Avaliação Laboratorial

do Estado Nutricional
Autora:
Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas –
Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestre em Nutrição Clínica pela New York University;
Dietista Registrada pela American Dietetic Association; Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal
do Paraná; Especialista em Nutrição Renal pela American Dietetic Association; Especialista em Suporte Nutricional
Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Coordenadora do Setor de Nutrição da
Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil; Diretora Geral da NUTRO Soluções Nutritivas e
do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde.

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Projeto Gráfico e Diagramação: Simone Luriko Saeki

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 Avaliação Laboratorial
do Estado Nutricional
Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste capítulo, você deverá estar apto a:
y Identificar as proteínas viscerais que podem ser utilizadas na avaliação do estado nutricional.
y Citar, pelo menos, cinco situações em que cada proteína marcadora do estado nutricional torna-se inválida para
o objetivo.
y Descrever a inter-relação entre a inflamação e as proteínas viscerais.
y Reconhecer a excreção urinária de nitrogênio como método de avaliação do nível de estresse fisiológico e da
condição protéica.
y Nomear testes da condição imunológica que podem ser utilizados como marcadores do estado nutricional.
y Enumerar condições em que os testes imunológicos não são bons parâmetros para avaliar o estado
nutricional.
y Identificar os lipídeos séricos como marcadores de depleção nutricional.
y Reconhecer a análise laboratorial de vitaminas como parte da avaliação do estado nutricional.
y Identificar os testes laboratoriais utilizados na avaliação da condição nutricional dos minerais, incluíndo os
oligoelementos.
y Definir os princípios do diagnóstico das anemias nutricionais.

3
 PROBLEMATIZAÇÃO ESTUDO DE CASO

M.N., 59 anos de idade, sexo feminino, hospitalizada devido à desnutrição grave relacionada
à insuficiência cardíaca avançada. O exame físico revela paciente emagrecida, pálida, com
ressecamento e descamação da pele, ausência de edema ou de feridas. Laboratoriais:
albumina plasmática=3,0g/dL; cálcio plasmático total=7,7mg/dL; capacidade total de
ligação do ferro=480mcg/dL; leucócitos de 4.500células/mm3; linfócitos=20%; colesterol
total sérico=110mg/dL; triglicerídeos séricos=83mg/dL; eritrócitos=4,15milhões/mm3;
hemoglobina=10g/dL; hematócrito (volume globular)=32%; volume corpuscular médio=77,1fL;
hemoglobina corpuscular média=24,1pg; concentração da hemoglobina corpuscular
média=31,2%; ferro sérico=55mcg/dL; ferritina=9ng/mL; vitamina B12 sérica=227pg/mL;
folato=15mcg/mL; testes de função renal e hepática normais. Em entrevista, foi obtido um
recordatório de 24h e solicitado que a paciente registrasse a ingestão dos próximos três dias.
Para o dia seguinte, foi solicitado que a paciente guardasse todo o volume urinário de 24h.
Depois de enviado para o laboratório de análises clínicas, o resultado da uréia urinária de 24h
foi de 13g. A ingestão protéica estimada para o mesmo dia foi de 70g. Os diários alimentares
e o recordatório de 24h mostraram dieta com pouca variedade e baixa ingestão de fontes
alimentares ricas em proteínas, ferro, vitamina B12 e folato.

1. A albumina sérica pode ser utilizada como marcador do estado nutricional da paciente
M.N.? Em caso afirmativo, como está classificada?
2. Qual é o tempo mínimo recomendado para repetir o exame da albumina sérica de M.N.?
Por quê?
3. Qual é o valor da transferrina sérica de M.N.? Ela pode ser utilizada como marcador do
estado nutricional protéico visceral da paciente? Explique.
4. Outras proteínas plasmáticas poderiam identificar o estado protéico visceral de M.N.?
5. Quais testes laboratoriais poderiam ser solicitados para descartar a presença de processo
inflamatório em M.N.?
6. Quantos gramas de nitrogênio estão contidos na quantidade de proteínas ingerida na
alimentação registrada de M.N.?
7. Qual é a quantidade de nitrogênio excretado pela uréia urinária da paciente?
8. Como está classificado o grau de catabolismo, avaliado pela excreção de nitrogênio
urinário?
9. Qual é o balanço nitrogenado da paciente M.N. (utilizando o método de Blackburn et al)?
Como o resultado é interpretado?
10. Qual é a contagem de linfócitos totais de M.N.? Como o estado nutricional pode ser
classificado a partir desse parâmetro?
11. O que pode estar refletindo os níveis de colesterol e de triglicerídeos da paciente M.N.?
12. Como estão as concentrações da vitamina B12 e do folato da paciente M.N.?
13. Qual é o cálcio plasmático total corrigido de M.N.? Nesse caso, está indicada a reposição
do mineral?
14. Qual é o tipo de anemia sugerido pelos exames laboratoriais de M.N.? Por quê?

4

INTRODUÇÃO
A
investigação laboratorial faz, também, parte
da avaliação do estado nutricional (Fig. 1).
Em geral, a avaliação se inicia com a coleta
de dados da história e com a realização do exame
físico, seguida de medidas antropométricas simples e
não invasivas. A maior justificativa para a solicitação
de testes laboratoriais baseia-se na identificação de
sinais e sintomas relacionados ao estado nutricional
e metabólico. Entretanto, muitas deficiências só se
manifestam em condições avançadas. O estado
protéico de um indivíduo, por exemplo, é reflexo
da capacidade do corpo sintetizar os aminoácidos
não-essenciais e de absorver e utilizar aqueles
essenciais. Quando a condição protéica piora, o
indivíduo aumenta o risco de, por exemplo, ruptura
da pele, infecção e retardo na cicatrização de
feridas. Por isso, o estado protéico é o ponto inicial
da avaliação laboratorial do estado nutricional.
No global, a avaliação bioquímica provê informações
sobre os compartimentos visceral e somático do corpo.
As reservas somáticas incluem os tecidos muscular e
adiposo. O índice creatinina-altura e a 3-metilhistidina
urinária, por exemplo, são métodos bioquímicos
utilizados para estimar as reservas protéicas somáticas.
Já a avaliação do compartimento visceral engloba
órgãos e componentes estruturais do corpo. Alguns
índices laboratoriais que refletem a condição visceral
são: albumina, transferrina, transtiretina, proteína
carreadora do retinol, fibronectina e somatomedina-C.
Um aspecto importante quanto à avaliação das
reservas viscerais é que o metabolismo protéico
hepático é mais responsivo ao estímulo fisiológico
associado às doenças e às injúrias do que às
variações na ingestão alimentar. Ou seja, só depois
de descartada a presença de enfermidades é que a
ingestão alimentar passa a ser o fator principal que
afeta o estado nutricional. Muitas proteínas viscerais
têm suas concentrações significativas diminuídas
durante o processo inflamatório. A proteína C reativa
(PCR), por exemplo, que mede o grau da resposta
inflamatória, pode ser útil para determinar a presença
de injúria. Também, a quantidade excretada de uréia
urinária pode avaliar o nível do estresse, além de
auxiliar na estimativa dos requerimentos protéicos.
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
Fig. 1 Exames laboratoriais como parte da avaliação do estado
nutricional
BASES DOS TESTES LABORATORIAIS
Os nutrientes contidos nos alimentos são utilizados
(metabolizados) pelo organismo. Em diferentes
condições fisiológicas e patológicas ocorrem
alterações preocupantes nas reservas nutricionais
do corpo. Também, certas doenças podem ser
causadas por deficiências ou excessos na ingestão.
Ou sofrem a consequência dos desequilíbrios.
A ingestão diária adequada de nutrientes e o controle
de situações que aumentam a destruição de células
e tecidos são essenciais para manter a homeostasia.
Homeostasia, portanto, é a manutenção de um meio
ambiente interno estável. Ela é essencial para manter
a boa saúde. Como tudo na vida tem começo, meio
e fim, os componentes celulares e teciduais estão
em dinâmica constante, entre morrer e novos serem
produzidos (sintetizados) para reposição. Então, a
avaliação bioquímica avalia a capacidade do corpo de
converter alimentos em componentes corporais.
Os testes laboratoriais são baseados,
principalmente, nas análises do sangue e da urina.
Esses contêm nutrientes, enzimas e metabólitos,
refletindo as reservas de proteínas, vitaminas e
minerais, e a condição metabólica do indivíduo.
AVALIAÇÕES SANGUÍNEAS
O volume total de sangue no corpo humano adulto é
de, aproximadamente, cinco a seis litros. Ou 8% do peso
corporal. Uma pergunta frequente é se existe diferença
entre as medidas realizadas no plasma (plasmáticas) e no
soro (séricas) do sangue. A resposta é afirmativa. Porém,
para a maioria dos testes de avaliação nutricional, não
5
faz diferença em qual dos compartimentos o exame
é realizado. O plasma é o líquido que sobra após os
elementos celulares terem sido removidos do sangue.
Ou seja, o plasma é a parte líquida sobrenadante
obtida pela centrifugação do sangue, sem ter ocorrido
a coagulação. Quando o sangue coagula, várias
proteínas plasmáticas contribuem para a formação do
coágulo. Já o soro é obtido pela coagulação do sangue
antes da remoção das células. Ou seja, é a solução
resultante sem fibrinogênio, fibrina e outros fatores de
coagulação. Em resumo, o plasma contém fibrinogênio
e outros fatores de coagulação, enquanto que o soro,
não. Na centrifugação, as células se precipitam,
separando do plasma. Por isso, a maioria dos testes
laboratoriais é feito no soro, e não no plasma.
Alterações dos elementos celulares ou constituintes
do sangue, tanto aumento como diminuição, podem
ser indicativas de deficiências nutricionais, de doenças
ou de perda de sangue (aguda ou crônica). Portanto,
a análise sanguínea é usada tanto para o diagnóstico
como para o acompanhamento dos problemas. É
importante notar que, em indivíduos que recebem
transfusões de sangue, os testes laboratoriais podem
estar refletindo o estado nutricional do doador. Ou seja,
após uma transfusão, a avaliação bioquímica sanguínea
não reflete a verdadeira capacidade do indivíduo de
converter alimentos em componentes corporais.
AVALIAÇÕES URINÁRIAS
A urina pode ser dividida em três grandes
componentes: água, sais inorgânicos e compostos
orgânicos. Os íons orgânicos excretados em maior
quantidade são: sódio, potássio, cálcio, magnésio
e amônia. Estes são cátions. Os ânions são:
cloreto, fosfato e sulfato. Os compostos orgânicos
nitrogenados e não-nitrogenados, excretados
na urina, são os produtos (restos, escórias) do
metabolismo. As vitaminas hidrossolúveis e seus
metabólitos podem ser excretados na urina,
dependendo da quantidade ingerida do nutriente.
O volume normal de urina excretada é de
aproximadamente 600 a 2.500mL por dia. O pH
normal dela é de 5,5 a 7,5, dependendo do horário
da amostragem e dos alimentos ingeridos. A gravidade
específica é de 1.005 a 1.029. Mas, pode ser afetada
pela desidratação, doença renal, diabetes e febre
(1). Embora a avaliação do estado nutricional focalize
primariamente nas análises de sangue, os testes de
urina também são relevantes.
6
PADRÕES DE REFERÊNCIA
Os resultados laboratoriais geralmente trazem
referências, que são valores sugeridos de normalidade
ou apropriados para a idade. É importante lembrar que a
maioria dessas referências foi baseada em investigações
clínicas, utilizando adultos jovens e de meia idade.
Poucas das pesquisas envolveram crianças pequenas
ou idosos em idade avançada. Portanto, os padrões de
referência podem não se aplicar para esses grupos.
Outro aspecto é que cada laboratório estabelece
padrões de referência e procedimentos para um teste,
conforme sugerido pelo fabricante. Então, comparar
resultados laboratoriais de diferentes instituições pode
não ser adequado. Portanto, a maneira mais acurada de
avaliar as mudanças no estado nutricional, através de
testes laboratoriais, é usar um mesmo laboratório. Além
das diferenças nos padrões de referência e procedimentos,
outros fatores que influenciam na variação dos resultados
são: tempo de uso dos equipamentos, grau de calibração
desses e habilidade do técnico que realiza as medidas.
RESERVAS PROTÉICAS PLASMÁTICAS
Várias proteínas estão presentes na circulação
sanguínea. Entre elas, a albumina, a transferrina,
a transtiretina, a proteína carreadora do retinol, a
fibronectina e a somatomedina-C. Destas, a albumina
é a mais abundante. As proteínas plasmáticas são,
geralmente, produzidas pelo fígado e excretadas
através dos rins. Elas podem ser utilizadas como
marcadores do estado nutricional protéico.
ALBUMINA PLASMÁTICA
O plasma normal contém em torno de 60-80g/L
de proteínas. Destas, 30-50g são albumina e 15-30g
são uma mistura de globulinas (2). Através do método
da eletroforese, que se baseia na solubilidade e na
separação, as proteínas plasmáticas são, usualmente,
classificadas em seis categorias (Quadro 1).
A albumina e as globulinas são mensuradas
na forma de proteínas totais. A relação albumina:
globulina é uma maneira de comparar as duas
proteínas. Conforme uma aumenta, a outra diminui. A
relação é determinada pela seguinte fórmula: Relação
A:G=albumina ÷ (proteína total – albumina).
A albumina é sintetizada no fígado, em quantidades
de 8-14g por dia. Embora a albumina isolada possa
ser indicadora do estado nutricional protéico visceral,
 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 1 Principais classes de proteínas plasmáticas

Tipo % da Proteína Plasmática Total Propriedades e Funções
Albumina 55-60 y Transporte de ânions orgânicos, pressão osmótica, ligação do cálcio, outros
α-1-globulinas 5 y Glicoproteínas, lipoproteínas de alta densidade
α-2-globulinas 9 y Haptoglobinas (hemoglobina de transporte), ceruloplasmina (transporte de
cobre), lipoproteínas de muito baixa densidade
β-globulinas 13 y Transferrina (transporte de ferro), lipoproteínas de baixa densidade
γ-globulinas 11 y Imunoglobulinas
Fibrinogênio 7 y Coagulação sanguínea

os níveis das proteínas totais não são relevantes
para esse objetivo, devido à pouca sensibilidade das
globulinas. O Quadro 2 apresenta a classificação do
estado nutricional de acordo com as concentrações
plasmáticas da albumina. Indivíduos gravemente
desnutridos apresentam níveis bastante reduzidos.
Um estudo mostrou, claramente, a associação entre a
depleção sérica de proteínas no período pré-operatório
e os efeitos adversos da cirurgia (3). Entretanto, para
as fases iniciais da desnutrição, a albumina é um
indicador nutricional ruim. Um dos motivos é a vida-
média relativamente longa, que é de 19 a 21 dias (4).
Quadro 2 Classificação do estado protéico visceral
através da albumina plasmática
Normal Depleção Depleção Depleção
Leve Moderada Grave
3,5-5,0g/dL 3,0-3,4g/dL 2,1-2,9g/dL <2,1g/dL
(SI: 35-50g/L)
A albumina é chamada de transportadora
universal, pois serve como carreadora de metais,
íons (ex.: cálcio), enzimas, metabólitos, hormônios,
fármacos, aminoácidos e ácidos graxos. Ocorre que
vários metabólitos, como os ácidos graxos livres e a
bilirrubina, são pouco solúveis em água. Entretanto,
ao serem metabolizados ou excretados, eles devem
ser transportados de um órgão para outro, através do
sangue. Para que isso aconteça, existe a necessidade
de ligação das substâncias insolúveis em água a um
transportador. O resultado é a melhora da solubilidade
delas no plasma. A albumina preenche a função,
servindo como proteína transportadora. Além disso,
a albumina liga-se a fármacos pouco solúveis, como
a aspirina, a digoxina, os anticoagulantes cumarínicos
e os barbitúricos. Dessa forma, eles podem ser
eficientemente carregados através da corrente
sanguínea. Também, ao transportar grandes moléculas
orgânicas, a albumina liga-se a pequenos ânions e
cátions. Por exemplo, cerca de 50% do cálcio no plasma
está na forma de um complexo com a albumina. Outra
função dela é ser responsável por aproximadamente
80% da pressão colóido-osmótica (oncótica) do
plasma. Por exemplo, quando diminuída, a água do
plasma move-se para o compartimento intersticial (sai
dos vasos sanguíneos). A perda de líquido do plasma
resulta em hipovolemia (volume baixo de líquido no
sangue), que induz à retenção de água e de sódio
através dos rins. Isso resulta em edema corporal.
Um aspecto importante a ser considerado é que
os níveis da albumina são dependentes de vários
fatores. Entre eles, a função dos hepatócitos. Com
a idade e o declínio da função hepática, o fígado
reduz a capacidade de sintetizar proteínas. Também,
devido à vida-média longa, mudanças específicas
na síntese de albumina podem não ser detectadas
precocemente. Essa é a razão dela não ser um bom
indicador de alterações rápidas no estado nutricional.
Outro aspecto é que os níveis da albumina podem
sofrer o impacto da resposta inflamatória. Ou seja,
diminuem com a inflamação. Também, os níveis
da albumina permanecem baixos por algum tempo
após uma cirurgia ou outras injúrias significativas. A
razão é a passagem temporária dela dos vasos para
o interstício, em consequência do grande estresse
físico. Conforme a situação se estabiliza (geralmente
alguns dias), a albumina começa a retornar aos vasos
sanguíneos. Outro problema é que os resultados da
albumina podem ser erroneamente interpretados
devido ao edema ou à desidratação. Os níveis estão
falsamente elevados em indivíduos desidratados. Ao
contrário, estão baixos em situações de edema. Além
disso, em virtude de parte do cálcio sérico estar ligada
à albumina, quando o nível da proteína está baixo, o do
mineral também está. A eficácia do cálcio no sangue
depende da concentração dele não ligado. Este,

7
por sua vez, está em equilíbrio com a porção ligada.
Por isso, em situações que levam à diminuição da
albumina sérica, como a desnutrição ou a síndrome
nefrótica, o teste laboratorial que melhor reflete os
níveis plasmáticos de cálcio é o ionizado. Então, no
caso de avaliação para a indicação de suplementação
(oral, enteral ou endovenosa) do mineral, o valor do
cálcio ionizado é que irá ou não indicar a necessidade.
Quando o teste disponível é o cálcio total, é necessário,
antes da suplementação, corrigir seus níveis de acordo
com a albumina plasmática (veja detalhes na seção
“Cálcio”). O Quadro 3 apresenta um resumo das
principais condições que afetam as proteínas totais, a
albumina e a relação albumina:globulina.
GLOBULINAS PLASMÁTICAS
As globulinas compreendem aproximadamente
40% da proteína total. Elas são sintetizadas no
retículo-endotelial, que é o principal bloco construtor
dos anticorpos. Embora as globulinas também
possam agir como veículos transportadores e como
mantenedores da pressão oncótica, elas o fazem em
menor extensão do que a albumina.
O Quadro 4 apresenta os valores normais das
globulinas. Elas são classificadas em alfa, beta e gama.
Alfa-Globulinas
Existem duas classes de alfa globulinas (α-globulinas)
no plasma: α1 e α2. As principais α1-globulinas são as
glicoproteínas e as lipoproteínas de alta densidade
(HDLs). As α1-globulinas transportam proteínas, como

Quadro 3 Condições associadas à alteração das proteínas totais e a albumina

Proteínas Totais (valor normal em adultos: 6,4-8,3g/dL)
Aumento Diminuição
y Desidratação y Depleção protéico-calórica grave
y Sobrecarga hídrica
y Doenças hepáticas
y Infecção grave
y AIDS
y Nefropatias perdedoras de proteína
y Perdas para o terceiro-espaço: ascite, queimaduras
y Lúpus
Albumina (valor normal em adultos: 3,5-5,0g/dL; 35-50g/L)
Aumento Diminuição
y Desidratação y Sobrecarga hídrica
y Uso de medicamentos: y Diminuição da absorção: insuficiência pancreática, má-absorção
Š Esteróides anabólicos y Ingestão alimentar inadequada
Š Androgênios y Síntese insuficiente: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose,
Š Corticosteróides estresse agudo
Š Dextran y Necessidade protéica aumentada: hipertireoidismo, gestação
Š Hormônio do crescimento y Perdas protéicas aumentadas: queimaduras, úlceras de decúbito,
Š Insulina síndrome nefrótica, hemorragias, esprue, doença de Whipple
Š Fenazopiridina y AIDS
Š Progesterona y Diluição protéica: edema, infusão endovenosa excessiva
y Permeabilidade capilar aumentada
y Catabolismo protéico aumentado: câncer, trauma
y Infecção
y Perdas para o espaço intersticial
y Doença inflamatória
y Disproteinemia idiopática familiar
y Uso de medicamentos: íons amônio, estrogênios, fármacos
hepatotóxicos, agentes contraceptivos orais
Relação Albumina : Globulina (valor normal: >1,0)
Aumento Diminuição
y Infecção crônica y Má-absorção
y Doença hepática aguda y Doença hepática grave
y Artrite reumatóide y Síndrome nefrótica
y Mieloma múltiplo y Diarréia
y Hiperlipidemia y Queimadura grave
y Leucemia y Desnutrição protéico-calórica
y AIDS
y Lúpus

