ARTIGO ORIGINAL

As redes de atenção à saúde

Health care networks
Eugênio V ilaça Mendes

RESU M O

A transição dem ográfica e epidem iológica resultante do envelhecim ento e do aum ento D outor em O dontologia,E specialista em Planejam ento de
Saúde
da expectativa de vida significa crescente increm ento relativo das condições crônicas.
A crise contem porânea dos sistem as de saúde caracteriza-se pela organização da aten-
ção em sistem as fragm entados voltados para a atenção às condições agudas,apesar da
prevalência de condições crônicas,e pela estrutura hierárquica e sem com unicação
fluida entre os diferentes níveis de atenção.O perfil da situação de saúde do B rasil é
de tripla carga de doenças,pela presença concom itante das doenças infecciosas e
carenciais,das causas externas e das doenças crônicas.A solução para o SU S consiste
em restabelecer a coerência entre a situação de saúde de tripla carga de doenças e o
sistem a de atenção à saúde em prática,pela im plantação de redes de atenção à saúde.
A dota-se com o princípio que cada nível de atenção deva operar de form a cooperativa
e interdependente.O s elem entos constitutivos das redes são: a população,a estrutura
operacional e o m odelo de atenção à saúde.C onclui-se que há evidências na literatura
internacional sobre as redes de atenção à saúde de que essas redes podem m elhorar
a qualidade clínica,os resultados sanitários e a satisfação dos usuários e reduzir os
custos dos sistem as de atenção à saúde.
Palavras-chave: A ssistência Integral à Saúde; Transição D em ográfica; Transição Epide-
m iológica; D oença C rônica.

ABSTRACT

The demographic and epidemiologic transition resulting from aging and the life
expectation increase mean increasing increment related to the chronic conditions. The
healthcare systems contemporary crises is characterized by the organization of the fo-
cus on fragmented systems turned to the acute conditions care, in spite of the chronic
conditions prevalence, and by the hierarchical structure without communication flow
among the different healthcare levels . Brazil healthcare situation profile is that of
the triple diseases load, due to the concomitant presence of infectious diseases and
needs, external causes and chronic diseases. The solution for SUS is to restore the
consistence between the diseases triple load on the healthcare situation and the cur-
rent system of healthcare practice, with the implantation of healthcare networks. The
adopted principle is that each level should operate under the cooperative and interde-
pendent form. The networks constitution elements are: the population, the operational
structure and the health care model. The conclusion is that there are evidences in the
international literature on health care networks that these networks may improve the
clinical quality, the sanitation results and the users’ satisfaction and the reduction of Endereço para correspondência:
Eugênio V ilaça Mendes
the healthcare systems costs. Rua do O uro,1.920/601 B
B elo H orizonte – MG
Key words: Comprehensive Health Care; Demographic Transition; Health Transition; C EP 30210.90
Chronic Disease. E -m ail: eugenio.bhz@ terra.com .br

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11 3

Suplemento_Conceicao.indb 3 11.02.09 09:20:58

 A s redes de atenção à saúde
O P R O B LEM A
O s sistem as de atenção à saúde são respostas
sociais deliberadas às necessidades de saúde da
população.O B rasil vive um a situação de saúde que
se expressa em um a transição dem ográfica acele-
rada e um a transição epidem iológica singular,com
forte predom ínio relativo das condições crônicas.
Essa situação de saúde não pode ser respondida
adequadam ente com sistem as de atenção à saúde
fragm entados e voltados para a atenção às condições
agudas.Esse é o problem a fundam ental dos sistem as
de atenção à saúde em todos os países do m undo e
não pode ser solucionado fazendo m ais do m esm o.É
preciso um a m udança radical nesses sistem as.1
Essa m udança im plica o restabelecim ento da
coerência entre a situação e o sistem a de atenção
à saúde por m eio da construção social das redes
de atenção à saúde.
A S IT U A Ç Ã O D E S A Ú D E N O B R A S IL
O B rasil vive um a transição dem ográfica ace-
lerada. A população brasileira, apesar de baixas
taxas de fecundidade,vai continuar crescendo nas
próxim as décadas, com o resultado dos padrões
de fecundidade anteriores. Mas, m anifesta-se um
envelhecim ento da população em decorrência da
queda da fecundidade e do aum ento da expecta-
tiva de vida. O percentual de jovens de zero a 14
anos,que era de 42% em 1960 passou para 30% em
2000, deverá cair para 18% em 2050. D iversam en-
te, o percentual de pessoas idosas m aiores de 65
anos, que era de 2,7% em 1960, passou para 5,4%
em 2000 e alcançará 19% em 2050, superando o
núm ero de jovens.2
U m a população em processo rápido de enve-
lhecim ento significa crescente increm ento relativo
das condições crônicas porque as doenças crôni-
cas afetam m ais os segm entos de m aior idade. O s
dados da Pesquisa N acional de A m ostra D om ici-
liar do IB GE m ostram que 77,6% dos brasileiros de
m ais de 65 anos de idade relataram ser portadores
de doenças crônicas,um terço deles com m ais de
um a doença crônica.3
A análise epidem iológica m ostra um a form a de
transição singular.
