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Adequao da assistncia pr-natal segundo as

caractersticas maternas no Brasil

Article in Revista Panamericana de Salud Pblica March 2015

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7 authors, including:

Rosa Domingues Elaine Fernandes Viellas

Fundao Oswaldo Cruz Fundao Oswaldo Cruz
55 PUBLICATIONS 412 CITATIONS 12 PUBLICATIONS 70 CITATIONS

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Marcos Dias M.M. Theme-Filha

Fundao Oswaldo Cruz National School of Public Health, Brazil
66 PUBLICATIONS 471 CITATIONS 22 PUBLICATIONS 121 CITATIONS

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 Investigacin original / Original research Pan American Journal
of Public Health

Adequao da assistncia pr-natal segundo

as caractersticas maternas no Brasil
Rosa Maria Soares Madeira Domingues,1 Elaine Fernandes Viellas,2
Marcos Augusto Bastos Dias,3 Jacqueline Alves Torres,4
Mariza Miranda Theme-Filha,2 Silvana Granado Nogueira da Gama 2
e Maria do Carmo Leal 2

Como citar Domingues RMSM, Viellas EF, Dias MAB, Torres JA, Theme-Filha MM, Gama SGN, et al. Adequa-
o da assistncia pr-natal segundo as caractersticas maternas no Brasil. Rev Panam Salud Publica.
2015;37(3):1407.

resumo Objetivo. Verificar o grau de adequao da assistncia pr-natal no Brasil e sua associao
com caractersticas sociodemogrficas das mulheres.
Mtodos. Este estudo nacional de base hospitalar foi realizado com 23 894 mulheres em
2011 e 2012. Os dados foram obtidos a partir de entrevistas com a purpera e dos cartes
de pr-natal. Considerou-se assistncia pr-natal adequada aquela iniciada at a 12a semana
gestacional, com realizao de no mnimo seis consultas (nmero de consultas corrigido para
a idade gestacional no momento do parto), registro no carto de pr-natal de pelo menos um
resultado de cada um dos exames preconizados na rotina de pr-natal e recebimento de orienta-
o para maternidade de referncia. Realizou-se regresso logstica multivariada para verificar
a associao entre caractersticas maternas e o grau de adequao da assistncia pr-natal.
Resultados. Incio precoce da ateno pr-natal foi observado em 53,9% das gestantes,
nmero adequado de consultas em 73,2%, registro de pelo menos um exame preconizado em
62,9%, orientao para maternidade de referncia em 58,7% e assistncia pr-natal global
adequada em 21,6%. Menor adequao do pr-natal foi observada em mulheres mais jovens,
de pele preta, multparas, sem companheiro, sem trabalho remunerado, com menos anos de es-
tudo, de classes econmicas mais baixas e residentes nas regies Norte e Nordeste do pas. Aps
ajuste para caractersticas maternas, no foram observadas diferenas entre servios pblicos e
privados quanto ao grau de adequao do cuidado pr-natal.
Concluses. A assistncia pr-natal no Brasil alcanou cobertura praticamente universal,
mas persistem desigualdades regionais e sociais no acesso a um cuidado adequado. Estratgias
para facilitar o ingresso precoce no pr-natal so essenciais.

Palavras-chave Cuidado pr-natal; avaliao de programas e projetos de sade; sade materno-

infantil; servios de sade materno-infantil; Brasil.

1 Fundao Oswaldo Cruz, Instituto Nacional de In- No Brasil, observa-se uma cobertura nor escolaridade, com maior nmero de
fectologia Evandro Chagas, Laboratrio de Pesquisa crescente da assistncia pr-natal desde gestaes e pelas residentes nas regies
Clnica em DST/Aids, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Correspondncia: rosa.domingues@ini.fiocruz.br os anos 1990 (1), alcanando valores Norte e Nordeste evidencia a persistn-
2 Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de superiores a 90% em todas as regies do cia de desigualdades sociais no acesso
Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP), Departa-
mento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos
pas e em mulheres com diferentes carac- aos servios de sade no Brasil (2).
em Sade, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. tersticas demogrficas, sociais e repro- Problemas na adequao da assis-
3 Fundao Oswaldo Cruz, Instituto Nacional da
dutivas (2). Entretanto, o menor acesso tncia pr-natal tm sido relatados por
Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes
Fiqueiras, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. assistncia pr-natal por mulheres in- diversos estudos de mbito local. Es-
4 Agncia Nacional de Sade Suplementar, Rio de
dgenas e pretas, por aquelas com me- ses problemas podem estar reduzindo
Janeiro (RJ), Brasil.

