CURSO DE VIGILNCIA EM QUALIDADE DA GUA

Epidemiologia Ambiental
Prof. Dr. Luiz Alberto Amador Pereira
Prof. Dr. Alfsio Lus Ferreira Braga

1. DEFINIO, HISTRIA E CONCEITOS GERAIS

A Epidemiologia pode ser definida como A cincia que estuda o processo

sade-doena em coletividades humanas analisando a distribuio e os
fatores determinantes das enfermidades, danos sade e eventos
associados sade coletiva, propondo medidas especficas de
preveno, controle ou erradicao de doenas, e fornecendo
indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administrao e
avaliao das aes de sade (BRASIL, 2015).

1.1 Histria da Epidemiologia

Na mitologia grega, o deus da sade Asclpio, tambm conhecido por
Esculpio, pai da medicina. Este teve duas filhas que representam as duas
principais correntes da medicina desde seus primrdios: Panaceia, padroeira
da medicina curativa e individual, que deu origem ao termo panaceia
universal, a cura de todos os males; e Higeia, padroeira da harmonia entre o
homem e o meio ambiente e das aes preventivas, que deu origem ao
termo higiene.

desta linha de pensamento e de atuao que surge o mais famosos dos

mdicos: Hipcrates. Este viveu na Grcia no sculo IV antes de Cristo e
formou inmeros seguidores. Em um de seus textos seu texto mais famosos,
Sobre os ares, as guas e os lugares, em traduo livre, ele j mostrava o
quanto as caractersticas do ambiente, como as estaes do ano, os ventos,
a qualidade da gua, a presena de luz do sol, o solo e outros elementos
influenciavam a na sade dos seres humanos. Isso tudo sem esquecer da
influncia dos alimentos, das bebidas, da atividade fsica e do trabalho para o
bem estar das pessoas.
Muito do conhecimento da medicina grega foi incorporado pelo imprio
romano, onde os escravos mdicos desempenharam papel importante no
desenvolvimento da medicina ps-helnica. Galeno, o mais famoso mdico
do imprio romano, era seguidor dos ensinamentos hipocrticos. Durante a
hegemonia romana na Europa, foram institudos procedimentos fundamentais
para a construo da cincia epidemiolgica ao longo da histria e que
seriam incorporados por outras culturas. Entre eles a realizao de censos
peridicos e os registros compulsrios de nascimentos e bitos.

Na Idade Mdia, a Europa passou por um perodo dominado pelos dogmas

da igreja catlica. As doenas eram encaradas como uma punio aos
pecados e apenas os sacerdotes podiam determinar o destino dos doentes. A
figura do barbeiro-cirurgio tpica deste perodo onde, sem embasamentos
cientficos, prticos vendiam tnicos milagrosos e faziam procedimentos
como extrao de dentes, reduo de fraturas, aplicao de unguentos.

Neste mesmo momento da histria, no Oriente Mdio e na sia, as escolas

mdicas milenares, como a chinesa e a rabe, juno do conhecimentos de
diversos povos da regio, floresciam e traziam novas descobertas cientficas.
Na Prsia, na escola mdica de Ispahan, se desenvolve uma das mais
profcuas vertentes do ensino mdico, incorporando conhecimentos de
diferentes escolas e, principalmente, difundindo os princpios hipocrticos e
de seus discpulos, como Galeno. Ibn Sina, responsvel pela escola mdica
de Ispahan, formou centenas de mdicos que disseminaram a medicina
rabe inclusive para a Europa, ajudando a mudar o cenrio da medicina no
continente. Entre as aes implementadas podem ser listados registros
demogrficos, controle sanitrio e a vigilncia epidemiolgica.

1.2 A Cincia Epidemiolgica

A epidemiologia est assentada em trs eixos que foram se desenvolvendo
ao longo da histria em momentos diferentes: a clnica, a estatstica e a
medicina social.

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A clnica mdica moderna tem seu incio no sculo XVII quando Thomas
Sydenham (1642 1689), mdico ingls seguidor dos princpios hipocrticos,
por discordar da teoria do desequilbrio humoral como causa de todas as
doenas, decide investiga-las, detalhadamente, descrevendo seus sintomas
e o curso natural de cada uma delas. Para isso sentou ao lado dos pacientes,
ouviu-os, observou-os. Precursor do mtodo cientfico para o estudo das
doenas (baseado na metodologia cientfica criada por Francis Bacon).
Chamado de o Hipcrates Ingls, foi excelente mdico, descrevendo sinais
e sintomas de vrias doenas que receberam seu nome.

Aproximadamente um sculo depois dos trabalhos de Sydenham, a

Sociedade de Medicina de Paris, criada em 1796, foi criada com o intuito de
potencializar o desenvolvimento da cincia mdica e trouxe ganhos na rea
da sade pblica estudando as epidemias contemporneas.

