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I - IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO
Razo Social:
Nome Fantasia:
CNPJ: Inscrio Estadual e/ou Municipal:
Licena Sanitria:
SIM NO
Endereo: n.:
Bairro: CEP:
Telefone Fax:
:
Cidade: e-mail:
Nome do Responsvel Legal/Proprietrio:
N documento de Identificao (RG ou CPF):
II CARACTERIZAO DO ESTABELECIMENTO/SERVIO
Tipo de Estabelecimento (ex: bar, teatro, escola, restaurante, etc)
Nmero de profissionais (funcionrios) do estabelecimento:
Nmero/ms de freqentadores do estabelecimento:
Horrio de funcionamento: de __________ s __________ horas
VIII OBSERVAES: