BRATS

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

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ISSN 1983-7003
Ano VI n 18 | Maro de 2012

Antidepressivos no Transtorno
Depressivo Maior em Adultos

Resumo

A Organizao Mundial da Sade projeta que a depresso ser a segunda maior

questo de sade pblica em 2020. A sndrome da depresso caracterizada
por mau humor persistente, perda de interesse e disposio. Muitas vezes, esses
sintomas prejudicam o desempenho e a qualidade de vida da pessoa acometida
no dia a dia.

A depresso diagnosticada por escalas subjetivas. A maior parte da pesquisa

clnica disponvel utiliza a 4 Edio do Manual Diagnstico e Estatstico dos
Transtornos Mentais (DSM-IV) elaborado pela American Psychiatric Association,
que define a forma mais comum da sndrome de depresso: o transtorno depres-
sivo maior (TDM).

As causas do TDM ainda no esto bem definidas. Dentre as teorias possveis, os

distrbios na funo neurotransmissora fundamentam o uso de antidepressivos.
Os mecanismos de ao dos medicamentos disponveis alterariam a concentrao
das principais substncias envolvidas na neurotransmisso: serotonina, noradre- Situao Clnica
nalina e dopamina.
A sndrome de depresso se associa a
O tratamento do TDM no deve ser orientado apenas pela utilizao de anti- alteraes do humor e psicomotora,
depressivos. O tratamento tem como objetivo melhorar a qualidade de vida do agitao, desinteresse pelas atividades
paciente, diminuir a necessidade de internao hospitalar, evitar o suicdio, redu- cotidianas, dificuldade de concen-
zir as reincidncias dos quadros depressivos e garantir boa adeso, com o mnimo trao e raciocnio, fadiga e perda
de efeitos adversos. Considerando todo o suporte teraputico disponvel, outras de energia. A autoestima declina e
alternativas, como a psicoterapia e eletroconvulsoterapia, devem ser ponderadas sentimentos de culpa e incapacidade
por uma equipe multiprofissional. tambm so frequentes1. A depresso
pode ser secundria a doenas j
H carncia de evidncias cientficas sobre o uso de antidepressivos e a alterao existentes, particularmente neurode-
na qualidade de vida ou na frequncia de admisso hospitalar. As informaes generativas, como esclerose mltipla,
sobre os efeitos de antidepressivos relacionados incidncia de suicdio so degenerao macular e dor crnica.
insuficientes. Em comparao ao placebo, os antidepressivos reduzem a rein-
cidncia das crises depressivas. No existem diferenas significativas entre os Normalmente, a sndrome de de-
antidepressivos quanto adeso ao tratamento. Os efeitos adversos so as causas presso dividida em transtorno
mais comuns para o abandono da terapia. Os antidepressivos so diferenciados depressivo maior (TDM), com maior
economicamente pelos seus mecanismos de ao que, por sua vez, propiciam incidncia em mulheres, em epis-
diferentes efeitos adversos e adeses ao tratamento. dio nico ou de forma recorrente,
distimia (ou neurose depressiva,
Quando necessrio, sugere-se que o uso de antidepressivos, com preferncia para distrbio de humor crnico, de mais
os medicamentos sobre os quais h maior experincia de uso e disponibilidade, leve comprometimento) e tipos no
seja orientado por uma anlise do perfil do paciente quanto a possveis efeitos especificados de depresso2.
adversos.

