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Revista TOXICODEPENDÊNCIAS • Edição IDT • Volume 9 • Número 1 • 2003 • pp.

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A QUÍMICA DA DEPENDÊNCIA E AS DEPENDÊNCIAS-TÓXICAS.


PARA UM MODELO BIO-PSICO-SOCIAL
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NUNO M. TORRES

RESUMO: Propõe-se um modelo biopsicossocial das toxicodependências, a Le comportement de dépendance dérive d’une impasse biopsychologique
partir do conceito de Pressuposto Básico de Dependência de Bion e de découlant: a) de la pression exercée par le système opioïde endogène en
pesquisas neurobiológicas sobre o papel do sistema opióide endógeno na vue d’accroître le contact social (qui se traduit par une angoisse de sépara-
modulação tanto das ligações sociais como do efeito de drogas. tion et un sentiment d’abandon) et b) de la motivation d’indépendance et
É revista a evidência disponível de que: a) o sistema opióide endógeno inter- d’autonomie suscitée par le contact social stressant (attachement qui
vém na modulação dos subsistemas socio-emocionais de dependência manque de sécurité, déficience au niveau de l’affiliation sociale). Cette
(aleitamento, attachment, afiliação social e crença religiosa); b) défices impasse trouve sa solution dans la consommation des substances qui
graves nestes subsistemas são factores de risco para as toxicodependên- activent le système opioïde et qui suppriment la dépendance émotionnelle.
cias; c) várias substâncias psicoactivas (opiáceos, cocaína, etanol, cannabis, Mots-Clé: Dependence; Opioides endogènes; Allaitement; Attachment;
nicotina) exercem efeito no sistema opióide endógeno. Affiliation sociale; Religion; Angoisse de séparation.
Os comportamentos aditivos são considerados como decorrentes de um
impasse biopsicológico, resultante: a) da pressão do sistema opióide ABSTRACT: Describes a biopsychosocial model of substance abuse, using
endógeno para aumentar a dependência emocional (via ansiedade de sepa- Bion’s concept of Dependence Basic Assumption and integrating recent
ração e sentimento de desamparo), e b) da pressão motivacional para a neurobiological research on the modulatory functions of the endogenous
independência, devido ao contacto social stressante (attachment inseguro, opioid system in social bonding and in drug addiction.
défices na afiliação social). O abuso de substâncias substitui quimicamente Evidence is presented to support that: a) the opioid system modulates the
os efeitos da dependência emocional. socio-emotional subsystems of dependence (suckling, attachment, affilia-
Palavras-Chave: Dependência; Opióides endógenos; Aleitamento; tion, religious belief); b) severe deficits in these subsystems represent well-
Attachment; Afiliação social; Religião; Ansiedade de separação. known risk factors for substance abuse; c) psychoactive substances (opia-
tes, cocaine, cannabis, alcohol, nicotine) exert effect in the endogenous
RÉSUMÉ: Proposition d’un modèle biopsychosocial des drogue-dépen- opioid system.
dances à fondé sur le concept de l’Hypothèse de Base de la Dépendance de
Bion, et intégrant les dernières recherches en neurobiologie portant sur le The addictive behaviours are considered to be derived from a biopsychologi-
rôle du système opioïde endogène dans la modulation des rapports sociaux cal impasse between: a) the pressures of the opioid system to increase
et dans l’abus des drogues. Il ressort des données scientifiques disponibles social contact (through separation anxiety and helplessness) and b) the
que: a) le système opioïde module les sous-systèmes socioémotionnels de motivational pressures for independence and autonomy due to stressful
dépendance, b) les déficiences aiguës de ces sous-systèmes sont des fac- social contact (insecure attachment, affiliation deficits). Substance abuse
teurs de risque préalables pour les toxicodépendances, c) les drogues (opia- chemically replaces the effects of emotional dependence.
ces, cocaïne, alcool, nicotine, cannabis) tiennent des effets dans le système Key Words: Dependence; Endogenous opioids; Suckling; Attachment;
opioide endogène. Affiliation; Religion; Separation anxiety.
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“O recém nascido tem os ossos frágeis e os tendões débeis, O modelo que articulamos neste texto é adaptado do
mas o seu agarrar é firme” conceito de Group Diseases, de Wilfred Bion (1961), o qual
Lao Tse representa uma síntese biopsicossocial do homem que
antecipa algumas abordagens posteriores como a socio-
1. Introdução biologia, psiconeuroimunologia, psiconeuroendocrinologia,
e psicologia social da saúde. Este conceito foi formulado a
As toxicodependências têm sido definidas como fenómenos partir da integração teórica de: a) estudos epidemiológicos
multifactoriais, com componentes genéticos, biológicos, de doenças psicossomáticas (Halliday, 1948; Witkower,
comportamentais, psicológicos, familiares, socio-culturais e 1949); b) experiências paradigmáticas de dinâmica de gru-
políticos. Também o seu tratamento e redução de riscos/ pos como o “Projecto Grupo sem Líder”, “Experiência
/danos tem revelado os melhores resultados quando as Northfield” e os “Grupos Tavistock” (Bion, 1946; 1961; Bion e
intervenções combinam vários dos referidos factores. Esta Rickman, 1943; Sutherland, 1985); e c) alguns conceitos da
posição multifactorial representa a falência de modelos psicanálise Kleiniana (Bion, 1952). Ele baseia-se no
reducionistas, sejam eles biológicos, psicológicos ou socio- postulado de que existe uma matriz emocional básica, de raiz
lógicos, para compreender as adições e conter socialmente os protomental (biopsicológica), de onde emergem três
problemas derivados. Por outro lado, representa a adopção de Pressupostos Básicos da interacção social: Dependência,
uma abordagem transdisciplinar de seu próprio direito, a que Luta-fuga, e Acasalamento. Esta tríade de sistemas socio-
se convencionou chamar de modelo biopsicossocial (Engel, -emocionais parece ser uma “assinatura” filogenética das
1977; Poiares, 1998; 2001; Ribeiro, 2001; Friedman, 2002), o motivações básicas do Homem na sua condição de mamífero
qual representa uma posição epistemológica bem funda- de grupo (2): Dependência – cuidar das crias e altruísmo
mentada na filosofia da ciência (Popper, 1977; Edelman, 1992). reciproco; Luta/Fuga – ciclo predador/presa, territorialidade e
Devido à clivagem das ciências que estudam o homem não competição; Acasalamento – sexualidade e estratégias
é fácil construir modelos biopsicossociais explicativos e reprodutivas (Schermer, 1985; Dias, 1992; Zimerman, 1995;
parcimoniosos (Kushner, 1991). Alguns autores identificaram Miller, 1998).
perto de vinte factores de risco, aos vários níveis, para abuso Bion (1961) propõe que a prevalência de distúrbios
de substâncias (Hawkins et al., 1992; Negreiros, 2001), o que psicossomáticos pode ser investigada como uma função do
causa problemas de integração teórica e estabelecimento de conflito entre as pressões impostas pelas afiliação/pertença
causalidade (Hawkins et al., 1992). É possível obter econo- social (família, parentesco, grupo de pares, comunidades,
mia explicativa, sem cair no reducionismo, se o Humano for estados, ideologias, etc.) e as pressões impostas pelo nível
entendido como biologicamente gregário (e.g. Trotter, 1916; protomental (biopsicológico) do indivíduo, que por vezes são
Bion, 1961, 1970; Wilson, 1975; Rothbart, 1999; Brown et al., contraditórias. A supressão emocional de um dos Pressu-
1999; Torres, 2002). Isto é, através de um modelo teórico em postos Básicos devido ao predomínio dos outros (ex.:
que os três níveis (bio, psico e social) (1) sejam abordados supressão de dependência pelo predomínio de Luta-fuga)
como partes interdependentes de um processo contínuo de estaria associada à manifestação de desordens psicossomá-
evolução, emergência, causalidade ascendente e descen- ticas específicas do sistema suprimido.
dente, com objectivos adaptativos comuns (Lorenz, 1973; Alguns autores, baseados na evidência da associação entre
Popper, 1977; Campbell e Bickhard, 2001). alexitimia e abuso de substâncias, têm proposto que as
De facto, tem-se verificado que os processos sociais humanos adições são desordens do nível psicossomático e da regula-
são, em parte, biologicamente determinados, e que as dinâmi- ção emocional/afectiva, associadas a défices na interacção
cas sociais/interpessoais têm uma influência directa na modu- social (McDougal 1989; Taylor et al., 1997; Grotstein 1999;
lação morfológica e funcional dos sistema nervosos, imuni- Fabião, 2002). Nesta linha de pensamento, temos vindo a
tário, e endócrino (Wilson, 1975; Kraemer, 1992; Chisolm, sugerir que a dependência química de substâncias advém
1993, Siegel, 1999; Carter e Keverne, 2002). da supressão do Pressuposto Básico de Dependência, e que

