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Avaliação Laboratorial

do Estado Nutricional
Autora:
Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas –
Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestre em Nutrição Clínica pela New York University;
Dietista Registrada pela American Dietetic Association; Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal
do Paraná; Especialista em Nutrição Renal pela American Dietetic Association; Especialista em Suporte Nutricional
Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Coordenadora do Setor de Nutrição da
Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil; Diretora Geral da NUTRO Soluções Nutritivas e
do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde.

Copyright© 2008 by Instituto Cristina Martins


Projeto Gráfico e Diagramação: Simone Luriko Saeki

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Avaliação Laboratorial
do Estado Nutricional
Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste capítulo, você deverá estar apto a:
y Identificar as proteínas viscerais que podem ser utilizadas na avaliação do estado nutricional.
y Citar, pelo menos, cinco situações em que cada proteína marcadora do estado nutricional torna-se inválida para
o objetivo.
y Descrever a inter-relação entre a inflamação e as proteínas viscerais.
y Reconhecer a excreção urinária de nitrogênio como método de avaliação do nível de estresse fisiológico e da
condição protéica.
y Nomear testes da condição imunológica que podem ser utilizados como marcadores do estado nutricional.
y Enumerar condições em que os testes imunológicos não são bons parâmetros para avaliar o estado
nutricional.
y Identificar os lipídeos séricos como marcadores de depleção nutricional.
y Reconhecer a análise laboratorial de vitaminas como parte da avaliação do estado nutricional.
y Identificar os testes laboratoriais utilizados na avaliação da condição nutricional dos minerais, incluíndo os
oligoelementos.
y Definir os princípios do diagnóstico das anemias nutricionais.

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PROBLEMATIZAÇÃO ESTUDO DE CASO

M.N., 59 anos de idade, sexo feminino, hospitalizada devido à desnutrição grave relacionada
à insuficiência cardíaca avançada. O exame físico revela paciente emagrecida, pálida, com
ressecamento e descamação da pele, ausência de edema ou de feridas. Laboratoriais:
albumina plasmática=3,0g/dL; cálcio plasmático total=7,7mg/dL; capacidade total de
ligação do ferro=480mcg/dL; leucócitos de 4.500células/mm3; linfócitos=20%; colesterol
total sérico=110mg/dL; triglicerídeos séricos=83mg/dL; eritrócitos=4,15milhões/mm3;
hemoglobina=10g/dL; hematócrito (volume globular)=32%; volume corpuscular médio=77,1fL;
hemoglobina corpuscular média=24,1pg; concentração da hemoglobina corpuscular
média=31,2%; ferro sérico=55mcg/dL; ferritina=9ng/mL; vitamina B12 sérica=227pg/mL;
folato=15mcg/mL; testes de função renal e hepática normais. Em entrevista, foi obtido um
recordatório de 24h e solicitado que a paciente registrasse a ingestão dos próximos três dias.
Para o dia seguinte, foi solicitado que a paciente guardasse todo o volume urinário de 24h.
Depois de enviado para o laboratório de análises clínicas, o resultado da uréia urinária de 24h
foi de 13g. A ingestão protéica estimada para o mesmo dia foi de 70g. Os diários alimentares
e o recordatório de 24h mostraram dieta com pouca variedade e baixa ingestão de fontes
alimentares ricas em proteínas, ferro, vitamina B12 e folato.

1. A albumina sérica pode ser utilizada como marcador do estado nutricional da paciente
M.N.? Em caso afirmativo, como está classificada?
2. Qual é o tempo mínimo recomendado para repetir o exame da albumina sérica de M.N.?
Por quê?
3. Qual é o valor da transferrina sérica de M.N.? Ela pode ser utilizada como marcador do
estado nutricional protéico visceral da paciente? Explique.
4. Outras proteínas plasmáticas poderiam identificar o estado protéico visceral de M.N.?
5. Quais testes laboratoriais poderiam ser solicitados para descartar a presença de processo
inflamatório em M.N.?
6. Quantos gramas de nitrogênio estão contidos na quantidade de proteínas ingerida na
alimentação registrada de M.N.?
7. Qual é a quantidade de nitrogênio excretado pela uréia urinária da paciente?
8. Como está classificado o grau de catabolismo, avaliado pela excreção de nitrogênio
urinário?
9. Qual é o balanço nitrogenado da paciente M.N. (utilizando o método de Blackburn et al)?
Como o resultado é interpretado?
10. Qual é a contagem de linfócitos totais de M.N.? Como o estado nutricional pode ser
classificado a partir desse parâmetro?
11. O que pode estar refletindo os níveis de colesterol e de triglicerídeos da paciente M.N.?
12. Como estão as concentrações da vitamina B12 e do folato da paciente M.N.?
13. Qual é o cálcio plasmático total corrigido de M.N.? Nesse caso, está indicada a reposição
do mineral?
14. Qual é o tipo de anemia sugerido pelos exames laboratoriais de M.N.? Por quê?

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INTRODUÇÃO

A
investigação laboratorial faz, também, parte
da avaliação do estado nutricional (Fig. 1).
Em geral, a avaliação se inicia com a coleta
de dados da história e com a realização do exame
físico, seguida de medidas antropométricas simples e
não invasivas. A maior justificativa para a solicitação
de testes laboratoriais baseia-se na identificação de
sinais e sintomas relacionados ao estado nutricional
e metabólico. Entretanto, muitas deficiências só se
manifestam em condições avançadas. O estado
protéico de um indivíduo, por exemplo, é reflexo
da capacidade do corpo sintetizar os aminoácidos Fig. 1 Exames laboratoriais como parte da avaliação do estado
não-essenciais e de absorver e utilizar aqueles nutricional

essenciais. Quando a condição protéica piora, o


indivíduo aumenta o risco de, por exemplo, ruptura BASES DOS TESTES LABORATORIAIS
da pele, infecção e retardo na cicatrização de
feridas. Por isso, o estado protéico é o ponto inicial Os nutrientes contidos nos alimentos são utilizados
da avaliação laboratorial do estado nutricional. (metabolizados) pelo organismo. Em diferentes
No global, a avaliação bioquímica provê informações condições fisiológicas e patológicas ocorrem
sobre os compartimentos visceral e somático do corpo. alterações preocupantes nas reservas nutricionais
As reservas somáticas incluem os tecidos muscular e do corpo. Também, certas doenças podem ser
adiposo. O índice creatinina-altura e a 3-metilhistidina causadas por deficiências ou excessos na ingestão.
urinária, por exemplo, são métodos bioquímicos Ou sofrem a consequência dos desequilíbrios.
utilizados para estimar as reservas protéicas somáticas. A ingestão diária adequada de nutrientes e o controle
Já a avaliação do compartimento visceral engloba de situações que aumentam a destruição de células
órgãos e componentes estruturais do corpo. Alguns e tecidos são essenciais para manter a homeostasia.
índices laboratoriais que refletem a condição visceral Homeostasia, portanto, é a manutenção de um meio
são: albumina, transferrina, transtiretina, proteína ambiente interno estável. Ela é essencial para manter
carreadora do retinol, fibronectina e somatomedina-C. a boa saúde. Como tudo na vida tem começo, meio
Um aspecto importante quanto à avaliação das e fim, os componentes celulares e teciduais estão
reservas viscerais é que o metabolismo protéico em dinâmica constante, entre morrer e novos serem
hepático é mais responsivo ao estímulo fisiológico produzidos (sintetizados) para reposição. Então, a
associado às doenças e às injúrias do que às avaliação bioquímica avalia a capacidade do corpo de
variações na ingestão alimentar. Ou seja, só depois converter alimentos em componentes corporais.
de descartada a presença de enfermidades é que a Os testes laboratoriais são baseados,
ingestão alimentar passa a ser o fator principal que principalmente, nas análises do sangue e da urina.
afeta o estado nutricional. Muitas proteínas viscerais Esses contêm nutrientes, enzimas e metabólitos,
têm suas concentrações significativas diminuídas refletindo as reservas de proteínas, vitaminas e
durante o processo inflamatório. A proteína C reativa minerais, e a condição metabólica do indivíduo.
(PCR), por exemplo, que mede o grau da resposta
inflamatória, pode ser útil para determinar a presença AVALIAÇÕES SANGUÍNEAS
de injúria. Também, a quantidade excretada de uréia O volume total de sangue no corpo humano adulto é
urinária pode avaliar o nível do estresse, além de de, aproximadamente, cinco a seis litros. Ou 8% do peso
auxiliar na estimativa dos requerimentos protéicos. corporal. Uma pergunta frequente é se existe diferença
entre as medidas realizadas no plasma (plasmáticas) e no
soro (séricas) do sangue. A resposta é afirmativa. Porém,
para a maioria dos testes de avaliação nutricional, não

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faz diferença em qual dos compartimentos o exame PADRÕES DE REFERÊNCIA
é realizado. O plasma é o líquido que sobra após os Os resultados laboratoriais geralmente trazem
elementos celulares terem sido removidos do sangue. referências, que são valores sugeridos de normalidade
Ou seja, o plasma é a parte líquida sobrenadante ou apropriados para a idade. É importante lembrar que a
obtida pela centrifugação do sangue, sem ter ocorrido maioria dessas referências foi baseada em investigações
a coagulação. Quando o sangue coagula, várias clínicas, utilizando adultos jovens e de meia idade.
proteínas plasmáticas contribuem para a formação do Poucas das pesquisas envolveram crianças pequenas
coágulo. Já o soro é obtido pela coagulação do sangue ou idosos em idade avançada. Portanto, os padrões de
antes da remoção das células. Ou seja, é a solução referência podem não se aplicar para esses grupos.
resultante sem fibrinogênio, fibrina e outros fatores de Outro aspecto é que cada laboratório estabelece
coagulação. Em resumo, o plasma contém fibrinogênio padrões de referência e procedimentos para um teste,
e outros fatores de coagulação, enquanto que o soro, conforme sugerido pelo fabricante. Então, comparar
não. Na centrifugação, as células se precipitam, resultados laboratoriais de diferentes instituições pode
separando do plasma. Por isso, a maioria dos testes não ser adequado. Portanto, a maneira mais acurada de
laboratoriais é feito no soro, e não no plasma. avaliar as mudanças no estado nutricional, através de
Alterações dos elementos celulares ou constituintes testes laboratoriais, é usar um mesmo laboratório. Além
do sangue, tanto aumento como diminuição, podem das diferenças nos padrões de referência e procedimentos,
ser indicativas de deficiências nutricionais, de doenças outros fatores que influenciam na variação dos resultados
ou de perda de sangue (aguda ou crônica). Portanto, são: tempo de uso dos equipamentos, grau de calibração
a análise sanguínea é usada tanto para o diagnóstico desses e habilidade do técnico que realiza as medidas.
como para o acompanhamento dos problemas. É
importante notar que, em indivíduos que recebem
transfusões de sangue, os testes laboratoriais podem RESERVAS PROTÉICAS PLASMÁTICAS
estar refletindo o estado nutricional do doador. Ou seja,
após uma transfusão, a avaliação bioquímica sanguínea Várias proteínas estão presentes na circulação
não reflete a verdadeira capacidade do indivíduo de sanguínea. Entre elas, a albumina, a transferrina,
converter alimentos em componentes corporais. a transtiretina, a proteína carreadora do retinol, a
fibronectina e a somatomedina-C. Destas, a albumina
AVALIAÇÕES URINÁRIAS é a mais abundante. As proteínas plasmáticas são,
A urina pode ser dividida em três grandes geralmente, produzidas pelo fígado e excretadas
componentes: água, sais inorgânicos e compostos através dos rins. Elas podem ser utilizadas como
orgânicos. Os íons orgânicos excretados em maior marcadores do estado nutricional protéico.
quantidade são: sódio, potássio, cálcio, magnésio
e amônia. Estes são cátions. Os ânions são: ALBUMINA PLASMÁTICA
cloreto, fosfato e sulfato. Os compostos orgânicos O plasma normal contém em torno de 60-80g/L
nitrogenados e não-nitrogenados, excretados de proteínas. Destas, 30-50g são albumina e 15-30g
na urina, são os produtos (restos, escórias) do são uma mistura de globulinas (2). Através do método
metabolismo. As vitaminas hidrossolúveis e seus da eletroforese, que se baseia na solubilidade e na
metabólitos podem ser excretados na urina, separação, as proteínas plasmáticas são, usualmente,
dependendo da quantidade ingerida do nutriente. classificadas em seis categorias (Quadro 1).
O volume normal de urina excretada é de A albumina e as globulinas são mensuradas
aproximadamente 600 a 2.500mL por dia. O pH na forma de proteínas totais. A relação albumina:
normal dela é de 5,5 a 7,5, dependendo do horário globulina é uma maneira de comparar as duas
da amostragem e dos alimentos ingeridos. A gravidade proteínas. Conforme uma aumenta, a outra diminui. A
específica é de 1.005 a 1.029. Mas, pode ser afetada relação é determinada pela seguinte fórmula: Relação
pela desidratação, doença renal, diabetes e febre A:G=albumina ÷ (proteína total – albumina).
(1). Embora a avaliação do estado nutricional focalize A albumina é sintetizada no fígado, em quantidades
primariamente nas análises de sangue, os testes de de 8-14g por dia. Embora a albumina isolada possa
urina também são relevantes. ser indicadora do estado nutricional protéico visceral,
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Quadro 1 Principais classes de proteínas plasmáticas


Tipo % da Proteína Plasmática Total Propriedades e Funções
Albumina 55-60 y Transporte de ânions orgânicos, pressão osmótica, ligação do cálcio, outros
α-1-globulinas 5 y Glicoproteínas, lipoproteínas de alta densidade
α-2-globulinas 9 y Haptoglobinas (hemoglobina de transporte), ceruloplasmina (transporte de
cobre), lipoproteínas de muito baixa densidade
β-globulinas 13 y Transferrina (transporte de ferro), lipoproteínas de baixa densidade
γ-globulinas 11 y Imunoglobulinas
Fibrinogênio 7 y Coagulação sanguínea

os níveis das proteínas totais não são relevantes orgânicas, a albumina liga-se a pequenos ânions e
para esse objetivo, devido à pouca sensibilidade das cátions. Por exemplo, cerca de 50% do cálcio no plasma
globulinas. O Quadro 2 apresenta a classificação do está na forma de um complexo com a albumina. Outra
estado nutricional de acordo com as concentrações função dela é ser responsável por aproximadamente
plasmáticas da albumina. Indivíduos gravemente 80% da pressão colóido-osmótica (oncótica) do
desnutridos apresentam níveis bastante reduzidos. plasma. Por exemplo, quando diminuída, a água do
Um estudo mostrou, claramente, a associação entre a plasma move-se para o compartimento intersticial (sai
depleção sérica de proteínas no período pré-operatório dos vasos sanguíneos). A perda de líquido do plasma
e os efeitos adversos da cirurgia (3). Entretanto, para resulta em hipovolemia (volume baixo de líquido no
as fases iniciais da desnutrição, a albumina é um sangue), que induz à retenção de água e de sódio
indicador nutricional ruim. Um dos motivos é a vida- através dos rins. Isso resulta em edema corporal.
média relativamente longa, que é de 19 a 21 dias (4). Um aspecto importante a ser considerado é que
os níveis da albumina são dependentes de vários
Quadro 2 Classificação do estado protéico visceral fatores. Entre eles, a função dos hepatócitos. Com
através da albumina plasmática a idade e o declínio da função hepática, o fígado
Normal Depleção Depleção Depleção reduz a capacidade de sintetizar proteínas. Também,
Leve Moderada Grave
devido à vida-média longa, mudanças específicas
3,5-5,0g/dL 3,0-3,4g/dL 2,1-2,9g/dL <2,1g/dL
(SI: 35-50g/L) na síntese de albumina podem não ser detectadas
precocemente. Essa é a razão dela não ser um bom
A albumina é chamada de transportadora indicador de alterações rápidas no estado nutricional.
universal, pois serve como carreadora de metais, Outro aspecto é que os níveis da albumina podem
íons (ex.: cálcio), enzimas, metabólitos, hormônios, sofrer o impacto da resposta inflamatória. Ou seja,
fármacos, aminoácidos e ácidos graxos. Ocorre que diminuem com a inflamação. Também, os níveis
vários metabólitos, como os ácidos graxos livres e a da albumina permanecem baixos por algum tempo
bilirrubina, são pouco solúveis em água. Entretanto, após uma cirurgia ou outras injúrias significativas. A
ao serem metabolizados ou excretados, eles devem razão é a passagem temporária dela dos vasos para
ser transportados de um órgão para outro, através do o interstício, em consequência do grande estresse
sangue. Para que isso aconteça, existe a necessidade físico. Conforme a situação se estabiliza (geralmente
de ligação das substâncias insolúveis em água a um alguns dias), a albumina começa a retornar aos vasos
transportador. O resultado é a melhora da solubilidade sanguíneos. Outro problema é que os resultados da
delas no plasma. A albumina preenche a função, albumina podem ser erroneamente interpretados
servindo como proteína transportadora. Além disso, devido ao edema ou à desidratação. Os níveis estão
a albumina liga-se a fármacos pouco solúveis, como falsamente elevados em indivíduos desidratados. Ao
a aspirina, a digoxina, os anticoagulantes cumarínicos contrário, estão baixos em situações de edema. Além
e os barbitúricos. Dessa forma, eles podem ser disso, em virtude de parte do cálcio sérico estar ligada
eficientemente carregados através da corrente à albumina, quando o nível da proteína está baixo, o do
sanguínea. Também, ao transportar grandes moléculas mineral também está. A eficácia do cálcio no sangue
depende da concentração dele não ligado. Este,

