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Cardio 08/05/17

Galerinha, já vai a dica, leiam isso aqui com os slid

Na aula passada nós apreendemos que um QRS largo seria um QRS de 120ms, isso equivale a 3
quadradinhos (cada quadradinho é 40ms). Vimos também que o QRS normalmente estreito ele
está ligado a arritmias supraventriculares, por que? Quer dize que usou o sistema de
condução, a arritmia usou o sistema, fibras de purkinje pra despolarizar o ventrículo, por isso o
QRS estreito. Quando a arritmia é ventricular significa que a despolarização vai ser célula a
célula, portanto o tempo que vai demorar para despolarizar será maior e o QRS será largo.
Existe exceções? Eu posso ter uma arritmia ventricular com o QRS estreito? Posso! Eu posso
ter uma arritmia supraventricular com o QRS largo? Posso também, mas são exceções, nós
estamos aqui para apreender o global, o que é mais frequente e comum de se encontrar.

As arritmias ventriculares são aquelas originadas em qualquer região situada abaixo do feixe
de his. Possui um amplo espectro de apresentação variando desde isoladas em indivíduos sem
doença estrutural, até mortes súbitas secundárias a taquicardias ou taquiarritmias
ventriculares em indivíduos com ou sem doença estrutural. Imaginemos um indivíduo que tá lá
jogando bola e de repente ele cai no chão e morre, morte súbita. Qual a causa mais provável
de morte? Fibrilação ventricular, ou seja, arritmias ventriculares, lembrar que sempre 70% das
mortes súbitas elas são decorrentes de arritmias. Então quando você vai atender uma parada
cardíaca, lembre-se que tu estás atendendo 70% de chance de uma arritmia, claro que essa
arritmia pode ser decorrente de um infarto, decorrente de uma doença, mas pode não ser,
você pode ser um cara aparentemente saudável e de repente ter uma taquicardia ventricular.
Então essa é uma doença que vai atingir indivíduos saudáveis e indivíduos menos saudáveis.

Quais são os mecanismos que produzem arritmias ventriculares? Principalmente são 3


mecanismos: A reentrada é o mais comum, ou seja, é o substrato mais comum pra produzir
arritmias. Esse mecanismo fisiológico ele é decorrente de mudanças estruturais no musculo
cardíaco. Seja numa doença crônica, como a doença de chagas, seja numa doença aguda,
como num infarto agudo do miocárdio. Ou seja, imagina que você mata o miócito, naquele
local que o miócito existia, aquele tecido vai ser substituído por fibrose, e essa fibrose que
produz o mecanismo de reentrada. É uma redespolarização, por isso que eu tenho uma
despolarização precoce, por isso se chama extra, de origem ventricular; Automatismo é a
despolarização anormal das fibras de purkinje, lembre -se que a fibras de purkinje são células
especializadas em condução, assim como as células marca passo, são responsáveis, portanto
por comandar os batimentos cardíaco. Então nessas fibras quando elas despolarizam de forma
inapropriada ou antes do tempo, nós vamos ter de novo uma arritmia ventricular; Ou também
ainda por atividade deflagrada relacionada a despolarizações consecutivas, precoces ou
tardias.

Então o mecanismo mais comum de uma arritmia cardíaca vai ser aquele ligado a reentrada,
prestem atenção, se eu tenho arritmia ventricular então num indivíduo, eu tenho que
inicialmente pensar que ela possa estar ligada a que? Eu devo pensar assim: se esse cara tem
arritmia ventricular, não seria inteligente pensar assim: será que esse cara não tem isquemia
ventricular e a arritmia ser uma manifestação dessa isquemia. Tanto é verdade que quando eu
faço um teste ergométrico e o indivíduo faz uma taquicardia ventricular durante o teste
ergométrico, o que eu falo? O que faço a partir daí? Que exames você pediria de um indivíduo
que foi fazer um teste ergométrico e apareceu taquicardia ventricular durante o teste?
Cateterismo! Ou seja, eu já pulo lá na frente, porque quem faz taquicardia ventricular ao
esforço tem grandes chances de ter doença coronariana grave, mesmo que o cara não sinta
dor no peito, mesmo que o cara não tenha alteração no eletrocardiograma que sujiram
isquemia. As manifestações eletrocardiográficas que sugerem isquemia são
infradesnivelamento de seguimento ST.

Então o que são extra-sístoles ventriculares? São batimentos ventriculares precoces em


relação ao ritmo basal, geralmente não são precedidos de onda P, mas podem ter uma
projeção retrograda ventriculoatrial que geraria uma onda P, junto com o QRS ou posterior ao
QRS. O complexo QRS possui morfologias diferentes com durações que excedem 120ms (esse
número é magico, a partir de 120 eu penso em arritmia ventricular, abaixo de 120 eu penso
em arritmia supraventricular. E a onda T é mais larga e oposta as demais (o mecanismo que
despolariza o ventrículo vai ser às avessas).

Causas para essa arritmia? Principal isquemia miocárdica, mas lembra o que eu falei ali atrás,
você pode ter arritmia ventricular em um indivíduo completamente saudável. Ou seja, arritmia
ventricular isolada, não tem correlação absoluta com isso que estamos vendo, estamos vendo
que um individuo que tem uma arritmia ventricular importante, essa sim tem relação com
causa isquêmica. Porque quando tu for fazer um teste ergométrico seguramente teu coração
vai fazer algumas extras sístoles, agora uma cousa é fazer extra-sístole, outra é fazer
taquicardia ventricular. Outras doenças como miocardiopatias, miocardites, insuficiência
cardíaca. O cara com insuficiência cardíaca terá remodelamento, vamos voltar na vida do cara
lá atrás (o cara teve antigamente cardiopatia isquemia, fazendo morte de miócitos e
substituição deles por fibrose, então o cara tem um miocárdio que tem muitas fibras e pouco
musculo, por isso não tem força) essa fibrose é a causadora desses então batimentos
anormais. Outras causas ainda pertinentes são todas essas daí: bebidas, distúrbios
eletrolíticos, stress, estudante de medicina normalmente tem arritmia ventricular (começa a
escutar seu coração e aí fica estressado, de vez em quando ele bate errado e já vai correndo
paro medico), alguns remédios podem dar isso, principalmente os remédios para perda de
peso que são as anfetaminas, sibutramina, fenopreporex, tem um boliviano que as pessoas
vendem que é cruel pra produzir arritmia -> botanical.