8

Quadro 4 Globulinas séricas: tipos e valores normais
em adultos
Tipo Valores Normais
Globulina total 2,3 - 3,4g/dL; 23 - 34g/L
Globulina alfa1 0,1 - 0,3g/dL; 1 - 3g/L
Globulina alfa2 0,6 - 1,0g/dL; 6 - 10g/L
Beta globulina 0,7 - 1,1g/dL; 7 - 11g/L
da tireóide e a que carreia cortisol. As principais α2-
globulinas são: haptoglobinas, proteína transportadora
de qualquer hemoglobina livre, ceruloplasmina,
proteína transportadora do cobre, protrombina, pró-
enzima envolvida na coagulação sanguínea, e outras
glicoproteínas.
Beta-Globulinas
As maiores beta-globulinas (β-globulinas)
incluem as lipoproteínas de baixa densidade (LDL), a
transferrina e o plasminogênio.
Gama-Globulinas
As gama-globulinas (γ-globulinas) são sintetizadas
por uma classe de linfócitos chamada de células B.
As demais proteínas plasmáticas são produzidas
no fígado. A fração γ-globulina é formada de
imunoglobulinas. Ou seja, anticorpos. Existem 10-
15g/L de γ-globulinas no plasma humano normal.
A abreviação comumente usada de imunoglobulina
é Ig, seguida por uma letra significando a subclasse
particular. As principais imunoglobulinas plasmáticas
são: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
Em geral, quando a albumina está diminuída, as
globulinas estão normais ou aumentadas no plasma.
Como a albumina é uma molécula menor do que as
globulinas, ela é seletivamente perdida para dentro do
espaço extravascular. Em casos de doença hepática,
o fígado pode estar incapaz de sintetizar níveis
adequados de albumina. Porém, o sistema retículo-
endotelial pode produzir globulinas adequadamente.
Isso é o que, frequentemente, ocorre em indivíduos
idosos com comprometimento da função hepática.
O Quadro 5 apresenta as principais condições que
alteram os níveis das globulinas.
TRANSFERRINA PLASMÁTICA
Outro marcador laboratorial de depleção protéica
visceral bastante utilizado é a transferrina plasmática.
O Quadro 6 mostra os valores de corte que podem
classificar a condição protéica dos indivíduos.
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
Quadro 5 Condições associadas à alteração das
globulinas
y Alfa1: doença inflamatória y Alfa1: enfisema pulmonar
y Alfa2: síndrome nefrótica; juvenil
desordens inflamatórias y Alfa2: hemólise; doença de
y Beta: hipercolesterolemia; Wilson; hipertireoidismo;
anemia ferropriva disfunção hepática grave
y Beta: depleção de reservas
protéicas viscerais
Quadro 6 Classificação do estado protéico visceral
através da transferrina plasmática
Normal Depleção Depleção Depleção
Leve Moderada Grave
200-400mg/dL 150-199mg/dL 100-149mg/dL <100mg/dL
A transferrina é uma glicoproteína (β-globulina)
composta de cadeias simples de polipeptídeos. Como
a albumina, ela também é sintetizada no fígado. A
transferrina compõe 0,3-0,5% das proteínas plasmáticas
totais. Ela possui vida-média em torno de 8 a 10 dias.
Essa é uma vantagem, comparada à albumina.
A transferrina é responsável, primariamente, pela
absorção e transporte do ferro. Ela se liga ao ferro férrico
(Fe3+) e o transporta para vários locais: medula óssea
(para ser usado na síntese da hemoglobina), células
retículo-endoteliais do fígado (para ser estocado) e
células da mucosa gastrintestinal (para ser incorporado
por algumas enzimas). A transferrina regula a taxa a qual
o ferro é liberado das células da mucosa para dentro da
circulação. Cada molécula de transferrina pode se ligar
a dois átomos de ferro. Sob condições fisiológicas, ela
está usualmente saturada em aproximadamente 30%. A
transferrina pode se ligar, também, ao cobre e ao zinco.
Em casos de deficiência de ferro, os níveis da
transferrina aumentam, em proporção ao déficit
das reservas do mineral na medula óssea e no
fígado. Após a correção da anemia ferropriva, os
níveis séricos da transferrina são os últimos índices
hematológicos a retornarem ao normal.
A transferrina parece se equilibrar mais rapidamente,
quando passa para o interstício (espaço extra vascular),
do que a albumina. Embora seja valiosa para a avaliação
do estado nutricional e resposta à terapia nutricional,
além de possuir vida-média mais curta que a albumina,
a transferrina é pouco específica e sensível. O Quadro
7 apresenta as principais condições que podem afetar
as concentrações da transferrina plasmática.
Os níveis de transferrina sérica podem ser medidos
diretamente ou calculados através da capacidade total
9
 Quadro 7 Condições associadas à alteração da transferrina plasmática
Aumento Diminuição
y Anemia ferropriva y Doença hepática avançada
y Hepatite aguda y Condições perdedoras de proteínas (síndrome nefrótica,
y Perda sanguínea crônica queimaduras, feridas)
y Desidratação y Desnutrição calórico-protéica
y Uso de medicamentos contraceptivos orais y Retenção hídrica
y Gestação (terceiro trimestre) y Estresse catabólico agudo, como trauma, cirurgia
y Policitemia vera y Infecção
y AIDS
y Uso de antibióticos
y Anemia perniciosa, anemia falciforme
y Sobrecarga de ferro
y Medicamentos: ACTH, cloranfenicol

de fixação do ferro (TIBC). Várias fórmulas já foram

desenvolvidas para essa finalidade (Quadro 8), com
resultados um pouco divergentes. A mais comumente
utilizada é a equação de Blackburn et al. Entretanto, o
cálculo através da TIBC pode subestimar os níveis da
transferrina em indivíduos com deficiência de ferro (5).
Os valores normais da TIBC são de 250 a 420mcg/dL.

Quadro 8 Cálculo da transferrina sérica (mg/dL) através

da capacidade de fixação do ferro (TIBC) (6)
Autores Equações
Miller et al (0,68 x TIBC) + 21
Danzinger et al (0,76 x TIBC) + 18
Blackburn et al (0,80 x TIBC) + 43
Grant et al (0,87 x TIBC) + 10
Heymsfield et al (0,90 x TIBC) – 4,5
Exemplo: indivíduo com resultado de TIBC=320mcg/dL
Método de Blackburn et al:
Transferrina (mg/dL) = (0,8 x 320) + 43
Transferrina (mg/dL) = 299mg/dL
TRANSTIRETINA (PRÉ-ALBUMINA)
Embora ainda pouco comum na rotina, outra
proteína que pode ser utilizada para avaliar o estado
protéico visceral é a transtiretina. Ela é chamada de
pré-albumina ou pré-albumina carreadora da tiroxina.
Entretanto, o nome pré-albumina não significa que ela
seja uma proteína precursora da albumina. A razão
é que, no teste da eletroforese de proteínas, a pré-
albumina aparece antes da albumina (Fig. 2).
A transtiretina é uma classe de proteínas de
metabolismo rápido, com vida-média curta, de dois a três
dias. É uma proteína de transporte, sintetizada pelo fígado
e excretada pelos rins. A transtiretina é transportada no
sangue na forma ligada à proteína carreadora do retinol.
Ela é um indicador sensível de deficiência protéica e de
resposta à intervenção alimentar. O Quadro 9 apresenta
Fig. 2 Representação gráfica da eletroforese de proteínas
as classificações do estado nutricional em relação à
transtiretina plasmática.
Quadro 9 Transtiretina plasmática: classificação do
estado protéico visceral
Normal Depleção Depleção Depleção
Leve Moderada Grave
15,1-42mg/dL 10-15mg/dL 5,0-9,9mg/dL <5mg/dL
A transtiretina não é muita afetada pela doença
renal ou hepática leve. Porém, conforme essas doenças
tornam-se mais graves, os níveis da transtiretina deixam
de refletir o estado protéico geral. Uma vantagem da
transtiretina é que ela não é afetada significativamente em
consequência de alterações no compartimento líquido,
como a infusão de albumina exógena ou pela deficiência
de ferro. Entretanto, ela diminui significativamente na
presença de doença hepatobiliar, devido à diminuição de
sua síntese, e em condições de deficiência de zinco. O
mineral é requerido para sua produção. Outro aspecto é
que a transtiretina é uma proteína de fase aguda negativa.

10

Quadro 10 Condições associadas à alteração da transtiretina plasmática
Aumento
y Alguns casos de síndrome nefrítica
y Desidratação
y Doença de Hodgkin
y Gestação
y Insuficiência renal crônica
y Uso de medicamentos: androgênios, corticosteróides, esteróides
anabólicos, prednisona
Ou seja, quanto maior a resposta inflamatória, menor
é a síntese dela. De modo geral, os níveis séricos da
transtiretina diminuem com a inflamação, malignidade
e doenças perdedoras de proteínas, intestinais ou
renais. A transtiretina aumenta significativamente
quando mais que 60% das necessidades calóricas
basais são alcançadas. E diminui quando menos
que 45% das calorias são ingeridas (1). Um objetivo
razoável para um programa de intervenção nutricional
(realimentação) é aumentar a transtiretina sérica em
pelo menos 2,0-3,0mg/dL em uma semana (1).
O custo do teste da transtiretina é mais elevado,
comparado à albumina. Porém, a sua maior
sensibilidade em identificar indivíduos em risco
nutricional pode compensar a limitação. Um exemplo
de vantagem é que a transtiretina sérica pode ser
indicada para avaliar a depleção assim como a repleção
das reservas protéicas viscerais. Lembrando: a vida-
média dela é de aproximadamente dois dias. Portanto,
em situações em que são previstas reavaliações em
períodos inferiores há três semanas, a transtiretina
é mais custo-efetiva do que a albumina sérica. Por
outro lado, reavaliar a transtiretina a cada dois dias,
durante uma internação de duas semanas, deixa de
ser estratégia custo-efetiva. Ou seja, em situações
de longo-prazo, quando as reavaliações laboratoriais
são realizadas a cada 60 a 90 dias, a albumina sérica
pode ser mais custo-efetiva do que a transtiretina.
O Quadro 10 apresenta as principais condições que
podem alterar os níveis da transtiretina plasmática.
PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL
A proteína carreadora do retinol é sintetizada no
fígado e excretada pelos rins. Como o próprio nome diz,
é uma proteína que transporta retinol (forma alcoólica
Quadro 11 Proteína carreadora do retinol: relação com estado protéico visceral
Valores Depleção
Normais Protéica
2,6-7,6mg/dL; <2,6 mg/dL;
1,43-2,86μmol/L (SI) <1,48 μmol/L (SI)
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
Diminuição
y AIDS, infecção, inflamação
y Dano hepático
y Desnutrição
y Estresse catabólico agudo
y Retenção hídrica
y Intoxicação por salicilato
y Pós-cirurgia
y Uso de medicamentos: contraceptivos orais, estrogênios
da vitamina A) no sangue, do fígado em direção aos
tecidos periféricos. Após estar ligada ao retinol, ela
associa-se, também, à transtiretina. O objetivo provável
desse complexo de duas proteínas é proteger o retinol.
A proteína carreadora do retinol tem baixo peso
molecular e responde tanto à restrição protéica como
à calórica. Na verdade, ela é tipicamente mais afetada
pela restrição energética do que protéica. Outra
característica vantajosa é que a proteína carreadora
do retinol não parece ser afetada pela resposta
inflamatória aguda, como acontece com a albumina,
a transferrina e a transtiretina. Ou seja, quando um
marcador inflamatório, como a proteína-C reativa
(PCR), estiver elevado, isso não afeta a proteína
carreadora do retinol. Portanto, ela pode ser um
indicador mais confiável do estado nutricional em
situações de estresse, como cirurgias e traumas.
O Quadro 11 apresenta os valores normais e de
depleção da proteína carreadora do retinol
A proteína carreadora do retinol tem vida-média curta,
de 10 a 12 horas, e parece ser um bom indicador para
mudanças tanto a curto como longo prazo. Portanto,
ela é mais sensível para avaliar o estado protéico do
que a albumina, a transferrina ou a transtiretina. Em
ambientes hospitalares, com internações de curtos
períodos de tempo, a proteína carreadora do retinol
pode ser um excelente marcador do estado protéico. E
pode prever/medir resultados terapêuticos. Entretanto,
em casos de insuficiência renal crônica avançada, essa
proteína deixa de ser indicador confiável do estado
protéico. Aliás, praticamente todos os indicadores
protéicos séricos estão em concentrações aumentadas
na doença renal crônica grave, não podendo ser usados
para avaliar a condição nutricional. Da mesma forma, na
Influência da Influência da
Inflamação Infecção
Nenhuma Nenhuma
11
presença de desordem hepática avançada, a proteína
carreadora do retinol não é um marcador confiável do
estado protéico. O fígado tem reservas altas da proteína
carreadora do retinol e libera os estoques conforme a
doença progride. O Quadro 12 apresenta os principais
fatores que diminuem os níveis dessa proteína.
A proteína carreadora do retinol não é comumente
usada em nosso meio. Isso devido ao fato dos
equipamentos requeridos não estarem facilmente
disponíveis nos laboratórios de análises.
Quadro 12 Condições associadas à diminuição dos
níveis da proteína carreadora do retinol
y Deficiência de vitamina A
y Deficiência de zinco
y Desnutrição calórico-protéica
y Distúrbios hepáticos crônicos
y Fibrose cística
y Hipertireoidismo
y Sepse
FIBRONECTINA
A fibronectina é uma glicoproteína presente na
linfa, líquido amniótico, fluido cérebro-espinhal,
matriz intersticial e plasma (7). Das proteínas séricas,
a fibronectina é a única que não é sintetizada
exclusivamente no fígado (8). A síntese ativa acontece
nas células endoteliais, macrófagos peritoneais,
hepatócitos e fibroblastos. A fibronectina plasmática
tem vários locais de ligação. Isso facilita seu papel
na adesão e diferenciação de células e tecidos,
cicatrização de feridas, entre outros. O depósito nos
tecidos, especialmente nos locais de injúria e inflamação,
é uma característica da fibronectina. A deposição
é muito importante para a cicatrização de feridas e
manutenção da permeabilidade vascular (7). Devido
ao alto peso molecular, a fibronectina não escapa do
plasma na inflamação aguda, diferente do que acontece
com a albumina. Dessa forma, seus níveis séricos estão
menos sujeitos aos efeitos do estresse agudo.
Os níveis séricos normais da fibronectina são de
220-400mg/L. Ela tem vida-média de 12 a 15 horas.
Portanto, responde rapidamente ao aporte nutricional.
A fibronectina está correlacionada ao balanço
nitrogenado e também à ingestão de calorias (9).
Níveis diminuídos são observados na desnutrição, nas
queimaduras, no trauma e na sepse, em consequência
da redução da síntese e devido ao depósito dela nos
locais de injúria e de inflamação (9).
Porém, como as demais proteínas de fase aguda
negativa, a fibronectina pode não ser confiável, como
12
indicador nutricional, na presença de estresse agudo
e de inflamação. Também, alterações no estado de
coagulação sanguínea do indivíduo podem afetar os
níveis da fibronectina (9).
SOMATOTROFINAS
As somatotrofinas são peptídeos com
propriedades anabólicas dependentes do hormônio
de crescimento. Ou seja, além da ingestão alimentar,
elas são influenciadas pela secreção do hormônio de
crescimento (8). Das somatotrofinas, a somatomedina-
C é a mais conhecida. Ela é, também, chamada de
fator de crescimento 1 semelhante à insulina (IGF-1).
A somatomedina-C é sintetizada no fígado. Ela faz a
mediação dos efeitos do hormônio de crescimento e
regula sua atividade biológica e anabólica. A atividade
biológica está relacionada à divisão das células,
enquanto que a anabólica refere-se à síntese de
proteínas e dos precursores do DNA (8).
Os valores de normalidade da somatomedina-C
são de 0,1-0,4mg/L (9). Na forma ligada, tem vida-
média bastante curta, de duas a quatro horas (8).
Portanto, é um marcador sensível de desnutrição e
de resposta ao aporte nutricional. Uma vantagem é
que ela não é afetada pelo estresse agudo, resposta
inflamatória ou exercício físico (8). Como para outros
marcadores, os níveis podem ser difíceis de serem
interpretados em situações de doenças hepáticas,
renais e auto-imunes (8). Duas grandes limitações do
uso da somatomedina-C são o alto custo e a pouca
disponibilidade de métodos de análise.
O Quadro 13 apresenta um resumo das proteínas
plasmáticas relevantes para a avaliação do estado
nutricional.
AMINOÁCIDOS PLASMÁTICOS E
INTRACELULARES
A avaliação dos níveis sanguíneos e intracelulares de
aminoácidos serve para compreender o metabolismo
protéico. Diferente dos carboidratos e dos lipídeos, as
proteínas e os aminoácidos não são armazenados no
corpo em células particulares. Eles estão presentes
em todas as células, na forma de materiais estruturais,
biocatalizadores, hormônios e fatores de crescimento.
Porém, parte da proteína corporal pode ser mobilizada
durante o jejum curto ou prolongado. Os esqueletos de
carbono dos aminoácidos mobilizados são queimados
 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 13 Significância e vida-média das proteínas viscerais

Significância Clínica Vida-média
Albumina
y Transportador universal vascular 19-21 dias
y Faz manutenção da pressão oncótica
y É ferramenta de triagem prognóstica
y Marcador de risco nutricional
y Marcador da resposta inflamatória ao hipermetabolismo e insulto
y Marcador deficiente do balanço protéico-energético em enfermidades agudas
y Mediador de resposta aguda negativa
Transferrina
y Transportador de ferro 8-10 dias
y Marcador deficiente do balanço protéico-energético em enfermidades agudas
y Pode se correlacionar com o balanço nitrogenado
y Mediador da resposta aguda negativa
Transtiretina (pré-albumina)
y Transportador de tiroxina 2-3 dias
y Fornece resposta rápida à intervenção nutricional
y Aumenta rapidamente com a ingestão calórico-protéica adequada
y Mediador da resposta aguda negativa
Proteína carreadora do retinol
y Transportador de retinol 10-12 horas
y Indicador sensível da restrição calórico-protéica
y Mediador da resposta aguda negativa
Fibronectina
y Função na adesão celular, diferenciação de células e tecidos, e na cicatrização de feridas 12-15 horas
y Correlaciona-se com o balanço nitrogenado e ingestão protéica
y Mediador da resposta aguda negativa
Somatomedina-C
y Peptídeo de crescimento 2-4 horas
y Regulador da atividade anabólica
y Correlaciona-se com o balanço nitrogenado no estresse e na infecção
Fonte: Modificado de Russel, MK, 2003 (6)

para fornecerem energia ou são convertidos em
glicogênio ou triacil glicerol. Dessa forma, esses
compostos podem ser armazenados. O “pool” de
aminoácidos não significa a quantidade armazenada
deles. O conceito é uma maneira conveniente de se
referir às pequenas quantidades de aminoácidos que
estão presentes nas células ou que circulam no sangue.
Durante o jejum prolongado, grandes quantidades de
proteínas plasmáticas, especialmente a albumina,
são hidrolisadas a aminoácidos. Os aminoácidos
resultantes são reutilizados, particularmente os grupos
amino. Os tecidos de metabolismo rápido, como o
fígado, o pâncreas e a mucosa intestinal, tendem a
perder rapidamente as suas proteínas. O músculo é
o mais lento para produzir aminoácidos. Pelo fato de
conter aproximadamente 20% de proteína, o tecido
muscular representa o maior reservatório.
Na avaliação nutricional laboratorial das reservas
corporais, qualquer aminoácido pode ser medido. Os
testes comuns são realizados a partir de amostra
sanguínea. Entretanto, é importante lembrar que, em
condições de déficit nutricional, o organismo está
preocupado em manter, por tempo mais longo possível,
a normalidade dos níveis sanguíneos. Portanto, o
sangue é o último compartimento a ser alterado. Dessa
forma, as medidas intracelulares são mais específicas
para avaliar as reservas de aminoácidos do que as
sanguíneas. Como o músculo é o maior reservatório
protéico, a avaliação intracelular é realizada a partir
da retirada (biópsia) de tecido muscular, em geral
da coxa. A dificuldade desse teste, entretanto, é
que ele exige um avaliador habilitado para a biópsia.
E um laboratório especializado para a análise da
concentração de aminoácidos intracelulares.
METABOLISMO DE AMINOÁCIDOS
Os aminoácidos que produzem corpos cetônicos são
chamados de cetogênicos (leucina, lisina). Aqueles que
são convertidos à glicose ou glicogênio são chamados de
glicogênicos. Alguns aminoácidos são tanto cetogênicos

