaz de
dar resposta s mltiplas, e novas, exigncias de
que as polticas pblicas protejam ou promovam
a sade. O que resulta em institutos com um man-
dato cada vez mais amplo e com financiamentos
cada vez mais reduzidos, o que levanta problemas
de disperso e traz ao de cimo as dificuldades
associadas congregao de uma massa crtica
de competncias diversas e especializadas
(Figura 4.4).
medida que a capacidade de apoiar o desen-
volvimento de polticas pblicas se distribui por
um nmero cada vez maior de instituies, nacio-
nais e supranacionais, observa-se uma mudana
significativa do cenrio institucional. A localiza-
o institucional de competncias especializadas,
muitas vezes, centradas em aspectos bem espec-
ficos das polticas pblicas, est a aumentar con-
sideravelmente, com uma vasta diversidade de
formatos institucionais que incluem: centros de
investigao, fundaes, unidades acadmicas,
consrcios independentes e grupos de reflexo,
projectos, agncias tcnicas e iniciativas vrias.
O Conselho da Fundao de Promoo da Sade,
na Malsia, o Conselho Consultivo do lcool, na
Nova Zelndia e a Comisso de Promoo da
Sade, na Estnia mostram que os canais de
financiamento se diversificaram e podem incluir
subvenes de investigao e contratos, subsdios
Figura 4.4 Funes essenciais de sade pblica que 30 instituies nacionais
de sade pblica vem como fazendo parte do seu porteflio69
Vigilncia, investigao de problemas,
controlo de riscos e de ameaas sade pblica
Investigao em sade pblica
Avaliao e anlise do estado de sade
Programas de promoo e de preveno
da sade
Planeamento e administrao
Reduo do impacto de catstrofes
na sade
Desenvolvimento dos recursos humanos
e formao
Participao social e empoderamento
do cidado
Regulao e controlo da implementao
Garantia de qualidade em servios de sade
pessoais e de base populacional
Avaliao e promoo da cobertura
e do acesso aos servios de sade
0 20 40 60 80 100
Proporo das instituies inquiridas (%)
81
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
do Estado, doaes, ou taxas hipotecadas sobre
as vendas do tabaco e do lcool. Isto resulta numa
rede de competncias mais complexa e difusa,
mas tambm muito mais rica,
H importantes escalas de eficincia resultantes
da colaborao transfronteiria sobre vrias
questes de poltica pblica. Por exemplo, a Asso-
ciao Internacional de Institutos Nacionais de
Sade Pblica ajuda os pases a estabelecerem
estratgias para o desenvolvimento da sua capaci-
dade institucional70. Neste contexto, a instalao
da instituio tem que ser feita com uma ateno
particular especializao e complementari-
dade, com ponderao dos desafios associados
liderana e coordenao.
Concomitantemente, isto oferece perspectivas
para transformar a produo da fora de traba-
lho, altamente diversificada e especializada,
exigida pela ambio de melhores polticas
pblicas. As escolas da sade pblica, medicina
comunitria e enfermagem comunitria tm,
tradicionalmente, sido os reservatrios institu-
cionais primrios para a produo dessa fora de
trabalho. Contudo, elas produzem poucos profis-
sionais, muitas vezes centrados no controlo de
enfermidades e na epidemiologia clssica e fre-
quentemente, mal preparados para uma carreira
de flexibilidade, aprendizagem continuada e de
liderana coordenada.
O desenvolvimento institucional multicntrico
apresenta oportunidades para um repensar indis-
pensvel reformulao dos currculos e iden- tores, receptivas a necessidades e procuras locais,
tificao de outros settings institucionais para a
educao, inicial, pr-servio, complementada com
formao em trabalho, em contacto estreito com
as instituies onde existem as competncias e,
consequentemente, onde estas podem ser desen-
volvidas71. H sinais promissores de inovaes
neste sentido na Regio do Sudeste Asitico da
OMS, que poderiam servir de modelo para ou-
tras regies, depois das necessrias adaptaes27.
O aumento do intercmbio transfronteirio de
experincias e de competncias, articulado com
um interesse global no melhoramento na capacid-
ade de desenvolver polticas pblicas, est a criar
novas oportunidades no apenas para preparar
profissionais em nmeros mais adequados mas,
acima de tudo, profissionais com uma perspectiva
mais abrangente e melhor preparados para gerir
os complexos desafios de sade pblica do futuro.
82
Aces globais de sade equitativas
e eficientes
Em muitos pases, as responsabilidades pela a sade
e servios sociais esto a ser delegadas para o nvel
local. Em simultneo, as polticas financeira, comer-
cial, industrial e agrcolas esto cada vez mais a
ser decididas em fruns internacionais. ao nvel
local que se tm que obter resultados em sade, em
contextos em que as decises sobre importantes
determinantes da sade esto deslocalizadas para
um nvel internacional. Os pases alinham cada vez
mais as suas polticas pblicas com as polticas de
um mundo globalizado. Isto apresenta tanto opor-
tunidades como riscos.
Ao procurarem adequar-se globalizao, com-
petncias polticas, fraccionadas nos sistemas de
governao nacionais, esto a encontrar um espao
para convergncias. Vrios ministrios, incluindo o
da sade, da agricultura, das finanas, do comrcio
e dos negcios estrangeiros, esto, presentemente,
a explorar como podem, em conjunto, informar
melhor as posies pr-negociais sobre comrcio,
contribuir com inputs durante as negociaes,
e pesar os custos e os benefcios para a sade, a
economia e o futuro das suas populaes, de opes
polticas alternativas. Esta sade global cada vez
mais interdependente tem sido acompanhada por
uma efervescncia de actividades com expresso
ao nvel global. O desafio, consequentemente, o
de assegurar que as redes globais de governao
a emergir so inclusivas de todos os actores e sec-
responsabilizveis e orientadas por valores de
justia social72. A emergncia recente de uma crise
alimentar global cria mais uma oportunidade para
o sector da sade, com toda a legitimidade, contri-
buir para a resposta global em evoluo. Gradual-
mente, tem sido criado um espao em que a sade
aparece como um importante factor a tomar em
considerao nos acordos comerciais negociados
atravs da Organizao Internacional do Comr-
cio (OIC). Embora a implementao tenha eviden-
ciado problemas, as flexibilidades do licenciamento
obrigatrio de medicamentos acordadas em Doha,
para considerao no Acordo sobre Aspectos dos
Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados
com o Comrcio73, so exemplos de polticas globais
emergentes, com o intuito de proteger a sade.
H uma procura crescente de normas e padres
globais, para ameaas sade que se esto a
 Captulo 4. Polticas Pblicas para a sade do pblico
deslocar de reas onde existem medidas de segu-
rana apertadas para locais onde elas no existem.
A juno das competncias e dos processos exigi-
dos complexa e dispendiosa. Cada vez mais, os
pases esto a confiar em mecanismos e colabora-
o globais74. Esta tendncia teve incio h mais
de 40 anos, com a criao da Comisso do Codex
Alimentarius, em 1963, pela Organizao para os
Alimentos e a Agricultura e pela OMS, para coor-
denar padres internacionais para os alimentos e a
proteco ao consumidor. Outro exemplo, j antigo,
o Programa Internacional de Segurana Qumica,
estabelecido em 1980 como um programa comum
da OMS, da Organizao Internacional do Trabalho
e do Programa do Ambiente das Naes Unidas.
Na Unio Europeia, a construo de padres de
proteco da sade partilhada entre agncias e
aplicado em toda a Europa. Considerando a despesa
e a complexidade da monitorizao da segurana
dos medicamentos, muitos pases adaptam e usam
os padres da Administrao dos Alimentos e dos
Referncias
1. Sen A. Development as freedom. Oxford, Oxford University Press, 1999.
2. Fegan GW et al. Effect of expanded insecticide-treated bednet coverage on child
survival in rural Kenya: a longitudinal study. Lancet, 2007, 370:10351039.
3. Liu Y. Chinas public health-care system: facing the challenges. Bulletin of the World
Health Organization, 2004, 82:532538.
4. Kaufman JA. Chinas heath care system and avian influenza preparedness. Journal
of Infectious Diseases, 2008, 197(Suppl. 1):S7S13.
5. Sthl T et al, eds. Health in all policies: prospects and potentials. Helsinki, Ministry of
Social Affairs and Health, 2006.
6. Berer M. National laws and unsafe abortion: the parameters of change. Reproductive
Health Matters, 2004, 12:18.
7. Grimes DA et al. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet, 2006,
368:19081919.
8. Sommer A, Mosley WH. East Bengal cyclone of November 1970: epidemiological
approach to disaster assessment. Lancet, 1972, 1:10291036.
9. Bern C et al. Risk factors for mortality in the Bangladesh cyclone of 1991. Bulletin of
the World Health Organization, 1993, 71:7378.
10. Chowdhury AM. Personal communication, 2008.
11. Asaria P et al. Chronic disease prevention: health effects and financial costs
of strategies to reduce salt intake and control tobacco use. Lancet, 2007,
370:20442053.
12. World abortion policies 2007. New York NY, United Nations, Departmentof Economic
and Social Affairs, Population Division, 2007 (ST/ESA/SER.A/264, Wallchart).
13. Unsafe abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion
and associated mortality in 2003, 5th ed. Geneva, World Health Organization, 2007.
14. Maternal health and early childhood development in Cuba. Ottawa, Committee on
Social Affairs, Science and Technology, 2007 (Second Report of the Subcommittee
on Population Health of the Standing Senate).
15. Evans RG. Thomas McKeown, meet Fidel Castro: physicians, population health and
the Cuban paradox. Healthcare Policy, 2008, 3:2132.
16. Spiegel JM, Yassi A. Lessons from the margins of globalization: appreciating the
Cuban health paradox. Journal of Public Health Policy, 2004, 25:85110.
Medicamentos dos Estados Unidos. A OMS esta-
belece padres globais para os nveis tolerveis
de muitos contaminantes. Entretanto, os pases
devem, por eles prprios, ou empreender estes pro-
cessos ou assegurar o acesso aos padres de outros
pases ou agncias internacionais, adaptados ao
seu prprio contexto.
Assim, o recurso cada vez mais frequente a inter-
venes de sade pblica globais, exige cada vez
mais das capacidades de resposta e do dinamismo
das lideranas da sade, na procura de respostas
s necessidades de proteco da sade das suas
comunidades. A aco local precisa de ser refor-
ada pela coordenao de todos os interessados
e dos diferentes sectores nos pases. Igualmente,
os esforos para controlo dos desafios da sade
global devem apoiar-se em mecanismos globais
de colaborao e de negociao. Como se mostra
no captulo seguinte, esta uma responsabilidade-
-chave do Estado.
17. The World Health Report Health systems: improving performance. Geneva, World
Health Organization, 2000.
18. Everybodys business strengthening health systems to improve health outcomes.
Geneva, World Health Organization, Health Systems Services, 2007.
19. Hogerzeil HV. The concept of essential medicines: lessons for rich countries. BMJ,
2004, 329:11691172.
20. Measuring medicine prices, availability, affordability and price components, 2nd ed.
Geneva, Health Action International and World Health Organization, 2008 (http://
www.haiweb.org/medicineprices/, acedido a 20 de Agosto de 2008).
21. Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every
year? Lancet, 2003, 361:22262234.
22. Supply annual report 2007. Copenhagen, United Nations Childrens Fund Supply
Division, 2008.
23. Tambini G et al. Regional immunization programs as a model for strengthening
cooperation among nations. Revista panamericana de salud pblica, 2006,
20:5459.
24. EPI Revolving Fund: quality vaccines at low cost. EPI Newsletter, 1997, 19:67.
25. Matiru R, Ryan T. The global drug facility: a unique, holistic and pioneering approach
to drug procurement and management. Bulletin of the World Health Organization,
2007, 85:348353.
26. Annual Report. Wellington, Pharmaceutical Management Agency, 2007.
27. The World Health Report 2006 - Working together for health. Geneva, World Health
Organization, 2006.
28. Victora CG et al. Achieving universal coverage with health interventions. Lancet,
2004, 364:15551556.
29. Freitas do Amaral JJ et al. Multi-country evaluation of IMCI, Brazil study. Cear,
Federal University of Cear, ND.
30. Sontag S. AIDS and its metaphors. New York, NY, Farrar, Straus & Giroux, 1988.
31. Mann JM et al, eds. Health and human rights: a reader. New York NY, Routledge,
1999.
32. Friedman S, Mottiar S. A rewarding engagement? The treatment action campaign
and the politics of HIV/AIDS. Politics and Society, 2005, 33:511565.
83
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
33. Ottawa Charter for Health Promotion. In: First International Conference on Health
Promotion, Ottawa, 21 November 1986. Geneva, World Health Organization,
Department of Human Resources for Health, 1986 (WHO/HPR/HEP/95.1; http://
www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf, acedido a 2 de Julho de 2008).
34. Ezzati M et al. Comparative risk assessment collaborating group. Estimates of global
and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet,
2003, 362:271280..
35. Friel S, Chopra M, Satcher D. Unequal weight: equity oriented policy responses to
the global obesity epidemic. BMJ, 2007, 335:12411243.
36. Satcher D, Higginbotham EJ. The public health approach to eliminating disparities in
health. American Journal of Public Health, 2008, 98:400403.
37. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation:
health equity through action on the social determinants of health. Final report.
Geneva, World Health Organization, 2008.
38. The World Health Report 2007 A safer future: global public health security in the
21st century. Geneva, World Health Organization, 2007
39. Satterthwaite D. In pursuit of a healthy urban environment. In: Marcotullkio PJ,
McGranahan G, eds. Scaling urban environmental challenges: from local to global
and back. London, Earthscan, 2007.
40. Taylor CE, Taylor HG. Scaling up community-based primary health care. In: Rohde
J, Wyon J, eds. Community-based health care: lessons from Bangladesh to Boston.
Boston, Management Sciences for Health, 2002.
41. WHO/Public Health Agency Canada Collaborative Project. Improving health equity
through intersectoral action. Geneva, World Health Organization, 2008 (in press).
42. Puska P. Health in all policies. European Journal of Public Health, 2007, 17:328.
43. Chami Y, Hammou J, Mahjour J. Lessons from the Moroccan national trachoma
control programme. Community Eye Health, 2004, 17:59.
44. Dye C et al. The decline of tuberculosis epidemics under chemotherapy: a case
study in Morocco. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2007,
11:12251231.
45. Senegal: outbreak of lead intoxication in Thiaroye sur Mer 20 June 2008. Geneva,
World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/environmental_health_
emergencies/events/Senegal2008/en/index.html, acedido a 21 de Julho de 2008).
46. Muhlrad N. Road safety management in France: political leadership as a path to
sustainable progress. Paper presented at: Gambit 2004 Road Safety Conference,
Gdansk, April 2004.
47. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in
urban settings. Geneva, World Health Organization, 2007.
48. Koivusalo M. Moving health higher up the European agenda. In: Sthl T et al, eds.
Health in all policies: prospects and potentials. Helsinki, Ministry of Social Affairs and
Health, 2006:2140.
49. Gilson L et al. Challenging health inequity through health systems. Geneva, World
Health Organization, 2007.
50. WHO report on the global tobacco epidemic, 2008: the MPOWER package. Geneva,
World Health Organization, 2008.
51. Anaudova A. Seventh Futures Forum on Unpopular Decisions in Public Health.
Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 2005.
52. Allin S et al. Making decisions on public health: a review of eight countries. Geneva,
World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies,
2004.
53. Setel PW et al. on behalf of the Monitoring of Vital Events (MoVE) writing group. A
scandal of invisibility: making everyone count by counting everyone. Lancet, 2007
(published online: DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61307-5).
84
54. Mahapatra P et al. on behalf of the Monitoring of Vital Events (MoVE) writing group.
Civil registration systems and vital statistics: successes and missed opportunities.
Lancet, 2007 (published online: DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61308-7).
55. AbouZahr C et al. on behalf of the Monitoring of Vital Events (MoVE) writing
group. The way forward. Lancet, 2007 (published online: DOI: 10.1016/
S0140-6736(07)61310-5).
56. Volmink J et al. AM. Research synthesis and dissemination as a bridge to knowledge
management: the Cochrane Collaboration. Bulletin of the World Health Organization,
2004, 82:778783.
57. Halstead SB, Tugwell P, Bennett K. The International Clinical Epidemiology Network
(INCLEN): a progress report. Journal of Clinical Epidemiology, 1991, 44:579589.
58. Waters E et al. Cochrane Collaboration. Evaluating the effectiveness of public health
interventions: the role and activities of the Cochrane Collaboration. Journal of
Epidemiology and Community Health, 2006, 60:285289.
59. Sweet M, Moynihan R. Improving population health: the uses of systematic reviews.
New York NY, Milbank Memorial Fund, 2007.
60. Davies P, Boruch R. The Campbell Collaboration does for public policy what
Cochrane does for health. BMJ, 2001, 323:294295.
61. An idea whose time has come: New opportunities for HIA in New Zealand public
policy and planning. Wellington, Public Health Advisory Committee, 2007.
62. Harris P et al. Health impact assessment: a practical guide. Sydney, University of
New South Wales, 2007.
63. Wismar M et al. Implementing and institutionalizing health impact assessment in
Europe. In: Sthl T et al, eds. Health in all policies: prospects and potentials. Helsinki,
Ministry of Social Affairs and Health, 2006.
64. Blau J et al. The use of health impact assessment across Europe. In: Sthl T et
al, eds. Health in all policies: prospects and potentials. Helsinki, Ministry of Social
Affairs and Health, 2006.
65. Dannenberg AL et al. Use of health impact assessment in the US: 27 case studies,
19992007. American Journal of Preventive Medicine, 2008, 34:241256.
66. Wismar M et al, eds. The effectiveness of health impact assessment: scope
and limitations of supporting decision-making in Europe. Geneva, World Health
Organization, 2007.
67. Jewell CJ, Bero LA. Developing good taste in evidence: facilitators of and
hindrances to evidence-informed health policymaking in state government. The
Milbank Quarterly, 2008, 86:177208.
68. Communication from the Commission on Better Regulation for Growth and Jobs in the
European Union. Brussels, European Commission, 2005 (COM (2005) 97 final).
69. Binder S et al. National public health institutes: contributing to the public good.
Journal of Public Health Policy, 2008, 29:321.
70. Framework for the creation and development of national public health institutes.
Helsinki, International Association of National Public Health Institutes, 2007.
71. Khaleghian P, Das Gupta M. Public management and the essential public health
functions. Washington DC, The World Bank, 2004 (World Bank Policy Research
Working Paper 3220).
72. Kickbusch I. A new agenda for health. Perspectives in Health, 2004, 9:813.
73. World Trade Organization Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health.
Ministerial Conference, 4th Session, Doha, 914 November 2001. 2001 (WT/
MIN(01)/DEC/2).
74. Wilk EA van der et al. Learning from our neighbours cross-national inspiration
for Dutch public health polices: smoking, alcohol, overweight, depression, health
inequalities, youth screening. Bilthoven, National Institute for Public Health and the
Environment, 2008 (RIVM Rapport 270626001;http://www.rivm.nl/bibliotheek/
rapporten/270626001.pdf, acedido a 30 de Julho de 2008).
 Liderana
e governo efectivo
Os captulos precedentes descreveram como os
sistemas de sade podem ser transformados para
melhorar a sade, realando o que valorizado pelas pessoas:
equitativos, orientados para as pessoas, e garantindo que
a administrao das funes de sade
pblica, pelas autoridades de sade, Captulo 5
tem por finalidade o bem-estar das Os governos como
mediadores das reformas 88
comunidades. As reformas dos CSP exigem dos CSP
Dilogo poltico efectivo 93
novas formas de liderana para a sade.
Controlo do processo
Este captulo comea por clarificar porque poltico: do lanamento 99
implementao das
que o sector pblico precisa de ter um reformas

papel forte na conduo das reformas dos

cuidados pblicos de sade, e enfatiza o facto que esta funo
deve ser exercitada atravs de modelos colaborativos de
dilogo poltico* com todos os interessados envolvidos, porque
isto que as pessoas esperam e porque o mais efectivo.
Considera, ento, estratgias para melhorar a efectividade
dos processos de reforma e a gesto dos procedimentos
polticos que as condicionam.

* Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido por dilogo poltico.

87
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Os governos como mediadores das
reformas dos CSP
Mediao do contrato social para a sade
Os governos tm a responsabilidade final de for-
matar os sistemas nacionais de sade. Dar forma
no insinua que os governos deveriam ou mesmo
poderiam ambicionar a, sozinhos, reformar
o sector da sade na sua totalidade. Este processo
tem de ser partilhado com muitos outros grupos:
os polticos nacionais e os governos locais, as
profisses da sade, a comunidade cientfica,
o sector privado e organizaes da sociedade
civil, assim como a comunidade de sade global.
No obstante, a responsabilidade pela sade que
confiada s agncias governamentais nica
e enraizada em polticas e princpios, assim como
em expectativas comuns maioria1.
Politicamente, a legalidade dos governos e
a sua base de apoio popular dependem da sua
capacidade para proteger os seus cidados e de
assumir um papel redistributivo. A governao
da sade est entre o ncleo de instrumentos
de polticas pblicas para proteco e redistri-
buio institucionalizadas. Nos estados moder-
nos, espera-se que os governos protejam a sade,
garantam o acesso aos cuidados de sade e salva-
guardem as pessoas do empobrecimento que a
doena possa trazer. Estas responsabilidades tm
vindo a ser progressivamente alargadas, assu-
mindo a correco das deficincias das regras
de mercado que caracterizam o sector da sade2.
Desde o incio do sculo XX, a proteco da sade
e os cuidados de sade tm, progressivamente,
sido incorporados como bens que so garanti-
dos pelos governos e so muito importantes para
o contrato social entre o estado e os seus cidados.
A importncia dos sistemas da sade como um
elemento-chave do contrato social, em sociedades
em modernizao, torna-se particularmente
evidente durante a reconstruo que se segue
a perodos de guerra ou de desastres naturais:
a reconstruo dos servios de sade est entre
os primeiros sinais tangveis de que a sociedade
est a retornar ao normal 3.
A legitimidade da interveno do estado no
baseada somente em consideraes sociais e polti-
cas. H, igualmente, actores econmicos-chave a
indstria do equipamento mdico, a indstria
88
farmacutica e os profissionais com interesse
em que os governantes, que tm a responsabi-
lidade pela sade, assegurem um mercado de
sade vivel: uma economia de sade moderna
e dispendiosa no pode ser sustentada sem par-
tilha de risco e convergncia de recursos. Certa-
mente, os pases que mais gastam com a sade,
so igualmente os que tm um maior financia-
mento pblico deste sector (Figura 5.1).
Mesmo nos Estados Unidos, a sua singu-
Figura 5.1 Percentagem do PIB investida em sade, 20054
Percentagem do PIB
16
Recursos externos
14
Despesa directa
12 Outras despesas privadas
Despesa geral do governo
10
8
6
4
2
0
Pases de ndia Pases de China Pases de Brasil Pases de EUA
baixo baixo-mdio alto-mdio alto
rendimento, rendimento, rendimento, rendimento,
sem a ndia sem a China sem o Brasil sem os EUA
laridade resulta, no de um baixo investimento
pblico a 6,9% do PIB, no mais baixo do que
a mdia, de 6,7%, dos pases de rendimento alto
mas da sua despesa privada adicional que par-
ticularmente elevada. O persistente subdesem-
penho do seu sector da sade, em domnios como
os resultados em sade5, a qualidade, o acesso,
a eficincia e a equidade5, explica os inquritos
de opinio que mostram um consenso crescente
da necessidade de interveno governamental
para se conseguir um acesso mais equitativo
a cuidados de sade essenciais 6,7.
Uma superviso mais efectiva do sector pblico
da sade, assim justificada com base na melho-
ria da eficincia e da equidade. Este papel de
superviso , frequentemente, mal interpretado
como sendo um mandato para um planeamento
e controlo administrativo centralizados do sector
da sade. Enquanto que alguns tipos de desafios,
por exemplo, as emergncias de sade pblica
ou a erradicao de doenas, podem exigir uma

