Atenção Farmacêutica para Pacientes Crônicos-1 PDF

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Farmácia Clínica
Atenção Farmacêutica para Portadores de Doenças Crônicas
Tarcísio Liberato*
*Possui graduação em Farmácia pela Fundação de Ensino e Pesquisa de Itajubá – FEPI,

MBA Executivo em Marketing pela Fundação Getúlio Vargas – FGV, Mestrado em
Toxinologia pelo Instituto Butantan e atualmente em processo de doutoramento em
Biotecnologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Atuou como
supervisor da produção de imunobiológicos, soros e vacinas que fazem parte do
Programa Nacional de Imunizações (PNI), produzidos pelo Instituto Butantan e
distribuídos pelo Ministério da Saúde. Tem experiência como farmacêutico responsável
técnico por grandes empresas do varejo farmacêutico; bioprospecção de biomoléculas
com potencial terapêutico e biomarcadores tumorais.
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PREFÁCIO
Esta primeira edição da Farmácia Clínica – Atenção Farmacêutica para

Portadores de Doenças Crônicas oferece aos leitores, conhecimentos atualizados
de Farmácia Clínica, sob a perspectiva histórica da Atenção Farmacêutica, bem
como aspectos legais que regulamentam a atividade clínica por farmacêuticos.
O controle dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de

Doenças Crônicas Não transmissíveis, bem como o acompanhamento
farmacoterapêutico de doenças como a hipertensão arterial e o diabetes mellitus
são fundamentais para a diminuição de internações hospitalares e
consequentemente a redução da taxa de mortalidade e morbidade da população.
O Farmacêutico está cada vez mais requisitado para o exercício da

“Farmácia Clínica” contribuindo para a ampliação da saúde da sociedade,
melhorando os indicadores de saúde.
Nesse sentido, objetivamos aqui ampliar os conceitos básicos da Farmácia
Clínica, aprofundando aspectos relativos aos problemas relacionados aos
medicamentos, com foco na farmacoterapia do diabetes mellitus e a hipertensão
arterial, que elevam os riscos para Doenças crônicas Não Transmissíveis.
Dedicamos essa obra a todos os farmacêuticos que buscam o

aprimoramento profissional, contribuindo para o fortalecimento da profissão e a
ampliação da saúde do nosso país.
São José dos Campos, maio de 2016
Tarcísio Liberato
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NOTA DO AUTOR
Os desafios profissionais, bem como o dinamismo das profissões

acompanham o desenvolvimento dos mercados frente às necessidades sociais.
Vivenciamos no nosso país distintas necessidades de aprimoramento da
qualidade dos serviços em saúde, que possam ampliar a qualidade de vida
individual e coletiva.
Nos últimos anos grandes conquistas fortaleceram a profissão
farmacêutica, embora exigindo dos profissionais, capacitação técnica e mudança
comportamental sob a perspectiva clínica.
Com muito entusiasmo por parte deste autor, trazemos a reunião de
diferentes conceitos para a execução da “Atenção Farmacêutica”, abordando
inicialmente a necessidade de serviços farmacêuticos em doenças crônicas não
transmissíveis, responsáveis por elevado número de mortalidade e de morbidade.
Este volume reúne aspectos regulatórios, como também os principais
formulários necessários à prática clínica farmacêutica, e ainda, de maneira
introdutória, a “Atenção Farmacêutica” em diabetes mellitus e hipertensão arterial,
que contribuem para o elevado número de acometimentos cardiovasculares e
doenças de agravo.
Desejamos uma ótima leitura a todos, e que possamos exercer a Farmácia
Clínica, contribuindo para o fortalecimento da profissão e principalmente, o
crescimento de uma sociedade justa e humanitária.

Tarcísio Liberato
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Taxas de internações hospitalares por doenças crônicas selecionadas,
Brasil, 2000 a 2009. ............................................................................................... 14
Figura 2 - Pirâmides etárias do Brasil de 2000 e 2005 e projeções para 2040 e
2045. ...................................................................................................................... 17
Figura 3 - Sete etapas do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico. .. 22
Figura 4 - A indicação das tarjas. ......................................................................... 34
Figura 5 – Modelo de consultório Farmacêutico – Rede de Farmácia americana -
Walgreens .............................................................................................................. 35
Figura 6 – Modelo de Receita (CFF). ................................................................... 39
Figura 7 – Modelo de Prontuário do Paciente (CFF). ........................................... 41
Figura 8 – Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF). ................................ 42
Figura 9 – Parte da estrutura física da sala de Atenção Farmacêutica. ............... 50
Figura 10 – Parte da estrutura física da sala de Atenção Farmacêutica. ............. 51
Figura 11 – Avaliação Inicial do Método PWDT ................................................... 52
Figura 12 - Modelo de Cartão Individual ............................................................... 56
Figura 13 - Modelo de Plano de Cuidado ............................................................. 62
Figura 14 – Anatomia fisiológica de uma ilhota de Langerhans ........................... 66
Figura 15 - Estrutura da pró-insulina humana (Molécula precursora da insulina) 67
Figura 16 – Esquematização do receptor de insulina. .......................................... 69
Figura 17 – Diagnóstico laboratorial do Diabetes mellitus .................................... 76
Figura 18 – Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil,
em 2007. ................................................................................................................ 96
Figura 19 – Principais fontes de soja na alimentação ........................................ 103
Figura 20 - Fluxograma de classificação de risco cardiovascular ...................... 111
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade. ........................ 15
Tabela 2 – Prevalência de fatores de risco selecionados para doenças crônicas
segundo estimativas do VIGITEL. ......................................................................... 16
Tabela 3 - Atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação
em saúde ............................................................................................................... 31
Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clínicas que abranjam .......................... 36
Tabela 5 – Etapas para prescrição farmacêutica .................................................. 37
Tabela 6 – Medidas que contribuem para a promoção da segurança do paciente
............................................................................................................................... 37
Tabela 7 – Componentes mínimos para a prescrição farmacêutica ..................... 38
Tabela 8 – Orçamento para implementação de um serviço de Atenção
Farmacêutica ......................................................................................................... 51
Tabela 9 – Classificação de PRM, segundo Cipolle et al., 2004. .......................... 57
Tabela 10 – Classificações do diabetes mellitus ................................................... 65
Tabela 11 – As ações da insulina ......................................................................... 67
Tabela 12 – Funcionalidades conhecidas da insulina ........................................... 68
Tabela 13 – Marcadores de autoimunidade .......................................................... 71
Tabela 14 – Causas à resistência insulínica ......................................................... 72
Tabela 15 – Fatores de riscos para DM2 .............................................................. 72
Tabela 16 – Fatores de riscos para DMG ............................................................. 73
Tabela 17 – Avaliação laboratorial inicial .............................................................. 74
Tabela 18 – Critérios diagnósticos para o diabetes .............................................. 75
Tabela 19 – Sintomas clássicos do DM ................................................................ 78
Tabela 20 – Principais fatores de risco para DCV ................................................ 79
Tabela 21 – Antidiabéticos disponíveis no Brasil .................................................. 81
Tabela 22 – Efeitos adversos (PRM 5) - Clorpropamida ....................................... 82
Tabela 23 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glibenclamida ....................................... 83
Tabela 24 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glicazida ............................................... 83
Tabela 25 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glipizida ................................................ 84
Tabela 26 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glimepirida ............................................ 84
Tabela 27 – Efeitos adversos (PRM 5) - Nateglinida ............................................ 85
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Tabela 28 – Efeitos adversos (PRM 5) - Repaglinida ........................................... 85
Tabela 29 – Efeitos adversos (PRM 5) - Sitagliptina ............................................. 86
Tabela 30 – Efeitos adversos (PRM 5) - Vildagliptina ........................................... 86
Tabela 31 – Efeitos adversos (PRM 5) - Saxagliptina ........................................... 87
Tabela 32 – Efeitos adversos (PRM 5) - Linagliptina ............................................ 87
Tabela 33 – Efeitos adversos (PRM 5) - Exenatida .............................................. 88
Tabela 34 – Efeitos adversos (PRM 5) - Liraglutida .............................................. 88
Tabela 35 – Efeitos adversos (PRM 5) - Metformina ............................................ 89
Tabela 36 – Efeitos adversos (PRM 5) - Pioglitazona ........................................... 90
Tabela 37 - Variações no planejamento terapêutico (Insulinoterapia) DM2 ........ 92
Tabela 38 – Tipos de insulina e suas características ............................................ 92
Tabela 39 – Fatores de Risco para HAS ............................................................... 96
Tabela 40 – Diferenças de média entre a pressão arterial sistólica e a pressão
arterial diastólica em crianças e adolescentes, por sexo, atividade física,
tabagismo e etilismo (n=342) – Fortaleza - 2005 .................................................. 97
Tabela 41 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (˃18 anos) ........................................................................................... 98
Tabela 42 – Tratamento não-medicamentoso ...................................................... 99
Tabela 43 – Como recomendar dietas ao estilo DASH ....................................... 101
Tabela 44 – Exemplos de fibras alimentares ...................................................... 102
Tabela 45 - Principais fontes de soja na alimentação ......................................... 103
Tabela 46 – Teor de etanol por quantidade definida ........................................... 104
Tabela 47 – Cuidados especiais - Aparelho de Pressão .................................... 108
Tabela 48 – Cuidados especiais - Estetoscópio ................................................. 109
Tabela 49 – Cuidados especiais - Paciente ........................................................ 109
Tabela 50 – Fatores de risco para doenças cardiovascular ................................ 110
Tabela 51 – Características importantes dos anti-hipertensivos ......................... 112
Tabela 52 – Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico ............ 113
Tabela 53 – Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil ............... 114
Tabela 54 – Principais reações adversas dos diuréticos (PRM 5) ...................... 117
Tabela 55 – Principais reações adversas dos inibidores adrenérgicos (PRM 5) 118
Tabela 56 – Principais reações adversas dos inibidores adrenérgicos (PRM 5) 119
Tabela 57 – Principais reações adversas dos alfabloqueadores (PRM 5) .......... 120
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Tabela 58 – Principais reações adversas dos Vasodilatadores diretos (PRM 5) 120
Tabela 59 – Principais reações adversas dos Antagonistas dos canais de cálcio
(PRM 5) ............................................................................................................... 121
Tabela 60 – Principais reações adversas dos inibidores da ECA (PRM 5) ........ 122
Tabela 61 – Principais reações adversas dos bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II (PRM 5) .................................................................................. 123
Tabela 62 – Principais reações adversas dos inibidores diretos da renina (PRM 5)
............................................................................................................................. 123
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LISTA DE ABREVIAÇÕES
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DM – Diabetes mellitus
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OMS – Organização Mundial da Saúde
PRM – Problemas relacionados aos medicamentos
SUS – Sistema Único de Saúde
VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico.
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Sumário
1. AS DOENÇAS CRÔNICAS NO BRASIL E NO MUNDO ............................... 13
1.1 Introdução ............................................................................................... 14
2. A ATENÇÃO FARMACÊUTICA ........................... Error! Bookmark not defined.
2.1 Introdução ............................................................................................... 20
3. ASPECTOS REGULATÓRIOS ............................ Error! Bookmark not defined.
3.1 Introdução ............................................................................................... 25
3.2 Resolução Nº 585 de 29 de Agosto de 2013 ........................................ 25
3.3 Resolução Nº 586 de 29 de agosto de 2013 ......................................... 32
3.4 Resolução Nº 44 de 17 de agosto de 2009 ........................................... 43
4. PLANEJAMENTO DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA ....... Error! Bookmark not
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4.1 Espaço Físico ......................................................................................... 50
4.2 Identificação de Problemas relacionados aos medicamentos e
Classificação de PRM. ..................................................................................... 52
4.3 Categorias de problemas relacionados aos fármacos (PRM) ............ 57
4.3.1 O paciente usa medicamento desnecessário (PRM 1) ................. 57
4.3.2 O paciente necessita de medicação adicional (PRM 2) ............... 58
4.3.3 O paciente usa medicamento não efetivo (PRM 3) ....................... 59
4.3.4 O paciente usa dose menor que a necessária (PRM 4)............... 59
4.3.5 O paciente apresenta reação adversa a medicamentos - RAM
(PRM 5) ........................................................................................................... 60
4.3.6 O paciente usa mais alta dose que a necessária (PRM 6) ........... 60
4.3.7 O paciente não adere ao tratamento (PRM 7) ............................... 61
4.4 Metas terapêuticas ................................................................................. 62
5. DIABETES MELLITUS ......................................... Error! Bookmark not defined.
5.1 Introdução ............................................................................................... 64
5.2 A Insulina ................................................................................................ 66
5.3 O Glucagon ............................................................................................. 69
5.4 DM1 - Diabetes mellitus Tipo 1 – Ausência de produção de insulina
pelas células β pancreáticas........................................................................... 70
5.5 Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2) ............................................................. 71
5.6 Diabetes mellitus Gestacional (DMG) ................................................... 73
5.7 Outros tipos específicos de diabetes mellitus (DM) ........................... 74
5.8 Diagnóstico do diabetes mellitus ......................................................... 74
5.9 Exames para diagnóstico de diabetes mellitus ................................... 76
10
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5.10 Sintomas .............................................................................................. 77
5.11 Principais complicações do diabetes mellitus (DM) ........................ 78
5.12 Doença cardiovascular ....................................................................... 78
5.13 Aferição de glicemia capilar ............................................................... 79
5.14 Tratamento ........................................................................................... 80
5.15 Secretagogos de insulina ................................................................... 82
5.15.1 Sulfonilureias ................................................................................... 82
5.15.2 Metiglinidas ...................................................................................... 85
5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV) ................ 86
5.15.4 Incretinomiméticos .......................................................................... 87
5.15.5 Sensibilizadores de insulina ........................................................... 89
5.15.6 Moduladores da absorção de nutrientes no trato gastrointestinal
90
5.15.7 Insulinas - Tipos de Insulina ........................................................... 91
5.15.8 Insulinas disponíveis comercialmente e suas diferenças ........... 92
6. HIPERTENSÃO ARTERIAL ................................. Error! Bookmark not defined.
6.1 Introdução ............................................................................................... 95
6.2 Fatores de risco para HAS..................................................................... 96
6.3 Prevenção Primária ................................................................................ 97
6.4 Diagnóstico e Classificação .................................................................. 98
6.5 Tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial .................. 98
6.6 Controle de Peso .................................................................................. 100
6.7 Estilo Alimentar – Dietas DASH .......................................................... 100
6.8 Redução do consumo de sal ............................................................... 101
6.9 Ácidos graxos insaturados ................................................................. 102
6.10 Fibras ................................................................................................. 102
6.11 Proteína de soja ................................................................................ 102
6.12 Laticínios ........................................................................................... 103
6.13 Álcool ................................................................................................. 104
6.14 Atividade física .................................................................................. 104
6.15 Equipe multiprofissional .................................................................. 105
6.16 Sintomas ............................................................................................ 105
6.17 Como aferir a pressão arterial .............................................................. 106
6.17.1 Cuidados Especiais ....................................................................... 108
6.18 Consequências....................................................................................... 109
6.19 Avaliação de risco cardiovascular .................................................. 110
11
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6.20 Tratamento Medicamentoso ............................................................ 111
6.21 Diuréticos ........................................................................................... 116
6.21.1 Principais reações adversas (PRM 5) .......................................... 117
6.22 Inibidores adrenérgicos ................................................................... 117
6.23 Betabloqueadores ............................................................................. 118
6.24 Alfabloqueadores .............................................................................. 119
6.24.1 Principais reações adversas......................................................... 119
6.25 Vasodilatadores diretos ................................................................... 120
6.26 Antagonistas dos canais de cálcio ................................................. 120
6.27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina ........................ 121
6.28 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II .................. 122
6.29 Inibidores diretos da renina ............................................................. 123
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 124
12
12
1.
AS DOENÇAS
CRÔNICAS NO BRASIL
E NO MUNDO
.................
13
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1.1 Introdução

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são consideradas as
principais causas de mortes no mundo. Do total de óbitos ocorridos globalmente
em 2008, 63% foram relacionados às doenças crônicas não transmissíveis, sendo
quatro grupos de doenças (cardiovasculares, câncer, doença respiratória crônica
e diabetes) as que responderam pela grande maioria dos óbitos. Além de gerar
elevado número de mortes precoces, as DCNT levam a perdas de qualidade de
vida e limitações tanto no trabalho como em atividades recreativas.
No Brasil, as DCNT estão entre as principais causas de internações
hospitalares, o que eleva os custos para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Mesmo com a existência do Sistema Único de Saúde (SUS), gratuito e universal,
o custo individual de uma doença crônica é elevado, o que contribui para o
empobrecimento das famílias. A seguir, podemos avaliar a taxa de internação das
DCNT no Brasil no período de 2000 a 2009.

