Acessrios R x T

Suporte para joelho

Auxilia na imobilizao da pelve. So

estruturas de espuma encapadas que,
posicionadas sob os joelhos, mantm a posio
da pelve, e garantem o posicionamento
planejado.

Figura 26 Corte sagital de tomografia de

planejamento apresentando os campos de radiao

Figura 24 Exemplo de suportes para joelhos

Posicionamento para Crnio e Neuro-eixo

O posicionamento de pacientes para

tratamento radioterpico de crnio e neuro-eixo
deve ser personalizado. Pode-se utilizar a
combinao de alfa cradle com esse suporte
padronizado para o posicionamento em questo.
Consiste em uma base para apoio do queixo e
da testa, anexada a um suporte para fixao da
mscara termoplstica. O paciente posicionado
Figura 27 Representao do posicionamento para
em decbito ventral com retificao do segmento
crnio e neuro-eixo
espinhal como mostra a figura 25 e 26. A figura
27 representa um pictograma do processo de
posicionamento para tratamento de crnio e
neuro-eixo, e a 28 mostra um bero de gesso
confecionado para tratamento. Obeserve que
consegue-se criar e manter o posicionamento
adequado utilizando-se material disponvel, sem
custo elevado.

Figura 28 Bero de gesso para tratamento de

crnio e neuro-eixo

Figura 25 Posicionamento da cabea no crnio e

neuro-eixo

34
 Simulador Convencional e CT - Sim

Simulador Convencional e CT - Sim

Introduo
Os simuladores so equipamentos de
radiodiagnstico que possuem conformao e
acessrios que mimetizam as unidades de
tratamento de teleterapia. O princpio fundamental
de seu funcionamento a utilizao de estruturas
radiolgicas como referencial para definio dos
campos de tratamento. No caso dos simuladores
convencionais, as estruturas utilizadas so
parmetros sseos e de imagem bidimensional:
j nos CT-Sim, a imagem volumtrica projetada
corte a corte se apresenta como referncia mais
real na definio dos campos de tratamento.
Outro aspecto importante na utilizao desses Fig. 1 mesa do simulador
equipamentos, principalmente em grandes
servios de radioterapia, o fato de que com um
aparelho dedicado para programao existe uma 2) Gantry: o brao do aparelho; nele esto
otimizao no uso das unidades de tratamento, fixados o cabeote, na parte superior, e na parte
promovendo um melhor fluxo de atendimento e inferior o intensificador de imagens. Possui
melhorando a qualidade. movimentao spero-inferior para definio da
distncia de tratamento [Focus Axis Distance
(FAD) ou Distncia Foco-Eixo (DFE)], que
usualmente de 80 ou 100 cm para os
Equipamentos equipamentos mais utilizados. Possui tambm
capacidade de posicionamento em distncias no
A) Simulador Convencional: usuais apesar da pouca utilidade na prtica
diria. Possui movimentao isocntrica cujo
Equipamento de radiodiagnstico, referencial a projeo do laser de parede.
equipado ou no com radioscopia, no qual Reforando o conceito atual, quem se movimenta
parmetros sseos so a base na definio de a mquina, no o paciente.
campos de tratamento. Possui caractersticas e
movimentao de todas as suas estruturas em 3) Cabeote: localizado na extenso do gantry,
correspondncia com s unidades de teleterapia. onde est localizada a ampola de raios-x e
Pode ocorrer de alguns equipamentos no representa a fonte de radiao da unidade de
possurem todas as caractersticas das unidades tratamento. Nessa estrtutura fixada a bandeja
de tratamento, o que no inviabiliza a sua ou os aplicadores de tratamento. Tambm abriga
utilizao, cabendo ao mdico definir a aceitao os colimadores de feixe.
ou no dos recursos disponveis. Usualmente um
simulador convencional composto pelas
seguintes estruturas:

1) Mesa de tratamento: estrutura plana fixada

em base especial que possui capacidade de
movimentao spero-inferior, ltero-lateral,
crneo-caudal e oblqua, esta ltima segundo a
rotao de sua base. nessa estrutura que o
paciente colocado e; uma vez posicionado, s
a mesa se movimenta. Eventuais acessrios
utilizados so apoiados ou afixados na mesa ou
em suas bordas.

Fig. 2 Cabeote do simulador (viso frontal)

35
Simulador Convencional e CT - Sim

4) Colimadores: So estruturas que atenuam o realizao de check films; O outro comando

feixe de radiao e esto antepostas a ele de porttil e est atrelado mesa de simulao, onde
forma a colimar a radiao emitida. So todos os recursos de mobilizao tambm esto
denominados blades nos equipamentos mais disponveis. Esse ltimo tambm reconhecido
novos e permitem, atravs da diminuio da como pendant.
radiao espalhada, um otimizao na qualidade
da imagem radiogrfica ou radisocpica. Outra
estrutura abrigada pelo cabeote so os wires,
fios metlicos dispostos paralelamente cuja
projeo da sua sombra atravs do campo
luminoso determina a borda do campo de
radiao. Dessa forma os campos de radiao
so quadrilteros. Os colimadores, quando
disponveis com tecnologia de movimentao
assimtrica, podem simular bloqueadores de
meio campo Detalhes do
Comando
5) Bandeja: estrutura localizada na sada do
feixe, anexa ao cabeote, que serve para suporte
de protees. Estas devem ser padronizadas por
unidade de tratamento j que as distncias
podem variar. No caso do uso de protees
padronizadas, as mesmas podem ser simuladas
com placas planas de acrlico, com material
radiopaco em seu contorno, para tenha sua
sombra na projeo da borda da proteo e
sua representao no filme.
Fig. 5, 6 e 7 Comando central do simulador

7) Laser: equipamento fundamental para

qualidade; determina o isocentro de tratamento.
Serve tanto como referncia de posicionamento
como parmetro para o tratamento.

Fig. 3 Bandeja do simulador

Fig. 8 - Laser de parede

Fig. 4 Led de segurana da fixao da bandeja

6) Comando: so estaes de controle do

equipamento. Normalmente esto dipostos em
duas estruturas: A primeira um comando central
localizado em rea radioprotegida, onde o tcnico
e o mdico, durante a radioscopia, movimentam
livremente o equipamento e alteram as
referncias de tratamento de forma dinmica;
tambm de onde se dispara a ampola para Fig. 9 Intensificador de imagens

