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Direito Sanitrio Tempus - Actas de Sade Coletiva

Direito Sade, Anlise do Comportamento e


Planejamento Cultural: a efetivao da ateno
bsica como porta de entrada preferencial do SUS

Right to Health, Behavior Analysis and Cultural


Planning: the effectiveness of primary care as the
preferred port of SUS

Derecho a la Salud, Anlisis del comportamiento y


Planificacin Cultural: la efectivizacin de la atencin
primaria como puerta de entrada preferente de SUS
.Luiz Eduardo de Figueiredo1 das prticas culturais sugeriu-se uma possvel
interveno cultural para a efetivao da ABS
RESUMO como porta de entrada principal do sistema
de sade, tecendo-se consideraes acerca da
A Ateno Bsica em Sade ABS
relevncia da metodologia comportamental
concebida como a porta preferencial do
para o Direito Sanitrio.
Sistema nico de Sade SUS no Brasil. O
presente estudo analisou com base em uma Palavras-chave: Anlise do Comportamento;
metodologia de metacontingncias as prticas Ateno Bsica Sade; Direito Sade;
culturais da ABS descritas na Portaria n 2.488 Planejamento Cultural.
da Poltica Nacional de Ateno Bsica -
PNAB, em 6 estudos empricos de peridicos ABSTRACT
de Sade Pblica e em 32 matrias miditicas
de um programa televisivo de grande audincia, The Primary Health Care PHC is conceived
considerando os fatores que contam para a as the preferred port of Unified Health System
no adeso do usurio ao modelo de portas SUS in Brazil. The present study analyzed
proposto pela legislao do SUS e resultam na based on a metacontingencies methodology
diminuio da freqncia do comportamento the cultural practices of PHC described in
de buscar os servios de ateno bsica pelos the Ordinance No. 2488 of National Primary
usurios do SUS. A partir da sistematizao Care Policy PNAB, 6 empirical studies
from Public Health journals and 32 television
1 Mestre em Processos Comportamentais Complexos
pela UnB. Especialista em Psicologia e Psicologia matters about PHC from a high audience
Desportiva pela UnB. Psiclogo Clnico. Bacharel em TV Show, considering the factors that count
Cincias Jurdicas. Especialista em Direito Sanitrio
pela Fiocruz Braslia towards the users noncompliance to the ports

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model proposed by the SUS legislation and INTRODUO
result in decreased behavioral frequency of
seeking primary care services by users. From O Sistema nico de Sade SUS teve o
the systematization of cultural practices it was movimento da reforma sanitria brasileira como
suggested a possible intervention for effective base histrica1 que resultou na positivao do
cultural ABS as main entrance door of the health SUS na Constituio Federal de 1988 e sua
system, weaving up considerations about the regulamentao na Lei Orgnica da Sade em
relevance of the behavioral methodology for 1990. As normas jurdicas do SUS encontram-
the Health Law. se positivadas na Constituio Federal no
artigo 198 da Carta Magna com suas principais
Key-words: Behavior Analysis, Primary diretrizes e parmetros de financiamento das
Health Care, Right to Health; Cultural Planning. aes e servios pblicos de sade, tendo parte
de suas competncias estabelecidas no art. 200
RESUMN e cuja atuao dos agentes pblicos estatais
para a proteo do direito sade encontra-se
La atencin primaria de salud - ABS se
nos arts. 196, 197 e 198 caput.2
concibe como la puerta preferente del Sistema
nico de Salud - SUS en Brasil. El presente Delduque et al3 destacataram que, aps
estudio analiz con base en una metodologa a promulgao da Constituio Federal de
de metacontingencias las prcticas culturales 1988, a ao do Estado relacionada proteo,
de ABS descritas en la Ordenanza N 2488 promoo e cuidados de sade se tornou uma
de la Atencin Primaria Nacional - PNAB, en parte da base do contrato social no Brasil,
6 estudios empricos de peridicos de salud do que resultou no aumento exponencial das
pblica y en 32 noticias de un programa de demandas legais do direito sade, e levou
televisin de gran audiencia, considerando maior visibilidade do Direito Sanitrio
los factores que dan cuenta de la falta de enquanto ramo autnomo do Direito. Para
adherencia de usuario al modelo de puertas Dallari4:
propuesto por la legislacin de SUS y se
traducn en disminucin de la frecuencia de la O direito sanitrio se interessa tanto pelo
conducta de bsqueda de servicios de atencin direito sade, enquanto reivindicao de um
primaria por los usuarios del SUS. A partir de direito humano, quanto pelo direito da sade
la sistematizacin de las prcticas culturales pblica: um conjunto de normas jurdicas
se sugiri una posible intervencin cultural que tm por objeto a promoo, preveno e
para efectivar la ABS como principal puerta de recuperao da sade de todos os indivduos
entrada al sistema de salud y consideraciones que compem o povo de determinado Estado,
sobre la pertinencia de la metodologa compreendendo, portanto, ambos os ramos
conductual para la Ley de Salud. tradicionais em que se convencionou dividir o
direito: o pblico e o privado. (p. 48)
Palabras clave: Anlisis de la Conducta,
Atencin Primaria de Salud, Derecho a la Escorel et al5 descreveram que o processo
Salud, Planificacin Cultural. de implantao do SUS, na segunda metade