140 Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015

Domingues et al. Assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas
a efetividade do cuidado pr-natal para
a preveno de desfechos maternos e
perinatais negativos (313). Embora a
razo de mortalidade materna tenha
apresentado decrscimo anual de 3,72%
no perodo de 1990 a 2011 no Brasil, seus
valores so ainda elevados e discrepan-
tes em relao aos avanos ocorridos no
pas quanto ao desempenho do sistema
de sade, melhoria do nvel socioeco-
nmico e queda da fecundidade (14).
Taxas elevadas de transmisso vertical
da infeco por sfilis e HIV (15) e a ocor-
rncia de bitos perinatais evitveis (16)
tambm apontam para problemas na
qualidade da assistncia prestada.
O objetivo deste estudo foi estimar o
grau de adequao da assistncia pr-
natal no Brasil segundo parmetros do
Ministrio da Sade e verificar a exis-
tncia de associao entre esse grau de
adequao e caractersticas demogrfi-
cas, sociais e econmicas das mulheres
brasileiras.
MATERIAIS E MTODOS
Este estudo nacional de base hospi-
talar, composto por purperas e seus
recm-nascidos, foi realizado no perodo
de fevereiro de 2011 a outubro de 2012.
Foram consideradas elegveis todas as
purperas com parto hospitalar, tendo
como desfecho um nascido vivo, inde-
pendente de peso ou idade gestacional,
ou um nascido morto, com peso maior
que 500 g ou idade gestacional maior
que 22 semanas.
A amostra foi selecionada em trs
etapas. Na primeira etapa, hospitais com
mais de 500 partos por ano foram es-
tratificados de acordo com as cinco ma-
crorregies do pas, localizao (capital
ou interior) e tipo de servio (pblico,
misto ou privado), sendo selecionados
266 hospitais com uma probabilidade
de seleo proporcional ao nmero de
partos em cada um dos estratos em 2007.
Na segunda etapa, o nmero de dias
necessrios para entrevistar 90 purpe-
ras em cada hospital (mnimo de 7 dias)
foi definido utilizando um mtodo de
amostragem inversa. Na terceira fase,
as mulheres elegveis em cada dia do
trabalho de campo foram selecionadas.
Foram planejadas 90 entrevistas por hos-
pital, tendo sido entrevistadas 23894
mulheres. Informaes detalhadas sobre
o desenho amostral esto disponveis em
outra publicao (17).
Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015 141
Para esta anlise, foram utilizadas in-
formaes obtidas por meio de entre-
vista realizada com a purpera durante a
internao hospitalar, num intervalo m-
nimo de 6 horas aps o parto, utilizando
um questionrio eletrnico elaborado
especificamente para este estudo. Dados
do carto de pr-natal, quando dispon-
veis, foram fotografados em meio digi-
tal, com posterior extrao e digitao
dos dados numa plataforma online. As
informaes detalhadas sobre a coleta
de dados tambm esto disponveis em
outra publicao (18).
Para clculo da adequao da assis-
tncia pr-natal (PN), considerou-se: o
trimestre gestacional na poca de incio
do PN; o nmero total de consultas
recebidas corrigido segundo a idade
gestacional no momento do parto; os
exames de rotina realizados; e a orien-
tao fornecida sobre a maternidade de
referncia para a assistncia ao parto. Foi
considerado adequado o incio do acom-
panhamento pr-natal quando realizado
at a 12a semana gestacional, conforme
recomendao da Rede Cegonha (19).
Para clculo da adequao do nmero
de consultas, foi utilizado o calendrio
mnimo de consultas recomendado pelo
Ministrio da Sade brasileiro, que pre-
coniza a realizao de pelo menos uma
consulta no primeiro trimestre gestacio-
nal, duas no segundo e trs no ltimo
trimestre (20). A idade gestacional no
parto foi calculada por um algoritmo
desenvolvido especificamente para este
estudo (21). O nmero de consultas foi
considerado adequado quando a ges-
tante realizou 100% das consultas mni-
mas previstas para a idade gestacional
no momento do parto. Para a avaliao
da adequao dos exames, considerou-se
o registro dos resultados dos exames pre-
conizados na rotina de pr-natal no car-
to de pr-natal: glicemia de jejum, urina
(elementos anormais e sedimentos, EAS),
sorologia para sfilis (venereal disease rese-
arch laboratory test, VDRL), sorologia para
HIV e ultrassonografia. Para avaliao
da orientao sobre a maternidade de re-
ferncia, considerou-se o relato materno
sobre a orientao recebida.
Foi elaborado um indicador de ade-
quao mnima da assistncia pr-natal
que considerou como assistncia pr-
natal adequada: incio do PN at a 12a
semana gestacional; nmero adequado
de consultas para a idade gestacional no
parto, considerando o calendrio de seis
Investigacin original
consultas; o registro de pelo menos um
resultado de cada um dos exames preco-
nizados na rotina de pr-natal: glicemia,
urina, sorologia para sfilis, sorologia
para HIV e ultrassonografia; e o recebi-
mento da orientao sobre a maternidade
de referncia para a assistncia ao parto.
Como todas as informaes, exceo
da orientao sobre a maternidade de
referncia, foram obtidas do carto de
pr-natal, foram comparadas as mulhe-
res que apresentaram ou no o carto
de pr-natal na admisso para o parto,
sendo utilizado o teste do qui-quadrado
(2) para detectar diferenas entre pro-
pores com nvel de significncia de 5%.
Foi feita uma anlise descritiva dos
diversos componentes da assistncia
pr- natal segundo a idade gestacional
no momento do parto. Para verificar
se a adequao dos componentes in-
cio precoce, nmero de consultas,
realizao de exames e orientao
sobre maternidade de referncia es-
tava associada s caractersticas mater-
nas, foi utilizado o teste do 2 para
verificar diferenas entre as propores,
considerando-se um intervalo de con-
fiana de 95% (IC95%). Foram analisadas
as variveis: regio de residncia (Norte,
Nordeste, Sul, Sudeste ou Centro-Oeste),
idade (< 20 anos, 20 a 34 anos, 35 e mais),
cor da pele autorreferida (branca, preta,
parda), anos de estudo (at 8, 9 a 11, 12
ou mais), classe econmica (classes A/B,
C, D/E) (22), trabalho remunerado (sim
ou no), tipo de servio de pr-natal
(pblico ou privado), situao conjugal
(vive ou no com o companheiro) e n-
mero de partos anteriores (primpara ou
multpara, sendo considerada multpara
toda mulher com pelo menos um parto
anterior).
Para verificar se a adequao global
mnima da assistncia pr-natal estava
associada a essas caractersticas mater-
nas, realizamos regresso logstica uni
e multivariada. Na anlise multivariada
foram includas todas as variveis signi-
ficativas (P < 10%) na anlise univariada.
Em toda a anlise estatstica, levamos
em considerao o desenho complexo de
amostragem. A ponderao dos dados
foi calculada pelo inverso da probabili-
dade de incluso de cada purpera na
amostra. Para assegurar que a distribui-
o das purperas entrevistadas fosse
semelhante observada nos nascimentos
da populao amostrada em 2011, um
procedimento de calibrao foi utilizado
Investigacin original Domingues et al. Assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas

em cada estrato de seleo (17). Todas TABELA 1. Caractersticas das purperas segundo apresentao do carto de pr-natal na
as anlises foram realizadas por meio admisso para o parto, Brasil, 2011 a 2012
do software Statistical Package for the Apresentou carto de pr-natal (%)
Social Sciences (SPSS) verso 17. O estudo % do total de
Caracterstica entrevistadas No Sim
foi aprovado pelo Comit de tica em
materna (n = 23 894) (n = 6 834) (n = 17 060) Pa
pesquisa da Escola Nacional de Sade
Idade (anos)
Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (pa-
< 20 19,1 17,3 19,8
recer 92/2010). Todos os cuidados foram
20 a 34 70,4 70,1 70,5 < 0,001
adotados visando a garantir o sigilo 35 10,5 12,6 9,7
e a confidencialidade das informaes. Cor da pele
Antes da realizao de cada entrevista, Branca 34,5 36,1 33,9
foi obtido consentimento digital aps Parda 56,8 55,7 57,2 0,462
leitura do termo de consentimento livre Preta 8,7 8,2 8,9
e esclarecido. Escolaridade (anos)
At 8 26,1 21,9 27,8
RESULTADOS 9 a 11 25,6 23,3 26,5 < 0,001
12 48,2 54,8 45,7
Classe econmica
Das 23894 mulheres entrevistadas,
A+B 24,5 31,7 21,8
foram excludas aquelas sem pr-natal C 52,1 48,9 53,3 < 0,001
(1,3%), as que no apresentaram carto D+E 23,4 19,4 24,9
de pr-natal na admisso para o parto Trabalha
(27,3%), e as que se autodeclararam Sim 40,5 45,7 38,5 < 0,001
amarelas e indgenas, por representa- No 59,5 54,3 61,5
rem uma proporo muito pequena da Situao conjugal
amostra (1,1% e 0,4%, respectivamente). Sem companheiro 18,3 17,1 18,7 0,099
Assim, foram analisadas 17060 purpe- Com companheiro 81,7 82,9 81,3
Paridade
ras, correspondendo a 71,4% da amostra
Primpara 47,3 47,8 47,1 0,517
total.
Multparab 52,7 52,2 52,9
A tabela 1 apresenta as caractersticas Servio de pr-natal
das mulheres includas no estudo. De Pblico 69,7 58,8 75,3 < 0,001
acordo com os resultados, as mulheres Privado 28,8 41,2 24,7
que no apresentaram o carto de pr- Sem pr-natal/ignorado 1,5
natal na admisso para o parto apresen- Total 100 28,4 71,6
tavam, em maior proporo, idade igual a Teste estatstico do qui-quadrado.
ou superior a 35 anos, mais de 12 anos de b Considerada multpara toda mulher com parto anterior.
estudo, eram de classe econmica mais
elevada, referiam trabalho remunerado
com maior frequncia e foram mais aten-
didas em servios privados, no sendo TABELA 2. Adequao da assistncia pr-natal e seus componentes segundo idade gestacional
verificadas diferenas significativas em no momento do parto, Brasil, 2011 a 2012
relao a cor da pele, situao conjugal Idade gestacional no parto (semanas)
e paridade. 37
A tabela 2 apresenta dados relativos At 27 28 a 33 34 a 36 semanas Totala
realizao dos componentes da assis- (n = 52) (n = 355) (n = 1 278) (n = 15 089) (n = 16 774)
tncia pr-natal segundo idade gesta- Componente (%) (%) (%) (%) (%)
cional no momento do parto. Apenas Incio da assistncia at 12 semanas 53,8 65,5 52,6 53,7 53,9
53,9% das gestantes tiveram incio da Adequao do nmero de consultas 86,5 78,7 73,2 73,0 73,2
assistncia pr-natal at a 12a semana Uma glicemia 71,2 73,1 80,4 84,6 82,4
gestacional e 73,2% receberam o nmero Duas glicemias 15,4 14,6 31,7 38,9 39,2
Um VDRLb 75,0 84,3 86,8 89,7 89,1
adequado de consultas para a idade
Dois VDRL 11,8 21,1 35,1 42,5 41,1
gestacional no momento do parto, com Um anti-HIV 71,2 77,7 77,9 82,5 81,7
reduo da proporo de adequao do Dois anti-HIV 9,8 15,4 24,9 29,4 28,4
nmero de consultas com o aumento Um EAS 76,9 80,3 83,2 86,0 85,5
da idade gestacional. De forma inversa, Uma ultrassonografia 81,1 85,7 83,3 87,5 86,8
verifica-se aumento da proporo de Orientao maternidade 54,7 53,9 59,1 59,1 58,7
mulheres que apresentavam registro de Adequao global mnimac 18,9 22,2 20,5 21,7 21,6
pelo menos um resultado de cada um a Das 17 060 mulheres que apresentaram carto do pr-natal na admisso para o parto, 286 no tinham informao sobre
dos exames de rotina com o aumento idade gestacional no momento do parto e foram excludas desta anlise.
b Valor observado para a sorologia para sfilis (VRDL, venereal disease research laboratory test).
da idade gestacional, sendo o maior c Adequao global mnima = incio do PN at 12 semanas; nmero adequado de consultas para idade gestacional no parto
valor observado para a sorologia para considerando calendrio de seis consultas; pelo menos um de cada um dos exames da rotina de pr-natal; orientao sobre
sfilis (VDRL). O registro do resultado a maternidade de referncia.