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por sua vez, está em equilíbrio com a porção ligada. GLOBULINAS PLASMÁTICAS
Por isso, em situações que levam à diminuição da As globulinas compreendem aproximadamente
albumina sérica, como a desnutrição ou a síndrome 40% da proteína total. Elas são sintetizadas no
nefrótica, o teste laboratorial que melhor reflete os retículo-endotelial, que é o principal bloco construtor
níveis plasmáticos de cálcio é o ionizado. Então, no dos anticorpos. Embora as globulinas também
caso de avaliação para a indicação de suplementação possam agir como veículos transportadores e como
(oral, enteral ou endovenosa) do mineral, o valor do mantenedores da pressão oncótica, elas o fazem em
cálcio ionizado é que irá ou não indicar a necessidade. menor extensão do que a albumina.
Quando o teste disponível é o cálcio total, é necessário, O Quadro 4 apresenta os valores normais das
antes da suplementação, corrigir seus níveis de acordo globulinas. Elas são classificadas em alfa, beta e gama.
com a albumina plasmática (veja detalhes na seção
“Cálcio”). O Quadro 3 apresenta um resumo das Alfa-Globulinas
principais condições que afetam as proteínas totais, a Existem duas classes de alfa globulinas (α-globulinas)
albumina e a relação albumina:globulina. no plasma: α1 e α2. As principais α1-globulinas são as
glicoproteínas e as lipoproteínas de alta densidade
(HDLs). As α1-globulinas transportam proteínas, como

Quadro 3 Condições associadas à alteração das proteínas totais e a albumina


Proteínas Totais (valor normal em adultos: 6,4-8,3g/dL)
Aumento Diminuição
y Desidratação y Depleção protéico-calórica grave
y Sobrecarga hídrica
y Doenças hepáticas
y Infecção grave
y AIDS
y Nefropatias perdedoras de proteína
y Perdas para o terceiro-espaço: ascite, queimaduras
y Lúpus
Albumina (valor normal em adultos: 3,5-5,0g/dL; 35-50g/L)
Aumento Diminuição
y Desidratação y Sobrecarga hídrica
y Uso de medicamentos: y Diminuição da absorção: insuficiência pancreática, má-absorção
Š Esteróides anabólicos y Ingestão alimentar inadequada
Š Androgênios y Síntese insuficiente: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose,
Š Corticosteróides estresse agudo
Š Dextran y Necessidade protéica aumentada: hipertireoidismo, gestação
Š Hormônio do crescimento y Perdas protéicas aumentadas: queimaduras, úlceras de decúbito,
Š Insulina síndrome nefrótica, hemorragias, esprue, doença de Whipple
Š Fenazopiridina y AIDS
Š Progesterona y Diluição protéica: edema, infusão endovenosa excessiva
y Permeabilidade capilar aumentada
y Catabolismo protéico aumentado: câncer, trauma
y Infecção
y Perdas para o espaço intersticial
y Doença inflamatória
y Disproteinemia idiopática familiar
y Uso de medicamentos: íons amônio, estrogênios, fármacos
hepatotóxicos, agentes contraceptivos orais
Relação Albumina : Globulina (valor normal: >1,0)
Aumento Diminuição
y Infecção crônica y Má-absorção
y Doença hepática aguda y Doença hepática grave
y Artrite reumatóide y Síndrome nefrótica
y Mieloma múltiplo y Diarréia
y Hiperlipidemia y Queimadura grave
y Leucemia y Desnutrição protéico-calórica
y AIDS
y Lúpus

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Quadro 4 Globulinas séricas: tipos e valores normais Quadro 5 Condições associadas à alteração das
em adultos globulinas
Tipo Valores Normais y Alfa1: doença inflamatória y Alfa1: enfisema pulmonar
y Alfa2: síndrome nefrótica; juvenil
Globulina total 2,3 - 3,4g/dL; 23 - 34g/L
desordens inflamatórias y Alfa2: hemólise; doença de
Globulina alfa1 0,1 - 0,3g/dL; 1 - 3g/L y Beta: hipercolesterolemia; Wilson; hipertireoidismo;
anemia ferropriva disfunção hepática grave
Globulina alfa2 0,6 - 1,0g/dL; 6 - 10g/L
y Beta: depleção de reservas
Beta globulina 0,7 - 1,1g/dL; 7 - 11g/L protéicas viscerais

da tireóide e a que carreia cortisol. As principais α2- Quadro 6 Classificação do estado protéico visceral
globulinas são: haptoglobinas, proteína transportadora através da transferrina plasmática
de qualquer hemoglobina livre, ceruloplasmina, Normal Depleção Depleção Depleção
proteína transportadora do cobre, protrombina, pró- Leve Moderada Grave
200-400mg/dL 150-199mg/dL 100-149mg/dL <100mg/dL
enzima envolvida na coagulação sanguínea, e outras
glicoproteínas.
A transferrina é uma glicoproteína (β-globulina)
Beta-Globulinas composta de cadeias simples de polipeptídeos. Como
As maiores beta-globulinas (β-globulinas) a albumina, ela também é sintetizada no fígado. A
incluem as lipoproteínas de baixa densidade (LDL), a transferrina compõe 0,3-0,5% das proteínas plasmáticas
transferrina e o plasminogênio. totais. Ela possui vida-média em torno de 8 a 10 dias.
Essa é uma vantagem, comparada à albumina.
Gama-Globulinas A transferrina é responsável, primariamente, pela
As gama-globulinas (γ-globulinas) são sintetizadas absorção e transporte do ferro. Ela se liga ao ferro férrico
por uma classe de linfócitos chamada de células B. (Fe3+) e o transporta para vários locais: medula óssea
As demais proteínas plasmáticas são produzidas (para ser usado na síntese da hemoglobina), células
no fígado. A fração γ-globulina é formada de retículo-endoteliais do fígado (para ser estocado) e
imunoglobulinas. Ou seja, anticorpos. Existem 10- células da mucosa gastrintestinal (para ser incorporado
15g/L de γ-globulinas no plasma humano normal. por algumas enzimas). A transferrina regula a taxa a qual
A abreviação comumente usada de imunoglobulina o ferro é liberado das células da mucosa para dentro da
é Ig, seguida por uma letra significando a subclasse circulação. Cada molécula de transferrina pode se ligar
particular. As principais imunoglobulinas plasmáticas a dois átomos de ferro. Sob condições fisiológicas, ela
são: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. está usualmente saturada em aproximadamente 30%. A
Em geral, quando a albumina está diminuída, as transferrina pode se ligar, também, ao cobre e ao zinco.
globulinas estão normais ou aumentadas no plasma. Em casos de deficiência de ferro, os níveis da
Como a albumina é uma molécula menor do que as transferrina aumentam, em proporção ao déficit
globulinas, ela é seletivamente perdida para dentro do das reservas do mineral na medula óssea e no
espaço extravascular. Em casos de doença hepática, fígado. Após a correção da anemia ferropriva, os
o fígado pode estar incapaz de sintetizar níveis níveis séricos da transferrina são os últimos índices
adequados de albumina. Porém, o sistema retículo- hematológicos a retornarem ao normal.
endotelial pode produzir globulinas adequadamente. A transferrina parece se equilibrar mais rapidamente,
Isso é o que, frequentemente, ocorre em indivíduos quando passa para o interstício (espaço extra vascular),
idosos com comprometimento da função hepática. do que a albumina. Embora seja valiosa para a avaliação
O Quadro 5 apresenta as principais condições que do estado nutricional e resposta à terapia nutricional,
alteram os níveis das globulinas. além de possuir vida-média mais curta que a albumina,
a transferrina é pouco específica e sensível. O Quadro
TRANSFERRINA PLASMÁTICA 7 apresenta as principais condições que podem afetar
Outro marcador laboratorial de depleção protéica as concentrações da transferrina plasmática.
visceral bastante utilizado é a transferrina plasmática. Os níveis de transferrina sérica podem ser medidos
O Quadro 6 mostra os valores de corte que podem diretamente ou calculados através da capacidade total
classificar a condição protéica dos indivíduos.

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Quadro 7 Condições associadas à alteração da transferrina plasmática
Aumento Diminuição
y Anemia ferropriva y Doença hepática avançada
y Hepatite aguda y Condições perdedoras de proteínas (síndrome nefrótica,
y Perda sanguínea crônica queimaduras, feridas)
y Desidratação y Desnutrição calórico-protéica
y Uso de medicamentos contraceptivos orais y Retenção hídrica
y Gestação (terceiro trimestre) y Estresse catabólico agudo, como trauma, cirurgia
y Policitemia vera y Infecção
y AIDS
y Uso de antibióticos
y Anemia perniciosa, anemia falciforme
y Sobrecarga de ferro
y Medicamentos: ACTH, cloranfenicol

de fixação do ferro (TIBC). Várias fórmulas já foram


desenvolvidas para essa finalidade (Quadro 8), com
resultados um pouco divergentes. A mais comumente
utilizada é a equação de Blackburn et al. Entretanto, o
cálculo através da TIBC pode subestimar os níveis da
transferrina em indivíduos com deficiência de ferro (5).
Os valores normais da TIBC são de 250 a 420mcg/dL.

Quadro 8 Cálculo da transferrina sérica (mg/dL) através


da capacidade de fixação do ferro (TIBC) (6)
Autores Equações
Miller et al (0,68 x TIBC) + 21
Danzinger et al (0,76 x TIBC) + 18
Blackburn et al (0,80 x TIBC) + 43
Fig. 2 Representação gráfica da eletroforese de proteínas
Grant et al (0,87 x TIBC) + 10
Heymsfield et al (0,90 x TIBC) – 4,5
as classificações do estado nutricional em relação à
Exemplo: indivíduo com resultado de TIBC=320mcg/dL
Método de Blackburn et al:
transtiretina plasmática.
Transferrina (mg/dL) = (0,8 x 320) + 43
Transferrina (mg/dL) = 299mg/dL
Quadro 9 Transtiretina plasmática: classificação do
estado protéico visceral
TRANSTIRETINA (PRÉ-ALBUMINA) Normal Depleção Depleção Depleção
Embora ainda pouco comum na rotina, outra Leve Moderada Grave
proteína que pode ser utilizada para avaliar o estado 15,1-42mg/dL 10-15mg/dL 5,0-9,9mg/dL <5mg/dL
protéico visceral é a transtiretina. Ela é chamada de
pré-albumina ou pré-albumina carreadora da tiroxina. A transtiretina não é muita afetada pela doença
Entretanto, o nome pré-albumina não significa que ela renal ou hepática leve. Porém, conforme essas doenças
seja uma proteína precursora da albumina. A razão tornam-se mais graves, os níveis da transtiretina deixam
é que, no teste da eletroforese de proteínas, a pré- de refletir o estado protéico geral. Uma vantagem da
albumina aparece antes da albumina (Fig. 2). transtiretina é que ela não é afetada significativamente em
A transtiretina é uma classe de proteínas de consequência de alterações no compartimento líquido,
metabolismo rápido, com vida-média curta, de dois a três como a infusão de albumina exógena ou pela deficiência
dias. É uma proteína de transporte, sintetizada pelo fígado de ferro. Entretanto, ela diminui significativamente na
e excretada pelos rins. A transtiretina é transportada no presença de doença hepatobiliar, devido à diminuição de
sangue na forma ligada à proteína carreadora do retinol. sua síntese, e em condições de deficiência de zinco. O
Ela é um indicador sensível de deficiência protéica e de mineral é requerido para sua produção. Outro aspecto é
resposta à intervenção alimentar. O Quadro 9 apresenta que a transtiretina é uma proteína de fase aguda negativa.

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Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 10 Condições associadas à alteração da transtiretina plasmática


Aumento Diminuição
y Alguns casos de síndrome nefrítica y AIDS, infecção, inflamação
y Desidratação y Dano hepático
y Doença de Hodgkin y Desnutrição
y Gestação y Estresse catabólico agudo
y Insuficiência renal crônica y Retenção hídrica
y Uso de medicamentos: androgênios, corticosteróides, esteróides y Intoxicação por salicilato
anabólicos, prednisona y Pós-cirurgia
y Uso de medicamentos: contraceptivos orais, estrogênios

Ou seja, quanto maior a resposta inflamatória, menor da vitamina A) no sangue, do fígado em direção aos
é a síntese dela. De modo geral, os níveis séricos da tecidos periféricos. Após estar ligada ao retinol, ela
transtiretina diminuem com a inflamação, malignidade associa-se, também, à transtiretina. O objetivo provável
e doenças perdedoras de proteínas, intestinais ou desse complexo de duas proteínas é proteger o retinol.
renais. A transtiretina aumenta significativamente A proteína carreadora do retinol tem baixo peso
quando mais que 60% das necessidades calóricas molecular e responde tanto à restrição protéica como
basais são alcançadas. E diminui quando menos à calórica. Na verdade, ela é tipicamente mais afetada
que 45% das calorias são ingeridas (1). Um objetivo pela restrição energética do que protéica. Outra
razoável para um programa de intervenção nutricional característica vantajosa é que a proteína carreadora
(realimentação) é aumentar a transtiretina sérica em do retinol não parece ser afetada pela resposta
pelo menos 2,0-3,0mg/dL em uma semana (1). inflamatória aguda, como acontece com a albumina,
O custo do teste da transtiretina é mais elevado, a transferrina e a transtiretina. Ou seja, quando um
comparado à albumina. Porém, a sua maior marcador inflamatório, como a proteína-C reativa
sensibilidade em identificar indivíduos em risco (PCR), estiver elevado, isso não afeta a proteína
nutricional pode compensar a limitação. Um exemplo carreadora do retinol. Portanto, ela pode ser um
de vantagem é que a transtiretina sérica pode ser indicador mais confiável do estado nutricional em
indicada para avaliar a depleção assim como a repleção situações de estresse, como cirurgias e traumas.
das reservas protéicas viscerais. Lembrando: a vida- O Quadro 11 apresenta os valores normais e de
média dela é de aproximadamente dois dias. Portanto, depleção da proteína carreadora do retinol
em situações em que são previstas reavaliações em A proteína carreadora do retinol tem vida-média curta,
períodos inferiores há três semanas, a transtiretina de 10 a 12 horas, e parece ser um bom indicador para
é mais custo-efetiva do que a albumina sérica. Por mudanças tanto a curto como longo prazo. Portanto,
outro lado, reavaliar a transtiretina a cada dois dias, ela é mais sensível para avaliar o estado protéico do
durante uma internação de duas semanas, deixa de que a albumina, a transferrina ou a transtiretina. Em
ser estratégia custo-efetiva. Ou seja, em situações ambientes hospitalares, com internações de curtos
de longo-prazo, quando as reavaliações laboratoriais períodos de tempo, a proteína carreadora do retinol
são realizadas a cada 60 a 90 dias, a albumina sérica pode ser um excelente marcador do estado protéico. E
pode ser mais custo-efetiva do que a transtiretina. pode prever/medir resultados terapêuticos. Entretanto,
O Quadro 10 apresenta as principais condições que em casos de insuficiência renal crônica avançada, essa
podem alterar os níveis da transtiretina plasmática. proteína deixa de ser indicador confiável do estado
protéico. Aliás, praticamente todos os indicadores
PROTEÍNA CARREADORA DO RETINOL protéicos séricos estão em concentrações aumentadas
A proteína carreadora do retinol é sintetizada no na doença renal crônica grave, não podendo ser usados
fígado e excretada pelos rins. Como o próprio nome diz, para avaliar a condição nutricional. Da mesma forma, na
é uma proteína que transporta retinol (forma alcoólica

Quadro 11 Proteína carreadora do retinol: relação com estado protéico visceral


Valores Depleção Influência da Influência da
Normais Protéica Inflamação Infecção
2,6-7,6mg/dL; <2,6 mg/dL;
Nenhuma Nenhuma
1,43-2,86μmol/L (SI) <1,48 μmol/L (SI)

11
presença de desordem hepática avançada, a proteína indicador nutricional, na presença de estresse agudo
carreadora do retinol não é um marcador confiável do e de inflamação. Também, alterações no estado de
estado protéico. O fígado tem reservas altas da proteína coagulação sanguínea do indivíduo podem afetar os
carreadora do retinol e libera os estoques conforme a níveis da fibronectina (9).
doença progride. O Quadro 12 apresenta os principais
fatores que diminuem os níveis dessa proteína. SOMATOTROFINAS
A proteína carreadora do retinol não é comumente As somatotrofinas são peptídeos com
usada em nosso meio. Isso devido ao fato dos propriedades anabólicas dependentes do hormônio
equipamentos requeridos não estarem facilmente de crescimento. Ou seja, além da ingestão alimentar,
disponíveis nos laboratórios de análises. elas são influenciadas pela secreção do hormônio de
crescimento (8). Das somatotrofinas, a somatomedina-
Quadro 12 Condições associadas à diminuição dos C é a mais conhecida. Ela é, também, chamada de
níveis da proteína carreadora do retinol fator de crescimento 1 semelhante à insulina (IGF-1).
y Deficiência de vitamina A A somatomedina-C é sintetizada no fígado. Ela faz a
y Deficiência de zinco
y Desnutrição calórico-protéica mediação dos efeitos do hormônio de crescimento e
y Distúrbios hepáticos crônicos regula sua atividade biológica e anabólica. A atividade
y Fibrose cística
y Hipertireoidismo biológica está relacionada à divisão das células,
y Sepse enquanto que a anabólica refere-se à síntese de
proteínas e dos precursores do DNA (8).
FIBRONECTINA Os valores de normalidade da somatomedina-C
A fibronectina é uma glicoproteína presente na são de 0,1-0,4mg/L (9). Na forma ligada, tem vida-
linfa, líquido amniótico, fluido cérebro-espinhal, média bastante curta, de duas a quatro horas (8).
matriz intersticial e plasma (7). Das proteínas séricas, Portanto, é um marcador sensível de desnutrição e
a fibronectina é a única que não é sintetizada de resposta ao aporte nutricional. Uma vantagem é
exclusivamente no fígado (8). A síntese ativa acontece que ela não é afetada pelo estresse agudo, resposta
nas células endoteliais, macrófagos peritoneais, inflamatória ou exercício físico (8). Como para outros
hepatócitos e fibroblastos. A fibronectina plasmática marcadores, os níveis podem ser difíceis de serem
tem vários locais de ligação. Isso facilita seu papel interpretados em situações de doenças hepáticas,
na adesão e diferenciação de células e tecidos, renais e auto-imunes (8). Duas grandes limitações do
cicatrização de feridas, entre outros. O depósito nos uso da somatomedina-C são o alto custo e a pouca
tecidos, especialmente nos locais de injúria e inflamação, disponibilidade de métodos de análise.
é uma característica da fibronectina. A deposição O Quadro 13 apresenta um resumo das proteínas
é muito importante para a cicatrização de feridas e plasmáticas relevantes para a avaliação do estado
manutenção da permeabilidade vascular (7). Devido nutricional.
ao alto peso molecular, a fibronectina não escapa do
plasma na inflamação aguda, diferente do que acontece AMINOÁCIDOS PLASMÁTICOS E
com a albumina. Dessa forma, seus níveis séricos estão
menos sujeitos aos efeitos do estresse agudo.
INTRACELULARES
Os níveis séricos normais da fibronectina são de
A avaliação dos níveis sanguíneos e intracelulares de
220-400mg/L. Ela tem vida-média de 12 a 15 horas.
aminoácidos serve para compreender o metabolismo
Portanto, responde rapidamente ao aporte nutricional.
protéico. Diferente dos carboidratos e dos lipídeos, as
A fibronectina está correlacionada ao balanço
proteínas e os aminoácidos não são armazenados no
nitrogenado e também à ingestão de calorias (9).
corpo em células particulares. Eles estão presentes
Níveis diminuídos são observados na desnutrição, nas
em todas as células, na forma de materiais estruturais,
queimaduras, no trauma e na sepse, em consequência
biocatalizadores, hormônios e fatores de crescimento.
da redução da síntese e devido ao depósito dela nos
Porém, parte da proteína corporal pode ser mobilizada
locais de injúria e de inflamação (9).
durante o jejum curto ou prolongado. Os esqueletos de
Porém, como as demais proteínas de fase aguda
carbono dos aminoácidos mobilizados são queimados
negativa, a fibronectina pode não ser confiável, como

