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Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais

é reduzir as dúvidas que a história clínica do paciente, ou familiar, e o exame
físico fazem surgir no raciocínio médico. Para que o laboratório clínico possa
contribuir de maneira adequada para este propósito, é indispensável que
todas as fases do atendimento ao paciente sejam desenvolvidas seguindo os
mais elevados princípios de correção técnica, considerando a existência e a
importância de diversas variáveis que podem influenciar, significativamente, a
qualidade final do trabalho.

2. Instalação e infra estrutura física do local de coleta

Considerando que a coleta de sangue é o momento mais importante na
relação do paciente com o laboratório, já que sempre existe certo medo ou desconforto
com o ato em si, e que a boa imagem do serviço será criada a partir
desse momento, são fundamentais tanto a instalação quanto a infraestrutura
física do local.
Para garantir conforto e segurança aos pacientes e à equipe do laboratório,
é preciso definir bem os requisitos mínimos para o bom funcionamento da
área de coleta de sangue e de outros líquidos biológicos.

Seringa de gasometria
Utiliza na dosagem para análise de gases sanguíneos. A CLSI recomenda a
utilização de seringas de plástico, heparina balanceada, liofilizada, onde minimiza
diluição e quelação de íons, sendo proporcional volume de sangue/
anticoagulante, com preenchimento natural, por volume pré- determinado
e/ou por aspiração, evitando a formação de micro coágulos. Concentração
do anticoagulante segue as recomendações do IFCC (International Federation
of Clnical Chemistry and Laboratory Medicine) o qual preconiza a
concentração de 50 UI de heparina lítica balanceada com cálcio por mL de
sangue total.

6.7. Gasometria
A coleta de sangue arterial ou venoso para análise de gases sanguíneos requer
cuidados na escolha do material a ser utilizado na coleta, na conservação
da amostra e no transporte imediato ao laboratório. A análise dos gases no
sangue arterial é fundamental no tratamento de pacientes críticos, sendo geralmente
necessária quando a amostra venosa não permite a medição de todos
os parâmetros requeridos pelo médico-assistente.
Fase pré-analítica
A fase pré-analítica no processo de execução do exame concentra a grande
maioria dos erros laboratoriais. As falhas cometidas nessa etapa podem resultar
na liberação de um resultado inadequado e na eventual tomada de uma
conduta equivocada ou ineficiente pelo médico-assistente. A Figura 6.7.1 descreve
as principais atividades envolvidas nas fases pré-analítica, analítica e
pós-analítica do exame laboratorial.
Identificação do paciente
A identificação correta do paciente, juntamente com outras informações complementares,
são essenciais para que o laboratório possa avaliar corretamente
os resultados obtidos após a análise da amostra. Os dados mais relevantes são:
• nome completo do paciente, idade, sexo;
• número/registro do paciente;
• identificação do médico solicitante;
• localização do paciente: andar, quarto e leito;
114
• data e horário da obtenção da amostra;
• fração de oxigênio inspirado (FIO2);
• temperatura do paciente;
• frequência respiratória;
• modo da ventilação: respiração espontânea ou ventilação assistida/controlada;
• local da punção;
• posição ou atividade: em repouso ou após a prática de exercício;
• identificação do flebotomista.
Avaliação do paciente
1. Se o paciente estiver consciente, é importante que seja esclarecido acerca do
procedimento ao qual será submetido.
2. O consentimento deve ser obtido previamente à coleta.
3. As condições de coleta devem ser verificadas e documentadas.
4. Deve-se dar atenção especial aos pacientes em terapia com anticoagulantes.
5. Deve-se observar o estado do paciente em relação à temperatura, ao padrão
de respiração e à concentração de oxigênio inalado.
6. O paciente deve estar em uma condição ventilatória estável por aproximadamente
20 a 30 minutos antes da coleta, quando em respiração espontâ-
Figura 6.7.1 Fases pré-analítica, analítica e pós-analítica do exame laboratorial.
Interpretação
Tomada de conduta
Fase pré-analítica
Fase pós-analítica
Fase analítica
Pedido de
exames, coleta,
encaminhamento
Transporte ao
laboratório
Conferência
Envio à área
técnica
• Análise
Liberação do
resultado
Acesso ao
resultado
Análise
115
nea. Os outros pacientes necessitam de 30 minutos ou mais para alcançar o
equilíbrio após alteração nos padrões ventilatórios.
Tipos de seringas
O documento do CLSI C46 – A blood gas and pH analysis related measurements;
approved guideline recomenda o uso de seringas plásticas preparadas
com anticoagulante apropriado, preferencialmente a heparina liofilizada. O
volume de sangue coletado pode variar de 1 a 3 mL. A seringa pode ser mantida
à temperatura ambiente por, no máximo, 30 minutos após a coleta.
Nas situações em que houver a possibilidade de atraso no processamento,
recomenda-se a conservação da amostra em um recipiente com gelo e água. É
importante lembrar que temperaturas mais baixas inibem a glicólise e diminuem
a atividade da bomba de sódio e potássio, resultando na liberação do
potássio das células e elevação na amostra.
As células sanguíneas continuam seu metabolismo na amostra de sangue coletada,
alterando os valores de gases, pH, glicose, lactato e outros metabólitos.
Em uma situação de leucocitose muito acentuada, por exemplo, como ocorre
na leucemia, pode ocorrer uma diminuição muito rápida no nível de PO2, de
modo que o processamento da amostra deve ser realizado imediatamente.
Anticoagulantes
Atualmente, seringas específicas para coletas de gasometria preparadas com
heparina de lítio jateada na parede, com balanceamento de cálcio, estão disponíveis
no mercado, minimizando uma série de interferências anteriormente
observadas com o uso da heparina líquida.
O uso de seringa de preparação caseira, utilizando heparina líquida, não é
recomendado em razão das seguintes influências nos resultados:
• a heparina líquida em excesso pode causar diluição da amostra, resultando
em valores incompatíveis com a situação clínica do paciente;
• a heparina de sódio pode elevar os níveis de sódio na amostra ao redor de
1 a 3 mEq/L, mesmo coletando o volume máximo de preenchimento da
seringa;
• a heparina líquida aumenta a possibilidade de interferência na dosagem de
cálcio iônico, pois a heparina liga-se quimicamente ao cálcio, resultando em
valores falsamente mais baixos. A introdução do cálcio em concentração
balanceada nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasome116
tria e eletrólitos tem a finalidade de minimizar os efeitos da queda deste íon
na amostra. As seringas específicas para a análise de gases sanguíneos, além
de eliminarem o risco de diluição da amostra, asseguram a proporção exata
entre volume de sangue e anticoagulante, evitando, assim, a formação de
microcoágulos que podem produzir resultados errôneos, bem como obstruir
os equipamentos analisadores de gases sanguíneos;
• a elevada concentração de heparina pode alterar o pH da amostra e, por
consequência, o resultado de cálcio ionizado, que também sofre variações
dependendo do pH da amostra;
• a heparina líquida pode também induzir alterações no nível de magnésio
iônico, embora em menor intensidade quando comparada à dosagem do
cálcio ionizado.
Coleta de gasometria
Os locais usuais para a realização da punção arterial são as artérias radial, braquial
ou femoral. Em situações especiais, como no caso dos recém-nascidos,
pode-se optar pelas artérias do couro cabeludo ou as umbilicais durante as
primeiras 24 a 48 horas de vida.
Para a escolha da artéria a ser puncionada, deve-se levar em consideração:
• a presença de circulação colateral, para que, em caso de espasmo ou coágulo
que possa se formar, o território não tenha o fluxo sanguíneo interrompido;
