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Preveno de Queda
Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Estabelecido em: 23/07/2014

Responsveis / Unidade
Eduardo Alves do Prado Fisioterapeuta | CSSFA
Erika de Oliveira Santos Vieira Enfermeira | DIRASS
Fernanda Bitares de Aguiar Enfermeira | DIRASS
Vanuza Fortes Ribeiro Mdica | CCPC DIRASS

Colaboradores
Daniela Neto Ferreira Enfermeira | CCPC DIRASS

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet
INTRODUO / RACIONAL

A queda um evento frequente e limitante, considerado um marcador de fragilidade e declnio na


sade ou at preditor de morte.

Para este protocolo utilizaremos a definio de queda apresentada pelo Ministrio da Sade no
PROQUALIS : Deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial,
provocado por circunstncias multifatoriais, resultando ou no em dano. Considera-se queda
quando o paciente encontrado no cho ou quando, durante o deslocamento, necessita de
amparo, ainda que no chegue ao cho. A queda pode ocorrer da prpria altura, da maca/cama ou
de assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras, cadeira higinica, banheira, trocador de fraldas,
beb conforto, bero, etc.), incluindo vaso sanitrio.

As quedas respondem por 20% a 30% dos ferimentos leves, e so causa subjacente de 10% a 15%
de todas as consultas de idosos aos servios de emergncia, alm de representar mais de 50% das
hospitalizaes relacionadas a ferimentos ocorridas entre as pessoas com mais de 65 anos de
idade. Entre 28 e 35% das pessoas com mais de 65 anos sofrem pelo menos uma queda ao ano. A
proporo aumenta com a fragilidade do idoso.3,7

A criao de um protocolo de notificao de quedas, avaliao de suas causas e gerao de


informaes para produo de indicadores para monitorar o desempenho uma oportunidade de
aprendizagem para a equipe assistencial, por meio da anlise de informaes, feedback dos
resultados para os profissionais e adoo de aes de melhoria se necessrio.

Quando a consequncia da queda a fratura, os locais de maior acometimento so: punho, fmur
proximal (fratura de colo do fmur), quadril, mero distal e coluna. A fratura de colo do fmur a
que causa maior dependncia de suas ABVD (tarefas de autocuidado, como por exemplo: vestir-se,
comer, tomar banho, arrumar-se, fazer sua higiene facial e corporal, transferncias e locomoo) e
AIVD (tarefa de vida prtica: fazer compras, pagar suas contas, manter compromissos sociais, usar
meios de transporte, cozinhar, cuidar da prpria sade e manter a prpria integridade e
segurana).

Ter independncia funcional e autonomia algo que todos ns valorizamos ao longo da vida. E, na
velhice no diferente. Mas aqueles que caem mais de uma vez tem cerca de trs vezes mais
chance de cair novamente 3,7. As quedas geram significativas limitaes fsicas e psicolgicas aos
idosos, que podem resultar em sndrome ps-queda, que inclui dependncia, perda de autonomia,
confuso, imobilizao e depresso, que levaro a restries ainda maiores nas atividades dirias.
Embora varie muito, at 40% de mortes podem ser consequncia de quedas em idosos, e em cada
grupo etrio, em geral, a mortalidade entre os homens maior que entre as mulheres e se eleva
exponencialmente com a idade.3

A Amrica Latina a regio que mais rapidamente envelhece hoje no mundo - o que implica em
desafios importantes na implantao de polticas pblicas que possibilitem a longevidade com
melhor qualidade de vida.4

Os riscos de queda, no entanto, elevam-se durante as internaes quando os pacientes esto


medicados, fragilizados e em ambiente que no lhes familiar. O risco de quedas
particularmente importante entre os pacientes idosos (10%), em reabilitao(3,4%) e

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neurolgicos(5%). Pacientes com cncer tambm apresentam ndices elevados para risco de
quedas.

Quanto s crianas, as quedas no intencionais so tambm a principal causa de atendimento em


urgncias at a idade de 14 anos.

Alm dos danos ao paciente importante considerar que a queda aumenta o tempo de
permanncia hospitalar e os custos assistenciais, gerando ansiedade tambm na equipe de sade,
alm de produzir repercusses negativas na credibilidade da instituio e de ordem legal.