Paralelamente, havia o movimento pelo resgate dos hospitais como lugar de

tratamento do enfermo. Existente desde muitos sculos antes de Cristo, na
Grcia e em todo o Oriente, durante a Idade Mdia os hospitais ficaram sob
domnio da igreja e passaram a ser locais onde a prtica da medicina se
misturava com prticas mgico-religiosas. O corpo humana era sagrado e,
por definio no poderia ser violado (aberto). O tratamento era voltado para
o esprito. A partir da renascena os hospitais comeam a sofre
transformaes importantes para torna-los locais de exerccio de uma
medicina mais cientificamente embasada, qualquer que fosse este adjetivo
por volta dos sculos XV e XVI: o saber clnico naturalizado, racional e
moderno; a luta luta contra os fsicos, leigos e religiosos que se prontificavam
a tratar doentes; prtica da investigao sistemtica dos enfermos
(hospitais); e incorporao dos conhecimentos advindos da fisiologia
moderna.

Ainda no sculo XVII, a disponibilidade de registros de dados de sade

coletados de modo sistemtico e padronizado por dcadas desde 1603 (The
Bills of Mortality) permitiu que John Graunt, um comerciante admitido na
Sociedade Real Inglesa, publicasse em 1662 um livro chamado Observaes

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Naturais e Polticas Feitas sobre A Conta da Mortalidade). Neste livro Graunt
analisou com viso populacional as caractersticas populacionais e de
mortalidade pela praga e por outras doenas ao longo de 50 anos. Este
trabalho marca, para muitos, o nascimento da epidemiologia ao incorporar o
conceito de populao ao estudo da distribuio das doenas/mortes.

A estatstica se desenvolvia e novas abordagens analticas permitiam a

realizao de anlises sobre os censos demogrficos para medir ou contar
populaes e exrcitos. Daniel Bernouilli (1700 1782) criou a teoria das
probabilidades e foi o responsvel por estimativas de anos de vida ganhos
devido vacinao contra a varola e as primeiras anlises de custo
benefcio de intervenes clnicas.

So atribudas a Edmund Halley (1656 1742) as tbuas de vida que

marcam os estudos mais elaborados sobre mortalidade/sobrevida. Lambert
Adolph Quetelet (1796 1874) foi o responsvel por criar o ndice de massa
corprea (IMC) e por aplicar a estatstica para explicar fenmenos biolgicos
e sociais.

A integrao entre clnica e estatstica se da de modo mais marcante nos

trabalhos de Pierre-Charles Alexandre Louis (1787 1872), ao avaliar a
eficcia de tratamento clnico e estudos de morbidades na Inglaterra, e no de
Willian Farr (1807 1883), ao fazer o registro anual de morbidade e de
mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales.

A medicina social, terceiro eixo constitucional da cincia epidemiolgica

nasce no final do sculo XVIII, em um mundo marcado por movimentos
sociais e polticos que faziam nascer uma nova classe social. Como resultado
da restaurao na Inglaterra e das revolues francesa e americana se
consolida o poder da burguesia dentro das estruturas scias deste pases,
principalmente. Na Inglaterra, na Frana e na Alemanha comea a surgir a
preocupao com a sade das populaes e a anlise estatstica passa a ser
usada como ferramenta de governana.

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Com a revoluo industrial, frente as pssimas condies de moradia nos
centros urbanos inchados e s condies de trabalho inadequadas h uma
ntida e preocupante deteriorao da sade dos trabalhadores, em especial,
e da populao geral. deste momento histrico que surge o trabalho de
Friedrich Engels intitulado As Condies da Classe Trabalhadora na
Inglaterra em 1844. Neste livro esto definidos conceitos fundamentais para a
definio da explorao do proletariado e a construo posterior do
socialismo utpico. da medicina social, portanto, tomar coletivamente as
questes de sade e enfrenta-las olhando para o conjunto da populao ou
dentro de grupos sociais/ocupacionais especficos.

Em 1849, uma epidemia de clera fez surgir, em 1850, a Sociedade de

Epidemiolgica de Londres, fundada por Benjamin Babbington, famoso
mdico da poca, John Snow, anestesista, John Addison, Richard Bright,
Willian Budd e Willian Farr, j mencionado anteriormente. Esta sociedade
tinha como objetivos estudar as causas e prevenes das epidemias, dando
apoio ao poder pblico na tentativa de minimizar os danos decorrentes
destes episdios.

Cinco anos aps sua criao, um novo surto de clera foi registrado em
Londres acometendo uma regio definida da cidade chamada Soho. Coube a
John Snow investigar a epidemia e, sem conhecer o agente mas analisando
o padro de distribuio espacial da doena, supor que a doena era de
veiculao hdrica, propor o fechamento da bamba de gua que servia a
comunidade que apresentava o maior nmero de casos de clera e,
consequentemente, controlar a epidemia evitando um maior nmero de
doentes e de mortes associadas e esta doena.

Desde esta poca a medicina evoluiu muito no diagnstico de doenas e no

seu tratamento. A descoberta do microscpio e de outros equipamentos
contribui para isso, bem como os avanos nas reas de medicamentos e de
vacinas, levando a um decrscimo da contribuio das doenas infecciosas
no total de bitos, principalmente nos pases mais desenvolvidos.

