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REFERNCIA DO AUTOR
INTERPRETAO CLNICA
DO HEMOGRAMA
ANDRA ALCNTARA VIEIRA
HEMOGRAMA
Exame complementar mais solicitado em avaliaes
mdicas.

Coadjuvante no diagnstico e acompanhamento de


doenas infecciosas, doenas crnicas, emergncias
clnicas e cirrgicas, acompanhamento de quimio e
radioterapia.

Raramente faz ou descarta diagnsticos ...


O HEMOGRAMA

Avaliao quantitativa e qualitativa dos elementos


figurados do sangue.
Contagem Automatizada das Clulas
Microscopia
O HEMOGRAMA REFLETE...
A FUNO MEDULAR / HEMATOPOESE

A INTEGRIDADE DOS SISTEMAS


ENVOLVIDOS NA SOBREVIDA DAS CLULAS
HEMATOLGICAS NA CIRCULAO
A FUNO MEDULAR...
A MEDULA SSEA
rgo de origem de todas as clulas sanguneas
a partir da Stem-cell (clula tronco, ou
pluripotente)
Ambiente propcio proliferao e
diferenciao das clulas hematopoiticas.
Componente Celular
Microambiente
Alvo da ao de inmeras citocinas inflamatrias
e protenas reguladoras, alm da ao de drogas
e agentes infecciosos.
SOBREVIDA DAS CLULAS
HEMATOLGICAS NA CIRCULAO
Fisiologia
Hemcias: 120 dias
Neutrfilos: cerca de 8h
Plaquetas: 7 a 10 dias
Linfcitos: vrios anos (toda uma vida ..)
Integridade estrutural
Doena Falciforme
Funo Esplnica
Componente distributivo
O compartimento de reserva leucocitrio no endotlio dos
vasos (no contado no hemograma !)
Auto-imunidade, citocinas
O HEMOGRAMA NAS DOENAS DO
SISTEMA HEMATOPOIETICO

Doenas primrias da medula ssea (clulas progenitoras


ou microambiente medular)
Doenas medulares secundrias a agentes externos
(qumicos ou infecciosos)
Doenas que envolvem anormalidades bioqumicas ou
estruturais das clulas da Hematopoese
Doenas que comprometam o aporte de substratos
necessrios Hematopoese (anemias carenciais)
O HEMOGRAMA NAS DIVERSAS
SITUAES CLNICAS
PROCESSO INFLAMATRIO
Evento central, desencadeador ou resultante, presente em
quase todos os processos mrbidos do organismo.

Ocorre sob a ao das citocinas inflamatrias.

As clulas hematopoiticas so protagonistas do processo


inflamatrio, e ao mesmo tempo sua produo afetada
por ele.

Os impactos da ao das citocinas inflamatrias na MO e


no sistema reticuloendotelial refletem-se no hemograma.
O HEMOGRAMA
ERITROGRAMA

LEUCOGRAMA

CONTAGEM DE PLAQUETAS
O HEMOGRAMA
Antigamente...
Hemoglobina medida por colorimetria
Centrifugao para Hematcrito
Contagem de leuccitos em cmara
(Hemocitmetro)
Contagem de plaquetas por microscopia de fase
Contagem de hemcias em alguns casos
Diferencial de leuccitos pela microscopia tica
ndices hematimtricos calculados
O HEMOGRAMA NA ERA DA
AUTOMAO
Princpio Coulter (Anos 50)
Medida e contagem dos pulsos de impedncia
gerados quando clulas em meio condutor
passam por orifcio pelo qual flui uma corrente
contnua.
Cada clula gera um aumento de impedncia
(pulso contagem de clulas)
Aumento da impedncia proporcional ao
tamanho da clula
Hoje: nos contadores de pequeno porte e um dos
princpios dos contadores mais modernos
CONTADORES AUTOMATIZADOS
COMBINAES DE TECNOLOGIAS
Contagem de eritrcitos e plaquetas polimiares de volume
(cuidado com microcitoses extremas, esquizcitos ou
macroplaquetas) e com plotagem de grficos de volume e
distribuio por alguns aparelhos (parmetros adicionais)

Lise dos eritrcitos para contagem de leuccitos e dosagem de


hemoglobina (eritroblastos no sofrem lise ! Sero contados
como leuccitos ! Aparelhos modernos tm funes
especficas)