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os sintomas aditivos podem ser vistos como equivalentes conjunto das relações sociais motivadas pela necessidade
somáticos da dependência interpessoal suprimida (Torres, de dependência emocional. Este fenómeno é particular-
1995,1999; Torres e Antunes, 1996; Barbosa, 1999; Torres e mente claro e evidente nas primeiras sessões de experiências
Ribeiro, 2001). de dinâmica de grupos e de grupos psicoterapêuticos, onde se
Por seu lado, a pesquisa em neurobiologia tem vindo a pode observar uma grande dependência para com os líderes
acumular evidência de que: a) o sistema opióide endógeno e entre os membros, e até uma regressão colectiva em termos
tem um papel modulador central nas relações sociais de cognitivos e emocionais à fase oral do desenvolvimento
dependência emocional, nomeadamente, no que respeita à infantil (Bion, 1961; Bennis e Shepard, 1956; Saravay, 1975).
regulação do comportamento maternal, da vinculação A raiz filogenética do Pressuposto Básico de Dependência
emocional (attachment), da ansiedade de separação e da pode ser vista como o aumento do investimento parental na
afiliação social (D’Amato e Pavone, 1993; Gillbert, 1995; sobrevivência e desenvolvimento das crias, verificado nas
Nelson e Panksepp 1998; Miranda-Paiva, 2001; Carter e aves e nos mamíferos. Isto fez com que se gerassem poucas
Keverne, 2002); e b) várias substâncias psicoactivas (opiá- crias cada vez mais dependentes dos pais para sobreviver
ceos, cocaína, etanol, cannabis, nicotina) exercem efeito no (Torres, 1999), e levou ao desenvolvimento de mecanismos
sistema opióide endógeno (DuQuesne e Reeves, 1982; que promovem uma ligação forte entre a cria e os pais tais
Pomerlau, 1998; Gianolakis, 2001; Clavin, 2002; Kirkham e como o imprinting e o attachment (Polan e Hofer, 1999). Nos
Williams, 2001; Kotlyar et al., 2001; David, 2001). Os défices mamíferos, ao estado placentário-umbilical de dependência
relacionais ao nível da dependência emocional (inconsis- física da mãe (Savitt, 1963; Blomfield, 1987) segue-se um
tência, separação, isolamento), geram respostas regulatórias estado de dependência psicossomática representado pelo
do sistema opióide endógeno, cujo correlato emocional é a aleitamento e pela regulação psicofisiológica (Bion, 1962;
ansiedade de separação/desamparo e o impulso para au- Lichtenberg, 1989), ao qual se segue a dependência psicoló-
mentar o contacto social. O abuso de drogas exógenas, ao gica representada pelo attachment (vinculação), que por sua
activar o sistema endógeno de receptores opióides, suprime vez abre caminho à interdependência social no grupo (Carter e
a ansiedade de separação e a necessidade emocional de Keverne, 2002). Os substratos neurológicos e endócrino
vinculação e afiliação. inerentes a tais processos evolutivos, que incluem os opióides
endógenos, a oxitocina, vasopressina e o eixo hipotálamo-
2. Pressuposto Básico de Dependência e o -pituitária-adrenal, participam na regulação e modulação de
sistema opióide endógeno todas estas ligações psicossociais de grande interdependência
socio-emocional (Damásio, 2000; Carter e Keverne, 2002).
O conceito de Pressuposto Básico de Dependência designa Assim, no ser humano, este hipotético campo social de
um tipo específico de campo socio-emocional (3), gerado pela dependência proposto por Bion pode ser visto hoje em dia
motivação biopsicológica dos sujeitos para procurarem junto como integrando vários subsistemas socio-emocionais tais
de figuras parentais, líderes, ou objectos idealizados (avalia- como o aleitamento, attachment (vinculação emocional às
dos como superiores em competência e responsabilidade) a figuras parentais e a parceiros de intimidade), submissão a
obtenção de nutrição, protecção, segurança, referências normas e valores sociais, altruísmo reciproco, obediência
sociais [social referencing], orientação da acção [guidance] e voluntária a líderes, e ainda a crença (de cariz religioso e
diminuição da ansiedade. Neste campo socio-emocional, espiritual) na protecção por uma entidade ideal .
predominam expectativas de generosidade entre os Embora seja um constructo hipotético, a ligação e correlação
membros, de bondade e competência dos líderes e figuras entre estes subsistemas do Pressuposto Básico de Depen-
parentais (abrindo caminho para crenças em ideais e dência tem sido verificada empiricamente a vários níveis,
deuses), e uma percepção individual de imaturidade e tais como: a) na sobreposição parcial dos sistemas neuroló-
necessidade de apoio (Bion, 1961; Meltzer e Harris,1976; gicos de nutrição e attachment (Hadley, 1989); b) na asso-
Gould, 1997; Rosen et al., 2001). Em resumo, trata-se do ciação comportamental e neurológica entre o attachment,