As quedas so, portanto, eventos adversos frequentes, de causalidade mltipla, relacionados a


diversas etiologias e fatores ligados tanto ao paciente quanto ao meio ambiente e questes sociais.
Logo, a preveno de quedas um grande desafio para as equipes assistenciais: identificar e agir
sobre os fatores de risco modificveis, equacionar o tratamento dos fatores etiolgicos e
comorbidades presentes e orientar as medidas preventivas individuais.

Evitar o evento de queda considerado, hoje, uma conduta de boa prtica tanto em hospitais
quanto em instituies de longa permanncia, sendo considerado um dos indicadores de
qualidade assistencial.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Reduzir ou eliminar a ocorrncia de queda dos pacientes e o dano delas decorrente, atravs do
desenvolvimento de medidas que contemplem a avaliao de risco individualizada, a garantia ao
cuidado multiprofissional e ao ambiente seguro, promoo da educao do paciente, familiares e
profissionais.

Objetivos Especficos

1. Avaliao multiprofissional dos pacientes quanto ao risco de quedas;


2. Implementar medidas preventivas universais;
3. Elaborar plano de cuidados e intervenes individualizadas e multiprofissionais ao paciente
diagnosticado com risco de quedas;
4. Aderncia s estratgias de preveno do risco de quedas de todos os membros da equipe
assistencial;
5. Avaliar a partir dos eventos ocorridos os possveis fatores incidentes em cada caso.

SIGLAS

AVE: Acidente Vascular Enceflico SAE: Sistematizao da Assistncia de


ABVD: Atividades Bsicas de Vida Diria Enfermagem
AIVD: Atividades Instrumentais de Vida SNC: Sistema Nervoso Central
Diria PE: Processo de Enfermagem

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MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

1. Termo de Esclarecimento sobre Risco de Quedas para Adultos e Crianas (APNDICE I E II);
2. Impresso Escala de Quedas de MORSE9,10 (ANEXO I);
3. Impresso Comunicao de Evento Adverso: Queda (APNDICE III);
4. Impresso Get up and go test ( Apndice IV) ;
5. Material para restrio no leito;
6. Protetores de grades, faixa de proteo para macas, camas, cadeiras, brinquedos e
poltronas, etc.;
7. Etiquetas/ carimbos de identificao de Risco de Queda;
8. Placa de identificao de Risco de Queda para o leito do paciente;
9. Equipe multiprofissional de sade;
10. Arquiteto.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

As quedas so eventos multifatoriais. Ento, sua preveno deve iniciar pelo reconhecimento e
correo daqueles fatores que so alterveis e que fazem parte de medidas preventivas universais,
que devem ser implementadas mesmo na ausncia de risco. Tais medidas se referem ao ambiente
seguro que precisa estar concludo mesmo antes da chegada do paciente e indiferente ao grau de
risco apresentado por este, tais como, pisos no escorregadios, altura adequada de mobilirio,
rampas, corrimes, etc.

As quedas em indivduos mais velhos so mais frequentes no devido a uma nica causa, mas
ocorrem quando uma ameaa para os mecanismos homeostticos normais que mantem a
estabilidade postural sobreposta aos declnios relacionados com a idade subjacentes no
equilbrio, na estabilidade da marcha e funo cardiovascular.6 Essa ameaa pode envolver uma
doena aguda (por exemplo, febre, desidratao, arritmia), um novo medicamento, um estresse
ambiental (por exemplo, entorno desconhecido), ou uma superfcie de caminhada insegura. A
pessoa mais velha incapaz de compensar a tenso adicional.

O impacto do desafio do controle postural varia de acordo com o comportamento de risco do


paciente e a oportunidade de queda. Logo, indivduos que esto completamente imveis no
apresentam risco de queda apesar da presena de mltiplos fatores predisponentes, enquanto que
aqueles vigorosos podem se colocar em situaes de risco; e os fragilizados, dependentes de
prteses, podem no ser capazes de compensar um desequilbrio frente a ameaas relativamente
menores estabilidade postural.