Figura 1 - Taxas de internações hospitalares por doenças crônicas selecionadas,
Brasil, 2000 a 2009.
Fonte: Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DNCT) no Brasil 2011-2022.

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Segundo estimativas para a economia brasileira (Abegunde, 2007), a perda
de produtividade no trabalho e a diminuição da renda familiar resultantes de
diabetes, doenças do coração e acidente vascular encefálico levaram a uma
perda de U$ 4,18 bilhões entre os anos de 2006 e 2015.

Os principais fatores de risco para DCNT estão relacionados na tabela 1 a
seguir, bem como fatores relacionados a elevadas taxas de mortalidade.

Tabela 1 – Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade.
Tabaco
Atividade física insuficiente
Uso nocivo do álcool
Alimentação inadequada
Pressão arterial alta
Excesso de peso e obesidade
Colesterol aumentado
Fonte: Adaptado de Malta et al., 2006
As doenças crônicas de maior impacto mundial têm quatro fatores de risco
em comum (tabagismo, inatividade física, alimentação inadequada e álcool),
como descrito na tabela anterior. Segundo a Organização Mundial da Saúde -
OMS (2009), em termos de mortalidade, os grandes fatores de risco são: pressão
arterial elevada (13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), altos níveis de
glicose sanguínea (6%), inatividade física (6%) e sobrepeso e obesidade (5%).
O sistema de monitoramento desses fatores de risco no Brasil, conhecido
por “Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico – VIGITEL”, mantido pelo ministério da saúde, realizou entre
os anos de 2006 e 2010, uma análise da prevalência de alguns desses fatores de
risco na população brasileira, que podemos apreciá-la na tabela 2 mais adiante.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (2008), existem evidências que
correlacionam os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda,
gênero e etnia, com a prevalência de DCNT e fatores de risco. No Brasil, os
processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, a urbanização
15
15
e o crescimento econômico e social contribuem para o maior risco da população
ao desenvolvimento de doenças crônicas.

Tabela 2 – Prevalência de fatores de risco selecionados para doenças crônicas
segundo estimativas do VIGITEL.
Fonte: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
(VIGITEL) 2006 – 2010. Ministério da Saúde.
Segundo o IBGE (2008), O Brasil está mudando rapidamente a sua

estrutura etária, reduzindo a proporção de crianças e jovens, aumentando a
proporção de idosos e a expectativa de vida, o que se assemelha às pirâmides
etárias de países europeus.
Essas transformações demográficas são desafiadoras para as políticas
públicas, e o aumento de idosos na população acarreta significativamente o
aumento de doenças, em especial as Doenças Crônicas Não Transmissíveis.
Apesar do rápido crescimento das DCNT, seu impacto pode ser revertido por
meio de intervenções amplas e custo efetiva de promoção de saúde para redução
16
16
de seus fatores de risco, além da melhoria da atenção à saúde, detecção precoce
e tratamento oportuno.
Figura 2 - Pirâmides etárias do Brasil de 2000 e 2005 e projeções para 2040 e
2045.
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Socias, Projeção
da População do Brasil por Sexo e Idade para o Período 1980-2050 – Revisão 2008

As DCNT são de tratamento prolongado impactando economicamente as
famílias e a sociedade em geral, contribuindo para o aumento da pobreza. De
acordo com a Organização Mundial da Saúde (2011) as DCNT afetam mais as
pessoas de baixa renda, por estarem mais expostas aos fatores de risco e por
terem menor acesso aos serviços de saúde. Os gastos familiares com DCNT
reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentação,
moradia, educação, entre outras. Entretanto, as DCNT atingem todas as camadas
socioeconômicas, principalmente grupos mais vulneráveis, como idosos e os de
baixa escolaridade e renda. Os gastos com tratamento para diabetes, câncer,
doenças do aparelho circulatório e doenças respiratórias crônicas podem ser
elevados, uma vez que os tratamentos são de longo prazo.
17
17
Para evitar um crescimento epidêmico das DCNT e suas consequências
para a qualidade de vida dos indivíduos, a prevenção e controle dessas doenças
são fundamentais.
Nos últimos anos, tem-se amplamente discutido o papel dos profissionais
da saúde na prevenção das DCNT, que em trabalho multidisciplinar, elevariam a
efetividade do controle e dos tratamentos disponíveis.
Como profissional especializado em medicamentos, o farmacêutico tem um
importante papel a cumprir na melhoria da adesão aos tratamentos prescritos,
contribuindo para o controle das doenças crônicas não transmissíveis.
Grandes conquistas para os farmacêuticos foram evidenciadas nos últimos

anos no nosso país, como resoluções específicas (RDC n° 585 e 586) em
consonância com as tendências de maior integração da profissão farmacêutica
com as demais profissões da área da saúde, contribuindo para a redefinição da
divisão social do trabalho entre as profissões de saúde.
Nesse sentido, esta obra objetiva contribuir para o melhor entendimento

das possibilidades de intervenções farmacêuticas, pautadas nas necessidades de
inserção do profissional farmacêutico no contexto das doenças crônicas não
transmissíveis, em especial o diabetes mellitus e a hipertensão arterial.
Destacamos os principais problemas relacionados aos medicamentos, inerentes
aos fármacos preconizados para o tratamento dessas doenças. Esta obra não
tem intenção de exaurir o conhecimento em terapias para pacientes com DCNT,
oferecendo apenas um ponto inicial para a atualização contínua e necessária dos
profissionais farmacêuticos.
18
18
2.
A ATENÇÃO
FARMACÊUTICA
.................
19
19
2.1 Introdução

Muitas são as definições para o termo “Atenção Farmacêutica”. Segundo
Brodie et al. (1980), atenção farmacêutica significa: “A definição das
necessidades farmacoterapêuticas de um dado paciente e a provisão não apenas
dos medicamentos requeridos, mas também dos serviços necessários (antes,
durante e depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetiva”. O
pensamento de Brodie iniciou um novo caminho facilitador e otimizador para a
farmacoterapia, bem como para uma maior conscientização dos profissionais e
pacientes, uma vez que o enfoque farmacoterapêutico consistia em amplo acesso
e disponibilidade dos medicamentos à sociedade e não a atenção ao paciente.
Hepler em 1985 sugeriu o estabelecimento de um compromisso no
desenvolvimento da farmácia como uma profissão clínica, onde deveria haver um
“pacto” entre a profissão farmacêutica e a sociedade, onde os farmacêuticos
assistem diretamente a farmacoterapia dos pacientes.
A Farmácia Clínica teve início nos Estados Unidos, em ambiente hospitalar,
hoje expandindo para todos os níveis de atenção à saúde, incorporando a filosofia
do “Pharmaceutical Care”. Prática que pode ser desenvolvida não apenas em
hospitais, mas em ambulatórios, unidades de atenção primária à saúde, farmácias
comunitárias, instituições de longa permanência e domicílios de pacientes.
O dinamismo observado nas sociedades como a transição demográfica e
epidemiológica bem como a crescente morbimortalidade relativa às doenças
crônicas e agravos não transmissívies exige do farmacêutico um perfil clínico,
contribuindo para a melhor qualidade de vida dos pacientes e o sucesso das
terapias farmacológicas. Em relação a essas perspectivas, o profissional
farmacêutico contemporâneo, deve atuar diretamente no cuidado ao paciente
promovendo o uso racional de medicamentos de acordo com as necessidades
dos pacientes, familiares e da sociedade como um todo.
Hepler (1998), mais uma vez defendeu que as a profissão farmacêutica
precisava acompanhar as transformações tecnológicas, econômicas e sociais que
estavam acontecendo no mundo. Sugeriu também a reprofissionalização baseada
em quatro pilares: a farmácia como atividade central e com função social,
20
20
definição da filosofia profissional e relação com a sociedade, estruturação
organizacional da profissão e marketing da nova profissão.
Outros autores como Strand (1988) desenvolveram métodos sistemáticos
de atenção farmacêutica como o sistema “Pharmacist`s Workup of Drug Therapy
– PWDT”, processo sistemático de tomada de decisão em que as necessidades
dos pacientes com relação à farmacoterapia podem ser documentadas de
maneira global.
Segundo as visões filosóficas de Hepler e Strand sobre a responsabilidade
profissional no cuidado aos pacientes, resultou na definição clássica de atenção
farmacêutica, como sendo: “A provisão responsável da farmacoterapia com o
propósito de obter resultados definidos (cura da doença, eliminação ou redução
dos sintomas, interrupção ou retardamento da doença e prevenção de uma
enfermidade ou sintoma) que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”.
O planejamento, implementação e monitoramento da farmacoterapia deve
ser colaborativa entre os profissionais de saúde, exigindo do profissional
farmacêutico a dedicação para o entendimento das necessidades do paciente
quanto ao seu estado de saúde.
O monitoramento da farmacoterapia inclui análise criteriosa de possíveis
problemas relacionados a medicamentos (PRM), o que significa um desafio aos
profissionais farmacêuticos, sob a perspectiva da semiologia farmacêutica. A
primeira definição de PRM, por Strand et al. (1990) sugere: “uma experiência
indesejável do paciente que envolve a farmacoterapia e que interfere real ou
potencialmente com os resultados desejados pelo paciente”.
Em 1998, um grupo de farmacêuticos reunidos em Granada (Espanha)
propôs o conceito para PRM: “é um problema de saúde, vinculado com a
farmacoterapia e que interfere ou pode interferir nos resultados de saúde
esperados de um paciente”.
Alguns obstáculos foram identificados na aplicabilidade da atenção
farmacêutica afastando os farmacêuticos espanhóis da prática proposta. Naquele
momento, a falta de formação específica, o desinteresse dos pacientes e a
escassez de tempo dificultaram a execução das atividades clínicas dos
profissionais. Para que o desenvolvimento da prática superasse os obstáculos, foi
desenvolvida uma metodologia voltada para a realidade dos espanhóis,
21
21
conhecido como Programa Dáder, de implantação do Seguimento do Tratamento
Farmacológico. Os métodos Dáder, como o PWDT, podem ser aplicados
sistematicamente em todos os tipos de situações e doenças bem como para a
identificação de PRMs. A seguir, podemos avaliar as etapas do Método Dáder,
orientadas em 7 (sete) etapas.

Figura 3 - Sete etapas do Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico.
Fonte: Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico, 2009, versão em português
europeu.

Muitos dos obstáculos observados pelos espanhóis se aplicam aos
obstáculos atuais no Brasil, limitando a prática clínica farmacêutica no país.
Embora, devemos reconhecer que a prática clínica em nosso país avançou nas
últimas décadas, devido ao esforço daqueles que criaram os primeiros serviços
de Farmácia Clínica no Brasil, assim como às ações lideradas por entidades
22
22
profissionais, instituições acadêmicas, organismos internacionais e iniciativas
governamentais.
Resoluções específicas como a RESOLUÇÃO Nº 585 e a RESOLUÇÃO
N°586, que regulamentam as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição
de medicamentos por profissionais farmacêuticos, representam conquistas
importantes para os profissionais e a sociedade.
As atribuições clínicas do farmacêutico estão abrindo horizontes para o
fortalecimento da farmácia clínica, base para a prescrição farmacêutica e
consolidação da autoridade técnica do profissional.
Diante do exposto, se faz necessário o reconhecimento da necessidade da
prática clínica do farmacêutico, que segundo a resolução 585, as ações propostas
deverão ser observadas quanto à sua efetividade e pelo reconhecimento por
parte da sociedade do papel do farmacêutico no contexto da saúde.

23
23
3.
ASPECTOS
REGULATÓRIOS
.................
24
24
3.1 Introdução
Neste capítulo apresentamos as resoluções com as principais definições

comentadas e realocadas, para um amplo entendimento das normativas em
discussão. O entendimento e cumprimento das prerrogativas previstas legalmente
são fundamentais para a aplicabilidade e efetividade dos programas e serviços
clínicos realizados por profissionais farmacêuticos.
A ideia de expandir para o farmacêutico, maior responsabilidade no manejo
clínico dos pacientes, intensificando o processo de cuidado, tem propiciado
alterações regulatórias no nosso país.

3.2 Resolução Nº 585 de 29 de Agosto de 2013
A resolução n° 585 regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico

que constituem direitos e responsabilidades desse profissional no que concerne a
sua área de atuação.
A realização dessas atividades encontra embasamento legal na definição
de atribuições clínicas do farmacêutico, o que constitui prerrogativa do profissional
legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de Farmácia de sua
jurisdição.
A referida Resolução normatiza e define as atribuições clínicas do
farmacêutico:

Art. 2º - As atribuições clínicas do farmacêutico visam à promoção, proteção e
recuperação da saúde, além da prevenção de doenças e de outros problemas de
saúde.
Parágrafo único - As atribuições clínicas do farmacêutico visam proporcionar
cuidado ao paciente, família e comunidade, de forma a promover o uso racional
de medicamentos e otimizar a farmacoterapia, com o propósito de alcançar
resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente.
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Art. 3º - No âmbito de suas atribuições, o farmacêutico presta cuidados à saúde,
em todos os lugares e níveis de atenção, em serviços públicos ou privados.
Art. 4º - O farmacêutico exerce sua atividade com autonomia, baseado em
princípios e valores bioéticos e profissionais, por meio de processos de trabalho,
com padrões estabelecidos e modelos de gestão da prática.
Art. 5º - As atribuições clínicas do farmacêutico estabelecidas nesta resolução

visam atender às necessidades de saúde do paciente, da família, dos cuidadores
e da sociedade, e são exercidas em conformidade com as políticas de saúde,
com as normas sanitárias e da instituição à qual esteja vinculado.
Art. 6º - O farmacêutico, no exercício das atribuições clínicas, tem o dever de

contribuir para a geração, difusão e aplicação de novos conhecimentos que
promovam a saúde e o bem-estar do paciente, da família e da comunidade.
CAPÍTULO I
DAS ATRIBUIÇÕES CLÍNICAS DO FARMACÊUTICO

Art. 7º - São atribuições clínicas do farmacêutico relativas ao cuidado à saúde,
nos âmbitos individual e coletivo:
I – Estabelecer e conduzir uma relação de cuidado centrada no paciente;;

A RDC defini o cuidado centrado no paciente, como sendo:
“relação humanizada que envolve o respeito às crenças, expectativas, experiências,
atitudes e preocupações do paciente ou cuidadores quanto às suas condições de saúde
e ao uso de medicamentos, na qual farmacêutico e paciente compartilham a tomada de
decisão e a responsabilidade pelos resultados em saúde alcançados”.

II - Desenvolver, em colaboração com os demais membros da equipe de saúde,
ações para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e a prevenção de
doenças e de outros problemas de saúde;;
III - Participar do planejamento e da avaliação da farmacoterapia, para que o
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paciente utilize de forma segura os medicamentos de que necessita, nas doses,
26
frequência, horários, vias de administração e duração adequados, contribuindo
para que o mesmo tenha condições de realizar o tratamento e alcançar os
objetivos terapêuticos;;
IV – Analisar a prescrição de medicamentos quanto aos aspectos legais e
técnicos;;
V – Realizar intervenções farmacêuticas e emitir parecer farmacêutico a outros
membros da equipe de saúde, com o propósito de auxiliar na seleção, adição,
substituição, ajuste ou interrupção da farmacoterapia do paciente;;

Temos por definição, intervenções farmacêuticas como sendo: “ato
profissional planejado, documentado e realizado pelo farmacêutico, com a finalidade de
otimização da farmacoterapia, promoção, proteção e da recuperação da saúde,
prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Lista de medicamentos do
paciente: relação completa e atualizada dos medicamentos em uso pelo paciente,
incluindo os prescritos e os não prescritos, as plantas medicinais, os suplementos e os
demais produtos com finalidade terapêutica.

