ANEXO IV

Requerimento de Classificao de Obra Audiovisual Brasileira Constituinte de Espao Qualificado

ou Brasileira Independente Constituinte de Espao Qualificado, nos termos do 1 do art. 26 da
Instruo Normativa n. XX de XX de XXXXX de 2012.

Dados do requerente
Nome empresarial do requerente:
CNPJ do requerente:
Nome do representante legal do
requerente:
CPF do representante legal do
requerente:

( ) Obras Audiovisuais Brasileiras Constituintes de Espao Qualificado

( ) Obras Audiovisuais Brasileiras Independentes Constituintes de Espao Qualificado.

N CPB Ttulo

(Declarao exclusiva para requerimento de classificao de obras audiovisuais brasileiras independentes

constituintes de espao qualificado.)

A ___________(nome empresarial/denominao do declarante)___________, inscrita no CNPJ sob o n

___________, declara, para efeitos do 1 do artigo 26 da Instruo Normativa XX da Ancine que, do incio
da produo das obras acima listadas at a data de emisso dos seus respectivos certificados de produto
brasileiros:

a) no foi controladora, controlada ou coligada a programadoras, empacotadoras,

distribuidoras ou concessionrias de servio de radiodifuso de sons e imagens;

b) no esteve vinculada a instrumento que, direta ou indiretamente, conferiu a scios

minoritrios, quando estes forem programadoras, empacotadoras, distribuidoras ou
concessionrias de servios de radiodifuso de sons e imagens, direito de veto comercial
ou qualquer tipo de interferncia comercial sobre os seus contedos produzidos;

c) no manteve vnculo de exclusividade que a impediu de produzir ou comercializar para

terceiros os contedos audiovisuais por ela produzidos;

Local e data, ________________________, ____/____/____.

_______________________________
(Nome e assinatura do representante legal)