12
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 13 Significância e vida-média das proteínas viscerais


Significância Clínica Vida-média
Albumina
y Transportador universal vascular 19-21 dias
y Faz manutenção da pressão oncótica
y É ferramenta de triagem prognóstica
y Marcador de risco nutricional
y Marcador da resposta inflamatória ao hipermetabolismo e insulto
y Marcador deficiente do balanço protéico-energético em enfermidades agudas
y Mediador de resposta aguda negativa
Transferrina
y Transportador de ferro 8-10 dias
y Marcador deficiente do balanço protéico-energético em enfermidades agudas
y Pode se correlacionar com o balanço nitrogenado
y Mediador da resposta aguda negativa
Transtiretina (pré-albumina)
y Transportador de tiroxina 2-3 dias
y Fornece resposta rápida à intervenção nutricional
y Aumenta rapidamente com a ingestão calórico-protéica adequada
y Mediador da resposta aguda negativa
Proteína carreadora do retinol
y Transportador de retinol 10-12 horas
y Indicador sensível da restrição calórico-protéica
y Mediador da resposta aguda negativa
Fibronectina
y Função na adesão celular, diferenciação de células e tecidos, e na cicatrização de feridas 12-15 horas
y Correlaciona-se com o balanço nitrogenado e ingestão protéica
y Mediador da resposta aguda negativa
Somatomedina-C
y Peptídeo de crescimento 2-4 horas
y Regulador da atividade anabólica
y Correlaciona-se com o balanço nitrogenado no estresse e na infecção
Fonte: Modificado de Russel, MK, 2003 (6)

para fornecerem energia ou são convertidos em sanguínea. Entretanto, é importante lembrar que, em
glicogênio ou triacil glicerol. Dessa forma, esses condições de déficit nutricional, o organismo está
compostos podem ser armazenados. O “pool” de preocupado em manter, por tempo mais longo possível,
aminoácidos não significa a quantidade armazenada a normalidade dos níveis sanguíneos. Portanto, o
deles. O conceito é uma maneira conveniente de se sangue é o último compartimento a ser alterado. Dessa
referir às pequenas quantidades de aminoácidos que forma, as medidas intracelulares são mais específicas
estão presentes nas células ou que circulam no sangue. para avaliar as reservas de aminoácidos do que as
Durante o jejum prolongado, grandes quantidades de sanguíneas. Como o músculo é o maior reservatório
proteínas plasmáticas, especialmente a albumina, protéico, a avaliação intracelular é realizada a partir
são hidrolisadas a aminoácidos. Os aminoácidos da retirada (biópsia) de tecido muscular, em geral
resultantes são reutilizados, particularmente os grupos da coxa. A dificuldade desse teste, entretanto, é
amino. Os tecidos de metabolismo rápido, como o que ele exige um avaliador habilitado para a biópsia.
fígado, o pâncreas e a mucosa intestinal, tendem a E um laboratório especializado para a análise da
perder rapidamente as suas proteínas. O músculo é concentração de aminoácidos intracelulares.
o mais lento para produzir aminoácidos. Pelo fato de
conter aproximadamente 20% de proteína, o tecido METABOLISMO DE AMINOÁCIDOS
muscular representa o maior reservatório. Os aminoácidos que produzem corpos cetônicos são
Na avaliação nutricional laboratorial das reservas chamados de cetogênicos (leucina, lisina). Aqueles que
corporais, qualquer aminoácido pode ser medido. Os são convertidos à glicose ou glicogênio são chamados de
testes comuns são realizados a partir de amostra glicogênicos. Alguns aminoácidos são tanto cetogênicos

13
como glicogênicos (isoleucina, fenilalanina, tirosina, PROTEÍNAS PLASMÁTICAS, ESTADO
triptofano). Na alimentação, os aminoácidos resultantes
NUTRICIONAL E INFLAMAÇÃO
da digestão não estão presentes nas proporções que
o organismo necessita. Consequentemente, eles
As proteínas sintetizadas no fígado passam por
precisam ser rearranjados metabolicamente. O corpo
mudanças significativas em consequência ao trauma/
humano pode fazer isso, a menos que a alimentação
injúria, à infecção (crônica ou aguda) e às neoplasias.
esteja extremamente desequilibrada. A Fig. 3 apresenta
Além das alterações protéicas, essas enfermidades
um esquema do metabolismo de aminoácidos.
resultam em outras respostas fisiológicas, como
Os aminoácidos são classificados como essenciais e
febre, leucocitose e aumento do catabolismo
não-essenciais (Quadro 14). Um aminoácido essencial
muscular. Elas geralmente desencadeiam as
é aquele que não pode ser sintetizado em quantidades
atividades de reparação dos tecidos e a ativação do
suficientes para manter a boa saúde. O corpo humano
sistema imunológico (10, 11). De modo geral, esse
apresenta deficiência total das enzimas necessárias para
quadro é chamado de inflamação ou síndrome da
a síntese de alguns aminoácidos essenciais, como os
resposta inflamatória sistêmica (12).
aromáticos. Entretanto, é capaz de sintetizar quantidades
O estado nutricional de um indivíduo pode ser
pequenas, mas suficientes, de outros aminoácidos
interpretado como normal, em desnutrição ou em
essenciais, como a arginina. Esta pode ser sintetizada
recuperação. A desnutrição é uma condição que
por enzimas do ciclo da uréia. Vários aminoácidos não-
aumenta o risco de morbidade e mesmo de morte
essenciais são sintetizados a partir dos esqueletos
(11). Ela pode estar relacionada à ingestão deficiente,
carbônicos de intermediários das vias metabólicas, como
às perdas aumentadas e, também, à alteração no
o ciclo de Krebs e a via glicolítica (Fig. 3).
metabolismo, como nos processos inflamatórios
(13). A ingestão deficiente e o aumento das perdas
podem ser revertidos através do aporte adequado
Quadro 14 Aminoácidos essenciais e não essenciais de proteínas, carboidratos e lipídeos. Entretanto,
na alimentação de um adulto saudável
nos casos de alterações do metabolismo, como na
Aminoácidos
Aminoácidos Essenciais inflamação, a perda de nitrogênio é acelerada pelo
Não-Essenciais
y Fenilalanina y Ácido aspártico catabolismo muscular. Com isso, o metabolismo
y Isoleucina y Alanina das proteínas hepáticas torna-se radicalmente
y Leucina y Cisteína
y Lisina y Glicina alterado. E, provavelmente, não é revertido através
y Metionina y Glutamina de intervenções nutricionais (14).
y Treonina y Arginina
y Triptofano y Prolina
A desnutrição pode ser classificada em kwashiorkor
y Valina y Serina (depleção protéica) e em marasmo (depleção calórico-
y Histidina y Taurina
y Tirosina
protéica) (15). O kwashiorkor, inicialmente descrito em
populações pediátricas de países em desenvolvimento

Fig. 3 Metabolismo de aminoácidos

14
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

(16), é caracterizado pela ingestão muito deficiente de proteínas de fase aguda negativa. Ou seja, quanto
de proteínas. Mas com quantidades variáveis de maior é o processo inflamatório, menores estão as
energia, fornecidas pelos carboidratos. Nesse caso, concentrações dessas proteínas. A Fig. 4 mostra um
os carboidratos minimizam a taxa de oxidação corporal esquema do processo inflamatório. Em resumo, as
das proteínas e dos lipídeos. A deficiência de proteínas concentrações séricas das proteínas de fase aguda
na dieta reduz o aporte de aminoácidos usados na positiva aumentam durante a inflamação. Aquelas de
síntese protéica, causando diminuição da produção de fase aguda negativa diminuem durante o processo
albumina. A menor concentração sérica de albumina, (10). O que se pensa é que a síntese alterada dessas
subsequentemente, reduz a pressão oncótica no proteínas facilita a resposta imune e a reparação de
espaço intravascular. Com isso, ocorre acúmulo de tecidos, como efeito da resposta inflamatória. Níveis
líquido extra vascular (edema) (17). Entretanto, muitos diminuídos de transtiretina e de proteína carreadora
pesquisadores não acreditam que esse mecanismo do retinol, que são proteínas de fase aguda negativa,
seja responsável pela hipoalbuminemia associada ao causam a liberação de ligantes de proteínas (hormônios
kwashiorkor. Uma razão é que, em populações onde da tireóide e retinol). Estes aumentam a captação
o kwashiorkor e o marasmo coexistem, a ingestão dos tecidos. Acredita-se que o fato seja favorável ao
de carboidratos e de proteínas não é diferente entre metabolismo inflamatório (23). Embora a resposta das
as duas condições (18, 19). Além disso, bebês proteínas de fase aguda provavelmente seja essencial
amamentados no seio, e que desenvolveram sintomas para a recuperação da doença e do dano tecidual, o
de kwashiorkor, recebiam proteína adequada do leite seu prolongamento está associado ao aumento do
materno (20). Dessa forma, existem teorias alternativas risco de morbidade e de mortalidade (11).
para os sintomas do kwashiorkor, que incluem Independente da inflamação, várias condições
infecção, particularmente de origem gastrintestinal associadas à doença aguda e crônica também afetam
(21), e contaminação por aflatoxina (22). Ou seja, os as concentrações séricas das proteínas de processo
sinais e os sintomas do kwashiorkor podem, de fato, inflamatório. Isso inclui a retenção hídrica, a perda
ser causados por infecção e inflamação, ao invés de de sangue, a síndrome nefrótica, as enteropatias,
somente grande déficit protéico alimentar. De fato, a doença hepática terminal e a redistribuição
concentrações baixas de proteínas plasmáticas não generalizada dos líquidos dos compartimentos.
são, necessariamente, causadas por déficit na ingestão Entretanto, nenhuma dessas condições afeta tanto
de nutrientes. Além disso, não está claro se as baixas as concentrações séricas das proteínas de fase
concentrações, quando associadas às doenças ou aguda quanto à inflamação (11, 24).
injúrias, se normalizam após a intervenção nutricional.
A inflamação é um mecanismo complexo, envolvendo PROTEÍNAS DE FASE AGUDA POSITIVA
muitos tipos de células e moléculas que estimulam, Várias proteínas aumentam a síntese durante o
sustentam ou inibem o processo. A proteína-C reativa processo inflamatório, como a PCR, a alfa-1 glicoproteína
(PCR) é um indicador “sensível” de inflamação, porque ácida e a ferritina. A mais popular é a PCR. Ela aumenta
ela pode aumentar a sua concentração sérica em até nas doenças infecciosas e nos distúrbios inflamatórios.
1.000 vezes. Ela é sintetizada no fígado. Sendo um É uma proteína que é sintetizada pelo fígado de maneira
componente da imunidade congênita, em virtude da anormal, durante o processo inflamatório. A função
facilidade do reconhecimento de antígenos, a PCR exata da PCR ainda não está clara. Porém, sabe-se que
também ativa o sistema complemento e induz as seus níveis se elevam muito rapidamente no estresse
citocinas pró-inflamatórias (10). A PCR, portanto, é agudo (dentro de 4 a 6 horas) e na doença cardíaca
chamada de proteína de fase aguda positiva. Isso quer aguda (até 1.000 vezes o normal). É utilizada para
dizer que quanto mais grave é a inflamação, maior é a diagnosticar as doenças infecciosas bacterianas e os
produção e a concentração sanguínea de PCR. Por outro distúrbios inflamatórios. Entretanto, os níveis não se
lado, quando ocorre o processo inflamatório, outras elevam com a infecção causada por vírus. Também, um
proteínas também produzidas no fígado (ex.: albumina, teste positivo indica a presença da reação inflamatória
transferrina, transtiretina e proteína carreadora do aguda, mas não a causa do problema. Antígenos,
retinol) têm a síntese inibida. Por isso, são chamadas complexos imunes, bactérias, fungos, traumas, entre
outros insultos, podem estimular a síntese da PCR.

15
Fig. 4 Esquema ilustrativo do processo inflamatório

A PCR pode, também, ser utilizada para monitorar doentes (11, 25). Dois estudos antigos, publicados
pacientes com infarto de miocárdio. Os seus níveis em 1960, concluíram que as concentrações séricas
seguem o padrão similar ao da isoenzima MB da albumina em adultos (26) e em crianças (27)
fosfoquinase. Entretanto, o pico ocorre um a três dias eram mantidas normais quando ocorriam déficit na
mais tarde. Quando a PCR não retorna aos níveis ingestão de nutrientes (sem a presença de estresse).
menores que 1,0mg/dL, sugere-se dano no tecido Na época, a explicação foi que as taxas de síntese
cardíaco. Já na angina pectoris, as concentrações e de catabolismo da albumina (turnover) diminuíam
da proteína não estão elevadas. Então, a PCR é um nessas condições. Em 1986, Waterlow (28) concluiu
marcador de risco cardiovascular. Sua significância que os resultados estavam relacionados à economia
como preditor de doença aterosclerótica pode ser tão do nitrogênio corporal total.
importante quanto a taxa de colesterol total em relação Um estudo mostrou que a concentração da
às lipoproteínas de alta densidade (HDLs) (1). transferrina sérica não foi um bom indicador do
Os valores de normalidade da PCR dependem da estado nutricional de crianças que tinham desnutrição
sensibilidade do método de análise. Várias condições protéico-energética com e sem infecção (29). Em
podem aumentar as concentrações séricas da PCR
(Quadro 15). Ela pode ser utilizada no período pós- Quadro 15 Fatores associados ao aumento dos níveis
séricos da proteína C-reativa
operatório para identificar infecções na ferida. Em y Infarto agudo de miocárdio
geral, a PCR aumenta quatro a seis horas após a y Febre reumática aguda
y Meningite bacteriana
cirurgia e retorna aos níveis menores que 1,0mg/
y Doença de Crohn
dL em três dias (1). Alguns medicamentos, como os y Rejeição ao transplante de rim ou de medula óssea
antiinflamatórios não esteróides, os salicilatos e os y Lúpus eritematoso
y Doenças malignas
esteróides, podem reduzir as concentrações da PCR. y Infecções de ferida operatória
y Infarto pulmonar
y Síndrome de Reiter
PROTEÍNAS DE FASE AGUDA NEGATIVA y Artrite reumatóide
As proteínas de fase aguda negativa, como a y Necrose tissular ou trauma
y Tuberculose
albumina, a transferrina, a transtiretina e a proteína y Infecções do trato urinário
carreadora do retinol, estão associadas com o y Vasculites
y Uso de contraceptivos orais
estado nutricional, principalmente em populações

16
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

outra pesquisa, as crianças com infecção tiveram carreadora do retinol com o estado nutricional em
concentrações de PCR cinco vezes maiores, e de populações hospitalizadas (33-44). Entretanto, de
transtiretina duas vezes menores do que aquelas maneira geral, os estudos falharam em identificar
não-infectadas (30). Os autores concluíram que, na a gravidade da doença ou, mais especificamente, a
ausência de infecções, a transtiretina foi um marcador presença ou não da inflamação. Já, uma pesquisa
válido de desnutrição. Porém, em crianças infectadas, investigou a associação entre o estado nutricional e a
a proteína não foi capaz de diferenciar a desnutrição. gravidade da doença (45). Os resultados mostraram
Um estudo foi realizado em adultos obesos para que a transtiretina e a proteína carreadora do retinol
investigar os efeitos nos níveis séricos da albumina, da diminuíram em pacientes com estresse agudo e
transtiretina e da proteína carreadora do retinol com depois aumentaram. Enquanto a PCR aumentou e
a ingestão de diferentes dietas de muito baixa caloria permaneceu elevada. Portanto, as concentrações
(180 a 500kcal/dia), comparadas com 1.200kcal/dia da transtiretina e da proteína carreadora do retinol
(31). Os pacientes que receberam a dieta de 1.200kcal parecem úteis para a avaliação da terapia nutricional
não tiveram mudanças significativas na concentração na população gravemente enferma.
sérica de nenhuma das proteínas durante o período A maioria das evidências sugere que a gravidade
de 20 dias de estudo. Até o quinto dia, todos os que da doença (ex.: presença de inflamação) é o fator
receberam dietas de muito baixa caloria apresentaram dominante na determinação da direção do metabolismo
as concentrações séricas significativamente reduzidas das proteínas de fase aguda (46-56). Um estudo
de transtiretina e de proteína carreadora do retinol. demonstrou, enfaticamente, a magnitude do efeito
Entretanto, a partir desse ponto, as concentrações que a inflamação tem sobre as proteínas de fase
permaneceram constantes, mesmo naqueles aguda negativa (55). Neste, o metabolismo protéico
recebendo 180kcal/dia. Também, outro estudo corporal total (rede de anabolismo e de catabolismo,
investigou mudanças na albumina, na transferrina e ou turnover protéico) não se correlacionou com o
na fibronectina durante a privação aguda de nutrientes das proteínas de fase aguda no paciente recuperado
e na realimentação de adultos saudáveis durante um de doença aguda e grave. Os resultados parecem
período de 15 dias (32). Nos primeiros cinco dias, contraditórios a outros (45). No entanto, os estudos
os pacientes consumiram as dietas usuais deles. Nos de balanço nitrogenado refletem o equilíbrio entre a
próximos quatro dias, ingeriram somente água via ingestão exógena de proteína e a remoção renal de
oral (período de inanição). No 10º dia, os pacientes compostos contendo nitrogênio. Ou seja, os estudos
retornaram às dietas usuais. As concentrações de de balanço nitrogenado não são tão acurados como
fibronectina diminuíram significativamente no segundo as medidas do anabolismo e do catabolismo protéico
dia de inanição, enquanto que as de albumina e (turnover protéico). Nessa linha, mais um estudo (56)
de transferrina permaneceram constantes. Com a encontrou que as concentrações de albumina e de
realimentação, os níveis de fibronectina retornaram transtiretina não se correlacionam com o balanço
ao normal, as concentrações de transferrina energético em pacientes críticos em recuperação.
diminuíram, e as de albumina aumentaram. Os autores No momento, as evidências científicas indicam
concluíram que as concentrações de transferrina que a inflamação tem um efeito potente sobre as
permaneceram constantes na inanição, devido ao concentrações das proteínas plasmáticas. Incluindo
fato que a retração do volume intravascular disfarça aquelas usadas na rotina para avaliar e monitorar o
levemente a diminuição da síntese dessa proteína. Já estado nutricional. Poucos estudos indicam que a
a síntese de albumina não foi afetada. A concentração privação severa de energia em indivíduos saudáveis
aumentou durante o período de realimentação devido leva à diminuição rápida das concentrações séricas
à retração do volume. A síntese de fibronectina foi da transtiretina, da proteína carreadora do retinol
afetada imediatamente pela inanição. Mas respondeu e da fibronectina. O elemento comum desses
imediatamente à realimentação. estudos é que a inanição aguda e a realimentação
Um número substancial de estudos mostrou estão associadas às mudanças imediatas, embora
associações entre as concentrações séricas de moderadas, nas concentrações protéicas séricas.
albumina, de transferrina, de transtiretina e de proteína Entretanto, a desnutrição não é uma condição

