Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
I. AUTORES
II. INTRODUÇÃO
Diabetes Mellitus (DM) é uma doença sistêmica complexa caracterizada, principalmente, por
hiperglicemia. Tem caráter progressivo, podendo haver complicações micro e macrovasculares.
A gravidez aumenta a resistência à insulina e altera a tolerância à glicose (estado diabetogênico),
sendo de fundamental importância o diagnóstico e acompanhamento do DM na gestação, para diminuir as
complicações materno-fetais.
Classifica-se de acordo com o processo patogênico envolvido:
DM tipo 1→ Devido a destruição das células beta-pancreáticas, usualmente levando a
deficiência absoluta de insulina. É necessário uso de insulina exógena no tratamento. É mais
comum antes dos 30 anos. A ocorrência em gestantes é de 0,1% ao ano.
DM tipo 2 → Devido a um defeito progressivo na secreção de insulina dentro de um
contexto de resistência insulínica. Ocorrência aumenta com a idade e está associada a obesidade.
Incide em 2-3% das gestantes/ano.
DM gestacional (DG) → Diabetes diagnosticado no 2º ou 3º trimestre da gravidez, que não
se trate de DM nitidamente pré gestacional. A prevalência na população de gestantes é de 17%.
Os efeitos do DM pré-gestacional iniciam precocemente, podendo afetar organogênese e levar a
um maior risco de abortamento, malformações graves e restrição de crescimento fetal. DMG é
diagnosticada na segunda metade da gravidez e afeta o crescimento fetal, levando a macrossomia e
hipoglicemia neonatal.
Se o diagnóstico for feito no primeiro trimestre da gestação, sugere diabetes pré-gestacional que
não foi previamente identificado.
1
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 2/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
Tabela 1. PRISCILA-WHITE
Classe A1 DMG controlado com dieta
Classe A2 DMG com necessidade de tratamento farmacológico
Classe B DM iniciado após os 20 anos de idade E duração inferior a 10 anos
Classe C DM iniciado entre 10 e 19 anos de idade E duração entre 10 e 20 anos
Classe D DM iniciado antes dos 10 anos de idade OU duração superior a 20 anos OU retinopatia
benigna
Classe F Nefropatia
Classe R Retinopatia proliferativa
Classe RF Retinopatia e Nefropatia
Classe T Transplante renal prévio
Classe H Doença arterial coronariana
Recomenda-se testar mulheres com fatores de risco para DM tipo 2 na primeira consulta de pré-
natal, utilizando os mesmos critérios diagnósticos de DM da população geral (Tabela 2).
São considerados FATORES DE RISCO: idade acima de 35 anos, sobrepeso/obesidade, história
familiar de DM em parentes de 1º grau, crescimento fetal excessivo (macrossomia, polidrâmnio), passado
obstétrico adverso (abortamentos, malformações, óbito fetal/neonatal), uso de medicamentos
hiperglicemiantes (corticoides, hormônios tireoidianos em altas doses), hipertensão arterial sistêmica,
dislipidemia, síndrome dos ovários micropolicísticos, histórico de doença cardiovascular e baixa estatura
(menos de 1,5 m).
Mulheres com diabetes no primeiro trimestre devem ser classificadas como DM pré-gestacional.
É recomendável que mulheres com glicemia ≥ 92 mg por decilitro e < 126 mg por decilitro no
início da gravidez sejam classificadas como DMG.
Para as mulheres com a avaliação anterior normal, o rastreamento de DMG deve ser feito através
do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de glicose, com medição das glicemias em jejum e
nos tempos de 1 e 2 horas, entre 24 a 28 semanas de gestação. É necessário jejum de 8 a 14 horas.
2
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 3/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
3
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 4/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
1 Planejamento familiar e contracepção rigorosa até a mulher estar preparada para engravidar;
2 Controle glicêmico rigoroso (não há um controle glicêmico ideal estabelecido);
3 Hemoglobina glicosilada <6,5%;
4 Pacientes em uso de insulina devem fazer terapia intensiva com múltiplas aplicações ao dia, de
preferência os análogos, para controle adequado;
5 Os hipoglicemiantes orais podem ser mantidos se forem a metformina ou, em casos selecionados,
a glibenclamida;
6 Ácido Fólico, no mínimo 400 microgramas diário, iniciado 1 mês antes da concepção, para
prevenção de defeitos no fechamento do tubo neural;
7 Avaliação Oftalmológica: se retinopatia, avisar paciente da possibilidade de piora durante a
gestação. Se necessidade de intervenção, adiar a gestação até estabilização do quadro;
8 Avaliação Cardiovascular: rastrear doença arterial coronariana (DAC) em mulheres com fatores de
risco (ex: idade avançada, tempo prolongado de diabetes). Se DAC presente, considerar
potenciais riscos da gravidez;
9 Avaliação Renal: relação albumina/ creatinina urinária, creatinina sérica e taxa de filtração
glomerular (TFG) estimada. Se alterada, encaminhar para avaliação com nefrologista;
10 Avaliação Tireoideana: TSH (pedir anticorpo anti-tireoperoxidase nos casos de DM tipo 1);
11 Medida da pressão arterial < 130x80mmHg antes de tentar engravidar;
12 Rever medicações potencialmente teratogênicas, como anti-hipertensivos (IECA, BRA), estatinas
e fibratos;
13 Redução de peso para pacientes com sobrepeso e obesas;
14 Aconselhamento genético.
15 Obs.: A paciente diabética deverá ser orientada a engravidar apenas quando tiver o controle de
sua doença por pelo menos 3 meses.
