003 Karen Rampon Karen Rampon Zamith

ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO
DE OFICIAIS DA AERONÁUTICA
DIVISÃO DE ENSINO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
O impacto do projeto de preparação para Acreditação

sobre a Segurança do Paciente nas Organizações de
Saúde da Aeronáutica
Título do Trabalho
APOIO AO MILITAR E SEUS DEPENDENTES EM TEMPO DE PAZ

LINHA DE PESQUISA
KAREN RAMPON ZAMITH – CAP FARM

NOME
CAP 2/2014
Curso e Ano
PROJETO DE PESQUISA

Título do Trabalho

LINHA DE PESQUISA

NOME
ANDREIA BRUM SAMPAIO GUERRA – MAJ FARM

INSTRUTOR ORIENTADOR
10/OUTUBRO/2014
DATA
CAP 2/2014
Curso e Ano
Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de

Aperfeiçoamento da EAOAR. Seu conteúdo reflete a opinião do autor, quando
não for citada a fonte da matéria, não representando, necessariamente, a
política ou prática da EAOAR e do Comando da Aeronáutica
2
1 CONTEXTUALIZAÇÃO
A Diretoria de Saúde (DIRSA), órgão central do Sistema de Saúde da Ae-

ronáutica (SISAU), em seu Planejamento Estratégico para o biênio 2011-2012 pro-
pôs a cultura de “Administração por Projetos”, entendidos como “Linhas de Ação”,
sendo estas detalhadas em “Metas” e “Ações”, e balizadas pela Visão e Missão da
DIRSA.
MISSÃO
“Promover a excelência em atendimento à Saúde e no apoio às ações ope-
racionais da Força, pelo aprimoramento e otimização dos recursos e meios”.
VISÃO
“Ser reconhecido pela Força e seus usuários como um Serviço de Saúde de
Excelência” (Planejamento Estratégico DIRSA 2011-2012, p. 3).
Do referido Planejamento Estratégico, extrai-se a Linha de Ação nº 2 e

destaca-se a Meta 2.5:
LINHA DE Aprimorar as práticas administrativas e de gestão no Sistema de Saúde da Aeronáutica.
AÇÃO 2
Meta 2.1 Informatizar o SISAU com uma ferramenta de gestão coorporativa.
Meta 2.2 Implantar o SIGADAER nas OSA.
Meta 2.3 Avaliar a estrutura organizacional da DIRSA e das OSA.
Meta 2.4 Aprimorar o processo administrativo, realizando o Planejamento Estratégico.
Meta 2.5 Implementar um Programa de Qualidade para dar suporte à melhoria continuada da
gestão e às ações do Planejamento Estratégico.
Fonte: Planejamento Estratégico DIRSA 2011-2012, p. 44
Ações setoriais, derivadas da Linha de Ação e Meta destacadas acima,

previam a contratação do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), de modo a
subsidiar o Programa de Qualidade através da metodologia de Acreditação Hospita-
lar, com objetivo de promover uma transformação da cultura organizacional, bem
como promover práticas médicas e gerenciais com menor risco e maior qualidade.
Acreditação é um processo no qual uma entidade, geralmente não-
governamental, separada e independente da instituição, avalia a instituição de saú-
de para determinar se ela atende a uma série de requisitos (padrões) criados para
melhorar a segurança e a qualidade do cuidado (JCI, 2010).
Assim, em outubro/2012, iniciou-se um processo de preparação para a
Acreditação no SISAU, integrando basicamente atividades de educação e avaliação
baseadas nos padrões de Acreditação Internacional desenvolvidos pela Joint
3
Commission International (JCI), representada no Brasil pelo Consórcio Brasileiro de

Acreditação (CBA).
A JCI é a divisão internacional da The Joint Commission Resources, Inc.,
que atualmente, é a maior acreditadora de instituições de saúde nos Estados Uni-
dos. A JCI, assim como a The Joint Commission, é uma instituição não-
governamental e sem fins lucrativos, cuja missão é melhorar a qualidade e seguran-
ça dos cuidados à saúde na comunidade internacional (JCI, 2010).
De acordo com as especificações dos serviços previstas no Contrato de
Despesa nº 006/GAP-RJ/2012, foi realizada uma simulação de avaliação de Acredi-
tação, chamada de “Avaliação Diagnóstica”, por uma equipe de avaliadores exter-
nos, em cada uma das Organizações de Saúde da Aeronáutica (OSA) contempladas
no referido contrato. Nessa avaliação, cada OSA recebeu um diagnóstico de “Con-
forme” (C), “Parcialmente Conforme” (PC) ou “Não Conforme” (NC) frente a uma sé-
rie de padrões internacionais elencados no Manual de Padrões de Acreditação para
Hospitais (2010), o qual, doravante, será denominado Manual CBA/JCI. Esta primei-
ra avaliação teve o objetivo de identificar e apresentar um diagnóstico inicial de cada
Unidade frente aos padrões internacionais de Acreditação.
Seguiram-se atividades de educação, com assessoramento direto do CBA
a um Grupo Facilitador (GF) constituído em cada OSA, composto por profissionais
representantes das diferentes categorias técnicas e administrativas. Buscou-se dis-
seminar o método e sensibilizar as lideranças e os profissionais de cada Unidade
sobre a importância desse processo para a melhoria da qualidade do cuidado, da
segurança do paciente e do funcionamento gerencial da instituição como um todo.
De um lado tratou-se de preparar os profissionais/funcionários para os processos
que se seguiriam, e de outro, permitiu a discussão e/ou recuperação das boas práti-
cas atuais e passadas.
Na sequência, cada Unidade desenvolveu um “Plano de Ação” ou “Plano
Estratégico de Melhorias” estabelecendo tarefas para adequação das não conformi-
dades e parciais conformidades descritas nos relatórios das “Avaliações Diagnósti-
cas”.
Dez meses após as “Avaliações Diagnósticas”, as OSA foram submetidas
a novas avaliações externas chamadas “Avaliações de Educação”, visando o moni-
toramento da implementação das ações de melhorias em busca da correção das
não conformidades identificadas no diagnóstico.
4
Durante esse processo em desenvolvimento nas OSA do SISAU, a

publicação da Portaria nº 529, de 1 de abril de 2013, do Ministério da Saúde (MS)
que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e da
Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, que determinou que todos os
estabelecimentos de saúde implementassem medidas de segurança do paciente,
trouxeram a necessidade de uma nova ótica sobre o processo de preparação para
Acreditação no SISAU.
Tais publicações normativas despertaram a inquietação acerca da
oportunidade de uma abordagem conjunta que pudesse inserir os novos preceitos
normativos aos processos e planejamentos ora em desenvolvimento nas OSA. Para
isso viu-se necessário analisar aspectos qualitativos das legislações relacionando-os
aos padrões do Manual CBA/JCI e após isso, verificar se, ocorrendo essa relação, a
abordagem adotada na preparação para Acreditação promoveu algum grau de
atendimento aos novos preceitos normativos.
Um estudo que se proponha a identificar, dentre padrões de um Manual
de Qualidade Internacional, aqueles relativos à segurança do paciente que atendem
ao preconizado por legislação nacional normatizadora do assunto e recentemente
publicada, certamente contribuirá para a priorização de ações nos “Planos
Estratégicos de Melhorias” já desenvolvidos pelas Organizações de Saúde da
Aeronáutica. Tal estudo propiciará inclusive que, através da priorização de tarefas
planejadas para o alcance da conformidade de padrões já conhecidos pelas
equipes, cada Unidade seja capaz de elaborar o “Plano de Segurança do Paciente”,
preconizado pela RDC nº 36, como parte do “Plano de Estratégico de Melhorias” e
não como um esforço em separado, podendo utilizar-se dos mesmos recursos
humanos já envolvidos na preparação para Acreditação.
Além disso, o estudo se apresenta como uma possibilidade de servir
como indicador para monitoramento da segurança do paciente nas OSA, uma vez
que isolará padrões, que servirão de metas a serem alcançadas. O monitoramento,
ao longo do tempo, das conformidades, parcial conformidades e não conformidades
dos padrões isolados, servirá como indicador da segurança do paciente nas OSA,
independente do quão longe estas se encontrem da totalidade de conformidade com
os padrões da JCI e, consequentemente, do status de Instituições Acreditadas.
5
Configura-se, desta forma, o seguinte problema, que busca resposta

através desta pesquisa: Considerando os objetivos do Programa Nacional de
Segurança do Paciente e as ações de gestão de riscos estabelecidas pela RDC nº
36, em que medida o processo de preparação para Acreditação impactou no
incremento da Segurança do Paciente nas Organizações de Saúde da Aeronáutica?
A fim se servir como roteiro, na busca da resposta ao problema de
pesquisa, serão questões norteadoras deste estudo:
QN1 - Quais os objetivos específicos do Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP) e em que escala estes e as ações de gestão de
risco elencadas na RDC nº 36 são contempladas no Manual CBA/JCI?
QN2 – É possível isolar padrões do Manual CBA/JCI que contemplem os
requisitos de segurança do paciente estabelecidos no PNSP e na RDC nº 36?
QN3 - Para os padrões isolados do Manual CBA/JCI e relacionados ao
PNSP e RDC nº 36, quais os graus de conformidade (“Conforme” (C), “Parcialmente
Conforme” (PC) ou “Não Conforme” (NC)) atribuídos na “Avaliação Diagnóstica”?
QN4 - Para os padrões isolados do Manual CBA/JCI e relacionados ao
PNSP e RDC nº 36, quais os graus de conformidade (“Conforme” (C), “Parcialmente
Conforme” (PC) ou “Não Conforme” (NC)) atribuídos na “Avaliação de Educação”?
QN5 – Houve melhora no desempenho, frente aos padrões isolados, nas
“Avaliações Diagnósticas” e nas “Avaliações de Educação”?
Assim, o objetivo geral deste estudo será verificar em que medida o pro-
cesso de preparação para Acreditação, após 10 meses de sua implantação, impac-
tou no incremento da segurança do paciente nas Organizações de Saúde da Aero-
náutica objetos do estudo.
O presente estudo terá como objetivos específicos:
OE1 - Investigar padrões do Manual CBA/JCI, que possuam relação com
os objetivos específicos do PNSP e com as ações de gestão de risco elencadas na
RDC nº 36.
OE2 - Isolar padrões e seus respectivos Elementos de Mensuração, do
Manual CBA/JCI, que possuam relação com os objetivos específicos do PNSP e
com as ações de gestão de risco elencadas na RDC nº 36.
OE3 – Levantar o grau de conformidade dos padrões isolados do Manual
CBA/JCI e relacionados ao PNSP e RDC nº 36, obtidos na “Avaliação Diagnóstica”.
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OE4 – Levantar o grau de conformidade dos padrões isolados do Manual

CBA/JCI e relacionados ao PNSP e RDC nº 36, obtidos na “Avaliação de Educação”.
OE5 - Analisar o grau obtido (somatório de C, PC e NC para os padrões
isolados) nas “Avaliações de Educação” e compará-lo ao grau obtido na “Avaliação
Diagnóstica” realizada 10 meses antes.
Este estudo enquadra-se na linha de pesquisa ‘Apoio ao militar e seus
dependentes em tempo de paz’, posto que pretende contribuir para o processo de
melhoria da qualidade e segurança do paciente usuário dos serviços de saúde da
Aeronáutica.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Embora a segurança do paciente seja atualmente reconhecida como uma

prioridade para qualquer sistema de saúde, é um conceito relativamente recente.
Movimentos de segurança em outros campos, como a aviação, são mais estabeleci-
dos. Como consequência, os conceitos, princípios, normas e terminologias são mui-
to mais avançados em outros domínios da segurança do que na área da saúde
(WHO, 2005).
O tema Segurança do Paciente ganhou relevância a partir do estudo de
Kohn et al. (2000) intitulado “To err is human: building a safer health system” (Errar é
humano: construindo um sistema de saúde seguro), que apresentou um modelo com
duas dimensões de influência do ambiente sobre a qualidade, conforme a figura 1.
Figura 1: Modelo geral de influências do ambiente sobre a qualidade