17
aguda, e a sua recuperação requer mais do que pacientes mais doentes são os que, provavelmente,
alguns dias. Os indivíduos bem-nutridos e que jejuam mais necessitam de intervenções nutricionais
deliberadamente, ou que ficam em jejum um pouco agressivas. A doença grave, independente da história
antes e após uma cirurgia, por exemplo, não estão de ingestão de nutrientes, sugere risco ou presença
em risco para resultados adversos. Também, o de desnutrição. Além disso, a inflamação acelera a
mesmo serve para os indivíduos desnutridos que não perda de nitrogênio corporal mais do que a inanição
apresentam doença ou trauma, não estão em jejum descomplicada. E também induz à anorexia (14).
ou em dietas muito pobres em calorias. A privação Os efeitos das intervenções nutricionais durante
aguda de energia e a realimentação rápida não são a inflamação aguda e crônica ainda são pouco
equivalentes à desnutrição e à recuperação. Mesmo entendidos. As intervenções podem afetar as
para aqueles que apresentam anorexia nervosa concentrações séricas da transtiretina e da proteína
(inanição de longo prazo), as concentrações séricas da carreadora do retinol. Mas não se sabe se essas
albumina, da transferrina, da transtiretina e da proteína mudanças significam recuperação nutricional. Ou seja,
carreadora do retinol não são diferentes daquelas é incerto se as alterações agudas nas concentrações
encontradas em indivíduos normalmente nutridos das proteínas em indivíduos bem-nutridos durante o
(57-60). Ou seja, sugere-se que os mecanismos jejum e na realimentação fornecem dados significativos
adaptativos de longo prazo diminuam o turnover do estado nutricional. Além disso, tais mudanças não
protéico durante os estados de privação prolongada são tão maiores do que aquelas que ocorrem durante
de nutrientes. Os mecanismos adaptativos preservam o processo inflamatório. Portanto, as proteínas de fase
a massa muscular e há economia de nitrogênio. aguda negativa parecem excelentes indicadoras da
Ingenbleek e Young (23) propuseram um índice gravidade da doença. Mas não do estado nutricional.
prognóstico inflamatório e nutricional (IPIN). O Entretanto, elas podem prever a desnutrição. Ou seja,
objetivo foi ajudar a distinguir os aspectos nutricional aqueles que apresentam doença grave devem ser
e inflamatório da doença, particularmente em classificados como população de risco nutricional.
condições crônicas. O índice divide as concentrações
de dois marcadores inflamatórios positivos (PCR e α1-
glicoproteína ácida) por dois marcadores nutricionais
e inflamatórios negativos (albumina e transtiretina).
EXCREÇÃO URINÁRIA E BALANÇO
NITROGENADO
Proteína C-reativa (mg/L) x α1-glicoproteína ácida (mg/L)
Albumina sérica (g/L) x transtiretina (mg/L)
EXCREÇÃO URINÁRIA DE NITROGÊNIO
A excreção nitrogenada é a única medida laboratorial
O resultado menor que 1,0 indica condição normal, que reflete a condição de ambas, proteínas somáticas
e o maior que 1,0 reflete inflamação. e viscerais. Em pacientes enfermos, a excreção de
A magnitude da mudança no índice numerador uréia urinária representa, basicamente, o grau de
(proteínas de fase aguda positiva) é potencialmente catabolismo muscular. Portanto, a medida pode
muito maior do que no denominador (proteínas de ser utilizada como índice da presença e do grau de
fase aguda negativa). Isso devido à grande variação catabolismo. Já em indivíduos estáveis e saudáveis,
que pode ocorrer na PCR (e na α1-glicoproteína). a excreção urinária de nitrogênio reflete a proteína
Portanto, a equação provavelmente reflete mais a ingerida há algumas horas antes. Nesses indivíduos,
inflamação (morbidade) do que a desnutrição. Isso a excreção urinária de nitrogênio pode ser utilizada
porque as mudanças no denominador são moderadas, para determinar a necessidade protéica (62). Portanto,
sempre menores em estados de doença do que as a excreção nitrogenada da urina é uma medida que
do numerador. E talvez se mantenham normais na reflete vários processos anabólicos e catabólicos.
desnutrição sem complicações.
Nitrogênio Total versus Urêico
A relação entre a gravidade das doenças (grau
A uréia eliminada na urina de 24 horas pode ser
de inflamação) e a desnutrição é a chave para
dosada em laboratório. O nitrogênio excretado é
a compreensão de quando e como realizar as
calculado a partir do conhecimento de que ele ocupa
intervenções nutricionais (61). Em outras palavras, os

18
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

46,66% da molécula da uréia. Ou seja, cada 100g de os outros componentes nitrogenados encontrados
uréia urinária contêm 46,66g de nitrogênio. na urina. Outra estimativa de uso comum multiplica
A verdadeira determinação da excreção total do o nitrogênio urêico urinário por 1,25, ou 1,2, para
nitrogênio necessitaria incluir o conteúdo na urina, compensar as perdas não mensuradas (66). Esses
nas fezes, no suor e nas feridas, assim como na pele ajustes podem ser apropriados para adultos, mas não
descamada, nos cabelos e nas unhas (6). Por exemplo, para crianças que estão em crescimento. A fórmula
a perda nitrogenada pela pele, em ambiente com de Maldonado et al foi desenvolvida para crianças. E
temperatura confortável, pode ser de 250 a 300mg considera o volume menor de urina, a excreção fecal
por dia. Entretanto, na maioria das situações clínicas, e as perdas insensíveis (67).
somente a urina é analisada. Outro aspecto é que, na Em algumas populações, a avaliação das perdas
urina, existe nitrogênio presente na uréia e também nitrogenadas é um grande desafio. Entre elas estão os
em vários outros componentes (creatinina, peptídeo, recém-nascidos, as crianças pequenas e os pacientes
amônia, aminoácidos, ácido úrico e outros). Por isso, com traumas, queimaduras, injúria crânio-encefálica
existem controvérsias e confusão em relação aos e sepse (68-71). Nesses, podem ocorrer grandes
estudos que comparam o nitrogênio da uréia urinária, flutuações no conteúdo de nitrogênio urêico urinário,
para o cálculo do balanço, com a medida nitrogenada dependendo da gravidade do problema. Outras fontes
urinária total. O nitrogênio total da urina inclui as de excreção de nitrogênio, como os exsudatos de
medidas de todos os componentes nitrogenados queimaduras, de feridas e de ostomias; as drenagens
presentes nela. Então, a razão da confusão é que pleurais, de fístulas e de abscessos, e as diarréias
alguns estudos avaliam o nitrogênio da uréia. Outros, de grandes volumes, podem resultar em perdas
o nitrogênio total da urina. nitrogenadas que excedem as urinárias. Em pacientes
Para um indivíduo saudável, é estimado que 80 a no período imediato pós-queimadura, por exemplo, a
90% do nitrogênio total da urina estejam presentes na perda cutânea eleva-se significativamente, podendo
uréia (2). Baseado nesse fato, é comum que somente a representar até ¼ do nitrogênio corporal excretado.
uréia urinária seja medida em laboratório. E que sejam Porém, é importante lembrar que um paciente passa
feitas estimativas para as demais perdas. As estimativas por várias fases da enfermidade e da recuperação.
são, geralmente, baseadas em fórmulas (Quadro 16). A Portanto, o metabolismo protéico muda. Pelo fato
metodologia mais utilizada é a de Blackburn et al (63). das perdas extras serem principalmente protéicas,
Nesta equação, são acrescentados 2g para as demais sempre que possível o conteúdo de nitrogênio total
perdas urinárias de nitrogênio que não sejam da uréia, deve ser medido. Ou seja, a coleta e a análise da
e mais 2g para perdas não urinárias, como fezes, pele, drenagem de feridas e de outros líquidos em gazes,
suor e respiração. O estudo de Mackenzie et al apóia por exemplo, pode ser difícil. Mas não é impossível.
a utilização do nitrogênio urêico urinário acrescido O Quadro 17 mostra fatores que podem ser utilizados
de 4g (64). Já Burge et al propuseram uma fórmula para a estimativa das perdas de nitrogênio que
que inclui a adição do nitrogênio da amônia ao urêico podem ocorrer através das feridas.
urinário (65). Entretanto, a equação não contempla

Quadro 16 Fórmulas usadas para estimar o nitrogênio total excretado, a partir do nitrogênio urêico urinário
(NUU)
Referência Ajuste
Blackburn et al (63) NUU (g/dia) + 2 + 2(g)
Mackenzie et al (64) [NUU (g/dia) x 1,1] + 1,4(g)
Burge et al (65) NUU (g/dia) + nitrogênio da amônia urinária (g)
Konstantinides et al (66) NUU (g/dia) x 1,25
Maldonado et al (67) Pediatria: [NUU (g/L) ÷ 2 x volume urinário (L)] + 0,8 (g)
Exemplo: indivíduo com excreção de uréia urinária = 17g/24h
Método de Blackburn et al:
Se cada 100g de uréia contêm 46,66g de nitrogênio, então 17g de uréia contêm 7,9g de nitrogênio. Ou seja, a excreção de nitrogênio referente à
uréia da urina foi de 7,9g neste dia. Adicionando 4g (2g de perdas não urêicas urinárias e 2g de outras perdas não urinárias), o indivíduo excretou
o total de 11,9g de nitrogênio.

19
Quadro 17 Estimativa de perdas de nitrogênio através de feridas (6)
Condição da Ferida Fator
<10% da ferida aberta 0,02g de nitrogênio por quilograma de peso corporal
11-30% da ferida aberta 0,05g de nitrogênio por quilograma de peso corporal
>31% da ferida aberta 0,12g de nitrogênio por quilograma de peso corporal
Exemplo: indivíduo com peso corporal de 70kg, ferida >31% aberta, com excreção de uréia urinária = 17g/24h
Método de Blackburn et al:
Como cada 100g de uréia contêm 46,66g de nitrogênio, então 17g de uréia contêm 7,9g de nitrogênio. Ou seja, a excreção de nitrogênio
referente à uréia da urina foi de 7,9g neste dia. Adicionando 4g (2g de perdas não urêicas urinárias + 2g de outras perdas não urinárias), este
indivíduo excretou o total de 11,9g de nitrogênio.
Ainda, as perdas pela ferida: 0,12 x 70 = 8,4g/dia.
No total, o paciente está perdendo aproximadamente 20,3g (11,9 + 8,4) de nitrogênio total por dia.

Existem três métodos para a análise direta do elevados na excreção nitrogenada. Também, a
nitrogênio urinário total: Kjeldahl, quimiluminescência coleta de urina de 24 horas não é uma tarefa fácil.
e condutividade térmica (72). O método de Kjeldahl Os extravios de partes do volume urinário durante o
é o mais antigo. Porém, utiliza ácido sulfúrico e período são comuns, conduzindo a dados falsos em
metais pesados como catalisadores. Portanto, não é relação ao nitrogênio excretado. Uma maneira de
apropriado para os conceitos de segurança dos dias verificar se a amostra está completa é usar o ácido
de hoje, além de ser o mais oneroso. O método por para-amino-benzóico (PABA) (73). No procedimento,
condutividade térmica requer altas temperaturas e os avaliados tomam um comprimido de PABA três
está suscetível às interferências atmosféricas, além vezes ao dia, junto às refeições. O PABA é excretado
de ser mais oneroso do que a quimiluminescência. na urina. Então, no caso da amostra urinária possuir
O último é o mais acurado, rápido, seguro, além menos que 85% do PABA ingerido, ela é considerada
do custo ser significativamente menor do que o de insatisfatória (não está completa). Um cuidado com
Kjeldahl. Portanto, é o método de escolha para a o procedimento é a certificação de que o avaliado
medida direta do nitrogênio total. Já para a análise tomou todos os comprimidos. Também, para facilitar
da uréia urinária, existem dois métodos disponíveis: a tarefa, um estudo mostrou que a coleta de urina de
um enzimático colorimétrico simples e um complexo 12 horas em sequência teve resultados comparáveis
(72). Ambos são rápidos, confiáveis e facilmente à de 24 horas (74). Com isso, as chances de extravios
disponíveis. Na rotina, em geral, são adotadas as de urina na coleta são menores, facilitando o trabalho.
análises do nitrogênio da uréia urinária com ajustes Ainda, sabe-se que a excreção de uréia é bastante
para estimar o nitrogênio urinário total (Quadro 16). variável dia após dia, principalmente em indivíduos
Vários cuidados devem existir com a coleta enfermos. Portanto, é recomendado que a avaliação
de urina para a análise do nitrogênio urêico. Um seja realizada em diferentes dias.
problema são as variações nas temperaturas de A excreção de nitrogênio urêico de 24 horas pode
armazenamento, que podem resultar em imprecisões ser usada para classificar o grau de catabolismo
na dosagem da uréia. Portanto, é essencial o cuidado do indivíduo (Quadro 18). Considera-se normal a
de manter a urina refrigerada, ou em gelo, durante a excreção de até 5g/dia. Perdas maiores indicam
coleta. Outra precaução é que a análise laboratorial aumento do catabolismo.
deve ser feita dentro de quatro horas da coleta, para
prevenir a perda de uréia. Isso pode ocorrer em BALANÇO NITROGENADO
virtude das bactérias converterem uréia em amônia. O balanço nitrogenado é um método clínico usado
Alguns medicamentos utilizados pelos pacientes para estimar o metabolismo protéico. Refere-se à
também podem acelerar a conversão. Entre eles, diferença entre o aporte e as perdas de nitrogênio
estão: cloranfenicol, sulfonamidas, norepinefrina, (Quadro 19). Um adulto está em balanço nitrogenado,
imipramine e estreptomicina (72). Outro aspecto a ser ou em equilíbrio, quando a quantidade ingerida de
considerado é a presença de hemoglobina (sangue) nitrogênio é igual àquela excretada (principalmente
na urina, que pode resultar em valores artificialmente através da urina, suor e fezes). Balanço nitrogenado
positivo ocorre quando a ingestão de nitrogênio

20
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 18 Classificação do grau de estresse consequência do aumento do catabolismo (75). O


metabólico nitrogênio ingerido é calculado considerando que 1g
Nitrogênio Grau de Catabolismo está contido em 6,25g de proteína. Ou seja, 16%
Urêico Urinário (g/dia) da proteína é nitrogênio. Entretanto, a porcentagem
<5 Normal e na privação alimentar
de nitrogênio contida na proteína pode variar em
5-10 Discreto (ex.: cirurgia eletiva) soluções nutritivas parenterais.
10-15 Moderado (ex.: politrauma) Embora simples na concepção, o balanço
>15 Intenso (ex.: sepse) nitrogenado apresenta grandes dificuldades de
Exemplo: indivíduo com excreção de uréia urinária=17g em 24h realização e interpretação. Um problema é a
Método de Blackburn et al:
Como cada 100g de uréia contêm 46,66g de nitrogênio, então quantificação da ingestão protéica alimentar. Esta é
17g de uréia contêm 7,9g de nitrogênio. Ou seja, a excreção de usualmente avaliada a partir das quantidades ingeridas,
nitrogênio referente à uréia da urina foi de 7,9g neste dia.
A classificação do grau de catabolismo deste paciente é discreto. relatadas pelos indivíduos. E com a estimativa dos
nutrientes baseada nas tabelas de composição
excede à quantidade excretada. Isso está associado química. Entretanto, os relatos são geralmente
ao crescimento, à gestação ou à convalescença, imprecisos e as tabelas são incompletas. Quando
quando os tecidos que sofreram a injúria estão sendo a nutrição é realizada via sonda ou parenteral, a
reparados (fase de anabolismo). É, frequentemente, dificuldade é amenizada, já que é possível a obtenção
citado o objetivo de manter o balanço nitrogenado de informações nutricionais diretamente do fabricante.
positivo de 2 a 4g/dia. A tarefa é difícil para muitos Uma limitação com as dietas enteral ou parenteral
pacientes graves. Já o balanço nitrogenado negativo é a dificuldade de estabelecer o que realmente foi
ocorre quando a ingestão de nitrogênio é menor recebido pelo paciente. Ou seja, não necessariamente
do que a excreção. Isso acontece durante o jejum a quantidade prescrita é aquela recebida. Portanto,
prolongado, na desnutrição e em várias enfermidades para o cálculo do balanço nitrogenado, é indicada a
(fase de catabolismo). As queimaduras, os traumas utilização da quantidade recebida, e não da prescrita.
e as cirurgias também produzem um período de Outros problemas, já citados anteriormente, estão
balanço nitrogenado negativo. Nessas situações, as relacionados à excreção nitrogenada. O Quadro 20
perdas nitrogenadas podem exceder 30g/dia, como apresenta um resumo dos fatores que podem alterar o
cálculo do balanço nitrogenado.