Fatores relacionados ao meio ambiente:

Pisos escorregadios e com desnveis;


Escadas, ausncia de rampas;
Objetos deixados em corredores;
Iluminao insuficiente;
Ausncia de guarda-corpo, corrimo, grades de proteo nas camas;
Mobilirio com alturas inadequadas ou mal preservado, excesso de mveis no ambiente;
Ausncia de barras protetoras nos banheiros,

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No estabelecimento de limite de idade para uso dos carrinhos da brinquedoteca, ausncia de
proteo nestes brinquedos;
Manter a rea de circulao livre de mveis e utenslios,
Presena de animais de estimao passeando dentro dos domiclio (Internaes domiciliares e
residncias teraputicas).

Fatores predisponentes relacionados ao paciente:

Histria pregressa de quedas;


Idade acima de 60 anos e abaixo de 14;
Sexo feminino;
Alteraes cognitivas;
Prejuzo do equilbrio, da marcha, fraqueza muscular de membros inferiores e uso de prteses,
andadores, muletas, bengalas;
Uso de drogas que atuam sobre o sistema nervoso central (psicotrpicos, lcool) anti-
hipertensivos, beta bloqueadores;
Urgncia urinria ou intestinal (ex.: uso de diurticos e laxantes);
Distrbios neurolgicos (histria de AVE);
Hipotenso ortosttica;
Tonteira;
Anemia;
Osteoporose;
Distrbios sensoriais: viso, audio e propriocepo;
Distrbios neurolgicos;
Distrbios cardiovasculares;
Doena de Parkinson, demncias, diabetes, osteoartrites, doenas musculares degenerativas;
Calados e roupas inadequadas (uso de meia com chinelos, roupas compridas demais,
calados sem proteo antiderrapante, etc).

Os programas que incluem educao do paciente e acompanhantes, otimizao de medicamentos,


eliminao de fatores de risco do meio ambiente, atendimento aos fatores ligados marcha e
equilbrio, apresentam melhores resultados.6

Entretanto, diversas so as aes que devem ser desenvolvidas pela enfermagem para avaliar,
orientar e prevenir as quedas.

Preveno executada pela equipe de enfermagem:

Pacientes internados:

Nas primeiras 24 horas aps a internao,o enfermeiro deve avaliar o risco utilizando a
Escala de Morse(ANEXO I), apresentar o protocolo, orientar o paciente e acompanhante
quanto ao risco de queda e medidas preventivas a serem adotadas e necessidade de
solicitao da enfermagem para sua locomoo e mobilizao, se apresentar risco elevado
ou muito elevado;
Reavaliao semanal, ou sempre que houver alteraes do quadro clnico ou queda;

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Informar-se com os familiares sobre dificuldades nas atividades de vida diria (AVD) e
inatividade;
Solicitar assinatura de conhecimento das orientaes fornecidas (Termo de Esclarecimento
sobre o Risco de Quedas para Adultos / Crianas (APNDICE I OU I);
Conscientizar a famlia sobre a importncia da presena de um acompanhante, nos casos
de risco elevado ou muito elevado( onde o acompanhamento permitido);
Solicitar avaliao da fisioterapia para os pacientes com elevado risco de queda ou muito
elevado( quando disponvel);
Manter a campainha, se disponvel, ao alcance do paciente;
Manter luz de viglia acesa:
Manter a cama na posio baixa e com rodas travadas ou no cho se for o mais seguro;
Verificar de acordo com o risco do paciente a necessidade de manter as grades de proteo
elevadas e utilizao de protetores entre o vo das grades;
Utilizar faixas prprias para conteno fsica no leito, se esta for necessria (Ver P C 033
Conteno Fsica);
Identificar o pronturio, o leito e as solicitaes de pedidos de exames complementares
com etiqueta/carimbo de Risco de Queda;
Registrar em pronturio todas as intervenes realizadas;
Encaminhar o paciente, se necessrio, para acompanhamento fisioteraputico, no setor de
reabilitao, para tratamento objetivando a melhora da marcha, do equilibrio e ganho de
fora muscular, para os pacientes com prognstico satisfatrio;
Nos casos de risco elevado ou muito elevado comunicar aos tcnicos de enfermagem a
necessidade de acompanhar o paciente ao banheiro ou adequar horrios de cuidados do
paciente;
Auxiliar na deambulao dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou dficit
sensitivo ou motor;
Intensificar a ateno a pacientes que esto em uso de sedativo e hipntico, tranquilizante,
diurtico, laxantes, anti-hipertensivo, anti-parkinsonianos, etc (avaliar possibilidade de
manter em quarto prximo ao posto de enfermagem);
Agendamento dos cuidados de higiene pessoal;
Manter vigilncia e agilidade no atendimento s campainhas;
Na alta orientar quanto ao risco e cuidados necessrios.

