Para gestores municipais de servios de sade

Distritos
Sanitrios:
Concepo e
Organizao

Eurivaldo Sampaio de Almeida

Cludio Gasto Junqueira de Castro

Carlos Alberto Lisboa

 DISTRITOS SANITRIOS:
CONCEPO E ORGANIZAO
 PARA GESTORES MUNICIPAIS DE SERVIOS DE SADE

DISTRITOS SANITRIOS:
CONCEPO E
ORGANIZAO

Eurivaldo Sampaio de Almeida

Cludio Gasto Junqueira de Castro
Carlos Alberto Lisboa Vieira

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO DA SADE IDS

NCLEO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP USP
BANCO ITA

SO PAULO
1998
 Copyright 1998 by Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo
Coordenao do Projeto
Gonzalo Vecina Neto, Valria Terra, Raul Cutait
e Luiz Eduardo C. Junqueira Machado
Produo editorial e grfica

Editora Fundao Peirpolis Ltda.

Rua Girassol, 128 Vila Madalena
So Paulo SP 05433-000
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Projeto grfico e editorao eletrnica
AGWM Artes Grficas

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Almeida, Eurivaldo Sampaio de

Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao, volume 1 / Eurivaldo Sam-
paio de Almeida, Cludio Gasto Junqueira de Castro, Carlos Alberto Lisboa
Vieira. So Paulo : Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo,
1998. (Srie Sade & Cidadania)

Realizadores: Instituto para o Desenvolvimento da Sade IDS, Ncleo de

Assistncia Mdico-Hospitalar NAMH/FSP USP, Banco Ita.

1. Distritos sanitrios Brasil 2. Municpios Governo e administrao

Brasil 3. Servios de sade Administrao Brasil 4. Sistema nico de Sade
(Brasil) I. Castro, Cludio Gasto Junqueira de. II. Vieira, Carlos Alberto Lisboa.
III. Ttulo. IV. Srie.

98 4494 CDD 362.1068

ndices para catlogo sistemtico:

1. Distritos sanitrios : Servios de sade : Administrao : Bem-estar social
362.1068

Tiragem
3.000 exemplares
autorizada a reproduo total ou parcial
deste livro, desde que citada a fonte.
Distribuio gratuita
IDS Rua Barata Ribeiro, 483 6 andar
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FSP Av. Dr. Arnaldo, 715 1 andar Administrao Hospitalar
01246-904 So Paulo SP
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e-mail: admhosp@edu.usp.br
Banco Ita PROAC Programa de Apoio Comunitrio
Rua Boa Vista, 176 2 andar Corpo I
01014-919 So Paulo SP
Fax: (011) 237-2109
REALIZAO

INSTITUTO PARA O DESENVOLVIMENTO

DA SADE
Presidente: Prof. Dr. Raul Cutait

FACULDADE DE SADE PBLICA DA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO FSP/USP
Diretor: Prof. Dr. Jair Lcio Ferreira

NCLEO DE ASSISTNCIA
MDICO-HOSPITALAR NAMH/FSP
Coordenador: Prof. Gonzalo Vecina Neto

BANCO ITA S.A.

Diretor Presidente: Dr. Roberto Egydio Setubal
APOIO

CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS

MUNICIPAIS DE SADE

MINISTRIO DA SADE

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA UNICEF

AGRADECIMENTOS

Agradecemos s equipes das secretarias da Sade dos

cinco municpios que participaram dos mdulos de
treinamento, que, atravs da troca de experincias e su-
gestes incorporadas neste manual , enriqueceram
sobremaneira o seu contedo:

DIADEMA
Agrimeron Cavalcante da Costa
Felomena Elizete Fernandes
Marco Colli

FORTALEZA
Maria Helena Alencar de Andrade
Regina Celia de Alencar Ribeiro

VOLTA REDONDA
Auxiliadora Tavares Vieira
Crelzia Gratival de Aguiar
Elizete Pacheco de Souza
Maria Cristina Guedes Baylo
Marina Ftima de Oliveira Marinho
Paula Hrica Rocha de Azevedo

FOZ DO IGUAU
Aparecida Maria Steinmacher
Dilson Paulo Alves
Luiz de Oliveira
Mrcia Regina Bittencourt
Marli de Souza Bernardes
Marli Teixeira
Romildo Mousinho Ferreira
Sadi Buzanelo

BETIM
Jos Luiz Rodrigues
PREFCIO

E ste conjunto de manuais para o projeto Sade &

Cidadania se insere no trabalho iniciado h cinco anos
pelo Banco Ita com a criao do Programa de Apoio
Comunitrio (PROAC). Voltado desde a origem para
programas de educao bsica e sade, o PROAC tem
desenvolvido dezenas de projetos de sucesso. Um dos
melhores exemplos o Razes e Asas, elaborado em
parceria com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(Unicef) e o Centro de Estudos e Pesquisas em Edu-
cao, Cultura e Ao Comunitria (Cenpec). Com ini-
ciativas como essa, o Programa de Apoio Comunitrio
tem recebido diversas manifestaes de reconhecimento
e premiaes.
Os resultados positivos obtidos com os programas j
implantados levam agora o Ita a viabilizar este projeto
dirigido s necessidades detectadas na rea de sade. O
projeto Sade & Cidadania resulta da honrosa parceria
do Banco Ita, do Instituto para o Desenvolvimento da
Sade (IDS) e do Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar
da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP). A meta agora divulgar para
os municpios brasileiros o conhecimento e as expe-
rincias acumuladas por especialistas na rea da sade
pblica, que participaram da elaborao destes manuais,
bem como os resultados advindos da sua utilizao na
fase de teste em cinco municpios. Por meio deles pre-
tende-se aperfeioar a atuao dos gestores municipais
X
de servios de sade para a melhoria da qualidade de
vida das comunidades a partir de noes bsicas de
gesto da sade. Nos manuais, os gestores da sade
encontraro fundamentos sobre planejamento em
sade, qualidade na gesto local de sade pblica, vigi-
lncia sanitria, gesto financeira, gerenciamento de
equipamentos hospitalares, gesto de medicamentos e
materiais, entre outros.
O trabalho de divulgao do que pode ser conside-
rado um dos pilares da sade pblica a viabilizao
da otimizao dos recursos disponveis com o objetivo
de melhorar a qualidade do atendimento prestado
populao contar com o apoio da rede de agncias
do Ita que, sempre sintonizadas com as necessidades
locais, podero ajudar a divulgar o material elaborado
pelo projeto.
A inteno deste programa, vale frisar, ser sempre
aumentar a eficcia da ao dos gestores municipais da
sade quanto s melhores maneiras de aproveitar ao
mximo todos os recursos que estiverem efetivamente
ao seu alcance, por mais limitados que possam parecer.
Os beneficirios deste trabalho sero as populaes das
cidades mais carentes, e o Brasil em ltima anlise, por
meio da disseminao de tcnicas e experincias de
ltima gerao.
O Banco Ita, no seu papel de empresa-cidad e
socialmente responsvel, acredita que assim estar con-
tribuindo para a melhoria da qualidade dos servios de
sade e para a construo de uma sociedade mais justa.

ROBERTO EGYDIO SETUBAL

Diretor Presidente

Banco Ita S.A.

APRESENTAO

O setor da sade no Brasil vive hoje um

momento peculiar. O Sistema nico de Sade (SUS)
constitui um moderno modelo de organizao dos
servios de sade que tem como uma de suas caracte-
rsticas primordiais valorizar o nvel municipal. Contudo,
apesar de seu alcance social, no tem sido possvel
implant-lo da maneira desejada, em decorrncia de
srias dificuldades relacionadas tanto com seu finan-
ciamento quanto com a eficincia administrativa de
sua operao. Essa situao fez com que fossem
ampliados, nos ltimos anos, os debates sobre o
aumento do financiamento do setor pblico da sade
e a melhor utilizao dos limitados recursos existentes.
Sem dvida, as alternativas passam por novas pro-
postas de modelos de gesto aplicveis ao setor e que
pretendem redundar, em ltima anlise, em menos
desperdcio e melhoria da qualidade dos servios
oferecidos.
Os Manuais para Gestores Municipais de Servio de
Sade foram elaborados com a finalidade de servir
como ferramenta para a modernizao das prticas
administrativas e gerenciais do SUS, em especial para
municpios. Redigidos por profissionais experientes,
foram posteriormente avaliados em programas de
treinamento oferecidos pela Faculdade de Sade Pbli-
ca da USP aos participantes das cidades-piloto.
Este material colocado agora disposio dos
responsveis pelos servios de sade em nvel municipal.
XII
Daqui para a frente, esforos conjuntos devero ser mul-
tiplicados para que os municpios interessados tenham
acesso no apenas aos manuais, mas tambm sua
metodologia de implantao. Mais ainda, a proposta
que os resultados deste projeto possam ser avaliados de
maneira a, no futuro, nortear decises tcnicas e polticas
relativas ao SUS.
A criao destes manuais faz parte do projeto Sade
& Cidadania e fruto dos esforos de trs instituies
que tm em comum a crena de que a melhoria das
condies sociais do pas passa pela participao ativa
da sociedade civil: o Instituto para o Desenvolvimento
da Sade (IDS), que uma organizao no-governa-
mental, de carter apartidrio, e que congrega indivduos
no s da rea da sade, mas tambm ligados a outras
atividades, que se propem a dar sua contribuio para
a sade; o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), que conta com a participao
de experiente grupo da academia ligado gesto e
administrao; e o Banco Ita, que, ao acreditar que a
vocao social faz parte da vocao empresarial, apia
programas de ampla repercusso social. O apoio ofere-
cido pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (CONASEMS), pelo Ministrio da Sade e pela
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) refora a
possibilidade de xito dessa proposta.
O sentimento dos que at o momento participaram
deste projeto de entusiasmo, acoplado satisfao
profissional e ao esprito de participao social, num leg-
timo exerccio de cidadania. A todos os nossos profundos
agradecimentos, extensivos Editora Fundao Peirpolis,
que se mostrou uma digna parceira deste projeto.

RAUL CUTAIT
Presidente
Instituto para o
Desenvolvimento da Sade
NOTAS EXPLICATIVAS