Quadro 19 Cálculo e interpretação do balanço nitrogenado


BN (g/dia) = N ingerido – N excretado
(para clearance de creatinina >50mL/min)
BN (g/dia) = (Proteína ingerida ÷ 6,25 ou 6,06*) – (Uréia urinária ÷ 2,14) + 4** + outras perdas***
Valor Interpretação Objetivo
= 0 (zero) Equilíbrio Manutenção Repleção
> 0 ou positivo Anabolismo 0 (zero) +2 a +4g/dia
< 0 ou negativo Catabolismo
6,25g de proteína ou aminoácido (oral ou enteral) = 1g de nitrogênio
*6,06g de aminoácido (IV) = 1g de nitrogênio
100g de uréia = 46,66g de nitrogênio (100 ÷ 46,66 = 2,14)
** perdas insensíveis: fezes, pele, pulmões, entre outros
***outras perdas: ex.: diarréia: 2,5g; fístula gastrintestinal: 1,0g
Exemplo: indivíduo com excreção nitrogenada total de 11,9g de nitrogênio e ingestão alimentar de proteínas de 54g no dia.
Então: nitrogênio ingerido = 54 ÷ 6,25 = 8,6g
BN (g/dia) = 8,6 – 11,9
BN (g/dia) = –3,3g/dia
O paciente está em balanço nitrogenado negativo, significando que está ingerindo menos proteínas na dieta do que a necessidade

21
Quadro 20 Fatores que influenciam no cálculo do componentes: 1) número total de leucócitos em 1mm3
balanço nitrogenado (6) de sangue venoso periférico; 2) contagem diferencial
y Incontinência, perdas de urina, tempo de coleta da amostra ou porcentagem de cada tipo de leucócito presente.
y Perdas através da pele, suor, cabelos, unhas, coletas de sangue,
menstruação O Quadro 21 mostra os componentes da contagem
y Perdas de líquido por sonda nasogástrica, paracentese, diálise de leucócitos. A diferencial é baseada no total de
peritoneal, drenos cirúrgicos
y Perdas gastrintestinais
100% de leucócitos. Quando um tipo deles aumenta,
y Drenagem por feridas e fístulas existe redução automática na porcentagem de outro.
y Queimaduras ou doenças esfoliativas
Os neutrófilos e os linfócitos somam a maioria do
y Doença renal
y Imobilidade diferencial de leucócitos (75-90%). Outros tipos
y Terapia hormonal ou com esteróides incluem os monócitos, os eosinófilos e os basófilos.
y Composição nutricional da alimentação
y Equilíbrio após alteração na ingestão ou infusão de proteínas
Quadro 21 Componentes da contagem dos leucócitos
Contagem Absoluta Porcentagem
Diferencial (por mm3) (%)
ESTADO NUTRICIONAL E RESPOSTA
Neutrófilos 2.500-8.000 55-70
IMUNOLÓGICA Linfócitos 1.000-4.000 20-40
Monócitos 100-700 2-8
O estado nutricional está diretamente
Eosinófilos 50-500 1-4
correlacionado à resposta imunológica do indivíduo.
Basofilos 25-100 0,5-1,0
Além da condição nutricional, a resposta imunológica
é modulada por inúmeros fatores ambientais ou
O aumento na contagem total de leucócitos
hereditários. As respostas envolvendo os linfócitos T
sugere infecção, inflamação ou neoplasia leucêmica.
e os macrófagos fazem parte da imunidade celular.
O trauma e o estresse, físico ou emocional, podem
Aquelas mediadas pela liberação dos linfócitos B
induzir à leucocitose (aumento na contagem de
(anticorpos) são o complemento, as imunoglobulinas
leucócitos). Os valores problemáticos são aqueles
e as citocinas. Estes fazem parte da imunidade
maiores que 30.000 células por mm3. Por outro lado,
humoral. Complemento é um termo coletivo
a leucopenia, ou redução no número de leucócitos,
dado a um sistema funcionalmente interligado
pode sugerir insuficiência da medula óssea
de proteínas que reagem em cascata. Citocinas
após quimioterapia antineoplásica, radioterapia,
é um termo universal para linfocinas, monocinas
doenças de infiltração medular, infecções graves,
e interleucinas. Elas são peptídeos semelhantes
deficiências alimentares e doenças autoimunes. O
aos hormônios que mediam a comunicação entre
Quadro 22 resume as condições dos dois extremos
as células. A vida-média relativamente curta das
anormais da contagem de leucócitos.
citocinas permite pouca possibilidade de avaliação
de suas ações. As citocinas pró-inflamatórias Granulócitos: Neutrófilos, Eosinófilos e Basófilos
(IL-1, IL-6 e TNF) modulam as respostas imunes e Os granulócitos consistem de neutrófilos, eosinófilos
orquestram as mudanças metabólicas durante o e basófilos. A função básica deles é atacar e eliminar
processo inflamatório agudo. Na desnutrição, toda os microorganismos e tecidos mortos.
a resposta imunológica está alterada. Os neutrófilos, também chamados de leucócitos
A avaliação laboratorial simples e rotineira da polimorfonucleares (PMN), são os mais abundantes (50-
resposta imunológica inclui a contagem completa 70%) das células brancas do sangue. Eles são produzidos
de células sanguíneas e a diferencial de células durante 7 a 14 dias e têm um período de vida de somente
brancas (leucócitos). seis horas. A principal função é a fagocitose, ou seja,
a destruição dos microorganismos estranhos durante o
LEUCÓCITOS SANGUÍNEOS processo de resposta inflamatória aguda. As alterações
A maior função das células brancas do sangue na contagem diferencial dos leucócitos sugerem várias
(leucócitos) é combater a infecção e reagir contra condições. As infecções bacterianas agudas e o trauma
corpos estranhos. A contagem de leucócitos tem dois estimulam a produção de neutrófilos, resultando em

22
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 22 Situações associadas à alteração dos perde completamente a capacidade de produção, e


leucócitos a reserva está depletada, a morte ocorre em breve.
Leucocitose Leucopenia Os eosinófilos e os basófilos estão envolvidos
(Aumento dos Leucócitos) (Diminuição dos Leucócitos)
em reações alérgicas. Por exemplo, quando um
y Estresse y AIDS
y Infecção y Deficiência alimentar
paciente apresenta sintomas persistentes de infecção
y Inflamação y Doença autoimune respiratória, e os antibióticos estão ineficientes, o
y Leucemia neoplásica y Falência da medula óssea
aumento dos eosinófilos e a diminuição dos basófilos
y Necrose de tecido y Infecção grave
y Trauma y Infiltração da medula óssea podem indicar reação alérgica. As infecções por
y Uso de medicamentos: y Uso de medicamentos: parasitas são capazes de estimular essas células. Os
Š Adrenalina Š Agentes quimioterápicos
Š Alopurinol Š Antibióticos eosinófilos e os basófilos são células fagocíticas. Mas
Š Aspirina Š Anticonvulsivantes não respondem às infecções bacterianas ou viróticas.
Š Clorofórmio Š Anti-histamínicos
Š Epinefrina Š Arsênicos O Quadro 23 apresenta as principais condições que
Š Esteróides Š Barbitúricos alteram os granulócitos.
Š Heparina Š Diuréticos
Š Quinina Š Medicamentos anti-
Š Trianterene tireoideanos Monócitos
Š Sulfonamidas Os monócitos são também células fagocíticas,
similares aos neutrófilos. Eles são capazes de combater
aumento da contagem de leucócitos. Quando se eleva as bactérias. Os monócitos são produzidos mais
a necessidade para os neutrófilos, ocorre aumento nas rapidamente, e têm período de vida mais longo do que
formas imaturas deles. Isso é chamado de “desvio para os neutrófilos. Eles secretam citocinas, que controlam a
a esquerda” na produção dos leucócitos. Entretanto, resposta imune. Essas células circulam no sangue e na
quando ocorre grande diminuição dos neutrófilos linfa e, então, migram para dentro dos tecidos e órgãos.
(“desvio para a direita”), não necessariamente significa É o momento que se tornam macrófagos através do
que o paciente melhorou. O resultado pode ser reflexo processo de diferenciação. Assim como os neutrófilos, os
da quimioterapia, por exemplo. Os medicamentos macrófagos são capazes de ingerir e destruir antígenos.
mielotóxicos podem diminuir os níveis de neutrófilos. Porém, eles também atuam na ativação dos linfócitos
Por isso, alguns medicamentos são usados para T e B. Os macrófagos ativados secretam as citocinas,
aumentar a contagem de leucócitos antes do término da parte importante do processo inflamatório. O Quadro
quimioterapia. Entretanto, em casos de infecções graves, 24 mostra as condições que estimulam a produção dos
a diminuição significativa dos leucócitos pode sugerir monócitos. Por outro lado, o medicamento prednisona
“condição degenerativa” ou falência da medula óssea. Em diminui a produção deles (monocitopenia).
outras palavras, o corpo está perdendo a capacidade de
produzir neutrófilos na quantidade necessária. Quando

Quadro 23 Situações associadas à alteração dos granulócitos


Neutrofilia (Aumento dos Neutrófilos) Neutropenia (Diminuição dos Neutrófilos)
y Distúrbios inflamatórios: febre reumática, tireoidite, artrite y Infecção bacteriana grave (especialmente em idosos)
reumatóide y Infecções virais: hepatite, influenza, sarampo
y Distúrbios metabólicos: cetoacidose, gota, eclâmpsia y Deficiência alimentar
y Estresse físico e emocional y Doença de Addison
y Infecção supurativa aguda y AIDS
y Leucemia mielocítica y Anemia aplástica
y Síndrome de Cushing y Terapia por radiação
y Trauma
Eosinofilia (Aumento dos Eosinófilos) Eosinopenia (Diminuição dos Eosinófilos)
y Infecções por parasitas y Produção adrenosteróide aumentada
y Reações alérgicas; eczema
y Leucemia; doenças autoimunes
Basofilia (Aumento dos Basófilos) Basopenia (Diminuição dos Basófilos)
y Doença mieloproliferativa, mielofibrose y Reações alérgicas agudas; reações de estresse
y Leucemia y Hipertireoidismo

23
Quadro 24 Situações associadas ao aumento dos Quadro 26 Situações associadas à alteração dos
monócitos linfócitos
Monocitose (Aumento dos Monócitos) Linfocitose Linfocitopenia
(Aumento dos Linfócitos) (Diminuição dos Linfócitos)
y Distúrbios inflamatórios crônicos
y Infecções viróticas: mononucleose infecciosa y Hepatite infecciosa y Doenças imunodeficientes
y Tuberculose y Infecção bacteriana crônica y Estágios avançados da AIDS
y Colite ulcerativa crônica y Infecção viral: caxumba, y Leucemia
rubéola y Lúpus eritematoso
y Leucemia linfocítica y Sepse
Linfócitos y Mieloma múltiplo y Idade
A função primária dos linfócitos é combater as y Mononucleose infecciosa y Emulsões intravenosas de
y Radiação ácidos graxos poliinsaturados
infecções bacterianas crônicas e as viróticas agudas. ômega-6
O número e a porcentagem de linfócitos circulantes
são, rotineiramente, avaliados a partir do leucograma
anticorpos (imunidade humoral). Quando esse tipo
com contagem diferencial. Os linfócitos totais (CLT)
de imunidade é ativada, as células B específicas para
são calculados multiplicando-se a contagem de células
o antígeno diferenciam-se em plasmáticas ou de
brancas (leucócitos) pela porcentagem de linfócitos:
memória. Essas células sintetizam e liberam anticorpos
CLT=leucócitos x % de linfócitos/100. Portanto, a CLT é
ou imunoglobulinas. O anticorpo liga-se ao antígeno e o
um parâmetro simples, prático e disponível de resposta
inativa. Com o avanço da tecnologia, subpopulações de
imunológica. O marcador se correlaciona com a
linfócitos podem ser avaliadas, como o CD4 e o CD8.
desnutrição (76) (Quadro 25). Também, os níveis baixos
Em suma, embora bastante valorizada há
estão correlacionados com aumento da morbidade e da
algumas décadas atrás, a CLT deve ser interpretada
mortalidade em pacientes hospitalizados (46).
com cuidado. Ou seja, as alterações nos resultados
podem não estar relacionadas com o estado
Quadro 25 Classificação do estado nutricional através
da contagem de linfócitos totais nutricional, principalmente de indivíduos enfermos.
Normal Depleção Depleção Depleção
Leve Moderada Grave TESTES CUTÂNEOS DE HIPERSENSIBILIDADE
1.500- 5.000 1.200-1.500 800-1.200 <800 TARDIA
células/mm3 células/mm3 células/mm3 células/mm3 Os testes cutâneos de hipersensibilidade tardia
Exemplo: o hemograma de um indivíduo apresenta valores de também determinam a capacidade de defesa do
leucócitos de 4.500células/mm3 e linfócitos de 25%.
Então: 4.500 x 25% = 1.125 linfócitos/mm3 indivíduo. Nesses testes, um conjunto de antígenos
Caso não existam fatores que eliminem a CTL como marcador comuns é injetado intraderme (usualmente no
nutricional, o paciente está em depleção moderada.
antebraço), para avaliar a função dos linfócitos T. Os
antígenos são substâncias com grande probabilidade
A CLT, entretanto, não é indicador específico do
do organismo já possuir anticorpos contra eles.
estado nutricional, pelo fato de reduzir com a idade,
Os mais utilizados são: os da tuberculose (PPD), da
com a presença de AIDS, radioterapia e outras
caxumba, a Streptoquinase (enzimas produzidas
situações. Além disso, o indicador diminui com a
por Streptococcos) e a Cândida (fungo comum). Os
administração de medicamentos imunossupressores,
antígenos são injetados a uma distância de dois
como corticosteróides, e com agentes quimioterápicos.
centímetros de um para outro. Depois de 24 a 48
Por outro lado, ele aumenta em condições de infecção
horas, faz-se a leitura. A reação induzida pelo antígeno
e linfoma (76). O Quadro 26 apresenta as principais
é medida em milímetros no diâmetro de induração
condições que alteram a CLT.
(pápula; inchaço) e de eritema (vermelhidão). O
A contagem diferencial não separa as células T e B.
infiltrado na pele consiste predominantemente de
A porcentagem de linfócitos representa o número total
linfócitos T. O resultado é relatado como números
dessas células juntas. As células T estão primariamente
de locais positivos e/ou como média dos diâmetros
envolvidas na resposta imune celular. Por exemplo, em
de todos os testes realizados (77). É considerado
infecções virais e fúngicas e na rejeição de transplantes.
positivo a induração maior que 5 milímetros e/
As secreções das células T estimulam a resposta das
ou pelo menos metade dos sítios aplicados com
células B. Essas últimas participam da produção de

24
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

reação positiva. É considerado hiporeativo quando ESTADO NUTRICIONAL E LIPÍDEOS


menos da metade dos sítios aplicados reagiram
CORPORAIS
positivamente. A incapacidade de reagir aos
antígenos aplicados é chamada de anergia. Na
O perfil lipídico é uma combinação de testes
desnutrição, é possível ocorrer anergia. Ou seja,
laboratoriais sanguíneos que inclui o colesterol
nenhuma resposta positiva dentro de 48 horas.
total, as lipoproteínas de alta densidade (HDL),
Entretanto, outras situações também podem levar
as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e os
à anergia. Por exemplo, para o indivíduo responder,
triglicerídeos. Embora usado para estimar o risco
ele deve ter sido previamente exposto ou imunizado
de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, o
contra o antígeno. Então, a não exposição prévia leva
perfil lipídico alterado pode, também, estar associado
à anergia. Também, a idade avançada, as doenças,
à desnutrição. Nesta seção será apresentada a
as terapias imunossupressoras e os erros técnicos
relação entre os níveis baixos de lipídeos sanguíneos
na administração dos testes estão associados à
e a depleção nutricional.
anergia (77). Dessa forma, deve-se ter precaução
ao indicar, interpretar ou comparar resultados do COLESTEROL
método com populações de diferentes estudos. O colesterol é o principal esterol animal. Os seus
Em um estudo clássico, Harvey et al avaliaram níveis plasmáticos são reflexos da ingestão e da
uma população de pacientes recebendo suporte absorção da alimentação, da condição de síntese
nutricional (78). Os autores encontraram que a endógena e da capacidade de excreção.
melhora na hipersensibilidade tardia foi fortemente Embora a maior discussão sobre o colesterol
preditora da sobrevida dos pacientes. Também, os plasmático envolva os valores elevados, os
testes cutâneos foram usados para documentar o níveis baixos, por outro lado, estão associados à
efeito adverso da idade e do estresse na função desnutrição. Em pacientes com doenças renais
imune e na previsão de riscos de infecção (77). crônicas, em diálise, os níveis baixos estão fortemente
Nos testes de resposta cutânea, os antígenos associados com o aumento da mortalidade (79, 80).
aplicados devem ser reconhecidos pelos linfócitos, O resultado pode ser consequência da desnutrição
que migram para o local da injeção. Embora a ou do estado inflamatório crônico. Em idosos, o
maioria das reações imunológicas ocorra em um colesterol total reduzido parece ser fator de risco
local, dentro dos tecidos, elas são usualmente para ruptura de pele, quando outros problemas
avaliadas in vitro, a partir da coleta de sangue estão presentes. Também, níveis baixos podem ser
periférico. Dessa forma, os resultados podem não preditores de mortalidade por câncer em mulheres
se correlacionar com a resposta real nos tecidos. O e por qualquer outra condição não-cardiovascular,
teste cutâneo de hipersensibilidade tardia é um dos em ambos os sexos (81)
poucos exames da função imune que é executado O Quadro 27 apresenta os níveis desejados do
in vivo. Entretanto, o valor preditivo deles parece colesterol total plasmático e aqueles relacionados
duvidoso. Além disso, vários fatores são capazes à depleção nutricional. Portanto, o parâmetro pode
de interferir com os resultados, como a idade, a ser utilizado como ferramenta de triagem de risco
raça e a exposição anterior dos indivíduos. Além nutricional.
do tipo, da preparação e do armazenamento do
antígeno. Portanto, a aplicação dos testes cutâneos
Quadro 27 Colesterol plasmático e estado nutricional
exige metodologia rigorosa. Também, outra grande
Valores Normais Depleção Nutricional
desvantagem é que o teste é invasivo.Um risco é,
160-200mg/dL <160mg/dL
também, a reação anafilática. Portanto, eles devem
ser realizados sob supervisão médica.
Além da desnutrição, os baixos níveis de colesterol
podem indicar várias outras condições, como doença
hepática grave, síndromes de má-absorção e câncer.
Os medicamentos também podem reduzir os níveis de
colesterol plasmático (Quadro 28).