13
como glicogênicos (isoleucina, fenilalanina, tirosina, PROTEÍNAS PLASMÁTICAS, ESTADO
triptofano). Na alimentação, os aminoácidos resultantes
NUTRICIONAL E INFLAMAÇÃO
da digestão não estão presentes nas proporções que
o organismo necessita. Consequentemente, eles
As proteínas sintetizadas no fígado passam por
precisam ser rearranjados metabolicamente. O corpo
mudanças significativas em consequência ao trauma/
humano pode fazer isso, a menos que a alimentação
injúria, à infecção (crônica ou aguda) e às neoplasias.
esteja extremamente desequilibrada. A Fig. 3 apresenta
Além das alterações protéicas, essas enfermidades
um esquema do metabolismo de aminoácidos.
resultam em outras respostas fisiológicas, como
Os aminoácidos são classificados como essenciais e
febre, leucocitose e aumento do catabolismo
não-essenciais (Quadro 14). Um aminoácido essencial
muscular. Elas geralmente desencadeiam as
é aquele que não pode ser sintetizado em quantidades
atividades de reparação dos tecidos e a ativação do
suficientes para manter a boa saúde. O corpo humano
sistema imunológico (10, 11). De modo geral, esse
apresenta deficiência total das enzimas necessárias para
quadro é chamado de inflamação ou síndrome da
a síntese de alguns aminoácidos essenciais, como os
resposta inflamatória sistêmica (12).
aromáticos. Entretanto, é capaz de sintetizar quantidades
O estado nutricional de um indivíduo pode ser
pequenas, mas suficientes, de outros aminoácidos
interpretado como normal, em desnutrição ou em
essenciais, como a arginina. Esta pode ser sintetizada
recuperação. A desnutrição é uma condição que
por enzimas do ciclo da uréia. Vários aminoácidos não-
aumenta o risco de morbidade e mesmo de morte
essenciais são sintetizados a partir dos esqueletos
(11). Ela pode estar relacionada à ingestão deficiente,
carbônicos de intermediários das vias metabólicas, como
às perdas aumentadas e, também, à alteração no
o ciclo de Krebs e a via glicolítica (Fig. 3).
metabolismo, como nos processos inflamatórios
(13). A ingestão deficiente e o aumento das perdas
podem ser revertidos através do aporte adequado
Quadro 14 Aminoácidos essenciais e não essenciais de proteínas, carboidratos e lipídeos. Entretanto,
na alimentação de um adulto saudável
nos casos de alterações do metabolismo, como na
Aminoácidos
Aminoácidos Essenciais inflamação, a perda de nitrogênio é acelerada pelo
Não-Essenciais
y Fenilalanina y Ácido aspártico catabolismo muscular. Com isso, o metabolismo
y Isoleucina y Alanina das proteínas hepáticas torna-se radicalmente
y Leucina y Cisteína
y Lisina y Glicina alterado. E, provavelmente, não é revertido através
y Metionina y Glutamina de intervenções nutricionais (14).
y Treonina y Arginina
y Triptofano y Prolina
A desnutrição pode ser classificada em kwashiorkor
y Valina y Serina (depleção protéica) e em marasmo (depleção calórico-
y Histidina y Taurina
y Tirosina
protéica) (15). O kwashiorkor, inicialmente descrito em
populações pediátricas de países em desenvolvimento

Fig. 3 Metabolismo de aminoácidos

14

(16), é caracterizado pela ingestão muito deficiente
de proteínas. Mas com quantidades variáveis de
energia, fornecidas pelos carboidratos. Nesse caso,
os carboidratos minimizam a taxa de oxidação corporal
das proteínas e dos lipídeos. A deficiência de proteínas
na dieta reduz o aporte de aminoácidos usados na
síntese protéica, causando diminuição da produção de
albumina. A menor concentração sérica de albumina,
subsequentemente, reduz a pressão oncótica no
espaço intravascular. Com isso, ocorre acúmulo de
líquido extra vascular (edema) (17). Entretanto, muitos
pesquisadores não acreditam que esse mecanismo
seja responsável pela hipoalbuminemia associada ao
kwashiorkor. Uma razão é que, em populações onde
o kwashiorkor e o marasmo coexistem, a ingestão
de carboidratos e de proteínas não é diferente entre
as duas condições (18, 19). Além disso, bebês
amamentados no seio, e que desenvolveram sintomas
de kwashiorkor, recebiam proteína adequada do leite
materno (20). Dessa forma, existem teorias alternativas
para os sintomas do kwashiorkor, que incluem
infecção, particularmente de origem gastrintestinal
(21), e contaminação por aflatoxina (22). Ou seja, os
sinais e os sintomas do kwashiorkor podem, de fato,
ser causados por infecção e inflamação, ao invés de
somente grande déficit protéico alimentar. De fato,
concentrações baixas de proteínas plasmáticas não
são, necessariamente, causadas por déficit na ingestão
de nutrientes. Além disso, não está claro se as baixas
concentrações, quando associadas às doenças ou
injúrias, se normalizam após a intervenção nutricional.
A inflamação é um mecanismo complexo, envolvendo
muitos tipos de células e moléculas que estimulam,
sustentam ou inibem o processo. A proteína-C reativa
(PCR) é um indicador “sensível” de inflamação, porque
ela pode aumentar a sua concentração sérica em até
1.000 vezes. Ela é sintetizada no fígado. Sendo um
componente da imunidade congênita, em virtude da
facilidade do reconhecimento de antígenos, a PCR
também ativa o sistema complemento e induz as
citocinas pró-inflamatórias (10). A PCR, portanto, é
chamada de proteína de fase aguda positiva. Isso quer
dizer que quanto mais grave é a inflamação, maior é a
produção e a concentração sanguínea de PCR. Por outro
lado, quando ocorre o processo inflamatório, outras
proteínas também produzidas no fígado (ex.: albumina,
transferrina, transtiretina e proteína carreadora do
retinol) têm a síntese inibida. Por isso, são chamadas
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
de proteínas de fase aguda negativa. Ou seja, quanto
maior é o processo inflamatório, menores estão as
concentrações dessas proteínas. A Fig. 4 mostra um
esquema do processo inflamatório. Em resumo, as
concentrações séricas das proteínas de fase aguda
positiva aumentam durante a inflamação. Aquelas de
fase aguda negativa diminuem durante o processo
(10). O que se pensa é que a síntese alterada dessas
proteínas facilita a resposta imune e a reparação de
tecidos, como efeito da resposta inflamatória. Níveis
diminuídos de transtiretina e de proteína carreadora
do retinol, que são proteínas de fase aguda negativa,
causam a liberação de ligantes de proteínas (hormônios
da tireóide e retinol). Estes aumentam a captação
dos tecidos. Acredita-se que o fato seja favorável ao
metabolismo inflamatório (23). Embora a resposta das
proteínas de fase aguda provavelmente seja essencial
para a recuperação da doença e do dano tecidual, o
seu prolongamento está associado ao aumento do
risco de morbidade e de mortalidade (11).
Independente da inflamação, várias condições
associadas à doença aguda e crônica também afetam
as concentrações séricas das proteínas de processo
inflamatório. Isso inclui a retenção hídrica, a perda
de sangue, a síndrome nefrótica, as enteropatias,
a doença hepática terminal e a redistribuição
generalizada dos líquidos dos compartimentos.
Entretanto, nenhuma dessas condições afeta tanto
as concentrações séricas das proteínas de fase
aguda quanto à inflamação (11, 24).
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA POSITIVA
Várias proteínas aumentam a síntese durante o
processo inflamatório, como a PCR, a alfa-1 glicoproteína
ácida e a ferritina. A mais popular é a PCR. Ela aumenta
nas doenças infecciosas e nos distúrbios inflamatórios.
É uma proteína que é sintetizada pelo fígado de maneira
anormal, durante o processo inflamatório. A função
exata da PCR ainda não está clara. Porém, sabe-se que
seus níveis se elevam muito rapidamente no estresse
agudo (dentro de 4 a 6 horas) e na doença cardíaca
aguda (até 1.000 vezes o normal). É utilizada para
diagnosticar as doenças infecciosas bacterianas e os
distúrbios inflamatórios. Entretanto, os níveis não se
elevam com a infecção causada por vírus. Também, um
teste positivo indica a presença da reação inflamatória
aguda, mas não a causa do problema. Antígenos,
complexos imunes, bactérias, fungos, traumas, entre
outros insultos, podem estimular a síntese da PCR.
15
Fig. 4 Esquema ilustrativo do processo inflamatório
A PCR pode, também, ser utilizada para monitorar
pacientes com infarto de miocárdio. Os seus níveis
seguem o padrão similar ao da isoenzima MB
fosfoquinase. Entretanto, o pico ocorre um a três dias
mais tarde. Quando a PCR não retorna aos níveis
menores que 1,0mg/dL, sugere-se dano no tecido
cardíaco. Já na angina pectoris, as concentrações
da proteína não estão elevadas. Então, a PCR é um
marcador de risco cardiovascular. Sua significância
como preditor de doença aterosclerótica pode ser tão
importante quanto a taxa de colesterol total em relação
às lipoproteínas de alta densidade (HDLs) (1).
Os valores de normalidade da PCR dependem da
sensibilidade do método de análise. Várias condições
podem aumentar as concentrações séricas da PCR
(Quadro 15). Ela pode ser utilizada no período pós-
operatório para identificar infecções na ferida. Em
geral, a PCR aumenta quatro a seis horas após a
cirurgia e retorna aos níveis menores que 1,0mg/
dL em três dias (1). Alguns medicamentos, como os
antiinflamatórios não esteróides, os salicilatos e os
esteróides, podem reduzir as concentrações da PCR.
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA NEGATIVA
As proteínas de fase aguda negativa, como a
albumina, a transferrina, a transtiretina e a proteína
carreadora do retinol, estão associadas com o
estado nutricional, principalmente em populações
16
doentes (11, 25). Dois estudos antigos, publicados
em 1960, concluíram que as concentrações séricas
da albumina em adultos (26) e em crianças (27)
eram mantidas normais quando ocorriam déficit na
ingestão de nutrientes (sem a presença de estresse).
Na época, a explicação foi que as taxas de síntese
e de catabolismo da albumina (turnover) diminuíam
nessas condições. Em 1986, Waterlow (28) concluiu
que os resultados estavam relacionados à economia
do nitrogênio corporal total.
Um estudo mostrou que a concentração da
transferrina sérica não foi um bom indicador do
estado nutricional de crianças que tinham desnutrição
protéico-energética com e sem infecção (29). Em
Quadro 15 Fatores associados ao aumento dos níveis
séricos da proteína C-reativa
y Infarto agudo de miocárdio
y Febre reumática aguda
y Meningite bacteriana
y Doença de Crohn
y Rejeição ao transplante de rim ou de medula óssea
y Lúpus eritematoso
y Doenças malignas
y Infecções de ferida operatória
y Infarto pulmonar
y Síndrome de Reiter
y Artrite reumatóide
y Necrose tissular ou trauma
y Tuberculose
y Infecções do trato urinário
y Vasculites
y Uso de contraceptivos orais

outra pesquisa, as crianças com infecção tiveram
concentrações de PCR cinco vezes maiores, e de
transtiretina duas vezes menores do que aquelas
não-infectadas (30). Os autores concluíram que, na
ausência de infecções, a transtiretina foi um marcador
válido de desnutrição. Porém, em crianças infectadas,
a proteína não foi capaz de diferenciar a desnutrição.
Um estudo foi realizado em adultos obesos para
investigar os efeitos nos níveis séricos da albumina, da
transtiretina e da proteína carreadora do retinol com
a ingestão de diferentes dietas de muito baixa caloria
(180 a 500kcal/dia), comparadas com 1.200kcal/dia
(31). Os pacientes que receberam a dieta de 1.200kcal
não tiveram mudanças significativas na concentração
sérica de nenhuma das proteínas durante o período
de 20 dias de estudo. Até o quinto dia, todos os que
receberam dietas de muito baixa caloria apresentaram
as concentrações séricas significativamente reduzidas
de transtiretina e de proteína carreadora do retinol.
Entretanto, a partir desse ponto, as concentrações
permaneceram constantes, mesmo naqueles
recebendo 180kcal/dia. Também, outro estudo
investigou mudanças na albumina, na transferrina e
na fibronectina durante a privação aguda de nutrientes
e na realimentação de adultos saudáveis durante um
período de 15 dias (32). Nos primeiros cinco dias,
os pacientes consumiram as dietas usuais deles. Nos
próximos quatro dias, ingeriram somente água via
oral (período de inanição). No 10º dia, os pacientes
retornaram às dietas usuais. As concentrações de
fibronectina diminuíram significativamente no segundo
dia de inanição, enquanto que as de albumina e
de transferrina permaneceram constantes. Com a
realimentação, os níveis de fibronectina retornaram
ao normal, as concentrações de transferrina
diminuíram, e as de albumina aumentaram. Os autores
concluíram que as concentrações de transferrina
permaneceram constantes na inanição, devido ao
fato que a retração do volume intravascular disfarça
levemente a diminuição da síntese dessa proteína. Já
a síntese de albumina não foi afetada. A concentração
aumentou durante o período de realimentação devido
à retração do volume. A síntese de fibronectina foi
afetada imediatamente pela inanição. Mas respondeu
imediatamente à realimentação.
Um número substancial de estudos mostrou
associações entre as concentrações séricas de
albumina, de transferrina, de transtiretina e de proteína
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
carreadora do retinol com o estado nutricional em
populações hospitalizadas (33-44). Entretanto, de
maneira geral, os estudos falharam em identificar
a gravidade da doença ou, mais especificamente, a
presença ou não da inflamação. Já, uma pesquisa
investigou a associação entre o estado nutricional e a
gravidade da doença (45). Os resultados mostraram
que a transtiretina e a proteína carreadora do retinol
diminuíram em pacientes com estresse agudo e
depois aumentaram. Enquanto a PCR aumentou e
permaneceu elevada. Portanto, as concentrações
da transtiretina e da proteína carreadora do retinol
parecem úteis para a avaliação da terapia nutricional
na população gravemente enferma.
A maioria das evidências sugere que a gravidade
da doença (ex.: presença de inflamação) é o fator
dominante na determinação da direção do metabolismo
das proteínas de fase aguda (46-56). Um estudo
demonstrou, enfaticamente, a magnitude do efeito
que a inflamação tem sobre as proteínas de fase
aguda negativa (55). Neste, o metabolismo protéico
corporal total (rede de anabolismo e de catabolismo,
ou turnover protéico) não se correlacionou com o
das proteínas de fase aguda no paciente recuperado
de doença aguda e grave. Os resultados parecem
contraditórios a outros (45). No entanto, os estudos
de balanço nitrogenado refletem o equilíbrio entre a
ingestão exógena de proteína e a remoção renal de
compostos contendo nitrogênio. Ou seja, os estudos
de balanço nitrogenado não são tão acurados como
as medidas do anabolismo e do catabolismo protéico
(turnover protéico). Nessa linha, mais um estudo (56)
encontrou que as concentrações de albumina e de
transtiretina não se correlacionam com o balanço
energético em pacientes críticos em recuperação.
No momento, as evidências científicas indicam
que a inflamação tem um efeito potente sobre as
concentrações das proteínas plasmáticas. Incluindo
aquelas usadas na rotina para avaliar e monitorar o
estado nutricional. Poucos estudos indicam que a
privação severa de energia em indivíduos saudáveis
leva à diminuição rápida das concentrações séricas
da transtiretina, da proteína carreadora do retinol
e da fibronectina. O elemento comum desses
estudos é que a inanição aguda e a realimentação
estão associadas às mudanças imediatas, embora
moderadas, nas concentrações protéicas séricas.
Entretanto, a desnutrição não é uma condição
17
aguda, e a sua recuperação requer mais do que
alguns dias. Os indivíduos bem-nutridos e que jejuam
deliberadamente, ou que ficam em jejum um pouco
antes e após uma cirurgia, por exemplo, não estão
em risco para resultados adversos. Também, o
mesmo serve para os indivíduos desnutridos que não
apresentam doença ou trauma, não estão em jejum
ou em dietas muito pobres em calorias. A privação
aguda de energia e a realimentação rápida não são
equivalentes à desnutrição e à recuperação. Mesmo
para aqueles que apresentam anorexia nervosa
(inanição de longo prazo), as concentrações séricas da
albumina, da transferrina, da transtiretina e da proteína
carreadora do retinol não são diferentes daquelas
encontradas em indivíduos normalmente nutridos
(57-60). Ou seja, sugere-se que os mecanismos
adaptativos de longo prazo diminuam o turnover
protéico durante os estados de privação prolongada
de nutrientes. Os mecanismos adaptativos preservam
a massa muscular e há economia de nitrogênio.
Ingenbleek e Young (23) propuseram um índice
prognóstico inflamatório e nutricional (IPIN). O
objetivo foi ajudar a distinguir os aspectos nutricional
e inflamatório da doença, particularmente em
condições crônicas. O índice divide as concentrações
de dois marcadores inflamatórios positivos (PCR e α1-
glicoproteína ácida) por dois marcadores nutricionais
e inflamatórios negativos (albumina e transtiretina).
Proteína C-reativa (mg/L) x α1-glicoproteína ácida (mg/L)
Albumina sérica (g/L) x transtiretina (mg/L)
O resultado menor que 1,0 indica condição normal,
e o maior que 1,0 reflete inflamação.
A magnitude da mudança no índice numerador
(proteínas de fase aguda positiva) é potencialmente
muito maior do que no denominador (proteínas de
fase aguda negativa). Isso devido à grande variação
que pode ocorrer na PCR (e na α1-glicoproteína).
Portanto, a equação provavelmente reflete mais a
inflamação (morbidade) do que a desnutrição. Isso
porque as mudanças no denominador são moderadas,
sempre menores em estados de doença do que as
do numerador. E talvez se mantenham normais na
desnutrição sem complicações.
A relação entre a gravidade das doenças (grau
de inflamação) e a desnutrição é a chave para
a compreensão de quando e como realizar as
intervenções nutricionais (61). Em outras palavras, os
18
pacientes mais doentes são os que, provavelmente,
mais necessitam de intervenções nutricionais
agressivas. A doença grave, independente da história
de ingestão de nutrientes, sugere risco ou presença
de desnutrição. Além disso, a inflamação acelera a
perda de nitrogênio corporal mais do que a inanição
descomplicada. E também induz à anorexia (14).
Os efeitos das intervenções nutricionais durante
a inflamação aguda e crônica ainda são pouco
entendidos. As intervenções podem afetar as
concentrações séricas da transtiretina e da proteína
carreadora do retinol. Mas não se sabe se essas
mudanças significam recuperação nutricional. Ou seja,
é incerto se as alterações agudas nas concentrações
das proteínas em indivíduos bem-nutridos durante o
jejum e na realimentação fornecem dados significativos
do estado nutricional. Além disso, tais mudanças não
são tão maiores do que aquelas que ocorrem durante
o processo inflamatório. Portanto, as proteínas de fase
aguda negativa parecem excelentes indicadoras da
gravidade da doença. Mas não do estado nutricional.
Entretanto, elas podem prever a desnutrição. Ou seja,
aqueles que apresentam doença grave devem ser
classificados como população de risco nutricional.
EXCREÇÃO URINÁRIA E BALANÇO
NITROGENADO
EXCREÇÃO URINÁRIA DE NITROGÊNIO
A excreção nitrogenada é a única medida laboratorial
que reflete a condição de ambas, proteínas somáticas
e viscerais. Em pacientes enfermos, a excreção de
uréia urinária representa, basicamente, o grau de
catabolismo muscular. Portanto, a medida pode
ser utilizada como índice da presença e do grau de
catabolismo. Já em indivíduos estáveis e saudáveis,
a excreção urinária de nitrogênio reflete a proteína
ingerida há algumas horas antes. Nesses indivíduos,
a excreção urinária de nitrogênio pode ser utilizada
para determinar a necessidade protéica (62). Portanto,
a excreção nitrogenada da urina é uma medida que
reflete vários processos anabólicos e catabólicos.
Nitrogênio Total versus Urêico
A uréia eliminada na urina de 24 horas pode ser
dosada em laboratório. O nitrogênio excretado é
calculado a partir do conhecimento de que ele ocupa