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Etiologia
A causa especfica do TDM ainda no
conhecida, entretanto, h achados
sugerindo que a doena possui fisiopa-
tologia multifatorial3. Estados depres-
sivos graves frequentemente ocorrem
sem que haja a presena de um fator
psicobiolgico desencadeante evidente.
H evidncia de que fatores somticos,
genticos e ambientais estejam envol-
vidos com a doena, destacando-se
especialmente distrbios na funo
hipotalmica e de neurotransmisso.
Uma hiptese que ocorra disfuno
na transmisso monoaminrgica,
reduzindo a neurotransmisso de
serotonina (5-HT), norepinefrina
(NA) e dopamina (DA)1, 4. Esta uma
dinmica complexa que envolve alte-
rao dos mecanismos intracelulares
relacionados produo e conduo desempenham um papel importante
dessas monoaminas, como a sinalizao
de segundos mensageiros e a sntese de
precursores e metablitos, assim como
a localizao neuroanatmica dos
neurnios, receptores e transportadores
sinpticos relacionados transmisso.
Como exemplo, a depleo de triptofa-
no, um precursor aminocido da 5-HT,
e consequentemente da monoamina,
altera a neurotransmisso neuroend-
crina de hormnio adrenocorticotr-
fico (ACTH)/cortisol modulada pela
5-HT, evidenciando dessa forma, o
desequilbrio ocorrido nos sistemas
serotoninrgico e endcrino1, 3, 5, 6.
Pacientes deprimidos apresentam
hipercortisolemia e alterao do ciclo
circadiano (com alterao do ciclo
sono-viglia e de temperatura corpo-
ral, presso sangunea, liberao de
hormnio tireotrfico ou estimulante
da tireide TSH e melatonina).
A secreo excessiva e prolongada de
glicocorticoide pode levar supresso
da neurognese, alterando nmero,
densidade e tamanho de neurnios e
clulas da glia. Pode ocorrer inclusive
atrofia cerebral, especialmente no hipo-
campo4, devido ao estresse provocado.
Dessa forma, o processo somtico
relacionado depresso (com alterao
de sono, apetite e libido) tambm se re-
laciona disfuno serotoninrgica e colorido emocional.
alterao no eixo hipotlamo-hipfise-
adrenal.
Destaca-se, entretanto, que essa disfun-
o no sndrome especfica, uma vez
que a 5-HT tambm est envolvida em
vrios transtornos psiquitricos.
H evidncias de que a doena tam-
bm provoque alteraes em outros
neurotransmissores, como o cido
gama-aminobutrico (GABA, princi-
pal transmissor inibitrio do sistema
nervoso central - SNC) e o glutamato
(principal transmissor excitatrio do
SNC). Por exemplo, h aumento dos
nveis de glutamato e declnio dos
nveis de GABA no crtex occipital4.
Porm, essa alterao varia, de acordo
com a regio cerebral, para todos os
neurotransmissores.
Atualmente, cr-se tambm que proces-
sos inflamatrios e neurodegenerativos
na depresso, e que a doena provoque
aumento do processo neurodegene-
rativo em consequncia do processo
inflamatrio gerado. A hiptese consi-
dera que fatores extrnsecos, tais como
estressores psicossociais, e intrnsecos,
como doenas inflamatrias orgnicas
ou outras condies, como o perodo
ps-parto, podem provocar depresso
por meio de processos inflamatrios6.
A depleo de triptofano, com con-
sequente reduo de 5-HT e hiperse-
creo de cortisol causam aumento de
citocinas pr-inflamatrias como as
interleucinas (IL-6, IL-2, IL-6, IL-8,
IL-12), o interferon , o fator de necro-
se tumoral (TNF) e o xido ntrico,
gerando estresse oxidativo. Por conse-
guinte, h neuroinflamao, apoptose
e necrose celular, levando ao aumento
da neurodegenerao e reduo da
neurognese, mecanismos principais
relacionados fisiopatologia.
Leses vasculares tambm podem
contribuir para a doena, uma vez que
tambm podem alterar as redes neurais
envolvidas na regulao emocional3.
H hiptese de que a depresso esteja
associada diminuio da atividade
metablica em estruturas neocorticais
e ao aumento da atividade metablica
em estruturas lmbicas, como hipo-
campo e amgdala, responsveis pelo
cas ou atpicas); se h risco de suicdio;
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O gentipo pode estar relacionado
vulnerabilidade da depresso, entre-
tanto no determinante. A depresso
requer fatores no genticos para desen-
volver-se. O estresse precoce, tal como
trauma na infncia, pode predispor
indivduos depresso maior ao longo
da vida, alterando o limiar ao estresse e
resposta a estmulos negativos4.
Observa-se, portanto, que h um cir-
cuito integrado envolvido no TDM,
que influencia e influenciado pelos
sistemas endcrino e autonmico e
comportamento emocional.
Esses sintomas causam distrbios clni-
cos e perturbam importantes reas do
funcionamento. Porm, esses sintomas
no correspondem a efeitos psicolgi-
cos diretos de uma substncia ou de
condio mdica e no so suficiente-
mente explicados por perda ou luto.
Diagnstico
O diagnstico da depresso frequen-
temente realizado a partir de critrios
contidos no Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, elaborado
pela Sociedade Americana de Psi-
quiatria, e que est em sua 4 edioa
(DSM-IV)2. Para que a depresso
maior seja diagnosticada necessrio
que pelo menos cinco sintomas, a
seguir relacionados, estejam presentes
diariamente por, no mnimo, duas
semanas consecutivas, ou, ao menos, os
itens (a) ou (b): a) humor deprimido
na maioria do dia; b) desinteresse e
desprazer pela maioria das atividades
cotidianas; (c) significativos ganho ou
perda de peso ou aumento ou perda de
apetite; (d) insnia ou excesso de sono;
(e) agitao ou lentido psicomotora;
(f ) fadiga ou perda de energia; (g)
sentimentos de desvalia ou excessiva e
inapropriada culpa; (h) dificuldade de
concentrao mental; (i) pensamentos
recorrentes sobre morte, ideao sui-
cida recorrente, tentativa de suicdio
perpetrada ou planejada.
Avalia-se ainda se leve, moderada ou
grave; se h ou no aspectos psicticos
(caractersticas catatnicas, melancli-
se h ansiedade concomitante e se teve
incio no ps-parto2.
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Dessa forma, o diagnstico da depresso
depende bastante da avaliao do pa-
ciente, de seu estado geral e de seu his-
trico. Uma entrevista essencial para a
deteco dos sintomas, apesar de muitas
vezes o relato estar comprometido por
uma tendncia de negao do prprio
paciente, ou mesmo de minimizao e
justificao. Para estabelecer o diagns-
tico diferencial, informaes adicionais
so importantes para identificar se h
condies que causam ou contribuem
para a depresso, como comorbidades e
uso de determinadas substncias.
Estudos apontam a dificuldade do
diagnstico da doena quando feito
por mdicos da ateno primria.
Uma meta-anlise de 41 estudos - que
avaliaram a acurcia dos diagnsticos
de depresso desassistida (no tratada),
realizados na ateno bsica por clni-
cos gerais - encontrou que a doena foi
realmente identificada em 47,3% dos
casos (IC 95%: 41,7%-53,0%) e a sen-
sibilidade do teste diagnstico variou
de 6,6% a 78,8%. O nmero de ava-
liaes necessrias para se realizar um
diagnstico correto conhecido como
NNSb1 (do ingls Number Needed to
Screen) e, no estudo citado, o valor
encontrado foi 2. Ou seja, metade dos
casos foi corretamente diagnosticado.
Quando os mesmos pacientes foram
reavaliados, o nmero de casos diag-
nosticados corretamente caiu para um
a cada cinco. Tais achados sugerem que
a cada 100 pacientes selecionados, h
mais casos falsos positivos que verda-
deiros positivos e falsos negativos. Ou
seja, na ateno primria, muitas vezes
a depresso pode tanto ser sub quanto
superestimada7.
O diagnstico , portanto, subjetivo,
suscetvel a erros, podendo tanto ocor-
rer aumento da prevalncia da doena
na populao quanto sua reduo,
uma vez que os critrios definidos so
frgeis e no h testes diagnsticos la-
boratoriais. A mensurao hormonal,
por exemplo, de TSH e cortisol, no
conclusiva, apenas auxilia o diag-
nstico, j que algumas das alteraes
podem preceder o incio do episdio
ou mesmo persistir aps sua remisso.
No h padro-ouro para o diagns-
tico da doena. Uma das alternativas
b
NNS=1/(frao corretafrao incorreta).
para torn-lo menos subjetivo e tentar
quantific-lo a aplicao de questio-
nrios, ferramentas capazes de fornecer
informao diagnstica, evolutiva ou
de intensidade sobre a doena, men-
surando-a. Uma das escalas usadas a
PHQ-9, uma ferramenta validada no
cuidado primrio, fcil de usar e que
avalia exatamente os nove sintomas
relacionados pelo DSM-IV. A escala
capaz de diagnosticar a doena e
pontuar a sua gravidade; ademais, no
necessita de nenhuma confirmao8.
Outros mtodos diagnsticos e de
classificao da depresso esto relata-
dos em diretriz da Associao Mdica
Brasileira9.
Uma das formas de se minimizar o erro
diagnstico, como o elevado nmero de
falsos positivos, fazer reavaliaes at
que se firme o diagnstico da depresso7.
Epidemiologia
A depresso um problema de sade
pblica, relacionado incapacidade
funcional e elevada morbi-mortali-
dade. Anualmente, a depresso acarreta
gasto econmico estimado em US$
83 bilhes nos Estados Unidos10 e
em 118 bilhes de euros na Europa11.
Os pacientes deprimidos apresentam
limitao de suas atividades cotidianas
e buscam com maior frequncia os
servios de sade12.
Mundialmente, a Organizao Mun-
dial da Sade (OMS) estima o acome-
timento de 121 milhes de pessoas por
depresso, das quais menos de 25%
possuem acesso a tratamentos efeti-
vos13. As projees da OMS apontam
que a depresso ser a segunda maior
causa de incapacidades em 2020.
A depresso possui elevada prevalncia
e a literatura relacionada indica ten-
dncia de crescimento14. Em 2003,
um inqurito realizado em 10 pases
(Brasil, Canad, Chile, Repblica
Checa, Alemanha, Japo, Mxico,
Holanda, Turquia e Estados Unidos),
que recrutou 37.710 adultos, relatou a
prevalncia de 3% no Japo e 16,9%
nos Estados Unidos15. Na amostra
brasileira, recrutada na cidade de So
Paulo, esta foi estimada em 12,6%. Em
um estudo representativo da populao
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de Porto Alegre, identificou-se preva-
lncia de depresso maior de 12,4%16.
A prevalncia de depresso , aproxi-
madamente, duas vezes maior no sexo
feminino comparado ao masculino17.
Dados preliminares de um inqurito
realizado no Distrito Federal apontam
a prevalncia auto-referida de depresso
na populao adulta de 11,9%18.
Medicamentos
Antidepressivos
O tratamento do TDM compreende
manejos de diferentes ordens, os quais
tm por objetivos: melhorar a qualida-
de de vida, diminuir a necessidade de
hospitalizao, minimizar o risco de
suicdio e reduzir as reincidncias das
crises depressivas, ou seja, eliminar sin-
tomas, recuperar a capacidade funcio-
nal e social e impedir a recorrncia da
doena19. Se for usada farmacoterapia,
os medicamentos devem ter o mnimo
de efeitos adversos, para que ocorra boa
adeso ao tratamento, fatores intrin-
secamente relacionados aos distintos
frmacos.
Para que a farmacoterapia promova
algum efeito teraputico, necessrio o
transcurso do perodo de pelo menos
duas semanas, conhecido como pero-
do de latncia (adaptaes farmacodi-
nmicas que resultam na reduo do
nmero e da afinidade dos receptores
ao longo do tempo, necessrias para
promoo do efeito farmacolgico).
Destaca-se ainda que, para que ocorra
alguma resposta clnica e a reduo
expressiva dos sintomas, os antide-
pressivos devem ser utilizados por pelo
menos quatro semanas. Alm disso,
necessrio atingir as doses teraputicas
sem ultrapassar as doses toleradas pelo
paciente e garantir a adeso ao trata-
mento19, 20. importante ainda lembrar
que o tratamento farmacolgico deve
ser orientado por profissionais de sade
(no caso, mdico e farmacutico) e
que deve ser individualizado para cada
paciente. As comorbidades e possveis
interaes medicamentosas devem ser
consideradas a fim de minimizar os ris-
cos e maximizar a resposta teraputica.
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Antidepressivos tricclicos (ADT)
So classificados como ADT os fr-
macos heterocclicos, os quais com-
preendem os tricclicos (lato sensu), os
tetracclicos, os bicclicos e outros at-
picos21. Os ADT registrados no Brasil
so: amitriptilina, clomipramina, imi-
pramina, maprotilina e nortriptilina22.
O mecanismo de ao desta classe
consiste em reduzir a recaptao de
5-HT e NA, aumentando a disponi-
bilidade desses neurotransmissores na
fenda sinptica. Entretanto, alguns
possuem predominncia da atividade
noradrenrgica (como desipramina,
nortriptilina e maprotilina) e outros da
serotoninrgica (como amitriptilina,
clomipramina e imipramina)23. Podem
ainda bloquear os receptores colinr-
gicos, muscarnicos e histaminrgicos,
responsveis pela maioria dos efeitos
adversos. Os efeitos anticolinrgicos
so os mais frequentes, englobando
constipao, xerostomia (boca seca), vi-
so turva, sedao e reteno urinria. Alguns IMAO podem tambm ter efeito
Tambm podem causar ganho de peso
(devido aos efeitos anti-histamnicos),
arritmias (devido ao prolongamento
do intervalo QT), hipotenso ortost-
tica (devido ao bloqueio dos receptores
1-adrenrgicos), reduo do limiar
convulsivo e alteraes cognitivas,
efeitos mais srios e potencialmente
prejudiciais em idosos, populao mais
frgil e que muitas vezes apresenta co-
morbidades. Destaca-se que em muitos
casos pode ocorrer ainda disfuno
sexual, devido aos efeitos noradrenrgi-
cos e serotoningicos21, 24.
Os pacientes devem ser encorajados
a continuar a terapia, de forma parci-
moniosa e individualizada, porque a
incidncia de efeitos adversos diminui
com o tempo, uma vez que ocorre tole-
rncia. necessrio fazer ajuste de dose,
at que se atinja o nvel teraputico.
Em geral, a classe possui alta ligao s
protenas plasmticas (90%), meta-
bolismo heptico via CYP3A4, 2D6,
1A2 e 1C19, e meia vida de eliminao
de 24 horas, o que permite nica ad-
ministrao diria. Esta normalmente
ocorre noite devido aos efeitos
anticolinrgicos provocados, como
sedao23. Destaca-se que muitos dos
metablitos so ativos e lipoflicos,
armazenando-se no organismo, o que
exige cautela quando h administrao
concomitante com outros frmacos.
Ademais, destaca-se o fato de sofrerem
considervel metabolismo de primeira
passagem (50%).
Pelo exposto, os antidepressivos tric-
clicos so menos utilizados na prtica
clnica3. Poucas evidncias sugerem
que a classe seja prefervel em casos de
depresso grave24.
Inibidores da monoamina
oxidase (IMAO)
Esta foi a primeira classe de antidepres-
sivos usada25. O mecanismo de ao
consiste na inibio da enzima mo-
noamina oxidase (MAO), responsvel
pela degradao de 5-HT, NA e DA.
A MAO apresenta-se sob a forma de
duas isoenzimas MAOa e MAOb: a
primeira responsvel por metabolizar
5-HT e NA e a segunda (feniletilamina),
juntamente com a MAOa, degrada DA.
gica. Por serem seletivos, no exercem
inibitrio sobre a recaptao noradrenr-
gica e serotoninrgica, assim como ao
simpaticomimtica direta21, 25.
O bloqueio da MAOa no trato gas-
trointestinal pode ser responsvel pela
reao do queijo (como conhecida ADT. Isso devido baixa afinidade de
popularmente), na qual ocorre crise hi-
pertensiva grave, resultante da ingesto
concomitante desses inibidores com
alimentos que contm tiramina ou
aminas simpaticomimticas, podendo
culminar em acidente cerebrovascular
e, em alguns casos, at mesmo em
morte. Isso ocorre porque a tiramina,
que metabolizada no trato gastroin-
testinal, no degradada e permanece
na circulao, precipitando a crise. Por-
tanto, para que esses frmacos sejam
administrados, faz-se necessrio que
o paciente realize dieta sem alimentos
que contenham tiramina como quei-
jos, vinhos, cerveja e outros. Essa no
