MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL
 
UG: H Ge JF ____ VIA

FORMULÁRIO DE MARCAÇÃO DE CONSULTA    Nº: 63614    /   SAME

DATA: 11/06/2015 OPERADOR: Internet

HORA: 9:31:49 VALIDADE ATÉ O DIA DA CONSULTA TEMPO DE ATENDIMENTO: 2 Min
CONSULTA:                Data: 18/06/2015 17:30:00                Prontuário: 140235                Turno: Tarde
BENEFICIÁRIO:                     Grupo: Exército Brasileiro - FUSEX                     Faixa: 31 a 40
Titular: (PACIENTE) UG Origem: Prec CP: Assinatura do Responsavel:
EVANDRO BAETA DE ALMEIDA 17º B Log 12416985000
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Nome: Nr CR M : UF: Idt:
LUIZ DE ANDRADE CORREA 65817 MG 0401147459/MDEB
PROCEDIMENTOS:   
Descrição: Cód DGP: Quant V.Unit Pos-Aud:
Consulta ao ortopedista 10101188 1 ,00
Cotista: D SAU Credito: D8SAFCTOCSA-FC - OCS/C      ND: 339030 Total: ,00
Obs/Telefone:   03287031291 Valor Devido: 0
Valores sujeitos a análise e revisão.
Registrar, no verso, data e assinatura, por atendimento, se for o caso.

  Devolva o CDM no SAME para agendar nova data de atendimento.

  Por ocasião do atendimento, assine o CDM e entregue-o na recepção da Clinica.
  Apresente o seu cartão do FUSEx e identidade, para beneficiário do FUSEx, ou a matricula SIAPE e
identidade, para servidor civil.   Atenção   "...na impossibilidade de se marcar consultas com especialistas
da OMS, em prazo inferior a 10 (dez) dias, o usuário deverá ser encaminhado..." (of nº.264 a 275 de 28
setembro, 07. do VCH DGP).
Usuários e Prestadoras de Serviços
Para consultar as guias emitidas a seu favor acesse o endereço: www2.dgp.eb.mil.br
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