1. Fisiologia da gestacao 0 ovario, mensalmente, gers um foliculo contendo um c6c:to, A eclosio desse foliculo, chamada ovulacao, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta 0 6cito, e, na sua porgio distal, ha 0 encontro das gametas masculinos com o gameta feminino, A fecundagao # a fusio dos 2 pré-nicleos, masculina e feminine. Quando isso acontece, 2 estrutura celular resul- tante 6 denominada ova ou zigoto. O ovo sofre uma série de divisdes colulares sucessivas, processo chamado seg mentac3o. A cada divisdo, sao formadas eélulas denomina- das blastomercs. O conjunto de biastOmeras forma a massa denominada mérula, que alcanga a cavidade uterina ao re- dor do 5° dia, As sucessivas divisBes prosseguem, aparece certa diferenciagdo celular, e € formada uma cavidade com as células formadoras do embriao concentradas em um dos polos dessa estrutura,o blastocisto. [A nidagde inicia-se cerca de 1 semana apds a ovulagéo, entre 0 6? © 0 8? dias, © se completa alguns cias depois, quando encontra 0 endométrio em plena fase secretora. O 12 contato gera a destruicdo do epitélio © do estroma en: dometriais, aciio causada por enzimas e pelo grande poder invasor dav célules trofobléstices. ‘Agds breve periods de edema, as células de estroma endometrial sofrem a transformagao decidual. Esta se inicia a0 redor dos vasos sanguineos, sob 0 local da implantagae, ese estende rapidamente. Por volta do 18° dia, tode 0 en. dométrio a apresenta reacio decidual. As células deciduals, so volumosas, poliédricas ou arredondadas, com nucleo arredondace e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana transicida, CAPITULO 1 Fisiologia da gestacao Fabio Roberto Catar Até 0 42 més de gravidez, so reconhecidas varias div s6es topograficas na decidua: a decidua basal é aquela sobre a qual se deu 3 nidacao; a decidua capsular é a parte que recobre © ovo; a decidua marginal é @ que se encontra en ‘re a decidua basal ¢ a capsular e corresponde ao contorno ‘equatorial do ovo; e, finalmente, a decidua parietal, que é 2 porcio que reveste o restante da superficie interna do itera, ‘As declduas purietel & basal apresentarn 3 caress: 4 superficial ou compacta, 3 média ou esponjosa e a profun: dda ou basal, As 2 primeiras camadas representa a zona funcional e se destacam com 2 dequitagdo. A zona basal romanescente, no decorrer do puerpério, sera responsdvel por refazer 0 endométio. Atribuem-se varias fungées a decidua. Ela protege o ovo dda destruigio e the assegure o slimento na fase inicial da placentago, Quando 0 endométrio nao sofre a necessaria 21deciduagao, ocorre @ acretismo placentirio. Quando a bar- ‘ira protetora da decidua estd ausente, os vilos invadem musculatura uterina e Ihe corraem o travejamento, © trofoblasto, componente embrionario, e a decidua, componente materno, contribuem para a formag3o da placenta. As vilosidades coriénicas primdrias, secunds- rigs e tercidrias, que originam os troncos coriais, surgem a partir do trofoblasto, derivadas diretamente do corio frondoso, na area de implantagio de embrigo. O paten- cial de invasio do tecido trofobléstico possibilita a des truiggo do tecido conjuntivo e dos vasos sanguineos da decidua basal e do miométrio. & formagio dessas cavita bes cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espagos intervilosas, que se enchem de sangue materno prove- niente dos vasos destruidos. Os septos deciduais, tecido preservado da invasie trofoblastica, delimitam os lobos placentérios (Figura 3} Sengue fede de materno \scuraedo stones semis smbaso | fa accor i | | Se eeranss Seo aenios temparerinas GMedcel Decidus pital ecisua marginal Docidva basal Decieva capsular “Wilosidade coririca imine Sinciovfoalate Ena cenva do rovatobaeta sace conic Cosdad cononca ‘scourge REEL 22&Medcel A placenta apresenta ? faces: materna, em contato com 2 decidua basal, e fetal, recoberta pelo 4mnio e da qual se origina 0 cord3o umbilical. Cotilédones, corresaondentes ‘05 troncos coriais e separados pelos septos decidusis, divi dem a face materna. As membranas ovulares inserem-se na borda placentaria (Figura 5). Sere as ee) Caen © cordio umbilical resulta da condensagzo do meso: blasto no nivel do pediculo do embrido e contém 2 artérias, @ 1 veia que estdo cispostas em forma de espiral a0 redor dde seu exo. As estruturas vasculares ficam envolvidas por lum tecido conjuntivo Genominaco geleia de Wharton & pelo 4mnio funicular. A insergo do cordo umbilical da-se centralmente na face fetal da placenta. Denomina-se inser. Jo velamentosa do cord3o quando os vasos sanguineos deixam 0 corddo umbilical antes da insergao placentiria & seguem em forma de leque, sem estarem recobertos pela geleia de Wharton, até 0 tecido placentario. Sao mais sus cetivels a traumatismos e podem ser causa de herarragias [de origem fetal) durante o trabalho de parte. FISIOLOGIA DA GESTACAO A placenta humana é fonte de horménios esteroides. Recentemente, ficou demonstrads a existéncia de unidade fetoplacentaria, em que enzirras fetais e placentarias traba: lam conjuntamente na produgdo de estrogénios. Também € inquestionavel que o colesterol materno seja o principal precursor da progestarana produzida pela placenta. Desta forma, ao incluir a mae nesse mecanismo, temos uma es trutura que pode ser denominada unidade maternofeto: placentaris, que funciona para a produgao de estrogénios ® progesterona, © colesterol LDL materno é transportado para a placen ta e € convertide em pregnenoiona nas células do sincicio- trofoplasto; apraximadamente 10% dessa pregnenolona so enviados ao feto, e o restante (905) é convertido em progesterona pela mie. A progesterona que circula em al tos niveis no sangue fetal 6 de origem placentaria; como a sua producio no depende das enzimas fetais, mas de en: zimas placentarias, € um grave erro usé-la como indicador do bem-estar fetal, visto que esse hormonio é de produgao placentiria No feto, 0 colesterol