VI – Participar e promover discussões de casos clínicos de forma integrada com
os demais membros da equipe de saúde;;
VII - Prover a consulta farmacêutica em consultório farmacêutico ou em outro
ambiente adequado, que garanta a privacidade do atendimento;;

Conforme a RDC em discussão, consulta farmacêutica é definida como:
“atendimento realizado pelo farmacêutico ao paciente, respeitando os princípios éticos e
profissionais, com a finalidade de obter os melhores resultados com a farmacoterapia e promover
o uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em saúde”.

Da mesma maneira, consultório farmacêutico tem como definição:
“lugar de trabalho do farmacêutico para atendimento de pacientes, familiares e
cuidadores, onde se realiza com privacidade a consulta farmacêutica. Pode funcionar de
modo autônomo ou como dependência de hospitais, ambulatórios, farmácias
comunitárias, unidades multiprofissionais de atenção à saúde, instituições de longa
permanência e demais serviços de saúde, no âmbito público e privado”.

27
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VIII - Fazer a anamnese farmacêutica, bem como verificar sinais e sintomas, com
o propósito de prover cuidado ao paciente;;
Segundo a referida RDC, anmnese farmacêutica está definida como:
“procedimento de coleta de dados sobre o paciente, realizada pelo farmacêutico
por meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua história de saúde,
elaborar o perfil farmacoterapêutico e identificar suas necessidades relacionadas
à saúde”.

IX - Acessar e conhecer as informações constantes no prontuário do paciente;;
X - Organizar, interpretar e, se necessário, resumir os dados do paciente, a fim de
proceder à avaliação farmacêutica;;
XI - Solicitar exames laboratoriais, no âmbito de sua competência profissional,
com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia;;

Conforme as definições apresentadas pela RDC, farmacoterapia tem por
definição: “tratamento de doenças e de outras condições de saúde, por meio do
uso de medicamentos”.

XII - Avaliar resultados de exames clínico-laboratoriais do paciente, como
instrumento para individualização da farmacoterapia;;
XIII - Monitorar níveis terapêuticos de medicamentos, por meio de dados de
farmacocinética clínica;;
XIV - Determinar parâmetros bioquímicos e fisiológicos do paciente, para fins de
acompanhamento da farmacoterapia e rastreamento em saúde;;
XV - Prevenir, identificar, avaliar e intervir nos incidentes relacionados aos
medicamentos e a outros problemas relacionados à farmacoterapia;;

Segundo a resolução, temos incidentes por definição: “evento ou
circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao
paciente”.

XVI - Identificar, avaliar e intervir nas interações medicamentosas indesejadas e
clinicamente significantes;;
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XVII - Elaborar o plano de cuidado farmacêutico do paciente;;

Segundo a RDC, Plano de cuidado é definido como: “planejamento
documentado para a gestão clínica das doenças, de outros problemas de saúde e
da terapia do paciente, delineado para atingir os objetivos do tratamento. Inclui as
responsabilidades e atividades pactuadas entre o paciente e o farmacêutico, a
definição das metas terapêuticas, as intervenções farmacêuticas, as ações a
serem realizadas pelo paciente e o agendamento para retorno e
acompanhamento”.

XVIII - Pactuar com o paciente e, se necessário, com outros profissionais da
saúde, as ações de seu plano de cuidado;;
XIX - Realizar e registrar as intervenções farmacêuticas junto ao paciente, família,
cuidadores e sociedade;;
XX - Avaliar, periodicamente, os resultados das intervenções farmacêuticas
realizadas, construindo indicadores de qualidade dos serviços clínicos prestados;;
XXI - Realizar, no âmbito de sua competência profissional, administração de
medicamentos ao paciente;;
XXII - Orientar e auxiliar pacientes, cuidadores e equipe de saúde quanto à
administração de formas farmacêuticas, fazendo o registro destas ações, quando
couber;;
XXIII - Fazer a evolução farmacêutica e registrar no prontuário do paciente;;

Segundo a RDC referida, evolução farmacêutica tem por definição:
“registros efetuados pelo farmacêutico no prontuário do paciente, com a finalidade
de documentar o cuidado em saúde prestado, propiciando a comunicação entre
os diversos membros da equipe de saúde”.

XXIV - Elaborar uma lista atualizada e conciliada de medicamentos em uso pelo
paciente durante os processos de admissão, transferência e alta entre os serviços
e níveis de atenção à saúde;;
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29
XXV - Dar suporte ao paciente, aos cuidadores, à família e à comunidade com
vistas ao processo de autocuidado, incluindo o manejo de problemas de saúde
autolimitados;;

A RDC defini problema de saúde autolimitado como: “enfermidade aguda
de baixa gravidade, de breve período de latência, que desencadeia uma reação
orgânica a qual tende a cursar sem dano para o paciente e que pode ser tratada
de forma eficaz e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade
terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica, incluindo
medicamentos industrializados e preparações magistrais - alopáticos ou
dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas não
farmacológicas”.

XXVI - Prescrever, conforme legislação específica, no âmbito de sua competência
profissional;;

A prescrição de medicamentos por profissional farmacêutico está prevista
na Resolução 586, apresentada mais adiante. De acordo com a RDC 585,
prescrição farmacêutica tem por definição: “Prescrição farmacêutica: ato pelo qual
o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas e não
farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado à saúde do paciente,
visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à prevenção de
doenças e de outros problemas de saúde”.

XXVII - Avaliar e acompanhar a adesão dos pacientes ao tratamento, e realizar
ações para a sua promoção;;
XXVIII - Realizar ações de rastreamento em saúde, baseadas em evidências
técnicocientíficas e em consonância com as políticas de saúde vigentes.
São atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação
em saúde, apresentadas na tabela 1, conforme 8° artigo da resolução.
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Tabela 3 - Atribuições do farmacêutico relacionadas à comunicação e educação
em saúde
I - Estabelecer processo adequado de comunicação com pacientes, cuidadores,

família, equipe de saúde e sociedade, incluindo a utilização dos meios de
comunicação de massa
II - Fornecer informação sobre medicamentos à equipe de saúde
III - Informar, orientar e educar os pacientes, a família, os cuidadores e a
sociedade sobre temas relacionados à saúde, ao uso racional de medicamentos
e a outras tecnologias em saúde
IV - Desenvolver e participar de programas educativos para grupos de pacientes;;
V - Elaborar materiais educativos destinados à promoção, proteção e
recuperação da saúde e prevenção de doenças e de outros problemas
relacionados
VI - Atuar no processo de formação e desenvolvimento profissional de
farmacêuticos
VII - Desenvolver e participar de programas de treinamento e educação
continuada de recursos humanos na área da saúde

Art. 9º - São atribuições do farmacêutico relacionadas à gestão da prática,
produção e aplicação do conhecimento:

I - Participar da coordenação, supervisão, auditoria, acreditação e certificação de
ações e serviços no âmbito das atividades clínicas do farmacêutico;;
II - Realizar a gestão de processos e projetos, por meio de ferramentas e
indicadores de qualidade dos serviços clínicos prestados;;
III - Buscar, selecionar, organizar, interpretar e divulgar informações que orientem
a tomada de decisões baseadas em evidência, no processo de cuidado à saúde;;
IV - Interpretar e integrar dados obtidos de diferentes fontes de informação no
processo de avaliação de tecnologias de saúde;;
V - Participar da elaboração, aplicação e atualização de formulários terapêuticos e
protocolos clínicos para a utilização de medicamentos e outras tecnologias em
saúde;;
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VI - Participar da elaboração de protocolos de serviços e demais normativas que
envolvam as atividades clínicas;;
VII - Desenvolver ações para prevenção, identificação e notificação de incidentes
e queixas técnicas relacionados aos medicamentos e a outras tecnologias em
saúde;;

Segundo a Resolução, queixa técnica é definida como: “notificação feita
pelo profissional de saúde quando observado um afastamento dos parâmetros de
qualidade exigidos para a comercialização ou aprovação no processo de registro
de um produto farmacêutico”.

VIII - Participar de comissões e comitês no âmbito das instituições e serviços de
saúde, voltados para a promoção do uso racional de medicamentos e da
segurança do paciente;;
IX - Participar do planejamento, coordenação e execução de estudos
epidemiológicos e demais investigações de caráter técnico-científico na área da
saúde;;
X - Integrar comitês de ética em pesquisa;;
XI - Documentar todo o processo de trabalho do farmacêutico.

3.3 Resolução Nº 586 de 29 de agosto de 2013

A publicação da Resolução n° 586 em setembro de 2013, pelo Conselho
Federal de Farmácia (CFF) se tornou um momento histórico para a profissão
farmacêutica, regulamentando a prescrição de medicamentos por profissionais
habilitados.

Art. 2º - O ato da prescrição farmacêutica constitui prerrogativa do
farmacêutico legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de
Farmácia de sua jurisdição.

O CFF regulamentou a prescrição farmacêutica no mesmo momento em
que também publicou a Resolução n° 585/13, anteriormente discutida,
entendendo que o profissional contemporâneo atua no cuidado direto ao paciente.
32
32
De acordo com a RDC, foi estabelecida, entre outras, a autorização para
que distintos profissionais possam selecionar, iniciar, adicionar, substituir, ajustar,
repetir ou interromper a terapia farmacológica, diante da necessidade de ampliar
a cobertura dos serviços de saúde e incrementar a capacidade de resolução
desses serviços. O novo modelo de prescrição surge como uma prática
multiprofissional.
Segundo a resolução, a literatura internacional demonstra benefícios da
prescrição por farmacêuticos segundo diferentes modelos, realizada tanto de
forma independente ou em colaboração com outros profissionais da equipe de
saúde.
A norma brasileira prevê duas possibilidades de prescrição farmacêutica:
de medicamentos isentos de prescrição (MIPs) e de medicamentos de venda sob
prescrição médica (tarjados) e estabelece requisitos específicos para cada uma
dessas possibilidades.

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Figura 4 - A indicação das tarjas.

Fonte: Anvisa

A RDC n° 586 regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências.
Esta resolução inova ao considerar a prescrição como uma atribuição clínica do
farmacêutico, onde defini sua natureza, especifica e amplia o seu escopo para
além do produto e descreve seu processo na perspectiva das boas práticas,
estabelecendo seus limites e a necessidade de documentar e avaliar as
atividades de prescrição.
Art. 3º - Para os propósitos desta resolução, define-se a prescrição
farmacêutica como ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias
farmacológicas e não farmacológicas, e outras intervenções relativas ao cuidado
à saúde do paciente, visando à promoção, proteção e recuperação da saúde, e à
prevenção de doenças e de outros problemas de saúde.
Parágrafo único - A prescrição farmacêutica de que trata o caput deste
artigo constitui uma atribuição clínica do farmacêutico e deverá ser realizada com
base nas necessidades de saúde do paciente, nas melhores evidências
científicas, em princípios éticos e em conformidade com as políticas de saúde
vigentes.
Art. 4º - O ato da prescrição farmacêutica poderá ocorrer em diferentes
estabelecimentos farmacêuticos, consultórios, serviços e níveis de atenção à
34
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saúde, desde que respeitado o princípio da confidencialidade e a privacidade do
paciente no atendimento.
Figura 5 – Modelo de consultório Farmacêutico – Rede de Farmácia americana -
Walgreens
Fonte: Imagem disponível em http://harmonconst.com.

Art. 5º - O farmacêutico poderá realizar a prescrição de medicamentos e
outros produtos com finalidade terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição
médica, incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais -
alopáticos ou dinamizados - plantas medicinais, drogas vegetais e outras
categorias ou relações de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo órgão
sanitário federal para prescrição do farmacêutico.
- O exercício do ato da prescrição deverá estar fundamentado em
conhecimentos e habilidades clínicas, mencionados na tabela 4, conforme o § 1º
do 5 artigo.

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Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clínicas que abranjam
Boas práticas de prescrição

Fisiopatologia
Semiologia
Comunicação interpessoal
Farmacologia clínica e terapêutica

§ 2º - O ato da prescrição de medicamentos dinamizados e de terapias
relacionadas às práticas integrativas e complementares deverá estar
fundamentado em conhecimentos e habilidades relacionados a estas práticas.
Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação

exija prescrição médica, desde que condicionado à existência de diagnóstico
prévio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou
normas técnicas, aprovados para uso no âmbito de instituições de saúde ou
quando da formalização de acordos de colaboração com outros prescritores ou
instituições de saúde.

§ 1º - Para o exercício deste ato será exigido, pelo Conselho Regional de
Farmácia de sua jurisdição, o reconhecimento de título de especialista ou de
especialista profissional farmacêutico na área clínica, com comprovação de
formação que inclua conhecimentos e habilidades em boas práticas de
prescrição, fisiopatologia, semiologia, comunicação interpessoal, farmacologia
clínica e terapêutica.

§ 2º - Para a prescrição de medicamentos dinamizados será exigido, pelo
Conselho Regional de Farmácia de sua jurisdição, o reconhecimento de título de
especialista em Homeopatia ou Antroposofia.

§ 3º - É vedado ao farmacêutico modificar a prescrição de medicamentos
do paciente, emitida por outro prescritor, salvo quando previsto em acordo de
colaboração, sendo que, neste caso, a modificação, acompanhada da justificativa
correspondente, deverá ser comunicada ao outro prescritor.
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O processo de prescrição farmacêutica é constituído das etapas
apresentadas na tabela 2, conforme o 7° artigo da resolução.

Tabela 5 – Etapas para prescrição farmacêutica
I - identificação das necessidades do paciente relacionadas à saúde

II - definição do objetivo terapêutico
III - seleção da terapia ou intervenções relativas ao cuidado à saúde, com base
em sua segurança, eficácia, custo e conveniência, dentro do plano de cuidado
IV - redação da prescrição
V - orientação ao paciente
VI - avaliação dos resultados
VII - documentação do processo de prescrição
No ato da prescrição, o farmacêutico deverá adotar medidas que

contribuam para a promoção da segurança do paciente, entre as quais se
destacam-se as medidas apresentadas na tabela 3, conforme o 8° artigo da
resolução.

Tabela 6 – Medidas que contribuem para a promoção da segurança do paciente
I - basear suas ações nas melhores evidências científicas

II - tomar decisões de forma compartilhada e centrada no paciente
III - considerar a existência de outras condições clínicas, o uso de outros
medicamentos, os hábitos de vida e o contexto de cuidado no entorno do
paciente
IV - estar atento aos aspectos legais e éticos relativos aos documentos que serão
entregues ao paciente
V - comunicar adequadamente ao paciente, seu responsável ou cuidador, as
suas decisões e recomendações, de modo que estes as compreendam de forma
completa
VI - adotar medidas para que os resultados em saúde do paciente, decorrentes
da prescrição farmacêutica, sejam acompanhados e avaliados
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A prescrição farmacêutica deverá ser redigida em vernáculo, por extenso,
de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas
oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes componentes
mínimos, apresentados na tabela 4, conforme o 9° artigo da resolução.

Tabela 7 – Componentes mínimos para a prescrição farmacêutica
I - Identificação do estabelecimento farmacêutico, consultório ou do serviço de

saúde ao qual o farmacêutico está vinculado
II - nome completo e contato do paciente
III - descrição da terapia farmacológica, quando houver, incluindo as seguintes
informações:
a) nome do medicamento ou formulação, concentração/dinamização, forma
farmacêutica e via de administração;;
b) dose, frequência de administração do medicamento e duração do tratamento;;
c) instruções adicionais, quando necessário.
IV - descrição da terapia não farmacológica ou de outra intervenção relativa ao
cuidado do paciente, quando houver
V - nome completo do farmacêutico, assinatura e número de registro no
Conselho Regional de Farmácia
VI - local e data da prescrição

Com o objetivo de padronizar ações entre os farmacêuticos com atuação
clínica, o Conselho Federal de Farmácia disponibiliza em seu sítio modelos de
receituários que podem ser acessados livremente. Podemos observar um modelo
de prescrição na Figura 3, disponibilizado pelo CFF.

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38
Figura 6 – Modelo de Receita (CFF).

Fonte: Conselho Federal de Farmácia .Disponível em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016.