uma contraindicao absoluta, pois
alguns pacientes toleram pequenas
quantidades desses alimentos3, 21, 24, 25.
Os efeitos adversos provocados pela
classe so mais graves e frequentes que
os observados com as demais24. Aproxi-
madamente 50% dos pacientes apresen-
tam hipotenso ortosttica e sncope25,
reaes que devem ser monitoradas em
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idosos, j que esto mais predispostos a
carem e terem fraturas. Assim como as
demais classes, podem provocar efeitos
anticolinrgicos, taquicardia, disfuno
sexual e edema perifrico.
Os IMAO so muito teis em pa-
cientes resistentes s demais terapias
ou com depresses atpicas21, 24, 25. Os
representantes desta classe, registrados
no Brasil, so a selegilina e a tranilci-
promina22.
Por muitos anos os nicos antidepres-
sivos disponveis no mercado eram os
ADT e os IMAO, que possuem vrios
efeitos txicos, o que dificultava o tra-
tamento da depresso.
Inibidores Seletivos da
Recaptao de Serotonina (ISRS)
Os ISRS inibem a recaptao de 5-HT
na fenda sinptica, aumentando a
disponibilidade da monoamina e, con-
sequentemente, a atividade serotonr-
ao sobre as catecolaminas (NA e DA).
Porm, possuem atividades anticolinr-
gicas, 1-adrenrgica e histaminrgica,
relacionadas com a manifestao dos
efeitos adversos da classe21, 26, contudo
de forma menos exacerbada que os
ISRS por esses receptores24.
So mais bem tolerados que as demais
classes, visto que possuem melhor perfil
de segurana (mesmo em casos de sobre-
dose, possuem baixa toxicidade, alm de
mnimos efeitos anticolinrgicos xeros-
tomia, constipao, viso turva)3, 24.
Os representantes dos ISRS registrados
no Brasil so: fluoxetina, paroxetina,
sertralina, fluvoxamina, citalopram e
escitalopram22. Todos podem ser admi-
nistrados em dose nica diria, j que
a meia vida de eliminao varia de 20
a 30 horas. O pico plasmtico ocorre
8 horas aps sua administrao. A in-
gesto com alimentos no interfere na
absoro destes frmacos e o metabolis-
mo predominantemente heptico, via
CYP 2D626.
Em geral, os efeitos adversos so rela-
cionados farmacodinmica. Os mais
comuns so gastrointestinais, cefaleia,
falta de coordenao, alteraes em
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sono e nvel de energia. Em alguns
casos podem ocorrer disfuno sexual
e hiponatremia21.
Pelo fato de serem mais bem tolerados
e no diferirem quanto eficcia quan-
do comparados aos demais antidepres-
sivos, os ISRS constituem a primeira
linha de tratamento.
De modo geral, os ISRS no esto
contraindicados para cardiopatas,
uma vez que no alteram o ritmo e a
conduo cardaca, tampouco produ-
zem hipotenso ortosttica e reteno
urinria. No entanto, tem sido relatado
prolongamento do intervalo QT dose-
dependente com o uso do citalopram.
Devido a tal achado, o frmaco est
contraindicado em pacientes com sn-
drome congnita de prolongamento do
intervalo QT3, 24.
Inibidores da Recaptao de Seroto-
nina e Noradrenalina (IRSN)
Os dois representantes dessa classe so a
venlafaxina e a duloxetina. O primeiro
um potente inibidor da recaptao de
5-HT e de NA, tendo baixa atividade
sobre a DA21, 24, 27. O perfil de efeitos
adversos caracteriza-se principalmente
por: nusea, vmitos, insnia, verti-
gem e cefaleia21, 24. Os dois primeiros
sintomas tendem a desaparecer com o
uso. Em altas doses pode ocorrer ele-
vao transitria dose-dependente da
presso arterial, devendo-se, portanto,
monitor-la durante o tratamento.
Em pacientes hipertensos, o uso deve
ser limitado24, 28. Pode ocorrer ainda
constipao, risco de sangramento gas-
trointestinal e distrbios na ejaculao.
A duloxetina inibe a recaptao de
5-HT e de NA, com atividade equi-
librada entre as duas monoaminas21.
extensivamente metabolizada pelo
fgado, e por isso no est indicada para
hepatopatas. Inibe moderadamente a
CYP 2D6, portanto, a coadministrao
de frmacos metabolizados por essa CYP
deve ser feita com cautela. Os efeitos
adversos mais comuns so os anticoli-
nrgicos, tais como: nusea, constipao
e xerostomia. Entretanto, podem correr
ainda: prurido, diarreia, vmito, disfun-
o sexual e alteraes do sono27.
Outros antidepressivos
A mirtazapina bloqueia os autorrecep-
tores 2-adrenrgicos, estimulando,
portanto, a neurotransmisso de NA.
Tambm estimula a neurotransmisso
de 5-HT direta e indiretamente, por
meio de ao agonista sobre os recep-
tores 5-HT1A e bloqueio dos receptores
5-HT2 e 5-HT3, bem como por blo-
queio de receptores 2-adrenrgicos
e estimulao de heterorreceptores 1-
adrenrgicos, respectivamente21, 24, 27. O
frmaco possui ainda certa afinidade
pelos receptores muscarnicos e hista-
mnicos como o H121. Destaca-se que
o bloqueio dos receptores 5-HT2 e
5-HT3 responsvel pela alterao nos
padres de sono (aumento do perodo
da latncia para o sono REM - fase com
elevada atividade cerebral, reduo do
tempo para adormecimento e sedao)
observada com o uso. Os principais
efeitos adversos, alm do supracitado,
so: xerostomia, aumento de apetite e
ganho de peso.
A bupropiona apresenta efeitos nora-
drenrgicos e dopaminrgicos, sendo
fraco inibidor da recaptao de DA28.
Elevadas doses no so recomendadas,
uma vez que h risco de convulso,
pelo fato de poderem reduzir o limiar
convulsivo24. Os principais efeitos ad-
versos so cefaleia, insnia, ansiedade,
irritabilidade, distrbios visuais, xe-
rostomia, constipao, nusea e perda
moderada de apetite. Diferentemente
dos ISRS, a bupropiona no causa dis-
funo sexual, estando indicada para
esses casos27.
A trazodona inibe a recaptao de
5-HT, sendo antagonista de receptores
5-HT2, 1-adrenrgicos e histaminr-
gicos, o que causa efeito sedativo24, 29.
Por esta razo, indicado administr-la
em baixas doses noite. Pode causar
ainda hipotenso ortosttica, nusea,
arritmias cardacas e priapismo (efeito
raro, com incidncia de 1/10.000
pacientes, porm srio, sendo conside-
rado uma emergncia mdica)24, 27, 28.
Uso de antidepressivos
Em 1990, apareceram as primeiras pre-
ocupaes sobre questes relacionadas estudos, com mdia de 65%9. As taxas
a suicdio com o uso de antidepressi-
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vos. Em seguida, apareceram relatos de
casos descrevendo que pacientes desen-
volviam intensamente ideao suicida
durante o tratamento com fluoxetina.
Em 2004, a Food and Drug Administra-
tion (FDA) reavaliou dados de estudos
clnicos com pacientes peditricos que
utilizaram vrios antidepressivos. A
anlise sugeriu elevao no risco de
ideao suicida, tentativas de suicdio e
auto-leses no fatais. Aparentemente,
os avisos de alerta para a necessidade de
monitoramento frequente de pacientes
depressivos no tm sido suficientes
para aumentar os cuidados durante o
tratamento com os antidepressivos30.
O nmero de prescries desses me-
dicamentos nos pases desenvolvidos
vem crescendo desde 199019 e, qui,
tem-se tornado abusivo e irracional.
O boletim publicado pelo Sistema
Nacional de Gerenciamento de Pro-
dutos Controlados (SNGPC) mostrou
que a amitriptilina est entre as cinco
substncias mais prescritas no Pas, em
formulaes industrializadas da Porta-
ria SVS/MS n 344/1998, entre 2007
e 2010. Em 2010, foram dispensadas
3.060.358 unidades do medicamento,
o que corresponde a 16 unidades para
cada 1000 habitantes31. Apesar do
elevado nmero de prescries, no
se pode afirmar que todas sejam com
finalidades antidepressivas, j que a
amitriptilina tambm pode ser usada
para tratamento de dor crnica.
O TDM uma doena reincidente e
remitente na maioria dos pacientes.
Estima-se que 10 a 30% dos pacientes
tratados para um episdio de depresso
maior apresentaro recuperao incom-
pleta, com persistncia dos sintomas
ou distimia32. O retorno dos sintomas
vem sendo interpretado como uma
perda da efetividade do antidepressivo.
A falta de adeso ao tratamento medica-
mentoso vem sendo includa no rol de
preocupaes dos profissionais de sa-
de, juntamente com outros fatores que
influenciam o uso racional de recursos
teraputicos33. A adeso ao tratamento
antidepressivo relativamente baixa,
variando de 40 a 90% em diferentes
de interrupo so maiores durante o
BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
primeiro ms de tratamento33. Devido
propenso ao abandono do tratamen-
to pelos pacientes depressivos, neces-
srio dar o suporte adequado, ensinar
sobre a doena e encorajar os pacientes,
principalmente durante as primeiras
semanas34.
Outras opes para o
Tratamento da Depresso
Psicoterapia
A psicoterapia um tratamento inter-
pessoal baseado em princpios psicol-
gicos. uma terapia individualizada,
que busca ajudar o paciente com um
transtorno psiquitrico, problema
ou circunstncia adversa. utilizada
tanto como um tratamento primrio
como adjuvante farmacoterapia no
tratamento da depresso35.
H muitas psicoterapias baseadas em
evidncia: psicoterapia cognitiva e com-
portamental; psicoterapia psicodinmi-
ca; psicoterapia interpessoal e entrevista
motivacional. As trs primeiras so indi-
cadas para o tratamento da depresso35.
Ensaio clnico randomizado (n=316)
alocou adolescentes para receber pre-
ventivamente um programa cognitivo
comportamental de oito semanas de
durao (sesses de 90 minutos, segui-
das de manuteno por seis meses) ou
cuidado convencional. Durante o se-
guimento, houve menor incidncia de
episdios depressivos nos adolescentes
submetidos ao programa em compara-
o aos que receberam cuidados usuais
(21,4% vs. 32,7%; HR= 0,63; IC95%:
0,40-0,98). Entre adolescentes cujos
pais no apresentavam depresso, o
programa de preveno foi mais eficaz
que o cuidado usual (11,7% vs. 40,5%;
HR= 0,24; IC95%: 0,11-0,50).
Naqueles com pais na vigncia de de-
presso, a interveno no foi mais eficaz
em prevenir a incidncia de depresso do
que o procedimento controle (31,2% vs.
24,3%; HR= 1,43; IC95%: 0,76-2,67)36.
Mesmo sendo a farmacoterapia a inter-
veno mais frequentemente utilizada
no cuidado primrio, os tratamentos
psicossociais podem representar uma
importante alternativa. Dados consis-
tentes, provenientes de ensaios clnicos,
sugerem que intervenes psicossociais
e farmacolgicas, no cuidado primrio,
possuem eficcia comparvel na redu-
o dos sintomas de depresso leve a
moderada37.
Eletroconvulsoterapia
A eletroconvulsoterapia (ECT) uma
tcnica psicoterpica que induz con-
vulses eletricamente (sob anestesia ge-
ral). ECT usada principalmente para
tratar a depresso grave, mas tambm
indicada para pacientes com outros
transtornos psiquitricos e mdicos38.
O mecanismo de ao desconhecido,
mas a tcnica promove mudanas no
SNC bem documentadas: aumenta a
recaptao de neurotransmissores de
monoaminas, principalmente DA e
5-HT, e tambm melhora a transmis-
so de monoaminas por dessensibilizar
os autorreceptores adrenrgicos pr-
sinpticos38.
A eficcia e a segurana da ECT esto
bem estabelecidas, no entanto, uma
tcnica controversa e estigmatizada
por causa da desinformao e de
percepes antiquadas sobre como o
tratamento realizado39.
No Brasil, por exemplo, o estigma da
tcnica est intimamente relacionado
ao Movimento Antimanicomial, que
critica a hospitalizao/internao de
pacientes com transtornos mentais. O
no financiamento da ECT pelo SUS,
bem como de outras intervenes in-
vasivas, considerado pelo movimento
como um avano da Reforma Sanitria
e Psiquitrica40.
A principal indicao da ECT para
TDM grave em que h risco de vida
e importante prejuzo de funes. Su-
gere-se ECT como primeira linha para
o tratamento de pacientes deprimidos
com ideao suicida ou grave desnu-
trio secundria recusa alimentar,
e tambm para pacientes com TDM
unipolar com sintomas psicticos ou
catatnicos39.
A maioria dos pacientes recebe a ECT
por falta de resposta (falha com dois ou
trs medicamentos diferentes, perma-
6
BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
necendo deprimidos por vrios meses)
ou intolerncia aos antidepressivos39.
Muitos medicamentos psicotrpicos
podem ser continuados durante o
tratamento com ECT devido ao efeito
sinrgico, sem comprometer a seguran-
a, incluindo os antidepressivos38.
A ECT pode ser menos arriscada do
que medicamentos antidepressivos
para pacientes debilitados e idosos.
Gestantes e lactantes preocupadas com
teratognese e outros efeitos adversos
dos medicamentos podem ser tratadas
com ECT com segurana e eficcia39.
Muitos pacientes relatam alguns efeitos
adversos aps ou durante o tratamento,
incluindo confuso mental aguda (del-
rio), amnsia antergrada e retrgrada38.
A eletroconvulsoterapia (ECT), a
nica interveno capaz de, aguda e
emergencialmente, contrapor- se
depresso em pacientes que tentam
suicdio ou apresentam grande risco de
perpetr-lo41. Uma reviso sistemtica
e metanlise42 avaliou sua eficcia sobre
sintomas depressivos, funo cognitiva
e mortalidade, bem como sua seguran-
a. O tratamento foi mais eficaz que
eletroconvulsoterapia simulada e farma-
coterapia. Nessa condio, frmacos no
constituem o tratamento mais adequado
devido sua latncia prolongada.
Evidncias
O objetivo do presente boletim anali-
sar as evidncias cientficas disponveis
sobre uso de antidepressivos no trata-
mento do TDM. Para sua elaborao,
estabeleceu-se a seguinte pergunta: os
antidepressivos so eficazes e seguros
no tratamento do TDM, em pacientes
adultos, para os desfechos qualidade
de vida, admisso hospitalar, suicdio,
reincidncia, taxa de abandono e efei-
tos adversos, quando comparados entre
si ou ao placebo?
A busca por evidncias foi realizada nas
bases de dados Clinical Evidence, Centre
for Reviews and Dissemination (CRD),
Medline, Tripdatabase, LILACS e Bi-
blioteca Cochrane. Foram considerados
estudos incluindo pacientes apenas
com TDM, tratados com pelo menos
BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
um dos antidepressivos com registro
em vigncia no Brasil, a saber: ami-
triptilina, clomipramina, imipramina,
maprotilina, nortriptilina, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina, bupropiona, du-
loxetina, venlafaxina, trazodona, mir-
tazapina, selegilina ou tranilcipromina.
A seleo foi norteada pelos desfechos
considerados relevantes: qualidade de
vida, admisso hospitalar, suicdio,
reincidncia, taxa de abandono e efei-
tos adversos. Foram excludos estudos
abertos, estudos de Fases I e II, revises
narrativas, estudos repetidos, estudos
para os quais no foi possvel o acesso
aos seus textos completos, diretrizes,
estudos avaliando a perspectiva dos
pacientes em relao aos desfechos,
estudos de comparao indireta entre
medicamentos (comparao entre
dois medicamentos a partir de estudos
diferentes) e estudos com intervenes
no farmacolgicas. Os detalhes da
estratgia de busca esto apresentados
no Anexo 1.
Foram selecionadas onze revises
sistemticas de ensaios clnicos rando-
mizados (ECR), por serem as melhores
evidncias para avaliao da eficcia
e segurana de medicamentos para o
tratamento de determinada condio.
A anlise da qualidade das revises
selecionadas foi realizada com base nos
parmetros propostos pelas Diretrizes
Metodolgicas para elaborao de pare-
ceres tcnico-cientficos do Ministrio
da Sade. A tabela de avaliao crtica
e a descrio dos estudos selecionados
encontram-se no Anexo 1.
Algumas revises sistemticas consi-
deraram, em suas anlises, o desfecho
qualidade de vida e admisso hospita-
lar. Entretanto, no havia informaes
relativas a esses desfechos nos ensaios
clnicos selecionados (Anexo 2).
Suicdio
Sete revises sistemticas43, 44, 45, 46, 47, 48, 49