• artéria de bom calibre e superficial; a artéria radial preenche esses critérios,
sendo, por isso, a mais frequentemente puncionada.
A artéria radial é, habitualmente, o local preferido para punção arterial em adultos,
e a artéria ulnar costuma proporcionar um excelente fluxo colateral. A verificação
da permeabilidade deve ser confirmada pela realização do teste de Allen
antes da punção da artéria radial. O procedimento consiste na aplicação de uma
pressão no pulso para bloquear as artérias ulnar e radial, orientando o paciente
a abrir e fechar a mão cinco vezes, em média. Quando se observa palidez na
mão, a pressão sobre a artéria ulnar é liberada. Se a mão retornar à sua coloração
avermelhada dentro de segundos, isso indica que a perfusão se encontra presente
através da artéria ulnar, confirmando que é seguro puncionar a artéria radial.
A punção arterial não é indicada para pacientes com distúrbio de coagulação,
particularmente para punção de artérias profundas ou quando o local
escolhido apresente algum grau de dificuldade de compressão.
117
Imediatamente após a coleta, deve-se aplicar uma pressão no local da punção,
utilizando gaze ou algodão. Para assegurar a parada da hemorragia e a
prevenção de hematoma, deve ser aplicada pressão por pelo menos 5 minutos.
Punção na artéria femoral exige um tempo maior de compressão, cerca de 10
minutos. Ao final, deve ser aplicada uma bandagem.
Após a obtenção da amostra arterial ou venosa, despreza-se a agulha e esgota-
se o ar residual. A retirada da bolha de ar da seringa deve ser realizada
cobrindo a extremidade com uma gaze, mantendo a seringa na posição vertical
e batendo-a levemente; em seguida, empurra-se vagarosamente o êmbolo da
seringa para expelir as bolhas de ar. Quando as bolhas forem removidas, veda-
-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor e homogeneiza-se suavemente
por inversão vertical, rolando a seringa entre as palmas das mãos para dissolver
a heparina na amostra. A posição preferencial da seringa durante o transporte
é a horizontal, pois facilita a homogeneização da amostra previamente à análise
e minimiza a sedimentação das hemácias. Antes da análise, a amostra deve ser
novamente homogeneizada por pelo menos 1 minuto.
Principais parâmetros na análise
dos gases sanguíneos
Pressão parcial do oxigênio (PO2)
A PO2 arterial indica a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os
capilares pulmonares e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no
alvéolo, da capacidade de difusão pulmonar desse gás, da existência de shunt e
da reação ventilação/perfusão pulmonar. Alterações desses fatores constituem
causas de variações de PO2.
Pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2)
A PCO2 arterial é o parâmetro que indica a eficácia da ventilação alveolar, sendo
que a PCO2 arterial é praticamente a mesma que a alveolar, em função da
grande difusibilidade desse gás.
Saturação de hemoglobina (SO2)
A saturação de hemoglobina (SO2) refere-se ao percentual de hemoglobina saturado
com oxigênio. Corresponde à fração de hemoglobina transportando
oxigênio em relação a todas as hemoglobinas que podem transportá-lo.
O cálculo da SO2 pode ter a acurácia reduzida nas situações em que seja detectada
a presença das dis-hemoglobinas: meta-hemoglobina (MetHb), carboxi118
-hemoglobina (COHb) e sulfo-hemoglobina (SulfHb). Nessa condição, a “saturação”
de oxigênio deve ser expressa pela fração de oxi-hemoglobina (FO2Hb).
O método espectrofotométrico utilizado para medida da oxi-hemoglobina,
desoxi-hemoglobina, carboxi-hemoglobina e meta-hemoglobina é conhecido
como co-oximetria.
As fórmulas matemáticas para determinação da SO2 e FO2Hb estão descritos
a seguir:
cO2Hb
SO2 = ————————— × 100
cO2Hb + cHHb
cO2Hb
FO2Hb= ————————————————————————— × 100
cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb + cSulfHb
em que:
SO2: saturação de hemoglobina;
FO2Hb: fração de oxi-hemoglobina;
cO2Hb: concentração de oxi-hemoglobina;
cHHb: concentração de desoxi-hemoglobina;
cMetHb: concentração de meta-hemoglobina;
cCOHb: concentração de carboxi-hemoglobina;
cSulfHb: concentração de sulfo-hemoglobina.
Conteúdo total de oxigênio (ctO2)
O conteúdo total de oxigênio (ctO2) corresponde à soma da concentração do
oxigênio ligado à hemoglobina e do oxigênio dissolvido no sangue.
Pressão parcial do oxigênio em uma saturação de oxigênio de 50% (p50)
O grau de associação ou dissociação do oxigênio com a hemoglobina é determinado
pelo PO2 e a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. A dissociação
do oxigênio com a hemoglobina pode ser representada por uma curva sigmoidal
que relaciona SO2 com PO2 (Figura 6.7.2). A afinidade da hemoglobina
pelo oxigênio depende de cinco fatores: temperatura; pH; PCO2; concentração
de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG); e a presença das dis-hemoglobinas. A p50
é um parâmetro calculado, definido como a pressão parcial do oxigênio (PO2)
em uma saturação de oxigênio de 50%.
119
Figura 6.7.2 Curva de dissociação do oxigênio-hemoglobina e representação
gráfica da p50.
Quando a curva sofre um desvio para a direita, ocorre a elevação da p50,
indicando decréscimo da afinidade O2 à hemoglobina, facilitando a liberação a
nível tecidual. Situações nas quais se observa elevação da p50 indicam elevação
da 2,3-DPG, elevação da temperatura corporal, aumento da PCO2 e acidose.
Quando a curva sofre um desvio para a esquerda, ocorre queda da p50, indicando
aumento da afinidade do O2 à hemoglobina, dificultando a liberação a
nível tecidual. Situações em que se observa elevação da p50 indicam diminuição
da 2,3-DPG, queda da temperatura corporal, diminuição da PCO2, alcalose,
níveis elevados de COHb, MetHb e hemoglobina fetal.

Lactato
O lactato é produzido em excesso quando há um suprimento inadequado de
oxigênio aos tecidos. Trata-se de um marcador do balanço entre demanda e
oferta de oxigênio (Figura 6.7.3).

Figura 6.7.3 Formação do lactato pela célula em razão da baixa oferta de

oxigênio (metabolismo anaeróbico).

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