Art. 10- A prescrição de medicamentos, no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS), estará necessariamente em conformidade com a Denominação Comum
Brasileira (DCB) ou, em sua falta, com a Denominação Comum Internacional
(DCI).
Art. 11- A prescrição de medicamentos, no âmbito privado, estará

preferentemente em conformidade com a DCB ou, em sua falta, com a DCI.
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39
Art. 12- É vedado ao farmacêutico prescrever sem a sua identificação ou a do
paciente, de forma secreta, codificada, abreviada, ilegível ou assinar folhas de
receituários em branco.
Art. 13 - Será garantido o sigilo dos dados e informações do paciente, obtidos em
decorrência da prescrição farmacêutica, sendo vedada a sua utilização para
qualquer finalidade que não seja de interesse sanitário ou de fiscalização do
exercício profissional.
Art. 14 - No ato da prescrição, o farmacêutico deverá orientar suas ações de

maneira ética, sempre observando o benefício e o interesse do paciente,
mantendo autonomia profissional e científica em relação às empresas, instituições
e pessoas físicas que tenham interesse comercial ou possam obter vantagens
com a prescrição farmacêutica.
Art. 15 - É vedado o uso da prescrição farmacêutica como meio de propaganda e
publicidade de qualquer natureza.

Art. 16 - O farmacêutico manterá registro de todo o processo de prescrição na
forma da lei.
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Figura 7 – Modelo de Prontuário do Paciente (CFF).

Fonte: Conselho Federal de Farmácia. Disponível em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016.

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41
Figura 8 – Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF).
Fonte – Modelo de Encaminhamento (CFF). Disponível em www.cff.org.br, acesso em
16/05/2016.
42
42
3.4 Resolução Nº 44 de 17 de agosto de 2009

Segundo a RDC n° 44/09, Boas Práticas Farmacêuticas é entendida como:
“O conjunto de técnicas e medidas que visam assegurar a manutenção da
qualidade e segurança dos produtos disponibilizados e dos serviços prestados em
farmácias e drogarias, com o fim de contribuir para o uso racional desses
produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usuários”.
Dessa referida resolução, trataremos do VI capítulo, que trata dos serviços
farmacêuticos.
CAPÍTULO VI
DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS
Art. 61 - Além da dispensação, poderá ser permitida às farmácias e drogarias a

prestação de serviços farmacêuticos conforme requisitos e condições
estabelecidos nesta Resolução.
§1º - São considerados serviços farmacêuticos passíveis de serem prestados em
farmácias ou drogarias a atenção farmacêutica e a perfuração de lóbulo auricular
para colocação de brincos.
§2º - A prestação de serviço de atenção farmacêutica compreende a atenção

farmacêutica domiciliar, a aferição de parâmetros fisiológicos e bioquímico e a
administração de medicamentos.
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Seção I
Da Atenção Farmacêutica
Art. 63 - A atenção farmacêutica deve ter como objetivos a prevenção, detecção e
resolução de problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional
dos medicamentos, a fim de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários.
§1º - Para subsidiar informações quanto ao estado de saúde do usuário e

situações de risco, assim como permitir o acompanhamento ou a avaliação da
eficácia do tratamento prescrito por profissional habilitado, fica permitida a
aferição de determinados parâmetros fisiológicos e bioquímico do usuário, nos
termos e condições desta Resolução.
§2º - Também fica permitida a administração de medicamentos, nos termos e

condições desta Resolução.
Art. 64 - Devem ser elaborados protocolos para as atividades relacionadas à
atenção farmacêutica, incluídas referências bibliográficas e indicadores para
avaliação dos resultados.
§1º - As atividades devem ser documentadas de forma sistemática e contínua,
com o consentimento expresso do usuário.
§2º - Os registros devem conter, no mínimo, informações referentes ao usuário
(nome, endereço e telefone), às orientações e intervenções farmacêuticas
realizadas e aos resultados delas decorrentes, bem como informações do
profissional responsável pela execução do serviço (nome e número de inscrição
no Conselho Regional de Farmácia).
Art. 65 - As ações relacionadas à atenção farmacêutica devem ser registradas de
modo a permitir a avaliação de seus resultados.
Parágrafo único - Procedimento Operacional Padrão deverá dispor sobre a

metodologia de avaliação dos resultados.
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Art. 66 - O farmacêutico deve orientar o usuário a buscar assistência de outros
profissionais de saú- e, quando julgar necessário, considerando as informações
ou resultados decorrentes das ações de atenção farmacêutica.
Art. 67 - O farmacêutico deve contribuir para a farmacovigilância, notificando a

ocorrência ou suspeita de evento adverso ou queixa técnica às autoridades
sanitárias.
Subseção I
Da Atenção Farmacêutica Domiciliar
Art. 68 - A atenção farmacêutica domiciliar consiste no serviço de atenção

farmacêutica disponibilizado pelo estabelecimento farmacêutico no domicílio do
usuário, nos termos desta Resolução.
Parágrafo único - A prestação de atenção farmacêutica domiciliar por farmácias e
drogarias somente é permitida a estabelecimentos devidamente licenciados e
autorizados pelos órgãos sanitários competentes.
Subseção II
Da Aferição Dos Parâmetros Fisiológicos e Bioquímico Permitidos
Art. 69 - A aferição de parâmetros fisiológicos ou bioquímico oferecida na

farmácia e drogaria deve ter como finalidade fornecer subsídios para a atenção
farmacêutica e o monitoramento da terapia medicamentosa, visando à melhoria
da sua qualidade de vida, não possuindo, em nenhuma hipótese, o objetivo de
diagnóstico.
§1º - Os parâmetros fisiológicos cuja aferição é permitida nos termos desta

Resolução são pressão arterial e temperatura corporal.
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§2º - O parâmetro bioquímico cuja aferição é permitida nos termos desta
Resolução é a glicemia capilar.
§3º - Verificada discrepância entre os valores encontrados e os valores de

referência constantes em literatura técnico-científica idônea, o usuário deverá ser
orientado a procurar assistência médica.
§4º - Ainda que seja verificada discrepância entre os valores encontrados e os

valores de referência, não poderão ser indicados medicamentos ou alterados os
medicamentos em uso pelo paciente quando estes possuam restrição de “venda
sob prescrição médica”.
Art. 70 - As medições do parâmetro bioquímico de glicemia capilar devem ser

realizadas por meio de equipamentos de autoteste.
Parágrafo único - A aferição de glicemia capilar em farmácias e drogarias

realizadas por meio de equipamentos de autoteste no contexto da atenção
farmacêutica não é considerada um Teste Laboratorial Remoto - TLR, nos termos
da legislação específica.
Art. 71 - Para a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímico permitidos

deverão ser utilizados materiais, aparelhos e acessórios que possuam registro,
notificação, cadastro ou que sejam legalmente dispensados de tais requisitos
junto a Anvisa.
Parágrafo único - Devem ser mantidos registros das manutenções e calibrações

periódicas dos aparelhos, segundo regulamentação específica do órgão
competente e instruções do fabricante do equipamento.
Art. 72 - Os Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) relacionados aos

procedimentos de aferição de parâmetros fisiológicos e bioquímico devem indicar
claramente os equipamentos e as técnicas ou metodologias utilizadas,
parâmetros de interpretação de resultados e as referências bibliográficas
utilizadas.
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46
Parágrafo único - O Procedimento Operacional Padrão (POP) deve incluir os
equipamentos de prote- ção individual (EPI’s) a serem utilizados para a medição
de parâmetros fisiológicos e bioquímico, assim como trazer orientações sobre seu
uso e descarte.
Art. 73 - Os procedimentos que gerem resíduos de saúde, como materiais

perfurocortantes, gaze ou algodão sujos com sangue, deverão ser descartados
conforme as exigências de legislação específica para Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde.
Seção III
Da Declaração de Serviço Farmacêutico
Art. 81 - Após a prestação do serviço farmacêutico deve ser entregue ao usuário a
Declaração de Serviço Farmacêutico.
§1º - A Declaração de Serviço Farmacêutico deve ser elaborada em papel com

identificação do estabelecimento, contendo nome, endereço, telefone e CNPJ,
assim como a identificação do usuário ou de seu responsável legal, quando for o
caso.
§2º - A Declaração de Serviço Farmacêutico deve conter, conforme o serviço

farmacêutico prestado, no mínimo, as seguintes informações:
I - atenção farmacêutica:
a) medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrição no conselho

profissional), quando houver;;
b) indicação de medicamento isento de prescrição e a respectiva posologia,

quando houver;; c) valores dos parâmetros fisiológicos e bioquímico, quando
houver, seguidos dos respectivos valores considerados normais;;
47
47
d) frase de alerta, quando houver medição de parâmetros fisiológicos e
bioquímico: “ESTE PROCEDIMENTO NÃO TEM FINALIDADE DE
DIAGNÓSTICO E NÃO SUBSTITUI A CONSULTA MÉDICA OU A REALIZAÇÃO
DE EXAMES LABORATORIAIS”;;
e) dados do medicamento administrado, quando houver:
1. nome comercial, exceto para genéricos;;
2. denominação comum brasileira;;
3. concentração e forma farmacêutica;;
4. via de administração;;
5. número do lote;;
6. número de registro na Anvisa.
f) orientação farmacêutica;;
g) plano de intervenção, quando houver;;
h) data, assinatura e carimbo com inscrição no Conselho Regional de Farmácia
(CRF) do farmacêutico responsável pelo serviço.
§3º - É proibido utilizar a Declaração de Serviço Farmacêutico com finalidade de
propaganda ou publicidade ou para indicar o uso de medicamentos para os quais
é exigida prescrição médica ou de outro profissional legalmente habilitado. §4º - A
Declaração de Serviço Farmacêutico deve ser emitida em duas vias, sendo que a
primeira deve ser entregue ao usuário e a segunda permanecer arquivada no
estabelecimento.

48
48

4.
PLANEJAMENTO
DA ATENÇÃO
FARMACÊUTICA
.................
49
49
4.1 Espaço Físico
A instalação física do consultório farmacêutica deverá garantir um ambiente

privativo facilitando em potencial o serviço de atenção farmacêutica. O paciente
deverá sentir-se à vontade para relatar seu estado de saúde, bem como o
histórico de saúde pessoal e familiar. A comunicação entre o profissional
farmacêutico e o paciente deverá ser excelente sob a perspectiva de obter amplas
informações, para o entendimento do paciente e para amparar as decisões do
profissional.
Segundo Mobach (2008), somada à privacidade do ambiente, destaca-se a

importância da atmosfera do atendimento. A presença de uma mesa redonda
facilita a proximidade entre o farmacêutico e paciente, assim como elimina
barreiras que podem limitar a confiança necessária à comunicação.
Figura 9 – Parte da estrutura física da sala de Atenção Farmacêutica.
Fonte: Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/percurso_historico_atencao_farmaceutica.pdf. Acesso
em 15/05/02016
50
50
Figura 10 – Parte da estrutura física da sala de Atenção Farmacêutica.
Fonte: Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/percurso_historico_atencao_farmaceutica.pdf. Acesso
em 15/05/02016

A seguir, podemos avaliar (tabela 6) os recursos materiais necessários,
bem como os custos estimados para implementação do programa de atenção
farmacêutica, conforme o estudo apresentado no fascículo V do Projeto Farmácia
Estabelecimento de Saúde do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São
Paulo.
Tabela 8 – Orçamento para implementação de um serviço de Atenção

Farmacêutica
Adaptado do Fascículo V do Projeto Farmácia Estabelecimento de Saúde do Conselho Regional
de Farmácia do Estado de São Paulo.
51
51
4.2 Identificação de Problemas relacionados aos medicamentos e
Classificação de PRM.

A avaliação inicial deverá ser preenchida em prontuário específico e individual
para cada paciente, garantindo segurança às decisões que serão tomadas pelo
profissional farmacêutico. Atualmente diferentes modelos de ficha estão
disponíveis, bem como versões digitalizadas em softwares no mercado. Podemos
avaliar um modelo de ficha de avaliação inicial, conforme a figura de Avaliação
Inicial do Método PWDT (CIPOLLE et al., 2004), a seguir:
Figura 11 – Avaliação Inicial do Método PWDT
52
52
Figura 11 – Avaliação Inicial do Método PWDT (Continuação)
53
53
Ficha 11 – Avaliação Inicial do Método PWDT (Continuação)
Ficha 11 – Avaliação Inicial do Método PWDT (Continuação)

54
54

Fonte: Ficha de Avaliação Inicial do Método PWDT (Cipolle et al., 2004) disponível em Fascículo V
– O percurso Histórico da atenção farmacêutica no Mundo e no Brasil. Conselho Regional de
Farmácia do Estado e São Paulo.
Nem sempre o paciente deverá relatar as informações na ordem proposta
pela ficha de avaliação. O importante é deixar o paciente à vontade para se
expressar espontaneamente, não ocultando informações relevantes ao processo.
Porém, a proposta garante o registro de dados clínicos, terapêuticos,
sociodemográficos, bem como dados referentes ao estilo de vida do paciente. As
informações obtidas em atendimentos subsequentes, servirão de base para
atualização do prontuário, uma vez que diferentes informações e parâmetros
podem se alterar, mesmo que em curto período de tempo. É importante destacar
que os PRM podem ocorrer em qualquer fase do processo de seguimento
55
55
farmacoterapêutico e, portanto, o prontuário do paciente deve ser analisado
constantemente.
O acompanhamento farmacoterapêutico deverá estar centrado no

entendimento a respeito da interação entre o fármaco e a evolução do paciente, a
fim de identificar problemas relacionados aos medicamentos. Ou seja, o quadro
clínico do paciente apresenta melhoras ou as reações não desejáveis se
sobrepõem às necessidades clínicas do paciente. Nem sempre essa tarefa é fácil
de obter, principalmente quando o paciente apresenta sintomas não específicos e
podem se caracterizar tanto um sintoma da doença base quanto uma reação
adversa a um determinado fármaco.
As informações como pressão arterial, glicemia capilar, peso e

circunferência abdominal, obtidas durante os atendimentos, podem ser
registradas e disponibilizadas aos pacientes em cartão individual, para que o
paciente possa acompanhar sua evolução e informar outros profissionais de
saúde, conforme o Modelo de Cartão Individual, a seguir.

Figura 12 - Modelo de Cartão Individual

Fonte: Modelo de Cartão Individual disponível em Fascículo V – O percurso Histórico da atenção
farmacêutica no Mundo e no Brasil. Conselho Regional de Farmácia do Estado e São Paulo.
No processo de atenção farmacêutica, o profissional deverá observar se

algum tipo de PRM acomete o paciente. A identificação, resolução e prevenção
de possíveis problemas relacionados aos medicamentos constituem a essência
do processo da atenção farmacêutica. Diante da terapia medicamentosa
envolvida, o profissional farmacêutico deverá compreender se existe relação entre
o evento indesejável e o fármaco em questão, ou seja, se os sinais e sintomas
56
56
relatados e identificados no paciente não são sintomas da doença e sim eventos
indesejáveis dos medicamentos.
As categorias de PRM servem de orientação para o farmacêutico identificar

que tipo de problema pode estar envolvido com a terapia medicamentosa.
A seguir, na tabela 9 estão reunidas as categorias de PRM de acordo com
as necessidades farmacoterapêuticas.

Tabela 9 – Classificação de PRM, segundo Cipolle et al., 2004.
Fonte – O percurso histórico da atenção farmacêutica no mundo e no Brasil – Conselho regional
de Farmácia do estado de São Paulo Organização Pan-Americana da Saúde.

