VALE DO AMANHECER

CGTA
COORDENAO GERAL DOS TEMPLOS DO AMANHECER
FICHA DE DESENVOLVIMENTO MEDINICO
AUTORIZAO DHARMAN-OXINTO
NOME: ___________________________________________________________________
NASC.: _____DE___________DE_______
EST AUTORIZADO(A) COMPARECER A ESTE TEMPLO A PARTIR DO PRXIMO DOMINGO, AS ____:____ HS,
PARA ______________________________________
VALE DO AMANHECER, _____DE___________DE_______ RESP. PELA AUTORIZAO: ______________________________________

FICHA MEDIUNICA

TEMPLO:_____________________________________________ MINISTRO:___________________________________________
NOME: _______________________________________________ NOME NO CRAHA: _____________________________________
SEXO: _________________ DATA DE NASCIMENTO:____DE____________DE________ MEDIUNIDADE: _______________________
NATURAL DE: _____________________________ UF: _________ NACIONALIDADE: _______________________________________
PAI: __________________________________________________ ME: _________________________________________________
N. RG: ___________________ CPF: ________________________ PROFISSO: ___________________________________________
ESTADO CIVIL:____________________ CONJUGE: ___________________________________________________________________
ENDEREO: ______________________________________________________________________________ N.: ________________
COMPLEMENTO: _______________________ BAIRRO: ____________________________ TEL.: ( ) __________________________
CIDADE: _______________________ UF: _____ PAS: ______________ CEP: ________________ CEL.: _________________ , ______
EMAIL: _____________________________________________________________________________________________________

DADOS DOUTRINRIOS

RESPONSVEL PELA TRIAGEM, ADJ.: ________________ MESTRE ___________________ MEDIUNIDADE: ______________________

DATA DO TESTE: ____DE___________DE________ COORDENADOR, ADJ.: _________________ MESTRE ______________________