Pacientes Externos:

A avaliao de risco para quedas em pacientes externos dever ser realizada atravs dos
seguintes fatores predisponentes: crianas 5 anos; idosos 65 anos sem acompanhantes;
dificuldade de marcha, dficit sensorial (viso, audio e tato); distrbios neurolgicos (crise
convulsiva, ataxia, delrio, demncia, paresia, parestesia e plegia); alterao do nvel de
conscincia, uso de medicao que altera o Sistema Nervoso Central (sedao, opiides e

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outros), distrbios cardiovasculares (sncopes, arritmias, hipotenso, etc) e doenas
degenerativas musculares;
Receber o cliente de acordo com a rotina do setor;
Avaliar e identificar pacientes com risco de queda;
Colocar na prescrio ou solicitao de exames ou procedimentos com o alerta para
pacientes com risco de queda (utilizao de adesivo/ carimbo especfico);
Orientar paciente e/ou familiares sobre a necessidade do cumprimento das medidas
preventivas para risco de queda;
Colocar no leito do paciente a placa de identificao de Risco para Quedas para alertar toda
a equipe multidisciplinar;
No encaminhamento externo ou interno identificar os impressos, atravs de
carimbo/adesivo de alerta de pacientes com Alto Risco para Quedas;
No caso de crianas o smbolo da placa de identificao de Risco para Quedas indica a
necessidade de acompanhante. Para pacientes adultos, o smbolo da placa de identificao
de Risco para Quedas, indica restrio de deambulao desacompanhado, alertando sobre
a necessidade de acompanhamento de um familiar ou profissional da enfermagem.

Participao da equipe multidisciplinar

Os pacientes que necessitam da utilizao de medicamentos que agravam o risco de quedas tais
como, benzodiazepnicos, antidepressivos, opiides, anti-hipertensivos, laxantes, diurticos devem
ter o caso discutido pela equipe multiprofissional (mdico assistente, farmacutico, fisioterapeuta,
enfermeiro, etc) a fim de discutir medidas preventivas.

O farmacutico orienta sobre substituies e associaes medicamentosas mais seguras que


minimizem os riscos de efeitos colaterais.
Os pacientes que apresentam distrbios neurolgicos, motores, uso de prteses ou distrbios
sensoriais devem ser avaliados pela fisioterapia/ terapia ocupacional que indicar conduta.

Os aspectos ligados independncia fsica e mobilidade so de grande interesse na rea da


fisioterapia e terapia ocupacional, assim os teste que avaliam caractersticas da mobilidade so
muito utilizados e experimentados nessa rea prtica clnica e na pesquisa cientfica.

Para que essa avaliao seja otimizada, ser utilizado o GET UP AND GO TEST 5. Neste teste
solicitado para o paciente os seguintes movimentos: levantar-se de uma cadeira, deambular 3
metros, retormar e assentar novamente. A proposta de teste avaliar o equilbrio assentado, sua
transferncia de assentado para a posio de p, estabilidade na deambulao e mudanas no
curso da marcha sem utilizar movimentos ou estratgias compensatrios. Analisamos o
desempenho do paciente em cada uma das tarefas comparando com indivduos sem alteraes.

Pacientes adultos independentes sem alteraes no equilbrio realizam o teste em 10 segundos ou


menos; pacientes com independncia em transferncias bsicas realizam em 20 segundos ou

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menos; pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais so dependentes em vrias ABVD
e AIVD.

No Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso os resultados da avaliao do Get Up and Go


Test, somados aos resultados obtidos na avaliao do PC 024 Cuidado ao idoso e reabilitao,
nortearo a conduta de acompanhamento.

