1.

Emitente
1- Emitente
1 - Empregador 2 - Sindicato 3 -Mdico
4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade
2.Tipo de CAT Pblica
2 - Tipo de CAT
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 1 - Incio 2 - Reabertura
(LER ATENTAMENTE AS ORIENTAES ENTES DO PREENCHIMENTO) 3 - Comunicao de bito em / /
3 - Razo Social/Nome 4 - Tipo 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT 5 - CNAE
Empregado

6 - Endereo Rua/Av/No/comp. Bairro CEP 7-Municpio 8 - UF 9 - Telefone

10 - Nome 11 - Nome da me

12-Data de Nasc. 13 - Sexo 14 - Estado civil 15-CTPS/SrieData de emisso 16-UF

1- Masc 2 - Fem 1-Solt. 2-Casado 3-Vivo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN
Acidentado

17 - Carteira de identidade Data da emisso Orgo Exp. 18-UF 19-PIS/PASEP 20-Remunerao Mensal

21-Endereo Rua/Av/No/comp. Bairro CEP 22-Municpio 23 - UF 24 - Telefone

25-Nome da ocupao 26 - CBO 27-Filiao previdncia Social 28-Aposentado? 29-rea

1-Empregado 2-Trab. Avulso 3-Seg. Especial 8-Mdico resd. 1-Sim 2-No 1-Urbana 2-Rural
30-Data do acidente 31-Hora do acidente 32- Aps quantas horas de Trabalho? Houve afastamento? 34-ltimo dia de Trab.
1-Sim 2- No
35-Local do Acidente 36-CGC 37-Municpio do local do Acidente 38-UF 39-Especif. do local do acidente
Acidente ou
Doena

40-Parte(s) do corpo atingida(s) 41-Agente causador

42-Descrio da situao do acidente ou doena 43-Houve registro policial?

1-Sim 2-No
44 -Houve morte?
1-Sim 2-No
47 -Nome:
No houve testemunhas do ocorrido.
Testemunha

46 - Endereo Rua/Av/No/comp. Bairro CEP 47-Municpio 48 - UF Telefone

49-Nome

50- Endereo Rua/Av/No/comp. Bairro CEP 51-Municpio 52 - UF Telefone

Local e data Assinatura do emitente

53 -Unidade de atendimento mdico 54 - Data 55 - Hora
Atendimento

56-Houve internao? 57 - Durao provavel do 58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o

tratamento tratamento ?
1-SIM 2 - NO 15 dias
1- SIM 2- NO
59 - Descrio e natureza da leso
Diagnstico com Leso

60 - Diagnstico provvel 61 - CID - 10

S.40.0
62 - Observaes

Local e data Assinatura do emitente

63 - Recebida 64 - Cdigo de unidade 65 - Nmero de acidente Notas:
Em / /
66 - reconhecido o direito do segurado habilitao 67 - Tipo 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar
de benefcio acidentrio? 1-Tpico 2-Doena nas sanes previstas nos Art. 171 e 299 do cdigo penal.
1 - Sim 2 - No 3 - Tajeto 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at
68 - Matricula do servidor o 10 dia til aps o acidente, sob pena de multa.
3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se pelos Art.
134 do Dec. 2.172/97.
4- Os conceitos de acientes do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Dec 2172/ 97
5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do
Dec 2172/ 97.

Matrcula Assinatura do servidor

A COMUNICAO DE ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.