Requerimento do ofendido para instauração de inquérito policial

Ilmo. Sr. Delegado de Polícia

X, casada, comerciante, portadora do documento de identidade RG n. _______,
residente e domiciliada na Rua _________ n. ___, nesta cidade, vem, respeitosamente,
perante V. Sa., com fulcro no art. 5º, II, do Código de Processo Penal, requerer a
instauração de inquérito policial para apuração do crime de estelionato por Y,
brasileiro, maior, solteiro, comerciante, portador do documento de identidade RG n.
_____, residente e domiciliado na Avenida ________ n. ____, nesta cidade, pelos fatos a
seguir expostos:
1. A requerente é proprietária de um posto de gasolina, situado na Rua _________
n. ___, nesta cidade, e no dia __/___/___ vendeu para Y R$ 40,00 (quarenta reais) em
gasolina, que foram pagos com o cheque do Banco ______, conta corrente ________,
agência ______, número ______, de titularidade do requerido;
2. No dia ___, a requerente depositou o cheque, o qual foi devolvido dois dias
depois por falta de fundos;
3. Após este fato, a requerente tentou, por inúmeras vezes, entrar em contato
com o requerido, a fim de receber amigavelmente a quantia a que tem direito,
restando todas infrutíferas;
4. Isto posto, tendo em vista a ocorrência do delito do art. 171, § 2º, VI, do
Código Penal, requer a instauração de inquérito policial;
5. Para melhor instrução, encaminha em anexo o cheque devolvido e indica
como testemunhas A e B, frentistas do posto de gasolina que atenderam o requerido.

Termos em que,
Pede deferimento.

Local e data.

Nome

Observação: Em se tratando de requerimento, a autoridade pode indeferi-lo (CPP, §

2º do art. 5º).