Diferencial de leuccitos por combinaes de metodologias

Medio do VCM, ou clculo do hematcrito


CBC + DIFF

Moncitos

Linfcitos
Neutrfilos

Eosinfilos

Fantasmas
RBC

Basfilos
O HEMOGRAMA AUTOMATIZADO -
PARMETROS
Contagem de Hemcias
Dosagem de Hemoglobina
Dosagem do Hematcrito (ou Medida do VCM)
Contagem global de leuccitos
Contagem de Plaquetas
Contagem diferencial de leuccitos: parmetros
fornecidos variam de um aparelho para outro
Contadores menores: granulcitos, linfcitos e moncitos
ndices hematimtricos: depende do aparelho...
RDW Red blood cell Distribution Width idem
PDW Platelets Distribution Width - idem
HEMOGRAMA ERA DA AUTOMAO
Progressos
Procedimentos manuais
Contadores semi-automatizados
Hemcias, Leuccitos e Plaquetas
Contadores com diferencial em 3 partes
Neutrfilos, linfcitos e outras
Contadores com diferencial em 5 partes
Neutrfilos, linfcitos, moncitos, eosinfilos e
basfilos
Automao da confeco de lminas, da colorao de
lminas e AUTOMAO DA MICROSCOPIA.
NOVAS TECNOLOGIAS APLICAES
E VANTAGENS
Permitem o processamento de maior nmero
de amostras em menor tempo
Reduzem os procedimentos manuais
Reduzem o impacto dos interferentes
laboratoriais
REDUZEM ERROS !!
Tecnologias mais modernas tm menor
chance de falhas, mas sua aquisio e
utilizao podem ser limitadas ...
QUEM NO TEM CO...
CONTAGEM DIFERENCIAL DE
LEUCCITOS MANUAL
mais demorada e menos precisa que a a contagem eletrnica,
so contadas 100 a 200 clulas, em lugar de milhares de clulas
(nos contadores eletrnicos)
Baixa reprodutibilidade e difcil controle de qualidade

Indispensvel para os contadores compactos, que fornecem


apenas leuccitos e diferencial simplificado (granulcitos,
linfcitos e moncitos)

Depende da qualidade do esfregao (distribuio das clulas) e


da colorao (que pode ser manual ou automatizada)

Possibilidade de avaliao citomorfolgica...


REVISO MICROSCPICA DE LMINAS DE
HEMOGRAMA QUANDO REALIZAR ?
Nos contadores compactos
Nos casos onde os modernos contadores sugerem
flags morfolgicos ou possibilidade de confuso
de tipos celulares por superposio das
caractersticas.

EXEMPLOS:
Flag de desvio esquerda
Flag de linfcitos atipicos, ou blastos
Flag de macroplaquetas ou agregados
Flag em srie eritroctica
CONTAGEM DIFERENCIAL DE
LEUCCITOS QUANDO REALIZAR ?
Em casos de anormalidades numricas, para avaliar
superposio de tipos celulares ou anormalidades
morfolgicas sutis.
EXEMPLOS:
Monocitose
Linfocitose
Leucocitose ou leucopenia

Em qualquer caso, a inteno complementar a


contagem diferencial eletrnica, e no substitu-la !
HEMOGRAMA ASPECTOS PRTICOS
Coleta: tubo com EDTA. Jejum no necessrio.
Evitar 2h aps refeies fartas ou gordurosas

Variaes biolgicas: incio da manh; aps exerccio


e stress fisiolgico

Interferentes: Lipemia, paraproteinas...


Coleta em membro com infuses EV

Em situaes de desidratao, perda volmica aguda


ou perda plasmtica, o eritrograma, mesmo correto,
no reflete a realidade.
HEMOGRAMA INTERPRETAO
CLNICA
ERITROGRAMA
Hc (milhes/mm3)
Hb (g/dl); Hematcrito (%)
VCM: (Hto X 10) / Hc (fl)
HCM: (Hb X 10) / Hc (pg)
CHCM: (Hb X 100) / Hto (%)
RDW (ndice de anisocitose)
Observaes morfolgicas
RDW NDICE DE ANISOCITOSE

RDW-CV RDW-SD
ERITRCITOS
ERITROGRAMA VALORES DE
REFERNCIA
Homem Mulher
Hemcias: 4,5 6,1 4,1 5,3
Hemoglobina: 12,8 - 17,8 11,5 16,4
Hematcrito: 40 54 36 48
VCM: 80 98
HCM: 27 33
CHCM: 31 36
RDW: 11 - 15
ERITROGRAMA
ANEMIAS
CLASSIFICAO PELO VCM
MICROCTICAS
MACROCTICAS
NORMOCTICAS

CLASSIFICAO PELA FISIOPATOGENIA


HIPORREGENERATIVAS
HIPERREGENERATIVAS
Obs: Em funo da contagem de reticulcitos
HEMOGRAMA INTERPRETAO
CLNICA
RETICULCITOS
Eritroblasto aps a extruso do ncleo, ainda
com RNA ribossomal residual, que pode ser
corado por corantes supra-vitais.
Avaliao inicial de anemia diagnstico
Acompanhamento de tratamento resposta
teraputica, adeso ao tto...
Reflete eficincia da resposta medular.
Contagem automatizada. Recentemente, de
maturao reticulocitria...
ERITROGRAMA
ANEMIAS
Avaliar ndices hematimtricos:

Microcitose isolada
Microcitose e anisocitose
Macrocitose com ou sem anisocitose
Anisocitose isolada
CHCM aumentado e macrocitose
CHCM aumentado e microcitose
MICROCITOSE E HIPOCROMIA
MACROCITOSE
Comparao do tamanho Linfcito X
Eritrcitos

Microcitose Macrocitose
ERITROGRAMA
Anemias continuao

Observaes morfolgicas
Policromasia
Poiquilcitos
Esquizcitos, esfercitos, Hc em alvo, Hc em
lgrimas, Eritroblastos, hemcia em foice etc...
Observar leucometria e plaquetas
RETICULCITOS E POLICROMASIA
HEMOGRAMA INTERPRETAO
CLNICA
Anemias Dicas Prticas
Anemia ferropriva: anemia microctica, hipocrmica e com
anisocitose. Microcitose ~ Anemia

Talassemia: microcitose desproporcional anemia, sem


anisocitose, sem hipocromia e com Hc normal

Anemia Megaloblstica: Macroctica, podendo ser


hipocrmica, com anisocitose, frequentemente
acompanhada de alteraes na leucometria e plaquetas.
VCM em geral >= 115 fl

Anemias macrociticas SMD, reticulocitose, etc...


HEMOGRAMA INTERPRETAO
CLNICA
Anemias Dicas Prticas

Anemia hemoltica : anisocitose, policromasia,


pode ser macroctica, pode haver eritroblastos,
esfercitos ou esquizcitos (ver plaquetas,
PTT !).

Anemia por perdas agudas: em geral


proporcional, Hc diminuidas, sem anisocitose ou
alteraes de volume. Pode haver eritroblastos !!
Eventualmente, leucocitose com desvio
esquerda (Reao Leucoeritroblstica)
HEMOGRAMA INTERPRETAO
CLNICA
Anemia dicas prticas

Anemia Doena Crnica ...

Macrocitose e CHCM aumentado: crioaglutininas.


H reduo das Hc ao contador !

Microcitose com CHCM aumentado:


esferocitose.
ERITROGRAMA
ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA
- Conceito:
- Causas:
- Doenas Mieloproliferativas
- Hipoxemia crnica
- Tumores secretores de Eritropoetina
- Pseudopoliglobulia
- Adaptativa, variao na normalidade
ERITROGRAMA
ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA
Observar leucograma e plaquetas; leucocitose ou
plaquetose, desvio esquerda, anormalidades
morfolgicas...
Avaliao da massa eritrocitria e do volume
plasmtico
Histria Clnica, Ex. fsico e Ex. especficos
LEUCOGRAMA
Contagem Global de Leuccitos
Neutrfilos
Segmentados, bastes.
Metamielcitos, mielcitos, promielcitos,
blastos.
Eosinfilos
Basfilos
Linfcitos
Moncitos
O Desvio Esquerda
LEUCOGRAMA
Compartimento granuloctico
POOL MEDULAR: 90% (mittico e de
maturao)
POOL PERIFRICO: 40% circulante
60% marginal

O pool marginal mobilizado para circulante


sob estmulos adrenrgicos, corticides,
etc...
Considerar esta distribuio ao avaliar
leucocitoses e leucopenias
LEUCOGRAMA
VALORES DE REFERNCIA

Leuccitos: 3600 11000/mm3


Neutrfilos: 1500 7000 /mm3 (45-70%)
Linfcitos: 1000 4500 / mm3 (20-50%)
Eosinfilos: 50 600 /mm3 (1 6%)
Basfilos: 0 200 / mm3 (2 10%)
Moncitos: 100 1000 / mm3 (2 10%)
LEUCOGRAMA
LEUCOCITOSES COM NEUTROFILIA

Neutrofilia sem desvio


Stress, corticosterides, infeces, atividade
fsica, gravidez...

Neutrofilia com desvio


Presena de bastes ( >10%)
Presena de formas mais jovens (desvio
escalonado)
LEUCOGRAMA
Neutrofilia com desvio

Sugere infeco, mas pode ocorrer em


sangramentos agudos (Reao
Leucoeritroblstica) ou em Doenas
Mieloproliferativas.

Pode ocorrer precocemente no curso de uma


infeco, ou tardiamente, com o paciente j em
recuperao ! AVALIAO CLNICA
SOBERANA !!!
LEUCOGRAMA
LEUCOCITOSE

Quando a leucocitose significativa, chama-se de


Reao Leucemide (> 50 mil leuco/mm3).