Fluxograma 1: Modelos de fatores de risco para quedas na velhice

Fatores de risco comportamentais

- Uso de mltiplos medicamentos;


- Consumo excessivo de lcool;
- Falta de exerccios;
- Calados Inadequados.

Fatores de risco ambientais


Fatores de risco biolgicos
- Degraus estreitos;
- Idade, gnero e raa;
- Escadas: sem proteo
Quedas e - Doenas crnicas (Mal de Parkinson, artrite,
antiderrapante, degraus estreitos, falta
de corrimo; leses osteoporose);
- Tapetes soltos; relacionadas - Declnio das capacidades fsicas cognitiva
- iluminao insuficiente; a quedas e afetiva;
- Pisos escorregadios e irregulares; - comorbidades associadas.
- Ausncia de barras de proteo em
banheiros;
- Altura inadequada de camas,
cadeiras, etc.

Fatores de risco socioambientais

- Moradia inadequada;
- Baixa renda;
- Pouca educao;
- Falta de interao social;
- Acesso limitado a assistncia a
sade;
- Falta de recursos da comunidade.

Fonte: Baseado no Relatrio Global da OMS sobre Preveno de Quedas na Velhice, verso traduzida,2010.

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Fluxograma 2: Avaliao e conduta diante do risco de quedas

Admisso do paciente

Avaliao do risco de queda pelo enfermeiro:


Escala de Morse

Termo de conhecimento de

Risco de Queda

Risco Mdio Risco Elevado Risco Muito Elevado

Medidas Gerais de Preveno


Medidas Educativas Avaliao pelo fisioterapeuta

GET AND GO TEST

Medidas especficas conforme risco


Medidas educativas

Reavaliao do paciente:
A cada semana ou caso haja alterao do quadro

OCORRNCIA DE QUEDAS

NO SIM Comunicao
do Evento
Manter medidas gerais ou adverso: Queda
Manter medidas gerais ou
especficas conforme o risco
especficas conforme o risco;
e/ou avaliao fisioterpico;
Medidas educativas;
Medidas educativas.
Reavaliar o paciente.
Reavaliar o paciente

Em caso de ocorrncia de queda, manter o paciente no cho at avaliao do profissional responsvel


(enfermeiro, fisioterapeuta ou mdico)
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Todos os incidentes envolvendo a ocorrncia de queda do paciente devem ser monitorados e
notificados de acordo com a legislao vigente e investigados pela instituio. Deve ser
utilizado um sistema de notificao de quedas e avaliao de suas causas, com os seguintes
indicadores:
Dever ser avaliado se h sinais de fratura, hemorragia ou outras leses antes de ser levado
para o leito. Avaliao pode ser realizada pelo enfermeiro, fisioterapeuta ou mdico que
orientar os procedimentos a serem desenvolvidos;
Na ausncia do mdico responsvel pelo paciente, o enfermeiro solicita a avaliao do
mdico do Pronto Atendimento ou em casos de crianas solicita o mdico da Unidade
Neonatal;
Registrar no pronturio as circunstncias em que ocorreu a queda e conduta mdica;
Preencher o impresso de Comunicao de Evento Adverso: Queda (Anexo IV);
Encaminhar a Ficha de Ocorrncia de Queda para a Superviso de Enfermagem e dever
envia-lo, para o Ncleo de Segurana do Paciente da unidade.

ITENS DE CONTROLE

1. ndice de quedas: nmero absoluto de eventos / nmero absoluto de pacientes-dia X 100.


(Este indicador pode ser monitorado utilizando um diagrama de controle, visando no s
construir a srie histrica do evento, como tambm auxiliar a estabelecer metas e
parmetros de avaliao).
2. Proporo de pacientes com avaliao de risco de queda realizada na admisso: nmero de
pacientes avaliados / nmero de pacientes admitidos.
3. Nmero absoluto de quedas com dano.