gesto autoritria, do tipo comando-e-controlo,
uma superviso efectiva do sector confia cada
vez mais na mediao para dirigir os complexos
desafios da sade, os actuais e os futuros.
Os interesses das autoridades pblicas, do sector
da sade e do pblico esto estreitamente entrela-
ados. Durante anos, isto tornou as instituies
de cuidados de sade, tais como as de forma-
o, acreditao, financiamento, hospitais, etc.,
em objectos de intensa negociao para definir
o estado de bem-estar e os bens colectivos que
lhe esto associados 8,9. Isto significa que as insti-
tuies pblicas e qusi-pblicas tm que mediar
o contrato social entre as instituies de medicina,
da sade e a sociedade10. Nos pases de alto ren-
dimento, actualmente, o sistema de cuidados de
sade e o estado surgem indissoluvelmente asso-
ciados. Nos pases de baixo e mdio rendimento, o
estado tem, frequentemente, um papel mais visvel,
mas, paradoxalmente, menos efectivo, na gesto
do sector da sade, em particular quando, durante
os anos 80 e 90, alguns destes pases foram seve-
ramente castigados por conflitos e pela recesso
econmica. Isto conduziu a que os seus sistemas de
sade evolussem em sentidos muito diversos dos
subjacentes s metas e aos valores do movimento
dos CSP.
Descompromisso e as suas consequncias
Em muitos pases socialistas e ps-socialistas, a
atravessar perodos de reestruturao econmica,
o estado retirou-se, abruptamente, do seu papel,
at ento, dominante na sade. A desregulao
do sector da sade na China, nos anos 80 e,
subsequentemente, o aumento significativo de
pagamentos directos pelos cuidados de sade,
um exemplo e um aviso ao resto do mundo11.
Uma deteriorao espectacular na prestao dos
cuidados mdicos e da proteco social, particu-
larmente nas reas rurais, conduziu a um abran-
damento profundo no aumento da esperana de
vida11,12. Isto levou a China a reexaminar as suas
polticas e a reafirmar a liderana do Governo
um processo que est longe de ter terminado
(Caixa 5.1)13.
Um cenrio semelhante, de descompromisso,
foi observado em muitos dos pases da Europa
central e oriental e da Comunidade de Estados
Independentes (CEI). No comeo dos anos 90, as
Captulo 5. Liderana e governo efectivo
despesas pblicas da sade declinaram para
nveis que tornaram a administrao de um
sistema bsico virtualmente impossvel. Isto con-
tribuiu para o declnio na esperana de vida17.
A despesa catastrfica da sade transformou-se
na maior causa da pobreza18. Mais recentemente,
os nveis de financiamento estabilizaram ou
aumentaram mesmo, o que no foi acompanhado
por melhorias significativas em resultados em
sade, e as desigualdades socioeconmicas no
acesso sade e aos cuidados de sade continu-
aram a alargar. A evidncia e as tendncias rela-
tivas a estes aumentos, assim como aos aumentos
em mecanismos informais de pagamento dos
cuidados de sade, indicam que o actual nvel
de empenho ainda insuficiente.
Algures, com impactos ainda mais sensacio-
nais, particularmente nos pases de baixo ren-
dimento e nos estados frgeis, a ausncia ou a
desvinculao do estado das suas responsabili-
dades para com a sade reflecte uma estagnao
econmica, crises polticas e sociais e uma gover-
nao incompetente19. Em tais circunstncias, a
liderana pblica tornou-se, muitas vezes, dis-
funcional e desinstitucionalizada 20, reflectindo
situaes de fraqueza muitas vezes associadas
a falta de capacidade financeira para dirigir o
sector da sade. As polticas globais de desen-
volvimento no so, muitas vezes, mais que um
fardo extra a ser assumido por governos j asso-
berbados por muitas outras dificuldades. Isto por,
pelo menos, duas razes:
A agenda global do desenvolvimento dos anos
80 e 90, foi dominada pela preocupao com os
problemas criados pela excessiva participao
do estado21. O ajustamento estrutural e as fr-
mulas de reduo da interveno do estado nes-
tas dcadas limitam, ainda hoje, a reconstruo
da capacidade de liderana. O financiamento
pblico, nos pases mais pobres, tornou-se
imprevisvel, no permitindo compromissos
a mdio prazo com o crescimento do sector da
sade. O planeamento da sade com base em
necessidades, tornou-se na excepo regra,
visto que as decises fiscais eram tomadas com
pouca compreenso das consequncias poten-
ciais para o sector da sade e os ministrios
de sade no eram capazes de argumentar por
um aumento efectivo do oramento da sade22.
89
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 5.1 Desinvestimento e re-investimento na China

Durante os anos 80 e 90, a diminuio do compromisso do governo com o sector da sade exps nmeros crescentes de agregados
familiares chineses a despesas catastrficas com cuidados de sade. Consequentemente, milhes de famlias, tanto em reas rurais
como em urbanas, ficaram incapazes de comportar os custos, no tendo, por isso, acesso efectivo aos cuidados de sade. Nas cidades,
o Esquema de Seguro do Governo (ESG) e o Esquema de Seguro do Trabalho (EST) cobriam j mais de metade da populao com pacotes
de seguro de sade, compreensivos ou parciais. Contudo, as debilidades estruturais destes esquemas alcanaram nveis crticos sob
o impacto do aceleramento, nos anos 90, da mudana econmica. A percentagem da populao urbana da China sem a cobertura
de um seguro ou plano de sade, aumentou de 27,3%, em 1993 para 44,1%, em 199814 . No fim do sculo, os pagamentos directos
constituam mais de 60% da despesa em sade. Esta crise incitou esforos para inverter a tendncia: esquemas de pr-pagamento
foram encorajados em 1998 com a introduo do Seguro Mdico Bsico (SMB) para os funcionrios urbanos.
Financiado por contribuies obrigatrias dos trabalhadores e dos empregadores, o SMB pretende substituir o ESG e EST. O SMB
aspira a uma cobertura abrangente com um pacote de benefcios limitados, e uma flexibilidade que lhe permite desenvolver pacotes
diferentes, direccionados para as necessidades locais das populaes dos municpios aderentes. Estruturalmente, o fundo do SMB est
dividido em duas fraces: contas-poupana individuais e fundo de instituies sociais. Em geral, a contribuio financeira do salrio
ou dos salrios de um empregado vo para a sua conta poupana-individual, enquanto a contribuio do empregador distribuda
entre as contas poupana-individual e o fundo de instituies sociais, recorrendo a percentagens diferentes de acordo com o grupo
etrio dos funcionrios.
Os recursos financeiros sob o novo SMB esto agregados a nvel de municpio ou de cidade, em vez de por empresas individuais, o que
significativamente fortalece a capacidade de partilha do risco. Cada governo municipal desenvolveu os seus prprios regulamentos de
utilizao dos recursos das contas poupana-individuais e dos fundos de instituies sociais. As contas poupana-individuais cobrem
os servios de ambulatrio, enquanto o fundo de instituies sociais est destinado para as despesas de internamento14
Existem dificuldades residuais significativas com o modelo SMB, em particular no que diz respeito equidade. Por exemplo, vrios
estudos indicam que, em reas urbanas, as populaes mais favorecidas foram a que mais rapidamente beneficiaram do SMB, mais
do que os agregados familiares com salrios baixos, enquanto que os trabalhadores de sectores informais da economia continuam
excludos do esquema. Todavia, o SMB contribuiu para progressos significativos na expanso da cobertura do seguro de sade e no
acesso aos servios entre a populao urbana da China, e tem sido instrumental em inverter as tendncias deletrias dos anos 80 e
90 e, ao mesmo tempo, em identificar um papel novo, de mediador, par as instituies do governo.

Figura 5.2 Despesa em sade na China: desinvestimento do estado, nos anos 80 e 90

e o re-compromisso recente
Percentagem da despesa total em sade
100 Despesa directa

Despesa directa
80 pr-paga
Despesa da
segurana social
60 Outras
despesas
gerais do
governo
40

20

0
19 9

19 2
70

75

78

19 2
19 3
19 0
81

84

19 5
19 6
87

19 8
89

19 0
19 1

19 3
19 4
95

19 6
19 7
98

20 9
20 0
20 1
20 2
20 3
20 4
20 5
06
5

8
8

9
9
8

8
8

9
9

0
9

9
0
0
0
0
0
6

19

19

19
19

19

19

19

19

19

19
19

Fontes: 1965 a 197515; 1978 a 199416; 1995 a 20064.

90

Durante dcadas, a agenda de sade da comuni-
dade internacional incluindo a OMS foi estru-
turada em torno das doenas e das intervenes,
em detrimento dos desafios enfrentados pelos
sistemas de sade. Enquanto esta agenda tem,
certamente, contribudo para uma melhor
apreciao do peso das doenas que afectam
os pases pobres, tem, igualmente, influenciado
profundamente a estrutura das instituies
governamentais e qusi-governamentais nos
pases de baixo e mdio rendimento. A conse-
quente fragmentao da governao do sector
da sade desviou a ateno de importantes
questes, tais como, a organizao dos cuidados
primrios, o controlo da comercializao do sec-
tor da sade e as crises dos recursos humanos
em sade.
As consequncias desfavorveis desta tendn-
cia so mais marcantes nos pases dependentes
de ajuda externa, porque foi determinante dos
mecanismos de canalizao de fundos que se
desenvolveram 23. Nestes pases, o investimento
desproporcional num limitado nmero de progra-
mas de doenas considerados como prioridades
globais desviou as energias, j exguas, dos
Ministrios da Sade do seu papel primrio de
mediador, no planeamento compreensivo dos
cuidados primrios e da sade pblica.
Como consequncia, vrias vias de financia-
mento, fragmentadas, e a prestao segmentada
dos servios esto a conduzir duplicao, s petem por influncias e recursos, complicando,
incapacidades e a uma competio contrapro-
ducente pelos recursos, entre os diferentes
programas. Consequentemente, a mobilizao
massiva da solidariedade global no tem sido
capaz de desbloquear uma alienao crescente
entre as necessidades do pas e o apoio global,
e entre as expectativas das pessoas para cuida-
dos considerados aceitveis e o conjunto de prio-
ridades dos gestores do sector da sade. Alm
disso, a multiplicao dos mecanismos de fluxo
da ajuda e de novas instituies de implemen-
tao, aumentaram o grau de complexidade
enfrentado pelas burocracias de governos dbeis
nos pases dependentes de ajuda externa, e os
custos de transaco para os pases que menos
os podem suportar24. Tanto o esforo exigido
para responder s agendas, imediatistas, dos
Captulo 5. Liderana e governo efectivo
parceiros internacionais que pouca energia fica
para tratar com os mltiplos interessados nacio-
nais profissionais, organizaes da sociedade
civil, polticos, e outros para quem, a longo
prazo, a liderana nacional da maior importn-
cia. Como tem sido argumentado nos ltimos
anos, uma melhor coordenao entre doadores
no vai, s por si, resolver estas questes, sendo,
tambm, uma necessidade urgente o reinvesti-
mento na capacidade de governao.
Participao e negociao
O reinvestimento necessrio em instituies
governamentais ou qusi-governamentais no
pode significar um regresso a uma governao
da sade tipo comando-e-controlo. Os sistemas da
sade so muito complexos: os domnios do estado
moderno e da sociedade civil esto interliga-
dos, com fronteiras em constante movimento25.
As profisses tm um papel cada vez maior na
forma como a sade governada 26, enquanto que,
como mencionado no Captulo 2, os movimentos
sociais e as instituies qusi-governamentais,
autnomas, se tm vindo a transformar em
actores complexos e politicamente influentes 27.
Os doentes, os profissionais, os interesses comer-
ciais e outros grupos esto a organizar-se de
forma a melhorarem as suas posies negociais
e a protegerem seus interesses. Os Ministrios
da Sade esto, tambm, muito longe de serem
homogneos: os indivduos e os programas com-
ainda mais, o j complexo processo de promover
a mudana. A mediao efectiva na sade deve
substituir a gesto baseada em modelos do pas-
sado, demasiadamente simplistas e abraar os
novos mecanismos de dilogo poltico pluralista,
a fim de se chegar a um consenso sobre as ori-
entaes estratgicas para as reformas dos CSP28.
No centro do dilogo poltico est a possibi-
lidade de participao de todos os interessados.
medida que os pases se modernizam, os seus
cidados vo atribuindo cada vez mais valor
responsabilizao social e participao. Pelo
mundo, uma prosperidade crescente, as com-
petncias intelectuais e a conectividade social
esto associadas com um aumento de expectati-
vas por parte dos cidados numa maior partici-
pao29 nas decises sobre o que acontece nos
91
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 5.2 Definio de polticas, com recurso ao dilogo poltico: experincias de trs
pases

No Canad, uma Comisso debruada sobre o futuro dos cuidados de sade seleccionou inputs de discusses de grupos focais
e de audincias pblicas. Diversos interessados e grupos da sociedade civil ilustraram o valor que os canadianos colocam no acesso
equitativo aos cuidados de alta qualidade, baseado na necessidade e independentemente da capacidade de pagar. Concomitantemente,
a Comisso teve de garantir que o debate tambm beneficiava da evidncia, testemunhada por peritos reputados, existente sobre
o sistema nacional de sade do pas. De importncia crtica, foi a evidncia do que se consegue com base no financiamento pblico dos
cuidados de sade, no s em metas de equidade mas, igualmente, de eficincia. A discusso sobre valores e as evidncias relevantes
foram ento consolidadas num relatrio de polticas de sade, em 2002, que delineia um caminho para se alcanar um sistema de sade
mais sensvel s necessidades, sustentvel e com financiamento pblico, orientado para os CSP, que passou a ser considerado como
o exponente mais elevado da entreajuda entre os canadianos37. A grande aceitao por parte dos dirigentes das recomendaes da
Comisso reflecte a robustez da anlise, baseada na evidncia, e o comprometimento pblico.
No Brasil, as sete primeiras Conferncias Nacionais de Sade, as plataformas para o dilogo poltico nacional no sector da sade entre
1941 e 1977, tiveram, distintamente, uma abordagem de cima-para-baixo e para funcionrios pblicos, com uma progresso clssica de
planos nacionais para programas, com a expanso da rede de servios de sade bsicos. O marco decisivo veio com a 8 conferncia,
em 1980: o nmero de participantes aumentou de algumas centenas para 4 000 participantes, dos eleitorados mais diversos. Esta e
todas as conferncias subsequentes prosseguiram agendas que, mais do que nunca, eram orientadas por valores de democracia na
sade, de acesso, de qualidade, de humanizao dos cuidados e de controlo social. A 12 conferncia nacional, em 2003, anunciou uma
terceira fase de consolidao: 3 000 delegados, 80% deles eleitos; a sade como um direito para todos; e como um dever do Estado 38.
A Tailndia atravessou fases similares. A extenso da cobertura de cuidados de sade bsicos por um Ministrio de Sade dinmico e
pr-activo, encorajado pelo lbi da Associao dos Mdicos Rurais, conduziu, em 1992, ao lanamento da Dcada de Desenvolvimento
de Centros de Sade. Aps a crise econmica de1994, os dirigentes do Ministrio comearam a mobilizar a sociedade civil e a academia
em torno de uma agenda de cobertura universal, reunindo alguns mil delegados no Primeiro Frum de Reforma dos Cuidados de Sade,
em 1997. Em breve ficou estabelecida uma ligao com os movimentos polticos que levou a polticas de acesso universal e proteco
social por 30 Bahts39 . Com o Acto Nacional de Sade, de 2007, a participao de todos os interessados foi institucionalizada atravs
de uma Comisso Nacional de Sade que inclui profissionais de sade, membros da sociedade civil e polticos.

seus locais de trabalho e nas suas comunidades
daqui a importncia da orientao para as
pessoas e da participao das comunidades e
nas decises mais importantes do governo, que
afectam as suas vidas daqui a importncia de
envolver a sociedade civil no debate social sobre
polticas de sade30.
Uma outra razo, pela qual o dilogo poltico
importante, que as reformas dos CSP exigem
um dilogo poltico amplo, para dar perspectiva
s expectativas das vrias partes interessadas,
para ponderar as necessidades, a procura e os
desafios futuros e para dispersar as confronta-
es inevitveis que estas reformas implicam 31.
As autoridades e os Ministrios da Sade, com
o seu papel indutor, tm que fazer convergir
o poder de deciso das autoridades polticas, a
racionalidade da comunidade cientfica, o com-
promisso dos profissionais, e os valores e os
recursos da sociedade civil 32. Este um processo
que exige tempo e esforo (Caixa 5.2). Seria uma
iluso, dado existirem demasiados conflitos de
interesses, esperar que o desenvolvimento de
polticas de CSP seria completamente consensual.
Entretanto, a experincia mostra que a legitimi-
dade das escolhas de polticas depende menos do
consenso total do que da imparcialidade proces-
sual e da transparncia 33,34,35.
Sem um dilogo poltico estruturado e partici-
pado, as escolhas de polticas ficam vulnerveis
apropriao por grupos de interesses, s mudan-
as das individualidades polticas ou incons-
tncia dos doadores. Sem um consenso social,
igualmente muito mais difcil conseguir-se uma
articulao efectiva com todos os envolvidos cujos
interesses divergem das opes assumidas pelas
reformas dos CSP, incluindo outros sectores que
competem, tambm, pelos recursos da socie-
dade; para o complexo mdico-industrial36,
para quem as reformas dos CSP podem implicar
um realinhamento da sua estratgia industrial
e para outros interesses instalados, tais como

92

os das indstrias do tabaco ou do lcool, para
quem reformas efectivas dos CSP constituem uma
ameaa directa.
Dilogo poltico efectivo
As capacidades institucionais conducentes a
um dilogo poltico produtivo no so um dado
adquirido. Elas so tipicamente fracas nos pases
onde, por escolha ou por defeito, o laissez-faire
domina as abordagens de desenvolvimento das
polticas em sade. Mesmo nos pases com siste-
mas de sade amadurecidos e bem equipados, h
espao para e necessidade de abordagens mais
sistemticas e institucionalizadas: os mecanis-
mos de negociao entre as autoridades de sade
e as instituies profissionais esto, frequente-
mente, bem estabelecidos, o que j no acontece
com a mesma frequncia com outros parceiros,
e quando acontece esto geralmente limitados
atribuio de recursos prestao de servios.
O dilogo poltico deve ser construdo. Como
o fazer, depende muito do contexto e do back-
ground* em cada pas. A experincia dos pases
que conseguiram acelerar as reformas dos CSP
sugere trs elementos comuns aos dilogos polti-
cos efectivos:
Figura 5.3 Transformar os sistemas de informao em instrumentos para as reformas dos CSP
De
Ministrio da Sade
Monitorizao de dados de
rotina sobre:
n Morbilidade
n Utilizao de recursos
n Produo dos servios
Informao flui de baixo para
cima na hierarquia do sector
pblico
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio
da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo
(2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus
clssico.
Captulo 5. Liderana e governo efectivo
a importncia de instrumentalizar os siste-
mas de informao de forma a coloc-los ao
servios das reformas dos CSP;
sistematicamente aproveitar e fazer convergir
as inovaes; e
partilhar ensinamentos sobre o que funciona.
Sistemas de informao para reforo
do dilogo poltico
O dilogo poltico sobre as reformas dos CSP
precisa de se desenvolver no s com base em
melhores dados, mas tambm, com base em infor-
mao obtida a partir de uma viso menos tradi-
cional sobre os clientes, o alcance e a arquitectura
dos sistemas nacionais de informao em sade
(Figura 5.3).
Muitos dos sistemas nacionais de informao
em sade que so usados para informar as polti-
cas podem ser caracterizados como estruturas
administrativas, fechadas, por onde o fluxo de
dados sobre a utilizao de recursos, os servios
e o estado de sade limitado. Muitas vezes, estes
dados s so usados muito esporadicamente
pelos responsveis, a nvel nacional e global, para
formulao de polticas reformistas, com pouco
recurso a informao crtica que poderia ser
extrada de outras ferramentas e fontes (dados
de recenseamento, despesas do agregado famil-
iar ou inquritos de opinio,
i n st it u ies ac adm ic as,
ONGs, seguradoras de sade,
etc.), muitas das quais exter-
Para nas ao sistema pblico ou
Clientes Mltiplos utilizadores, produto- mesmo ao sector da sade.
res e todos os interessados
Os dados de rotina dos siste-
mas de informao em sade
n Produo de inteligncia para
Abrangncia compreender os desafios mais tradicionais no conse-
n Monitorizao do desempenho
guem responder exigncia
orientado para objectivos sociais
n Identificao dos constrangi- crescente para informao em
mentos no sistema sade de uma multiplicidade
Redes abertas de conhecimento
de constituintes. Os cidados
Arquitectura
com mltiplas instituies precisam de um acesso mais
colaborativas; a transparncia
essencial
fcil aos seus prprios registos
de sade, que os devem infor-
mar sobre o progresso que
est a ser feito nos seus planos
de tratamento e que lhes permitam uma maior
participao nas decises relativas sua prpria
sade e das suas famlias e comunidades.
93
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
As comunidades e as organizaes da sociedade
civil precisam de melhor informao para prote-
ger a sade dos seus membros, reduzir a excluso
e promover a equidade. Os profissionais de sade
precisam de melhor informao para melhorar
a qualidade de seu trabalho e para aperfeioar
a coordenao e integrao dos servios. Os
polticos precisam de informao sobre como o
sistema da sade est ou no a cumprir os objec-
tivos da sociedade e como o dinheiro pblico est
a ser usado.
A informao que pode ser usada para diri-
gir a mudana ao nvel das polticas, bastante
diferente da informao mais convencional que
os sistemas de sade produzem actualmente. H
uma grande necessidade de monitorizar o que as
reformas esto a alcanar em relao escala de
valores sociais e aos resultados que lhes esto
associados e que so centrais aos CSP: equidade,
orientao para a pessoa, proteco da sade
das comunidades e participao. Isto significa
colocar questes, como:
os cuidados so compreensivos, integrados,
contnuos e efectivos?
o acesso est garantido e as pessoas esto
cientes do que lhes devido?
as pessoas esto protegidas contra as conse-
quncias econmicas da sade precria?
as autoridades agem com a efectividade
necessria para assegurar a proteco contra
a excluso dos cuidados?
conseguem tambm assegurar a proteco con-
tra a explorao por prestadores comerciais?
Tais interrogaes esto alm do que pode ser
respondido por indicadores de resultados em
sade, de utilizao de recursos e da produo
dos servios, os indicadores tradicionalmente pro-
duzidos pelos sistemas de informao em sade.
A mudana de paradigma exigida para instrumen-
talizar os sistemas de informao, colocando-os ao
servio das reformas dos CSP, implica que se recen-
trem no que atrasa o progresso na reorientao dos
sistemas de sade. Uma melhor identificao de
problemas de sade prioritrios e das suas tendn-
cias importante ( vital para antecipar desafios
futuros) mas, do ponto de vista das polticas,
a informao mais crucial aquela que permite
a identificao de constrangimentos operacionais
94
e sistemticos. Nos pases de baixo rendimento,
especialmente onde o planeamento tem vindo a
ser formatado por formulaes epidemiolgicas,
isto pode vir a ser uma nova base, dinmica, para
a orientao do desenvolvimento de sistemas 40.
O relatrio do Observatrio de Sade do
Bangladesh sobre o estado da fora de trabalho
da sade no pas, por exemplo, identifica os cons-
trangimentos sistmicos e as recomendaes
correspondentes, para considerao pelas auto-
ridades de sade41.
A multiplicao de necessidades e dos utiliza-
dores de informao implica que a forma como
a informao em sade produzida, partilhada
e utilizada, tambm tem que evoluir. O que
depende da acessibilidade e da transparncia,
proporcionando, por exemplo, acesso na internet
a toda a informao em sade como acontece
no Chile, onde a comunicao efectiva foi consi-
derada tanto um resultado do, como um impul-
sor para o seu Regime de Garantias Explcitas
em Sade. Os CSP exigem modelos abertos e
colaborativos, que asseguram que os dados das
melhores fontes so explorados e que a informa-
o flui rapidamente para aqueles que podem
traduzi-los na aco adequada.
Estruturas abertas e colaborativas, como os
Observatrios ou as Equity Gauges, oferecem-
-nos modelos especficos de complementao dos
sistemas de informao de rotina, ao permitirem
uma ligao directa da produo e da dissemi-
nao de inteligncia em cuidados de sade e
sociais, criao de polticas e partilha de
boas prticas 42. Ref lectem o valor que, cada
vez mais, se d ao trabalho entre agncias, s
desigualdades em sade e ao desenvolvimento de
polticas baseadas em evidncias. Renem vrios
constituintes, tais como as academias, as ONGs,
as associaes profissionais, os prestadores cor-
porativos, os sindicatos, os representantes dos
utentes, as instituies governamentais e outros,
volta de uma agenda partilhada de monitori-
zao de tendncias, de estudos, de partilha de
informao, de desenvolvimento de polticas e de
dilogo poltico (Caixa 5.3).
Paradoxalmente, estas configuraes abertas
e flexveis proporcionam a continuidade em set-
tings onde a continuidade administrativa e poltica
podem ser afectadas por mudanas frequentes
 Captulo 5. Liderana e governo efectivo

dos responsveis pelas decises. Nas Amricas,
em 22 pases, h observatrios que se centram
especificamente sobre questes de recursos huma-
nos. No Brasil, por exemplo, o observatrio uma
rede com pouco mais que uma dzia de institui-
es participantes (referidas como estaes de
trabalho): institutos universitrios, centros de
pesquisa e um escritrio federal, coordenados
atravs de um secretariado situado no Ministrio
da Sade e no escritrio de Braslia da OPAS44.
Estas redes desempenharam um papel importante
no estabelecimento dos CSP no Brasil. Estruturas
semelhantes, nacionais e sub-nacionais, existem,
tambm, em vrios pases europeus, incluindo
a Frana, Itlia e Portugal45. Comparativamente
autnomas, estas redes de parceiros estatais e
no estatais podem abordar uma grande vari-
edade de questes e manterem-se sensveis s
agendas locais. No Reino Unido, cada obser-
vatrio regional debrua-se sobre questes
especficas, tais como desigualdade, cuidados
primrios, violncia e sade, ou a sade do idoso.
Todos cobrem um conjunto de questes de rele-
vncia regional (Quadro 5.1): institucionalizando
assim as ligaes entre desenvolvimentos locais
e o nvel nacional.

