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ATUALIZAO CONTINUADA

Diagnstico e tratamento da sndrome de Sjgren

Sjgrens syndrome: diagnosis and treatment

Sergio Felberg1
RESUMO
Paulo Elias Correa Dantas2
A sndrome de Sjgren (SS) doena sistmica inflamatria crnica, de
provvel etiologia auto-imune, com distribuio mundial. Seu quadro clnico
responsvel por considervel impacto na qualidade de vida de seus
portadores. O objetivo deste artigo descrever seus principais sintomas, os
critrios atualmente usados para seu diagnstico e as modalidades teraputi-
cas disponveis at o momento.
Descritores: Sndrome de Sjgren/diagnstico; Sndrome de Sjgren/terapia; Sndromes
do olho seco; Xeroftalmia; Xerostomia; Ceratoconjuntivite seca

INTRODUO

A sndrome de Sjgren (SS) uma doena sistmica inflamatria crnica, de


provvel etiologia auto-imune, com distribuio mundial. As glndulas lacri-
mais e salivares so os principais rgos afetados pela infiltrao linfo-plasmo-
citria, originando disfunes que desencadeiam quadro clssico de xeroftal-
mia (olhos secos) e xerostomia (boca seca). Outras glndulas excrinas tambm
podem ser acometidas como o pncreas, glndulas sudorparas, glndulas
mucosas dos tratos respiratrio, gastrointestinal e uro-genital(1-3).
A SS pode existir como doena primria das glndulas excrinas (SS
primria) ou estar associada a outras doenas auto-imunes como artrite
reumatide, lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica progressiva,
esclerodermia, doena de Graves, dentre outras (SS secundria)(4). Os pa-
cientes com SS apresentam elevada incidncia de linfoma maligno de clu-
las B tipo no-Hodgkin, quando comparada com a da populao sadia(5).
Fatores ambientais, como infeces virais prvias (vrus Epstein-Barr,
citomegalovrus, herpes vrus humano, vrus da hepatite C dentre outros)
ou bacterianas (Helicobacter pylori) j foram relacionadas como potenciais
desencadeadores da resposta imune ao tecido glandular, devido freqen-
te concomitncia em pacientes com SS(6-7). Cerca de nove mulheres so
Setor de Crnea e Doenas Externas do Departamento acometidas para cada homem, por este motivo, disfunes hormonais pare-
de Oftalmologia da Santa Casa de So Paulo - So Paulo cem fazer parte da fisiopatologia no desenvolvimento da SS, principalmente
(SP) - Brasil.
1
Ps-graduando da Universidade Federal de So Paulo
as deficincias de andrgenos, estrgeno e de progesterona(8-9).
- UNIFESP - So Paulo (SP) - Brasil; H hiper-reatividade dos linfcitos B, que se convertem em plasmcitos e
2
Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo -
USP - So Paulo (SP) - Brasil.
produzem anticorpos contra antgenos do epitlio dos cinos e dos ductos
Endereo para correspondncia: Sergio Felberg. das glndulas excrinas. Linfcitos T supressores tambm so atingidos,
Rua Conselheiro Brotero, 1273 - So Paulo (SP)
CEP 01232-011
perpetuando a atividade dos linfcitos B ativados e a agresso tecidual(10-11).
E-mail: sergio@oftalmosantacasa.com.br Embora avanos recentes tenham ocorrido na elucidao da fisiopatolo-
Recebido para publicao em 15.08.2005 gia da SS, muitos pontos permanecem obscuros.
ltima verso recebida em 02.03.2006
Aprovao em 05.03.2006
Nota Editorial: Depois de concluda a anlise do artigo
sob sigilo editorial e com a anuncia do Dr. Marcelo QUADRO CLNICO
Carvalho da Cunha sobre a divulgao de seu nome como
revisor, agradecemos sua participao neste processo.
Embora pessoas de todas as idades possam ser afetadas, a doena tem