Tradicionalm ente,trabalha-se,na análise de si-
tuação de saúde, com um a divisão entre doenças
4 Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11
Suplemento_Conceicao.indb 4
transm issíveis e não -transm issíveis. Essa tipologia
é largam ente utilizada,em especial pela epidem io -
logia.É verdade que essa tipologia tem sido m uito
útil nos estudos epidem iológicos, m as, por outro
lado, ela não se presta para referenciar a organi-
zação dos sistem as de atenção à saúde. A razão é
sim ples: do ponto de vista da resposta social aos
problem as de saúde – o objeto dos sistem as de
atenção à saúde – certas doenças transm issíveis,
pelo longo período de seu curso natural, estão
m ais próxim as da lógica de enfrentam ento das do -
enças crônicas que das doenças transm issíveis de
curso rápido. Por isso, tem sido considerada um a
nova categorização,com base no conceito de con-
dição de saúde.4,5
A s condições de saúde podem ser definidas
com o as circunstâncias na saúde das pessoas
que se apresentam de form a m ais ou m enos per-
sistente e que exigem respostas sociais – reativas
ou pró -ativas; eventuais ou contínuas; e fragm en-
tadas ou integradas – dos sistem as de atenção à
saúde.A s condições de saúde têm sido divididas
em agudas e crônicas. A s condições agudas, em
geral, apresentam curso de curta duração e ten-
dem a se autolim itar; ao contrário, as condições
crônicas têm um período de duração m ais ou
m enos longo e, nos casos de doenças crônicas,
tendem a se apresentar de form a definitiva e per-
m anente.A s condições agudas,em geral,são m a-
nifestações de doenças transm issíveis de curso
curto, com o dengue, am igdalite, febre am arela e
outras ou de causas externas, com o os traum as.
A s doenças transm issíveis de curso longo, com o
tuberculose, hanseníase e H IV/A ID S, são consi-
deradas condições crônicas porque seu enfren-
tam ento pelo sistem a de atenção à saúde exige
respostas pró -ativas e contínuas. A s condições
crônicas vão, portanto, m uito além das doenças
crônicas (diabetes, doença cardiovascular, cân-
cer, doença respiratória crônica, etc.) ao envol-
verem doenças infecciosas persistentes (hanse-
níase, tuberculose, H IV/A ID S, tracom a, hepatites
virais,etc.); condições ligadas à m aternidade e ao
período perinatal (acom panham ento das gestan-
tes e atenção ao parto,às puérperas e aos recém -
natos); condições ligadas à m anutenção da saúde
por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e
m onitoram ento da capacidade funcional dos ido -
sos); distúrbios m entais de longo prazo; deficiên-
cias físicas e estruturais contínuas (am putações,
11.02.09 09:20:58

cegueiras,deficiências m otoras persistentes,etc.);
e doenças bucais.
U m a análise da m ortalidade no país indica que,
em 1930, as doenças infecciosas respondiam por
46% das m ortes e que este valor decresceu para
próxim o de 5% em 2000; ao m esm o tem po, as do -
enças cardiovasculares, que representavam em
torno de 12% das m ortes em 1930, responderam ,
em 2000,por quase 30% de todos os óbitos6.A m or-
talidade proporcional, em 2004, foi determ inada
em 9,3% pelas doenças infecciosas e nutricionais;
em 11,3% por causas externas; em 3,2% por cau-
sas m aternas e perinatais; em 62,8% por doenças
não -transm issíveis; e em 13,4% por causas m al
definidas. Isso significa que, som ando -se as cau-
sas m aternas e perinatais e as doenças crônicas,
66,0% das m ortes ocorridas em 2004 foram por
condições crônicas. D o ponto de vista da m orbi-
dade hospitalar, no ano de 2005, das prim eiras 15
causas de internações pelo SU S, nove foram por
condições crônicas.7
A análise da carga de doença,m edida em anos
de vida perdidos ajustados por incapacidade, de-
m onstra que 14,7% dessa carga são por doenças
infecciosas, parasitárias e desnutrição; 10,2% por
causas externas; 8,8% por condições m aternas e
perinatais; e 66,3% por doenças crônicas.8 O som a-
tório das suas últim as,que são condições crônicas,
revela que 75% da carga de doença no país são de-
term inados por condições crônicas.
A situação epidem iológica brasileira distancia-
se da transição epidem iológica clássica om ram ia-
na, observada nos países desenvolvidos. Ela se
define por alguns atributos fundam entais: a super-
posição de etapas,com a persistência concom itan-
te das doenças infecciosas e carenciais e das con-
dições crônicas; as contratransições, m ovim entos
de ressurgim ento de doenças que se acreditavam
superadas, as reem ergências de doenças com o a
dengue e febre am arela; a transição prolongada,
a falta de resolução da transição num sentido de-
finitivo; a polarização epidem iológica, representa-
da pela agudização das desigualdades sociais em
m atéria de saúde; e o surgim ento das novas doen-
ças ou enferm idades em ergentes.4 Essa com plexa
situação tem sido definida,recentem ente,com o tri-
pla carga de doenças porque envolve, ao m esm o
tem po: um a agenda não concluída de infecções,
desnutrição e problem as de saúde reprodutiva; o
desafio das doenças crônicas e de seus fatores de
Suplemento_Conceicao.indb 5
A s redes de atenção à saúde
riscos,com o o tabagism o,o sobrepeso e a obesida-
de,a inatividade física,o estresse e a alim entação
inadequada; e o forte crescim ento da violência e
das causas externas.9
Essa situação de saúde de tripla carga de doen-
ça, com predom ínio das condições crônicas não
pode ser enfrentada com sucesso por sistem as de
atenção à saúde fragm entados e voltados para a
atenção às condições agudas.