Do ponto de vista de classificação, as arritmias ventriculares elas podem ser classificadas


quanto a ocorrência e quanto a morfologia, nesse caso nós temos uma arritmia (isolada no
primeiro traçado, depois nós temos uma que se repete batimento certo, batimento errado, e
isso nós vamos chamar de bigeminismo, ou seja, é um batimento certo um batimento errado.
A medida que eu for utilizando aquelas outras derivações eu vou ter trigeminismo que é dois
batimentos certos e um errado, de forma sistemática. Quadrigeminismo que é a mesma coisa
três batimentos certos e um errado.

E do ponto de vista de acontecimentos ela pode ser de forma isolada ou ela pode ser acoplada,
ou seja, duas batidas erradas sequencial. No momento em que eu tenho três batimentos
errados sequenciais, eu vou chamar isso de taquicardia ventricular. Aí a taquicardia ventricular
é três ou três milhões, tanto faz, mas tem que ser no mínimo três.

Do ponto de vista morfológico ela pode manter a mesma morfologia como aqui, ou ela pode
apresentar morfologias distintas do ponto de vista do local de origem. Então quando eu falo de
morfologia, eu estou falando assim oh essa arritmia provém do mesmo ponto ventricular.
Quando eu mudo o desenho significa que ela nasceu de outro ponto ventricular, elementar,
não é verdade? Ao invés de nascer do mesmo lugar nasceu de outro ponto diferente, portanto
eu vou chamar isso de polimórfica. Monomórfica, a mesma morfologia. Polimórfica, quando
eu tenho mais de uma morfologia.

Mas lembre-se que tu tens que comparar isso na mesma derivação.

O que é isso daqui? Onda T invertida e QRS largo, está escrito lá em cima, extra-sístole
ventricular. E a onda P? Não existe, certo, o QRS é largo ou estreito? Largo. Então QRS largo,
onda T invertida, não tem onda P, o nome disso é extra-sístole ventricular. Uma coisa muito
importante e que nos guia é a compensação, é a pausa compensatória, isso você vai medir no
eletrocardiograma e você vai medir dois batimentos normais que vieram antes da arritmia e
você vai tentar colocar essa distância posterior a arritmia. Reparem que o tempo aqui é
exatamente o mesmo tempo, isso se chama pausa compensatória completa, isso significa que
o primeiro batimento cardíaco depois da arritmia ele aconteceu num tempo certo. Isso é mais
uma evidencia que se trata de uma arritmia ventricular. Quando nós temos uma arritmia
supraventricular essa pausa é incompleta, ou seja, esse QRS estaria mais perto desse aqui.
Então pausa completa QRS largo, pausa completa, onda T invertida, sem onda P o nome disso
é extra-sístole ventricular. Quanto a morfologia, nós podemos dizer que essa extra-sístole é
monomórfica.

Como é o nome do primeiro traçado então? Extra sístole ventricular, por que? QRS largo, não
tem onda P, onda T invertida. Um, dois, três pum, um, dois, três pum como é que é o nome
disso? Qadrigeminismo, bigeminismo é quando tem um um, um certo e um errado. A medida
que eu vou colocando mais certo eu vou chamando de mais geminismo.

Como é que é o nome disso aqui? Extra sístole ventricular, reparem agora QRS largo, sem onda
P, e agora doutor, mas agora a onda T ela é positiva. Por que que a onda T agora ela é positiva?
Porque ela é o contrário do QRS, se o QRS é para baixo ali, a onda T é para cima. A
despolarização é ao contrário. Isso aqui é um bigeminismo? Sim, é monomórfico? Não, é
polimórfico, formas diferentes na mesma derivação.

E aqui em baixo o que é isso daqui? Isso é uma extra-sístole ventricular, por que? QRS largo,
não tem onda P, onda T invertida, mas agora eu tenho duas juntas, como é que eu vou chamar
isso? Extra sístoles acopladas, aí eu venho para cá e o batimento está normal

Aí eu venho para cá e tenho batimentos normais e tenho três batimentos iguais a esse, isso
aqui eu vou chamar de que? Taquicardia ventricular, não esqueçam da palavrinha, porque
taquicardia não tem nada a ver com taquicardia ventricular. Três ou mais. Se você for me dizer
esse eletro como você vai me dizer? Taquicardia ventricular, eu vou falar com mais
importância, de ponto de vista de elucidar. Esse paciente pode ser doente ou saudável? Tem
grandes possibilidades de ser um cara doente, esse cara aqui pode ser um cara saudável, pode
ser, não quer dizer que seja. Mas quem faz taquicardia ventricular tem tudo para ser um cara
isquêmico, tem tudo para ter um miocárdio já com muita fibrose, muita mudança.