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Referncias

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1089

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APNDICE I

TERMO DE ESCLARECIMENTO SOBRE RISCO DE QUEDAS PARA ADULTOS

As quedas so eventos frequentes entre pacientes acima de 60 anos e crianas. Estes eventos so
fatores importantes de agravamento da sade do paciente, provocando fraturas, hemorragias,
internaes e at levando ao bito em alguns casos.
Ocorrem com mais frequncia entre aquelas pessoas que apresentam limitaes e necessitam de
ajuda para realizao de atividades do dia a dia como andar, vestir-se ou tomar banho.
O uso de prteses (muletas, bengalas, andadores) no apresenta proteo contra quedas. O uso de
medicamentos que causam sedao ou tonteiras agrava em muito o risco de quedas (anti-
hipertensivos, calmantes, antidepressivos, alguns medicamentos para dor, laxantes e diurticos que
levam a aumento de frequncia e urgncia de ir ao banheiro, etc.).
Aps avaliao do risco de quedas do (a) Sr.(a)......................................................................................................,
estamos orientando a manter as grades da cama sempre elevadas, superviso/auxlio para
levantar-se, ir ao banheiro e durante o banho. Se o paciente apresentar risco elevado ou muito
elevado, a enfermagem ser responsvel por estes procedimentos e deve ser comunicada sempre
que o paciente for permanecer sem acompanhante.
O quarto no dever permanecer totalmente escuro, atentar para objetos deixados nas passagens,
para o travamento de camas e cadeiras de rodas ao sentar ou levantar-se, manter a campainha e
objetos pessoais ao alcance do paciente.
Usar calados antiderrapantes e no utilizar roupas que arrastem no cho.
Solicitar ajuda da enfermagem sempre que tiver necessidade de ajuda ou dvidas.

Data:_____/_____/______

Enfermeiro (assinatura e carimbo): _______________________________________________________________

Nome do acompanhante: __________________________________________________________________________

Grau de parentesco: ________________________________________________________________________________

Assinatura do acompanhante: _____________________________________________________________________

Pg.
011 Preveno de Queda
13
APNDICE II

TERMO DE ESCLARECIMENTO SOBRE RISCO DE QUEDAS PARA CRIANAS

As quedas so eventos importantes responsveis por leses e agravamento do quadro de sade da


criana. As crianas necessitam estar constantemente acompanhadas e sob vigilncia atenta.
Lembramos que os beros e camas hospitalares so mais altos que os de casa e, em consequncia,
as quedas podem causar ferimentos mais graves.
Durante a internao, a criana est enfraquecida, sob efeito de medicao e, portanto, o risco
maior. Alguns medicamentos podem causar tonteira, nusea, sonolncia, vertigens. A equipe
assistencial orientar sobre os medicamentos, os possveis efeitos colaterais e cuidados
necessrios.
Solicitamos que crianas abaixo de 3 anos permaneam em seus beros com as grades mantidas
na altura mxima . As crianas acima de trs anos sero acomodadas em camas com as grades
elevadas.
Durante a troca de fraldas os cuidados precisam ser redobrados. Manter uma das grades do bero
elevada e no deixar a criana sozinha neste momento por nenhuma razo.
A criana s dever levantar-se do leito sob acompanhamento de responsvel ou enfermagem.
Orientar o responsvel a levantar a criana do leito progressivamente (elevar cabeceira 30, sentar-
se no leito com os ps apoiados no cho por 5 a 10 minutos, antes de sair da cama), de acordo
com a idade da criana e/ou condies clnicas, avaliadas pelo profissional responsvel.
As crianas at trs anos devem ser transportadas no colo do responsvel ou da enfermagem, se
em condies, ou no leito, sob observao, do responsvel e/ou da enfermagem se estiver sob
sedao, ou perodo ps-anestsico. Lembramos que o jejum pode causar fraqueza e tonteira
aumentando o risco de queda.
Chamamos ateno para o uso de calados que no derrapam e roupas que no esbarrem no
cho. Ateno para no deixar objetos e lquidos(chame a manuteno para limpeza) no cho que
possam causar tombos.
A famlia ser informada de qualquer mudana que altere os riscos de queda.
A equipe de enfermagem est pronta a responder qualquer dvida e fornecer orientaes.