5
1.2 Epidemiologia Ambiental
Por outro lado, a partir da Revoluo Industrial, de modo mais intenso,
comeam a surgir evidncias mais robustas de que as atividades humanas
contribuam de modo mais consistente e contnuo para a piora da qualidade
dos diferentes compartimentos ambientais. Primeiro o ar, com as emisses
dos poluentes gerados na queima de combustveis fsseis e, a seguir, pela
contaminao de gua, solo e alimentos por resduos industriais
inadequadamente descartados ou pelo uso cada vez maior de pesticidas e
fertilizantes para aumento da capacidade de produo de alimentos
destinados a uma populao que crescia a uma velocidade muito grande.

O sculo XX presenciou as maiores catstrofes ambientais de origem

antrpica como foram, por exemplo, os casos ocorridos em Londres, em
1952, quando altas concentraes de xidos de enxofre se acumularam pela
dificuldade de disperso e pela grande quantidade emitida por diferentes
fontes, causando mais de 12000 mortes em trs semanas, ou no Japo, na
cidade de Minamata, quando metilmercrio indevidamente descartado ao
longo de mais de uma dcada aps a segunda guerra mundial, levou
contaminao das guas, peixes e crustceos consumidos pela populao
local causando aumento do nmero de casos de paralisia cerebral,
microcefalia, cegueira, surdez e dficit de crescimento.

A presena cada vez maior de novos contaminantes ambientais e a

exposio dos seres humanos a estes compostos no naturais, na sua
maioria, aumentou o risco do desenvolvimento de doenas ligadas a
diferentes rgos e sistemas, incluindo os cnceres ligados, principalmente,
aos sistemas reprodutivo, endcrino, digestrio e respiratrio.

O nmero de reas contaminadas cresce a cada dia e, consequentemente, o

nmero de pessoas expostas a contaminantes qumicos. A investigao
epidemiolgica e toxicolgica se faz cada vez mais necessria e o
conhecimento sobre os diferentes tipos de estudos epidemiolgicos e suas
finalidades principais deve ser incorporado pelos profissionais de sade que

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trabalham em reas contaminadas e que atendem os moradores destas
reas.

Medidas de prevalncia de doena (nmero de casos existentes de uma

determinada doena, em uma determinada populao, em um determinado
momento), incidncia de doena (nmero de casos novos de uma doena
que aparecem em uma populao, ao longo de um perodo de tempo),
medidas de risco/chance de adoecer, estabelecimento de relaes causais
entre potenciais fatores de risco e doenas e a identificao de rotas de
exposio completas so de grande importncia para o planejamento de
aes de sade e de remediao ambiental.

Neste captulo trataremos dos modelos de estudos mais conhecidos e

usados na investigao epidemiolgica.

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2. MODELOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Os estudos epidemiolgicos so instrumentos para a observao sistemtica

de fenmenos de interesse na rea da sade, para permitir a anlise e a
interpretao dos dados de maneira sistemtica, possibilitando a comparao
entre grupos.

Apesar de poderem ser realizados em populaes inteiras, dependendo do

tamanho destas, os estudos utilizam, na maioria deles, amostras
representativas da populao de interesse.

2.1. Classificao

Os estudos epidemiolgicos podem ser classificados de acordo com o

controle do pesquisador sobre a exposio de interesse, em relao ao eixo
temporal de desenvolvimento do estudo e em funo da unidade de anlise.

2.1.1. Controle do Pesquisador sobre a Exposio

Neste aspecto, podemos definir os estudos como sendo:
I. Experimentais os exemplos so os ensaios clnicos teraputicos ou
profilticos, com alocao aleatria dos participantes e com grupos
controles.
II. Quase-experimentais onde no h alocao aleatria e/ou grupo
controles (fluorao da gua em comunidades).
III. Observacionais sem controle de alocao e de exposio.

2.1.2. Eixo Temporal

A Figura 1 mostra uma descrio esquemtica dos estudos epidemiolgicos
em funo do eixo do tempo.

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Figura 1. Classificao dos estudos epidemiolgicos em funo do
eixo temporal

Assumindo o incio dos estudo no tempo zero (t0), os estudos podem ser
classificados em:
I. Transversais quando as medidas de exposio e de efeito (doena
de interesse so feitas ao mesmo tempo e em uma nica vez. Serem
para medir prevalncia de doenas.
II. Longitudinais quando as medidas so feitas a partir de t0, ao longo
do tempo, de modos prospectivo, medindo incidncia de doena ou
sobrevida, ou retrospectivo.

2.1.3. Unidade de Anlise

As medidas de desfecho e de exposio de interesse podem ser obtidas e
analisadas de dois modos:
I. Individual todas as informaes sobre desfecho e exposio so
coletadas para cada um dos participantes do estudo.
II. Agregada desfechos analisados como taxas ou propores,
enquanto que a exposio medida de modo ecolgico (temperatura
ambiente, qualidade do ar, proporo de tabagistas, por exemplo)

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 2.2. Estudos Epidemiolgicos Observacionais

A. Relato de Casos
Um relato de casos a descrio de um caso clnico de interesse.

Caractersticas:
Apenas um ou nmero muito pequeno de pacientes
No tem grupo de comparao
Um hospital ou servio de sade
Descrio inicial de uma doena ou associao (muitas vezes o
caminho inicial para a descoberta de novas doenas)

B. Srie de Casos
Agrega um conjunto de relato de casos
Tambm sem grupo de comparao
Diferena com relato Nmero de Casos

C. Estudo Transversal ou Seccional

O estudo seccional ou transversal avalia a exposio e o desfecho ao mesmo
tempo. Logo no h a possibilidade de estabelecer relaes de causalidade.