UM POUCO DE HISTRIA
As duas ltimas dcadas foram marcadas por inten-
sas transformaes no sistema de sade brasileiro, intima-
mente relacionadas com as mudanas ocorridas no mbito
poltico-institucional. Simultaneamente ao processo de
redemocratizao iniciado nos anos 80, o pas passou por
grave crise na rea econmico-financeira.
No incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o
processo de expanso da cobertura assistencial iniciado
na segunda metade dos anos 70, em atendimento s
proposies formuladas pela OMS na Conferncia de
Alma-Ata (1978), que preconizava Sade para Todos no
Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria
Sade.
Nessa mesma poca, comea o Movimento da Refor-
ma Sanitria Brasileira, constitudo inicialmente por uma
parcela da intelectualidade universitria e dos profis-
sionais da rea da sade. Posteriormente, incorporaram-
se ao movimento outros segmentos da sociedade, como
centrais sindicais, movimentos populares de sade e
alguns parlamentares.
As proposies desse movimento, iniciado em pleno
regime autoritrio da ditadura militar, eram dirigidas
basicamente construo de uma nova poltica de
sade efetivamente democrtica, considerando a
descentralizao, universalizao e unificao como
elementos essenciais para a reforma do setor.
Vrias foram as propostas de implantao de uma
rede de servios voltada para a ateno primria sade,
XIV
com hierarquizao, descentralizao e universalizao,
iniciando-se j a partir do Programa de Interiorizao das
Aes de Sade e Saneamento (PIASS), em 1976. Em
1980, foi criado o Programa Nacional de Servios Bsicos
de Sade (PREV-SADE) que, na realidade, nunca saiu
do papel , logo seguido pelo plano do Conselho
Nacional de Administrao da Sade Previdenciria
(CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a
poltica de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983.
Estas constituram uma estratgia de extrema importn-
cia para o processo de descentralizao da sade.
A 8 Conferncia Nacional da Sade, realizada em
maro de 1986, considerada um marco histrico, con-
sagra os princpios preconizados pelo Movimento da
Reforma Sanitria.
Em 1987 implementado o Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS), como uma consoli-
dao das AIS, que adota como diretrizes a universaliza-
o e a eqidade no acesso aos servios, a integralidade
dos cuidados, a regionalizao dos servios de sade e
implementao de distritos sanitrios, a descentraliza-
o das aes de sade, o desenvolvimento de institui-
es colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma
poltica de recursos humanos.
O captulo dedicado sade na nova Constituio
Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o
resultado de todo o processo desenvolvido ao longo
dessas duas dcadas, criando o Sistema nico de Sade
(SUS) e determinando que a sade direito de todos e
dever do Estado (art. 196).
Entre outros, a Constituio prev o acesso universal
e igualitrio s aes e servios de sade, com regionali-
zao e hierarquizao, descentralizao com direo
nica em cada esfera de governo, participao da comu-
nidade e atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assis-
tenciais. A Lei n 8.080, promulgada em 1990, opera-
cionaliza as disposies constitucionais. So atribuies
do SUS em seus trs nveis de governo, alm de outras,
ordenar a formao de recursos humanos na rea de
sade (CF, art. 200, inciso III).
No entanto, um conjunto de fatores como problemas
ligados ao financiamento, ao clientelismo, mudana do
padro epidemiolgico e demogrfico da populao, aos
XV
crescentes custos do processo de ateno, ao corpora-
tivismo dos profissionais da sade, entre muitos outros
tem se constitudo em obstculos expressivos para
avanos maiores e mais consistentes. Tudo isso redunda
em uma sensao de inviabilidade do SUS, apesar de o
caminho ser unanimemente considerado como correto.
Existe um consenso nacional de que uma poltica
substantiva de descentralizao tendo como foco o
municpio, que venha acompanhada de abertura de
espao para o controle social e a montagem de um sis-
tema de informao que permita ao Estado exercer seu
papel regulatrio, em particular para gerar aes com
capacidade de discriminao positiva, o caminho para
superar as causas que colocam o SUS em xeque.
Assim, necessrio desenhar estratgias para superar
o desafio da transformao a ser realizada, e uma delas
diz respeito ao gerenciamento do setor da sade. pre-
ciso criar um novo espao para a gerncia, comprometi-
da com o aumento da eficincia do sistema e com a ge-
rao de eqidade.
Dessa forma, entre outras aes, torna-se imprescin-
dvel repensar o tipo de gerente de sade adequado para
essa nova realidade e como deve ser a sua formao.
Esse novo profissional deve dominar uma gama de
conhecimentos e habilidades das reas de sade e de
administrao, assim como ter uma viso geral do con-
texto em que elas esto inseridas e um forte compro-
misso social.
Sob essa lgica, deve-se pensar tambm na necessi-
dade de as organizaes de sade (tanto pblicas como
privadas) adaptarem-se a um mercado que vem se tor-
nando mais competitivo e s necessidades de um pas
em transformao, em que a noo de cidadania vem se
ampliando dia a dia.
Nesse contexto, as organizaes de sade e as pessoas
que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmi-
ca de aprendizagem e inovao, cujo primeiro passo
deve ser a capacidade crescente de adaptao s
mudanas observadas no mundo atual. Devem-se procu-
rar os conhecimentos e habilidades necessrios e a me-
lhor maneira de transmiti-los para formar esse novo
profissional, ajustado realidade atual e preparado para
acompanhar as transformaes futuras.
esse um dos grandes desafios a serem enfrentados.
XVI
O PROJETO SADE & CIDADANIA
A partir da constatao da necessidade de formar
gerentes para o nvel municipal, um conjunto de institui-
es articulou-se para desenvolver uma estratgia que
pudesse dar uma resposta ao desafio.
Assim, o Instituto para o Desenvolvimento da Sade
(IDS) e o Ncleo de Assistncia Mdico-Hospitalar da
Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo (NAMH/FSP USP), com o apoio poltico do Con-
selho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS), da Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) e do Ministrio da Sade, com o apoio finan-
ceiro do Banco Ita, desenvolveram este projeto com os
seguintes objetivos:
Apoiar, com fundamento em aes, a implantao
do Sistema nico de Sade (SUS).
Criar uma metodologia e organizar um conjunto de
conhecimentos que possam ser aplicados ampla-
mente no desenvolvimento de capacitao geren-
cial em gesto de aes e servios de sade presta-
dos em municpios com mais de 50.000 habitantes.
Colocar disposio dos municpios brasileiros um
conjunto de manuais dedicados gesto local de
servios de sade, tanto em forma de livros como em
meio magntico e ainda por intermdio da Internet.
Gerar a formao de massa crtica de recursos
humanos com capacidade para interpretar, analisar
e promover mudanas organizacionais em favor de
uma maior eficincia do setor da sade.
Mediante a organizao e consolidao de um con-
junto de conhecimentos j disponveis, o projeto desen-
volveu uma srie de doze manuais que privilegia a rea
gerencial e que, alm de reunir os conhecimentos exis-
tentes de cada tema especfico, articula as experincias
prticas de seus autores, gerando um produto final
capaz de oferecer ao usurio um caminho para seu
aprendizado de forma clara e acessvel. Portanto, no se
trata de um simples agrupamento de manuais e sim de
um projeto educativo e de capacitao em servio no
tradicional, destinado a criar e fortalecer habilidades e
conhecimentos gerenciais nos funcionrios que ocupam
postos de responsabilidade administrativa nos servios
locais de sade.
XVII
Os manuais que compem o projeto e seus respecti-
vos autores so os seguintes:
1. Distritos Sanitrios: Concepo e Organizao
Eurivaldo Sampaio de Almeida, Cludio Gasto
Junqueira de Castro e Carlos Alberto Lisboa.
2. Planejamento em Sade Francisco Bernardini
Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios e Jos
Henrique Germann Ferreira.
3. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de
Sade Ana Maria Malik e Laura Maria Cesar
Schiesari.
4. Gesto da Mudana Organizacional Marcos
Kisil. Colaborao de Tnia Regina G. B. Pupo.
5. Auditoria, Controle e Programao de Servios de
Sade Gilson Caleman, Marizlia Leo Moreira e
Maria Ceclia Sanchez.
6. Sistemas de Informao em Sade para Munic-
pios Andr de Oliveira Carvalho e Maria
Bernadete de Paula Eduardo.
7. Vigilncia em Sade Pblica Eliseu Alves
Waldman. Colaborao de Tereza Etsuko da Costa
Rosa.
8. Vigilncia Sanitria Maria Bernadete de Paula
Eduardo. Colaborao de Isaura Cristina Soares de
Miranda.
9. Gesto de Recursos Humanos Ana Maria Malik e
Jos Carlos da Silva.
10. Gesto de Recursos Financeiros Bernard Franois
Couttolenc e Paola Zucchi.
11. Gerenciamento de Manuteno de Equipamentos
Hospitalares Saide Jorge Calil e Marilda Solon
Teixeira.
12. Gesto de Recursos Materiais e Medicamentos
Gonzalo Vecina Neto e Wilson Reinhardt Filho.

A METODOLOGIA UTILIZADA
Aps a elaborao da primeira verso dos manuais,
realizaram-se trs mdulos de treinamento com os cinco
municpios indicados pelo CONASEMS (Diadema-SP,
Betim-MG, Foz do Iguau-PR, Fortaleza-CE e Volta Redon-
da-RJ) com o objetivo de test-los e exp-los crtica.
XVIII
A proposta de aplicao desenvolveu-se da seguinte
forma:
Mdulo 1: apresentao pelo docente do material
produzido e discusses em sala de aula, com a
proposio de sua aplicao ao retornar para o
campo.
Mdulo 2 (seis semanas aps o primeiro): apresen-
tao pelos alunos das dificuldades encontradas no
campo e transformao da sala de aula em um
espao de consultoria e troca de experincias.
Mdulo 3 (seis semanas aps o segundo): avaliao
dos avanos obtidos, das limitaes, dos contedos
dos manuais e do processo como um todo.
Cada mdulo de treinamento dos manuais 1, 2, 3 e 4
prolongou-se por quatro dias, contando com cerca de cin-
co participantes de cada municpio, de preferncia do n-
vel poltico-administrativo. Para os manuais operacionais
(de 5 a 12), os treinamentos desenvolveram-se em mdu-
los de trs dias, com trs participantes por municpio.
Na avaliao final, ficou claro que todo o processo foi
extremamente positivo tanto para os participantes como
para os autores, que puderam enriquecer os contedos
dos manuais mediante a troca de experincias e a cola-
borao dos mais de cem profissionais que participaram
dos seminrios.
Tambm ficou evidenciado que, para o desenvolvi-
mento futuro do projeto, o primeiro mdulo (didtico)
dispensvel para o processo de aprendizado. Entretan-
to, fundamental um momento de esclarecimento de
dvidas e de proposio de solues para as dificul-
dades encontradas, principalmente se isso ocorrer em
um espao que permita troca de idias com outras pes-
soas com experincias semelhantes.
O projeto Sade & Cidadania prope que, paralela-
mente ao uso dos manuais, seja utilizado o projeto
GERUS Desenvolvimento Gerencial de Unidades Bsi-
cas de Sade, para a capacitao de gerentes de
unidades de baixa complexidade. O GERUS um proje-
to desenvolvido conjuntamente pelo Ministrio da
Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade que
pretende institucionalizar mudanas nos padres de
organizao dos servios, com o objetivo de adequ-los
XIX
realidade de cada localidade ou regio, e j est em
uso em vrios municpios do pas.

A IMPLEMENTAO DO PROJETO
O material resultante do processo relatado pode
ser utilizado diretamente pelas secretarias municipais da
Sade para a capacitao dos profissionais que ocupam
postos de responsabilidade administrativa.
Eventualmente, a simples leitura dos manuais e a dis-
cusso entre seus pares podero ser consideradas pelos
gerentes como insuficientes para um melhor desempenho
das atividades descritas, ou talvez haja a necessidade de
um maior aprofundamento das questes levantadas.
Nesse caso, o gestor municipal poder solicitar ao
Ncleo de Sade Pblica ligado universidade mais
prxima de seu municpio ou, se houver, escola de for-
mao da secretaria da Sade de seu Estado, a realiza-
o de um perodo de treinamento (nos moldes do
descrito no mdulo 2), tendo como base o material ofe-
recido pelo projeto Sade & Cidadania. Como j foi
mencionado, esse processo torna-se muito mais
proveitoso quando possibilita a troca de experincias
entre profissionais de diferentes municpios.
Uma outra proposta, ainda em fase de desenvolvi-
mento, a transformao dos manuais em hipertexto,
tornando-os disponveis em CD-ROM e em site na Internet,
este ltimo possibilitando inclusive a criao de chats
para discusso de temas especficos e um dilogo direto
com os autores.
Nesse entretempo, o Ncleo de Assistncia Mdico-
Hospitalar da Faculdade de Sade Pblica dever realizar
reunies com os ncleos de Sade Coletiva que estiverem
dispostos a formar monitores para o processo. Tambm
poder realizar treinamentos em municpios que os soli-
citarem. Para isso, devem entrar em contato com a Facul-
dade de Sade Pblica, por meio de carta, fax ou e-mail.

PERSPECTIVAS
A cultura organizacional do setor pblico brasi-
leiro, em geral, no estimula a iniciativa e a criatividade
de seus trabalhadores. Entretanto, deve-se lembrar que
todo processo de mudana implica a necessidade de
profissionais no apenas com boa capacitao tcnica,
mas com liberdade de criao e autonomia de ao.
XX
O projeto Sade & Cidadania oferece aos municpios
um instrumental testado de formao de gerentes. O
desafio agora utiliz-lo, tendo sempre presente a pers-
pectiva de que a transformao est em marcha e ainda
h um longo caminho a ser percorrido no processo de
implementao e viabilizao do SUS.
GONZALO VECINA NETO
RAUL CUTAIT
VALRIA TERRA
Coordenadores do Projeto
SUMRIO

Siglas ........................................................................................................................ 1

Introduo .............................................................................................................. 3

O Sistema nico de Sade e o papel do

gestor municipal na sua implantao .......................................................... 5

O conceito de sade e do processo sade-doena ................................ 11

O conceito de modelo assistencial na

construo dos Distritos Sanitrios................................................................ 15

Silos/Distrito Sanitrio ........................................................................................ 21

O controle social no processo de distritalizao .................................... 27

Operacionalizao .............................................................................................. 29

Referncias bibliogrficas ................................................................................ 45

Os autores .............................................................................................................. 49
SIGLAS UTILIZADAS
AIH................................
CES ................................
CIB ................................
CIT ................................
CMS ..............................
CNS ..............................
CONASEMS..............
CONASS ....................
FAE ................................
FIDEPS ........................
FNS ..............................
INSS ..............................
IVH-E ..........................
IVISA ............................
IVR ................................
MS ................................
NOB ............................
PAB ..............................
PACS ............................
PDAVS ........................
PES ................................
PPI ................................
PSF ................................
SES ................................
SIA/SUS ......................
SIH/SUS ......................
SMS ..............................
SNA ..............................
SUS ..............................
SVS ................................
TFA................................
TFAE ............................
TFAM ..........................
TFECD ........................
TFG ..............................
TFGE ............................
TFGM ..........................
TFVS ............................
Autorizao de Internao Hospitalar
Conselho Estadual de Sade
Comisso Intergestores Bipartite
Comisso Intergestores Tripartite
Conselho Municipal de Sade
Conselho Nacional de Sade
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade
Frao Assistencial Especializada
Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa
Fundao Nacional de Sade
Instituto Nacional de Seguridade Social
ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia
ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria
ndice de Valorizao de Resultados
Ministrio da Sade
Norma Operacional Bsica
Piso Assistencial Bsico
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
Programa Desconcentrado de Aes de Vigilncia Sanitria
Planejamento Estratgico Situacional
Programao Pactuada e Integrada
Programa de Sade da Famlia
Secretaria Estadual de Sade
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
Secretaria Municipal de Sade
Sistema Nacional de Auditoria
Sistema nico de Sade
Secretaria de Vigilncia Sanitria
Teto Financeiro da Assistncia
Teto Financeiro da Assistncia do Estado
Teto Financeiro da Assistncia do Municpio
Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenas
Teto Financeiro Global
Teto Financeiro Global do Estado
Teto Financeiro Global do Municpio
Teto Financeiro da Vigilncia Sanitria
 3
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