142 Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015

Domingues et al. Assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas Investigacin original

da segunda rotina foi alcanado em
menos da metade das mulheres, mesmo
entre aquelas com 37 ou mais sema-
nas gestacionais, sendo o maior valor
observado para a segunda sorologia
para sfilis. Aproximadamente 60% das
mulheres receberam orientao sobre a
maternidade de referncia, sendo veri-
ficada uma proporo 10% maior entre
as mulheres com 37 ou mais semanas
gestacionais em relao quelas com
parto antes da 28a semana gestacional.
Considerando o critrio global adotado
para avaliao da adequao do pr-
natal, apenas 21,6% das mulheres tive-
ram uma assistncia pr-natal adequada.
A tabela 3 apresenta o estudo da asso-
ciao entre adequao de cada um dos
componentes da assistncia pr-natal
incio precoce, nmero de consultas,
resultado de exames de rotina e orienta-
o para a maternidade de referncia
com as caractersticas maternas. Maior
adequao de todos os componentes
foi observada em mulheres residentes
nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste,
com idade superior a 20 anos, de cor da
pele branca, com mais anos de estudo,
de classe econmica mais elevada, com
trabalho remunerado, atendidas em ser-
vios privados, que residiam com com-
panheiro e eram primparas. Os nicos
componentes que no mostraram asso-
ciao significativa foram a realizao
de exames segundo a situao conjugal
e o recebimento de orientaes segundo
nmero de partos anteriores e situao
conjugal.
Os resultados da regresso logstica
para o desfecho adequao global da
assistncia pr-natal so apresentados na
tabela 4. Na anlise univariada, todas as
variveis maternas analisadas mostraram
associao com a adequao da assistn-
cia pr-natal, sendo as maiores chances
de adequao observadas em mulheres
residentes nas regies Sul (OR=3,0) e
Sudeste (OR=2,44). Verifica-se gradiente
crescente de adequao com o aumento
dos anos de estudo e da classe econ-
mica, sendo a chance de um pr-natal
adequado mais do que 2 vezes superior
em mulheres pertencentes s classes eco-
nmicas A ou B (OR=2,87) e naquelas