consideraram desfechos relacionados ao
suicdio: tentativas, ideao, tendncia,
casos de auto-leso e/ou casos efetivos
de suicdio. Apenas trs revises43, 45, 49
apresentaram resultados de forma ana-
ltica. Nas demais revises, foi relatado
apenas o nmero de casos relacionados
BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
ao suicdio. O resultados descritivos e proteo desses eventos apenas sugeriu
analticos esto no Anexo 2. uma tendncia da classe de ISRS para
evitar o suicdio. Mesmo assim, apesar
Uma anlise observacional retrospec- de terem sido encontradas poucas di-
tiva mostrou que pacientes em uso ferenas com significncia estatstica,
de venlafaxina eram mais suscetveis a os medicamentos no esto isentos de
tentar ou cometer suicdio se compa- eventos relacionados ao suicdio, e no
rados a pacientes em uso de citaplo- devem ser utilizados indiscriminada-
pram e fluoxetina. Outra evidncia mente.
de estudo observacional indicou que,
em pessoas com tendncias suicidas, Os resultados dos ECR apresentados
que alguma vez j usaram antidepres- poderiam ser diferentes se esses estudos
sivos, o uso corrente de qualquer um considerassem populaes que recebes-
desses medicamentos foi associado ao sem antidepressivos para a manuteno
aumento marcante desse risco, mas de uma condio crnica ou preveno
com diminuio no risco de completar de recada, ou ainda pacientes com
suicdio ou morte. Essa anlise tambm grandes chances de suicdio, situaes
associou venlafaxina a maiores riscos de que representam a realidade da prtica
suicdio43. clnica45, 48.
Uma reviso sistemtica43 avaliou os re- Reincidncia
sultados de outra45 e destacou os efeitos
favorveis dos medicamentos fluoxetina Uma reviso sistemtica de ensaios cl-
e sertralina em comparao ao placebo. nicos agudos tentou estimar a propor-
Por outro lado, os medicamentos ci- o de reincidncias atribudas perda
talopram, escitalopram, fluvoxamina, da resposta aos antidepressivos da nova
paroxetina, duloxetina, venlafaxina, gerao versus a perda da resposta ao
bupropiona, mirtazapina, amitriptilina, placebo43. A taxa de reincidncia nos
clomipramina, imipramina e trazodona participantes que receberam placebo
no mostraram diferenas significativas foi de 24,1% versus 7,4% naqueles em
em comparao ao placebo. uso de antidepressivos. A reviso co-
menta que a reincidncia em pacientes
Os resultados demonstraram uma tomando antidepressivos poderia ser
relao entre a tendncia de suicdio e a atribuda reincidncia naqueles que
idade do indivduo45. Assim, pacientes no eram verdadeiramente responsivos
com menos de 25 anos teriam risco ao medicamento43.
elevado, aproximando-se do risco ob-
servado em crianas e adolescentes que Trs revises sistemticas43, 48, 50 inclu-
utilizam antidepressivos. O efeito des- ram o desfecho reincidncia em suas
ses medicamentos seria moderadamen- anlises. Contudo, uma no encontrou
te protetor para os adultos entre 25 e informaes sobre esse desfecho nos
64 anos e fortemente protetor naqueles estudos selecionados48. Os resultados
com 65 anos ou mais. Entretanto, estes esto descritos no Anexo 2.
dados no podem ser extrapolados,
pois parecem estar relacionados idade Trs estudos identificados em uma
da populao includa no estudo. Se a reviso sistemtica50 mostraram que
populao fosse mais jovem ou mais a venlafaxina foi eficaz na preveno
idosa, o resultado global provavelmente de reincidncia em comparao ao
teria demonstrado um risco diferente. placebo aps o episdio depressivo
maior, quando o desfecho foi calcula-
Com base nos dados descritos acima, do pela anlise por modelos de efeitos
resume-se que o uso de antidepressivos fixos, no ocorrendo o mesmo quando
no tratamento de pacientes adultos calculado pela anlise por modelos de
com TDM no parece reduzir ou au- efeitos aleatrios.
mentar o risco de tentativa de suicdio,
ideao, tendncia suicida, casos de O uso contnuo de medicamentos anti-
auto-leso, ou mesmo casos efetivos depressivos em pessoas que respondem
de suicdio. A evidncia encontrada ao tratamento reduz significativamente
sobre o uso de fluoxetina e sertralina na a proporo de indivduos que tm
7
BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
reincidncias em relao queles que
tomam placebo. Em pacientes que
responderam aos antidepressivos aps
dois meses de tratamento, o NNT
pelo uso contnuo de medicamentos
antidepressivos para prevenir uma nova
recada em 6 meses foi igual a 6 (IC
95% 5 8), para prevenir uma nova
recada em 12 meses foi igual a 5 (IC
95% 4 6) e entre 18 e 36 meses foi
igual a 4 (IC 95% 3 7). Em pacientes
que responderam aos antidepressivos e
receberam de 4 a 6 meses de tratamen-
to, o NNT pelo uso contnuo de medi-
camentos antidepressivos para prevenir
uma nova recada em 12 meses foi igual
a 7 (IC 95% 5 8) e entre 18 e 36
meses foi de 3 (IC 95% 3 4)43.
Os ISRS e ADT comparados ao place-
bo reduzem significativamente o risco
de reincidncia na fase de manuteno,
em um ano de seguimento. O efeito
profiltico parece ser constante ao
longo desta fase. Mas esses resultados
apresentaram algumas inconsistncias,
pois as definies de reincidncia varia-
ram entre os estudos, alguns deles no
especificaram os antidepressivos usados
e ainda houve heterogeneidade no que
diz respeito aos critrios de diagnstico,
taxas de abandono e desfechos43.
Os antidepressivos de segunda gerao
(ver Tabela 4, Anexo 2) reduziram sig-
nificativamente o risco de reincidncia
comparativamente ao placebo em es-
tudos com seguimento menor que um
ano. Os medicamentos includos na
anlise foram bupropiona, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, mirtazapina,
sertralina, e venlafaxina. Alm disso,
os antidepressivos de segunda gerao
reduziram significativamente o risco
de reincidncia em comparao ao
placebo em estudos com seguimento
de um ano ou mais. Os medicamentos
includos na anlise foram citalopram,
escitalopram, fluoxetina, paroxetina,
sertralina, e venlafaxina43.
Com base nas evidncias apresentadas,
de uma forma geral, os ADT, os ISRS
e os antidepressivos de segunda gerao
diminuem a reincidncia dos sintomas
quando comparados ao placebo.
Taxa de abandono por qualquer
causa
Oito revises sistemticas43, 44, 46, 49,
50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa
de abandono por qualquer causa. Os
resultados esto descritos no Anexo 2.
Os autores no encontraram diferenas
significativas entre:
ADT e placebo53
ISRS e placebo43, 53
escitalopram e citalopram52
sertralina e outros ISRS (citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e
paroxetina)46
setralina e maprotilina46
fluvoxamina e outras classes de anti-
depressivos (ADT, ISRS, IRSN, hete-
rocclicos e novos antidepressivos)44
fluvoxamina e outros antidepressivos
individualmente (amitriptilina, clor-
mipramina, imipramina, nortriptilina,
maprotilina, citalopram, paroxetina,
fluoxetina, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina)44
IRSN e ISRS51
venlafaxina e ISRS43, 50
mirtazapina e ADT49
mirtazapina e ISRS49
mirtazapina e trazodona49
No entanto, a taxa de abandono por
qualquer causa foi menor para:
ISRS comparados amitriptilina43
sertralina comparada mirtazapina46
setralina comparada imipramina46
venlafaxina comparada aos ADT50
venlafaxina comparada sertralina,
bupropiona, fluoxetina, citalopram,
paroxetina e outros ISRS utilizados na
depresso resistente aos outros trata-
mentos50
bupropiona comparada sertralina46
mirtazapina comparada venlafaxina49
Em geral, as comparaes entre os
diversos antidepressivos apontam que
no existem grandes diferenas entre
eles no que se refere taxa de abando-
no. Aparentemente, a venlafaxina tem
melhor perfil para este desfecho do que
os ISRS ou ADT.
Taxa de abandono por ineficcia
Cinco revises sistemticas46, 50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa de abandono
por ineficcia. Os resultados esto descri-
8
BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
tos no Anexo 2. Os autores no encon-
traram diferenas significativas entre:
citalopram e escitalopram52
sertralina e ADT46
sertralina e novos antidepressivos (bu-
propiona, trazodona e venlafaxina)46
sertralina e outros ISRS (citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e
paroxetina)46
ISRS e IRSN51
venlafaxina e ADT50
venlafaxina e antidepressivos usados
no tratamento de depresso resistente
(sertralina, bupropiona, fluoxetina,
citalopram, paroxetina e outros ISRS)50
Contudo, uma reviso53 observou que
pacientes do grupo placebo apresen-
taram maior perda de seguimento por
falha teraputica quando comparados
aos grupos ADT e ISRS.
Por fim, a anlise dos dados encontra-
dos demonstra que no h diferenas
significativas entre os antidepressivos
comparados entre si na taxa de aban-
dono por ineficcia do tratamento.
Taxa de abandono por efeitos
adversos
Nove revises sistemticas38, 43, 44, 46, 49,
50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa
de abandono por efeitos adversos. Os
resultados esto descritos no Anexo 2.
Os autores no encontraram diferenas
significativas entre:
as classes ADT, ISRS, IRSN, hetero-
cclicos e novos antidepressivos)44
escitalopram e citalopram52
sertralina e amitriptilina46
venlafaxina e ADT48
mirtazapina e ADT49
mirtazapina e ISRS49
mirtazapina e venlafaxina49
mirtazapina e trazodona49
Contudo, observou-se maior perda de
seguimento por efeitos adversos nos
casos de:
ADT ou ISRS em comparao ao
placebo43, 53
amitriptilina em comparao aos
ISRS43
amitriptilina em comparao fluoxe-
tina43
imipramina em comparao fluoxe-
tina43
BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
IRSN em comparao aos ISRS51
duloxetina em comparao ao place-
bo48
duloxetina em comparao aos ISRS48
duloxetina em comparao venla-
faxina48
venlafaxina em comparao ao place-
bo48
venlafaxina em comparao aos
ISRS48, 50
venlafaxina em comparao aos anti-
depressivos sertralina, bupropiona,
fluoxetina, citalopram, paroxetina e
outros ISRS usados na depresso em
pacientes resistente a tratamento50
mirtazapina em comparao sertra-
lina46
mirtazapina em comparao venla-
faxina46
Duas revises sistemticas encontraram
resultados contraditrios entre ADT e
venlafaxina48, 50. Os antidepressivos de
segunda gerao, particularmente a
duloxetina e a venlafaxina, aparentam
ter um pior perfil em relao taxa de
abandono do tratamento por efeitos
adversos.
Efeitos adversos
Cinco revises sistemticas43, 44, 46, 47,
49, 53
analisaram os efeitos adversos.
Parte dos resultados esto descritos no
Anexo 3.
Os ISRS e os ADT tiveram maior
incidncia de efeitos adversos em com-
parao ao placebo43, 53. Os ADT foram
associados constipao, tontura e
boca seca. J os ISRS foram associados
sudorese, disfuno sexual, insnia
e boca seca. No foram encontradas
evidncias comparativas entre placebo
e IMAO43.
Comparativamente, os ADT foram as-
sociados menor incidncia de dor de
cabea, insnia, ansiedade, nervosismo,
nusea, diarreia, anorexia e perda de
peso e maior incidncia de sedao,
tontura, boca seca, viso embaada,
constipao e ganho de peso em relao
fluoxetina43 ou fluvoxamina44. Adi-
cionalmente, os ADT foram associados
maior incidncia de tremor, tontura,
vertigem, hipotenso ou bradicardia
quando comparados fluvoxamina44.
No foram encontradas diferenas
na incidncia de diurese norturna e
evidncias da frequncia de boca seca
entre maprotilina e sertralina46.
Os efeitos adversos mais comuns dos
ISRS (nusea/vmito, mal-estar, tontu-
ra e dor de cabea/enxaqueca) variaram
entre os medicamentos fluvoxamina
(78/1000 participantes-ms), fluoxe-
tina (23/1000), sertralina (21/1000)
e paroxetina (28/1000). A fluoxetina
apresenta menor incidncia de consti-
pao e maior frequncia de sudorese,
perda de peso e nusea; adicionalmen-
te, seu uso individual est associado
dor de cabea (24%) e distrbios do
sono (24%)43. A paroxetina apresenta
as maiores incidncias de disfuno
sexual43 e sudorese44. Aparentemente,
os efeitos adversos observados nos
ISRS so mais acentuados com o uso
da sertralina46.
Considerando os efeitos adversos raros
e graves (convulses, eventos cardio-
vasculares, hiponatremia, hepatotoxi-
cidade, sndrome serotoninrgica), os
ISRS no apresentam diferenas signi-
ficativas em comparao aos novos an-
tidepressivos (bupropiona, duloxetina,
mirtazapina, trazodona e venlafaxina).
Uma reviso sistemtica43 apresentou a
incidncia mdia dos efeitos adversos
mais frequentes entre os ISRS (ver
Anexo 3.
Dentre os novos antidepressivos, a ven-
lafaxina apresentou maior incidncia
de nusea e vmito43. Dos pacientes
que usaram mirtazapina, 70% experi-
mentam pelo menos um efeito adver-
so47, 49, como: agitao e sonolncia44,
fadiga, ganho de peso, salivao, boca
seca e sonolncia47, 49. Por outro lado,
o uso de mirtazapina est relacionado
menor incidncia de distrbio do
sono, sudorese, constipao, hiperten-
so, taquicardia, flatulncia, transpirao,
disfuno sexual, nusea ou vmito, diar-
reia, dores de cabea e tremores47, 49. H
maior incidncia de sonolncia com
trazodona43.
A depresso parece ser um fator de risco
independente para o desenvolvimento
de doena coronria e para morte car-
daca aps infarto do miocrdio (IM)
e acidente vascular enceflico (AVE)43.
Alguns antidepressivos (incluindo
sertralina, citalopram e mirtazapina)
parecem ser seguros aps IM. Alguns
9
BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
antidepressivos podem reduzir a mor-
talidade, embora a resposta ao trata-
mento possa ser um pr-requisito para
este efeito benfico. Observou-se que a
maioria dos ADT e mirtazapina causou
significativa hipotenso ortosttica em
doses clnicas normais; a duloxetina e
venlafaxina foram associadas a menores
elevaes na presso arterial; e os ISRS
foram ligados a um aumento do risco
de sangramento43. necessria a reali-
zao de estudos prospectivos controla-
dos avaliando os efeitos dos diferentes
antidepressivos na mortalidade por
doena cardiovascular, aps IM e AVE
e em outros desfechos.
De modo geral, os novos antidepressi-
vos, tambm chamados de antidepres-
sivos de segunda gerao (ISRS e outros
antidepressivos novos, como bupropio-
na, duloxetina, mirtazapina, trazodona
e venlafaxina), tm perfis similares de
efeitos adversos. Constipao, diarreia,
tontura, dor de cabea, insnia, nusea,
disfunes sexuais e sonolncia foram
eventos frequentemente relatados (cer-
ca de 60% das pessoas relataram pelo
menos um efeito adverso). Nusea e
vmito foram as causas mais comuns
para descontinuao nos estudos de
eficcia43.
Consideraes econmicas
Foi realizada uma busca no Medline e
no NHS EED do Centre for Reviews
and Dissemination (CRD) por estudos
brasileiros de avaliao econmica
envolvendo o uso de medicamentos
antidepressivos. Foi encontrado um es-
tudo de custo-efetividade, associado a
uma anlise de impacto oramentrio,
que comparou trs alternativas (IRSN,
ISRS e ADT) no tratamento da depres-
so moderada a grave54.
O estudo identificado considerou a
perspectiva do Ministrio da Sade e
concluiu que a estratgia IRSN domi-
nante (menor custo e maior benefcio)
em relao estratgia ISRS e ADT54.
De acordo com as fontes utilizadas
pelos autores, o elevado preo inicial
dos IRSN compensado pela menor
incidncia de eventos adversos sobre as
demais alternativas. Destaca-se que esse
fato no foi observado na anlise do
presente boletim. O uso de IRSN esteve
BRATS BRATS
Antidepressivos
Boletim Brasileirono
deTranstorno
Avaliao de Tecnologias em Sade Ano VI n 18 | Maro de 2012