As categorias estão relacionadas com a indicação, efetividade, segurança

e cumprimento do paciente. Essas definições são fundamentais para orientar o
farmacêutico qual a melhor decisão a ser tomada, de acordo com as
necessidades do paciente.
4.3 Categorias de problemas relacionados aos fármacos (PRM)
4.3.1 O paciente usa medicamento desnecessário (PRM 1)

O uso de medicamentos desnecessários é muito comum na população

brasileira, uma vez que o acesso fácil aos medicamentos estimula a
automedicação. Medicamentos utilizados sem avaliação clínica adequada podem
resultar em lesões leves, moderadas ou graves. O uso concomitante de diferentes
57
57
medicamentos bem como o uso de drogas ilícitas, álcool ou tabaco também
podem acometer PRM.
Para o entendimento dos distintos Problemas relacionados aos

Medicamentos, podemos analisar os exemplos prontamente divulgados pelo
Fascículo V do Projeto “Farmácia Estabelecimento de Saúde” do CRF-SP, que
estão citados à medida que apresentamos cada PRM separadamente.
Ex: “A paciente Maria, de 27 anos, após ser submetida a uma cirurgia

odontológica, recebeu prescrição do anti-inflamatório diclofenaco potássico
50 mg, duas vezes ao dia, por sete dias. Contudo a paciente faz uso diário
desse medicamento há seis semanas e apresenta dor de estômago, visto
que não foi esclarecida sobre o tempo de duração do tratamento pelo
odontólogo no consultório e pelo farmacêutico na farmácia. Assim é
necessário que o farmacêutico oriente a suspensão imediata do
diclofenaco”.
4.3.2 O paciente necessita de medicação adicional (PRM 2)
A necessidade de medicação adicional se dá quando a condição clínica do
paciente exige efeitos sinérgicos ou aditivos para se obter resultados terapêuticos
satisfatórios.
Ex: “O paciente Dionísio, de 60 anos, foi diagnosticado com HAS há seis

meses e desde então foi indicado o uso de captopril 50 mg, duas vezes ao
dia (dose máxima). Todavia, apesar de cumprir a farmacoterapia indicada e
associá-la a bons hábitos de vida, seus níveis pressóricos não diminuíram.
Neste caso, o farmacêutico deve sugerir ao médico que introduza
farmacoterapia complementar. Preconiza-se um diurético tiazídico. Como a
hidroclorotiazida”.
58
58
4.3.3 O paciente usa medicamento não efetivo (PRM 3)
Identificamos o PRM 3 quando o medicamento utilizado pelo paciente não

é o mais eficaz para produzir a resposta terapêutica desejada, o que muitas vezes
pode ser facilmente resolvido com a substituição do fármaco para outro mais
adequado.
Ex: “A paciente Laura, 63 anos, tem colesterol alto e há um ano tenta

controlar seus níveis lipídicos com sinvastatina, atualmente na dose de 80
mg, uma vez ao dia (dose máxima). No entanto a paciente não está
respondendo satisfatoriamente ao tratamento. Por consequência, os níveis
de triglicerídeos permanecem altos. Nesta situação, o farmacêutico deverá
sugerir ao médico que substitua a farmacoterapia por outra mais potente,
como a atorvastatina 40 mg”.
4.3.4 O paciente usa dose menor que a necessária (PRM 4)
A identificação da PRM 4 é fundamental em diferentes terapias

medicamentosas, onde uma das causas relevantes é a variabilidade biológica
inerentes aos indivíduos. A influência da faixa etária em parâmetros cinéticos
determinam a taxa de absorção e eliminação do fármaco, o que necessitaria de
ajustes posológicos, na presença de PRM 4.
Muitas vezes, a dose menor que a necessária, se dá por erro na

administração do medicamento.
Ex: O paciente Lucas, de 6 anos, foi diagnosticado com asma há dois anos.
Na última crise asmática, ao contrário das outras vezes, o salmeterol (25
mcg/inalação) não obteve o efeito desejável. Verificou-se, então, que
devido à ausência de sua mãe no momento da crise, o medicamento foi
administrado por seu pai, o qual não possui habilidade para o uso da
“bombinha inalatória”. Com isto, as doses administradas foram inferiores às
59
59
doses ideais para o controle de sua asma. É necessário que o farmacêutico
oriente-o quanto ao uso correto deste dispositivo inalatório.
4.3.5 O paciente apresenta reação adversa a medicamentos -

RAM (PRM 5)
As reações adversas a medicamentos são comuns e devem ser

identificadas pelo farmacêutico. O nível de segurança do fármaco deve ser
avaliado e medicamentos com baixa margem de segurança devem ser prescritos
com a dosagem adequada. As reações podem ocorrer devido a interações
medicamentosas independente da dose utilizada. Reações alérgicas podem ser
comuns e também estão relacionadas a variabilidade biológica.

Ex: “O paciente Antônio, de 65 anos, tem histórico familiar de problemas

cardiovasculares. No mês passado foi submetido a um cateterismo, como
medida profilática pra futuros eventos cardiovasculares e passou a fazer
uso de ácido acetilsalicílico 100 mg, uma vez ao dia. Após o início do uso
deste medicamento, o paciente passou a apresentar fortes dores
abdominais e muita azia. O farmacêutico, ao suspeitar que estes sintomas
estão relacionados ao medicamento, deve orientar a suspensão
momentânea do medicamento, verificando se os sintomas diminuíram.
Caso isto aconteça, o farmacêutico deve encaminhar o paciente ao médico
para manejo da farmacoterapia”.
4.3.6 O paciente usa mais alta dose que a necessária (PRM 6)
Da mesma maneira que a dose do medicamento pode ser menor que a

necessária, os efeitos indesejáveis podem ser decorrentes de doses elevadas. A
frequência posológica também pode contribuir para altas concentrações do
fármaco, bem como a duplicidade terapêutica.
60
60
Ex: A paciente Lourdes, 65 anos, faz uso de captopril 50 mg, duas vezes
ao dia, há mais de uma ano na Unidade Básica de Saúde (UBS). Ao
comparecer recentemente à consulta de uma médico particular, recebeu
uma prescrição do medicamento Captolab®, 50 mg, duas vezes ao dia. O
médico não orientou Lourdes a parar de tomar os medicamentos que
estava usando e, por isto, a mesma continuou a utilizar o captopril,
recebido na UBS concomitantemente com o Captolab®. Após uma semana
de uso do novo regime terapêutico, Lourdes passou a ter tonturas e
fraqueza, como resultado da baixa pressão (90/500 mmHg), até que sofreu
uma queda e ficou hospitalizada por três dias. Logo o farmacêutico deve
informar a Lourdes que este é um caso de duplicidade terapêutica e que é
necessário suspender um dos medicamentos para que o controle da PA
seja normalizado e os sintomas desagradáveis desapareçam.
4.3.7 O paciente não adere ao tratamento (PRM 7)
A adesão ao tratamento é fundamental para o sucesso da terapia. O

paciente deverá compreender o motivo da necessidade da terapia
medicamentosa para que possa se sentir motivado a aderir ao tratamento. Os
preços dos medicamentos são determinantes no engajamento do paciente.
Atualmente a intercambialidade com os medicamentos genéricos é uma

alternativa aos preços, que podem sofrer elevadas variações, o que pode ser
mais acessível e contribuir para uma maior adesão aos tratamentos.
Ex: “O oftalmologista receitou timolol gotas, duas vezes ao dia, para o

tratamento de glaucoma diagnosticado há seis meses na paciente Araci, de
40 anos. Todavia, a paciente é de origem indígena e acredita que somente
plantas medicinais podem trazer e volta à saúde. Por esta razão, Araci se
recusou a aderir ao tratamento proposto pelo médico e, desde o último
mês, passou a apresentar fortes dores de cabeça, fotofobia e enjoo. Ciente
do caso, o farmacêutico deve, respeitando as crenças e a cultura da
paciente sensibilizá-la da necessidade de complementar a terapia a base
61
61
de plantas com o medicamento prescrito, a fim de controlar os sintomas
apresentados”.

4.4 Metas terapêuticas

O estabelecimento de metas terapêuticas deverá ser realizado com

fundamentação nas informações obtidas na anamnese farmacêutica, com a
identificação dos problemas de saúde observados, problemas relacionados aos
medicamentos e as alternativas disponíveis no mercado.
A seguir, podemos avaliar um modelo de Plano de Cuidado.

Figura 13 - Modelo de Plano de Cuidado

Fonte – O percurso histórico da atenção farmacêutica no mundo e no Brasil – Conselho regional
de Farmácia do estado de São Paulo Organização Pan-Americana da Saúde.
62
62
5.
DIABETES
MELLITUS
.................
63
63
5.1 Introdução
O Diabetes mellitus (DM) é sindrome do metabolismo defeituoso de

carboidratos, lipídeos e proteínas, levando a elevadas concentrações de glicose
sanguínea (hiperglicemia), causado tanto pela ausência de secreção de insulina
como pela diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina e estão
acompanhados de complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e
neuropatia) e macrovasculares (doença cardíaca isquêmica, infarto e doença
vascular periférica).
Considerado um dos grandes problemas de saúde pública, O DM está

associado a quadros crônicos de hiperglicemia, levando a perda da qualidade de
vida, dor, ansiedade, inconveniência, aumento da mortalidade, e redução da
expectativa de vida.
As complicações graves, a natureza crônica do DM, bem como os

tratamentos necessários a longo prazo, elevam os custos não apenas para os
indivíduos acometidos e suas famílias, mas para todo o sistema público de saúde.
Os custos diretos com DM podem chegar a 15% do orçamento anual da saúde de
um país, dependendo da prevalência e do grau de sofisticação dos tratamentos
disponíveis.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD (2011), no Brasil, as

estimativas do custo direto oscilam em torno de 3,9 bilhões de dólares. Estudo
realizado pela SBD levantou o custo médio de R$ 2.951,00 por paciente/ano em
tratamento ambulatorial de DM, sendo que o maior percentual dos gastos se
encontra em custos com medicamentos, exames, consultas com profissionais de
saúde, monitoramento da glicemia capilar, bem como em custos indiretos como
absenteísmo no trabalho, licenças médicas e aposentadorias precoces. Os custos
aumentam significativamente em complicações crônicas, devido a duração
prolongada da doença.
O estilo de vida atual, os hábitos alimentares, o sedentarismo, bem com o
envelhecimento populacional evidenciado nos últimos anos no Brasil e no mundo,
estão diretamente relacionados às crescentes incidências de DM. As mudanças
64
64
no estilo de vida, com dieta balanceada, atividade física regular, contribuindo para
a perda de peso, são medidas fundamentais para a prevenção não apenas do
DM, mas dos acometimentos possíveis relacionados, como os problemas
cardiovasculares. O controle glicêmico deve ser realizado periodicamente, para
evitar o surgimento ou a progressão das complicações do DM.
Baseado na etiologia do DM, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a
Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association (ADA),
classificam o DM em quatro distintas classificações, segundo as condições
clínicas do paciente. O DM pode ser classificado em (tabela 10):
Tabela 10 – Classificações do diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Gestacional
Outros Tipos Específicos
Fonte: American Diabetes Association
O diabetes tipo 1, também conhecido como “diabetes mellitus dependente

de insulina” é causado pela ausência da secreção de insulina. Infecções virais e
distúrbios autoimunes podem lesionar as células β do pâncreas prejudicando a
produção e secreção de insulina. A hereditariedade também é fator determinante
no desenvolvimento da síndrome. O diabetes tipo I pode ocorrer em qualquer
idade, tanto na fase juvenil quanto na fase adulta. Aproximadamente 5 a 10% das
pessoas com diabetes mellitus apresentam a forma tipo 1 da doença.
O diabetes tipo II, também chamado de diabetes mellitus não dependente
de insulina, é inicialmente causado pela sensibilidade reduzida à insulina nos
tecidos-alvo periféricos. Na maioria dos casos, acometem pacientes depois dos
30 anos de idade, e tem a evolução gradual. O diabetes tipo II corresponde cerca
de 90 a 95% dos casos.
65
65
Antes de discorremos sobre cada tipo de diabetes conforme a classificação
da OMS é essencial entendermos o papel da Insulina.
5.2 A Insulina
A insulina é hormônio regulador do metabolismo de carboidratos, proteínas

e lipídeos, secretada pelas células β das ilhotas de Langerhans no pâncreas
(figura 14), em consequência do aumento de glicose sanguínea, fator estimulante
da secreção. Em altas concentrações de glicose no sangue, as células β das
ilhotas de Langerhans são estimuladas a produzirem e secretarem insulina na
circulação sanguínea. De maneira inversa, quando a concentração de glicose
está diminuída, o estímulo para secreção de insulina é interrompido.

Figura 14 – Anatomia fisiológica de uma ilhota de Langerhans

Fonte – Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 12° edição. Editora Elsevier.
A insulina é um polipeptídeo de peso molecular de 5.808 Da, formada por
duas cadeias (A e B) de aminoácidos ligadas por pontes dissulfetos entre
resíduos de cisteína. A molécula pró-insulina humana é quebrada no complexo de
Golgi das células β pancreáticas para formar o peptídeo de conexão e insulina,
como podemos observar na Figura 15.

66
66
Figura 15 - Estrutura da pró-insulina humana (Molécula precursora da insulina)

Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20120210140438.jpg acesso em 22 de maio de
2016.

Após as refeições ricas em carboidratos, a glicose absorvida para o sangue
estimula a secreção da insulina. Posteriormente, a insulina promove a captação e
o armazenamento de glicose por quase todos os tecidos do organismo, em
especial nos músculos, tecido adiposo e fígado.

A seguir, na tabela11 segue resumidamente as ações da insulina.

Tabela 11 – As ações da insulina
Armazenar a glicose tanto no fígado quanto no tecido muscular na forma de

glicogênio (glicogênese);;
Inibir no fígado, a transformação do glicogênio em glicose (glicogenólise)
Inibir a transformação de compostos tais como a maioria dos aminoácidos,

lactato, piruvato e glicerol em glicose (gliconeogênise). Esta transformação
ocorre principalmente no fígado e em menor extensão no córtex renal.
Fonte – adaptado de “Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascículo VII – CRFSP”.

A insulina promove síntese e armazenamento de proteínas por mecanismos

ainda não bem compreendidos. A seguir são descritos algumas funcionalidades
conhecidas, tabela 12:
67
67

Tabela 12 – Funcionalidades conhecidas da insulina
A insulina estimula o transporte de muitos dos aminoácidos para as células.
A insulina aumenta os processos de tradução do RNA mensageiro.
A insulina também aumenta a transcrição de sequências genéticas selecionadas

do DNA no núcleo celular.
A insulina inibe o catabolismo das proteínas, reduzindo assim a liberação de

aminoácidos das células, em especial das células musculares.

A insulina também estimula a síntese de lipídeos (lipogênese) e também inibe
a quebra dessas moléculas (lipólise).
Os efeitos da insulina sobre as células alvo se iniciam pela ligação da insulina
e ativação do receptor proteico (glicoproteína), localizado na membrana
plasmática das células. Formado pela combinação de duas subunidades α
(extracelulares) e duas subunidades β (parcialmente intracelulares), possuem
atividade tirosina-quinase promovendo a fosforilação de resíduos de tirosina.
68
68
Figura 16 – Esquematização do receptor de insulina.