46,66% da molécula da uréia. Ou seja, cada 100g de
uréia urinária contêm 46,66g de nitrogênio.
A verdadeira determinação da excreção total do
nitrogênio necessitaria incluir o conteúdo na urina,
nas fezes, no suor e nas feridas, assim como na pele
descamada, nos cabelos e nas unhas (6). Por exemplo,
a perda nitrogenada pela pele, em ambiente com
temperatura confortável, pode ser de 250 a 300mg
por dia. Entretanto, na maioria das situações clínicas,
somente a urina é analisada. Outro aspecto é que, na
urina, existe nitrogênio presente na uréia e também
em vários outros componentes (creatinina, peptídeo,
amônia, aminoácidos, ácido úrico e outros). Por isso,
existem controvérsias e confusão em relação aos
estudos que comparam o nitrogênio da uréia urinária,
para o cálculo do balanço, com a medida nitrogenada
urinária total. O nitrogênio total da urina inclui as
medidas de todos os componentes nitrogenados
presentes nela. Então, a razão da confusão é que
alguns estudos avaliam o nitrogênio da uréia. Outros,
o nitrogênio total da urina.
Para um indivíduo saudável, é estimado que 80 a
90% do nitrogênio total da urina estejam presentes na
uréia (2). Baseado nesse fato, é comum que somente a
uréia urinária seja medida em laboratório. E que sejam
feitas estimativas para as demais perdas. As estimativas
são, geralmente, baseadas em fórmulas (Quadro 16). A
metodologia mais utilizada é a de Blackburn et al (63).
Nesta equação, são acrescentados 2g para as demais
perdas urinárias de nitrogênio que não sejam da uréia,
e mais 2g para perdas não urinárias, como fezes, pele,
suor e respiração. O estudo de Mackenzie et al apóia
a utilização do nitrogênio urêico urinário acrescido
de 4g (64). Já Burge et al propuseram uma fórmula
que inclui a adição do nitrogênio da amônia ao urêico
urinário (65). Entretanto, a equação não contempla
Quadro 16 Fórmulas usadas para estimar o nitrogênio total excretado, a partir do nitrogênio urêico urinário
(NUU)
Referência Ajuste
Blackburn et al (63) NUU (g/dia) + 2 + 2(g)
Mackenzie et al (64) [NUU (g/dia) x 1,1] + 1,4(g)
Burge et al (65) NUU (g/dia) + nitrogênio da amônia urinária (g)
Konstantinides et al (66) NUU (g/dia) x 1,25
Maldonado et al (67) Pediatria: [NUU (g/L) ÷ 2 x volume urinário (L)] + 0,8 (g)
Exemplo: indivíduo com excreção de uréia urinária = 17g/24h
Método de Blackburn et al:
Se cada 100g de uréia contêm 46,66g de nitrogênio, então 17g de uréia contêm 7,9g de nitrogênio. Ou seja, a excreção de nitrogênio referente à
uréia da urina foi de 7,9g neste dia. Adicionando 4g (2g de perdas não urêicas urinárias e 2g de outras perdas não urinárias), o indivíduo excretou
o total de 11,9g de nitrogênio.
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
os outros componentes nitrogenados encontrados
na urina. Outra estimativa de uso comum multiplica
o nitrogênio urêico urinário por 1,25, ou 1,2, para
compensar as perdas não mensuradas (66). Esses
ajustes podem ser apropriados para adultos, mas não
para crianças que estão em crescimento. A fórmula
de Maldonado et al foi desenvolvida para crianças. E
considera o volume menor de urina, a excreção fecal
e as perdas insensíveis (67).
Em algumas populações, a avaliação das perdas
nitrogenadas é um grande desafio. Entre elas estão os
recém-nascidos, as crianças pequenas e os pacientes
com traumas, queimaduras, injúria crânio-encefálica
e sepse (68-71). Nesses, podem ocorrer grandes
flutuações no conteúdo de nitrogênio urêico urinário,
dependendo da gravidade do problema. Outras fontes
de excreção de nitrogênio, como os exsudatos de
queimaduras, de feridas e de ostomias; as drenagens
pleurais, de fístulas e de abscessos, e as diarréias
de grandes volumes, podem resultar em perdas
nitrogenadas que excedem as urinárias. Em pacientes
no período imediato pós-queimadura, por exemplo, a
perda cutânea eleva-se significativamente, podendo
representar até ¼ do nitrogênio corporal excretado.
Porém, é importante lembrar que um paciente passa
por várias fases da enfermidade e da recuperação.
Portanto, o metabolismo protéico muda. Pelo fato
das perdas extras serem principalmente protéicas,
sempre que possível o conteúdo de nitrogênio total
deve ser medido. Ou seja, a coleta e a análise da
drenagem de feridas e de outros líquidos em gazes,
por exemplo, pode ser difícil. Mas não é impossível.
O Quadro 17 mostra fatores que podem ser utilizados
para a estimativa das perdas de nitrogênio que
podem ocorrer através das feridas.
19
Quadro 17 Estimativa de perdas de nitrogênio através de feridas (6)
Condição da Ferida Fator
<10% da ferida aberta 0,02g de nitrogênio por quilograma de peso corporal
11-30% da ferida aberta 0,05g de nitrogênio por quilograma de peso corporal
>31% da ferida aberta 0,12g de nitrogênio por quilograma de peso corporal
Exemplo: indivíduo com peso corporal de 70kg, ferida >31% aberta, com excreção de uréia urinária = 17g/24h
Método de Blackburn et al:
Como cada 100g de uréia contêm 46,66g de nitrogênio, então 17g de uréia contêm 7,9g de nitrogênio. Ou seja, a excreção de nitrogênio
referente à uréia da urina foi de 7,9g neste dia. Adicionando 4g (2g de perdas não urêicas urinárias + 2g de outras perdas não urinárias), este
indivíduo excretou o total de 11,9g de nitrogênio.
Ainda, as perdas pela ferida: 0,12 x 70 = 8,4g/dia.
No total, o paciente está perdendo aproximadamente 20,3g (11,9 + 8,4) de nitrogênio total por dia.

Existem três métodos para a análise direta do
nitrogênio urinário total: Kjeldahl, quimiluminescência
e condutividade térmica (72). O método de Kjeldahl
é o mais antigo. Porém, utiliza ácido sulfúrico e
metais pesados como catalisadores. Portanto, não é
apropriado para os conceitos de segurança dos dias
de hoje, além de ser o mais oneroso. O método por
condutividade térmica requer altas temperaturas e
está suscetível às interferências atmosféricas, além
de ser mais oneroso do que a quimiluminescência.
O último é o mais acurado, rápido, seguro, além
do custo ser significativamente menor do que o de
Kjeldahl. Portanto, é o método de escolha para a
medida direta do nitrogênio total. Já para a análise
da uréia urinária, existem dois métodos disponíveis:
um enzimático colorimétrico simples e um complexo
(72). Ambos são rápidos, confiáveis e facilmente
disponíveis. Na rotina, em geral, são adotadas as
análises do nitrogênio da uréia urinária com ajustes
para estimar o nitrogênio urinário total (Quadro 16).
Vários cuidados devem existir com a coleta
de urina para a análise do nitrogênio urêico. Um
problema são as variações nas temperaturas de
armazenamento, que podem resultar em imprecisões
na dosagem da uréia. Portanto, é essencial o cuidado
de manter a urina refrigerada, ou em gelo, durante a
coleta. Outra precaução é que a análise laboratorial
deve ser feita dentro de quatro horas da coleta, para
prevenir a perda de uréia. Isso pode ocorrer em
virtude das bactérias converterem uréia em amônia.
Alguns medicamentos utilizados pelos pacientes
também podem acelerar a conversão. Entre eles,
estão: cloranfenicol, sulfonamidas, norepinefrina,
imipramine e estreptomicina (72). Outro aspecto a ser
considerado é a presença de hemoglobina (sangue)
na urina, que pode resultar em valores artificialmente
elevados na excreção nitrogenada. Também, a
coleta de urina de 24 horas não é uma tarefa fácil.
Os extravios de partes do volume urinário durante o
período são comuns, conduzindo a dados falsos em
relação ao nitrogênio excretado. Uma maneira de
verificar se a amostra está completa é usar o ácido
para-amino-benzóico (PABA) (73). No procedimento,
os avaliados tomam um comprimido de PABA três
vezes ao dia, junto às refeições. O PABA é excretado
na urina. Então, no caso da amostra urinária possuir
menos que 85% do PABA ingerido, ela é considerada
insatisfatória (não está completa). Um cuidado com
o procedimento é a certificação de que o avaliado
tomou todos os comprimidos. Também, para facilitar
a tarefa, um estudo mostrou que a coleta de urina de
12 horas em sequência teve resultados comparáveis
à de 24 horas (74). Com isso, as chances de extravios
de urina na coleta são menores, facilitando o trabalho.
Ainda, sabe-se que a excreção de uréia é bastante
variável dia após dia, principalmente em indivíduos
enfermos. Portanto, é recomendado que a avaliação
seja realizada em diferentes dias.
A excreção de nitrogênio urêico de 24 horas pode
ser usada para classificar o grau de catabolismo
do indivíduo (Quadro 18). Considera-se normal a
excreção de até 5g/dia. Perdas maiores indicam
aumento do catabolismo.
BALANÇO NITROGENADO
O balanço nitrogenado é um método clínico usado
para estimar o metabolismo protéico. Refere-se à
diferença entre o aporte e as perdas de nitrogênio
(Quadro 19). Um adulto está em balanço nitrogenado,
ou em equilíbrio, quando a quantidade ingerida de
nitrogênio é igual àquela excretada (principalmente
através da urina, suor e fezes). Balanço nitrogenado
positivo ocorre quando a ingestão de nitrogênio

20

Quadro 18 Classificação do grau de estresse
metabólico
Nitrogênio Grau de Catabolismo
Urêico Urinário (g/dia)
<5 Normal e na privação alimentar
5-10 Discreto (ex.: cirurgia eletiva)
10-15 Moderado (ex.: politrauma)
>15 Intenso (ex.: sepse)
Exemplo: indivíduo com excreção de uréia urinária=17g em 24h
Método de Blackburn et al:
Como cada 100g de uréia contêm 46,66g de nitrogênio, então
17g de uréia contêm 7,9g de nitrogênio. Ou seja, a excreção de
nitrogênio referente à uréia da urina foi de 7,9g neste dia.
A classificação do grau de catabolismo deste paciente é discreto.
excede à quantidade excretada. Isso está associado
ao crescimento, à gestação ou à convalescença,
quando os tecidos que sofreram a injúria estão sendo
reparados (fase de anabolismo). É, frequentemente,
citado o objetivo de manter o balanço nitrogenado
positivo de 2 a 4g/dia. A tarefa é difícil para muitos
pacientes graves. Já o balanço nitrogenado negativo
ocorre quando a ingestão de nitrogênio é menor
do que a excreção. Isso acontece durante o jejum
prolongado, na desnutrição e em várias enfermidades
(fase de catabolismo). As queimaduras, os traumas
e as cirurgias também produzem um período de
balanço nitrogenado negativo. Nessas situações, as
perdas nitrogenadas podem exceder 30g/dia, como
Quadro 19 Cálculo e interpretação do balanço nitrogenado
BN (g/dia) = N ingerido – N excretado
(para clearance de creatinina >50mL/min)
BN (g/dia) = (Proteína ingerida ÷ 6,25 ou 6,06*) – (Uréia urinária ÷ 2,14) + 4** + outras perdas***
Valor Interpretação
= 0 (zero) Equilíbrio
> 0 ou positivo Anabolismo
< 0 ou negativo Catabolismo
6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g de nitrogênio
*6,06g de aminoácido (IV) = 1g de nitrogênio
100g de uréia = 46,66g de nitrogênio (100 ÷ 46,66 = 2,14)
** perdas insensíveis: fezes, pele, pulmões, entre outros
***outras perdas: ex.: diarréia: 2,5g; fístula gastrintestinal: 1,0g
Exemplo: indivíduo com excreção nitrogenada total de 11,9g de nitrogênio e ingestão alimentar de proteínas de 54g no dia.
Então: nitrogênio ingerido = 54 ÷ 6,25 = 8,6g
BN (g/dia) = 8,6 – 11,9
BN (g/dia) = –3,3g/dia
O paciente está em balanço nitrogenado negativo, significando que está ingerindo menos proteínas na dieta do que a necessidade
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
consequência do aumento do catabolismo (75). O
nitrogênio ingerido é calculado considerando que 1g
está contido em 6,25g de proteína. Ou seja, 16%
da proteína é nitrogênio. Entretanto, a porcentagem
de nitrogênio contida na proteína pode variar em
soluções nutritivas parenterais.
Embora simples na concepção, o balanço
nitrogenado apresenta grandes dificuldades de
realização e interpretação. Um problema é a
quantificação da ingestão protéica alimentar. Esta é
usualmente avaliada a partir das quantidades ingeridas,
relatadas pelos indivíduos. E com a estimativa dos
nutrientes baseada nas tabelas de composição
química. Entretanto, os relatos são geralmente
imprecisos e as tabelas são incompletas. Quando
a nutrição é realizada via sonda ou parenteral, a
dificuldade é amenizada, já que é possível a obtenção
de informações nutricionais diretamente do fabricante.
Uma limitação com as dietas enteral ou parenteral
é a dificuldade de estabelecer o que realmente foi
recebido pelo paciente. Ou seja, não necessariamente
a quantidade prescrita é aquela recebida. Portanto,
para o cálculo do balanço nitrogenado, é indicada a
utilização da quantidade recebida, e não da prescrita.
Outros problemas, já citados anteriormente, estão
relacionados à excreção nitrogenada. O Quadro 20
apresenta um resumo dos fatores que podem alterar o
cálculo do balanço nitrogenado.
Objetivo
Manutenção Repleção
0 (zero) +2 a +4g/dia
21
Quadro 20 Fatores que influenciam no cálculo do
balanço nitrogenado (6)
y Incontinência, perdas de urina, tempo de coleta da amostra
y Perdas através da pele, suor, cabelos, unhas, coletas de sangue,
menstruação
y Perdas de líquido por sonda nasogástrica, paracentese, diálise
peritoneal, drenos cirúrgicos
y Perdas gastrintestinais
y Drenagem por feridas e fístulas
y Queimaduras ou doenças esfoliativas
y Doença renal
y Imobilidade
y Terapia hormonal ou com esteróides
y Composição nutricional da alimentação
y Equilíbrio após alteração na ingestão ou infusão de proteínas
ESTADO NUTRICIONAL E RESPOSTA
IMUNOLÓGICA
O estado nutricional está diretamente
correlacionado à resposta imunológica do indivíduo.
Além da condição nutricional, a resposta imunológica
é modulada por inúmeros fatores ambientais ou
hereditários. As respostas envolvendo os linfócitos T
e os macrófagos fazem parte da imunidade celular.
Aquelas mediadas pela liberação dos linfócitos B
(anticorpos) são o complemento, as imunoglobulinas
e as citocinas. Estes fazem parte da imunidade
humoral. Complemento é um termo coletivo
dado a um sistema funcionalmente interligado
de proteínas que reagem em cascata. Citocinas
é um termo universal para linfocinas, monocinas
e interleucinas. Elas são peptídeos semelhantes
aos hormônios que mediam a comunicação entre
as células. A vida-média relativamente curta das
citocinas permite pouca possibilidade de avaliação
de suas ações. As citocinas pró-inflamatórias
(IL-1, IL-6 e TNF) modulam as respostas imunes e
orquestram as mudanças metabólicas durante o
processo inflamatório agudo. Na desnutrição, toda
a resposta imunológica está alterada.
A avaliação laboratorial simples e rotineira da
resposta imunológica inclui a contagem completa
de células sanguíneas e a diferencial de células
brancas (leucócitos).
LEUCÓCITOS SANGUÍNEOS
A maior função das células brancas do sangue
(leucócitos) é combater a infecção e reagir contra
corpos estranhos. A contagem de leucócitos tem dois
22
componentes: 1) número total de leucócitos em 1mm3
de sangue venoso periférico; 2) contagem diferencial
ou porcentagem de cada tipo de leucócito presente.
O Quadro 21 mostra os componentes da contagem
de leucócitos. A diferencial é baseada no total de
100% de leucócitos. Quando um tipo deles aumenta,
existe redução automática na porcentagem de outro.
Os neutrófilos e os linfócitos somam a maioria do
diferencial de leucócitos (75-90%). Outros tipos
incluem os monócitos, os eosinófilos e os basófilos.
Quadro 21 Componentes da contagem dos leucócitos
Contagem Absoluta Porcentagem
Diferencial (por mm3) (%)
Neutrófilos 2.500-8.000 55-70
Linfócitos 1.000-4.000 20-40
Monócitos 100-700 2-8
Eosinófilos 50-500 1-4
Basofilos 25-100 0,5-1,0
O aumento na contagem total de leucócitos
sugere infecção, inflamação ou neoplasia leucêmica.
O trauma e o estresse, físico ou emocional, podem
induzir à leucocitose (aumento na contagem de
leucócitos). Os valores problemáticos são aqueles
maiores que 30.000 células por mm3. Por outro lado,
a leucopenia, ou redução no número de leucócitos,
pode sugerir insuficiência da medula óssea
após quimioterapia antineoplásica, radioterapia,
doenças de infiltração medular, infecções graves,
deficiências alimentares e doenças autoimunes. O
Quadro 22 resume as condições dos dois extremos
anormais da contagem de leucócitos.
Granulócitos: Neutrófilos, Eosinófilos e Basófilos
Os granulócitos consistem de neutrófilos, eosinófilos
e basófilos. A função básica deles é atacar e eliminar
os microorganismos e tecidos mortos.
Os neutrófilos, também chamados de leucócitos
polimorfonucleares (PMN), são os mais abundantes (50-
70%) das células brancas do sangue. Eles são produzidos
durante 7 a 14 dias e têm um período de vida de somente
seis horas. A principal função é a fagocitose, ou seja,
a destruição dos microorganismos estranhos durante o
processo de resposta inflamatória aguda. As alterações
na contagem diferencial dos leucócitos sugerem várias
condições. As infecções bacterianas agudas e o trauma
estimulam a produção de neutrófilos, resultando em
 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 22 Situações associadas à alteração dos perde completamente a capacidade de produção, e

leucócitos a reserva está depletada, a morte ocorre em breve.
Leucocitose Leucopenia Os eosinófilos e os basófilos estão envolvidos
(Aumento dos Leucócitos) (Diminuição dos Leucócitos)
em reações alérgicas. Por exemplo, quando um
y Estresse y AIDS
y Infecção y Deficiência alimentar
paciente apresenta sintomas persistentes de infecção
y Inflamação y Doença autoimune respiratória, e os antibióticos estão ineficientes, o
y Leucemia neoplásica y Falência da medula óssea
aumento dos eosinófilos e a diminuição dos basófilos
y Necrose de tecido y Infecção grave
y Trauma y Infiltração da medula óssea podem indicar reação alérgica. As infecções por
y Uso de medicamentos: y Uso de medicamentos: parasitas são capazes de estimular essas células. Os
Š Adrenalina Š Agentes quimioterápicos
Š Alopurinol Š Antibióticos eosinófilos e os basófilos são células fagocíticas. Mas
Š Aspirina Š Anticonvulsivantes não respondem às infecções bacterianas ou viróticas.
Š Clorofórmio Š Anti-histamínicos
Š Epinefrina Š Arsênicos O Quadro 23 apresenta as principais condições que
Š Esteróides Š Barbitúricos alteram os granulócitos.
Š Heparina Š Diuréticos
Š Quinina Š Medicamentos anti-
Š Trianterene tireoideanos Monócitos
Š Sulfonamidas Os monócitos são também células fagocíticas,
similares aos neutrófilos. Eles são capazes de combater
aumento da contagem de leucócitos. Quando se eleva as bactérias. Os monócitos são produzidos mais
a necessidade para os neutrófilos, ocorre aumento nas rapidamente, e têm período de vida mais longo do que
formas imaturas deles. Isso é chamado de “desvio para os neutrófilos. Eles secretam citocinas, que controlam a
a esquerda” na produção dos leucócitos. Entretanto, resposta imune. Essas células circulam no sangue e na
quando ocorre grande diminuição dos neutrófilos linfa e, então, migram para dentro dos tecidos e órgãos.
(“desvio para a direita”), não necessariamente significa É o momento que se tornam macrófagos através do
que o paciente melhorou. O resultado pode ser reflexo processo de diferenciação. Assim como os neutrófilos, os
da quimioterapia, por exemplo. Os medicamentos macrófagos são capazes de ingerir e destruir antígenos.
mielotóxicos podem diminuir os níveis de neutrófilos. Porém, eles também atuam na ativação dos linfócitos
Por isso, alguns medicamentos são usados para T e B. Os macrófagos ativados secretam as citocinas,
aumentar a contagem de leucócitos antes do término da parte importante do processo inflamatório. O Quadro
quimioterapia. Entretanto, em casos de infecções graves, 24 mostra as condições que estimulam a produção dos
a diminuição significativa dos leucócitos pode sugerir monócitos. Por outro lado, o medicamento prednisona
“condição degenerativa” ou falência da medula óssea. Em diminui a produção deles (monocitopenia).
outras palavras, o corpo está perdendo a capacidade de
produzir neutrófilos na quantidade necessária. Quando

Quadro 23 Situações associadas à alteração dos granulócitos

Neutrofilia (Aumento dos Neutrófilos) Neutropenia (Diminuição dos Neutrófilos)
y Distúrbios inflamatórios: febre reumática, tireoidite, artrite y Infecção bacteriana grave (especialmente em idosos)
reumatóide y Infecções virais: hepatite, influenza, sarampo
y Distúrbios metabólicos: cetoacidose, gota, eclâmpsia y Deficiência alimentar
y Estresse físico e emocional y Doença de Addison
y Infecção supurativa aguda y AIDS
y Leucemia mielocítica y Anemia aplástica
y Síndrome de Cushing y Terapia por radiação
y Trauma
Eosinofilia (Aumento dos Eosinófilos) Eosinopenia (Diminuição dos Eosinófilos)
y Infecções por parasitas y Produção adrenosteróide aumentada
y Reações alérgicas; eczema
y Leucemia; doenças autoimunes
Basofilia (Aumento dos Basófilos) Basopenia (Diminuição dos Basófilos)
y Doença mieloproliferativa, mielofibrose y Reações alérgicas agudas; reações de estresse
y Leucemia y Hipertireoidismo