Data:_____/_____/______

Enfermeiro (assinatura e carimbo): _______________________________________________________________

Nome do acompanhante: __________________________________________________________________________

Grau de parentesco: ________________________________________________________________________________

Assinatura do acompanhante: _____________________________________________________________________

Pg. 14 Preveno de Queda - 011


ANEXO I
ESCALA DE QUEDAS DE MORSE

Nome:_____________________________________________________________________________________Idade:____________Le
ito:_______________ Sexo: F ( ) M( )

N CATEGORIA ESCORE
Histrico de queda recente

NO 0
1
SIM 25

Diagnstico secundrio
NO 0
2
SIM 15

Auxlio para deambular


Nenhum/ Acamado/ Auxiliado por profissional da Sade 0

3 Muleta/Bengala/ Andador 15

Mobilirio/parede 30

Terapia endovenosa/Dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado

4 NO 0

SIM 20

Marcha

Normal/Sem deambulao, acamado, Cadeira de Rodas 0

Fraca 10
5
Comprometida, cambaleante 20

Estado Mental

Orientado, capaz quanto a sua capacidade/limitao 0


6
Superestima capacidade/esquece limitaes 15

TOTAL

Escore Risco
< 41 Risco mdio
41-51 Risco elevado
> 51 Risco muito elevado
Pg.
011 Preveno de Queda
15
Definies operacionais de cada item da Morse Fall Scale, traduzida e adaptada para a lngua
portuguesa do Brasil - Porto Alegre, 2011 (Janete Urbanetto, 2013)28

Pg. 16 Preveno de Queda - 011


APNDICE III

COMUNICAO DE EVENTO ADVERSO: QUEDA

Nome: Idade: Sexo: F( ) M( )

Leito: Internao:

Datas 1 queda 2 queda 3 queda 4 queda

Risco de queda identificado na


admisso

Horrio da queda

Local da queda

Como ocorreu a queda

Paciente s ou acompanhado

Fatores predisponentes

Morbidade presente

Medicaes em uso

Registro da avaliao / conduta


mdica aps a queda

Conseqncias da queda

Causas da queda

Qualidade dos registros de


enfermagem

Prorrogao da alta

Pg.
011 Preveno de Queda
17
APNDICE IV

TESTE GET-UP-AND-GO (GUG)

Equipamentos necessrios:

Cadeira de escritrio com encosto reto e apoio de braos, fita mtrica, cone, calado
seguro e confortvel para o paciente.

Teste GET UP AND GO Avaliao da marcha


Sente o paciente numa cadeira de assento alto, espaldar reto e apoio de brao
D as seguintes instrues:
1. Levante-se (se possvel sem apoiar-se nos braos da cadeira)
2. Fique em p momentaneamente
3. Caminhe para frente por 3 metros (cerca de 10 passos)
4. Volte-se e retorne para sua cadeira
5. Vire-se e torne a assentar-se
Fatores a observar
Equilbrio sentado
Transferncia de sentado para de p
Passo e estabilidade para caminhar
Capacidade para retornar sem escalonamento

Avaliador: Permitir que o paciente treine para familiarizar-se primeiro. Por segurana, o
avaliador deve estar prximo do paciente, respeitando sua marcha.
TEMPO: 1 a 2 minutos

ESCORES DE QUALIDADE MODIFICADOS


Sem risco de queda Movimentos coordenados sem necessidade
de ajuda para andar
Baixo risco de queda Movimentos coordenados, mas demanda
ajuste, andar lento ou base de apoio
ampliada.
Risco moderado de queda Movimentos incoordenados, irregular ou com
escalonamentos, andar hesitante,
excessivamente rpido
Alto risco de queda Necessita superviso, anomalias claras
problemas para levantar-se ou sentar-se
Risco muito alto de queda Necessita suporte ou assistncia para levantar-
se, sentar-se deambular
Referncia:1
- Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in elderly patients: the get-up and go test. Arch
Phys Med Rehabil. 1986;67:387-389.

Pg. 18 Preveno de Queda - 011


TESTE GET UP AND GO
Nome:
Idade: Sexo Avaliador:
Unidade: Enfermaria:

Data Auxilio utilizado para Dificuldades identificadas


marcha

1 Sentar em cadeira de
espaldar alto e apoio de
brao

2 Levantar-

4 Contornar o cone e
3 Caminhar
voltar

3 metros

5 Voltar-se e sentar
novamente

PLACA DE RISCO DE QUEDAS PARA UTILIZAO NO LEITO / LOCAIS DE RISCO

Pg.
011 Preveno de Queda
19