A insulina se liga à subunidade α extracelular, alterando a conformação da

subunidade β, resultando na autofosforilação do receptor em múltiplos resíduos
de tirosina. Consequentemente a cascata de fosforilação se inicia em vários
substratos proteicos, transmitindo o sinal do receptor para o efeito celular final,
como a translocação de vesículas contendo GLUT4 (proteína transportadora de
glicose) do meio intracelular para a membrana plasmática.
O transportador GLUT4, ativado pela insulina, promove o transporte de glicose

para o interior das células por meio da difusão facilitada. Neste processo, a
glicose é transportada por carreador (GLUT), sem haver consumo de energia. A
passagem através de membranas se dá a favor do gradiente de concentração.
5.3 O Glucagon
Produzido pelas células α das ilhotas de Langerhans no pâncreas, o glucagon
também conhecido como hormônio hiperglicêmico. O glucagon é secretado pelas
células α quando a concentração da glicose sanguínea cai e tem como principal
69
69
função, aumentar a concentração da glicose sanguínea, efeito oposto ao da
insulina. Assim, quando a produção e secreção de insulina estão diminuídas, a
secreção de glucagon se encontra aumentada.
Composto por 29 aminoácidos, o glucagon é um polipeptídeo com peso

molecular de 3.485 Da. O glucagon estimula a glicogenólise e gliconeogênese no
fígado, contribuindo para o equilíbrio das concentrações de glicose na circulação.
Os pacientes acometidos com DM apresentam a glicólise, lipogênese e

proteogênese diminuídos, enquanto que a glicogenólise, gliconeogênese e lipólise
se encontram exacerbados.
A seguir discutiremos cada tipo de Diabetes mellitus, conforme as

classificações da Organização Mundial da Saúde OMS e da Associação
Americana de Diabetes (American Diabetes Association (ADA).
5.4 DM1 - Diabetes mellitus Tipo 1 – Ausência de produção de

insulina pelas células β pancreáticas
O diabetes tipo 1 é caracterizado pela destruição das células β no

pâncreas, células especializadas na produção e secreção de insulina, como
discutido anteriormente. O resultado é a deficiência de insulina, elevando as
concentrações de glicose circulante. A hereditariedade também desempenha
papel importante na suscetibilidade das células β à sua destruição.
A destruição das células β pode ser resultado de um processo autoimune
ou de infecções virais, bem como de processos idiopáticos. A autoimunidade
pode ser confirmada pela identificação de marcadores de autoimunidade. A seguir
na tabela 13 seguem alguns marcadores (anticorpos circulantes) que podem ser
identificados meses ou anos antes do diagnóstico.
70
70
Tabela 13 – Marcadores de autoimunidade
Anti-descarboxilase do ácido glutâmico – GAD 65
Anti-tirosina fosfatase (IA1 e IA2B)
Anti Insulina

O desenvolvimento do DM1 pode ser rápido e progressivo no

acometimento de crianças e jovens, e de forma mais lenta e progressiva nos
adultos. Como a destruição das células β pancreáticas leva a ausência de
produção de insulina, o tratamento necessário se faz pela administração de
insulina exógena.
O tratamento do DM1 com o uso de insulina deve estar associado a

reeducação alimentar bem como a regularidade de atividades físicas.
5.5 Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)

O DM2 é a forma mais comum de diabetes, o que corresponde a cerca de
90 a 95% dos casos, acometendo principalmente os adultos. Caracteriza-se pela
resistência insulínica, o que consiste na redução dos eventos fisiológicos
característicos da insulina, resultando em hiperglicemia.
Na tabela 14 a seguir, podemos avaliar as principais causas à resistência

insulínica:
71
71
Tabela 14 – Causas à resistência insulínica
Pela redução do número de receptores de insulina

Pelo comprometimento da sinalização pós-receptor de insulina
Pela alteração na cascata de fosforilação, levando ao comprometimento da
atividade do GLUT4 nos músculos e tecido adiposo

Na maioria dos casos, o início do DM2 ocorre depois dos 30 anos de idade,
frequentemente entre os 50 e 60 anos, porém, nos últimos anos, o número de
jovens acometidos tem aumentado, o que parece estar relacionado com o
crescente casos de obesidade entre crianças e jovens.
A seguir, na tabela 15, apresentamos os principais fatores de riscos para

DM2, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2009).
Tabela 15 – Fatores de riscos para DM2
Idade maior ou igual a 45 anos

História familiar de DM (pais, filhos e irmãos);;
Excesso de peso (índice de massa corporal – IMC - maior ou igual a 25 kg/m²)
Sedentarismo
Colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) baixo e/ou triglicérides
elevados
Hipertensão arterial Sistêmica
DM gestacional (DMG) prévio
Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal
Uso de drogas hiperglicemiantes tais como: corticosteroides, tiazídicos, β-
bloqueadores.

O tratamento do DM2 objetiva controlar a glicemia do paciente, prevenindo

complicações tanto agudas como crônicas, o que pode ser obtido com o uso de
medicamentos antidiabéticos de via oral. A mudança no estilo de vida, como os
72
72
hábitos alimentares e a prática de exercícios físicos, deve ser incorporada ao
tratamento.
5.6 Diabetes mellitus Gestacional (DMG)
O diabetes mellitus gestacional pode surgir a partir da 24° semana de

gravidez, podendo persistir após o parto. Muitas vezes a paciente apresentava
diabetes mellitus antes da gestação, sem diagnóstico prévio.
As pacientes diagnosticadas com DMG devem ser avaliadas

periodicamente após o parto. A seguir, na Tabela 16, podemos avaliar os fatores
de risco para DMG, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes.

Tabela 16 – Fatores de riscos para DMG
Idade de 35 anos ou mais

Sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
Deposição central excessiva de gordura corporal
História familiar de DM em parentes de primeiro grau
Baixa estatura (menos de 1,5 m)
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio (excesso de líquido amniótico), HAS ou
pré-eclampsia na gravidez atual;;
Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte
fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
Síndrome de ovários policísticos.
O tratamento usual de DMG deve ser realizado pela administração de

insulina exógena. A terapia antidiabética por via oral não é recomendada, mesmo
com comprovada segurança para a gestante, dos secretagogos de insulina como
a glibenclamida e sensibilizadores da ação da insulina, como a metformina.
73
73
5.7 Outros tipos específicos de diabetes mellitus (DM)
O diabetes mellitus pode ser induzido por fármacos ou agentes químicos

como corticóides, hormônios tireoidianos e ácido nicotínico. Também, podem
estar associados, defeitos gênicos funcionais das células β pancreáticas ou
doenças como pancreatite, neoplasias e fibrose cística. Endocrinopatia como a
Síndrome de Cushing e síndromes genéticas, como a Síndrome de Down, podem
estar associadas.
5.8 Diagnóstico do diabetes mellitus
Os exames laboratoriais devem permitir avaliar o controle glicêmico bem

como parâmetros fundamentais para o diagnóstico de DM. A seguir na tabela 17,
estão descritos o que deve estar incluído na avaliação laboratorial inicial.

Tabela 17 – Avaliação laboratorial inicial
Glicemia de jejum
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)
Hemoglobina glicada (A1C)
Colesterol total, HDL-C
Triglicerídeos
Exame de urina (avaliar presença de infecção urinária, presença de proteinúria, corpos
cetônicos, sedimento)
Microalbuminúria (para o DM2, se proteinúria negativa)
TSH – hormônio estimulante da tireoide (para o DM1)
ECG – eletrocardiograma em adultos
Creatinina sérica em adultos
74
74
A história clínica do paciente auxiliará o diagnóstico e deverá ser realizada
no início das avaliações clínicas. Os sistemas de acompanhamento
farmacoterapêutico também se iniciam com informações relevantes sobre a
história clínica do paciente. Não podemos deixar de mencionar que o DM2 poderá
ser assintomático, sendo identificado apenas com exames laboratoriais.
Segundo o “Algoritmo para o Tratamento do Diabetes (SBD,2011), os

critérios estão relacionados na tabela 18.

Tabela 18 – Critérios diagnósticos para o diabetes
Fonte: SBD (2011) apud CRFSP (2013)
Periodicamente, as avaliações clínicas e os exames laboratoriais devem

ser realizados, a fim de avaliar a evolução do paciente, bem como as condutas
adotadas. A eficácia dos antidiabéticos e insulina é avaliada pela glicemia de
jejum, pós-prandial e a dosagem de A1C.
75
75
5.9 Exames para diagnóstico de diabetes mellitus
A glicemia em jejum é o exame mais utilizado e adequado para o

diagnóstico de DM. O paciente deverá estar em jejum de no mínimo 8 horas. De
acordo a figura 17, os valores normais se enquadram na faixa de 70 a 99 mg/dL.

Figura 17 – Diagnóstico laboratorial do Diabetes mellitus

Fonte: BAZOTTE, 2010 APUD CRFSP
Valores entre 100 e 125 mg/dL são considerados elevados (Risco

aumentado para DM), sendo indicado nesses casos, o teste de tolerância à
glicose – TOTG, que consiste na administração de solução oral de glicose (75g) e
coleta de sangue após 120 minutos.
Valor maior ou igual a 126 mg/dL, para glicemia de jejum, indica diabetes
mellitus, que deve ser confirmado com a repetição do teste em outro dia.
76
76
Importante ressaltar, que a avaliação da Hemoglobina glicada (A1C) pode ser um
importante instrumento de avaliação do impacto de programas de educação em
diabetes mellitus, uma vez que a quantidade de glicose ligada à hemoglobina é
diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue.
5.10 Sintomas
Para que a atenção farmacêutica seja realizada plenamente, o profissional

farmacêutico deverá entender e compreender conceitos fundamentais em
semiologia, disciplina tradicional nos cursos de medicina. Entretanto, a semiologia
farmacêutica deverá ser entendida do ponto de vista da farmacoterapia, ou seja,
se os sinais e sintomas das doenças evoluem com a utilização dos
medicamentos, bem como a compreensão dos problemas relacionados aos
fármacos em questão. Para que o farmacêutico possa avaliar a evolução do
paciente clinicamente, é fundamental compreender e entender os sintomas do
diabetes mellitus, patologia em discussão nesse capítulo. A seguir,
resumidamente na tabela 19, encontramos os sintomas clássicos do DM.
77
77
Tabela 19 – Sintomas clássicos do DM
Poliúria (excreção de urina em excesso)
Polidipsia (excesso de sede)
Polifagia (fome em excesso)
Perda involuntária de peso, mesmo comendo mais do que o habitual.
Dores e/ou parestesias nos membros inferiores
Visão turva
Feridas que não cicatrizam
Fadiga
Infecções de repetição (gengivites, periodontites e vulvovaginites).

5.11 Principais complicações do diabetes mellitus (DM)
Fundamental para auxiliar o paciente a monitorar o nível glicêmico,

impedindo a evolução de complicações mais graves, o farmacêutico poderá
disponibilizar serviços de controle e atenção básica. Pequenas variações no nível
glicêmico, ao longo do dia, podem ser controladas com dieta adequada, atividade
física regular ou medicamentos. A atenção farmacêutica vem de encontro a essa
necessidade do paciente, orientando, avaliando as terapias medicamentosas e
monitorando essas pequenas variações.
Entretanto, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de

lesões irreversíveis, afetando olhos, rins, nervos, grandes e pequenos vasos e a
coagulação sanguínea. As complicações relacionadas ao DM podem ser
classificadas como agudas ou crônicas, a seguir discutiremos a doença
cardiovascular relacionada ao DM.
5.12 Doença cardiovascular

78
78
A doença cardiovascular (DCV) pode se manifestar tanto em pacientes
com diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, sendo a maior causa de morbidade e
mortalidade nos pacientes com DM. A DCV pode ser manifestar enquanto doença
coronariana, doença cerebrovascular e doença vascular periférica.
Os dados clínicos dos pacientes como idade, sexo, história clínica, pressão
arterial, circunferência abdominal, peso e altura (IMC) e exame clínicos para
aterosclerose orientam para a avaliação do risco cardiovascular. Os formulários
para anamnese farmacêutica orientam em relação aos parâmetros referidos,
contribuindo para as decisões de tratamento e prevenção da DCV.
A seguir na tabela 20, descrevemos os principais fatores de risco para

pacientes diabéticos desenvolverem DCV.
Tabela 20 – Principais fatores de risco para DCV
Histórico familiar
Etnia
HAS
Tabagismo
Presença de microalbuminúria
Disfunção endotelial (se caracteriza por anormalidades da produção de fatores
derivados do endotélio, importantes na função plaquetária, contração e
proliferação de células musculares lisas)
Elevada proteína C-reativa (indicador da presença de processo inflamatório)
Fonte – Bazotte (2010) apud CRFSP. Adaptação de “Manejo do tratamento de pacientes com
diabetes. Fascículo VII – CRFSP”.
5.13 Aferição de glicemia capilar
79
79
De acordo com a RDC 44/09 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), a glicemia capilar pode ser aferida por profissional farmacêutico na
farmácia. A glicemia capilar é realizada por meio de glicosímetro e permite
detectar variações glicêmicas ao longo do dia, contribuindo para ajustes no
tratamento medicamentoso, ou na dieta do paciente.
Para a realização de serviços farmacêuticos a RDC 44/09 estabelece que a

sala para esses fins deve possuir dimensões, mobiliário, infraestrutura compatível
com a atividade a ser oferecida, lavatório contendo água corrente, toalha de uso
individual e descartável, sabonete líquido, gel bactericida, lixeira com pedal e
tampa, conjunto de materiais para primeiros socorros com identificação e de fácil
acesso. A farmácia ou drogaria deve manter uma lista atualizada dos
estabelecimentos públicos de saúde mais próximos.
5.14 Tratamento
Em pacientes diabéticos tipo 1 a reposição de insulina se faz necessária,

uma vez que a insuficiência insulínica é total.
No caso de pacientes diabéticos tipo 2, pode haver a reposição da insulina
de maneira direta como indireta, com o uso de secretagogos de insulina
(sulfoniluréias, metiglinidas, inibidores da DPP-IV, incretinominuticos), bem como
a utilização de sensibilizadores de insulina (biguanidas e tiazolidinedionas) e
moduladores de absorção de nutrientes no trato gastrointestinal (inibidores da α-
glicosidase).
A seguir apresentamos na tabela 21 os antiabéticos comercializados no

Brasil.
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80
Tabela 21 – Antidiabéticos disponíveis no Brasil
Fonte – Adaptado de “Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascículo VII – CRFSP”.
* DPP-IV (enzima dipeptidil-peptidase-IV)

A terapia farmacológica em pacientes diabéticos deverá estar associada a

bons hábitos alimentares, atividade física regular e monitoramento do nível
glicêmico.
A seguir apresentaremos as indicações e os principais problemas

relacionados aos medicamentos antidiabéticos (PRM 5).
81
81
5.15 Secretagogos de insulina

Os fármacos secretagogos de insulina estimulam as células β das ilhotas

de Langerhans no pâncreas a secretarem o hormônio insulina. São utilizadas para
o controle da hiperglicemia em pacientes com DM2, que não respondem à dieta.
5.15.1 Sulfonilureias
As sulfonilureias são representadas pela clorpropamida, glibenclamida,

glicazida, glipizida e glimepirida.
Principais efeitos adversos dos representantes das sulfonilureias:

Tabela 22 – Efeitos adversos (PRM 5) - Clorpropamida
Fonte – Bula clorpropamida apud CRFSP “Manejo do tratamento de pacientes com diabetes.
Fascículo VII”.

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Tabela 23 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glibenclamida
Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP
Tabela 24 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glicazida
83
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Tabela 25 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glipizida
Tabela 26 – Efeitos adversos (PRM 5) - Glimepirida
84
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5.15.2 Metiglinidas
As metiglinidas também estimulam a secreção de insulina pelas células β

pancreáticas e são úteis na redução glicêmica pós-prandial em pacientes
diabéticos tipo2. As metiglinidas devem ser administradas junto às refeições.
Principais efeitos adversos dos representantes das metiglinidas:
Tabela 27 – Efeitos adversos (PRM 5) - Nateglinida
Tabela 28 – Efeitos adversos (PRM 5) - Repaglinida
85
85
5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV)
Os fármacos inibidores da DPP-IV diminuem a degradação de incretinas

(GIP;; GLP-1), que estão envolvidas no estimulo de secreção de insulina, após a
ingestão de glicose. Ou seja, a inibição da DPP-IV irá acarretar na diminuição da
glicemia, uma vez que as incretinas livres da degradação da DPP-IV, potencializa
a secreção de insulina pelas células β pancreáticas.
Principais efeitos adversos dos representantes dos inibidores da DPP-IV:
Tabela 29 – Efeitos adversos (PRM 5) - Sitagliptina
Tabela 30 – Efeitos adversos (PRM 5) - Vildagliptina
Fonte: Bula Vildagliptina Apud CRFSP
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Tabela 31 – Efeitos adversos (PRM 5) - Saxagliptina
Fonte: Bula Vildagliptina Apud CRFSP
Tabela 32 – Efeitos adversos (PRM 5) - Linagliptina
Fonte: Boeringher Ingelheim do Brasil Quím. e Farm. Ltda. Linagliptina. MS – 1.0367.0167, 03 de
abril de 2016
5.15.4 Incretinomiméticos
A secreção de GLP-1 (integrina) se encontra reduzida em pacientes com

DM2, propondo assim a administração de incretinomiméticos para a correção
dessa deficiência.
O uso de inibidores da DPP-IV promove o aumento dos níveis de GLP-1

ativo, mas esse aumento é inferior do que o obtido com o uso dos
incretinomiméticos.
87
87
Os fármacos que representam a classe de incretimomiméticos são
indicados para o tratamento da DM2, como a exenatida e liraglutina.
Principais efeitos adversos dos representantes dos incretinomiméticos:
Tabela 33 – Efeitos adversos (PRM 5) - Exenatida
Tabela 34 – Efeitos adversos (PRM 5) - Liraglutida
Fonte: Bula Liraglutina. Disponível em: http://www.mudandodiabetes.