23
 Quadro 24 Situações associadas ao aumento dos
monócitos
Monocitose (Aumento dos Monócitos)
y Distúrbios inflamatórios crônicos
y Infecções viróticas: mononucleose infecciosa
y Tuberculose
y Colite ulcerativa crônica
Linfócitos
A função primária dos linfócitos é combater as
infecções bacterianas crônicas e as viróticas agudas.
O número e a porcentagem de linfócitos circulantes
são, rotineiramente, avaliados a partir do leucograma
com contagem diferencial. Os linfócitos totais (CLT)
são calculados multiplicando-se a contagem de células
brancas (leucócitos) pela porcentagem de linfócitos:
CLT=leucócitos x % de linfócitos/100. Portanto, a CLT é
um parâmetro simples, prático e disponível de resposta
imunológica. O marcador se correlaciona com a
desnutrição (76) (Quadro 25). Também, os níveis baixos
estão correlacionados com aumento da morbidade e da
mortalidade em pacientes hospitalizados (46).
Quadro 25 Classificação do estado nutricional através
da contagem de linfócitos totais
Normal Depleção Depleção Depleção
Leve Moderada Grave
1.500- 5.000 1.200-1.500 800-1.200 <800
células/mm3 células/mm3 células/mm3 células/mm3
Exemplo: o hemograma de um indivíduo apresenta valores de
leucócitos de 4.500células/mm3 e linfócitos de 25%.
Então: 4.500 x 25% = 1.125 linfócitos/mm3
Caso não existam fatores que eliminem a CTL como marcador
nutricional, o paciente está em depleção moderada.
A CLT, entretanto, não é indicador específico do
estado nutricional, pelo fato de reduzir com a idade,
com a presença de AIDS, radioterapia e outras
situações. Além disso, o indicador diminui com a
administração de medicamentos imunossupressores,
como corticosteróides, e com agentes quimioterápicos.
Por outro lado, ele aumenta em condições de infecção
e linfoma (76). O Quadro 26 apresenta as principais
condições que alteram a CLT.
A contagem diferencial não separa as células T e B.
A porcentagem de linfócitos representa o número total
dessas células juntas. As células T estão primariamente
envolvidas na resposta imune celular. Por exemplo, em
infecções virais e fúngicas e na rejeição de transplantes.
As secreções das células T estimulam a resposta das
células B. Essas últimas participam da produção de
Quadro 26 Situações associadas à alteração dos
linfócitos
Linfocitose Linfocitopenia
(Aumento dos Linfócitos) (Diminuição dos Linfócitos)
y Hepatite infecciosa y Doenças imunodeficientes
y Infecção bacteriana crônica y Estágios avançados da AIDS
y Infecção viral: caxumba, y Leucemia
rubéola y Lúpus eritematoso
y Leucemia linfocítica y Sepse
y Mieloma múltiplo y Idade
y Mononucleose infecciosa y Emulsões intravenosas de
y Radiação ácidos graxos poliinsaturados
ômega-6
anticorpos (imunidade humoral). Quando esse tipo
de imunidade é ativada, as células B específicas para
o antígeno diferenciam-se em plasmáticas ou de
memória. Essas células sintetizam e liberam anticorpos
ou imunoglobulinas. O anticorpo liga-se ao antígeno e o
inativa. Com o avanço da tecnologia, subpopulações de
linfócitos podem ser avaliadas, como o CD4 e o CD8.
Em suma, embora bastante valorizada há
algumas décadas atrás, a CLT deve ser interpretada
com cuidado. Ou seja, as alterações nos resultados
podem não estar relacionadas com o estado
nutricional, principalmente de indivíduos enfermos.
TESTES CUTÂNEOS DE HIPERSENSIBILIDADE
TARDIA
Os testes cutâneos de hipersensibilidade tardia
também determinam a capacidade de defesa do
indivíduo. Nesses testes, um conjunto de antígenos
comuns é injetado intraderme (usualmente no
antebraço), para avaliar a função dos linfócitos T. Os
antígenos são substâncias com grande probabilidade
do organismo já possuir anticorpos contra eles.
Os mais utilizados são: os da tuberculose (PPD), da
caxumba, a Streptoquinase (enzimas produzidas
por Streptococcos) e a Cândida (fungo comum). Os
antígenos são injetados a uma distância de dois
centímetros de um para outro. Depois de 24 a 48
horas, faz-se a leitura. A reação induzida pelo antígeno
é medida em milímetros no diâmetro de induração
(pápula; inchaço) e de eritema (vermelhidão). O
infiltrado na pele consiste predominantemente de
linfócitos T. O resultado é relatado como números
de locais positivos e/ou como média dos diâmetros
de todos os testes realizados (77). É considerado
positivo a induração maior que 5 milímetros e/
ou pelo menos metade dos sítios aplicados com

24

reação positiva. É considerado hiporeativo quando
menos da metade dos sítios aplicados reagiram
positivamente. A incapacidade de reagir aos
antígenos aplicados é chamada de anergia. Na
desnutrição, é possível ocorrer anergia. Ou seja,
nenhuma resposta positiva dentro de 48 horas.
Entretanto, outras situações também podem levar
à anergia. Por exemplo, para o indivíduo responder,
ele deve ter sido previamente exposto ou imunizado
contra o antígeno. Então, a não exposição prévia leva
à anergia. Também, a idade avançada, as doenças,
as terapias imunossupressoras e os erros técnicos
na administração dos testes estão associados à
anergia (77). Dessa forma, deve-se ter precaução
ao indicar, interpretar ou comparar resultados do
método com populações de diferentes estudos.
Em um estudo clássico, Harvey et al avaliaram
uma população de pacientes recebendo suporte
nutricional (78). Os autores encontraram que a
melhora na hipersensibilidade tardia foi fortemente
preditora da sobrevida dos pacientes. Também, os
testes cutâneos foram usados para documentar o
efeito adverso da idade e do estresse na função
imune e na previsão de riscos de infecção (77).
Nos testes de resposta cutânea, os antígenos
aplicados devem ser reconhecidos pelos linfócitos,
que migram para o local da injeção. Embora a
maioria das reações imunológicas ocorra em um
local, dentro dos tecidos, elas são usualmente
avaliadas in vitro, a partir da coleta de sangue
periférico. Dessa forma, os resultados podem não
se correlacionar com a resposta real nos tecidos. O
teste cutâneo de hipersensibilidade tardia é um dos
poucos exames da função imune que é executado
in vivo. Entretanto, o valor preditivo deles parece
duvidoso. Além disso, vários fatores são capazes
de interferir com os resultados, como a idade, a
raça e a exposição anterior dos indivíduos. Além
do tipo, da preparação e do armazenamento do
antígeno. Portanto, a aplicação dos testes cutâneos
exige metodologia rigorosa. Também, outra grande
desvantagem é que o teste é invasivo.Um risco é,
também, a reação anafilática. Portanto, eles devem
ser realizados sob supervisão médica.
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
ESTADO NUTRICIONAL E LIPÍDEOS
CORPORAIS
O perfil lipídico é uma combinação de testes
laboratoriais sanguíneos que inclui o colesterol
total, as lipoproteínas de alta densidade (HDL),
as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e os
triglicerídeos. Embora usado para estimar o risco
de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, o
perfil lipídico alterado pode, também, estar associado
à desnutrição. Nesta seção será apresentada a
relação entre os níveis baixos de lipídeos sanguíneos
e a depleção nutricional.
COLESTEROL
O colesterol é o principal esterol animal. Os seus
níveis plasmáticos são reflexos da ingestão e da
absorção da alimentação, da condição de síntese
endógena e da capacidade de excreção.
Embora a maior discussão sobre o colesterol
plasmático envolva os valores elevados, os
níveis baixos, por outro lado, estão associados à
desnutrição. Em pacientes com doenças renais
crônicas, em diálise, os níveis baixos estão fortemente
associados com o aumento da mortalidade (79, 80).
O resultado pode ser consequência da desnutrição
ou do estado inflamatório crônico. Em idosos, o
colesterol total reduzido parece ser fator de risco
para ruptura de pele, quando outros problemas
estão presentes. Também, níveis baixos podem ser
preditores de mortalidade por câncer em mulheres
e por qualquer outra condição não-cardiovascular,
em ambos os sexos (81)
O Quadro 27 apresenta os níveis desejados do
colesterol total plasmático e aqueles relacionados
à depleção nutricional. Portanto, o parâmetro pode
ser utilizado como ferramenta de triagem de risco
nutricional.
Quadro 27 Colesterol plasmático e estado nutricional
Valores Normais Depleção Nutricional
160-200mg/dL <160mg/dL
Além da desnutrição, os baixos níveis de colesterol
podem indicar várias outras condições, como doença
hepática grave, síndromes de má-absorção e câncer.
Os medicamentos também podem reduzir os níveis de
colesterol plasmático (Quadro 28).
25
Quadro 28 Condições e medicamentos associados dos lipídeos está estreitamente ligado ao energético.
à diminuição dos níveis plasmáticos de colesterol A oxidação da glicose e dos ácidos graxos, para gerar
total
energia, é diferente entre eles. A glicose é a fonte
Condições Medicamentos
calórica preferida na condição pós-prandial (ex.: dentro
Desnutrição Alupurinol
Má-absorção Andrógenos das primeiras horas após a alimentação). Os ácidos
Hipertireoidismo Captopril graxos livres são preferidos em condições de jejum (ex.:
Anemia perniciosa Clorpropamida
Anemia hemolítica Colchicina
24 horas, ou mais, sem alimentação). Isso é verdadeiro
Sepse Eritromicina para todos os tecidos, exceto para o cérebro. O tecido
Doença hepática Neomicina
cerebral usa, primariamente, corpos cetônicos durante
AIDS Nitratos
Infarto agudo de miocárdio Agentes quelantes de sais o jejum. Os corpos cetônicos são cetoácidos produzidos
biliares, lovastatina, niacina, pelo catabolismo hepático dos ácidos graxos livres.
inibidores da monoamina
oxidase, clofibrato Eles servem como combustível alternativo à glicose,
durante condições de jejum.
As frações do colesterol total, como a LDL e a HDL, Após uma refeição típica, os carboidratos, os
da mesma forma, podem indicar depleção nutricional. triglicerídeos e as proteínas são digeridos e absorvidos
O Quadro 29 mostra várias condições associadas aos na forma de glicose (e outros açúcares simples), ácidos
níveis plasmáticos diminuídos, incluindo a desnutrição. graxos livres e aminoácidos, respectivamente. Eles
desencadeiam a secreção da insulina que, por sua
Quadro 29 Condições associadas à diminuição nos vez, estimula a utilização da glicose pelas células, para
níveis de LDL, VLDL e HDL a oxidação ou a síntese de glicogênio. Também, os
LDL e VLDL HDL níveis de ácidos graxos livres pós-prandiais aumentam,
y Desnutrição y Ingestão elevada de álcool através da ação da lipase lipoprotéica nos quilomicrons.
y Má-absorção y Fumo
y Hipolipoproteinemia familiar y Lipoproteinemia familiar de
Entretanto, a utilização dos ácidos graxos essenciais
y Hipertireoidismo HDL baixa como combustível é pequena no estado pós-prandial.
y AIDS y Doença hepatocelular:
Por outro lado, a maioria dos ácidos graxos livres é
hepatite, cirrose
y Hipoproteinemia: síndrome esterificada nos adipócitos, para produzir triglicerídeos.
nefrótica, desnutrição Esse é o modo preferível de reserva de combustível
em humanos. Mais que 95% dos triglicerídeos no
TRIGLICERÍDEOS corpo são estocados em adipócitos. O restante está
A diferença fundamental entre o metabolismo do no fígado e nos músculos (2). Por exemplo, um homem
colesterol e dos triglicerídeos é que os últimos são as pesando 70kg pode ter 12% de gordura corporal
maiores formas de reserva de calorias do corpo. O (8,4kg). Isso pode fornecer grande quantidade de
colesterol, por sua vez, não tem valor calórico, já que o calorias para sobreviver a um jejum de mais de duas
corpo humano não possui mecanismo enzimático para semanas. Em contraste, as calorias armazenadas na
gerar energia através dele. Mais de 95% dos ácidos forma de glicogênio podem se esgotar dentro de 24h
graxos presentes no plasma sanguíneo estão na forma de jejum. Então, o armazenamento de combustível na
de ésteres, como triglicerídeos, fosfolipídeos e ésteres forma de lipídeos têm grandes vantagens. Além disso,
de colesterol (2). Aproximadamente 2 a 5% dos ácidos diferente dos carboidratos, os triglicerídeos podem
graxos estão presentes na forma não-esterificada. E são ser armazenados em tecidos sem água. Levando em
referidos como ácidos graxos livres. Estes são derivados conta que a água é necessária para a hidratação do
da hidrólise intracelular dos triglicerídeos no fígado ou glicogênio, os tecidos contendo lipídeos possuem
no tecido adiposo. Ou como resultado da ação da lipase aproximadamente vinte vezes mais calorias por unidade
lipoprotéica nas lipoproteínas circulantes. Os ácidos de massa do que aqueles contendo glicogênio (2).
graxos livres são rapidamente clareados do plasma, Nos adipócitos, o metabolismo dos ácidos
com vida-média de aproximadamente dois minutos. graxos livres está fortemente ligado ao da glicose,
Eles circulam em complexos com a albumina. através dos efeitos duplos da insulina na hidrólise
Os dois maiores combustíveis no sangue são a e na síntese de triglicerídeos intracelular. A insulina
glicose e os ácidos graxos. Portanto, o metabolismo estimula a secreção da lipase lipoprotéica. Com

26

isso, ocorre aumento da reserva de ácidos graxos
livres na forma de triglicerídeos. Durante o jejum,
os níveis de glicose plasmática diminuem, e a
secreção de insulina reduz-se progressivamente a
um baixo nível. Isso causa redução na utilização da
glicose. Subsequentemente, aumenta a utilização
dos ácidos graxos livres como combustível. A Fig.
5 apresenta um esquema da movimentação dos
triglicerídeos da dieta até o seu armazenamento.
Como citado, a maioria dos lipídeos alimentares são
triglicerídeos. Estes são emulsificados no lúmen intestinal,
digeridos pelas enzimas hidrolíticas e absorvidos pelas
células da mucosa intestinal. As células resintetizam
triglicerídeos vindos dos ácidos graxos e monoglicerídeos
absorvidos. Os ácidos graxos de cadeia longa podem
entrar na linfa somente após terem sido reconvertidos
a triglicerídeos. Eles são, subsequentemente, liberados
Fig. 5 Utilização dos triglicerídeos da dieta
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
para dentro da linfa na forma de lipoproteínas, chamadas
de quilomicrons. Esses passam da linfa para os vasos
sanguíneos. A maioria do conteúdo de triglicerídeos é
removida através da ação da enzima lipase lipoprotéica,
que está presente na superfície das células capilares
endoteliais. Os ácidos graxos liberados são captados
pelos tecidos. A maioria é depositada nos adipócitos.
Portanto, os níveis baixos de triglicerídeos estão
diretamente relacionados à ingestão alimentar
deficiente. Várias condições podem estar relacionadas
aos baixos níveis de triglicerídeos plasmáticos, sendo
a desnutrição uma delas. Outras situações são a má-
absorção, o hipertireoidismo e a AIDS.
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
Os ácidos graxos essenciais são aqueles que não
podem ser sintetizados pelo organismo humano.
Portanto, eles devem ser ingeridos através da
alimentação. Duas séries de ácidos graxos, os ômega-
6 (ω-6) e os ômega-3 (ω-3), são essenciais. Todos
os demais podem ser sintetizados a partir de outros
ácidos graxos ou seus precursores, principalmente
os carboidratos. Os ácidos graxos essenciais são
componentes das membranas celulares. O ácido
linoleico é a fonte primária da classe dos ácidos
graxos ω-6. Eles são sintetizados pelas plantas e
são precursores do ácido aracdônico.
Uma condição de doença conhecida como
deficiência de ácidos graxos essenciais ocorre
quando o ácido linoleico, ou seus derivados do ácido
graxo ω-6, são excluídos da alimentação por longos
períodos de tempo.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE
VITAMINAS
As suspeitas de deficiências e de toxicidades de
vitaminas podem ser confirmadas com a análise
laboratorial. Entretanto, é um desafio encontrar um
parâmetro laboratorial que meça, precisamente, as
reservas. E identifique as deficiências e as toxicidades.
O Apêndice 1, ao final deste capítulo, mostra testes
laboratoriais confiáveis para avaliar as vitaminas (82-84).
Na rotina, os profissionais frequentemente identificam a
instalação ou o risco de deficiências através da verificação
de sinais e sintomas (coletados na história e no exame
27
físico). E, empiricamente, suplementam o nutriente
suspeitado. Caso a manifestação clínica se resolva,
assume-se que aquele era mesmo o nutriente afetado.
Caso não ocorram resultados positivos, é tentada outra
suplementação. Ou são solicitados testes laboratoriais.
Muito ainda deve ser aprendido sobre métodos
mais clinicamente aplicáveis e custo-efetivos para a
identificação de anormalidades das vitaminas. Existem
dificuldades quanto à interpretação dos níveis baixos
ou altos. É importante lembrar que as mudanças
bioquímicas ocorrem quando as quantidades
disponíveis de nutrientes não são suficientes para
executar as funções normais (85). O resultado disso
são as aberrações nas vias metabólicas, a disfunção
do sistema imune e as anormalidades na utilização
de energia. As relações entre os micronutrientes
torna imperativo manter todos os níveis normais,
já que a deficiência de um afeta, adversamente, a
disponibilidade e a função de outro. Somente após
ocorrerem mudanças bioquímicas é que aparecerão
as manifestações físicas da deficiência.
As vitaminas são classificadas em lipossolúveis e
em hidrossolúveis. As lipossolúveis, A, D, E e K, por
serem solúveis em gordura, possuem características
diferentes de diagnóstico de deficiência ou de excesso.
Principalmente as vitaminas A e D são tóxicas quando
ingeridas em excesso. Elas podem ser armazenadas
em grandes quantidades dentro do tecido adiposo e
nos componentes lipídicos de várias células. Por outro
lado, as vitaminas hidrossolúveis (ácido ascórbico
e complexo B) não são armazenadas em grandes
quantidades no corpo. Usualmente, não acumulam
ou causam toxicidade. Caso sejam ingeridas em
excesso, elas são excretadas pela urina.
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS
O Apêndice 1 apresenta os testes laboratoriais e
os valores associados à deficiência ou à toxicidade das
vitaminas lipossolúveis.
Vitamina A
A vitamina A é encontrada, primariamente, no fígado.
O β-caroteno tem a potência da vitamina A. É a forma
encontrada nas plantas. O β-caroteno é quebrado, por
oxidação, pelas enzimas da mucosa intestinal. Ele se
divide em duas moléculas de retinal. Cada uma é, então,
reduzida para a forma de álcool, o all-trans-retinol. O
retinol entra na mucosa intestinal, onde é esterificado
juntamente com um ácido graxo, como o palmitato.
28
Então, ele é transferido para o fígado. O retinol é
transportado no sangue em associação à proteína
carreadora do retinol. Quando essa proteína contém
retinol, ela liga-se à transtiretina (pré-albumina), que
está presente em pequenas quantidades no sangue.
O complexo proteína-proteína provavelmente serve
para proteger, de alguma forma, o retinol. O retinol é
removido da proteína carreadora pela retina, onde o
all-trans-retinol é oxidado a all-trans-retinal. E, então,
é isomerizado a 11-cis-retinal.
A deficiência da vitamina A é refletida pela
diminuição dos níveis sanguíneos. A vitamina A é
estocada no fígado em quantidades relativamente
grandes (0,2 a 2,0mcmol/g de fígado) (2). Por isso,
as deficiências só ocorrem quando a privação é
constante por períodos relativamente longos (pelo
menos vários meses). O processo inflamatório pode
alterar os níveis sanguíneos da vitamina A, já que
afeta a proteína carreadora. Portanto, em condições
de enfermidades graves, os níveis podem estar
artificialmente diminuídos. Por outro lado, o excesso
de ingestão da vitamina A pode ser tóxico.
Vitaminas D e E
A vitamina D está envolvida no metabolismo do
cálcio e do fósforo, e faz mediação da calcificação
óssea (Fig. 6). Atua na absorção intestinal de cálcio
e fósforo. A deficiência da vitamina D em adultos
causa osteomalácia. Em crianças, raquitismo.
O equilíbrio entre o cálcio e o fósforo é o mais
afetado pelas altas concentrações da vitamina
D. Altos níveis da vitamina causam excesso na
concentração de cálcio dos líquidos corporais,
principalmente do sangue.
A vitamina E funciona como inibidor da peroxidação
lipídica nas membranas celulares. A forma mais ativa
da vitamina é o α-tocoferol.
Vitamina K
A vitamina K é necessária para o processo de
coagulação do sangue. Ela é um cofator para as
reações de carboxilação que ocorrem na protrombina
e em várias outras proteínas de coagulação. Os grupos
carboxila formados servem como sítios de ligação
para o Ca2+, que é necessário para o funcionamento
adequado da trombina. Esta é a forma ativada da
protrombina. Sob condições normais, o ser humano
obtém a vitamina K tanto na forma K1 (presente em
folhas verdes e outras plantas) como na K2 (produzida