A exposio sempre precede o efeito e depende de um perodo de tempo

para que este efeito aparea. Um exemplo simples: se voc foi exposto a
algum gripado, tossindo e espirrando, voc no vai ficar gripado
imediatamente. Se voc ficar (depende da sua resistncia ) ser alguns dias
depois desta exposio.

Para cada doena este perodo diferente. a histria natural de cada

doena. Se voc observa a exposio no mesmo perodo da doena
investigada, no conseguir identificar a exposio que precede o efeito. Esta
uma caracterstica dos estudos transversais.

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Este estudo pode ser realizado em populaes inteiras ou em amostras da
populao. um estudo muito realizado, principalmente para planejamento
em sade.

Seleo da populao
Depende do que se quer estudar (objetivos). Populao de uma cidade ou
pas, determinada faixa etria, atendidas em servio(s) de sade,
trabalhadores

Definio da amostra
Todos os indivduos da populao investigada devem ter mesma chance de
serem includos no estudo. Isso garante amostragem representatividade em
relao populao de interesse e, consequentemente, validade externa ao
estudo a possibilidade de generalizar o resultado do estudo realizado com
uma amostra para a populao de onde esta amostra foi retirada.

Avaliao da Doena
Este procedimento pode ser realizado utilizando-se diferentes instrumentos e
fontes de dados como:
- Questionrios especficos
- Exame mdico
- Exames de laboratrio, etc.

Avaliao da Exposio
preciso que se defina o perodo de tempo da exposio atual. Semana,
ms, ltimos anos podem se caracterizados como perodos que definem a
exposio atual, dependendo do estudo e da doena analisada. Uma vez que
este ponto esteja definido, definem-se os instrumentos para a obteno deste
dado:
- Questionrios especficos
- Exame mdico
- Exames de laboratrio, etc.

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 Anlise
Para a anlise estatstica deve-se levar em conta o tipo de varivel a ser
estudada:

Varivel contnua: medidas de tendncia central, disperso, curva

de distribuio
Varivel categrica: prevalncia a principal medida obtida em
um estudo transversal. Pode ser medida nas populaes ou
amostras exposta e no exposta (Figura2)

Figura 2. Diagrama de definio de grupos com doena (D) e no

doentes (ND) e expostos (E) e no expostos () em amostra
populacional

Medidas de Associao
a) Razo de Prevalncia
Mede quantas vezes a ocorrncia da doena maior no grupo exposto em
relao ao grupo no exposto. Para o clculo da razo de prevalncia
necessrio observar a tabela 2 X 2:

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 Doena

Presente Ausente
Presente
a b a+b
Exposio

Ausente c d c +d

a
Pe a+b a .(c+d) a+c b+d
P = = a+b+c+d
c c.(a+b)
c+d

a) Razo de Chances (Odds Ratio)

Mede quantas vezes a chance de ocorrncia da doena maior no grupo
exposto em relao ao grupo no exposto. Com base na tabela 2x2
apresentada acima:

Vantagens:

Em geral: simples, rpido e de baixo custo

Pouca dependncia da memria do entrevistado
No h seguimento
Adequado para descrever situaes de sade
Informaes para o planejamento de servios e programas de
sade
Subsdio para estudos etiolgicos mais complexos (caso-
controle e coorte)
Possvel calcular prevalncia de exposio
Ex. : prevalncia de tabagismo = n fumantes/populao

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 Desvantagens:

Dificuldade para inferncia causal

No permite estabelecer relao temporal entre exposio e
efeito
Doentes com evoluo rpida (cura ou morte) menor chance
de incluso
Doenas com perodos de exacerbao/remisso tambm
so problema indivduos em fase de remisso podem ser
includos como no tendo a doena
Doena rara: no adequado
Baixa participao
Vis de seleo

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 D. Coorte

A situao dos participantes quanto exposio de interesse determina a

sua seleo para o estudo ou sua classificao aps incluso no estudo. Os
indivduos so monitorados ao longo do tempo para avaliar a incidncia da
doena.

Conforme mostra a figura abaixo (Figura 3), a partir de uma amostra de uma
populao exposta a algum fator de interesse, comparando com uma
amostra no exposta a esse fator, os grupos so acompanhados ao longo do
tempo para avaliar o aparecimento do desfecho de interesse.

Classificao
Uma coorte pode ser concorrente, quando inicia-se o seguimento no
presente, selecionando a amostra e acompanhando ao longo do tempo
(prospectivamente), ou buscando informaes da exposio em registros j
existentes, que tem como caracterstica, a partir daquela exposio passada,
buscar o desfecho de interesse (pode ser chamada de coorte histrica ou
coorte no concorrente).