INTRODUO

A insero do tema Distrito Sanitrio: Concepo e Organizao como

um dos itens do projeto Sade & Cidadania destinados aos gestores
municipais fundamenta-se na razo de que o Sistema nico de Sade
(SUS) tem como proposta a implantao dos sistemas de sade municipais
articulados regionalmente, ou seja, sistemas regionalizados, com base muni-
cipal, num processo de negociao permanente e dinmica entre os nveis de
governo municipal, estadual e federal, visando assegurar melhor ateno
sade da populao.
Assim, o eixo de descentralizao do SUS no deve nem pode ser considera-
do isolado e estanque, mas como um componente e instrumento de seu objeti-
vo ltimo, que a melhoria das condies de sade e de vida da populao, o
que implica no apenas descentralizar o poder de fazer, mas tambm o de
mudar a lgica e a prtica do sistema, ou seja, buscar novos modelos de
ateno e de gesto.
Dessa forma, com os referenciais terico-conceitual e metodolgico-opera-
cional do que vem se denominando Sistemas Locais de Sade (SILOS) e Distritos
Sanitrios (DS) sendo considerados importantes e valiosos instrumentos e estra-
tgias no campo da organizao de servios para a busca, construo e imple-
mentao desses novos modelos, fica reforada a fundamentao e justificativa
da incluso desse tema nesse Projeto.
Desse modo, pretende-se apresentar e discutir aspectos e dimenses que so
considerados importantes nos referenciais conceituais e metodolgicos de
SILOS/DS que possam contribuir para a atuao dos gestores participantes do
processo de implantao do SUS a partir de sua base municipal.
Reconhecendo a importncia da incluso desse tema e dos objetivos pro-
postos, cabe destacar dois aspectos que, para os autores, podem auxiliar a
melhor compreenso da abrangncia e limitaes do texto e sua utilizao
como material de apoio.
4
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

Primeiro, o de que a implantao de SILOS/DS, no contexto do SUS, faz parte

de um processo poltico e social e, portanto, no regido por leis das cincias
exatas. Assim, este manual ter que lidar com essa dificuldade, pois no se trata
de instruir a operao de uma mquina e/ou equipamento mecnico, mas sim
de estabelecer a organizao e operao de servios para o atendimento da
sade das pessoas, no contexto de um pas, de um Estado ou de um municpio,
onde persiste uma variabilidade das caractersticas epidemiolgicas, sociais,
culturais, entre outras, representativas e substantivas de cada realidade e de
seus referidos processos.
No possvel, portanto, produzir uma receita aplicvel a todo e qualquer
municpio, mas pode-se indicar diretrizes, instrumentos, mtodos e normatiza-
es que possam ser teis aos gestores.
O segundo que, dada a natureza do tema e sua insero como um compo-
nente de um conjunto de manuais, aquelas indicaes sero essencialmente
generalistas. Assim, podem e devem ter, em vrios aspectos, suas especifica-
es e instrumentaes em outros itens e captulos temticos.
Este manual aponta, analisa e discute as diretrizes e normas fundamentais
para essa construo, que devem necessariamente ser do conhecimento do
gestor municipal de sade.
Levando em conta esses fatos e, ainda, a opo tomada pela coordenao do
projeto de incluir a Reforma Sanitria e o SUS neste manual sobre SILOS/Distri-
tos Sanitrios, ele comea com uma sntese da formulao, dos referenciais e
da luta pela implantao do SUS como poltica e como sistema de sade e a
insero dos municpios nesse processo.
Em seguida, apresenta os referenciais de SILOS/Distritos Sanitrios funda-
mentados em apreciao sobre suas bases e objeto de trabalho, como caracte-
rizao de sade e do processo sade-doena, organizao dos servios, modelo
de ateno e prticas sanitrias, no que se refere a estrutura, composio e
desenvolvimento das aes de sade, complexidade, tecnologia/processos de
trabalho, hierarquizao e nveis de ateno, regionalizao e rede de servios,
intersetorialidade e a questo do acesso, entre outras variveis consideradas
importantes.
Por fim, procura-se desenvolver um item de operacionalizao, buscando
apresentar e sistematizar alguns indicativos que possam auxiliar a introduo e
adaptao dessa concepo e prtica de trabalho nos sistemas de sade muni-
cipais e nas suas articulaes regionais, entre os prprios municpios e destes
com os nveis estadual e federal.
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DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

O SISTEMA NICO DE SADE E

O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL
NA SUA IMPLANTAO

O PROCESSO DE IMPLANTAO DO SUS,

A DESCENTRALIZAO E O PAPEL DO MUNICPIO
A formulao e a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) o resul-
tado do Movimento da Reforma Sanitria, inserido no movimento mais amplo
de redemocratizao do pas, que teve na VIII Conferncia Nacional da Sade
(1986) um de seus loci privilegiados para o estabelecimento das grandes diretri-
zes para a reorganizao do sistema de sade no Brasil.
A VIII Conferncia significativa e representativa desse processo pelo
momento de sua ocorrncia maro de 1986, no perodo chamado Nova
Repblica, iniciado com a eleio indireta do presidente da Repblica, que
marcou o fim do perodo autoritrio , por seu processo democrtico, com a
participao da sociedade civil, e por ter sistematizado e formalizado como
proposta poltica as principais teses que vinham sendo discutidas e elabora-
das pelo Movimento Sanitrio, envolvendo um conceito abrangente de sade,
seu reconhecimento como direito de cidadania e dever do Estado e a unificao
do sistema, entre outras. Essas diretrizes passaram a fundamentar e orientar as
aes no campo da sade.
Assim, ao lado dos avanos no campo poltico-institucional, com a estratgia
das Aes Integradas de Sade (AIS) e a implantao do Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade (SUDS), houve um trabalho no campo legislativo na
Assemblia Nacional Constituinte, que elaborava a nova Constituio do pas.
Desse modo, a sade tem um expressivo reconhecimento na nova Constituio,
promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua incluso como um compo-
nente da Seguridade Social, a caracterizao dos servios e aes de sade como
de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico expresso no artigo 196,
segundo o qual a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua
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DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

promoo, proteo e recuperao. Alm disso, so incorporados os princpios

da universalidade, da eqidade e integralidade das aes de sade.
Nesse processo, o pas passa a ter uma poltica de sade definida constitu-
cionalmente no sentido de poltica social, como poltica pblica, que implica
mudanas substantivas para sua operacionalizao nos campos poltico-jurdico,
poltico-institucional e tcnico-operativo.
Entretanto, a natureza, a complexidade e a abrangncia dessas mudanas e
suas implicaes em termos de situaes e interesses existentes, associados a um
momento poltico que coincide com o perodo final da Nova Repblica, o pro-
cesso eleitoral e o incio do governo Collor, no comprometido com as teses cen-
trais da Reforma Sanitria, dificultam a implementao da nova poltica de sade.
Por isso, sua regulamentao s ocorre no final de 1990, com as leis 8.080 e
8.142, nas quais se destacam os princpios organizativos e operacionais do sis-
tema, como a construo de modelo de ateno instrumentalizado pela epide-
miologia, um sistema regionalizado com base municipal e o controle social.
No plano executivo, h a edio de atos normativos e administrativos que tm
relaes e implicaes com a implantao e operacionalizao da poltica de sa-
de, particularmente quanto ao seu eixo de descentralizao-municipalizao.
Assim, h alteraes institucionais, com a vinculao do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) ao Ministrio da Sade em
maro de 1990. Na reestruturao do ministrio em maio de 1990, o SUS,
expresso constitucional da nova poltica de sade do pas, instalado como
um departamento, o Departamento do SUS, subordinado Secretaria Nacional
de Assistncia Sade. Ainda em maro de 1990 criada a Fundao Nacional
de Sade e so extintos os Escritrios Regionais do INAMPS e os Servios Locais
de Medicina Social, sob o argumento da adoo da diretriz de descentralizao
das aes de sade para Estado e municpios. Mas, na realidade, o centralismo
permanece em suas novas formas organizacionais.
Em junho de 1990, o Ministrio da Sade, com base na unicidade do sis-
tema e na necessidade de estabelecer um sistema nico de informaes
ambulatoriais e um sistema nico de repasses financeiros, considera a
necessidade de, para isso, adotarem-se mtodos gerenciais modernos e
autoriza o INAMPS a implantar o Sistema de Informaes Hospitalares do
SUS (SIH-SUS) e o Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS),
mediante a Portaria GM 896, o que estabelecido pela Resoluo INAMPS n
227 de 27 de julho de 1990.
O SIH-SUS j tinha uma base operacional por meio do Sistema de Ateno
Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) e seu instrumento, a Auto-
rizao de Internao Hospitalar (AIH).
A Resoluo n 228 de 11 de agosto de 1990 do INAMPS equiparou os presta-
dores de servios de sade de natureza pblica (inclusive os municpios) que-
les de natureza privada. Foi a universalizao da tabela de valores a serem
pagos para os procedimentos realizados.
 7
O SISTEMA NICO DE SADE E O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL

Em seguida, o Ministrio da Sade incumbe o INAMPS, por meio da Portaria

GM 1.481 de 31 de dezembro de 1990, de implantar a nova poltica de finan-
ciamento do SUS para 1991..., abrangendo:
atividades ambulatoriais, com proposta de criao de um instrumento
financeiro, a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA);
atividades hospitalares, com os recursos transferidos na forma de AIH;
custeio da mquina administrativa do INAMPS/MS;
custeio de Programas Especiais de Sade;
recursos para investimentos.

Essa deciso operacionalizada pela Norma Operacional Bsica SUS n 1,

NOB SUS 1/91, aprovada e instituda pela Resoluo INAMPS n 258, de 7 de
janeiro de 1991, ressaltando-se que so estabelecidos nesta norma tanto os
aspectos de natureza operacional como tambm aqueles instrinsecamente
necessrios ao gerenciamento dos servios e aes de sade estabelecidos pela
Constituio de 1988, nos trs nveis de governo, como tambm do controle,
acompanhamento e fiscalizao da aplicao de recursos.
Essa norma, elaborada e instituda pelo INAMPS/MS sob o argumento do referen-
cial do SUS, recebe acentuada crtica, particularmente por estabelecer um mecanis-
mo convenial de articulao e repasse de recursos e por ser centralizadora, embora
se apresentasse como apoio descentralizao e reforo do poder municipal.
Devido reao contrria NOB SUS 1/91, a norma modificada pela Reso-
luo INAMPS n 273, de 17 de julho de 1991, considerando propostas do
CONASS, CONASEMS e outros setores da sociedade organizada que atuam na
rea da sade, como profissionais, prestadores e usurios...
Em fevereiro de 1992 editada a norma operacional bsica do Sistema ni-
co de Sade para 1992, a NOB-SUS 1/92, que fundamentada nos seguintes
considerandos:
a. necessidade de continuar avanando no processo de construo e
maturao do SUS;
b. necessidade de normatizar a organizao e operacionalizao
da assistncia sade no SUS para 1992, a fim de evitar a descon-
tinuidade de aes e servios prestados populao;
c. o consenso obtido entre a Secretaria Nacional de Assistncia
Sade/MS, o CONASS, o CONASEMS e o INAMPS no que diz respeito
aos termos desta NORMA;
d. o consenso entre o CONASS e o CONASEMS sobre a oportunidade
(grifo nosso) da publicao desta norma.
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DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