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maior incidncia entre indivduos na quarta e quinta dcadas ingesto de lquidos durante a noite com comprometimento da
de vida, sendo as mulheres mais acometidas do que os ho- qualidade do sono, dificuldade na deglutio de alimentos
mens (12-13). slidos, dor deglutio, aftas e lceras na mucosa labial,
As manifestaes correspondem chamada sndrome infeces bucais (principalmente candidase), aumento no vo-
sicca, sendo as mais encontradas: lume da glndula partida (mais freqente na SS primria).
Manifestaes oculares: so variadas e esto relaciona- Cintilografia salivar, sialografia da glndula partida, ultra-
das diminuio da secreo lacrimal. H fraca relao entre a sonografia das glndulas salivares e a estimativa do fluxo
intensidade dos sintomas e a gravidade das alteraes encon- salivar podem conduzir ao diagnstico.
tradas na superfcie ocular(14). As manifestaes oculares so Manifestaes musculo-esquelticas: so mais freqen-
mais freqentes do que as manifestaes orais nas forma tes na SS secundria. Dores steo-articulares, fadiga e defor-
secundria da SS. midades articulares.
O espectro clnico bastante varivel, sendo que os pa- Manifestaes respiratrias: secura da mucosa nasal, fal-
cientes podem desde no apresentar sintomas at queixarem- ta de ar e infeces freqentes do trato respiratrio so os
se de importantes limitaes nas suas atividades dirias, com achados mais comuns.
piora da qualidade de vida devido irritao ocular, sensao Manifestaes genito-urinrias: secura e prurido vaginal,
de corpo estranho, queimao ocular, fotofobia, choro sem coito doloroso e dor mico podem ocorrer. Pacientes com
lgrimas e turvao visual. Os sintomas costumam piorar em SS primria podem apresentar glomrulo-nefrites.
ambientes secos (ar condicionado, poeira, vento), durante a Manifestaes cutneas: mais freqentes na SS secund-
leitura e uso do computador(15-16). ria. Despigmentaes, eritemas, prurido e eczemas.
Manifestaes vasculares: fenmeno de Raynauld, trom-
Questionrios podem ser utilizados para auxiliar no diag-
bose venosa profunda e vasculites (pele, fgado e rins).
nstico do olho seco, para avaliar o impacto da doena na
Manifestaes psiquitricas: ansiedade, depresso e dis-
qualidade de vida dos portadores e para acompanhar a evolu-
trbios da personalidade foram descritos com maior freqn-
o da doena e sua resposta aos tratamentos propostos.
cia nos pacientes com SS que na populao geral(1-3).
A deficincia na produo de lgrima pode levar hipere-
mia ocular, defeitos epiteliais, aumento da quantidade de mu-
co na superfcie ocular, ceratite filamentar, lceras de crnea e AUTO-ANTICORPOS CIRCULANTES
perfurao ocular nos casos mais severos.
Os testes mais utilizados no diagnstico do olho seco e na Anticorpos rgos-especficos descritos na SS incluem
avaliao da superfcie ocular dos pacientes com crato-con- anticorpos contra antgenos presentes nos ductos glandula-
juntivite seca so: res, tireide, mucosa gstrica, eritrcitos, pncreas, prstata e
a) biomicroscopia: presena de debris no filme lacrimal, clulas nervosas. Auto-anticorpos no especficos tambm
vasodilatao dos vasos conjuntivais, restos celulares, defei- podem ser encontrados como fator reumatide (FR), fator anti-
tos epiteliais e lceras de crnea, ncleo (FAN), anticorpo anti-mitocondrial, anticorpo anti-
b) avaliao do menisco lacrimal: geralmente escasso ou centrmero, dentre outros(19).
ausente, Anticorpos contra ribonucleoprotenas: anti-Ro (SS-A) e
c) testes de Schirmer (basal, com anestsico e com estmu- anti-La (SS-B) so muito freqentes nos pacientes com SS
lo da mucosa nasal), primria e menos freqentes na SS secundria. J o FR e FAN
d) colorao da superfcie ocular com Rosa Bengala, fluo- so mais freqentes na SS secundria que na primria. Tambm
rescena ou lisamina verde, esto circulantes no sangue perifrico auto-anticorpos contra
e) tempo de ruptura do filme lacrimal, receptores muscarnicos (anti-MUC3) e contra protenas do
f) teste do "clearence" do filme lacrimal, citoesqueleto das clulas acinares (anti-alfa-fodrim)(20).
g) medida da osmolariade da lgrima (osmolaridade aumen-
tada), CRITRIOS DIAGNSTICOS
h) avaliao do perfil protico do filme lacrimal (diminuio
das concentraes de lisozima, lactoferrina e albumina), O fato de serem adotados diversos critrios diagnsticos
i) citologia de impresso: pode evidenciar alteraes das propostos por diferentes entidades e sociedades para definir a
clulas caliciformes (embora o mecanismo que leve s alteraes SS, torna difcil ou quase impossvel comparaes entre os
das clulas caliciformes na crato-conjuntivite seca ainda seja diversos estudos clnicos, principalmente com relao ao trata-
motivo de controvrsia, supe-se que ocorra secundariamente mento e aos dados epidemiolgicos. Nenhum sinal, achado
hiper-osmolaridade do filme lacrimal ou produo de auto- clnico ou imuno-marcador descrito at o momento aceito
anticorpos diretamente contra as clulas caliciformes)(17-18). isoladamente, como ideal para fechar o diagnstico da SS ou
Manifestaes orais: boca seca, cries freqentes, neces- detectar os perodos de atividade e remisso da doena.
sidade de umedecer a boca freqentemente, necessidade da importante que o paciente com suspeita de SS seja avaliado por

