O Complexo do Joelho Mary Mundrane-Zweiacher, PT, ATC v Objetives ‘Ao término deste capitulo, 0 leitor deverd ser capaz de: »Didaticos » Praticos 1 Descrever as duas atculages que constituem 0 1. Palpar a anatomia superfical das aticulaches complexo do joelho. patelofernorale tibiofemoral. 4 2. Identifier as estruturas de tecidos moles e ua 2, Mensuraro ngulo Qe determinar se ee se encontra i contibuigio para a mobilidade ea estabilidade. dentro de seus limites fisioligics. 3. Descrevraestrutua ea funcdo dos meniscs 3. ldentfcaro movimento anormal da patela durante 4. Desrever os componentespasivs e atives da flerdo ea ertensiodojoeho cetablzagiopatear 4. Demonstar os exercos em cade cnéticafechadae S.Utlizando a rera do cncavo-onvexo, descever os __abertaincindo as contragtesconcnticas @ rmovimentos que ocorem nas supertcesatculares excntricas que ocorer nas articulacbes durante aflexdo ea estensio do joel tibiofemora e patelofemoral. 6. Descrever as lsBes que comumente ocorrem no joetho.156 >Anatomia ‘A articulagio do joetho é um elemento inte- sgrante do membro inferior e fornece estabilida- de-e mobilidade para todos os aspectos da cine- mitica. Funcionalmente, joelho consiste em duas articulagbes: a articulagdo tibiofemoral ¢ a articulago patelofemoral. Os movimentos que ocorrem no complexo do joelho sio resultado da interagio das estruturas 6sseas e dos tecidos ‘moles de ambas as articulagdes. Esta interagdo pode ser influenciada tanto pelas articulagbes ‘proximais como distais € se 0 movimento ocor- re em cadeira cinematica fechada ou aberta. » Estruturas ésseas ~ Aarticulago tibiofemoral ‘A porgao distal do fémur apresenta dois cBndilos convexos assimétricos que estio se- parados por uma fenda, denominada fossa intercondilar. Ambos os cOndilos femorais apre- sentam forma convexa, sendo a superficie de CiesilogiaPrtcparafisiotrapeutas articulagio do cBndilo medial maior do que a do ‘cdndilo lateral. As superticies articulares da por- io proximal correspondem da tibia aos platds libiais, sendo cdncavas, com maior superficie tibial homolateral. aumento das forgas Usamento ado sere censio femora teal couer OI Sort (as) Menisoo tere gameno poser 157 A profundidade do sulco patelar € determi: nada pelo valor do angulo na face patelar. Este Angulo € formado entre a linha tragada do ponto tis profundo do suico patelar até 0 topo do COndilo femoral medial ¢ uma linha tragada no ‘mesmo ponto sobre 0 sulco até o topo do con- dilo femoral lateral. As pesquisas mostram que © valor médio do &ngulo do sulco na populagio suadavel € de 114°? Entretanto, em individuos com luxagio erdnica em sentido lateral, o Angu- Jo aumenta para 127°. A superficie posterior da patela 6 coberta com cartilagem hialina de modo a proteger 0 0550 subcondral subjacente pro- porcionar um movimento suave. A face supe- rior da patela, ou base da patela, éfixada ao ten- do do quadriceps, enquanto a face inferior, ou Figura 11.23 Anatom da aniclacdo pateotemorl158 Spice da patela, € fixada ao tendao patelar. O tendiio patelar, embora conecte a patela & tube- rosidade tibial, denominado ligamento patelar:' fingulo entre a linha do quadriceps (espi- nha ilfaca Antero-superior até o ponto médio da patela) e a linha do tendao patelar (ponto mé Misculos Os dois principais grupos musculares que atuam sobre joelho so os mtisculos isquioti- biais € o quadriceps femoral. Os misculos is- apitlo 1 / © Comp uiotibiais inctuen (cabega longa), se noso. Em geral, flexionando o joelh podem ocorrer. | -miisculos (exceto « moral) se originam eles colaboram na rau significativo, rnoso e semitendine go medial tibial em ral femoral em cade\ © misculo poplteo, xagdes distas (Figu vvimento média no jc ogcthsnanss eminence’F tetulo 1 / 0 Complexo do Joelho wal estd associado & = amo a anteversio fe locamneto lateral da Ho tibial lateral. Ao” tinuido pode levar @ ite patelar € a cons | qiotibiais incluem os miisculos biceps femoral E cabeca longa), semimembranoso ¢ semitendi- Phoso. Em geral, este grupo muscular atua F fexionando o joelho. Entretanto, outras fungSes podem ocorrer. Por exemplo, como estes F nisculos (exceto a cabega curta do biceps fe- moral) se originam na tuberosidade isquistica, des colaboram na extensto do quadril em um ‘rau significative. Os mésculos semimembra- ‘oso € semitendinoso também produzem rota- do medial tibial em cadeia aberta erotagao late- ral femoral em cadeia fechada, em conjunto com © masculo popliteo, como resultado de suas fi- sag6es distais (Figura 11.5). Aamplitude de mo- vimento média no joelho é de aproximadamente fo mensurados em = tentagio de carga, € nensurados na posi~ Ingulos Q so mais \a postura funcional, Imico seré maior do- ido A influgncia me- ‘es distintas na ar- cage as estruturas da contra traumatismos fisiolgico permite sejacentralizado, 0 vantagem mecani- dz movimento na latambém converte 4s provenientes da orgas de tensio atra- ém disso, a fangéo -m aumentar 0 bra- juadrceps femoral cessiia para esten- nar excentricamen- ve sofrem remogo ‘© como patelecto- ode 15 2.49% na bos Sontendinoso| Bicep fener Semimembranoso s musculares que aisculos isquioti- Os