relacionado maior taxa de abandono
por reaes adversas que os ISRS51.
Com o objetivo de fornecer uma
comparao de valores que possam
ser gastos no tratamento da depresso,
foi estruturada uma tabela contendo
o nome do medicamento antidepres-
sivo, a posologia inicial, o valor do
tratamento inicial, a posologia de uma reviso narrativa32. importante
manuteno e o valor do tratamento destacar que os preos praticados no
de manuteno. Foram considerados mercado brasileiro podem estar abaixo
os preos de fbrica (PF), com ICMS dos valores considerados no presente
19%, dos medicamentos de referncia boletim (PF 19%), tendo em vista a
constantes na lista publicada pela concorrncia exercida pela presena de
Cmara de Regulao do Mercado medicamentos genricos e similares,
de Medicamentos (CMED) As po- dos frmacos considerados, no merca-
sologias adotadas tiveram como base do brasileiro.

Tabela 1. Preos de medicamentos usados no tratamento inicial e no tratamento de manuteno da depresso.

Medicamento Posologia Valor do tratamento Posologia de Valor do tratamento

inicial (mg) dirio inicial manuteno (mg) dirio de manuteno

Tricclicos/tetracclicos
Amitriptilina 25-50 R$ 0,25 a R$ 0,50 100-300 R$ 0,99 a R$ 2,97
Clomipramina 25 R$ 0,96 100-250 R$ 3,82 a R$ 9,56
Imipramina 25-50 R$ 0,34 a R$ 0,67 100-300 R$ 1,34 a R$ 4,03
Maprotilina 50 R$ 2,13 100-225 R$ 4,26 a R$ 9,59
Nortriptilina 25 R$ 1,08 50-150 R$ 2,16 a R$ 6,49

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Citalopram 10-20 R$ 1,14 a R$ 2,27 20-40 R$ 2,27 a R$ 4,55
Escitalopram 10 R$ 4,12 10-20 R$ 4,12 a R$ 8,24
Fluoxetina 10-20 R$ 2,02 a R$ 4,05 20-60 R$ 4,05 a R$ 12,14
Fluvoxamina 50 R$ 1,81 50-300 R$ 3,63 a R$ 10,88
Paroxetina 10-20 R$ 2,18 a R$ 4,36 20-60 R$ 4,36 a R$ 13,08
Paroxetina (liberao prolongada) 12,5-25 R$ 2,10 a R$ 4,20 25-75 R$ 4,20 a R$ 12,61
Sertralina 50 R$ 1,60 50-200 R$ 1,60 a R$ 6,38

Inibidores da recaptao de dopamina e noradrenalina

Bupropiona (liberao prolongada) 100 R$ 1,37 a R$ 2,74 300-400 R$ 5,48 a R$ 8,21

Inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina

Duloxetina (liberao prolongada) 30 R$ 3,71 60-120 R$ 7,41 a R$ 14,83
Venlafaxina 37,5 R$ 2,12 75-300 R$ 4,23 a R$ 16,94
Venlafaxina (liberao prolongada) 37,5 R$ 1,98 75-300 R$ 3,95 a R$ 15,81

Modulador de serotonina

Trazodona 50 R$ 0,50 75-500 R$ 0,76 a R$ 5,04

Antidepressivo especfico noradrenrgico e serotoninrgico

Mirtazapina 15 R$ 2,73 15-45 R$ 2,73 a R$ 8,19

Inibidores da monoaminooxidase
Selegilina 6 R$ 1,74 6-12 R$ 1,74 a R$ 3,48
Tranilcipromina 10 R$ 0,78 30-60 R$ 2,35 a R$ 4,70
10
BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
Consideraes finais
O TDM uma doena grave que
prejudica o desempenho e a qualidade
de vida. Os critrios para diagnstico
e avaliao de resposta ao tratamento
so subjetivos e sujeitos a imprecises,
quando realizado por profissional no
habilitado, principalmente na ateno
primria.
Os transtornos depressivos so geral-
mente tratados com uma variedade de
terapias e podem acometer diversas fai-
xas etrias, em ambos os gneros e em
diferentes fases da vida (ps-parto, asso-
ciada a uma doena, abuso de substn-
cias, etc). Nesse boletim foi destacado o
uso de medicamentos antidepressivos,
cujas aes so fundamentadas na
bioqumica da neurotransmisso, pela
populao adulta com TDM.
Vrias escalas podem ser usadas para
mensurar os efeitos do tratamento
antidepressivo e o resultado mensura-
do , muitas vezes, utilizado como um
desfecho nos estudos clnicos. Apesar
de serem teis para o acompanhamen-
to dos pacientes, os resultados obtidos
pelas escalas no se incluram na
presente anlise. Deste modo, outros
desfechos foram priorizados nesse bo-
letim: mudana na qualidade de vida,
taxa de admisso hospitalar, incidncia
de suicdio, reincidncia de sintomas
depressivos, abandono ao tratamento e
eventos adversos.
Foi identificada a necessidade de estu-
dos clnicos que mensurem os efeitos
dos antidepressivos na qualidade de
vida e na internao hospitalar. Os
antidepressivos apresentam resultados
clnicos melhores que o placebo e simi-
lares entre si. As maiores diferenas so
observadas na incidncia de eventos
adversos e no custo do tratamento, que
tm influncia na tolerncia e na ade-
so ao tratamento pelo paciente. Cabe
destacar que vrios frmacos dispem
de alternativas aos medicamentos de
referncia, a um menor custo.
Nenhum antidepressivo est livre de
efeitos adversos. Provavelmente, o
efeito seletivo de alguns frmacos na
concentrao de serotonina, norepi-
nefrina e/ou dopamina interfere na
frequncia e intensidade de reaes
adversas gastrointestinais, emocionais,
motoras, metablicas, entre outras.
Os efeitos adversos mais comuns so:
constipao, diarria, tontura, dor de
cabea, insnia, nusea, vmito, dis-
funes sexuais e sonolncia.
Por fim, sugere-se que o tratamento da
depresso no seja orientado apenas
pela utilizao de antidepressivos. Os
psicofrmacos constituem apenas uma
parcela do tratamento e as alternativas
devem ser consideradas pela equipe
multiprofissional para o manejo
adequado do paciente. importante
salientar que farmacoterapia no vai
facilitar as relaes interpessoais ou
resolver os conflitos dos pacientes.
Quando o antidepressivo for realmente
necessrio, a avaliao cuidadosa do
paciente e a escolha do medicamento
com base no seu perfil de eficcia, segu-
rana e custo devem ser considerados,
contribuindo para seu uso racional.
Abstract
Depressive disorders are characterized
by persistent mood disturbance and
loss of interest and liveliness. Often,
these symptoms threaten the patients
productivity and quality of life. The
World Health Organization estimates
that depressive disorders will be the
second largest public health issue in 2020.
Depressive disorders are diagnosed by
subjective scales. Most of the available
clinical trials use the 4th Edition of
the Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV)
written by the American Psychiatric
Association, which defines the most
common form of depressive disorder:
major depressive disorder (MDD).
The causes of MDD are not yet well
defined. The mechanisms of action of
available drugs modify the concentration
of the main substances involved
in neurotransmission: serotonin,
noradrenalin and dopamine. Among
the possible theories, the disturbances
in neurotransmitter function support
the use of antidepressants.
The MDD treatment should not be
exclusively oriented by antidepressants.
The treatment aims to improve
11
BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
patients quality of life, to reduce the
hospitalization admission, to prevent
suicide, to reduce relapses of depressive
episodes and to ensure treatment
adherence with minimal adverse effects.
Considering all available therapeutic
support, like psychotherapy and
eletroconvulsotherapy, therapeutic
alternatives must be considered by a
multidisciplinary team.
There is lack of evidence on
antidepressant use and improvement
in quality of life or decrease in hospital
admission frequency. Information on
antidepressants is inadequate about their
effects on suicide incidence. Compared
to placebo, antidepressants reduce
relapse of depressive episodes. There
are no significant differences among
antidepressants regarding treatment
adherence. Adverse effects are the most
common cause for dropping out of
therapy. Antidepressants are economically
differentiated by their mechanisms of
action which may lead to different adverse
effects and adherence to treatment.
When necessary, it is suggested that the
use of antidepressants, preferably those
with greater experience of use and
availability, should be based on analysis
of the patients profile for possible
adverse effects.
Resumen
La Organizacin Mundial de la Salud
estima que el trastorno depresivo ser
la enfermedad ms importante de
salud pblica para el ao 2020. El
trastorno depresivo se caracteriza por
la alteracin persistente del humor y
prdida de inters y vivacidad. Estos
sntomas amenazan la productividad y
la calidad de vida del paciente.
El trastorno depresivo es diagnosticado
por escalas subjetivas. La mayora de
los ensayos clnicos disponibles usan la
4 edicin del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV), escrito por la American
Psychiatric Association, que define
la forma ms comn de trastorno
depresivo: el trastorno depresivo mayor
(TDM).
Las causas del TDM an no estn
bien definidas. Los mecanismos de
BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
accin de los frmacos disponibles
modifican la concentracin de las
principales sustancias implicadas
en la neurotransmisin: serotonina,
noreprinefrina y dopamina. Entre las
teoras posibles, las alteraciones de
la funcin de los neurotransmisores
fundamentan el uso de antidepresivos.
El tratamiento del trastorno depresivo
mayor no debe ser exclusivamente
basado en los antidepresivos. El
tratamiento tiene como objetivo
mejorar la calidad de vida del paciente,
reducir la hospitalizacin, prevenir
el suicidio, reducir las recadas de
episodios depresivos y garantizar
la adherencia al tratamiento con
reacciones adversas mnimas. Teniendo
en cuenta todo el apoyo teraputico
disponible, deben ser consideradas
alternativas de tratamiento, como
psicoterapia o eletroconvulsivoterapia,
por equipos multidisciplinarios.
Hay carencia de evidencia sobre el
uso de antidepresivos y la mejora de la
calidad de vida o en la disminucin de
ingresos hospitalarios. La informacin
acerca de lo efectos de los antidepresivos
sobre la incidencia de suicidio es
insuficiente. En comparacin a
placebo, los antidepresivos reducen la
recurrencia de episodios depresivos.
No hay diferencias significativas entre
los depresivos en relacin con la
adherencia al tratamiento. Los efectos
adversos son las causas ms comunes
de abandono de la terapia. Los
antidepresivos son econmicamente
diferenciados por sus mecanismos
de accin, los cuales proporcionan
diferentes efectos adversos y adhesin
al tratamiento.
Cuando sea necesario, se sugiere el uso de
antidepresivos, preferentemente aquellos
medicamentos con mayor experiencia
de uso y disponibilidad, tomando en
cuenta el anlisis del perfil del paciente
cuanto a posibles efectos adversos.
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mirtazapine described in randomized
controlled trials in comparison with
other classes of antidepressants in
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Em Destaque (DECIT), possui a atribuio de coor- torial Process, Dissemination Strategies,

Novo layout do BRATS
O Nucleo Editorial do BRATS
informa que, em atendimento s re-
comendaes acerca da padronizao
das publicaes do Grupo de Trabalho
de Comunicao dos rgos de sade
do governo federal, a partir desta
edio, o BRATS ser publicado em
novo layout. Apesar do novo projeto
grfico, o Boletim continua o mesmo
no compromisso com a disseminao
de informaes responsveis sobre as
tecnologias. Espera-se que os leitores
aprovem a inovao de formato e
continuem assduos na leitura desse
importante instrumento para tomada
de deciso em sade.
Ministrio da Sade institui Rede
Brasileira de Avaliao de Tecnolo-
gias em Sade REBRATS
No Brasil, as atividades em Avaliao
de Tecnologias em Sade (ATS) ini-
ciaram em grupos de pesquisa e insti-
tuies acadmicas. Com o passar dos
anos, essas atividades foram expandidas
para diversas instituies envolvidas
com a tomada de deciso sobre o uso
de tecnologias em sade. A expanso
dessas atividades foi acompanhada
por uma produo nacional com baixa
padronizao metodolgica, elevada
duplicidade de aes e mnima transfe-
rncia de resultados para a formulao
de polticas de sade.
O Ministrio da Sade, por meio do
Departamento de Cincia e Tecnologia
denar a formulao e a implementao
de polticas, programas e aes de ava-
liao de tecnologias no Sistema nico
de Sade (SUS). Para isso, o DECIT es-
tabeleceu uma parceria com instituies
de ensino para a elaborao de cursos
de mestrado profissional e especializa-
o em gesto de tecnologias em sade. O artigo teve como objetivo relatar a
Os cursos tiveram como pblico-alvo
os profissionais de secretarias de sade,
de hospitais e de agncias reguladoras
do SUS. Essa estratgia de integrao
foi o embrio para a criao da Rede
Brasileira de Avaliao de Tecnologias
em Sade (REBRATS), recentemente
instituda pela Portaria MS/GM N
2.915, de 12 de Dezembro de 2011.
A REBRATS constituda por uma
rede de centros colaboradores e
instituies de ensino e pesquisa no
Pas, voltada gerao e sntese de texto brasileiro. Apesar de o boletim
evidncias cientficas em ATS. Atu-
almente, a REBRATS formada por
44 instituies-membro. Em sntese, a
REBRATS tem a finalidade de incenti-
var a produo de estudos, padronizar
metodologias, disseminar resultados e
formar recursos humanos.
Mais informaes esto disponveis no
endereo: www.saude.gov.br/rebrats.
BRATS objeto de artigo cientfico
internacional
A primeira edio de 2012 do peri-
dico International Journal of Technology
Assessment in Health Care, contou com
a publicao do artigo: Brazilian Heal-
th Technology Assessment Bulletin: Edi-
Critical Appraisal, and Initial Impact. O
artigo um dos produtos do mestrado
profissional em gesto de tecnologias
em sade realizado no Centro Cochra-
ne do Brasil da Universidade Federal
de So Paulo.
experincia brasileira na elaborao
do BRATS. Para isso, foram relatados
como o processo editorial, seu formato
de apresentao e a estratgia de disse-
minao. Paralelamente, as publicaes
de 1 a 14 do BRATS foram avaliadas
criticamente e o uso do boletim como
fonte de informao foi sistematizado
para estimar seu impacto.
Em geral, as edies do BRATS no
apresentaram nenhuma limitao que
comprometa sua generalizao ao con-
ser usado poucas vezes como fonte de
informao, seu impacto intangvel
muito difcil de ser mensurado. O
desenvolvimento do BRATS, aliado
a outras atividades de ATS no Brasil,
fortalece a cultura de uso de evidncia
cientfica na tomada de deciso, o que
pode ser notado nos conceitos e lingua-
gens usadas em deliberaes polticas.
Mais informaes esto disponveis no
endereo:
http://journals.cambridge.org/action/
displayAbstract?fromPage=online&a
id=8478169