Fonte: To err is human: building a safer health system. Kohn et al., 2000, p. 18
7
A primeira dimensão, no modelo proposto por Kohn et al. (2000), apresen-

ta a segurança do paciente como um dos três domínios de preocupações de quali-
dade. Outro domínio refere-se à prestação de serviços consistentes com o conheci-
mento médico atual e as melhores práticas e um terceiro domínio refere-se à capa-
cidade de atender a expectativas específicas dos clientes.
Como segunda dimensão, são apresentadas as forças no ambiente ex-
terno que podem conduzir à melhoria da qualidade. Estas foram agrupados em duas
grandes categorias: atividades regulatórias / legislativas e incentivos (econômicos e
outros) (KOHN et al., 2000).
Assim, este estudo terá como referencial teórico a publicação de Kohn et
al. (2000), mais especificamente seu modelo de influências sobre a qualidade, uma
vez que será conduzido com foco no primeiro domínio de preocupação com a quali-
dade (segurança) e na atividade regulatória do PNSP como força externa que pode
conduzir à melhoria da qualidade.
O conceito estabelecido por Kohn et al. (2000) define segurança do paci-
ente como ausência de lesão acidental, no entanto, tendo em vista que a assistência
em saúde atualmente desenvolve-se em ambiente complexo, cada vez mais especi-
alizado, que pode predispor ao erro ou agravar suas consequências, este estudo
tomará como base o conceito de segurança estabelecido no Art. 4º da Portaria nº
529/2013: “redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associ-
ado ao cuidado de saúde”.
Tomando-se por base o conceito de segurança, como redução de risco, o
conceito de qualidade com foco na segurança engloba a gestão de riscos, conceitu-
ada no Art. 3º da RDC nº 36/2013 como: “aplicação sistêmica e contínua de políticas,
procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunica-
ção e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde hu-
mana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional”.
Alinhado a estes conceitos, um Programa de Qualidade com foco na me-
todologia de Acreditação Hospitalar se apresenta como ferramenta de promoção de
transformação da cultura organizacional, bem como de promoção de práticas médi-
cas e gerenciais com menor risco e maior qualidade, uma vez que propicia um com-
promisso, por parte da instituição, de melhorar a segurança e a qualidade do cuida-
do ao paciente, garantir um ambiente seguro e trabalhar constantemente para redu-
zir os riscos ao paciente e aos profissionais (JCI, 2010).
8
Assim, considerando que o conceito de segurança estabelecido pela Portaria

nº 529/2013 se apresenta de forma subjetiva e que a RDC nº 36/2013 não estabele-
ce padrões e/ou indicadores de mensuração para a gestão de riscos, este estudo se
apoia no modelo de Kohn et al. (2000) a fim de buscar elementos de mensuração,
inseridos no programa de qualidade ora implementado nas OSA do SISAU, que
atendam de maneira objetiva os preceitos regulatórios, possibilitando sua mensura-
ção e acompanhamento da evolução ao longo do tempo e conforme ações de me-
lhoria implementadas.
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de pesquisa:
Para a classificação da pesquisa, foram considerados os critérios propostos

por Vergara (2004) que a qualifica em relação a dois aspectos: quanto aos fins e
quanto aos meios.
Quanto aos fins, o estudo propõe-se a realizar uma pesquisa exploratória e
descritiva. Exploratória, uma vez que objetiva explorar padrões do Manual Internaci-
onal de Acreditação CBA/JCI correlacionando-os aos objetivos do PNSP. Descritiva,
pois se propõe a expor os resultados de avaliações, descrevendo o desempenho
frente aos padrões isolados e servindo de base para a análise do desempenho das
OSA frente ao PNSP.
Ainda segundo a classificação proposta por Vergara (2004), quanto aos
meios, tratar-se-á de pesquisa documental e ex post facto. Documental, uma vez
que será realizada em legislações, documentos da DIRSA e relatórios de avaliação
do CBA. Ex post facto, uma vez que se refere à avaliação de resultados já ocorridos.
3.2 Universo e amostra:
O processo de preparação para Acreditação, contemplou 07 (sete) Orga-

nizações de Saúde da Aeronáutica (OSA), subordinadas diretamente ao órgão cen-
tral (DIRSA), descritas a seguir:
• três OSA de 4º escalão: Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG), Hospital
Central da Aeronáutica (HCA) e Hospital de Força Aérea de Brasília (HFAB);
9
• um núcleo de 4º escalão: Núcleo do Hospital de Força Aérea de São Paulo

(NuHFASP);
• duas OSA de 3º escalão: Hospital de Aeronáutica dos Afonsos (HAAF) e Hos-
pital de Aeronáutica de Recife (HARF); e
• a Casa Gerontológica de Aeronáutica Brigadeiro Eduardo Gomes (CGABEG).
Para fins deste estudo, serão utilizados os resultados das Avaliações rea-
lizadas nas OSA de 4º escalão (HCA e HFAB) e no NuHFASP, por representarem as
OSA de maior complexidade do SISAU.
Segundo a ICA 160-18/2007, o 4º escalão é composto por hospitais ge-
rais com especialidades e métodos diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados,
tendo capacidade de realizar atendimentos médico-hospitalares e odontológicos
ambulatoriais e de internação em todos os níveis, realizando todas as fases do
atendimento à saúde.
O HFAG, embora seja classificado como OSA de 4º escalão, será excluí-
do, uma vez que, até a data de início desta pesquisa, não havia sofrido “Avaliação
de Educação” e, portanto, não sendo possível quantificar a evolução frente aos pa-
drões isolados.
3.3 Coleta de dados:
Os dados para a análise qualitativa, serão colhidos do Manual de Padrões

de Acreditação da JCI para Hospitais (4ª edição), da Portaria nº 529, de 1 de abril de
2013, do Ministério da Saúde (MS) e da Resolução da Diretoria Colegiada da Agên-
cia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.
Os padrões do referido Manual estão agrupados de acordo com as fun-
ções relacionadas à prestação de cuidados, à segurança e à gestão administrativa.
Para cada padrão, o Manual elenca Elementos de Mensuração (EM), que são os re-
quisitos daquele padrão que são avaliados e recebem a pontuação Conforme (C),
Parcialmente Conforme (PC) ou Não Conforme (NC). Os EM especificam o que é
necessário para a completa Conformidade do padrão (JCI, 2010). Os padrões e
seus respectivos EM relacionados à segurança do paciente, serão isolados, sob a
ótica dos objetivos específicos do PNSP, bem como das ações relacionadas à ges-
tão de riscos, elencadas no Art. 8º da RDC nº 36.
10
Para a abordagem quantitativa do estudo, os dados serão coletados nos

Relatórios de Avaliação emitidos pelo CBA referentes às Avaliações Diagnósticas e
de Educação realizadas nas OSA, conforme a Tabela 1:
Tabela 1: Período de realização das avaliações estudadas
OSA Avaliação Diagnóstica Avaliação de Educação
HCA 03 a 07 de junho de 2013 31 de março a 04 de abril de 2014
HFAB 06 a 09 de maio de 2013 17 a 20 de março de 2014
NuHFASP 06 a 09 de maio de 2013 24 a 27 de março de 2014
Fonte: A autora
3.4 Tratamento dos dados:
A abordagem qualitativa da pesquisa propõe-se a confeccionar uma tabe-

la correlacionando os padrões do Manual CBA/JCI e seus respectivos EM aos obje-
tivos específicos do PNSP, bem como às ações relacionadas à gestão de riscos,
elencadas no Art. 8º da RDC nº 36.
A abordagem quantitativa propõe-se a comparar a performance das OSA
frente aos padrões/EM isolados na abordagem qualitativa do estudo, obtida nas
“Avaliações Diagnósticas” e nas “Avaliações de Educação”. Para isso serão atribuí-
dos valores à avaliação de cada EM (C=2, PC=1 e NC=zero) e a soma dos valores
absolutos relacionados à segurança do paciente nas Avaliações Diagnóstica e de
Educação serão comparados, buscando demonstrar em que medida cada uma das
03 (três) OSA estudadas aproximou-se do PNSP e das ações da RDC nº 36, através
do processo de preparação para Acreditação.
3.5 Limitações da pesquisa:
A própria delimitação da amostra a ser utilizada nesta pesquisa represen-

ta um elemento limitador desta, uma vez que, devido ao tempo disponível para cole-
ta de dados, não serão estudadas todas as OSA em processo de preparação para
Acreditação no SISAU, não permitindo generalização das conclusões do estudo.
Outro aspecto a considerar é que, quando da coleta de dados para a
abordagem qualitativa, a pesquisa estará atrelada à habilidade da pesquisadora em
investigar e inferir relação entre os padrões do Manual CBA/JCI e os objetivos espe-
11
cíficos do PNSP e ações de elencadas na RDC nº 36. Buscar-se-á, contudo, neutra-

lizar óbices relativos a este aspecto.
4 CRONOGRAMA
A pesquisa desenvolver-se-á em etapas distribuídas ao longo de 4

meses, conforme a Tabela 2:
Tabela 2: Cronograma de pesquisa
Etapas de pesquisa ago set out nov
Pesquisa bibliográfica, elaboração do problema e das ques-
tões norteadoras da pesquisa
Escrituração do referencial teórico e estruturação da metodo-
logia de pesquisa
Revisão final e entrega do projeto de pesquisa
(data limite: 10/10/2014)
Pesquisa documental na legislação (Portaria nº 529/2013 e
RDC nº 36/2013) e no Manual CBA/JCI a fim de isolar os pa-
drões afetos à segurança do paciente
Coleta de dados nos relatórios de avaliação das OSA a fim de
verificar o desempenho frente aos padrões isolados no estudo
Tratamento de dados e análise das informações:
Análise e comparação do desempenho das OSA frente aos
padrões isolados (data limite: 10/11/2014)
Redação final do artigo científico, incluindo revisão do texto
Fonte: A autora
12
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Alexandre Menezes. Reengenharia Organizacional: benefícios para

um projeto de acreditação hospitalar. Trabalho de Conclusão de Curso (CCEM).
Universidade da Força Aérea, Rio de Janeiro, 2008.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Escalonamento do

Sistema de Saúde da Aeronáutica: ICA 160-18. Rio de Janeiro, RJ, 2007.
_______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução

RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>.
Acesso em: 23 ago. 2014.
_______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1

de abril de 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html>.
COMANDO DA AERONÁUTICA. Contrato de Despesa nº 006/GAP-RJ/2012. In:

PROCESSO ADMINISTRATIVO DE GESTÃO - PAG Nº 0493/GAP-RJ/2011.
______. Diretoria de Saúde da Aeronáutica. Planejamento Estratégico DIRSA,

2011-2012.
JOINT COMMISSION INTERNACIONAL - JCI. Padrões de Acreditação para Hos-

pitais. 4ª edição. Editado por Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e
Serviços de Saúde. Rio de Janeiro, 2010.
KOHN Linda T., CORRIGAN Janet M., DONALDSON Molla S. To err is human:
building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America.
Institute of Medicine: National Adademy Press. Washington DC, 2000. Disponível
em: <http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=9728>. Acesso em: 16 ago.
2014.
VERGARA, S.C., Projetos e Relatórios de pesquisa em Administração. 5. ed.

São Paulo: Editora Atlas, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. World Alliance for Patient Safety:

forward programme. Genebra, 2005. Disponível em:
<http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2014.
1
ARTIGO CIENTÍFICO

Título do Trabalho

LINHA DE PESQUISA

NOME
16/NOVEMBRO/2014
DATA
CAP2/2014
Curso e Ano
Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de

Aperfeiçoamento da EAOAR. Seu conteúdo reflete a opinião do autor, quando
não for citada a fonte da matéria, não representando, necessariamente, a
política ou prática da EAOAR e do Comando da Aeronáutica.
O impacto do projeto de preparação para Acreditação so-
bre a Segurança do Paciente nas Organizações de Saúde
da Aeronáutica
RESUMO
A Diretoria de Saúde da Aeronáutica implementou, em outubro de 2012, um Programa de Qualidade
através da metodologia de Acreditação Hospitalar, com objetivo de promover práticas médicas e ge-
renciais com menor risco e maior qualidade em suas Organizações de Saúde. A publicação da Porta-
ria nº 529/2013 instituindo o Programa Nacional de Segurança do Paciente e da RDC nº 36/2013 de-
terminando a implementação de medidas de segurança do paciente, provocaram a condução deste
estudo que buscou traçar um paralelo entre os aspectos relativos à segurança do paciente contem-
plados pela metodologia de Acreditação e a força regulatória das novas legislações relativas ao tema.
Para isso, foram identificados e isolados padrões desenvolvidos pela Joint Commission International
relacionados à segurança do paciente, sob a ótica da legislação nacional normatizadora. As perfor-
mances das Organizações de Saúde frente aos padrões isolados foram analisadas, buscando de-
monstrar em que medida cada uma das Organizações estudadas incrementou aspectos relativos à
segurança do paciente, após 10 meses de implantação do Programa de Qualidade. O estudo possibi-
litou ainda inferir que o incremento da segurança do paciente, foi diretamente proporcional à prioriza-
ção de processos e de atividades relativas às Metas Internacionais de Segurança, demonstrando a
importância da priorização de processos no incremento da segurança do paciente.
Palavras-chave: Acreditação. Segurança do paciente. Padrões de qualidade. Joint Commission In-

ternacional. Organizações de Saúde da Aeronáutica.
The impact of the Accreditation project over Patient Safety in the