Caixa 5.3 Equity Gauges: colaborao para abordar as desigualdades em sade43

Equity Gauges so parcerias que organizam a monitorizao activa, e a correspondente aco correctiva, das iniquidades em sade
e em cuidados de sade. Por enquanto, esto estabelecidas em 12 pases, de trs continentes. Algumas funcionam a nvel nacional,
algumas monitorizam um subconjunto de distritos ou de provncias num pas, umas poucas funcionam a nvel regional e outras
centram-se especificamente sobre a equidade numa cidade ou num municpio; nove tm um enfoque nacional e trs trabalham ao
nvel municipal (na Cidade do Cabo, na frica do Sul, em El Tambo, no Equador e em Nairobi, no Qunia). As Equity Gauges renem
um conjunto de parceiros dos contextos mais diversos, incluindo parlamentares e conselheiros, meios de comunicao, ministrios
e departamentos de sade, instituies acadmicas, igrejas, lderes tradicionais, associaes de mulheres, e organizaes comunitrias
e no-governamentais, organizaes de autoridades locais e grupos cvicos. Tal diversidade, no s incentiva um grande investimento
social e poltico mas, tambm, encoraja o desenvolvimento de competncias nos pases.
As Equity Gauges desenvolvem uma abordagem activa da monitorizao e da correco de iniquidades em sade e nos cuidados de
sade. Mais do que uma mera descrio ou uma monitorizao passiva de indicadores de equidade, as Equity Gauges investem em
aces especficas, com a inteno de ter um impacto real e de efectivar uma mudana sustentvel em situaes de disparidades injustas
em sade ou em cuidados de sade. Este trabalho implica um jogo contnuo de aces, estrategicamente planeadas e coordenadas,
que envolvem uma variedade de actores, transversais a um conjunto de disciplinas e a sectores diversos.
A estratgia da Equity Gauges baseada, explicitamente, em trs pilares de aco. Todos com igual peso e importncia e os trs
so desenvolvidos em paralelo:
investigao e monitorizao para medir e descrever as iniquidades;
advocacia e participao pblica, para promover a utilizao da informao na efectivao da mudana, envolvendo uma variedade
de parceiros da sociedade civil que trabalham juntos num movimento para a equidade;
participao da comunidade, para envolver as pessoas pobres e marginalizadas como participantes activas na tomada de deciso,
em vez de permanecerem receptoras passivas das medidas que outros projectaram para o seu benefcio.

A estratgia das Equity Gauges consiste, consequentemente, de um conjunto de aces interconectadas e sobrepostas no so,
como o nome poderia sugerir, apenas um conjunto de medies. Por exemplo, a seleco de indicadores de equidade, para medio
e monitorizao, deve ter em considerao os objectivos dos grupos comunitrios e considerar o que seria mais til numa perspectiva
de advocacia. Por sua vez, o pilar da advocacia confia nos indicadores desenvolvidos pelo pilar da medio e pode vir a envolver
membros da comunidade ou figuras pblicas.
As Equity Gauges escolhem os indicadores de acordo com as necessidades do pas assim como as dos parceiros envolvidos. A nfase
, contudo, em dados de tendncias para permitir a compreenso da evoluo do fenmeno ao longo do tempo. Os indicadores
so aferidos atravs duma variedade de dimenses da sade, incluindo o estado de sade; o financiamento dos cuidados de sade
e atribuio dos recursos; acesso aos cuidados de sade; e qualidade dos cuidados de sade (tais como a sade materno-infantil, as
doenas transmissveis e os traumatismos). Todos os indicadores so desagregados segundo uma variedade de factores socioeconmicos
associados, frequentemente, com as iniquidades em determinantes de sade: local de residncia, religio, ocupao, gnero, raa/
etnia, educao; estatuto socioeconmico; e redes sociais/capital.

95
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Quadro 5.1 Papis e funes dos observatrios de operacional. Os lderes do processo de reforma
sade pblica, em Inglaterra42 na Tailndia organizaram um processo interac-
tivo, de reforo mtuo, entre o desenvolvimento
Papis Funesa das polticas ao nvel central e o desenvolvimento
Monitorizao Estudo das desigualdades existentes
de modelos de terreno nas provncias do pas.
da sade e das na doena cardaca, em simultneo Aos trabalhadores da sade na periferia e s orga-
tendncias das com recomendaes para nizaes da sociedade civil foram dadas todas as
doenas e destaque interveno47 condies para desenvolverem e testarem abor-
para as reas de dagens inovadoras de prestao de cuidados, a
interveno
fim de tentar compreender at que ponto essas
Identificao de Estudo das fontes de informao abordagens iam ao encontro das expectativas dos
dfices na informao existentes e de dfices de padres profissionais e da comunidade (Figura
em sade informao em sade perinatal e
5.4). As actividades de desenvolvimento de mod-
infantil48
elos operacionais, apoiadas pelo Ministrio da
Orientao sobre Perspectiva geral da avaliao do Sade, foram organizadas e geridas a nvel pro-
mtodos para impacto em sade49 vincial, discutidas extensamente, e negociadas
avaliao do impacto
no mbito de contratualizaes, com as autori-
na sade e nas
desigualdades em dades sanitrias das provncias. Cada provncia
sade desenvolveu a sua estratgia para abordar os
seus problemas especficos. O nvel elevado de
Coligir, de forma Perfil da sade recorrendo a
flexibilidade dado s provncias para decidirem
inovadora, informao, dados sobre habitao e emprego,
de diferentes fontes, juntamente com dados da sade 50 sobre os seus prprios programas de trabalho, teve
para melhorar a sade a vantagem de promover a autonomia, estimular
a criatividade e permitir o aparecimento de ideias
Realizao de Estudo Regional de sade oral aos
originais. Igualmente, desenvolveu competncias
inquritos para cinco anos de idade51
destacar determinadas locais. O aspecto mais difcil deste elevado grau de
questes de sade autonomia das provncias foi uma tendncia para a
multiplicao de iniciativas locais, o que dificultou
Avaliao do impacto Linhas de base e dados de
a identificao de resultados teis para alimentar o
dos esforos das tendncias
agncias de sade processo de desenvolvimento de polticas, de uma
na melhoria da sade forma sistemtica. As dificuldades associadas a
e na eliminao das esta liberdade local para tomar iniciativas, foram
desigualdades mais que compensadas pelos efeitos positivos
Sistema de alerta Fruns para os parceiros se na dinmica das reformas e na capacitao. Em
precoce sobre debruarem sobre questes 2001, quase metade das 76 provncias da Tailndia
problemas de sade de sade pblica, tais como o experimentavam iniciativas de inovao organiza-
pblica envelhecimento e temas de gentica cional, a maior parte, versando questes de acesso
a
Exemplo: Observatrio de sade pblica do Norte e em Yorkshire. equitativo, sistemas locais de cuidados de sade
e de sade comunitria 52.

Reforar o dilogo poltico com a Figura 5.4 Reforo mtuo entre a inovao operacional e o
inovao de modelos operacionais desenvolvimento de polticas nos processos de reforma da sade
Estas ligaes entre a realidade local e o esta-
Polticas de
belecimento de polticas condicionam o plano mobilizao e
e a implementao das reformas dos CSP. Na desenvolvimento

Tailndia, o aumento de presso que conduziu Demonstrao, Identificao de

difuso e presso oportunidades e
introduo do sistema de cobertura universal para a mudana alianas
por 30 Baht, um exemplo de uma tentativa Desenvolvimento
deliberada de infuso nas decises polticas do modelo
operacional
de aprendizagens ganhas no terreno, a nvel

96

Na Tailndia, as reformas da cobertura uni-
versal por 30 Baht, foram uma iniciativa poltica
corajosa para melhorar a equidade em sade. A sua
concretizao s foi possvel devido experincia no s tarefas tcnicas e organizacionais, mas
operacional acumulada e s alianas que o traba-
lho no terreno tinha desenvolvido entre os traba-
lhadores da sade, as organizaes da sociedade
civil e o pblico. Quando o esquema foi lanado
em 2001, as provncias estavam prontas para o
pilotar e implementar. Alm disso, os modelos de
organizao que tinham desenvolvido ajudaram a
formular compromissos polticos com a cobertura
universal em termos de medidas e regulamentos
concretos53.
Este processo, de reforo mtuo e de vincula-
o das polticas com a aprendizagem com base
em modelos operacionais, importante por diver-
sas razes:
explora a riqueza do conhecimento e da ino-
vao latentes no sector da sade;
experincias corajosas, com base nos modelos
operacionais desenvolvidos, ajudaram a trans-
mitir aos trabalhadores de sade da linha da
frente, aos lderes do sistema e ao pblico, um
vislumbre inspirador do que o futuro sistema
de sade poderia vir a ser, quando orientado
pelos valores dos CSP. Isto supera um dos
maiores obstculos mudana em sistemas
pessoas incapazes de imaginar que as coisas
podem realmente vir a ser diferentes, e que a
mudana pode ser uma oportunidade e no
uma ameaa;
a vinculao do desenvolvimento de polticas
com o que acontece na linha da frente ajuda
a promover alianas e apoios no interior do
prprio sector, sem os quais no sero pos-
sveis as reformas profundas necessrias no
sistema;
tais processos engajam a sociedade localmente
e ao nvel nacional, criando exigncias de
mudanas que so essenciais para aumentar
o compromisso poltico e suster o impulso para
as reformas.
Estabelecer uma massa crtica com
capacidade para mudar
O encorajamento de estruturas abertas e colabo-
rativas, que contribuem para as reformas com
inteligncia estratgica e com a mobilizao de
Captulo 5. Liderana e governo efectivo
inovaes de todo o sistema de sade, exige uma
massa crtica de pessoas e de instituies, com-
prometidas e experientes. Estas devem executar
devem, igualmente, equilibrar a flexibilidade
com a necessidade de coerncia, adaptarem-se
s novas formas de trabalho, e emprestar-lhes
credibilidade e legitimidade54.
No entanto, esta massa crtica de pessoas e de
instituies no fcil de encontrar31, particular-
mente em pases de baixo rendimento, em que
as instituies sofreram dcadas de negligncia
e de desinvestimento. Quando existem, tm,
muitas vezes, pouca credibilidade e os recursos
so escassos, e os elementos mais importantes
do pessoal da instituio encontram frequente-
mente, melhores condies de trabalho em agn-
cias parceiras. A m governao complica ainda
mais estas questes e agravada pela presso
internacional para um papel minimalista do
estado e pela inf luncia desproporcional da
comunidade de doadores. Nestes settings, as res-
postas convencionais aos dfices da capacidade de
liderana tm sido caracterizadas por uma grande
dependncia na assistncia tcnica externa, em
pacotes de instrumentos e na formao, e tm tido
resultados decepcionantes (Caixa 5.4). Precisam de
ser substitudas por abordagens mais sistemticas
e sustentveis, a fim de institucionalizar as com-
petncias aprendidas com a experincia55.
difcil encontrar evidncias que ajudem a
compreender o processo de capacitao institu-
cional com capacidades de dilogo poltico e de
liderana, mas um conjunto de entrevistas em
profundidade a lderes do sector da sade, em
seis pases, mostra que as trajectrias das suas
carreiras foram determinadas por uma combi-
nao de trs experincias decisivas 56:
Em algum momento, nas suas carreiras, todos
tinham feito parte de um dos grandes progra-
mas ou projectos sectoriais, especificamente
na rea dos servios de sade bsicos. Mui-
tos deles referem isto como uma experincia
formativa: foi onde aprenderam sobre os CSP,
mas tambm onde forjaram um compromisso
e comearam construir alianas crticas e
parcerias.
Muitos acabaram por se envolver em proces-
sos de planeamento nacional, que reforaram
97
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 5.4 Limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento de capacidades

em pases de baixo e de mdio rendimento55
A comunidade para o desenvolvimento tem tido a tendncia de
responder s consequncias do desinvestimento institucional nos
pases de baixo e mdio rendimento, atravs do seu arsenal tradi-
cional de: assistncia tcnica, com o apoio de peritos; pacotes
de ferramentas; e formao (Figura 5.5). Dos anos 80 em diante,
ficou claro que esse tipo de assistncia tcnica tinha perdido
muito da sua relevncia58 e a resposta foi reinventada na forma
de unidades de gesto de projectos que se concentraram no
planeamento, na gesto financeira e na monitorizao.
Os sistemas de sade mais fortes foram capazes de beneficiar dos
recursos e da inovao associados aos projectos mas, noutros, a
situao permaneceu bem mais confusa. A ligao a, e a respon-
sabilizao perante as entidades financiadoras tem, muitas vezes,
sido, para grande irritao das autoridades sanitrias nacionais,
mais forte que o compromisso com o desenvolvimento nacional:
a demonstrao de resultados atribuveis aos projecto assumiam
uma importncia maior que o desenvolvimento de capacidades e
o desenvolvimento, a longo prazo59 , dando-se um peso despro-
porcional gesto do projecto em prejuzo da coerncia com as
polticas nacionais e a liderana do pas. Recentemente, o desejo
de reforar a autonomia do pas e mudanas na forma como os
financiadores adquirem servios de assistncia tcnica abriram
o caminho para uma menor nfase na gesto de projectos e um
maior recurso a peritos externos, para apoios de curta durao.
Durante os anos 80 e no incio dos anos 90, o apoio de peritos
era, essencialmente, prestado por instituies acadmicas e por
agncias de cooperao bilateral e das Naes Unidas. O aumento
do volume do financiamento para apoio tcnico contribuiu para
a entrada no mercado
de consultores indepen- Figura 5.5 Um mercado crescente: cooperao tcnica como parte da Ajuda
dentes e de empresas de Oficial ao Desenvolvimento em Sade. Fluxos de ajuda anual em
consultoria, o que levou a 2005, ndice de deflao ajustada61
que, muitas vezes, as con- Milhes I$, 2005
sultorias sejam prestadas Outras ajudas em sade
por peritos tcnicos, com Cooperao tcnica VIH/SIDA
uma compreenso limi- 14 000 Cooperao tcnica em sade
tada do contexto poltico
60
e sistmico local . 12 000
Em 2006, a cooperao 10 000
tcnica constitua 41%
do total da ajuda externa 8000
para o desenvolvimento 6000
em sade. Ajustado para
a inflao, o seu volume 4000
triplicou entre 1999 e 11%
2000 36%
2006, particularmente
com a expanso de 0 e ensino virtual esto em
cooperao tcnica rela- 2002 2003 2004
cionada com o VIH/SIDA.
Adaptando-se s com-
plexidades da arquitetura da ajuda, os peritos e os consultores
agora actuam, tambm, cada vez mais, como intermedirios
entre os pases e a comunidade de doadores: a harmonizao
transformou-se num negcio em crescimento, com a falta de
capacidade nos pases a alimentar, assim, um desempodera-
mento adicional.
98
A segunda resposta frequente ao problema da falta de capacidade
tem sido a multiplicao de pacotes de ferramentas de planea-
mento, de gesto e programticas. Estes pacotes prometem
resolver os problemas tcnicos detectados nos pases, ao mesmo
tempo que os direccionam para uma maior auto-suficincia.
Com todo o seu potencial, rigor e base cientfica, a utilidade dos
pacotes tem ficado muito aqum das expectativas, por quatro
razes principais.
Muitas vezes, subestimam a complexidade dos problemas que
so supostos corrigir62 .
Muitas vezes, dependem, para a sua aplicao, de peritos
internacionais, anulando, deste modo, um dos seus objectivos
principais, que o de prover os pases com os meios para
abordarem de uma forma auto-suficiente os seus problemas.
Alguns no alcanaram os resultados tcnicos prometidos63
ou conduziram a efeitos adversos64 inesperados.
A introduo de pacotes de ferramentas tem sido impulsionada
por uma oferta fortemente ligada a interesses institucionais,
o que dificulta aos pases a escolha de entre a multido de
pacotes que lhes so propostos.
O terceiro elemento da arquitectura tradicional de capacitao
a formao. Por vezes, esta faz parte de uma estratgia coerente:
o Ministrio de Sade de Marrocos, por exemplo, adoptou uma
abordagem de saturao da formao similar do Ministrio das
Finanas da Indonsia65 , enviando um grande nmero profissio-
nais jovens para formao, de forma a estabelecer uma base de
recrutamento de pessoal qualificado e, eventualmente, uma massa
crtica de potenciais lderes.
Abordagens deliberadas
como estas so, no entanto,
pouco frequentes. Muito mais
comuns so os cursos de for-
mao em hotis, de curta
durao, em que os objec-
tivos tcnicos se associam
a objectivos implcitos de
suplementao salarial e de
obteno de apoios polticos.
O cepticismo persiste sobre o
valor destes programas (a sua
avaliao sistemtica rara)
contrastando com um custo-
20%
-oportunidade considervel.
Entretanto, novos mercados
21%
em educao, formao
2005 2006
desenvolvimento, enquanto
os actores nos pases de
baixo e mdio rendimento tm acesso, atravs da Internet, a stios
sobre um grande nmero de questes sobre sistemas de sade e
podem estabelecer comunidades de prtica com base electrnica.
Com a tecnologia da informao contempornea e a globalizao,
as receitas tradicionais para o desenvolvimento das capacidades,
em pases pobres, esto rapidamente a tornarem-se obsoletas54 .

a sua capacidade de gerar e usar informao
e, novamente, a sua capacidade para construir
alianas e parcerias. Poucos eram os que tinham
participado, pessoalmente, em grandes estudos
ou inquritos, mas aqueles que tinham, encon-
traram nessa experincia uma oportunidade de
afinar as suas capacidades de obter e analisar
informao.
Todos indicaram a importncia da cooptao e
da orientao pelos seus mais velhos: Temos
que comear como mdicos de sade pblica e
sobressair numa das redes que influenciam a
tomada de deciso no Ministrio da Sade. S
ento que as qualidades pessoais e a aprendi-
zagem-fazendo [determinam se se conseguir
alcanar uma posio de liderana].56
Estas histrias pessoais, do reforo da capacida-
de individual, so corroboradas, nestes mesmos
pases, por uma anlise mais aprofundada dos
factores que contriburam para as capacidades
institucionais de direco do sector da sade.
O quadro 5.2 mostra que as oportunidades para
aprender dos grandes programas de desenvolvi-
mento dos sistemas de sade, foram as que mais
contriburam, confirmando a importncia de um
envolvimento directo e prtico, com os problemas
do sector da sade, num ambiente colabora-
tivo. Especialmente notvel, o facto de que a
introduo de instrumentos de trabalho rara-
mente foi identificada como um input crtico, e os
respondentes no destacaram nem a necessidade
de inputs de peritos nem a formao.
A implicao que o investimento chave para
uma capacitao conducente s reformas dos
CSP passa pela criao de oportunidades para
aprender pela vinculao dos indivduos e das
instituies aos processos de reformas em curso.
Uma outra considerao a importncia de o
fazer num ambiente onde a partilha, dentro dos
e entre os pases, facilitada. Ao contrrio das
abordagens convencionais capacitao, a par-
tilha de e a exposio s experincias de terceiros
refora a auto-confiana. Esta no uma receita
apenas para pases com poucos recursos e com
um mau desempenho. Portugal, por exemplo,
organizou um grande debate social, sobre o seu
Plano Nacional de Sade 20042010, que envolveu
uma pirmide de plataformas de participao,
Captulo 5. Liderana e governo efectivo
Quadro 5.2 Factores significativos na melhoria da
capacidade institucional para governao do sector da
sade, em seis pasesa,56
N de pases
onde o factor era Score mdio
um contribuinte para a fora da
Factores b
importante contribuio
Programas do sector/
4 7,25
grandes projectos
Instalao das
3 6,7
instituies
Eventos de debate da
3 5,6
poltica nacional
Investigao, estudos
4 5,1
e anlises de situao
Novos instrumentos
de planeamento 1 5
e de gesto
a
Burkina Faso, Repblica Democrtica do Congo, Haiti, Mali, Marrocos e Tunsia
b
Identificao atravs da anlise de documentos e entrevistas com 136
informadores-chave
dos nveis local, ao regional e ao nacional, e 108
contribuies substanciais, escritas, das fontes
mais diversas: da sociedade civil, de organizaes
profissionais, dos governos locais e da academia.
Em trs momentos crticos do processo, painis
internacionais de peritos de outros pases foram
convidados a contriburem para os debates sobre
polticas ento a decorrer: uma colaborao que
foi uma oportunidade formativa para todos os
envolvidos57.
Controlo do processo poltico:
do lanamento implementao
das reformas
As reformas dos CSP mudam o equilbrio do
poder no sector da sade e o relacionamento
entre a sade e a sociedade. O sucesso depende,
no somente, de uma viso tcnica crvel, mas,
igualmente, da capacidade de obter um endosso
poltico ao mais alto nvel e o compromisso alar-
gado necessrio para mobilizar apoios governa-
mentais, financeiros e outros.
Como um sector tcnico, a sade raramente
tem muita proeminncia na hierarquia da
99
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
arena poltica. Os Ministrios da Sade, s com
os esforos necessrios para resolver os desafios
tcnicos internos ao sector, ficam j com uma
agenda pesada. Esto, tradicionalmente, pouco
vontade, no tm grande influncia e esto mal
equipados para integrar esta agenda num debate
poltico mais alargado, particularmente, nos pases
de baixo e mdio rendimento.
O dfice de influncia poltica limita a capa-
cidade das autoridades de sade e de todos os
interessados envolvidos no movimento dos CSP,
de fazer avanar a sua agenda, especialmente
quando esta pe em cheque os interesses de
outros constituintes. O que explica a ausncia
de reaces ou as reaces excessivamente cau-
telosas s medidas necessrias para contrariar
os efeitos adversos das condies laborais ou
da eroso ambiental, ou a implementao lenta
de regulamentos que podem interferir com os
interesses comerciais da indstria alimentar e do
tabaco. Similarmente, as tentativas de reforma
mais ambiciosas so, frequentemente, diludas
pela influncia da comunidade de doadores, as
indstrias farmacuticas e de tecnologias da
sade, ou os lbis profissionais 26,66.
A falta de influncia poltica tambm tem
consequncias nas esferas governamentais.
Os Ministrios da Sade esto numa posio
particularmente fraca, nos pases de baixo e
baixo-mdio rendimento, como evidenciado
pelo facto de s conseguirem reivindicar 1,7%
e 4,5%, respectivamente, da despesa total do
governo (contra 10% e 17,7%, respectivamente,
em pases de alto-mdio e de alto rendimento)67.
A falta de visibilidade das prioridades da
sade em estratgias de desenvolvimento mais
abrangentes, tais como nas Estratgias para
a Reduo da Pobreza (ERP), outro exemplo
dessa debilidade68. Igualmente, os Ministrios da
Sade esto muito frequentemente ausentes das
discusses para estabelecer limites na despesa
social (e sade) que so dominadas por debates
sobre a estabilidade macroeconmica, a metas
para a inflao ou a dvida sustentvel. Assim,
nos pases altamente endividados, os esforos
do sector da sade para beneficiar dos fundos
resultantes do atenuamento da dvida externa
so geralmente tardios, menos que vigorosos e
pouco convincentes quando comparados a outros
100
sectores, como a educao, limitando as possi-
bilidades de uma expanso rpida da sua base
de recursos 69.
Apesar destes desafios, h cada vez mais indi-
caes de vontade poltica para reformas mais
ambiciosas orientadas para os CSP. As misses
da sade na ndia rurais e subsequentemente
urbanas foram acompanhadas de uma
duplicao das despesas pblicas com a sade.
A China est a preparar-se para uma reforma
dos CSP rurais, extremamente ambiciosa, que
tambm inclui um grande comprometimento de
recursos pblicos. A dimenso e a compreen-
sividade* das reformas dos CSP no Brasil, Chile,
Etipia, Repblica Islmica do Iro, Nova Zeln-
dia, Tailndia e muitos outros pases, reflectem,
muito claramente que a expectativa de mobilizar
a vontade poltica no fantasiosa. Mesmo em
circunstncias extremamente desfavorveis, est
provado ser possvel ganhar credibilidade e peso
poltico com um engajamento pragmtico com
foras polticas e econmicas (Caixa 5.5).
A experincia destes pases demonstra que o
endosso poltico das reformas dos CSP depende de
um programa de reformas formulado de forma a
explicitar os potenciais dividendos polticos. Para
isto, tem que se:
responder explicitamente procura crescente,
aos desafios sade e aos constrangimentos
dos sistemas de sade que o pas enfrenta,
mostrando que a resposta no depende mera-
mente de um programa tcnico, mas tem que
estar enraizada em questes de fundo, de
grande relevncia social;
especificar os ganhos em sade, sociais e polti-
cos previstos, assim como os custos relevan-
tes, de forma a esclarecer o percurso poltico
necessrio e a sua viabilidade financeira;
basear, de uma forma muito visvel, no con-
senso dos constituintes capazes de ultrapas-
sar os obstculos aos CSP, dando garantias da
exequibilidade poltica das reformas.
Contudo, o estabelecimento dos alinhamentos e
dos compromissos polticos necessrios para via-
bilizar as reformas, so s uma primeira etapa.
* Nota dos tradutores: na ausncia de um termo equivalente em portugus, os tradutores
optaram por traduzir comprehensiveness por compreensividade.
 Captulo 5. Liderana e governo efectivo