Figura 3. Estratgia de investigao nos estudos de Coorte

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Notem que em ambos os casos, busca-se identificar os casos novos ou
casos incidentes.

Logstica
Os participantes so acompanhados por um perodo de tempo e so
reavaliados ao longo deste perodo, com frequncia determinada pelo tipo de
doena que se est estudando. Com isso, a possibilidade de perda de
pacientes ao longo do estudo, por outras doenas que podem lev-los
morte, ou por abandono do estudo muito grande.

Existem estudos de coorte mais rpidos, como as coortes de gestantes ou de

recm-nascidos, que por demandarem a participao por um perodo curto
de tempo so as que menos sofrem reduo de participantes.

Anlise
A incidncia a medida de efeito em um estudo de coorte.
Tendo a incidncia no grupo exposto e no grupo no exposto podemos
calcular medidas de associao:
Risco Relativo - Incidncia no grupo exposto / Incidncia no grupo
no exposto
Risco Atribuvel - Incidncia no grupo exposto Incidncia no grupo
no exposto.

Para a coleta de dados em um estudo de coorte necessrio ter um

instrumento adequado que depende do tempo do seguimento.

Vis
O vis de seleo, que ocorre quando as amostras de expostos e no
expostos no so representativas das populaes de interesse, compromete

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a validade externa (possibilidade de generalizao dos resultados do
estudo para a populao de onde foram retiradas as amostras).
Fatores que influenciam na validade interna (resultado correto para os
participantes do estudo) em estudos de Coorte:
Vis de Informao
Neste caso o erro na classificao de exposio do participante

Confundimento
Motivado pela no incluso nas anlises, ou na definio dos
grupos, de variveis que interferem tanto no desfecho quanto
na exposio de interesse

Vantagens
Pode-se estudar vrias doenas
Pode-se estudar exposies raras
Exposio sobre exposio menos sujeita a vis
Clculo de incidncia

Desvantagens
Demoram muitos anos para serem concludos
Inadequados para doenas raras
Perda de indivduos
Logisticamente difceis
Muito caros
Pode-se estudar poucas exposies

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 E. Caso Controle

O estudo caso-controle tem incio com a seleo dos casos (doena bem
definida) e dos seus controles. O objetivo identificar possveis fatores de
risco associados doena em investigao (Figura 4).

INVESTIGAR ASSOCIAO ENTRE EXPOSIO E DOENA

ou
INVESTIGAR SE DETERMINADA DOENA EST ASSOCIADA

COM DETERMINADA
EXPOSIO A FATOR CARACTERSTICA
DE RISCO
Figura 4. Investigao entre exposio e doena

Evoluo partir dos estudos de coorte onde se acompanham cortes

expostas e no expostas com objetivo de comparar incidncias de doenas
nos grupos com diferentes exposies. Como o estudo de coorte tem
problemas de durao prolongada e custos elevados, pensou-se em
trabalhar com grupos com e sem a doena.

Os estudos caso-controle partem do grupo de pacientes com uma doena

bem definida, comparados com um grupo controle de indivduos sem a
doena (t0) e de forma retrospectiva, investiga a presena de fatores de
exposio ou risco na histria de vida dos participantes do estudo. Portanto,
no casocontrole se comparam proporo de expostos entre casos e
controles. (Figura 5).

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EXPOSIO DOENA

+ CASO
Amostra
com
- Doena

PESQUI SA Populao

+ Amostra
sem
Doena
-
CONTROLE

TEMPO
ESTUDOS DE COORTE - PESQUISA

Figura 5. Estratgia de investigao dos estudos caso-controle

Seleo dos Participantes

Feita de modo independente da exposio. No necessria a incluso de
todos os casos de uma determinada populao mas casos e controles
devem vir de uma mesma populao.
Definio de Caso
O caso algum que tem uma doena de interesse para a pesquisa. Existem
dois tipos de casos:
Incidentes (novos) so os casos adotados na grande maioria
dos estudos e que foram diagnosticados mais recentemente, apresentando
semelhanas em relao aos recursos diagnsticos disponveis e no tempo
de evoluo da doena.
Prevalentes (existentes) todos os casos existentes de uma
determinada doena em uma comunidade. Nesta situao, pode haver
diferenas em funo dos riscos de incidncia e durao/prognstico da
doena devidos exposio.

Definio de Controle

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O controle aquele que no foi includo como caso por no ter a doena de
interesse. Deve ser escolhido de forma aleatria na populao.

Tipos de controle
possvel buscar controles em diferentes grupos de pessoas, dependendo a
origem dos casos.

Os controles populacionais se originam na mesma populao de onde

foram retirados os casos. Como so prximos as casos no que diz respeito
moradia, ocupao e condio socioeconmica, a exposio provavelmente
ser semelhante dos casos.