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equipe multidisciplinar composta de oftalmologistas, reumato- 3) Critrios europeus modificados pelo Grupo de Consen-
logistas, otorrinolaringologistas e dentistas, dentre outros. so Americano-Europeu (2002)(23):
A demonstrao de bipsia de fragmento da glndula sali- 1. Sintomas oculares
var menor com evidncia de infiltrado linfo-plasmocitrio con-
tendo 50 ou mais linfcitos (este conglomerado chamado de Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das trs
"focus") representa um dos exames mais importante para o questes formuladas abaixo:
diagnstico do componente oral da SS. No entanto, alguns a) Tem problemas oculares dirios e persistentes, relacio-
pacientes com quadro grave de secura bucal apresentam infla- nados a quadro de olho seco h mais de trs meses?
mao apenas moderada nas bipsias obtidas das glndulas b) Tem sensao de areia ou queimao ocular?
salivares menores, indicando que outros mecanismos alm da c) Usa colrios lubrificantes mais de trs vezes ao dia?
destruio tecidual devem estar relacionados disfuno das
2. Sintomas orais
glndulas excrinas.
Os critrios mais aceitos para o estabelecimento do diag- Pelo menos uma resposta afirmativa para uma das trs
nstico da SS so: questes formuladas abaixo:
a) Tem sensao de boca seca h mais de trs meses?
1) Critrios de San Francisco para o diagnstico de SS b) Tem inchao recorrente ou persistente das glndulas
primria e SS secundria (1994)(21): salivares, na idade adulta?
-SS primria c) Sente necessidade de ingerir lquidos para ajudar na
a) Bipsia de glndula salivar menor evidenciando sialoa- deglutio de alimentos slidos?
denite focal com infiltrao linfocitria com mais de 1 focus/ 3. Sinais oculares
4 mm2 ou leso benigna linfo-epitelial localizada em glndula
salivar maior. Evidencia de modo objetivo o comprometimento ocular,
b) Diagnstico de crato-conjuntivite seca quando pelo menos um dos dois testes abaixo positivo.
- uso de Rosa Bengala demonstrando comprometimento a) Teste de Schirmer I ( 5 mm em 5 minutos)
crneo-conjuntival e b) Rosa Bengala ( 4 pontos na escala de Bijsterveld)
- reduo do menisco lacrimal ou do tempo de ruptura do
4. Achados histopatolgicos
filme lacrimal ou
- teste de Schirmer I (sem anestsico) menor ou igual a 5 mm Aglomerao de pelo menos 50 clulas mononucleares
em 5 minutos numa bipsia de 4 mm2 da glndula salivar.

-SS secundria 5. Comprometimento da glndula salivar


a) Presena de artrite reumatide ou outra doena do teci- Evidencia de modo objetivo o comprometimento das gln-
do conectivo dulas salivares, com pelo menos um dos trs mtodos abaixo.
b) Pelo menos um dos itens descritos para o diagnstico a) Cintilografia da glndula salivar
da SS primria b) Sialografia da glndula partida
Possvel SS: pelo menos um dos itens descritos para o c) Fluxo salivar sem estmulo reflexo ( 1,5 mL em 15 minutos)
diagnstico da SS primria e uma das doenas a seguir: infil-
trado linfoctico pulmonar, nefrite intersticial, prpura, hepati- 6. Auto-anticorpos
te crnica (sem cirrose ou infeco), neuropatia perifrica e Presena de pelo menos um dos seguintes auto-anticor-
hiper-gamaglobulinemia. pos sricos:
a) Anticorpos contra os antgenos Ro/SS-A ou La/SS-B
2) Critrios de San Diego para o diagnstico de SS (1986)(22): b) Anticorpos anti-nuclear
a) evidncia objetiva de crato-conjuntivite seca, docu- c) Fator reumatide
mentada com colorao por Rosa Bengala ou fluorescena. Critrios de excluso: Linfoma pr-existente, AIDS, sar-
b) evidncia objetiva da diminuio do fluxo salivar. coidose ou doena do enxerto x hospedeiro.
c) bipsia de glndula salivar menor, contendo pelo menos Provvel SS primria: Presena de pelo menos 3 dos 6 itens.
4 lbulos e com presena de pelo menos 2 "foci"/4 mm2. SS primria: Presena de pelo menos 4 dos 6 itens (aceitan-
d) Presena de doena auto-imune sistmica comprovada do como padro sorolgico positivo apenas SS-A ou SS-B).
por auto-anticorpos sricos como FR, FAN, SS-A e SS-B. Provvel SS secundria: Combinao da resposta positi-
SS: quando os quatro itens so encontrados va para os itens 1 ou 2 com pelo menos 1 item positivos entre
Possvel SS: quando trs itens esto presentes as questes 3, 4 ou 5.
Excluso: doenas existentes como linfoma, infeco pelo SS secundria: Combinao da resposta positiva para os
HIV, uso de medicaes que sabidamente causam olho seco, itens 1 ou 2 com pelo menos 2 itens positivos entre as ques-
sarcoidose, doena enxerto x hospedeiro. tes 3, 4 ou 5.