36

Fig. 10 Intensificador de imagens (viso lateral)
8) Intensificador de imagens: localizado oposto
ampola de raios-x, tem como funo captar a
radiao emitida e produzir imagens
correspondentes, visualizadas em monitor
especfico. Tambm o local onde so
posicionados os filmes para documentao nos
equipamentos mais modernos. Possui mecanismo
de mobilizao spero-inferior para referncia de
magnificao segundo a divergncia do feixe.
Fig. 11 Sala de comando
Fig. 12 Pendant de comando da mesa
37
Simulador Convencional e CT - Sim
B) CT- Simulador
Equipamento de radiodiagnstico utilizado
para planejamento de radioterapia.
Conceitualmente qualquer tomgrafo
computadorizado pode ser utilizado com este fim
desde que seja compatvel com um software de
planejamento de radioterapia. Recomenda-se
contudo que equipamentos do tipo helicoidal
sejam preferencialmente utilizados, j que o tempo
de aquisio de imagens muito menor e
problemas de mobilizao e posicionamento so
minimizados. A mobilizao realmente essencial
nesse tipo de planejamento onde a tcnica
conformacional muitas vezes utilizada,
implicando em campos e margens precisas que
seriam comprometidas caso a posio no
momento do exame no seja repetida. O
equipamento composto pelas seguintes
estruturas:
1) Tomgrafo Computadorizado: mesmo
equipamento utilizado para radiodiagnstico,
desde que compatvel com o software de
planejamento. Necessita de mesa especial plana,
de preferncia semelhante utilizada nas
unidades de tratamento. A abertura do
tomgrafo pode ser limitante quando h
necessidade de utilizao de acessrios de
posicionamento, como por exemplo o breast-
board. A sua dimenso impede sua passagem
pelo tubo inviabilizando a aquisio das imagens.
Alguns novos equipamentos esto sendo criados
para resolver esse problema.
2) Workstation (estao de trabalho):
unidade de trabalho com software de
planejamento instalado, preferencialmente
disposta em rede com o tomgrafo. Nesse
computador so definidos os contornos das
estruturas envolvidas e dispostos os aspectos
tcnicos do tratamento.
3) Lasers: so utilizados para determinao da
referncia de mobilizao do isocentro. Todas as
mudanas no isocentro sero feitas a partir desse
ZERO. Existem equipamentos que ainda
permitem a mobilizao lateral desse referencial,
posio esta impossibilitada pelo movimento
limitado da mesa do tomgrafo.
Simulador Convencional e CT - Sim
Fig. 12 Aparelho de tomografia computadorizada
Fig. 13 Estao de trabalho
(Workstation)
Processo de Funcionamento
1. Simulador Convencional com Radioscopia
a) O paciente posicionado sobre a mesa do
simulador, de forma confortvel e de acordo com
a tcnica de tratamento escolhida. Ateno aos
acessrios de posicionamento e mobilizao a
serem utilizados.
b) Definio da tcnica SSD x SAD e
posicionamento segundo as distncias
escolhidas.
38
c) Radioscopia para definio dos campos
segundo as referncias sseas, com
movimentao remota atravs do comando
central.
d) Definio das protees padronizadas, caso
a opo seja por essa alternativa.
e) Posicionamento do filme radiogrfico para
documentao. Ateno distncia fonte-filme
(DFF) como fator de magnificao das protees
personalizadas que sero desenhadas, caso a
opo seja por esta alternativa. Registrar em filme
os pontos de prescrio e medio de dose.
f) Realizao de marcaes no paciente para
referncia de tratamento. Essas marcaes podem
ser feitas diretamente sobre a pele do doente
atravs de tatuagem ou tinta alcolica, ou sobre
acessrios de fixao, a exemplo das mscaras.
Considerar a opo de utilizao apenas dos
laser para tratamento isocntrico, e nesse caso,
fazer uma bandeja personalizada com protees,
individualizada para cada paciente.
g) O check film realizado na unidade de
tratamento ser analisado segundo os
parmetros do filme de planejamento.
2. Simulador Convencional sem Radioscopia
a) O paciente posicionado sobre a mesa do
simulador, de forma confortvel e de acordo com
a tcnica de tratamento escolhida. Ateno aos
acessrios de posicionamento e mobilizao a
serem utilizados.
b) Definio da tcnica SSD x SAD e
posicionamento segundo as distncias
escolhidas.
c) Localizao da rea a ser tratada segundo
referncias e determinao do campo.
d) Radiografia para anlise dos campos
determinados.
e) Alterao do campo segundo informaes
observadas no portal film.
f) Nova radiografia para documentao e teste
das alteraes. Ateno ao DFF para
magnificao.
g) Desenho de protees individualizadas pelo
mdico assistente.
h) Realizao de marcaes no paciente para
referncia do tratamento. Essas marcaes
podem ser feitas diretamente sobre a pele do
doente atravs de tatuagem ou tinta alcolica,
ou sobre acessrios de fixao como exemplo das
mscaras. Considerar a opo de utilizao
apenas dos lasers para tratamento isocntrico, e
nesse caso, fazer uma bandeja personalizada
com protees, individualizada para cada
paciente.
i) O check film realizado na unidade de
tratamento ser analisado segundo parmetros
de filme de planejamento.
 Simulador Convencional e CT - Sim

3. CT-Simulador (2 etapas) na prpria unidade de tratamento. Marcao do

isocentro definitivo com tatuagem ou tinta
1a Etapa (no tomgrafo) alcolica. (sob superviso do mdico).
r) Check film e liberao do tratamento.
a) O paciente posicionado sobre a mesa do
simulador, de forma confortvel e de acordo com
a tcnica de tratamento escolhida. Ateno aos
acessrios de posicionamento e mobilizao a
serem utilizados.
b) Colocao dos BBs (estruturas puntiformes
radiopacas que no produzem artefatos na
imagem do TC), que so posicionados de acordo
com o isocentro presumido, definido atravs da
localizao sobre as referncias dos laser.
c) Medio das coordenadas da mesa de
tratamento e da extenso do PILOT
(scanograma).
d) Alimentao dos parmetros da tomografia.
e) Realizao dos PILOTs horizontais.
f) Reposicionamento da mesa para PILOTs
verticais. (So necessrios dois PILOTs em
planos perpendiculares para que o sistema
reconhea o volume espacial do estudo)
g) Realizao do PILOT vertical
h) Definio do plano de estudo e alimentao
dos novos parmetros no TC.
i) Realizao do exame e aquisio de imagens
axiais.
j) Marcaes do isocentro para referncia de
mobilizao. Essas marcaes podem ser feitas
diretamente sobre a pele do doente atravs de
tatuagem ou tinta alcolica, ou sobre acessrios
de fixao, a exemplo das mscaras.
k) Envio das imagens para o workstation.

2a Etapa (no workstation)

l) Marcao do isocentro de referncia segundo

os BBs posicionados. Definio do ZERO (realizado
sob superviso do mdico). a partir dessa
referncia ZERO que todas as coordenadas para
mobilizao no isocentro estaro baseadas.
m) Criao do contorno externo do corpo
(EXTERNAL). Ele necessrio para que o
computador reconhea os limites do corpo onde
as distncias de SSD sero determinadas.
n) Criao dos contornos de estruturas sadias e
volumes de tratamento do caso, alm da definio
dos campos de tratamento e protees bem como
da mobilizao do isocentro (feito pelo mdico).
o) Documentao por filme radiogrfico e envio
das imagens e planos de tratamento para o
sistema de clculo e planejamento. Nessa etapa,
realizada pelo Fsico Mdico, realizada uma
anlise do plano segundo isodoses e ele d
sugestes para otimizao do tratamento.
p) Liberao do tratamento pelo mdico.
q) Mobilizao do isocentro segundo as
coordenadas cartesianas fornecidas pelo
software. Pode ser realizada no TC, simulador ou