TABELA 3. Adequao dos componentes da assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas, Brasil, 2011 a 2012
Incio Adequao Adequao Orientao
Caracterstica precocea consultasc examesd maternidade
materna (%) Pb (%) Pb (%) Pb (%) Pb
Regio
Norte 39,1 55,5 46,7 50,6
Nordeste 49,2 63,8 49,0 53,6
Sudeste 58,2 < 0,001 80,5 < 0,001 69,6 < 0,001 62,2 0,003
Sul 57,5 78,0 76,0 64,3
Centro-Oeste 52,5 71,8 69,3 57,0
Idade (anos)
< 20 42,8 63,8 57,7 52,1
20 a 34 56,4 < 0,001 75,1 < 0,001 63,7 < 0,001 60,7 < 0,001
35 57,2 78,8 68,0 60,1
Cor da pele
Branca 59,9 79,3 70,5 63,0
Parda 51,5 < 0,001 70,4 < 0,001 59,4 < 0,001 57,2 < 0,001
Preta 45,6 68,2 57,9 55,8
Escolaridade (anos)
At 8 42,9 59,6 53,3 52,4
9 a 11 52,1 < 0,001 71,9 < 0,001 61,8 < 0,001 57,1 < 0,001
12 61,4 82,2 69,5 64,2
Classe econmica
A+B 62,5 83,1 71,7 65,6
C 55,5 < 0,001 75,5 < 0,001 65,7 < 0,001 59,3 < 0,001
D+E 42,9 59,6 49,5 52,6
Trabalho
Sim 60,8 < 0,001 80,8 < 0,001 67,4 < 0,001 63,1 < 0,001
No 49,4 68,4 60,1 56,4
Servio pr-natal
Pblico 51,6 70,8 60,6 56,5
Privado 60,3 < 0,001 80,5 < 0,001 70,0 < 0,001 66,5 < 0,001
Companheiro
Sim 42,9 < 0,001 65,3 < 0,001 60,4 0,42 57,8 0,403
No 56,3 75,0 63,5 59,2
Paridade
Primpara 58,7 < 0,001 78,1 < 0,001 66,1 < 0,001 59,7 0,309
Multparae 49,4 68,8 60,0 58,4
Total 53,9 73,2 62,9 58,7
a Incio
da assistncia pr-natal at a 12a semana gestacional.
b Teste estatstico do qui-quadrado.
c Adequao segundo calendrio mnimo de seis consultas adaptado para a idade gestacional no momento do parto.
d Pelo menos um exame de glicemia, urina, VDRL, anti-HIV e ultrassonografia na gestao.
e Considerada multpara toda mulher com parto anterior.

Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015 143

Investigacin original Domingues et al. Assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas

TABELA 4. Anlise logstica uni e multivariada da adequao da assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas, Brasil, 2011 a 2012
Adequao da Anlise univariada Anlise multivariadab
Caracterstica assistncia pr-natala
materna (%) IC 95% ORc IC 95% P ORc IC 95% P
Regio
Norte 11,4 8,515,3 1 1
Nordeste 14,5 12,616,7 1,27 0,881,85 <0,001 1,21 0,841,73 < 0,001
Sudeste 24,9 22,627,3 2,44 1,713,49 1,98 1,402,80
Sul 28,6 24,333,3 3,00 2,004,44 2,25 1,503,37
Centro-Oeste 20,6 17,124,5 1,86 1,252,77 1,57 1,062,31
Idade (anos)
< 20 15,4 13,817,1 1 1
20 a 34 22,8 21,324,3 1,61 1,421,83 < 0,001 1,45 1,261,67 < 0,001
35 22,3 19,725,2 1,57 1,311,89 1,51 1,221,85
Cor da pele
Branca 26,5 24,228,9 1 1
Parda 19,0 17,820,4 0,66 0,580,73 < 0,001 0,91 0,811,02 0,007
Preta 16,2 13,918,7 0,53 0,440,65 0,74 0,620,89
Escolaridade (anos)
At 8 13,3 11,814,8 1 1
9 a 11 19,5 17,521,6 1,59 1,361,88 < 0,001 1,29 1,091,52 < 0,001
12 27,2 25,329,1 2,43 2,102,81 1,47 1,261,73
Classe econmica
D+E 12,7 11,214,2 1 1
C 22,1 20,523,8 1,95 1,682,27 < 0,001 1,34 1,151,56 0,017
A+B 29,2 26,632,0 2,87 2,363,50 1,50 1,221,83
Trabalho
No 18,1 16,819,5 1 1
Sim 26,3 24,328,4 1,61 1,441,79 < 0,001 1,15 1,031,29 0,016
Servio pr-natal
Pblico 19,3 17,920,8 1 1
Privado 27,4 25,030,0 1,59 1,381,82 < 0,001 0,93 0,801,08 0,327
Companheiro
No 15,5 13,817,4 1 < 0,001 1
Sim 22,6 21,224,1 1,59 1,401,81 1,59 1,381,82 < 0,001
Paridade
Primpara 24,8 23,226,4 1,49 1,361,63 < 0,001 1,57 1,411,75 < 0,001
Multparad 18,1 16,719,7 1 1
Total 21,6 20,223,1
a Adequao 12a
da assistncia pr-natal: incio do pr-natal at a semana gestacional; nmero adequado de consultas para idade gestacional no parto considerando calendrio mnimo de
6 consultas; realizao pelo menos um de cada um dos exames de rotina do pr-natal; orientao sobre a maternidade de referncia para assistncia ao parto.
b Todas as anlises ajustadas para as variveis: regio de residncia, idade, cor da pele, anos de estudo, classe econmica, trabalho, tipo de servio pr-natal, situao conjugal e paridade.
c Razo de chances (odds ratio).
d Considerada multpara toda mulher com parto anterior.