25
Quadro 28 Condições e medicamentos associados dos lipídeos está estreitamente ligado ao energético.
à diminuição dos níveis plasmáticos de colesterol A oxidação da glicose e dos ácidos graxos, para gerar
total
energia, é diferente entre eles. A glicose é a fonte
Condições Medicamentos
calórica preferida na condição pós-prandial (ex.: dentro
Desnutrição Alupurinol
Má-absorção Andrógenos das primeiras horas após a alimentação). Os ácidos
Hipertireoidismo Captopril graxos livres são preferidos em condições de jejum (ex.:
Anemia perniciosa Clorpropamida
Anemia hemolítica Colchicina
24 horas, ou mais, sem alimentação). Isso é verdadeiro
Sepse Eritromicina para todos os tecidos, exceto para o cérebro. O tecido
Doença hepática Neomicina
cerebral usa, primariamente, corpos cetônicos durante
AIDS Nitratos
Infarto agudo de miocárdio Agentes quelantes de sais o jejum. Os corpos cetônicos são cetoácidos produzidos
biliares, lovastatina, niacina, pelo catabolismo hepático dos ácidos graxos livres.
inibidores da monoamina
oxidase, clofibrato Eles servem como combustível alternativo à glicose,
durante condições de jejum.
As frações do colesterol total, como a LDL e a HDL, Após uma refeição típica, os carboidratos, os
da mesma forma, podem indicar depleção nutricional. triglicerídeos e as proteínas são digeridos e absorvidos
O Quadro 29 mostra várias condições associadas aos na forma de glicose (e outros açúcares simples), ácidos
níveis plasmáticos diminuídos, incluindo a desnutrição. graxos livres e aminoácidos, respectivamente. Eles
desencadeiam a secreção da insulina que, por sua
Quadro 29 Condições associadas à diminuição nos vez, estimula a utilização da glicose pelas células, para
níveis de LDL, VLDL e HDL a oxidação ou a síntese de glicogênio. Também, os
LDL e VLDL HDL níveis de ácidos graxos livres pós-prandiais aumentam,
y Desnutrição y Ingestão elevada de álcool através da ação da lipase lipoprotéica nos quilomicrons.
y Má-absorção y Fumo
y Hipolipoproteinemia familiar y Lipoproteinemia familiar de
Entretanto, a utilização dos ácidos graxos essenciais
y Hipertireoidismo HDL baixa como combustível é pequena no estado pós-prandial.
y AIDS y Doença hepatocelular:
Por outro lado, a maioria dos ácidos graxos livres é
hepatite, cirrose
y Hipoproteinemia: síndrome esterificada nos adipócitos, para produzir triglicerídeos.
nefrótica, desnutrição Esse é o modo preferível de reserva de combustível
em humanos. Mais que 95% dos triglicerídeos no
TRIGLICERÍDEOS corpo são estocados em adipócitos. O restante está
A diferença fundamental entre o metabolismo do no fígado e nos músculos (2). Por exemplo, um homem
colesterol e dos triglicerídeos é que os últimos são as pesando 70kg pode ter 12% de gordura corporal
maiores formas de reserva de calorias do corpo. O (8,4kg). Isso pode fornecer grande quantidade de
colesterol, por sua vez, não tem valor calórico, já que o calorias para sobreviver a um jejum de mais de duas
corpo humano não possui mecanismo enzimático para semanas. Em contraste, as calorias armazenadas na
gerar energia através dele. Mais de 95% dos ácidos forma de glicogênio podem se esgotar dentro de 24h
graxos presentes no plasma sanguíneo estão na forma de jejum. Então, o armazenamento de combustível na
de ésteres, como triglicerídeos, fosfolipídeos e ésteres forma de lipídeos têm grandes vantagens. Além disso,
de colesterol (2). Aproximadamente 2 a 5% dos ácidos diferente dos carboidratos, os triglicerídeos podem
graxos estão presentes na forma não-esterificada. E são ser armazenados em tecidos sem água. Levando em
referidos como ácidos graxos livres. Estes são derivados conta que a água é necessária para a hidratação do
da hidrólise intracelular dos triglicerídeos no fígado ou glicogênio, os tecidos contendo lipídeos possuem
no tecido adiposo. Ou como resultado da ação da lipase aproximadamente vinte vezes mais calorias por unidade
lipoprotéica nas lipoproteínas circulantes. Os ácidos de massa do que aqueles contendo glicogênio (2).
graxos livres são rapidamente clareados do plasma, Nos adipócitos, o metabolismo dos ácidos
com vida-média de aproximadamente dois minutos. graxos livres está fortemente ligado ao da glicose,
Eles circulam em complexos com a albumina. através dos efeitos duplos da insulina na hidrólise
Os dois maiores combustíveis no sangue são a e na síntese de triglicerídeos intracelular. A insulina
glicose e os ácidos graxos. Portanto, o metabolismo estimula a secreção da lipase lipoprotéica. Com

26
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

isso, ocorre aumento da reserva de ácidos graxos para dentro da linfa na forma de lipoproteínas, chamadas
livres na forma de triglicerídeos. Durante o jejum, de quilomicrons. Esses passam da linfa para os vasos
os níveis de glicose plasmática diminuem, e a sanguíneos. A maioria do conteúdo de triglicerídeos é
secreção de insulina reduz-se progressivamente a removida através da ação da enzima lipase lipoprotéica,
um baixo nível. Isso causa redução na utilização da que está presente na superfície das células capilares
glicose. Subsequentemente, aumenta a utilização endoteliais. Os ácidos graxos liberados são captados
dos ácidos graxos livres como combustível. A Fig. pelos tecidos. A maioria é depositada nos adipócitos.
5 apresenta um esquema da movimentação dos Portanto, os níveis baixos de triglicerídeos estão
triglicerídeos da dieta até o seu armazenamento. diretamente relacionados à ingestão alimentar
Como citado, a maioria dos lipídeos alimentares são deficiente. Várias condições podem estar relacionadas
triglicerídeos. Estes são emulsificados no lúmen intestinal, aos baixos níveis de triglicerídeos plasmáticos, sendo
digeridos pelas enzimas hidrolíticas e absorvidos pelas a desnutrição uma delas. Outras situações são a má-
células da mucosa intestinal. As células resintetizam absorção, o hipertireoidismo e a AIDS.
triglicerídeos vindos dos ácidos graxos e monoglicerídeos
absorvidos. Os ácidos graxos de cadeia longa podem DEFICIÊNCIA DE ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
entrar na linfa somente após terem sido reconvertidos Os ácidos graxos essenciais são aqueles que não
a triglicerídeos. Eles são, subsequentemente, liberados podem ser sintetizados pelo organismo humano.
Portanto, eles devem ser ingeridos através da
alimentação. Duas séries de ácidos graxos, os ômega-
6 (ω-6) e os ômega-3 (ω-3), são essenciais. Todos
os demais podem ser sintetizados a partir de outros
ácidos graxos ou seus precursores, principalmente
os carboidratos. Os ácidos graxos essenciais são
componentes das membranas celulares. O ácido
linoleico é a fonte primária da classe dos ácidos
graxos ω-6. Eles são sintetizados pelas plantas e
são precursores do ácido aracdônico.
Uma condição de doença conhecida como
deficiência de ácidos graxos essenciais ocorre
quando o ácido linoleico, ou seus derivados do ácido
graxo ω-6, são excluídos da alimentação por longos
períodos de tempo.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE
VITAMINAS

As suspeitas de deficiências e de toxicidades de


vitaminas podem ser confirmadas com a análise
laboratorial. Entretanto, é um desafio encontrar um
parâmetro laboratorial que meça, precisamente, as
reservas. E identifique as deficiências e as toxicidades.
O Apêndice 1, ao final deste capítulo, mostra testes
laboratoriais confiáveis para avaliar as vitaminas (82-84).
Na rotina, os profissionais frequentemente identificam a
instalação ou o risco de deficiências através da verificação
de sinais e sintomas (coletados na história e no exame
Fig. 5 Utilização dos triglicerídeos da dieta

27
físico). E, empiricamente, suplementam o nutriente Então, ele é transferido para o fígado. O retinol é
suspeitado. Caso a manifestação clínica se resolva, transportado no sangue em associação à proteína
assume-se que aquele era mesmo o nutriente afetado. carreadora do retinol. Quando essa proteína contém
Caso não ocorram resultados positivos, é tentada outra retinol, ela liga-se à transtiretina (pré-albumina), que
suplementação. Ou são solicitados testes laboratoriais. está presente em pequenas quantidades no sangue.
Muito ainda deve ser aprendido sobre métodos O complexo proteína-proteína provavelmente serve
mais clinicamente aplicáveis e custo-efetivos para a para proteger, de alguma forma, o retinol. O retinol é
identificação de anormalidades das vitaminas. Existem removido da proteína carreadora pela retina, onde o
dificuldades quanto à interpretação dos níveis baixos all-trans-retinol é oxidado a all-trans-retinal. E, então,
ou altos. É importante lembrar que as mudanças é isomerizado a 11-cis-retinal.
bioquímicas ocorrem quando as quantidades A deficiência da vitamina A é refletida pela
disponíveis de nutrientes não são suficientes para diminuição dos níveis sanguíneos. A vitamina A é
executar as funções normais (85). O resultado disso estocada no fígado em quantidades relativamente
são as aberrações nas vias metabólicas, a disfunção grandes (0,2 a 2,0mcmol/g de fígado) (2). Por isso,
do sistema imune e as anormalidades na utilização as deficiências só ocorrem quando a privação é
de energia. As relações entre os micronutrientes constante por períodos relativamente longos (pelo
torna imperativo manter todos os níveis normais, menos vários meses). O processo inflamatório pode
já que a deficiência de um afeta, adversamente, a alterar os níveis sanguíneos da vitamina A, já que
disponibilidade e a função de outro. Somente após afeta a proteína carreadora. Portanto, em condições
ocorrerem mudanças bioquímicas é que aparecerão de enfermidades graves, os níveis podem estar
as manifestações físicas da deficiência. artificialmente diminuídos. Por outro lado, o excesso
As vitaminas são classificadas em lipossolúveis e de ingestão da vitamina A pode ser tóxico.
em hidrossolúveis. As lipossolúveis, A, D, E e K, por
serem solúveis em gordura, possuem características Vitaminas D e E
diferentes de diagnóstico de deficiência ou de excesso. A vitamina D está envolvida no metabolismo do
Principalmente as vitaminas A e D são tóxicas quando cálcio e do fósforo, e faz mediação da calcificação
ingeridas em excesso. Elas podem ser armazenadas óssea (Fig. 6). Atua na absorção intestinal de cálcio
em grandes quantidades dentro do tecido adiposo e e fósforo. A deficiência da vitamina D em adultos
nos componentes lipídicos de várias células. Por outro causa osteomalácia. Em crianças, raquitismo.
lado, as vitaminas hidrossolúveis (ácido ascórbico O equilíbrio entre o cálcio e o fósforo é o mais
e complexo B) não são armazenadas em grandes afetado pelas altas concentrações da vitamina
quantidades no corpo. Usualmente, não acumulam D. Altos níveis da vitamina causam excesso na
ou causam toxicidade. Caso sejam ingeridas em concentração de cálcio dos líquidos corporais,
excesso, elas são excretadas pela urina. principalmente do sangue.
A vitamina E funciona como inibidor da peroxidação
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS lipídica nas membranas celulares. A forma mais ativa
O Apêndice 1 apresenta os testes laboratoriais e da vitamina é o α-tocoferol.
os valores associados à deficiência ou à toxicidade das
vitaminas lipossolúveis. Vitamina K
A vitamina K é necessária para o processo de
Vitamina A coagulação do sangue. Ela é um cofator para as
A vitamina A é encontrada, primariamente, no fígado. reações de carboxilação que ocorrem na protrombina
O β-caroteno tem a potência da vitamina A. É a forma e em várias outras proteínas de coagulação. Os grupos
encontrada nas plantas. O β-caroteno é quebrado, por carboxila formados servem como sítios de ligação
oxidação, pelas enzimas da mucosa intestinal. Ele se para o Ca2+, que é necessário para o funcionamento
divide em duas moléculas de retinal. Cada uma é, então, adequado da trombina. Esta é a forma ativada da
reduzida para a forma de álcool, o all-trans-retinol. O protrombina. Sob condições normais, o ser humano
retinol entra na mucosa intestinal, onde é esterificado obtém a vitamina K tanto na forma K1 (presente em
juntamente com um ácido graxo, como o palmitato. folhas verdes e outras plantas) como na K2 (produzida

28
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

pela flora bacteriana dos intestinos). Com isso, o Para a biotina (vitamina B8), o estado de deficiência
corpo não tem problemas em manter as quantidades também é raro em humanos. Entretanto, a avidina,
adequadas nos tecidos. Porém, durante uma terapia presente na clara do ovo crua, liga-se fortemente
prolongada com antibióticos, as bactérias intestinais são à biotina. Com isso, pode ocorrer deficiência da
destruídas, e a condição de equilíbrio pode mudar. vitamina em indivíduos que ingerem grandes volumes
A absorção da vitamina K no intestino delgado de claras cruas. Entretanto, a quantidade de ovo e o
depende da presença da bile para a emulsificação. Em tempo necessário para conduzir à deficiência ainda
caso de obstrução biliar, a bile não consegue passar do não estão bem esclarecidos. Além disso, pode haver
fígado para o intestino. Portanto, nessa condição, pode diferenças entre indivíduos.
ocorrer deficiência de todas as vitaminas lipossolúveis,
incluindo a K. Com isso, o tempo de coagulação torna- Ácido Fólico
se prolongado, podendo resultar em sangramento. O ácido fólico (vitamina B9) está envolvido em muitas
reações bioquímicas, particularmente na biossíntese do
VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS DNA. Pelo fato da vida-média ser curta, as deficiências
O Apêndice 1 apresenta os testes laboratoriais e de folato são encontradas, primeiramente, na forma
os valores associados à deficiência ou à toxicidade das de anemia megaloblástica. Nesse caso, os níveis de
vitaminas hidrossolúveis. hemoglobina estão baixos. E a medula óssea apresenta
número elevado e anormal de células megaloblásticas
Tiamina, Riboflavina e Niacina (eritrócitos imaturos grandes). A anemia por deficiência
A deficiência da tiamina (vitamina B1) produz a de folato é precedida pela redução dos níveis séricos
doença chamada beribéri, que é caracterizada pelo da vitamina. É seguida, em alguns meses, pela
dano extenso no sistema nervoso e no circulatório, redução do número de eritrócitos.
perda muscular e aparecimento de edema. A tiamina A deficiência de folato é mais comum do que
é convertida, no corpo, a um éster pirofosfato, que é geralmente se pensa. As principais causas são: ingestão
a forma metabolicamente ativa. deficiente, destruição no preparo dos alimentos devido
A riboflavina (vitamina B2), além de fornecida pelos ao aquecimento prolongado, ou ato de requentar, e
alimentos, é produzida pelas bactérias presentes no absorção intestinal diminuída. As necessidades da
intestino. Dessa forma, a deficiência da vitamina é vitamina aumentam durante períodos de crescimento
rara no ser humano. e em doenças hemolíticas ou parasitárias. Os
A niacina (vitamina B3) é o componente alimentar parasitas podem limitar a absorção intestinal do folato.
protetor da pelagra (doença dos três “D”: dermatite, Também, vários medicamentos podem diminuir os
diarréia e demência). Além de fornecida pelos alimentos, níveis da vitamina. Os antagonistas mais comuns são
a vitamina pode ser sintetizada, pelos humanos, a os anticonvulsivantes, os antimaláricos, o álcool, a
partir do aminoácido triptofano. Porém, a quantidade aminopterina e o metotrexato. O Quadro 30 apresenta
gerada é insuficiente para manter a boa saúde. as principais condições e medicamentos relacionados
à diminuição dos níveis plasmáticos de folato. O teste
Piridoxina, Ácido Pantotênico e Biotina laboratorial é, tipicamente, realizado em conjunto com
Existem três formas da vitamina B6 que podem ser aqueles que identificam a deficiência da vitamina B12.
medidas pelos testes laboratoriais: piridoxina, piridoxal
e piridoxamina. Além do sangue, a análise do ácido Cianocobalamina
4-piridóxico na urina reflete a ingestão da vitamina. Ou A vitamina B12 é uma molécula complexa, isolada
seja, o ácido é metabólito da vitamina B6. na forma de cianocobalamina. O conteúdo corporal
O ácido pantotênico (vitamina B5) é necessário total da cianocobalamina é baixo, cerca de 2mcmol (2).
para a biossíntese da coenzima A, o cofator mais No ser humano, sabe-se que somente duas reações
importante no metabolismo de muitos nutrientes. são dependentes da vitamina B12: a isomerização
Portanto, a deficiência de ácido pantotênico pode da metilmalonil CoA à succinil CoA e a conversão da
trazer profundas consequências metabólicas. homocisteína em metionina. O metilmalonato e a
Entretanto, pouca evidência existe sobre a deficiência homocisteína acumulam-se em caso de deficiência
de ácido pantotênico em humanos.