miisculos is- 140° de flexio, limitada pela aproximagdo dos. tecidos moles. (© grupo muscular quadriceps femoral inchii (08 miisculos reto femoral, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral. Porém, 0 vasto me- dial exibe uma parte funcional isolada, denomi- nada vasto medial oblique (VMO)"* Em con- junto, estes miisculos formam o aparelho ex- tensor do joelho. Os quatro ventres musculares do quadriceps femoral produzem extensiio do joetho, a0 passo que 0 mésculo reto femoral tam- bbém atua na flexdo do quadril. Isto se deve & sua origem na espinba ilfaca antero-inferior (Fi- gura 11.6). A extensio fisiol6gica pode ser ‘mensurada 2 0° com uma sensagéo final éssea. possfvel obter maior amplitude do movimen- to de extensfio, o que se denomina hiperexten- sto. A hiperextensfo representa uma alteracdo patol6gica, jé que interfere com a biomectnica funcional. Da mesma forma, a biomec&nica al- Figura 11.6 Miscule quacticeps femoral160 terada pode levar & lesio por hiperextensfo. Embora os quatro ventres musculares do qua- driceps femoral se contraiam produzindo a ex- tensio do joetho, o ponto de equilibrio especifi- co para o disparo pode variar, dependendo da fungao da articulacao. Isto ajuda a estabelecer ‘uma fungo patelar ideal. Outros miéisculos que atuam sobre a articula- 80 do joelho ineluem os miisculos sart6rio, récil, adutor magno, ghiteo maximo, tensor da ‘cia lata, gastrocnémios e plantar longo. A prin- cipal fungdo do sartério ¢ flexionar o quadril, pporém ele também atua na flexao do joetho e na rotagio medial da tibia, através de sua fixagio tibial medial. Da mesma forma, o mésculo grécil atua na flexio do joelho, além de realizar sua fungio principal como adutor do quadril. O miisculo adutor magno ndo atua diretamente sobre a fungdo do joelho, uma vez que ele se fixa no tubérculo adutor do fémur e, portanto, nfo cruza a articulago do joelho. Todavia, as fibras do VMO originam-se em parte de seu ventre” Portanto, a faclitagio ou inibi¢ao do misculo adutor magno pode afetar a fungio do VMO e, conseqiientemente, influenciar a me- cfnica patelofemoral Tuntos, os misculos ghiteo maximo eo tensor da féscia lata formam um tendo comum, deno- ‘minado tatoiliotibial (TTT) (Figura 11.7). OTT acompanha @ face lateral do femur até a face la- {eral do joetho e apresenta algumas fibras que se fixam 20 retinéculo lateral que circunda a cépsula do joctho. O significado dessa fixagdo seré dis- catido em maiores detalhes mais adiante, neste capitulo. Os misculos gastrocnémios e plantar longo contribuem para a flexdo do joelho, uma ‘vez. que apresentam fixagdo na parte posterior 4o fémur, Eles oferecem uma pequena colabo- ragiio 20s mésculos isquiotibiais, especialmente ‘nas atividades em cadeia fechada, iesologa rita paraFisoterapestas Capito / OC ar ant Figura 1128 Ligon Oligamento ‘G80 do joetho p ssular. Sua fung? {gos em varo apli ligamento cruza © ligamento face antero-medi regio superior, I na face medial = fungdo principal | Tocamento anteri Figura 11.7 Geo mbsno ewrsor da saa formandoo ious ligamento atoll. » Estruturas ligamentares © aparelho ligamentar da articulagotibiote- moral 6 constitu{do pelo ligamento colatera ‘medial ou tibial (LCM), pelo ligamento colatera lateral ou fibular (LCF) e pelos igamentos in articulares eruzado anterior (LCA) ¢ cruzado/ posterior (LCP) (ver Figuras 11.1 € 11.8). 6 LCM eruza a articulagdo pela face medial e re siste as forgas em valgo que slo aplicedas céipsula articular para se fixarem ao menisa medial,Tensor s da artculagio tibiofe- ligamento colateral loligamento colateral fos ligamentos intra- or (LCA) e cruzado sras 11.1 € 11.8), O ela face medial e re- ue slo aplicadas a0 eral medial também as que penetram a fixarem ao menisco da tala Figura 11.8 Ugerentos do jonas CO ligamento colateral lateral cruza a articula- «0 do joelho pela face lateral, sendo extracap- sular, Sua fungdo principal é resistir aos esfor- 98 em varo aplicados sobre 0 joelho, No apre- senta inserglo capsular, nfo se fixando ao me- nisco lateral. Em geral, ele é mais estreito que © ligamento cruzado medial. © ligamento cruzado anterior origina-se na {face fintero-medial do plat6 tibial. Segue em di- rego superior, lateral e posterior, para se inserit 1a face medial do cOndilo femoral lateral. Sua fungao principal éresistir &translago ou ao des- locamento anterior da tia sobre o fémur. 0 ligamento cruzado anterior apresenta es- trutura bastante diferente dos demais ligamen- tos do joelho, Ele compreende trés feixes:? um feixe fntero-medial, que € tensionado quando 0 joelho é flexionado e se afrouxa na extensio; um feixe péstero-lateral, que se afrouxa na po- sigGo em flexao do joelho ¢ € tensionado na ex- tensio; e um feixe intermedirio, que une os dois, feixes anteriores. © ligamento cruzado anterior também apre- senta fungdes secundérias no joetho. Quando os ligamentos colaterais esto comprometidos de- vido a lesio, o LCA pode colaborar para a resis~ tencia 20 excesso de rotago medial da tibia, bem. ‘como servir para avaliar as forgas em valgo € «em varo sobre 0 joelho. O ligamento cruzado posterior cruza a/at- ticulagdo tibiofemoral, originando-se por trés da fixago do LCA, na tibia. O LCP segue entéo tum percurso fintero-superiore se insere na face Tateral do cOndilo femoral medial por trés.do LCA. A fungdo principal do ligamento eruzado posterior & resist & translagio ou a0 desloca- mento posterior da tibia sobre o femur. O LCP presenta duas porgdes ou feixes: um feine an- terior, que 6 tensionado durante a flexio do joe- Iho, e um feixe posterior, que é tensionado du- rante a extensio."