Ela representou, na realidade e em ltima instncia, o acordo possvel

naquele momento.
Essas regulamentaes jurdicas e reformulaes institucionais so evidente-
mente reflexos e instrumentos de decises polticas maiores, das relaes de
poder no aparelho estatal e na sociedade.
De qualquer modo, todo o processo de regulamentao e incio de implan-
tao, com seus avanos e recuos, acordos e conflitos, muda a realidade poltica
e institucional do SUS, particularmente com a ampliao e articulao das
secretarias municipais da Sade e a reviso dos papis e poderes das secreta-
rias estaduais da Sade e do prprio Ministrio da Sade.
O governo passa por uma crise, e a tentativa de contorn-la implica mudanas
na equipe; assume um grupo de ministros considerados ticos e notveis,
visando restabelecer a confiana e a credibilidade da administrao pblica.
Essa poca marcada por um retrocesso na poltica e administrao pblica,
com intensa participao da sociedade, que denuncia e critica, exige mudanas
e avanos, inclusive na rea da sade, seriamente afetada e envolvida nessa cri-
se e, portanto, de difcil recuperao mesmo ou apesar do trabalho realizado
pela nova equipe do Ministrio da Sade.
O Movimento Sanitrio reivindica e pressiona a realizao da IX Conferncia
Nacional de Sade que j deveria ter se realizado havia dois anos. Mesmo
com a resistncia do nvel central do governo fragilizado politicamente , mas
com o apoio do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Sade, ela foi
realizada entre 9 e 14 de agosto de 1992 e teve como tema central Sade: A
Municipalizao o Caminho, o que explicita a dimenso e o poder de articu-
lao acumulados pelos defensores do SUS e do processo de descentralizao
da gesto dos servios e aes de sade.
A conferncia nacional, organizada a partir de conferncias municipais e
estaduais, com intensa participao da sociedade (representantes de usurios,
associaes, movimentos populares e sindicais, entre outros), se realiza prati-
camente s vsperas da votao do impeachment do presidente Collor. Assim,
constituiu um importante ato poltico, seja de apoio ao movimento pela substi-
tuio do governo (Carta da IX Conferncia Nacional de Sade Sociedade
Brasileira), seja de luta contra o retrocesso, com reafirmao e reforo da defesa
dos avanos e conquistas jurdicas, institucionais e prticas da Reforma Sanitria
e da implantao do SUS.
Logo aps a conferncia, o governo destitudo e h a expectativa e espe-
rana de um novo momento de avano democrtico, reformulao do apare-
lho estatal, desenvolvimento econmico e social, com sua especificao na
rea da sade.
Assume a gesto da sade um grupo tcnico-poltico do Movimento Sanitrio,
semelhana do que ocorrera no incio da Nova Repblica, mas agora em
outra realidade da Reforma Sanitria.
 9
O SISTEMA NICO DE SADE E O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL

Essa gesto, como expresso desse movimento, define e assume a deciso

poltica de continuar a luta pela efetiva implantao do SUS, que se expressa no
documento A Ousadia de Cumprir a Lei e na chamada Norma Operacional
SUS 1/93, de maio de 1993.
Como estratgia, essa norma o referencial do processo de implantao do
SUS desde aquele momento, que procurou sistematizar o processo de descen-
tralizao da gesto do sistema e servios num esquema de transio, com dife-
rentes nveis de responsabilidades para os Estados e municpios e, por relao,
para o prprio nvel federal.
Assim, alterou-se o quadro encontrado de 1992 a 1994, tendo como eixo cen-
tral o processo de formulao e implantao da NOB SUS 1/93, expresso pr-
tica de deciso poltica da Ousadia de Cumprir a Lei, ou seja, a Constituio e
as leis do SUS.
Em sua introduo, a norma estabelece como objetivo disciplinar o processo
de descentralizao de gesto das aes e servios de sade na perspectiva de
construo do Sistema nico de Sade e reconhece que a construo do SUS
um processo em que a diretriz de descentralizao uma varivel complexa e, por
isso, admite que ela deve ser feita gradativamente, sem bruscas rupturas. Por esse
motivo, estabelece nveis de gesto com diferentes graus de complexidade e
responsabilidade, possibilitando situaes e perodos de transio no processo
de descentralizao do SUS, entre a situao atual e a situao desejada, ima-
gem objetivo de sua interveno.
Para os municpios, a situao atual considerada a do municpio prestador
de servio, em que ele no gestor do sistema, numa relao de convnio e
pagamento por produo, sem poder de interferncia nos servios que no per-
tencem Secretaria Municipal da Sade. As situaes de transio foram divididas
em Gesto Incipiente, Gesto Parcial e Gesto Semiplena.
Para os Estados, a situao atual foi considerada a juno do atual e inci-
piente e, assim, as de transio foram divididas em Gesto Parcial e Gesto
Semiplena.
Para a coordenao, gerenciamento e controle desse processo so criados
foros permanentes de negociao e deliberaes, as Comisses Intergestoras e
os Conselhos de Sade.
Esse processo foi implantado a partir de novembro-dezembro de 1994, e em
fins de 1994 foram habilitados e assumiram a condio de Gesto Semiplena 24
municpios brasileiros. Em fins de julho de 1995 estavam habilitados 43 munic-
pios, perfazendo um total de 0,86 % dos municpios, o que significava 7,4% da
populao e 10,07% dos recursos alocados do sistema financeiro das despesas
federais para o custeio da assistncia mdica (SIA/SIH/SUS).
Ao final de 1997 j havia mais de uma centena de municpios de todo o pas
habilitados na Gesto Semiplena, com cerca de 12% da populao e 20% dos
recursos do teto financeiro.
10
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

Dada a complexidade do processo, a necessidade de sua potencializao e

aprimoramento e o momento poltico de novas gestes federal e estaduais,
comeou a ser estudada e formulada nova norma operacional, conhecida como
NOB-SUS 1/96, que impulsiona o processo de municipalizao do setor da sade
que, embora com as dificuldades referentes ao financiamento do SUS, vai se
concretizar e ser implantada em maio de 1998.
Em sntese, pode-se dizer que no encaminhamento do processo de implan-
tao do SUS, para dar concretude ou pr em prtica os seus princpios e
diretrizes, o da descentralizao/municipalizao foi aquele que marcou
maior presena e alcanou os maiores progressos.
Assim, nesse contexto vale registrar o depoimento de Nelson Rodrigues dos
Santos (in F. A. R. Goulart, Municipalizao: Veredas Caminhos do Movi-
mento Municipalista de Sade no Brasil, 1995), que diz: ... A questo da muni-
cipalizao no surgiu de uma viso filosfica doutrinria ou tcnica provinda
da Unio e dos Estados. Houve um verdadeiro movimento municipal de sade
no sentido de as prefeituras assumirem cada vez mais o compromisso com a
resolutividade, levando populao a extenso de cobertura, no mais mera-
mente preventivista e contemporizadora.
O movimento municipalista teve um progressivo crescimento e articulao,
destacando-se os Encontros Nacionais de Secretrios Municipais de Sade,
em So Jos dos Campos (1982), Montes Claros (1985), Londrina (1987), cul-
minando com a criao do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade (CONASEMS) em 1987, que passou a ter significativa participao no
Movimento Sanitrio e no processo de implantao do SUS, ao lado do Con-
selho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e outros grupos
institucionais e sociais.
Segundo Muller (1991), a municipalizao representa a articulao, unio e
organizao dos municpios brasileiros, em particular dos servios municipais
de sade, atravs de seus dirigentes e tcnicos, na defesa de um conjunto de
temas e objetivos relacionados descentralizao de recursos, de poder e
aes no setor sade.
Portanto, a idia da descentralizao/municipalizao da sade parece ter
um potencial significativo no sentido de que o municpio pode assumir e atuar
como base da federao com maior agilidade para provocar as devidas trans-
formaes, principalmente na rea das polticas sociais e particularmente na
sade, enquanto poltica pblica. Isso no significa isolamento, mas uma pro-
gressiva e permanente articulao e integrao com os nveis estadual e federal
nos seus respectivos e competentes papis outorgados pela Constituio e
pelas legislaes complementares.
 11
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

O CONCEITO DE SADE E
DO PROCESSO SADE DOENA

P reliminarmente h que se definir claramente sobre o que estamos falando

e os objetivos que pretendemos atingir, ou seja, discutir um sistema de sa-
de que tem como objeto de trabalho o processo sade-doena, em sua
complexidade e abrangncia, e seus determinantes das condies de sade da
populao.
Desse modo, a sade deve ser entendida em sentido mais amplo, como com-
ponente da qualidade de vida. Assim, no um bem de troca, mas um bem
comum, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter asse-
gurados o exerccio e a prtica do direito sade, a partir da aplicao e utili-
zao de toda a riqueza disponvel, conhecimentos e tecnologia desenvolvidos
pela sociedade nesse campo, adequados s suas necessidades, abrangendo pro-
moo e proteo da sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao
de doenas. Em outras palavras, considerar esse bem e esse direito como com-
ponente e exerccio da cidadania, que um referencial e um valor bsico a ser
assimilado pelo poder pblico para o balizamento e orientao de sua conduta,
decises, estratgias e aes.
A partir da, deve-se perguntar: afinal, o que significa esse processo sade-
doena e quais suas relaes com a sade e com o sistema de servios de sade?
Em sntese, em termos da determinao causal, pode-se dizer que ele repre-
senta o conjunto de relaes e variveis que produz e condiciona o estado de
sade e doena de uma populao, que se modifica nos diversos momentos his-
tricos e do desenvolvimento cientfico da humanidade.
Assim, houve a teoria mstica sobre a doena, que os antepassados julgavam
como um fenmeno sobrenatural, ou seja, ela estava alm da sua compreenso
do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doena era um fato
decorrente das alteraes ambientais no meio fsico e concreto que o homem
vivia. Em seguida, surge a teoria dos miasmas (gazes), que vai predominar por
muito tempo.
12
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

At que, com os estudos de Louis Pasteur na Frana, entre outros, vem a pre-
valecer a teoria da unicausalidade, com a descoberta dos micrbios (vrus e
bactrias) e, portanto, do agente etiolgico, ou seja, aquele que causa a doena.
Devido a sua incapacidade e insuficincia para explicar a ocorrncia de uma
srie de outros agravos sade do homem, essa teoria complementada por uma
srie de conhecimentos produzidos pela epidemiologia, que demonstra a multi-
causalidade como determinante da doena e no apenas a presena exclusiva de
um agente. Finalmente, uma srie de estudos e conhecimentos provindos princi-
palmente da epidemiologia social nos meados deste sculo esclarece melhor a
determinao e a ocorrncia das doenas em termos individuais e coletivo.
O fato que se passa a considerar sade e doena como estados de um mes-
mo processo, composto por fatores biolgicos, econmicos, culturais e sociais.
Deve-se ressaltar ainda o recente e acelerado avano que se observa no campo
da Engenharia Gentica e da Biologia Molecular, com suas implicaes tanto na
perspectiva da ocorrncia como da teraputica de muitos agravos. Desse
modo, surgiram vrios modelos de explicao e compreenso da sade, da
doena e do processo sade-doena, como o modelo epidemiolgico baseado
nos trs componentes agente, hospedeiro e meio , considerados como fatores
causais, que evoluiu para modelos mais abrangentes, como o do campo de
sade, com o envolvimento do ambiente (no apenas o ambiente fsico), estilo
de vida, biologia humana e sistema servios de sade, numa permanente
inter-relao e interdependncia.
Alguns autores questionam esse modelo, ressaltando, por exemplo, que o
estilo de vida implicaria uma opo e conduta pessoal voluntria, o que pode
no ser verdadeiro, pois pode estar condicionado a fatores sociais, culturais,
entre outros.
De qualquer modo, o importante saber e reconhecer essa abrangncia e com-
plexidade causal: sade e doena no so estados estanques, isolados, de causa-
o aleatria no se est com sade ou doena por acaso. H uma determinao
permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organizao da
sociedade. Da se dizer que h uma produo social da sade e/ou da doena.
Em ltima instncia, como diz Breilh, o processo sade-doena constitui
uma expresso particular do processo geral da vida social.
Outro nvel de compreenso que se h de ter em relao ao processo sade-
doena o conceito do que ser ou estar doente ou o que ser ou estar saudvel.
Sem aprofundar as grandes discusses sobre esse tema, que envolvem entre
outras, como base de discusso preliminar e compreenso, as categorias da
representao dos indivduos e a representao dos profissionais ou mesmo
das instituies de sade, em um sentido mais pragmtico pode-se destacar
que em toda populao h indivduos sujeitos a fatores de risco para adoecer
com maior ou menor freqncia e com maior ou menor gravidade. Alm do
que, h diferenas de possibilidades entre eles de produzir condies para sua
sade e ter acesso aos cuidados no estado da doena.
 13
O CONCEITO DE SADE E DO PROCESSO SADE-DOENA