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da dcada, caracterizou-se pela adoo de servios e efetivar a integralidade nas diversas
medidas governamentais cuja finalidade era dimenses. (p. 784)
fortalecer a ateno bsica sade ABS. A
ateno bsica sade tem como dimenses: A PNAB/2006 foi alterada pela Portaria n
1) ser porta de entrada do sistema de sade; 2) 2.488, de 21 de outubro de 2011 PNAB/2011.
Longitudinalidade (vnculo e territorialidade); De acordo com o Ministrio da Sade10, em
3) Abrangncia ou Integralidade; 4) relao Portaria anterior, mudou-se o desenho
Coordenao (gesto do cuidado); 5) Orientao do financiamento federal para a Ateno
para a comunidade; 6) Centralidade na famlia; Bsica, passando a combinar equidade, pois
7) Competncia cultural; 8) acessibilidade6;7. as verbas destinadas diferenciam o valor per
capita por municpio e beneficiam o municpio
O Programa de Sade da Famlia (PSF) mais pobre, menor, com maior percentual de
surgiu em 1994, como estratgia preconizada populao pobre e extremamente pobre e com as
pelo Ministrio da Sade para reorientar menores densidades demogrficas; e qualidade
o modelo de ateno sade, a partir da j que induz a mudana de modelo por meio da
reconstruo da prtica na ABS, colocando ESF e cria um Componente de Qualidade que
a famlia nas agendas das polticas sociais, avalia, valoriza e premia equipes e municpios,
constituindo-se como primeira porta de entrada garantindo aumento do repasse de recursos em
do sistema e primeiro nvel de ateno. A partir funo da contratualizao de compromissos e
de 1999, a Estratgia Sade da Famlia ESF do alcance de resultados, a partir da referncia
foi considerada pelo Ministrio da Sade como de padres de acesso e qualidade pactuados de
medida estruturante dos sistemas municipais de maneira tripartite.
sade a fim de reorientar o modelo assistencial
e construir nova dinmica organizativa dos A pretenso da ESF se constituir como
servios e aes em sade.8;5;9 porta de entrada do sistema local e o primeiro
nvel de ateno, o que supe a integrao
Ao descrever a Poltica Nacional de Ateno rede de servios mais complexos5. Entretanto,
bsica PNAB implantada para reforar a ESF, nas ltimas dcadas, houve um aumento
Giovanella et al9 apontaram que: constante do uso de servios hospitalares de
emergncia como porta de entrada principal
Em 2006, a Poltica Nacional de Ateno por parte dos usurios do SUS11. Cerca de
Bsica, acordada entre gestores federais 65% dos pacientes atendidos poderiam ter
e representantes das esferas estaduais e sido atendidos em ambulatrios, 36% no do
municipais na Comisso Intergestores Tripartite prosseguimento ambulatorial patologia que
- CIT, ampliou o escopo da ateno bsica e motivou a procura ao servio de emergncia,
reafirmou a SF como estratgia prioritria resultando em transtornos na gesto do
e modelo substitutivo para organizao da servio, demora no atendimento, com queda de
ateno bsica. Ponto de contato preferencial qualidade, usurio insatisfeito e afastamento
e porta de entrada de uma rede de servios de profissionais habilitados12.
resolutivos de acesso universal, a ateno
bsica deve coordenar os cuidados na rede de 1.1. Prticas culturais, metacontingncias

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e macrocontingncias. utilizada para o estudo de normas legais e
prticas culturais j que leis so constitudas de
Para a Anlise do Comportamento, tanto contingncias trplices de reforo entrelaadas
caractersticas biolgicas quanto caractersticas em metacontingncias18. No Brasil, Martins19
comportamentais da histria de vida de um descreve que Todorov, Moreira, Prudncio e
organismo e culturais de uma comunidade Pereira (2004) estudaram as metacontingncias
evoluem por intermdio dos processos de constantes no Estatuto da Criana e do
variao e seleo. A seleo do comportamento Adolescente ECA; Pereira (2005) estudou a
individual ocorre em trs nveis, filogenia, correspondncia entre a lei e os comportamentos
ontogenia e cultura em um arranjo complexo dos aplicadores do direito e executores da lei no
no linear a partir da relao de contingncia ECA; Prudncio (2005) analisou o controle do
entre o comportamento que opera no meio, por ECA sobre prticas jurdicas processos de ato
isso operante, e suas consequncias dentro de infracional por menores no DF; e L Snchal-
um contexto ambiental que antecede o prprio Machado (2007) estudou o planejamento
comportamento13. O conceito de contingncia cultural no Trnsito no estabelecimento do
descreve a relao condicional entre trs comportamento de parar e atravessar na faixa
termos, o comportamento individual, seus de pedestre no DF.
antecedentes e seus conseqentes, sendo o
comportamento o objeto de anlise14. Martins19 analisou a construo poltico-
social do SUS, positivado na Constituio
Para analisar prticas culturais, a ferramenta da Repblica Federativa do Brasil de 1988 e
de anlise a metacontingncia15, sendo o na Lei Orgnica da Sade. O SUS, enquanto
objeto de anlise, ao invs do comportamento prtica cultural interventiva, positivado sob
individual, o culturante que so as contingncias a forma constitucional de poltica de estado,
comportamentais entrelaadas (CCEs) de pode ser qualificado como um enunciado de
diferentes indivduos que resultam em um metacontingncias que estabelecem diferentes
produto agregado16. prticas culturais que tm diferentes produtos
agregados, orientados pelos princpios da
Produtos agregados, tal como
universalidade, integralidade e hierarquia para
consequncias comportamentais, so
a efetivao da sade e envolve diferentes
eventos subsequentes s respostas e
atores sociais.
por elas produzidos. Eles sempre so,
no entanto, um resultado gerado pelas Ao se investigar problemas sociais, um
respostas de mais de uma pessoa17. (p. conceito importante, descrito por Mallot e
186) Glenn20 o de macrocontingncia:

As metacontingncias so relaes Uma macrocontingncia a relao


funcionais em nvel de anlise cultural, cuja entre os comportamentos recorrentes de
existncia deriva, mas no equivalente a vrios indivduos e o estado de coisas
contingncias comportamentais individuais. (produtos) resultantes da soma dos
Enquanto instrumento de anlise, pode ser produtos comportamentais individuais.