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3) Reduo da inflamao local: administrao tpica de


TRATAMENTO DA SS corticosterides reduz o processo inflamatrio, estabiliza a su-
perfcie ocular, melhora sinais e sintomas oculares, mas seu uso
prolongado est associado a efeitos colaterais como desenvol-
MANIFESTAES MANIFESTAES vimento de glaucoma e catarata(31). Ciclosporina-A tpica retar-
OCULARES ORAIS
da a destruio da glndula lacrimal, promove apoptose dos
linfcitos, suprime apoptose das clulas acinares e da conjunti-
MEDIDAS AMBIENTAIS HIGIENE ORAL
va e reduz a infiltrao linfo-plasmocitria no tecido glandular.
Como resultado, h aumento do lacrimejamento e alvio dos
REPOSIO REPOSIO sintomas com poucos efeitos colaterais descritos(32).
LGRIMAS ARTIFICIAIS SALIVAS ARTIFICIAIS
Alguns estudos demonstraram melhora nos sinais e sinto-
mas de pacientes portadores de SS com administrao tpica
RETENO ESTIMULANTES DA
TARSORRAFIA SECREO de andrgenos(33).
OCLUSO DOS PONTOS LACRIMAIS AGENTES MUSCARNICOS
4) Modulao da resposta imune: agentes imuno-modula-
dores que diminuem a intensidade da resposta imune, reduzem
ANTI-INFLAMATRIOS TPICOS
ESTIMULANTES DA SECREO
ANTI-INFLAMATRIOS SISTMICOS
a linfo-proliferao e a produo dos auto-anticorpos podem
AGENTES MUSCARNICOS
IMUNO-MODULADORES TPICOS estar indicados.
IMUNO-MODULADORES SISTMICOS Dieta rica em megas (peixes, azeite de oliva, leo de se-
mente de linhaa) apresenta alguma atividade anti-inflamat-
ria e podem melhorar a superfcie ocular com algum alvio dos
sintomas (34).
TRATAMENTO A administrao de baixas doses de interferon- por via
oral durante algumas semanas, melhorou o fluxo salivar de
O estabelecimento do diagnstico da SS fundamental pacientes com SS, aliviando os sintomas da boca seca(35).
para a instituio precoce do tratamento. No h, at o mo- O uso sistmico de corticosterides melhora os sinais e
mento, cura para a SS. O tratamento tem por objetivo o alvio sintomas da doena, mas devido aos seus efeitos colaterais,
dos sinais e sintomas, com conseqente melhora na qualidade ficam reservados para as manifestaes extra-glandulares da
de vida dos pacientes, alm da modificao no curso da doen- SS. Hidroxicloroquina, ciclofosfamida e methotrexate so utili-
a a fim de que as seqelas sejam evitadas ou minimizadas. zados nos casos mais graves e de difcil controle(35-37).
So utilizados: O fluxograma ao lado resume as diversas vertentes implica-
1) Tratamentos substitutivos e de reteno: administrao das no tratamento dos pacientes portadores da SS.
de colrios lubrificantes sem preservantes, pomadas e gis
muitas vezes so suficientes para proporcionar alvio dos
ABSTRACT
sintomas oculares e prevenir complicaes corneais(24). Col-
rios hipotnicos ou isotnicos, base de hialuronato de sdio Sjgrens syndrome is a systemic inflammatory autoimmune
mostraram-se eficazes no alvio dos sintomas(25). Os colrios disease with worldwide distribution, responsible for considera-
de soro autlogo contm fatores de crescimento, vitamina A e ble impact on the patients quality of life. The aim of this article
interleucinas, auxiliando na estabilizao da superfcie ocu- is to describe its main symptoms, the currently used different
lar(26). Ocluso dos pontos lacrimais e tarsorrafia so medidas diagnostic criteria and the available treatment for the syndrome.
usadas para reter maior quantidade de lgrima na superfcie
ocular. Medidas ambientais que visam aumentar a umidade Keywords: Sjgrens syndrome/diagnosis; Sjgrens syndro-
relativa do ar nos ambientes freqentados pelos portadores me/therapy; Dry eye syndromes; Xerophthalmia; Xerostomia;
da SS podem ser teis nos casos mais graves (panos midos, Keratoconjunctivitis sicca
bacias com gua, aqurio)(18).
Higiene oral rigorosa importante para prevenir infeces
bucais. Para alvio da xerostomia, gomas de mascar sem a- REFERNCIAS
car, gua com gotas de limo, agentes mucolticos como a
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