H, portanto, grupos que exigem aes e servios de natureza e complexida-

de variada. Isso significa que o objeto do sistema de sade deve ser entendido
como as condies de sade das populaes e seus determinantes, ou seja, o
seu processo de sade-doena, visando produzir progressivamente melhores
estados e nveis de sade dos indivduos e das coletividades, atuando articula-
da e integralmente nas prevenes primria, secundria e terciria, com redu-
o dos riscos de doena, seqelas e bito.
Desse modo, h que se compreender outra dimenso, que aquela que coloca
o processo de interveno, por meio de um sistema de cuidados para a sade
para atender as necessidades, demandas, aspiraes individuais e coletivas,
como um processo tcnico, cientfico e poltico.
poltico no sentido de que se refere a valores, interesses, aspiraes e rela-
es sociais e envolve a capacidade de identificar e privilegiar as necessidades
de sade individuais e coletivas resultantes daquele complexo processo de
determinao e acumular fora e poder para nele intervir, incluindo a alocao
e garantia de utilizao dos recursos necessrios para essa interveno.
tcnico e cientfico no sentido de que esse saber e esse fazer em relao
sade-doena da populao no devem ser empricos, mas podem e devem ser
instrumentalizados pelo conhecimento cientfico e desenvolvimento tecnolgico,
pelo avano e progresso da cincia.
Portanto, o saber e o fazer em relao sade da populao mediante um sis-
tema de sade uma tarefa que implica a concorrncia de vrias disciplinas do
conhecimento humano e a ao das diversas profisses da rea de sade, bem
como ao articulada entre os diversos setores, que requerimento para a pro-
duo de sade.
E aquela dimenso poltica inerente a esse processo social remete para a
necessidade de satisfazer um outro requerimento, prprio dos processos polti-
cos democrticos, que a participao social, ou seja, a participao ativa da
populao na formulao, desenvolvimento e acompanhamento das polticas e
dos sistemas de sade, que hoje, no SUS, est minimamente estabelecida nos
conselhos de sade (nacional, estadual e municipal) e conferncias de sade.
Estabelecidas essas preliminares conceituais e diretivas em relao sade e
doena, ao seu processo de determinao e ao sistema e servios de sade e seu
objeto de ao, ou seja, as bases conceituais de referncia, passaremos discus-
so e anlise do modelo de ateno SILOS/Distritos Sanitrios.
 15
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

O CONCEITO DE MODELO
ASSISTENCIAL NA CONSTRUO DOS
DISTRITOS SANITRIOS

M odelo assistencial pode ser compreendido como a forma de produo e

distribuio dos bens e servios de sade numa dada rea e num deter-
minado tempo para uma dada populao.
A caracterstica preponderante do modelo assistencial dada pela presena
das prticas sanitrias desenvolvidas nos servios de sade e no trabalho de
cada profissional.
Alm disso, deve-se considerar que no processo de interveno e no desen-
volvimento das prticas sanitrias h um elenco de atividades que exige um
grau de tecnologia (recursos humanos e equipamentos) bastante varivel, isto
, desde tecnologias mais simples ou simplificadas at as mais complexas e, por-
tanto, tambm das menos custosas s mais dispendiosas, em termos financeiros.
Nesse conjunto de atividades esto inclusas as aes de carter e finalidade
de promoo de sade, de preveno da doena, de diagnstico e tratamento e
de reabilitao, ou seja, h uma hierarquizao entre essas atividades:
das mais simples s mais complexas;
das menos custosas s mais dispendiosas;
da promoo e preveno ao diagnstico e tratamento precoce e rea-
bilitao;
da indicao e pertinncia de uma cobertura mais ampla a uma perti-
nncia /necessidade mais restrita.

De outro lado, deve-se considerar tambm que em toda populao h um

percentual de indivduos que tm problemas leves de sade, que no reque-
rem uma demanda.
Outro grupo percentualmente menor so os portadores de agravos que exi-
gem uma ateno tecnologicamente mais simples e disponveis em servios de
16
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

sade de carter ambulatorial geral (unidades bsicas de sade) ou em hospital

geral, com uma taxa de permanncia baixa.
Assim, sucessivamente, tem-se um grupo populacional menor que o anterior,
mas j com agravos de natureza mais complexa, a exigir aes e procedimentos
de maior complexidade para diagnstico e teraputica, como os servios espe-
cializados, e assim por diante.
Desse modo, numa determinada rea constituda por um municpio, um
conjunto de municpios ou bairros, sempre existiro problemas e agravos de
sade de todas as ordens, cuja magnitude e qualificao depender obviamente
da densidade populacional (tamanho) e das caractersticas epidemiolgicas
(sensu lato) da rea.
Contudo, no necessrio e/ou no se pode oferecer todas as tecnologias a
cada bairro ou municpio, sob pena de incrementar a ociosidade ou o desperdcio.
Da a proposta da regionalizao do sistema de sade, a ser construda a par-
tir de unidades poltica, administrativa e populacional, em uma dada regio,
progressivamente.
Progressivamente e sempre, pois a utopia a disponibilizao na regio de
toda a tecnologia conhecida e criada para a plena satisfao de todas as deman-
das e problemas de sade da populao.
Trata-se, pois, da construo progressiva da suficincia do sistema de sade
na regio, sob a gide dos problemas prevalentes e das tecnologias disponveis
nos servios. Esse conjunto de tecnologias incorporadas aos servios do sistema
deve estar alocado ou distribudo em nveis de ateno e hierarquizado segundo
sua complexidade.
As aes de sade dos diversos nveis de preveno devem ser compostas e
operadas de modo articulado e integrado, de tal forma que permita ampla cober-
tura e acesso da populao, com a maior eficincia econmica e social possvel.
Vale destacar aqui, para tornar mais claro esse conceito em relao impor-
tncia de sua operacionalizao, o documento da OPAS/OMS:
O conceito de oferta de servios implcito na definio de cobertura
significa que tais servios sejam acessveis aos membros da comuni-
dade e, desse modo, satisfaam s suas necessidades no tocante
sade. A possibilidade de acesso aos servios , por conseguinte, con-
dio sine qua non para que a cobertura universal seja alcanada.
A acessibilidade supe o seguinte:
a. A continuidade e organizao da prestao de servios
mediante a combinao dos recursos geogrfica, financeira, cul-
tural e funcionalmente ao alcance da comunidade.
b. Servios adequados no que se refere a volume e estrutura, ao
tamanho e composio da populao e a seus problemas de sade.
c. Aceitao e utilizao por parte da comunidade dos servios
oferecidos.
 17
O CONCEITO DE MODELO ASSISTENCIAL

A prestao de servios no implica que a mera existncia ou dispo-

nibilidade de um servio seja per se uma garantia de acessibilidade.
Cumpre, por conseguinte, subdividir o conceito da seguinte maneira:
a. Acessibilidade geogrfica, ou seja, a distncia, o tempo de loco-
moo e os meios de transporte devem determinar a localizao
dos estabelecimentos e no reas tericas de jurisdio.
b. Acessibilidade financeira, ou seja, os pagamentos ou contribui-
o para utilizao dos servios no devem constituir obstculos.
c. Acessibilidade cultural, ou seja, no deve haver conflito entre os
padres tcnicos e administrativos dos servios e os hbitos, padres
culturais e costumes das comunidades em que sejam prestados.
d. Acessibilidade funcional, ou seja, os servios devem ser prestados
oportunamente e em carter contnuo, bem como estar disponveis
a qualquer momento, atender demanda real e incluir um sistema
de referncia que assegure fcil acesso ao nvel de assistncia que
se requer.

Portanto, a regionalizao de servios no deve ser considerada apenas do

ponto de vista burocrtico-administrativo, mas representar a melhor distribuio
tcnico-espacial dos servios de sade numa dada rea, possibilitando o acesso
da populao a todos os nveis de ateno, ou seja, a todas as aes de sade.
Essa hierarquizao das aes de sade e distribuio dos servios conhecida
e reconhecida como ateno primria, ateno secundria e ateno terciria.
A ateno primria, que aqui ser denominada Ateno Bsica de Sade, alm
de ser um nvel de ateno no sistema de sade regional, pode ser compreendida
tambm em outras dimenses, como, por exemplo, uma estratgia para alcanar
um aumento da cobertura das aes de sade na populao, medida que as Uni-
dades Bsicas de Sade ou Centros de Sade constituem as clulas que iro compor
esse tecido, chamado Ateno Bsica de Sade, e, desse modo, tem implicaes
na composio e funo dos demais nveis.
As UBS so, portanto, a porta de entrada do usurio ao sistema e devem se
destinar a um determinado grupo populacional que mora ou trabalha na rea
geogrfica de sua abrangncia.
No h um nmero determinado de populao para cada Unidade Bsica de
Sade. H uma srie de variveis a serem consideradas nessa definio, que vo
ser prprias de cada realidade, destacando-se entre outros o Programa de Tra-
balho a ser desenvolvido, que a outra dimenso referida na Ateno Bsica de
Sade e, desse modo, tambm tem implicaes na composio e funo dos
demais nveis.
Programa de Trabalho definido de acordo com os problemas a serem
enfrentados no distrito e tambm vai se pautar pela integralidade das aes e
18
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

indicar o perfil da equipe multiprofissional a ser lotada na Unidade Bsica de

Sade. No Programa de Trabalho devero estar includas, alm das aes para
a ateno sade das pessoas no que for definido e priorizado, as aes de
vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. Nesse sentido, vale destacar os
chamados Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa de
Sade da Famlia (PSF) como estratgias e tticas importantes para a construo
de um novo modelo de ateno.
Deve-se mencionar ainda que nesse processo de construo da regionaliza-
o/distritalizao da sade h a necessidade de se criar e implantar instrumentos
e mecanismos mnimos que garantam a articulao entre os servios de sade
dos distintos nveis e diferentes municpios e bairros, num processo dinmico
e flexvel denominado referncia e contra-referncia.
Essa necessidade se impe medida que se acredita ser um instrumento que
contribua para o alcance da eqidade e do controle da qualidade e da oportu-
nidade e pertinncia dos procedimentos, principalmente aqueles de alta com-
plexidade e custo.
Por fim, h que ressaltar que a regionalizao/distritalizao um processo
permanente, contnuo e dinmico, que implica negociao e pactuao entre
os diversos gestores e gerentes de servios do SUS, com a participao e con-
trole social, e deve ter implcita a perspectiva de construir ou oferecer servios/
aes com ampla suficincia para a satisfao plena das demandas e necessi-
dades de sade da populao da regio/distrito sanitrio.
E certo ainda que, devido velocidade com que novas tecnologias para a
sade so geradas e a certa lentido com que elas so incorporadas ao sistema
de sade de todo o conjunto de distritos/regio, necessrio tambm a criao
de mecanismos e instrumentos que propiciem a articulao entre os gestores e
gerentes de servios do SUS e entre os distritos/regio, e at mesmo entre Esta-
dos, para a implantao do(s) sistema(s) de referncia(s) e contra-referncia(s).
Nessa dimenso o papel do gestor estadual e federal do SUS tem relevncia
e deve ser exercitado junto com os municpios.
Assim, esse modelo assistencial a ser construdo, a partir dos sistemas
municipais de sade, com articulao e pactuao regional, deve ser dinmico,
progressivo e flexvel, com a definio das competncias dos gestores e
gerentes dos sistemas e servios de sade e a incluso em seus processos de
trabalho de aes de diversas naturezas e com perspectiva de integralidade,
voltadas para os problemas prevalentes e prioritrios (incluindo os de natureza
infecto-contagiosa e crnico-degenerativa), bem como para o atendimento da
demanda espontnea, com um sistema de informao local/regional disponvel
tanto para o monitoramento epidemiolgico dos agravos quanto para o admi-
nistrativo e gerencial.
Essa lgica e esse modelo de ateno, com suas prticas sanitrias, devem ter
como base a identificao, a anlise e a compreenso do processo sade-doena
do municpio e/ou da regio e dos determinantes das condies de sade e
 19
O CONCEITO DE MODELO ASSISTENCIAL

doena existentes, de modo a intervir nesse processo em sua totalidade e no

apenas em seus efeitos danos-doena, incapacidade e morte, com sua vertente
de assistncia mdica essencialmente curativa, ou seja, a poltica e o sistema de
sade no podem apenas ficar correndo atrs dos prejuzos do processo, com
suas implicaes em termos de doenas, seqelas e mortes evitveis e desper-
dcio de esforos e recursos sociais.
Nesse sentido, a nfase do modelo deve ser dada produo social da sade,
procurando colocar e manter o maior nmero possvel de indivduos no estado
de sadio do gradiente de sade.
importante no perder de vista que sade e doena so estados de um
mesmo processo causal, permanente, no aleatrio, e que h conhecimentos
cientficos, tecnolgicos, metodolgicos e de gesto para identificar e intervir
nesse processo, anulando ou controlando os determinantes danosos sade e
favorveis ocorrncia de doenas, ou seja, se h um processo integrado de
determinao, h que ter um processo integrado de interveno, o que se
expressa no mote da integralidade das aes de sade. Simplificando, isso sig-
nifica formular, produzir e desenvolver, de modo articulado, aes de promoo,
recuperao e reabilitao, sempre no sentido de promoo como eixo maior.
E, ainda, como o processo determinante das condies de sade extrapola o
biolgico e suas variveis associadas, a poltica de sade e seu modelo de aten-
o no se esgota no sistema ou setor da sade, por melhor, mais amplo e mais
integrado que ele seja.
A poltica de sade e o modelo de ateno devem ser intersetoriais, abrangen-
do aes e servios externos ao seu campo de atuao. Portanto, deve ser formu-
lada e desenvolvida como uma poltica pblica, articulada nos diversos setores
da gesto e atuao da administrao pblica municipal e da sociedade civil.
Da porque, atualmente, vem se dando o enfoque de municpio saudvel e
utilizando estratgias a serem estabelecidas e desenvolvidas por polticas pblicas
saudveis, o que, em ltima instncia, significa intervir no processo sade-
doena, visando produo de sade, o que equivale ao poder pblico imple-
mentar uma poltica de desenvolvimento econmico e social com o objetivo de
melhorar as condies de vida da populao, e o sistema de sade e seu gestor
so componentes e atores fundamentais desse processo, mas no exclusivos,
sobretudo se ficarem como gestores da doena e de um restrito embora
importante sistema de ateno mdico-curativa.
 21
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

SILOS/DISTRITO SANITRIO

E stabelecidas as bases conceituais de referncia, passaremos a discutir obje-

tivamente o Distrito Sanitrio (DS). A compreenso do Distrito Sanitrio pode
abranger duas dimenses: a primeira, enquanto estratgia de construo do
SUS num municpio e/ou conjunto de municpios, envolvendo alguns elemen-
tos conceitual e operacionalmente importantes; e a outra dimenso se refere
menor unidade de territrio ou de populao, a ser apropriada para o processo
de planejamento e gesto.
O processo, portanto, de construo/implantao de DS, como estratgia
para implementao do SUS, deve ser visto como um processo social, tal qual
o SUS, isto , como uma expresso concreta de uma poltica pblica de dimen-
so social.
Os elementos substantivos a serem trabalhados no processo de construo
do Distrito Sanitrio, segundo Mendes, so: territrio, problemas, prticas sani-
trias e processo de trabalho.