com.br/mudandodiabetes/download/Victoza-bula-paciente.pdf. Apud CRFSP.
88
88
5.15.5 Sensibilizadores de insulina
São duas classes principais de sensibilizadores de insulina: As biguanidas
e tiazolidinedionas.
A biguanida promove a sensibilidade à insulina no músculo esquelético,

tecido adiposo e, especialmente, no fígado, reduzindo a gliconeogênese hepática
e aumentando a captação periférica da glicose.
A metformina é a única biguanida comercializada no Brasil atualmente,

sendo indicada para o tratamento da DM2 com obesidade ou não.
Principais efeitos adversos dos representantes das biguanidas:
Tabela 35 – Efeitos adversos (PRM 5) - Metformina

As tiazolidinedionas, conhecidas como glitazonas, são agonistas de
receptores ativados por peroxissoma y (PPARy), que ativam genes responsivos à
insulina, regulando o metabolismo de carboidratos e lipídeos. A pioglitazona
comercialmente disponível no Brasil, representa essa classe, sendo indicada para
o tratamento de DM2.
89
89
Principais efeitos adversos dos representantes das tiazolidinedionas:
Tabela 36 – Efeitos adversos (PRM 5) - Pioglitazona

5.15.6 Moduladores da absorção de nutrientes no trato

gastrointestinal
A acarbose é o único fármaco dessa classe comercializada no Brasil, que

tem como efeito a inibição da α-glicosidase, enzima envolvida na aborção de
amido, dextrina e dissacarídeos. A inibição da α-glicosidase retarda a absorção de
carboidratos, reduzindo as taxas de glicose pós-prandial em pacientes com DM2.
Os efeitos adversos que devem ser monitorados pelos farmacêuticos são:
diarreia, dor abdominal, desconforto.
90
90

5.15.7 Insulinas - Tipos de Insulina

Diferentes tipos de insulina (insulina humana) são comercializadas

atualmente a partir da tecnologia de DNA recombinante. A insulina obtida em
laboratório se assemelha com o hormônio endógeno produzido pelas células β do
pâncreas. Atualmente disponível com tipos de ação distintas, de acordo com o
tempo de atuação no organismo.
A administração da insulina se dá por meio da aplicação direta em tecido

subcutâneo, geralmente incômodo ao paciente que precisa realizar repetidamente
autoaplicações que geram desconforto. Os avanços das pesquisas em diabetes
alimentam a esperança em perspectiva, de que no futuro próximo, apresentações
menos dolorosas possam contribuir para uma maior adesão aos tratamentos.
As aplicações de insulina são realizadas por meio de seringas ou canetas
de insulina, disponíveis no mercado.
O pâncreas secreta continuamente insulina em valores basais, mantendo

a concentração de insulina constante a níveis baixos no sangue (Insulina basal).
No momento em que níveis de glicose estão elevados no sangue a secreção de
insulina se intensifica, conforme já descrito anteriormente nesse capítulo.
Conhecida como bolus, a secreção aumentada de insulina ocorre após as
refeições. Insulinas de ação rápida, disponíveis comercialmente, têm ação
semelhante a bolus, necessária posteriormente as refeições. Insulinas de ação
intermediária e lenta assemelham-se a secreção basal do pâncreas.
As diferenças cinéticas entre as insulinas disponíveis são o tempo em que
a insulina começa o efeito esperado (início da ação);; tempo de concentração
máxima;; o tempo de duração da insulina no organismo.
A insulinoterapia tem características diferentes para pacientes portadores
de DM1 e DM2. O planejamento terapêutico para pacientes portadores de DM1
prevê a administração de insulina tanto para o nível basal quanto para o bolus.
Para pacientes com DM2, a necessidade de insulina pode ser variável. A
seguir, na tabela 37, descrevemos alguns casos específicos.

91
91
Tabela 37 - Variações no planejamento terapêutico (Insulinoterapia) DM2
Diabetes tipo 2: Paciente que precisam de injeções de insulina basal, uma
vez que o pâncreas ainda fornece insulina necessária para as refeições.
Uma aplicação diária, antes de dormir, costuma ser suficiente.
Diabetes tipo 2: Pacientes que necessitam de insulina basal e bolus, com
objetivo de controlar a glicemia em diferentes momentos do dia.
Diabetes tipo 2: Pacientes que não precisam de injeções de insulina.
Hipoglicemiantes orais aliados à alimentação saudável e prática regular de
exercício físico conseguem chegar a um bom controle glicêmico.
Fonte: Tipos de Insulina. Adaptação de BD. Disponível em
https://www.bd.com/brasil/diabetes/page.aspx?cat=19151&id=19395. Acesso em 29/05/2016.
5.15.8 Insulinas disponíveis comercialmente e suas diferenças
A seguir descrevemos os diferentes tipos de insulina bem como suas

características distintas (tabela 38).
Tabela 38 – Tipos de insulina e suas características
92
92
Tabela 38 – Tipos de insulina e suas características (Continuação)

Fonte: Tipos de Insulina. Adaptado de BD. Disponível em
https://www.bd.com/brasil/diabetes/page.aspx?cat=19151&id=19395. Acesso em 29/05/2016.
93
93
6.
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
.................

94
94
6.1 Introdução

Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a hipertensão
arterial sistêmica (HAS) é concetuada como uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA).
A PA é a pressão que o sangue exerce na parede das artérias. A PA pode
variar de acordo com fatores como idade, estado emocional, temperatura
ambiente, posição postural, estado de vigília ou sono e com uso de drogas como
fumo e álcool.
Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos
órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações
metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares
fatais e não-fatais.
A Hipertensão Arterial é uma doença crônica que apresenta elevado custo
médico-social, pois é um dos mais importantes fatores de risco para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares. De acordo com dados do
DATASUS, em novembro de 2009, houve 91.970 internações por DCV,
resultando em um custo de R$165.461.644,33.
Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à
elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico - AVE e 47% por doença
isquêmica do coração - DIC), sendo a maioria em países de baixo e médio
desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos.
As doenças cardiovasculares têm sido a principal causa de morte no Brasil,
registrando em 2007, 308.466 óbitos por doenças do aparelho respiratório (Figura
18).
A detecção, o tratamento e o controle da HAS são fundamentais para a
redução das doenças cardiovasculares. A participação do farmacêutico na equipe
multiprofissional tem sido consolidada com a aplicação da Atenção Farmacêutica
em farmácias/drogarias bem como em ambiente hospitalar, contribuindo dessa
forma com o controle da HAS e a identificação de problemas relacionados aos
medicamentos, utilizados por pacientes hipertensos.

95
95

Figura 18 – Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil,
em 2007.

AVE – Acidente Vascular Encefálico;; DIC – Doença Isquêmica do Coração;; HAS – Hipertensão
Arterial Sistêmica. Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)

6.2 Fatores de risco para HAS
Os principais fatores de risco para HAS estão relacionados na tabela 39 a
seguir.

Tabela 39 – Fatores de Risco para HAS
Idade
Gênero e Etnia
Excesso de Peso e Obesidade
Ingestão de Sal
Ingestão de álcool
Sedentarismo
Fatores socioeconômicos
Genética
Fonte – Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

96
96
A seguir, podemos ilustrar os fatores de risco (tabela 40) para a
hipertensão arterial em crianças e adolescentes obtidos por meio do estudo
realizado na cidade de Fortaleza (CE) por Thelma Leite de Araújo et al. (2008). O
estudo envolveu 342 indivíduos de 6 a 18 anos de uma escola da cidade.
Tabela 40 – Diferenças de média entre a pressão arterial sistólica e a pressão

arterial diastólica em crianças e adolescentes, por sexo, atividade física,
tabagismo e etilismo (n=342) – Fortaleza - 2005
Fonte: Thelma Leite de Araújo et al., 2008
Segundo os resultados obtidos pelo grupo, mais da metade do grupo

participante (55,6%) referiu história familiar, até segundo grau, de hipertensão
arterial. Encontrou-se que 16,8% dos indivíduos apresentaram sobrepeso ou
obesidade e 51,5% eram sedentários. Verificou-se que 38% das crianças e
adolescentes tinham hábitos tabagistas, sendo 36% consideradas fumantes
passivos. Houve baixa freqüência de ingestão de bebidas alcoólicas nas crianças
e adolescentes (15,5%).

6.3 Prevenção Primária

A prevenção primária e o diagnóstico precoce são as formas mais efetivas
de evitar doenças e devem ser metas prioritárias dos profissionais de saúde,
representando um grande desafio para o sistema de saúde como um todo .
97
97
Hábitos de vida saudáveis são fundamentais para a prevenção de doenças
cardiovasculares, diabetes e a hipertensão arterial. Alimentação saudável,
consumo controlado de sódio e álcool, ingestão de potássio, atividade física
regular e combate ao sedentarismo são as principais recomendações não
medicamentosas para a prevenção da HAS.

6.4 Diagnóstico e Classificação
Tabela 41 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (˃18 anos)

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia
(SBC), Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) e Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) -
2006 apud CRFSP.

6.5 Tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial

Conforme a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), descrevemos
na tabela 42, o que deve-se considerar com relação ao tratamento não-
medicamentoso:
98
98
Tabela 42 – Tratamento não-medicamentoso
Controle de peso
Estilo alimentar (dietas DASH, mediterrânea, vegetariana e outras)
Redução do consumo de sal
Ácidos graxos insaturados
Fibras
Proteína de soja
Oleaginosas
Laticíneos
Alho
Café e chá
Chocolate amargo
Álcool
Atividade física
CPAP e outras formas de tratamento da síndrome da apneia/ hipopnéia

obstrutiva do sono (SAHOS)
Controle do estresse psicossocial
Respiração lenta
Cessação do tabagismo
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
A seguir discutiremos brevemente a importância de algumas

recomendações.
99
99
6.6 Controle de Peso
Perdas de peso e circunferência abdominal correlacionam-se com

reduções da pressão arterial. Existe relação direta entre peso e PA. O aumento
de peso tende a elevar a pressão arterial.
As medidas antropométricas ideais são o índice de massa corporal (IMC)
menor que 25 kg/m2 e a circunferência abdominal < 102 cm para os homens e <
88 para as mulheres.
6.7 Estilo Alimentar – Dietas DASH
Para se estabelecer a dieta adequada ao paciente hipertenso, deverá o

farmacêutico encaminhá-lo aos profissionais qualificados para tal indicação, como
os nutricionistas ou médicos cardiologistas.
A alimentação balanceada está associada à redução do risco de

desenvolvimento de HAS.
Dietas apropriadas são recomendadas pela “DASH - Dietary Approachs to
Stop Hypertension” para pacientes hipertensos. A dieta preconiza o consumo de
verduras, alimentos integrais, quantidades reduzidas de gorduras saturada, frutas,
potássio, cálcio e magnésio, leite desnatado e derivados.
A seguir (tabela 43) descrevemos quais alimentos fazem parte da DASH,

que constituem basicamente as variedades consumíveis prescritas por
profissionais habilitados.
100
100
Tabela 43 – Como recomendar dietas ao estilo DASH
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura

total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena
quantidade.
Comer muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia
(uma porção é igual a uma concha média).
Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia.
Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo
integral.
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções

por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas,
duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou
ervilhas cozidas e secas).
Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais

insaturados (como azeite, soja, milho, canola).
Evitar a adição de sal aos alimentos.
Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados.

Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar.
Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16 apud VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão

6.8 Redução do consumo de sal
Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS, a quantidade de 5 g de
sal de cozinha (equivalente a 2 g de sódio) corresponde ao valor máximo
considerado saudável para ingestão diária. A sensibilidade ao sal varia de
indivíduo para indivíduo, sendo a relação entre quantidade de sódio ingerido e PA
bastante variável.
Molhos industrializados como o shoyu devem ser evitados pois contém

elevado teor de sódio, devendo ser evitado.
101
101

6.9 Ácidos graxos insaturados
A ingestão de alimentos ricos em ácidos graxos insaturados promovem a

redução da pressão arterial. Óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e
oleaginosas como amendoim, castanhas, nozes e amêndoas são exemplos de
fontes dietéticas de ácidos graxos insaturados.
Importante mencionar que não há resultados confirmatórios sobre os

efeitos das oleaginosas na redução da pressão arterial.
6.10 Fibras
A recomendação de ingestão de fibra alimentar total para adultos é de 20 a
30 g/dia, sendo que 5 a 10 g devem ser solúveis.
Tabela 44 – Exemplos de fibras alimentares
Fibras solúveis
Farelo de aveia
Pectina (frutas)
Gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico, lentilha e ervilha)
Fibras insolúveis
Celulose (trigo)
Hemicelulose (grãos)
Lignina (hortaliças)
Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
6.11 Proteína de soja

102
102
Exemplos de fontes de soja na alimentação estão descritas na tabela 45.
Tabela 45 - Principais fontes de soja na alimentação
Feijão de soja
Queijo de soja (tofu)
Farinha
Leite de soja
Concentrado proteico da soja
Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010)
Figura 19 – Principais fontes de soja na alimentação
(a) (b)
(c) (d)

(a) Feijão de soja;; (b) Queijo de soja (tofu);; (c) Leite de soja;; (d) Concentrado protéico de soja
6.12 Laticínios
103
103

Os benefícios do consumo de laticínios não gordurosos estão relacionados

ao cálcio presente nesses alimentos. Segundo a Sociedade Brasileira de
Cardiologia o consumo de duas ou mais porções diárias correlacionaram com
menores incidências de hipertensão arterial.
6.13 Álcool
Quantidades elevadas de álcool elevam a PA e estão associadas à

morbidade e mortalidade cardiovascular.
Para indivíduos que ingerem bebidas alcoólicas, deve-se orientar a não

ultrapassar a quantidade máxima de 30 g de álcool/dia para homens, e cerca de
15 g para as mulheres. A seguir apresentamos o teor alcoólico de algumas
bebidas e o volume aproximado para o quantitativo máximo de 30 g
recomendado.
Tabela 46 – Teor de etanol por quantidade definida


6.14 Atividade física

104
104
As recomendações referentes à atividade física são de pelo menos cinco
vezes por semana por trinta minutos de exercícios moderados de forma contínua
ou acumulados, a fim de manter boa saúde cardiovascular, ampliando a qualidade
de vida.
Para que o indivíduo possa realizar as atividades físicas, deverá o mesmo
realizar testes ergométricos que permitam avaliar a frequência cardíaca. No caso
de pacientes que façam uso de medicamento cardiovascular, o teste deverá ser
realizado na vigência da medicação.
As avaliações deverão ser realizadas pelo médico cardiologista que

avaliará se o paciente poderá executar as atividades sob acompanhamento de
profissionais habilitados, como os educadores físicos.
Pacientes hipertensos que apresentam pressões arteriais sistólica e

diastólica superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente, não deverão iniciar
treinamentos físicos antes de reduzirem as pressões, com tratamento específico.
6.15 Equipe multiprofissional
De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, contar com a

contribuição da equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso é conduta
desejável, dentre os profissionais recomendados, o farmacêutico.
6.16 Sintomas
105
105
A Hipertensão arterial pode agir silenciosamente por anos, aparecendo os
sintomas quando a doença já está instalada há bastante tempo e um pouco antes
das complicações.
No entanto, algunas indicativos de HAS podem ser:
• Epistaxe (hemorragia nasal);;
• Cansaço excessivo;;
• Formigamento;;
• Cefaleia (dores de cabeça, geralmente dor occipital ou “dor na

nuca”).
6.17 Como aferir a pressão arterial
De acordo com a “Campanha Medida Correta da Pressão Arterial da

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – USP (99)”, a pressão arterial deverá
ser aferida conforme os passos a seguir:
• Colocar o indivíduo em local calmo com o braço apoiado ao nível do

coração e deixando-o à vontade, permitindo 5 minutos de repouso.
• Usar sempre o mesmo braço para a medida.
• Localizar o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da

medida.
• Selecionar o tamanho da braçadeira para adultos ou crianças. A largura do
manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu
comprimento a 80%.
• Localizar a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço

palpando-a
106
106
• Envolver a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço,
centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Manter a margem inferior
da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontrar o centro do
manguito dobrando-o ao meio.
• Determinar o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu

desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica palpada) e
aumentando mais 30 mmHg.
• Desinsuflar rapidamente o manguito e esperar de 15 a 30 segundos antes

de insuflá-lo de novo.
• Posicionar o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do

manguito na fossa antecubital. Deve ser aplicado com leve pressão
assegurando o contato com a pele em todos os pontos. As olivas devem
estar voltadas para frente.
• Fechar a válvula da pera e insuflar o manguito rapidamente

até 30 mmHg acima da pressão sistólica registrada.
• Desinsuflar o manguito de modo que a pressão caia de