O S S IS T E M A S F R A G M E N T A D O S D E A T E N Ç Ã O
À SAÚDE
A transição da situação de saúde, juntam ente
com outros fatores com o o desenvolvim ento cientí-
fico,tecnológico e econôm ico,determ ina a fase de
m udança da atenção à saúde. Por essa razão, em
qualquer tem po e em qualquer sociedade, deve
haver coerência entre a situação e o sistem a de
atenção à saúde. Q uando essa coerência se rom -
pe,com o ocorre,neste m om ento,em escala global
e no B rasil, instala-se um a crise nos sistem as de
atenção à saúde.
A crise contem porânea dos sistem as de aten-
ção à saúde reflete o desencontro entre um a situa-
ção epidem iológica dom inada relativam ente pelas
condições crônicas – nos países desenvolvidos de
form a m ais definitiva e no B rasil pela situação de
tripla carga de doenças – e um sistem a de atenção
à saúde voltado para responder às condições agu-
das. Isso não está dando certo nos países desen-
volvidos,logo,não dará certo no nosso país.
H am 10 faz um a análise histórica dos sistem as
de atenção à saúde, m ostrando que até a prim ei-
ra m etade do século X X,eles se voltavam para as
doenças infecciosas e, na segunda m etade desse
século, para as condições agudas. E afirm a que
neste início de século X X I,os sistem as de atenção
à saúde devem ser reform ados profundam ente
para darem conta da atenção às condições crô -
nicas.O autor resum e as razões num a citação: “O
paradigm a predom inante da doença aguda é um
anacronism o.Ele foi form atado pela noção do sé-
culo X IX da doença com o um a ruptura de um es-
tado norm al,determ inada por um agente externo
ou por um traum a... Sob esse m odelo a atenção
à condição aguda é o que enfrenta diretam ente
a am eaça... D e fato, a epidem iologia m oderna
m ostra que os problem as de saúde prevalecentes
Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11 5
11.02.09 09:20:58
 A s redes de atenção à saúde
hoje, definidos em term os de im pactos sanitários
e econôm icos,giram em torno das condições crô -
nicas”. N a m esm a linha, a O rganização Mundial
da Saúde4 enfatiza que o paradigm a do enfoque
agudo é dom inante e, no m om ento, prepondera
em m eio aos tom adores de decisão,trabalhadores
da saúde, adm inistradores e pacientes. Para lidar
com a ascensão das condições crônicas,é im pres-
cindível que os sistem as de atenção à saúde trans-
ponham esse m odelo predom inante.A atenção às
condições agudas será sem pre necessária, pois
a m aior parte delas surge em função de agudiza-
ções de condições crônicas; contudo,os sistem as
de atenção à saúde devem adotar o conceito de
cuidados inovadores para as condições crônicas.
U m a observação dos sistem as de atenção à saú-
de, num a perspectiva internacional, m ostra que
eles são dom inados pelos sistem as fragm entados
voltados para a atenção às condições agudas e que
se (des)organizam a partir de um conjunto de pon-
tos de atenção à saúde isolados,sem com unicação
entre eles e, por conseqüência, são incapazes de
prestar atenção contínua à população. Em geral,
não há um a população adscrita de responsabiliza-
ção, o que im possibilita a gestão baseada na po -
pulação. N eles, a atenção prim ária à saúde não se
com unica fluidam ente com a atenção secundária e
esses dois níveis tam bém não se com unicam com
a atenção terciária nem com os sistem as de apoio.
A atenção prim ária não pode exercitar seu papel
de centro de com unicação do sistem a de atenção à
saúde.E a atenção prim ária não pode exercitar seu
papel de centro de com unicação desse sistem a.