® Além de limitar 0 desloca~ ‘mento posterior da tibia sobre o femur, espe- cialmente durante a flexio do joelho, o LCP tam- ‘bém fornece resisténcia secundéria 3s forgas em vvaro e em valgo. >A articulacao patelofemoral Acestabilidade da patela no sulco troclear de- pende principalmente das estruturas estabiliza- doras estéticase dintmicas na ariculagao. Como {j6 mencionamos, 0 Iébio lateral na face patelar deve ser mais proeminente, de modo a servir como uma barreira dssea & subluxago ou & lu- xagio da patela, O retinéculo medial é um es- pessamento na porgio medial da cépsula fibro- sa que se estende da patela até o ligamento cola- teral tibial, Este retinéculo resiste passivamente a luxagio lateral da patela. A cépsula fibrosa que cavolve a articulagao tibiofemoral & extensa também dé apoio a articulacao patelofemoral. Vérios miisculos importantes para a establiza- ‘$80 patelofemoral dindmica se fixam na cépsula articular (© aparelho extensor do joelho & composto pelo misculo quadriceps femoral. Quando 0 iiisculo quadriceps femoral se contrai, a linha de tragdo se dé ao longo da diéfise femoral. Esta forga é aplicada sobre a tuberosidade tibial atra-162 ‘vés da patela e do tendo patelar. Infelizmente, a fixagdo do tendo patelar sobre a tuberosidade tibial é lateral & linha média, resultando em tra- fo lateral desta estrutura, Esta forga de tragiio 6 aumentada pelo retinéculo lateral e pela maior tragio do vasto lateral sobre os demais vastos. O retingculo lateral inclui fibras do TIT; portan- to, um TIT tensionado pode aumentar 0 desto- ccamento lateral da patela quando o TIT é tracio- nado posteriormente com o joelho flexionado. 0 ‘inico estabilizador medial dinémico do joctho € 0 vasto medial obliquo (VMO).O VMO € ativo em toda a extensio do joelho; entretanto, sua fungdo priméria é neutralizar a tragio dos estabilizadores laterais ativos e passivos da ar- ticulagao.* Os individuos que sofrem subluxa- «do da patela freqientemente apresentam dimi- ‘igo na atividade do VMO, em comparagio ao vasto lateral.'** »Estruturas acessérias de tecidos moles A articulagao tibiofemoral apresenta dois, ‘meniscos que se fixam nos plat6s tibiais, medial ¢ lateral (ver Figura 11.9). Um pequeno ligamen- to, 0 ligamento corondrio, serve para estes ele- rmentos a superficie dos plat6s. © menisco me- dial apresenta um ligamento coronétio mais ex- tenso e, como ja mencionado, fixa-se parcial- ‘mente ao ligamento colateral medial. Os menis- cos medial e lateral apresentam formato assi- métrico. © menisco medial tem formato semi- lunar (em forma de “C”) € € mais estreito ante- riormente do que posteriormente, © menisco ‘medial também apresenta um ligamento capsu- lar profundo, denominado ligamento menisco- femoral. menisco lateral, por outro lado, tem for- ‘mato mais circular (formato de ©), Ele apre- ‘senta uma fixago posterior sobre © misculo Cnesilogia Prt para Fisiterapeuts Capito / OCe controls a tran, demonstraram zado anterior é ‘mitia para a tra ‘cos podem ser dirios."*” Aden veres demonstr ‘mentada apés a Os menisec articulagao tibic coeficiente de a articulares. O © centre a forga nec mente uma supe centre as duas su no joelho." Ente Figura 119 Acipsia ancl dojo, cqoe bona meniae 20% no coeficie popliteo e pode se fixar ao ligamento eruzado Joetho." Os meni posterior por meio dos ligamentos meniscofe- xo do liquido sin ‘morais anterior ¢ posterior.* © menisco lateral lar, de modo que presenta ligamentos coronérios a capsulares as supertcis tb to do liquido sin substncias nutri cestruturas intra-2) ais fracos do que o menisco medial e no se fixa ao ligamento colateral lateral. Como resul- tado de fixagdes mais fracas, o menisco lateral & mais mével e menos sujeito a lesio."* Os cor- Ges sinoviais. 1nos ou pontas anteriores de ambos os meniscos abana silo unidos por um ligamento transverso. Imeniscos distribe Os meniscos apresentam trés fungdes pri- 4 ressio ¢ rotagio, ga. Isto ajuda air carga sobre a cat ‘cabega do femur: Siio removides, o tomia, a érea dee mordiais na aticulago tibiofemoral: estabitida- de, nutrigéo e absorgao de impacto. A estabil dade asticular ocorre porque os meniscos for ‘mam uma fossa para 0s eGndilos femorais con ‘vexos situados superiotmente, Isto se deve a0 fato de os meniscos apresentarem forma de. 4 enquanto estas for ‘cunha com a borda intera mais baixa e a borda a quantidade de t externa alta. Assim se forma um soquete que vvando a degradaga ] das superficies suprimento N:T: Anmeiormente denominados Higameatos de Humpty # cos é limitado. € Weisberg, respecivamentepiulo 1 / © Complexo do Joetho controla a translagdo na articulagio, Pesquisas F demonstraram que, enquanto o ligamento cru- zado anterior € responsével pela contengio pri- mméria para a translagto tibial anterior, os menis- 9s podem servir como estabilizadores secun- F dérios.'