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Macrocontingncias definem muitos replicao desse comportamento por
problemas culturais e as tentativas para resolver muitas pessoas e ao longo de geraes
esses problemas podem ser razoavelmente caracteriza uma prtica cultural sob a
consideradas intervenes culturais. Em denominao de macrocontingncia. (p.
macrocontingncias, a situao que justifica 27)
a interveno um produto agregado do
comportamento de muitas pessoas e, portanto, Em termos de anlise do comportamento,
o comportamento de muitas pessoas tem de a presena de condies antecedentes
mudar, a fim de modificar essa situao. (p.46) motivadoras como estimulao aversiva/
dolorosa (mal estar fsico, psicolgico e
O conceito de macrocontingncia descreve sintomas), ou de estmulos discriminativos
prticas culturais mantidas pelas conseqncias ambientais (ex. ter algum importante
individuais de comportamentos emitidos e dependente em condies de agravo
por muitas pessoas isoladamente, cujo efeito sade) evocam o comportamento de buscar
cumulativo na comunidade pode produzir um tratamento, cuja consequncia positiva eficaz
problema grave. A utilidade do conceito como consiste na remoo do evento aversivo21.
ferramenta analtica pode ser vislumbrada no O comportamento de obter a consequncia
exemplo de Martins19 ao tratar do fenmeno da positiva ter a sade restabelecida pode
judicializao da sade: variar desde a auto-medicao, tratamentos
espirituais at a busca pelos servios de sade.
[...] enquanto o SUS distribui o A no orientao do usurio para a porta
medicamento A e B para o tratamento preferencial do sistema pode representar uma
de uma suposta enfermidade, cidados macrocontingncia que impacta o sistema de
brasileiros obtiveram uma prescrio sade.
mdica, muitas vezes em unidades do
SUS, com os medicamentos X, Y, Z e O objetivo do presente estudo o de
T para o tratamento da mesma doena. analisar quais so os fatores que contam para
Portanto, so medicamentos no a no adeso do usurio ao modelo de portas
padronizados pelo sistema pblico de proposto pela legislao do SUS e a partir
sade, por no constarem nos protocolos destes dados sugerir uma interveno em
clnicos que fundamentam as polticas planejamento cultural.
de ateno integral sade no mbito
do SUS. Como o financiamento pblico- METODOLOGIA
sanitrio insuficiente para arcar com
A metodologia deste estudo descritivo-
todos os medicamentos disponveis no
analtica, desenvolvida na Anlise do
mercado, evidencia-se a necessidade
Comportamento por Todorov e colaboradores19
da poltica de sade para regular o bem
no estudo de interaes entre leis e
comum, o usurio recorre ao Poder
comportamento. O procedimento consistiu em
Judicirio e, geralmente, o juiz concede
pesquisa bibliogrfica, anlise de documento
uma liminar em seu benefcio [...] a
legal, e de matrias miditicas televisivas

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pertinentes ao tema investigado. O documento quais o estudo da mdia e de sua influncia sobre
legal analisado consistiu da Portaria n 2.488, prticas culturais e sobre os comportamentos
de 21 de outubro de 2011. Os artigos de individuais deve ser necessariamente abordado
peridicos foram selecionados a partir das quanto a questes referentes ao planejamento
bases bibliogrficas do SciELO, utilizando- cultural.
se os seguintes descritores: ateno bsica
sade, ateno primria sade, sade da RESULTADOS
famlia, direito sanitrio. Foram selecionados
A Portaria n 2.488/2011 PNAB/201110,
6 estudos empricos que versavam sobre a
apresenta como instituies do SUS, integrantes
implementao da ESF, a percepo de mdicos,
da poltica, a famlia, instituies da sociedade
enfermeiros, usurios e agentes comunitrios
civil, Conselhos de Sade (CS) descritos na
sobre a ESF. Ao todo, esses artigos avaliaram a
Lei N 8.142/90 e as instituies vinculadas ao
gesto da ESF em 18 municpios brasileiros e
Poder Executivo e diretamente responsveis
compreenderam o perodo entre 1999 e 2012,
pelo SUS, como o Ministrio da Sade (MS) por
considerando a implementao da ESF desde
meio de rgo especfico Secretaria de Ateno
1994.
Sade (SAS / MS), a Secretaria Estadual de
Buscou-se analisar como esto entrelaadas Sade (SES) e a Secretaria Municipal de Sade
as contingncias comportamentais da (SMS) e a Secretaria de Sade do Distrito
PNAB/2011 entre suas diferentes instituies Federal SES-DF, o NASF, a Equipe de
culturais e quais so os produtos agregados Sade da Famlia e a Unidade Bsica de Sade
e conseqncias culturais almejadas, j que (UBS), sendo os produtores das contingncias
a PNAB se qualifica como enunciado de comportamentais entrelaadas que resultam em
metacontingncias. Buscou-se estruturar o produtos agregados e compem os culturantes
perfil metacontingencial hipottico resultante que integram as metacontingncias, como
da combinao dos desafios ABS descritos mostra a figura 1.
pelos diferentes estudos em distintos recortes
temporais que envolvem o entrelaamento
de contingncias comportamentais entre as
instituies culturais constantes na PNAB e
seus produtos agregados

Analisou-se tambm a produo miditica


relacionada ao tema de sade no portal do
programa televisivo, escolhido por refletir uma
grande penetrao em diferentes seguimentos
sociais (audincia pelo IBOPE) e por apresentar
pauta de temas unificada em nico dia para os
diferentes estados brasileiros, durante os meses
Figura1. Exemplificao das
de maio a setembro de 2012. O objetivo desta
metacontingncias constantes na PNAB/2011.
anlise atenta s observaes de Rakos22 pelas

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No painel verde da figura so apresentados os ou aversivas. As contingncias parciais
culturantes, que se compe das contingncias descrevem os antecedentes, o comportamento,
comportamentais entrelaadas CCEs entre as sem o estabelecimento da conseqenciao pelo
instituies culturais presentes na PNAB/2011 descumprimento das regras ou apresentam a
e geram diferentes produtos agregados (1,2,3, descrio do comportamento e da consequncia
etc.). No painel azul, as os produtos agregados contingente ao descumprimento da norma sem
levam a aes no ambiente externo (A, B, C, o respectivo contexto antecedente19.
etc..), e resultam em conseqncias culturais
que produzem um efeito selecionador sobre Com relao terminologia, optou-se neste
a prtica, representado pelas setas amarelas, texto pela expresso contingncias parciais ao
modificando, extinguindo ou selecionando os invs de incompletas, porque o Direito adota
culturantes e as CCEs. regras integrativas que no permitem que
omisses legislativas impeam a aplicao de
Contingncias
consequncias. Regra prevista nos artigos 4
Comportamentais Produtos Conseqncias
Entrelaadas Agregados Culturais da Lei de Introduo das Normas de Direito
(CCEs) Brasileiro DL n 4657/4223 (BRASIL, 1942),
pelo qual Quando a lei for omissa, o juiz
1 A decidir o caso de acordo com a analogia, os
2 B
costumes e os princpios gerais de direito. e
5, na aplicao da lei, o juiz atender aos fins
3 C
sociais a que ela se dirige e s exigncias do
4 D bem comum.