Agora para complicar um pouquinho, como é o nome daquilo ali? Extra sístole ventricular com
QRS largo, não tem onda P, onda T invertida, agora reparem, eu tô na mesma derivação D1
quando a derivação parte desse ventrículo direito pro longo esquerdo, ou seja, parte daqui pra
cá o QRS será positivo, mas se meu coração tá aqui e ele despolarizar em derivação a D3, como
é que será D1? Negativo. Então quando você está olhando para uma derivação, você terá a
possibilidade de imaginar de qual ventrículo está partindo aquela arritmia. Se você olha na D1
e ele é positivo, você diz assim: olha isso daí vem do ventrículo direito. Se você olha pra D1 e
vê uma extra-sístole negativa, significa que foi daqui para lá então do ventrículo esquerdo que
está aqui para o ventrículo direito que está aqui. Isso é uma coisa importante, porque quando
eu tenho uma arritmia de ventrículo esquerdo eu tenho mais chance ainda de estar falando de
isquemia, porque o ventrículo esquerdo é mais carnudo, tem mais musculo, tem mais
hipertrofia ele sofre mais com as doenças crônicas como hipertensão, aterosclerose, diabetes,
ele precisa de mais nutrição então as coronárias têm que funcionar melhor.

Os pacientes podem ser então assintomáticos e o diagnostico deve ser realizado sempre por
um eletrocardiograma ou principalmente pelo holter. Quando assintomática pode queixar-se
de palpitação, batimento no pescoço, ou sensação de falha do batimento cardíaco
normalmente os pacientes descrevem assim: falam que vai, vai e de repente parece que falta
um (esse batimento que falta é justamente o que vai acontecer o que deveria acontecer
daquela pausa compensatória), ou seja, nós medimos dois batimentos e depois dois, mas
faltou um no meio, porque teve uma extra sístole, então quer dizer, parece que o coração faz
uma pausa, parece que o coração pausa.

O que que acontece do ponto de vista fisiológico que seu tenho um batimento extra, por que
que ele não funciona bem? Primeiro porque eu não tenho onda P, não tenho um enchimento
legal ele acontece antes da hora, o esvaziamento então é em pouca quantidade de sangue
porque não encheu direito. O que acontece no primeiro batimento seguinte, que é o
batimento normal depois da arritmia? Você tem um enchimento maior naquele batimento
normal, porque ele tem que fazer o papel de dois batimentos em um, e é isso que o paciente
reclama (“batimento mais forte”). Nós já apreendemos isso, se eu distendo mais a fibra, a
contração é mais forte Frank-Starling escreveu isso. Então quer dizer, se eu estico mais o
miocárdio ele contrai com uma contração mais vigorosa, portanto o primeiro batimento
normal será sempre bem percebido pelo paciente depois da extra-sístole. Normalmente eles
não percebem arritmia.

Sua importância clinica depende do contexto, se eu for ver uma arritmia num paciente que
nem vocês eu vou dar pouca importância, agora se eu for ver em um cara cardiopata eu vou
dar muita, então, depende do contexto do indivíduo que eu tô analisando. Na ausência de
doença estrutural cardíaca não possui impacto na sobrevida dos pacientes, então se você
aparecer com uma arritmia dessas e eu achar que você não tem doença estrutural nenhuma,
eu vou dizer o seguinte: você viveria o tanto quanto se não tivesse acontecido isso. Porém, se
você tem arritmia ventricular e eu vou lá e faço teu exame me Machado-Guerreiro e acho que
você é positivo, portanto você é portador de doença de chagas, portanto isso tem impacto no
prognostico, porque isso vai ter um impacto no tempo de vida. Porem quando temos doença
de chagas está relacionada com aumento da mortalidade como é o caso dos indivíduos que
tiveram infarto, ter infarto agudo do miocárdio, tem fibrose, fibrose tem arritmia, uma das
causas de isquemia é arritmia, e arritmia é uma causa de morte súbita. Então quer dizer que se
eu tenho infarto e tenho arritmia, eu sou aquele cara que de repente morre. (...Historinha do
tio dele que morreu assim...)

O tratamento para pacientes assintomáticos ou com poucos sintomas é totalmente


desnecessário, quando você diz assim: mas isso aqui me atrapalha demais, isso aqui me
impede até de estudar, eu fico ali e fico só prestando atenção nessa porcaria. Mesmo nessas
situações a gente recomenda que não use remédio, porem quando isso passa ser um
problema de perturbação mental do indivíduo por conta do batimento aí a gente trata, aí a
gente usa um antiarrítmico para resolver o problema. Não pela gravidade da doença, mas pela
dificuldade que o indivíduo tem de se desligar dessa normalidade. Quanto mais eu presto
atenção no batimento, mais eu vejo que ele erra, porque você aumenta a sua capacidade de
perceber o batimento cardíaco. Nos pacientes sintomáticos os betabloqueadores são
tratamentos de primeira escolha, guardada as contraindicações (diabetes, pois aumenta a
glicemia, aumenta a dislipidemia, se o cara for enfisematoso, o betabloqueador piora a
broncoconstrição). Amiodarona é o mais indicado quando temos disfunção ventricular, as
drogas da classe um podem ser usadas exceto na cardiopatia estrutural. Quais são as drogas da
classe um? Disopiramida, propafenona, procainamida, lindocaína (lembre-se que a classe um é
dividida em IA, IB e IC) [...Pergunta dos antiarrítmicos... R: Os antiarrítmicos são divididos em 4
classes, a classe I é dividida em A, B e C]. Eu posso fazer ablação? Ablação é reservada para os
casos sintomáticos e refratários e naqueles que tem taquiocardiomiopatia atribuída a extra-
sístoles ventriculares, o que ablação? É um método que você queima criogenicamente as
células que criam a arritmia, você vai com um cateter, se chama estudo eletrofisiológico, você
entra com o cateter dentro do coração e como se fosse um ima você procura onde está
nascendo o foco daquela arritmia, e ali é disparado a ablação (temperaturas elevadas ao ponto
de matar as células)

Ritmo idioventricular, chamado também de taquicardia ventricular lenta, muita das vezes você
olha o eletro lá, vê isso e não sabe o que fazer. Muitas das vezes a frequência tá muito próximo
do normal 60,110 o início é gradual, e quando a frequência ventricular excede a frequência
basal. Ou seja, o indivíduo vinha lá com uma frequência de 80, 90 e passa pra 100, 110 esse
ritmo.