pela flora bacteriana dos intestinos). Com isso, o
corpo não tem problemas em manter as quantidades
adequadas nos tecidos. Porém, durante uma terapia
prolongada com antibióticos, as bactérias intestinais são
destruídas, e a condição de equilíbrio pode mudar.
A absorção da vitamina K no intestino delgado
depende da presença da bile para a emulsificação. Em
caso de obstrução biliar, a bile não consegue passar do
fígado para o intestino. Portanto, nessa condição, pode
ocorrer deficiência de todas as vitaminas lipossolúveis,
incluindo a K. Com isso, o tempo de coagulação torna-
se prolongado, podendo resultar em sangramento.
VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS
O Apêndice 1 apresenta os testes laboratoriais e
os valores associados à deficiência ou à toxicidade das
vitaminas hidrossolúveis.
Tiamina, Riboflavina e Niacina
A deficiência da tiamina (vitamina B1) produz a
doença chamada beribéri, que é caracterizada pelo
dano extenso no sistema nervoso e no circulatório,
perda muscular e aparecimento de edema. A tiamina
é convertida, no corpo, a um éster pirofosfato, que é
a forma metabolicamente ativa.
A riboflavina (vitamina B2), além de fornecida pelos
alimentos, é produzida pelas bactérias presentes no
intestino. Dessa forma, a deficiência da vitamina é
rara no ser humano.
A niacina (vitamina B3) é o componente alimentar
protetor da pelagra (doença dos três “D”: dermatite,
diarréia e demência). Além de fornecida pelos alimentos,
a vitamina pode ser sintetizada, pelos humanos, a
partir do aminoácido triptofano. Porém, a quantidade
gerada é insuficiente para manter a boa saúde.
Piridoxina, Ácido Pantotênico e Biotina
Existem três formas da vitamina B6 que podem ser
medidas pelos testes laboratoriais: piridoxina, piridoxal
e piridoxamina. Além do sangue, a análise do ácido
4-piridóxico na urina reflete a ingestão da vitamina. Ou
seja, o ácido é metabólito da vitamina B6.
O ácido pantotênico (vitamina B5) é necessário
para a biossíntese da coenzima A, o cofator mais
importante no metabolismo de muitos nutrientes.
Portanto, a deficiência de ácido pantotênico pode
trazer profundas consequências metabólicas.
Entretanto, pouca evidência existe sobre a deficiência
de ácido pantotênico em humanos.
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
Para a biotina (vitamina B8), o estado de deficiência
também é raro em humanos. Entretanto, a avidina,
presente na clara do ovo crua, liga-se fortemente
à biotina. Com isso, pode ocorrer deficiência da
vitamina em indivíduos que ingerem grandes volumes
de claras cruas. Entretanto, a quantidade de ovo e o
tempo necessário para conduzir à deficiência ainda
não estão bem esclarecidos. Além disso, pode haver
diferenças entre indivíduos.
Ácido Fólico
O ácido fólico (vitamina B9) está envolvido em muitas
reações bioquímicas, particularmente na biossíntese do
DNA. Pelo fato da vida-média ser curta, as deficiências
de folato são encontradas, primeiramente, na forma
de anemia megaloblástica. Nesse caso, os níveis de
hemoglobina estão baixos. E a medula óssea apresenta
número elevado e anormal de células megaloblásticas
(eritrócitos imaturos grandes). A anemia por deficiência
de folato é precedida pela redução dos níveis séricos
da vitamina. É seguida, em alguns meses, pela
redução do número de eritrócitos.
A deficiência de folato é mais comum do que
geralmente se pensa. As principais causas são: ingestão
deficiente, destruição no preparo dos alimentos devido
ao aquecimento prolongado, ou ato de requentar, e
absorção intestinal diminuída. As necessidades da
vitamina aumentam durante períodos de crescimento
e em doenças hemolíticas ou parasitárias. Os
parasitas podem limitar a absorção intestinal do folato.
Também, vários medicamentos podem diminuir os
níveis da vitamina. Os antagonistas mais comuns são
os anticonvulsivantes, os antimaláricos, o álcool, a
aminopterina e o metotrexato. O Quadro 30 apresenta
as principais condições e medicamentos relacionados
à diminuição dos níveis plasmáticos de folato. O teste
laboratorial é, tipicamente, realizado em conjunto com
aqueles que identificam a deficiência da vitamina B12.
Cianocobalamina
A vitamina B12 é uma molécula complexa, isolada
na forma de cianocobalamina. O conteúdo corporal
total da cianocobalamina é baixo, cerca de 2mcmol (2).
No ser humano, sabe-se que somente duas reações
são dependentes da vitamina B12: a isomerização
da metilmalonil CoA à succinil CoA e a conversão da
homocisteína em metionina. O metilmalonato e a
homocisteína acumulam-se em caso de deficiência
29
 Quadro 30 Condições e medicamentos associados à
diminuição dos níveis plasmáticos de folato
Condições Medicamentos
y Anemia megaloblástica y Álcool
y Anemia hemolítica y Aminopterina
y Desnutrição calórico-protéica y Ácido acetilsalicílico
y Síndromes de má-absorção y Ampicilina
y Esprue y Antimaláricos
y Doença celíaca y Cloranfenicol
y Câncer y Eritromicina
y Doença hepática y Estrogênios
y Alcoolismo y Metotrexato
y Anorexia nervosa y Contraceptivos orais
y Malignidade y Penicilina
y Insuficiência renal crônica y Fenobarbital
y Fenitoína
y Tetraciclina
da vitamina B12, e são excretados em grandes
quantidades na urina. A vitamina B12 é, também,
necessária para a conversão do metiltetrahidrofolato
à forma ativa do ácido fólico.
Na digestão normal, a vitamina B12 requer o fator
intrínseco para sua absorção. Esse é sintetizado na
mucosa gástrica. O ácido gástrico também separa a
vitamina B12 da proteína ligadora. Portanto, a deficiência
da vitamina B12 é devida a uma das três causas:
y Deficiência do fator intrínsico;
y Deficiência do ácido gástrico para separar a
vitamina de suas proteínas ligadoras;
y Má-absorção, devido à doença no íleo terminal.
Quando a vitamina B12 está insuficiente na
alimentação, ou é sub-utilizada em razão da
deficiência do fator intrínseco, a formação e a função
das células vermelhas do sangue sofrem alterações.
Então, a deficiência da vitamina pode resultar em
anemia perniciosa. Esta é caracterizada por eritrócitos
grandes, anormais e imaturos (megaloblástica). A
anemia é, geralmente, o primeiro sinal clínico da
deficiência da vitamina B12.
O Quadro 31 apresenta as principais condições
e os medicamentos que levam à redução das
concentrações da vitamina B12. Em poucos casos, ela
apresenta-se em níveis elevados, como na leucemia,
na policitemia vera e na doença mieloproliferativa.
TESTE DE SCHILLING. É usado quando os níveis
séricos de folato estão normais, sugerindo deficiência
da vitamina B12 (anemia perniciosa). Também, o teste é
usado quando aparecem sintomas clínicos que sugerem
a deficiência da vitamina B12. Ele avalia a capacidade do
corpo de absorver a vitamina B12 no intestino. Porém,
não avalia as reservas corporais da vitamina.
30
Quadro 31 Condições e medicamentos associados à
diminuição das concentrações da vitamina B12
Condições Medicamentos
y Anemia perniciosa y Álcool
y Síndromes de má-absorção y Aminoglicosídeos
y Doenças inflamatórias y Anticonvulsivantes
intestinais y Colchicinas
y Ressecção do íleo intestinal
y Gastrite atrófica
y Síndrome Zollinger-Ellison
y Gastrectomia proximal
extensa
y Acloridria
y Gestação
y Deficiência de ácido
ascórbico
y Deficiência de ácido fólico
Na absorção normal, o íleo absorve mais vitamina
do que é necessário. O excesso é excretado na urina.
Quando existe alteração da absorção, quantidades
mínimas da vitamina B12 são excretadas. Baseado
nessas observações, foi desenvolvido o teste de
Schilling. Ele inclui dois estágios. No primeiro, certa
quantidade de vitamina B12 radioativa é ingerida
oralmente. Durante 24 a 48 horas, a urina é coletada.
A excreção de quantidade menor que 8% dos
metabólitos radioativos ingeridos sugere deficiência do
fator intrínsico ou problema de má-absorção. Quando
esse é o caso, é realizado o segundo estágio do teste.
Nessa fase, o indivíduo recebe uma dose oral de vitamina
B12 radioativa, agora combinada com fator intrínsico.
Quando o resultado é normal, sugere-se a deficiência do
fator intrínsico. Entretanto, quando anormal, a suspeita
é de problema de má-absorção.
Um teste que combina os dois estágios também é
usado. Nele, o indivíduo ingere uma dose de vitamina B12
marcada com cobalto-57, juntamente com fator intrínsico.
Ao mesmo tempo, toma outra dose contendo somente
a vitamina B12, agora marcada com cobalto-58. A urina
é coletada durante 24 a 48 horas. As porcentagens do
cobalto-57 e do cobalto-58 são avaliadas. No caso de
anemia perniciosa secundária à inadequação no fator
intrínsico, somente a vitamina B12 marcada com cobalto-
57 é excretada. Entretanto, em caso de má-absorção
intestinal primária, nenhum metabólito radioativo da
vitamina B12 estará presente na urina.
Durante o teste de Schilling, os indivíduos não
devem tomar laxantes, pois eles podem interferir na
absorção da vitamina B12. O teste também é útil para
confirmar o diagnóstico de crescimento bacteriano
intestinal excessivo no intestino delgado. Nesse caso,

os resultados dos estágios um e dois do teste estão,
frequentemente, anormais. Entretanto, em casos de
tratamento com antibiótico, os resultados do teste de
Schilling são normais.
É esperado que em idosos e em indivíduos com
insuficiência renal, diabetes, doença hepática ou
hipotireoidismo, a excreção urinária da vitamina B12
esteja diminuída.
Ácido Ascórbico
O ácido ascórbico (vitamina C) é submetido à oxidação
ao ácido dehidroascórbico. A vitamina participa de
grande número de reações de hidroxilação. Além disso,
está envolvida na biossíntese do colágeno, que é a maior
proteína estrutural do tecido conectivo. O escorbuto é
causado pela deficiência do ácido ascórbico.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DE MINERAIS
Os elementos inorgânicos mais abundantes no corpo
humano são: sódio, potássio, cálcio, magnésio, ferro,
fósforo, cloro e enxofre.
CÁLCIO
O fosfato de cálcio, na forma de hidroxiapatita, é o
principal componente das estruturas duras dos ossos e
dentes. Uma troca contínua do fosfato e do cálcio ocorre
entre os líquidos circulantes, os tecidos esqueléticos e as
células. O cálcio está, também, envolvido na excitabilidade
nervosa e muscular, no sinal de transdução nas células
de coagulação sanguínea, na mediação de respostas
hormonais e na atividade de algumas enzimas. A Fig. 6
mostra um esquema do metabolismo do cálcio.
Fig. 6 Metabolismo do cálcio
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
O cálcio sérico é utilizado em conjunto com o
hormônio da paratireóide para avaliar o metabolismo
do mineral. Os valores críticos são os menores que
6mg/dL, possivelmente levando à tetania. Já as
concentrações sanguíneas maiores que 14mg/dL
podem conduzir à parada cardíaca e coma.
A hipocalcemia pode ser encontrada em
conjunto com a hipoalbuminemia, em decorrência
da desnutrição e outros fatores. Grandes volumes
de infusão de líquidos endovenosos também podem
resultar em hipocalcemia. Além disso, as transfusões
sanguíneas podem diminuir os níveis plasmáticos do
cálcio, devido aos aditivos de citrato. Esses são usados
na anticoagulação do sangue armazenado.
Já para o diagnóstico da hipercalcemia, o nível de
cálcio sérico deve aparecer elevado em três diferentes
coletas. A causa mais comum é o hiperparatireoidismo.
Nesta condição, o aumento do cálcio sérico ocorre em
resposta à ação do paratormônio (PTH). O hormônio age
aumentando a absorção gastrintestinal, diminuindo a
excreção urinária e elevando a liberação óssea do mineral.
O câncer é outra causa comum da hipercalcemia. A
metástase de tumor ósseo pode promover a liberação
do cálcio e o aumento de seus níveis séricos. Isso
é observado no mieloma, no câncer de pulmão, de
mama e de células renais. Além disso, outros tipos
de câncer podem produzir substâncias semelhantes
ao PTH, causando aumento nos níveis séricos de
cálcio. Indivíduos que consomem quantidades
excessivas de vitamina D podem, também, apresentar
hipercalcemia. Isso devido ao aumento da absorção
renal e gastrintestinal do mineral.
Os Quadros 32 e 33 mostram as principais condições
e medicamentos que aumentam ou diminuem os níveis
séricos de cálcio.
As concentrações de cálcio sérico total incluem
ambos, a porção ionizada e aquela ligada à albumina.
Portanto, quando os níveis da proteína estão baixos, os de
cálcio total também estão. As concentrações do mineral
diminuem em aproximadamente 0,8mg para cada 1,0g
de redução da albumina sérica. A fórmula para ajustar o
cálcio, em relação aos níveis de albumina, é:
Cálcio total corrigido (mg/dL)=4,0 – (albumina atual x 0,8) +
nível atual de cálcio sérico total
Onde: albumina em g/dL; cálcio em mg/dL
Exemplo: um indivíduo com cálcio sérico total=7,8mg/dL (normal:
8,4-10,2mg/dL) e albumina plasmática=2,5g/dL.
Então: Cálcio sérico total corrigido (mg/dL)=4,0 – (2,5 x 0,8) + 7,8
Cálcio sérico total corrigido (mg/dL)=4,0 – 2,0 + 7,8
Cálcio sérico total corrigido (mg/dL)=9,8mg/dL
31
 Portanto, quando os níveis séricos da albumina
estão baixos, deve ser feita a correção matemática do
cálcio total, ou usar somente a forma ionizada dele. A
fração ionizada é mais confiável e sensível para medir
o cálcio. Entretanto, nem todos os laboratórios têm
equipamento para executar a medida.
FOSFATO, MAGNÉSIO E ENXOFRE
O fosfato é um éster orgânico e está presente
em muitos metabólitos intermediários. Ele tem papel
importante na reserva de energia química, já que faz
parte do ATP. Quanto ao magnésio, grande porcentagem
dele está ligada aos fosfatos, no esqueleto. O mineral
também exerce papel essencial no metabolismo,
particularmente nas reações envolvendo o ATP. Ele
tem efeito depressor do sistema nervoso central. As
altas concentrações sanguíneas levam à hipotensão,
reduzem a taxa do coração. E, por fim, podem levar à
parada cardíaca. As baixas concentrações no sangue
também são bastante maléficas. Além disso, os
níveis altos de cálcio tendem a agravar os efeitos das
baixas concentrações de magnésio, provavelmente
devido à interferência de enzimas que requerem o
mineral. O enxofre faz parte dos aminoácidos cisteína
e metionina, da coenzima A, do ácido lipóico, e das
vitaminas tiamina e biotina. Ele está presente em
alguns componentes do tecido conectivo. O enxofre
também faz parte de uma forma de ácidos biliares
conjugados, derivados da taurina.
OLIGOELEMENTOS
Os elementos-traço, ou oligoelementos, são aqueles
que o corpo necessita em quantidades muito pequenas.
Exemplos: ferro, zinco, iodo, selênio, cobre, manganês,
cromo, flúor e molibdênio. O Apêndice 2 apresenta os
testes laboratoriais e os valores associados à deficiência
ou à toxicidade de alguns oligoelementos.
O cobre, o manganês, o molibdênio e o zinco
funcionam como parte de sistemas enzimáticos.
Eles também estão presentes no plasma, onde são
transportados na forma de metaloproteínas. O zinco
está 50% ligado à albumina. Portanto, os níveis séricos
dele são afetados pela condição da proteína. O cobalto
está presente na vitamina B12. Já os níveis séricos
baixos do cobre estão, geralmente, acompanhados
pela anemia. A osteoporose, a qual resulta da
desmineralização óssea, pode estar relacionada, em
alguns casos, aos níveis baixos de flúor. Um aspecto a
considerar é que existe inter-relação entre alguns pares
de metais. Por exemplo, os altos níveis sanguíneos de
cobre diminuem a absorção intestinal do zinco.
Quanto ao iodo, aproximadamente 70-80% dele, em
um adulto, estão concentrados na glândula da tireóide.
Com isso, o elemento é necessário para a biossíntese
dos hormônios tiroxina e triiodotironina. As deficiências
de iodo na alimentação resultam em hiperplasia da
glândula da tireóide. A condição é chamada de bócio.
AVALIAÇÃO DAS ANEMIAS
NUTRICIONAIS
A avaliação completa do estado nutricional inclui
a triagem para as anemias. A anemia ferropriva,
particularmente, é um dos problemas mais comuns
no mundo. Ela acomete principalmente as crianças,
os adolescentes e as mulheres. A anemia é uma
deficiência na massa de eritrócitos e no conteúdo
de hemoglobina. Ou seja, é uma condição na qual

Quadro 32 Condições associadas à alteração das
concentrações de cálcio sérico
Aumento
y Tumor com metástase óssea
y Hiperparatireoidismo
y Intoxicação por vitamina D
y Sarcoidose
y Síndrome Milk-alcali
y Doença de Addison
y Doença de Paget do osso
y Imobilização prolongada
y Acromegalia
y Tuberculose
y Hipertireoidismo
y Linfoma
y Tumores produzindo PTH
(ex: carcinomas de pulmão
e renal)
Quadro 33 Medicamentos associados à alteração das
concentrações de cálcio sérico
Diminuição Aumento Diminuição
y Hipoparatireoidismo y Sais de cálcio y Acetazolamida
y Insuficiência renal y Hidrosalazina y Anticonvulsivantes
y Raquitismo y Lítio y Asparaginase
y Osteomalácia y Diuréticos tiazídicos y Aspirina
y Pancreatite y Hormônio da paratireóide y Calcitonina
y Deficiência de vitamina D (PTH) y Cisplatina
y Má-absorção y Hormônio da tireóide y Estrogênios
y Embolismo por lipídeo y Vitamina D y Albuterol
y Alcalose y Antiácidos alcalinos y Heparina
y Hiperfosfatemia secundária à y Sais de cálcio y Corticosteróides
insuficiência renal y Ergocalciferol y Agentes contraceptivos orais
y Androgênios y Laxantes
y Diuréticos de alça
y Sais de magnésio