“” Ademais, exames de joetho em cadé- veres demonstraram instabilidade rotatéria au- mentada apés a ressecgo do menisco.'*” Os meniscos servem para lubrificar a articulagio tibiofemoral ¢, portanto, reduzir 0 coeficiente de atrito entre as duas superficies articulares. O coeficiente de atrito (a relagéo entre a forga necesséria para mover horizontal- mente uma superficie sobre outra € a pressio entre as duas superficies) é relativamente baixo ‘no joelho.!* Entretanto, MacConnaill demonstrou que uma meniscectomia resulta em aumento de 20% no coeficiente de atrito na articulagio do joelho." Os meniscos também direcionam o flu- x0do liquido sinovial dentro da cavidade articu- lar, de modo que existam volumes ideais entre as superficies tibial e femoral." Este movimen- to do liquido sinovial facilta a distribuigao de substdncias nutritivas necessérias para suprir as estruturas intra-articulares em todas as articula- Ges sinoviais, A absorgio de impacto ocorre porque os ‘meniscos distribuem as forgas de tensdo, com- pressio e rotagdo relativas& sustentagdo de car- ga. Isto ajuda a impedira aplicagdo excessiva de carga sobre a cartilagem articular que cobre a cabega do femur e a tbia. Quando os meniscos silo removidos, como na cirurgia de meniscec- tomia, a drea de contato da articulago diminui, cenquanto estas forgas permanecem, Isto aumenta ‘4 quantidade de forga por unidade de érea, le- vvando & degradagio precoce da catilagem hialina das superficies articulares.™2" suprimento neurovascular para os menis- cos € limitado. Os meniscos ndo apresentam + ligamento cruzado 1mentos meniscofe- * 0 menisco lateral nétios a capsulares sco medial e no se lateral. Como resul- 8,0 menisco lateral toa lesio."* Os cor- ‘ambos os meniscos femoral: estabilida- mpacto. A estabili- © 0s meniscos for- ailos femorais con- te. Isto se deve ao entarem forma de tais baixa e a borda um soquete que Inamenos de Humphry 163 terminagdes nervosas, tornando indolores as le- ses destas estruturas, exceto quando estrutu- ras adjacentes esto comprometidas. O supri- mento sanguineo, que atinge entre 10.¢ 20% da periferia do menisco, é feito através das artérias geniculares. As bordas mediais dos meniscos recebem sua nutrigdo através do Iiquido sino- vial. As porgdes periféricas apresentam maior potencial de cicatrizagao devido a uma melhor ‘condigdo nutricional. A cépsula fibrosa envolve as estruturas da articulagao tibiofemoral (Figura 11.9), & exce- «do da patela e dos ligamentos cruzados. A cép- sula se fixa na tibia adiante dos ligamentos cru- zados anteriores e, portanto, os ligamentos cruzados nao sao parte da cépsula articular. Du- rante 0 desenvolvimento da cApsula sinovial,for- ‘mam-se pregas que se fundem de modo a se espessarem. Estas pregas so denominadas plicas. Trés plicas comumente sio observadas no joelho: a suprapatelar, a medial e a infrapatelar. ‘Embora consideradas componentes da anatomia fisiolégica, alguns individuos podem apresentar plicas excessivamente espessadas, 0 que pode causar disfungdo, especialmente quando com- binadas com uma mecdnica patelofemoral defi- citéria AS bolsas sinoviais do joelho, com seu con- tetido de lig © atrito entre as estruturas do joelho. Duas das bolsas mais proeminentes so a bolsa suprapa- telar (localizada entre 0 fémur € 0 tendo do quadriceps) ¢ a bolsa pré-patelar (localizada na face anterior da patela). As bolsas sio mais co- mumente lesadas por um golpe direto ou por Dressdo excessive, como movimentos repetiti- vos de “ajoelhar”. Existe também uma bolsa posterior entre 0 tendao do semimembranoso tendo do gastrocnémio medial. Com freqiién- cia, esta bolsa se inflamard, ¢ o derrame que sinovial, servem para diminuir164 seré observado e palpado & denominado cisto de Baker. Um coxim de gordura infrapatelar € anato- micamente identificado entre 0 tendo patelar € «tibia. O coxim de gordura tem um bom supri- Mento neurovascular. Como conseqiiéncia, a lesdo desta drea pode ser muito dolorosa, Esta estrutura freqientemente € irritada por uma ‘mecfinica patelar insuficiente ou por meio de ‘uma contuséo. Ela também pode softer hiper- ttofia ou fibrosar ap6s imobilizagao prolongada » Osteocinematica » Articulagao tibiofemoral ‘© movimento tibiofemoral pode ocorrer nos tués planos, embora uma amplitude de movimen- to ativa exista apenas nos planos sagital e hori- zontal. A flexo ¢ a extensdo so agées do plano sagital em tomo do eixo horizontal (tfansver- so). A amplitude fisiol6gica € considerada a par- lir da extensio completa até cerca de 140° de flexdo.” Habitualmente, a flexlo ¢ limitada pela aproximagio de tecidos moles da musculatura do triceps sural sobre a musculatura posterior da coxa. A extensio é limitada pela configura- ‘¢80 6ssea da articulagao tibiofemoral. Essa articulagao € definida como uma ar- ticulagio em dobradiga modificada, visto que ‘uma rotagdo discreta também ocorre aqui. Na verdade, a rotagdo é uma exigéncia para que ocorra a extensao