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afiliação social e conformismo a normas (Lichtenberg, 1989; sensibilidade à dor, desconforto físico, irritação, depressão,
Nelson e Panksepp, 1998; Carter e Keverne, 2002); c) na ansiedade, e alterações intestinais. Inicialmente, identificou-
associação comportamental entre altruísmo recíproco e -se sobretudo a função analgésica do sistema opióide endó-
adesão a normas sociais (Fehr et al., 2002); d) na correlação geno enquanto resposta a situações de stress e ferimentos,
entre attachment aos pais, religiosidade, e adesão a valores como forma de permitir que o animal possa lutar, fugir ou
convencionais (Walsh, 1995). Além disso, ao nível copular, ainda que ferido ou cansado (DuQuesne e Reeves,
neuroquímico, todos estes subsistemas parecem ter em 1982; Carlson, 2001). Mais tarde, veio-se a descobrir que a
comum a modulação, reforço e recompensa através do produção de opióides endógenos era activada de forma
sistema opióide endógeno. aguda em contactos sociais positivos, tais como o compor-
tamento maternal e a afiliação fraterna (o que não podia ser
2.1 Opióides endógenos explicado por stress ou ferimentos), e que a privação de
Uma exposição detalhada dos conhecimentos actuais sobre opióides endógenos produzia sinais de ansiedade de separa-
o sistema opióide endógeno e todas as suas interacções ção na cria e na mãe (e.g. Bridges e Grimm, 1982; D’Amato
bioquímicas com os outros sistemas neurológicos e e Pavone, 1993; Nelson e Panksepp, 1998).
endócrino está para além do âmbito deste artigo; vamos
cingir-nos a um resumo do que for essencial para a 2.2 Opióides endógenos e Pressuposto Básico de
exposição do nosso argumento. O sistema opióide endógeno Dependência
foi inicialmente descoberto entre 1973 e 1975, por vários Existe hoje evidência considerável de que o sistema opióde
laboratórios envolvidos na procura de um hipotético endógeno está associado à modulação psicofisiológica da
“opiáceo natural” que explicasse a supressão da dor, sem maior parte das actividades socio-emocionais características
recurso a drogas analgésicas, ocorrida em situações tais do Pressuposto Básico de Dependência, ou seja: aleitamento
como a acupunctura e ferimentos no campo de batalha. e alimentação, vinculação emocional, afiliação grupal,
Foram identificadas uma série de cadeias de aminoácidos adesão a normas sociais, altruísmo recíproco e actividades
produzidas pelo sistema nervoso (neuropeptídeos) que religioso-espirituais.
ficaram popularizadas como endorfinas, e que actuam nos No que se refere ao aleitamento e alimentação, está bem
mesmos receptores que as drogas opiáceas. (DuQuesne e estabelecido o papel dos opióides endógenos na função
Reeves, 1982; Parker, 1983). hedónica e de recompensa neurológica associada à ingestão
Actualmente sabe-se que o sistema opióide endógeno é de alimentos deleitosos, e na regulação do apetite (Parker,
constituído por: 1) três classes de neuropeptídeos (β- 1983; Hamosh, 1996; Kirkham e Williams, 2001). As reacções
-endorfina, encefalinas, dinorfinas), sintetizados pelo soma comportamentais da cria ao leite envolvem a libertação de
dos neurónios em várias partes do sistema nervoso tais opióides endógenos, e a decomposição digestiva da caseína do
como os gânglios basais, córtex, amígdala, hipotálamo e leite de todos os mamíferos produz agonistas opióides (β-
pituitária, e 2) os receptores opióides (µ [mu], δ [delta] e κ -casomorfinas), tendo efeitos como a analgesia e elevação do
[kappa]) que são activados pela ligação com os neuro- humor (Harmosh, 1996; Nelson e Panksepp, 1998). O leite
peptídeos opióides. A activação dos receptores opióides materno parece ser também responsável pelo desenvolvi-
conduz a alterações neuroquímicas que provocam um senti- mento dos receptores δ-opióides na cria, e o processo de
mento psicofisiológico de bem-estar com várias componen- desmame tem um papel regulador importante na activação
tes (euforia, analgesia, sedação, redução do trânsito intes- dos receptores opióides durante o desenvolvimento do cérebro
tinal, redução da tosse), e que geram recompensa e reforço (Kitchen et al., 1995; Kelly et al., 1998 ; Goody e Kitchen, 2001).
neurológicos, parcialmente por interacção com o sistema Está igualmente bem estabelecido que a vinculação
dopaminérgico (Yu, 1997; Carlson, 2001; David, 2001). Os emocional (attachment) entre a cria e a mãe é modulado
receptores opióides estão também associados aos sintomas pelo sistema opióide endógeno. O contacto físico e odorífico
de privação e carência (Carlson, 2001) tais como aumento da entre a cria e a mãe estimula a libertação de opióides,