etc... etc...
Observa-se no texto da Portaria que a maior
AES NO
CULTURANTES AMBIENTE parte das normas descrevem contingncias
EXTERNO
completas com suas consequncias
reforadoras implcitas e explcitas, sobretudo
ao descrever a responsabilidade das esferas
FONTE: Portaria n 2.488/2011.
de governo federal, estadual e municipal; o
processo de trabalho das equipes de ateno
Anlise funcional da Portaria n
bsica; as atribuies dos membros da ESF;
2.488/2011 PNAB/2011
as especificidades da ESF e da Estratgia de
A anlise funcional das contingncias Agentes Comunitrios em Sade; Equipes
individuais, presentes na PNAB/2011 permitiu de Ateno Bsica para a populao de rua e
a construo de duas categorias funcionais a Ribeirinha da Amaznia Legal e Pantanal Sul
partir dos enunciados legais: contingncias Mato-Grossense;
comportamentais completas e contingncias
NASF; Programa Sade na Escola;
comportamentais parciais. As primeiras
implantao e credenciamento das equipes de
descrevem o padro comportamental, seus
ateno bsica e Financiamento da Ateno
antecedentes e as consequncias reforadoras
Bsica.

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Verifica-se tambm a descrio de parciais do texto normativo, sobretudo ao
um preceito secundrio coercitivo para o se considerar o aspecto da malversao de
descumprimento da PNAB. Observa-se que a recursos ou desvio de finalidade, que englobam
consequencia aversiva do preceito secundrio a execuo da atividade administrativa como
trata especificamente da suspenso dos recursos um todo. (Quadro 1)
para irregularidades na execuo da poltica o
que completa a maior parte das contingncias Dentre as contingncias parciais, a que se

Quadro 1. Contingncias completas que apresentam consequncias aversivas para o descumprimento de elementos
da PNAB.

CONTEXTOS COMPORTAMENTO CONSEQUNCIAS


ANTECEDENTES
a) Aprazamento para que o gestor municipal corrija as
irregularidades;
Irregularidades SESDF / SMS Submete b) Comunicao ao MS;
constatadas na CIB c) Bloqueio do repasse de recursos ou demais
execuo dos recursos providncias, conforme regulamentao nacional,
do Bloco de Ateno consideradas necessrias e devidamente oficializadas
Bsica, conforme pela CIB
regulamentao nacional

destaca por seu carter abstrato de aes a da figura so apresentados os culturantes, que
da educao permanente. Trata-se de norma se compe das contingncias comportamentais
meramente declarativa que atribui que cada entrelaadas CCEs entre as instituies
equipe, cada unidade de sade e cada municpio culturais presentes na PNAB/2011 e geram
demandem, proponham e desenvolvam aes de diferentes produtos agregados, como por
educao permanente e que o comportamento exemplo a adstrio territorial. No painel
de articulao e apoio dos governos estaduais e azul, os produtos agregados levam a aes
federal aos municpios, buscando responder s no ambiente externo, como por exemplo o
suas necessidades e fortalecer suas iniciativas contato preferencial dos usurios, e resultam
tem como consequncia referncia mais de em conseqncias culturais que produzem um
apoio, cooperao, qualificao e oferta de efeito selecionador sobre a prtica, representado
diversas iniciativas para diferentes contextos pelas setas amarelas, modificando, extinguindo
do que a tentativa de regular, formatar e ou selecionando os culturantes e as CCEs.
simplificar a diversidade de iniciativas.
O que se verifica que os enunciados
metacontingenciais dispostos no texto da
Com base na Portaria n 2.488/2011,
PNAB/2011 so ideais do ponto de vista
especificamente em seu anexo A, que trata
do estabelecimento da ABS como prtica
das Disposies Gerais da Ateno Bsica,
cultural eficaz, uma vez que os culturantes
organizou-se a estrutura metacontingencial
apresentam como conseqncias culturais
ideal programtica proposta pelo Ministrio da
efeitos que atentam para as dimenses da ABS,
Sade para a PNAB (figura 2). No painel verde

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funcionando como porta de entrada do sistema orientao para a comunidade; centralidade na
de sade, apresentando longitudinalidade famlia; competncia cultural; e acessibilidade.
a partir do vnculo e da territorialidade;
abrangncia ou integralidade da sade;
coordenao com a gesto do cuidado;

Figura 2. Metacontingncias programticas (continua)

