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Outline
Mindfulness e abordagens baseadas na
Aceitação
Ansiedade e
Abordagens baseadas em relaxamento Transtornos
Estratégias para aumentar a Motivação Relacionados
e Conformidade
no DSM-5
Distúrbios/Transtornos Definição de Ataque de
Relacionados a Ansiedade
Pânico
Transtorno de Pânico Aumento abrupto do medo intenso ou
Agorafobia desconforto.
Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Atinge o pico em poucos minutos;
Social) Pelo menos 4 de 13 sintomas:
Transtorno de Pânico e
Agorafobia DSM-5 Situações Agorafóbicas
Transtorno de Pânico Medo ou evitação em 2 ou mais das situações
Ataques de pânico inesperados recorrentes, associados seguintes:
a (1) preocupação em ter mais ataques ou sobre suas Uso de transporte público (ex: carros, ônibus,
consequências, ou (2) mudanças desadaptativas no trens, navios e aviões)
comportamento relacionado aos ataques.
Permanecer em espaços abertos (ex: áreas de
Agorafobia estacionamento, mercados e pontes)
Medo excessivo em duas ou mais situações em que o Permanecer em espaços fechados (ex: lojas,
medo está relacionado a preocupação com sintomas teatros, cinemas)
semelhantes ao pânico ou outros sintomas Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma
incapacitantes. multidão
Sair de casa sozinho
Transtorno de Ansiedade Social Situações de Desempenho
temidas
Medo e evitação de situações que envolvem
possível escrutínio dos outros (ex: Falar em público
interações sociais, ser observado, Performances (ex: esportes, musicas)
desempenho), associado a significativo Comer ou beber na frente de outras
sofrimento/prejuízo. pessoas
Usar banheiros públicos
Tipicamente a duração é de 6 meses ou Lugares lotados (ex: shopping, metro)
mais. Escrever na frente de outras pessoas
Ser o centro das atenções
30
26,3 90 83,3
25 80
70 66,7
20
60
15,8
15 Clínico 50 45,8
Sucesso
Subclínico 40
10 8,8 8,8 Falha
7 7 30
5 20 13,8
10
10 4,2
0
0
Pré-Tratamento Pós-Tratamento 24 meses - Follow up
Pré-Tratamento Pós-Tratamento 24 meses - Follow up
Brown, Antony, & Barlow (1995) Borkovec, Abel, & Newman (1995)
Tratamento focado em
As comorbidades importam?
Comorbidades
O tratamento de um transtorno de ansiedade, 65 pacientes com Transtorno de Pânico com
leva, muitas vezes, a melhorias em outros Agoragobia (TPA) foram tratados com (1)
transtornos de ansiedade e também da TCC focado somente em TPA, ou (2) TCC
depressão (ainda que o tratamento focado em TPA e em suas comorbidades
transdiagnóstico pode levar a um resultado mais severas.
ainda melhor). O tratamento foi conduzido em pequenos
Os transtornos de ansiedade comórbidos, grupos, por 12 sessões, focadas em TPA,
mais sessões individuais quinzenais, focadas
muitas vezes, não impactam no resultado. em TPA ou outros transtornos de ansiedade
Outros tipos de comorbidades (Ex: Transtornos ou humor.
de personalidade, transtornos de humor) Craske et al. (2007). Cognitive-behavioral therapy for panic disorder and comorbidity:
podem ter impacto sobre o resultado. More of the same or less of more? Behaviour Research and Therapy, 45, 1095-1109.
Duração: 1 – 2 sessões
Utiliza muitas informações de outros protocolos de “Barlow”
Natureza das emoções (ex: definições de medo, ansiedade,
tristeza).
Componentes da experiência emocional (ex: sensações,
cognições, pensamentos)
Concepção de respostas aprendidas
Monitoramento das emoções
Contingências ambientais (Antecedentes, respondentes,
consequências da emoção)
(Barlow et al., 2011) Barlow et al. (2011)
Antecedentes / Respondentes /
Consequências Protocolo unificado – Modulo 3
Duração: 1 sessão
Focos: Envolve a exposição a sensações
físicas que são tipicamente associadas a
ansiedade e angústia, a fim de melhor
compreender a relação entre as sensações
físicas e os pensamentos/comportamentos.