O s sistem as fragm entados caracterizam -se por: a
form a de organização hierárquica; a inexistência da
continuidade da atenção; o foco nas condições agu-
das por m eio de unidades de pronto-atendim ento;
a centralidade em indivíduos; a passividade do pa-
ciente; a ação reativa à dem anda; a ênfase relativa
nas intervenções curativas e reabilitadoras; o m o-
delo fragm entado de atenção à saúde e sem estra-
tificação dos riscos; a atenção centrada no cuidado
m édico; e o financiam ento por procedim entos.11
O s sistem as fragm entados têm sido um desastre
sanitário e econôm ico.Tom e-se o exem plo dos Es-
tados U nidos. A quele país gastou, em 2005, 15,2%
do PIB em saúde, um dispêndio per capita de U S$
6.350,0012, de longe o m aior gasto per capita do
m undo. N ão obstante, apresenta resultados sanitá-
rios insatisfatórios.Em relação ao diabetes,apenas
6 Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11
Suplemento_Conceicao.indb 6
50% dos portadores estão diagnosticados,30% não
estão controlados, 35% desenvolvem nefropatias e
58% doenças cardiovasculares,pouco m ais de 50%
realizam o exam e oftalm ológico de rotina e a carga
econôm ica da doença é de 90 bilhões de dólares
anuais.Em relação à hipertensão arterial,som ente
15 a 24% têm a hipertensão controlada,27 a 41% não
sabem que têm hipertensão e 17 a 19% não aderem
aos tratam entos recom endados.13 E a terceira causa
de m ortes no país são as iatrogenias m édicas,o que
pode alcançar,a cada ano,40 a 98 m il m ortes.1
A S RED ES D E ATEN ÇÃ O À SA Ú D E
A solução do problem a fundam ental do SU S
consiste em restabelecer a coerência entre a si-
tuação de saúde de tripla carga de doenças com
predom inância de condições crônicas e o sistem a
de atenção à saúde. Isso vai exigir m udanças pro -
fundas que perm itam superar o sistem a fragm en-
tado vigente a partir da im plantação de redes de
atenção à saúde.
O conceito de redes de atenção à saúde
A s redes de atenção à saúde são organizações
poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde vin-
culados entre si por um a m issão única,por objetivos
com uns e por ação cooperativa e interdependente,
que perm item ofertar atenção contínua e integral a
determ inada população, coordenada pela atenção
prim ária à saúde – prestada no tem po certo,no lu-
gar certo,por custo certo,com a qualidade certa e
de form a hum anizada – e com responsabilidades
sanitária e econôm ica por essa população.
D essa definição em ergem os conteúdos básicos
das redes de atenção à saúde: apresentam m issão
e objetivos com uns; operam de form a cooperativa
e interdependente; intercam biam constantem ente
seus recursos; são estabelecidas sem hierarquia
entre os diferentes com ponentes, organizando -se
de form a poliárquica, em que todos os pontos de
atenção à saúde são igualm ente im portantes e se
relacionam horizontalm ente; im plicam contínuo
de atenção nos níveis prim ário, secundário e ter-
ciário; convocam a atenção integral com interven-
ções prom ocionais, preventivas, curativas, cuida-
doras, reabilitadoras e paliativas; funcionam sob
11.02.09 09:20:58

coordenação da atenção prim ária à saúde; prestam
atenção oportuna,em tem pos e lugares certos,de
form a eficiente e ofertando serviços seguros e efe-
tivos,em consonância com as evidências disponí-
veis; focam -se no ciclo com pleto de atenção a um a
condição de saúde; têm responsabilidades sanitá-
rias e econôm icas inequívocas por sua população;
e geram valor para a sua população.
Os elem entos constitu tiv os da atenção à
saúde
A s redes de atenção à saúde constituem -se de
três elem entos: a população,a estrutura operacio -
nal e o m odelo de atenção à saúde.
A p o p u la ç ã o
O prim eiro elem ento das redes de atenção à
saúde e sua razão de ser é um a população coloca-
da sob sua responsabilidade sanitária e econôm i-
ca.É isso que m arca a atenção à saúde baseada na
população,um a característica essencial das redes
de atenção à saúde.
A população de responsabilidade das redes
de atenção à saúde vive em territórios sanitários
singulares, organiza-se socialm ente em fam ílias e
é cadastrada e registrada em subpopulações por
riscos sócio -sanitários. A ssim , a população total
de responsabilidade de um a rede de atenção à
saúde deve ser totalm ente conhecida e registrada
em sistem as de inform ação potentes.Mas não bas-
ta o conhecim ento da população total: ela deve ser
segm entada, subdividida em subpopulações por
fatores de riscos e estratificada por riscos em re-
lação às condições de saúde estabelecidas. O co -
nhecim ento da população de um a rede de atenção
à saúde envolve processo com plexo, estruturado
em vários m om entos: o processo de territorializa-
ção; o cadastram ento das fam ílias; a classificação
das fam ílias por riscos sócio -sanitários; a vincula-
ção das fam ílias à U nidade de A tenção Prim ária à
Saúde/Equipe do Program a de Saúde da Fam ília; a
identificação de subpopulações com fatores de ris-
cos; a identificação das subpopulações com condi-
ções de saúde estabelecidas por graus de riscos; e
a identificação de subpopulações com condições
de saúde m uito com plexas.
Suplemento_Conceicao.indb 7
A s redes de atenção à saúde
A e s tr u tu r a o p e r a c io n a l
O segundo elem ento constitutivo das redes de
atenção à saúde é a estrutura operacional constitu-
ída pelos nós das redes e pelas ligações m ateriais e
im ateriais que com unicam esses diferentes nós.
A estrutura operacional das redes de atenção
à saúde com põe-se de cinco elem entos: o centro
de com unicação, a atenção prim ária à saúde; os
pontos de atenção secundários e terciários; os sis-
tem as de apoio, os sistem as logísticos e o sistem a
de governança da rede de atenção à saúde. O s
três prim eiros correspondem aos nós das redes e
o quarto às ligações que com unicam os diferentes
nós.E o quinto,o com ponente que governa as rela-
ções entre os quatro prim eiros.