2 a 3 mmHg por segundo.
• Identificar a Pressão Sistólica (máxima) em mmHg, observando no

manômetro o ponto correspondente ao primeiro batimento regular audível
(sons de Korotkoff).
• Identificar a Pressão Diastólica (mínima) em mmHg, observando no

manômetro o ponto correspondente ao último batimento regular audível.
107
107
Desinsuflar totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo
desaparecimento dos batimentos.
• Esperar de 1 a 2 minutos para permitir a liberação do sangue. Repetir a

medida no mesmo braço anotando os valores observados.
• Registrar a posição do paciente, o tamanho do manguito, o braço usado

para a medida e os menores valores de pressão arterial Sistólica e
Diastólica encontrados em mmHg. Retirar o aparelho do braço e guarda-lo
cuidadosamente a fim de evitar danos.
6.17.1 Cuidados Especiais

Tabela 47 – Cuidados especiais - Aparelho de Pressão
Fonte – Campanha Medida Correta da Pressão Arterial – USP. Disponível em:
http://www.eerp.usp.br/ope/manual.htm. acesso em 10/04/2016
108
108
Tabela 48 – Cuidados especiais - Estetoscópio
Tabela 49 – Cuidados especiais - Paciente
6.18 Consequências
A pressão arterial acima dos valores considerados normais podem causar

sérios danos em órgãos distintos, como: cérebro, coração, rins e olhos.
Dentre as principais consequências da HAS não tratada, estão:
• AVE;;
• Lesões do epitélio vascular (ateropatias, tais como a aterosclerose);;
• Insuficiência renal (IR);;
• Retinopatia;;
109
109
• Cardiopatias (tais como infarto agudo do miocárdio – IAM,
insuficiência cardíaca congestiva – ICC e arritmias cardíacas).
Devido essa multiplicidade de consequências, a HAS está na origem das

doenças cardiovasculares e se caracteriza como uma das causas de maior
redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos.
6.19 Avaliação de risco cardiovascular
Tão importante quanto diagnosticar a HAS é avaliá-la quanto ao risco

cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A avaliação não se dá por
parâmetros isolados alterados, e sim pelo o resultado da soma dos riscos da
presença de múltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto do indivíduo.
Os fatores de risco para doença cardiovascular estão descritos na tabela

50, a seguir.
Tabela 50 – Fatores de risco para doenças cardiovascular
Fonte: Farmácia estabelecimento de saúde – Fascículo IV
A presença de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuível de
110
doença cardiovascular na população ao redor do mundo.
110
Muitos dos fatores de risco são responsáveis também pelas doenças
renais, sendo que a HAS e o DM respondem por 50% dos casos de doença renal
crônica terminal.
Figura 20 - Fluxograma de classificação de risco cardiovascular
Fonte: Farmácia estabelecimento de saúde – Fascículo IV
6.20 Tratamento Medicamentoso
111
111
Diferentes classes de medicamentos, com mecanismos de ação distintos
são utilizados na clínica médica para a redução da PA e diminuição dos riscos
associados à HAS.
Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, o objetivo do

tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares.
Os anti-hipertensivos devem reduzir a pressão arterial, reduzindo assim, os

eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
A maioria dos estudos utilizam associações de anti-hipertensivos que

demonstram a redução de morbidade e mortalidade. Estudos com diuréticos,
betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),
bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina (BRAII) e com antagonistas de
canais de cálcio (ACC).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, os aspectos

importantes na escolha do anti-hipertensivo estão detalhados na tabela 51, a
seguir.
Tabela 51 – Características importantes dos anti-hipertensivos

Fonte: VI Diretizes Brasileiras de Hipertensão
Os profissionais envolvidos com a farmacoterapia deverão detalhar aos

pacientes os possíveis efeitos adversos decorrentes das medicações, bem como
112
112
a possibilidade de modificações na terapia prescrita e o tempo necessários para
que ocorramos benefícios esperados.
A seguir apresentamos as classes de anti-hipertensivos que podem ser

utilizados para o tratamento da hipertensão arterial (tabela 52).
Tabela 52 – Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
Adiante na tabela 53, apresentamos os anti-hipertensivos disponíveis

comercialmente no Brasil.
113
113
Tabela 53 – Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil
114
114
(Continuação)
115
115
(Continuação)
6.21 Diuréticos
Os diuréticos são eficazes no tratamento da hipertensão arterial, com

eficácia comprovada na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular.
Os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses são preferidos para o
uso como anti-hipertensivos. A ação anti-hipertensiva dos diuréticos se relaciona
inicialmente aos seus efeitos diuréticos,com diminuição do volume extracelular. O
volume extracelular se normaliza em cerca de quatro a seis semanas e
posteriomente há redução da resistência vascular periférica.
116
116
6.21.1 Principais reações adversas (PRM 5)
Tabela 54 – Principais reações adversas dos diuréticos (PRM 5)
Hipopotassemia
Hipomagnesemia
Pode induzir arritmias ventriculares
hiperuricemia.
intolerância à glicose
Aumentar o risco do aparecimento do diabetes mellitus
Aumento de triglicérides
6.22 Inibidores adrenérgicos
Os inibidores adrenérgicos estimulam receptores pré-sinápticos no sistema

nervoso central (alfa-2 adrenérgicos), reduzindo o tônus simpático. Como
exemplos: a alfametildopa, a clonidina, o guanabenzo e os inibidores dos
recepetores imidazolidínicos, como moxonidina e a rilmenidina.
Os inibidores adrenérgicos podem ser úteis em associação com

medicamentos de outros grupos.
117
117
Tabela 55 – Principais reações adversas dos inibidores adrenérgicos (PRM 5)
Sonolência
Sedação
Boca seca
Fadiga
Hipotensão postural
Disfunção sexual
Galactorreia
Anemia hemolítica
Lesão hepática
Hipertensão de rebote, quando da suspensão brusca da medicação
6.23 Betabloqueadores
Os betabloqueadores são eficazes no tratamento da hipertensão arterial,

com redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. O mecanismo de
ação dos betabloqueadores envolve a diminuição do débito cardíaco, diminuição
da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das
catecolaminas nas sinapses nervosas.

118
118
Tabela 56 – Principais reações adversas dos inibidores adrenérgicos (PRM 5)
Broncoespasmo
Bradicardia
Distúrbios da condução atrioventricular
Vasoconstrição periférica
Insônia
Pesadelos
Depressão psíquica
Astenia
Disfunção sexual
Intolerância à glicose
Indução ao aparecimento de novos casos de diabetes
Hipertrigliceridemia com elevação do LDL-colesterol e redução da fração HDL-

colesterol.
A utilização dos betabloqueadores associados aos diuréticos podem

aumentar o impacto sobre o metabolismo da glicose.
6.24 Alfabloqueadores
Os alfabloqueadores devem estar associados com outros anti-

hipertensivos, devido a discreta ação hipotensora a longo prazo como
monoterapia.
6.24.1 Principais reações adversas
119
119

Tabela 57 – Principais reações adversas dos alfabloqueadores (PRM 5)
Hipotensão postural
Palpitações
Astenia
Insuficiência cardíaca congestiva
6.25 Vasodilatadores diretos
Os vasodilatadores têm sua ação sobre a musculatura da parede vascular,

promovendo vasodilatação pelo relaxamento muscular e redução da resistência
vascular perférica.
Tabela 58 – Principais reações adversas dos Vasodilatadores diretos (PRM 5)
Retenção hídrica
Taquicardia reflexa
6.26 Antagonistas dos canais de cálcio
São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade

cardiovasculares. Os antagonistas dos canais de cálcio têm sua ação decorrente
da redução da resistência vascular periférica pela diminuição da concentração de
cálcio nas células musculares lisas vasculares.
120
120

Tabela 59 – Principais reações adversas dos Antagonistas dos canais de cálcio
(PRM 5)
Cefaleia
Tontura
Rubor facial
Edemas
Hipertrofia gengival
Depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular.
Obstipação intestinal é observada, particularmente, com verapamil.
6.27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina
O mecanismo de ação fundamental se dá pela inibição da enzima

conversora da angiotensina (ECA), impedindo a transformação da angiotensina I
em II, tanto no sangue quanto nos tecidos. Os inibidores e ECA reduzem a
morbidade e a mortalidade por serem eficazes no tratamento da HAS.
121
121
Tabela 60 – Principais reações adversas dos inibidores da ECA (PRM 5)
Tosse seca
Alteração do paladar
Reações de hipersensibilidade com erupção cutânea
Edema angioneurótico
Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a

hiperpotassemia.
Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a

rim único, podem promover redução da filtração glomerular com aumento dos
níveis séricos de ureia e creatinina.
Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até
30% da creatininemia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor.
Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco de complicações fetais.
Seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes

e mulheres em idade fértil.
6.28 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II
Os fármacos bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II)
são eficazes no tratamento da hipertensão por antagonizar a ação da
angiotensina II pelo bloquear especifico dos receptores AT1.
122
122
Tabela 61 – Principais reações adversas dos bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II (PRM 5)
Tontura
Reação de hipersensibilidade cutânea (“rash”)
As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os IECA
6.29 Inibidores diretos da renina
Atualmente a classe dos inibidores diretos da renina está representada por
apenas um único fármaco disponível para uso clínico, o Alisquireno.
O alisquireno promove a inibição direta da ação da renina diminuindo a

formação de angiotensina II.
Tabela 62 – Principais reações adversas dos inibidores diretos da renina (PRM 5)
“Rash” cutâneo
Diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia)
Aumento de CPK
Tosse
Seu uso é contraindicado na gravidez
123
123
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RESOLUÇÃO Nº 585 DE 29 DE AGOSTO DE 2013. Regulamenta as atribuições
clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Conselho Federal de Farmácia
– CFF.

RESOLUÇÃO Nº 586 DE 29 DE AGOSTO DE 2013. Regulamenta as atribuições
clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Conselho Federal de Farmácia
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Atenção Farmacêutica para Portadores de Doenças Crônicas

*Possui graduação em Farmácia pela Fundação de Ensino e Pesquisa de Itajubá – FEPI,

Esta primeira edição da Farmácia Clínica – Atenção Farmacêutica para

O controle dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de

O Farmacêutico está cada vez mais requisitado para o exercício da

Dedicamos essa obra a todos os farmacêuticos que buscam o

São José dos Campos, maio de 2016

Os desafios profissionais, bem como o dinamismo das profissões

DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis

HAS – Hipertensão arterial sistêmica

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

OMS – Organização Mundial da Saúde

PRM – Problemas relacionados aos medicamentos

SUS – Sistema Único de Saúde

Segundo o IBGE (2008), O Brasil está mudando rapidamente a sua

Grandes conquistas para os farmacêuticos foram evidenciadas nos últimos

Nesse sentido, esta obra objetiva contribuir para o melhor entendimento

Neste capítulo apresentamos as resoluções com as principais definições

A resolução n° 585 regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico

Art. 5º -­ As atribuições clínicas do farmacêutico estabelecidas nesta resolução

Art. 6º -­ O farmacêutico, no exercício das atribuições clínicas, tem o dever de

I – Estabelecer e conduzir uma relação de cuidado centrada no paciente;;

I -­ Estabelecer processo adequado de comunicação com pacientes, cuidadores,

Fonte: Imagem disponível em http://harmonconst.com.

Boas práticas de prescrição

Art. 6º -­ O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação

I -­ identificação das necessidades do paciente relacionadas à saúde

No ato da prescrição, o farmacêutico deverá adotar medidas que

I -­ basear suas ações nas melhores evidências científicas

I -­ Identificação do estabelecimento farmacêutico, consultório ou do serviço de

Art. 11-­ A prescrição de medicamentos, no âmbito privado, estará

Art. 14 -­ No ato da prescrição, o farmacêutico deverá orientar suas ações de

DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS

Art. 61 -­ Além da dispensação, poderá ser permitida às farmácias e drogarias a

§2º -­ A prestação de serviço de atenção farmacêutica compreende a atenção

§1º -­ Para subsidiar informações quanto ao estado de saúde do usuário e

§2º -­ Também fica permitida a administração de medicamentos, nos termos e

Parágrafo único -­ Procedimento Operacional Padrão deverá dispor sobre a

Art. 67 -­ O farmacêutico deve contribuir para a farmacovigilância, notificando a

Da Atenção Farmacêutica Domiciliar

Art. 68 -­ A atenção farmacêutica domiciliar consiste no serviço de atenção

Da Aferição Dos Parâmetros Fisiológicos e Bioquímico Permitidos

Art. 69 -­ A aferição de parâmetros fisiológicos ou bioquímico oferecida na

§1º -­ Os parâmetros fisiológicos cuja aferição é permitida nos termos desta

§3º -­ Verificada discrepância entre os valores encontrados e os valores de

§4º -­ Ainda que seja verificada discrepância entre os valores encontrados e os

Art. 70 -­ As medições do parâmetro bioquímico de glicemia capilar devem ser

Parágrafo único -­ A aferição de glicemia capilar em farmácias e drogarias

Art. 71 -­ Para a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímico permitidos

Parágrafo único -­ Devem ser mantidos registros das manutenções e calibrações

Art. 72 -­ Os Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) relacionados aos

Art. 73 -­ Os procedimentos que gerem resíduos de saúde, como materiais

Da Declaração de Serviço Farmacêutico

§1º -­ A Declaração de Serviço Farmacêutico deve ser elaborada em papel com

§2º -­ A Declaração de Serviço Farmacêutico deve conter, conforme o serviço

I -­ atenção farmacêutica:

a) medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrição no conselho

b) indicação de medicamento isento de prescrição e a respectiva posologia,

e) dados do medicamento administrado, quando houver:

1. nome comercial, exceto para genéricos;;

2. denominação comum brasileira;;

3. concentração e forma farmacêutica;;

Art. 5º - As atribuições clínicas do farmacêutico estabelecidas nesta resolução

Art. 6º - O farmacêutico, no exercício das atribuições clínicas, tem o dever de

I - Estabelecer processo adequado de comunicação com pacientes, cuidadores,

Art. 6º - O farmacêutico poderá prescrever medicamentos cuja dispensação

I - identificação das necessidades do paciente relacionadas à saúde

I - basear suas ações nas melhores evidências científicas

I - Identificação do estabelecimento farmacêutico, consultório ou do serviço de

Art. 11- A prescrição de medicamentos, no âmbito privado, estará

Art. 14 - No ato da prescrição, o farmacêutico deverá orientar suas ações de

Art. 61 - Além da dispensação, poderá ser permitida às farmácias e drogarias a

§2º - A prestação de serviço de atenção farmacêutica compreende a atenção

§1º - Para subsidiar informações quanto ao estado de saúde do usuário e

§2º - Também fica permitida a administração de medicamentos, nos termos e

Parágrafo único - Procedimento Operacional Padrão deverá dispor sobre a

Art. 67 - O farmacêutico deve contribuir para a farmacovigilância, notificando a

Art. 68 - A atenção farmacêutica domiciliar consiste no serviço de atenção

Art. 69 - A aferição de parâmetros fisiológicos ou bioquímico oferecida na

§1º - Os parâmetros fisiológicos cuja aferição é permitida nos termos desta

§3º - Verificada discrepância entre os valores encontrados e os valores de

§4º - Ainda que seja verificada discrepância entre os valores encontrados e os

Art. 70 - As medições do parâmetro bioquímico de glicemia capilar devem ser

Parágrafo único - A aferição de glicemia capilar em farmácias e drogarias

Art. 71 - Para a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímico permitidos

Parágrafo único - Devem ser mantidos registros das manutenções e calibrações

Art. 72 - Os Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s) relacionados aos

Art. 73 - Os procedimentos que gerem resíduos de saúde, como materiais

§1º - A Declaração de Serviço Farmacêutico deve ser elaborada em papel com

§2º - A Declaração de Serviço Farmacêutico deve conter, conforme o serviço

I - atenção farmacêutica:

Segundo Mobach (2008), somada à privacidade do ambiente, destaca-se a

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD (2011), no Brasil, as

Anti-descarboxilase do ácido glutâmico – GAD 65

Anti-tirosina fosfatase (IA1 e IA2B)