TRATAMENTO EM
transtorno de ansiedade
Quatro condições:
GRUPO
- venlafaxina (225 mg) mais TCC transdiagnóstica
- Venlafaxina (225 mg) mais Relaxamento
- Placebo mais TCC transdiagnóstica
- Placebo mais Relaxamento (condição de comparação) TRANSDIAGNÓSTICO
Os pacientes na condição “placebo mais TCC” tiveram a (NORTON ET AL.)
maior redução no consumo de álcool do que a condição de
comparação, ao passo que as outras condições não
diminuíram.
(Ciraulo et al., 2013, Behaviour Research and Therapy)
Norton (2012) Protocolo Norton (2012) Protocolo
Designado para múltiplos transtornos de 1° Sessão – Educação e socialização em grupo
ansiedade 2° Sessão – Educação e introdução a
reestruturação cognitiva
12 sessões em grupo semanais
3° Sessão – Reestruturação cognitiva
2 horas por sessão 4° até 9° Sessão – Exposição e prevenção de
6 a 8 clientes resposta (incorporando a reestruturação
2 terapeutas cognitiva).
10° e 11° Sessões – Reestruturação cognitiva
avançada sobre as crenças centrais
12° Sessão – Encerramento e Prevenção de
(Norton et al., 2012) recaída (Norton et al., 2012)
Melhora motivacional
Treinamento de relaxamento
Mindfulness e habilidades de aceitação Norton, P.J. (2012). Cognitive-
Treinamento de habilidades behavioral therapy for anxiety: A
transdiagnostic treatment manual.
New York, NY: Guilford Press.
Norton, P.J., Little, T.E., & Wetterneck, C.T. (2014). Does experience matter? Barrera, T.L., Smith, A.H., & Norton, P.J. (2016). Motivational
Trainee experience and outcomes during transdiagnostic cognitive-behavior group interviewing as an adjunct to cognitive behavioral therapy for
therapy for anxiety. Cognitive Behaviour Therapy, 43, 230-238. anxiety. Journal of Clinical Psychology, 72, 5-14.
Tratamento através da Internet
Em uma comparação (n= 132) do tratamento
transdiangóstico, tratamento do transtorno
OUTRAS específico, ou lista de espera, as duas formas
de tratamentos foram equivalentes e mais
ABORDAGENS eficaz do que a lista de espera (ambas
TRANSDIAGNÓSTICAS
utilizaram medidas gerais de ansiedade e
depressão e medidas do transtorno
especifico).
Os resultados foram mantidos em até 6 meses
de follow-up.
Berger, T., Boettcher, J., & Caspar, F. (2014). Internet-based guided self-help for
several anxiety disorders: A randomized controlled trial comparing a tailored with
a standardized disorder-specific approach. Psychotherapy.
Tratamento Transdiagnóstico em
Abordagens Não-TCC
Crianças
Uma meta-análise de 20 estudos de tratamento Pesquisas recentes com resultados
transdiangóstico em crianças encontrou que as preliminares sustentam a integração da
crianças que receberam TCC transdiagnóstica
têm 9,15 vezes mais chances de se recuperar abordagem transdiagnóstica baseada na
do seu diagnóstico de ansiedade do que as aceitação para depressão e ansiedade
crianças nas condições de controle (Ex: lista de social (Dalrymple et al., 2014).
espera, etc.).
Pesquisas estão em andamento para testar
Está faltando estudos com crianças menores de
6 anos. um tratamento transdiangóstico
psicodinâmico para transtorno de ansiedade
Ewing et al. (2015). A meta-analysis of transdiagnostic cognitive behavioural
therapy in the treatment of child and young person anxiety disorders. (Leichsenring & Salzer, 2014)
Behavioural and Cognitive Psychotherapy.