14
BRATS BRATS
Antidepressivos
Boletim Brasileirono
deTranstorno
Avaliao de Tecnologias em Sade Ano VI n 18 | Maro de 2012

- Glossrio

- Declarao de potenciais conflitos de interesse

Expediente

Coordenao Ncleo Editorial Hillegonda Maria Dutilh Novaes

Marcus Tolentino Silva Gabrielle Cunha Barbosa
Cavalcanti e Cysne Troncoso
Redao Clarice Alegre Petramale
Aline Silveira Silva Martha Regina de Oliveira
Dayane Gabriele Alves Silveira Flvia Tavares Silva Elias
Gabriela Vilela de Brito
Jlia Souza Vidal Conselho Consultivo
Marcus Tolentino Silva Afrnio Lineu Kritski
Nashira Campos Vieira Alexandre Lemgruber Portugal
dOliveira
Colaboradores Andrs Pichon-Riviere
Alfonso J. Rodriguez-Morales Carlos Jos Coelho de Andrade
Percy Mayta-Tristn Cid Manso de Mello Vianna
Tas Freire Galvo Cludia Garcia Serpa Osrio
Gicomo Balbinotto Neto
Lenita Wannmacher
Luis Guilherme Costa Lyra
Margareth Crisstomo Portela
Marisa da Silva Santos
Maria Eduarda Puga
Otvio Berwanger
Ronir Raggio Luiz
Rosimary Terezinha de Almeida
Sebastio Loureiro
Suzana Alves
Thais Queluz
Projeto grfico e diagramao
Assessoria de Divulgao e
Comunicao Institucional da Anvisa

Envie sugestes de temas, crticas e questionamentos sobre o BRATS para o e-mail: brats@anvisa.gov.br

Conheam os estudos da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade. Acesse www.saude.gov.br/rebrats

Secretaria de Cincia,Tecnologia
e Insumos Estratgicos

15
BRATS
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GLOSSRIO
Acurcia: proximidade entre o valor
obtido experimentalmente e o valor
verdadeiro na medio de uma grande-
za fsica1.
Ensaio clnico randomizado: o
delineamento experimental com maior
poder para estabelecer relao de causa-
efeito, sendo utilizado pela Farmacolo-
gia Clnica para determinar eficcia e
benefcio de tratamentos. No ensaio
clnico randomizado, os participantes
so alocados aleatoriamente para grupo
interveno (que recebe o fator em
estudo) ou grupo controle, que pode
receber substncia desprovida de efeito
intrnseco (placebo) ou tratamento
convencional2.
Entrevista motivacional: um tipo
de psicoterapia usada nos cuidados
primrios e cuidados de sade mental
para encorajar os pacientes a mudar
os comportamentos desajustados.
Utilizada em caso de abuso de drogas,
necessidade de mudanas de estilo de
vida (obesos, fumantes, etc) e para
encorajar aderncia a tratamentos m-
dicos complexos3.
Hipotenso ortosttica: queda signifi-
cativa da presso arterial aps assumir a
posio de p. A hipotenso ortosttica
um achado e definida como redu-
o de 20 mmHg na presso sistlica,
ou de 10 mmHg na presso diastlica,
3 minutos depois que a pessoa deitada
(de costas) ficou em p. Entre os sin-
tomas geralmente esto vertigem, vista
embaada e sncope4.
Intervalo de confiana 95%: corres-
ponde ao intervalo de valores possveis
de ocorrerem na populao, situados
em torno da mdia calculada para a
1 Dicionrio Houaiss da Lngua Portu-
guesa. 1 edio. Editora Objetiva. 2009.
2 Fuchs FD. Wannmacher L. Farma-
cologia Clnica. Fundamentos da Teraputica
Racional, 2010
3 Lebow J. Overview of psychother-
apy. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012
4 Biblioteca Virtual em sade. DeCS -
Descritores em Cincias da Sade. Disponvel em:
http://www.bireme.br. Acesso em 11/03/2012
amostra, com um grau de confiana de
95%3.
Modelo de anlise por efeitos fixos: o
modelo de efeitos fixos pretende con-
trolar os efeitos das variveis omitidas
que variam entre indivduos e perma-
necem constantes ao longo do tempo.
Para isto, supe que o intercepto varia
de um indivduo para o outro, mas
constante ao longo do tempo; ao passo
que os parmetros resposta so cons-
tantes para todos os indivduos e em
todos os perodos de tempo5.
Modelo de anlise por efeitos aleat-
rios: o modelo de efeitos variveis pos-
sui as mesmas suposies do modelo de
efeitos fixos, isto , o intercepto varia
de um indivduo para o outro, mas no
ao longo do tempo, e os parmetros
resposta so constantes para todos
os indivduos e em todos os perodos
de tempo. A diferena entre os dois
modelos refere-se ao tratamento do
intercepto5.
Priapismo: ereo prolongada e
dolorosa que pode durar horas, e no
est associada com atividade sexual.
Observado em pacientes com anemia
falciforme, malignidade avanada,
trauma espinhal e certos tratamentos
com medicamentos4.
Psicoterapia cognitiva e comporta-
mental: forma de psicoterapia baseada
na interpretao das situaes (estrutu-
ra cognitiva das experincias) que de-
terminam o modo como um indivduo
se sente e se comporta. baseada na
premissa de que a cognio, o processo
de aquisio do conhecimento e de
formao de crenas, primariamente
determinada pelo humor e o com-
portamento. A terapia utiliza tcnicas
comportamentais e verbais para iden-
tificar e corrigir pensamentos negativos
que esto na raiz dos comportamentos
aberrantes4.
Psicoterapia psicodinmica: baseia-se
na ideia de que experincias da infncia,
5 Duarte P.C., Lamounier W.M.,
Takamatsu R.T. Modelos economtricos para
dados em painel: aspectos tericos e exemplos
de aplicao pesquisa em contabilidade e
finanas. http://www.congressousp.fipecafi.org/
artigos72007/523.pdf
16
BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
passando por conflitos no resolvidos e
os relacionamentos anteriores influen-
ciam significativamente a situao
atual do indivduo. Relacionamentos
adultos devem ser entendidos como
um subproduto de padres incons-
cientes que comeam na infncia. Esta
psicoterapia revela padres inconscien-
tes das relaes interpessoais, conflitos
e desejos com o objetivo de melhor
funcionamento3.
Psicoterapia interpessoal: centra-se
na vida interpessoal do indivduo em
quatro reas-problema: tristeza por
perda, disputas interpessoais, transi-
es de papis e dficits de habilidades
interpessoais3.
Razo das Chances, Razo de Odds,
Risco Relativo Estimado, Razo de
Produtos Cruzados, Odds Ratio
(OR): a medida de associao dos
estudos de casos e controles. Avalia
a chance de exposio entre os casos
comparativamente chance de exposi-
o entre os controles. Se a frequncia
de exposio for maior entre os casos,
o resultado exceder a 1, indicando
risco. Valores inferiores a 1 indicam
proteo2.
Reviso sistemtica: reviso de um
tema a partir de uma pergunta clara-
mente formulada que usa mtodos
sistemticos e explcitos para identi-
ficar, selecionar e avaliar criticamente
pesquisas relevantes, e coletar e analisar
dados dos estudos includos na reviso6.
Risco Relativo (RR): a medida de
associao utilizada nos estudos de
coorte. Corresponde comparao das
incidncias do evento observado em
indivduos expostos e no expostos.
Calcula-se a magnitude do risco rela-
tivo por meio da frmula: (IE+ / IE-),
em que IE+ significa incidncia de
desfecho nos expostos e IE- incidncia
de desfecho nos no expostos. Esta
medida de associao tambm usada
nos estudos de interveno. Os fatores
envolvidos no desenvolvimento de
uma doena so identificados por risco
6 Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes
metodolgicas: Elaborao de Pareceres Tcnico-
Cientficos. 3 edio revisada e atualizada.
Braslia-DF. 2011.
BRATS
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relativo superior a 1. Se for inferior a 1,
o fator em estudo , de fato, protetor
para a doena em questo2.
Sncope: perda transitria da cons-
cincia e do tnus postural, causada
por diminuio do fluxo sanguneo
ao crebro. A pr-sncope refere-se
sensao de cabea leve e perda da fora
que precede um evento de sncope, ou
acompanha uma sncope incompleta4.
Sndrome serotoninrgica: uma rea-
o adversa com potencial risco de vida
que resulta do uso de medicamentos,
auto-envenenamento ou interaes
medicamentosas inadvertidas. Trs
caractersticas da sndrome so crticas
para uma compreenso da desordem.
Primeiro, a sndrome no uma rea-
o idioptica, uma consequncia
previsvel de um excesso de agonismo
serotoninrgico no sistema nervoso
central (SNC) e nos receptores sero-
toninrgicos perifricos. Em segundo
lugar, a serotonina em excesso produz
um espectro de achados clnicos. Em
terceiro lugar, as manifestaes clnicas
tanto podem ser quase imperceptveis
como podem ser letais. A sndrome
serotoninrgica muitas vezes descrita
como uma trade clnica que inclui
mudanas no status mental, hiperati-
vidade autonmica e anormalidades
neuromusculares, mas nem todos estes
achados esto presentes em todos os
pacientes com o transtorno. Os sinais
do excesso de serotonina vo desde
de tremor e diarria, em casos leves, a
delrio, rigidez neuromuscular e hiper-
termia nos casos onde h risco de vida7.
Sintomas psicticos (transtornos
psicticos, psicose): transtornos em
que h uma perda dos limites do ego
e um prejuzo acentuado do teste da
realidade, com delrios ou alucinaes
proeminentes4.
Sintomas catatnicos (catatonia):
transtorno neuropsiquitrico caracte-
rizado por uma ou mais das seguintes
caractersticas essenciais: imobilidade,
mutismo, negativismo (recusa passiva
ou ativa em obedecer a comandos),
manias, estereotipias, posturas atpicas,
7 Boyer E.W., Shannon M. The
Serotonin Syndrome. N Engl J Med
352;1112-1120, 2005
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BRATS
Ano VI n 18 | Maro de 2012
caretas, excitao, ecolalia, ecopraxia,
rigidez muscular e estupor. Algumas
vezes, tais manifestaes se acompa-
nham de exploses violentas, pnico
ou alucinaes. Esta afeco pode estar
associada a enfermidades psiquitricas
(ex., esquizofrenia, transtornos do
humor) ou transtornos orgnicos (sn-
drome maligna neurolptica, encefalite
etc)4.
Sono REM (do ingls rapid eye mo-
vement): fase do sono caracterizada
por movimentos rpidos do olho e
eletroencefalograma de padro rpido e
baixa voltagem. geralmente associada
aos sonhos4.
Transtorno depressivo maior
(TDM): depresso importante que
surge no perodo de involuo e que
se caracteriza por alucinaes, delrios,
parania e agitao4.
Xerostomia: corresponde diminui-
o do fluxo salivar; sinnimo para hi-
possalivao, secura da boca, assialia4.
BRATS BRATS
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pela redao do texto

DECLARAO DE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE1

Equipe responsvel

Aline Silveira Silva

Gabriela Vilela de

Marcus Tolentino
Jlia Souza Vidal

Nashira Campos
Dayane Gabriele
Alves Silveira
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade (BRATS):

Vieira
Brito

Silva
antidepressivos no transtorno depressivo maior em adultos.