CONSEQUNCIAS
CULTURAIS
PRODUTOS AGREGADOS
CCEs
Adstrio territorial com Impacto na situao, nos
planejamento, programao descentralizada condicionantes e determinantes da
e o desenvol-vimento de aes setoriais e sade das coletividades do territrio
intersetoriais. / Garantia de ateno integral.
Acolhimento dos usurios e promoo Contato preferencial dos
de vinculao e corresponsabilizao usurios, principal porta de entrada e
pela ateno s necessidades de sade. centro de comunicao da RAS.
Mecanismos de acessibilidade e acolhimento
Universalidade da
com organizao e funcionamento do servio
acessibilidade, do vnculo, da
de sade receptivo de modo universal e sem
continuidade do cuidado, da
diferenciaes excludentes.
integralidade da ateno, da
Ordenao das redes: reconhece responsabilizao, da humanizao,
as necessidades de sade da adscrita, da equidade e da participao social.
organiza as necessidades desta populao
Participao dos usu-
em relao aos outros pontos de ateno
rios (autonomia e capaci-dade na
sade.
construo do cuidado sade
Lgicas e processo de trabalho prpria e coletividades do territrio).
centrados no usurio e no exerccio do
Organizao e orienta-
controle social / Prticas de cuidado e
o dos servios de sade a partir
gesto, democrticas e participativas..
da promoo, proteo da sade,
Cuidado do usurio o imperativo tico-
preveno de agravos, diagnstico,
poltico que organiza a interveno.
trata-mento, reabilitao, reduo de
Continuidade das aes de danos e a manuteno da sade.
sade e a longitudinalidade do cuidado.
Resolutividade da
Proximidade e capaci-dade de acolhimento,
maioria dos problemas de sade da
vinculao, responsabilizao e
populao e/ou minorao de danos
resolutividade.
e sofrimentos, ou responsa-bilizao
Ajuste de condutas para evitar pela resposta, ainda que em outros
perda de referncias e diminuir os riscos pontos de ateno da rede.
de iatrogenia por desconhecer as histrias
Programao dos servi-os
de vida e a coordenao do cuidado.
de sade parte das necessidades de
Identificao de riscos, sade dos usurios
necessidades e demandas de sade,
Modalidade de ateno e de
utilizando e articulando diferentes
servio de sade com o mais elevado
tecnologias de cuidado individual e
grau de descentralizao e capilari-
coletivo.
dade.

AES NO AMBIENTE
EXTERNO
CULTURANTES

Rev Tempus Actas Sade Col // 167


Figura 2. Metacontingncias programticas (concluso)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS


CULTURAIS
CCEs

Tecnologias de elevada Clnica ampliada capaz


complexidade e baixa densidade. de construir vnculos positivos e
intervenes clnica e sanitariamente
Elaborao, acompanhamento e
efetivas.
gesto de projetos teraputicos singulares /
Acompanhamento e organizao do fluxo dos Coordenao do cuidado
usurios entre pontos de ateno das RAS. por gesto compartilhada da ateno
integral. Articulao das estruturas
Integrao de aes programticas
das redes de sade e intersetoriais,
e demanda espontnea; articulao das aes
pblicas, comunitrias e sociais.
de promoo sade, preveno de agravos,
vigilncia sade, tratamento e reabilitao e Prticas de regulao
manejo das diversas tecnologias de cuidado e articuladas com os processos
de gesto necessrias. regulatrios realizados em
outros espaos da rede / Permiti
Trabalho multiprofissional,
qualidade da micro-regulao pelos
interdisciplinar e em equipe; realizando
profissionais da ateno bsica e o
a gesto do cuidado integral do usurio e
acesso a outros pontos de ateno
coordenando-o no conjunto da rede de ateno.
nas condies e no tempo adequado,
Incorpora ferramentas e dispositivos com equidade.
de gesto do cuidado: gesto das listas de
espera (encaminhamentos para consultas
especializadas, procedimentos e exames),
pronturio eletrnico em rede, protocolos de
ateno organizados sob a lgica de linhas
de cuidado, discusso e anlise de casos
traadores, eventos-sentinela e incidentes
crticos, etc.
Alto grau de articulao entre os
profissionais (aes sejam compartilhadas
e processo interdisciplinar. Ncleos de
competncia profissionais especficos
enriquecem o campo comum de competncias).
CULTURANTES AES NO AMBIENTE
EXTERNO
FONTE: Portaria n 2.488/201, anexo A Disposies Gerais da Ateno Bsica.

3.2 Anlise Funcional dos dados Conquista BA, Vitria ES, Aracaju SE, So
Gonalo RJ, Campinas SP, Goinia GO,
A anlise dos dados dos estudos realizados Manaus AM, Braslia DF), considerando
engloba os estudos de: Juliani e Ciampone23 a perspectiva dos gestores, profissionais das
(1999) que investigaram a percepo da equipes e famlias cadastradas; de Giovanella
organizao do sistema de referencia e contra- et al9 (2009) sobre a implementao da ESF
referencia nos trs nveis de complexidade a partir da anlise da integrao da SF
por enfermeiras no municpio de Botucatu; rede assistencial e atuao intersetorial em
de Escorel et al5 (2007) que investigaram municpios com elevada cobertura (Aracaju,
a implantao do ESF em 10 municpios Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria); de
com populao acima de 100.000 habitantes Silva et al25 (2010) que investigaram como o
(Camaragibe PE, Palmas TO, Vitria da
168 // Rev Tempus Actas Sade Col
mdico do PSF de Duque de Caxias percebe descritas na figura 3 representem uma
sua atuao; de Azevedo e Costa26 (2010) que conjuntura hipottica baseada nos problemas
analisaram a percepo dos usurios sobre o persistentes descritos pela literatura da ABS.
acesso Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
em Recife, Pernambuco; de Schwartz et al28 Observa-se (figura 3), que a produo
(2012) que avaliaram o acesso dos usurios agregada dos diferentes contingncias
Unidade Sade da Famlia (USF) e os comportamentais entrelaadas resulta em
problemas locais enfrentados no municpio de consequncias culturais que afetam de forma
Vitria (ES) em uma USF. deletria as dimenses da ABS, resultando
no mal funcionamento como porta de entrada
Buscou-se estruturar o perfil do sistema de sade, com prejuzos para a
metacontingencial hipottico resultante da longitudinalidade a partir do vnculo e da
combinao dos eventos descritos pelos estudos territorialidade; abrangncia ou integralidade
analisados (figura 3), pois os eventos no da sade; coordenao com a gesto do cuidado;
ocorrem conjuntamente em um nico ambiente orientao para a comunidade; centralidade na
e em um nico recorte temporal, visto que famlia; competncia cultural; e acessibilidade.
descrevem 18 municpios e perodos distintos,
o que faz com que as metacontingncias

Rev Tempus Actas Sade Col // 169


Figura 3. Metacontingncias programticas (continua)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS


CULTURAIS
CCEs

Sistema de referncia e Falta de garantia da


contrarreferncia pouco funcional continuidade da assistncia
/ Retorno dos dados de tratamento e integrao da ESF rede
ABS dependente do relato do assistencial
usurio / Pronturios eletrnicos
no implantados / Baixa utilizao Uso inadequado de vagas
dos formulrios de transferncias de de especialistas, no segue
informaes entre mdicos do PSF fluxos normais e interfere na
e especialistas / Falta de elaborao contra-referencia
e utilizao de protocolos clnicos
elaborados pelo MS / unidades bsicas Tempo de espera elevado
tm difcil acesso a exames, resultados para consulta na mdia
de exames e pronturios da unidade complexidade / Inacesso a
hospitalar especializada. especialistas / Demora no
atendimento / Demora no
Infraestrutura do sistema local recebimento dos resultados dos
deficiente / Demanda superior a oferta exames.
de vagas / Excessivo nmero de
pessoas adscritas na rea das equipes / Baixa resolubilidade
Nmero de profissionais insuficientes da ESF / Estrangulamento
/ Baixa freqncia de centrais de nos servios de mdia e alta
marcao de consultas especializadas complexidade
estruturadas / Falta de informatizao
/ Falta de monitoramento das filas e do Despesas com
tempo de espera medicamentos e outros insumos

Sucesso e agilidade no Prejuzo da perspectiva


encaminhamento dependente coletiva da sade, situada no
do relacionamento interpessoal campo da cidadania.
entre profissionais / acesso aos
servios especializados depende do E x c e s s i v o s
encaminhamento mdico / Falta de encaminhamentos para servios
regulamentao do encaminhamento que a unidade deveria ofertar.
mdico pela ESF / internaes
dependiam do vnculo do mdico com Expectativas irreais dos
o hospital usurios destoam do rol de
atividades ofertadas na ABS
Acessibilidade temporal
inadequada / unidades no prestam Dificuldade para entender
atendimento em trs turnos e aos e absorver as atribuies do
sbados enfermeiro na ESF

CULTURANTES AES NO AMBIENTE


EXTERNO

170 // Rev Tempus Actas Sade Col


Figura 3. Metacontingncias programticas (continua)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS


CULTURAIS
CCEs

Figura 3. Metacontingncias programticas (concluso)

PRODUTOS AGREGADOS CONSEQUNCIAS


CULTURAIS
CCEs

Percepo dos profissionais das Famlias no buscam


ESF quanto ABS ser porta de entrada atendimento quando necessitavam
mais positiva que as das famlias / Baixa de um profissional de sade / baixo
qualificao profissional e motivaes uso recente da ABS frente a episdio
assistencialistas para pobres e ideolgicas de doena.
sobre a AB municipal. Despreparo
dos profissionais e usurios quanto
organizao e execuo de aes conjuntas /
desconhecimento dos estudantes de medicina
sobre o sistema de referncia e contra-
referncia

Baixo engajamento de profissionais


de nvel superior em atividades de educao de
grupo e extramuros (atuao na comunidade
e intersetorial) /

Concepo de sade como ausncia


das doenas / problemtica na interao entre
especialistas e generalistas/ a preparao e
capacitao para a assistncia eminentemente
terica / Motivao para trabalhar na ESF
era a remunerao / Pouca especializao
em medicina de famlia e comunidade ou
medicina geral e comunitria

Ausncia de atendimento a pequenas


urgncias / Falta de medicamentos e insumos
/ Falta de informao na relao do usurio
sobre os servios do SUS.
CULTURANTES AES NO AMBIENTE
EXTERNO

Fontes: Juliani e Ciampone (1999); Escorel et al (2007); Giovanella et al (2009); Silva et al (2010)
Azevedo e Costa (2010); Schwartz et al (2012).

que tinham como protagonista das aes


de sade o prprio programa, ainda que
Anlise do material miditico: tratassem de algum nvel de ateno sade.
Observa-se (figura 3) que a maior percentagem
Das 32 matrias jornalsticas que tratavam
de matrias foi em relao mdia e alta
do tema sade, foram descartadas as matrias
complexidade. Do total de matrias, apenas

Rev Tempus Actas Sade Col // 171


28% tratavam do setor pblico e 20% se tcnica profissional. Os nicos aspectos
referiam ateno bsica. As matrias que se negativos apresentados quanto sade privada,
referiam exclusivamente ao SUS tinham como que representava 44% das matrias, travavam
temas o transplante, procedimentos cirrgicos da falta de cobertura de planos de sade e da
enquanto aspectos positivos. Os demais temas prtica de medicina esttica no autorizada por
tratavam da infraestrutura deficitria, desvio Conselho profissional. Nenhuma matria tratou
de verba, judicializao para obteno de da ABS no SUS, sequer mencionando a ESF.
insumos, e a maior parte tratava da impercia

Figura 3. Dados produzidos pela exposio miditica do tema de sade em relao a: nveis
de ateno A; setores envolvidos B; temas exclusivos do SUS C; temas exclusivos da sade
privada D

FONTE: http://fantastico.globo.com/. (N =32).

4 DISCUSSO de produtos agregados defeituosos que geram


consequncias culturais indesejveis a despeito
A partir da anlise conjunta dos dados, das normas produzidas. Destaca-se que no se
verifica-se que as metacontingncias resultantes diferenciam aqui os perfis metacontingenciais
da combinao das dificuldades encontradas de centros urbanos ou pequenos municpios,
na ateno bsica, quando contrastadas s pois, parece haver generalizao dos problemas
metacontingncias ideais propostas pelo texto descritos nos estudos analisados.
normativo da PNAB, sugerem a persistncia