32

existe quantidade insuficiente de hemoglobina para
carregar oxigênio para os tecidos.
O hemograma é o teste laboratorial que avalia
as células do sangue. Uma parte dele é de células
vermelhas (eritrograma) e a outra é de brancas
(leucograma). Para avaliar anemias, é utilizado
somente o eritrograma. Este inclui: contagem de
eritrócitos, hemoglobina, hematócrito (volume
globular ou “VG”), volume corpuscular médio,
hemoglobina corpuscular média e concentração
da hemoglobina corpuscular média. Os valores
de normalidade estão mostrados no Apêndice
3, e assumem que o estado de hidratação esteja
adequado. Caso o indivíduo esteja desidratado, os
valores estarão falsamente elevados. Na retenção
hídrica, por outro lado, estarão falsamente baixos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
As anemias podem ser classificadas através de vários
sistemas. Os principais estão apresentados a seguir.
Quanto às Características dos Eritrócitos
Um dos sistemas mais simples classifica as
anemias nutricionais através das características das
células vermelhas (Quadro 34).
Quadro 34 Classificação das anemias quanto às
características dos eritrócitos
Classificação Características
Normocítica Eritrócitos de tamanhos normais
Normocrômica Eritrócitos de cor normal (conteúdo normal de
hemoglobina)
Microcítica Eritrócitos de tamanho menor que o normal
Hipocrômica Eritrócitos de cor mais clara que o normal
(conteúdo reduzido de hemoglobina)
Macrocítica Eritrócitos de tamanho maior que o normal
Quanto aos Indices de Eritrócitos
A classificação das anemias quanto aos índices
de eritrócitos do sangue faz combinações da anterior.
O Quadro 35 apresenta a classificação. Nesse caso,
existem quatro categorias. Cada uma se baseia nos
resultados de vários exames laboratoriais sanguíneos.
Ou seja, nenhum teste sozinho é suficiente para fazer
o diagnóstico.
Quanto às Causas Básicas
Outro método organiza as anemias em relação às
causas básicas (86). Inclui:
y Anemia por perda de sangue;
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
Quadro 35 Classificação das anemias de acordo com
os índices de eritrócitos (1)
Normocítica - normocrômica
y Deficiência de ferro (estágios iniciais)
y Anemia da doença crônica
y Perda aguda de sangue
y Anemia perniciosa (aproximadamente 40% dos casos)
Microcítica - hipocrômica
y Deficiência de ferro (estágio avançado)
Microcítica - normocrômica
y Redução da eritropoiese na doença renal, devido à diminuição
da produção de eritropoietina
Macrocítica - normocrômica
y Deficiência da vitamina B12: anemia perniciosa
y Deficiência de ácido fólico: anemia megaloblástica
y Anemia por deficiência da produção de sangue
(eritropoiese);
y Anemia por destruição excessiva das células
sanguíneas (hemólise excessiva).
ANEMIA POR PERDA DE SANGUE. As anemias
podem resultar da perda aguda ou crônica de
sangue. A identificação e a resolução da causa irão,
provavelmente, sanar o problema. A perda da massa
de células vermelhas (eritrócitos) e do conteúdo de
hemoglobina são substituídos via transfusão ou pelo
aumento da eritropoiese (86).
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DA ERITROPOIESE. As
anemias devidas à eritropoiese deficiente incluem
as microcíticas, as normocrômicas-normocíticas
e as macrocíticas. Todas estão caracterizadas por
níveis baixos de hemoglobina e de hematócrito (86).
A diferenciação entre elas é feita através do volume
corpuscular médio (1). O teste fornece o tamanho
médio da célula vermelha sanguínea do indivíduo. Nas
anemias microcíticas, a síntese de heme ou globina
está deficiente ou com defeito. Isso resulta em volume
corpuscular médio mais baixo do que o normal. Na
anemia normocítica, a deficiência da medula óssea
impede que a massa de eritrócitos se expanda
conforme a necessidade, mas o volume é normal. A
eritropoiese megaloblástica ocorre quando a síntese
de DNA ou de RNA está alterada. O volume corpuscular
médio, então, excede os valores normais (86).
ANEMIA POR HEMÓLISE EXCESSIVA. A anemia
devida à destruição das células vermelhas é menos
comum e raramente associada à perda de sangue
ou à deficiência da medula óssea. Essas anemias
33
são causadas por defeitos tanto intrínsicos como
extrínsicos das células vermelhas. Por exemplo, a
hemólise autoimune é um defeito extrínsico. A anemia
falciforme é um exemplo de problema intrínsico (86).
Quanto ao Nutriente Deficiente
Finalmente, as anemias nutricionais podem ser
classificadas em virtude do nutriente envolvido, em:
y Anemia por deficiência de ferro;
y Anemia megaloblástica;
y Anemia perniciosa.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO. Esta é a
mais prevalente no mundo. É uma condição em que o
ferro corporal total está insuficiente para a formação de
hemoglobina e de enzimas que contêm o mineral.
A ingestão insuficiente de ferro é mais comum em
lactentes e crianças pequenas, pelo fato do crescimento
rápido, que aumenta a utilização do mineral. As
mulheres que menstruam também estão suscetíveis,
devido à perda rotineira de sangue. Além disso, em
adultos, a deficiência pode ser consequência da dieta
inadequada do ferro heme (como em vegetarianos),
aumento das perdas (sangramento crônico por
hemorróidas, úlceras, câncer, infecções parasitárias
e outros), aumento das necessidades (gestação,
lactação), alteração da absorção (diarréia, acloridria,
doença celíaca, interferência de medicamentos). A
cirurgia gástrica para obesidade, por exemplo, assim
como várias outras do estômago, podem levar à
deficiência de ferro. O motivo é a redução da acidez
gástrica, o trânsito intestinal rápido e a perda de
secreções essenciais para a absorção do ferro.
Os estágios sequenciais da condição de reserva do
ferro, da sobrecarga à deficiência, estão mostrados
na Fig. 7. A deficiência, que é o resultado final de
um longo período de balanço negativo de ferro, se
desenvolve em três estágios: depleção das reservas
(da ferritina e da hemosiderina), deficiência da
eritropoiese e, finalmente, anemia.
No estado avançado, a anemia ferropriva é descrita
como microcítica-hipocrômica. Os testes laboratoriais
sanguíneos, usados para o diagnóstico, incluem a
hemoglobina, o hematócrito, o volume corpuscular
médio, o ferro e a ferritina. Todos estão em níveis baixos
nesse tipo de anemia. Por outro lado, a capacidade
total de ligação do ferro (TIBC) está elevada. Na rotina,
nem todos os testes podem estar disponíveis, devido às
34
restrições de custo. Então, o volume corpuscular médio
é o teste principal, após a hemoglobina e o hematócrito
terem sido avaliados como baixos. O Apêndice 3 ilustra o
padrão de valores laboratoriais tipicamente encontrados
na anemia por deficiência de ferro.
Anemia da Doença Crônica. A anemia da doença
crônica se manifesta de maneira similar à deficiência
de ferro. Entretanto, ela é normocrômica-normocítica.
É encontrada em idosos, AIDS e doença de Crohn. Na
anemia da doença crônica, os seguintes resultados
laboratorias sanguíneos estão baixos: hemoglobina,
hematócrito, ferro e TIBC. Entretanto, o volume corpuscular
médio e a ferritina estão normais. O Apêndice 3 ilustra o
padrão de valores laboratoriais tipicamente encontrado
na anemia da doença crônica. O padrão sugere que
o corpo está incapaz de absorver e utilizar o ferro dos
alimentos e dos suplementos.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA. A anemia
megaloblástica é caracterizada pela deficiência de
folato. Ela pode ocorrer após, aproximadamente, cinco
meses de depleção da vitamina. É mais frequentemente
observada em adultos de meia-idade e em idosos. Está
associada à doença cardíaca e à insuficiência renal
crônica, já que possui relação com níveis elevados da
homocisteína (1). As principais causas envolvidas são
o aumento das necessidades de folato, a alimentação
deficiente e a má-absorção da vitamina. Alguns
medicamentos são antagonistas do folato e interferem
na síntese do ácido nucléico.
A anemia megaloblástica é caracterizada por
eritrócitos grandes, anormais, imaturos e de cor normal
(anemia macrocítica-normocrômica). A eritropoiese
megaloblástica é usualmente causada pela síntese
deficiente de DNA, RNA e/ou proteína. O resultado é
a anormalidade no desenvolvimento e na maturação
celular. As células sanguíneas vermelhas anormais não
conseguem passar pelos pequenos vasos capilares. Elas
se quebram, reduzindo seus tempos de vida. Então, as
células vermelhas macrocíticas diminuem a capacidade
de carregar a hemoglobina. Nesse caso, ao invés de estar
presente na hemoglobina, o ferro é absorvido pelo corpo
e armazenado na forma de mineral sérico ou de ferritina.
Quando a deficiência de folato é tratada, as reservas de
ferro, tanto séricas como aquelas presentes na ferritina,
retornam para as células vermelhas. Daí, a hemoglobina
e o hematócrito alcançam os níveis normais. Já a
concentração da homocisteína pode ou não retornar ao
normal, após a suplementação do folato.

Fig. 7 Estágios sequenciais do estado de ferro
Abreviações: RE = células retículo-endoteliais; TIBC = capacidade total de ligação de ferro; RBC = células vermelhas do sangue.
Fonte: Herbert et al, 1996 (87)
Entretanto, um aspecto importante é que a anemia
macrocítica pode ser consequência tanto da deficiência
da vitamina B12 como do ácido fólico. A deficiência da
vitamina B12 irá, eventualmente, causar a de folato, pelo
fato dele não ser capaz de se converter à sua forma ativa
sem a presença dela (1). O problema é que a reposição do
ácido fólico corrige esse tipo de anemia, mesmo quando
a causa básica tenha sido a deficiência da vitamina
B12. Com isso, pode ocorrer um sério problema, pois a
deficiência da vitamina B12 conduz a dano irreversível do
sistema nervoso central. Ou seja, o dano não é evitado
em caso da deficiência ter sido, erroneamente, tratada
com o ácido fólico. Portanto, antes de tratar a anemia
macrocítica, é essencial determinar a causa, para
prevenir danos neurológicos permanentes.
Os resultados sanguíneos que indicam a anemia
megaloblática são: níveis baixos de hemoglobina, de
hematócrito e de folato, e concentrações elevadas
de ferro, de volume corpuscular médio, de ferritina
e de homocisteína. O Apêndice 3 ilustra os padrões
de valores laboratoriais tipicamente encontrados na
anemia megaloblástica.
ANEMIA PERNICIOSA. A anemia perniciosa
ocorre devido à deficiência da vitamina B12, em razão
de uma das três causas:
y Deficiência do fator intrínsico;
y Ausência de ácido gástrico para separar a vitamina
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional
B12 de suas proteínas ligadoras;
y Má-absorção da vitamina B12, devido à doença do
íleo terminal.
O ácido gástrico separa a vitamina B12 das proteínas
que estão ligadas à ela. Depois disso, a vitamina precisa
se ligar à outra proteína, chamada fator intrínseco,
para ser absorvida no intestino (íleo terminal). O fator
intrínsico é sintetizado na mucosa gástrica. Então, a
causa mais comum da anemia perniciosa é o defeito na
mucosa gástrica, resultando em secreção inadequada
do fator intrínsico. Sem este, a vitamina B12 não pode
ser absorvida, as reservas corporais diminuem e são
produzidas células vermelhas sanguíneas grandes e
imaturas. Isso é caracterizado como anemia macrocítica-
normocrômica. Entretanto, em aproximadamente 40%
dos casos de anemia perniciosa, as células sanguíneas
são normocíticas (1).
Os resultados laboratoriais da anemia perniciosa
são similares aos da megaloblástica. Os níveis séricos
estão baixos para a hemoglobina, hematócrito e
vitamina B12. Entretanto, os níveis estão elevados
para o ferro, o folato, a ferritina e a homocisteína.
O volume corpuscular médio pode estar elevado ou
normal. O melhor teste laboratorial para diferenciar
a anemia perniciosa da megaloblástica é o ácido
metilmalônico. Este está elevado na anemia perniciosa
35
e normal na megaloblástica. Pelo fato do exame do
ácido metilmalônico não estar facilmente disponível, o
diagnóstico é, usualmente, feito sem ele. O Apêndice
3 ilustra o padrão de testes laboratoriais tipicamente
encontrado na anemia perniciosa.
O Quadro 36 apresenta o resumo do perfil das
anemias.
TESTES LABORATORIAIS PARA ANEMIAS
Hematócrito
O hematócrito também é chamado de volume
globular (VG). Ele é, juntamente com a hemoglobina,
usado para avaliar a anemia. O hematócrito é a medida
da porcentagem de células vermelhas (eritrócitos)
dentro do volume total de sangue. Por exemplo, a
centrifugação de uma amostra de sangue faz com que
as células se concentrem na parte inferior do tubo.
Essas normalmente ocupam cerca de 35-54% do
volume de sangue, dependendo da idade e do sexo
do indivíduo. O valor percentual das células que se
depositam é chamado de hematócrito. Como a maioria
das células é eritrócitos, o hematócrito é uma indicação
da quantidade de hemoglobina dos eritrócitos. De
maneira geral, a porcentagem do hematócrito é três
vezes a concentração da hemoglobina, em gramas por
decilitro. Esse não é o caso quando as células vermelhas
do sangue estão em tamanho anormal. Ou quando a
concentração da hemoglobina está alterada.
Os valores críticos do hematócrito são aqueles
menores que 15% ou acima de 60%. Os resultados
são afetados quando existe concentração
extremamente alta de células sanguíneas, como
no caso de desidratação. Portanto, o teste deve
ser avaliado em conjunto, principalmente, com os
exames que identifiquem o estado de hidratação.
Os indivíduos que vivem em altitudes elevadas
frequentemente apresentam o hematócrito alto. É
comum que os indivíduos com idade acima de 50
anos apresentem níveis levemente mais baixos do
que os mais jovens. Também, aqueles apresentando
anemia por doença crônica não são capazes de
manter níveis normais de hematócrito, pelo fato do
corpo perder a capacidade de armazenar o ferro.
O Quadro 37 apresenta as principais condições que
alteram os níveis do hematócrito. Os medicamentos
que podem diminuir a concentração do hematócrito
são o cloranfenicol e a penicilina.
Hemoglobina
A hemoglobina é uma medida mais direta da
deficiência do ferro do que o hematócrito. Ela é a maior
proteína presente nas células vermelhas sanguíneas. O
sangue possui várias funções, incluíndo o transporte
de materiais (nutrientes, hormônios, sais e produtos
do metabolismo). A circulação transporta as células
vermelhas. A hemoglobina é o transportador específico
do oxigênio dos pulmões para as células, e do dióxido
de carbono das células para os pulmões, para ser
exalado. Por isso, a hemoglobina está envolvida no
equilíbrio ácido-básico. O ácido carbônico, formado
nas células vermelhas, separa-se em H e HCO3. O íon
hidrogênio liga-se à hemoglobina, deixando o HCO3
livre para sair das células vermelhas do sangue.
A cor vermelha do sangue é devida ao conteúdo de
hemoglobina dos eritrócitos. O sangue contém 12,6-
18,4g/dL de hemoglobina, dependendo da idade e
do sexo do indivíduo. Em condições normais, toda a

Quadro 36 Perfil das anemias de condições específicas

Tipo de Anemia Hb Hct VCM Fe sérico TIBC Transferrina Reticulócitos
Ferropriva ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↔
Perniciosa (B12) ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↔
Ferropriva e megaloblástica ↓ ↓ ↔ ↔ ↑ ↑ ↔
Desidratação ↑ ↑ ↑ ↑ ↔
Desnutrição ↓∗ ↓∗ ↔ ↓ ↓↔ ↓ ↔
Má-absorção ↓ ↓ ↑ ↔ ↔
Doença hepática ↓∗ ↓∗ ↑ ↑ ↑ ↓↔ ↔
Doença renal ↓∗ ↓∗ ↔ ↓ ↓ ↓↔ ↓
Gastrectomia ↓ ↓ ↓↔ ↔ ↑ ↑ ↔
Cirurgia do intestino delgado ↓ ↓ ↑ ↑ ↓↔ ↓↔ ↔
Perda sanguínea ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↑
Sepse ↓∗ ↓∗ ↔ ↓ ↓↔ ↓ ↔
*Redução leve

36
 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 37 Condições associadas à alteração da concentração do hematócrito

Aumento Diminuição
y Desidratação y Perda aguda de sangue
y Choque y Retenção hídrica
y Eritrocitose y Anemia
y Trauma y Insuficiência da medula óssea
y Cirurgia y Hipertireoidismo
y Queimados y Doença de Hodgkin
y Altas altitudes y Reação hemolítica
y Doença cardíaca congênita y Leucemia
y Policitemia vera y Mieloma múltiplo
y Diarréia grave y Cirrose
y Eclâmpsia y AIDS
y Doença pulmonar obstrutiva crônica y Artrite reumatóide
y Desnutrição/deficiência nutricional

hemoglobina do sangue está presente nos eritrócitos. VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO. É a medida
Da mesma forma que o hematócrito, as alterações do volume médio de uma única célula vermelha do
no estado de hidratação afetam a hemoglobina. A sangue. Quando acima do normal, o resultado sugere
retenção hídrica diminui a concentração, enquanto que as células vermelhas sanguíneas estão grandes
que a desidratação aumenta. Além disso, morar em (macrocíticas). A anemia megaloblástica (deficiência
altitudes elevadas aumenta a concentração da proteína. de vitamina B12 e de ácido fólico) está associada ao
O Quadro 38 apresenta condições e medicamentos volume corpuscular médio elevado. Por outro lado,
que alteram os níveis da hemglobina. quando abaixo do normal, indica que as células
vermelhas estão microcíticas. A anemia por deficiência
Quadro 38 Condições associadas à alteração dos de ferro e a talassemia estão associadas ao volume
níveis da hemoglobina corpuscular médio baixo. O Quadro 39 apresenta
Aumento Diminuição as principais condições associadas à alterações no
y Desidratação y Hemorragia aguda ou crônica volume corpuscular médio.
y Queimadouras y Retenção hídrica
y Policitemia vera y Anemia ferropriva O volume corpuscular médio é determinado dividindo-
y Doença cardíaca y Insuficiência da medula óssea se o hematócrito pela contagem total de células
congênita y Hipertensão
y Altas altitudes y Doença de Hodgkin vermelhas do sangue:
y Doença pulmonar y Doença renal Volume corpuscular médio (fL ou mcg3)=(hematócrito
obstrutiva crônica y Doenças sistêmicas: leucemia, x 10) ÷ número de eritrócitos (em milhões por mm3)
y Medicamentos: linfoma, sarcoidose eritematosa,
gentamicina, doença de Hodgkin, lúpus Exemplo: indivíduo com hematócrito=38% e
metildopa eritematoso eritrócitos=3,95milhões/mm3
y Cirrose Então: Volume corpuscular médio (fL ou mcg3)=(38 x 10) ÷
y AIDS 3,95
y Esplenomegalia Volume corpuscular médio = 96,2fL ou mcg3
y Anemia falciforme Portanto, o indivíduo apresenta o volume corpuscular médio
y Desnutrição/deficiência nutricional acima do normal (80-95 fL), indicando células macrocíticas. O
y Neoplasia resultado sugere anemia megaloblástica (deficiência de folato)
y Hemólise ou anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12)
y Hemoglobinopatias
y Medicamentos: sulfonamidas,
antibióticos, antineoplásicos, HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA. É a
aspirina, indometacina, rifampina medida do peso médio da hemoglobina dentro da
célula vermelha. A hemoglobina corpuscular média
Índices das Células Vermelhas do Sangue está acima do normal quando existem células
Os índices são usados para fornecer dados sobre macrocíticas (anemia macrocítica). Por outro, está
o tamanho (volume corpuscular médio), o peso abaixo do normal quando existem células microcíticas
(hemoglobina corpuscular média) e a concentração da (anemia microcítica, ferropriva e hipocrômica).
hemoglobina (concentração da hemoglobina corpuscular A hemoglobina corpuscular média é determinada
média) presente nas células vermelhas do sangue. Os dividindo-se a concentração total da hemoglobina
valores normais dos índices estão apresentados no pelo número total de células vermelhas do sangue.
Apêndice 3, ao final deste capítulo.

37
Quadro 39 Condições associadas à alteração dos
níveis do volume corpuscular médio
Aumento Diminuição
y Doença hepática y Deficiência de ferro avançada
y Deficiência de folato y Perda crônica de sangue
y Deficiência de vitamina B12 y Má-absorção de ferro
y Ingestão excessiva de álcool y Necessidades muito elevadas
y Esprue de ferro
y Anemia perniciosa y Talassemia
y Intoxicação por chumbo
Hemoglobina corpuscular média (pg)=(hemoglobina x
10) ÷ número de eritrócitos (em milhões por mm3)
Exemplo: indivíduo com hemoglobina=14g/dL e
eritrócitos=3,95milhões/mm3
Então: Hemoglobina corpuscular média (pg)=(14 x 10) ÷ 3,95
Hemoglobina corpuscular média=35pg
Portanto, o indivíduo apresenta a hemoglobina corpuscular média
acima do normal (27-31pg), indicando células macrocíticas. O
resultado sugere anemia megaloblástica (deficiência de folato) ou
anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12)
CONCENTRAÇÃO DA HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MÉDIA. É a medida da concentração
média de hemoglobina dentro de uma única célula
vermelha sanguínea. Os níveis baixos indicam que as
células vermelhas do sangue apresentam deficiência de
hemoglobina, descritas como hipocrômicas. As condições
relacionadas aos níveis baixos são: deficiência de ferro,
perda crônica de sangue e talassemia. Quando os
valores estão normais, as células estão normocrômicas.
Algumas condições que aumentam a concentração da
hemoglobina corpuscular média são: esferocitose, altas
concentrações de heparina e lipidemia grave.
A concentração da hemoglobina corpuscular média
é derivada dividindo o total da hemoglobina (g/dL) pelo
hematócrito (%) e multiplicando por 100.
Concentração da hemoglobina corpuscular média (%
ou g/dL)=(hemoglobina ÷ hematócrito) x 100
Exemplo: indivíduo com hemoglobina=14g/dL; hematócrito=38%
Então: Concentração da hemoglobina corpuscular média (% ou
g/dL)=(14 ÷ 38) x 100
Concentração da hemoglobina corpuscular média=36,8 % ou
g/dL
Portanto, este indivíduo apresenta concentração da hemoglobina
corpuscular média acima do normal (32-36%), indicando
células macrocíticas. O resultado sugere anemia megaloblástica
(deficiência de folato), anemia perniciosa (deficiência de vitamina
B12), ou outro problema
Ferro Sérico
O ferro sérico não é sensível para identificar os
estágios iniciais da depleção do mineral. Ele pode
estar normal em caso de anemia leve. Portanto, outros
38
testes serão mais acurados para identificar problemas
de reservas de ferro.
O ferro alimentar é absorvido no intestino delgado
e transportado para o plasma. Nele, o ferro é ligado
à transferrina e enviado à medula óssea, para a
produção da hemoglobina. Portanto, a concentração
de ferro sérico reflete a quantidade do mineral ligado
à transferrina. Grande parte (aproximadamente 70%)
do ferro corporal é encontrada na hemoglobina dos
eritrócitos. Os 30% restantes são armazenados no
fígado e em outros tecidos, na forma de ferritina e de
hemosiderina, para uso futuro.
A deficiência de ferro pode ser causada pela
ingestão insuficiente, absorção intestinal deficiente,
necessidades aumentadas ou perdas excessivas. Em
todos os casos, a produção da hemoglobina diminui.
As células vermelhas tornam-se menores e pálidas
(microcíticas e hipocrômicas).
O crescimento rápido, a gestação e a lactação
aumentam a necessidade para o ferro. O fluxo menstrual
excessivo, as hemorragias e outras perdas significativas
de sangue, e a exposição à condições de pouca
concentração de ar (altas altitudes) causam aumentos
transitórios da necessidade do mineral.
A disponibilidade do ferro alimentar depende não
somente do conteúdo do mineral na alimentação, mas
também da presença de outros componentes que
podem inibir a absorção. Algumas substâncias que
formam complexos insolúveis com o Fe3+ são os fosfatos,
os taninos e os oxalatos. Por outro lado, a frutose, o
ascorbato e os citratos tendem a formar complexos
mais solúveis, que promovem a absorção do mineral.
Portanto, o ferro disponível para a absorção pode ser
somente uma pequena fração do que foi ingerido.
A maioria do ferro que o ser humano ingere entra
no trato gastrintestinal na forma de Fe3+. O suco
gástrico contém uma glicoproteína, a gastroferrina, que
forma complexos com o Fe3+, promovendo a absorção
no duodeno e no jejuno. O ferro é absorvido como
Fe2+ através de uma proteína carreadora presente na
mucosa intestinal. A proteína carreadora é o mecanismo
mais importante de regulação da absorção do ferro.
Assim, quanto mais ferro estiver entrando na célula,
menos proteína carreadora estará presente na mucosa
intestinal. Uma porção do ferro que entra nas células
da mucosa intestinal é captada pelas mitocôndrias
delas. Assim, o mineral é usado para a formação de
proteínas e de outros componentes. Entretanto, a maior
 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