Caixa 5.5 Reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de guerras e do colapso

econmico

Os desenvolvimentos recentes na Repblica Democrtica do volta do Ministrio. A direco deste grupo esboou uma estratgia
Congo mostram como uma liderana renovada pode emergir, de reforo dos sistemas de sade. Esta inclua (i) uma expanso
at debaixo de condies extremas. O incio da reconstruo do progressiva, de servios integrados, distrito a distrito, coordena-
sistema de sade do pas, devastado pelo colapso econmico e dos por planos regionais e apoiados por um redireccionamento
o fracasso estatal que culminou numa guerra brutal , antes de de um financiamento, at ento, essencialmente programtico
mais, uma histria de gesto poltica hbil. para o financiamento do sistema; (ii) um conjunto de medidas de
A Repblica Democrtica do Congo teve, a nvel distrital, durante limitao de estragos para delimitarem a inflao institucional
os anos 70 e incio dos anos 80, experincias bem sucedidas de e impedirem uma distoro adicional do sistema; e (iii) um plano
desenvolvimento dos CSP. O tumulto econmico e poltico de explcito para abordar o problema da fragmentao dos doadores,
meados dos anos 80 viu a autoridade do governo central sobre que tinha alcanado propores crticas. No desenho da estrat-
a sade desintegrar-se, com um empobrecimento extremo do gia, a direco do grupo fez esforos deliberados para estabelecer
sistema de sade e dos seus trabalhadores. Os trabalhadores do redes prprias no interior do sector da sade e alianas com outros
sector da sade desenvolveram uma multiplicidade de estratgias actores do governo e constituintes sociais.
de sobrevivncia, cobrando ilicitamente aos doentes e capitali- O apoio formal ao plano nacional por doadores e pela sociedade
zando muitos projectos desenvolvidos com ajudas internacionais, civil enviou um sinal poltico forte do sucesso desta nova modali-
com pouca considerao pelas consequncias para o sistema de dade de trabalho. A estratgia de reforo dos sistemas nacionais
sade. Os financiadores e os parceiros internacionais perderam a de sade transformou-se no contributo da sade para a estratgia
confiana no modelo distrital de prestao de servios integrados nacional de reduo da pobreza. Os doadores e os parceiros inter-
do pas e escolheram, preferencialmente, apoiar programas iso- nacionais, mais ou menos, alinharam os seus projectos existentes
lados de controlo de doenas e de ajuda humanitria. com a nova estratgia, enquanto outros formularam as suas novas
Enquanto, entre 1999 e 2002, o Ministrio da Sade mobilizou iniciativas de forma a se ajustarem estratgia nacional.
menos de 0,5% da despesa total do Governo, a sua administrao Possivelmente, o testemunho mais poderoso da gesto eficaz
central e o seu Departamento de Planeamento e de Estudos uma deste processo a mudana observada na composio do
equipa de 15 pessoas enfrentaram a rdua tarefa de orien- financiamento para a sade (figura 5.6). A proporo de fundos
tar algumas 25 agncias bilaterais e multilaterais, mais de 60 destinados, nos planos provinciais e distritais, ao reforo geral
ONGs internacionais e 200 nacionais, 53 programas de controlo dos sistemas, aumentaram, apreciavelmente, em relao ao nvel
de doenas (com 13 comits de coordenao) e 13 ministrios do financiamento destinado ao controlo de doenas e progra-
provinciais da sade no mas de ajuda humanitria.
esquecendo as estruturas de Os ganhos permanecem
cuidados de sade organiza- Figura 5.6 Reemergncia da liderana nacional em sade: o deslocamento do frgeis, num contexto onde
financiamento dos doadores para o apoio a sistemas de sade
das por empresas privadas e integrados, e o seu impacto na estratgia dos CSP na Repblica a maior parte do sector da
universidades. Democrtica do Congo, em 2004 sade incluindo a sua go-
Como a intensidade do con- 300
I$ dos EU, milhes vernao necessitam de ser
flito civil a esbater, um grupo Ajuda humanitria reconstrudos.
de funcionrios do Ministrio Programas verticais No obstante, a estratgia
250
Apoio aos distritos de sade
da Sade encarregou-se nacional ter razes fortes no
de revitalizar e actualizar 200 trabalho de terreno e numa
o modelo distrital de CSP. reviravolta extraordinria
150
Cientes da posio marginal e altamente improvvel, o
do Ministrio da Sade, Ministrio da Sade ganhou
100
eles cooptaram a dispora credibilidade com todos os
interna (antigos funcionrios 50 parceiros e melhorou a sua
pblicos agora a trabalhar posio negocial em relao
para as muitas agncias 0 ao financiamento do sector
2003 2004 2005 2006 2007
internacionais presentes no da sade.
pas) numa estrutura aberta

101
Relatrio Mundial de Sade 2008
A falta de preparao da sua implementao ,
frequentemente, o elo mais fraco. particular-
mente importante compreender a resistncia
mudana, sobretudo dos trabalhadores da
sade70,71,72,73. Embora a intuio da liderana
tenha os seus mritos , igualmente, importante
sistematizar mecanismos de antecipao das
potenciais reaces dos principais interessados
envolvidos e do pblico: mapeamento poltico*,
como no Lbano34; estudos de mercado e inquritos
de opinio, como nos Estados Unidos74; audincias
pblicas, como no Canad; ou reunies sectoriais
de todos os interessados envolvidos, como nos
Estados Gerais da Sade, na frica francfona.
O conseguimento das reformas dos CSP exige
uma capacidade de gesto sustentada e estvel
a todos os nveis do sistema, baseada em insti-
tuies competentes para a finalidade. No Chile,
por exemplo, as estruturas e as competncias
administrativas, em todo o Ministrio da Sade,
esto a ser redefinidas, de forma a reorient-las
para o apoio necessrio s reformas dos CSP.
Essas mudanas estruturais no so suficientes.
Precisam de se associar a mudanas na cultura
organizacional: transitando de uma cultura de
promulgao de decretos de mudana, para uma
outra de dilogo, colaborativa, mais inclusiva de
todos os interessados, a todos os nveis do sistema
de sade. Isso exige, por sua vez, a instituciona-
lizao de mecanismos de dilogo poltico que
mobilizem o conhecimento de baixo para cima,
de forma a informar a governao do sistema,
reforando, concomitantemente, vnculos sociais
e de aco colaborativa entre grupos de consti-
tuintes a nvel da comunidade75. Esta capacidade
de gesto no deve ser pressuposta; exige um
investimento activo.
Mesmo com um dilogo poltico capaz de
chegar a consensos sobre as reformas condu-
centes aos CSP desejados, e sobre os estilos de
gesto desejveis nos diversos nveis do sistema e
necessrios para a sua implementao, nem sem-
pre se consegue o impacto pretendido. Mesmo
as reformas mais bem planeadas e executadas
encontram, frequentemente, obstculos impre-
vistos ou esbarram em contextos de mudana
*
Nota do tradutor: political mapping foi traduzido por mapeamento poltico.
102
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
excessivamente rpida. A j muita experincia
com o comportamento de sistemas complexos
sugere que so sempre de esperar desvios dos
objectivos previamente articulados. , portanto,
importante integrar nos processos de reforma,
mecanismos para a identificao precoce destes
desvios, de forma a permitir as correces
necessrias no decurso da implementao.
A evidncia, ubqua, das desigualdades em
sade e em cuidados de sade, presentes, virtual-
mente, em todos os pases, um lembrete das
dificuldades com que se confrontam as reformas
dos CSP. Este captulo enfatizou que a liderana,
para uma maior equidade na sade, deve ser
um esforo empreendido por toda a sociedade e
integrar todos os interessados. O dilogo entre
os mltiplos interessados envolvidos nas nego-
ciaes em torno das reformas, ambiciosas,
que se pretendem para os CSP, para uma cober-
tura universal e para cuidados primrios, tem
expectativas elevadas de uma governao mais
efectiva. Isto exige a reorientao de sistemas de
informao, de forma a melhor informar e avaliar
as reformas e a beneficiar de inovaes opera-
cionais no terreno, assim como atrair indivduos
experimentados e comprometidos para contro-
lar a direco e a implementao das reformas.
Sem serem uma prescrio, estes elementos da
liderana e da governao efectiva constituem
tanto mecanismos, como objectos importantes
das reformas para os CSP. Sem reformas na lide-
rana e na governao pouco provvel que as
outras reformas dos CSP tenham sucesso. Embora
necessrias, no so condies suficientes para
que as reformas dos CSP sejam bem sucedidas.
O captulo seguinte descreve como os quatro pila-
res das reformas dos CSP devem ser adaptados
aos diferentes contextos nacionais, mobilizando
um conjunto comum de impulsores para pro-
mover a equidade em sade.

Referncias
1. Porter D. Health, civilization and the state. A history of public health from ancient to
modern times. London and New York, Routledge, 1999.
2. The World Health Report 2000 Health systems: improving performance. Geneva,
World Health Organization, 2000.
3. Waldman R. Health programming for rebuilding states: a briefing paper. Arlington VA,
Partnership for Child Health Care, Basic Support for Institutionalizing Child Survival
(BASICS), 2007.
4. National health accounts. Geneva, World Health Organization (http//www.who.int/
nha/country/en/index.html, acedido em Maio de 2008).
5. Schoen C et al. US health system performance: a national scorecard. Health Affairs,
2006, 25(Web Exclusive):w457w475.
6. Jacobs LR, Shapiro RY. Public opinions tilt against private enterprise. Health Affairs,
1994, 13:285289.
7. Blendon RJ, Menson JM. Americans views on health policy: a fifty year historical
perspective. Health Affairs, 2001, 20:3346.
8. Fox DM. The medical institutions and the state. In: Bynum WF, Porter R, eds.
Companion encyclopedia of the history of medicine. London and New York,
Routledge, 1993, 50:12041230.
9. Blank RH. The price of life: the future of American health care. New York NY,
Colombia University Press, 1997.
10. Frenk J, Donabedian A. State intervention in health care: type, trends and
determinants. Health Policy and Planning, 1987, 2:1731.
11. Blumenthal D, Hsiao W. Privatization and its discontents the evolving Chinese
health care system. New England Journal of Medicine, 2005, 353:11651170.
12. Liu Y, Hsiao WC, Eggleston K. Equity in health and health care: the Chinese
experience. Social Science and Medicine, 1999, 49:13491356.
13. Bloom G, Xingyuan G. Health sector reform: lessons from China. Social Science and
Medicine, 1997, 45:351360.
14. Tang S, Cheng X, Xu L. Urban social health insurance in China. Eschborn, Gesell-
schaft fr Technische Zusammenarbeit and International Labour Organization, 2007.
15. China: long-term issues and options in the health transition. Washington DC, The
World Bank, 1992.
16. China statistics 2007. Beijing, Ministry of Health, 2007 (http://moh.gov.cn/open/
statistics/year2007/p83.htm, acedido a 31 de Maio de 2008).
17. WHO mortality database. Geneva, World Health Organization, 2007 (Tables; http://
www.who.int/healthinfo/morttables/en/index.html, acedido a 1 de Julho de 2008).
18. Suhrcke M, Rocco L, McKee M. Health: a vital investment for economic development
in eastern Europe and central Asia. Copenhagen, World Health Organization Regional
Office for Europe, European Observatory on Health Systems and Policies (http://
www.euro.who.int/observatory/Publications/20070618_1, acedido em Maio de
2008).
19. Collier P. The bottom billion: why the poorest countries are failing and what can be
done about it. Oxford and New York NY, Oxford University Press, 2007.
20. Grindle MS. The good government imperative: human resources, organizations, and
institutions. In: Grindle MS, ed. Getting good government: capacity building in the
public sectors of developing countries. Boston MA, Harvard University Press, 1997
(Harvard Studies in International Development:328).
21. Hilderbrand ME, Grindle MS. Building sustainable capacity in the public sector: what
can be done? In: Grindle MS, ed. Getting good government: capacity building in the
public sectors of developing countries. Boston MA, Harvard University Press, 1997
(Harvard Studies in International Development:3161).
22. Goldsbrough D. Does the IMF constrain health spending in poor countries? Evidence
and an agenda for action. Washington DC, Center for Global Development, 2007.
23. Shiffman J. Has donor prioritization of HIV/AIDS displaced aid for other health
issues? Health Policy and Planning, 2008, 23:95100.
24. Bill and Melinda Gates Foundation and McKinsey and Company. Global health
partnerships: assessing country consequences. Paper presented at: Third High-
Level Forum on the Health MDGs, Paris, 1415 November 2005 (http://www.
hlfhealthmdgs.org/documents/GatesGHPNov2005.pdf).
25. Stein E et al, eds. The politics of policies: economic and social progress in Latin
America. Inter-American Development Bank, David Rockefeller Center for Latin
American Studies and Harvard University. Washington DC, Inter-American
Development Bank, 2006.
26. Moran M. Governing the health care state: a comparative study of the United
Kingdom, the United States and Germany. Manchester, Manchester University Press,
1999.
Captulo 5. Liderana e governo efectivo
27. Saltman RB, Busse R. Balancing regulation and entrepreneurialism in Europes
health sector: theory and practice. In: Saltman RB, Busse R, Mossialos E, eds.
Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Milton
Keynes, Open University Press for European Observatory on Health Systems and
Policies, 2002:352.
28. McDaniel A. Managing health care organizations: where professionalism meets
complexity science. Health Care Management Review, 2000, 25:1.
29. World values surveys database. World Values Surveys, 2007 (V120, V121; http://
www.worldvaluessurvey.com, acedido a 15 de Outubro de 2007).
30. Inglehart R, Welzel C. Modernization, cultural change and democracy: the human
development sequence. Cambridge, Cambridge University Press, 2005.
31. Lopes C, Theisohn T. Ownership, leadership, and transformation: can we do better for
capacity development? London, Earthscan, 2003.
32. Wasi P. The triangle that moves the mountain. Bangkok, Health Systems Research
Institute, 2000.
33. McKee M, Figueras J. Setting priorities: can Britain learn from Sweden? British
Medical Journal, 1996, 312:691694.
34. Ammar W. Health system and reform in Lebanon. World Health Organization Regional
Office for the Eastern Mediterranean and Ministry of Health of Lebanon. Beirut,
Entreprise universitaire dEtudes et de Publications, 2003.
35. Stewart J, Kringas P. Change management strategy and values. Six case studies
from the Australian Public Sector. Canberra, University of Canberra, Centre for
Research in Public Sector Management (http://www.dmt.canberra.edu.au/crpsm/
research/pdf/stewartkringas.pdf).
36. Chalmers I. From optimism to disillusion about commitment to transparency in
the medico-industrial complex. Journal of the Royal Society of Medicine, 2006,
99:337341.
37. Romanow RJ. Building on values. The future of health care in Canada final report.
Saskatoon, Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002.
38. Escorel S, Arruda de Bloch R. As conferncias Nacionais de Sade na Cobnstruo
do SUS. In: Trinidade Lima N et al, eds. Sade e democracia: histria e perpsectivas
do SUS. Rio de Janeiro, Editora Fiocruz, 2005:83120.
39. Jongudomsuk P. Achieving universal coverage of health care in Thailand through the
30 Baht scheme. Paper presented at: SEAMIC Conference 2001 FY, Chiang Mai,
Thailand, 1417 January 2002.
40. Galichet B et al. Country initiatives to lift health system constraints: lessons from 49
GAVIHSS proposals. Geneva, World Health Organization, Department for Health
System Governance and Service Delivery, 2008.
41. The state of health in Bangladesh 2007. Health workforce in Bangladesh: who
constitutes the healthcare system? Bangladesh Health Watch (http://sph.bracu.
ac.bd/bhw/, acedido em Junho de 2008).
42. Hemmings J, Wilkinson J. What is a public health observatory? Journal of
Epidemiology and Community Health, 2003, 57:324326.
43. Equity gauge profiles. Global Equity Gauge Alliance, 2008 (http:www.gega.org.za,
acedido a 24 de Abril de 2008).
44. De Campos FE, Hauck V. Networking collaboratively: the experience of the
observatories of human resources in Brazil. Cahiers de sociologie et de dmographie
mdicales, 2005, 45:173208.
45. Ashton J. Public health observatories: the key to timely public health intelligence
in the new century. Journal of Epidemiology and Community Health, 2000,
54:724725.
46. Intelligent health partnerships. York, Association of Public Health Observatories,
2008 (http://www.apho.org.uk/resource/item.aspx?RID=39353 acedido a 10 de
Junho de 2008).
47. Robinson M, Baxter H, Wilkinson J. Working together on coronary heart disease in
Northern and Yorkshire. Stockton-on-Tees, Northern and Yorkshire Public Health
Observatory, 2001.
48. Bell R et al. Perinatal and infant health: a scoping study. Stockton-on-Tees, Northern
and Yorkshire Public Health Observatory, 2001.
49. Grant S, Wilkinson J, Learmonth A. An overview of health impact assessment.
Stockton-on-Tees, Northern and Yorkshire Public Health Observatory, 2001
(Occasional Paper No. 1).
50. Bailey K et al. Towards a healthier north-east. Stockton-on-Tees, Northern and
Yorkshire Public Health Observatory, 2001.
51. Beal J, Pepper L. The dental health of five-year-olds in the Northern and Yorkshire
Region. Stockton-on-Tees, Northern and Yorkshire Public Health Observatory, 2002.
52. Thailands health care reform project, 19962001: final report. Bangkok, Ministry of
Health, Thailand Office of Health Care Reform, 2001.
103
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
53. Tancharoensathien V, Jongudomsuk P, eds. From policy to implementation: historical
events during 20012004 of UC in Thailand. Bangkok, National Health Security
Office, 2005.
54. Baser H, Morgan P. Capacity, change and performance. Maastricht, European Centre
for Development Policy Management, 2008.
55. Macq J et al. Quality attributes and organizational options for technical support to
health services system strengthening. Background paper commissioned for the
GAVIHSS Task Team, Nairobi, August 2007.
56. Boffin N, De Brouwere V. Capacity building strategies for strengthening the
stewardship function in health systems of developing countries. Results of an
international comparative study carried out in six countries. Antwerp, Institute
of Tropical Medicine, Department of Public Health, 2003 (DGOS AIDS Impulse
Programme 97203 BVO Human resources in developing health systems).
57. Carrolo M, Ferrinho P, Perreira Miguel J (rapporteurs). Consultation on Strategic
Health Planning in Portugal. World Health Organization/Portugal Round Table,
Lisbon, July 2003. Lisbon, Direco Geral da Sade, 2004.
58. Forss K et al. Evaluation of the effectiveness of technical assistance personnel.
Report to DANIDA, FINNIDA, NORAD and SIDA, 1988.
59. Fukuda-Parr S. Capacity for development: new solutions to old problems. New York
NY, United Nations Development Programme, 2002.
60. Messian L. Renforcement des capacits et processus de changement. Rflexions
partir de la rforme de ladministration publique en Rpublique Dmocratique du
Congo. BTC Seminar on Implementing the Paris Declaration on Aid Effectiveness,
Brussels, 2006.
61. OECD. StatExtracts [online database]. Paris, Organisation for Economic
Co-operation and Development, 2008 (http://stats.oecd.org/WBOS/Index.aspx
acedido em Junho de 2008).
62. Irwin A. Beyond the toolkits: bringing engagement into practice. In: Engaging
science: thoughts, deeds, analysis and action. London, Wellcome Trust, 2007:5055.
63. Rowe AK et al. How can we achieve and maintain high-quality performance of health
workers in low-resource settings? Lancet, 2005, 366:10261035.
104
64. Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African
contexts based on Mintzbergs organizational models. International Journal of Health
Planning and Management, 2004, 19:337364.
65. Lippingcott DF. Saturation training: bolstering capacity in the Indonesian Ministry of
Finance. In: Grindle MS, ed. Getting good government: capacity building in the public
sectors of developing countries. Boston MA, Harvard University Press, 1997 (Harvard
Studies in International Development:98123).
66. Krause E. Death of the guilds. professions, states and the advance of capitalism,
1930 to the present. New Haven and London, Yale University Press, 1996.
67. World health statistics 2008. Geneva, World Health Organization, 2008.
68. Poverty Reduction Strategy Papers, their significance for health: second synthesis
report. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HDP/PRSP/04.1 2004).
69. World Bank Independent Evaluation Group. Debt relief for the poorest: an evaluation
update of the HIPC Initiative. Washington DC, The World Bank, 2006 (http://www.
worldbank.org/ieg/hipc/report.html, acedido em Junho de 2008).
70. Pangu KA. Health workers motivation in decentralised settings: waiting for better
times? In: Ferrinho P, Van Lerberghe W, eds. Providing health care under adverse
conditions. Health personnel performance and individual coping strategies. Antwerp,
ITG Press, 2000:1930.
71. Mutizwa-Mangiza D. The impact of health sector reform on public sector health
worker motivation in Zimbabwe. Bethesda MD, Abt Associates, 1998 (Partnerships
for Health Reform, Major Applied Research 5, Working Paper No. 4).
72. Wiscow C. The effects of reforms on the health workforce. Geneva, World Health
Organization, 2005 (background paper for The World Health Report 2006).
73. Rigoli F, Dussault G. The interface between health sector reform and human
resources in health. Human Resources for Health, 2003, 1:9.
74. Road map for a health justice majority. Oakland, CA, American Environics, 2006
(http://www.americanenvironics.com/PDF/Road_Map_for_Health_Justice_
Majority_AE.pdf, acedido a 1 de Julho de 2008).
75. Labra ME. Capital social y consejos de salud en Brasil. Un crculo virtuoso?
Cadernos de sade pblica, 2002, 18(Suppl. 47):55, Epub 21 January 2003.
 Seguir
em frente
O caminho a seguir para impulsionar os cuidados
de sade primrios fortemente influenciado pelas
realidades, muito diferentes, de cada pas. Este captulo
discute as implicaes destes contextos
nacionais para a operacionalizao Captulo 6
das reformas para conseguir o acesso Adaptar as reformas ao
contexto de cada pas
108
universal, dos cuidados primrios,
Economias da sade com
109
das polticas pblicas e da liderana. despesas elevadas

Economias da sade em
Demonstra que a expanso dos sistemas crescimento rpido
112
de sade cria oportunidades para reformar Economias da sade com
despesas baixas 113
os CSP em quase todos os pases. Apesar e crescimento lento

da necessidade de respeitar especificidades Mobilizar os impulsores

da reforma
117
contextuais, existem elementos reformistas
comuns a todos eles, que aliceram oportunidades para uma
aprendizagem e compreenso, global e partilhada, de como
promover a reforma dos CSP de uma forma mais sistemtica.

