Resumo Sepse

Por Sidney Junior sdmjunior@gmail.com

Temos no Brasil uma incidncia de 27% de Sepse Grave nos pacientes com mais de 24
horas de internao em UTI e uma mortalidade em 28 dias de 47%.

2/3 dos casos de Sepse so provenientes de Infeces hospitalares.

Nos ltimos 10 anos a incidncia de Sepse aumentou em 91.3%, representando um alto

custo para os Sistemas de Sade.

Conceitos:

Infeco: Invaso de um tecido por microrganismo determinando uma leso localizada

pela ao direta do microrganismo e pela resposta inflamatria.

Bacteremia: Presena de bactrias vivel no sangue detectado por hemocultura.

SIRS: Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica Resposta inflamatria

inespecfica do organismo a vrios tipos de agresso (pancreatite, politraumatismo,
grandes queimaduras, infarto agudo do miocrdio, ps-operatrios, Lpus Eritematoso,
infeco), manifestada por 2 ou mais das seguintes condies:
Temperatura > 38C ou < 36C
Freqncia cardaca > 90 bpm
Freqncia respiratria > 20 irpm ou PCO2 < 32mmHg
Leuccitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou 10% das formas jovens

Sepse: Evidncia CLNICA de infeco mais SIRS. No necessria uma Hemocultura

positiva para o diagnstico de Sepse. Somente 20% das Hemoculturas em pacientes
Spticos do positivas. Sepse ento uma SIRS de etiologia infecciosa ou suspeita.

Sepse Grave: Sepse associada com disfuno de rgos, Hipoperfuso ou Hipotenso,

podendo haver Acidose Ltica, Oligria (< 0,5 ml/kg/h), Hipoxemia (PaO2/F1O2 < 280) ,
alteraes agudas do nvel de conscincia ou SARA (Sndrome da Angstia Respiratria
do Adulto).

Choque Sptico: Diagnstico clnico de Sepse mais Hipotenso por menos de 1 hora e
responsivo a reposio volmica e a vasopressinas. *Hipotenso = 90x40 na ausncia de
outra causa para hipotenso.

Choque Sptico Refratrio: Choque Sptico que persiste por mais de uma hora apesar
de tratamento adequado (reposio de volume e vasopressinas). *Vasopressinas
utilizadas na Sepse: Noradrenalina (1 escolha) e Noradrenalina.

Sndrome da Disfuno Mltipla de rgos: Disfuno de um ou mais rgos que

obrigam a interveno teraputica para se manter a homeostasia.

O mecanismo de Taquipnia na Sepse justificado pela compensao da

Acidose Metablica causada pela infeco.
 Fatores Predisponentes para Sepse:

Sepse por Gram Negativos: Diabete Mellitus, Queimaduras, Cirrose, Procedimentos

Invasivos ou Dispositivos, tratamentos com drogas que induzam a Neutropenia.

Sepse por Gram Positivos: Catteres vasculares, Queimaduras, Usurios de Drogas EV.

Sepse por Fungos: Catter vascular, uso prvio de antibitico, cirurgia abdominal,
alimentao parenteral total, imunodeprimidos.

Mecanismo da Sepse:

Induo da Cascata Inflamatria: Toxinas bacterianas/fngicas/virais/protozorios

(LPS no caso de bactrias Gram Negativas e no caso de Gram Positivas cido
Lipoteicico e Peptideoglicano) ativam clulas do Sistema Imune Inato (Macrfagos,
Neutrfilos, NK) que por sua vez produzem Citocinas, chamadas de Protenas de Fase
Aguda (IL-1, IL-6, TNF-Alfa, Derivados do cido Aracdnico como Prostaglandinas,
Prostaciclinas e outros) que ativam clulas do Endotlio (importantes para resposta
inflamatria). Ativam tambm o Sistema Complemento que ir contribuir para a
exacerbao do quadro inflamatrio. Com isso teremos uma resposta do organismo que
inclui: Aumento da permeabilidade vascular, Taquicardia, Taquipnia, Febre,
Leucocitose. Com o tempo essa resposta do organismo pode levar a Edema, Destruio
de Tecidos, Falha de rgos, Leucopenia, Disfuno de Neutrfilos e Macrfagos
(imunoparalisia) aumentando assim a sucessibilidade de uma maior infeco.

Toxinas Sistema Imune Citocinas (Protenas de Fase Aguda) Sist. Complemento

Reao Sistmica Grave Imunoparalisia Aumento da sucessibilidade infeces.

Algumas pessoas respondem a Sepse com uma resposta Hiperativa, faz uma Super
inflamao. Essas pessoas tm uma maior chance de cursarem com Choque Sptico
Refratrio. H tambm pessoas que respondem normalmente aos mecanismos da Sepse
porm fazem tardiamente uma reao de Imunoparalisia e Disfuno Mltipla de rgos.