O centro de com unicação da estrutura opera-
cional é o nó intercam biador no qual se coorde-
nam os fluxos e os contrafluxos do sistem a de aten-
ção à saúde e é constituído pela atenção prim ária
à saúde (U nidade de A tenção Prim ária à Saúde ou
equipe do Program a de Saúde da Fam ília).
Isso perm ite afirm ar que os sistem as de aten-
ção à saúde baseados num a forte orientação para
a atenção prim ária à saúde,analisados em relação
aos sistem as de baixa orientação para a atenção
prim ária à saúde, são: m ais adequados porque se
organizam a partir das necessidades de saúde da
população; m ais efetivos porque são a única form a
de enfrentar,conseqüentem ente,a situação epide-
m iológica de hegem onia das condições crônicas e
por im pactar significativam ente os níveis de saúde
da população; m ais eficientes porque apresentam
custos m ais baixos e reduzem procedim entos m ais
caros; m ais eqüitativos porque discrim inam positi-
vam ente grupos e regiões m ais pobres e dim inuem
o gasto do bolso das pessoas e fam ílias; e de m aior
qualidade porque enfatizam a prom oção da saúde
e a prevenção das doenças e porque oferecem tec-
nologias m ais seguras para os usuários e para os
profissionais de saúde.11,14,15,16
Entretanto, para que a atenção prim ária à saú-
de possa resultar em todos esses benefícios, ela
deve ser reform ulada para cum prir três papéis
essenciais nas redes de atenção à saúde: a reso -
lução, a capacidade para solucionar m ais de 85%
dos problem as de saúde de sua população; a co -
ordenação, a capacidade de orientar os fluxos e
contra-fluxos de pessoas e produtos entre os com -
ponentes das redes; e a responsabilização,a capa-
Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11 7
11.02.09 09:20:58
 A s redes de atenção à saúde
cidade de acolher e responsabilizar-se, sanitária e
econom icam ente,por sua população.
O segundo com ponente das redes de atenção
à saúde são os pontos de atenção secundária e
terciária, que são os nós das redes onde se ofer-
tam determ inados serviços especializados, gera-
dos a partir de um a função de produção singular.
Eles se diferenciam por suas respectivas densi-
dades tecnológicas, sendo os pontos de atenção
terciários m ais densos tecnologicam ente que os
pontos de atenção secundários e,por essa razão,
tendem a ser m ais concentrados espacialm ente.
C ontudo, na perspectiva das redes poliárquicas,
não há,entre eles,relações de principialidade ou
subordinação,já que todos são igualm ente im por-
tantes para se atingirem os objetivos com uns das
redes de atenção à saúde.
O terceiro com ponente das redes de atenção
à saúde são os sistem as de apoio. O s sistem as de
apoio são os lugares institucionais das redes onde
se prestam serviços com uns a todos os pontos de
atenção à saúde nos cam pos do apoio diagnóstico
e terapêutico, da assistência farm acêutica e dos
sistem as de inform ação em saúde.
O sistem a de apoio diagnóstico e terapêutico
envolve os serviços de diagnóstico por im agem ,
os serviços de m edicina nuclear diagnóstica e
terapêutica, a eletrofisiologia diagnóstica e te-
rapêutica, as endoscopias, a hem odinâm ica e a
patologia clínica (anatom ia patológica,genética,
bioquím ica, hem atologia, im unologia e m icro -
biologia e parasitologia).
O sistem a de assistência farm acêutica envolve
um a organização com plexa exercitada por um
grupo de atividades relacionadas com os m edi-
cam entos, destinadas a apoiar as ações de saúde
dem andadas por um a com unidade, englobando
intervenções logísticas relativas a: seleção,progra-
m ação, aquisição, arm azenam ento e distribuição
dos m edicam entos,bem com o ações assistenciais
da farm ácia clínica com o o form ulário terapêutico,
a dispensação,a adesão ao tratam ento,a concilia-
ção de m edicam entos e a farm acovigilância.
A construção social das redes de atenção à
saúde,para ser conseqüente,tem de ser am parada
por inform ações de qualidade,ofertadas por bons
sistem as de inform ação em saúde. O s sistem as de
inform ação em saúde com preendem : os determ i-
nantes sociais da saúde e os am bientes contextuais
e legais nos quais os sistem as de atenção à saúde
8 Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11
Suplemento_Conceicao.indb 8
operam ; os insum os dos sistem as de atenção à saú-
de e os processos relacionados a eles,incluindo a
política e a organização,a infra-estrutura sanitária,
os recursos hum anos e os recursos financeiros; a
perform ance dos sistem as de atenção à saúde; os
resultados produzidos em term os de m ortalidade,
m orbidade,carga de doenças,bem -estar e estado
de saúde; e a equidade em saúde.
O quarto com ponente das redes de atenção à
saúde são os sistem as logísticos,que são soluções
tecnológicas fortem ente ancoradas nas tecnolo -
gias de inform ação.Estas garantem um a organiza-
ção racional dos fluxos e contrafluxos de inform a-
ções, produtos e pessoas nas redes de atenção à
saúde,perm itindo um sistem a eficaz de referência
e contra-referência das pessoas e trocas eficientes
de produtos e inform ações ao longo dos pontos de
atenção à saúde e dos sistem as de apoio,nas redes
de atenção à saúde. O s principais sistem as logísti-
cos das redes de atenção à saúde são: o cartão de
identificação dos usuários,o prontuário clínico,os
sistem as de acesso regulado à atenção à saúde e
os sistem as de transporte em saúde.