Air Force Healthcare Organizations
ABSTRACT
In 2012, October, the Air Force Healthcare Directory implemented a program of Quality, applying the
Hospital Accreditation methodology, aiming to promote medical and management best practices at a
low risk and also a higher quality for its healthcare organizations. The release of a new legislation
(Portaria) nr. 529/2013 issuing the National Safety Patient Program and the RDC nr. 36/2013 evoca-
ting new safety patient measures, brought about the necessity of a new approach over the Accredita-
tion process in the Air Force Healthcare system. Based on that, it was carried out an analysis defi-
ning a parallel among all safety aspects related to the adopted accreditation methodology and the re-
gulatory enforcement of the pertinent legislation. In order to reach out those targets, International Ac-
creditation Patterns and Standards developed by the Join Comission International were identified and
isolated related to the patient safety, according to the new national legislation standard. So, an
analysis was conducted on the healthcare organization performance applying isolated standards,
using initial assessments done ten months after the Quality program kick off. The report still inferred
that the patient safety performance is proportional to the accreditation process priority and the activi-
ties related to the Safety International Goals, showing the importance of process priority in improving
patient safety.
Keywords: Accreditation. Patient Safety. Quality standards. Joint Commission International. Air Force
Healthcare Organizations.
.
1 INTRODUÇÃO
A Diretoria de Saúde (DIRSA), órgão central do Sistema de Saúde da Ae-

ronáutica (SISAU), em seu Planejamento Estratégico para o biênio 2011-2012 pro-
2
pôs a cultura de “Administração por Projetos”, entendidos como “Linhas de Ação”,
sendo estas detalhadas em “Metas” e “Ações”, e balizadas pela Visão e Missão da
DIRSA.
MISSÃO
“Promover a excelência em atendimento à Saúde e no apoio às ações ope-
racionais da Força, pelo aprimoramento e otimização dos recursos e meios”.
VISÃO
“Ser reconhecido pela Força e seus usuários como um Serviço de Saúde de
Excelência” (Planejamento Estratégico DIRSA 2011-2012, p. 3).
Do referido Planejamento Estratégico, extrai-se a Linha de Ação nº 2 e

destaca-se a Meta 2.5:
LINHA DE Aprimorar as práticas administrativas e de gestão no Sistema de Saúde da Aeronáutica.
AÇÃO 2
Meta 2.1 Informatizar o SISAU com uma ferramenta de gestão coorporativa.
Meta 2.2 Implantar o SIGADAER nas OSA.
Meta 2.3 Avaliar a estrutura organizacional da DIRSA e das OSA.
Meta 2.4 Aprimorar o processo administrativo, realizando o Planejamento Estratégico.
Meta 2.5 Implementar um Programa de Qualidade para dar suporte à melhoria continuada da
gestão e às ações do Planejamento Estratégico.
Fonte: Planejamento Estratégico DIRSA 2011-2012, p. 44
Ações setoriais, derivadas da Linha de Ação e Meta destacadas acima,

previam a contratação do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), de modo a
subsidiar o Programa de Qualidade através da metodologia de Acreditação Hospita-
lar, com objetivo de promover uma transformação da cultura organizacional, bem
como promover práticas médicas e gerenciais com menor risco e maior qualidade.
Acreditação é um processo no qual uma entidade, geralmente não-
governamental, separada e independente da instituição, avalia a instituição de saú-
de para determinar se ela atende a uma série de requisitos (padrões) criados para
melhorar a segurança e a qualidade do cuidado (JOINT COMMISSION INTERNA-
TIONAL - JCI, 2010).
Assim, em outubro/2012, iniciou-se um processo de preparação para a
Acreditação no SISAU, integrando basicamente atividades de educação e avaliação
baseadas nos padrões de Acreditação Internacional desenvolvidos pela Joint
Commission International (JCI), representada no Brasil pelo Consórcio Brasileiro de
Acreditação (CBA).
3
A JCI é a divisão internacional da The Joint Commission Resources, Inc.,
que atualmente, é a maior acreditadora de instituições de saúde nos Estados Uni-
dos. A JCI, assim como a The Joint Commission, é uma instituição não-
governamental e sem fins lucrativos, cuja missão é melhorar a qualidade e seguran-
ça dos cuidados à saúde na comunidade internacional (JCI, 2010).
De acordo com as especificações dos serviços previstas no Contrato de
Despesa nº 006/GAP-RJ/2012, foi realizada uma simulação de avaliação de Acredi-
tação, chamada de “Avaliação Diagnóstica”, por uma equipe de avaliadores exter-
nos, em cada uma das Organizações de Saúde da Aeronáutica (OSA) contempladas
no referido contrato. Nessa avaliação, cada OSA recebeu um diagnóstico de “Con-
forme” (C), “Parcialmente Conforme” (PC) ou “Não Conforme” (NC) frente a uma sé-
rie de padrões internacionais elencados no Manual de Padrões de Acreditação para
Hospitais (2010), o qual, doravante, será denominado Manual CBA/JCI. Esta primei-
ra avaliação teve o objetivo de identificar e apresentar um diagnóstico inicial de cada
Unidade frente aos padrões internacionais de Acreditação.
Seguiram-se atividades de educação, com assessoramento direto do CBA
a um Grupo Facilitador (GF) constituído em cada OSA, composto por profissionais
representantes das diferentes categorias técnicas e administrativas. Buscou-se dis-
seminar o método e sensibilizar as lideranças e os profissionais de cada Unidade
sobre a importância desse processo para a melhoria da qualidade do cuidado, da
segurança do paciente e do funcionamento gerencial da instituição como um todo.
De um lado tratou-se de preparar os profissionais/funcionários para os processos
que se seguiriam, e de outro, permitiu a discussão e/ou recuperação das boas práti-
cas atuais e passadas.
Na sequência, cada Unidade desenvolveu um “Plano de Ação” ou “Plano
Estratégico de Melhorias” estabelecendo tarefas para adequação das não conformi-
dades e parciais conformidades descritas nos relatórios das “Avaliações Diagnósti-
cas”.
Dez meses após as “Avaliações Diagnósticas”, as OSA foram submetidas
a novas avaliações externas chamadas “Avaliações de Educação”, visando o moni-
toramento da implementação das ações de melhorias em busca da correção das
não conformidades identificadas no diagnóstico.
Durante esse processo em desenvolvimento nas OSA do SISAU, a
publicação da Portaria nº 529, de 1 de abril de 2013, do Ministério da Saúde (MS)
4
que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e da
Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, que determinou que todos os
estabelecimentos de saúde implementassem medidas de segurança do paciente,
trouxeram a necessidade de uma nova ótica sobre o processo de preparação para
Acreditação no SISAU.
Tais publicações normativas despertaram a inquietação acerca da
oportunidade de uma abordagem conjunta que pudesse inserir os novos preceitos
normativos aos processos e planejamentos ora em desenvolvimento nas OSA. Para
isso viu-se necessário analisar aspectos qualitativos das legislações relacionando-os
aos padrões do Manual CBA/JCI e após isso, verificar se, ocorrendo essa relação, a
abordagem adotada na preparação para Acreditação promoveu algum grau de
atendimento aos novos preceitos normativos.
Configura-se, desta forma, o seguinte problema, que busca resposta
através desta pesquisa: Considerando os objetivos do Programa Nacional de
Segurança do Paciente e as ações de gestão de riscos estabelecidas pela RDC nº
36, em que medida o processo de preparação para Acreditação impactou no
incremento da Segurança do Paciente nas Organizações de Saúde da Aeronáutica?
A fim se servir como roteiro, na busca da resposta ao problema de
pesquisa, serão questões norteadoras deste estudo:
QN1 - Existe relação entre os padrões do Manual CBA/JCI, os objetivos
específicos do PNSP e as ações de gestão de risco elencadas na RDC nº 36?
QN2 – É possível isolar padrões do Manual CBA/JCI que contemplem os
requisitos de segurança do paciente estabelecidos na RDC nº 36?
QN3 - Para os padrões isolados do Manual CBA/JCI e relacionados a
RDC nº 36, quais os graus de conformidade (“Conforme” (C), “Parcialmente
Conforme” (PC) ou “Não Conforme” (NC)) atribuídos nas “Avaliações Diagnósticas” e
“de Educação”?
QN4 – Houve melhora no desempenho das OSA, frente aos padrões
isolados, comparando-se as “Avaliações Diagnósticas” e de Educação”?
Assim, o objetivo geral deste estudo será verificar em que medida o pro-
cesso de preparação para Acreditação, após 10 meses de sua implantação, impac-
tou no incremento da segurança do paciente nas Organizações de Saúde da Aero-
náutica objetos do estudo.
5
O presente estudo terá como objetivos específicos:
OE1 - Investigar padrões do Manual CBA/JCI, que possuam relação com
as ações de gestão de risco elencadas na RDC nº 36.
OE2 – Verificar a possibilidade de isolar padrões e seus respectivos Ele-
mentos de Mensuração, do Manual CBA/JCI, que possuam relação com as ações de
gestão de risco elencadas na RDC nº 36.
OE3 – Verificar o grau de conformidade dos padrões isolados do Manual
CBA/JCI e relacionados a RDC nº 36, obtidos nas “Avaliações Diagnósticas” e “de
Educação.
OE4 - Identificar o grau obtido (somatório de C, PC e NC para os padrões
isolados) nas “Avaliações de Educação” e compará-lo ao grau obtido nas “Avalia-
ções Diagnósticas” realizadas 10 meses antes, verificando se houve melhora no de-
sempenho das OSA no período.
Este estudo enquadra-se na linha de pesquisa ‘Apoio ao militar e seus
dependentes em tempo de paz’, posto que pretende contribuir para o processo de
melhoria da qualidade e segurança do paciente usuário dos serviços de saúde da
Aeronáutica.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Embora a segurança do paciente seja atualmente reconhecida como uma

prioridade para qualquer sistema de saúde, é um conceito relativamente recente.
Movimentos de segurança em outros campos, como a aviação, são mais estabeleci-
dos. Como consequência, os conceitos, princípios, normas e terminologias são mui-
to mais avançados em outros domínios da segurança do que na área da saúde
(WHO, 2005).
O tema Segurança do Paciente ganhou relevância a partir do estudo de
Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) intitulado “To err is human: building a safer
health system” (Errar é humano: construindo um sistema de saúde seguro), que
apresentou um modelo com duas dimensões de influência do ambiente sobre a qua-
lidade, conforme a figura 1.
6
Figura 1: Modelo geral de influências sobre a qualidade
Fonte: To err is human: building a safer health system. Corrigan e Donaldson, 2000, p. 18
A primeira dimensão, no modelo proposto por Kohn, Corrigan e Donald-

son (2000), apresenta a segurança do paciente como um dos três domínios de preo-
cupações de qualidade. Outro domínio refere-se à prestação de serviços consisten-
tes com o conhecimento médico atual e as melhores práticas e um terceiro domínio
refere-se à capacidade de atender a expectativas específicas dos clientes.
Como segunda dimensão, são apresentadas as forças no ambiente ex-
terno que podem conduzir à melhoria da qualidade. Estas foram agrupados em duas
grandes categorias: atividades regulatórias / legislativas e incentivos (econômicos e
outros) (KOHN, CORRIGAN e DONALDSON, 2000).
Este estudo terá como referencial teórico a publicação de Kohn, Corrigan
e Donaldson (2000), mais especificamente seu modelo de influências sobre a quali-
dade, uma vez que será conduzido com foco no primeiro domínio de preocupação
com a qualidade (segurança) e na atividade regulatória RDC nº 36/2013 como força
externa que pode conduzir à melhoria da qualidade.
Assim, considerando que o conceito de segurança estabelecido pela Portaria
nº 529/2013 se apresenta de forma subjetiva e que a RDC nº 36/2013 não estabele-
ce padrões e/ou indicadores de mensuração para a gestão de riscos, este estudo se
apoia no modelo de Kohn, Corrigan e Donaldson (2000) a fim de buscar elementos
de mensuração, inseridos no programa de qualidade ora implementado nas OSA do
SISAU, que atendam de maneira objetiva aos preceitos regulatórios, possibilitando
7
sua mensuração e acompanhamento da evolução ao longo do tempo e conforme
ações de melhoria implementadas.
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de pesquisa:
Para a classificação da pesquisa, foram considerados os critérios propostos

por Vergara (2004) que a qualifica em relação a dois aspectos: quanto aos fins e
quanto aos meios.
Quanto aos fins, o estudo propõe-se a realizar uma pesquisa exploratória e
descritiva. Exploratória, uma vez que objetiva explorar padrões do Manual Internaci-
onal de Acreditação CBA/JCI correlacionando-os aos objetivos do PNSP. Descritiva,
pois se propõe a expor os resultados de avaliações, descrevendo o desempenho
frente aos padrões isolados e servindo de base para a análise do desempenho das
OSA frente ao PNSP.
Ainda segundo a classificação proposta por Vergara (2004), quanto aos
meios, tratar-se-á de pesquisa documental e ex post facto. Documental, uma vez
que será realizada em legislações, documentos da DIRSA e relatórios de avaliação
do CBA. Ex post facto, uma vez que se refere à avaliação de resultados já ocorridos.
3.2 Universo e amostra:
O processo de preparação para Acreditação, contemplou 07 (sete) Orga-

nizações de Saúde da Aeronáutica (OSA), subordinadas diretamente ao órgão cen-
tral (DIRSA), descritas a seguir:
• três OSA de 4º escalão: Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG), Hospital
Central da Aeronáutica (HCA) e Hospital de Força Aérea de Brasília (HFAB);
• um núcleo de 4º escalão: Núcleo do Hospital de Força Aérea de São Paulo
(NuHFASP);
• duas OSA de 3º escalão: Hospital de Aeronáutica dos Afonsos (HAAF) e Hos-
pital de Aeronáutica de Recife (HARF); e
• a Casa Gerontológica de Aeronáutica Brigadeiro Eduardo Gomes (CGABEG).
8
Para fins deste estudo, serão utilizados os resultados das Avaliações rea-
lizadas nas OSA de 4º escalão (HCA e HFAB) e no NuHFASP, por representarem as
OSA de maior complexidade do SISAU.
Segundo a ICA 160-18/2007, o 4º escalão é composto por hospitais ge-
rais com especialidades e métodos diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados,
tendo capacidade de realizar atendimentos médico-hospitalares e odontológicos
ambulatoriais e de internação em todos os níveis, realizando todas as fases do
atendimento à saúde.
O HFAG, embora seja classificado como OSA de 4º escalão, será excluí-
do, uma vez que, até a data de início desta pesquisa, não havia sofrido “Avaliação
de Educação” e, portanto, não sendo possível quantificar a evolução frente aos pa-
drões isolados.
3.3 Coleta de dados:
Os dados para a análise qualitativa, serão colhidos do Manual de Padrões