39

Posicionamento
To importante quanto o incio precoce do
tratamento que ele s seja iniciado aps um
processo criterioso e que todos os acessrios
necessrios sejam confeccionados e estejam
disponveis antes da simulao do tratamento.
Um planejamento deficiente pode resultar em mais
dano do que benefcios ao paciente. Por exemplo,
um tratamento para seios da face, administrado
atravs de tcnica que no poupa o cristalino,
resulta na formao de catarata actnica. A
irradiao do pncreas com altas doses de
radioterapia, se administrada com tcnica que no
poupe os rins, fatalmente resultar em leso renal
irreversvel. O posicionamento se torna crucial
quando estruturas sensveis esto perto do
volume-alvo. Todo o cuidado deve ser tomado
para evitar a exposio dos orgos sensveis.
Abaixo esto listados o limiar de tolerncia de
alguns rgos. Quanto menor seu limiar maior a
necessidade de cuidados.
A qualidade do posicionamento no deve
em hiptese alguma ser comprometida com o
objetivo de se agilizar o tratamento. O tcnico
deve iniciar o tratamento apenas aps pleno
conhecimento dos fatores envolvidos (acessrios,
uso de filtros, protees, etc). A definio do
volume a ser irradiado, a distribuio dos campos,
a escolha da energia, so atribuies do
radioterapeuta. Cabe ao tcnico, portanto,
procurar se inteirar das manobras de
posicionamento de acordo com a deliberao do
mdico, e se pronunciar caso qualquer dificuldade
de posicionamento possa comprometer a
qualidade do tratamento por ele administrado.
As primeiras manobras de posicionamento
so iniciadas no simulador, onde o paciente deve
ser colocado em decbito dorsal ou ventral. O
41
Posicionamento
corpo deve ser alinhado com laser vertical, tendo
como referncia todas as estruturas de linha
mdia (nariz, centro do mento, frcula esternal,
cicatriz umbilical, snfise pbica). A projeo lateral
dos laser normalmente no obedece a referncias
anatmicas, e deve apresentar semelhana no
seu aspecto contralateral.
O posicionamento cervical deve obedecer
recomendao mdica, estando o pescoo em
hiper-norma ou hipoextenso. O contorno da
regio occipital deve repousar em sua integridade
sobre a concavidade do suporte. Mesmo estando
o laser anterior na linha mdia, imprescindivel,
no caso de posicionamentos da cabea e
pescoo, avaliar, atravs do laser lateral, o
posicionamento do tragus, para que pequenas
distores de rotao lateral da cabea possam
ser corrigidas. Em se tratando de programao
de cabea e pescoo, o tcnico pode auxiliar o
radioterapeuta com colocao dos campos
estimados na posio. Freqentemente,
necessria a retirada de contornos, sendo no
mnimo uma tomada no centro dos campos.
Eventualmente se obtm o contorno a 1 cm do
limite superior e inferior. O posicionamento na
hora de retirada do contorno de extrema
importncia, pois estes so normalmente obtidos
aps o trmino da programao, quando j
esto definidos os campos com suas referncias.
Possveis variaes no contorno poderiam alterar
a distribuio de dose, ocasionando sub-
dosagem em ponto de interesse.
Assim como na regio da cabea e
pescoo, o posicionamento do torax segue os
mesmos princpios de alinhamento. O paciente
tem que estar em posio confortvel e ter
condio de reproduzir o posicionamento durante
o curso do tratamento antes que a simulao seja
levada a cabo. O ideal que todos os campos
sejam tratados com o paciente na mesma posio.
Deve-se ter especial ateno para a mobilidade
da pele. Quando a projeo dos campos de
tratamentos se localizar em tecidos mveis, outros
pontos de referncia devem ser buscados na
superfcie do paciente. Este fato se torna mais
crtico quando o objetivo de tratamento abordar
o tumor em partes moles ou vsceras mveis; a
mobilidade da pele poder desviar o alvo, ainda
que de forma parcial, ocasionando sub-dosagem
em rea de interesse.
Posicionamento

Figura 1 Variao na localizao do campo com

mobilizao da pele

Os princpios de conforto, reprodutibilidade

e linearidade se aplicam, assim como no
posicionamento do torax, s programaes de
abdome e pelve. Considerando que as estruturas
de interesse possam estar localizadas em
profundidade, o risco de pontos de referncia em
superficie mvel pode resultar em erros de
localizao. Sempre que o posicionamento esteja
ameaado por limitaes desta ordem, deve-se
optar, caso o tratamento seja atravs de campos
paralelos e opostos, por programao em
decbito ventral. Neste caso, as referncias na
pele com tinta devem ser substitudas por
tatuagem em no mnimo 3 pontos cardeais.
Figura 3 Rotao do gantry sem correo do
colimador causando efeito espelho no campo
Alm da mobilidade da pele, um fator
crtico no posicionamento a ateno da rotao
do gantry e do colimador, obedecendo
angulao programada. Pequenas distores
neste posicionamento podem ocasionar grandes
alteraes no tratamento. Conforme observado
na figura 2, o campo simulado a 0 para
abranger um alvo tumoral com margem de
segurana pode ser distorcido com pequena
variao do gantry. Da mesma forma, a figura
3 mostra o resultado de uma rotao em 180
sem que a rotao inversa do colimador tenha
sido realizada. Desta forma o campo oposto no
assume correspondncia em espelho
ocasionando sub dosagem em parte do volume
de interesse.

Figura 2 Variao no campo com a rotao do

gantry

42
 Check Film e Portal Film

Check Film e Portal Film

Introduo se considerar vantagens e desvantagens de cada

opo, para se definir a mais adequada a ser
Devido aos recentes avanos na Teleterapia utilizada.
(Radioterapia Externa), torna-se obrigatria uma
precisa localizao do volume a ser irradiado, Para o check film radiogrfico
para que os nveis preestabelecidos de dose sejam convencional:
quantificados bem homogeneamente dentro
deste volume. Para tanto, devemos dispor de uma Vantagens
srie de procedimentos tcnicos com objetivo de
garantir a reprodutibilidade diria do nosso Facilidade de obteno
tratamento, quais sejam: simulao do Custo baixo
tratamento, imobilizao, posicionamento, Durvel
protees ao campo, check film e portal film.
Nos deteremos especificamente no uso dos check Desvantagens
e portal films.
Aquisio tardia de imagem
Dependncia de revelao
Difcil anlise quantitativa (subjetiva)
Check film e Portal film
Para verificarmos se o campo de irradiao
ser bem reproduzido durante o tratamento,
devemos radiograf-lo durante a simulao do
tratamento (portal film), para que depois
possamos compar-lo radiografia realizada
diretamente no aparelho (check film). Os check
films devem ser realizados periodicamente, a
depender da complexidade da rea a ser tratada,
bem como do protocolo individual de cada
instituio. Aconselhamos que seja realizado ao
menos um check film de cada campo a ser
tratado como meio de confirmar o campo de
tratamento e documentao do procedimento
realizado. Campos muito complexos, como a Figura 1 Acelerador linear com portal digital
irradiao de mantle, podero exigir um novo
portal film por semana at o final do tratamento.
O principal argumento a favor do check
A realizao destes procedimentos aumenta a
film radiogrfico o seu custo de obteno
preciso e permite uma certa confiabilidade em
quando comparado opo digital, bem como
que sejam tratadas as reas de interesse,
a durao dos filmes. A lei brasileira determina o
poupando eventuais reas nobres. O avano
arquivamento da documentao de tratamento
tecnolgico trouxe novas fronteiras tambm para
radioterpico por 20 anos. A principal
a verificao do tratamento com a criao dos
desvantagem a aquisio tardia da imagem. O
check films digitais. Os portais digitais so uma
check film radiogrfico nunca realizado
alternativa onde as imagens so captadas
durante a aplicao do tratamento e sim antes
digitalmente durante o tratamento e ficam
ou depois do mesmo, podendo no corresponder
disponveis para verificao digital com o portal
realidade. Outro aspecto negativo importante
de planejamento. O uso do portal digital requer
a dependncia da revelao e a possvel perda
material tcnico prprio muito dispendioso, de
de qualidade que esse procedimento pode
forma que apenas poucos instituies no Brasil
proporcionar. Ainda devemos ressaltar que a
dispem desta tecnologia.
anlise desses filmes feita de modo subjetivo,
sem parmetros de imobilizao consistentes.
a) Vantagens e Desvantagens das Tcnicas
Disponveis:

Quando se dispe de alternativas diferentes

para execuo de uma mesma atividade, deve-
43
Check Film e Portal Film

Para o check film digital: Como fazer um check film

Vantagens
Imagem em tempo real
Aquisio de mltiplas imagens
Capacidade de processamento digital para
otimizao da imagem
Comparao numrica entre o filme de
planejamento e filme de tratamento
Fcil integrao em rede com os dados do
tratamento de cada paciente
Desvantagens
Custo do equipamento
Deteriorao do arquivo magntico de imagem
com o tempo
Fragilidade do equipamento
Dependncia eletrnica
Inconveniente de interpretar as imagens em um
monitor
Contnuas atualizaes de software (mais custo)
Necessidade de manuteno especializada
radiogrfico?
a) O paciente colocado na posio de
tratamento de acordo com o planejamento
liberado pelo mdico.
b) Colocao do chassi contendo filme oncolgico
em posio oposta fonte de radiao. Em
alguns aparelhos isso deve ser feito atravs da
utilizao de suporte especial se no dispuserem
de suporte colocao do filme (fig 2).
c) Colocao da bandeja de referncia para
comparao de resultados.
d) Medio da distncia fonte filme para
determinao da magnificao da imagem
radiogrfica.
e) Determinao do regime de exposio de
acordo com o equipamento. O filme ser obtido
em duas fases, uma com campo aberto e outra
somente com o campo de tratamento.
f) Disparar feixe.
g) Revelao do filme.
h) Interpretao da imagem pelo mdico.
i) Continuidade do tratamento

O check film digital encontra a sua maior

resistncia no custo de aquisio e de manuteno
dos equipamentos. Funcionalmente possui
recursos superiores alternativa radiogrfica
pela capacidade de comparao parametrizada
com filmes de planejamento, pelos recursos
digitais para otimizao da imagem, alm da
capacidade de aquisio da imagem em tempo
real durante o tratamento.

Como fazer um Portal film?

a) O paciente colocado na posio de
tratamento com os campos e protees definidos
pelo mdico, com todas as alteraes possveis
j realizadas (posio final para tratamento).
b) Colocao do chassi contendo filme
convencional (se simulador) ou oncolgico
(quando sem simulador) em posio oposta
fonte de radiao.
Figura 2 Suporte para check film
c) Medio da distncia fonte filme para
determinao da magnificao da imagem
radiogrfica.
d) Medio da espessura do paciente no centro
Como fazer um check film
do campo. digital?
e) Determinao do regime de exposio de
acordo com o equipamento disponvel e dos a) O paciente colocado na posio de
parmetros da imagem a ser obtida. (ex.: tratamento de acordo com o planejamento
visualizao ssea x partes moles) liberado pelo mdico.
f) Disparar feixe. b) Determinao do esquema de portal pelo
g) Revelao do filme. software segundo a tcnica pr-determinada,
h) Interpretao da imagem pelo mdico. considerando a separao no centro do campo.
i) Liberao do paciente para tratamento.
44
 Check Film e Portal Film

c) Aquisio da imagem.
d) Otimizao digital da imagem conforme a
necessidade.
e) Interpretao da imagem pelo mdico baseada
nas referncias do portal de planejamento.
f) Alteraes conforme resultados.
g) Continuidade do tratamento.

Figura 5 Check film de caso de pulmo

b) Colo uterino

Neste tratamento, a figura 6 apresenta o

Figura 3 Check film digital com comparao de
posicionamento segundo referncias sseas
Exemplos de Check Film
Radiogrfico
filme de planejamento do simulador com o limite
inferior mais baixo que o usual devido extenso
de doena para o tero inferior de vagina. Na
figura 7 apresentamos o check film radiogrfico
realizado na 1a semana de tratamento. Observe
a congruncia no posicionamento dos campos
de acordo com as referncias sseas. Nesse caso
foi utilizada exposio de 2 UM em campo fechado
e 2 UM em campo aberto, em acelerador linear
de 6 MeV e separao de 22 cm.

a) Pulmo

Neste tratamento de pulmo, a figura 4

apresenta o filme de planejamento do simulador
com a proteo posicionada de acordo com o
mdico. Na figura 5 apresentamos o check film
radiogrfico realizado na 1 a semana de
tratamento. Observe a congruncia no
posicionamento dos campos e da proteo. Nesse
caso foi utilizada exposio de 1 UM em campo
fechado e 2 UM em campo aberto, em acelerador
linear de 6 MeV e separao de 18 cm.

Figura 6 Portal film de caso de colo uterino

Figura 4 Portal film de caso de pulmo

45
Check Film e Portal Film

Figura 9 Check film de caso de cabea e

Figura 7 Check film de caso de colo uterino
pescoo

d) Mama (Fossa supra-clavicular e axila

c) Cabea e Pescoo:
posterior):
- Paciente portador de neoplasia de laringe
- Tratamento de paciente portadora de
com envolvimento grosseiro de linfonodo cervical
neoplasia de mama com indicao de irradiao
planejado para receber tratamento em unidade
de cadeias ganglionares loco-regionais: na figura
de cobaltoterapia, com campos paralelos
10 apresenta-se o portal film do campo da fossa
opostos: na figura 8 mostramos o portal
supra-clavicular e na figura 11 o campo do
radiogrfico realizado na simulao de
boost axilar posterior. Na figura 12 observa-se
tratamento onde pode-se observar referncias
o check film realizado na 1 a semana de
radiopacas da doena cervical. J a figura 9
tratamento com referncia dos dois campos de
apresenta o check film realizado na 1a semana
tratamento. Nesse caso foi utilizada exposio de
de tratamento, cuja qualidade inferior
1 UM para ambos os campos fechados e 2 UM
observada no check film do acelerador linear,
para o campo aberto, com energia de ftons de
devido penumbra prpria do feixe. Nesse caso
6 MeV e separao de 14 cm no DAP da axila.
foi utilizada exposio de 0,01 min em campo
fechado e 0,01 min em campo aberto, com
energia de cobalto e separao de 11 cm. Foi
colocada proteo no cristalino para evitar
radiao espalhada em campo aberto.

Figura 10 Portal film de caso de cabea e

pescoo

Figura 8 Portal film de caso de cabea e

pescoo

Figura 11 Check film de caso de cabea e

pescoo

46
 Check Film e Portal Film

Figura 12 Check film dos dois campos acima

descritos

e) Pelve com MLC:

Paciente com tumorao plvica abordada

com quatro campos (box) e colimadores de
lminas mltiplas (MLC). A figura 13 representa
um portal film de reconstruo digital (DRR) de
tomografia com o GTV definido e a representao
do MLC. Na figura 14 observa-se o check film
do campo anterior representado. Ateno aos
degraus da proteo correspondentes s lminas
do MLC.