Características fundamentais do
Transtorno de ansiedade
Sinais de ansiedade e gatilhos (ex:
situacional, sinais interoceptivos e cognitivos)
TRATAMENTO Processamento e viés cognitivo (ex:
TRANSDIAGNÓSTICO intolerância a incertezas)
Comportamento de esquiva (ex: situacional,
NA PRÁTICA interoceptivas, cognitivo e esquiva emocional)
Sintomas físicos e excitação
Compulsões e comportamentos de segurança
Déficits de habilidades
Estratégias:
Identificação dos sinais e gatilhos de
ansiedade (ex: intervenções, formas de
monitoramento, questionários) Barlow & Craske (2007)
Estratégias para tratar as Estratégias para tratar as
características centrais características centrais
Comportamentos de evitação (ex:
Processamento e Viés Cognitivo
situacional, interoceptivas, cognitiva e
Estratégias: evitação emocional)
Reavaliação cognitiva Estratégias:
Experimentos comportamentais (Testando Exposição In vivo (situacional)
hipóteses) Exposição interoceptivas (sintoma)
Identificando e mudando metacognições Exposição por imagem, pensamentos,
Identificando e mudando crenças centrais impulsos e emoções
e esquemas Exposição em realidade virtual
Mindfulness e estratégias baseadas em
aceitação
Características associadas ao
Tansdiagnóstico
Perfeccionismo
Raiva e irritabilidade
Sensibilidade à ansiedade APRESENTAÇÃO DO
Intolerância à incerteza
TRATAMENTO
RACIONALISTA
Tratamento Racionalista Preditores de resultados positivos
utilizando TCC para Ansiedade
Menos estresse
A natureza do medo e da ansiedade Leve intensidade
Breve duração
Valor de sobrevivência do medo e da Maior conformidade com as tarefas de casa envolvendo
ansiedade exposições
Menos expressões emocionais (ex: hostilidade, envolvimentos
Modelo da TCC para Ansiedade (ex: emocionais excessivos) com os membros da família
interação das emoções, cognições e Menos comorbidades com psicopatologias de personalidade
comportamentos) Ausência de reforços para os sintomas
Ausência de insight pobres ou crenças delirantes
Visão geral das estratégias de tratamento
Persons (2008)
Por que formulação de caso? Elementos da Formulação de Caso
EM GRUPO
Transtornos de único vs. Grupos
Transdiagnóstico
Homogeneidade dos sintomas apresentados
Comorbidades
Insight
Motivação
Habilidades Interpessoais
Crenças e Emoções
Tipos de Pensamentos
Pensamentos Automáticos Negativos
Ansiosos
Ansiedade Estimativas Exageradas de Probabilidade
É importante que todo mundo goste de mim. Superestimação de chances de algo ruim
Se eu cometer um erro no trabalho, eu serei acontecer
demitido. Exemplos:
Se meu coração bater em falso, isso significa - As pessoas vão achar que eu sou um idiota
que eu estou tendo um ataque cardíaco. - Eu vou ter um ataque cardíaco
Eu não posso lidar com meus traumas do - O cão vai me morder
passado.
Contrariando as Estimativas Exageradas de
Os outros irão notar meus erros. probabilidade
Examinar as evidências
Tipos de Pensamentos
Etapas na análise de evidências
Ansiosos
Pensamentos Catastróficos Identificação de crenças negativas,
Superestimação do quão ruim um resultado previsões e interpretações.
particular pode ser.
Exemplos:
Gerar crenças, previsões e
- Será horrível se alguém não gostar de mim
interpretações alternativas.
- Eu não posso lidar com pânico Gerar evidências a favor e contra a
crença original vs a crença
Contrariando Pensamentos Catastróficos alternativa.
Perguntar "Qual é a pior coisa que pode
acontecer?"
Examinando as evidências
Examinando as evidências (Continuação)
Quais fatos, dados e experiências apoiam minhas
crenças, previsões e interpretações? Há pequenas coisas que contradizem os
Eu já tive alguma experiência para mostrar que meus pensamentos de que eu poderia
esse pensamento não é completamente verdade estar distorcendo?
o tempo todo?
Daqui cinco anos, ao olhar para trás, eu
Se o meu melhor amigo tivesse esse
pensamento, o que eu diria a ele ou ela? vou pensar sobre isso de forma diferente?
Se alguém que me amou soubesse que eu estava Eu estou me culpando por algo sobre o
pensando isso, o que ele ou ela diria para mim? qual eu não tenho controle?
Quando não estou me sentindo assim, será que
este tipo de situação parece diferente para mim?
Educação
Experimentos
Experimentos Comportamentais Comportamentais
Programar um experimento para testar a validade de
uma cognição alvo (distorcida) vs. uma cognição
alternativa. Pode ser uma exposição em "vida real"
ou situação simulada (role play).