TERRITRIO
Territrio do Distrito Sanitrio
Compreende uma rea geogrfica que comporta uma populao com caracte-
rsticas epidemiolgicas e sociais e com suas necessidades e os recursos de sade
para atend-la.
A rea geogrfica definida para cada realidade e pode ser constituda por:
vrios bairros de um municpio;
vrios municpios de uma regio.

No processo de definio do chamado territrio-distrito devem ser considera-

das para a sua composio as relaes de fluxos existentes entre os municpios
22
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

ou bairros, as referncias natural ou culturalmente j estabelecidas entre eles

em suas diversas atividades, principalmente na rea da sade.
A preexistncia de uma eventual territorializao definida pelo gestor esta-
dual (Secretaria Estadual da Sade) no deve ser considerada como balizamento
definitivo, mas pode ser utilizada como um ponto de partida e ajustada de
acordo com as necessidades.

rea de abrangncia dos servios bsicos

Esse conceito se refere a uma rea geogrfica definida ou a ser definida no pro-
cesso de territorializao, tendo como ponto de referncia os servios bsicos de
sade (centro de sade, posto de sade, unidade bsica de ateno famlia, etc.).
Operacionalmente, significa identificar e quantificar numa dada rea geogr-
fica a populao adstrita a cada servio de sade, que ter a responsabilidade
pelos cuidados sanitrios dessa populao, num processo de identidade rec-
proco, que poder ser feito segundo diferentes modalidades.

rea de influncia
um conceito operacional que define os servios de sade do municpio ou
regio considerados como de referncia para as populaes das reas de
abrangncia dos servios bsicos de sade.
Essas referncias dizem respeito necessidade de realizao de procedimentos
para o diagnstico e/ou terapia e/ou reabilitao, que a maioria dos servios
bsicos das reas de abrangncia no realizam. Esses procedimentos podem
ser feitos nos hospitais (gerais ou especializados), nos ambulatrios de especia-
lidades, nos servios de apoio diagnstico ou teraputico de mdia complexi-
dade ou nos chamados procedimentos de alto custo (SIPAC).
A definio do territrio de influncia desses servios em um dado municpio
ou regio deve ser elaborada incluindo necessariamente os seguintes passos ou
pontos:
identificao dos servios que sero de referncia na rea do distrito;
qualificao da oferta em termos de procedimentos que realiza;
quantificao (capacidade de oferta por ms) de cada servio;
necessidade dos procedimentos (base mensal) para a populao da
rea de abrangncia do servio;
definio da oferta disponvel para a populao da rea de influncia;
especificao da oferta mensal para a populao da rea de influncia
segundo os municpios e/ou bairros;
estabelecimento dos mecanismos e instrumentos de referncia e con-
tra-referncia;
 23
SILOS /DISTRITO SANITRIO

estabelecimento de mecanismos/instrumentos para o pagamento/res-

sarcimento dos procedimentos realizados;
estabelecimento de mecanismos/instrumentos para o processo do
controle da pertinncia, oportunidade e qualidade dos procedimentos
realizados;
outras medidas de acordo com as necessidades.

A elaborao desses passos pode e deve ser feita de acordo com a chamada
Programao Pactuada Integrada (j que um dos seus componentes), estabe-
lecida na Norma Operacional Bsica n 1/96.
O processo de territorializao que define a rea de abrangncia de cada
servio bsico de sade e as formas de adscrio da clientela deve ser coorde-
nado pelo gestor municipal de sade e se caracterizar pela flexibilidade, alm
de contar com a participao das chefias, equipes de profissionais e usurios
dos servios bsicos de sade, sempre com a aprovao do Conselho Munici-
pal de Sade.
Os instrumentos que facilitam essa elaborao e que esto razoavelmente dis-
ponveis so:
mapa do municpio;
mapas censitrios (IBGE);
endereos dos usurios dos servios, registrados nos pronturios e/ou
fichas de atendimento.

Alm disso, devem ser considerados como pontos fundamentais as condies

econmicas, sociais e culturais da populao da rea, alm da disponibilidade,
regularidade e custos do transporte coletivo.
O processo de territorializao que define os servios de referncia (hos-
pitalares, ambulatoriais e/ou de apoio diagnstico e teraputico) e suas res-
pectivas reas de influncia e os demais mecanismos/instrumentos de controle
qualitativo e quantitativo deve fazer parte da Programao Pactuada Integrada,
tendo como atores participantes os secretrios municipais da Sade e os dire-
tores dos servios (pblicos e privados do SUS), preferencialmente sob a
coordenao e ponderao do gestor estadual de sade da regio, reunindo-se,
pactuando e negociando constantemente (mensalmente) como um locus
organicamente institudo ou no, denominado Comisso Intergestora Regio-
nal de Sade.
24
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

O CONCEITO E CLASSIFICAO DE PROBLEMAS NO

PROCESSO DE CONSTRUO DO DISTRITO SANITRIO
Segundo Matus, um problema se caracteriza por uma situao insatisfa-
tria acumulada, com tendncia de se persistir ou agravar-se se nada for feito.
Evidentemente, um conceito que tem presente um componente de relati-
vidade, pois depende do juzo de valor de quem olha e julga a situao insa-
tisfatria; alm do que, depende da situao a ser comparada para se dar juzo
outra condio de insatisfao, ou seja, um conceito que depende de quem
olha, da realidade e do tempo.
Considerando os elementos substantivos relacionados ao conceito de Distrito
Sanitrio, os problemas podem ser classificados como:
a. Problemas intermedirios: aqueles referentes a organizao e funcio-
namento do conjunto dos recursos de sade. Por exemplo:
inexistncia ou pouca oferta de leitos para pacientes com queimadu-
ras (leitos para queimados);
falta de mdicos nos servios de sade para atendimento;
gasto excessivo com transporte de doentes.

b. Problemas terminais: aqueles referentes s necessidades e demandas

de sade-doena dos indivduos que constituem a populao, pois afe-
tam a qualidade de sade e de vida daqueles que so a razo da existncia
do sistema, ou seja, a populao. So os problemas de sade sensu stricto,
definidos em funo do perfil ou padro epidemiolgico de uma dada
populao, expressos em indicadores de morbidade e mortalidade...
(Vilaa, 1993).

Os problemas terminais podem ser enfrentados de duas formas distintas

(Vilaa, 1993):
Forma contnua: para os problemas que constituem o objeto de um
modelo de ateno que privilegia a prtica sanitria de vigilncia
sade e se instrumentaliza com o apoio de vrias disciplinas, espe-
cialmente a epidemiologia.
So um conjunto de operaes articuladas para o enfrentamento
dos problemas contnuos com discriminao positiva dos grupos
populacionais da rea do distrito que tm risco ou probabilidade
maior de serem afetados (ou estarem afetados) por um determina-
do agravo, pressupondo-se que a interveno sobre eles deve pro-
vocar um impacto favorvel na sade e na vida da populao. Os
problemas contnuos devem ser a base no s para organizao dos
servios de sade, mas tambm para a interveno intersetorial.
 25
SILOS /DISTRITO SANITRIO

Forma ocasional: uma forma de enfrentamento dos problemas

autopercebidos pelos indivduos da populao que os motivam e os
conduzem aos servios de sade em busca de diagnstico e cura.
Esse fenmeno pode ser denominado demanda espontnea. E seu
conhecimento, em termos quantitativos e qualitativos, fundamen-
tal, pois constitui referencial imprescindvel para a organizao dos
servios de sade e dos processos de trabalho desses servios no
Distrito Sanitrio.
Portanto, no h nenhum carter pejorativo ou de somenos impor-
tncia nessa forma denominada ocasional.

Os problemas do processo de distritalizao podem ser classificados quanto

sua natureza em (Vilaa, 1993):
atuais;
potenciais;
solucionados;
normativos.

Atuais (intermedirios ou terminais): so aqueles objeto de interveno ime-

diata e dinmica, identificados como presentes, enfrentados de forma contnua
e ocasional e monitorados por meio de dados e informaes de natureza quan-
titativa e/ou qualitativa. Exemplo: alta incidncia de tuberculose, urgncias e
emergncias, etc.
Potenciais: so aqueles que no esto presentes, mas na realidade epidemio-
lgica (sensu lato) do Distrito Sanitrio h evidncias de uma srie de condies
e/ou fatores que predispem o seu aparecimento. Exemplo: a possibilidade de
ocorrncia de epidemia de dengue em alguns municpios do Brasil.
Solucionados: so os problemas que ocorreram no passado recente e esto
sob controle epidemiolgico, exigindo ainda aes de manuteno ou de pre-
veno. Exemplo: incidncia de poliomielite no Brasil.
Normativos: so aqueles geralmente predefinidos como existentes e genera-
lizados para diferentes realidades, sem que realmente sejam verdadeiros para
todas elas.

Essa percepo ou esse enfoque/proposta de trabalhar de acordo com os

problemas na construo/organizao do Distrito Sanitrio traz em seu bojo a
intencionalidade/capacidade de determinar ou influenciar as prticas sanitrias
que estaro presentes, configurando um novo modelo assistencial.
O processamento desses problemas, ou seja, como identific-los, explic-los
e desenhar as operaes articuladas intra e extra-setor da sade, bem como via-
biliz-las estratgica e taticamente, ser objeto de outro captulo.
 27
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

O CONTROLE SOCIAL NO
PROCESSO DE DISTRITALIZAO

U m dos elementos substantivos referidos para a construo dos Distritos

Sanitrios so a participao e o controle social. No Brasil, a Lei Federal
n 8.142/90 estabeleceu as diretrizes e as formas de participao e con-
trole e instituiu a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade nas trs esferas
de governo.
Dentre as diretrizes fundamentais apresentadas, destacam-se, em relao aos
conselhos:
carter deliberativo;
carter paritrio;
carter orgnico-institucional dos sistemas municipais de sade.

H ainda a Norma Operacional Bsica SUS n 1/96, que coloca como pr-
requisito o funcionamento regular do Conselho Municipal de Sade para a habi-
litao do municpio como gestor do sistema municipal (em qualquer categoria
de gestor). H no Brasil alguns indicativos municipais que, no mbito de sua
autonomia e poder, criaram nos servios de sade os seus prprios conselhos
de gesto.
 29
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

OPERACIONALIZAO

METODOLOGIA DE ANLISE
SITUACIONAL DO SISTEMA ATUAL
O enfoque atual utilizado no planejamento/programao local de distri-
tos sanitrios o estratgico, o que implica trabalhar com problemas de sade
como o objeto desse processo.
Na anlise da situao do sistema de sade do DS, deve-se levar em conta
uma populao em um dado territrio, num processo social determinado por
variveis biolgicas, ambientais, scio-econmicas e culturais, que definem um
perfil epidemiolgico especfico. Os diversos atores envolvidos tm compreen-
ses distintas desse processo.
Os objetivos principais da anlise situacional so:
identificar os diversos grupos populacionais existentes no territrio do
DS e suas caractersticas biolgicas, ambientais, demogrficas, scio-
econmicas, culturais e polticas, avaliando o grau de excluso social
(discriminao negativa) a que esto sujeitos;
identificar seus problemas de sade;
descrever esses problemas;
priorizar os problemas identificados e descritos;
explicar os problemas priorizados, identificando os principais fatores
determinantes, buscando os chamados ns crticos 1. Vale destacar
que nesse processo de explicao dos problemas dever se buscar
conhecer de modo sistemtico e peridico o nvel das condies de

1. N crtico definido no Planejamento Estratgico Situacional por se apresentar como determinante de vrios
problemas e constituir um centro prtico de ao, cuja resoluo afeta positivamente o problema enfrentado.
30
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

sade da populao, bem como os seus determinantes, ou seja, as

causas que, na linguagem do enfoque estratgico, so denominadas
ns crticos, com a atuao dirigida para o saneamento das causas ou
desatamento dos ns;
definir e selecionar as intervenes necessrias para a resoluo dos
problemas.