1 Nos ltimos cinco anos voc recebeu os suportes financeiros, abaixo listados, de alguma instituio ou organizao que possa,
de alguma forma, se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelo contedo do BRATS?
a) Reembolso por comparecimento a simpsio? No No No No No No
b) Honorrios por apresentao, conferncia ou palestra? No No No No No No
c) Honorrios para organizar atividade de ensino? No No No No No No
d) Financiamento para realizao de pesquisa? No No No No No No
e) Recursos ou apoio financeiro para membro da equipe? No No No No No No
f ) Honorrios para consultoria? No No No No No No
2 - Durante os ltimos cinco anos voc prestou servios a uma instituio ou
organizao que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente No No No No No No
prejudicada pelo contedo do BRATS?
3 - Voc possui aplices ou aes em uma instituio que possa de alguma for-
No No No No No No
ma se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelo contedo do BRATS?
4 - Voc atuou como perito judicial sobre o assunto do BRATS? No No No No No No
5 - Voc tem algum interesse financeiro conflitante? No No No No No No
6 - Voc possui um relacionamento ntimo ou uma forte antipatia por uma
No No No No No No
pessoa cujos interesses possam ser afetados pelo contedo do BRATS?
7 - Voc possui uma ligao ou rivalidade acadmica com algum cujos interes-
No No No No No No
ses possam ser afetados pelo contedo do BRATS?
9 - Voc possui profunda convico pessoal ou religiosa que pode comprometer
o que voc ir escrever e que deveria ser do conhecimento dos tomadores de No No No No No No
deciso na aplicabilidade do contedo do BRATS?
10 - Voc participa de partido poltico, organizao no-governamental ou
No No No No No No
outro grupo de interesse que possa influenciar o contedo do BRATS?

1 Adaptado do modelo disponvel em:http://www.cnpq.br/editais/ct/2009/docs/067_anexo1.doc

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ANEXO 1

Estratgia de busca

Base de dados, data da Selecionados e

busca Termos e limites utilizados Resultados disponveis para
leitura completa
Clinical Evidence, 11/01/2012 depression 473 1
CRD, (depressive disorder and therapy)
63 4
11/01/2012 Limites: publicados de 2010 a 2012
(depressive disorder and therapy)
Medline, Limites: Revises sistemticas publicadas nos 111 4
11/01/2012 ltimos 3 anos, em ingls, envolvendo humanos
adultos de 19 a 44 anos
(depressive disorder and therapy)
Tripdatabase,
Limites: Revises sistemticas publicadas de 135 0
12/01/2012
2009 a 2012
LILACS, (depressive disorder and therapy)
1 0
26/03/2012 Limites: Revises sistemticas

Biblioteca Cochrane, (depressive disorder and therapy)

41 2
26/03/2012 Limites: Revises sistemticas novas

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AVALIAO DA QUALIDADE E DESFECHOS CONSIDERADOS NOS ESTUDOS SELECIONADOS1

BAUER, CIPRIANI, O M O R I , STONE, CIPRIANI, M A C H A D O , T R K U J L A , W ATA N A B E , S C H U E L E R , B R U C E , WATANABE,

ESTUDO 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2012 2012
2009
A reviso se baseou numa
pergunta estruturada, explcita Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
e sensvel?
A busca por estudos relevantes
No No Sim Sim Sim Sim Sim No No No Sim
foi detalhada e completa?
Os estudos primrios apresen-
tavam qualidade metodolgica Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim
adequada para a pergunta?
A avaliao dos estudos inclu- No se
No No Sim Sim Sim Sim No No No Sim
dos pode ser reproduzida? Aplica
Os resultados foram semelhan-
Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
tes de estudo para estudo?
O estudo apresentou estimativa
de preciso para os efeitos do Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
tratamento?
O desfecho apresentado pelo
estudo relevante clinicamen- Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
te?
Os potenciais conflitos de
Sim No No No Sim Sim Sim Sim No No Sim
interesse foram declarados?

DESFECHOS CONSIDERADOS
1) Foi avaliado o desfecho
No Sim No No Sim No No No Sim No Sim
qualidade de vida?
2) Foi avaliado o desfecho
No Sim No No No No No No No No No
admisso hospitalar?
3) Foi avaliado desfecho
No Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim No Sim
relacionado a suicdio?

1 De acordo com as Diretrizes para elaborao de pareceres tcnico-cientficos do Ministrio da Sade: disponvel em: http://200.214.130.94/rebrats/publicacoes/diretrizes_PTC_3edicao.pdf

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BAUER, CIPRIANI, O M O R I , STONE, CIPRIANI, M A C H A D O , T R K U J L A , W ATA N A B E , S C H U E L E R , B R U C E , WATANABE,

ESTUDO 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2012 2012
2009
4) Foi avaliado o desfecho rein-
Sim Sim No No No No No No Sim No No
cidncia?
5) Foi avaliado o desfecho taxa
de abandono por qualquer Sim Sim Sim No Sim Sim Sim No No Sim Sim
causa?
6) Foi avaliado o desfecho taxa
Sim No No No Sim Sim Sim No No Sim No
de abandono por ineficcia?
7) Foi avaliado o desfecho taxa
de abandono por eventos adver- Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
sos?
8) Foi considerada incidncia de
No Sim Sim No Sim No No Sim No Sim Sim
eventos adversos?

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CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS SELECIONADOS

ESTUDO TIPO DE ESTUDO POPULAO e TAMANHO (N) TEMPO DE SEGUIMENTO

Bauer, 2009 RS com metanlise de 63 ECR Pacientes com diagnstico de depresso maior. N indeterminado. Entre 14 e 1095 dias

Sinopse baseada em evidncia de 88 Pacientes com depresso leve a moderada e grave, tambm foram includos
Cipriani, 2009 Indeterminado
RS, ERC ou estudos observacionais pacientes resistentes ao tratamento. N = 14481.

Pacientes adultos e com tratamento da fase aguda da depresso maior. N in-

Omori, 2009 Metanlise, 53 ECR 2 a 10 semanas
determinado.

Pacientes com indicaes para tratamento de depresso maior, outra depresso,

Stone, 2009 Metanlise de 372 ECR Indeterminado
outros transtornos psiquitricos e no-psiquitricos.N = 99231.

9303 pacientes foram avaliados quanto eficcia e 9950 foram avaliados

Cipriani, 2010 RS de 59 ECR quanto aceitabilidade do tratamento. Pacientes com diagnstico de depresso Entre 1 a 4 semanas ou 16 a 24 semanas
maior e moderada a grave. N = 19253.

Machado, 2010 RS de 15 ECR Pacientes com diagnstico de depresso maior. N = 3094. 8 a 12 semanas

Pacientes adultos principalmente jovens e saudveis com diagnstico de de-

Trkujla, 2010 Metanlise de 7 ECR 4 a 24 semanas
presso maior livre de outra psicopatologia. N indeterminado.

Pacientes adultos diagnosticados com depresso maior unipolar.

Watanabe, 2010 RS com metanlise de 25 ECR 5 a 24 semanas
N = 4842.

Schueler, 2011 RS com metanlise de 80 ECR Participantes adultos com depresso maior. N = 18180. Indeterminado

Pacientes adultos com at 65 anos diagnosticados com depresso.

Bruce, 2012 RS com metanlise de 14 ECR 6 a 8 semanas
N indeterminado.

Pacientes adultos com diagnstico de depresso maior.

Watanabe, 2012 RS com metanlise de 29 ECR 2 a 24 semanas
N = 4974

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ANEXO II

TABELA 1: DESFECHO QUALIDADE DE VIDA

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

Cipriani, 2009 IMAO vs outros antidepressivos vs placebo ISRS vs ISRS ISRS vs outros ADT vs ADT ADT vs venlafaxina vs
outros outros

Sem evidncia de resultados

Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs maprotilina sertralina vs ISRS sertralina vs novos
Qualidade de vida

antidepressivos
Sem evidncia de resultados
Schueler, 2011 duloxetina vs ven- duloxetina vs placebo duloxetina vs outros
lafaxina
Sem evidncia de resultados
mirtazapina vs mirtazapina vs ser- m i r t a z a p i n a
Watanabe, 2012 mirtazapina vs trazodona
ADT tralina vs venlafaxina
Sem evidncia de resultados

TABELA 2: DESFECHO ADMISSO HOSPITALAR

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

A d m i s s o venlafaxina vs
Cipriani, 2009 IMAO vs outros antidepressivos vs placebo ISRS vs ISRS ISRS vs outros ADT vs ADT ADT vs outros
Hospitalar outros
Sem evidncia de resultados

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RESULTADOS RELACIONADOS A SUICDIO

Seis pessoas em uso contnuo de antidepressivos cometeram suicdio (5/767 com maprotilina e 1/185 com sertra
lina) comparadas com uma pessoa em uso de placebo (Cipriani 2009).

Quatro estudos registraram casos de suicdio (trs eventos entre pacientes que receberam fluvoxamina e um entre
aqueles que receberam controle ativo). Tentativa ou tendncia de suicdio foram relatadas em apenas sete estudos,
com nove eventos entre os pacientes que receberam fluvoxamina e sete entre aqueles que receberam outros antide
pressivos (Omori 2009).

Dois pacientes randomizados para imipramina (2/48) cometeram suicdio e um que recebeu amitriptilina (1/94)
tentou suicdio (Cipriani 2010)

Quatro pacientes que receberam sertralina (2/142 e 2/122) e dois que receberam fluoxetina (1/44 e 1/82) tenta
ram suicdio. No entanto, nenhum efetivamente cometeu suicdio (Cipriani 2010)

Um paciente desenvolveu tendncia suicida com bupropiona (1/122). Dois pacientes que tomaram mirtazapina
(2/176) e um paciente que usou bupropiona (1/120) tentaram suicdio. Porm, nenhum paciente cometeu suic
dio (Cipriani 2010)

De 937 pacientes tratados com mirtazapina, um cometeu suicdio, 12 realizaram tentativa de suicdio e um se
auto-lesionou (Watanabe 2010).

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TABELA 3: DESFECHOS RELACIONADOS A SUICDIO

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

sertralina vs escitalopram vs place-
Cipriani, 2009 fluoxetina vs placebo citalopram vs placebo
palcebo bo
OR = 0,51
OR = 0,71 (IC 95% OR = 2,44 (IC 95%
(IC 95% OR = 2,11 (IC 95% 0,90 4,94)
0.52 0.99) 0,90 6,63)
0,29 0,91)
fluvoxamina
fluvoxamina vs
Omori, 2009 fluvoxamina vs ADT vs heteroc- fluvoxamina vs ISRS fluvoxamina vs IRSN
mirtazapina
clicos
Resultados sem significncia estatstica
fluoxetina vs place- fluvoxamina vs pla- paroxetina vs duloxetina vs
Stone, 2009 citalopram vs placebo escitalopram vs placebo sertralina vs placebo
bo cebo placebo placebo
OR = 0,93 (IC OR = 0,88 (IC
OR = 2,11 (IC 95% OR = 2,44 (IC 95% 0,52 OR = 0,71 (IC OR = 1,25 (IC 95% OR = 0,51 (IC 95%
95% 0,62 95% 0,47
0,90 4,94) 0,99) 95% 0,90 6,63) 0,66 2,39) 0,29 0,91)
1,42) 1,63)
mirtazapina vs amitriptilina vs place- clomipramina trazodona vs
venlafaxina vs placebo bupropiona vs placebo imipramina vs placebo
placebo bo vs placebo placebo
Resultados sem significncia estatstica
ADT vs placebo
OR = 0,85 (IC 95% 0,67 1,07)
sertralina vs novos
Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs maprotilina sertralina vs ISRS1
antidepressivos2

Resultados sem significncia estatstica

Relacionados a Suicdio

mirtazapina mirtazapina vs trazo-

Watanabe, 2010 mirtazapina vs ADT mirtazapina vs IRSN
vs ISRS dona

Resultados sem significncia estatstica

duloxetina vs
Schueler, 2011 duloxetina vs venlafaxina duloxetina vs outros
placebo

Resultados sem significncia estatstica

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DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

mirtaza-
mirtazapina pina vs
Watanabe, 2012 mirtazapina vs ADT mirtazapina vs venlafaxina mirtazapina vs trazodona
vs sertralina trazodo-
na
OR =
OR = 4,89 3,03 (IC
(IC 95% 9 5 %
OR = 1,77 (IC 95%
0,23 OR = 0,33 (IC 95% 0,01 8,31) 0,12 OR = 2,02 (IC 95% 0,18
0,47 6,58) tentativa de
1 0 2 , 5 1 ) completou suicidio 7 5 , 2 8 ) 22,65) tentativa de suicdio
suicidio
tentativa de c o m -
suicidio pletou
suicidio
1
Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina.
2
Novos Antidepressivos (bupropiona, nefazodona, trazodona e venlafaxina)

TABELA 4: DESFECHO REINCIDNCIA

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

Bauer, 2009 venlafaxina x placebo venlafaxina x placebo

OR = 0,36 (IC 95%

NNT = 5 (IC 95% 4 10)
0,03 3,48)

antidepressivos vs place- antidepressivos 2 gera- antidepressivos 2 gera- venlafaxina vs place-

Cipriani, 2009 ISRS vs placebo ADT vs placebo
bo3 o vs placebo4 o vs placebo5 bo
Reincidncia

OR = 0,30 (IC 95% OR = 0,24 (IC 95% 0,20 OR = 0,29 (IC 95% RR = 0,54 (IC 95% RR = 0,56 (IC 95% OR = 0,36 (IC 95%
0,22 0,38) 0,29) 0,23 0,38) 0,46 0,62) 0,48 0,66) 0,03 3,48)
Schueler, 2011 duloxetina vs venlafaxina duloxetina vs placebo duloxetina vs outros
Sem evidncia de resultados
3
Novos antidepressivos (bupropiona, mitazarpina, nefazodona, trazodona e venlafaxina).
4
Antidepressivos 2 gerao: bupropiona, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, nefazodona, sertralina, e venlafaxina.
5
Antidepressivos 2 gerao: citalopram, escitalopram, fluoxetina, nefazodona, paroxetina, sertralina, e venlafaxina.