Os controles hospitalares so aqueles que frequentam os mesmos servios

de sade dos casos, sejam eles pacientes ou acompanhantes, sem a doena
de interesse. Este grupo apresenta algumas vantagens comparado a outros
grupos de possveis controles pois a sua incluso no estudo se dar de modo
menos custoso, o acesso a eles facilitado pela presena no mesmo local,
existe uma tendncia de maior cooperao, menos possibilidade de vis de
memria, dados disponveis nos pronturios clnicos, amostras biolgicas ou
exames de laboratrio disponveis e histria de exposio diferente dos
casos.

Pareamento entre Casos e Controles

O pareamento entre casos e controles pode ser feito de modos diferentes:
Por grupo ou frequncia
Faixas etrias, gnero, raa, etc
Individual
1caso - 1 controle com caractersticas semelhantes

Se isso no for feito no desenho do estudo ainda poder ser feito na anlise,
atravs de regresses logstica ou linear, univariadas ou multiplas, etc.

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Sempre que possvel, na elaborao do estudo e atingindo-se um nmero
adequado de casos, o ideal ter um caso para cada controle. Quanto maior
o nmero de casos maior ser o poder estatstico. Alternativamente, para
nmero de casos limitado pode se adotar um nmero maior de controles. No
h uma regra definida, tudo depende do bom senso, mas a relao de at
trs controles para cada caso parece ser razovel.

Instrumentos para Coleta de Dados sobre Exposio

No desenho do estudo, a busca por instrumentos validados (questionrios)
deve ser priorizada. Se no existir, recomendvel que se crie um
instrumento e que este seja validado para utilizao no estudo. Instrues
sobre como proceder neste processo esto disponveis e no fazem parte do
escopo deste texto. Deve se pensar tambm na melhor forma de aplicao
do instrumento, seja o preenchimento por entrevistador, presencialmente ou
por telefone, ou o autopreenchimento.

Sempre que possvel, para aprimorar a medida de exposio, dados de

pronturios e/ou laboratrios como coleta de espcimes biolgicos devem ser
incorporados.

Vieses
Os erros sistemticos (vieses), de responsabilidade do pesquisador e que
podem levar a erro no resultado do estudo so problema comuns e srios
nos estudos epidemiolgicos e todos os esforos devem ser empenhados
para reduzi-los ao mnimo possvel no desenho e na execuo do estudo.

Trs so estes erros sistemticos possveis em um estudo caso-controle:

I. Vis de seleo
Ocorrer vis de seleo quando tanto casos quanto controles forem
escolhidos sem que se garanta a preciso no processo de incluso dos
mesmos. A incerteza na confirmao dos casos ou na escolha dos controles
impedir a generalizao dos resultados do estudo.

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 II. Vis de informao
Est ligado a erro na obteno das informaes sobre exposio e pode ser
do tipo no diferencial, quando o erro se d por outros fatores que no
estejam relacionados com o fato do participante ser caso ou controle, e
diferencial, quando a qualidade da resposta pode ser influenciada pelo fato
do participante, sabendo ser caso ou controle, mostrar maior ou menor
interesse em responder s questes de forma mais ou menos precisa. Neste
tipo de erro, tanto o vis de memria do entrevistado quanto o vis do
entrevistador (sabe o status de doena do entrevistado e no se conforma
com respostas no esperadas forando a resposta idealizada) so dois
problemas que precisam ser trabalhados de forma adequado para serem
minimizados.

Anlise
Neste estudo a busca e pelo estabelecimento de fatores de risco para a em
investigao. Com base nos valores presentes na tabela 2X2 podemos
calcular a principal medida de associao de um estudo caso-controle que
a razo de chances:

DOENA

PRESENTE AUSENTE

PRESENTE a b a+b
FATOR

AUSENTE c d c+d

a+c b+d
Figura 5. Tabela de contingncia (2X2)

OR = chance de casos expostos / chance de controles expostos

Chance de casos expostos = a/(a+c) / c/(a+c) = a / c
Chance de controles expostos = b/(b+d) / d/(b+d) = b / d
OR = a/c / b/d = ad / bc a/b / c/d

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 Vantagens e Desvantagens de um Estudo de Caso-Controle

Quadro 1. Vantagens e desvantagens do estudo caso-controle

Vantagens Desvantagens
Estudo de vrios fatores de risco Difcil seleo de controles
Possibilidade de estudo de No adequado para exposies
doenas raras raras
No requer grande nmero de Vis de informao exposio
indivduos
Rpido Difcil estabelecer precedncia da
exposio
Barato

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 F. Ecolgico

Estudos ecolgicos ou de base agregada analisam coeficientes, taxas,

nmero de eventos por tempo e espao comparando grupos e no
indivduos.

Este desenho um dos mais antigos, sendo utilizado em diferentes reas do

conhecimento. Por muito tempo foram estudos simples, descritivos, com
anlises estratificadas por tempo e/ou espao. Coube epidemiologia
ambiental e, mais especificamente, aos estudos dos efeitos dos poluentes do
ar sobre a sade, o resgate, no final do sculo XX, deste tipo de estudo
incorporando ferramental estatstico para anlises sofisticadas, com
pretenses de se fazer inferncias causais.