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enquanto que a separação gera ansiedade na cria e na mãe da investigação nesta área (denominada “neuroteologia”) ser
associada à privação de opióides endógenos (Hadley, 1989; ainda bastante escassa. Existe também uma alta correlação
Carden e Hofer, 1990; Nelson e Panksepp, 1998; Carter e entre actividades religiosas e a vinculação emocional
Keverne, 2002). Verificou-se que os agonistas opiáceos, (attachment) aos pais (Walsh, 1995), e a prática religiosa está
como a morfina, inibem os sinais de angústia de separação também fortemente associada à afiliação comunitária e social.
(tais como vocalizações de ansiedade), a procura de contacto Em resumo, o sistema opióde endógeno pode ser proposto
com a mãe pela cria, e também os comportamentos mater- como o correlato psicofisiológico das experiências de
nais tais como lamber, procurar a cria e levá-la para o ninho dependência emocional, desde a relação com o objecto
(Herman e Panksepp, 1978; Bridges e Grimm, 1982; Miranda- materno, à relação com os pares, com a comunidade, e
Paiva et al., 2001; Nelson e Panksepp, 1998; Carter e talvez até a alguns aspectos da relação com um ideal
Keverne, 2002). Verificou-se também que os antagonistas religioso-espiritual. A intimidade emocional produz bem-estar
opióides, naloxona e naltrexone, ao bloquear o efeito dos aos níveis somático e psicológico, através da libertação de
opióides endógenos, fazem aumentar os sinais de angústia opióides endógenos. Pelo contrário, a separação e
de separação na cria e inibem o comportamento maternal isolamento social geram ansiedade de separação e
(Bridges e Grimm, 1982; Carter e Keverne, 2002). sentimentos de desamparo, pelo menos parcialmente devido
Também tem sido demonstrado que o sistema opióide à privação ou sub-regulação do sistema opióide endógeno. O
endógeno reforça a ligação e a afiliação social. Assim, a sistema de vinculação emocional (attachment) pode ter
proximidade e intimidade social (através de comportamentos evoluído de sistemas mais primitivos de resposta à dor
de grooming, brincadeira social, ou reunião com os irmãos (Nelson e Panksepp, 1998), sendo a ansiedade de sepa-
após separação) aumentam a concentração de opióides ração/desamparo uma forma de dor social que assinala o
endógenos no fluido cerebrospinal, nomeadamente β- isolamento do indivíduo, com todos os perigos para a sobre-
-endorfinas (D’Amato e Pavone, 1993, Nelson e Panksepp, vivência que advêm dessa situação. Baseando-se na seme-
1998; Carter e Keverne; 2002). O antagonista opioide nalo- lhança entre a adição a narcóticos e as ligações socio-emo-
xona impede o efeito analgésico da reunião com os irmãos, cionais, Panksepp e seus colaboradores têm vindo a propor
e inibe a procura de contactos sociais e brincadeira com os que as ligações socio-emocionais são quimicamente seme-
pares (D’Amato e Pavone, 1993). A reduzida produção opiói- lhantes à adição a nacóticos (ibidem.)
de está associada a uma maior necessidade de contacto
social; e a falta de conforto social (decorrente da não 3. Sistema opióide endógeno e drogas exógenas:
aprendizagem de regras sociais, em especial a modulação da dependência “emocional” e dependência “química”
agressividade) está associada à sub-regulação do sistema de
receptores opióides, podendo levar o indivíduo a abandonar Os opiáceos, como a morfina, heroina, metadona e LAAM e
o grupo (Nelson e Panksepp, 1998; D’Amato e Pavone, 1993; outras substâncias, são agonistas dos receptores opióides,
Keverne et al., 1989; Carter e Keverne, 2002). ligando-se a eles (sobretudo ao receptor µ) e activando-os.
Apesar da investigação experimental nesta área ser feita em Assim, o efeito do consumo das referidas substâncias é
modelos animais, existem fortes razões para crer que este equivalente ao efeito dos opióides endógenos (DuQuesne e
circuito motivacional de attachment e afiliação social é Reeves, 1982; David, 2001; Clavin, 2002). Todavia, existe
comum a todos os mamíferos (Nelson e Panksepp, 1998; crescente evidência de que outras substâncias psicoactivas
Stansbury, 1999; Polan e Hofer, 1999). Estes dados levaram exógenas como a cocaína, a nicotina, os cannabinoides e o
Carter e Keverne a propor que os opióides endógenos etanol, têm igualmente um efeito no sistema opióide endó-
servem de “cola para a coesão social” (idem, pp. 312). geno. Estas substâncias, em vez de se ligarem directamente
Finalmente, também alguns componentes do sentimento aos receptores, estimulam a produção de opióides endógenos
religioso/espiritual parecem estar associados à produção de e alteram a regulação e funcionamento dos receptores.