107
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Adaptar as reformas ao contexto de
cada pas
Embora insuficientemente reconhecido, o movi-
mento dos CSP teve um enorme sucesso ao ter
contribudo para que, na maior parte dos pases
do mundo, o valor social dos sistemas de sade
tenha sado reforado, tendo aberto, assim, novas
possibilidades para as polticas de sade.
Os actuais sistemas de sade so uma manta
de retalhos de componentes, muitas das quais
esto bastante distantes dos objectivos definidos
h 30 anos. Existe tambm uma convergncia dos
sistemas de sade. Expostos s mesmas presses
demogrficas, financeiras e sociais, estes siste-
mas cada vez mais compartilham finalidades de
maior equidade na sade, cuidados orientados
para as pessoas e melhor proteco da sade
das suas populaes. O que no quer dizer que
os sistemas de sade por esse mundo fora vo
mudar de um dia para o outro.
A reorientao de um sistema de sade um A taxa de crescimento est a acelerar: entre 2000
processo que leva tempo, mais que no seja pelo
intervalo necessrio para reorientar a fora de
trabalho1 e tambm pela inrcia resultante de
incentivos desajustados e de sistemas de remu-
nerao inadequados 2. Considerando as foras
e interesses que afastam os sistemas de sade
dos valores orientadores dos CSP, a reforma
exige uma viso clara do futuro. J so muitos
os pases que se aperceberam desta necessidade
e que esto a investir na elaborao duma viso sade esconde uma variao enormssima entre
estratgica das suas polticas pblicas para
a sade, com um horizonte de 10 a 20 anos.
Estas vises esto frequentemente elabora-
das em termos demasiado tcnicos e so muito
vulnerveis aos ciclos eleitorais. No entanto,
so tambm cada vez mais orientadas pelas
expectativas que as pessoas tm das suas auto-
ridades sanitrias: manuteno da sua sade
e melhor acesso aos cuidados, proteco de
despesas catastrficas e da especulao finan-
ceira e garantir a equidade na distribuio dos
recursos 3,4. Como demonstrado ao longo de todo
este Relatrio, a presso que resulta destas
expectativas arreigadas em valores, se utilizada
de uma forma resoluta, pode proteger a viso
do futuro de desvios resultantes de interesses
particulares ou mudanas na liderana poltica.
108
A proteco que isto oferece pode ser grande-
mente reforada por uma implementao pre-
coce. As possibilidades de comear, de imediato,
a efectivar mudanas, so reais em quase todos
os pases: o crescimento do sector da sade cria
a disponibilidade financeira para tal e a globali-
zao cria oportunidades sem precedentes para
fazer uso dessa disponibilidade.
O que no diminui de forma nenhuma,
a necessidade de reconhecer a grande diversidade
de contextos em que os pases se encontram: a
natureza dos desafios de sade que enfrentam
e a sua realidade socioeconmica; e o grau de
adaptao a desafios, o nvel de desenvolvimento
e a velocidade a que os sistemas de sade crescem.
As oportunidades para mudanas esto forte-
mente relacionadas com a entrada de recursos no
sector da sade. Em geral, no mundo, a despesa
com a sade est aumentar: entre 1995 e 2005,
quase que duplicou de I$2,6 para I$5,1 trilies.
e 2005 aumentou em mdia I$330 bilhes por
ano, acima da mdia de I$197 bilhes observada
nos cinco anos anteriores. A despesa da sade
tem crescido mais rapidamente que o PIB e que a
populao. O resultado lquido que, no conjunto
dos pases, com raras excepes, o crescimento
da despesa da sade per capita tem crescido a
uma mdia anual de mais de 5%.
Esta tendncia de crescimento na despesa da
as despesas per capita nos diferentes pases, de
I$20 a muito mais que I$6 000. Estas dispari-
dades estratificam os pases em trs categorias:
os que tm despesas elevadas com a sade, os que
tm uma economia da sade em rpido cresci-
mento e economias da sade com despesas baixas
e crescimento lento.
As economias da sade com despesas elevadas,
coincidem, como esperado, com o bilho de pes-
soas a viver nos pases de rendimento alto. Em
2005 estes pases despendiam em mdia, $3 752
per capita com a sade, mais I$1 563 per capita
do que em 1995, uma taxa de crescimento de
5,5% ao ano.
No outro extremos temos as economias de
sade com despesas baixas com a sade e com
um crescimento lento, maioritariamente em

frica, no Sul e Sudeste Asitico e nos Estados
frgeis. A sua populao ascende a 2,6 bilhes com
uma despesa per capita com a sade de I$103 em
2005, comparada com I$58 em 1995. Em termos
comparativos, estes pases viram a sua despesa
per capita com a sade crescer a uma taxa seme-
lhante dos pases com despesas elevadas: 5,8%
ao ano desde 1995, mas em termos absolutos, o
crescimento foi desapontante.
Entre os dois grupos esto os pases de baixo e
mdio rendimento, com economias da sade em
rpido crescimento. Os 2,8 bilhes de habitantes
destes pases despenderam uma mdia de I$413
per capita em 2005, mais do dobro dos I$189 per
capita que gastavam em 1995. As despesas com
a sade nestes pases tm vindo a crescer a uma
taxa de 8,1% ao ano.
Estes grupos no diferem unicamente na taxa
e dimenso do crescimento da sua despesa com
a sade. A anlise das fontes do crescimento
observado reveladora de padres muito dife-
rentes (Figura 6.1). Nas economias de sade com
despesas baixas com a sade e com um cresci-
mento lento, pagamentos directos pelos doentes
so responsveis pela fatia mais significativa do
Figura 6.1 Contribuio das despesas gerais do governo, das despesas do
privado pr-pago e do pagamento directo, para o crescimento
anual na despesa total da sade per capita, percentagem, mdias
ponderadas5
Crescimento anual da despesa da sade per capita (percentagem)
Despesas atribuveis a pagamentos directos
Despesa atribuveis ao privado pr-pago
Despesa do governo com a sade
100
80
60
40
20
0 o grau de autonomia dos profissionais de sade se
Economias da Economias da
sade com sade em
despesas baixas e crescimento rpido
crescimento lento
Captulo 6. Seguir em frente
crescimento observado, enquanto que nas econo-
mias da sade em crescimento rpido ou com
despesas elevadas, os aumentos observados so
maioritariamente explicados por despesas do
governo ou por mecanismos de pr-pagamento.
Nestas situaes, as oportunidades para apoiar
as reformas dos CSP so maiores: mais do que os
pagamentos directos pelos utentes, os recursos
financeiros colocados em fundos comuns esto
mais disponveis para serem investidos em
intervenes com um maior impacto na sade.
O oposto igualmente verdade: os pases em que
o crescimento observado se deve principalmente
a pagamentos directos pelos doentes, tm menos
possibilidades de apoiar reformas conducentes a
CSP. alarmante que, nos pases com as despesas
mais baixas e com o peso da doena mais elevado,
haja um dfice muito real de oportunidades para
reorientar o crescimento do sector da sade para
os CSP.
As seces que se seguem no Relatrio esboam
grandes categorias de contextos que podem condi-
cionar as respostas s reformas dos CSP.
Economias da sade com despesas
elevadas
Este grupo de pases financia quase 90% do
crescimento na sua despesa com a sade a uma
mdia de mais I$200 per capita por ano, nos anos
mais recentes atravs de financiamentos gover-
namentais ou de fundos privados pr-pagos.
O principal constrangimento expanso ou alte-
rao no pacote de ofertas dos servios, no a
falta de financiamento, mas sim o dfice relativo
dos recursos humanos necessrios para corres-
ponderem s mudanas ou aumentos na procura.
Os seus sistemas de sade esto construdos em
redor de um sector tercirio, forte, prestigiado,
importante para as indstrias farmacuticas e de
abastecimentos mdicos 2. Os pagamentos direc-
tos pelos utentes, apesar de permanecerem em
cerca de 15% da despesa total, so minsculos
quando comparados com os contributos de meios
mais progressivos de financiamento colectivo.
O pagamento por terceiros, fortaleceu o papel das
instituies financeiras, que assumem um papel
central no sistema de sade, ao mesmo tempo que
Economias da sade
com despesa
elevadas
109
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
vai esbatendo. O debate pblico sobre reduo de
custos, melhoria da qualidade e acesso dos gru-
pos mais desfavorecidos tem sido cada vez mais
dominado por utentes e grupos de interesses
especiais. No entanto, nunca o peso do estado
se fez sentir to fortemente nestes pases como
agora, apoiado em instrumentos e instituies
reguladoras do sector.
Caixa 6.1 Estratgia nacional da
Noruega para reduzir as desigualdades
sociais em sade6
A estratgia de Noruega para reduzir as desigualdades em
sade ilustra que no h uma soluo nica para este pro-
blema complexo. A Noruega identificou um grande nmero
de determinantes que influenciam a sade dos indivduos:
rendimento, apoio social, educao, emprego, desen-
volvimento na infncia, ambientes saudveis e acesso aos
servios de sade. Estes determinantes da sade, complexos
e inter-relacionados, no esto uniformemente distribudos
na sociedade, consequentemente, no surpreende que isto
conduza, tambm, s iniquidades em sade.
A estratgia norueguesa aborda as causas da doena e
das iniquidades em sade, atravs de intervenes sobre
os determinantes da sade, de forma a conseguir uma dis-
tribuio mais equitativa destes determinantes. A estratgia
norueguesa concentra-se sobre:
a reduo das iniquidades sociais;
a reduo das iniquidades nos comportamentos em sade
e no acesso aos servios de sade;
iniciativas para uma melhor incluso social; e
instrumentos intersectoriais para promover a sade em
todas as polticas.
Isto rene um nmero de intervenes que so reconhecida-
mente efectivas para reduo das iniquidades e que podem
ser aplicadas directamente no sistema de sade, ou em
colaborao com outros sectores. Por exemplo, os sistemas
da sade so capazes de estabelecer programas para o desen-
volvimento na infncia assim como polticas que reduzem
as barreiras financeiras, geogrficas e sociais aos servios
de sade para aqueles que mais precisam de cuidados.
A colaborao com outros sectores, tais como o trabalho e
as finanas, pode ajudar a criar oportunidades de emprego e
sistemas fiscais que incentivam uma distribuio mais equi-
tativa e redistribuio da riqueza, o que pode ter um grande
impacto na sade da populao. Para alm das abordagens
universais, as intervenes para a incluso social orientadas
para o estabelecimento de melhores condies de vida para
os mais desfavorecidos so, igualmente, crticas em reduzir as
diferenas entre os mais ricos e os menos ricos da sociedade.
110
Apesar de preocupaes sobre a sustentabi-
lidade dos actuais sistemas, os mecanismos de
solidariedade social existentes gozam de um con-
sidervel consenso social. Mantm-se as tendn-
cias seculares de expanso da cobertura a todos
os cidados, e, muitas vezes, relutantemente, a
no cidados residentes nos pases. No Estado de
Massachusetts, nos Estado Unidos, por exemplo,
o decreto de 2006 sobre seguro de sade tem
por finalidade uma cobertura de 99% at 2010.
Concomitantemente, vai ficando mais perceptvel
que os sistemas de cobertura universal precisam
de ser complementados por esforos para: (i)
identificar os excludos e desenvolver mecanis-
mos especficos para os incluir; e (ii) abordar
os determinantes sociais das desigualdades em
sade com iniciativas polticas intersectoriais
(Caixa 6.1), de forma a traduzir o discurso poltico
em aces concretas.
Em muitos destes pases, a deslocao do
centro de gravidade dos cuidados tercirios e
especializados para os cuidados primrios est
a progredir de uma forma satisfatria. Melhor
informao e desenvolvimentos tecnolgicos
esto a criar oportunidades e um mercado
para transferir muitos dos cuidados hospitalares
mais tradicionais para servios locais providos
com equipas de cuidados primrios ou mesmo
para os entregar aos prprios doentes. O que por
sua vez alimenta uma nova percepo de como
devem operar os servios de sade. O que d
mais fora aos cuidados primrios, incluindo os
auto-cuidados e os cuidados domicilirios. Este
movimento contrariado pela inrcia associada
ameaa de reduo ou mesmo desmantelamento
das grandes instituies tercirias e, tambm,
pela procura induzida por expectativas irrealis-
tas, associadas a tecnologias vistas como tendo
o potencial de prolongar a longevidade de uma
forma ilimitada7. A inovao tecnolgica , na
verdade, um importante impulsor de melhorias
e as tendncias actuais ilustram o seu potencial
para contribuir para a diversificao da oferta
de servios pelas equipas de cuidados primrios.
A inovao tecnolgica pode, no entanto, con-
verter-se tambm num impulsor de excluso e
ineficincia. As grandes diferenas de difuso
das tecnologias mdicas nos pases so um
reflexo, no de uma avaliao racional, mas sim

de incentivos aos prestadores para adoptarem
essas tecnologias, e da capacidade de controlar
essa adopo2.
O ambiente em que isto est a ocorrer est a
mudar por duas razes:
A contestao pblica da gesto das tecnolo- sectores so mais bem compreendidas, o que con-
gias tem continuado a aumentar por razes
de confiana, preo, excluso ou necessidades
insatisfeitas.
Os regulamentos esto cada vez mais depen-
dentes de instituies supra-nacionais. O
sistema regulador da Unio Europeia, por
exemplo, tem responsabilidades crescentes
na harmonizao dos requisitos tcnicos
necessrios para o registo de medicamentos
ou o licenciamento de produtos, abrindo as
portas a possibilidades, entre outras, de um
apoio mais eficaz a iniciativas legais a conci-
tar a substituio genrica de medicamentos
no sector privado8. Estes mecanismos criam
oportunidades para aumentar a segurana
e o acesso, criando assim um ambiente que
encoraja as reformas nacionais dos cuidados
primrios.
O que acontece num momento em que a produo
de profissionais com disposio e capazes de se
envolverem nos cuidados primrios est compro-
metida. Na Europa, por exemplo, a populao
de clnicos gerais est envelhecer rapidamente,
e os novos clnicos esto mais orientados para
carreiras com mais oportunidades para trabalho
em tempo parcial e menos intensas1. A presso
para dar um papel mais central aos mdicos de
famlia est a aumentar9. Contudo, no futuro
ser necessria mais considerao a aborda-
gens baseadas em equipas pluridisciplinares,
responsveis pela coordenao e continuidade
dos cuidados. O que, por sua vez, exigir um
novo quadro de pessoal, mais diversificado e
flexvel. Consequentemente, a sustentabilidade
das reformas dos cuidados primrios nestes
pases com despesas elevadas com a sade, no
ser sustentvel, sem: (i) que haja uma mudana
de paradigma na formao de pessoal de sade;
e (ii) incentivos de carreira, sociais e finan-
ceiros para incitar os profissionais de sade a
orientarem-se para carreiras que, no passado,
tm gozado de menos prestgio e tm sido menos
recompensadoras.
Captulo 6. Seguir em frente
Tem-se observado um renascer da sade
pblica, encorajada pela conscincia crescente de
ameaas globais sade e da estratificao dos
resultados em sade por indicadores de desvan-
tagem social. As conexes entre sade e os outros
tribui para que estes lhes prestem mais ateno.
No centro das preocupaes e debates pblicos
encontram-se temas como os sistemas de investi-
gao e de informao, o papel da sade pblica,
e a formao em sade pblica. Esta situao deve
ser aproveitada para apoiar a emergncia de estra-
tgias intersectoriais, dirigidas a vrias frentes,
para corrigir a influncia dos determinantes soci-
ais nos problemas de sade considerados priori-
trios (Caixa 6.1).
Nas ltimas dcadas, a maior parte dos
pases nesta categoria, tm estado envolvidos
em reformas, recorrendo a mecanismos de lide-
rana e negociao mais do que a mecanismos
de comando-e-controlo. Isto reflecte a crescente
visibilidade da agenda de sade, e a necessidade
de a desenvolver equilibrando diversas tendn-
cias e interesses, muitas vezes irreconciliveis.
A reforma decorre, portanto, a diversos nveis,
envolvendo mltiplos actores. O progresso por
pequenos avanos: um processo difcil, mui-
tas vezes confuso, de aproximaes sucessivas
e negociaes difceis. Na Inglaterra e no Pas de
Gales, por exemplo, uma grande reforma dos cui-
dados primrios foi apoiada por um inqurito por
questionrio enviado a mais de 42 000 pessoas e
por audio pblica de 1 000 personalidades. Este
envolvimento facilitou a adopo das reformas
mais controversas, nomeadamente as que dizi-
am respeito ao redireccionamento de recursos
para os cuidados primrios e para as populaes
com menos acesso aos cuidados, fazendo-se uma
redistribuio de responsabilidades de forma
a melhorar a cooperao e a coordenao10.
O preo destes processos de construo de con-
sensos sociais, que podem ultrapassar resistn-
cias reforma, tempo e disponibilidade para
uma negociao baseada em princpios explcitos.
111
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Economias da sade em
crescimento rpido
Nas economias da sade em crescimento rpido,
o desafio da reforma dos CSP bastante diferente.
A procura crescente associada ao aumento do
poder de compra alimenta uma expanso, rpida,
sem precedentes, dos servios. Assumindo que
a taxa de crescimento se mantm at 2015,
a despesa per capita com a sade vai, em rela-
o a 2005, aumentar em cerca de 60% nas eco-
Figura 6.2 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, economias
da sade com crescimento rpido (mdias ponderadas)a
Projeco da despesa total em sade per capita, I$, 2015
Crescimento projectado na despesa dos pagamentos directos
Crescimento projectado na despesa do privado pr-pago
Crescimento projectado na despesa do governo
Nvel de despesa total em sade, em 2005
1400
1200
1000

nomias da sade americanas em rpido cresci-

800
mento. Concomitantemente, a despesa duplicar
na Europa e no Mdio Oriente e triplicar na sia 600
do Leste (Figura 6.2).
Enquanto que a taxa de crescimento na 400

despesa representa uma oportunidade para

200
reformar os CSP, tambm pode originar padres
de desenvolvimento do sector que contrariam 0
Pases de Pases de Pases de Pases de Todas as
a viso e valores dos CSP. As fases iniciais so baixo e mdio baixo e mdio baixo e baixo e mdio economias
rendimento*, rendimento*, mdio rendimento*, com
muito importantes: escolhas que so feitas regio Leste Asitico, rendimento*, regio crescimento
por razo de expediente poltico ou tcnico, mediterrnica regio do Amricas Europeia rpido
Oriental Pacfico
tais como abster-se de regulamentar o sector Ocidental
comercial prestador de cuidados de sade, pode * Sem Estados frgeis.
a
suposio de que as taxas de crescimento anuais das despesas do governo, do privado
entrincheirar situaes estabelecimento de pr-pago e dos pagamentos directos, estimadas dos dados de 199520055, persistem
grupos de interesses, ou de padres de procura at 2015.

impulsionados pela oferta que dificultam, mais

tarde, as reformas necessrias para desenvolver
os cuidados primrios11. Enviesamentos a favor
de infra-estruturas altamente sofisticadas e
especializadas, orientadas para corresponder
s expectativas de uma minoria abastada, esto
a ser encorajados por um mercado emergente de
turismo mdico, em que doentes de economias da
sade com despesas elevadas, incluindo custos
fixos elevados, contratualizam os cuidados destes
doentes para ambientes com custos aparen-
temente mais baixos. O que reduz o nmero de
profissionais disponveis para prestar cuidados
primrios e encoraja a especializao hospitalar
da fora de trabalho12. Nestes pases, muitos dos
Ministrios da Sade ainda esto organizados em
redor de esforos de controlo de doenas espe-
cficas, faltando-lhes as competncias para se
aproveitarem da expanso dos recursos de sade
para regulamentar a prestao de cuidados de
sade. O que conduz, muitas vezes, a sistemas
de sade a duas velocidades: (i) infra-estruturas
altamente sofisticadas e especializadas, orienta-
das para a procura de uma minoria abastada; e
(ii) uma situao de grandes deficincias na oferta
de servios, que resulta em grandes dfices para
uma maioria da populao.
Reformas que enfatizam o acesso universal
a cuidados de sade orientados para as pessoas,
podem ajudar a ultrapassar estas distores.
Estas reformas podem beneficiar de inovaes
tecnolgicas que facilitam o acesso rpido, sim-
ples, confivel e a baixo custo a servios anteri-
ormente inacessveis, ou porque eram demasiado
dispendiosos ou por exigirem infra-estruturas
de apoio complexas e sofisticadas. Estas inova-
es incluem testes de diagnsticos rpidos do
VIH e de lceras gstricas, medicamentos que
permitem tratamentos ambulatrios de doentes
mentais que anteriormente necessitavam de ser
internados13 e abordagens cirrgicas que redu-
zem a necessidade ou a durao do internamento
hospitalar. Simultaneamente multiplicao de
orientaes com base-na-evidncia, estas inova-
es amplificaram extraordinariamente o campo
de deciso das equipas de cuidados primrios,
alargando a rea de interveno de clnicos