Considerar a Clnica ! Paciente assintomtico:


pensar em Doena Mieloproliferativa Crnica.
NEUTROFILIA COM DESVIO ESQUERDA
LEUCOGRAMA
LEUCOCITOSE

No curso de doena infecciosa, provavelmente


secundria.

Desvio at Mieloblastos, Eosinofilia, basofilia...

Granulaes Txicas, Vacuolizao neutroflica,


diminuio de eosinfilos...
LEUCOGRAMA
LEUCOCITOSE

Mielograma frequentemente no ajuda.

Fosfatase alcalina leucocitria aumentada sugere


reacional, diminuida ou zero, Doena
Mieloproliferativa.

Observao evolutiva ! ! !
LEUCOGRAMA
IMPORTANTE !!!

Crianas at 6 anos tm inverso, com


predomnio de linfcitos. Predomnio de
Neutrfilos dado relevante para infeco
bacteriana !
LEUCOGRAMA
NEUTROPENIA
Benigna tnica; distributiva
Cclica
Drogas (propiltiouracil, clozapina, fenotiazinas,
sais de ouro, cloranfenicol, quinidina, etc...)
Infeces virais (dengue, sarampo, varicela),
infeces bacterianas graves... PROC.
INFLAMATRIO EXTENSO !
Doenas auto-imunes, AIDS, Hep. C...
Def de Vit B12, Doenas hematolgicas (em
geral com outras alteraes ao hemograma)
LEUCOGRAMA
LINFOCITOSE
Avaliao morfolgica dos linfcitos
Quadro viral (linfcitos atpicos)
Doenas Linfoproliferativas Crnicas
(considerar idade ! Linfocitose > 4500/mm3
mantida em adultos, fenotipar !!)
Leucemia Aguda LLA. Os contadores podem
considerar blastos de pequeno porte e baixa
complexidade interna como linfcitos. Em geral,
do flag de Blastos.
LEUCOGRAMA
MONOCITOSE
Lactentes costumam apresentar neutrofilia e
monocitose em infeces.
Pode acompanhar a neutrofilia em infeces
bacterianas.
Tb, Endocardite Subaguda...
Sndrome Mielodisplsica...
Linfcitos atpicos os aparelhos do flag e
contam como moncitos.
Blastos idem aos linfcitos atpicos
MONCITOS E LINFCITOS ATPICOS
LEUCOGRAMA
EOSINOFILIA
Infeces parasitrias
Alergias
Ps Radioterapia
Causas mais incomuns: Doena de Hodgkin,
Colagenoses, Tb, Vasculites, IRC, dilise
peritoneal, esplenectomia, etc...
Sndrome Hipereosinoflica
EOSINOPENIA
Stress fisiolgico, infeces bacterianas, uso de
corticides
EOSINOFILOS E BASFILOS
LEUCOGRAMA
LINFOPENIA
Linfcitos < 1000/mm3
Stress; pode estar associada a eosinopenia
(transitria).
Infeces bacterianas
Ps-radioterapia, uso de imunossupressores,
SIDA, Doena de Hodgkin, LES, etc...
LEUCOGRAMA
DICAS
Leuccitos totais e valores absolutos.
Desvio esquerda, %...
Leia sempre as observaes morfolgicas
Nunca trate o hemograma ! Veja a data e as
circunstncias da coleta.
Na dvida, acompanhamento evolutivo
Leucopenia termo vago; deve ser evitado !
LINFCITOS ATPICOS, BLASTOS E
MONCITOS
CONTAGEM DE PLAQUETAS
Mais suscetvel a erros, apesar dos progressos
tecnolgicos...

VALORES DE REFERNCIA: 150 450 mil/mm3

Grande variabilidade em contagens baixas (< 20


mil/mm3)
CONTAGEM DE PLAQUETAS
PLAQUETOPENIA

Pseudoplaquetopenia agregao plaquetria por


EDTA.

Estocagem, cogulo, m homogeneizao.

Microscopia sempre !!

Presena de macroplaquetas

Avaliar leucograma e eritrograma


CONTAGEM DE PLAQUETAS
PLAQUETOPENIA
Causas perifricas - HCV, HIV, HBV, infeces
virais, hiperesplenismo,PTT, CIVD, gestacional,
etc...

Causas medulares (raramente isoladas)


infiltraa neoplsica da medula, aplasia
medular, ps-quimioterapia ou radioterapia,
etc...
CONTAGEM DE PLAQUETAS
PLAQUETOSE (TROMBOCITOSE)

Processos inflamatrios crnicos ou agudos.


Deficincia de ferro
Doenas Mieloproliferativas Crnicas avaliao
clnica.
Mielograma em geral ajuda pouco.
OBRIGADA !

ANDRA ALCNTARA VIEIRA


MDICA HEMATOLOGISTA
HEMOCE-CE