Causas: pode ocorrer em pacientes com cardiopatias, sendo de novo a mais relevante IAM
(nunca subestimas uma ocorrência ventricular), intoxicação digitálica hoje em dia a gente já
não vê mais tanto (dogoxina). O automatismo aumentado pode ser mecanismo
eletrofisiológico encontrado no início súbito de ritmo.

Implicações, apesar da cardiopatia, os episódios são curtos, e assintomáticos, portanto na


maior parte das vezes são imperceptíveis. Reparem vocês aí esse tipo chamado de RIVA (ritmo
idioventricular acelerado) num indivíduo. Veja bem que o QRS vem normal, de repente ele faz
esse ritmo idioventricular, existe uma extrasístole aqui supraventricular, veja tem onda P, QRS
é estreito e esse batimento extra é quem detona esse ritmo a partir daí. Então quer dizer,
muda o eletrocardiograma de forma gritante, o paciente quase não percebe nada, a gente
percebe no traçado.

Então na maior parte das vezes como é que eu trato isso daí? Nada, não dou nada,
eventualmente se o paciente tiver debito cardíaco muito rebaixado, eu posso usar atropina, no
sentido de aumentar a frequência basal, pois se eu aumento o ritmo, eu suplanto essa
arritmia. Essa é uma arritmia que o ritmo basal está inapropriadamente lento.

Taquicardia ventricular é definido como uma sequência de três ou mais batimentos


ventriculares, com uma frequência superior a 100 bpm. Se estiver a baixo de 100 como é que
eu chamo? Taquicardia ventricular lenta, ou RIVA (ritmo idioventricular acelerado). Quando eu
tenho a frequência maior que 100 eu chamo de taquicardia ventricular, ela pode ser de dois
tipos sustentada ou não sustentada. Sustentada é aquela que dura mais de 30 s ou é aquela
que apesar de não durar mais de 30 s ela produz choque cardiogênico, instabilidade
hemodinâmica. E arritmia não sustentada é aquela arritmia curta, é aquela que acontece 7, 8
batimentos e volta ao normal.
Já apreendemos, mas só pra repetir, morfológica mesma morfologia, polimórfica morfologias
diferentes. Estável, quando o paciente está estável obviamente, e instável aquele paciente que
tem queda do debito cardíaco ou que tem sintomas como desmaios, sincopes, edema agudo
de pulmão, ou seja, sinais graves de instabilidade hemodinâmica…quanto mais tempo eu passo
em arritmia ventricular, mais chance eu tenho de evoluir para fibrilação ventricular...

Olha o eletrocardiograma, vinha tudo bem e de repente instalou-se o zezeu aí, qual é a
frequência dessa taquicardia ventricular? 150. Como que eu sei que isso é uma taquicardia
ventricular então? QRS largo, sem onda P, mais de 3 complexos simultaneamente e onda T
invertida. Aqui do mesmo jeito, vinha tudo bonitinho, de repente disparou uma taquicardia
ventricular. Voltou ritmo sinusal, qual é o nome dessa taquicardia ventricular? Não sustentada,
porque daqui até aqui não tem 30 s, a menos que tenha instabilidade hemodinâmica, eu posso
chamar de sustentada se tiver choque cardiogênico junto. Aqui do mesmo jeito...sons
estranhos...como é o nome dessa arritmia? Polimórfica, o QRS vai mudando de desenho. De
novo aí, taquicardia ventricular polimórfica QRS largo, T invertida, sem onda P, só que no 1º
desenho aí nós vamos ver a mudança do QRS pra cima e pra baixo, o que quer dizer que nós
temos focos distintos do ventrículo. Essa primeira, esses dois eletros que são polimórficos, nós
vamos chamar de torsides de pointes, isso quer dizer torceram as pontas do eletro, como se
rodasse ele.

Manifestação, está relacionada, com a dimensão e com a frequência ventricular bem como a
extensão da doença cardíaca subjacente, ou seja, existe 5 possibilidades de manifestações. O
indivíduo pode estar assintomático, com ou sem anormalidades no eletrocardiograma; o
indivíduo pode estar sintomático, ele pode estar queixando de palpitação, dispneia,
precordialgia, pre sincope, hemodinamicamente estável, hemodinamicamente instável, ou ele
pode evoluir para morte súbita. Então quer dizer, existe 5 possibilidades da taquicardia
ventricular se manifestar, a mais comum que a gente vê é a sintomática, dificilmente alguém
tem uma taquicardia ventricular sustentada e não sente nada. Porque nós estamos falando de
uma frequência ventricular alta, um funcionamento cardíaco precário, porque você não tem
tempo de enchimento normal, você não tem uma despolarização ventricular em bloco, o
ventrículo contrai de forma lenta, a pesar da frequência ser rápida e isso diminui a ptencia de
ejeção, portanto diminui o bombeamento cardíaco. Fatalmente isso produz sintomas, tanto de
dispneia, como de pre sincope, tontura ou sincope mesmo, cai no chão mesmo. (pergunta...
não existe torsides de pointes monomórficas, apenas polimórficas).