e a pregnenolona sao rapidamente sulfatados, tornando esses estercides biologicamente inati vos. A sulfatacdo protege 0 feto da exposigdo a altos nivels de androgénios Na placenta, por sua vea, o colestero) ea aregnenolona so transformados em androgénios, que sao aromatizados em estrona, estradiol, estriol ou estetral. capacidade placentaria de produs3o esteroidogénica comeca entre 35, € 47 dias apés a ovulacdo; antes desse periodo, a gravider humana depende da producio de progesterona pelo cor po liteo. A progesterona e os estrogénios desempenham malt plas fungBes durante a gestagio. Acrecita'se que a proges. terona iniba as contragdes uterinas e a lactacdo, influencie 9 desenvolvimento das mamas e do metabolismo hi¢rico © exerga atividade imunossupressora. Os estrogénios, por sua ver, influenciam @ crescimento do itera e possibilitem ‘0 gumento do fluxo sanguineo local Cee ee A nidagdo acorre entre 0.6 @ 08° dias de gestacao, (© embride sotre nidacio na forma de blasto Durante 2s 4 primeiras semanas de gestag30, o aumento da progesterona ducde pelo carpe lteo, sendo posteriormente produzida pelas células ¢o sincicot’ofoblasto na placenta etculagie materno-fetal decorre ca sua pro- - Ascélulastrofoblasheas também so responséves pela estero! dogénese ands 2s primeiras & semanas de gestacio, « Inibe a contratlidade uterina Inibe a lactagio; - Desenvolve o parénquima mamério; Erespansivel pela imunossupressio 23 OBSTETRIAmi Era ‘presenta crescimenta uterino; -Aumenta 0 uxo sanguine loca Ce ee HCG {gonadotrofina coriénica}: mantém o corpo teoe a este roidogenese no 1° timestre: HPL (lactogénio placentario): tem eteito somatotro%cs; & pro ddasido, princ paimente, spos 0 28 trimestre, 2. Diagnostico de gravidez 0s sinais, os sintomas e os achados laboratoriais que su gerem ou determinam a gravidez podem ser classificados ‘em evicéncia presuntiva, sinals de probabilidade e sinais de certeza de gravidez. Clinicamente, 0 diagnéstico de certeza de gravidez pode ser realizado por meio da ausculta des Batimentos Cardia. 0s Fetais (BCFs) ou pela percepcdo da movimentacao fetal Os BCFs podem ser detectados com 0 auxlio de diferen tes instrumentos a0 longo da gestacdo: por intermédio de ultrassonografia transvaginal (USG TV) a partir da 6% a 8! semana de gestacao, pelo sonar Doppler a partir da 122 se- mana e com o estetoscépio de Pinard a partir da 18° 3 20 semana de gravide2. A movimentacio fetal é percebida em diferentes momentos por ciferentes gestantes, mas, via de rogre, pode ser notada apés a 16? semana ce gestacao. ‘So considerades sinais e sintomas de presuncao. atraso menstrual, principalmente en mulheres com cicles mens truais regulares, presenga de néuseas ou vomitos, princi paimente pela marha, polacidria causaca pela anteflexio acentuada do Utero que comprime a bexiga © causa miccio frequente, alteragees mamarias (mastalgla, aréola secun daria e aumento da circulacio venosa) etc. No pasado, eram muitas as evidéncias de gestacio pera © diagnéstica (Tabela 2). Esses sinais sac conhecides por ‘epdnimas e podem ser notados nos drgios genitais e em ‘outros arglios e sistemas do organisme materno. Comas técnicas de radioimunoensaia (permitindaa detec: {0 precoce de HCG}, bem como a USG TY de alta resolua0 @ (65 novos contietimentos da biologia da reprodugdo e ferviiza (80 in vitro, tornaram-se disponiveis infornagGes a respeito da concepgio e de todo o desenvolvimento inicial da gestagio. diagnéstico de gravider esta cada ver mals precoce e preciso, AHIG é uma glicoproteina sintetizada pelo sinciciotro: fobiasto, composta por 2 subunidades {alfa © beta}. Sua molécula tem peso molecular de aproximadamente 38.000, daltons, com 70% de sua estrutura representada pelo arca bbougo proteico e 30% pelas ramificagdes e unidades de car- boidratos. A subunidade alfa, com cadeia de 92 aminosci- dos, € virtualmente idéntice as subunidades alfa das outras glicoproteinas hipofisérias numa mesma espécie. A subuni dade bota confere especiticidade biolégica e imunolégica & ‘molécula de HCG na sua forma dimérica completa. Embora seje estruturalmente semelhante s subunidades beta das Coutras glicoproteinas hipofisarias, a cadeia de aminodcidos de beta-HCG possui 45 aminodcidos adicionais na cadeia 24 &Medcel peptidica e conteido de carboidrato completamente dife rente das subunidades beta que compdem as moléculas de hormdnio luteinizante e horménia foliculo-estimulante, Por isso, solicita-se, de rotina, a dosagem da fragdo beta HCG para diagnéstica de gestacio, jé que €a subunidade que se diferencia de outras hormanios. Ela é secretada pelo em: bride a partir do estagio de 8 a 12 células, cerca de 3 dias, pds a fertilize¢3o, quando ainda nao detectavel no sora materno ~ pode ser detectada a partic do 8° dia apds a fe cundacdo. Sua fungio é sustentar 0 corpo Iitea no lugar do hormdnio luteinizante 2 partir do 8° dia apés @ ovulacao, mantendo a gestacio até a 72 semana, quando a placenta p eRe ee a ressivamente assume essa fungi, PipmentacSo difusa ou circunscrta, de tonalidade fescura e msis nfida nas areas muito expostas 2 luz (face, nara e regido zigomatical, em que a hinersis Face mentaglo parece ser consequente & hiperfuncao do lobo anterior da hipstise, com nipersecreg30 de hor iiaio melanatrorico sinalde alban Lanugem na testa, junta 20s iimites do coure cabeluda ‘inal “do bastdo e do pana” Pschyrembel MacDonald ~o itero pode ser “letida como dobr diga pelo smolecimento do stma; = Landin —amoleciments localizaco do stm oom ret Piskacek ~ anaviamenta no local de implantacso do ovo) Nobile Budin ~ preenchimento dos fundos de Putos- rech Osiander ~ pulso vagina Rasch ~ piparote na parede abdominal para sentir 9 liquide amniotic (semelhante a pesqusa de ssi Hartmann ~ sangramento decorrente de implan 1agB0 ovular que ocorre aps aproximadamente 17 dias da concepeio. Jacquemier, IscquemierKluge ou Chadwick (colors: (80 violacea éa vagina, vestibule meato urinario} Vulva e vaginaGMedcel Os niveis desse horménio no sangue e na urina atingem valor de pico em torno de 60 2 70 dias de gestacio, e nadir, por volta de 100 a 130 dias, No 18 trimestre da gravidez, a concentragdo de HCG no plasma duplica a cada 48 a 72 ho- ras. Além do diagnéstico da gravidex, a dosage de HCG & muito ublizada na identifcagae da vitalidade embriongria, no diagnostico de gestagao eczopica e no acompanhamento das doengas trofoblasticas gestacionais (benignas @ malig nas} AUSG obstétrica representa o avango mals significative ‘na propedéutica pré-natal nos iltimos 30 anos. Trata-se de um exame seguro, no invasivo, que pode fernecer grande nlimero de informagées para o obstetra. AUSG TV permite identificar o saco gestacional intradte- ro com niveis séricos de beta-HCG entre 1.000 e 2.000mU!