de Acreditação da JCI para Hospitais (4ª edição) e da Resolução da Diretoria Cole-
giada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), RDC nº 36, de 25 de ju-
lho de 2013.
Os padrões do referido Manual estão agrupados de acordo com as fun-
ções relacionadas à prestação de cuidados, à segurança e à gestão administrativa.
Para cada padrão, o Manual elenca Elementos de Mensuração (EM), que são os re-
quisitos daquele padrão que são avaliados e recebem a pontuação Conforme (C),
Parcialmente Conforme (PC) ou Não Conforme (NC). Os EM especificam o que é
necessário para a completa Conformidade do padrão (JCI, 2010). Os padrões e
seus respectivos EM relacionados à segurança do paciente, serão isolados de acor-
do com as ações relacionadas à gestão de riscos, elencadas na RDC nº 36. A busca
pelos padrões será realizada sob a ótica dos objetivos específicos do PNSP elenca-
dos no Art 3º da Portaria nº 529/2013.
Para a abordagem quantitativa do estudo, os dados serão coletados nos
Relatórios de Avaliação emitidos pelo CBA referentes às Avaliações Diagnósticas e
de Educação realizadas nas OSA, conforme a Tabela 1:
9
Tabela 1: Período de realização das avaliações estudadas
OSA Avaliação Diagnóstica Avaliação de Educação
HCA 03 a 07 de junho de 2013 31 de março a 04 de abril de 2014
HFAB 06 a 09 de maio de 2013 17 a 20 de março de 2014
NuHFASP 06 a 09 de maio de 2013 24 a 27 de março de 2014
Fonte: A autora (2014)
3.4 Tratamento dos dados:
A abordagem qualitativa da pesquisa propõe-se a confeccionar uma tabe-

la correlacionando os padrões do Manual CBA/JCI e seus respectivos EM às ações
relacionadas à gestão de riscos, elencadas na RDC nº 36.
A abordagem quantitativa propõe-se a comparar a performance das OSA
frente aos padrões/EM isolados na abordagem qualitativa do estudo, obtida nas
“Avaliações Diagnósticas” e nas “Avaliações de Educação”. Para isso serão atribuí-
dos valores à avaliação de cada EM (C=2, PC=1 e NC=zero) e a soma dos valores
absolutos relacionados à segurança do paciente nas Avaliações Diagnóstica e de
Educação serão comparados, buscando demonstrar em que medida cada uma das
03 (três) OSA estudadas aproximou-se do PNSP e das ações da RDC nº 36, através
do processo de preparação para Acreditação.
4 ANÁLISES E DISCUSSÕES DOS DADOS PESQUISADOS
4.1 Abordagem qualitativa:
Os padrões do Manual de Acreditação da JCI para Hospitais (4ª edição) e

seus respectivos EM relacionados à segurança do paciente, foram investigados sob
a ótica dos objetivos específicos do PNSP, e isolados tendo como resultado uma ta-
bela correlacionando padrões e EM do referido manual às ações de gestão de riscos
estabelecidas na RDC nº 36.
De um total de 319 padrões e 1283 EM contemplados no Manual, foram
isolados 69 padrões e 255 EM, que estão apresentados na tabela do Apêndice A.
Foram encontrados padrões e respectivos EM para a totalidade de ações
de gestão de riscos estabelecidas na RDC nº 36.
10
4.2 Abordagem quantitativa:
Para cada um dos padrões e EM isolados na abordagem qualitativa da pes-

quisa, foram coletados os resultados obtidos nos Relatórios de Avaliação emitidos
pelo CBA referentes às Avaliações Diagnósticas e de Educação realizadas no HCA,
HFAB e NuHFASP.
Foram atribuídos valores à performance de cada padrão/EM nas avaliações,
conforme descrito no item 3.4 “Tratamento dos Dados” da Metodologia, e os resulta-
dos são apresentados na Tabela 2:
Tabela 2: Pontuação atribuída de acordo com o somatório dos valores atribuídos à
performance das OSA em cada um dos padrões e EM isolados
OSA Pontuação obtida na Pontuação obtida na
Avaliação Diagnóstica Avaliação de Educação
HCA 186 191
HFAB 167 209
NuHFASP 184 320
Considerando “Conforme” (2 pontos) todos os 255 padrões isolados, tem-se

como 100% de conformidade uma pontuação de 510 pontos. Assim, os resultados,
em termos percentuais, da performance das OSA relativa à segurança do paciente,
nas Avaliações Diagnósticas e de Educação, são apresentados na Figura 2.
Figura 2: Resultados percentuais de cada OSA, nas Avaliações Diagnósticas e de

Educação, relativos ao grau de conformidade dos padrões/EM isolados

11
Diante dos resultados percentuais obtidos, observou-se um incremento na

performance das OSA frente aos aspectos relativos à segurança do paciente, de-
monstrando que o processo de preparação para Acreditação, após 10 meses de sua
implantação, impactou no incremento da segurança do paciente no HCA, HFAB e
NuHFASP em 0,98%, 8,23% e 26,67%, respectivamente.
As diferenças do impacto do processo de preparação para acreditação sobre
a segurança do paciente nas três OSA estudadas, poderiam ser objeto de estudo
detalhado. No entanto, esta mesma pesquisa possibilitou inferir, através da análise
da performance relativa ao padrão que trata da priorização de processos (QPS1.2),
que as OSA que estabeleceram prioridades para as atividades de medição (indica-
dores a serem monitorados) e cujas prioridades incluíram atividades de melhoria da
qualidade e segurança do paciente, bem como a implementação das Metas Interna-
cionais de Segurança, obtiveram melhores resultados no período, como pode ser
observado na Tabela 3.
Padrão QPS1.2
Os líderes priorizam os processos a serem medidos e as atividades de me-
lhoria da qualidade e segurança do paciente a serem executadas.
Elementos de Mensuração de QPS1.2
1. Os líderes estabelecem prioridades institucionais para as atividades de
medição.
2. Os líderes estabelecem prioridades institucionais para as atividades de
melhoria da qualidade e segurança do paciente.
3. As prioridades incluem a implementação das Metas Internacionais de
Segurança do Paciente. (JCI 2010, p. 145).
Tabela 3: Performance das OSA frente ao Padrão QPS1.2

QPS1.2 EM1 EM2 EM3 Pontuação
HCA Avaliação Diagnóstica PC PC NC 2
Avaliação de Educação NC PC PC 2
HFAB Avaliação Diagnóstica PC PC NC 2
Avaliação de Educação PC PC C 4
NuHFASP Avaliação Diagnóstica C C C 6
Avaliação de Educação C C C 6
Da análise dos resultados mostrados na Tabela 2, das performances relati-

vas ao Padrão QPS1.2 detalhadas na Tabela 3, e considerando o preconizado para
12
a conformidade do referido padrão, pode-se inferir que a priorização de processos e
de indicadores a serem monitorados (atividades de medição) tiveram influência dire-
ta no incremento da segurança do paciente nas OSA estudadas.
Comparando-se o desempenho do NuHFASP e do HCA na Figura 2, verifi-
ca-se que o NuHFASP apresentou um índice de conformidade de 36,08%, na Avali-
ação Diagnóstica, muito semelhante ao índice de 36,47% obtido pelo HCA na mes-
ma avaliação. No entanto, conforme a Tabela 3, o NuHFASP recebeu grau “Confor-
me” em todos os EM de QPS1.2 ainda na Avaliação Diagnóstica, tendo mantido a
conformidade dos mesmos na Avaliação de Educação, enquanto o HCA recebeu
grau “Parcialmente Conforme” e “Não Conforme” frente aos mesmos EM, não incre-
mentando seu desempenho relativo à priorização de processos e medidas, e por is-
so aumentando sua performance relativa à segurança do paciente em menos de 1%,
enquanto o NuHFASP apresentou um incremento de 26,67% no mesmo período.
Com relação ao HFAB, verifica-se, na Tabela 3, uma evolução para a Con-
formidade de QPS1.2 EM3, aumentando a pontuação total do padrão da Avaliação
de Educação, demonstrando a preocupação da OSA em priorizar ações de seguran-
ça e, consequentemente, aumentando em 8,23% sua performance relativa à segu-
rança do paciente.
5 CONCLUSÃO
A abordagem qualitativa da pesquisa, possibilitou a identificação e

isolamento de 69 padrões do Manual de Padrões de Acreditação da JCI para
Hospitais (4ª edição) e 255 EM, relativos à segurança do paciente que atendem
integralmente ao preconizado por legislação nacional normatizadora (RDC nº 36).
A partir desta abordagem, a análise quantitativa, realizada através do
levantamento dos graus de conformidade dos padrões isolados nos relatórios de
avaliações externas realizadas nas três OSA estudadas, verificou que houve
melhora no desempenho e possibilitou realizar a medida do impacto do processo de
preparação para Acreditação, sobre a segurança do paciente naquelas
Organizações de Saúde do Comando da Aeronáutica.
Os resultados obtidos provam que houve incremento de 0,98%, 8,23% e
26,67% na segurança do paciente no HCA, HFAB e NuHFASP, respectivamente,
após 10 meses de implantação do processo de preparação para Acreditação.
13
O estudo possibilitou ainda inferir que as diferenças de performance das
OSA frente aos padrões isolados, foram diretamente proporcionais ao desempenho
frente ao padrão QPS1.2, relacionado à priorização de processos a serem medidos
e de atividades relativas às Metas Internacionais de Segurança, demonstrando a
importância da priorização de processos no incremento da segurança do paciente
nas OSA e, consequentemente no cumprimento do instrumento regulatório.
O estudo, certamente, contribuirá para a priorização de ações nos “Planos
Estratégicos de Melhorias” já desenvolvidos pelas Organizações de Saúde da
Aeronáutica. Este estudo poderá servir como base para a necessária priorização de
tarefas nas OSA a fim de que os “Planos de Segurança do Paciente”, preconizados
pela RDC nº 36, sejam elaborados como parte do “Plano de Estratégico de
Melhorias” e não como um esforço em separado, podendo utilizar-se dos mesmos
recursos humanos já envolvidos na preparação para Acreditação.
Além disso, o estudo se apresenta como uma possibilidade de servir
como indicador para monitoramento da segurança do paciente nas OSA, uma vez
que os padrões isolados podem servir de metas a serem alcançadas. O
monitoramento, ao longo do tempo, das conformidades, parcial conformidades e não
conformidades dos padrões isolados, poderá servir como medida da segurança do
paciente nas OSA, independente do quão longe estas se encontrem da totalidade de
conformidade com os padrões JCI e, consequentemente, do status de Instituições
Acreditadas.
14
REFERÊNCIAS
ANDRADE, Alexandre Menezes. Reengenharia Organizacional: benefícios para

um projeto de acreditação hospitalar. Trabalho de Conclusão de Curso (CCEM).
Universidade da Força Aérea, Rio de Janeiro, 2008.
BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Escalonamento do

Sistema de Saúde da Aeronáutica: ICA 160-18. Rio de Janeiro, RJ, 2007.
_______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução

RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html>.
_______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1

de abril de 2013. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html>.
COMANDO DA AERONÁUTICA. Contrato de Despesa nº 006/GAP-RJ/2012. In:

PROCESSO ADMINISTRATIVO DE GESTÃO - PAG Nº 0493/GAP-RJ/2011.
______. Diretoria de Saúde da Aeronáutica. Planejamento Estratégico DIRSA,

2011-2012.
JOINT COMMISSION INTERNACIONAL - JCI. Padrões de Acreditação para Hos-

pitais. 4ª edição. Editado por Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e
Serviços de Saúde. Rio de Janeiro, 2010.
KOHN Linda T., CORRIGAN Janet M., DONALDSON Molla S. To err is human:
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Institute of Medicine: National Adademy Press. Washington DC, 2000. Disponível
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2014.
VERGARA, S.C., Projetos e Relatórios de pesquisa em Administração. 5. ed.