fisiolégica completa. Quando 0 joelho est completamente estendido (na posi- fo “travada”), a rotagdio ndo pode ocorre. Existe uma congruéncia méxima entre a fossa inter- condilar e a eminéncia tibial. Além disso, 0 ‘meniscos so comprimidos entre as superticies ‘6sseas. Quando © movimento evolui da exten~ sho completa para a flexto, a rotagio da tibia também pode ocorrer."" Aproximadamente 45° iesologa rita praFisicterapetas de rotacao lateral e 30° de rotagio medial sto a amplitude méxima permitida. Esta amplitude di- ‘minuiré quando 0 joetho se flexionar além de 90°, visto que as estruturas de tecidos moles sero tensionadas." A rotagao tibial precisa ocor- rerem certasatividades fisicase esportivas para permitir movimentos em piv6 e do tipo cortada, A abdugio ¢ a adugdo so movimentos ape- has passivos na articulacéo tibiofemoral. A am- plitude destes movimentos € pequena, porém bem observada durante um esforgo em varo € em valgo controlado, Funcionalmente, a abdu- #0 € a adugo podem ocorrer quando o indivi- duo de pé faz apoio unilateral. » Articulacéo patelofemoral ‘A patela também obedece a certos padroes de movimento durante a flexdo e a extensiio tibiofemoral. Partindo da extensio completa para aproximadamente 20° de flexio, a patela move- se medialmente para fora da face lateral da face patelar, Em seguida, a patela assenta-se na face em sua posigdo mais estavel. Quando o grau de flexi do joetho aumenta, a patela continua a se mover por Vétios pontos de contato com a superficie articular. Entre 90 e 135° de flexio, a patela roda ao longo do eixo longitudinal, até que © céndilo femoral medial esteja em contato com © sulco que separa as faces medial e excéntrica. (Quase na flexio completa, a patela desvia-se la teralmente para se encaixar sobre a face excén- trica contra o cdndilo femoral medial? »Artrocinematica A artrocinemética tibiofemoral inclui a rolagem, o giro ¢ 0 deslizamento. O movimento aqui dependeré se a tibia estéfixa (cadeia fe- chada) ow livre (cadeia aberta). A superficie do cOndilo femoral & muito mais longa do que & do plato tibial; portanto, a rolagem e 0 destiza Gpituio / OCon mento devem oc ue ofémur ley Quando umn tho, a superficie se sobre 0s cén rolagem ¢ 0 desi diregao do segme do 0 joetho come deve rodar exter - ferengas entre as ¢ lateral. Lembre- dilo femoral medi tal; por conseguint rer sobre 0 menisc to articular enqua tiverrolando. Esta extensdo do joelby ~ Posi “travada”, parafuso.* O joetho ¢ des! cadeia aberta am trai, com isso rode bre o fémar® Quando a tibia extensio complets ‘femur roda lateraln __ tho. Nesta situaga vexos movem-se ‘cOneavas, enquante ‘ocorrem em direst medida que a fle femorais ento com: sobre a superficie deslizamento em dir re quando 0 joelho em cadeia fechada, Durante a ampli moral, 0s meniscosapr Fioerapeutas ago me stioa Esta amplitude di- flexionar além de 4 de tecidos moles tibial precisa ocor- «se esportivas para edo tipo cortada, >) movimentos ape- biofemoral. A am- € pequena, porém ssforgo em varo € ‘nalmente, a abdu- st quando 0 indivi- 2 a certos padres sxfo € a extensio ‘slo completa para {o,a patela move- ace lateral da face sla assenta-se na ‘el. Quando o grau 1 patela continua a de contato com a 135° de flexio, a gitudinal, até que ‘em contato com odial e excéntrica. atela desvia-se la- ibe a face excén- medial ‘emoral inclui a ito, O movimento { fixa (cadeia fe- ).A superficie do s longa do que a gem e 0 desliza- Capitulo 11 / O Complexo do Joelho mento devem ocorrer em conjunto para impediz queo fémurrole para fora da tbia (Figura 11.10). ‘Quando um individuo sentado estende 0 joe- to, a superficie céncava do plat tibial move- se sobre os cOndilos femorais convexos. A rolagem e 0 deslizamento ocorrem na mesma ditegao do segmento, Isto também ocorre quan- do 0 joelho comoca a se estender. Aqui, tibia deve rodar externamente para compensar as di- ferengas entre as superficies articulares medial ¢ lateral. Lembre-se de que a superficie-do cOn- ilo femoral medial é mais longa do que a late~ ral por conseguinte, a rotago extema deve ocor- rer sobre o menisco lateral para manter © conta- to articular enquanto 0 cOndilo medial ainda es- tiver rolando, Esta rotago na amplitude final da extensio do joelho, que trava 0 joelho em uma posigdo “travada”, 6 denominada mecanismo de parafuso.* 0 jjoctho 6 desbloqueado e gira em pivé em cadeia aberta a medida que 0 popliteo se con- trai, com isso rodando medialmente a tibia so- bre o férmur."* Quando a tibia est fixa € 0 joelho esté em extenstio completa, com 0 individuo de pé, 0 fémur roda lateralmente para desbloquear 0 joc- Iho. Nesta situagio, 0s cOndios femorais con- ‘yexos movem-se sobre as superficies tibiais ‘Bncavas, enquanto a rolagem ¢ o deslizamento ocorrem em diregdes opostas a0 segmento. A medida que a flexio continua, os cOndilos femorais ento comegam a rolar posteriormente sobre a superficie do plat6 tibial © ocorre um destizamento em diregio anterior. O inverso ocor- re quando o joetho passa da flexio & extensio em cadeia fechada. Durante a amplitude de movimento tibiofe- moral, os meniscos néo podem permanecet pa- Nats rotagbo tibial lateral produzids pelo destzamento tuterioe prolongado do lado medi Figura 11.10 Arvocinerdtica da artcuago tiofemora: A cada aber cade fechad rados./O formato dos meniscos mantém a con- ‘gruéncia da articulagéo, formecendo uma fossa para os cOndilos femorais/Os meniscos tém de se mover para assegurar 0 contato ideal com a superficie que se articula com 0 fémur.