Considere a possibilidade de divulgar os resultados
esperados ou lógica do exercício para o cliente com
antecedência.
Comunique os resultados obtidos.
Reflita sobre os resultados e quais conclusões pode
ser tiradas a partir dele.
Será que as pessoas prestam atenção
“Experimentos” observacionais nos detalhes?
Observação direta: Observar os outros (ex:
chamando atenção de si mesmo),
demonstrações, etc.
Pesquisas: reunir uma ampla amostra de
informações ou opiniões relevantes para a
preocupação do paciente.
Reunindo informações de outras fontes:
Recolha informações concretas de pessoas
confiáveis (ex: certos sites de internet,
estatísticas, experts).
(Bennett-Levy et al., 2010)
25
RV está bem estabelecida para fobias
20
específicas de alturas e de vôo.
15 Pre
Post
10
Evidências preliminares apoiam a RV
5
para outras fobias específicas (ex:
0 aranhas, claustrofobia), TEPT, e medos
RV Grupo de Exposição Lista de Espera
de falar em público.
RV = Realidade Virtual. From Anderson et al. (2013)
Hierarquia de exposição para
Ansiedade Social
Item (Medo 0-100)
Exercício Epitáfio
Exercício: Finger Trap O que eu quero deixar quando eu partir?
Efeitos da TCBA e ER Efeitos da TCBA e ER
na Escala Hamilton Anxiety Rating no Questionário Penn State Worry
Escala Hamilton de Avaliação de
60
15 50
Pre Pre
40
Post Post
10 30
6 Mo 6 Mo
20
5
10
0 0
ABBT AR ABBT AR
ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação
AR = Exercício de relaxamento AR = Exercício de relaxamento
Hamilton Anxiety Rating Scale, p < .001 Roemer et al., 2012 Penn State Worry Questionnaire, p < .001 Roemer et al., 2012
Inventário de Qualidade de
25 2,5
20 2
vida
Post Post
10 1
6 Mo 6 Mo
5 0,5
0 0
ABBT AR ABBT AR
ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação
AR = Exercício de relaxamento AR = Exercício de relaxamento
Beck Depression Inventory, p < .001 Roemer et al., 2012 Quality of Life Inventory, p < .001 Roemer et al., 2012
Percentagem de participantes que A Aceitação é algo novo?
alcançaram melhoria clinicamente
Aceitar a presença de ansiedade é crucial.
significativa
O paciente usualmente quer evitar ou combater os
ABBR = Terapia Comportamental baseada na aceitação
AR = Exercício de relaxamento sintomas de ansiedade. Na TC, ele é encorajado a
% Melhora clinicamente significativa
82
aceitar seus sintomas.
80
78
Paradoxalmente, com relação a ideia de controle, o
76
paciente pode ser ensinado a controlar sua ansiedade.
Post
74 Aceitação envolve permitir que o que existe no
6 Mo
72 momento seja como ele é. Aceitação é reconhecer a
70 existência de um evento sem julgamento ou rótulos
68 (certo / errado, bom / mau, seguro / perigoso).
ABBT AR
O paciente é encorajado a parar o “julgamento de
Melhora Clinicamente significativa = dentro do alcance normativo, em 3
de 5 medidas de ansiedade (Newman et al., 2011)
valor” sobre sua ansiedade.
% Clinically Significantly Improved, p < .001 Roemer et al., 2012 Quotes from Beck & Emery (1985), Cognitive Therapy for Anxiety Disorders
ESTRATÉGIAS
Orsillo, S.M., & Roemer, L.
(2011). A mindful way through
anxiety: Break free from
chronic worry and reclaim your
life. New York, NY: Guilford BASEADAS EM
RELAXAMENTO
Press.
Treino de Respiração
Relaxamento Muscular Progressivo
Respiração diafragmática, através do nariz.
Envolve tensionar e relaxar grupos
Começar praticando contagem da respiração. musculares, seguido de exercícios
Em seguida, iniciar respiração lenta (3 ou 4 adicionais para facilitar o relaxamento.
segundos para inalar; 3 ou 4 segundos para Cada semana, a série de exercícios é mais
expirar).
breve e portátil.