Nveis de Medida
Nos estudos ecolgicos temos trs tipos de medidas de efeito e de
exposio:
Medidas Agregadas - mdias ou propores (proporo de
fumantes em famlias de classe mdia)
Medidas Ambientais - caractersticas fsicas do local onde est a
populao (nveis de poluio do ar)
Medidas Globais - inexistentes no nvel individual (densidade
populacional, tipo de sistema de sade, legislao especfica)

Nveis de Anlise
Nos estudos de base individual o valor de cada varivel, seja ela de efeito ou
de exposio determinado para cada um dos indivduos do estudo. Nos
estudos ecolgicos estas informaes individuais no esto disponveis e as
anlises so de trs tipos:

Anlise Completamente Ecolgica: Todas as medidas so

ecolgicas para determinado grupo e no so conhecidas as

24
 combinaes de nvel individual (casos expostos, casos no
expostos, controles expostos e controles no expostos)

Anlise Parcialmente Ecolgica: Para algumas das covariveis

do estudo possvel se obter informaes de juno (incidncia de
ca por distrito por faixas etrias (valores marginais)

Anlise Ecolgica Complexa (diferentes nveis): Anlises

individuais fornecendo informaes para anlises ecolgicas no
mesmo grupo

Nveis de Inferncia
Com os estudos ecolgicos possvel se fazer inferncia ecolgica, que
leva em conta a relao entre desfechos e exposies medidos
ecologicamente, como no caso do efeito da lei sobre uso de capacetes e
taxas de mortes de motociclistas.

Por outro lado a inferncia biolgica possvel nos estudos de base individual
fica impossibilitada (Figura 6).

Figura 6. Tipos de inferncia a partir de estudos de base individual e
de base agregada

25
 Desenhos de Estudos
Os tipos de estudos ecolgicos dependem de duas caractersticas: a
presena ou no da medida de exposio, permitindo analticos ou
descritivos, e o tipo de agrupamento das informaes (grupo, tempo ou
misto) (Quadro 2).

Quadro 2. Desenhos de estudos ecolgicos de acordo com a medida

de exposio e o agrupamento

Medida de Exposio

Exploratrio Analtico

Mltiplos Comparar taxas de Avaliar a associao entre

doenas entre nvel de exposio e taxa
Grupos
diferentes regies de doena entre diferentes
em um mesmo grupos
perodo de tempo

Srie Comparar taxas de Avaliar a associao entre

doenas ao longo mudanas nos nveis de
de
Agrupamento do tempo em uma exposio e mudanas nas
Tempo
nica regio taxas de doenas em uma
determinada regio

Misto Comparar taxas de Avaliar a associao entre

doenas ao longo mudanas nos nveis de
do tempo em exposio e mudanas nas
diferentes regies taxas de doenas em
diferentes regies

Problemas Metodolgicos
A transferncia dos efeitos encontrados nos estudos ecolgicos para o nvel
individual, permitindo ou tentando estabelecer uma relao causal direta
entre exposio e efeito tem sido um dos pontos de fragilidade dos estudos
ecolgicos. Por mais que em alguns modelos, como no caso das sries de

26
tempo, a metodologia de anlise tenha evoludo a ponto de colocar este tipo
de estudo, por mais de uma dcada, como o mais importante na identificao
dos efeitos agudos da exposio aos poluentes atmosfricos, o mesmo no
ocorre para os outros desenhos e, mesmo para as sries de tempo, h
limitaes importantes s serem consideradas.

Por mais detalhado que seja o desenho e a anlise, diferenas de exposio

dentro dos grupos e a presena de covariveis no medidas que apresentem
variao semelhante s do desfecho e da varivel independente de interesse
podem comprometer o resultado e sua generalizao.

O controle de variveis de confuso em um mesmo grupo requer rigor

metodolgico que se torna mais importante e difcil de manter quando se faz
comparaes entre grupos. Diferenas internas nas composies dos grupos
de comparao podem levar a concluses distorcidas dos resultados. O
exemplo mais marcante deste problema gerou o termo falcia ecolgica, que
significa afirmao incorreta sobre causalidade gerada a partir de estudo
ecolgico, ou seja, transferir para o nvel individual concluses obtidas em
estudos de base agregada.

A ambiguidade temporal, a incerteza em relao a presena da exposio

antes da ocorrncia do desfecho, tambm precisa ser considerada e ela tem
sido melhor controlada nos desenhos de srie de tempo quando comparados
aos outros estudos ecolgicos.

A migrao entre grupos tambm pode comprometer os estudos ecolgicos

que tentam analisar mais de um grupo fazendo comparaes. A migrao
entre estes grupos, seja temporria ou definitiva ao longo do perodo
estudado, modificam suas caractersticas originais e comprometem a
validade interna.

27
 Vantagens
Os estudos ecolgicos so muito teis e tem sido cada vez mais utilizados
devido a alguns caractersticas:
Baixo custo e rapidez de execuo: a utilizao de dados
secundrios j colhidos para outras finalidades, como o caso das
internaes hospitalares no Sistema nico de Sade, obtidas para fins
contbeis, e os dados de qualidade do ar fornecidos pelas agncias
ambientais de alguns estados, fornecidos gratuitamente, permitem
uma anlise realizada em curto espao de tempo.
Ausncia de medidas individuais de exposio: em situaes
onde no h medidas de exposio individual este tipo de estudo
permite a investigao epidemiolgica.
Interesse por efeitos ecolgicos: quando o objetivo primrio
investigar o efeito ecolgico de situaes especficas, sem que seja
necessria ou desejada a realizao de estudo de base individual.