Mediadores Qumicos e seus efeitos:

PgE2: Febre
PgI2 e PgE2: Vasodilatao perifrica
PAF: Ativao plaquetria e estimulao e desgranulao de Neutrfilos.
 Manifestaes Clnicas da Sepse:

Manifestaes Inespecficas: No sugerem o Agente Etiolgico

Febre
Taquicardia
Taquipnia
Leucocitose
Mialgia
Sonolncia
Hiperventilao
Hipotenso
Coagulao Intra Vascular Disseminada
Alterao do comportamento ou agravamento de condio neurolgica prvia.

Quando h disseminao para a pele pode haver: Celulite, Pstula, Bolhas, Leses
Hemorrgicas.

A pele do paciente sptico deve sempre ser examinada, j que pode dar indcios de qual o
principal Agente Etiolgico responsvel pelo quadro sptico. Por exemplo: Petquias
(leses puntiformes) e Prpura (coalescncia de petquias) sugerem Meningococcemia,
infeco por S. aureus, Gonococcemia, Bacteremia por Pseudomonas, Rickettiose e,
dependendo da histria do paciente, Febre Maculosa (se tiver tido possvel contato com
carrapatos). Essas Leses sugerem embolia distal.

Em um doente Neutropnico (< cls 500-1000/mm) temos uma leso cutnea caracterstica
que a Ectima Gangrenosum, que uma leso escura, de vasculite e causada por P.
Aeruginosa.

S. aureus e S. pyogenes produzem uma toxina chamada Eritrognio. Essa toxina pode causa
Sndrome do Choque Txico durante o curso de uma Sepse e manifestar-se na pele do
paciente com vermelhido (eritroderma difuso).

H tambm com freqncia em pacientes spticos a Ulcerao Gstrica de Stress, devendo

o profissional de sade estar atento a isso para prevenir a formao dessas lceras.

SARA Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto

A SARA definida por Infiltrado Intersticial nos 4 quadrantes
pulmonares e ocorre porque o aumento da permeabilidade vascular
favorece extravasamento para interstcio pulmonar de Exsudato
Proteinceo, resultando numa hipoxemia grave. A SARA no exclusiva
de infeco, pode-se desencadear a sndrome por qualquer etiologia que
desencadeie resposta inflamatria exacerbada, como grandes cirurgias,
politraumas e grandes queimaduras.
 Outras possveis Manifestaes Clnicas da Sepse:

Diarria pr-sepse e diarria como foco da sepse: Muitos pacientes abrem o

quadro de infeco e Sepse com febre alta, calafrios de diarria. Essa Diarria
causada pela liberao macia de mediadores qumicos que acabam por estimular a
evacuao intestinal.

Ictercia Colesttica: Aumento de Bilirrubina Conjugada e de Fosfatase Alcalina.

Representa critrio de gravidade pois significa que o fgado no est conseguindo
fazer a conjugao das bilirrubinas.

Injria Heptica Aguda e necrose do Intestino por hipotenso grave e/ou

prolongada: Tambm representam critrio de gravidade.

Aumento do Lactato por aumento da glicose e hipoperfuso tecidual: Levam a

Acidose Metablica.

Hiperglicemia ou Hipoglicemia: Hiperglicemia comum em pacientes portadores de

Diabetes Mellitus e Hipoglicemia frequente em casos de sobrecarga/disfuno
heptica onde a gliconeognese estar prejudicada.

Catabolismo Protico

Complicaes da Sepse:

Pulmes: Desequilbrio entre ventilao e perfuso levando a Hipoxemia, aumento da

permeabilidade capilar com infiltrados pulmonares progressivos, SARA (ocorre em 20%
a 50% dos pacientes spticos)

Corao: Diminuio da Resistncia Vascular Perifrica (RVP) com hipotenso e m

distribuio geral do fluxo sanguneo. No incio do quadro sptico temo o corao
normofuncionante ou at mesmo em suprafuno. Depois de 24 horas o corao comea
a sofrer Miocardite Sptica devido a atuao de mediadores inflamatrios na estrutura
cardaca.

Rim: Oligria, proteinria, azotemia (elevao de uria e creatinina), cilindrria no

especficos. Pode-se ter tambm Poliria (onde a hiperglicemia entra como fator
contribuinte).

Coagulao: Vemos Trombocitopenia em 20 a 30% dos casos de Sepse, e quando a

Coagulao Intravascular Disseminada (CID) a contagem de plaquetas < 50.000 e
usualmente reflete injria endotelial difusa.
 Diagnstico Clnico:
Deve-se sempre tentar detalhar o estado geral do doente, os sinais vitais e tentar
descobrir qual o rgo foco da infeco afim de buscar o melhor esquema
antimicrobiano.