São Paulo: Editora Atlas, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. World Alliance for Patient Safety:

forward programme. Genebra, 2005. Disponível em:
<http://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2014.
15
APÊNDICE A – TABELA DE PADRÕES E EM DO MANUAL CBA/JCI RELACIO-

NADOS ÀS AÇÕES DE GESTÃO DE RISCO ESTABELECIDAS PELA RDC nº 36
Ações de gestão de Padrões e Elementos de Mensuração do Manual de

riscos previstas na Padrões de Acreditação da JCI para hospitais (4ª edi-
RDC nº 36 ção)
Art. 4º A direção do QPS1 Os responsáveis pelo governo1 e liderança da ins-

serviço de saúde deve tituição participam no planejamento e medição de um
constituir o Núcleo de programa de melhoria da qualidade e segurança do pa-
Segurança do Pacien- ciente
te (NSP) e nomear a QPS1 EM3 A liderança da instituição estabelece um pro-
sua composição cesso ou mecanismos de supervisão do programa insti-
tucional de melhoria da qualidade e segurança do paci-
ente
GLD3.4 Os líderes médicos, de enfermagem e outros

são educados nos conceitos de melhoria de qualidade
GLD3.4 EM2 Os líderes médicos, de enfermagem e ou-
tros participam dos processos relevantes de melhoria da
qualidade e segurança do paciente
Art. 7º Compete ao QPS11 A instituição utiliza um programa contínuo de ge-
NSP: renciamento de risco, para identificar e reduzir eventos
I - promover ações pa- adversos inesperados e outros riscos à segurança de
ra a gestão de risco pacientes e profissionais
no serviço de saúde QPS11 EM1 Os líderes institucionais adotam um arca-
bouço para o gerenciamento de risco, que inclui identifi-
cação, priorização, notificação, gerenciamento do risco,
investigação de eventos adversos e gerenciamento de
queixas relacionadas
QPS11 EM2 A instituição executa e documenta a utiliza-
ção de uma ferramenta pró-ativa para redução do risco
em seus processos de risco identificados como prioritá-
rios, ao menos uma vez por ano
QPS11 EM3 Os líderes institucionais implementam
ações para redesenhar processos de alto risco, com ba-
se na análise realizada
PCI6 A instituição utiliza uma abordagem baseada no

risco para estabelecer o foco do programa de prevenção
e redução de infecções associadas aos cuidados de
saúde.
PCI6 EM1 A instituição estabeleceu o foco do programa
através da coleta de dados
PCI6 EM2 Os dados coletados são avaliados e analisa-
dos.
PCI6 EM3 Com base na avaliação e análise dos dados,
ações são postas em prática para orientar ou reorientar o
foco do programa institucional de prevenção e controle
de infecção.
16
PCI6 EM4 A instituição avalia esses riscos no mínimo

uma vez por ano e a avaliação é documentada.
II - desenvolver ações QPS1.1 Os líderes da instituição colaboram na execução
para a integração e a do programa de melhoria da qualidade e segurança
articulação multipro- QPS1.1 EM4 O programa contempla a coordenação en-
fissional no serviço de tre todos os componentes das atividades institucionais de
saúde medição e controle da qualidade
III - promover meca- QPS3 Os líderes institucionais identificam medidas cha-
nismos para identifi- ves nas estruturas, processos e resultados da instituição,
car e avaliar a exis- para serem utilizados no plano institucional global de me-
tência de não confor- lhoria da qualidade e segurança do paciente
midades nos proces- QPS3 EM1 Os líderes institucionais definem áreas alvo
sos e procedimentos para medição e melhoria
realizados e na utiliza- QPS3 EM2 A medição faz parte do programa de melho-
ção de equipamentos, ria da qualidade e segurança do paciente
medicamentos e in- QPS3 EM3 Os resultados da medição são comunicados
sumos propondo à estrutura de supervisão e periodicamente aos líderes
ações preventivas e institucionais e à estrutura de governo1 da instituição
corretivas
QPS3.1 Os líderes institucionais definem medidas chave
para cada estrutura, processo e resultado clínico da insti-
tuição
QPS3.1 EM1 Os líderes clínicos definem medidas para
cada uma das 11 áreas clínicas importantes
QPS3.1 EM3 Os líderes analisam a “ciência” ou “evidên-
cia” que apoia cada medida
QPS3.1 EM4 A medição inclui estrutura, processos e re-
sultados
QPS3.1 EM5 O escopo, método e frequência de cada
medida estão definidos
QPS3.1 EM6 Os dados da medição clínica são coletados
e usados para avaliar a efetividade de melhorias
PCI5 A instituição elabora e implementa um programa

abrangente para reduzir os riscos de infecções associa-
das ao cuidado, em pacientes e profissionais de saúde
PCI5 EM1 Existe um programa abrangente e um plano
para reduzir o risco de infecções associadas aos cuida-
dos de saúde, nos pacientes
PCI5 EM2 Existe um programa abrangente e um plano
para reduzir o risco de infecções associadas aos cuida-
dos de saúde, nos profissionais de saúde
PCI5 EM3 O programa inclui atividades de vigilância sis-
temática e pró-ativas para determinar taxas usuais de
infecção
PCI5 EM4 O programa inclui sistemas para investigar os
surtos de doenças infecciosas
PCI5 EM5 O programa é orientado por políticas e proce-
dimentos apropriados
PCI5 EM6 Metas e objetivos mensuráveis para redução
17
do risco estão estabelecidos e são regularmente revistos

PCI5 EM7 O programa é apropriado às dimensões da
instituição, localização geográfica, serviços e pacientes
PCI10 O processo de prevenção e controle de infecção

está integrado ao programa geral da instituição para me-
lhoria da qualidade e segurança do paciente
PCI10 EM1 As atividades de prevenção e controle de in-
fecção são integrantes ao programa institucional de me-
lhoria da qualidade e segurança do paciente
PCI10 EM2 A liderança do programa de prevenção e
controle de infecção está incluída no mecanismo institu-
cional de supervisão do programa de qualidade e segu-
rança do paciente
FMS8 A instituição planeja e implementa um programa

para inspecionar, testar e manter os equipamentos médi-
cos e documentar os resultados
FMS8 EM1 Os equipamentos médicos são gerenciados
em toda a instituição, de acordo com um plano
FMS8 EM2 Existe um inventário de todos os equipamen-
tos médicos
FMS8 EM3 Os equipamentos médicos são inspeciona-
dos regularmente
FMS8.1 A instituição coleta dados de monitoramento pa-

ra o programa de gerenciamento dos equipamentos mé-
dicos. Esses dados são utilizados para planejar as ne-
cessidades de longo prazo da instituição, no sentido de
aperfeiçoar ou substituir equipamentos
FMS8.1 EM1 Os dados do monitoramento são coletados
e documentados para o programa de gerenciamento de
equipamentos médicos
FMS8.1 EM2 Os dados do monitoramento são usados
para fins de planejamento e melhorias
FMS9.1 A instituição tem processos de emergência para

proteger as pessoas em caso de interrupção, contamina-
ção ou falha do sistema elétrico ou hidráulico
FMS9.1 EM1 A instituição identificou as áreas e serviços
em maior risco quando há falta de energia ou quando há
contaminação da água ou interrupção do seu forneci-
mento
FMS9.1 EM2 A instituição procura reduzir os riscos de
tais eventos
FMS9.1 EM3 A instituição planeja fontes alternativas de
energia e de água para situações de emergência
FMS9.2 A instituição testa seus sistemas de emergência

de fornecimento de água e energia, de forma regular e
18
apropriada ao sistema, e documenta os resultados

FMS9.2 EM1 A instituição testa as fontes alternativas de
água, no mínimo, uma vez por ano ou com maior fre-
quência, se requerido pelas leis e regulamentos ou con-
dições da fonte de água
FMS9.2 EM2 A instituição documenta os resultados dos
testes
FMS9.2 EM3 A instituição testa as fontes alternativas de
eletricidade, no mínimo, uma vez por ano ou com maior
frequência, se requerido pelas leis e regulamentos ou
condições da fonte de energia elétrica
FMS9.2 EM4 A instituição documenta os testes
IV - elaborar, implan- QPS1 Os responsáveis pelo governo1 e liderança da ins-
tar, divulgar e manter tituição participam no planejamento e medição de um
atualizado o Plano de programa de melhoria da qualidade e segurança do pa-
Segurança do Pacien- ciente
te em Serviços de Sa- QPS1 EM1 A liderança da instituição participa do desen-
úde; volvimento do plano de melhoria da qualidade e segu-
rança do paciente
QPS1 EM2 A liderança da instituição participa da medi-
ção
do programa de melhoria da qualidade e segurança do
paciente
QPS1 EM3 A liderança da instituição estabelece um pro-
cesso ou mecanismos de supervisão do programa insti-
tucional de melhoria da qualidade e segurança do paci-
ente
QPS1 EM4 A liderança da instituição envia ao governo1
relatórios sobre o programa de melhoria da qualidade e
segurança do paciente
QPS1.1 Os líderes da instituição colaboram na execução

do programa de melhoria da qualidade e segurança do
paciente
QPS1.1 EM1 Os líderes da instituição colaboram na exe-
cução do programa de melhoria da qualidade e seguran-
ça do paciente
QPS1.1 EM2 O programa de melhoria da qualidade e
segurança do paciente abrange todos os setores da insti-
tuição
QPS1.1 EM3 O programa contempla os sistemas da ins-
tituição e o papel do desenho e redesenho desses siste-
mas no processo de melhoria
QPS1.1 EM4 O programa contempla coordenação entre
todos os componentes das atividades institucionais de
medição e controle da qualidade
QPS1.1 EM5 O programa emprega uma abordagem sis-
temática da qualidade e segurança do paciente
V - acompanhar as QPS1 EM3
ações vinculadas ao
19
Plano de Segurança
do Paciente
VI - implantar os Pro- QPS1.2 Os líderes priorizam os processos a serem me-
tocolos de Segurança didos e as atividades de melhoria da qualidade e segu-
do Paciente e realizar rança do paciente a serem executadas
o monitoramento dos QPS1.2 EM3 As prioridades incluem a implementação
seus indicadores das Metas Internacionais de Segurança do Paciente
QPS3.3 Os líderes institucionais definem medidas chave

para cada Meta Internacional de Segurança do Paciente
QPS3.3 EM1 Os líderes clínicos e administrativos defi-
nem medidas chave para cada Meta Internacional de
Segurança do Paciente
QPS3.3 EM2 A medição inclui as áreas identificadas em
todas as Metas Internacionais de Segurança do Paciente
QPS3.3 EM3 Os dados da medição são usados para
avaliar a efetividades das melhorias
VII - estabelecer bar- PCI8 A instituição disponibiliza precauções de barreira e
reiras para a preven- procedimentos de isolamento para proteger os pacientes,
ção de incidentes nos visitantes e profissionais, contra doenças transmissíveis
serviços de saúde e protege os doentes imunossuprimidos contra infecções
às quais são particularmente susceptíveis
PCI8 EM1 Os pacientes com suspeita ou confirmação de
doenças contagiosas são isolados de acordo com a polí-
tica da instituição e com as diretrizes recomendadas.
PCI8 EM2 As políticas e procedimentos da instituição
contemplam a separação de pacientes com doenças
contagiosas de outros pacientes e profissionais que
apresentem um maior risco de contágio devido à
imunossupressão ou por outras razões.
PCI8 EM3 Políticas e procedimentos incluem como ger-
enciar pacientes com infecções aéreas por curtos
períodos de tempo quando quartos com pressão negati-
va não estão disponíveis.
PCI8 EM4 A instituição tem uma estratégia para lidar
com um afluxo de pacientes com doenças contagiosas.
PCI8 EM5 A instituição disponibiliza e monitora rotinei-
ramente quartos com pressão negativa para pacientes
para os quais o isolamento para infecções aéreas é
necessário; quando quartos com pressão negativa não
estão disponíveis de imediato, podem ser utilizados
sistemas de filtração HEPA aprovados.
PCI8 EM6 Os profissionais têm formação adequada para
o manejo de pacientes com infecções.
PCI9 Luvas, máscaras, proteções oculares e outros eq-

uipamentos de proteção, sabão e desinfetantes estão
disponíveis e são corretamente utilizados quando
necessário.
PCI9 EM1 A instituição define as situações que requerem
20
o uso de luvas e/ou máscaras ou proteção ocular.