A identificao dos grupos populacionais existentes no territrio do DS pode

ser realizada mediante estudo de suas caractersticas biolgicas, ambientais,
demogrficas, scio-econmicas, culturais e polticas dados presentes no cen-
so realizado periodicamente pelo IBGE. O nvel de desagregao requerido no
planejamento/programao local torna necessria a pesquisa dos dados nas
cadernetas 2, para permitir a montagem de microreas que apresentam condi-
es homogneas de risco.
As informaes sobre o meio ambiente, como vias de locomoo, barreiras
geogrficas ou construdas, caractersticas dos domiclios, condies de sanea-
mento, os diversos riscos de poluio ambiental, os equipamentos sociais existen-
tes e as formas de organizao poltica e social, so importantes para a anlise da
situao e devem ser coletadas nas bases de dados oficiais, quando existentes.
Quando as informaes no esto disponveis ou necessitam de comple-
mentao, pode-se recorrer a tcnicas como a estimativa rpida 3.
A identificao e descrio de problemas realizada por meio da anlise das
informaes existentes nas bases de dados oficiais, estudos especficos realizados
no DS e dados coletados por metodologias qualitativas, como entrevistas indivi-
duais ou coletivas com profissionais da sade e representantes da populao.
Juntamente com a identificao de problemas, deve ser realizado o diagns-
tico da rede de servios de sade existente no territrio, com o delineamento
do seu perfil de oferta de aes de sade. Os fluxos dos usurios dessa rede,
com a anlise da evaso/invaso, permite as articulaes intermunicipais e
regionais para a montagem das referncias e contra-referncias dos servios e
a compensao dos recursos alocados. A estrutura e a oferta de servios que
devem ser reconhecidas so as existentes no municpio e na regio em que ele
est situado e estabelece suas relaes intermunicipais.
Portanto, conhecer a anatomia e fisiologia da rede de servios e as pato-
logias existentes evidenciar o modelo de ateno que prevalece hegemoni-
camente e que vai ser objeto de processos de transformao nas prticas e
processos de trabalho de cada um dos profissionais que atuam na rede, nas
prticas e relaes dos prprios servios, nas suas relaes de acolhimento e

2. Caderneta a planilha desagregada do instrumento de coleta de dados da pesquisa do IBGE que contm as
informaes da unidade censitria utilizada.
3. Essa tcnica emprega informantes-chave da prpria comunidade para a coleta das informaes numa
amostra intencional.
 31
OPERACIONALIZAO

atendimento da clientela, bem como nas prticas e relaes estabelecidas entre

os sistemas e gestores de sade regionalizados com base municipal.
Vale dizer, portanto, que os processos de transformao a serem implanta-
dos mediante novas prticas sanitrias, novos processos de trabalho, novas
relaes interinstitucionais, e entre instituies e usurios, devem estar neces-
sariamente colados ou dirigidos para o enfrentamento dos problemas referi-
dos anteriormente.
No entanto, deve-se ressalvar que esse um processo de interveno para
mudar e transformar um modelo de ateno numa situao social concreta, acu-
mulada e dinmica, com valores, normas e fatos j estabelecidos, ou seja, significa
reformar e imprimir uma nova direo ao carro SUS, com ele em movimento.
Assim, espera-se que o processo de gesto do SUS municipal seja direcionado
para que todo o esforo tcnico, econmico, administrativo e poltico a ser utili-
zado na implantao e qualificao do sistema de sade municipal seja dedicado
soluo dos problemas identificados e priorizados. Por exemplo, sabe-se que
o sistema municipal hoje, em termos de sua estrutura e funcionamento, tem um
oramento econmico e financeiro determinado para o seu custeio e que as
receitas ou fontes financiadoras desse sistema municipal so variadas.
O que se pretende ressaltar aqui que, qualquer alterao desse custo do sis-
tema em termos de seus componentes deve ser dirigida para a realizao de ati-
vidades ou operaes destinadas soluo dos problemas que foram priorizados,
bem como todos os outros esforos de natureza tcnica ou administrativa que
forem realizados. Essas alteraes podero ocorrer por meio de medidas de rea-
locao de recursos oramentrios e financeiros entre as atividades que j se
encontram em desenvolvimento ou por obteno de novos recursos financeiros
(novos dinheiros) das diversas fontes financiadoras existentes, ainda que este
novo dinheiro se destine s despesas de custeio de investimento.
Assim, tendo como referncia a categoria de governabilidade, ou seja, a capa-
cidade ou poder que o gestor municipal de sade tem, ou pode dispor, para
garantir a direcionalidade do processo, possvel que a condio da Gesto Ple-
na do Sistema Municipal de Sade, estabelecida na NOB/96, seja uma condio
de gesto que confere maior governabilidade, como se ver adiante.
H tambm que se destacar a necessidade da satisfao de um requisito que
fundamental para que o gestor do Sistema Municipal de Sade tenha maior
governabilidade sobre o processo: os recursos oramentrios de todas as fontes
de receita para o SUS municipal devem ser alocados no Fundo Municipal de Sa-
de e diretamente administrado e gerenciado pelo gestor municipal de sade.
Assim, vale salientar que nesse processo de gesto para a mudana median-
te uma interveno orientada por essa lgica e diretrizes referidas, o sistema de
informao para a sade tem um papel importantssimo. Portanto, a definio
do que se vai registrar e do que se vai coletar e analisar em termos de informa-
es e dados ter que ter necessariamente interface com a realidade da situao
do municpio e as atividades de interveno em curso.
32
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

Alm disso, devem ser consideradas as bases oficiais dos dados que esto
hoje disponveis:
SIH/SUS Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de
Sade.
SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de
Sade.
Perfil municipal SES/SP e FSEADE, e rgos anlogos de outros Estados.
SVE Sistema de Informaes da Vigilncia Epidemiolgica da SES/SP
e anlogos.
SVS Sistema de Informaes da Vigilncia Sanitria da SES/SP e an-
logos.
FSEADE/SP bases de dados de mortalidade ou rgo anlogo de
outros Estados.
IBGE bases de dados demogrficos, scio-econmicos e outros.

O acesso s bases de dados do SUS e s da FSEADE j pode ser realizado via

Internet. O Datasus, empresa de processamento de dados do SUS, disponibili-
za, via Internet, um aplicativo, o Tab Win, que permite utilizar os dados exis-
tentes em suas bases, criando indicadores, grficos e mapas de localizao.
Para a identificao de problemas, por exemplo, no DS, importante a sua
microlocalizao, que pode ser realizada com a utilizao de mapas inteligentes
manuais ou aplicativos de geo-referenciamento das informaes, para fazer a
montagem de intervenes dirigidas a grupos populacionais ou ambientes
especficos do territrio.
A priorizao de problemas sempre uma deciso poltica dos atores que
detm poder para tal, mas a utilizao de critrios pode melhorar a tomada
de deciso.
O impacto financeiro e poltico do problema na comunidade, a capacida-
de de resoluo dos servios de sade e sua disponibilidade tecnolgica, a
anlise da relao custobenefcio da interveno necessria, o potencial epi-
dmico e outros critrios podem ser utilizados no processo de priorizao.
A explicao dos problemas priorizados deve ser bastante detalhada com a
construo da rede de determinaes sistmico-causais nos diversos planos de
ao (no prprio DS, no mbito da gesto municipal, estadual ou nacional). A
identificao dos ns crticos na rede de determinaes permite a montagem de
intervenes mais eficientes e eficazes.
Aps a anlise situacional do sistema de sade do DS, realiza-se a definio
da situao objetivo desejada, com a elaborao dos objetivos a ser alcana-
dos em relao aos problemas priorizados e a coerncia destes em relao
 33
OPERACIONALIZAO

poltica de sade que est sendo implantada no DS e nos outros planos de ao

(estadual e nacional).
O projeto de interveno desenhado com a definio das operaes dirigi-
das ao enfrentamento dos ns crticos, dos recursos requeridos, do fluxograma
das atividades a serem efetivadas, com seus responsveis e os prazos de reali-
zao e um sistema de avaliao permanente. Alm disso, deve se analisar a
viabilidade poltica, econmica e organizacional do projeto e, se necessrio,
complement-lo com projetos dinamizadores para torn-lo vivel. As estratgias
e tticas de conduo do projeto de interveno so definidas com o consenso
dos atores participantes e/ou com o enfrentamento das eventuais resistncias.
Para pr em prtica o projeto de interveno deve se estabelecer o sistema
de direo do DS e o processo de programao de atividades a serem desenvol-
vidas, bem como o modelo de acompanhamento e avaliao da estrutura, dos
processos de trabalho e dos resultados alcanados.
As planilhas anexas ilustram as etapas do processamento de um problema,
tendo como referncia a metodologia retrorreferida.
34
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

Problema: Desnutrio infantil

Ator: Secretaria Municipal da Sade de Piripiri
Fluxograma situacional

CAUSAS DESCRITORES
D1 Alto ndice de
Me Alimentao crianas desnutridas
desinformada inadequada
e ms condies D2 Anemia com alto ndice
de higiene NC1 de prevalncia

Alto ndice D3 Alto ndice de incidncia

de parasitose de diarria
Saneamento intestinal Resistncia Desmame
bsico D4 Alta mortalidade infantil por
s orientaes precoce NC2 desnutrio como causa indireta
insuficiente tcnicas
D5 Periferia com alto ndice de
incidncia de desnutrio: 50%
Falta de cobert.
de diagnstico D6 Zona rural ndice de 20% de
Insuficincia precoce da desnutrio infantil
de ACS NC3 desnutrio

CONSEQNCIAS

Omisso de outros 1. Sofrimento e doena por indivduo

Falta de poltica
de alimentao Ausncia de prof. na orientao do 2. Mortalidade precoce
Programa outros prog. aleit. materno
3. Gastos extras da famlia
munic. (leite) p/ suplementao
insuficiente alimentar 4. Gastos com sistema de sade
NC6
5. Mais trabalho para agentes
Falta de org. comunitrios de sade pela
comunitria necessidade de acompanhamento
Ausncia de Ausncia de aes
programas mais freqente
Falta de disc. e para o problema
comunitrios nos PS NC4
proposta do NC8 6. Menos oportunidade de trabalho
CMS NC7
7. Dificuldade de aprendizagem escolar

Pr-natal
inadequado NC5
 35
OPERACIONALIZAO

Problema: Desnutrio infantil

Ator: Secretaria Municipal da Sade de Piripiri
Fluxograma situacional

CAUSAS DESCRITORES

Me D1 Alto ndice de
desinformada crianas desnutridas
Desmame precoce
e ms condies NC 2
de higiene NC1 D2 Anemia com alto ndice
de prevalncia

D3 Alto ndice de incidncia

de diarria
Insuficincia de ACS D4 Alta mortalidade infantil por
NC3 desnutrio como causa indireta

D5 Periferia com alto ndice de

incidncia de desnutrio: 50%

Ausncia de aes D6 - Zona rural ndice de 20% de

para o problema desnutrio infantil
nos PS NC4 Pr-natal
inadequado
NC5 CONSEQNCIAS

1. Sofrimento e doena por indivduo

2. Mortalidade precoce
Programa
Falta de disc. munic. (leite) 3. Gastos extras da famlia
e proposta do CMS insuficiente
NC7 NC6 4. Gastos com sistema de sade

5. Mais trabalho para agentes

comunitrios de sade pela
Ausncia necessidade de acompanhamento
de programas mais freqente
comunitrios
NC8 6. Menos oportunidade de trabalho

7. Dificuldade de aprendizagem escolar

36
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

NC1

RECURSOS
OPERAO ATORES RESPONSVEL PRAZO
TC. ADM. $

OP 1.1 SESAPI/diviso xx xxx x Instrutora/ Iniciar

Organizar de educao/ supervisora em
grupos de ACS/instrutora Desterro 3 meses
mes nas da associao
reas do ACS comunitria
para combate de mes
da desnutrio, SMS/SENAR
inclusive da
gestante

OP 1.2 Alunos, xxx x x Secretaria Incio

Organizar professores, Municipal do ano
e desenvolver diretor, delegada da Sade e letivo
discusses e regional, Diretoria de 98
debates sobre coordenadora Regional
o tema com pedaggica, da Sade
os alunos de secretrio
1 e 2 graus municipal da
sade, CMS,
diretora
regional da
sade
 37
OPERACIONALIZAO