Bueno, a que que está relacionada taquicardia ventricular? Comumente relacionada a doença
cardíaca estrutural, de novo cardiopatia isquêmica representa o maior número dos casos,
então ter taquicardia ventricular significa ir atrás de doença isquêmica, não se contente em
dar apenar o antiarrítmico. Porquê da próxima vez ele voltará provavelmente infartado por
seu consultório.

Existem outras doenças, vejam vocês, os atletas podem ter hipertrofia ventricular esquerda e
vocês sabem que a hipertrofia ventricular esquerda é também uma complicação de exercício e
treinos vigorosos como os atletas fazem e por isso que muitos desenvolvem hipertrofia
ventricular esquerda. E, portanto, são suscetíveis a terem morte súbita por taquicardia
ventricular.

10% dos casos são considerados idiopáticos, veja bem, de um universo de 100%, apenas 10%
são aqueles indivíduos que não tem nada. Então quer dizer, se tu tem um individuo com
taquicardia ventricular ele TEM que ter alguma coisa, porque os casos idiopáticos são muito
pequenos.

O diagnóstico: duração do QRS maior do que 140ms e (vocês não precisam saber disso mas eu
vou mostrar agora, o mecanismo de QRS com bloqueio de ramo direito ou com um bloqueio
de ramo esquerdo, quando o bloqueio de ramo direito ele é presente o QRS é um pouquinho
mais estreito[140ms], portanto ele tem uma duração menor, e quando ele tem um bloqueio
de ramo esquerdo o QRS é mais lento ainda, portanto o QRS é mais largo, acima de 160ms, o
que daria 4 quadradinhos) O eixo do QRS, a dissociação atrioventricular, os batimentos de
captura, o batimentos de fusão. Esses critérios vão ser usados para contar a precisão desse
diagnóstico.

Explicação do prof sobre o que ele quer que a gente saiba: O que é isso daqui? É um QRS largo,
sem onda P, com onda T invertida, sequencialmente 3 ou mais, isso chama-se? Taquicardia
ventricular. Se eu conseguir contar o eletro aí e deu mais de 30s, eu chamo de sustentado,
senão eu chamo de não sustentado. Se eu te dou esse eletro e digo assim, o paciente está em
parada, o paciente está em choque cardiogênico, como é o nome dessa arritmia? Taquicardia
ventricular sustentada, aí o tempo não é mais importante pra mim, o importante é o fato
clinico. Isso aí é formado de bloqueio de ramo esquerdo ou direito? D1 é positivo? D3 é
positivo ou negativo? Oh, linha de baixo tá aqui, o que é positivo aqui é onda T, QRS é
completamente negativo. Lá em cima, D1 é positivo? Se D1 é positivo e D3 é negativo esse
vetor está desviado pra que lado? Esquerda. Se o vetor vem pra esquerda, está desviado pra
esquerda. Se o vetor vai estar D3 ele vai estar desviado pra direita, não podemos ter duvina
nessa altura do campeonato. Então veja bem, se D3 esta 120 e é negativa e D1 é positivo e
está a 0 graus, significa que o vetor desviou pra esquerda. Qual é o bloqueio que desvia pra
esquerda? Esquerda(por causa do mecanismo de passagem o estimulo elétrico pela parede.
Portanto bloqueio direito, desvia pra direita, e bloqueio esquerdo, desvia pra esquerda),
portanto o bloqueio de ramo é esquerdo. Dá pra dizer que entre um QRS e outro tem 4
quadradinhos? Sim, 4x40=106ms, portanto mais largo que aquele QRS de 120s, portanto de
novo uma taquicardia ventricular. Ou seja, QRS largo, agora reparem lá, como é que está D1?
Negativo, como é que está D3? Fortemente positivo, esse vetor está desviado pra direita ou
pra esquerda? Direita, Qual é o bloqueio que tem aí? Bloqueio de ramo direito, uma
taquicardia ventricular com bloqueio de ramo direito, porque o vetor foi desviado pra D3, d3 é
bem positivo, D1 totalmente isoelétrico ou negativo. E o QRS se a gente fosse medir aqui
talvez não desse aqueles 160ms que é exigido no bloqueio de ramo esquerdo.

Oh paciente la do JP, atendida semana passada, estava conversando com os parente, de


repente desmaiou, correu pra upa, checou na upa, fez esse eletro. O que é esse eletro,
paciente, chocada, desmaiada o que é? Paciente com taquicardia ventricular sustentada, qual
é o nome do remédio pra isso daqui? Cardioversão, independe da causa do problema.

Qual a diferença de cardioversão e desfibrilação? Um é sincronizado, que é a cardioversão pra


tentar zerar o QRS, na desfibrilação não, eu aperto e dou o choque. Só que a desfibrilação é
para fibrilação. Pra taquicardia ventricular, é cardioversão.

Vamos ver os tratamentos das taquicardias ventriculares... então sempre que eu tenho um
eletro e eu tiver dúvidas no diagnóstico do QRS largo, eu devo pensar que aquilo se trata de
uma taquicardia ventricular. Tá com dúvida, diga que é o pior, ta com dúvida cardioverte.
Porque a chance de tu matar o indivíduo é menor do que ele morrer sozinho. Entao sempre
que eu tiver dúvida, eu agravo o diagnóstico de taquicardia ventricular. Na crise,
comprometimento hemodinâmico, choque -> cardioversão elétrica 360j se for aparelhos
monofásicos e 150 a 200j se os aparelhos forem bifásicos, DEVE-SE sedar o paciente. Fazer
uma sedaçazinha com drogas de ação rápida e colocar gel em abundancia nas pás e as pás bem
encostadas.