PCI9 EM2 As luvas e/ou máscaras ou proteção ocular
são corretamente utilizadas nessas situações.
PCI9 EM3A instituição define as situações que requerem
a lavagem e a desinfecção das mãos, ou a utilização de
procedimentos de desinfecção de superfícies.
PCI9 EM4Os procedimentos de lavagem e desinfecção
das mãos são corretamente utilizados nessas áreas.
PCI9 EM5 A instituição adotou diretrizes para a higiene
das mãos, de autoridades nesta matéria.
VIII - desenvolver, im- QPS1.5 Os profissionais são treinados para participar do
plantar e acompanhar programa de melhoria da qualidade e segurança do pa-
programas de capaci- ciente
tação em segurança QPS1.5 EM1Existe um programa de treinamento para os
do paciente e qualida- profissionais, de acordo com seu papel no programa de
de em serviços de sa- melhoria da qualidade e segurança do paciente.
úde QPS1.5 EM2 O treinamento é dado por um profissional
com conhecimento suficiente.
QPS1.5 EM3 Os profissionais da instituição participam
do treinamento como parte de suas atribuições regulares.
FMS11 A instituição educa e treina todos os profissionais

quanto aos seus papéis na promoção de instalações de
cuidado seguras e efetivas.
FMS11 EM1 Existe um plano de treinamento para cada
componente do programa de segurança e gerenciamento
das instalações, para assegurar que os profissionais
cumpram efetivamente suas responsabilidades
FMS11 EM2 A educação inclui visitantes, fornecedores,
profissionais contratados / terceirizados e outros, identifi-
cados pela instituição, e os diversos turnos de trabalho
do corpo profissional.
FMS11.1 Os profissionais da instituição são treinados e

conhecem seus papéis nos planos institucionais de se-
gurança e proteção contra incêndio, materiais perigosos
e emergências.
FMS11.1 EM1 Os profissionais são capazes de descrev-
er e/ou demonstrar seu papel em resposta a uma situ-
ação de incêndio.
er e/ou demonstrar ações para eliminar, minimizar ou
comunicar riscos de proteção, segurança ou de outro
tipo.
er e/ou demonstrar precauções, procedimentos e sua
participação no armazenamento, manipulação e descarte
de resíduos e materiais perigosos e em situações de
emergência correlatas.
21
er e/ou demonstrar procedimentos e seu papel nas

emergências e desastres em suas instalações e na co-
munidade.
FMS11.3 A instituição testa periodicamente o conheci-

mento do corpo profissional através de demonstrações,
simulações e outros métodos pertinentes. Esses testes
são documentados.
FMS11.3 EM1 Os profissionais são avaliados em relação
aos seus papéis na manutenção de instalações seguras
e eficazes.
FMS11.3 EM2 Os treinamentos e avaliações são docu-
mentados, no que se refere a quem foi treinado e
avaliado, assim como aos resultados dos treinamentos e
avaliações.
SQE8 Todos os profissionais recebem treinamento em

serviço e outras formas de educação continuada para
manter ou aprimorar suas habilidades e conhecimentos.
SQE8 EM1 A instituição utiliza várias fontes de dados e
informações, incluindo os resultados do monitoramento
da qualidade e segurança, para identificar as neces-
sidades de educação dos profissionais.
SQE8 EM2 Os programas de educação são planejados
com base nesses dados e informações.
PCI11 A instituição fornece educação sobre práticas de

prevenção e controle de infecção aos profissionais, mé-
dicos, pacientes e aos familiares e a outros prestadores
de cuidado, quando indicado por seu envolvimento no
cuidado.
PCI11 EM1 A instituição desenvolve um programa de
prevenção e controle de infecção que inclui todos os
profissionais, pacientes e familiares.
PCI11 EM2 A instituição fornece educação sobre pre-
venção e controle de infecção a todos os profissionais.
PCI11 EM3 A instituição fornece educação sobre pre-
venção e controle de infecção aos pacientes e familiares.
PCI11 EM4 Todos os profissionais são educados sobre
as políticas, procedimentos e práticas do programa de
prevenção e controle de infecção.
PCI11 EM5 A educação periódica dos profissionais é
feita em resposta às tendências significativas relativas
aos dados sobre infecção.
IX - analisar e avaliar QPS6 A instituição utiliza um processo definido para
os dados sobre inci- identificar e gerenciar eventos sentinela2
dentes e eventos ad- QPS6 EM1 Os líderes do hospital estabeleceram uma
versos decorrentes da definição para evento sentinela2
prestação do serviço QPS6 EM2 A instituição realiza um análise de causa raiz
de saúde de todos os eventos sentinela2 em um período de tempo
22
especificado
QPS6 EM3 Os eventos são analisados quando ocorrem
QPS6 EM4 Os líderes do hospital realizam intervenções
relativas aos resultados da análise de causa raiz
QPS7 Os dados são analisados quando evidenciam ten-

dências e variações indesejáveis
QPS7 EM1 Uma análise intensiva dos dados tem lugar
quando níveis, padrões ou tendências adversas significa-
tivas ocorrem
QPS7 EM2 Todas as reações confirmadas à transfusão
são analisadas
QPS7 EM3 Todos os eventos adversos significativos de-
finidos pela instituição, relativos à fármacos, são analisa-
dos
QPS7 EM4 Todos os erros de medicação significativos
definidos pela instituição, são analisados
QPS7 EM5 Todas as discrepâncias maiores entre os di-
agnósticos pré e pós-operatório são analisadas
QPS7 EM6 Eventos adversos ou padrões de eventos ad-
versos durante a realização de sedação moderada ou
profunda e anestesia, são analisados
QPS8 A instituição tem um processo definido para a

identificação e análise de eventos classificados como
quase-falhas
QPS8 EM1 A instituição estabelece uma definição para
quase-falha
QPS8 EM2 A instituição define os tipos de eventos a se-
rem comunicados
QPS8 EM3 A instituição estabelece processo de relato
de quase-falhas
QPS8 EM4 Os dados são analisados e medidas são im-
plementadas para reduzir eventos de quase-falhas
MMU7.1 Os erros de medicação, incluindo quase-falhas,

são relatados através de processo e prazo definidos pela
instituição.
MMU7.1 EM1 A instituição define erro de medicação e
quase falha, por meio de um processo colaborativo.
MMU7.1 EM2 Os erros de medicação e quase falhas são
notificados de forma oportuna, através de um processo
estabelecido.
MMU7.1 EM3 A instituição define os responsáveis por
implementar ações corretivas baseadas nos relatórios.
MMU7.1 EM4 A instituição utiliza as informações rela-
tivas às notificações de erros de medicação e quase
falhas para melhorar os processos de uso de medica-
mentos.
X - compartilhar e di- QPS1.4 As informações sobre a melhoria da qualidade e
23
vulgar à direção e aos segurança do paciente são comunicadas aos profission-

profissionais do ser- ais.
viço de saúde os re- QPS1.4 EM1 Informações sobre o programa de melhoria
sultados da análise e da qualidade e segurança do paciente são comunicadas
avaliação dos dados aos profissionais.
sobre incidentes e QPS1.4 EM2 As comunicações são feitas regularmente
eventos adversos de- através de canais efetivos.
correntes da presta- QPS1.4 EM3 As comunicações incluem o progresso na
ção do serviço de sa- conformidade com as Metas Internacionais de Segurança
úde do Paciente.
XI - notificar ao Siste-
GLD2 Um administrador sênior ou diretor é responsável
ma Nacional de Vigi- pela operação da instituição e pelo cumprimento das leis
lância Sanitária os e regulamentos aplicáveis.
eventos adversos GLD2 EM5 O administrador sênior ou diretor garante a
conformidade com as leis e regulamentos aplicáveis
XII- manter sob sua Não se aplica diretamente, mas pode ser incluído em
guarda e disponibili- GLD2
zar à autoridade sani-
tária, as notificações
de eventos adversos
XIII - acompanhar os FMS8.2 A instituição tem um sistema para recolhimento
alertas sanitários e de produtos/equipamentos.
outras comunicações FMS8.2 EM1 A instituição tem um sistema implementado
de risco divulgadas para recolhimento de produtos/equipamentos.
pelas autoridades sa- FMS8.2 EM2Existe uma política ou procedimento que
nitárias contempla o uso de quaisquer produtos ou equipamentos
em recolhimento.
FMS8.2 EM3 A política ou procedimento está implemen-
tada.
MMU3.3 A instituição dispõe de um sistema de

recolhimento de medicamentos.
MMU3.3 EM1 Existe um sistema em funcionamento para
o recolhimento de medicamentos.
MMU3.3 EM2 Políticas e procedimentos definem o uso
de quaisquer medicamentos com prazo de validade
sabidamente vencido ou fora de uso.
MMU3.3 EM3 Políticas e procedimentos definem a
destruição de quaisquer medicamentos com prazo de
validade sabidamente vencido ou fora de uso.
MMU3.3 EM4 As políticas e os procedimentos estão im-
plementados.
Art. 8º O Plano de Se- QPS11 A instituição utiliza um programa contínuo de ge-
gurança do Paciente renciamento de risco, para identificar e reduzir eventos
deve estabelecer es- adversos inesperados e outros riscos à segurança de
tratégias e ações de pacientes e profissionais
gestão de risco, con- QPS11 EM1 Os líderes institucionais adotam um arca-
forme as atividades bouço para o gerenciamento de risco, que inclui identifi-
desenvolvidas para: cação, priorização, notificação, gerenciamento do risco,
I - identificação, análi- investigação de eventos adversos e gerenciamento de
24
se, avaliação, monito- queixas relacionadas

ramento e comunica- QPS11 EM2 A instituição executa e documenta a utiliza-
ção dos riscos, de ção de uma ferramenta pró-ativa para redução do risco
forma sistemática; em seus processos de risco identificados como prioritá-
II - integrar os diferen- rios, ao menos uma vez por ano
tes processos de ges- QPS11 EM3 Os líderes institucionais implementam
tão de risco desenvol- ações para redesenhar processos de alto risco, com ba-
vidos nos serviços de se na análise realizada
saúde;
III - implementação de GLD2 EM5 O administrador sênior ou diretor garante a
protocolos estabele- conformidade com as leis e regulamentos aplicáveis
cidos pelo Ministério
da Saúde;
IV - identificação do IPSG1 A instituição desenvolve uma abordagem para
paciente; melhorar a precisão da identificação do paciente.
IPSG1 EM1 Os pacientes são identificados através de
dois identificadores, não incluindo o número do quarto ou
localização do paciente.
ISPG1 EM2 Os pacientes são identificados antes de se
administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados.
ISPG1 EM3 Os pacientes são identificados antes da
coleta de sangue e de outras amostras para exame.
ISPG1 EM4 Os pacientes são identificados antes da ad-
ministração de tratamentos e da realização de procedi-
mentos.
ISPG1 EM5 Políticas e procedimentos apóiam de forma
consistente a prática em todas as situações e locais.
V - higiene das mãos; IPSG5 A instituição desenvolve uma abordagem para re-
duzir os riscos de infecções associadas aos cuidados de
saúde.
IPSG5 EM1 A instituição adotou ou adaptou diretrizes,
disponíveis e aceitas atualmente, para a higiene das
mãos.
IPSG5 EM2 A instituição implementa um programa efeti-
vo para a higiene das mãos.
IPSG5 EM3 A instituição desenvolve políticas e/ou pro-
cedimentos de suporte à redução contínua das infecções
associadas aos cuidados de saúde.
PCI9
VI - segurança cirúrgi- IPSG4 A instituição desenvolve uma abordagem para
ca; assegurar a realização de cirurgias com local de inter-
venção correto, procedimento correto e paciente correto.
IPSG4 EM1 A instituição utiliza uma marcação instan-
taneamente reconhecível para a identificação do local da
intervenção cirúrgica e envolve o paciente no processo
de marcação.
ISPG4 EM2 A instituição utiliza uma lista de verificação
ou outro processo para verificar, antes da cirurgia, se o
local de intervenção, o procedimento e o paciente são os
25
corretos e se todos os documentos e equipamentos

necessários estão à mão, se são corretos e se estão fun-
cionando.
ISPG4 EM3 A pausa (time-out) é conduzida e documen-
tada pela equipe cirúrgica completa, imediatamente an-
tes de iniciar o procedimento cirúrgico.
ISPG4 EM4 Políticas e procedimentos são desenvolvidos
de forma a apoiar processos uniformes que assegurem a
realização do procedimento correto, no local correto, no
paciente correto, incluindo os procedimentos médicos e
odontológicos realizados fora do centro cirúrgico.
PCI6
VII - segurança na IPSG3 A instituição desenvolve uma abordagem para
prescrição, uso e ad- melhorar a segurança de medicamentos de alta-
ministração de medi- vigilância.
camentos; ISPG3 EM1 Políticas e/ou procedimentos são desen-
volvidos para abordar a identificação, o local, a rotulagem
e armazenagem dos medicamentos de alta vigilância.
ISOG3 EM2As políticas e/ou procedimentos são imple-
mentados.
ISPG3 EM3 Os eletrólitos concentrados não estão
presentes nas unidades de cuidado ao paciente, a
menos que seja clinicamente necessário, e são imple-
mentadas ações para prevenir a administração inadver-
tida nas áreas permitidas pela política.
ISPG3 EM4 Os eletrólitos concentrados, armazenados
nas unidades de cuidado ao paciente, estão claramente
rotulados e guardados de forma a restringir-lhes o aces-
so.
COP2.2 Os profissionais autorizados a prescrever, fazem

o registro da prescrição no prontuário do paciente, em
local padronizado.
COP2.2 EM1 As prescrições são feitas por escrito, quan-
do requerido, e estão de acordo com a política da institu-
ição.
COP2.2 EM2 As requisições dos exames de laboratório
clínico e de diagnóstico por imagem contem in-
dicação/razão clínica quando necessária à interpretação.
COP2.2 EM3 Todas as prescrições são feitas somente
por profissionais autorizados.
COP2,2 EM4 As prescrições estão localizadas de forma
padronizada no prontuário do paciente.
MMU4 A prescrição, requisição e transcrição são orien-

tadas por políticas e procedimentos.
MMU4 EM1 A prescrição, requisição e transcrição são
orientadas por políticas e procedimentos.
MMU4 EM2 As políticas e procedimentos incluem ações
26
para reduzir a ilegibilidade.