Figura 13 Portal film de tratamento de pelve

Figura 14 Check film de caso de tratamento de

pelve

47
48

Planejamento Sem Simulador
Introduo
A radioterapia moderna oferece uma srie
de acessrios e equipamentos que auxiliam na
programao dos tratamentos. Estes
equipamentos porm no esto disponveis em
grande escala, e , quando disponveis, so melhor
utilizados se aplicados os conhecimentos de
anatomia topogrfica. Estes conhecimentos so
fundamentais no planejamento sem simulador,
pois alm de reduzirem o tempo de simulao
implicam em menor uso de filmes radiogrficos.
No decorrer desse captulo voc vai conhecer as
etapas da programao sem simulador.
Tpicos
1. Noes de anatomia topogrfica.
2. Programao baseada apenas na anatomia
topogrfica.
3. Programao com Raio X .
4. Programao com Raio X adaptado.
5. Programao baseada em imagens de Raio X
6. Programao baseada em imagens de
tomografia computadorizada.
1. Noes de Anatomia Topogrfica.
O conhecimento da anatomia topogrfica
muito importante em todos os ramos da
medicina . A anatomia topogrfica ou superficial,
trata da projeo das principais estruturas
anatmicas sobre a superfcie do corpo humano,
independente de estarem localizadas superficial
ou profundamente. A intensidade do
conhecimento varia de acordo com a necessidade
do profissional. Sob o ponto de vista do tcnico
de radioterapia, no necessrio o conhecimento
de detalhes das estruturas, tais como sua origem,
inervao, vascularizao, etc. Porm, de
extrema importncia o conhecimento da
localizao e das relaes entre as estruturas. O
desconhecimento da anatomia topogrfica pode
representar um obstculo para a integrao da
equipe de radioterapia na agilizao das
programaes e na deteco de erros de
programao e/ou localizao.
Nvel Anatmico dos Corpos Vertebrais
Entre todos os rgos do corpo humano,
os ossos, devido a sua consistncia, imobilizao
e localizao superficial so os melhores
referenciais para a aplicao da anatomia
Planejamento Sem Simulador
topogrfica. Na prtica clnica, embora pouco
recomendado, ainda comum a localizao de
corpos vertebrais de forma manual objetivando
tratamento radioterpico. Nesses casos, a
apfise espinhosa o principal ponto de
palpao e identificao dessas estruturas. Com
a identificao das vrtebras, possvel
estabelecer diversos planos e sua correlao com
estruturas internas. Desta maneira importante
conhecer as variaes encontradas nas vrtebras,
como pode ser observado na figura 1 (A e D) ,
onde as apfises espinhosas das vrtebras
cervicais de C1 a D3 e todas as vrtebras
equivalem parte inferior do corpo vertebral
correspondente. As vrtebras dorsais de D4 a
D7, no entanto, tm sua apfise espinhosa
palpvel na metade do corpo vertebral
subsequente. Da vrtebra D8 at a D12, a apfise
espinhosa correspondente equivale ao trmino
do corpo vertebral subseqente (Figura 1- B e
C). Estas variveis anatmicas tm implicao na
definio do GTV (volume tumoral grosseiro). No
planejamento de um campo na coluna torcica
por exemplo, a margem mnima aceitvel seria
de um corpo vertebral superior e outro inferior.
A correlao dos corpos vertebrais favorece
a localizao de estruturas superficiais e vice-
versa. Observando a figura 2 , vemos por exemplo
que um plano traado na altura do palato
equivale altura do forame magno, ponto que
separa o contedo cerebral da medula espinhal.
Vemos ainda que traando um plano na altura
do osso hiide, encontraremos a metade do
corpo vertebral de C3. Se ns desejarmos fazer
uma localizao da fossa posterior por exemplo,
cujo limite superior o tentrio cerebelar e o
inferior inclui o corpo de C1, estas noes j
auxiliariam bastante. O nvel superior da
cartilagem tireide , pela palpao, corresponde
a um plano que identifica a transio das
vrtebras C3-C4; inferiormente, esse plano define
a transio das vrtebras C5-C6. A cartilagem
cricide que tambm palpvel encontra-se ao
nvel de C6.
A identificao da 6 vrtebra cervical
muito importante porque neste nvel passam
diversas estruturas, e um ponto divisor para
diversos rgos a saber(figura 3):
1. Termina a faringe e inicia o esfago;
2. Termina a laringe e inicia a traquia;
3. O msculo omohioideo cruza a artria cartida
primitiva;
49
Planejamento Sem Simulador
4. A artria tireoidea inferior cruza por trs a
artria cartida primitiva;
5. O gnglio simptico cervical se encontra atras
da artria tireoidea inferior;
6. O nervo laringeo inferior entra na laringe;
7. A artria vertebral entra no forame transverso
da stima vrtebra.
Logo abaixo da cartilagem cricide,
encontramos a stima vrtebra cervical. Este o
ponto mais alto do ducto torcico (figura 4). Este
fato tem importncia na programao de
irradiao da supra-clavicular esquerda, onde o
limite superior mnimo tem que estar no nvel da
transio de C6-C7. Neste nvel tambm se
encontra o istmo da glndula tireide (figura 5).
Um pouco abaixo do istmo da glndula
tireide fica a primeira vrtebra dorsal (D1). Na
altura da primeira vrtebra dorsal esto
localizados os pices pulmonares. A frcula
esternal, estrutura da borda superior do osso
manbrio esternal, se localiza ao nvel de D2. A
quarta vrtebra dorsal representa, assim como
a sexta vrtebra cervical, um ponto importante
pelas estruturas ali relacionadas (figura 6) .
1. ngulo do esterno (ngulo esternal, ngulo
de Louis);
2. Segunda cartilagem costal;
3. Uma linha arbitrria separa o mediastino
superior do mediastino inferior;
4. Ponto de encontro das pleuras direita e
esquerda;
5. Trmino da aorta ascendente e incio do arco
artico e tambm a aorta descendente;
6. Termina a traquia;
7. Inicia os brnquios principais.
Nas figuras 7 e 8, identifica-se a relao
do esterno e das vrtebras torcicas com a
traquia e os andares mediastinais. A vrtebra
D4 corresponde carina em um plano transverso
com o ngulo esternal. No trax, da quinta at
a stima vrtebra, identifica-se o ducto torcico
cruzando o esfago da direita para a esquerda.
O ngulo inferior da escpula se encontra ao
nvel de D7 (figura 12). A oitava vrtebra torcica
tambm marca o ponto em que a veia cava passa
atravs do diafragma (figura 16). A nona vrtebra
torcica corresponde ao nvel da articulao xifo-
esternal. A vrtebra D10 est ao nvel do hiato
esofgico e D12 se encontra ao nvel do orifcio
artico do diafragma, atravs do qual passam a
aorta, o conduto torcico e veia zigos (figura
11).
Ao nvel da primeira vrtebra lombar se
encontra o plano transpilrico, que pode ser
definido como a metade da distncia entre o
50
ngulo de Louis e a sfise pbica (figura 9). Nesta
topografia, conforme pode ser observado na
figura 10, encontramos as seguintes estruturas:
1. O piloro do estmago se encontra
imediatamente acima e direita da linha mdia.
2. A curvatura duodeno-jejunal se encontra
esquerda e imediatamente abaixo da linha mdia.
3. O pncreas se encontra na mesma altura.
4. A artria mesentrica se desprende da aorta.
5. Hilos renais.
6. As artrias ilacas se originam da aorta
imediatamente acima
7. As artrias renais se originam da aorta
imediatamente abaixo.
O conhecimento destas relaes
juntamente com o conhecimento dos quadrantes
abdominais (figura 15) de extrema importncia
na determinao das reas a serem irradiadas.
Ao nvel da segunda vrtebra lombar, termina a
medula espinhal, e iniciam-se o ducto torcico e
a veia azigos(figura 13). A terceira vrtebra
lombar se encontra ao nvel do plano subscostal.
Ao nvel da quarta vrtebra lombar, termina a
aorta esquerda da linha mdia, iniciam-se as
artrias ilacas primitivas no correspondente do
ponto mais alto da crista ilaca. Este um ponto
excelente para se localizar a quarta vrtebra,
permitindo calcular a altura das outras vrtebras
(figura 17). Na altura da cicatriz umbilical
tambm passa o plano transumbilical (figura 14).
Ao nvel da quinta vrtebra lombar se encontram
as cristas ilacas, terminam as veias ilacas
primitivas, a veia cava inferior direita da linha
mdia. Ao nvel da segunda vrtebra sacra, se
encontram as espinhas ilacas pstero-
superiores, termina o espao subaracnoideo e
inicia-se o filum terminale. As espinhas ilacas
pstero inferiores esto localizadas na altura da
terceira vrtebra sacra, onde tambm termina o
clon descendente e se inicia o reto (figura 18).
Na prtica clnica, so comuns referncias
aos planos traco-abdominais. O conhecimento
destes planos favorece a correlao com as
estruturas importantes.
Planos Verticais Torcicos
Anteriores:
Linha Mdia: Se refere linha mdia verdadeira,
tanto no seu aspecto anterior (da frcula esternal
at a snfise pbica) como posterior, seguindo o
trajeto das apfises espinhosas.
Linha esternal lateral: Se refere a uma linha
que se estende paralelamente ao osso esterno
em sua borda lateral.