\Com a extensio do joelho, os meniscos movem-se anteriormente, Aqui, 0s ligamentos meniscofe- morais so tracionados para frente pelo miiscu- Jo quadriceps femoral."* Durante a flexfo do jo- lho, os meniscos se mover posteriormente. O ‘menisco também se move em resposta A rota go femoral que ocorre com 0 mecanismo de parafuso, Amplitudes anormais de movimentos do menisco podem levar a sintomas tipo impac- {0 do joelho e, por fim, resultar em rupturas do menisco.166 » Articulacao patelofemoral A patela precisa deslizar no sulco troclear para permitir que ocotra flexio e extensio tibiofe- moral funcional. Além disso, o destizamento da patela colabora com o brago do momento do (quadriceps femoral. Quando o joelho flexiona, 4 tibia se move posteriormente, tensionando 9 tendio patelar. Quando isto acontece, a patela desliza distalmente no suleo troclear."* Com a extensto tibiofemoral, a contragio do quadts- ‘ceps femoral traciona a patela proximalmente a0 longo da face patelar." patela também pode deslizar lateralmente, como no caso de desequi- Iibrios entre os componentes estabilizadores ati Vos ¢ passivos na articulagao patelofemoral »Relagao com outras articulagées A artrocinemitica do joetho ¢ afetada pelos ‘movimentos do quadril, do tomozelo do pé. As compensagdes de vérias patologias do qua- Aril, do tomozelo e do pé podem ser obtidas pela alteragio da mecfnica normal do joelho. Per exemplo, a pronagto prolongada das articula- es subtalar e mediotarsal (do pé) pode levar a rotagio medial excessiva da tibia.” © femur pode entio acompanhar a tibia e rodar medialmente, levando a0 aumento do angulo Qe a um desvio lateral da patela. Quando isto ocorre, perdem-se 0s beneficios da conversio do torque fisiol6gi- co € da absorgao de impacto que ocorrem na marcha fisiol6gica.™* >Insui ‘iéncia ativa e passiva Diferentes miisculos biarticulares cruzam a articulagao tibiofemoral. Assim, a posicio do ‘quadril é um fator determinante para a fungo do joetho. Quando o quadril esté completamen- te flexionado, a fixagto proximal do mésculo Cinsloia Prd paraFsioterapeutas retofemoral é frouxa, permitindo que ocorra seu ‘longamento através da articulagio do joelho, ‘quando este se movimenta em flexto. O movi mento do quadril em uma posigao neutra ou es- tendida alongaré entdo o reto femoral sobre a articulagao do quadril, resultando em diminui- «do da amplitude de flexio. A insuficiéncia pas- siva €, portanto, demonstrada quando a flexdo 4o joetho ¢ limitada como resultado da extensdo do quadril.* As forgas dos mésculos quadriceps, fetno- ral isquiotibiais © gastrocnémios podem ser in- fluenciadas quando ambas as articulagdes que eles cruzam colocarem 0 respectivo miisculo em posiglo encurtada, Quando isto ocorre, ne- rnhum miisculo é capaz de atuar em sua relagio comprimento-tensto ideal, reduzindo assim a produgo de torque." » Forgas Como o padrao de movimento patelar varia da extenslo até a flexZo, as dreas de contato sobre a superficie retropatelar também variam. Durante a extensio completa, nao hd contato nt articulagio patelofemoral. O contato comegt na porgio inferior da patela, em um ponto entre 10 e 20° de flexdo do joetho.' Conforme o &t- gulo de flexo aumenta, 0 contato se desloct superiormente, sendo a érea de contato total de aproximadamente 2 em, 3,1 om 4,7 om em 30, 60 e 90° de flexdo do joetho, respective. ‘mente.' Néo hé contato na face excentrica do ado medial da patela até que ocorra uma flexio do joetho de aproximadamente 135°. ‘As forgas de reagao da articulagio patelote moral (FRAPF) so aquelas forgas que ocor rem enire as duas superficies articulares. A soma das FRAPF ¢ igual e oposta as forgas resulta tes do tendio patelar ¢ do quadriceps femoral” A medida que o fingulo utilizado para calcular 14 Capitulo tt / OC forga resultant te do joelho, « guinte, 0 qua maior torque p do corpo, Reil as FRAPF 0,5 corporal duran % 0 peso compe cada, €7,8 Xa te atividade de As FRAPF cie retropatelar ficie de contate as forgas sejam Quando o fing modifica, exist FRAPF e as fo conforme a flex também aumen nuem, Este fat durante exercici nais podem det = de fortalecimer femoral para ut Jofemoral, bases & ficativas princip _fissionais pode _driceps femora = flexiio do joethe As forgas de atividades des lo, Flynn e So iminutgivio 1! / 0 Complexo do Joelho ffoga resultante diminui, com a flexio crescen- Pe do joelho, as FRAPF aumentam. Por conse- 'pinte, 0 quadriceps femoral precisa exercet maior torque para vencer 0 movimento de flexio do corpo. Reilly € Martens demonstraram ser ‘6 FRAPF 0.5 Xa quantidade das forgas do peso corporal durante uma caminhada trangia, 3,3 0 peso corporal durante.o ato de subir de es cada, ¢ 7,8 x as forgas do peso corporal duran- teatividade de agachamento.”