112

no-mdicos14 e o potencial de auto-cuidados. Uma
expanso rpida dos cuidados orientados para as
pessoas, tornou-se vivel num contexto em que o
hiato tecnolgico entre os cuidados ambulatrios
prximos dos clientes e as instituies de cuidados
tercirios menos marcante do que h 30 anos
atrs. O Chile, por exemplo, duplicou a utilizao
dos cuidados primrios, num perodo de cinco
anos, em que tambm investiu fortemente em
pessoal e equipamentos, desde cuidados orais de
emergncia e laboratrios ao tratamento domici-
lirio da dor crnica. O impacto desta transforma-
o pode ser amplificado orientando os cuidados
para e empoderando a grande massa de pobres e
excludos nestes pases e reformando as politicas
pblicas de forma a reforar estas iniciativas.
Nas economias da sade em crescimento
rpido, das Amricas e da Europa, menos de um
tero do crescimento observado na despesa
atribuvel a pagamentos directos pelos doentes.
Dois teros esto associados a investimentos dos
governos, combinados, nas Amricas, a despe-
sas privadas pr-pagas (Figura 6.2). Situao, a
das despesas privadas pr-pagas, que tambm se
est a vulgarizar na sia, enquanto que no Mdio
Oriente cerca de 40% do crescimento da despesa
est associada a pagamentos directos pelos doen-
tes. As reformas dos CSP, para se imporem, tero
de regulamentar e influenciar a despesa privada
pr-paga e, particularmente na sia, reduzir
a dependncia de pagamentos directos pelos
doentes.
Na maior parte destes pases, o nvel da despesa
comparado ao PIB ou despesa total do governo
permanece baixa, o que cria espao financeiro
para acelerar ainda mais as reformas dos CSP
e entrincheir-las com recurso a mecanismos
paralelos, e igualmente importantes, atravs de
iniciativas de acelerao do acesso universal e de
reduo da dependncia em pagamentos direc-
tos pelos doentes. Em muitos destes pases, os
recursos pblico para a sade so atribudos de
acordo com uma regra de capitao, o mesmo
acontecendo, em parte, em relao aos recur-
sos colectivos de fundos privados pr-pagos.
O que abre oportunidades de incluir critrios,
como escassez relativa ou necessidades de sade
insatisfeitas, nas frmulas de capitao. Trans-
formando, na prtica, a atribuio de recursos,
Captulo 6. Seguir em frente
num instrumento de promoo da equidade em
sade e de incentivo aos cuidados primrios e a
polticas pblicas saudveis.
Alguns dos maiores pases do mundo, o Bra-
sil, por exemplo, esto a aproveitar estas opor-
tunidades numa escala inaudita, expandindo
as suas redes de cuidados primrios enquanto
diminuem a sua dependncia dos pagamentos
directos pelos doentes15. Este tipo de reformas
s raramente bem sucedido sem presso por
parte dos utentes. A poltica de sade do Chile
define um pacote de benefcios bem detalhados,
bem publicitados entre a populao como direitos
estatutrios. As pessoas esto a ser informadas
do tipo de servios, incluindo acesso a cuida-
dos especializados, que vo poder exigir da sua
equipa de cuidados primrios. Quando associada
a investimentos continuados, a falta de ambigu-
idade em relao a expectativas legtimas cria
uma poderosa dinmica para o desenvolvimento
dos cuidados primrios. Com uma boa gesto,
aceleram-se tambm convergncias, evitando
pelo menos parte das distores e ineficincias
que atribularam os pases de alto rendimento em
anos anteriores.
Economias da sade com despesas
baixas e crescimento lento
Com 2,6 bilhes de pessoas e menos de 5% das
despesas mundiais com a sade, os pases neste
grupo sofrem de um sub-financiamento absoluto
do seu sector da sade, associado a uma elevada
carga de doena. A persistncia de uma elevada
mortalidade materna nestes pases onde se
concentram cerca de 90% de todas as mortes
maternas talvez a indicao mais clara das
consequncias do sub-financiamento no desem-
penho dos sistemas de sade.
preocupante que, nestes pases, a despesa
com a sade seja baixa e muito vulnervel aos
contextos polticos e econmicos. Nos Estados
frgeis, particularmente nos que esto localiza-
dos em frica, a despesa no s baixa como
tambm se mantm quase estacionria, com
28% do pouco crescimento observado atribuvel
ajuda externa. Nos outros pases deste grupo, a
despesa com a sade est a crescer a uma mdia
mais robusta, de 6% a 7% ao ano. Se as tendncias
113
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
actuais se mantiverem, em 2015, a despesa per
capita com a sade ter mais que duplicado na
ndia quando comparada com 2005, e aumen-
tado em cerca de metade nos outros pases, com
a excepo dos Estados frgeis (Figura 6.3).
Em muitos pases, isto proporciona uma mar-
gem j confortvel para dar incio s reformas
dos CSP, particularmente onde os aumento so
atribuveis a investimentos governamentais
ou, como na frica Austral, a outras formas de
pr-pagamento. Na ndia, contudo, mais de 80%
do crescimento, de acordo com as tendncias
actuais, atribuvel a pagamentos directos, o
que cria um contexto menos favorvel s refor-
mas necessrias.
Os pases nestas regies acumulam um
conjunto de problemas que, apesar da diver-
sidade observada, tm muitas caractersticas
em comum. Agregados populacionais que, no
seu conjunto, no tm acesso a cuidados com
qualidade: porque os servios no existem; ou
so muito caros ou sub-financiados; porque so
deficitrios em recursos humanos e no tm os
equipamentos necessrios; ou, ainda, porque
esto fragmentados ou limitados a uns poucos
programas prioritrios. So muito limitados
os esforos para estabelecer polticas pblicas
estveis que promovam a sade e corrijam os
determinantes da sade precria. A comerciali-
zao no regulamentada de cuidados de sade, limita as suas possibilidades de mobilizar recursos
pblicos e privados, est a tornar-se na norma
dos cuidados a esperar nas zonas urbanas e,
cada vez mais, nas rurais tambm. Representa
um desafio enorme e subestimado, aos valores
dos CSP, muito mais premente que o verticalismo
que tanto preocupa a comunidade internacional.
Na maior parte destes pases o estado teve, no
passado, a ambio de dirigir o sector da sade
de uma forma autoritria. Nos contextos mais
pluralsticos da actualidade, com uma diversi-
dade de prestadores de servios, formais e infor-
mais, pblicos e privados, foram poucos os que
conseguiram fazer a transio para um estilo
de governao mais negociada. Nos outros, com
a estagnao das fontes de recursos pblicos,
estabeleceu-se um estado de laissez-faire. O que
conduziu a tentativas dbeis de regulamentar
o sector comercial de prestao de servios de
sade no s pelo sector privado, mas tambm clssico.
114
Figura 6.3 Projeco da despesa em sade per capita, em 2015, economias
da sade com despesas baixas e crescimento lento
(mdias ponderadas)a
Projeco da despesa total em sade per capita, I$, 2015
Crescimento projectado na despesa dos pagamentos directos
Crescimento projectado na despesa do privado pr-pago
Crescimento projectado na despesa do governo
Nvel de despesa total em sade, em 2005
300
250
200
150
100
50
0
Pases Sul ndia frica Todas as economias
frgeis e Sudeste subsariana* da sade com
despesas baixas e
Asitico*
de crescimento lento
* Sem estados frgeis.
a
Suposio de que as taxas de crescimento anuais das despesas do governo, do privado
pr-pago e dos pagamentos directos, estimadas dos dados de 199520055, persistem
at 2015.
pelo pblico, que de muitas formas adoptou
prticas comerciais muito semelhantes s do sec-
tor privado no regulamentado. Nestes settings* ,
a capacidade governamental um factor que
para investir nas reformas necessrias. As autori-
dades sanitrias vm-se ento com um mandato
no financiado para dirigir o sector da sade.
Portanto, desenvolver a base de fontes de
recursos uma prioridade, que permitir o
refinanciamento de sistemas de sade esvados
de recursos, de forma a reanim-los como uma
nova vida associada s reformas dos CSP e ao
reinvestimento na liderana pblica. Sistemas
de pr-pagamento devem ser encorajados, agora,
desencorajando, ao mesmo tempo, cobranas
directas aos doentes e incentivando a convergn-
cia e partilha de recursos. Esta abordagem
permitir uma distribuio mais inteligente e
explcita de recursos limitados, do que quando
* Nota dos tradutores: estrangeirismos ou neologismos externos j integrados no Dicionrio
da Lngua Portuguesa Contempornea da Academia das Cincias de Lisboa e Editorial Verbo
(2001) so mantidos no original sem procurar um vocbulo equivalente em portugus

os servios so pagos directamente pelos doentes.
Sem que existam solues nicas, ou ptimas,
os mecanismos de convergncia de recursos que
resultam em fundos comuns maiores tm tam-
bm, eficincias maiores: a fuso ou federao
gradual de esquemas de pr-pagamento podem
ajudar a acelerar o estabelecimento de mecanis-
mos de regulao e de responsabilizao16.
Num nmero significativo destas economias
da sade, com despesas baixas e um crescimento
lento, particularmente na frica subsariana e
nos Estado frgeis, o aumento significativo dos
fundos externos direccionados sade, atravs
de mecanismos bilaterais ou atravs de uma
nova gerao de instrumentos globais de finan-
ciamento, reanimou a vitalidade do sector da
sade. Estes fundos externos precisam de ser
progressivamente recanalizados de forma a
aumentar a capacidade institucional de suster,
para um horizonte alargado, a cobertura universal.
No passado, o grosso da assistncia externa tem
sido dirigida a projectos e programas imediatistas,
que tm contribudo para atrasos desnecessrios,
ou mesmo para bloquear a emergncia das insti-
tuies financeiras necessrias para administrar
sistemas de cobertura universal. O interesse
renovado dos doadores em apoiarem processos
de planeamento nacional como parte das agendas
de alinhamento e harmonizao, e o consenso
sobre a importncia do acesso universal, repre-
sentam oportunidades importantes para expan-
dir os investimentos no aparelho institucional
necessrio para a cobertura universal. Embora
as redues esperadas em despesas catastrficas
e o aumento na cobertura sejam motivos suficien-
tes para as mudanas necessrias nos compor-
tamentos das entidades doadoras, o crescimento
de uma capacidade de financiamento nacional,
representa uma oportunidade para uma eventual
estratgia de sada da dependncia dos doadores.
Os governos podem fazer ainda mais pelo
sector de sade, mesmo nestes settings . Econo-
mias da sade, com despesas baixas e um cresci-
mento lento s atribuem uma pequena fraco
das receitas governamentais sade. Mesmo na
frica subsariana, pases em que se observaram
progressos e que atriburam 8,8% das despesas
do governo sade, ainda se encontram bas-
tante distantes da meta de 15% estabelecida na
Captulo 6. Seguir em frente
Declarao de Abuja, em 20055. O conseguimento
dessa meta aumentaria a despesa com a sade na
regio em cerca de 34%. A experincia acumu-
lada na ltima dcada mostra que possvel
aumentar, de uma forma expedita, as receitas
do governo atribudas sade. Como exemplo, na
ndia, em resposta a presses crescentes da socie-
dade civil e de movimentos polticos, espera-se
que a despesa do governo com a sade com uma
ateno especfica aos CSP venha a triplicar nos
prximos cinco anos17. Num contexto diferente,
o Ministrio da Sade no Burundi quadruplicou
o seu oramento entre 2005 e 2007 pela candi-
datura, bem sucedida, a fundos que ficaram dis-
ponveis atravs dos mecanismos de reduo da
dvida externa, sob a Iniciativa Reforada para
Pases Pobres Altamente Endividados (IRPPAE).
Em mdia, nos 23 pases beira de conclurem
os requisites para a IRPPAE e a Iniciativa Multi-
lateral de Alvio da Dvida (IMAD), as poupanas
anuais do alvio da dvida resultantes da IRPPAE
durante os 10 anos a seguir qualificao equi-
valem a 70% das despesas pblicas com a sade
em 200518. Enquanto que s parte do dinheiro
ser redireccionado para a sade, mesmo essa
fraco pode contribuir de uma forma significa-
tiva para o msculo financeiro das autoridades
de sade pblica.
As oportunidades no aparecem s com o
aumento de recursos. A dominncia de projec-
tos-piloto est a ser gradualmente substituda
por esforos mais sistemticos para conseguir
o acesso universal, embora que, muitas vezes, tal
seja conseguido s para uma nica interveno
ou programa de sade. Estes programas, com
grande visibilidade, desenvolvidos no mbito
dos ODM, ajudaram a reanimar um nmero de
conceitos que so essenciais para os cuidados
orientados para as pessoas. Entre eles, reala-
-se o imperativo do acesso universal a cuidados
seguros e de elevada qualidade, sem penaliza-
o financeira, e a importncia da continuidade
dos cuidados e a necessidade de compreender o
contexto social, cultural e econmico em que
vivem todos, homens, mulheres e famlias de uma
dada comunidade. A integrao uma realidade
que est a acontecer atravs de abordagens como
a Abordagem Integrada de Doenas dos Adoles-
centes e dos Adultos (AIDAA) e as intervenes
115
 Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

Caixa 6.2 O ciclo virtuoso da oferta e da procura de cuidados primrios

No Mali, a rede dos cuidados primrios consiste em centros Figura 6.4 Aumento progressivo da cobertura, por centros de sade que so
de cuidados primrios que so propriedade das comunidades propriedade das e operados pelas comunidades, no Mali, 1998-2007
e operados pelas comunidades, apoiados por equipas distri- Populao (milhes)
tais e unidades de referncia governamentais. H um plano Ainda no cobertos
de cobertura, negociado com as comunidades, que, se assim Cobertos, mas vivendo a mais de 5 Km dos cuidados de sade
o desejarem, podem tomar a iniciativa de criar um centro de Cobertos, vivendo num raio de 5 Km dos cuidados de sade
cuidados primrios, de acordo com um conjunto de critrios. 12
O compromisso importante, visto que o centro de sade ser
propriedade da comunidade e operado pela comunidade: por 10
exemplo, a equipa do centro de sade uma equipa de trs ou
quatro pessoas liderada por uma enfermeira ou por um mdico 8
de famlia, tem que ser contratada (e financiada) pela associao
de sade da comunidade local. A comunidade pode fazer um 6
acordo com o Ministrio da Sade para, uma vez abertas as
portas do centro, obter o apoio tcnico e financeiro das equipas 4
de sade do distrito, para a instalao do centro de sade e para
superviso e um apoio de retaguarda. 2
O modelo alcanou grande popularidade, apesar dos enormes
esforos exigidos s comunidades na mobilizao e na organi- 0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
zao destas unidades: em 2007, 826 destes centros j estavam
Acelerao das Acelerao das
operacionais (comparado com 360 centros, 10 anos antes), insta- iniciativas da iniciativas da
comunidade
lados a um custo mdio de USD 17 000. O sistema afirmou-se e com base na
comunidade
com base na
aumentou, de uma forma significativa, a produo de cuidados procura procura
de sade: o nmero de episdios de cuidados curativos prestados Desacelerao Desacelerao
para proteger para proteger a
pelos centros de sade praticamente que duplicou. O nmero a qualidade qualidade
de mulheres acompanhadas nos cuidados pr-natais aumentou
Fonte: Systme national dinformation sanitaire (SNIS), Cellule de Planification et de
em 2,7 vezes e os nascimentos assistidos por um profissional Statistiques Ministre de la Sant Mali [Sistema de Informao Nacional da Sade (SNIS),
de sade em 2,5 vezes, com nveis de cobertura, aferida pelos Departamento de Planeamento e Estatsticas, Ministrio da Sade, Mali].

Inquritos Demogrficos de Sade em 2006, de 70% e 49%,

respectivamente; a cobertura da vacinao DTP3, em 2006, era
de 68%.
A comunidade considera que este um investimento que vale a
pena. Por duas vezes, durante os ltimos 10 anos, entre 2000 e
2001 e 2004 e 2005, a procura e a iniciativa local para a criao
de novos centros estava a aumentar com uma celeridade que
levou as autoridades sanitrias a tomar medidas para retardar
a expanso da rede, a fim de poder garantir a manuteno de
padres de qualidade (figura 6.4). Isto sugere que o ciclo vir-
tuoso do aumento da procura e da melhoria da oferta funciona.
As autoridades da sade esto a expandir a oferta de servios e a
melhorar a qualidade incentivando o recrutamento de mdicos
pelos centros de sade rurais mantendo, tambm, o seu apoio
expanso da rede.

de base comunitria resultantes do Programa de rapidamente do que esperado. Os esforos para

Controlo da Oncocercose (PCO)19. As iniciativas
globais esto a aliviar o seu domnio sobre manda-
tos de controlo de doenas e comeam a apreciar
a importncia de fortalecer o sistema, de uma
forma mais geral, como se observa com a janela
de Reforo dos Sistemas de Sade associada
Iniciativa para uma Aliana Global para a Vaci-
nao, abrindo caminhos para o alinhamento de
iniciativas anteriormente fragmentadas. Impul-
sionadas pela procura, tecnologias da informao
para apoiar os cuidados primrios, tais como a
ficha clnica electrnica, esto a difundir-se mais
universalizar o tratamento do VIH ajudaram a
expor a limitaes de alguns inputs essenciais no
sistema de sade, tais como a cadeia de gesto dos
aprovisionamentos de materiais de diagnstico
e medicamentos, e a estabelecer pontes com ou-
tros sectores, como o agrcola, tendo em conta a
importncia da segurana alimentar. Uma maior
conscincia da magnitude da crise da fora de
trabalho, est a conduzir a polticas e programas
ambiciosos, incluindo a redistribuio de tarefas,
ensino distncia e incentivos financeiros e no
financeiros inovadores.

116

Neste contexto, o desafio j no fazer mais
com menos, mas sim coordenar o crescimento
do sector da sade de forma a fazer mais com
mais. As necessidades insatisfeitas nestes pases
so enormes e aumentar a disponibilidade de
servios ainda o seu maior desafio. O que requer
uma expanso gradual, distrito de sade a dis-
trito de sade o que pode ser feito recorrendo
s estruturas governamentais, ou contratuali-
zando ONGs ou por uma combinao de ambos.
No entanto, a complexidade dos sistemas de sade
contemporneos, particularmente, mas no
s, em zonas urbanas, reclama interpretaes
flexveis e inovadoras destas estratgias orga-
nizacionais. Em muitas das cidades capitais dos
pases africanos, por exemplo, as unidades sani-
trias pblicas, aos nveis primrio e secundrio,
quase que desapareceram, substitudas por
prestadores comerciais no regulamentados 20.
As solues criativas passam pela construo
de alianas com as autoridades locais e orga-
nizaes da sociedade civil e de consumidores
para a utilizao dos muitos fundos existentes
financiamentos de sistemas privados de pr-
-pagamento, contribuies da segurana social,
fundos das autoridades municipais, e financia-
mentos de origem tributria para estabelecer
uma oferta de cuidados primrios que funcione
com uma rede pblica de segurana, em alterna-
tiva a cuidados comerciais no regulamentados,
e como um sinal do que esperar de cuidados de
sade fiveis e orientados para as pessoas.
No fim, o que na realidade conta a experin-
cia vivida pelos utentes nos servios. A sua confi-
ana sair reforada se se sentirem bem-vindos
e no afastados, lembrados e no esquecidos,
consultados por algum que j os conhece bem,
respeitados na sua privacidade e dignidade,
acudidos com os cuidados necessrios, informa-
dos sobre a abordagem diagnstica necessria,
e apoiados com medicamentos essenciais, tudo
isto sem que nenhum pagamento seja exigido na
interface com os servios.
Uma confiana crescente conduz a um ciclo
virtuoso de aumento na procura e a uma melhor
oferta (Caixa 6.2). Os ganhos em credibilidade
associados a este ciclo virtuoso so essenciais
para conseguir consensos sobre a necessidade
de investir em polticas pblicas saudveis em
Captulo 6. Seguir em frente
todos os sectores. Polticas eficazes em relao
segurana alimentar, educao, e urbanizao
so elementos crticos para a sade e a equidade
na sade: a influncia do sector da sade sobre
estas polticas depende, em grande parte, do
seu sucesso em prestar cuidados primrios de
qualidade.
Mobilizar os impulsores da reforma
A globalizao um importante factor, comum
a todos os mais diversos contextos nacionais em
que as reformas dos CSP tm que encontrar a
sua identidade prpria. Est a obrigar a um novo
equilbrio entre as organizaes internacionais,
os governos nacionais, os actores no estatais,
as autoridades locais e regionais e cada cidado
individualmente.
A dimenso global no se manteve mar-
gem destas mudanas. Nos ltimos 30 anos,
o estado nao tradicional e a arquitectura
multilateral sofreram grandes transformaes.
As organizaes da sociedade civil multiplicaram-
-se, assim como as parcerias-pblico-privado e
comunidades globais de advocacia, identificadas
com problemas de sade especficos. As agn-
cias governamentais trabalham com consrcios
de investigao e firmas de consultoria assim
como com instituies no estatais transnacio-
nais, fundaes e ONGs que operam escala
global. Tm aparecido disporas nacionais que
concentram recursos significativos e que, com os
seus envios de fundos cerca de 150 bilhes de
dlares americanos em 2005, muito em excesso
de outras ajudas internacionais exercem uma
influncia considervel. Redes ilcitas internacio-
nais, lucram da contrafaco de medicamentos
ou com resduos txicos, e tm j recursos que
lhes permitem capturar e subverter a capacidade
das agncias pblicas. O centro de poder est
a escapar aos governos nacionais, para organiza-
es internacionais e, concomitantemente, para
entidades subnacionais, incluindo um conjunto
de governos locais e regionais e instituies no
governamentais 21.
Esta complexidade nova e catica um desa-
fio, em particular para as autoridades sanitrias
que hesitam entre modos de governao de baixa
efectividade, tipo comando-e-controlo e abor-
dagens laissez-faire, altamente prejudiciais.
117
Relatrio Mundial de Sade 2008
Contudo, tambm apresenta novas oportunidades
de investimento em capacidades para liderar e
mediar as reformas, atravs da mobilizao de
conhecimento, da fora de trabalho e das pessoas
e suas comunidades.
Mobilizar a produo de conhecimento
As reformas dos CSP podem ser aceleradas
e mantidas no rumo desejado com a institucio-
nalizao de revises das polticas* dos CSP que
mobilizem a imaginao, inteligncia e engenho
organizacional. O conhecimento para conduzir
estas revises das polticas dos CSP j existe 22,
mas exige mais articulaes explcitas. Estas
revises precisam de se recentrar na monitori-
zao do progresso na implementao de cada
um dos quatro conjuntos de reformas interde-
pendentes dos CSP; no reconhecimento, medida
que emergem, dos obstculos tcnicos e polticos
aos progressos desejados; e na explicitao dos
elementos a ter em conta para a correco dos
desvios de percurso, quando necessrio.
Num mundo em globalizao, as revises
de polticas de CSP podem beneficiar de redes
colaborativas a emergir nos e entre pases, aju-
dando a estabelecer a massa crtica que pode
liderar e implementar as reformas necessrias.
Na realidade, em muitos pases, no realstico
esperar encontrar nas prprias instituies todas
as competncias tcnicas, conhecimento contex-
tual e capacidade necessria para a abordagem
rigorosa exigida pelas revises de polticas de
CSP. Estruturas abertas, inclusivas e colaborati-
vas, como o modelo latino-americano de obser-
vatrio23, podem contribuir para fazer convergir a
diversidade dos recursos nacionais. Esses mode-
los permitem tambm beneficiar de colaboraes
internacionais, ajudando a ultrapassar a escassez
em cada um dos pases envolvidos. Os decisores
polticos de hoje so mais abertos a aprender
com exemplos de outros pases do que era o caso
no passado e utilizam esta aprendizagem para
alimentar dilogos polticos a nvel nacional com
abordagens inovadoras e melhores evidncias
do que que efectivo ou no 22. A colocao
* Notas dos tradutores: policy reviews traduzido como revises de polticas.
Nota dos tradutores: policy dialogue traduzido como dilogo poltico.
118
Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
de instituies nacionais em redes regionais
que colaboram sobre revises polticas dos CSP
permite congregar competncias e informao
tcnica. Ainda mais importante, pode contribuir,
sem grandes exigncias dos escassos recursos
nacionais, para a criao de mecanismos para
uma representao mais efectiva em organiza-
es internacionais importantes mas exigentes
em termos de compromissos de trabalho.
Colaboraes entre pases, mais estruturadas
e intensas, sobre revises polticas dos CSP con-
tribuiriam para a obteno de melhores dados
comparativos internacionais sobre variaes no
desenvolvimento dos sistemas de sade baseados
nos CSP, sobre modelos de boas prticas, e sobre
os determinantes de reformas bem sucedidas
dos CSP. Informao essa que, ou no existe, ou
que difcil de comparar ou est desactualizada.
A criao de redes de peritos e de instituies
das diferentes regies permite a produo de
consensos sobre padres validados para avaliar
progresso e tambm acesso mais fcil a fontes
(inter)nacionais de informao relevante para a
monitorizao dos cuidados primrios. O que
pode fazer toda a diferena na conduo das
reformas dos CSP. Vrias iniciativas do indica-
es promissoras de que esto a ser dados pas-
sos nesse sentido como o Monitor Europeu de
Actividades de Cuidados Primrios 24, uma rede
de institutos e organizaes de 10 Estados Mem-
bros da Unio Europeia, ou a Rede Regional de
Equidade em Sade25, uma rede de profissionais,
membros da sociedade civil, decisores polticos
e dirigentes estatais na frica austral.
Existe uma enorme agenda de investigao
com um grande potencial de acelerao das refor-
mas dos CSP mas que exige uma maior concerta-
o (Caixa 6.3). No entanto, no momento actual, a
proporo das despesas da sade investidas em
tentar compreender o que funciona melhor em
investigao em servios de sade menos de
0,1% da despesa de sade nos Estados Unidos,
o pas que dedica a maior proporo (5,6%) da
despesa de sade investigao biomdica 26. Um
outro exemplo marcante que s 2 milhes de
dlares americanos dos 390 milhes concedidos
para reforo de 32 sistemas de sade pela Inicia-
tiva para uma Aliana Global para a Vacinao,
foram atribudos para investigao, apesar de