/ rmt;a vesicula vitelinica pode ser identificads quando 0 saco gestacional tem didmetro maior que 8mm, ¢ 0 embriso deve ser identificado quando 0 diametro interno médio do saco gestacional for maior ou igual a 17mm. Os BCFs devern 3. Resumo FISIOLOGIA DA GESTACAD ser observados apds 0 embrigo atingir Smm de compri mento cabeca-ndegas (6 semana); a frequéncia cardiaca deve se situar em terno de 110 2 180epm e, quando esta -<80bpm, representa mau prognéstico gestacional, O saco gestacional pode ser avaliado quanto 8 sua forma, regula- Tidade, local de implantacdo ¢ medida de seus diametros. ‘A gestagao anembrionada é diagnosticada quando no se identifica imagem de vesicula vitelinica com saco gestacio. nal de Limm de diamezra médio ou quando nao pode ser ‘observado embriao em saco gestacional com didmetro mé- dio de 17mm, Nos dias atuais, a USG transabdominal é capar de de- tectar 0 saco gestacional intrauterino e fazer 0 diagnéstico de gestasao a partir de 5 a 6 semanas de atraso menstrual Com 7 3 8 semanas de gesta¢ao, os BCTs podem ser identi- ficados utiizando esse método. Nos casos de divide quan: to a hipotese de gestacio nao evolutiva (anembrionada), & prudente repetir o exame no intervalo de 7 dias para confi mage do diagndstico, ‘Armérulaalcanga a cavidade uterins 20 redor do 5° a Slastocsto & um embrio com certediferenciagio celular, cavidade centrale clulas formadoras do embrida concentradas em um dos alos dessa estrutura; Anidagio inicia-se cerca de 1 semana apds a ovulagio, entre a 68 €0 Sto fungBies da decidua protegero ave da destrugao e he asseguraro alimenta na fase incial da placentacio; A placenta humana é forte de horménias esteroides. Na unidade fetoplacentéria, ensimas fetals © enzimas placentérias trabalham cenjuntamente na procucéo de est | progesterona ¢ esponsivel pela inibigdo de contragies uternas, nibigio da lactagdo, inluénc'a no desenvolvimento das mamas e ho metabolisma hidricoe atvidade imunassupressora: Os estrogérios influenciam o erescimento do uted So sinas de certezegestacional ACF: TUSGTV:6 a8 semanas; * Sonar: 12 semanas; * Pinard: 18 820 semanas. Movimentagdo fra. | Beta HCG) Detectado no sangue materno a partr do 8° dia apds fecundacio; jumentam o fluo sanguineo local; ‘tinge seu pico entre 60 e90 dias de gestacio e declina a parti do 2° imeste; Sus concentrayio dupa 2 cada 48a 72 horas ro 2° timestre UsG 1 {BCF: 6 a 8 semanas ou embrifo >5me GGestagdo anembrionada: auserca de embr'io em saco gestacional com d’ametro médio 217mm. 25 OBSTETRICIAAa é 3 208 semana de gestagdo, 0 tero adquire forma esférca, ocupando os forices vaginais laters [sinal de Nobile-Budin = Figura 3). Pouco depois, inicia-se a transfor magio da forma globoss para 3 clindris, No 1® trimeste, o dtero acentua a sua attude fsiolbg ca de anteversofiexdo, ocasionanco compressio vescal e polactrla, Ads e58@ period, verifica-se a dextroversio do Grp, o que muitos autores atribuer a presen do cblon sigmoide 3 esquerda. Com 0 crescimento do corpo uterino, 0 colo do utero & deslocado posteriormente. Proximo 20 termo da pestagSo,ainsinuacdo fetal proporciona o alinha- mento do colo com 0 eixo vaginal. 0 comprimente do colo uterino reduz-se arogressivamente até o parte, G@Modcal Devide ao maior afluxc sanguinea a regido genital, 0 coro, o istma @ 0 colo do iitero se tornam violiceos. A mesma alteracdo pode ser notada ra vagina (sinal de Jac ‘quemier) e na vulva {sinal de Kluge). 36 28 22 Pea Ce eee ee feed B- Ovérios ‘As veias ovarianas se ampliam. Nao ha maturacao de roves foliculos, e © corpo liteo, com vascularizag0 exu berante e células com maior quantidade de citeplasma, ersiste até a 12° semana. Quando a produgao de gonado trofina coridnica humana comega a decinar, 9 corpo lites regride, ficando com metade do volume maximo aréximo a0 termo da gestagao. C- Vulva e vagina Durante a gestacdo, a vagina e a vulva sofrem tumefa- so. A embebicio gravidica torna a mucosa vaginal ede matosa, mole e flexivel. 0 tecido conjuntive torna-se mais frouxo, @3 musculatura isa fica hipertrofiada, para suportar a distensdo que acontece durante o parto, A vasculariza¢0 {da vagina se intensifica, ¢ as veias se hipertrofiam. O pulso vaginal pode se tornar reconhecivel nos fundas de sace la- terais (sinal de Osiander) Quanto @ histologia vaginal, durante 0 1° trimestre da gestacdo, observam-se aglut nace celular, proliferagao de células da camada intermediaria e intensificagdo do pa: dro progestacianal, Hé aumento das secrecdes vaginals pela exacerbac3o da flora de bastonetes e pele intensa descama¢ao celular estimulada por ago hormonal. No 2° @ no 3° trimestres, ocorrem estabilizagio do padrdo gra vidico, aceleragao da aglutinagao celular e aparecimento de células naviculares na camada intermediaria, No peri odo pré-parto, notam:se dispersio celular, alteracao do1. Introducao Diversas alteracées ocorrem em diferentes érgios e sis temas da mulher gravida para possivlitar © adequado de- senvalvimento de embrido durante a gestacdo. As modificacées nos érgdes genitals ocorrem preco- cements e ac