Linha para esternal: uma linha vertical, situada
na metade exata entre as linhas esternal e
clavicular mdia.
Linha clavicular mdia: uma linha que se traa
perpendicularmente desde o ponto mdio da
clavcula at a cartilagem costo-esternal anterior.
Laterais e posteriores:
De todos estes planos, sem dvida, as
linhas referentes regio axilar tm maior
importncia prtica (figura 19).
Linha axilar anterior: uma linha vertical que
se inicia na prega anterior da axila e se situa na
borda lateral do msculo peitoral maior.
Linha axilar media: uma linha vertical traada
ao longo da regio mdia da axila.
Linha axilar posterior: uma linha vertical que
se inicia na prega posterior da axila e se situa na
borda lateral do msculo grande dorsal.
Linha escapular: uma linha vertical que vai
pelo ngulo inferior da escpula, estando o
indivduo de braos fletidos.
Planos Horizontais Torcicos
Anteriores:
Plano do ngulo esternal: uma linha
horizontal na parte anterior do ngulo esternal.
Equivale ao nvel da 4 vrtebra torcica e tem
portanto relao com todas as estruturas listadas
previamente.
Plano do xifoesternal: uma linha horizontal
que passa no ponto da articulao xifoesternal.
Equivale ao nvel da 9 vrtebra torcica.
Posteriores:
Plano da espinha da escpula: Equivale a uma
linha horizontal traada ao nvel da raiz da
escpula. Equivale ao nvel da 3 vrtebra
torcica.
Plano do ngulo inferior da escpula: Equivale
a uma linha horizontal traada ao nvel do angulo
inferior da escpula. Equivale ao nvel da 7
vrtebra torcica .
Planos Verticais Abdominais
Anteriores.
Linha mdia: Linha vertical se estendendo do
51
Planejamento Sem Simulador
processo xifide at a snfise pbica.
Linha semilunar: Plano vertical curvo que
corresponde borda lateral da bainha do reto
abdominal.
Plano paracentral: um plano vertical situado
na metade da distncia entre a linha mdia e a
espinha ilaca antero-superior.
Planos Horizontais Abdominais
Plano transpilrico: Plano horizontal que se
localiza na metade da distncia entre o bordo
superior da snfise pbica e a frcula esternal. Se
encontra ao nvel de L1 e se relaciona com todas
as estruturas citadas previamente (figura 9).
Plano Subcostal: Plano horizontal que se localiza
na bordo superior das costelas flutuantes. Se
encontra ao nvel de L3 (figura 14).
Plano Umbilical: Plano horizontal que se
encontra altura do umbigo e normalmente da
4 vrtebra lombar (figura 14).
O abdome dividido em 9 reas a saber
pela interseo dos planos verticais paracentrais
esquerdo e direito com os planos transpilrico e
transtubercular. Na parte superior, iniciando da
direita para esquerda, encontramos o
hipocndrio direito, epigstrio, hipocndrio
esquerdo. Na parte mdia, flanco direito ,
umbilical e flanco esquerdo. Na parte inferior,
fossa ilaca direita, hipogstrio e fossa ilaca
esquerda (figura 15).
Como correlacionar estruturas internas
com a superfcie abdominal ?
Fgado: O contorno do fgado pode projetar-se
na parede abdominal com a ligao dos
seguintes pontos:
1) 1-2 cm abaixo do mamilo direito e esquerdo;
2) No ponto de articulao da oitava cartilagem
costal com a stima cartilagem costal esquerda;
3) No ponto paracentral ou de articulao da
oitava cartilagem costal com a nona cartilagem
costal direita;
4) Uma linha seguindo a margem costal direita.
Estmago: O contorno do estmago pode
projetar-se na parede abdominal com a ligao
dos seguintes pontos:
1) Ponto ao nvel da 12 vrtebra torcica a 2-3
cm de distncia esquerda da linha mdia
(crdia)
2) Um ponto ligeiramente acima do plano
transpilrico a dois dedos a direita da linha mdia
Planejamento Sem Simulador

(piloro). programaes baseadas em anatomia

3) A grande curvatura segue paralela a margem topografia, so levados em considerao os
costal direita. rgos de referncia externos.
4) A pequena curvatura desenhada na conexo
dos pontos 1 e 2 com angulao estimada.

Rins: O contorno dos rins pode ser projetado na

parede abdominal, traando o espao
quadrangular de Morris da seguinte maneira:

1) Traando linha horizontal ao nvel da 11

vrtebra torcica;
2) Traando linha horizontal ao nvel da 3
vrtebra lombar;
3) Traando uma linha vertical a um dedo de
distancia da linha media direita e esquerda;
4) Traando uma linha vertical 5 cm partindo da
linha mdia para os lados da mesma. Figura 20 Comparao entre tamanhos de
campos com SSD diferentes
Assim, fica formado um espao em
quadriltero e os rins podem ser desenhados
dentro destes espaos atendendo ao formato Embora esta modalidade de programao
original. tenha sido amplamente utilizada, ela representa
um mtodo ultrapassado e todos os esforos
Bao: O bao fica normalmente situado na parte devem ser dispensados na tentativa de melhorar
posterior da 10 costela. o sistema de planejamento. Durante este curso,
voc ter a oportunidade de conhecer todos os
mtodos de programao.
RECOMENDAO IMPORTANTE:
So medidas para assegurar melhor
Os conhecimentos de anatomia resultado com a utilizao de programao
topogrfica em radioterapia tm por finalidade baseada em anatomia topogrfica:
otimizar os procedimentos de localizao e
planejamento, com reduo de tempo e de custo Conhecimento de acessrios: ex. espessmetro
de programao. Devem ser utilizados de forma Mensurao e definio de contornos
exclusiva somente na total ausncia de recursos Check film
de confirmao das impresses, por representar
mtodo susceptvel de variaes anatmicas em
decorrncia de idade, doenas associadas ou 3. Programao com Aparelho de Raio
distores individuais. X

As programaes com Raio X significam um

2. Programao baseada apenas na passo a frente quando comparadas s
anatomia topogrfica programaes baseadas em anatomia
topogrfica. O conhecimento de anatomia
Esta modalidade de programao topogrfica indispensvel sob o ponto de vista
plenamente aceitvel quando o volume de tcnico e econmico. A vantagem deste mtodo
tratamento superficial e visvel, como exemplo que ele favorece a projeo na pele da estrutura
no planejamento dos tumores de pele, irradiao de interesse, podendo utilizar qualquer aparelho
de parede torcica aps mastectomias, situaes de raios-x e , em se utilizado filme de verificao
tratveis com campo direto ou tangenciais. do planejamento no aparelho, podemos alcanar
alto nvel de preciso.
Quando o volume de tratamento no
superficial, na maioria das vezes se requer mais
de um campo de tratamento e dependendo da
profundidade do tumor, a programao de um
lado pode no corresponder a do outro lado.
Veja o exemplo da divergncia de um feixe e
analise as intercesses nele inseridas. Como
podemos observar, o tamanho do campo de
irradiao vai variar com a distncia, e, nas
52