* ‘As FRADF podem ser reduzidas na superfi- cie retropatelar pelo aumento da érea de super- ficke de contato, Isto permite simplesmente que as forgas sejam dissipadas sobre a maior érea.* Quando o angulo da articulago do joetho se todifica, existe uma relagio inversa entre as FRAPF e as forgas de contato.* Por exemplo, conforme a flexo do joelho aumenta, as FRAP também aumentam e as forgas de contato dimi- tuem, Este fato apresenta significads clinico durante exereicios de reabilitagdo. Os profissio- ais podem desenvolver diferentes programas de fortalecimento para 0 mésculo quadriceps femoral para um paciente com disfungao pate- F lofemoral, baseando-se em uma das duas justi- ficativas principais: primeiramente, alguns pro- fissionais poderiam fortalecer © mésculo qua- driceps femoral & amplitude de 60 a 90° de flexo do joetho, desde que as forgas de reacio da articulago fossem distribufdas sobre maior frea de superficie de contato. Outros profissio- nais poderiam optar por fortalecer 0 misculo quadriceps femoral quando o joelho esté mais préximo da extensio completa, visto que esta foi identificada como um Angulo onde as forgas de reagio articular estio reduzidas. As forgas de reagio da articulagéo patelofe- moral nem sempre sto consistentes em todas as atividades de sustentago de carga. Por exem- plo, Flynn e Soutas-Little demonstraram uma FRAPF diminuida com a corrida para trés, em :mitindo que ocorra seu 1 articulagao do joelhg nta em floxdo, © mor 1 posigao neutra ou es 0 reto femoral sobre ‘esultando em diminuis oA insuficiéneia py strada quando a flexaé ‘resultado da extens: alos quadriceps, femo=! cnémios podem ser in- vas as articulagées que 4 © respectivo misculo Jando isto ocorre, ne- ‘e atuar em sua relago = al, reduzindo assim'a ovimento patelar varia” 1, a8 dreas de contato velar também variam, let, nao ha contato na 11. 0 contato comeca 1a,emum ponto entre. Aho: Conforme 0 fin © contato se desloca ‘ea de contato total de 31 ome 47 cm em © joelho, respectiva- 1a face excéntrica do tue ocorra uma flexio vente 135°, atticulagio patelofe- las forcas que ocor~ ssattculares. Asoma tas forgas resultan- quadriceps femoral. lirado para calcular a os 167 ‘oposiglio & corrida para frente” Assim, a cori- ‘da controlada para trés pode ser benéfica no tra- tamento daqueles individuos com disfungdes patelofemorais devido ao fortalecimento da musculatura do quadriceps femoral sob cir- cunstincias nas quais uma forga reduzida € resultado. »Fungao do joelho durante a marcha Durante a marcha, 0 misculo quadriceps femoral éo principal estabilizador da articulagio do joctho, Do inicio ao final do balanceio, os _idsculos quadriceps femorais contraem-se.con- centricamente para estender ativamente 0 joe- Tho. Os miisculos quadriceps femorais entdo ‘contraem excentricamente para controlar a flexio do joelho na fase do toque do calcanhar até 0 balanceio inicial. Os mésculos isquiotibiais ini- cciam sua participagdo quando a velocidade da ‘marcha é aumentada, como na corrida, ou quan- do 0 individuo sobe um degrau ou escada. O agachamento exige contragdes concéntricas do quadriceps femoral, do ghiteo maximo ¢ dos ‘iisculos isquiotibiais; quando o individuo re- toma a posicdo ortostética, partindo de uma posigdo agachada, hi necessidade de contragdes concéntricas de cada um desses mesmos iisculos. Na posigio ortostética, a contragio minima do reto femoral é necesséria porque © ceixo de flexdo/extensio do joelho € posterior & linha da gravidade. »Lesées comuns no joelho »Lesdes ligamentares ( joetho é vulnerdvel a lesBes, uma vez que as superficies articulares sto relativamente su- perficiais e servem para separar os maiores seg- ‘mentos do corpo, Conseqiientemente, 0 joelho geese seasons168 estd sujeito a lesdes por forgas externas e dese~ quilforios musculares. As lesdes trauméticas podem resultar de forgas rotatérias ou fixas. As entorses do joelho sio ocorréncias fre- Qientes. Uma distensdo isolada do ligamento colateral medial pode ocorrer quando 0 pé do individuo mantém-se fixo e uma forga em valgo aplicada ao joetho. Por exemplo, isto ocorre quando a pema de um jogador de futebol man- tém-se fixa e um oponente cai sobre seu joelho, impulsionando-o létero-medialmente (Figura 11.11). © mesmo tipo de lesio também pode ‘ocorrer em um acidente com vefculos automo- {ores (AVA), quando 0 motorista com cinto de seguranga ¢ empurrado para 0 lado e sua porta é imprensada contra 0 seu joelho esquerdo, en- ‘quanto 0 seu pé esté preso no freio ou no acele- rador. © LCM também pode ser lesado inditeta- ‘mente, quando uma forca em valgo é aplicada enquanto a tfbia esté rodada lateralmente. Um ‘exemplo disto € dado por um esquiador cujo esqui fica preso na neve enquanto a sua tibia realiza uma abducao ¢ uma rotagio lateral. Figura 1.11 Mecanismo de les para rupture do ligamenta ccleteal medal, esloia Prt paaFisioterapeutas ‘Uma distensio isolada do ligamento colate- ral ocorre principalmente pela ago de uma for- ‘sa.em varo em contato diteto que é aplicada a0 joetho enquanto o pé mantém-se fixo, Um joga- dor de futebol americano pode sofrer este tipo de lesio quando, ao cometer falta, a