longo de toda a gestacio. As modificacces sistémicas, por sua vez, proporcionam o indispensével as necessidades metabdlicas, possibilitando a formagao dos tecidos e érgios e fornecendo reservas nultricionais para a vida neonatal [As exigénclas da gestago podem atingir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasio nando o aparecimento de quadros patologicos ou 0 agreva mento dos preexistentes, 2. Modificacoes locais A- Utero. [As modificag6es locals ou genitals acontecem principal- mente na Utero, local onde 0 ovo se nidifica e se desenvol- ve, O ttero apresenta madificagées de volume, consistén- dia, forma, situacdo e coloracao Durante a gestagio, acontecem hipertrofia e hiperplasia celular, que modificam o peso e o volume uterinas. O estimu- lo hormons! (principlmente estrogenico) e o crescimento fetal fazem que, a0 final da gestacdo, o Utero gravidico pese cerca de 1.0003 e tenha capacidade de 4 a SLO crescimento do utero nio € regular ao longe da gestagdo: por volta da 12* semana, 0 fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sinfise puibica; ao redor de 16 semanas, esta a meia distancia CAPITULO 2 Modificacoes locais e sistémicas no organismo materno Fabio Raberto Cobar entre a sinfise e a cicatriz umbilical, passando a crescer Lem. or semana a partir desse momento, As glandulas cervicais também sofrer hiperplasta e hi pertrofia desde o inicio da gestagdo, resultando, na maioria das vezes, na exposigdo da jungdo escamocoluna Esse fate. torna a ectocérvice fridvel e mals suscetivel a traumatismos fe sangramentos. ‘Apés a nidagao, 6 verificado amolecimente na zona de implantago do emar'ao. Este se arapaga por todo 0 glo, principalmente nas regiées de istmo (sinal de Hegar ~ Figu: ras 1¢ 2} e do colo uterino (sinal de Goodell). & a embebi- fo gravidics que torna o utero mole e pastose,(Medel padrdo das células da camada intermedisria (tornam-se arredondadas) ¢ rarefagao da flora vaginal, com 0 aumen ro de leucécitos [A descamacdo celular durante todo o periedo gestacie nal por estimulacdo hormonal aumenta a concentragso de glicogenio livre, que, por sua ver, é metabolizado e contri ui para a dimiauigda do pH vaginal durante a gravidez, pro tegendo contra infecedes bacterianas lacais, mas podendo predispor a infecgbes fingicas, D-Mamas [As mamas tornam-se trgidas e doloridas no inicio de gestaczo. Também se verifica aumento do volume ma- mario desde 0 final do 1° més, causado por hiperplasia glandular e proliferacao das canais galactoforas e ductos virtude de intensa vascularizagio, as veias sugerf- ciais da mama se tornam dilatadas e visiveis sob a pele (rede de Haller). O mamila é saliente e mais pigmensado. Ao seu redor, S80 observados vérios pontos salientes, que so g/3n- dulas sebaceas hipertrofiadas (lubérculos de Montgomery ~ Figura 5). A progesterona, os estrogénios o a prolactina causam a expansio dos aluéoles e a hiperpigmentagdo da aréola secundaria (sinal de Hunter). Depois das primeiros meses, as mamas podem secretar colostro, Estrias gravidicas, semelhantes as do abdome, podem ser observadas em consequéncia da hiperdistensio da pele ou de alteracdes do colsgeno. re are ae a) 3. Modificacoes sistemicas A- Postura e deambulag3o A medida que o ditero aumenta, extrapolando os limi da pelve e se apoiando na parede abdominal, e as mamas MODIFICACOES LOCAIS E SISTEMICAS NO ORGANISMO MATERNO aumentadas de volume pesam no térax, 0 centro de gravi dade da gestante é alterado. Para compensar esse fato e se manter em pé com equilibrio, a gestante empina o ventre, Joga 0 corpo para tras ¢ afasta os pés para ampliar o poligo: no de sustentacio. Observa-se progressiva lordose lombar ‘associada a hipercifose cervical e marcha tipica, com passos lentos e curtos, conhacida coma "marcha anserina’. Esses fatos so responsavels por queixas comuns de dores lor bares e cervicas. ar or re eee a a Geen ee, 8 - Sistema osteoarticular Do maneira geval, todas as articulagées das gestantes tornam-se relaxadas devido aos efeitos dos estrogénios & dda progesterona. Fssas modificagées so mais proeminen tes nas articulagées pélvicas (pube, articulagdes sacrolia a5 e sacrococcigeas}: as cartilagens articulares aumentam 3 sua vascularizacao @ hidratagio, com os ligamentos arti culares se tornanda mais distendidos. & sinfse pibica, por exemplo, comesa a sofrer relaxamento na 1¢ metade da -gestagao e é condicionada a intensidade do fendmeno de embebigso gravid ea A maior mobilidade das estruturas articulares pode propiciar trago e/ou compressdo de estruturas nervos: coma os nervos ulnar e medianc, produzinde desconforto ou dorméncia nos membros superiores. C- Pele Frequentemente, observa-se hiperpigmentacio cuta 1rea, especialmente na face (cloasma gravidico), nas mamas [aréolas priméria e secundaria} e no abdome (linha nigra} 29 aa)Ame Essa pigmentacdo clareia apés 0 parto. A hipersigmenta 80 esta relacionads aos altos niveis de progesterana, que parecer aumentar 2 cradugao e a secregao do horménio melanotrdfico da hipéfise. As estrias gravidicas padem aparecer primeiramente na parede abdominal e, apds, na riz des coxas @ das mamas, Sio avermelhadas e nao regridem no periodo pés-parto, quando se tornam perolizadas. Os altos niveis de estrogénio circulantes determinam o aparecimento de telangiectasias na face, 10 pescoso e no tronco das mulheres gravidas. Eritema palmar pode ser en contrado em aproximadamente 66% delas, — ETE | 30 gMedcel EES TTT D- Sistema digestério Anorexia e nauseas sio relatvamente comuns no 1° trimestre da gestacdo. As gengivas tornam-se mais frageis, podendo sangrar ae menor trauma, N3o ¢ comum © au ‘mento na incidéncia de caries. 