(Modêlo em papel timbrado da empresa)

D E C LAR AÇ Ã O

Declaramos a quem possa interessar, que o resíduo industrial descrito no Manifesto

de Transporte de Resíduos MTR (anexo), como BATERIAS E PILHAS ALCALINAS
NICD – Lote de ............kg – está sendo enviado para reprocessamento e
destinação final à empresa SUZAQUIM INDÚSTRIAS QUÍMICAS LTDA., com sede
industrial na Rua Raphael da Anunciação Fontes, 349 Bairro Chácara Ceres ,
Município de Suzano/SP. CEP 08655-243 e CNPJ nº 64.815.806/0001-10.

Declaramos ainda, que o referido material está devidamente acondicionado para

suportar os riscos normais de carregamento, transporte, transbordo e
descarregamento conforme regulamentação em vigor.
Transporte realizado em QUANTIDADE LIMITADA conforme subcapítulo 3.4.3. da
resolução ANTT 420/2004.

Local e data.

Nome e assinatura do responsável.

Remetente:
CNPJ:

(Favor emitir este documento em duas vias, que deverão acompanhar o produto no momento
do despacho. Posteriormente, devolveremos uma das vias assinada e carimbada por nós, como
comprovante de recebimento)