MMU4 EM3 Existe um processo colaborativo para
desenvolver políticas e procedimentos.
MMU4 EM4 Os profissionais pertinentes são treinados
em práticas corretas de prescrição, requisição e tran-
scrição.
MMU4 EM5 O prontuário do paciente contém uma lista
dos medicamentos em uso antes da internação, que está
disponível para a farmácia e para os prestadores de
cuidado ao paciente.
MMU4 EM6 A prescrição medicamentosa inicial é com-
parada à lista de medicamentos que o paciente vinha
usando antes da internação, de acordo com o processo
estabelecido pela instituição.
MMU4.1 A instituição define os elementos de uma pre-

scrição ou receita completa e os tipos de requisições
consideradas aceitáveis.
MMU4.1 EM1 A definição de requisição ou solicitação
aceitável está contida na política
MMU4.1 EM2 As requisições ou prescrições de medica-
mentos estão completas, de acordo com a política da in-
stituição.
MMU4.2 A instituição identifica os profissionais qualifica-

dos e autorizados a prescrever ou solicitar medicamen-
tos.
MMU4.2 EM1 Apenas aqueles autorizados pela institui-
ção, e por licença, leis e regulamentos relevantes pre-
screvem ou requisitam medicamentos.
MMU4.2 EM2 Há um processo para estabelecer limites,
quando apropriado às práticas de prescrição ou requi-
sição pelos profissionais. (ver também SQE.10, EM 1)
MMU4.2 EM3 Os profissionais com permissão para pre-
screver e solicitar medicamentos são de conhecimento
do serviço farmacêutico ou de outros que dispensem
medicamentos.
MMU4.3 Os medicamentos prescritos e administrados

são anotados no prontuário do paciente.
MMU4.3 EM1 Os medicamentos prescritos ou solicitados
para cada paciente são anotados.
MMU4.3 EM2 A administração dos medicamentos é reg-
istrada a cada dose.
MMU4.3 EM3 As informações relativas aos medicamen-
tos são mantidas no prontuário do paciente ou anexadas
ao prontuário no momento de sua alta ou transferência.
MMU5 As medicações são preparadas e dispensadas

em um ambiente limpo e seguro.
27
MMU5 EM1 Os medicamentos são preparados e dispen-

sados em um ambiente limpo e seguro, com equipamen-
tos e materiais adequados.
MMU5 EM2 A preparação e dispensação de medicamen-
tos estão de acordo com as leis, regulamentos e padrões
da prática profissional.
MMU5 EM3 Os profissionais que preparam compostos
estéreis são treinados nas técnicas de assepsia.
MMU5.1 As prescrições e solicitações de medicamentos

são revisadas quanto à sua pertinência.
MMU5.1 EM1 A instituição define as informações es-
pecificamente relacionadas ao paciente, que são
necessárias para um processo de revisão eficaz.
MMU5.1 EM2 Salvo as exceções mencionadas no
propósito, cada requisição ou prescrição é revisada
quanto à sua pertinência, antes da dispensação e admin-
istração. Portanto, cada prescrição ou requisição é
avaliada para verificar sua adequação.
MMU5.1 EM3 Em caso de dúvida existe um processo pa-
ra se entrar em contato com o profissional que pre-
screveu ou solicitou o medicamento.
MMU5.1 EM4 Os profissionais autorizados a rever as
requisições e prescrições são competentes para isto.
MMU5.1 EM5 A revisão é facilitada pela utilização de um
prontuário (perfil) de todos os pacientes em uso de
medicação.
MMU5.2 A instituição utiliza um sistema para dispensar

medicamentos na dose certa, ao paciente certo, na hora
certa.
MMU5.2 EM1 Existe um sistema uniforme de dispen-
sação e distribuição de medicamentos na instituição.
MMU5.2 EM2 Após o preparo, os medicamentos são eti-
quetados com o nome do medicamento, dos-
agem/concentração, data de preparação, data de venci-
mento e o nome do paciente.
MMU5.2 EM3 Os medicamentos são dispensados da
forma mais pronta possível para administração.
MMU5.2 EM4 O sistema dá suporte à dispensação pre-
cisa.
MMU5.2 EM5 O sistema dá suporte à dispensação opor-
tuna.
MMU6 A instituição identifica os profissionais qualificados

e autorizados a administrar medicamentos.
MMU6 EM1 A instituição identifica os indivíduos au-
torizados a administrar medicamentos, pela descrição do
cargo, ou por concessão de privilégios.
MMU6 EM2 Apenas os profissionais com permissão da
28
instituição e por licença, por lei ou regulamentos, admin-

istram medicamentos.
MMU6 EM3 Existe um processo para impor limites aos
profissionais, para a administração de medicamentos.
MMU6.1 A administração de medicamentos inclui um
processo para verificar se a medicação está correta, de
acordo com a prescrição.
MMU6.1 EM1 As medicações são conferidas com a pre-
scrição ou requisição.
MMU6.1 EM2 As doses dos medicamentos são con-
feridas com a prescrição ou requisição.
MMU6.1 EM3 A via de administração é conferida com a
prescrição ou requisição.
MMU6.1 EM4 As medicações são administradas na hora
certa.
MMU6.1 EM5 As medicações são administradas da for-
ma prescrita e anotadas no prontuário do paciente
VIII - segurança na IPSG 1
prescrição, uso e ad-
ministração de sangue COP 3.3 Políticas e procedimentos orientam o manuseio,
e hemocomponentes; utilização e administração de sangue e hemoderivados.
COP3.3 EM1 Políticas e procedimentos adequados ori-
entam a manipulação, uso e administração de sangue e
hemoderivados.
COP3.3 EM2 A administração de sangue e hemoderiva-
dos é realizada de acordo com as políticas e procedi-
mentos.
QPS 7 EM 2 Todas as reações confirmadas à transfusão,

se aplicável à instituição, são analisadas.
IX - segurança no uso FMS8
de equipamentos e
materiais; PCI6
PCI7.1.1 Existe uma política e procedimento em vigor,

que define o processo para gerenciar suprimentos com
prazo de validade vencido e as condições para reuti-
lização de dispositivos descartáveis, quando permitido
pela legislação.
PCI7.1.1 EM1 Existe uma política e procedimento que
está de acordo com as leis, regulamentos e os padrões
da prática profissional, que identifica o processo para
gerenciar suprimentos com validade vencida.
PCI7.1.1 EM2 Quando dispositivos e materiais des-
cartáveis são reutilizados, a política inclui identificação e
orientações descritas no Manual
PCI7.1.1 EM3 A política está implementada.
PCI7.1.1 EM4 A política é monitorada.
X - manter registro ASC7.2 O prontuário do paciente contém um relatório
adequado do uso de cirúrgico ou uma breve nota operatória, para facilitar a
29
órteses e próteses continuidade do cuidado.

quando este procedi- ASC7.2 EM1 O relato cirúrgico escrito e uma breve nota
mento for realizado; operatória inclui os elementos descritos no propósito
deste padrão.
ASC7.2 EM2 O relato cirúrgico escrito ou uma breve nota
operatória no prontuário do paciente está disponível, an-
tes que o paciente deixe a área de recuperação pós-
anestésica
XI - prevenção de ISPG6 A instituição desenvolve uma abordagem para re-
quedas dos pacientes; duzir os riscos de lesões ao paciente, decorrentes de
quedas.
ISPG6 EM1 A instituição implementa um processo para a
avaliação inicial dos pacientes para o risco de queda e
de reavaliação de pacientes quando indicada por uma
alteração da condição ou medicamentos, dentre outros.
ISPG6 EM2 Medidas são implementadas para reduzir o
risco de queda para aqueles pacientes avaliados como
de risco.
ISPG6 EM3 Os resultados das medidas tomadas são
monitorados, tanto a redução de lesões decorrentes de
quedas e todas as conseqüências indesejáveis relacion-
adas.
ISPG6 EM4 Políticas e/ou procedimentos apóiam a
contínua redução do risco de lesões no paciente, re-
sultantes de quedas na instituição.
XII - prevenção de úl- COP3 Políticas e procedimentos orientam o cuidado aos
ceras por pressão; pacientes de alto risco e a disponibilização de serviços
de alto risco.
COP3 EM1 Os líderes da instituição identificaram os pa-
cientes e serviços de alto risco.
COP3 EM2 Os líderes desenvolvem políticas e procedi-
mentos aplicáveis.
COP3 EM3 Os profissionais foram treinados e utilizam as
políticas e procedimentos para orientar o cuidado.
XIII - prevenção e con- QPS11
trole de eventos ad-
versos em serviços de QPS6
saúde, incluindo as
infecções relaciona- PCI5
das à assistência à
saúde; PCI5.1 Todas as áreas da instituição, por onde circulam
pacientes, profissionais e visitantes, estão incluídas no
programa de prevenção e controle de infecção
PCI5.1 EM1 Todas as áreas da instituição nas quais os
pacientes recebem cuidados estão incluídas no pro-
grama de prevenção e controle de infecção.
PCI5.1 EM2 Todas as áreas da instituição por onde cir-
culam profissionais estão incluídas no programa de pre-
venção e controle de infecção hospitalar.
PCI5.1 EM3 Todas as áreas da instituição por onde cir-
30
culam visitantes estão incluídas no programa de pre-

venção e controle de infecção hospitalar.
PCI6
PCI7 A instituição identifica os procedimentos e proces-

sos associados ao risco de infecção e implementa estra-
tégias para reduzir esse risco.
PCI7 EM1 A instituição identificou os processos associa-
dos ao risco de infecção.
PCI7 EM2 A instituição implementou estratégias para re-
duzir o risco de infecções nesses processos.
PCI7 EM3 A instituição identificou os riscos que exigem a
adoção de políticas e/ou procedimentos, educação dos
profissionais, alterações nas práticas e outras atividades
para dar suporte à redução dos riscos.
PCI7.1 A instituição reduz o risco de infecções, garantin-

do uma adequada limpeza e esterilização dos equi-
pamentos e uma adequada gestão da lavanderia e rou-
paria
PCI7.1 EM1 Os métodos de limpeza e esterilização de
equipamentos do serviço de esterilização central são ad-
equados ao tipo de equipamento.
PCI7.1 EM2 Os métodos de limpeza, desinfecção e es-
terilização de equipamentos realizados fora do serviço de
esterilização central são adequados ao tipo de equi-
pamento.
PCI7.1 EM3 A gestão da lavanderia e da rouparia é feita
de forma a minimizar o risco para os profissionais e para
os pacientes.
PCI7.1 EM4 Existe um processo de supervisão coor-
denada que assegura a utilização dos mesmos métodos
de limpeza, desinfecção e esterilização em toda a institu-
ição.
XIV- segurança nas COP4.1 Os processos de preparação, manipulação, ar-
terapias nutricionais mazenamento e distribuição de alimentos são seguros e
enteral e parenteral; estão de acordo com as leis, regulamentos e práticas
aceitas atualmente.
COP4.1 EM1 Os alimentos são preparados de modo a
reduzir o risco de contaminação e deterioração.
COP4.1 EM2 Os alimentos são armazenados de modo a
reduzir o risco de contaminação e deterioração.
COP4.1 EM3 Os produtos para nutrição enteral são ar-
mazenados de acordo com as recomendações do fabri-
cante.
COP4.1 EM4 A distribuição dos alimentos ocorre nos ho-
rários marcados e os pedidos especiais são atendidos.
COP4.1 EM5 As práticas atendem às leis, regulamentos
aplicáveis e às práticas aceitáveis.
31
COP5 Os pacientes com risco nutricional recebem tera-

pia nutricional.
COP5 EM1 O paciente cuja avaliação indica risco nutri-
cional recebe terapia nutricional.
COP5 EM2 Um processo colaborativo é utilizado para
planejar, fornecer e monitorar a terapia nutricional.
COP5 EM3 A resposta do paciente à terapia nutricional é
monitorada.
COP5 EM4 A resposta do paciente à terapia nutricional é
registrada no seu prontuário.
PCI5.1
XV - comunicação efe- IPSG2 A instituição desenvolve uma abordagem para
tiva entre profissio- melhorar a efetividade da comunicação entre os
nais do serviço de sa- prestadores de cuidado.
úde e entre serviços ISPG2 EM1 A prescrição completa ou resultado de ex-
de saúde; ame fornecido verbalmente, ou por telefone, é anotado
na íntegra por quem recebe a prescrição ou resultado de
exame.
ISPG2 EM2 A prescrição completa e o resultado de ex-
ame fornecido verbalmente, ou por telefone, é relido (a)
na íntegra pelo receptor da prescrição ou resultado do
exame.
ISPG2 EM3 A prescrição ou resultado de exame é con-
firmada (o) pelo indivíduo que fez a solicitação ou trans-
mitiu o resultado do exame.
ISPG2 EM4 Políticas e procedimentos apóiam a prática
consistente de verificação da precisão da comunicação
verbal e telefônica.
MCI4 A comunicação é eficaz em toda a instituição.

MCI4 EM1 Os líderes asseguram a implementação de
processos para a comunicação de informações im-
portantes, de forma oportuna, em toda a instituição.
MCI4 EM2 A comunicação entre os diversos programas
da instituição é eficaz.
MCI4 EM3 A comunicação com outras instituições é efi-
caz.
MCI4 EM4 A comunicação com os pacientes e familiares
é eficaz.
MCI4 EM5 Os líderes comunicam a missão da instituição
e as políticas, planos e metas correspondentes, a todo o
corpo profissional.
MCI5 Os líderes asseguram a comunicação e coor-

denação efetivas entre os indivíduos e departamentos
responsáveis pelos serviços clínicos.
MCI5 EM1 Os líderes asseguram a comunicação eficaz e
eficiente entre os serviços e departamentos clínicos e
32
não- clínicos, e os membros do corpo profissional.