0 aumento ds pressao intraperitoneal © 2 progressive diminuigao da resisténcia do esfincter esofagica inferior fa vorecem 0 refluxo gastroesofégico durante a gestagio. Ade~ mais, 0 esvaziarmento gastrico retardado & a diminuigao do peristaltisino intestinal, ambos causados por ago da pro gesterona na musculaturs lisa, contribuem pare as quelxas de pirose retroesternal, sensagio constante de plenitude géstrica e constipagao intestinal, todas muito comuns. A histologia hepatica nao se altera durante a gestagao. Observa-se aumento significative nos niveis séricos de fos fatase alcalina pela produc3o placertéria dessa enzima A concentracéo plasmatica de albumina diminul cerca de 203%, com decréscimo maximo no 2° trimestre de gestacio, Com 0 aumento da produgdo de alfa e betaglobulinas, a re- Jago atbumina-globulina diminui de forma semelhante & lencontrada nos casos de hepatopatia ‘A progesterona também age na musculatura lisa da ve- sicula biliar, dminuindo a contratilidade e o transito do ér- 0. [ssa alteragao far que a gesta¢do seja um periodo de risco para a formagio de céleulos biliares, E - Sistema circulatorio A sindrome hipercinética caracteriza o sistema cardio- vascular na gestagdo. As alteragdes mais importantes ocor- rem no débito cardiaco e na distribuigSo dos fluxos sangul eos aos diversos sistemas (Figura 10}, A elevacio do diafragma desvia © coragao para a es- querda e causa pequena rotagio no seu eixe longitudinal Essa alteragdo faz que a drea cardiaca da gestante parega aumentada nas radiografias de trax. Ocorre aumento da frequéncia cardiaca de repouso des- de o 1° trimestre de gestacao, atingindo aproximadamente 85bpm no 3° trimestre {cresce, em média, 4bpm entre 20GMercel © 24 semanas, 12bpm entre 28 e 32 semanas e 14bpm en- tre 28 e 40 semanas). Da mesma forma, 0 débito cardiaco aumenta, a principio rapidamente, depois de forma mais lenta, atingindo seu maximo antes da 20? semana, Esse au- mento na frequéncia e no débito cardizco contribu para a elevagao de 30 2 40% no rendimente cardiaco (volume/ minuto). Notam-se, 20 exame fisico, desdobramento da 1? bulha e sopro sistdlico paraesternal em 90% dos casos, de. cortente da hipercinesia propria ds gravider. Caracteristicamente, observa-se a redugao dos niveis de pressio arterial, causada pelo desenvolvimento da placen- 1a, territério de baixa resisténcia, que funciona como fistu la arteriovenosa e causa ciminuigio da resisténcia vascular periférica, mais acentuada no inicio da gestac3o do que no termo, mostrando que a vasodilatago envolve territérios vasculares além do uteroplacentario, A pressio diastélica re- ddur-se mais signifcatvamente (10 a 15mmntig). Os menores valores de pressao arterial sao encantrados no 2° trimestre €, a partir de entdo, esses niveis ascendem gradativamente até atingirem valores pré-gravidicos préximo ao termo. 0 taro aumentado comprime a veia cava inferior, dif cultando o retorno venose e aumentando a pressio venosa nos membros inferiores. Isso pode acarretar o aparecimen: to de edemas e varizes nesses membros, : , 7 22 : Hill re é, if Oo of, f i a / a ea ieeneaeaee es F-Sangue Avvolemia aumenta cerca de 50% durante a gestacio. 0 volume comesa 2 se elevar durante o 12 trimestre, cresce mais rapidamente no 22, atingindo valores maximos proxi mos 8 28% semana, e permanece estavel até o termo, A hi pervolemia atende as maiores demandas da gestarte, par ‘icularmente do utero gravidico, e a prepara para as perdas hemorrigicas que ocorrem no parto. A hipervolemia resulta do aumento da volume plasma: rico e do nimero de células sanguineas. O volume globular aumenta, em média, 250mL, decorrente da produgio ace~ lerada de hemscias, e no do aumento de sua vide média Entretanto, 0s valores da hemoglobina e do hematécrito co: megam a diminuir entre @ 3° e 0 52 meses de gestacio, pois MODIFICACOES LOCAIS E SISTEMICAS NO ORGANISMO MATERNO ‘© aumento do volume eritracitaria é proporcionalmente Inferior 20 do volume plasmatico. Esse achado & conhecida como “anemis fisiolégica da gravidex” ou “anemia dilucio nal", e valores de hemoglobina >L1g/dl. sio considerados normais durante a gestagio, Na gestacao, observa-se maior produce de neutrétilos polimorfonuclesres, Pode ser encontrads relativa leucoci- tose, com leucograms podendo atingir até 15.000 células, Como 0 feto se apresenta como ur corpo estranho 30 orga nismo materno, ecorre a supressio das imunidades celular e humoral, com 0 cbjetivo de evitar a “rejeicao” aele. Onuimero de plaquetzs diminui ligeiramente, o que de- corre da hemodiluigdo € do aumento do consumo. A ati vidade fibrinolitica no plasma diminui acentuadamente e permanece assim durante 0 parto, para diminuir 0s riscos de hemorragia durante a dequitacdo. O retorno & normali ddade acontece em menos de 1 hora apés esse evento. 0 sistema hemostatico ¢ resoonsavel pela integridade e permeabilidade do sisterna vascular. Desde o 12 trimestr, © nivel de fibrinegénio do plasma se eleva ¢, préxima ao parto, tinge 4 a 6g/|L, Os fatores de coagulagao Vl, Vl, IK © X também se encontram aumentaces. £m contrapartida, (0 fatores XI e Xill estdo diminuidos na final da gestacio, A atividade das proteinas C, S e antitrombina Ill ndo se altera importante salientar que esse estado "pré-coagulante' dda gestago gera, em alguns casos, maiar suscetibilidade & ocorréncia de trombase vascular e/ou de tromboembolias, ‘ando gesiante 88 3 : § : a Te eae aE aD Pispato dade gestaconal (semanas) aon ra eae ry ‘00 fongo da grovider G - Sistema respiratéri 0 didmetro da caixa tordcica aumenta cerca de 2a 3¢m, @ a circunferéncia, 6cm, pele relaxamento das articulagBes costoesternais, 0 diafragma eleva-se dem durante o decor. rer da gestacio, © volume corrente aumenta 40% durante a gravidez Ocorre diminuicdo progressiva do volume expiratério de reserva e do volume residual, com consequente redugo da capacidade residual funcional. Entretanto, a capacidade total pulmonar nao é alterade, pois, com discreto aumento na capacidade inspiratéria, hé a compensagia dessa dimi nuigSo do volume de reserva expiratori. 