Estudo de Sries Temporais

Adequados para investigar associaes entre variaes em taxas de doenas
e variaes nos nveis de exposio. Este desenho tem sido frequentemente
utilizado em epidemiologia ambiental e este ganho de importncia est ligado
ao acmulo de conhecimentos e adoo de novas ferramentas estatsticas
a partir da dcada de 1980. So utilizados para estimativas de efeito agudo
enquanto que os estudos de coorte so utilizados para a estimativa de efeitos
crnicos.

Incialmente baratos, como a maioria dos estudos ecolgicos por utilizar

dados secundrios coletados regularmente para outras finalidades, acabaram
se tornando mais sofisticados e alguns deles produzem medidas primrias de
exposio e de doena.

As medidas de efeito e de exposio utilizadas nos estudos de sries de

tempo devem ser registrados com a mesma periodicidade: horas, dias,
semanas, meses, anos, etc. Estas medidas so agregadas por reas

28
especficas: bairros, cidades, regies metropolitanas, estados, pases, etc. A
Figura 7 mostra um exemplo de sries de tempo.

Figura 7. Valores dirios de internaes hospitalares de crianas e

adolescentes (at 19 anos) por doenas respiratrias e de
concentraes de material particulado inalvel (PM10) na
cidade de So Paulo entre 01/01/1993 a 31/12/1997

Na anlise destas sries observa-se um padro sazonal que se repete a

cada ano e que precisa ser controlado para a anlise dos efeitos da variao
diria da exposio de interesse sobre o desfecho. Alm disso h uma
tendncia longitudinal de mudana nas duas sries, com reduo gradual dos
valores dirios.

As medidas seriadas, realizadas diariamente, no so independentes e

apresentam autocorrelao entre elas. No caso das internaes
hospitalares sabemos que as internaes que ocorrem em um determinado
dia diminuem o nmero de vagas e, consequentemente, o nmero de
internaes possveis no dia seguinte. O mesmo ocorre com os nveis de
poluentes pois uma m condio de disperso dos poluentes, como falta de
vento e/ou de chuva, faro que as novas emisses se somem quelas do dia
anterior e assim por diante.

No exemplo acima, existem outros fatores que podem confundir (varivel de

confuso) a relao entre a exposio e o efeito. No caso das sries de

29
tempo estes so todos os fatores que interfiram nas duas variveis de
interesse de modo semelhante (mesmo sinal), de modo independente e que
apresentem a mesma variao temporal. Variaes dirias de temperatura e
de umidade preenchem estes critrios de modo absoluto e, portanto, devem
ser includas nestes estudos de epidemiologia ambiental.

Outro aspecto importante a ser analisado o da temporalidade entre

exposio e doena, ou seja, quem veio primeiro, a exposio ou a doena?
Para responder a esta pergunta analisa-se uma estrutura de defasagem entre
ambas incluindo nos modelos de regresso as concentraes de poluentes
de dias anteriores internao (poluio de ontem, de anteontem e assim
retrospectivamente pelo perodo de tempo plausvel e desejado).

Anlise Estatstica
No exemplo abaixo temos alguns modelos de regresso que so utilizados
nas anlises de sries de tempo.

Os modelos de regresso linear no conseguem explicar de modo adequado

a relao entre as variveis dependentes (desfechos) e as independentes
(exposio) quando esta relao assume formas no lineares. Por exemplo,

30
temperatura baixa e temperatura alta podem provocar doenas
cardiovasculares.

Modelos exponenciais permitem uma maior flexibilidade para estes estudos.

A adoo de modelos de regresso de Poisson, adequado para eventos de
contagem, como mortes ou internaes dirias, em modelos aditivos
generalizados com funes de alisamento para controle de sazonalidade e
das relaes no lineares, significou grande avano no ferramental estatstico
para estes estudos.

O resultado uma anlise mais adequada das relaes das variveis

explicativas com a varivel dependente, como mostrado abaixo (da esquerda
para a direita e de cima para baixo) onde a sazonalidade, a temperatura, a
umidade, os dias da semana e os feriados mostraram padres especficos de
relao com as internaes, lineares ou no lineares.

Figura 8. Efeito da sazonalidade, temperatura, umidade, dias da

semana e feriados sobre as internaes hospitalares de
crianas e adolescentes por doenas respiratrias em So
Paulo, entre 1993 e 1997

31
Atravs dos modelos mltiplos estimam-se coeficientes de regresso para
cada uma das covariveis.

A transformao dos coeficientes do modelo exponencial permite que sejam

estimados Riscos Relativos e respectivos intervalos de confiana para os
efeitos de cada covarivel.

Para cada aumento de 10 g/m3 de PM10 espera-se um risco relativo de

1,016 (IC95% 1,013 1,019) para internaes.

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33