Atentar-se para o uso de Marcapasso, Prtese Ortopdica, Cirurgia da Coluna com

material sinttico pois esses podem ser o foco da doena.

Deve-se tambm buscar alguma doena de base no paciente e saber se esta foi adquirida
na comunidade ou em ambiente hospitalar, tambm com a finalidade de escolher certo o
antimicrobiano para o tratamento.

O uso de medicamentos Imunossupressores tambm deve ser investigado.

Perguntas sobre viagens recentes devem ser feitas ao paciente ou acompanhante.

Deve-se investigar tambm se houve possvel exposio a Tuberculose.

Diagnstico Laboratorial:

Hemoculturas: Sempre deve-se solicitar esse exame, onde para pacientes

Imunossuprimidos (Imunossupresso farmacolgica, HIV+, transplantados,
neutropnicos) devemos ainda abrir o diagnstico para Micobactrias e Fungos.
Lembrando que no necessrio Hemocultura positiva para confirmao de quadro
sptico, a simples suspeita de quadro infeccioso junta a Sndrome de Resposta
Inflamatria Sistmica j define a Sepse.

Gasometria Arterial: Mandatria para quadros spticos. Permite avaliar se est havendo
Hipoxemia e se h necessidade de ventilao mecnica

VHS
PCRt
Radiografia simples: PA e Perfil para suspeita de foco pulmonar.
EAS e Urinocultura
Drenagem e anlise de pus nos focos cutneos
Microscopia de Escarro e Cultura
Marcadores da funo Renal: Uria, Creatinina, Na, K
Marcadores da funo Heptica: Transaminases, Gama Gt, Fosfatase Alcalina
Coagulograma: TAP e PTT
Sorologia para atpicos
Imunofluorescncia para P. jiroveci e Legionella

A evoluo do paciente e a mortalidade vo depender de como o paciente

responde ao quadro sptico. Se ele responde ao quadro com uma
inflamao exacerbada teremos o risco de uma mortalidade precoce
relacionada com o Choque Sptico Refratrio. Caso ele responda com
uma Imunoparalisia teremos uma mortalidade tardia.
 Tratamento Antibitico:
Adulto Imunocompetente:
1. Ticarcilina + Clavulanato ou Piperaciclina + Tazobactan com gentamicina
2. Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina
3. Imipenem-Cilastatina
4. Ciprofloxacina+Gentamicina+Clindamicina

Neutropnico (<500 neutrfilos/mm):

1. Ticarcilina ou Pipracilina ou Gentamicina + Ceftazidima
2. Imipenem + Cilastina
3. Cefepima
*Acrscimo de Vancomicina se houver critrio de gravidade para neutropenia
febril.

Esplenectomizados:
1. Cefotaxime 2g 4/4 horas
2. Ceftriaxona 2g 8/8 horas
3. Vancomicina + Ciprofloxacina em casos de alergia a Beta-lactmicos

Usurios de Drogas Injetveis:

1. Oxacilina 2g EV 4/4 horas
*Se alta prevalncia de MRSA ou alergia: Vancomicina + Gentamicina

Pacientes com AIDS:

1. Ticarcilina + Clavulanato + Gentamicina
2. Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacina se alrgico a Beta-Lactmico

O tratamento com antibiticos devem ser iniciados logo aps a

coleta do material para exame. Devem der administrados por via
Endovenosa e nas maiores doses toleradas (No fazer via oral ou
intramuscular pois o paciente no ter absoro eficiente devido ao quadro
sptico).

Doses:
Vancomicina: 15mg/kg, 12/12 horas, diluda em 150 a 200ml de Soro Fisiolgio 0,9%
ou Soro Glicosado 5% ao longo de 1 hora.
Gentamicina: Diluir em 50ml de SF ou SG e correr em 30 min/
Ciprofloxacina: 400mg EV 12/12 horas
Ticarcilina+Clavulanato: 3,1g EV 4/4 horas
Piperacilina+Tazobactan: 4,5 EV 6/6 horas
Ampicilina: 2g EV 4/4 horas
Clindamicina: 900mg EV 8/8 horas
Imipenem: 0,5g EV 6/6 horas

Tratamento para controle de SIRS:

Repor corticide se insuficincia adrenal for considerada
Aminas vasopressoras/inotrpicas de no houver resposta a Reposio Volmica.
Bicarbonato de pH < 7,2
Transfuso de plasma fresco, congelado, crioprecipitado, sangue e plaquetas em caso de
Coagulao Intravascular Disseminada (CID) com sangramento
Aporte proteico e calrico