Contar durante a inalação e repetir a palavra
"relaxar" durante a expiração. A pessoa é encorajada a não lutar com
nenhum pensamento distrator ou sensação
As práticas iniciais são feitas em uma posição
relaxada, num lugar tranquilo; práticas que ocorrer, mas deixá-las passar.
posteriores podem ser realizadas em A prática diária é incentivada.
situações mais estressantes.
RMP: 16 Grupos Musculares Estrutura da sessão de relaxamento
1. Antebraço direito 9. Abdômen Preparação (ex: fechar os olhos, respirar pelo
2. Antebraço esquerdo 10. Peito e respiração nariz, reclinar se possível, diminuir as luzes,
3. Ambos os antebraços 11. Ombros e Pescoço solte o botão superior, desligar o telefone,
etc.)
4. Ambos os braços 12. Parte de trás do
pescoço Exercício de tensionar e relaxar
5. Parte inferior da perna
– Tenso por 10 segundos
e do pé direito 13. Lábios
– Relaxado por 20 segundos
6. Parte inferior da perna 14. Olhos
e do pé esquerdo Aprofundamento por contagem (1 a 5)
15. Testa baixa
7. Ambas as pernas e Atenção à respiração
16. Testa superior
pés Alerta por contagem (5 - 1)
8. Coxas
Protocolo de Tratamento de
Relaxamento
1: Descrição do tratamento
2: Descrição do tratamento (Continuação)
3: Relaxamento dos 16 grupos musculares
INTERVENÇÃO
4: Relaxamento dos 16 grupos musculares
5: Relaxamento de 8 grupos musculares
6: Relaxamento de 8 grupos musculares (com generalização)
7:
8:
Relaxamento de 4 grupos musculares
Relaxamento de 4 grupos musculares (Com recordação) MOTIVACIONAL
9: Relaxamento de 4 grupos musculares (Com recordação)
10: Sinais controlados de Relaxamento
11: Sinais controlados de Relaxamento (com generalização)
12: Encerramento e prevenção de recaída
Definição
Intervenção Motivacional
Reflexão Simples
Cliente - Se eu conseguisse parar de
procurar reasseguramento, eu não estaria
procurando ajuda.
Reflexão amplificada
Cliente – Se eu conseguisse parar de
procurar reasseguramento, eu não estaria
vindo para obter ajuda.
Terapeuta – Esse é o ponto, a ideia de
parar de buscar reasseguramento parece
fora de questão.
Mudando o foco
Cliente – Você provavelmente vai me fazer
parar de pesquisar na internet quando eu
fico ansioso. Eu não posso nem me
imaginar fazendo isso.
Terapeuta – Como procederemos caberá a
você. Agora, eu quero somente entender
como sua ansiedade afeta sua vida. Você
pode me dizer mais sobre isso?
Lidando com a Resistência Reformulando
Reformulando
Cliente – Meu marido fica chateado quando
eu falo sobre minhas dores de cabeça. Ele
me ajuda quando eu fico ansiosa.
com pacientes com Transtornos de ansiedade Westra, H.A., Constantino, M.J., & Antony, M.M. (in press). Integrating motivational
interviewing with cognitive-behavioral therapy for severe generalized anxiety disorder: An
e transtornos relacionados. allegiance-controlled randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
vivo)
Prevenção de recaída n=4
Protocol adapted from a number of evidence-based protocols (Craske & Barlow, TCC IM - TCC
2006; Zinbarg, Craske, & Barlow, 2006)
Status do Diagnóstico ao longo do tempo: Significado clinico de preocupação ao longo do tempo
Percentil de pessoas que deixaram de apresentar
o critério de TAg
69% 83%
67%
76%
74%
56%
TCC 30%
55% TCC
55% 63%
IM - TCC 63%
IM - TCC
50% 53%
45% Durham
et al.
39% 39%
Post-Tx 6 Mths 1 Yr
Post-Tx 6 Mo FU 1 Yr FU
Grupo de tratamento em 1 ano, t(81) = 2.69, p=.009. PSWQ = Questionário Penn State
No 6° mês, os grupos de tratamento eram significativamente diferentes, t(81)=2.19, p=.032
Em 1 ano, os grupos de tratamento foram significativamente diferentes, t(81)=2.46, p=.016 Worry (Meyer et al., 1990). Mudança clinicamente significativa com base nos critérios de
Jacobson & Truax (1991).
Thank
You!