Acessrios
Fita de esparadrapo com material radiopaco
flexvel, dispostos de centmetro em centmetro;
Caneta dermogrfica;
Bandeja gradeada;
Fita adesiva ou esparadrapo;
Suporte de sustentao (quando necessrio).
. 5) A bandeja gradeada fenestrada inserida no
Etapas (Programao com Fita Referncia)
1) O mdico decide tratar, define volume de
tratamento, distribuio de campos, aparelho de
tratamento.
2) O tcnico providencia acessrios.
3) O tcnico posiciona o paciente na posio de
tratamento, de forma contida porm confortvel,
com o laser do Raio X coincidindo com linha mdia.
4) Estando o paciente alinhado, o tcnico desvia
o laser do Raio X para a rea a ser irradiada,
tentando projetar o indicador luminoso do Raio
X o mais prximo do futuro campo de tratamento.
5) A fita centimetrada dever ser colocada na
pele do paciente, seguindo o centro do campo
do raio-x, normalmente uma cruz.
6) O ponto de intercesso da fita dever ser
delineado na pele do paciente, assim como um
ponto de referncia obtido pelas graduaes
verticais.
7) O paciente deve receber uma exposio
mantendo respirao normal.
8) A distncia fonte-filme deve ser conhecida e
registrada.
9) O mdico marcar no filme o campo necessrio
10) O tcnico correlaciona as marcas do filme
com as da fita, transfere para a pele do paciente
o campo marcado.
11) O tcnico copia campo da pele do paciente
em transparncia.
12) O tcnico tatua o centro do campo e pelo
menos um limite, horizontal ou vertical.
13) O tcnico ajusta distncia seguindo a tcnica
para tratamento em SSD ou SAD.
14) O mdico preenche ficha de tratamento
15) O fsico calcula a ficha.
16) O tcnico faz check filme no aparelho.
17) O mdico libera tratamento.
A programao com bandeja gradeada
segue passos semelhantes aos da programao
com fita. A bandeja pode ser colocada no
cabeote do aparelho ou diretamente na pele do
paciente.
Etapas (Programao com Bandeja
Gradeada):
1) O mdico decide tratar, define volume do
tratamento, distribuio de campos, aparelho de
tratamento.
53
Planejamento Sem Simulador
2) O tcnico providencia acessrios.
3) O tcnico posiciona o paciente na posio de
tratamento, de forma contida porm confortvel,
com o laser do Raio X coincidindo com linha mdia.
4) Estando o paciente alinhado, o tcnico desvia
o laser do Raio X para a rea a ser irradiada,
tentando projetar o indicador luminoso do Raio
X o mais prximo do futuro campo de tratamento.
aparelho ou aderida na pele do paciente.
6) O Paciente deve receber uma exposio
mantendo respirao normal.
7) A distncia fonte-filme deve ser conhecida e
registrada.
8) O mdico marcar no filme o campo necessrio
9) O tcnico correlaciona as marcas do filme com
as da bandeja, transfere para a pele do paciente
o campo marcado.
10) O tcnico copia o campo da pele do paciente
em transparncia.
11) O tcnico ajusta distncia seguindo a tcnica
para tratamento em SSD ou SAD.
12) O tcnico atua centro do campo e pelo menos
um limite, horizontal ou vertical.
13) O mdico preenche a ficha de tratamento.
14) O fsico calcula a ficha.
15) O fcnico faz check filme no aparelho.
16) O mdico libera o tratamento.
4. Programao com Aparelho de Raio
X Adaptado.
A programao com aparelho raio X
adaptado segue os mesmos passos da
programao com Raio X. A diferena e vantagem
que o cabeote do Raio X pode ser mobilizado
para cima e para baixo, se adequando distncia
da fonte at a pele do paciente e tambm da
fonte at o alvo desejado.
Passo a passo.
1. O radioterapeuta define a rea a ser irradiada.
2. O radioterapeuta informa como ser a
distribuio de campo. Ex: campos paralelos e
opostos.
3. O tcnico posiciona paciente na mesa do
aparelho.
4. O tcnico seleciona acessrios necessrios.
5. O tcnico busca referncias anatmicas.
6. O tcnico mede os dimetros ntero-posterior
e ltero-lateral.
7. Para o caso de tratamento SAD, o tcnico
define a distncia da fonte at a pele de acordo
com o aparelho a ser utilizado para tratamento
dos pacientes. Cobalto: 80 metade do DAP;
Acelerador: 100 metade do DAP.
8. O tcnico usa escala desde a fonte at a pele
do paciente.
9. O tcnico coloca a fita milimetrada ou bandeja
gradeada ( fita coincidindo com o X do aparelho),
Planejamento Sem Simulador
e ou bandeja gradeada coincidindo com centro.
10. O tcnico faz exposio, registra distncia
fonte filme.
11. O radioterapeuta marca no filme o PTV.
12. O tcnico transfere para pele do paciente o
campo a ser irradiado.
13. Para o caso de leses em reas visveis (ex.
face ou situaes em que exijam muitas
protees), o centro do campo deve ser marcado
de forma discreta, com tatuagem ou um X.
14. O filme de programao deve ser colocado
no aparelho, na mesma distncia.
15. Uma transparncia deve ser inserida na
bandeja do aparelho, e o filme deve ser copiado
para esta transparncia.
16. Para efetuar o tratamento, o tcnico posiciona
o paciente, identifica referncia na pele, testa a
distncia, insere transparncia de forma a
coincidir com o centro do filme, posiciona as
protees e trata o paciente.
externo registrado no contorno dos cortes
tomogrficos. Quando o filme da tomografia
mostra os planos em conjunto numa viso similar
ao Raio X, podemos tentar fazer correlao com
estruturas sseas e por analogia determinar a
localizao do volume tumoral. As estruturas
registradas apenas nos cortes tomogrficos no
so confiveis. Se tomamos por exemplo o
umbigo como referncia, o erro pode ser superior
a 2 cm pela dificuldade em se determinar em que
ponto do umbigo foi feito o corte tomogrfico. A
utilizao de check filme se faz mandatria
nestes casos.

4. Programao baseada em imagens

de Raio X

Uma forma bem popular de programao

sem simulador a baseada em imagens de raio
X, que uma programao baseada no
empirismo e requer maior participao do
radioterapeuta do que do tcnico. O tcnico
poder auxiliar o radioterapeuta no
posicionamento do paciente. Esta forma de
tratamento utilizada principalmente em casos
de emergncia, tais como insuficincia respiratria
ao decbito secundria a tumor de pulmo. O
Figura 1 Relao apfise espinhosa com o corpo
radioterapeuta dever marcar no filme do raio x vertebral
a regio a ser irradiada, e ele pessoalmente
buscar referncias anatmicas externas para
delimitao desta rea.

Os passos seguidos neste tipo de

programao so muito prximos aos das
programaes baseadas em anatomia
topogrfica. Atualmente, a existncia de filmes
para megavoltagem permite uma programao
feita no aparelho, sentado e com qualidade muito
prxima da programao com simulador. Neste
caso, o uso de bandeja reticulada confere maior
preciso ao planejamento.

5. Programao baseada em imagens

de tomografia computadorizada

A utilizao de imagens de tomografia

computadorizada tem sido cada vez mais
freqente no planejamento de teleterapia.
Quando existe a reconstituio digital coronal, o
mdico pode ter uma noo muito favorvel do Figura 2 Relao vrtebras cervicais x estruturas
volume a irradiar e proceder assim com o anatmicas
planejamento do tratamento com ou sem
simulador. A dificuldade na programao est
na dificuldade de se ter um bom referencial
54
 Planejamento Sem Simulador

