FICHA DE AVALIAÇÃO DE MASSAGEM

Nome: Nasc:
Endereço:

Bairro: CEP: Whatsapp:

MOTIVO DA QUEIXA:

Dados do Tipo de Massagem:

Massagem ...............................................................

Já recebeu massagem anteriormente? ( ) Sim ( ) Não Qual?______________________________

Histórico de saúde:

( ) Grávida? Quantos meses?

( ) Caso de câncer na família? Grau de parentesco?

( )Algum parafuso ou plaqueta implantados? Onde?

( ) Realizou alguma cirurgia? Onde? Qto tempo?

( ) Hipertensão ou Hipotensão? PA:

( ) Menstruação com fluxo alto? Qto tempo?

( ) Mioma? ( ) Usa DIU? ( ) Cisto no ovário ou em alguma outra área?

( ) Algum tipo de hérnia? Qual?

( ) Marca passo? ( ) Alguma fratura recente? Onde?

( ) Algum corte ou machucado? Onde?
( ) Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Qual?

( ) Faz uso de medicamento? Qual? Pq?

( ) Realizando algum tipo de tratamento? Qual?

Hábitos:
( ) Fuma? ( ) Bebe?
( ) Bebe água diariamente? Qtos copos em média?
( ) Faz exercícios físicos? Qual periodicidade?
Permanece muito tempo sentado? ( ) sim ( ) não

Informações Adicionais:
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são
expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento que será realizado.
Local______________________ Data: ___/____/_____
Ass: do cliente: ________________________________________________________________

Contra-indicações:
Hipersensibilidade à dor, grandes áreas abertas, mal-estar, edema muito extenso, febre alta,
gravidez menos de três meses e risco, caso grave osteoporose, problema degenerativos ósseos,
quadro de hemorrágicos, doenças infectocontagiosas, fraturas; hipertensão não controlada e
hipotensão controlada.