31Ae A frequéncia respiratoria cresce discretamente. ven- tilago—minuto aumenta significativanente e representa a mosificagio mais importante na fun¢o pulmonar. De 60 a 70% das gestantes relatam d’spneia a0 longo da igestagdo. 0 sintoma pode apresentar-se no repouso ou du rante a atividade fisica e é atribuido & ago da progestero: ra, Em virtude da hiperventilacao, encontram-se pequeno ‘aumento na pO, e diminuigao da pCO, arteriais. O aumento fa excrecaa renal do bicarbonate compensa mezabolica mente essa alcalose respiratéria H- Sistema urinario © fluxo plasmatico renal eleva-se rapidamente desde @ inicio da gestagdo e se mantém em 1,200mL/min até 0 terma, & taxs de filtracao glomerular também, e valores de 150mL/min s30 encontrados no ultimo trimestre. Como consequéncia, cbservam-se aumento no clearance de crea- tinina e diminuigao nas concentragSes plasméticas de ureia fe creatinina, O aumento na taxa de fitracdo glomerular da slicose, sem alteragao de sua capacidade de reabsorcio tu bular, provoca o aparecimento de glicostria iglicosuiriafisio logica da gravider). De mesma forma, até 300mg de prote ina podem ser encontrades ao dia na urina das gestantes, achade que nao pode ser classificado como patolds A dextrorrotagio do Utero e @ ago miorrelaxante da progesterona nos ureteres provocam certo grau de estase urinatia ureteral, Esses fetores, somados a alteragio da imu: nidade da gestante, predispem a infecg3o urinaria. Desta forma, a bacteriuria assintomatica, definida como 0.000 Unidades formadoras de coldnia em cultura de uring, tem indicagio absoluta de tratamento durante a gestacao. Tra balhos mostram que até 20% das gestantes com bacteriiia assintomética nia tratada desenvolvem ao menos 1 epis do de pielonefrite ao longo dos 9 meses de gestagao. O tra- tamento da bacteriuria assintomatica curante 3 gestagao € ceficaz na redugéo de incid@ncia de pielonefrite na gravidex, parto prematura e baixo peso 30 nascer PeEcurl Clearance de e902 120mt/min De 135 185mb/min MicrO3IBUT Negative De 5a 30mg em 24 nuea horas proteinina <205mB/ALounegatva ALE 200mg/dL ou até ‘em 24 horas. 00mg en 24 horas I Sistema endécrino Durante a gestacao, a hipéfise materna apresenta mu: dangas anatamicas e funcionais. Observa-se aumento sig. rifcative do volume glandular, especialmente do seu lobo 32 GMedca! anterior. Ap8s 0 3° més, as células produtoras de prolactina aumentam de numero. Apés a implantagao embrionaria, 2 hipéfise materna desemoenha pouca influéncia na evolu: ‘gio da gestacio. Desta forma, é possivel ¢ desenvolvimen ‘to normal desta e 0 parto de mulheres hipofisectomizadas, desde que recebam carticostereides, narménios da tireaide evasopressina, Sabe-se que a prolactina é 0 unico hormanic hipotisario com aumento gradual de sua praducio durante a gestacio; esse hormdrio excede 0 nivel nao gestacional desde o 1 trimestre © pode chegar @ 210ng/mL no termo. A causa desse aumento nao esta totalmente esclarecida, pporém se admite que 0s altos nivets séricos dos estroganios determinem a hiperplasia dos prolactinécitos hipotisarios & estimulem a liberacio de prolactina por essas células. [A produgo do horménio liberadar da gonadotrofina {GnRH} pelo hipotilame & suspensa durante a gestagio, a secrego do hormdnio foliculo-estimulente (FSH) e do horménio luteinizante (LH) & extremamente reduzida, ndo havendo resposta a estimulos do GnRH. Como consequén: cla, 08 nivels séricos de FSH © LH est3o significativamente mais balxos do que os das mulheres ngo gravidas nas feses foliculares e liteas com ciclo normal [As taxas do horménio estimulador da tireoide, 0 TSH, nigo esto aumentadas durante a gestago, O volume da slandula tireoide aumenta, sendo possivel a palpacdo jé no 1° trimestre. A tirecide materna sofre hiperplasia e hiper trofla dos acinas glandulares, com aumento de sua vascula- rizagio e, em geral, murmario 8 ausculta, corre aumento na produga0 dos hormAnios tireoisia- nos: tiroxina (T4] e triiodotironins (13). Esse aumento se a pela presenga de fatores estimuladores da tireoide de lorigem placentiria: gonadotrofina coriénica humana (HCG) €@ tireotrofina cariénica. Também nesse periodo, a5 células hepsticas sintetizam maiores quantidades de proteinas transportaderas de hormanios, especialmente de globulin transportadora de tiroxina {TBG). Desta forma, 2 gestante mantém-se eutiredidea, pois, apesar de a concentragio total dos horménios tireoidianes estar aumentada, eles se encontram ligadas 8 TSG; assim, © 14 livre permanece em taxas normais. A secregio de aldosterons eleva-se no decorrer da ges: to¢do, parteularmente no ultima trimestre. Na verdade, a atividade de tado o sistema ren’na-angiotensina~aldoste rona est aumentada, o que gera consequente elevagio na reabsorgio renal de sédio. © harménio lactogénio placentario (HPL} é um produto depende de precursores maternos ou fetais, e seus nivels sao diretamente proporcionals massa de tacida trofoblastico, Destina-se ao compartimento ma- terno, sende muito pequenas as concentragSes encontra- ‘das nas fetos, Seus niveis no sangue periférico das gestan- tes aumentam gradualmente até um maximo por volta da 368 semana, ocarrendo diminuigaa no puerpério, E pouco provével que o HPL desempenhe qualquer pa pel no crescimento fetal, Exerce atividade metabdiica pro: da placenta que(Medea! movendo, ao lado do cortisol, a mobilizagae das reservas hepaticas de glicogénio {aumentando as taxas de glicose Circulante] e provocando lipdlise e elevacio dos niveis de dcidos graxos livres, Esses 2 efeitos geram fonte de energis para 0 metaboiismo materno e beneficiam a nutrigdo fetal (© aumento da glicemia materna causado pela ago do KPL provocs resposta pancreatica da gestante, com incremento na producio de insulina visando manter normals 05 niveis de glicose circulantes; as taxas de insulina atingem, no ter mo, cerca de 10 vezes 05 seus valores basais. © aumento da predusio de insulina ao longo da gestagio é proporcionsl a elevagio do HPL. Quando isso néo ocorre, surge 0 diabetes