O quinto com ponente das redes de atenção à
saúde são os sistem as de governança.
A governança das redes de atenção à saúde
é o arranjo organizativo que perm ite a gestão
de todos os com ponentes das redes de atenção
à saúde, de form a a gerar um excedente coo -
perativo entre os atores sociais em situação,
a aum entar a interdependência entre eles e a
obter resultados sanitários e econôm icos para a
população adscrita.A governança objetiva criar
um a m issão e um a visão nas organizações, de-
finir objetivos e m etas que devem ser cum pri-
dos no curto, m édio e longo prazo para cum -
prir com a m issão e com a visão, articular as
políticas institucionais para o cum prim ento dos
objetivos e m etas e desenvolver a capacidade
de gestão necessária para planejar,m onitorar e
avaliar o desem penho dos gerentes e da orga-
nização. A governança das redes de atenção à
saúde,no SU S,deve ser feita por m eio de arran-
jos interfederativos, coerentes com o federalis-
m o cooperativo que se pratica no B rasil.São as
C om issões Intergestores que se m aterializam :
no plano nacional, na C om issão Intergestores
Tripartite; nos estados, nas C om issões Interges-
tores B ipartite; e nas regiões de saúde, nas C o -
m issões Intergestores Regionais.
11.02.09 09:20:58

O m o d e lo d e a te n ç ã o à s a ú d e
O terceiro elem ento constitutivo das redes de
atenção à saúde é o Modelo de A tenção à Saúde.
O m odelo de atenção à saúde é um sistem a ló -
gico que organiza o funcionam ento das redes de
atenção à saúde, articulando, de form a singular,
as relações entre a população e suas subpopula-
ções estratificadas por riscos, os focos das inter-
venções do sistem a de atenção à saúde e os dife-
rentes tipos de intervenções sanitárias, definidos
em função da visão prevalecente de saúde, das
situações, dem ográfica e epidem iológica, e dos
determ inantes sociais da saúde vigentes em de-
term inados tem po e sociedade.A necessidade de
se m udarem os sistem as de atenção à saúde para
que possam responder com efetividade,eficiência
e segurança a situações de saúde dom inadas pe-
las condições crônicas levou ao desenvolvim ento
dos m odelos de atenção à saúde. Por isso, eles
têm sido dirigidos,principalm ente,para o m anejo
das condições crônicas.
O s m odelos de atenção à saúde, destinados
à orientação dos sistem as de atenção à saúde,
voltados para as condições crônicas, são cons-
truídos a partir de um m odelo sem inal, o m o -
delo de atenção crônica.17 D ele derivam várias
adaptações aplicadas em diferentes partes do
m undo,tanto em países desenvolvidos com o em
países em desenvolvim ento.Ele tem sido adota-
do,com m odificações adjetivas,no C anadá18,na
E spanha19, nos E stados U nidos20, na H olanda21,
no Reino U nido 22 e em diferentes países em de-
senvolvim ento11.N o B rasil,Mendes7 propôs,tam -
bém com base no m odelo sem inal de W agner,o
m odelo de atenção às condições crônicas para
utilização no SU S.
E sse m odelo com põe-se de seis elem entos,
subdivididos em dois grandes cam pos: o sistem a
de atenção à saúde e a com unidade.N o prim ei-
ro,as m udanças devem ser feitas na organização
da atenção à saúde, no desenho do sistem a de
prestação de serviços, no suporte às decisões,
nos sistem as de inform ação clínica e no auto -
cuidado apoiado.N a com unidade,as m udanças
estão centradas na articulação dos serviços de
saúde com os recursos da com unidade. E sses
seis elem entos apresentam inter-relações que
perm item desenvolver usuários inform ados e
ativos e equipe de saúde preparada e pró -ativa
Suplemento_Conceicao.indb 9
A s redes de atenção à saúde
para produzir m elhores resultados sanitários e
funcionais para a população.
H á evidências abundantes e robustas,na lite-
ratura internacional,sobre os efeitos positivos do
m odelo de atenção crônica,seja na sua avaliação
conjunta,seja na avaliação de seus elem entos se-
paradam ente.O estudo avaliativo clássico desse
m odelo foi realizado pela Rand Corporation e
pela U niversidade de B erkeley,C alifórnia23,e teve
dois objetivos: avaliar as m udanças ocorridas
nas organizações de saúde para im plem entar o
MA C e estabelecer o grau em que a adoção des-
se m odelo m elhora os processos e os resultados
em relação às condições crônicas. E ssa avalia-
ção durou quatro anos e envolveu aproxim ada-
m ente 4 m il portadores de diabetes,insuficiência
cardíaca, asm a e depressão em 51 organizações
de saúde e gerou significativa quantidade de pu-
blicações que m ostram que o m odelo funciona.