Nos pacientes estáveis deve-se obter uma história muito rápida, rapidamente perguntar se ele
já teve isso, se ele tem arritmia, se toma a algum remédio que possa estar ligado a esse
desfecho (existem antiarrítmicos que produzem arritmia, o caso dos antiarrítmicos da classe
1), se ele está na complicação de sua própria doença, se tem doença de chagas, se tem
insuficiência cardíaca e a partir daí eu tenho essas opções terapêuticas

A lidocaína é uma das medicações de ação mais é uma das medicações de ação mais rápidas
que existe, e como você anestesiar o foco, como você dar uma sedação pro foco que produz
arritmia. Nesse caso 3 a 4mg/kg na dose de impregnação em bolo, ou seja, de ação rápida, e
depois você vai dar uma dose menor de manutenção. Lembrar que a lidocaína, assim como na
anestesia aí da pele ela tem um, efeito curto, se você não fizer nada na sequencia ele volta a
fazer a mesma arritmia. Portanto o controle deve ser feito e depois deve ser mantido.

Procainamida 20 a 30; Amiodarona 5mg/kg; Verapamil; e Selfato de Magnésio, existe essa


torsides de pointes que tem uma ligação muito grande com hipomagnesemia, quais são os
pacientes que tem mais hipomagnesemia? Alcoolatras, não importa fazer a cardioversao e não
tratar o magnésio, portanto sempre deve-se dosar o magnésio. É que nem mulher grávida com
eclampisa 1 a 2mg EV.

Esse daqui é o organograma com as drogas para se fazer a manutenção: amiodarona, sotalol (o
que é o sotalol? Betabloqueador que é considerado antiarrítmico, pq anti-hipertensivo é muito
fraco, ele é da família da amiodarona, classe 3), verapamil e a propanona, são as drogas de
preferência. Então de primeira opção amiodarona, com uma dose de 300 a 600 mg/dia,
portanto são 3 comprimidos por dia, lembrar que amiodarona leva de 7 a 10 dia para
impregnar, antes disso eu não tenho um efeito bom do remédio.

Ai do lado você tem um passo a passo da doença de como deve abordar, QRS largo,
instabilidade hemodinâmica presente qual é o remédio? Cardioversão elétrica, se tiver
instabilidade ausente aí eu vou avaliar se é monomórfica, se é polimórfica e a partir daí eu vou
selecionando a melhor opção de remédio.

A critério de conhecimento (NÃO SERÁ COBRADO EM PROVA) síndrome de brugada, é uma


arritmia ventricular grave, descrita em 92 que tem uma correlação absoluta com morte súbita,
e o que é pior, é transmitida geneticamente pela mudança de cromossomo que a gente tem
SCN5A, os indivíduos que tem essa mutação são muito propensos a terem morte súbita. O
tratamento pra isso é implante de CDI, cardiodesfribilador implantando, que são aqueles
aparelhos tipo um marcapasso, só que ao invés de fazer um marcapasso eles dão choque,
então quer dizer, quando um indivíduo entra em parada cardíaca ele toma um choque de 2j, e
isso acaba fazendo com que ele não morra. O grande problema, e esse assunto tá nessa aula, é
que se você observar ali em V1, V2 e V3, principalmente V1 e V2, você vai ficar fortemente
induzido a dizer um supra de ST, só que isso se trata de um infarto, o grande problema é que
essa é uma das características da síndrome de brugada, a mais comum. Ela tem 3
apresentações essa é a mais comum. E essa manifestação pode te confundir e pode lhe sugerir
que aquilo seja um IAM, porem reparem, ter um supra de ST onde a onda despenca lá de cima
rapidamente (o supra de ST de um infarto ele tem aquele comportamento meio horizontal
quando atinge o supra) ali não, existe uma elevação de ST que ele desce verticalmente.
Bloqueio é um distúrbio que envolve o nó sinusal ou as manifestadas conduções intranodal e
os distúrbios de condução do átrio e do ventrículo. É um achado relevantemente comum na
avaliação de indivíduos normais saudáveis ou doentes, a frequência cardíaca menor que
40bpm, pausas sinosiais, bloqueios sinoatriais, ritmos juncionais, bloqueios AVs, podem estar
presentes durante o sono do indivíduo sem patologia. Então você faz o holter do indivíduo e
durante a noite, ele tem uma frequência cardíaca de 40, 35bpm, isso não necessariamente
pode ser considerado um problema, né, significa que o automatismo tem uma predominância
parassimpática. Coisas isoladas que acontecem durante o sono não devem ser consideradas
problemas.

O que que está faltando nesse eletro de baixo? O QRS, aquela onda P bichou, e qual outro
detalhe que você observa? Onda P sozinha sem QRS, onda T invertida. O segmento PR está
mudando. Isso que veremos agora, são os bloqueios que fazem com que mude a transmissão
do átrio pro ventrículo, ate que bloqueou totalmente um batimento. E vejam que o batimento
seguinte tem o mesmo batimento do primeiro lá atrás um PR curtíssimo e depois vai aumentar
de novo.

Nós vamos ver dois bloqueios, o sinusal (sinoatrial) e o atrioventricular. O que é bradicardia
sinusal? Qualquer coisa que bate menor que 60bpm, normalmente isso não tem nenhuma
importância especialmente quando o indivíduo é jovem e saudável etc e tal. Quais são as
causas pra termos bradicardia sinusal? Principalmente essa daí desbalanço do tônus
autonômico, uma predominância do parassimpático em cima do simpático; alguns remédios,
os betabloqueadores fazem exatamente isso; cirurgias oftalmológicas, lembra disso? Por isso
que eu falei pra nunca fazerem compressão ocular, e que a compressão ocular é um estimulo
parassimpático, pode até ser usado como tratamento de arritmia, só que você pode descolar a
retina e fazer cegueira, então cirurgia oftalmológica são uma maneira de estimular o sistema
parassimpático; hipoxemia; doença coronariana; arteriografia que é o cateterismos, quando o
cateter toca na coronária de forma inapropriada, o indivíduo pode ter ou espasmo de
coronária ou um estimulo vagal e isso pode levar a bradicardia; e além de todas essas daí
depressão; chagas; enfim, uma infinidade de doenças.