porção do ferro que está ligado à proteína carreadora Quadro 40 Condições e medicamentos associados à
permanece depositado nas células da mucosa, na alteração dos níveis do ferro sérico
forma de ferritina. Aproximadamente 25% do ferro Aumento Diminuição
corporal estão armazenados no fígado, baço e ossos, y Anemia perniciosa y Anemia ferropriva
y Anemia aplástica y Infecção aguda e crônica
na forma de ferritina. O mineral também está presente y Anemia hemolítica y Câncer
na transferrina, que é a proteína plasmática que o y Deficiência de vitamina B12 y Desnutrição calórico-protéica
y Talassemia y Nefrose
transporta. Em um adulto saudável, somente 27-44%
y Hepatite aguda y Ingestão alimentar deficiente
da transferrina está saturada com ferro (2). y Transfusões repetidas de ferro
Então, quando as reservas corporais do ferro estão y Grandes volumes de y Perda crônica de sangue
transfusões y Absorção inadequada de
normais, a maior parte do mineral presente nos tecidos y Nefrite ferro
está na forma de ferritina. No caso de descontrole e y Terapia excessiva com ferro y Gestação (final)
y Hemossiderose y Neoplasia
absorção excessiva do mineral no intestino, mais ferro do y Hemocromatose y Perda gastrintestinal crônica
que é necessário é captado para dentro dos tecidos. O y Necrose hepática de sangue
y Intoxicação por chumbo y Hematúria crônica
acúmulo forma um composto chamado hemossiderina. y Intoxicação por ferro y Menstruação crônica
Esta é uma proteína rica em ferro. Porém, é insolúvel y Medicamentos: cloranfenicol, excessiva
dextran, estrogênio, y Medicamentos: ACTH,
em água. O excesso de hemossiderina produz uma etanol, metildopa, agentes colestiramina, colchicina,
doença chamada hemocromatose ou hemossiderose. contraceptivos orais desferoxamina, meticilina,
testosterona
A hemocromatose primária é uma desordem genética
caracterizada pelo acúmulo excessivo de ferro
alimentar. Na doença, perde-se o mecanismo normal faltando ferro. O uso de medicamentos contraceptivos
de regulação da absorção intestinal do ferro, resultando orais pode, também, resultar em aumento dos níveis
em aumento anormal da desnaturação da ferritina. da TIBC. Já em situações como a hipoproteinemia,
Com isso, elevam-se os níveis da hemossiderina. as doenças inflamatórias, a cirrose e as anemias
Dessa forma, os tecidos que têm alto conteúdo de hemolítica, perniciosa e falciforme, a TIBC se encontra
hemossiderina têm, também, quantidades elevadas de diminuída. Alguns medicamentos, como o ACTH e o
ferro. O mineral pode ser mobilizado da hemossiderina. cloranfenicol, podem diminuir a TIBC.
PORCENTAGEM DE SATURAÇÃO DA
Porém, isso ocorre de forma muito mais lenta do que na
TRANSFERRINA. Este indicador é mais específico
ferritina. Então, na hemocromatose, mesmo pequenas
para a avaliação do estado do ferro do que a
quantidades diárias absorvidas de ferro podem levar
hemoglobina e o hematócrito. Porém, ele não
ao acúmulo, com o passar dos anos. A doença
é perfeito. A saturação da transferrina mede o
geralmente afeta os homens na faixa etária dos 50
suprimento de ferro para os tecidos. Entretanto,
anos. O ferro se acumula em vários tecidos, incluindo
o indicador não é válido quando a quantidade de
o cérebro, o fígado, o coração, o pâncreas e a pele.
ferro estocado, disponível para a liberação para a
O problema leva ao diabetes e ao escurecimento
transferrina, diminui. Também ocorre falha quando a
da pele. Também, grandes transfusões de sangue
ingestão alimentar do mineral está deficiente.
podem contribuir para a sobrecarga de ferro.
A porcentagem de saturação da transferrina é
O Quadro 40 mostra condições e medicamentos
calculada dividindo os níveis de ferro sérico pela TIBC
que alteram as concentrações do ferro sérico.
e multiplicando por 100. Os resultados abaixo de 15%
Capacidade Total de Ligação do Ferro (TIBC) são insuficientes para a produção de células vermelhas
A capacidade total de ligação (ou fixação) do ferro (anemia ferropriva). Em algumas condições, como
(TIBC) depende do número de sítios livres de captação a hemocromatose, a porcentagem de saturação da
na molécula de transferência (transferrina). O maior transferrina está aumentada.
objetivo da TIBC é estimar, indiretamente, a transferrina
Ferritina
(maiores detalhes na seção Transferrina Plasmática,
Os testes laboratoriais da ferritina são utilizados
no início do capítulo). O Apêndice 3 apresenta valores
para diferenciar e classificar as anemias, juntamente
normais e o perfil da TIBC nas anemias.
com a hemoglobina, o ferro sérico, a capacidade total
Na anemia ferropriva, a TIBC está elevada. Ou
de ligação e a transferrina.
seja, estão sobrando sítios de captação, já que está

39
 A ferritina é a forma primária de armazenamento do
ferro no corpo. Isso é devido não somente a sua alta
capacidade de se ligar ao mineral, mas também ao
equilíbrio imediato que existe entre ela e as proteínas
carreadoras na mucosa intestinal e em outros tecidos.
Em condições de equilíbrio do ferro, o conteúdo de
ferritina na mucosa intestinal é pequeno, já que o
mineral é captado pela sua maior proteína carreadora
plasmática: a transferrina. O ferro transportado pela
transferrina está na condição de Fe+3 (Fig. 8), enquanto
que na ferritina está na forma Fe+2.
Fig. 8 Estado do ferro na transferina e na ferritina
Em indivíduos com reservas normais de ferro, cada
1ng/mL de ferritina sérica significa aproximadamente
8mg de ferro estocado. Cada molécula de ferritina
pode conter mais de 4.000 átomos de ferro,
correspondendo ao conteúdo do mineral em até 35%.
Níveis de ferritina menores que 10ng/mL sugerem
anemia por deficiência de ferro ou depleção protéica
grave. Já os níveis aumentados indicam excesso de
ferro, como na hemocromatose, na hemossiderose e
na anemia megaloblástica, ou condição inflamatória.
Em homens adultos e em mulheres pós-
menopausa, as concentrações de ferritina estão,
frequentemente, mais altas (ainda dentro da variação
normal) do que em mulheres jovens. Os níveis acima
do normal estão associados com aumento do risco de
doença cardiovascular. A relação pode estar refletindo
um processo inflamatório, já que a ferritina é uma
proteína de resposta aguda. Também, em outras
situações, como neoplasma, alcoolismo, uremia,
doença do colágeno e nas hepáticas crônicas, os
níveis de ferritina estão falsamente elevados. O
Quadro 41 resume algumas condições em que os
níveis da ferritina podem estar acima do normal.
Ácido Metilmalônico
O ácido metilmalônico é um intermediário do
catabolismo de certos aminoácidos, de alguns ácidos
40
Quadro 41 Condições associadas ao aumento dos
níveis séricos da ferritina
y Hemocromatose
y Hemossiderose
y Anemia megaloblástica
y Anemia hemolítica
y Doença hepática
y Inflamação
y Doença de Hodgkin
y Câncer de mama
y Leucemia
y Hepatite crônica
y Anemia perniciosa
graxos e de outros componentes que produzem a
propionil coenzima A (CoA). O resultado final destas
vias metabólicas é o succinal CoA, que entra no ciclo
de Krebs. A via normal requer cobalamina (vitamina
B12) para converter o L-metilmalonil CoA à succinil
CoA. Quando a vitamina B12 está deficiente, o
excesso de D-metilmalonil CoA é hidrolizado ao ácido
metilmalônico. Por isso, o teste laboratorial do ácido
metilmalônico no sangue ou na urina é útil para
diferenciar a causa da anemia, entre a deficiência
da vitamina B12 e a de folato. Portanto, o ácido
metilmalônico está elevado na anemia perniciosa.
Mas, está normal na deficiência de folato. Um
problema, entretanto, pode ser o custo da análise.
CONCLUSÃO
Não existe um marcador laboratorial único, que
possa identificar o estado nutricional global de todos
os indivíduos.
Na avaliação das reservas protéicas viscerais, as
concentrações séricas das proteínas produzidas pelo
fígado, particularmente a albumina, a transferrina,
a pré-albumina e a proteína carreadora do retinol,
podem ser usadas como indicadores do estado
nutricional. Porém, essas proteínas são mais
acuradas para indicar o estado inflamatório do que
o nutricional. Uma parte relativamente grande dos
estudos científicos correlaciona as concentrações
das proteínas séricas produzidas pelo fígado com a
morbidade e com a mortalidade, independente do
estado nutricional. Ou seja, existe forte argumento
contra o uso das proteínas séricas como marcadores
do estado nutricional. Porém, elas são indicadas
para a avaliação da gravidade da doença que, por
sua vez, pode promover a desnutrição futura. Em

suma, os pacientes com concentrações séricas
baixas de proteínas produzidas pelo fígado devem ser
identificados como população “de risco”.
A avaliação laboratorial, sanguínea ou intracelular,
de aminoácidos pode ser realizada para compreender
melhor o metabolismo protéico. Um aspecto
importante é que a molécula da proteína é a única que
contém nitrogênio. Com isso, a excreção nitrogenada
pode ser utilizada para avaliar as condições de
equilíbrio das proteínas corporais, tanto somáticas
como viscerais. Os marcadores imunológicos também
estão, indiretamente, relacionados ao estado
nutricional protéico. Entre eles, os mais utilizados,
para esse objetivo, são os linfócitos totais.
Já os níveis sanguíneos baixos de colesterol e de
triglicerídeos podem refletir a desnutrição calórica.
Também, as deficiências e as toxicidades de vitaminas
e de minerais podem ser confirmadas através da análise
laboratorial. Um exemplo são as anemias. Essas devem
fazer parte da avaliação nutricional rotineira.
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 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

APÊNDICE 1 Avaliação Laboratorial do Estado de Vitaminas

MÉTODO
VITAMINA INTERPRETAÇÃO COMENTÁRIOS
LABORATORIAL
Deficiência Toxicidade
Vitamina A
Retinol Soro ou plasma <30μg/dL >80μg/dL Triagem para má-absorção
Dose resposta relativa Soro ou plasma >20% Indica reservas depletadas de vitamina A
Vitamina D
Mede 25(OH)D2 e 25(OH)D3
Calciferol Soro ou plasma <14ng/mL >150ng/mL
Mais baixo na primavera; mais alto no verão
Vitamina E
Excelente indicador
Hemólise de eritrócitos Sangue total >20% hemólise -
Mede a capacidade antioxidante
α-tocoferol plaquetária Sangue EDTA <0,35μg/109células - Sensível à ingestão
Vitamina E: lipídeo total Plasma - Normal: >0,8mg/g
Vitamina K
Medida indireta
Tempo de protrombina Plasma >15 segundos -
Avalia a atividade da vitamina K
Razão Internacional
>1,0 acima da linha de base -
Normalizada (RIN)
Tiamina (B1)
Transcetolase (NADH- % de estimulação da tiamina pirofosfato
Sangue total >25% -
dependente) Teste funcional
Deficiência marginal; não totalmente confiável
15% a 24% -
quando usado sozinho
Tiamina Sangue total <1,7μg/dL -
Tiamina Urina de 24h <27μg/g creatinina - Beribéri: 0 a 14μg
Riboflavina (B2)
Coeficiente de atividade
Glutationa redutase em A deficiência isolada é rara
Sangue total >1,45 -
eritrócitos A atividade da riboflavina afeta as vitaminas B6
e niacina
Niacina (B3)
N1-metil-nicotinamida Urina de 24h <2,4mg/d - Pelagra. Normal: 2,4 a 6,4mg/d
N1-metil-nicotinamida-2- A excreção do metabólito é a medida mais
Urina de 24h <2mg/d -
piridona-5-carboxamida confiável do estado de niacina e ingestão
Piridoxina (B6)
Piridoxal fosfato Soro ou plasma <5ng/mL - Normal: 5 a 30ng/mL
Índice EGOT Sangue total >1,5 - Medida funcional
Ácido 4-piridóxico Urina de 24h <0,5mg/d - Metabólito da B6; reflete a ingestão
Biotina
Biotina Sangue total ou soro <200pg/mL -
Biotina Urina de 24h < 6μg/d -
Biotinidase Sangue total Ausência de cor - Teste indireto para deficiência da biotina
Folato
Eritrócito do sangue <140ng/mL - Normal: 140 a 628ng/mL
total Melhor indicador. Reflete as reservas dos
Folato
tecidos
Sangue <5μg/mL - Normal: 5 a 25μg/mL
Cobalamina (B12)
B12 Soro Adultos: <160pg/mL - Soro melhor do que a amostra de eritrócito
Proteína
60 a 90 anos: <110pg/mL -
competitiva
Ensaio por quelação 85% a 100% -
Normal: ≤50% excretado nas fezes
Coleta até <1% da dose oral aparece por dois
Teste de Schiling Urina de 24h <8% excretado - dias consecutivos. Teste de absorção
Causas: anemia perniciosa, doença ileal,
crescimento bacteriano excessivo
Ácido Ascórbico
Colorimetria é o método mais conveniente
Ácido Ascórbico Soro ou plasma <0,2mg/dL -
Não reflete as reservas teciduais
Ácido Ascórbico Sangue total <10μg/108 leucócitos - Reflete as reservas teciduais gerais
# Valores tóxicos podem variar entre laboratórios
Adaptado de:
1. Boosalis M: Vitamins, in: Matarese, L, Gottschlich, M, editors: Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinician’s Guide. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003. p. 145-163;
2. Teitz N: Clinical Guide to Laboratory Tests. 3 ed. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1995

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APENDICE 2 Avaliação Laboratorial do Estado de Oligoelementos

MÉTODO
OLIGOELEMENTO INTERPRETAÇÃO COMENTÁRIOS
LABORATORIAL
Deficiência Toxicidade
Zinco
Plasma não é o ideal. Porém, é o mais disponível
Avaliar níveis em jejum, pela manhã
Interpretar com cuidado em condições de
hipoalbuminemia
Zinco Soro ou plasma <70μg/dL
Correlaciona-se fortemente com o zinco corporal
total
Há variações de um dia para outro
Influenciado pelo processo inflamatório
Manifestações clínicas de deficiência: erupção
Soro ou plasma <33μg/dL
cutânea, diarréia, anorexia, disgeusia, disosmia
Zinco Urina de 24h >1200μg/d Facilmente contaminado
Manganês
Manganês Sangue total >11,8μg/L Normal: 10,9±0,6μg/L
Manganês Urina >10μg/L
Cromo
Cromo Soro Normal: <0,05 a 0,5μg/L
Cromo Eritrócito Normal: 20 a 36μg/L
Cromo Urina de 24h Normal: 0,1 a 2,0μg/L
Selênio
<10,5U/mL de
Glutationa peroxidase Sangue total Teste funcional
eritrócitos ±1,61
Selênio Sangue total <0,7μmol/L
Selênio Urina de 24h >400μg/L
Cobre
Doença de Wilson
Cobre Soro 40 a 60μg/dL
Variação diurna
Mulheres: <80μg/dL >155μg/dL Níveis afetados pela idade, sexo e hormônios
Homens: <70μg/dL >140μg/dL Níveis mais elevados pela manhã
Influenciada pelo processo inflamatório. 90
Ceruloplasmina Soro <20mg/dL >45mg/dL a 95% do cobre plasmático está na forma de
ceruloplasmina
Iodo
Iodo Urina <5μg/L
20 a 50 a: >204ng/dL
Total T3 Soro Elevado na deficiência de iodo
50 a 90 a: >181ng/dL
Ferro
Mulheres: <10ng/mL >220ng/mL Diminuído na deficiência de ferro e na desnutrição
Homens: <20ng/mL Correlaciona-se com as reservas, exceto na
Ferritina* Soro presença de inflamação ou aumento da produção
celular
1ng/mL ferritina sérica = 8mg ferro estocado
Mulheres: <50μg/dL >280μg/dL**
Ferro* Soro Homens: <65μg/dL
>10μg de
ferro hepático
Ferro Biópsia hepática >900μg/g de
peso seco de
fígado
# Valores tóxicos podem variar entre laboratórios; * Geralmente avaliado junto; ** Intoxicação em crianças
EGOT= eritrócito glutamato oxaloacetato transaminase; NADH= nicotinamida adenina dinucleotídeo; T3= triiodotironina
Adaptado de:
1. Boosalis M: Vitamins, in: Matarese, L, Gottschlich, M, editors: Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinician’s Guide. 2 ed. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 2003. p. 145-163;
2. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, et al: Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care
Med 26(9):1536-1544, 1998
3. Teitz N: Clinical Guide to Laboratory Tests. 3 ed. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1995

44
 Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

APÊNDICE 3 Guia de Avaliação Laboratorial de Anemias

ANEMIA ANEMIA ANEMIA DE

VALORES DEFICIÊNCIA
TESTE LABORATORIAL MEGALOBLÁSTICA PERNICIOSA DOENÇA
NORMAIS DE FERRO (Folato) (vitamina B12) CRÔNICA

Eritrócitos (hemácias) (x M: 4,00-5,20 <4,00 <4,00 <4,00 <4,00

106 mm3 ou milhões/mm3) H: 4,50-5,90 <5,00 <4,50 <4,50 <4,50

M: 12-16 <12 <12 <12 <12

Hemoglobina (g/dL)
H: 14-18 <14 <14 <14 <14

M: 37-47 <37 <37 <37 <37

Hematócrito (%)
H: 42-52 <42 <42 <42 <42

Volume corpuscular médio

80-95 <80 >95 >95 ou normal normal
(fL ou μm3)
Hemoglobina corpuscular
27-31 <27 >31 >31 normal
média (pg)
Concentração da
hemoglobina corpuscular 32-36 <32 >36 ou norma >36 ou normal normal
média (%)
M: 60-190 <60 >190 >190 <60
Ferro sérico (μg/dL)
H: 80-180 <80 >180 >180 <80

Capacidade total de
ligação do ferro (TIBC) 250-420 >420 - - <250
(μg/dL)
Saturação da transferrina
>15 <15 >15, <15 ou normal >15, <15 ou normal <15
(%)
normal ou
M: 10-150 <10 >150 >150
elevado
Ferritina (ng/mL) normal ou
H: 12-300 <12 >300 >300
elevado
Vitamina B12 (pg/mL) 160-950 normal diminuído diminuído normal

Folato (μg/mL) 5-25 - <5 >25 normal ou

y no eritrócito (ng/mL) y 140-628 - y <140 y >628 diminuído

Homocisteína (μmol/L) 4-14 - aumentado aumentado normal

Äcido metilmalônico 17-76 Urina:

- normal aumentado -
(ng/mL) <5mg/dia

M = mulheres; H = homens
Fonte: adaptado de Litchford, M.D. Practical Applications in Laboratory Assessment of Nutritional Status, 2002.

45
APÊNDICE 4 Unidades dos Sistemas Convencional e Internacional (SI), com Fatores de Conversão

Unidade Fator de Unidade Valores Normais

Componente Convencional Conversão Internacional do SI
Albumina sérica g/dL 10,0 g/L 35-50

Cálcio sérico mg/dL 0,2495 mmol/L 2,25-2,75

Colesterol plasmático mg/dL 0,02586 mmol/L <5,2

Cianocobalamina sérica (vitamina B12) pg/mL 0,7378 pmol/L 160-950

Ferritina sérica
y Homens ng/mL 1,00 μg/L 12-300

y Mulheres ng/mL 1,00 μg/L 10-150

Folato sérico (como ácido pteroilglutâmico) ng/mL 0,4386 nmol/L 5-25

Hematócrito (eritrócitos sanguíneos)

y Mulheres % 0,01 0,37-0,47

y Homens % 0,01 0,42-0,52

Hemoglobina (sangue)
y Homens g/dL 0,6214 mmol/L 8,7-11,2

y Mulheres g/dL 0,6214 mmol/L 7,4-9,9

Hemoglobina corpuscular média (eritrócitos
pg 1 pg 27-33
sanguíneos) – massa
Hemoglobina corpuscular média – porcentagem g/dL 0,10 32-36%

Ferro sérico
y Homens μg/dL 0,1791 μmol/L 14-32

y Mulheres μg/dL 0,1791 μmol/L 11-29

Capacidade total de ligação do ferro μg/dL 0,1791 μmol/L 45-73

Lipoproteínas plasmáticas
Baixa densidade (LDL) mg/dL 0,02586 mmol/L <2,59

Alta densidade (HDL) mg/dL 0,02586 mmol/L >0,66 <1,0

Potássio sérico mEq/L 1,00 mmol/L 3,5-5,0

Proteínas séricas totais g/dL 10,0 g/L 64-83

Triglicerídeos plasmáticos (como trioleína) mg/dL 0,0169 mmol/L <1,69

Uréia sérica mg/dL 0,3570 mmol/L Uréia 3,6-7,1

Volume corpuscular médio (eritócitos sanguíneos)
um3 1 fL 80-95
– volume de eritrócito

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