Vários outros trabalhos de avaliação do m odelo
de atenção crônica estão disponíveis na literatu-
ra. A lguns são de avaliação geral da aplicação
do m odelo 24,25,10, m as há os que avaliam : a m e-
lhoria da qualidade dos serviços de atenção às
condições crônicas26; condições crônicas parti-
culares27; aspectos organizacionais28; e avalia-
ção econôm ica.29
A S E V ID Ê N C IA S S O B R E A S REDES DE
ATEN ÇÃ O À SA Ú D E
N o tocante às evidências sobre as redes de aten-
ção à saúde, há, na literatura internacional, provin-
da de vários países, evidências de boa qualidade
de que essas redes podem m elhorar a qualidade
clínica, os resultados sanitários e a satisfação dos
usuários e reduzir os custos dos sistem as de atenção
à saúde.Esses resultados foram positivos em várias
situações: na atenção às pessoas idosas30,31; na saú-
de m ental32,33,34,35; no controle do diabetes 36,37,38,39; no
aum ento da satisfação dos usuários40; e na redução
da utilização de serviços especializados.25,41,
R E F E R Ê N C IA S
1. Institute of Medicine.C rossing the quality chasm : a
new health system for the 21st.century.W ashington:
The N ational A cadem ies Press; 2001.
Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11 9
11.02.09 09:20:58
 A s redes de atenção à saúde
2. B rito FA .A transição dem ográfi ca no B rasil: as possi-
bilidades e o desafi o para a econom ia e a sociedade.
B elo H orizonte: C ED EPLA R/U FMG; 2007.Texto para
D iscussão nº 318
3. Travassos C .A cesso e utilização de serviços de saú-
de: prim eiros resultados do suplem ento de saúde da
PN A D 2003.Rio de Janeiro: D IS/C IC T/FIO C RU Z; 2005.
4. Von Korff M,Grum an J,Schaefer J,C urry SJ,W agner
EH . C ollaborative m anagem ent of chronic illness.
A nn Intern Med.1997; 127: 1097-102.
5. O rganização Mundial da Saúde.C uidados inovadores
para condições crônicas: com ponentes estruturais de
ação.B rasília: O rganização Mundial da Saúde; 2003.
6. Silva JB.D oenças e agravos não transm issíveis: ba-
ses epidem iológicas.In: Rouquayrol,MZ; A lm eida
Filho,N .Epidem iologia e saúde.6ª ed.Rio de Janei-
ro: Medsi; 2006.
7. Mendes EV.A s redes de atenção à saúde.B elo H orizon-
te: Escola de Saúde Pública de Minas Gerais; 2008.
8. Schram m JMA ,Leite IC ,Valente JG,Gadelha A MJ,Por-
tela MC ,C am pos MR.Transição epidem iológica e o
estudo de carga de doença no B rasil.C iênc.Saúde
C oletiva.2004; 9: 897-908.
9. Frenk J.B ridging the divide: com prehensive reform
to im prove health in Mexico.N airobi,C om ission on
Social D eterm inants ofH ealth,2006.Frenk J. B ridging
the divide: com prehensive reform to im prove health
in Mexico.N airobi: C om ission on Social D eterm inants
ofH ealth; 2006.
10. H am C . Evaluations and im pact of disease m an-
agem ent program m es.B onn: C onference of B onn;
2007.
11. Fernández JMD .Los sistem as integrados de salud: un
m odelo para avanzar tras com pletar las transferen-
cias.B arcelona: B & F Gestión y Salud; 2004.
12. W orld H ealth O rganization.Prim ary health care: now
m ore than ever.Geneva: W H O ; 2008.W orld H ealth Re-
port 2008.
13. The Robert W ood Johnson Foundation. Im proving
chronic illness care.2008.[C itado em 2008 set.] D is-
ponível em : http://w w w.im provingchroniccare.org.
14. Starfi eld B, Shi L. Policy relevant determ inants of
health: an international perspective. H ealth Policy.
2002; 60:201-16.
15. Macinko J, Starfi eld B, Shi L.The contribution of
prim ary care system s to health outcom es w ithin
O EC D countries,1970-1998.H ealth Serv Res.2003;
38:819-53.
16. Pan A m erican H ealth O rganization. Renew ing pri-
m ary health care in the A m ericas: a position paper of
the Pan A m erican H ealth O rganization.W ashington:
PA H O ; 2005.
17. W agner EH .C hronic disease m anagem ent: w hat w ill
take to im prove care for chronic illness? Effect C lin
Pract.1998; 1: 2-4.
10 Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11
Suplemento_Conceicao.indb 10
18. Governm ent of B ritish C olum bia: B ritish C olum bia
expanded chronic care m odel.[C itado em 2008 out].
D isponível em : w w w.health.gov.bc.ca.
19. Vázquez MLN ,Vargas I,C oderch J,C olom és LL,Valls J,
B erenguer J,et al.O rganizaciones sanitarias integra-
das: un estudio de casos.B arcelona: C onsorci H ospi-
talari de C atalunya; 2007.
20. Porter M. Population care and chronic conditions:
m anagem ent at K aiser Perm anente.O akland: K aiser
Perm anente; 2007.