Tratamento: na maioria das vezes a gente não dá nada pra bradicardia sinusal especialmente
quando ela é secundária a alguma coisa, eventualmente quando eu tenho um indivíduo que
tem debito cardíaco baixo eu tenho que dar alguma coisa que faça o aumento da frequência
cardíaca, e esse alguma coisa chama-se atropina. Atropina é um bloqueador muscarínico que
faz o bloqueio do sistema parassimpático, fazendo que o simpático prevaleça mais. Se isso não
for suficiente e de forma crônica eu tenho a opção de implantar o marcapasso. O marcapasso
é aquele equipamentozinho que eu vou colocar lá debaixo da pele do indivíduo com um
cateter diretamente no ventrículo ou no átrio, ou até mesmo nos dois, e esse equipamento vai
dar um pequeno choque que vai virar o batimento cardíaco.

Reparem esse eletro aqui, com é que é esse batimento cardíaco? Onda P, QRS, onda T, esse é
um batimento normal, sinusal. E esse daqui? Ritmo de marcapasso, essas espica aqui, é o
choque elétrico do aparelho, programado pra bater 64bpm. Então o coração pode até bater
sozinho de vez em quando, mas se ele não bater o marcapasso entra. Os marcapassos mais
modernos eles só entram se ultrapassou aquele tempo do batimento cardíaco.

Disfunção sinusal, é também chamada de doença do nó sinusal, é uma causa comum de


bradicardia, e muito mais prevalente em idosos. A gente dá o nome de síndrome de menégue,
aquele sistema de condução do idoso, que vai envelhecendo e cada vez vai funcionando pior.
Então esses indivíduos podem ter a doença do nó sinusal. Lembrem-se que o no sinusal é um
local do coração que se especializou uma célula, célula P, e se deu esse nome porque ela faz o
que acontece no eletrocardiograma que é a onda P, que histologicamente essa célula, quando
se muda o tapete do átrio, para o miocárdio atrial, existe uma diferenciação gritante entre a
capacidade de despolarização da célula do no sinusal pra célula do miocárdio atrial. Quando
acontece alguma coisa entre essa mudança da célula do nó sinusal e a célula do miocárdio
atrial, nós podemos ter então doenças de disfunção sinusal.

Nós vamos ver os 3 bloqueios sinoatriais que podem acontecer e os 3 bloqueios


atrioventriculares, os bloqueios sinoatriais são bloqueios de dentro do átrio, e os bloqueios
atrioventriculares são bloqueios do átrio para o ventrículo. A forma mais comum desse
bloqueio é a forma chamada intrínseca ou primaria, onde a doença está ali nessas células que
foram substituídas então por tecido fibroso. Como o que acontece nas doenças inflamatórias,
isquêmicas, doenças chagásicas, ou quando eu uso medicamentos que interferem também
com esse mecanismo. Esses bloqueios ocorrem então em decorrência de um distúrbio de
condução do impulso elétrico sinusal entre o nó sinusal e o átrio. Ou seja, bloqueio sinoatrial,
esse bloqueio é subdividido então de novo, assim como o atrioventricular em 1º grau, 2º grau
e 3º grau. Rapidamente, bloqueio de 1º grau implica num retardo da condução do impulso
elétrico pelo nó sinusal e tecido perisinusal tal atraso tem decorrência fixa ao longo dos ciclos
e não pode ser identificada pelo eletrocardiograma normal de rotina, e somente por estudo
elétrico (não deu pra ouvir o nome). Do mesmo tipo que bloqueios AV, nós temos bloqueio
atrioventricular de 2º grau, que subdividido em dois tipos: tipo 1 venquebeck e tipo 2, nesse
caso, tipo 1, existe retardo progressivo do impulso elétrico através da junção sinioatrial ate e
que ocorra o bloqueio da propagação deste para o átrio. No eletrocardiograma observamos o
encurtamento progressivo do intervalo QR, oh tá vendo lá na primeira linha parece que está
tudo normal, mas se você observar a distância de uma T para outra, você vê que ela muda, não
é verdade!? Até que uma não acontece, não é verdade. É como se você tivesse um bloqueio,
sem ter aquela onda P sem QRS, aqui o que mudou foi a ocorrência daquela onda P, então
quer dizer o QRS continua esperando a onda P pra se despolarizar, mas aqui a onda P muda de
figura porque ela se lentifica. Veja ali que entre o 4º e 5º QRS eu tenho um alargamento entre
a distância da onda P, e a seguinte onda P. Esse impulso pode ser bloqueado de forma mais
grave e isso será chamado de 3º grau, nesse caso teremos ausência de atividade atrial ou pela
presença de um marcapasso atrial ectópico, o impulso elétrico é completamente bloqueado,
não originando a onda P. É como tu imaginar assim, nasceu uma onda P no ninho do nó
sinusal, mas aquela onda P não conseguiu sair daquele ninho, ou seja, ela não conseguiu
atingir os átrios. Ou seja, não existiu onda P.