Caixa 6.3. Do desenvolvimento de
produtos implementao no terreno
a investigao faz a ponte27
O Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas
Tropicais (TDR) da OMS foi pioneiro da investigao orientada
para apoio ao desenvolvimento de polticas e de boas prticas.
Os estudos patrocinados pelo TDR foram os primeiros que, em
meados dos anos 90, atravs de ensaios controlados multicn-
tricos, em vrios pases, documentaram a eficcia das redes
mosquiteiras tratadas com insecticida para a preveno da
malria. Aps a introduo do medicamento Ivermectin para
o controlo da oncocercose, ou cegueira do rio, nos finais
dos anos 80, o TDR, em conjunto com o Programa Africano
para o Controle da Oncocercose, investigou a melhor forma
para a distribuio em massa do Ivermectin. O que evoluiu
foi um sistema regional de tratamento da cegueira do rio
dirigido pela comunidade, devidamente validado, que tem
sido descrito como uma das mais triunfantes campanhas
de sade pblica j alguma vez empreendida no mundo28 .
Agora, medida que a comunidade global da sade se afasta
de abordagens verticais de controlo das doenas, a investi-
gao operacional est tambm a facilitar este processo de
transio. Grandes estudos recentes, apoiados pelo TDR, que
envolvem 2,5 milhes de pessoas, em 35 distritos de sade,
em trs pases, demonstraram que os mtodos de tratamento
dirigidos pela comunidade, desenvolvidos para combater a
cegueira do rio, podem ser utilizados como uma plataforma
para a abordagem integrada de mltiplas intervenes de CSP,
incluindo, redes mosquiteiras, tratamento da malria e outras
intervenes bsicas dos cuidados de sade, conseguindo-se
aumentos significativos na cobertura. Por exemplo, mais do
que o dobro das crianas com febre vieram a receber trata-
mento antimalrico apropriado, excedendo a cobertura de
60%, em mdia.
Essenciais, tanto para garantir o financiamento como para
a execuo deste tipo de investigao, so as parcerias
desenvolvidas com os pases na regio, assim como com
outras instituies pblicas, da sociedade civil e privadas.
A viso, agora, de uma investigao de implementao e
operacional como o elemento mais importante das agendas
globais da investigao, de modo a que os novos produtos
possam finalmente comear a produzir o impacto desejado
em sade, atravs de sistemas de implementao ao nvel do
sistema de cuidados primrios. Assim, a j excessivamente
longa histria de um peso exagerado de doenas mortais, tais
como a malria, pode ser abordada de uma forma mais efec-
tiva atravs de conhecimento partilhado e da cooperao
global, regional e local.
os pases serem encorajados a faz-lo. Nenhum
outro sector da economia no valor de I$5 tril-
ies se satisfaria com um investimento to baixo
Captulo 6. Seguir em frente
na investigao relacionada com a sua rea de
negcio: a reduo das desigualdades em sade;
a organizao de cuidados orientados para a pes-
soa; e o desenvolvimento de polticas pblicas,
melhores e mais efectivas. Nenhuma outra inds-
tria com esta dimenso ficaria satisfeita com o
baixo investimento numa melhor compreenso do
que que os seus clientes esperam deles e o que
que eles pensam do seu desempenho. Nenhuma
indstria com este tamanho prestaria to pouca
ateno inteligncia sobre o contexto poltico
em que tem de operar as posies e estratgias
dos principais interessados e parceiros. Chegou a
altura de os dirigentes da sade compreenderem
a importncia de investir nesta rea.
Mobilizar o empenho da fora de trabalho
Cada um dos quatro conjuntos de reformas dos
CSP enfatiza a importncia dos recursos huma-
nos em sade. As competncias esperadas consti-
tuem um ambicioso programa para a fora de
trabalho que exige um repensar e uma reviso
das abordagens pedaggicas existentes. A cincia
de equidade em sade e cuidados primrios tem
ainda que encontrar o seu lugar nas escolas de
sade pblica. A educao inicial dos profissio-
nais de sade j comeou a enfatizar a soluo
de problemas em equipas multidisciplinares, mas
ainda no se vai suficientemente longe no desen-
volvimento das competncias e atitudes exigidas
pelos CSP. Estas incluem a criao de oportuni-
dades para formao em servio em todos os
sectores, atravs de mentores, tutores e educao
continuada. Estas e outras mudanas no conjunto
de currculos e na formao em servio exigem
um esforo deliberado para mobilizar os actores
institucionais responsveis tanto dentro do pas
como no exterior.
Contudo, nos anos mais recentes aprendemos
que o contedo do que se aprende ou do que
ensinado, embora extraordinariamente impor-
tante, no seno uma parte de um complexo
de sistemas que governam o desempenho da
fora de trabalho da sade1. Todo um conjunto
de questes sistmicas relacionadas com a fora
de trabalho na sade precisa de ser orientado
pela reforma dos CSP. Por exemplo, metas de equi-
dade em sade para populaes desfavorecidas
manter-se-o intangveis se no for considerada
119
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
a forma de recrutar trabalhadores da sade que
se mantenham a trabalhar entre elas. Da mesma
forma, vises grandiosas de cuidados orientados
para a pessoa ou doente no se concretizaro,
a no ser que apaream opes de carreira
em equipas de cuidados primrios que sejam
credveis. Os incentivos so complementos crti-
cos para garantir que indivduos e instituies
exercem as suas competncias quando investem
em sade em todas as polticas.
A fora de trabalho em sade crtica para as
reformas dos CSP. So necessrios investimentos
significativos para empoderar o pessoal de sade
das enfermeiras aos decisores polticos com
os meios para aprenderem, adaptarem-se, serem
membros teis de uma equipa, e combinarem
perspectivas biomdicas e sociais, sensibilidade
equidade e orientao para o doente.
Se no for mobilizado, o pessoal da sade pode
transformar-se numa grande fora de resistncia
mudana, ancorado em modelos passadistas
que so convenientes, confortveis, rentveis e
intelectualmente estveis. Se, contudo, partilha-
rem da viso que os CSP permitem trabalho
estimulante e gratificante, que recompensador
do ponto de vista social e econmico, podem no
s aceitar o desafio, mas tornarem-se tambm
numa vanguarda de advocacia militante. Aqui,
mais uma vez, o recurso partilha de experin-
cias, possvel num mundo em globalizao, pode
acelerar as transformaes necessrias.
Mobilizar a participao das pessoas
A histria poltica das reformas dos CSP, nos
pases que conseguiram grandes avanos nesse
sentido, ainda est por escrever. claro, no
entanto, que onde estas reformas foram bem suce-
didas, o apoio aos CSP pelo mundo poltico veio na
sequncia de exigncias e de presso por parte da
sociedade civil. H muitos exemplos deste tipo de
exigncias. Na Tailndia, os primeiros esforos
para mobilizar a sociedade civil e os polticos
em apoio a uma agenda de cobertura universal
partiu de dentro do Ministrio da Sade 29,30.
Contudo, s quando os reformadores tailand-
eses se uniram a um surto de presso por parte
da sociedade civil para melhorar o acesso aos
cuidados, se tornou possvel aproveitar a opor-
tunidade poltica para lanar a reforma 31. Em
120
poucos anos conseguiu-se expandir a cobertura
e a maior parte da populao ficou com acesso a
um sistema de cuidados primrios, de financia-
mento pblico, que uma anlise de incidncia de
benefcios demonstrou ser pr-pobre32,33. No Mali,
a revitalizao dos CSP em 1990 teve por base
uma aliana entre parte do Ministrio da Sade
e parte da comunidade de doadores, o que tornou
possvel ultrapassar resistncias e cepticismos
iniciais 34. Contudo, a expanso sustentada da
cobertura s aconteceu em resposta presso
de centenas de associaes de sade comuni-
tria locais que se uniram numa federao que
pressionou o Ministrio da Sade e garantiram o
compromisso poltico35. Na Europa ocidental, os
grupos de consumidores, e outras organizaes
da sociedade civil, tm um papel preponderante
nas discusses sobre cuidados de sade e polti-
cas pblicas relacionadas com a sade. Noutras
partes do mundo, como no Chile, a iniciativa
parte muitas vezes da arena poltica, como parte
de uma agenda de democra-tizao. Na ndia, a
Misso Nacional para a Sade Rural, resultou de
uma forte presso da sociedade civil e do mundo
poltico, enquanto que no Bangladesh, muita da
presso em apoio aos CSP tem partido de ONGs
quase pblicas 36.
H aqui uma importante lio: a sociedade
civil inclui aliados poderosos dos CSP, que podem
fazer a diferena entre boas intenes de pouca
dura e reformas sustentadas e bem sucedidas;
entre um esforo meramente tcnico e uma
iniciativa apoiada pelo mundo da poltica e em
consensos sociais. Isto no quer, de forma nenhu-
ma, dizer que as polticas pblicas devem ser s
impulsionadas por exigncias da sociedade civil.
As autoridades sanitrias tm por obrigao
garantir que as expectativas e procura populares
so equilibradas com necessidades, prioridades
tcnicas e alguma antecipao dos desafios do
futuro. As autoridades sanitrias apoiantes
dos CSP tero de coordenar as dinmicas das
presses da sociedade civil para a mudana num
debate poltico apoiado em evidncia e informa-
o, e informado por trocas de experincias com
terceiros, no pas e fora das fronteiras nacionais.
Hoje possvel argumentar o caso dos CSP
de uma forma mais robusta que no passado.
Isto deve-se no s a valores intrnsecos, como

a equidade em sade, ou pelas contribuies do
sector para o crescimento econmico por muito
vlidos que sejam, estes argumentos no so
necessariamente os mais efectivos mas tam-
bm a argumentos polticos. A sade constitui
um sector econmico de importncia crescente
e um determinante do desenvolvimento e coeso
social. A proteco fivel contra as ameaas
sade e o acesso equitativo a cuidados de sade
de qualidade, so das exigncias mais premen-
tes com que os membros das sociedades mais
avanadas confrontam os seus governos. A sade
tornou-se num indicador tangvel do sucesso das
sociedades e dos seus governos. Isto constitui um
reservatrio de fora potencial para o sector, e
uma das bases para obter da sociedade e da sua
liderana poltica compromissos comensurveis
com os desafios.
O desenvolvimento econmico e a ascenso da
sociedade do conhecimento tornam possvel, mas
no inevitvel, que as expectativas em relao
sade e aos sistemas de sade continuem a
aumentar algumas mais realistas que outras,
Captulo 6. Seguir em frente
algumas orientadas para interesses particulares
e outras para o bem comum. O peso crescente
de alguns dos valores chave subjacentes a estas
expectativas equidade, solidariedade, a central-
idade das pessoas, e os seus desejos de ter direito
a uma palavra nas decises que as afectam e
sua sade uma tendncia avassaladora.
Os sistemas de sade no gravitam naturalmente
para este valores, da a necessidade de cada pas
fazer escolhas deliberadas quando est a decidir
o futuro do seu sistema de sade.
possvel no escolher a via dos CSP. Uma
deciso destas ser altamente penalizadora no
futuro, em benefcios de sade no conseguidos,
em custos excessivos, em perda de confiana no
sistema de sade e, eventualmente, na perda
de legitimidade poltica. Os pases precisam de
demonstrar a sua capacidade de transformar os
seus sistemas de sade em resposta a desafios em
constante mudana e s crescentes expectativas
populares.
por essa razo que temos que nos mobilizar
em apoio dos CSP, agora mais que nunca.
121
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
Referncias
1. Together for health. Geneva, World Health Organization, 2006.
2. Ezekiel JE. The perfect storm of overutilization. JAMA, 2008, 299:27892791.
3. Halman L et al. Changing values and beliefs in 85 countries. Trends from the values
surveys from 1981 to 2004. Leiden and Boston MA, Brill, 2008 (European Values
Studies, No. 11).
4. Lbker M. Globalization and perceptions of social inequality. Geneva, International
Labour Office, Policy Integration Department, 2004 (World Commission on the
Social Dimension of Globalization, Working Paper No. 32).
5. National health accounts. Geneva, World Health Organization, 2008 (http//www.
who.int/nha/country/en/index.html, acedido em Maio de 2008).
6. National strategy to reduce social inequalities in health. Paper presented to the
Storting. Oslo, Norwegian Ministry of Health and Care Services, 2007 (Report No.
20 (20062007); http://www.regjeringen.no/en/dep/hod/Documents/regpubl/
stmeld/2006-2007/Report-No-20-2006-2007-to-the-Storting.html?id=466505,
acedido a 19 de Julho de 2008).
7. Smith G et al. Genetic epidemiology and public health: hope, hype, and future
prospects. Lancet, 2005, 366:14841498.
8. Moran M. Governing the health care state: a comparative study of the United
Kingdom, The United States and Germany. Manchester and New York NY,
Manchester University Press, 1999.
9. Heath I. A general practitioner for every person in the world. BMJ, 2008, 336:861.
10. Busse R, Schlette S, eds. Focus on prevention, health and aging, and health
professions. Gtersloh, Verlag Bertelsmann Stiftung, 2007 (Health Policy
Developments 7/8).
11. Rothman DJ. Beginnings count: the technological imperative in American health care.
Oxford and New York NY, Oxford University Press, 1997.
12. Human resources for health database. Geneva, World Health Organization, 2008
(http://www.who.int/topics/human_resources_health/en/index.html).
13. PHC and mental health report. Geneva, World Health Organization, 2008 (in press).
14. Mullan F, Frehywot S. Non-physician clinicians in 47 sub-Saharan African countries.
Lancet, 2007, 370:21582163.
15. World Health Statistics 2008 (http://www.who.int/whosis/en/).
16. Achieving universal health coverage: developing the health financing system. Geneva,
World Health Organization, 2005 (Technical briefs for Policy-Makers No. 1; WHO/
EIP/HSF/PB/05.01).
17. National Rural Health Mission. Meeting peoples health needs in rural areas.
Framework for implementation 20052012. New Delhi, Government of India, Ministry
of Health and Family Welfare (http://mohfw.nic.in/NRHM/Documents/NRHM%20
-%20Framework%20for%20Implementation.pdf, acedido a 4 de Agosto de 2008).
18. Heavily indebted poor countries (HIPC) initiative and multilateral debt relief initiative
(MDRI) status of implementation, 28 August 2007. Washington DC, International
Monetary Fund, 2007 (http://www.imf.org/external/np/pp/2007/eng/082807.pdf,
acedido a 12 de Maro de 2008).
19. Integrated community-based interventions: 2007 progress report to STAC(30).
Geneva, United Nations Development Programme/World Bank/World Health
Organization Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases,
2008 (TDR Business Line 11).
20. Grodos D. Le district sanitaire urbain en Afrique subsaharienne. Enjeux, pratiques et
politiques. Louvain-la-Neuve, Paris, Karthala-UCL, 2004.
21. Baser H, Morgan P. Capacity, change and performance. Maastricht, European Centre
for Development Policy Management, 2008.
122
22. OECD reviews of health systems Switzerland. Paris, Organization for Economic
Co-operation and Development/World Health Organization, 2006.
23. De Campos FE, Hauck V. Networking collaboratively: the experience of the
observatories of human resources in Brazil. Cahiers de sociologie et de dmographie
mdicales, 2005, 45:173208.
24. The PHAMEU project. Utrecht, Netherlands Institute for Health Services, 2008
(http://www.phameu.eu/).
25. EQUINET Africa. Regional Network on Equity in Health in Southern Africa, Harare,
2008 (http://www.equinetafrica.org/).
26. Hamilton M III et al. Financial anatomy of biomedical research. JAMA,2005,
294:13331342.
27. Community-directed interventions for major health problems in Africa: a multi-country
study: final report. Geneva, UNICEF/UNDP/World Bank/World Health Organization
Special Programme for Research & Training in Tropical Diseases, 2008 (http://
www.who.int/tdr/publications/publications/pdf/cdi_report_08.pdf, acedido a 26 de
Agosto de 2008).
28. UNESCO science report 2005. Paris, United Nations Educational, Scientific and
Cultural Organization, 2005.
29. Tancharoensathien V, Jongudomsuk P, eds. From policy to implementation: historical
events during 2001-2004 of UC in Thailand. Bangkok, National Health Security
Office, 2005.
30. Biscaia A, Conceio C, Ferrinho P. Primary health care reforms in Portugal: equity
oriented and physician driven. Paper presented at: Organizing integrated PHC
through family practice: an intercountry comparison of policy formation processes,
Brussels, 89 October 2007.
31. Hughes D, Leethongdee S. Universal coverage in the land of smiles: lessons from
Thailands 30 Baht health reforms. Health Affairs, 2007, 26:9991008.
32. Jongudomsuk P. From universal coverage of healthcare in Thailand to SHI in China:
what lessons can be drawn? In: International Labour Office, Deutsche Gesellschaft
fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) Gmbh, World Health Organization. Extending
social protection in health: developing countries experiences, lessons learnt and
recommendations. Paper presented at: International Conference on Social Health
Insurance in Developing Countries, Berlin, 57 December 2005. Eschborn, Deutsche
Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ), 2007:155157 (http://www2.
gtz.de/dokumente/bib/07-0378.pdf, acedido a 19 de Julho de 2008).
33. Tangcharoensathien V et al. Universal coverage in Thailand: the respective roles of
social health insurance and tax-based financing. In: International Labour Office,
Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ) Gmbh, World Health
Organization. Extending social protection in health: developing countries experiences,
lessons learnt and recommendations. Paper presented at: International Conference
on Social Health Insurance in Developing Countries, Berlin, 57 December
2005. Eschborn, Deutsche Gesellschaft fr Technische Zusammenarbeit (GTZ),
2007:121131 (http://www2.gtz.de/dokumente/bib/07-0378.pdf, acedido a 19 de
Julho de 2008).
34. Maiga Z, Traore Nafo F, El Abassi A. Health sector reform in Mali, 19891996.
Antwerp, ITG Press, 2003.
35. Balique H, Ouattara O, Ag Iknane A. Dix ans dexprience des centres de sant
communautaire au Mali, Sant publique, 2001, 13:3548.
36. Chaudhury RH, Chowdhury Z. Achieving the Millennium Development Goal on
maternal mortality: Gonoshasthaya Kendras experience in rural Bangladesh. Dhaka,
Gonoprokashani, 2007.
 ndice Remissivo
A excluda dos servios necessrios 35
Abordagem Integrada de Doenas dos Adolescentes e dos Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) 35, 71, 95
Adultos (AIDAA) 115 profissionalizao dos cuidados nascena 18
aborto, acesso legal vs aborto inseguro 69 apoio financeiro, transferncias condicionais de dinheiro 37
aco local, ponto de partida para mudanas estruturais mais aprendizagens ganhas no terreno, desenvolvimento das
amplas 40 polticas 96-97
acesso universal a cuidados de sade orientados para as sia Central, profissionalizao dos cuidados nascena 18
pessoas 112 associaes de entre-ajuda 59-60
acidentes rodovirios, 8, 9,76 avaliao de impacto, orientaes na Unio europeia 80
Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual
Relacionados com o Comrcio 82 B
Administrao Integrada da Doena na Infncia, iniciativa Bangladesh
conjunta da UNICEF/OMS 48 recursos escassos 94
advocacia popular 38-39 iniquidades na sade/cuidados de sade 10
frica negligncia da infra-estrutura de sade 2-9
critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress ONGs quase pblicas 120
(LICUS) 5 padres de excluso 30
CSP substitudos por prestadores comerciais no programas de crdito rural 51
regulamentados 117 baseada na evidncia, medicina 46-47
ver tambm frica do Norte; frica do Sul; frica subsariana Blgica, autoridades locais, apoiar a colaborao intersectorial
frica do Norte, profissionalizao dos cuidados nascena 39
18 Benin, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
frica do Sul Bolvia, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Equity Gauges 94 Bsnia- Herzegovina, iniquidades em sade/cuidados de
Programas de empoderamento familiar e de formao dos sade 10
pais, 51 Botsuana, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
frica subsariana Brasil
abortos 4 Abordagem integrada das Doenas da Infncia (AIDI) 72
aumento nos fundos externos 115 dilogo poltico 92
Declarao de Abuja 115 Equipas de Sade da Famlia 71
PIB per capita 7 questes de recursos humanos 95
prevalncia contraceptiva 4 Burkina Faso, capacidade institucional para governao do
profissionalizao dos cuidados nascena 18 sector da sade, 99
agentes de sade comunitria 17 Burundi, a Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente
Ajuda Oficial ao Desenvolvimento em Sade, fluxos de ajuda Endividados (IRPPAE) 115
anual (2005) 98
Alma-Ata ver tambm Declarao de Alma-Ata sobre Cuidados C
de Sade Primrios Carta de Otava para a Promoo da Sade 19
alimentos Camboja
marketing de alimentos s crianas 77 expanso da cobertura rural 32
reduo no consumo diettico do sal 70 iniquidades em sade/cuidados de sade 10
ambiente poltico Canad
e perigos para a sade 19 dilogo poltico 92
presso social organizada 38 SRA levou instituio de uma agncia nacional de sade
America Latina 57 pblica 68
direccionar a proteco social 36 capacidade de liderana, dfices 97