gestacional. Por volta do 222 dia do ciclo menstrual do més em que ocorreu a fecundacio, 0 corpo luteo apresenta exuberan- te desenvolvimento. Esse periode coincide com a fase de implantagio do biastocisto no endemétrio matemno. A go- nadotrofina coriénica produzida pelas célvias trofoblasticas do produto conceptual inibe a lutedlise, mantendo o fun: cionamento do corpo liteo. A progesterana € o principal horménia sintetizado pelo corpo liteo e responsavel pela manutencio da gestagao (0 corpo lteo & 2 maior fonte de progesterona nas 10 primeiras semanas de gestagao). A re tirada do corpo liteo ou de todo 0 ovario que o contém nas, primeiras semanas da gestacio determina, inevitavelnen. te, sua interrupeao. A placenta praduz aproximadamente 250mg/d de pragesterona no termo da gestagao. Esses va lores aumentam da média de 15ng/mL na fase secretora do ciclo menstrual, passando pera 40ng/mL na 10* semana e atngindo 200ng/ml. no termo. O sinciciotrofoblasto sinteti 2a esse horménio esteroide a partir do colesterol materno. © colesteral passa ds corrente sanguinea matemna para o trofoblasto ligado a proteinas de baixa densidade (LOL) por intermédio do processo de endocitose. Ultrapassadas as fases iniciais da gestagio, a funcia mais importante desse hormanio ¢ manter a quiescéncia uterina, permitindo ao Utero se distender passivamente. Os niveis de progesterona rho miomérria sio 3 vezes superiores aos do plasma mater- noe continuam a se elevar até o termo. Na fase inicial, © corpo liteo & a maior fonte produtora de estrogenios, e o estradiol representa seu principal pro- duto. Os niveis de estradiol se elevam lentamerte nessa fase, com produgo mais acentuada a partir da 82 sernana A produgae cesses harménios pelo corpo lteo se torna se cundéria quando a placenta adquire capacidade plena de produgio hormonal, por volta de 9 a 10 semanas de gesta- Gio. A placenta utliza precursores presentes ne circulagao materna.e fetal. Os estrogénias estimulam os receptores do colesterol LDL na placenta, atuam na clivagem do colesteral para inic’o da esteroidogénese © promover a secrec3o da progesterona, Além disso, aumertam o volume plasmatica materna pela estimulago do sistema renina-angiotensi na-aldosterona, induzem a vasodilstacio no leito vascular uteroplacentério e influem na sintese de fibrinogan’o, albu mina e globulina, MODIFICACOES LOCAIS E SISTEMICAS NO ORGANISMO MATERNO J - Equilibrio acidobasico A alcalase respiratéria causada pela niperventilag3o compensada pela diminuiga0 do bicarbonato sérico. O discreto aumento do pH sanguineo promove alteragio na dissoviacao do oxigénio nas hemacias, aumentando a afin= dade da hemoglobina materna pelo oxgénio e diminuindo a sua liberacdo para o feto, Para compensar esse efeito, 0 aumento do pH materno também eleva a sintese de 2,3-di- fosfoglcerato, substancia que se liga a hemoglobina mater- 1a e possiilita 3 maior oferta de oxigénio ao feto. 4, Metabolismo A- Minerais 0 recém-nasc tom, em média, 21g de calcio no cor: po, 2 maior parte transferida pela mae durante o ultimo trimestre da gravide, quando ocorre a fase mais rapida de aguisicio de peso pelo feto. A exemplo do que acorre com outros nutrientes, como o leite materno, atransferéncia de cilcio ds mae para o feto independe da sua dieta, exceto em situagBes de muito baixa ingesto {<600g de calcio/dis) Para atender as demandas maternas e fetals, conside rando a ingestdo diaria ideal de aproximadamente 1.200 1.500mg, deveriam ocorrer aumento da absor¢ao intestina’ efou diminviggo da excregao urinaria de célcio. Entretanto, quando hé défict no suprimento nutricional da gestante, hs ‘mobiizagao dos estoques maternos de calcio do esqueleto, visando atender a demanda fetal Contribuindo para esse incremento no balango de cal- cio, ocorrem aumento nos nivels séricas de 1,25-cildroxi vitamina D na gravida e maior absorgio do calcio pelo in: testino, principalmente no 3° trimestre, Considerando uma dieta de Ig de calcio por dia, sso representa aumento de cerca de 235mg/d no 3° trimestre, o que atende a demanda fetal. Entretanto, em razio do aumento na taxa de filtragao glomerular nesse periodo gestacional, associado a aumen: ta nos niveis séricas de 1,25-diidroxivitamina D, observa-se televaciio na calciliria, que pode chegar a ser 46% maior em relacdo aos niveis da mulher ndo gravida. E3sa combinag3o. de efeitos reduz a eficiéncia do aumento da absorgio de calcio pelo intestino, resultando na diminuig3e dos esto- ques maternos de calcio nesse periodo. (0 PTH mantém-se na faixs inferior de normalidade, sem ‘grandes variagbes ao longo da gravider. Esse fato refuta @ hipotese de um estado de hiperparatirecidismo secundé- Fo “fisiolégico" durante a gravidez. De maneira similar, os niveis de calcitonina sérica também nao se alteram signifi- cativamente na gestag3o, mesma levando em conta a pro- duco extratireoidiana desse horménio, especialmente na placenta eno tecido mamério. Portanto, © que se observa em uma gestaco normal sao pequenas alteragSes iénicas e hormonais que visam man: ter a homeostase de célcio, fosfore @ magnésio ao longo de todo © periodo, possibiltando, ainda, a oferta adequa: 33 OBSTETRIC!aa da desses ions ao feto, Observa-se reducia do calcio total sem alteragdo significativa do calcio lénica, certamente pela hemodiluig’o, que afeta também 9 teor das proteina culantes {principalmente a alburnina). No 3° trimestre, ha ‘aumento dos niveis séricos de célcio ionizado (livre). Com o parte e a retirada da placenta, deixam de exist as condi- ges que provocavam a hemodiluigo das proteinas, assim 0 célcio total volta para valores da ordem des encontrados fora da gestacao, [As taxas de magnésio esto diminuidas até 0 38 més, permanecem inalteradas no 2° trimestre e encontram-se nos valores minimos por volta do 8% més. A cancentraca0, de fésforo nao se altera durante os 9 meses ‘As demandas de ferro estdo elevadas, principalmente, na 