21. Tem m ink D , H utten JB, Francke A L, Rasker JJ,A bu-
Saad H H , van der Zee J. Rheum atology outpatient
nurse clinics: a valuable addition? A rthritis Rheum .
2001; 45: 280-6.
22. D epartm ent of H ealth.Supporting people w ith long-
term conditions: a N H S and social care m odel to sup-
port local innovation and integration.Leeds: D epart-
m entofH ealth; 2005.
23. Rand H ealth.Im proving chronic illness care evalua-
tion.Rand H ealth Project.[C itado em set,2008].D is-
ponível em : w w w.rand.org/health/projects.
24. Singh D . Transform ing chronic care: evidence about
im proving care for people w ith long-term conditions.
B irm ingham : U niversity of B irm ingham , H ealth Ser-
vices Managem entC entre; 2005.
25. Singh D ,H am C . Im proving care for people w ith long
term conditions: a review of U K and international
fram ew orks.B irm ingham : Institute for Innovation and
Im provem entofU niversity ofB irm ingham ; 2006.
26. N utting PA ,D ickinson W P,D ickinson LM,N elson C C ,
K ing D K ,C rabtree B F,Glasgow RE.U se of cronic care
m odel elem ents is associated w ith higher-quality
care.A nn Fam Med.2007; 5:14-20.
27. O uw ens M,W ollersheim H ,H erm ens R,H ulscher M,
Grol R.Integrated care program m es for chronically
ill patients: a review of system atic review s.Int J Q ual
H ealth C are. 2005; 17:141-6.
28. H ung D Y,Rundall TG,C rabtree B F,Tallia A F,C ohen D J,
H alpin H A .Infl uence of prim ary care practice and
provider attributes on preventive service delivery.A m
J Prev Med.2006; 30:413-22.
29. Gilm er TP,O ´C onner PJ,Rush W A ,C rain L,W hutebird
RR,H anson A M,Solberg LI.Im pact of offi ce system s
and im provem entstrategies on costs ofcare for adults
w ith diabetes.D iabetes C are. 2006; 29:1242-8.
30. B ernabei R,Landi F,Gam bassi G,Sgadari A ,Zuccala G,
Mor V,et al.Random ized trial of im pact of integrated
care and case m anagem ent of older people living in
the com m unity.B r Med J.1998; 316: 23-7.
31. Llew ellyin-Jones RH ,B aikie K A ,Sm ithers H ,C ohen J,
Snow don J,TennantC C .Multifaceted shared care inter-
vention for late life depression in residential care: ran-
dom ised controlled trial.B r Med J.1999; 319: 676-82.
32. B yng R,Jones R,Leese M,H am ilton B,McC rone P,C raig
T.Exploratory cluster random ized controlled trial of
11.02.09 09:20:59

a shared care developm ent for long-term m ental ill-
ness.B r J Gen Pract.2004; 54: 259-66.
33. Sim on GE,VonKorffM,Rutter C ,W agner E.Random ised
trial of m onitoring, feedback and m anagem ent of
care by telephone to im prove treatm ent of depres-
sion in prim ary care.B r Med J 2000; 320: 550-4.
34. U nützer J,K aton W ,C allahan C M,W illiam s JW Jr,H un-
keler E,H arpole L.C ollaborative care m anagem entof
late-life depression in the prim ary care setting: a ran-
dom ized controlled trial.JA MA .2002; 288: 2836-45.
35. K aton W J,Von Korff M,Lin EH ,Sim on G,Ludm an E,
Russo J,et al.The Pathw ays Study: a random ized trial
ofcollaborative care in patients w ith diabetes and de-
pression.A rch Gen Psychiatry.2004; 61: 1042-9.
36. W agner EH ,Glasgow RE,D avis C ,B onom i A E,Provost
L,McC ulloch D ,et al.Q uality im provem ent in chronic
illness care: a collaborative approach.JtC om m J Q ual
Im prov.2001; 27:63-80.
37. Polonsky W H ,Earles J,Sm ith S,Pease D J,MacMillan M,
C hristensen R,et al.Integrating m edical m anagem ent
w ith diabetes self-m anagem ent training: a random -
Suplemento_Conceicao.indb 11
A s redes de atenção à saúde
ized control trial ofthe D iabetes O utpatientIntensive
Treatm entProgram .D iabetes C are.2003; 26:3048-53.
38. Griffi n,S.,K inm onth,A L.System s for routine surveillance
for people w ith diabetes m ellitus.In: The C ochrane Li-
brary,C hichester,U K ,W iley & Sons,Issue 2,2004.
39. Vetter MJ,B ristow L, A hrens J.A m odel for hom e care
clinician and hom e health aide collaboration: diabe-
tes care by nurse case m anagem ent and com m unity
health w orkers.H om e H ealth C N urse. 2004; 22: 645-8.
40. W agner EH ,D avis C ,Schaefer J,Von KorffM,A ustin B.A
survey of leading chronic disease m anagem ent pro-
gram s: are they consistent w ith the literature? Manag
C are Q .1999; 7: 56-66.
41. Malcolm L,W right L, C arson S. Integrating prim ary
and secondary care: the case of C hristchurch South
H ealth C entre.N Z Med J.2000; 113: 514-7.
Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 4): S3-S11 11
11.02.09 09:20:59