29
Quadro 30 Condições e medicamentos associados à Quadro 31 Condições e medicamentos associados à
diminuição dos níveis plasmáticos de folato diminuição das concentrações da vitamina B12
Condições Medicamentos Condições Medicamentos
y Anemia megaloblástica y Álcool y Anemia perniciosa y Álcool
y Anemia hemolítica y Aminopterina y Síndromes de má-absorção y Aminoglicosídeos
y Desnutrição calórico-protéica y Ácido acetilsalicílico y Doenças inflamatórias y Anticonvulsivantes
y Síndromes de má-absorção y Ampicilina intestinais y Colchicinas
y Esprue y Antimaláricos y Ressecção do íleo intestinal
y Doença celíaca y Cloranfenicol y Gastrite atrófica
y Câncer y Eritromicina y Síndrome Zollinger-Ellison
y Doença hepática y Estrogênios y Gastrectomia proximal
y Alcoolismo y Metotrexato extensa
y Anorexia nervosa y Contraceptivos orais y Acloridria
y Malignidade y Penicilina y Gestação
y Insuficiência renal crônica y Fenobarbital y Deficiência de ácido
y Fenitoína ascórbico
y Tetraciclina y Deficiência de ácido fólico

da vitamina B12, e são excretados em grandes Na absorção normal, o íleo absorve mais vitamina
quantidades na urina. A vitamina B12 é, também, do que é necessário. O excesso é excretado na urina.
necessária para a conversão do metiltetrahidrofolato Quando existe alteração da absorção, quantidades
à forma ativa do ácido fólico. mínimas da vitamina B12 são excretadas. Baseado
Na digestão normal, a vitamina B12 requer o fator nessas observações, foi desenvolvido o teste de
intrínseco para sua absorção. Esse é sintetizado na Schilling. Ele inclui dois estágios. No primeiro, certa
mucosa gástrica. O ácido gástrico também separa a quantidade de vitamina B12 radioativa é ingerida
vitamina B12 da proteína ligadora. Portanto, a deficiência oralmente. Durante 24 a 48 horas, a urina é coletada.
da vitamina B12 é devida a uma das três causas: A excreção de quantidade menor que 8% dos
y Deficiência do fator intrínsico; metabólitos radioativos ingeridos sugere deficiência do
y Deficiência do ácido gástrico para separar a fator intrínsico ou problema de má-absorção. Quando
vitamina de suas proteínas ligadoras; esse é o caso, é realizado o segundo estágio do teste.
y Má-absorção, devido à doença no íleo terminal. Nessa fase, o indivíduo recebe uma dose oral de vitamina
B12 radioativa, agora combinada com fator intrínsico.
Quando a vitamina B12 está insuficiente na Quando o resultado é normal, sugere-se a deficiência do
alimentação, ou é sub-utilizada em razão da fator intrínsico. Entretanto, quando anormal, a suspeita
deficiência do fator intrínseco, a formação e a função é de problema de má-absorção.
das células vermelhas do sangue sofrem alterações. Um teste que combina os dois estágios também é
Então, a deficiência da vitamina pode resultar em usado. Nele, o indivíduo ingere uma dose de vitamina B12
anemia perniciosa. Esta é caracterizada por eritrócitos marcada com cobalto-57, juntamente com fator intrínsico.
grandes, anormais e imaturos (megaloblástica). A Ao mesmo tempo, toma outra dose contendo somente
anemia é, geralmente, o primeiro sinal clínico da a vitamina B12, agora marcada com cobalto-58. A urina
deficiência da vitamina B12. é coletada durante 24 a 48 horas. As porcentagens do
O Quadro 31 apresenta as principais condições cobalto-57 e do cobalto-58 são avaliadas. No caso de
e os medicamentos que levam à redução das anemia perniciosa secundária à inadequação no fator
concentrações da vitamina B12. Em poucos casos, ela intrínsico, somente a vitamina B12 marcada com cobalto-
apresenta-se em níveis elevados, como na leucemia, 57 é excretada. Entretanto, em caso de má-absorção
na policitemia vera e na doença mieloproliferativa. intestinal primária, nenhum metabólito radioativo da
TESTE DE SCHILLING. É usado quando os níveis vitamina B12 estará presente na urina.
séricos de folato estão normais, sugerindo deficiência Durante o teste de Schilling, os indivíduos não
da vitamina B12 (anemia perniciosa). Também, o teste é devem tomar laxantes, pois eles podem interferir na
usado quando aparecem sintomas clínicos que sugerem absorção da vitamina B12. O teste também é útil para
a deficiência da vitamina B12. Ele avalia a capacidade do confirmar o diagnóstico de crescimento bacteriano
corpo de absorver a vitamina B12 no intestino. Porém, intestinal excessivo no intestino delgado. Nesse caso,
não avalia as reservas corporais da vitamina.

30
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

os resultados dos estágios um e dois do teste estão, O cálcio sérico é utilizado em conjunto com o
frequentemente, anormais. Entretanto, em casos de hormônio da paratireóide para avaliar o metabolismo
tratamento com antibiótico, os resultados do teste de do mineral. Os valores críticos são os menores que
Schilling são normais. 6mg/dL, possivelmente levando à tetania. Já as
É esperado que em idosos e em indivíduos com concentrações sanguíneas maiores que 14mg/dL
insuficiência renal, diabetes, doença hepática ou podem conduzir à parada cardíaca e coma.
hipotireoidismo, a excreção urinária da vitamina B12 A hipocalcemia pode ser encontrada em
esteja diminuída. conjunto com a hipoalbuminemia, em decorrência
da desnutrição e outros fatores. Grandes volumes
Ácido Ascórbico de infusão de líquidos endovenosos também podem
O ácido ascórbico (vitamina C) é submetido à oxidação resultar em hipocalcemia. Além disso, as transfusões
ao ácido dehidroascórbico. A vitamina participa de sanguíneas podem diminuir os níveis plasmáticos do
grande número de reações de hidroxilação. Além disso, cálcio, devido aos aditivos de citrato. Esses são usados
está envolvida na biossíntese do colágeno, que é a maior na anticoagulação do sangue armazenado.
proteína estrutural do tecido conectivo. O escorbuto é Já para o diagnóstico da hipercalcemia, o nível de
causado pela deficiência do ácido ascórbico. cálcio sérico deve aparecer elevado em três diferentes
coletas. A causa mais comum é o hiperparatireoidismo.
Nesta condição, o aumento do cálcio sérico ocorre em
AVALIAÇÃO LABORATORIAL resposta à ação do paratormônio (PTH). O hormônio age
DE MINERAIS aumentando a absorção gastrintestinal, diminuindo a
excreção urinária e elevando a liberação óssea do mineral.
Os elementos inorgânicos mais abundantes no corpo O câncer é outra causa comum da hipercalcemia. A
humano são: sódio, potássio, cálcio, magnésio, ferro, metástase de tumor ósseo pode promover a liberação
fósforo, cloro e enxofre. do cálcio e o aumento de seus níveis séricos. Isso
é observado no mieloma, no câncer de pulmão, de
CÁLCIO mama e de células renais. Além disso, outros tipos
O fosfato de cálcio, na forma de hidroxiapatita, é o de câncer podem produzir substâncias semelhantes
principal componente das estruturas duras dos ossos e ao PTH, causando aumento nos níveis séricos de
dentes. Uma troca contínua do fosfato e do cálcio ocorre cálcio. Indivíduos que consomem quantidades
entre os líquidos circulantes, os tecidos esqueléticos e as excessivas de vitamina D podem, também, apresentar
células. O cálcio está, também, envolvido na excitabilidade hipercalcemia. Isso devido ao aumento da absorção
nervosa e muscular, no sinal de transdução nas células renal e gastrintestinal do mineral.
de coagulação sanguínea, na mediação de respostas Os Quadros 32 e 33 mostram as principais condições
hormonais e na atividade de algumas enzimas. A Fig. 6 e medicamentos que aumentam ou diminuem os níveis
mostra um esquema do metabolismo do cálcio. séricos de cálcio.
As concentrações de cálcio sérico total incluem
ambos, a porção ionizada e aquela ligada à albumina.
Portanto, quando os níveis da proteína estão baixos, os de
cálcio total também estão. As concentrações do mineral
diminuem em aproximadamente 0,8mg para cada 1,0g
de redução da albumina sérica. A fórmula para ajustar o
cálcio, em relação aos níveis de albumina, é:

Cálcio total corrigido (mg/dL)=4,0 – (albumina atual x 0,8) +


nível atual de cálcio sérico total
Onde: albumina em g/dL; cálcio em mg/dL
Exemplo: um indivíduo com cálcio sérico total=7,8mg/dL (normal:
Fig. 6 Metabolismo do cálcio 8,4-10,2mg/dL) e albumina plasmática=2,5g/dL.
Então: Cálcio sérico total corrigido (mg/dL)=4,0 – (2,5 x 0,8) + 7,8
Cálcio sérico total corrigido (mg/dL)=4,0 – 2,0 + 7,8
Cálcio sérico total corrigido (mg/dL)=9,8mg/dL

31
Portanto, quando os níveis séricos da albumina cromo, flúor e molibdênio. O Apêndice 2 apresenta os
estão baixos, deve ser feita a correção matemática do testes laboratoriais e os valores associados à deficiência
cálcio total, ou usar somente a forma ionizada dele. A ou à toxicidade de alguns oligoelementos.
fração ionizada é mais confiável e sensível para medir O cobre, o manganês, o molibdênio e o zinco
o cálcio. Entretanto, nem todos os laboratórios têm funcionam como parte de sistemas enzimáticos.
equipamento para executar a medida. Eles também estão presentes no plasma, onde são
transportados na forma de metaloproteínas. O zinco
FOSFATO, MAGNÉSIO E ENXOFRE está 50% ligado à albumina. Portanto, os níveis séricos
O fosfato é um éster orgânico e está presente dele são afetados pela condição da proteína. O cobalto
em muitos metabólitos intermediários. Ele tem papel está presente na vitamina B12. Já os níveis séricos
importante na reserva de energia química, já que faz baixos do cobre estão, geralmente, acompanhados
parte do ATP. Quanto ao magnésio, grande porcentagem pela anemia. A osteoporose, a qual resulta da
dele está ligada aos fosfatos, no esqueleto. O mineral desmineralização óssea, pode estar relacionada, em
também exerce papel essencial no metabolismo, alguns casos, aos níveis baixos de flúor. Um aspecto a
particularmente nas reações envolvendo o ATP. Ele considerar é que existe inter-relação entre alguns pares
tem efeito depressor do sistema nervoso central. As de metais. Por exemplo, os altos níveis sanguíneos de
altas concentrações sanguíneas levam à hipotensão, cobre diminuem a absorção intestinal do zinco.
reduzem a taxa do coração. E, por fim, podem levar à Quanto ao iodo, aproximadamente 70-80% dele, em
parada cardíaca. As baixas concentrações no sangue um adulto, estão concentrados na glândula da tireóide.
também são bastante maléficas. Além disso, os Com isso, o elemento é necessário para a biossíntese
níveis altos de cálcio tendem a agravar os efeitos das dos hormônios tiroxina e triiodotironina. As deficiências
baixas concentrações de magnésio, provavelmente de iodo na alimentação resultam em hiperplasia da
devido à interferência de enzimas que requerem o glândula da tireóide. A condição é chamada de bócio.
mineral. O enxofre faz parte dos aminoácidos cisteína
e metionina, da coenzima A, do ácido lipóico, e das AVALIAÇÃO DAS ANEMIAS
vitaminas tiamina e biotina. Ele está presente em
NUTRICIONAIS
alguns componentes do tecido conectivo. O enxofre
também faz parte de uma forma de ácidos biliares
A avaliação completa do estado nutricional inclui
conjugados, derivados da taurina.
a triagem para as anemias. A anemia ferropriva,
particularmente, é um dos problemas mais comuns
OLIGOELEMENTOS
no mundo. Ela acomete principalmente as crianças,
Os elementos-traço, ou oligoelementos, são aqueles
os adolescentes e as mulheres. A anemia é uma
que o corpo necessita em quantidades muito pequenas.
deficiência na massa de eritrócitos e no conteúdo
Exemplos: ferro, zinco, iodo, selênio, cobre, manganês,
de hemoglobina. Ou seja, é uma condição na qual

Quadro 32 Condições associadas à alteração das Quadro 33 Medicamentos associados à alteração das
concentrações de cálcio sérico concentrações de cálcio sérico
Aumento Diminuição Aumento Diminuição
y Tumor com metástase óssea y Hipoparatireoidismo y Sais de cálcio y Acetazolamida
y Hiperparatireoidismo y Insuficiência renal y Hidrosalazina y Anticonvulsivantes
y Intoxicação por vitamina D y Raquitismo y Lítio y Asparaginase
y Sarcoidose y Osteomalácia y Diuréticos tiazídicos y Aspirina
y Síndrome Milk-alcali y Pancreatite y Hormônio da paratireóide y Calcitonina
y Doença de Addison y Deficiência de vitamina D (PTH) y Cisplatina
y Doença de Paget do osso y Má-absorção y Hormônio da tireóide y Estrogênios
y Imobilização prolongada y Embolismo por lipídeo y Vitamina D y Albuterol
y Acromegalia y Alcalose y Antiácidos alcalinos y Heparina
y Tuberculose y Hiperfosfatemia secundária à y Sais de cálcio y Corticosteróides
y Hipertireoidismo insuficiência renal y Ergocalciferol y Agentes contraceptivos orais
y Linfoma y Androgênios y Laxantes
y Tumores produzindo PTH y Diuréticos de alça
(ex: carcinomas de pulmão y Sais de magnésio
e renal)

32
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

existe quantidade insuficiente de hemoglobina para Quadro 35 Classificação das anemias de acordo com
carregar oxigênio para os tecidos. os índices de eritrócitos (1)
O hemograma é o teste laboratorial que avalia Normocítica - normocrômica
as células do sangue. Uma parte dele é de células y Deficiência de ferro (estágios iniciais)
y Anemia da doença crônica
vermelhas (eritrograma) e a outra é de brancas y Perda aguda de sangue
(leucograma). Para avaliar anemias, é utilizado y Anemia perniciosa (aproximadamente 40% dos casos)
somente o eritrograma. Este inclui: contagem de Microcítica - hipocrômica
eritrócitos, hemoglobina, hematócrito (volume y Deficiência de ferro (estágio avançado)
globular ou “VG”), volume corpuscular médio, Microcítica - normocrômica
hemoglobina corpuscular média e concentração y Redução da eritropoiese na doença renal, devido à diminuição
da hemoglobina corpuscular média. Os valores da produção de eritropoietina

de normalidade estão mostrados no Apêndice Macrocítica - normocrômica


3, e assumem que o estado de hidratação esteja y Deficiência da vitamina B12: anemia perniciosa
y Deficiência de ácido fólico: anemia megaloblástica
adequado. Caso o indivíduo esteja desidratado, os
valores estarão falsamente elevados. Na retenção
y Anemia por deficiência da produção de sangue
hídrica, por outro lado, estarão falsamente baixos.
(eritropoiese);
y Anemia por destruição excessiva das células
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
sanguíneas (hemólise excessiva).
As anemias podem ser classificadas através de vários
sistemas. Os principais estão apresentados a seguir.
ANEMIA POR PERDA DE SANGUE. As anemias
Quanto às Características dos Eritrócitos podem resultar da perda aguda ou crônica de
Um dos sistemas mais simples classifica as sangue. A identificação e a resolução da causa irão,
anemias nutricionais através das características das provavelmente, sanar o problema. A perda da massa
células vermelhas (Quadro 34). de células vermelhas (eritrócitos) e do conteúdo de
hemoglobina são substituídos via transfusão ou pelo
Quadro 34 Classificação das anemias quanto às aumento da eritropoiese (86).
características dos eritrócitos ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DA ERITROPOIESE. As
Classificação Características anemias devidas à eritropoiese deficiente incluem
Normocítica Eritrócitos de tamanhos normais as microcíticas, as normocrômicas-normocíticas
Normocrômica Eritrócitos de cor normal (conteúdo normal de e as macrocíticas. Todas estão caracterizadas por
hemoglobina) níveis baixos de hemoglobina e de hematócrito (86).
Microcítica Eritrócitos de tamanho menor que o normal A diferenciação entre elas é feita através do volume
Hipocrômica Eritrócitos de cor mais clara que o normal corpuscular médio (1). O teste fornece o tamanho
(conteúdo reduzido de hemoglobina)
médio da célula vermelha sanguínea do indivíduo. Nas
Macrocítica Eritrócitos de tamanho maior que o normal
anemias microcíticas, a síntese de heme ou globina
está deficiente ou com defeito. Isso resulta em volume
Quanto aos Indices de Eritrócitos
corpuscular médio mais baixo do que o normal. Na
A classificação das anemias quanto aos índices
anemia normocítica, a deficiência da medula óssea
de eritrócitos do sangue faz combinações da anterior.
impede que a massa de eritrócitos se expanda
O Quadro 35 apresenta a classificação. Nesse caso,
conforme a necessidade, mas o volume é normal. A
existem quatro categorias. Cada uma se baseia nos
eritropoiese megaloblástica ocorre quando a síntese
resultados de vários exames laboratoriais sanguíneos.
de DNA ou de RNA está alterada. O volume corpuscular
Ou seja, nenhum teste sozinho é suficiente para fazer
médio, então, excede os valores normais (86).
o diagnóstico.
ANEMIA POR HEMÓLISE EXCESSIVA. A anemia
Quanto às Causas Básicas devida à destruição das células vermelhas é menos
Outro método organiza as anemias em relação às comum e raramente associada à perda de sangue
causas básicas (86). Inclui: ou à deficiência da medula óssea. Essas anemias
y Anemia por perda de sangue;