22 metade da gestagdo. O feto requer grande porcae dos estoques de ferro da mae, por isso & necesséria a suple mentagao desse elemento durante a grevider, E recomen duel a utlicaco de 40 2 60mg de ferro elementar (200 a 300mg de sulfato ferroso} por dia a partir da 20? semana até 2a 3 meses depois do parto, para evitar anemia ferro- priva materna, B - Equilibrio hidroeletrolitico Durante 8 gestac3o, observa-se retengdo hidrica. Qcor re aumento na quantidade de agua no organ’smo materno (cerca de 8L} mediado por alteracio na secrecao hipofisaria de ADH e na regulagao do centro de sede. Os tecidos fica mais hidratados do que fora da gravider. Esse aumento de volume de dgua ocasiona reten¢ao proporcional de sédio, mediado pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona & que visa manter a osmolaridade plasmatica, A quantidade total de sédio e potéssio é maior na gestagae, porém, por estarem diluidos, a concentragao sérica desses ions est di- minuida nesse periodo. C- Carboidratos Na gestacdo normal, observam-se leve hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pés-prandial e hiperinsulinemia. 0 consumo continuo de glicase pelo feto @ seu rapide trans. porte por meio da placenta influencia 0 metabolismo da gestante, gerando estado de hicoglicemia de jejum (niveis de glicemia 15 a 20mg% infer'ores aos pré-gravidicos) em todos os periodos da gestagao. A higergiicemia pos-prandial 5. Resumo Medel 6 explicada pelo aumento da resisténcia periférica a insul na, gerando menor consumo celular de glicose; acredita-se que hormanios placentarios (especialmente o HPL|, estro: génios, progesterona e cortisol sejam os respanséveis por esse aumento de resisténcia, A menor utlizacao de glicose por parte das células maternas properciona a0 feto maior disponibilidade desse substrato energético, fundamental para o seu desenvolvimento na vide intraitero, Aniperglicemia estimula o pancreas materno; a respos. ta verificada abrange higerplasia e hipertrotia de células, betapancresticas que produzem e secretam maiores quar tidades de insulina ra circulagao sanguines materna (hipe rinsulinemia compensator), Gravidas que ndo apresentam a capacidade de aumen: tar a praduglo de insulina deseavolvem quadro ¢e diabe- tes gestacional, mais comum no 3° trimestre de gestacio, quando a produgdo de HPI (e consequente resisténcia teci dual a insulina) € maxima, D-Proteinas 0 desenvolvimento do feto deperde da disponibilida- de de aminoacidos e de energia para a sintese proteica. A fe de aminodcidos para dentro das células, e @ sua produce aumenta com a evolugao da gestagdo, gerando aumento na utlizagao de aminodcidos, 0 que diminui a sua concentracao plasmatica, [As proteinas totais esto aumentadas em valores ab: solutos, porém, gragas 4 hemodiluigSo gestacional, suas concentragées séricas esto diminuidas. A concentrag3o de albumina plasmatica tem nitida diminuigz0, enquanto @ diminuigdo nas concentragdes de gamaglobulinas ¢ menos notada. Os teores de alfa e betaglabulinas e os de fbrinogé- nio estéo mais elevados durante a gestacao. insulina faciita 0 transpor E- Lipidios As concentragdes plasmaticas de lipidios, apolipoprote- inas e lipoproteinas feam mais altas. Verifca-se aumento de LOL, HOL e triglicérides durante toda 2 gestagao, com retorno a valores pré-gravidicos no puerpério, ‘Amaior producio de harménios favorecedores de lipdlise (elucagon, HPL, GH) aumenta a disponibilidade de dcidos gra x0s livres no plasma materno. A lipdlisee a hiperinsulinemia faciitam a cetose materna na vigéncia de jejum prolongado. Hiperplasa glandular ‘Aumento da vascularizagio (rede de Haller); Hipertiofiade glandulas sebaceas (tuber Hiperbigmentagio marilar (inal de Hunter) 34 5 de Montgomery)Moxa! MODIFICACOES LOCAIS E SISTEMICAS NO ORGANISMG MATERNO Refino gastroesotiaic, = Aumento dos rivets séricos de fosfatase alealina; Dirsinulgio da albumina sérica Maior incidéncia de estase blir frsco de cilulosbiiaes) ‘Menor resistencia vascular perifrica global; Aumento de volume senguineo: ‘aumento do débito cardiac = Aumento ds frequénciscardiacs; Diminuigdo da pressdo arterial Ominuigdo 43 resistencia vascular pulmonar Diminuigdo nos niveis de hemoglobina e hematécrito; Leucacitose disereta [aumento de neutréfilas polimarfenucleares}; Dminuiga0 das ploquetas e da atvidade fibrineltica, aumento de fatores de coagulagdo e atvidade pré-coagulac3o. ‘Aumento de pO, e diminuigio de aCO, arenas ‘Aumento de volume corrente e diminuicde da capacidade residual funcional Capacidade total pulmonar inalterads ‘Aumento da fitragio glomerular e do clearance de creatnina DiminuieSo de urea ecreatinina plasmaticas Presenga de glicosuriae proteindra Hidronefrose lev, rincinalmente & direita ‘Aumento de T3 ¢ 74, sem aumento dos niveis sércos livres faumento Ge 18; ‘Aumente da insulinemia no 2° trimestre, com tendéncia a h poglcemis Aumonta de resistencia peritérics a insulina pela pradugde de HPL, corso eesteroides, com sendléncia a hiperalicemia Fosfato inalterade = Diminuigdo do magnésiosérieo Maior necessidade de ferro a partir a 22 metade éa gestagia, necessitando de reposiic. Alealose respiratér'a compensad Hipertrafiae hiperpiasia celular = Amojecimento nas regies do ists [sinal de Hegar) @ do cao utero (sinal de Goodell, Utero ocupande os trices vaginas laterals (sinal de Nobile-Bucin} Corpo, istme # cole do Utero violécves ~ a mesiraalteracao pode ser notada ra vagina {sival de Jacquemier) ena vulva (sinal de Kluge} ‘elas ovarianas ampiacas ‘Tumefagdo com mucosa vaginal ederatosa, mole e flexvel; Teside conjuntive mais frouxe @ musculatura lisa hipertrtiada Pulso vaginal que pede tornarse reconhecivel nos fundos de saco laters (inal de Osiander); Prelferaclo de céluss da camada intermediaria e intensitcagio do padrSo progestacional: Descamagdo celular que aumenta a cencentracde de gicogéni livre e diminul e pH vaginal durante a gravider. 35 ary esti