172 // Rev Tempus Actas Sade Col


Os dados parecem corroborar as observaes Laitinen e Rakos22 (1997) identificaram
feitas por Castro e Machado28 (2012) quanto enquanto controle antecedente, quatro
continuidade da poltica federal da ateno categorias de controle de estmulos na anlise
bsica nos anos 2000, de forte influncia comportamental da informao miditica. Pode
pelo PSF entre 1994 e 2002, e sua concluso se verificar a partir do material analisado que
de que diversos estudos mostraram que a a funo antecedente da propaganda do SUS,
ESF favoreceu a ampliao da oferta e da enquanto estmulo discriminativo apresenta
cobertura da ateno bsica, operou mudanas que na presena do SUS, a probabilidade de
na organizao e nas prticas em sade, qualquer pessoa obter uma cirurgia ou um
reduziu a mortalidade infantil em alguns transplante provvel diante do comportamento
locais e, contrariamente, identificaram desafios de buscar atendimento, enquanto que na sade
relacionados precariedade dos vnculos de privada essas consequncias positivas so
parte expressiva dos profissionais da ESF, ao menos freqentes ou no so disponveis para
financiamento, integrao da rede de servios, todos. A funo motivacional verificada nas
entre outros. matrias pela descrio do SUS caracterizado
por impercia tcnica, infraestrutura deficitria
As inovaes descritas pelo Ministrio da e desvios de verba, pode aumentar sua
Sade5 sobre a Portaria n 2.488/2011 revelam aversividade e resultar na remoo do sistema
que parte das contingncias presentes nas como forma eficaz de consequncia positiva,
normas desta, inclusive as que tratam dos evocando o comportamento de esquiva ou
preceitos secundrios referentes suspenso fuga para os grupos que podem se esquivar
dos recursos, possui similaridade contingencial por terem recursos financeiros e assistncia de
s normas anteriores constantes na Portaria sade particular. A funo antecedente de regra
n 648/GM de 28 de maro de 2006. Quanto pode ser observada pelos estmulos verbais que
s contingncias parciais, o presente estudo especificam para o usurio do SUS que buscar
no analisou como as metacontingncias tratamento funciona para obter servios de
programticas propostas pela PNAB/2011 alta complexidade, pois esto disponveis, e
se efetivam pelas instituies culturais que o comportamento de judicializar a sade
responsveis por complet-las (SMS, SES- funciona para obter insumos e medicamentos.
DF). Entretanto, os estudos denunciam que, O ltimo controle de estmulos antecedentes
embora a PNAB estabelea a consequenciao o do Smbolo, estmulo formado por
aversiva para a no efetivao dos fins da operaes de equivalncia de estmulos, no
poltica, a medida no eficaz para a melhoria qual o comportamento fica sob o controle do
de alguns produtos agregados, como o fluxo estmulo que no foi diretamente associado ao
de referncia e contrarreferncia e a educao reforamento. O SUS enquanto smbolo parece
permanente, cujas consequncias culturais existir apenas em alta e mdia complexidade,
provveis so a falta de garantia continuidade mas inexiste na Ateno Bsica.
da assistncia e de integrao rede e a gesto
do cuidado insatisfatria, dentre outras Os dados produzidos pela anlise funcional
das matrias miditicas exibem um forte
Considerando-se os dados miditicos,

Rev Tempus Actas Sade Col // 173


contedo cultural de vis hospitalocntrico, diferentes pessoas. As portas de emergncia
destacando uma cultura sanitria brasileira e urgncia em mdia complexidade podem
biomdica, que trata a sade como ausncia representar uma contingncia de reforamento
de doena, capitalista e excludente. Essa eficaz concorrente ABS neste sentido, vez
viso descreve o tradicional modelo sanitrio que funcionam 24h, apresentam especialistas
brasileiro, mdico, medicamentoso, curativo disponveis e o atraso para o atendimento
e individual que tem no hospital o lcus de menor. Alm disso, pode-se verificar que
soluo de todo e qualquer problema de sade29. a persistncia da cultura biomdica difusa
Observa-se um grande enaltecimento da sade no facilita o reconhecimento do SUS como
privada, apresentando como problemas apenas um servio universal e sim para classes
o exerccio do direito sade por meio do plano desfavorecidas que no tm recursos para
privado, incluindo-se a o parto humanizado. acessar a sade privada.

Curiosamente, a PNAB no trata do como Planejamento Cultural e Direito Sanitrio


a Ateno Bsica deve ser publicamente
conhecida, tampouco exibe mecanismos de L Snchal-Machado30 (2007) descreveu
publicidade intersetoriais. Na metacontingncia como uma interveno cultural caracterstica
hipottica resultante da combinao dos da democracia participativa mudou duas
dados, um dos produtos agregados a falta prticas culturais que resultavam em alto
de informao pelo usurio sobre o SUS ndice de atropelamentos no DF motoristas
cujas consequncias culturais provveis so no respeitando a faixa de pedestres e pedestres
expectativas irreais dos usurios, destoando do no a utilizando ao ser proposta e acordada
rol de atividades ofertadas na ABS e as famlias no Frum Permanente pela Paz no Trnsito
no buscarem atendimento quando necessitam criado na Universidade de Braslia. O Frum
de um profissional de sade alm da baixa reuniu diferentes instituies (Secretaria
utilizao recente da ABS frente a episdio de de Transportes de Segurana Pblica e
doena. de Comunicao, do GDF a mdia local;
entidades religiosas, Polcia Militar; Detran e
A partir das metacontingncias hipotticas Universidade de Braslia). As decises sobre
estruturadas e da anlise do contedo o que fazer com relao ao problema social
miditico provvel que o comportamento constituram-se em produtos agregados a
de no buscar servio de sade na ateno partir do entrelaamento dos comportamentos
bsica diante de um sinal de agravo seja um do grupo formado. Cada representante, na
efeito colateral de diversas contingncias sua prpria agncia articulou aes que
comportamentais entrelaadas com produtos caracterizam o produto de cada uma das
recorrentes somadas ao controle antecedente agncias identificadas e analisadas no estudo.
da propaganda deletria sobre ABS que abatem O produto do Frum (decises tomadas) e
o comportamento, do que pode resultar em os produtos de cada agncia (aplicao das
efeitos indesejados para o sistema de portas decises) produziram um efeito selecionador
proposto pela legislao do SUS, funcionando no ambiente externo. Esse efeito foi a reduo
como macrocontingncia ao ser repetido por dos ndices de atropelamentos de 1997 at