com 12 ou mais anos de escolaridade
(OR=2,43). Menor adequao foi ob-
servada em mulheres mais jovens (<20
anos), de cor da pele preta ou parda,
bem como nas multparas, naquelas sem
companheiro, sem trabalho remunerado
e naquelas atendidas em servios pbli-
cos. Na anlise multivariada, todas as
variveis mantiveram associao com a
adequao da assistncia pr-natal, ex-
ceto o tipo de servio pr-natal, que
no mostrou diferenas entre os servios
pblicos e privados. A menor adequao
do PN em mulheres de cor da pele parda
deixou de ser significativa, sendo man-
tida a menor adequao em mulheres
de cor preta. Embora os gradientes de
adequao segundo escolaridade e classe
econmica tenham sido mantidos, verifi-
cou-se atenuao da fora de associao,
com reduo dos valores de OR.
DISCUSSO
Os resultados deste estudo mostram
que, apesar do aumento da cobertura
da assistncia pr-natal no pas, apenas
um quinto das mulheres recebe cuidado
adequado conforme os procedimentos
mnimos preconizados pelo Ministrio
da Sade. Resultados semelhantes foram
encontrados em estudos anteriores que
levaram em considerao outros compo-
nentes da assistncia pr-natal alm da
poca de incio do cuidado pr-natal e do
nmero de consultas (6, 912).
O incio precoce da assistncia pr-na-
tal, no primeiro trimestre gestacional (8 a
12 semanas), recomendado pela Orga-
nizao Mundial da Sade (OMS) e pelo
Ministrio da Sade (19), pois, para mui-
tas intervenes essenciais, tais como a
preveno da transmisso vertical da
sfilis e do HIV, diagnstico de gravidez
tubria, controle da anemia e manejo
da hipertenso arterial e do diabetes,
fundamental a identificao precoce
desses agravos. O incio precoce foi o
componente da assistncia pr-natal que
apresentou menor adequao, apenas
53,9%. Um estudo anterior demonstrou
que os principais fatores associados ao
incio tardio da assistncia pr-natal no
pas so a dificuldade de diagnstico da