Quando nós mudamos esse conceito igual para o ventrículo, nós temos a mesma coisa, nós
temos a dificuldade da transmissão elétrica do átrio, agora para os ventrículos. Agora isso
precisa saber, ESSA É A QUENTÃO DA PROVA, onde não há transmissão do átrio para o
ventrículo, a doença está no nó AV, portanto chama-se bloqueio atrioventricular. O bloqueio
atrioventricular é quando existe impulso elétrico proveniente do átrio e é conduzido com
algum grau de retardo ou é totalmente bloqueado na junção AV. Ou seja existe uma doença do
nó AV ou do sistema que conduz essa depolarização, do mesmo jeito pode ser 1º grau, 2º grau
e 3º grau. Só pra a gente entender, quando eu falo de bloqueio AV de 1º grau em 87% das
vezes o problema estará no nó AV, quando eu falo de um problema mobitis 1 bloqueio AV de
2º grau, onde tá o problema? Na maior parte das vezes, no nó AV. Quando eu passo aqui,
mobitis 2, bloqueio AV de 2º grau tipo 2, onde tá a maior parte do problema? Feixe de his, do
mesmo jeito de quando é bloqueio de 3º grau. Então, teoricamente, bloqueio de 1º grau é um
problemaço? Esse é um ponto de corte, é melhor ter um problema na “tomada” do que em
”toda fiação”, daqui pra cá precisa de marcapasso. Bloqueio de 1º grau, existe apenas um
retardo da despolarização entre o átrio e o ventrículo de forma fixa, eu sempre vou ter uma
onda P e sempre vou ter um QRS, portanto uma relação de 1:1, no eletrocardiograma veremos
o intervalo PR (o que é o intervalo PR? É a onda P mais o segmento PR, esse intervalo é
considerado normal até 5 quadradinhos, 200ms, se for >200ms eu vou chamar de BAV e 2º
grau), ou seja, é uma lenhificação da transmissão da onda P para o ventrículo, portanto cada
onda P terá o seu QRS, mas ele acontecerá mais devagar. Olha o eletro aí, você tem a onda P,
mas ela demora pra conduzir o QRS, dá mais de 10 quadradinhos esse intervalo, reparem que
todas as ondas P`s conduzem um QRS. Esse é o bloqueio que pode não ter relação nenhuma
com nada, esse é o bloqueio que pode ter consequência de alguma medicação, especialmente
os betabloqueadores, medicamentos como o digital, e normalmente o tratamento é a
suspensão desse medicamento.

2º grau, nós vamos ter dois tipos de possibilidades, o tipo 1 Vencbeck, que foi o cara que
descreveu isso pela primeira vez, onde eu tenho de forma progressiva o aumento do segmento
PR, reparem esse PR aumentando de tamanho, até que uma onda P não conduz QRS nenhum.
E aqui começa tudo de novo, segmento PR aumentando de tamanho, até que uma onda P não
conduz QRS de novo, do mesmo jeito aqui... (a mesma coisa). Entao isso é mobitis 1, ou
fenômeno de Venqbeck ou bloqueio AV de 2º grau tipo 1.

Bloqueio atrioventricular de 2º grau tipo 2, essa é um bloqueio que acontece ao acaso, este
problema está normalmente associado a doença no sistema de condução, feixe de his. Então a
partir desse momento pra frente nós vamos precisar de marcapasso, porque não é um
probleminha de nó AV, é um problema da fiação toda, é do feixe de his. O ECG é considerado o
intervalo PR em algum momento do intervalo PR precedendo a onda P que é eventualmente
bloqueada, raparem aqui, se você olhar o intervalo PR, ele é igual nos 3 batimentos, até que
você tem uma onda P que não conduz, cade o QRS que tava aqui!? Entao esse é o bloqueio AV
de 2º grau tipo 2. Aí um eletrocardiograma do mesmo jeito, reparem a enormidade de ondas
P`s 1, 2 , 3... conduziu o QRS, aí vem de novo 1, 2 , 3... conduziu o QRS. Em cima uma não
conduziu o QRS outra conduziu o QRS. Dessa forma eu vou chamar aquela lá de cima de
bloqueio AV de tipo 2 relação 2:1 e em baixo, relação 3:1, ou seja 3 ondas P, pra 1 QRS.

3º e último bloqueio, nesse caso as atividades elétricas dos átrios e dos ventrículos são
independentes, não existe relação entre a onda P e o complexo QRS, o problema está na
junção AV e no feixe de his, ou ainda no sistema his-purkinje, ou seja, é toda a fiação
estragada. Ou seja, é todo sistema de condução estragado, a frequência cardíaca vai se colocar
num número de 30 a 40bpm, e quanto mais baixo for esse bloqueio pior será, suprahisseando,
ou seja, acima do feixe de his a frequência será maior, de 40 a 60 e nós teremos o indivíduo
com poucas sintomatologias. A medida que eu desço o feixe de his, eu tenho frequências
cardíacas mais lentas e indivíduos mais sintomáticos, mais tonturas, mais sincopes, mais
sintomas. Reparem aí o bloqueio, não existe relação agora entre onda P e QRS, ou seja, as
ondas P`s reparem no 1º eletro elas acontecem de forma sequencial, porem elas não tem
nenhuma relação com o acometimento do ventrículo. O ventrículo acontece numa frequência
cardíaca completamente própria, do mesmo jeito no eletro de baixo, agora reparem como
está lento esse ventrículo 40 quadradinhos, ou seja, a frequência cardíaca está bastante lenta,
e a frequência atrial você vê que no primeiro eletro que ela nem é tão lenta assim, ou seja, a
frequência atrial é na casa dos 75 a 80 batimentos. O intervalo PP é regular.
Na presença de sintomas graves esses pacientes devem ser medicados com alguma droga que
aumente o batimento cardíaco, a principal é a atropina que aumenta o batimento cardíaco por
fazer bloqueio do parassimpático e isso acaba muita das vezes elevando o batimento cardíaco
de modo forma razoável, além disso esses pacientes devem receber implante de marcapasso
transitório enquanto no pronto socorro e depois devem receber marcapasso definitivo.