opióides endógenos (Vaillant, 2000; Glucklich, 2002), apesar O consumo agudo ou ligeiro de álcool etílico (etanol) esti-
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mula a libertação de opióides, enquanto que o seu consumo com a supressão da valência para o Pressuposto Básico de
crónico pesado induz uma deficiência opióide central Dependência (Barbosa, 1999; Torres, 1999).
(Gianolakis, 2001; Cowen e Lawrence, 1999). Assim, os Estes dados, pelas suas características transversais e
antagonistas opióides são eficazes a prevenir a recaída alcoó- correlacionais, não permitem identificar a direcção causal
lica (Volpicelli et al., 1992). Existe evidência da influência da destas associações. Uma revisão de estudos longitudinais e
cocaína no sistema opióide endógeno, nomeadamente de que retrospectivos permite, no entanto, apoiar o argumento de
o abuso de cocaína provoca alterações da expressão e função que na etiologia das toxicodependências se observam
do receptor µ, e também o aumento dos níveis de dinorfinas disfunções e supressão da dependência emocional em
(Zubieta et al., 1996; Rowlett et al., 1997; Unterwald, 2001; várias áreas do Pressuposto Básico de Dependência: aleita-
Clavin, 2002). Existe um corpo crescente de evidência de uma mento, vinculação (attachment), afiliação social, altruísmo
sobreposição de mecanismos cannabinoides e opióides reciproco e religiosidade.
endógenos (Kirkham e Williams, 2001). Finalmente, estudos
com animais e humanos mostram que a dose de nicotina faz 4.1 Experiências primárias de alimentação
aumentar proporcionalmente a concentração de β-endorfinas Tendo em conta que o aleitamento do recém-nascido tem
no plasma (Pomerlau, 1998; Kotlyar et al., 2001), e que a efeitos no desenvolvimento do seu sistema opióide endó-
actividade de fumar aumenta com o consumo de agonistas geno, perturbações a este nível podem causar vulnerabili-
opiáceos (Mello et al., 1980; Chait e Griffiths, 1984). dades biológicas e predisposição para comportamentos adi-
Assim, tanto os opiáceos, como a cocaína, etanol, nicotina, e tivos. Em modelos animais, o desmame precoce (supressão
cannabinoides parecem estimular o sistema opióide endó- do aleitamento) mostrou ser preditor do aumento das pro-
geno, podendo servir assim como substituto químico dos priedades de reforço neurológico da cocaína em indivíduos
efeitos endógenos da dependência emocional. Estas subs- adultos (Laviola e Dell’omo, 1997), sugerindo que perturba-
tâncias exógenas podem portanto reduzir a ansiedade de ções do aleitamento e desmame podem representar condi-
separação e o desamparo, e assim promover a indepen- ções precoces de sensibilização ao efeito de drogas
dência emocional e o isolamento social do sujeito. (Robinson e Berridge, 2001).
Vários autores propuseram que o aleitamento materno é o
4. As adições como supressão da dependência protótipo mais precoce da dependência de substâncias, e
emocional. (Distúrbios psicossomáticos da depen- que esta última resulta de uma fixação e regressão aos está-
dência) dios orais (Radó, 1928; Savitt, 1963; Browne, 1965; Hart-
mann, 1969; Wieder and Kaplan, 1969). Os dados recentes
Num dos estudos nascidos da colaboração entre o Seminário sobre a ligação entre o aleitamento, o sistema opióide endó-
de Investigação da Área de Psicologia Clínica do I.S.P.A. e a geno, e a adição a drogas, anteriormente descritos, vêm dar
U.I.C.E. do CAT-Restelo, verificámos, com recurso a uma grelha um novo sentido a estas propostas.
de observação aplicada a sessões terapêuticas videogravadas, Existe alguma evidência de que uma parte significativa dos
que famílias de heroinodependentes apresentavam significa- adictos a álcool e drogas poderão ter tido problemas em
tivamente menos comportamentos de dependência emocio- estabelecer um ciclo de aleitamento seguro, regular e
nal do que de Luta/Fuga (Torres, 1995, 1999; Torres e Antunes, tranquilo (Savitt, 1963; Browne, 1965), enquanto que a co-
1996). Estes resultados sugeriram-nos a hipótese de que a morbilidade entre adições químicas e perturbações alimen-
dependência química de heroína poderia representar de tares é referida por vários autores (Rosenfeld, 1960;
algum modo um equivalente somático da falta de depen- Voukassovitch, 1986; Hers et al., 1988). Savitt descreve o
dência emocional entre o Paciente Indicado e a sua Família. estado de “depressão tensa”, que precede o impulso para
Outros estudos de inquérito posteriores indicaram que o consumir narcóticos, como sendo equivalente à tensão
consumo frequente de algumas substâncias psicotrópicas organísmica do bebé esfomeado, e a sua descrição da psico-
legais e ilegais em amostras não-clínicas estava relacionado terapia de quatro heroinodependentes revelou frequentes