MCI5 EM2 Os líderes incentivam a comunicação na
prestação dos serviços clínicos.
MCI5 EM3 Existem canais de comunicação regular, es-
tabelecidos entre o governo1 e a liderança.
MCI6 As informações sobre o cuidado ao paciente e a

resposta ao cuidado são comunicadas aos médicos,
enfermeiros e outros prestadores de cuidado, em todos
os turnos e entre os turnos.
MCI6 EM1 Existe um processo para comunicação das
informações sobre o paciente entre os profissionais de
cuidado, de forma contínua, ou em momentos-chave do
processo.
MCI6 EM2 As informações comunicadas incluem o es-
tado de saúde do paciente.
MCI6 EM3 As informações comunicadas incluem um
sumário do cuidado prestado.
MCI6 EM4 As informações comunicadas incluem a evo-
lução do paciente
XVI - estimular a parti- PFR2 A instituição apóia o direito dos pacientes e famili-
cipação do paciente e ares de participar no processo do cuidado
dos familiares na as- PFR2 EM1 A instituição desenvolve políticas e procedi-
sistência prestada; mentos para apoiar e promover a participação do pa-
ciente e de seus familiares nos processos de cuidado.
PFR2 EM2 Políticas e procedimentos dão suporte ao
direito do paciente a buscar uma segunda opinião sem
medo de que isto comprometa o seu cuidado dentro ou
fora da instituição.
PFR2 EM3 Os profissionais da instituição recebem
treinamento sobre essas políticas e procedimentos e so-
bre o seu papel no apoio à participação do paciente e de
seus familiares no processo de cuidado.
PFR6.1 Os pacientes e seus familiares recebem in-

formações adequadas sobre a doença, o(s) tratamento(s)
proposto(s) e os prestadores de cuidado, para que pos-
sam tomar decisões sobre o cuidado.
PFR6.1 EM1Os pacientes são informados sobre os as-
pectos relacionados à sua condição e ao tratamento
planejado.
PFR6.1 EM2 Os pacientes conhecem a identidade do
médico ou outro profissional responsável pelo seu
cuidado.
PFR6.1 EM3 Existe um processo para responder à solic-
itação do paciente de informações adicionais sobre o
prestador responsável pelo seu cuidado.
PFE1 A instituição fornece educação ao paciente e seus
familiares, que dá suporte à sua participação nas
decisões e processos relativos ao cuidado.
33
PFE1 EM1 A instituição planeja a educação de acordo

com sua missão, serviços e perfil dos pacientes atendi-
dos.
PFE1 EM2 Existe uma estrutura ou mecanismo para ed-
ucação em toda a instituição.
PFE1 EM3 A estrutura e os recursos educacionais estão
organizados de modo eficaz
XVII - promoção do FMS2 A instituição desenvolve e mantém um plano escri-
ambiente seguro. to que descreve o processo de gerenciamento de riscos
para os pacientes, familiares, visitantes e profissionais.
FMS2 EM1 A instituição tem planos escritos que inclui as
áreas de risco de a) até f) descritas no propósito deste
padrão.
FMS2 EM2 Os planos são atuais ou foram atualizados.
FMS2 EM3 Os planos estão plenamente implementa-
dos.
FMS2 EM4 A instituição tem um processo para revisar e
atualizar o plano(s) anualmente.

para oferecer um ambiente físico seguro e protegido
FMS4 EM1 A instituição tem um programa para oferecer
instalações físicas seguras e protegidas, incluindo o
monitoramento e segurança de áreas identificadas como
de riscos à segurança.
FMS4 EM2 O programa garante que todos os profission-
ais, visitantes e fornecedores sejam identificados e que
todas as áreas de risco sejam monitoradas e mantidas
seguras.
FMS4 EM3 O programa é eficaz na prevenção de danos
e na manutenção de condições de segurança para pa-
cientes, familiares, profissionais e visitantes.
FMS4 EM4 O programa inclui segurança e proteção du-
rante as construções e reformas.
FMS4 EM5 Os líderes aplicam os recursos de acordo
com os planos aprovados.
FMS4 EM6 Quando entidades independentes estão
presentes nas instalações de cuidado a serem avaliadas,
a instituição assegura o cumprimento, por parte dessas
entidades, do programa de segurança.
FMS5 A instituição tem um plano para inventariar, ma-

nipular, estocar e utilizar materiais perigosos e para con-
trolar e descartar resíduos e outros materiais perigosos.
FMS5 EM1 A instituição identifica resíduos e materiais
perigosos e tem uma lista atualizada de todos os mate-
riais desse tipo na instituição.
FMS5 EM2 O plano para a manipulação, armazenamen-
to e uso seguros de materiais perigosos está estabele-
cido e implementado
34
FMS5 EM3 O plano para notificação e investigação de

vazamentos, exposições e outros incidentes está es-
tabelecido e implementado.
FMS5 EM4 O plano para manipulação apropriada de
resíduos dentro da instituição e o descarte de resíduos
perigosos na forma legal e segura está estabelecido e
implementado.
FMS5 EM5 O plano para utilização dos equipamentos de
proteção e a adoção de procedimentos adequados du-
rante o uso, vazamento ou exposição está estabelecido e
implementado.
FMS5 EM6 O plano para as exigências relativas à docu-
mentação necessária, inclusive quaisquer permissões,
licenças ou outras exigências de controle está estabele-
cido e implementado.
FMS5 EM7 O plano para colocação de rótulo em resídu-
os e materiais perigosos está estabelecido e implemen-
tado.
FMS5 EM8 Quando entidades independentes estão
presentes nas instalações de cuidado ao paciente a
serem avaliadas, a instituição assegura o cumprimento,
por parte dessas entidades, do plano de gerenciamento
de materiais perigosos.
FMS6 A instituição desenvolve e mantém um plano e um

programa de gerenciamento de emergências para re-
sponder a prováveis emergências, epidemias, desastres
naturais ou de outro tipo, na comunidade.
FMS6 EM1 A instituição identificou os principais de-
sastres internos e externos, tais como emergências co-
munitárias, epidêmicas e outros desastres naturais e de
outro tipo, assim como os eventos epidêmicos mais rele-
vantes, que apresentem riscos significativos de ocorrên-
cia.
FMS6 EM2 A instituição planeja sua resposta a poten-
ciais desastres, incluindo os elementos de a) até g) do
propósito deste padrão.

para garantir que todos os ocupantes estejam protegidos
contra fogo e fumaça ou outras emergências em suas
instalações.
FMS7 EM1 A Instituição tem um programa para asse-
gurar que todos os ocupantes de suas instalações es-
tejam protegidos contra fogo, fumaça, ou outras
emergências não relacionadas a incêndio.
FMS7 EM2 O programa é implementado de modo
contínuo e abrangente, para garantir que todas as áreas
de cuidado e de trabalho dos profissionais estejam in-
cluídas.
35
FMS7 EM3 Quando entidades independents estão pre-

sents nas instalações de cuidado ao paciente a serem
avaliadas, a instituição assegura o cumprimento, por
parte dessas entidades, do plano de segurança contra
incêndio.
FMS7.1 O plano inclui a prevenção, detecção rápida,

eliminação, redução e evacuação segura das in-
stalações, em resposta a emergências relacionadas ou
não a incêndios.
FMS7.1 EM1 Oprograma inclui a redução dos riscos de
incêndio.
FMS7.1 EM2 O programa inclui a avaliação dos riscos de
incêndio quando ocorre alguma construção dentro da in-
stituição ou em suas adjacências.
FMS7.1 EM3 O programa inclui a detecção rápida de
fogo e fumaça.
FMS7.1 EM4 O programa inclui a extinção do fogo e a
contenção da fumaça.
FMS7.1 EM5 O programa inclui a evacuação segura do
prédio em caso de emergência de fogo e de outras na-
turezas.
FMS7.2 A instituição testa regularmente seu plano de

segurança contra fogo e fumaça, inclusive quaisquer dis-
positivos relacionados à detecção precoce e eliminação,
e documenta os resultados
FMS7.2 EM1 Os sistemas de detecção de incêndio e
combate ao fogo são inspecionados, testados e mantidos
com a freqüência determinada pela instituição.
FMS7.2 EM2 Os profissionais são treinados para partici-
par do plano de segurança contra fogo e fumaça
FMS7.2 EM3 Todos os profissionais participam de um
teste de segurança contra fogo e fumaça, pelo menos
uma vez por ano.
FMS7.2 EM4 Os profissionais podem demonstrar como
trazer os pacientes para a segurança.
FMS7.2 EM5 A inspeção, o teste, a manutenção dos eq-
uipamentos e dos sistemas são documentados.
1
Entende-se por “governo” o órgão ao qual a instituição avaliada é subordinada técnica ou adminis-
trativamente.
2
Os padrões relativos à qualidade e segurança do paciente exigem que cada instituição estabeleça
quais os eventos inesperados envolvendo a morte ou perda grave e permanente de função, não rela-
cionada ao curso natural da doença do paciente ou condição subjacente. Tais eventos são denomi-
nados “sentinela”, pois sinalizam uma necessidade imediata de investigação e resposta. O termo
“evento sentinela” não é sinônimo de “erro médico” (JCI, 2010 p. 22)

003 Karen Rampon Karen Rampon Zamith

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ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

O impacto do projeto de preparação para Acreditação

APOIO AO MILITAR E SEUS DEPENDENTES EM TEMPO DE PAZ

KAREN RAMPON ZAMITH – CAP FARM

O impacto do projeto de preparação para Acreditação

APOIO AO MILITAR E SEUS DEPENDENTES EM TEMPO DE PAZ

KAREN RAMPON ZAMITH – CAP FARM

ANDREIA BRUM SAMPAIO GUERRA – MAJ FARM

Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de

A Diretoria de Saúde (DIRSA), órgão central do Sistema de Saúde da Ae-

Do referido Planejamento Estratégico, extrai-se a Linha de Ação nº 2 e

Ações setoriais, derivadas da Linha de Ação e Meta destacadas acima,

Commission International (JCI), representada no Brasil pelo Consórcio Brasileiro de

Durante esse processo em desenvolvimento nas OSA do SISAU, a

Configura-se, desta forma, o seguinte problema, que busca resposta

OE4 – Levantar o grau de conformidade dos padrões isolados do Manual

Embora a segurança do paciente seja atualmente reconhecida como uma

Figura 1: Modelo geral de influências do ambiente sobre a qualidade

A primeira dimensão, no modelo proposto por Kohn et al. (2000), apresen-

Assim, considerando que o conceito de segurança estabelecido pela Portaria

3.1 Tipo de pesquisa:

Para a classificação da pesquisa, foram considerados os critérios propostos

3.2 Universo e amostra:

O processo de preparação para Acreditação, contemplou 07 (sete) Orga-

• um núcleo de 4º escalão: Núcleo do Hospital de Força Aérea de São Paulo

3.3 Coleta de dados:

Os dados para a análise qualitativa, serão colhidos do Manual de Padrões

Para a abordagem quantitativa do estudo, os dados serão coletados nos

3.4 Tratamento dos dados:

A abordagem qualitativa da pesquisa propõe-se a confeccionar uma tabe-

3.5 Limitações da pesquisa:

A própria delimitação da amostra a ser utilizada nesta pesquisa represen-

cíficos do PNSP e ações de elencadas na RDC nº 36. Buscar-se-á, contudo, neutra-

A pesquisa desenvolver-se-á em etapas distribuídas ao longo de 4

ANDRADE, Alexandre Menezes. Reengenharia Organizacional: benefícios para

BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Escalonamento do

_______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução

_______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1

COMANDO DA AERONÁUTICA. Contrato de Despesa nº 006/GAP-RJ/2012. In:

______. Diretoria de Saúde da Aeronáutica. Planejamento Estratégico DIRSA,

JOINT COMMISSION INTERNACIONAL - JCI. Padrões de Acreditação para Hos-

VERGARA, S.C., Projetos e Relatórios de pesquisa em Administração. 5. ed.

WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. World Alliance for Patient Safety:

O impacto do projeto de preparação para Acreditação

APOIO AO MILITAR E SEUS DEPENDENTES EM TEMPO DE PAZ

KAREN RAMPON ZAMITH – CAP FARM

Este documento é o resultado dos trabalhos do aluno do Curso de

Palavras-chave: Acreditação. Segurança do paciente. Padrões de qualidade. Joint Commission In-

The impact of the Accreditation project over Patient Safety in the

A Diretoria de Saúde (DIRSA), órgão central do Sistema de Saúde da Ae-

Do referido Planejamento Estratégico, extrai-se a Linha de Ação nº 2 e

Ações setoriais, derivadas da Linha de Ação e Meta destacadas acima,

Embora a segurança do paciente seja atualmente reconhecida como uma

A primeira dimensão, no modelo proposto por Kohn, Corrigan e Donald-

3.1 Tipo de pesquisa:

Para a classificação da pesquisa, foram considerados os critérios propostos

3.2 Universo e amostra:

O processo de preparação para Acreditação, contemplou 07 (sete) Orga-

3.3 Coleta de dados:

Os dados para a análise qualitativa, serão colhidos do Manual de Padrões

3.4 Tratamento dos dados:

A abordagem qualitativa da pesquisa propõe-se a confeccionar uma tabe-

4 ANÁLISES E DISCUSSÕES DOS DADOS PESQUISADOS