144 Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015

Domingues et al. Assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas
gravidez, questes pessoais e barreiras
de acesso (2).
No existe um consenso sobre o n-
mero ideal de consultas de pr-natal
a ser garantido a todas as gestantes.
Ensaios clnicos randomizados condu-
zidos pela OMS (23) demonstraram que
um pr-natal focalizado, com nmero
mnimo de quatro consultas, atrelado
realizao de intervenes especficas,
fundamentadas em evidncias cientfi-
cas, apresentava resultados similares aos
de um pr-natal com maior nmero de
consultas. Entretanto, um estudo publi-
cado em 2013, com reviso dos dados
desses ensaios clnicos (24), evidenciou
aumento da mortalidade perinatal no
cuidado pr-natal com nmero reduzido
de consultas, indicando a importncia
da vigilncia no final da gravidez (32 a
36 semanas) para identificar situaes
de risco e garantir intervenes espec-
ficas. O calendrio de consultas preco-
nizado pelo Programa de Humanizao
no Pr-natal e Nascimento (PHPN) (20),
utilizado nesta anlise, recomenda a re-
alizao de no mnimo seis consultas de
pr-natal para uma gestante de risco
habitual, sendo trs delas realizadas no
ltimo trimestre gestacional. O ajuste do
nmero adequado de consultas idade
gestacional no parto visou a corrigir a
menor adequao que poderia ser veri-
ficada em partos prematuros, caso esse
ajuste no fosse realizado. Ressalta-se
que a iniciativa Rede Cegonha, lanada
pelo Ministrio da Sade em 2011 (19),
tem como indicador de qualidade a rea-
lizao de mais de sete consultas de pr-
natal. Considerando-se esse critrio, a
proporo de purperas com nmero
adequado de consultas cairia de 73,2%
para 55%.
Quanto aos exames de rotina, os pro-
tocolos nacionais recomendam a realiza-
o de duas sorologias para sfilis e HIV,
bem como a repetio dos exames de
glicemia e de urina. Para o controle da
sfilis e do HIV, a OMS (25) e a Organi-
zao Pan-Americana da Sade (OPAS)
(26) preconizam a realizao de uma
sorologia para sfilis e HIV para mais
de 90% das gestantes. Consideramos,
portanto, como adequada a realizao de
pelo menos um de cada um desses exa-
mes durante a gestao. Ressalta-se que
a realizao do segundo exame durante
o pr-natal foi muito baixa, no alcan-
ando 50% das gestantes a termo. Caso
a realizao de mais de sete consultas
de pr-natal e a repetio dos exames de
Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015 145
rotina fossem consideradas como critrio
de adequao, apenas 6,6% das mulheres
teriam recebido uma assistncia pr-
natal adequada, indicando os desafios
que persistem para o alcance dessas
metas.
A realizao de pelo menos uma ultras-
sonografia durante a gravidez foi includa
como um indicador de qualidade do cui-
dado pr-natal pela iniciativa Rede Cego-
nha (19). Os dados deste estudo mostram
que a ultrassonografia j est incorporada
rotina de pr-natal, tendo sido solicitada
a praticamente 100% das gestantes, com
apresentao do resultado do exame por
86,8% das gestantes na admisso para o
parto. A ultrassonografia realizada no in-
cio da gestao, preferencialmente entre a
9a e a 13a semana gestacional (27), con-
siderada padro de referncia para a esti-
mao da idade gestacional, fundamental
para a avaliao do crescimento fetal e
para decises relacionadas interrupo
da gestao. Estudo recente demonstrou
que a ultrassonografia, mesmo quando
no realizada precocemente, apresentou
melhor desempenho do que a data da
ltima menstruao para clculo da idade
gestacional no parto de mulheres brasilei-
ras (21).
Quanto s orientaes, certo que
uma gama de temas deveria ser abor-
dada durante o pr-natal, tais como pro-
moo de comportamentos saudveis,
preparao e estmulo do parto normal
e do aleitamento materno e informaes
sobre sinais de alerta. Optou-se por des-
tacar a orientao sobre a maternidade
de referncia para assistncia ao parto, j
que no Brasil a vinculao da gestante a
uma maternidade de referncia garan-
tida por lei desde 2007 (28), sendo tam-
bm recomendada pela Rede Cegonha
(19). Um dos objetivos da vinculao da
gestante a uma maternidade de refe-
rncia a reduo da peregrinao das
mulheres no momento da admisso para
o parto. Em estudo recente, a peregrina-
o foi referida por 16,2% das mulheres,
sendo mais frequente em mulheres resi-
dentes na regio Nordeste, no brancas,
adolescentes e naquelas com menor es-
colaridade (2), estando associada maior
ocorrncia de near miss materno (29) e
bitos neonatais (16).
Alm da baixa adequao, importan-
tes desigualdades foram identificadas,
com maior proporo de assistncia pr-
natal inadequada em mulheres adoles-
centes, pretas, com menor escolaridade,
pertencentes a classes econmicas mais
Investigacin original
baixas, multparas, sem companheiro,
sem trabalho remunerado e residen-
tes nas regies Norte e Nordeste do
pas. Menor adequao do pr-natal
em adolescentes (3, 4, 30), em mulheres
de cor preta (3, 13), de baixa escola-
ridade (3, 7, 13) e renda (3, 6) e sem
trabalho (7) j havia sido demonstrada
anteriormente em estudos locais, bem
como a maior adequao em primparas
(3, 4, 8) e em mulheres com companheiro
(7, 8). A maior chance de inadequao
da assistncia pr-natal para as mulheres
pretas quando comparadas s brancas,
mesmo aps ajuste para as variveis
socioeconmicas, corrobora a questo j
apontada por outros autores, de que a di-
menso socioeconmica no contempla
o conjunto de desigualdades a que esto
expostas as mulheres pretas (31), refor-
ando a necessidade de polticas pblicas
voltadas para reduo das desigualdades
tnico-raciais na assistncia sade. O
grau menor de adequao do pr-natal
nas regies Norte e Nordeste, as menos
desenvolvidas economicamente, com-
patvel com a maior ocorrncia de desfe-
chos perinatais negativos nessas regies,
tais como valores mais elevados de razo
de mortalidade materna (14), mortali-
dade neonatal (16) e transmisso vertical
do HIV (32, 33).
Ressalta-se que diferenas segundo o
tipo de servio de sade, pblico ou pri-
vado, no foram observadas aps ajuste
das caractersticas maternas, diferindo
de estudos anteriores que encontraram
menor adequao nos servios pblicos
(3, 5, 9). Essa divergncia entre os resul-
tados encontrados pode ser decorrente
dos critrios de adequao utilizados,
mais abrangentes nos estudos anteriores
(5, 9), mas tambm pode indicar melho-
ria da qualidade da assistncia prestada
nos servios pblicos (3, 6).
A ausncia de diferena entre os tipos
de servio demonstra que, ao adotar um
critrio de adequao global mnima,
servios pblicos e privados apresen-
tariam o mesmo grau de adequao se
atendessem uma clientela com as mes-
mas caractersticas sociais e econmicas.
Entretanto, as mulheres que usam os
servios pblicos apresentam um per-
fil diferente, com maior proporo de
gestantes adolescentes, de classe eco-
nmica mais baixa, multparas e sem
companheiro, fatores associados a um
incio mais tardio da assistncia pr-
natal, levando a um grau menor de ade-
quao do nmero de consultas, exames
Investigacin original
e orientaes, conforme j demonstrado
em estudos anteriores (9, 11). Cabe aos
servios de sade, principalmente os
pblicos, que atendem a populao com
mais desvantagens sociais, reduzir as
barreiras de acesso e facilitar o incio
da assistncia pr-natal, permitindo que
as mulheres que mais se beneficiariam
dessa assistncia (34) tenham acesso pre-
coce a esse cuidado. Estudo realizado no
estado do Maranho revelou uma assis-
tncia pr-natal mais adequada prestada
por equipes de sade da famlia (3),
indicando o potencial desse modelo de
ateno em sade para a reduo das (VAT) no foram coletados neste estudo
iniquidades em sade no pas.
Este estudo apresenta algumas limita-
es. Foram includas na anlise apenas
as mulheres que apresentaram carto
de pr-natal na admisso para o parto,
o que resultou em perdas seletivas. Es-
tudos anteriores j demonstraram que
o fornecimento do carto de pr-natal
uma prtica bem estabelecida no pas
(2, 35), sendo a menor apresentao do
carto por mulheres de maior classe eco-
nmica resultante do modelo adotado
no setor privado, onde o mesmo profis-
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146 Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015
Domingues et al. Assistncia pr-natal segundo caractersticas maternas
sional presta assistncia ao pr-natal e
ao parto, havendo menor necessidade
do carto de pr-natal como elemento
de ligao entre esses dois momentos da
assistncia. , portanto, pouco provvel
que essas mulheres que no levaram o
carto de pr-natal para a maternidade
apresentassem assistncia menos ade-
quada, sendo possvel que as diferenas
encontradas estejam subestimadas pela
perda seletiva de mulheres que teriam
pr-natal mais adequado.
Dados sobre a realizao de exame de
hemograma e da vacinao antitetnica
e por isso no foram includos no cri-
trio de adequao. Estudos anteriores
demonstraram elevada realizao de he- (CNPq); Departamento de Cincia e Tec-
mograma na rotina de pr-natal (5) bem
como de VAT (10, 12), sendo pouco pro-
vvel que a ausncia desses dados tenha
acarretado superestimao da adequao.
Por fim, o critrio utilizado no con-
siderou todas as atuais recomendaes
do Ministrio da Sade contidas na es-
tratgia Rede Cegonha (19). A incluso
das mesmas resultaria numa adequao
inferior a 10%.
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Em concluso, a assistncia pr-natal
no Brasil alcanou cobertura pratica-
mente universal, mas persistem de-
sigualdades no acesso a um cuidado
adequado, que teria potencial de rever-
ter os indicadores perinatais desfavor-
veis ainda observados no pas. Estrat-
gias voltadas para as populaes menos
favorecidas socialmente so essenciais,
visando a facilitar o ingresso precoce no
pr-natal e o contato com os servios de
sade para garantir a realizao de cui-
dados efetivos em sade.
Agradecimentos. O presente estudo
teve apoio do Conselho Nacional de De-
senvolvimento Cientfico e Tecnolgico
nologia, Secretaria de Cincia, Tecnolo-
gia e Insumos Estratgicos, Ministrio da
Sade; Escola Nacional de Sade Pblica
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em 26 fevereiro de 2015.
Manuscrito recebido em 14 de agosto de 2014. Aceito em
verso revisada em 13 de maro de 2015.