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problemas alimentares na primeira infância (Savitt, 1963). Caso as necessidades de contacto emocional, protecção e
No estudo retrospectivo de Browne, com vinte alcoólicos segurança sejam satisfeitas de forma consistente, os
adultos e suas mães, é referida uma alta frequência de modelos de vinculação tornam-se seguros, ao passo que a
problemas em torno do aleitamento e do desmame: a) o sua frustração ou inconsistência conduz a modelos de
processo de aleitamento era desagradável e muito difícil vinculação inseguros (evitador e ambivalente) e/ou
para o bebé e a mãe; b) muitas mães eram incapazes de desorganizados, com consequências psicopatológicas e
avaliar as necessidades de alimentação dos bebés ou psicossomáticas na infância e na idade adulta (Lichtenberg,
entender as tentativas de comunicação não-verbal deste; c) 1989; Kraemer, 1992; Mikulincer e Florian, 1998; Hesse e
o peito ou o biberão eram usados com regularidade como Main, 1999).
pacificador da tensão do bebé [ex.: “o bebé dormia comigo Vários autores referiram que os antecedentes de abuso de
para mamar sempre que quisesse; “dar-lhe o seio era uma substâncias estão directamente associados a défices no
forma de o manter quieto”]; d) a uma indulgência excessiva sistema de attachment aos pais e outras pessoas próximas,
no aleitamento seguia-se muitas vezes um desmame e que as ligações do jovem aos pais e a parceiros de
abrupto, não gradual, e negligente das indicações da intimidade são factores protectores fortes contra as adições
criança; e) tal processo de desmame criava grande pertur- (Hatfield, 1988; Shedler and Block, 1990; Hawkins et al.,
bação na criança; f) perturbações gastrointestinais, e 1992). Geada (1990) verificou que toxicodependentes tinham
alimentares, iniciaram-se neste período em muitos pacien- estilos de vinculação com a mãe, o pai e amigos, marcados
tes. Para Browne, o alcoolismo representa uma “passagem por falta de confiança, falta de comunicação e alienação,
ao acto dos problemas infantis de aleitamento e desmame, comparativamente a estudantes da mesma idade. Numa
e elementos específicos deste período reaparecem com pesquisa com estudantes universitários, Walsh (1995)
modificações mínimas no padrão de bebida de pacientes” verificou que uma fraca vinculação com os pais era um
(Browne, 1965, pp. 425-426). preditor muito forte do uso de drogas. Num estudo
Através de mais estudos longitudinais e retrospectivos exploratório com um grupo psicoterapêutico ambulatório
poderá ser avaliada a prevalência e natureza de problemas (Torres et al., 2001), verificámos que os pacientes com
de aleitamento e desmame na infância de jovens e adultos história de dependência química tinham valores mais eleva-
que abusam de substâncias. dos no evitamento de attachment a parceiros de intimidade
do que os outros pacientes, e Frank (2001) verificou igual-
4.2 Vinculação emocional (Attachment) mente que dependentes de substâncias tendiam a ter um
O conceito de attachment (vinculação emocional) traduz o padrão de attachment inseguro-evitador. Outros estudos não
sistema biopsicológico que se manifesta na criança pela verificaram uma associação significativa entre padrões de
procura activa de laços emocionais com a mãe e o pai attachment e abuso de substâncias (Yan, 1999; Elk, 2000),
através da manutenção do contacto físico, visual, verbal e embora sejam de referir dificuldades aos níveis da amostra-
representacional. (Bowlby, 1969; Lichtenberg, 1989). Entre gem e dos instrumentos de medida utilizados. Esta área
os cinco e os sete anos de idade, a maioria das crianças necessita também de mais pesquisa, tendo a vantagem de
desenvolveu já modelos mentais [working models] das permitir um diálogo fértil entre as abordagens psicodinâ-
relações socio-emocionais em geral, baseados na qualidade micas e sócio e psico-biológicas.
das suas vinculações com os cuidadores primários. Estes Na história prévia de toxicodependentes e alcoólicos
modelos mentais representam expectativas explicitas ou verifica-se uma prevalência significativa da ocorrência de
implícitas sobre relações sociais, e em particular relações de perdas, separações e abandono de um ou ambos os pais,
intimidade, que são transpostas para as relações adultas, inconsistência educativa, bem como negligência, abuso
resistentes à mudança, e com efeitos no funcionamento físico e/ou sexual, e défices parentais vários como adição,
neurológico e endócrino (Kraemer, 1992; Chisolm, 1993; doença mental ou física grave de um ou ambos os pais
Simpson e Rholes, 1998). (Wieder and Kaplan, 1969; Dias, 1980; Cohen et al., 1982;
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Power, 1984; Bernstein, 2000; Dembo et al., 2000), com maior em conta que a motivação para o abuso de substâncias está
frequência do que na população normal (Gillie, 1969; frequentemente associada a situações de separação/
Emmelkamp and Heeres, 1988), acontecimentos esses que /autonomia da família e a experiências frustradas de depen-
estão na raiz da insegurança e desorganização do sistema de dência emocional, é licito concluir que o uso de drogas
attachment (Hesse e Main, 1999). oferece uma auto-suficiência ou autonomia emocional psico-
A insegurança e inconsistência do sistema de attachment fisiológica, através da estimulação química do sistema
pode levar a dois estilos de resposta por parte da criança: opióide endógeno por via exógena.
a) aumento da dependência e proximidade do objecto ou b)
tentativa de “autonomia compulsiva” e independência emo- 4.3 Afiliação social
cional (Lichtenberg, 1989; Chisolm, 1993; Simpson e Rholes, O desenvolvimento da afiliação ao grupo de pares e à
1998; Hesse e Main, 1999). Sinais de ambos os estilos comunidade baseia-se no sistema de attachment
relacionais têm sido consistentemente observados na (Lichtenberg, 1989; Nelson e Panksepp, 1998; Carter and
infância de futuros adictos e em adictos adultos: a) depen- Keverne, 2002), e é consensual que os adictos apresentam
dência excessiva e b) atitudes anti-sociais e desafiantes; graves défices afiliativos. É bastante notório o seu compor-
bem como um conflito intenso entre estas duas tendência tamento anti-social na comunidade, bem como a sua incapa-
opostas, também presente em pacientes psicossomáticos cidade para procurar e receber ajuda dos outros e estabelecer
(Hartmann, 1969; Lidz et al., 1976; Khantzian, 1978; Dodes, relacionamentos de dependência tais como família, amigos,
1990; Totman, 1990; Hawkins et al., 1992; Taylor et al., 1997). colegas de escola ou de trabalho (Radó, 1933; Limentani,
A dependência excessiva do objecto de attachment leva a 1968; Kolb et al., 1974; Khantzian, 1978). A única descoberta
défices na autonomia e na ligação a outras pessoas, tor- consistente dos estudos sobre a personalidade e abuso de
nando o sujeito extremamente vulnerável à eventual perda substancias é a grande prevalência de comportamento anti-
ou inadequação do objecto. Por seu lado, a procura de inde- -social iniciado na infância e adolescência (Taylor et al., 1997).
pendência e a negação de necessidades emocionais tornam As características de antagonismo e não cooperação na
o sujeito insensível às necessidades de afecto, e conduzem- infância, bem como a rejeição pelos pares, são factores de
-no à procura de actividades que substituam o conforto e bem risco muito significativos para o futuro abuso de substâncias
estar das relação de dependência emocional. Tanto a morte, (Hawkins, 1992; Newcomb e Earleywine, 1996). Num estudo
ou perda afectiva, de figuras importantes de vinculação, longitudinal de referência, Shedler e Block (1990) verificaram
como a tentativa de independência da família, são factores que os abusadores de substâncias aos 18 anos tinham
desencadeantes do abuso de substâncias (Huberty, 1975; demonstrado, na idade de 7 e 11 anos, ser visivelmente
Lidz et al., 1976; Glynn, 1983; Voukassovitch, 1986; Van-Schoor desviantes dos seus pares, facilmente vitimizados e servindo
and Beach, 1993; Prata et al., 1996; Stanton, 1997). de bode expiatório de outras crianças, não-cooperantes e
Tem sido proposto que as drogas substituem o prazer e o antagónicos, não desejosos de agradar, não dando impor-
sentido retirados normalmente das relações interpessoais, tância a assuntos morais (reciprocidade, equidade), e inca-
devido à pobreza relacional do sujeito, ou que substituem pazes de se identificar com os adultos que apreciam. Pelo
quimicamente por via exógena os efeitos endógenos da contrário, os jovens abstinentes aos 18 anos, foram descritos
dependência e vinculação emocional (Dias, 1980, 1991; com as mesmas idades como tendo características de
Shaver et al., 1988; Walsh, 1995; Neto, 1996; Torres, 1999, valência para o Pressuposto Básico de Dependência: tendem
Neto e Torres, 2001; Torres e Ribeiro, 2001). Entretanto, a a dar, partilhar e emprestar coisas, pensamento conven-
investigação neurobiológica, como já referimos, permitiu cional, procurando os adultos para obter ajuda e orientação,
estabelecer que os agonistas opiáceos, como a morfina e a obedientes e complacentes (ibidem).
heroína, e outras substâncias, reduzem a ansiedade de sepa- O estilo interpessoal anti-social, pelo isolamento emocional
ração, e coarctam a motivação para o contacto emocional que lhe está associado, pode provocar uma privação e/ou
interpessoal por activação dos receptores opióides. Tendo sub-regulação do sistema opióide endógeno, representando