NC2

RECURSOS
OPERAO ATORES RESPONSVEL PRAZO
TC. ADM. $

OP 2.1 Mes, famlia, xx xx x Departamento Iniciar

Implantar, ACS, postos de Aes em
intensificar e de sade, Bsicas/SMS 3 meses
adequar o maternidades, Clia
programa de Secretaria
incentivo ao Municipal de
aleitamento Sade, Diretoria
materno Regional de
Sade, associao
comunitria,
CMS

OP 2.2 Mes, famlia, xx xx xxx Departamento Iniciar

Identificar e dar ACS, postos de Aes em
suplementao de sade, Bsicas/SMS 3 meses
alimentar para maternidades, Clia
mes que esto Secretaria
amamentando Municipal da
Sade, Diretoria
Regional de
Sade, associao
comunitria,
CMS
38
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

NC3

RECURSOS
OPERAO ATORES RESPONSVEL PRAZO
TC. ADM. $

OP 3.1 Instrutora dos xx x xxxx Prefeito 5 meses

Ampliar o ACS, SMS,
programa DRS,SESAPI,
ACS com ME, FNS, CMS
mais 15 ACS

OP 3.2 Instrutor, xx xx x Instrutor 3 meses

Capacitar tcnico da
especificamente SESAPI,
os ACS e profissionais da
instrutora universidade,
para operaes SMS, DRS,
prioritrias do SESAPI, MS
Plano Municipal
de Sade
que envolvem
os ACS
 39
OPERACIONALIZAO

NC4

RECURSOS
OPERAO ATORES RESPONSVEL PRAZO
TC. ADM. $

OP 4.1 ACS, SMS, xx x x Departamento 5 meses

Implantar e equipes de Aes
adequar o dos postos, Bsicas e
Programa instrutor, FNS
de Vigia DRS, FNS
Desnutrio
nos programas
de sade da
rede municipal,
a partir do
SISVAN

NC5

RECURSOS
OPERAO ATORES RESPONSVEL PRAZO
TC. ADM. $

OP 5.1 SMS, SERSOM, x xx xxxx Clia/Vera Iniciar

Ampliar o MS, ACS, em
Programa de Pastoral, CMS 3 meses
Recuperao
Nutricional
40
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

NC6

RECURSOS
OPERAO ATORES RESPONSVEL PRAZO
TC. ADM. $

OP 6.1 Sindicato rural, xxx x xxxxx Associaes Iniciar

Criar programa associaes do Vicente em
comunitrio de bairro Floresta, 3 meses
suplementao Prefeitura, DRS,
alimentar (horta tcnicos do SUS,
comunitria do tcnicos de
bairro Floresta) agricultura

OP 6.2 Sindicato rural, xxx x xxxx Associaes

Programas associaes do Vicente Iniciar
comunitrios de bairro Floresta, em
gerao de Prefeitura, DRS, 3 meses
emprego tcnicos do SUS,
tcnicos de
agricultura
 41
OPERACIONALIZAO

A NOB 96 E SUA OPERACIONALIZAO

NO DISTRITO SANITRIO
As normas operacionais so instrumentos jurdico-institucionais formu-
lados pelos gestores do SUS (Ministrio da Sade, secretarias estaduais e
municipais da Sade) e publicados pelo Ministrio da Sade, aps aprovao
pela Comisso Intergestora Tripartite e pelo Conselho Nacional de Sade, para
aprofundar a implementao do SUS, definindo seus objetivos estratgicos,
prioridades, diretrizes e movimentos ttico-operacionais, normatizando, esta-
belecendo e definindo as relaes entre seus gestores.
A NOB 91 estabelece um sistema de compra de servios pblicos e privados,
sem a definio de responsabilidades da gesto do sistema 4.
A NOB 93 estabelece formas de gesto municipais e estaduais que aprofun-
dam a descentralizao, com transferncias automticas de recursos do Fundo
Nacional de Sade para os fundos municipais de sade, e cria as Comisses
Intergestoras Tripartite e Bipatite, instncias decisrias do sistema. Com a crise
de financiamento do SUS, essa norma regulatria se reduz na prtica a estabe-
lecer municpios realmente gestores, qualificados sob a forma de gesto semi-
plena (que recebem antecipadamente o seu teto financeiro fundo a fundo), e os
outros, sob as formas de gesto parcial (que recebem o saldo do teto financeiro
excedente da sua produo de servios) e incipiente, que continuam a funcionar
como prestadores.
A NOB 96, publicada no Dirio Oficial da Unio, por meio da Portaria
GM/MS de 6 de novembro de 1996, permite o estabelecimento do princpio
constitucional do comando nico em cada nvel de governo, descentralizando
os instrumentos gerenciais necessrios mediante as formas de gesto propos-
tas, e caracteriza as responsabilidades sanitrias de cada gestor, definindo
como principal operador da rede de servios do SUS o Sistema Municipal de
Sade 5, o que permite aos usurios reconhecer os responsveis pelas polticas
pblicas que determinam o seu estado de sade e condies de vida. A elabo-
rao do carto SUS municipal, com numerao nacional, o instrumento de
criao do vnculo da clientela aos servios, permitindo o estabelecimento de
referncias intermunicipais e interestaduais, por meio da Programao Pactua-
da e Integrada (PPI).
A NOB 96 define o campo de atuao do sistema em trs componentes:
assistncia sade, demandas ambientais e polticas extra-setoriais, resgatando
o princpio constitucional da integralidade e permitindo a construo de um
modelo assistencial que incorpora ao modelo tecnolgico clnico dominante o
modelo epidemiolgico.

4. Gesto o conjunto de atividades, prerrogativas e responsabilidades de comandar um sistema de sade, com

as funes bsicas de direo, planejamento/programao, controle e auditoria e avaliao.

5. Sistema Municipal de Sade a totalidade das aes e servios de ateno sade voltados ao atendimento
integral da populao, desenvolvidos em um conjunto de estabelecimentos com seus servios de sade, inserido
de forma indissocivel no SUS e organizado em uma rede regionalizada e hierarquizada.
42
DISTRITOS SANITRIOS: CONCEPO E ORGANIZAO

O gestor municipal do SUS sempre estatal (o governo municipal por meio

da Secretaria Municipal da Sade), e os prestadores podem ser estatais (fede-
rais, estaduais e municipais), privados sem fins lucrativos (as entidades filantr-
picas) ou privados com fins lucrativos de forma complementar, e nessa ordem
de prioridade, mantendo a subordinao e relaes (a Programao Pactuada e
Integrada, os pagamentos, as atividades de controle e auditoria, o acompanha-
mento e a avaliao) com o gestor do municpio em que esto localizados. As
relaes entre os municpios, com o estabelecimento das referncias de pacientes
de um municpio a servio localizado em outro municpio sempre se dar na
relao entre gestores municipais, mediadas pelo Estado, conforme estabelecido
na Programao Pactuada e Integrada. As relaes entre os Estados mediada
pelo Ministrio da Sade, nos fruns de negociao, pactuao, articulao e
integrao representados pelas comisses intergestoras, a Comisso Intergestores
Tripartite (CIT) e as Comisses Intergestores Bipartite (CIBs). A PPI o principal
instrumento de pactuao entre os gestores, incorporando os objetivos, metas,
referncias intermunicipais e interestaduais, os recursos financeiros correspon-
dentes definidos nos tetos financeiros de acordo com os critrios estabelecidos
nas CIBs e CIT e aprovados nos respectivos conselhos de sade.
A tabela do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA), revisto para adaptao
NOB 96, estabelece trs nveis de complexidade dos procedimentos (bsico,
mdia complexidade e de alto custo/complexidade) e duas formas de repasse
financeiro:
a. Por transferncia regular e automtica fundo a fundo de recursos fede-
rais para os Estados e municpios, com o estabelecimento do piso bsico
para as atividades de ateno sade, o Piso Ambulatorial Bsico (PAB).
Alm disso, cria incentivos financeiros especficos para o PAB, para as ati-
vidades de vigilncia sanitria, atividades de vigilncia epidemiolgica e
ambiental, a Assistncia Farmacutica Bsica, para o Programa de Sade
da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS)
e para as atividades voltadas ao controle das carncias nutricionais.
Cria o ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria (IVISA),
constitudo de at 2% do teto financeiro das atividades de vigilncia sani-
tria, transferidos aos Estados como incentivo obteno de resultados
significativos a respeito das condies de vida de sua populao, e o ndi-
ce de Valorizao de Resultados (IVR), de at 2% do teto financeiro total
dos Estados, com a finalidade de estimular o alcance de objetivos e metas
de impacto epidemiolgico positivo.
Cria tambm a Frao Ambulatorial Especializada (FAE), correspondente
aos procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade, medicamentos
excepcionais, rteses e prteses ambulatoriais e tratamento fora de
domiclio (TFD).
b. Remunerao por servios produzidos, constituda dos valores cor-
respondentes s Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs), por meio
 43
OPERACIONALIZAO

do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS, e s Autorizaes de

Procedimentos de Alto Custo/Complexidade (APACs), por intermdio do
Sistema de Informao Ambulatorial do SUS (SIA-SUS).

Condies de gesto dos municpios :

Gesto Plena da Ateno Bsica;
Gesto Plena do Sistema Municipal.

Caractersticas da condio de Gesto Plena da Ateno Bsica

Toda a rede de unidades prestadoras de servios bsicos de sade fica vinculada
ao gestor municipal, que o responsvel por todas as atividades de gesto e
execuo da assistncia ambulatorial bsica composta pelos procedimentos
includos no PAB, das atividades bsicas na rea de vigilncia sanitria includas
no PBVS e das atividades bsicas na rea de vigilncia epidemiolgica e de con-
trole de doenas. O gestor municipal elabora sua PPI junto com os outros muni-
cpios comprometidos com a organizao da rede de servios regionalizada e hie-
rarquizada, garantindo a referncia intermunicipal bsica e de mdia e alta
complexidade, sempre em relao gestor gestor e mediada pelo Estado. o
responsvel pelas autorizaes de internaes hospitalares e de procedimentos de
alto custo/complexidade (salvo deciso contrria da CIB). Realiza as atividades
de cadastramento, controle, auditoria, acompanhamento e avaliao de todos
os prestadores da assistncia bsica.

Caractersticas da condio de
Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade
Toda a rede de unidades prestadoras de servios de sade fica vinculada ao ges-
tor municipal, que o responsvel por todas as atividades de gesto dos servi-
os e aes de sade do municpio, ambulatoriais e hospitalares. Executa as
aes de vigilncia sanitria, de epidemiologia e controle de doenas.
Elabora sua PPI junto com os outros municpios envolvidos com a organizao
da rede regionalizada e hierarquizada de sade, com as definies das referncias
intermunicipais, mediada pelo Estado, garantindo os mecanismos e instrumentos
necessrios. Realiza as atividades de cadastramento, controle, auditoria, acom-
panhamento e avaliao de todos os prestadores localizados em seu territrio.
Opera os sistemas de informaes ambulatorial e hospitalar e efetua o paga-
mento dos prestadores.
Finalizando, o referencial conceitual e metodolgico para a implementao
do SUS, mediante a estratgia da construo dos Distritos Sanitrios, est prati-
camente colocado em termos de suas diretrizes, princpios e mtodos.
Haver necessidade de aperfeioamentos e adaptaes, sem dvida, mas, de
resto e agora, mais uma questo de iniciativa.
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OS AUTORES

EURIVALDO SAMPAIO DE ALMEIDA

Mdico, professor titular pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
(rea: Administrao de Servios de Sade e Polticas de Sade), professor titular do Depar-
tamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP, coordenador do
Ncleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Sade (NEPESS) e do Ncleo de Apoio ao
Desenvolvimento de Sistemas de Sade (NUDES).
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo SP CEP 01246-904
e-mail: eurival@spider.usp.br
CLUDIO GASTO JUNQUEIRA DE CASTRO
Mdico, mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo, professor assistente do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de
Sade Pblica da USP, diretor do Centro de Sade Escola Geraldo de Paula Souza, diretor
do Grupo Tcnico de Avaliao em Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e
membro da diretoria do Ncleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Sade (NEPESS) e do
Ncleo de Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas de Sade (NUDES).
Endereo para correspondncia: Av. Dr. Arnaldo, 715 So Paulo SP CEP 01246-904
CARLOS ALBERTO LISBOA VIEIRA
Mdico, mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo, membro da diretoria do Ncleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Sade
(NEPESS) e do Ncleo de Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas de Sade (NUDES), pro-
fessor convidado da rea de Administrao de Servios de Sade e Polticas de Sade, mdico
sanitarista da Sercretaria de Estado da Sade de So Paulo e assistente do gabinete do
secretrio da Sade.
e-mail: clisboa@uol.com.br