abstract
Adequacy of prenatal care
according to maternal
characteristics in Brazil
Objective. To verify the degree of adequacy of prenatal care in Brazil and to deter-
mine whether it is associated with sociodemographic characteristics of women.
Methods. This nationwide hospital-based study was performed with 23 894 women
in 2011 and 2012. Data were obtained from interviews with puerperal women and
from the prenatal card recording prenatal care appointments. Adequate prenatal care
was defined as that started no later than the 12th gestational week, with performance
of at least six consultations (with number of consultations adjusted for gestational
age at delivery), record in the prenatal card of at least one result for each of the re-
commended routine prenatal tests, and guidance regarding the maternity hospital
for delivery. Multivariate logistic regression was performed to verify the association
between maternal characteristics and the adequacy of prenatal care.
Results. Early onset of prenatal care was observed in 53.9% of participants, ade-
quate number of consultations in 73.2%, record of at least one of each recommended
test in 62.9%, guidance regarding maternity hospital in 58.7%, and overall adequate
prenatal care in 21.6%. Less adequate prenatal care was observed in women who were
younger, black, multiparous, who did not have a partner, without paid employment,
having fewer years of formal schooling, belonging to lower socioeconomic classes,
and living in the North and Northeast of Brazil. After adjustment of maternal charac-
teristics, no differences were observed between public or private health care services
regarding adequacy of prenatal care.
Conclusions. Even though the coverage of prenatal care is virtually universal in
Brazil, regional and social differences in the access and adequacy of care still persist.
The implementation of strategies to facilitate early access to prenatal care is essential.

Key words Prenatal care; program evaluation; maternal and child health; maternal-child health
services; Brazil.

Rev Panam Salud Publica 37(3), 2015 147

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