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assim um factor de predisposição biopsicológica para o familiares, psicodrama, grupos de auto-ajuda, etc.) permitem
consumo de drogas. Neste sentido, verificou-se em modelos esperar alguns resultados na reversão da adição (Simmel,
animais que indivíduos criados em isolamento depois do 1948; Aron, 1975; Malan et al., 1976; Carr, 2000) e que o
desmame tinham uma menor densidade de receptores tratamento das adições requer a aprendizagem de compe-
opióides no cérebro do que indivíduos criados em grupo tências sociais, estabelecimento de novas relações,
(Schenk et al., 1982). envolvimento com um meio social recompensador, e um
sentimento de aceitação e comunidade (Roberts, 1955;
4.4 Crença e actividade Religiosa-espiritual Gillie, 1969; Lennard and Allen, 1973; Aron, 1975). Investi-
Alguns autores propuseram que as drogas ocupam o lugar gação experimental recente sugeriu que as estratégias de
de deuses no Ideal do Eu, (Glover, 1932; Chimera, 1989), prevenção que demonstram mais sucesso são exactamente
representando uma “mitologia química” (Wurmser, 1974) ou as baseadas no treino de competências sociais, influência
substituindo uma experiência mística (Dias,1991). A favor social, e através de métodos interactivos (Hawkins, 1992;
destas sugestões, tem-se verificado que a) níveis baixos de Negreiros, 2001).
religiosidade aumentam o risco de abuso de substâncias; Numerosas referências têm sido feitas também ao bom
b) altas taxas de apostasia e falta de afiliação religiosa estão resultado dos grupos de auto-ajuda com componentes
presentes em adictos; e que c) a religiosidade tem uma espirituais (Alcoólicos e Narcóticos Anónimos), inclusive
associação negativa significativa com uso de drogas (Aron, combinados com tratamento médico e psicossocial, na
1975; Hawkins, 1992; Newcomb and Earleywine, 1996; manutenção da abstinência (Simmel, 1948; Lovell and
Walsh, 1995). Tintera, 1952; Wall, 1957; Aron, 1975; Dodes, 1990; Vaillant,
2000, Neto e Torres, 2001; Frank, 2001, Henriques, 2001).
5. Abstinência, redução de riscos e prevenção do Entretanto, o recurso à combinação dos dispositivos de
abuso de substâncias através de afiliação social e grupo atrás mencionados, com a medicação por antago-
da estabilização do sistema opióide endógeno nistas opióides tem verificado melhores resultados na
manutenção da abstinência de opiáceos e álcool por compa-
Vários autores notaram a substituição do abuso de ração com dispositivos tradicionais (Volpicelli et al., 1992;
substâncias por ligações de grande dependência emocional Shufman et al.,1994; Neto 1996; Swift, 1999; David, 2001).
(Rosenfeld, 1960; Limentani, 1968; Browne, 1965; Miguel, Também o recurso à combinação de agonistas opiáceos
1997). No entanto, as abordagens psicoterapêuticas e (como a metadona) com apoio psicossocial, tem apresentado
médicas tradicionais, exclusivamente centradas no paciente resultados mais positivos na redução de riscos e danos do
individual, foram referidas frequentemente como pouco que programas apenas com agonistas ou apenas com apoio
adequadas (4) no tratamento das adições químicas psicossocial (McLellan et al., 1993; Azar, 1998; David, 2001).
(Limentani, 1968; Rosenfled, 1960; Casriel, 1963; Dodes, Estes resultados vêm comprovar assim a característica bio-
1990; Taylor et al., 1997; David, 2001), talvez por não se psicossocial do problema, na interacção entre o sistema
prestarem a satisfazer a enorme necessidade de idealização opióide endógeno e a dinâmica interpessoal afiliativa. Os
e fusão emocional que o adicto demonstra ao deixar de dispositivos mais adequados parecem ser os que se promo-
abusar de substâncias (Dodes, 1990). vem as competências sociais e o (re)estabelecimento de uma
Os primeiros tratamentos com algum sucesso foram grupos rede de relacões (estimulando a afiliação e dependência
de pares de auto-ajuda, carregados de intensidade afiliativa, emocional), simultaneamente com a prescrição química
que depois foram adaptados e transformados por profi- directa ao nível do sistema opioide endógeno.
ssionais da saúde (Casriel,1963; Wurmser, 1974; Yalisove,
1997; Sanches, 2001). Desde então, está bem estabelecido 6. Conclusão
que os dispositivos terapêuticos que recorrem a grupos de
pares e de parentesco (comunidades terapêuticas, terapias Após revisão da literatura, resumimos o essencial do que foi
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Gráfico 1 – Modelo Biopsicossocial da Motivação para Abuso de Substâncias