V. ROTINA PRÉ-NATAL
Rotina pré-natal igual para as pacientes com diabetes gestacional e aquelas com diabetes pré-
gestacional;
A frequência de visitas para pacientes compensadas deve ser mensal até 28 semanas, quinzenal entre
28 e 34 semanas, e semanal acima de 34 semanas de gestação;
A paciente descompensada deve ser acompanhada especificamente e com mais rigor;
Além da rotina de pré-natal no 1º trimestre, solicitar proteinúria de 24h, fundoscopia, ECG, creatinina,
lipidograma e Hemoglobina glicosilada;
Pacientes com Retinopatia devem ser avaliadas a cada 3 meses, inclusive no pós parto.
4
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 5/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
5
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 6/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
Cardíacas: defeitos dos septos atrial e ventricular, transposição das grandes artérias, coarctação da
aorta, tetralogia de Fallot, tronco arterial, dextrocardia e cardiomegalia;
Sistema nervoso central: defeitos do tubo neural, anencefalia, holoprosencefalia;
Renal: hidronefrose, agenesia renal, duplicação ureteral;
Gastrintestinal: atresia duodenal, atresia anorretal, onfalocele;
Espinhal: síndrome da regressão caudal, espinha bífida e agenesia sacral.
IX. TRATAMENTO
6
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 7/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
» INSULINOTERAPIA:
Necessária em 15 a 20% dos casos de diabetes gestacional, quando há falha no controle glicêmico
com a dieta e os exercícios. Todas as insulinas são categoria B pelo FDA, exceto Glulisina, Glargina e
Degludeca, que são categoria C;
Iniciar insulina basal com NPH ou, de preferência, Detemir®, caso a paciente esteja em uso de
Glargina, manter;
Iniciar insulina prandial com regular ou, de preferência, Lispro® ou Asparte®;
Manter bomba de insulina em pacientes que já a usavam antes de engravidar, nunca iniciar na
gestação, exceto se falha de todos os outros métodos.
Esquemas:
- Regular®, Lispro® ou Asparte®: 1/3 em jejum, 1/3 antes do almoço, 1/3 antes do jantar
(as doses devem ser aplicadas 30 min antes das refeições).
» ANTIDIABÉTICOS ORAIS:
Metformina é uma alternativa ao uso da insulina, exceto nos casos de DM diagnosticados antes de 25
semanas ou quando glicemia de jejum > 110 mg por decilitro.
Glibenclamida é uma alternativa para as pacientes que recusam ou não podem fazer uso da insulina
ou da metformina. Apresentam maiores taxas de macrossomia e hipoglicemia neonatal.
7
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 8/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
Utilizar AAS (81 – 100 mg por dia) como profilaxia para pré- eclampsia nas pacientes com DM tipo 1
ou 2, iniciado entre 12 – 14 semanas e manter até 34 semanas e 6 dias.
Tabela 10.
GLICEMIA (MG/DL) INSULINA RÁPIDA (Unidade Internacional - UI)
60 – 100 00 UI
101 – 140 + 02 UI
141 – 180 + 04 UI
181 – 220 + 06 UI
221 – 260 + 08 UI
261 – 300 + 10 UI
> 300 + 12 UI
OBS.: 1. Administrar metade da dose entre 22 e 6 horas.
2.Havendo necessidade de utilizar a insulina regular (esquema móvel) continuamente nos mesmos horários,
deve-se tentar ajustar a dose de NPH prescrita.
8
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 9/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
Nas pacientes com diabetes, o uso de corticóide para maturação pulmonar não está contra-
indicado. Mas deve ser administrado com monitoramento intensivo da glicemia e com ajustes necessários
as doses de insulina. Tocólise não está contra-indicada, mas os Beta- agonistas não devem ser utilizados.
XIV. PARTO
Durante o Parto:
9
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 10/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
XV. PARTO
Tabela 12.
GLICEMIA (mg/dL) INSULINA RÁPIDA (Unidade Internacional - UI)
60 – 100 00 UI
101 – 140 02 UI – se jejum
141 – 180 + 02 UI
181 – 220 + 04 UI
221 – 260 + 06 UI
261 – 300 + 08 UI
> 300 + 10 UI
Descontinuar o tratamento farmacológico (insulinas e/ou antidiabéticos orais) nas pacientes com DMG,
exceto nos casos de hiperglicemia franca persistente, quando deverá ser tomada conduta caso a caso;
A amamentação deve ser estimulada;
Lactantes com DM prévio podem fazer uso de glibenclamida ou metformina;
Pacientes com DM tipo 1 devem fazer rastreamento para tireoidite pós-parto com medida do TSH com 3
e 6 meses após o parto;
10
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 11/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
XVI. PARTO
XVII. CONTRACEPÇÃO
11
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 12/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
12
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 13/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
13
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 14/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
14
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 15/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
15
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.007 Página 16/16
Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DIABETES MELLITUS
Revisão Nº: 02 – 05/09/2017
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. COUSTAN, D. R., et al. Diabetes Mellitus in pregnancy: Screening and Diagnosis. Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/diabetes-mellitus-in-pregnancy-screening-and
diagnosis?source=search_result&search=diabetes+gestacao&selectedTitle=2%7E150. Acesso
em: 8 set. 2016.
2. COUSTAN, D. R., et al. Gestational Diabetes Mellitus: glycemic control and maternal
prognosis. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/gestational-diabetes-mellitus-
glycemic-control-and-maternal-
prognosis?source=search_result&search=diabetes+gestacao&selectedTitle=4%7E150. Acesso
em: 8 set. 2016.
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5ª edition,
World Health Organization, 2015.
4. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações
16