174 // Rev Tempus Actas Sade Col


os dias atuais. Os autores qualificaram a Considerando os mecanismos democrticos
metacontingncia que resultou na mudana de participao e controle social descritos
das prticas danosas para a sociedade como por estes estudos, os princpios do SUS,
de curta durao pois a durao do frum foi a especificidade da ABS, e o potencial
de 1997 a 1998 e os resultados permaneceram pedaggico e democrtico das intervenes
estveis caracterizando uma interveno culturais em metacontingncias, sugere-se uma
cultural bem sucedida. interveno cultural para o enfrentamento do
problema descrito. Para atender proposta de
O direito sade apresenta natureza abrangncia, resolutividade, territorializao,
interdisciplinar ou mesmo transdisciplinar, e regionalizao que caracterizam a PNAB,
j que seu desenvolvimento se d em uma prope-se a criao de um Frum de Efetivao
sociedade em rede31. necessrio ter uma da Ateno Bsica Sade FEABS promovido
coordenao entre o conhecimento cientfico pelas Universidades Federais em sua adstrio
de vrias ordens (direito, economia, poltica, territorial.
psicologia, sociologia entre outros) e o
conhecimento popular, buscando a coeso de O Frum deve ter como produto agregado
distintos conhecimentos. as decises tomadas em conjunto que resultam
na aplicao das decises pelos representantes
Pereira, Oliveira e Alves32 (2012) destacaram das agncias de controle de comportamento
a importncia dos movimentos sociais e da envolvidas, cujos produtos podem gerar um
participao social nas conquistas democrticas efeito selecionador no ambiente externo a
no mbito das polticas pblicas de sade mudana comportamental no repertrio dos
para a concretizao e evoluo do direito na atores que participam da ESF e cujo resultado
Amrica Latina. Os autores apontam que o sero novos produtos que efetivaro a ABS
modelo participativo de exerccio democrtico como porta de entrada preferencial do SUS.
e de construo de polticas pblicas podem ser Os representantes das instituies culturais
vislumbrados em dispositivos constitucionais e participantes do FEABS devem consistir a
tambm em novas experincias de participao princpio de membros do MS, das SES, das
social direta em sade. Delduque, Marques SMSs, da SES-DF, dos CSs municipais,
e Vargas33 (2012) apontam que exerccio do regionais e estaduais, da CIT, de entidades
direito sade est intrinsecamente relacionado Religiosas, Acadmicos das reas de Sade e
elaborao de polticas de sade e prestao Direito Sanitrio; dos Conselhos Profissionais
pblica dos servios de sade, que esto de Sade regionais e federais, dos poderes
impregnados de questes de ordem econmica, Legislativo e Judicirio, do Ministrio Pblico,
poltica, social e tcnico-cientfica, devendo de rgos do executivo que participam das
essas polticas serem permanentemente aes interesetorias (coleta de lixo, etc),
seguidas pela sociedade e submetidas a de instituies Miditicas, do Ministrio
controle social em fruns constitudos para da Educao e Secretarias de Educao,
essa finalidade, devendo estar definidas com das equipes da sade da famlia de famlias
clareza nas normas que a estabelecem para e usurios da ABS no SUS; As decises
garantir inclusive o controle jurisdicional.

Rev Tempus Actas Sade Col // 175


do frum podem objetivar inicialmente as miditica apropriada do SUS, que endossa
mudanas nas prticas ineficazes descritas nas uma cultura hospitalocntrica. Considerando
metacontingncias hipotticas dentre outras os elementos constitutivos do SUS na
no detectadas neste estudo. Constituio Federal e na Lei Orgnica da
Sade, o smbolo do SUS deve caracterizar
Consideraes Finais dentre os nveis de ateno sade e suas redes
integradas, as indstrias que utilizam dinheiro
A presena de contingncias completas
pblico para fabricar equipamentos, insumos
descritas pelas normas da PNAB evidencia
e tecnologias para o governo; universidades,
a falta de controle eficaz das polticas
que recebem verbas para cuidar da populao
pblicas enquanto mecanismo normativo de
e para desenvolver pesquisas; servios de
regulamentao comportamental. E isto porque
proteo sade, ou seja, vigilncia em sade;
a literatura sobre comportamento governado
servios assistenciais pblicos, privados e
por regra34 apresenta dados empricos nos
filantrpicos (conveniados), atingindo a todos
quais a descrio de contingncias completas
os setores da sociedade. Enfim uma logomarca
em regras tm maior controle sobre o
que descreve todos os servios que recebem
comportamento de seguir a regra do que a
recursos pblicos na efetivao do direito
descrio parcial.
sade.

Sendo assim, a produo agregada defeituosa


O presente estudo aponta como medida
ao longo dos anos, descrita pelos estudos
interventiva o planejamento cultural
analisados, mostra que as consequncias
democrtico participativo para efetivar a
imediatas, como o atraso do atendimento, a
contracultura da ABS diante desta cultura
falta de acesso mdia complexidade, dentre
hospitalocntrica persistente e garantir o
outras dispostas na figura 3, so conhecidas
controle social e a eficcia da PNAB. Como
pelo usurio dos servios da ABS, o que resulta
aponta Costa31 (2012, p. 33):
que as contingncias ambientais imediatas em
vigor so distintas das ideais descritas pelo La praxis que actualiza el derecho no se hace
texto normativo da PNAB/2011. solamente mediante las instituciones estatales.
El derecho se construye y reconstruye en el seno
A contradio existente entre as
de la sociedad, las luchas de los movimientos
metacontingncias ideais descritas no texto
sociales y en los espacios pblicos donde los
da PNAB/2011 e as descritas em um arranjo
ciudadanos con autonoma pblica y privada
hipottico dos estudos empricos sugere que a
viven su autolegislacin: en la calle.
efetivao da ABS como porta de entrada das
redes de ateno sade pode representar uma
Por fim, o conceito de metacontigncia se
das maiores conquistas do movimento sanitrio
revela importante ferramenta na contribuio
no processo de desenvolvimento civil que vem
dialgica interdisciplinar, sobretudo com o
sendo implementado.
Direito Sanitrio, para a diagnose de prticas
Parece tambm no haver uma descrio culturais na implantao eficaz de polticas

176 // Rev Tempus Actas Sade Col


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