Nível Psicossocial Nível Biológico Nível Psicossomático

Pressuposto Básico
de Dependência Vulnerabilidade
genética do
Aleitamento sistema opióide
Défices na regulação endógeno
interactiva bebé-mãe

Défices no
desenvolvimento
Attachment (1) e regulação do
Défices na vinculação Modelos inseguros sistema opióide
primária à mãe e pai de Attachment endógeno

Ansiedade de Sensibilidade à dor


Attachment (2) separação/desamparo Perturbações intestinais
Défices na Oscilações do humor
vinculação a
parceiros de
intimidade Isolamento social.
Falta de relações
de intimidade Sub-regulação Ansiedade e Depressão
ou privação
de opióides
Afiliação social endógenos
Défices na afiliação social Sentimento de
desprotecção/ Indiferenciação entre
desconforto social sentimentos/emoções
de desamparo, tristeza,
culpa e sensações
somáticas (característica
Ausência de crença Comportamento de Alexitimia)
religioso-espiritual e anti-social
de altruísmo recíproco

Sensação de bem-estar
e conforto
Contacto com psicossomático:
substâncias Analgesia, sedação,
psicotrópicas que euforia +
activam o Independência de
sistema opióide relações socio-emocionais
endogéno stressantes.
Aumento auto-estima

Desmotivação Reforço e Motivação para


para contactos recompensa
emocionais de neurológicos. Abuso de substâncias
attachment e Interacção com que activam o sistema
afiliação sistema opióide endogéno
dopaminérgico

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proposto sob a forma de diagrama (Gráfico 1), articulando NOTAS


um modelo teórico biopsicossocial da motivação para abuso
de substâncias, composto por uma série de hipóteses * Este trabalho foi realizado com o apoio de uma bolsa de doutora-
testáveis (flechas ligando as caixas). Este modelo toma o mento financiada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia.
sujeito humano, enquanto biologicamente gregário, como
(1) Ou, segundo Karl Popper, Mundo 1 (biológico), Mundo 2
dotado de uma necessidade biopsicossocial de dependência
(psicológico) e Mundo 3 (socio-cultural), (Popper e Eccles, 1977)
emocional em vários patamares de desenvolvimento,
(2) A adequação conceptual desta tríade de sistemas bio-psico-socio-
estruturados segundo o conceito de Pressuposto Básico de -emocionais tem sido desde então evidenciada em disciplinas como a
Dependência (Bion, 1961). Os défices relacionais nos vários etologia, psicologia da evolução, socio-biologia, e biologia molecular
subsistemas do Pressuposto básico de Dependência geram do comportamento. (Wilson, 1975; Eibl- Eibesfeld, 1970; Pancheri,
ansiedade de separação, desamparo e isolamento social, 1982; Chisholm, 1993; Cartwright, 2000; Shouborg, 2000; Carter e
que ao nível biológico conduzem à privação ou sub-regulação Keverne, 2002).
do sistema opióide endógeno, e a sintomas psicossomáticos (3) A noção de “Campo Social” [social field] foi desenvolvida
característicos. O contacto com substâncias psicotrópicas inicialmente por Kurt Lewin (1948; 1959), a partir da aplicação da ideia
que activam os receptores endógenos, substitui a produção de Campo Electromagnético e da psicologia da Gestalt ao estudo das
de opioides endógenos que seria normalmente obtida pelo Dinâmicas de grupo. Lewin verificou experimentalmente que o com-
portamento do indivíduo é influenciado por variáveis do ambiente
contacto emocional.
exterior, nomeadamente outros indivíduos e o grupo como um todo,
Num futuro artigo, contamos abordar o modo como o campo
formando um equilíbrio dinâmico segundo as duas famosas equações
socio-emocional dominado pelo Pressupostos Básicos de
a) B= f (PE), isto é, o comportamento (B) é uma função da pessoa (P)
Luta-fuga (Fight-flight) e de Acasalamento (Pairing), contribui e do ambiente (E), e b) Lgr - Lp=N, isto é, a diferença entre o padrão do
para disrupções no desenvolvimento do campo social de grupo e o padrão do indivíduo é igual a uma constante N. Para Wilson
dependência, e assim para provocar aumentos da (1975, p. 253), o facto dos primatas superiores, incluindo o Homem,
prevalência de dependência de substâncias aos níveis micro, viverem num campo social, significa que avaliam e respondem ao
meso e macro-social. comportamento de muitos indivíduos simultaneamente. Bion (1961)
sublinhou a característica emocional primitiva (biopsicológica ou
CONTACTO protomental) e os efeitos psicossomáticos dos fenómenos de campo
social.
Nuno Torres (4) De facto, nunca foi possível determinar inequivocamente a relação
das adições com as categorias nosográficas e psicodinâmicas tradicio-
Psicólogo
nais do modelo médico-psicológico, acabando por se optar por níveis
C.P.S.
de explicação mais básicos tais como défices do Eu, défices na
University of Essex
regulação afectiva e nas relações sociais, (Taylor et al., 1997; Fabião,
Wivenhoe Park 2002). O próprio Freud considerou como factores etiológicos os acon-
Colchester CO4 3SQ tecimentos de vida e problemas com objectos externos, indepen-
United Kingdom dentes de doença psiquiátrica (Yalisove, 1997). A este respeito, numa
Telefone: 00 441 206 868 143 revisão especificamente sobre os factores intra-pessoais de risco para
Email: nmtorr@essex.ac.uk a toxicodependência, Newcomb e Earleywine (1996) chegaram à
conclusão de que a maioria dos factores intra-pessoais reflecte traços
que apenas se manifestam na interacção com outras pessoas.
Também Shedler e Block (1990) verificaram que os items que discri-
minavam entre abusadores de droga, experimentadores, e absté-
mios se organizavam em três dimensões: relações interpessoais,
tensão emocional e regulação dos impulsos.
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