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TABELA 5: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR QUALQUER CAUSA

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

Bauer, 2009 venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT venlafaxina vs outros6
OR = 0,77 (IC 95% OR = 0,85 (IC 95%
OR = 1,06 (IC 95% 0,95 1,19)
0,65 0,90) 0,74 0,97)
Cipriani, 2009 ISRS vs placebo ISRS vs ADT venlafaxina vs ISRS
OR = 0,84 (IC 95% OR = 1,06 (IC 95%
OR = 0,72 (IC 95% 0,44 1,17)
0,75 0,95) 0,95 1,19)
fluvoxamina vs hete- fluvoxamina vs fluvoxamina vs novos anti-
Omori, 2009 fluvoxamina vs ADT fluvoxamina vs ISRS
rocclicos IRSN depressivos7
RR = 1,04 (IC
RR = 0,67 (IC 95% RR = 1,20 (IC 95% RR = 1,00 (IC 95% 0,74
RR = 0,99 (IC 95% 0,87 1,12) 95% 0,71
0,33 1,35) 0,96 1,51) 1,35)
1,54)
Taxa de abandono por qualquer causa

sertralina vs imipra- sertralina vs sertralina vs outros

Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs maprotilina sertralina vs bupropiona
mina mirtazapina ISRS1
OR = 0,68 (IC
OR = 0,62 (IC 95% Sem evidncia de resul- OR = 1,42 (IC 95% 1,02 OR = 0,28 (IC 95%
OR = 0,62 (IC 95% 0,40 0,96) 95% 0,47
0,40 0,96) tados 1,99) 0,08 0,96)
0,99)
Machado,
IRSN vs ISRS
2010
Risk Difference = 0,026
(IC 95% -0,004 a -0,056)
Trkujla, 2010 citalopram vs escitalopram
RR = 0,865 (IC 95% 0,557
1,345)
Bruce, 2012 ADT vs placebo ISRS vs placebo
RR = 1,02 (IC 95%
RR = 1,02 (IC 95% 0,84 1,24)
0,72 1,44)
Wa t a n a b e , mirtazapina vs venlafa- mirtazapina vs
mirtazapina vs ADT mirtazapina vs ISRS
2012 xina trazodona
OR 0.65, 95% CI 0.43 0.90 [0.47,
0.83 [0.63, 1.10] 1.26 [0.85, 1.86]
to 0.99, P = 0.04 1.72]
6
Outros: bupropiona, mirtazapina, moclobemida, reboxetina e trazodona.
7
Novos Antidepressivos como mirtazapina e moclobemida, sulpirida. 27
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TABELA 6: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR INEFICCIA

ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

DESFECHO
Bauer, 2009 venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT venlafaxina vs outros8

OR = 0,70 (IC 95% 0,55 0,90) OR = 1,07 (IC 95% 0,78 1,47) OR = 0,91 (IC 95% 0,75 1,10)

Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs outros ISRS1 sertralina vs novos antidepressivos9 sertralina versus maprotilina
No houve diferena estatstica No houve diferena estatstica Sem evidncia de resultados
Sem evidncia de resultados
entre a interveno e o comparador entre a interveno e o comparador
Machado, 2010 IRSN vs ISRS
Taxa de Abandono por Ineficcia

RD = -0,004
(IC 95% -0,021 a 0,014)
Trkujla, 2010 citalopram vs escitalopram
RR = 0,582 (IC 95% 0,201
1,681)
Bruce, 2012 ADT vs placebo ISRS vs placebo

RR = 0,40 (IC 95% 0,27 0,58) RR = 0,51 (IC 95% 0,34 0,78)
Observaes:
8
Outros Antidepressivos para pacientes resistentes.
9
Novos Antidepressivos (bupropiona, nefazodona, trazodona e venlafaxina).

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TABELA 7: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR EVENTOS ADVERSOS

DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

venlafaxina vs ou-
Bauer, 2009 venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT
tros6
OR = 1,45 (IC 95% OR = 0,76 (IC 95% OR = 1,66 (IC 95%
Taxa de abandono por eventos adversos

1,23 1,70) 0,61 0,94) 1,34 2,08)

fluoxetina vs ami- fluoxatina vs imipra- venlafaxina vs
Cipriani, 2009 ADT vs placebo ISRS vs placebo ISRS VS amitriptilina
triptilina mina ADT
RR = 2,35 (IC 95% RR = 2,01 (IC 95%
1,59 3,46) e 1,10 3,70) e OR = 0,76 (IC
OR = 0,64 (IC 95% OR = 0,79 (IC 95% OR = 0.84, (IC 95% 0.75
95% 0,61
RR = 4,02 (IC 95% RR = 2,45 (IC 95% 0,47 0,85) 0,63 0,99) - 0.95)
0,94)
3,46 4,67) 2,08 2,89)
venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ISRS
OR = 1,45 (IC 95% RR = 1.34, (IC 95%
1,23 1,70) 1.12 -1.61)
fluvoxamina vs hetero- fluvoxamina vs fluvoxamina vs fluvoxamina vs novos anti-
Omori, 2009 fluvoxamina vs ADT
cclicos ISRS IRSN depressivos5
RR = 0,82 (IC 95% RR = 0,84 (IC 95% RR = 1,17 (IC 95% RR = 2,18 (IC 95% RR = 0,89 (IC 95% 0,54
0,66 1,03) 0,39 1,81) 0,66 2,06) 0,67 7,11) 1,40)
sertralina vs amitrip- sertralina vs mapro- sertralina vs outros sertralina vs sertralina vs
Cipriani, 2010 sertralina vs ADT sertralina vs paroxetina
tilina tilina ISRS1 mirtazapina venlafaxina

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DESFECHO ESTUDOS RESULTADOS DAS COMPARAES

No houve diferena
No houve diferena OR = 0,35 (IC OR = 0,33 (IC
OR = 0,74 (IC 95% Sem evidncia de estatstica entre a OR = 0,28 (IC 95% 0,08
estatstica entre a inter- 95% 0,17 95% 0,17
0,55 1,01) resultados interveno e o com- 0,96)
veno e o comparador 0,74) 0,64)
parador
Machado, 2010 IRSN vs ISRS
RD = 0,032
(IC 95% 0,015 0,049)
citalopram vs escitalo-
Trkujla, 2010
pram
Taxa de RR = 0,956 (IC 95%
abandono 0,622 1,468)
por eventos duloxetina vs venlafaxi- venlafaxina vs
adversos Schueler, 2011 duloxetina vs placebo duloxetina vs ISRS venlafaxina vs ISRS venlafaxina vs ADT
na placebo
OR = 2,47 (IC
OR = 1,79 (IC 95% OR = 2,22 (IC 95% OR = 1,53 (IC 95% OR = 1,38 (IC 95% OR = 0,97 (IC 95% 0,67
95% 1,81
1,16 2,78) 1,55 3,19) 1,10 2,13) 1,15 1,66) 1,41)
3,37)
Bruce, 2012 ADT vs placebo ISRS vs placebo
RR = 2,14 (IC 95% RR = 2,05 (IC 95%
1,41 3,26) 1,11 3,75)
mirtazapina vs ven- mirtazapina vs trazo-
Watanabe, 2012 mirtazapina vs ADT mirtazapina vs ISRS
lafaxina dona
0.65 [0.41, 1.03] 1.26 [0.85, 1.86] 0.55 [0.24, 1.24] 0.61 [0.25, 1.51]

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ANEXO III

Com relao aos ISRS, Cipriani e colaboradores (2009) apresentaram a incidncia mdia dos eventos adversos mais frequentes entre os medicamentos da classe, conforme
abaixo.

TABELA 8: INCIDNCIA MDIA DOS EVENTOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES

EA Diarria Dor de cabea Insnia Nusea Tontura

ISRS

Citalopram 11,9
6,8 5 6,4
(IC 95% NT
(IC 95% 1,8 11,8) (IC 95% 0 24,1) (IC 95% 1,6 11,2)
0 24,8)

Escitalopram 14,8
8,9 14,1 8,7
(IC 95% 6,1 NT
(IC 95% 1,6 16,1) (IC 95% 0 29,9) (IC 95% 1,3 16,2)
23,5)

16,6 18,6
Fluoxetina 11,7 13,7 7,2
(IC 95% 10,2 (IC 95% 15,1
(IC 95% 6,8 16,6) (IC 95% 10,0 17,4) (IC 95% 4,3 10,0)
23,0) 22,1)
22,2
Fluvoxamina 14,5
NT NT (IC95% 0 NT
(IC95% 0 41,5)
46,8)

Paroxetina 21,2 18,3

9,2 14,3 10,6
(IC 95% 11,1 (IC 95% 11,1
(IC 95% 5,6 12,9) (IC 95% 8,6 20,1) (IC 95% 7,5 13,7)
31,3) 25,6)
20,2 19,5
Sertralina 15,4 15,0 7,5
(IC 95% 12,8 (IC 95% 14,4
(IC 95% 10,2 20,6) (IC 95% 8,7 21,3) (IC 95% 4,6 10,4)
27,6) 24,6)

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TABELA 9A: RESULTADOS DO DESFECHO INCIDNCIA DE EVENTO ADVERSO

COMPARAES de Cipriani, 2009 COMPARAES de Omori, 2009

DESFECHOS
ADT vc ISRS vs ADT vs fluoxetina vs todos fluvoxamina vs fluvoxamina fluvoxamina fluvoxamina
placebo placebo fluoxetina os outros paroxetina vs ADT vs vs
maprotilina mirtazapina

Agitao / Ansiedade 2 2

Aumento da salivao

Anorexia / Perda de peso 2 1 1

Alterao visual 1

Boca Seca 1 1 1 2 2

Constipao 1 1 2 2

Diarria

Disfuno sexual 1

Diurese Noturna

Dor de Cabea

Fadiga

Flatulncia

Ganho de peso ou Aumento 1

do apetite

Hipotenso / Bradicardia 2

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COMPARAES de Cipriani, 2009 COMPARAES de Omori, 2009

DESFECHOS
ADT vc ISRS vs ADT vs fluoxetina vs todos fluvoxamina vs fluvoxamina fluvoxamina fluvoxamina
placebo placebo fluoxetina os outros paroxetina vs ADT vs vs
maprotilina mirtazapina

Hipertenso ou Taquicardia

Insnia 1 2

Nusea 2 1 1 1

Sedao 1

Sonolncia 2

Sudorese 1 1 2

Tremor 2

Tontura 1 1 2

Pelo menos um EA 1 1

LEGENDA:
2 Menor incidncia do evento com o uso da Interveno

1 Menor incidncia do evento com o uso do Comparador

1 Menor incidncia do evento com o uso da Paroxetina
1 Menor incidncia do evento com o uso da Fluvoxamina
0 Sem diferena entre a Interveno e o Comparador

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TABELA 9B: RESULTADOS DO DESFECHO INCIDNCIA DE EVENTO ADVERSO

COMPARAES de Cipriani, 2010 COMPARAES de Watanabe, 2010

DESFECHOS Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina
Bupropiona Maprotilina Mirtazapina Nefazodone Venlafaxina vs ADT vs ISRS vs Venlafaxina vs Trazodona
(IRSN)

Agitao / Ansiedade 2 0 0 0 0

Aumento da salivao 1

Anorexia / Perda de peso 0 0

Alterao visual

Boca Seca 0 2 0 1 0 0

Constipao 0 0 2 0

Diarria 1 1 2

Disfuno sexual 0 2

Diurese Noturna 0

Dor de Cabea 0 2 0 0

Fadiga 0 1 1

Flatulncia 2

Ganho de peso ou Aumento 0 1 1

do apetite

Hipotenso / Bradicardia 0 0 0 0

Hipertenso ou Taquicardia 2

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COMPARAES de Cipriani, 2010 COMPARAES de Watanabe, 2010

DESFECHOS Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Sertralina vs Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina Mirtazapina
Bupropiona Maprotilina Mirtazapina Nefazodone Venlafaxina vs ADT vs ISRS vs Venlafaxina vs Trazodona
(IRSN)

Insnia 1 0 2 2 0

Nusea 1 1 0 2 0 0

Sedao

Sonolncia 1 2 0 1 0 0

Sudorese 0 2 2

Tremor 2 2

Tontura 0 0 0

Pelo menos um EA 0 0 0

LEGENDA:
2 Menor incidncia do evento com o uso da Interveno
1 Menor incidncia do evento com o uso do Comparador
0 Sem diferena entre a Interveno e o Comparador

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