123
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
capacidade para mudar
limitaes dos modelos convencionais de desenvolvimento continuidade dos cuidados 57, 61
de capacidades em pases de baixo e de mdio rendimento contrato social 88-89
98
massa crtica 97
Carabas, profissionalizao dos cuidados nascena 18
Centros de sade rurais
reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade
rurais, 44
tecnologias de informao e de comunicao 54
Chade
negligncia da infra-estrutura de sade 30-31
padres de excluso 31
Chile
chegar s famlias em pobreza de longo-prazo 36
direccionar a proteco social 36
estruturas e competncias administrativas redefinidas 102
integrao de sistemas de informao no sector da sade
38
pacote de benefcio como um direito estaturio 113
Regime de Garantias Explcitas em Sade 94
taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975-2006) 2
China
despesa em sade 90
desregulao do sector da sade (anos 80) 89-5
manifestaes do SRA em 2003 68
reforma ambiciosa dos CSP rurais 100
re-investimento nos cuidados de sade 90
cobertura da vacinao 52
coeso social 121
Colaborao Campbell 80
Colaborao de Cochrane 80
colaborao para abordar as desigualdades em sade, 95
Colmbia
iniquidades em sade/cuidados de sade 10
padres de excluso 30
comercializao dos cuidados de sade
alternativas a servios comerciais no-regulamentados 34
consequncias ao nvel da qualidade e do acesso aos
cuidados 15
desregulamentada, deriva em direco 15 monitorizao do progresso 61
Sistemas de sade no regularizados, 12, 15, 114
Comisso do Codex Alimentarius (1963) 83
Comisso para os Determinantes Sociais da Sade
Recomendaes 73
Comoros, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
complexo mdico-industrial 92-93
compreensividade
evidncia da sua contribuio para a qualidade dos
cuidados e de melhores resultados 52
melhor cobertura vacinal 52
conhecimento, produo de 118
conjunto de intervenes limitadas 32
considerao nos acordos comerciais 82
124
consultas externas 29
cooperao tcnica, Ajuda Oficial ao Desenvolvimento em
Sade,
Fluxos de ajuda anual (2005) 98
Coreia, cobertura universal 28
Costa do Marfim
iniquidades em sade/cuidados de sade 10
PIB 4
transmisso do VIH da me para filho 46-48
Costa Rica
cobertura universal 28
estrutura livre-de-preconceitos 39
reorganizao local, modelo para as reformas nacionais 39
crescimento, e paz 7
critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress
(LICUS) 5
Cuba, mobilizar os recursos da sociedade para a sade 69
cuidados nascena
empoderamento dos utentes para contriburem para a sua
prpria sade 51
profissionalizao 18
cuidados ambulatrios
generalistas vs especializados 57
profissionais, cuidados mdicos convencionais 59
cuidados mdicos convencionais
Profissionais de cuidados ambulatrios 59
transio para um primado dos cuidados primrios 61
Vs orientao para as pessoas 46
Cuidados Primrios de Sade
caractersticas que distinguem 46-56, 61
compreensividade e integrao 51-53
continuidade dos cuidados 53-55
dilogo poltico sobre as reformas dos Cuidados Primrios
de Sade 100
empoderamento dos utentes 51
excessivamente simplificado em ambientes de recursos
escassos xviii
experincia mudou o rumo xv
necessidade de estratgias mltiplas 27
organizao de redes de cuidados primrios 56-60
orientao para as pessoas, cuidados de sade
convencionais 45
orientados para a pessoa, satisfao profissional do
prestador 50
os governos como mediadores das reformas dos CSP
88-92
Programas de sade prioritrios 72
redes de cuidados primrios para corrigir a falta de
disponibilidade 31
respostas compreensivas e integradas 51-53
trabalhar em estreita relao com a comunidade que

servem 60
cuidados primrios orientados para a pessoa, acesso universal
112
Curva de Preston, PIB per capita e esperana de vida
nascena em 169 pases 4
custo de oportunidade, hospitalo-centrismo 12
D iniquidades em sade/cuidados de sade 10
decises de poltica pblica xix-xx, 68-83
capacidade institucional para desenvolver 81
decises polticas impopulares 78
oportunidades para melhores polticas pblicas 79-81
polticas de outros sectores 68, 74
polticas sistmicas 68
sade em todas as polticas 74-77
sub-investimento 77-78
Declarao de Alma-Ata viii, xii, xiii, xiv, 2, 37, 74
descompromisso, CEI 89
desenvolvimento de produtos 119
despesa em sade ver despesa total em sade
despesa global
equipamento mdico e aparelhos 13
indstria farmacutica 13
percentagem do PIB investida em sade (2005) 88
despesa total em sade (DTS) 108
contribuio das despesas gerais do governo, das
despesas do privado pr-pago e do pagamento directo 109
pases agrupados 6
projeco da despesa em sade per capita, em 2015 112
taxa de crescimento 108
transferncias de dinheiro 36
determinantes sociais da sade, 73
dilogo poltico 91-93
inovaes 96-97
disporas 117
documentao e avaliao 80
doena crebro-vascular, atribuveis ao tabaco 11
doena coronria, atribuveis ao tabaco 11
doena crnica, preveno em pases em vias de
desenvolvimento 69
doenas no-transmissveis, mortalidade 9
doena pulmonar obstrutiva crnica, atribuveis ao tabaco 11
doenas tropicais 119
E F
Economias da sade com despesas baixas e crescimento
lento 108-109, 113-117
despesa com a sade per capita 114
Economias da sade com despesas elevadas 108, 109-111
Economias da sade em crescimento rpido, 112-113
efeitos adversos na sade de mudanas nas condies de
trabalho 75
envelhecimento da populao 8
ndice
envenenamento com chumbo, evitvel 76
estados frgeis
aumento dos fundos externos 115
critrios dos pases de rendimentos baixos sob stress
(LICUS) 5-6
despesas per capita com a sade 114
Equador, Equity Gauges 95
processos de sade electrnicos 53
equidade em Sade 37-38
papel central 17, 26-27
percepes erradas mais frequentes 37
Sade em todas as polticas, conceito 69
equipa de cuidados primrios como um ncleo de
coordenao 59-60
equipamento mdico e aparelhos, despesa global 13
Equity Gauges, colaborao para abordar as desigualdades
em sade 95
esperana de vida nascena
em 169 pases 4
tendncias globais 4
esforos da indstria tabaqueira em limitar o controlo do
tabaco 77
esperana de vida ajustada Sade (HALE ) 6
esquemas de proteco social, America Lantina 36
esquemas de proteco social 36
Estados Unidos
Alasca, relao de confiana entre o indivduo e os seus
prestadores de cuidados de sade 44
despesa per capita em medicamentos 13
equidade em sade 16
unidades de ressonncia magntica 13
estratgias para a reduo da pobreza (ERP) 100-102
Etipia
extensionistas de sade 71
intervenes preventivas prioritrias 31
pagamento do pessoal a contrato 14
Europa
Monitor Europeu de Actividades de Cuidados Primrios 118
Rede Regional de Equidade em Sade 118
vaga de calor de 2003 59
Europa central e oriental e da Comunidade de Estados
Independentes (CEI), descompromisso 89
factores de risco
carga da doena crnica em pases em vias de
desenvolvimento 70
em termos de peso global da doena, 9
Faseamento progressivo dos CSP, VS implementao de
intervenes preventivas prioritrias 31-32
capacidade de resposta rpida 73-74
reformas dos CSP: impulsionadas pela procura 20
125
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca
relao de confiana entre as pessoas e os seus
prestadores de cuidados de sade 44
responsabilidade por uma populao bem identificada
57-59
sub-investimento 77
um prestador habitual e de confiana como ponto de
entrada 55-56
valores sociais que orientam os CSP e os correspondentes
grupos de reformas 20
ver tambm sistemas de sade
Federao Russa, PIB e sade, 5
Fiji, isolamento/populaes dispersas 34
Filipinas, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
financiamento ver despesa total em sade
Finlndia, iniquidades em sade 35
fora de trabalho na sade precisa de ser orientado pela
reforma dos CSP 119
fragmentao dos servios de sade 12, 14-15
causas 55
vias de financiamento fragmentadas e prestao
segmentada de servios 91
Frana
iniquidades em sade 35
reduzir os acidentes rodovirios 76
organizao de auto-ajuda entre diabticos 51
funo de coordenao (na entrada no sistema de sade) dos
profissionais dos cuidados de ambulatrio 59
G Pblica 81-82
globalizao xiii
procurarem adequar-se 82
sade global cada vez mais interdependente 82
governao do sector da sade, capacidade institucional 99
governos
como mediadores das reformas dos CSP 88-92
Instituies qusi-governamentais, participao e
negociao 91
gripe das aves (H5N1) 74
Guin, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
H invisibilidade, nascimentos e bitos no so contados/no so
Haiti, capacidade institucional para governao do sector da
sade, 99
hospitalo-centrismo 12
Custo de oportunidade 13
I J
Ilhas Saudveis, iniciativa 34
impostos sobre o tabaco 70
ndia
despesas per capita com a sade 114
despesas pblicas com a sade 100
Misso Nacional para a Sade Rural 120
126
prestadores de cuidados de sade do sector privado 47
taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006)
2
Indonsia, iniquidades em sade/ cuidados de sade 10
indstria farmacutica, despesa global 13
infeco por VIH, transmisso da me para filho 46
Iniciativa Reforada para Pases Pobres Altamente Endividados
(IRPPAE) 115
iniquidades em sade 17, 26, 36
aumentar a visibilidade 37
despesa catastrfica relacionada com o pagamento directo
momento em que o servio prestado 26
Equity Gauges 95
Populaes Aborgenes e no Aborgenes 35-36
propostas polticas, presso social organizada 38
ver tambm fragmentao dos servios de sade
iniquidades sociais 38
injeces, segurana do doente 47
inquritos demogrficos e de sade 37-38
Instituies (nacionais)
dfices da capacidade de liderana 97
desenvolvimento multicntrico 82
dilogo poltico produtivo 93
governao do sector da sade 99
massa crtica com capacidade para mudar 97
produo da fora de trabalho 82
Institutos Nacionais de Sade Pblica (INSP) 81
Associao Internacional de Institutos Nacionais de Sade
instrumentos ao servio das reformas dos CSP, sistemas de
infomao 94
intervenes de sade pblica 68, 72-73
iniciativas 72
funes essenciais de sade pblica 81
orientaes para a avaliao de impacto na Unio Europeia
80
Intervenes preventivas prioritrias
aumentar a cobertura 31
VS faseamento progressivo dos CSP 31-34
Investimento domstico, galvanizao dos sistemas de sade
xx
registados 79
isolamento, populaes dispersas 34
Financiamento dos cuidados de sade 34
Japo, ressonncia magntica per capita 13
L
Lesoto, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Lbano
hospitalo-centrismo vs reduo de factores de risco 12-13

iniciativa ambientais de bairro 51
Liderana e governo efectivo 88-102
M multi-morbilidade 9
Madagscar
esperana de vida nascena 4
iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006)
2 Nepal
maior despesa em sade, melhores resultados 6
Malsia
Expanso de categorias prioritrias de trabalhadores 71
Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006)
2 Nger
malria 119
Malui
Enfermeiras deixam hospital por empregos melhor pagos
em ONG 14
iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Mali
capacidade institucional para governao do sector da
sade, 99
Ciclo virtuoso da oferta e da procura de cuidados primrios
116
expanso da cobertura rural 32
revitalizao dos CSP em 1990 120
Marrocos
capacidade institucional para governao do sector da
sade, 99
pograma de luta contra o tracoma 76
taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975 e 2006)
3 lista de medicamentos essenciais 70
Medicamentos
contrafaco de medicamentos 117
despesa global 13
licenciamento de produtos 111
Lista de Medicamentos Essenciais da OMS 70
mecanismos transnacionais de aquisio 71
polticas nacionais de medicamentos 70
medicina tradicional de tradio Ayurvdica 47
Mdio Oriente, profissionalizao dos cuidados nascena 18
meio internacional, favorvel a uma renovao dos CSP xx
mercado emergente de turismo mdico 112
Mxico
programa de envelhecimento activo 51
sistemas de cobertura universal 28
migrao internacional 8
Moambique, iniquidades em sade/cuidados de sade 10
Monglia, taxa de mortalidade em menores de 5 anos (1975
e 2006) 3
mortalidade
aumento das doenas no transmissveis e dos acidentes
como causa de morte 9
estatsticas sobre causas de morte 79
ndice
reduo da mortalidade infantil abaixo dos 5 anos em 80%,
por regies 1976-2006 2
mortes relacionadas com o tabaco 9, 77
N
Nairobi, taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos 8
nascimentos e bitos no so contados/no so registados 79
dinmica comunitria de grupos de mulheres 58
inequidades em sade/ cuidados de sade 10
PIB e a esperana de vida 5
Nicargua, padres de excluso 30
equipa de sade do centro e a comunidade, relacionamento
directo 44
iniquidades em sade/cuidados de sade 10
negligncia da infra-estrutura de sade 30-31
padres de excluso 30
reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade
rurais 44
Noruega, estratgia nacional para reduzir as desigualdades
sociais em sade 110
Nova Zelndia, despesa anual com medicamentos 70
O
Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) xii, 3, 71,
115
Organizao de Sade Pan Americana (OPAS) 35, 71, 95
Organizao Mundial de Sade
escritrios 153
Organizao Internacional do Comrcio, sade aparece
como um importante factor a tomar em
Stimo Frum dos Futuros, para executivos seniores da
sade 78
Orientao para as pessoas 19, 44-46
dilogo poltico 91-94
participao 20
participao da comunidade 92
Vs. cuidados de sade convencionais 61
orientaes polticas dos sistemas de sade, recursos
humanos 70
Osler, W., citao 44
P
pacotes de benefcios, definir 29
pacotes essenciais, definir 29
padres de excluso no sector dos cuidados de sade 35
pases de baixo e mdio rendimeno 109
pases em vias de desenvolvimento, carga da doena crnica
global 70
Paquisto, Senhoras Visitantes da Sade 71
127
Relatrio Mundial de Sade 2008 Cuidados de Sade Primrios Agora Mais Que Nunca

participao social, 39 segurana do doente e de melhores resultados, 47

paz, e crescimento 7 Vs hospitalo-centrismo, 13
Peru, iniquidades em sade/cuidados de sade 10 reduo no consumo diettico do sal 70
pesquisa Reformas dos Cuidados de Sade Primrios
pr-pagamento e fundos comuns 28-30 adaptar as reformas ao contexto de cada pas 108
Prestao de cuidados de Sade (xvii) Economias da sade com despesas elevadas 109-111
cinco limitaes comuns xiv Economias da sade com despesas baixas e crescimento
reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade lento 113-117
rurais 44-45 Economias da sade em crescimento rpido 112-113
Prestadores de Cuidados primrios, responsabilidades 61 empenho da fora de trabalho 119
prevalncia contraceptiva, frica Subsariana 4 mobilizar os impulsores da reforma 117-120
PIB participao das pessoas 120-121
crescimento do PIB xx Quatro conjuntos de reforma interdependentes xvi, 118
esperana de vida nascena, 169 pases 4 Regio do Sudeste Asitico, 82
percentagem do PIB investida em sade (2005) 88 registo civil, 79
tendncias per capita e esperana de vida nascena em Reino Unido
133 pases 5 carreira de cuidados primrios, financeiramente
ponto de entrada para o sistema de sade 55-56, 57, 61 competitiva 71
Populaes Aborgenes iniquidades em sade, 35, Comisso das Leis dos Pobres 37
populao, evidncias em sade, documentao 81 observatrios de sade pblica 96
Portugal Zonas de Aco em Sade 39
indicadores de sade 3 reorganizao da forma de trabalhar nos centros de sade
mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade rurais 44
1975-2006 2 Repblica Democrtica do Congo
Plano Nacional de Sade 2004-2010 99 capacidade institucional para governao do sector da
processo poltico, do lanamento implementao das sade, 99
reformas 99-102 cirurgia safari 15
Programa de Controlo da Oncocercose (PCO) 116, 119 oramento de sade 7
programas de controlo de doenas 18 reconstruo das lideranas da sade no rescaldo de
retorno do investimento 14 guerras e do colapso Econmico 101
Vs desafios enfrentados pelos sistemas de sade 91 robustez dos sistemas de sade liderados pelos CSP 33
Vs orientao para as pessoas 46 Repblica Islmica do Iro, expanso da cobertura rural 32
programa de luta contra o tracoma 76 resposta procura 57-59
Programa Especial de Investigao e Formao em Doenas resduos txicos, 117
Tropicais, 119 riscos em sade, repercusses polticas negativas 19
profissionalizao
cuidados nascena 18
cuidados ambulatrios 59
S
sal, reduo dieta, 70
participao e negociao 91
sade das mulheres
acesso ao aborto legal vs aborto inseguro 69
Q cuidados nascena, Profissionalismo 18, 31
Qunia empoderamento dos utentes para contriburem para a sua
Equity Gauges 95 prpria sade 51
preveno da malria 68 prevalncia contraceptiva, frica Subsariana 4
resposta dos cuidados de sade violncia domstica
R contra as mulheres 49
rastreio do cancro 11 sade, determinante do desenvolvimento e coeso social 121
redes de cuidados primrios 56-60 sade pblica, pandemia, 68
Recolocao 57 segurana do doente, garantir melhores resultados 47
ponto de entrada 55-56 Senegal, chumbo, 76
Rede Internacional de Epidemiologia Clnica 80 servios comerciais no-regulamentados 34-35
Rede Regional de Equidade em Sade (EQUINET) 118 Stimo Frum dos Futuros, 78
reduo do risco sistemas de cobertura universal 27-28

128

boas prticas 28
desafios da promoo da cobertura universal 30
intervenes para complementar os mecanismos de
cobertura universal 35-37
trs direces mudana em direco cobertura universal
28
sistema de cuidados de sade e o estado, 89
ausncia ou a desvinculao do estado das suas
responsabilidades, 89
descompromisso e as suas consequncias 89-91
sistemas de informao
exigncia crescente para informao em sade 93
instrumentalizar ao servio das reformas dos CSP 94
reforo do dilogo poltico 93-94
transformar em instrumentos para as reformas dos CSP 93
sistemas de remunerao 108
sistemas de Sade
cobertura universal ver tambm reformas dos Cuidados de
Sade Primrios (CSP); polticas pblicas
componentes dos sistemas da sade 70
conta poupana da sade (Medisave) 54
Definir Pacotes essenciais 29
desencontro entre as expectativas e a prestao xiv
desviados dos valores essenciais aos CSP 12
diminuir os efeitos das desigualdades sociais 39
excessivamente simplificado em ambientes de recursos
escassos xviii
expectativas crescentes de melhor desempenho xiv
falharam na avaliao atempada do significado das
mudanas no seu contexto poltico 11
iniquidades em sade/cuidados de sade 10, 16, 26, 36,
37-38
mais orientados para as pessoas 18
mudou o rumo do movimento dos CSP xv
profundamente desiguais 26
promover a cobertura universal 27-30
pouca antecipao e reaces lentas 11
reformas dos CSP necessrias ( 4 conjuntos) xvii
trs tendncias mais preocupantes xiii
valores em mudana e expectativas crescentes 15-16
Sistemas de Sade pela Iniciativa para uma Aliana Global
para a Vacinao 118
do desenvolvimento de produtos implementao no
terreno, 119
sistemas nacionais de informao em sade, dilogo poltico
93-94
Singapura, Medisave, 53
Sudeste asitico, a profissionalizao dos cuidados
nascena 18
Sultanato de Om
mortalidade em crianas menores de 5 anos 1975 e 2006 2
investimento num servio nacional de sade 2
ndice
T
Tailndia
dilogo poltico 92
Dcada de Desenvolvimento de Centros de Sade 92
Declarao dos Direitos dos Doentes 51
Esquema De Cobertura Universal 27
mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade 2
prescries inadequadas de testes de diagnstico 57
Primeiro Frum de Reforma dos Cuidados de Sade (1997)
92
polticas de acesso universal e proteco social por 30
Bahts 96
reforo mtuo, entre o desenvolvimento das polticas ao
nvel central e o desenvolvimento de modelos de terreno
96
Tanznia
frmula revista de atribuio de fundos comuns 34
iniquidades na sade/cuidados de sade 10
planeamento do parto 51
tecnologias de informao e de comunicao 54
tendncias globais
viver em reas urbanas 8
esperana de vida 4
que comprometem a resposta dos sistemas de sade
12-13
testes de diagnstico, inadequadas prescries 57
turismo mdico 112
trabalhadores de sade polivalentes, 31
Tajiquisto, mortalidade em crianas menores de 5 anos de
idade 1975 e 2006 2
transferncias condicionais de dinheiro 36
Tunsia, capacidade institucional para governao do sector da
sade 99
Turquia
padro de excluso 30
reciclagem de enfermeiras e mdicos 71
sistemas de cobertura universal 27
U
Unio Europeia
Orientaes para a avaliao de impacto 80
requisitos tcnicos, registo de medicamentos ou o
licenciamento de produtos 111
Unidades de gesto de projectos 98
Uganda
consultas externas 29
distritos do Uganda 34
V
vaga de calor, Europa Ocidental (2003) 59
VIH/SIDA, cuidados contnuos 72
129
Z
Zaire, oramento para medicamentos foi reduzido a zero 7
Zmbia
esperana de vida nascena 4
incentivos aos trabalhadores da sade para trabalharem
nas reas rurais 71
mortalidade em crianas com menos de 5 anos de idade
1975 e 2006 3
oramento de sade foi reduzido 7
Zonas de Aco em Sade, Reino Unido 39
Escritrios da Organizao Mundial da Sade
Sede
Organizao Mundial da Sade
Avenue Appia 20
1211 Genebra 27, Sua
Telefone: (41) 22 791 21 11
Fax: (41) 22 791 31 11
E-mail: inf@who.int
Website: http://www.who.int
OMS Escritrio Regional para a frica
Cit du Djoue
P.O. Box 06
Brazzaville, Repblica Democrtica do Congo
Telefone: (47) 241 39100
Fax: (47) 241 39503
E-mail: webmaster@afro.who.int Fax: (202) 670 2492/94
Website: http://www.afro.who.int E-mail: webmaster@emro.who.int
OMS Escritrio Regional
para as Amricas /Organizao
Pan-Americana da Sade
525, 23rd Street N.W.
Washington, D.C. 20037, EUA
Telefone: (1) 202 974 3000
Fax: (1) 202 974 3663
E-mail: webmaster@paho.org
Website: http://www.paho.org
OMS Escritrio Regional
para o Sudeste da sia
Casa Mundial da Sade
Indraprastha Estate
Mahatma Gandhi Road
Nova Deli 110002, ndia
Telefone: (91) 112 337 0804/09/10/11
Fax: (91) 112 337 0197/337 9395
E-mail: registry@searo.who.int
Website: http://www.searo.who.int
OMS Escritrio Regional para a Europa
8, Scherfigsvej
2100 Copenhaga , Dinamarca
Telefone: (45) 39 17 17 17
Fax: (45) 39 17 18 18
E-mail: postmaster@euro.who.int
Website: http://www.euro.who.int
OMS Escritrio Regional
para o Mediterrnico Oriental
Abdul Razzak Al Sanhouri Street
P.O. Box 7608
Nasr City
Cairo 11371, Egipto
Telefone: (202) 670 25 35
Website: http://www.emro.who.int
OMS Escritrio Regional para o Pacfico
Ocidental
P.O. Box 2932
Manila 1000, Filipinas
Telefone: (632) 528 9991
Fax: (632) 521 1036 or 526 0279
E-mail: pio@wpro.who.int
Website: http://www.wpro.who.int
Agncia Internacional para a Investigao
sobre o Cancro
150, cours Albert-Thomas
69372 Lyon Cdex 08, Frana
Telefone: (33) 472 73 84 85
Fax: (33) 472 73 85 75
E-mail: www@iarc.fr
Website: http://www.iarc.fr
 medida que as naes procuram reforar os seus sistemas de sade,
procuram, tambm, cada vez mais, um sentido e orientaes nos cuidados
de sade primrios (CSP). O Relatrio Mundial de Sade de 2008, faz
uma anlise de como que, com as reformas dos CSP, que corporizam
princpios de acesso universal, de equidade e de justia social, estes se
tornam num elemento essencial da resposta aos desafios da sade, num
mundo em mudana rpida, e s expectativas crescentes, dos pases e
dos seus cidados, em relao sade e cuidados de sade.
O relatrio identifica quatro pacotes de reformas dos CSP, interligadas,
que ambicionam: conseguir acesso e proteco social universais, para
melhorar a equidade em sade; a reorganizao da prestao de servios,
orientada para as necessidades e as expectativas das pessoas; melhores
polticas pblicas para comunidades mais saudveis; e a remodelao da
liderana da sade, para que contribua para um governo mais eficaz com
a participao activa de parceiros relevantes.
Este relatrio surge 30 anos aps a conferncia de Alma-Ata, de
reformas 1978, sobre CSP, em que foi acordado corrigir, em todos os pases, as
dos Cuidados desigualdades em sade poltica, social e economicamente inaceitveis.
de Sade Muito foi conseguido: se as crianas continuassem a morrer s taxas de
Primrios 1978, teriam havido 16,2 milhes de mortes infantis, globalmente, em
2006, em vez das 9,5 milhes de mortes que foram observadas. Contudo,
este progresso na sade foi profunda e inaceitavelmente desigual, com
muitas populaes desfavorecidas a ficarem cada vez mais para trs ou
a perderem terreno.
Entretanto, a natureza dos problemas de sade est a modificar-se
dramaticamente. A urbanizao, a globalizao e outros factores aceleram
a transmisso mundial de doenas infecciosas, e aumentam o peso das
doenas crnicas. As alteraes climatricas e a insegurana alimentar
tero enormes implicaes para a sade no futuro, criando, deste modo,
desafios enormes para uma resposta efectiva e equitativa.
Face a tudo isto, a pretenso de que tudo continua na mesma para
os sistemas de sade, no aceitvel. Muitos sistemas parecem andar
deriva, de uma prioridade imediatista para outra, cada vez mais
fragmentados, e sem um sentido forte de que respostas desenvolver
para o que est para vir.
Felizmente, o ambiente internacional actual favorvel a uma
renovao dos CSP. A sade global est a receber uma ateno sem
precedentes. H cada vez mais interesse em aces conjuntas, com
apelos ao acesso universal, compreensividade e sade em todas as
polticas. Nunca as expectativas foram to elevadas.
Capitalizando-se neste interesse, o investimento nas reformas dos
CSP pode transformar os sistemas da sade e melhorar a sade dos
indivduos, das famlias e das comunidades. Para todos os interessados,
em saber como garantir o progresso em sade no sculo XXI, o Relatrio
Mundial da Sade de 2008 leitura indispensvel.