ombreira do oponente se choca com a face medial de seu joelho, Esta leso € menos freqilente, uma vez, que a morfologia do joetho contribui menos para as forgas em varo extemas, ‘Uma lesio comumente encontrada € a en- {orse do ligamento cruzado anterior. A estrutura anatémica do LCA toma-o prediposto a leso tanto por mecanismos de contato como sem Contato. A lesio por contato pode ocorrer quan- do uma forga extema coloca o joelho em posi- «lo de hiperextensio. Aqui, o LCA é tracionado e tensionado, softendo um cisalhamento. A le- so sem contato freqtientemente & observada quando um corredor péra bruscamente (desa- celeracio répida) ou “corta” (como no voleibol) lateralmente enquanto seu pé esté apoiado (fixo), Isto leva 0 joelho a uma postura em valgo, & medida que a tibia 6 rodada lateralmente sobre 0 ‘femur. '** Um estalido freqientemente é ouvido pelo individuo, ‘Um estiramento do ligamento cruzado pos: terior ndo € to freqiiente como no LCA. 04 mecanismo da lesio se dé mais freqllentemente Por uma forea posterior & tibia proximal com 0 joetho emi 70° a 90° de flexio. Isto é freqiiente- ‘mente observado em acidentes de transito, not uais o individuo & empurrado contra o paint do automével apés 0 impacto (Figura 11.12). | (© tratamento para as lesdes ligamentares do Joelho ¢ bastante variado, Algumas lestes ds mandam intervengao cinirgica, a0 passo qué utras permitem que o individuo atue efeti, ‘mente com 0 minimo de desconforto ou st nenhum desconforto, Capitulo 11 / Com Figura 11.12 Mecanis ‘tuzado posterior Uma vez queest Proporcionar estab Iho, a reabilitagéo dessas estruturas nt | talecimento muscul ‘mecanica normal, 1 Proprioceptivo, »Lesdes do menisc Os meniscos pe ‘evento traumdtico 0 Quando indzido po = nisino responsavel E rotacdo da articulags -Pé mantém-se fixo pode desencadear un Bes, de pequenas turas de menisco mpo so devidas a ticos, j que ovorr ocesso leva mais te lesbes degenerati acompanhads entes. De fato, lesi‘iar par sterapey flo 11 / 0 Complexo do Joetho 4a do ligamento cola ® pela agdo de uma forss lireto que é aplicada ocontribui menos ps a a Xe encontrada € a en, gmp "0S 12 Wecetsmo delet de nota do gsmenio Fgura 1.43 pode ura de mec {o anterior, A estrutura:s £0 prediposto & lesa. le contato como sem. to pode ocorrer quans 208 0 joetho em posix 'i, LCA € tracionado ‘a cisalhamento. A les temente ¢ observada - ‘Uma vez que estes ligamentos funcionam para APenas 4% das rupturas de menisco podem Poporcionaresbilidade & aiculago do joe- St titadas com sucesso de forma conserva tho, a reabilitagdo apés lesfo de qualquer uma 49" €, Por conseguinte, a intervenco cirirgica dessasestrutras nfo deve apenas inclir 0 for. feqUentemente est indicada.® © programa de tulecimento muscular para ajudar a restaurar a atamento para as rupturas de menisco, cirtr- mecdnica normal, mas também o treinamento 8100 ou nao, também iré variar de profissional i ara profissional. Independente disto, os prin- ' bruscamente (desa- mime POPTOCeDtivO. Chics ue incorporam forgas biomecdinicas € "(Como no voleibol) ” »Lesdes do menisco movimentos articulares devem ser utilizados para 2 std apoiado (fixo). | Os meniscos podem ser lesados por um restaurar a funglo pré-morbidade, Postura em valgo, & vento tranmético ou por estresses repetitivos. A condromalacia é definida como amoleci- Lateralmente sobre o Quando induzido por trauma, em geral o meca- mento ou fssura da cartilagem hiaina; quando dentemente é ouvido nismo responsavel consiste na compressio © ela ocorre na superficie posterior da patela, tra. ‘otagio da articulagso tbiofemoral, enquanto © ta-se de condromalacia patelar. A cartilagem imerio cruzado pos. TER pé mantém-se fixo sobre uma supertcie Isto hialina recebe nutrgdo por compress: asin, “como no LCA. © Gag pode desencadear uma variedade de tipos dee- quando a compressto for excessiva ou deficient, amas freqtentemente S6es, de pequenas a grandes (Figura 11-13).As a cartilagem estarésujeita & degradacto. A carti- {bia proximal com o AG rupturas de menisco que ocomem por aco do lagem hialina também ndorecebe inervago, re- 4o.Isto€ frequente- tempo sio devidas a esresses tepttivos. No sultando em incapacidade de o individuo perce- ates de trnsito, nos corretorotular estes eventos como ndo-trau- ber desconforto até que ocorra a degradacao ‘ado contra o painel “ig méticos, jé que ocomem microtraumatismos. O completa com 0 envolvimento do osso subcon- so (Figura 11.12) Processo leva mais tempo. A conseqiiéncia des- ral, Ges igamentares do tus lestes degenerativas é que provavelmente A ostegantrite 6 um processo patol6gico ndo- Algumas lesGes de- “EEE estario acompanhadas de lestes dos tecidosad-_sistmico que leva & degeneragdo cartilaginosa. ica, a0 passo que jacentes. De fato, lesdes degenerativas no de- ‘A osteoartrte pode ocorrer por causa trauméti- ca, por enfermidade ou pode ser idiopética. Es- ‘tmdos tém demonstrado que a obesidade pode ‘aumentar os riscos de ocomréncia desta condi- Widuo atue efetiva SSG tectadas ou detectadas tardiamente nos menis- esconforto ou sem 08 podem predispor o individuo a uma lesdo precoce da cartlagem articular