Figura 3 Relaes anatmicas cervicais

Figura 6 - Relao esterno x vrtebras x estruturas
do mediastino

Figura 4 Relao anatmica do ducto torcico

Figura 7 Relao mediastino x vrtebras

Figura 5 Relao anatmica da tireide

55
Planejamento Sem Simulador

Figura 10 Relao plano transpilrico x vsceras

Figura 8 Relao esterno x vrtebras

Figura 11 Relao vascular ao nvel do diafragma

Figura 9 Planos anatmicos

56
 Planejamento Sem Simulador

Figura 12 Relao escpula x vrtebras torcicas

Figura 15 Quadrantes abdominais

Figura 16 Relao anatmica de T8

Figura 13 Relaes anatmicas de L2

Figura 14 Relao anatmica de L3 e L4 Figura 17 Relao anatmica da aorta abdominal

57
Planejamento Sem Simulador

Figura 18 Relao anatmica da aorta abdominal

Figura 19 Relao anatmica das linhas axilares

58

Filtro Dinmico em Varredura
O filtro dinmico em varredura (EDW) uma
modalidade clnica usada para liberar a
distribuio de dose na forma de filtro, sendo a
dose liberada controlada por computador com a
movimentao dos colimadores.
A tcnica para o uso deste filtro difere da
tcnica para o uso do filtro fsico, na qual no
h modificadores na sada do feixe externo, que
usado para modificar o perfil de dose.
Entretanto, os perfis de dose com filtro so criados
pela movimentao de uma face do colimador,
da posio aberta at encontrar a outra face do
colimador, que est estacionria.
A formao da distribuio de dose
mostrado na figura 1 abaixo.
Fig.1 Demonstrao da ao do movimento do
colimador.
Como funciona o EDW
O perfil de dose com filtro criado pela
integrao da dose depositada medida que o
colimador se movimenta, a partir do campo
aberto at a posio fechada. Devido
movimentao do colimador, diferentes partes do
campo so expostas ao feixe primrio em tempos
diferentes. Isto cria o gradiente de dose com filtro
no campo.
Durante o tratamento, a dose liberada e o
colimador se move atravs do controle de um
computador. O computador assegura a dose
liberada e a posio do colimadador na posio
exata, garantindo a distribuio de dose
requerida.
59
Filtro Dinmico em Varredura
Em geral, todos os tratamentos com EDW
se iniciam com uma parte da dose liberada com
o campo de tratamento previamente definido
como aberto. Sendo assim, uma parte da dose
total liberada antes do colimador entrar em
movimento. Aps esta etapa, o colimador inicia
o movimento, at fechar. A frao de dose que
liberada com o campo aberto uma funo da
energia selecionada, do tamanho de campo e do
ngulo do filtro selecionado. Da mesma forma, a
relao entre a posio do colimador durante o
movimento tambm definida em funco da
energia selecionada, do tamanho de campo e do
ngulo do filtro selecionado
O nmero de unidades monitor liberadas
bem como o movimento do colimador so
continuamente ajustados para que se obtenha a
distribuio adequada da dose.
A taxa de dose e a velocidade do colimador
tambm sofrem variaes durante o tratamento.
Isto permite que o tratamento ocorra no menor
tempo possvel.
Capacidades do EDW
Usado em campos simtricos e
assimtricos.
ngulos dos filtros: 10o, 15o, 20o, 25o,
30 , 45o e 60o.
o
Tamanhos do campo: at 30 cm de
largura.
Mostra em tempo real o movimento do
colimador durante o tratamento.
Vantagens do EDW em
relao ao filtro fsico
No tem peso;
programado por computador;
Diminui o tempo de irradiao;
Permite maiores tamanhos de campo;
Diminui a dose na pele;
Maior nmero de ngulos;
O campo luminoso no bloqueado,
podendo ser vista a rea a ser tratada durante o
posicionamento.
Filtro Dinmico em Varredura

Desvantagens do EDW em Taxa de dose e movimento do

relao ao filtro fsico colimador
No pode ser usado em tratamento Aps o incio do tratamento, que ocorre com
rotatrio; o campo aberto, o colimador comea a se fechar,
Dosimetria mais complexa; geralmente uma velocidade mxima, enquanto
A orientao no to simples como a a taxa de dose reduzida. medida que o
do filtro fsico. colimador vai se fechando, a velocidade vai
diminuindo e a taxa de dose vai gradativamente
aumentando, mas sem exceder a taxa de dose
Sistema de operao selecionada para o tratamento.

A seleo da orientao da posio do As figuras 3 e 4 mostram uma progresso

EDW dada pela escolha da Y1 IN e Y2 da taxa de dose e do movimento do colimador
OUT, pois somente a face do colimador Y (Y1 e durante o tratamento.
Y2) que se movimenta para a formao do grau
do filtro. Esta seleo determina qual das faces
ir se fechar. Entretanto, com a finalidade de se
criar o filtro com a orientao Y1 IN, a face
Y2, permanecer imvel e vice-versa.

A Figura 2 mostra a direo da posio

do filtro para as posies das faces do colimador
Y, estando o colimador girado respectivamente
em 90o e 270o.

a) 90 Fig. 3 Progresso da taxa de dose

Fig. 4 Progresso da velocidade do colimador

b) 270 Na figura 5 temos uma comparao da

distribuio das curvas de isodoses mostrando
as diferenas entre o filtro fsico de 30 o (lado
esquerdo) e o EDW de 30o (lado direito), para
um tamanho de campo 15cm x 15 cm.

Fig. 2 Indicao da orientao do EDW em cada

lado do colimador

Filtro Fsico EDW

Fig. 5 Comparao da distribuio de dose para

entre filtro fsico e EDW
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 Filtro Dinmico em Varredura

As maiores diferenas so apresentadas

para tamanhos de campos e filtros grandes. Para
campos menores, as diferena so bem
insignificantes.

A seguir sero apresentadas nas figuras

6, 7, 8, 9, 10 e 11 as janelas para a seleo na
tela do computador de comando do
equipamento, desde a seleo do EDW at o final
do tratamento.

Fig.9 Seleo da orientao do EDW

Fig.6 Seleo da janela de tratamento

Fig.10 - Tratamento liberado

Fig.7 Seleo da energia a ser utilizada

Fig.11 Tratamento completado, mostrando a dose

e a posio do colimador

Fig.8 Seleo da unidade monitor

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 Oficina em Radioterapia

Oficina em Radioterapia

Introduo
A oficina para confeco de moldes e
acessrios de um servio de radioterapia
essencial para a garantia de qualidade do
tratamento radioterpico. Nesse setor realizada
a confeco dos blocos, suportes, mscaras e
quaisquer outros acessrios que venham a ser
necessrios ao tratamento. O tcnico de
radioterapia responsvel por esse setor deve ter
conhecimento profundo das tcnicas de
planejamento, dos acessrios padronizados, dos
materiais mais utilizados no dia-a-dia, alm da
capacidade de interao com o mdico assistente.
A seguir sero abordados o funcionamento, os
equipamentos e as principais atividades da oficina
de radioterapia.

Materiais de Uso Freqente

a) Parafina

A densidade do corpo humano

semelhante da parafina, e suas propriedades
de atenuao so tambm equivalentes. Dessa
forma, a parafina adequada para simular
tecido biolgico, funcionando como bolus
homogeneizador ou mesmo compensador de
tecidos. Sua manipulao fcil, sendo bem
liquefeita em banho-maria, com capacidade de
moldagem simples quando ainda quente,
endurecendo e assumindo a forma esculpida to
logo esfria. A figura 1 mostra a parafina em
estado pastoso, ideal para a moldagem dos bolus.
Nas figuras 2 a 4 mostramos um bolus para
tratamento de neoplasia de pele com eltrons,
como homogeneizador da isodose. Ateno
espessura, que deve ser padronizada com a
energia escolhida.
Figuras 2, 3 e 4 Bolus de parafina,
homogeneizador de isodose
b) Alloy
Liga metlica composta por bismuto (50%),
chumbo (26,7%), estanho (13,3%) e cdmio (10%),
de baixo ponto de fuso (70o C), utilizado como
atenuador do feixe de radiao. Sua espessura
est condicionada energia do feixe, e para
ftons de 6 MV seu HVL corresponde a 1,4 cm .
Para uma proteo de 5 HVL necessitamos
portanto de um bloco de alloy de 7 cm de
espessura. A figura 5 apresenta alloy sendo
derretido em equipamento especfico.

Figura 5 Alloy sendo derretido em equipamento

Figura 1- Parafina especfico

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