33
são causadas por defeitos tanto intrínsicos como restrições de custo. Então, o volume corpuscular médio
extrínsicos das células vermelhas. Por exemplo, a é o teste principal, após a hemoglobina e o hematócrito
hemólise autoimune é um defeito extrínsico. A anemia terem sido avaliados como baixos. O Apêndice 3 ilustra o
falciforme é um exemplo de problema intrínsico (86). padrão de valores laboratoriais tipicamente encontrados
na anemia por deficiência de ferro.
Quanto ao Nutriente Deficiente Anemia da Doença Crônica. A anemia da doença
Finalmente, as anemias nutricionais podem ser crônica se manifesta de maneira similar à deficiência
classificadas em virtude do nutriente envolvido, em: de ferro. Entretanto, ela é normocrômica-normocítica.
y Anemia por deficiência de ferro; É encontrada em idosos, AIDS e doença de Crohn. Na
y Anemia megaloblástica; anemia da doença crônica, os seguintes resultados
y Anemia perniciosa. laboratorias sanguíneos estão baixos: hemoglobina,
hematócrito, ferro e TIBC. Entretanto, o volume corpuscular
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO. Esta é a médio e a ferritina estão normais. O Apêndice 3 ilustra o
mais prevalente no mundo. É uma condição em que o padrão de valores laboratoriais tipicamente encontrado
ferro corporal total está insuficiente para a formação de na anemia da doença crônica. O padrão sugere que
hemoglobina e de enzimas que contêm o mineral. o corpo está incapaz de absorver e utilizar o ferro dos
A ingestão insuficiente de ferro é mais comum em alimentos e dos suplementos.
lactentes e crianças pequenas, pelo fato do crescimento ANEMIA MEGALOBLÁSTICA. A anemia
rápido, que aumenta a utilização do mineral. As megaloblástica é caracterizada pela deficiência de
mulheres que menstruam também estão suscetíveis, folato. Ela pode ocorrer após, aproximadamente, cinco
devido à perda rotineira de sangue. Além disso, em meses de depleção da vitamina. É mais frequentemente
adultos, a deficiência pode ser consequência da dieta observada em adultos de meia-idade e em idosos. Está
inadequada do ferro heme (como em vegetarianos), associada à doença cardíaca e à insuficiência renal
aumento das perdas (sangramento crônico por crônica, já que possui relação com níveis elevados da
hemorróidas, úlceras, câncer, infecções parasitárias homocisteína (1). As principais causas envolvidas são
e outros), aumento das necessidades (gestação, o aumento das necessidades de folato, a alimentação
lactação), alteração da absorção (diarréia, acloridria, deficiente e a má-absorção da vitamina. Alguns
doença celíaca, interferência de medicamentos). A medicamentos são antagonistas do folato e interferem
cirurgia gástrica para obesidade, por exemplo, assim na síntese do ácido nucléico.
como várias outras do estômago, podem levar à A anemia megaloblástica é caracterizada por
deficiência de ferro. O motivo é a redução da acidez eritrócitos grandes, anormais, imaturos e de cor normal
gástrica, o trânsito intestinal rápido e a perda de (anemia macrocítica-normocrômica). A eritropoiese
secreções essenciais para a absorção do ferro. megaloblástica é usualmente causada pela síntese
Os estágios sequenciais da condição de reserva do deficiente de DNA, RNA e/ou proteína. O resultado é
ferro, da sobrecarga à deficiência, estão mostrados a anormalidade no desenvolvimento e na maturação
na Fig. 7. A deficiência, que é o resultado final de celular. As células sanguíneas vermelhas anormais não
um longo período de balanço negativo de ferro, se conseguem passar pelos pequenos vasos capilares. Elas
desenvolve em três estágios: depleção das reservas se quebram, reduzindo seus tempos de vida. Então, as
(da ferritina e da hemosiderina), deficiência da células vermelhas macrocíticas diminuem a capacidade
eritropoiese e, finalmente, anemia. de carregar a hemoglobina. Nesse caso, ao invés de estar
No estado avançado, a anemia ferropriva é descrita presente na hemoglobina, o ferro é absorvido pelo corpo
como microcítica-hipocrômica. Os testes laboratoriais e armazenado na forma de mineral sérico ou de ferritina.
sanguíneos, usados para o diagnóstico, incluem a Quando a deficiência de folato é tratada, as reservas de
hemoglobina, o hematócrito, o volume corpuscular ferro, tanto séricas como aquelas presentes na ferritina,
médio, o ferro e a ferritina. Todos estão em níveis baixos retornam para as células vermelhas. Daí, a hemoglobina
nesse tipo de anemia. Por outro lado, a capacidade e o hematócrito alcançam os níveis normais. Já a
total de ligação do ferro (TIBC) está elevada. Na rotina, concentração da homocisteína pode ou não retornar ao
nem todos os testes podem estar disponíveis, devido às normal, após a suplementação do folato.

34
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Fig. 7 Estágios sequenciais do estado de ferro


Abreviações: RE = células retículo-endoteliais; TIBC = capacidade total de ligação de ferro; RBC = células vermelhas do sangue.
Fonte: Herbert et al, 1996 (87)

Entretanto, um aspecto importante é que a anemia B12 de suas proteínas ligadoras;


macrocítica pode ser consequência tanto da deficiência y Má-absorção da vitamina B12, devido à doença do
da vitamina B12 como do ácido fólico. A deficiência da íleo terminal.
vitamina B12 irá, eventualmente, causar a de folato, pelo
fato dele não ser capaz de se converter à sua forma ativa O ácido gástrico separa a vitamina B12 das proteínas
sem a presença dela (1). O problema é que a reposição do que estão ligadas à ela. Depois disso, a vitamina precisa
ácido fólico corrige esse tipo de anemia, mesmo quando se ligar à outra proteína, chamada fator intrínseco,
a causa básica tenha sido a deficiência da vitamina para ser absorvida no intestino (íleo terminal). O fator
B12. Com isso, pode ocorrer um sério problema, pois a intrínsico é sintetizado na mucosa gástrica. Então, a
deficiência da vitamina B12 conduz a dano irreversível do causa mais comum da anemia perniciosa é o defeito na
sistema nervoso central. Ou seja, o dano não é evitado mucosa gástrica, resultando em secreção inadequada
em caso da deficiência ter sido, erroneamente, tratada do fator intrínsico. Sem este, a vitamina B12 não pode
com o ácido fólico. Portanto, antes de tratar a anemia ser absorvida, as reservas corporais diminuem e são
macrocítica, é essencial determinar a causa, para produzidas células vermelhas sanguíneas grandes e
prevenir danos neurológicos permanentes. imaturas. Isso é caracterizado como anemia macrocítica-
Os resultados sanguíneos que indicam a anemia normocrômica. Entretanto, em aproximadamente 40%
megaloblática são: níveis baixos de hemoglobina, de dos casos de anemia perniciosa, as células sanguíneas
hematócrito e de folato, e concentrações elevadas são normocíticas (1).
de ferro, de volume corpuscular médio, de ferritina Os resultados laboratoriais da anemia perniciosa
e de homocisteína. O Apêndice 3 ilustra os padrões são similares aos da megaloblástica. Os níveis séricos
de valores laboratoriais tipicamente encontrados na estão baixos para a hemoglobina, hematócrito e
anemia megaloblástica. vitamina B12. Entretanto, os níveis estão elevados
ANEMIA PERNICIOSA. A anemia perniciosa para o ferro, o folato, a ferritina e a homocisteína.
ocorre devido à deficiência da vitamina B12, em razão O volume corpuscular médio pode estar elevado ou
de uma das três causas: normal. O melhor teste laboratorial para diferenciar
y Deficiência do fator intrínsico; a anemia perniciosa da megaloblástica é o ácido
y Ausência de ácido gástrico para separar a vitamina metilmalônico. Este está elevado na anemia perniciosa

35
e normal na megaloblástica. Pelo fato do exame do ser avaliado em conjunto, principalmente, com os
ácido metilmalônico não estar facilmente disponível, o exames que identifiquem o estado de hidratação.
diagnóstico é, usualmente, feito sem ele. O Apêndice Os indivíduos que vivem em altitudes elevadas
3 ilustra o padrão de testes laboratoriais tipicamente frequentemente apresentam o hematócrito alto. É
encontrado na anemia perniciosa. comum que os indivíduos com idade acima de 50
O Quadro 36 apresenta o resumo do perfil das anos apresentem níveis levemente mais baixos do
anemias. que os mais jovens. Também, aqueles apresentando
anemia por doença crônica não são capazes de
TESTES LABORATORIAIS PARA ANEMIAS manter níveis normais de hematócrito, pelo fato do
corpo perder a capacidade de armazenar o ferro.
Hematócrito O Quadro 37 apresenta as principais condições que
O hematócrito também é chamado de volume alteram os níveis do hematócrito. Os medicamentos
globular (VG). Ele é, juntamente com a hemoglobina, que podem diminuir a concentração do hematócrito
usado para avaliar a anemia. O hematócrito é a medida são o cloranfenicol e a penicilina.
da porcentagem de células vermelhas (eritrócitos)
dentro do volume total de sangue. Por exemplo, a Hemoglobina
centrifugação de uma amostra de sangue faz com que A hemoglobina é uma medida mais direta da
as células se concentrem na parte inferior do tubo. deficiência do ferro do que o hematócrito. Ela é a maior
Essas normalmente ocupam cerca de 35-54% do proteína presente nas células vermelhas sanguíneas. O
volume de sangue, dependendo da idade e do sexo sangue possui várias funções, incluíndo o transporte
do indivíduo. O valor percentual das células que se de materiais (nutrientes, hormônios, sais e produtos
depositam é chamado de hematócrito. Como a maioria do metabolismo). A circulação transporta as células
das células é eritrócitos, o hematócrito é uma indicação vermelhas. A hemoglobina é o transportador específico
da quantidade de hemoglobina dos eritrócitos. De do oxigênio dos pulmões para as células, e do dióxido
maneira geral, a porcentagem do hematócrito é três de carbono das células para os pulmões, para ser
vezes a concentração da hemoglobina, em gramas por exalado. Por isso, a hemoglobina está envolvida no
decilitro. Esse não é o caso quando as células vermelhas equilíbrio ácido-básico. O ácido carbônico, formado
do sangue estão em tamanho anormal. Ou quando a nas células vermelhas, separa-se em H e HCO3. O íon
concentração da hemoglobina está alterada. hidrogênio liga-se à hemoglobina, deixando o HCO3
Os valores críticos do hematócrito são aqueles livre para sair das células vermelhas do sangue.
menores que 15% ou acima de 60%. Os resultados A cor vermelha do sangue é devida ao conteúdo de
são afetados quando existe concentração hemoglobina dos eritrócitos. O sangue contém 12,6-
extremamente alta de células sanguíneas, como 18,4g/dL de hemoglobina, dependendo da idade e
no caso de desidratação. Portanto, o teste deve do sexo do indivíduo. Em condições normais, toda a

Quadro 36 Perfil das anemias de condições específicas


Tipo de Anemia Hb Hct VCM Fe sérico TIBC Transferrina Reticulócitos
Ferropriva ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↔
Perniciosa (B12) ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ↔
Ferropriva e megaloblástica ↓ ↓ ↔ ↔ ↑ ↑ ↔
Desidratação ↑ ↑ ↑ ↑ ↔
Desnutrição ↓∗ ↓∗ ↔ ↓ ↓↔ ↓ ↔
Má-absorção ↓ ↓ ↑ ↔ ↔
Doença hepática ↓∗ ↓∗ ↑ ↑ ↑ ↓↔ ↔
Doença renal ↓∗ ↓∗ ↔ ↓ ↓ ↓↔ ↓
Gastrectomia ↓ ↓ ↓↔ ↔ ↑ ↑ ↔
Cirurgia do intestino delgado ↓ ↓ ↑ ↑ ↓↔ ↓↔ ↔
Perda sanguínea ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↑
Sepse ↓∗ ↓∗ ↔ ↓ ↓↔ ↓ ↔
*Redução leve

36
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

Quadro 37 Condições associadas à alteração da concentração do hematócrito


Aumento Diminuição
y Desidratação y Perda aguda de sangue
y Choque y Retenção hídrica
y Eritrocitose y Anemia
y Trauma y Insuficiência da medula óssea
y Cirurgia y Hipertireoidismo
y Queimados y Doença de Hodgkin
y Altas altitudes y Reação hemolítica
y Doença cardíaca congênita y Leucemia
y Policitemia vera y Mieloma múltiplo
y Diarréia grave y Cirrose
y Eclâmpsia y AIDS
y Doença pulmonar obstrutiva crônica y Artrite reumatóide
y Desnutrição/deficiência nutricional

hemoglobina do sangue está presente nos eritrócitos. VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO. É a medida
Da mesma forma que o hematócrito, as alterações do volume médio de uma única célula vermelha do
no estado de hidratação afetam a hemoglobina. A sangue. Quando acima do normal, o resultado sugere
retenção hídrica diminui a concentração, enquanto que as células vermelhas sanguíneas estão grandes
que a desidratação aumenta. Além disso, morar em (macrocíticas). A anemia megaloblástica (deficiência
altitudes elevadas aumenta a concentração da proteína. de vitamina B12 e de ácido fólico) está associada ao
O Quadro 38 apresenta condições e medicamentos volume corpuscular médio elevado. Por outro lado,
que alteram os níveis da hemglobina. quando abaixo do normal, indica que as células
vermelhas estão microcíticas. A anemia por deficiência
Quadro 38 Condições associadas à alteração dos de ferro e a talassemia estão associadas ao volume
níveis da hemoglobina corpuscular médio baixo. O Quadro 39 apresenta
Aumento Diminuição as principais condições associadas à alterações no
y Desidratação y Hemorragia aguda ou crônica volume corpuscular médio.
y Queimadouras y Retenção hídrica
y Policitemia vera y Anemia ferropriva O volume corpuscular médio é determinado dividindo-
y Doença cardíaca y Insuficiência da medula óssea se o hematócrito pela contagem total de células
congênita y Hipertensão
y Altas altitudes y Doença de Hodgkin vermelhas do sangue:
y Doença pulmonar y Doença renal Volume corpuscular médio (fL ou mcg3)=(hematócrito
obstrutiva crônica y Doenças sistêmicas: leucemia, x 10) ÷ número de eritrócitos (em milhões por mm3)
y Medicamentos: linfoma, sarcoidose eritematosa,
gentamicina, doença de Hodgkin, lúpus Exemplo: indivíduo com hematócrito=38% e
metildopa eritematoso eritrócitos=3,95milhões/mm3
y Cirrose Então: Volume corpuscular médio (fL ou mcg3)=(38 x 10) ÷
y AIDS 3,95
y Esplenomegalia Volume corpuscular médio = 96,2fL ou mcg3
y Anemia falciforme Portanto, o indivíduo apresenta o volume corpuscular médio
y Desnutrição/deficiência nutricional acima do normal (80-95 fL), indicando células macrocíticas. O
y Neoplasia resultado sugere anemia megaloblástica (deficiência de folato)
y Hemólise ou anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12)
y Hemoglobinopatias
y Medicamentos: sulfonamidas,
antibióticos, antineoplásicos, HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA. É a
aspirina, indometacina, rifampina medida do peso médio da hemoglobina dentro da
célula vermelha. A hemoglobina corpuscular média
Índices das Células Vermelhas do Sangue está acima do normal quando existem células
Os índices são usados para fornecer dados sobre macrocíticas (anemia macrocítica). Por outro, está
o tamanho (volume corpuscular médio), o peso abaixo do normal quando existem células microcíticas
(hemoglobina corpuscular média) e a concentração da (anemia microcítica, ferropriva e hipocrômica).
hemoglobina (concentração da hemoglobina corpuscular A hemoglobina corpuscular média é determinada
média) presente nas células vermelhas do sangue. Os dividindo-se a concentração total da hemoglobina
valores normais dos índices estão apresentados no pelo número total de células vermelhas do sangue.
Apêndice 3, ao final deste capítulo.

37
Quadro 39 Condições associadas à alteração dos testes serão mais acurados para identificar problemas
níveis do volume corpuscular médio de reservas de ferro.
Aumento Diminuição O ferro alimentar é absorvido no intestino delgado
y Doença hepática y Deficiência de ferro avançada e transportado para o plasma. Nele, o ferro é ligado
y Deficiência de folato y Perda crônica de sangue
y Deficiência de vitamina B12 y Má-absorção de ferro
à transferrina e enviado à medula óssea, para a
y Ingestão excessiva de álcool y Necessidades muito elevadas produção da hemoglobina. Portanto, a concentração
y Esprue de ferro
de ferro sérico reflete a quantidade do mineral ligado
y Anemia perniciosa y Talassemia
y Intoxicação por chumbo à transferrina. Grande parte (aproximadamente 70%)
do ferro corporal é encontrada na hemoglobina dos
Hemoglobina corpuscular média (pg)=(hemoglobina x eritrócitos. Os 30% restantes são armazenados no
10) ÷ número de eritrócitos (em milhões por mm3) fígado e em outros tecidos, na forma de ferritina e de
Exemplo: indivíduo com hemoglobina=14g/dL e hemosiderina, para uso futuro.
eritrócitos=3,95milhões/mm3
Então: Hemoglobina corpuscular média (pg)=(14 x 10) ÷ 3,95 A deficiência de ferro pode ser causada pela
Hemoglobina corpuscular média=35pg ingestão insuficiente, absorção intestinal deficiente,
Portanto, o indivíduo apresenta a hemoglobina corpuscular média
acima do normal (27-31pg), indicando células macrocíticas. O
necessidades aumentadas ou perdas excessivas. Em
resultado sugere anemia megaloblástica (deficiência de folato) ou todos os casos, a produção da hemoglobina diminui.
anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12)
As células vermelhas tornam-se menores e pálidas
(microcíticas e hipocrômicas).
CONCENTRAÇÃO DA HEMOGLOBINA
O crescimento rápido, a gestação e a lactação
CORPUSCULAR MÉDIA. É a medida da concentração
aumentam a necessidade para o ferro. O fluxo menstrual
média de hemoglobina dentro de uma única célula
excessivo, as hemorragias e outras perdas significativas
vermelha sanguínea. Os níveis baixos indicam que as
de sangue, e a exposição à condições de pouca
células vermelhas do sangue apresentam deficiência de
concentração de ar (altas altitudes) causam aumentos
hemoglobina, descritas como hipocrômicas. As condições
transitórios da necessidade do mineral.
relacionadas aos níveis baixos são: deficiência de ferro,
A disponibilidade do ferro alimentar depende não
perda crônica de sangue e talassemia. Quando os
somente do conteúdo do mineral na alimentação, mas
valores estão normais, as células estão normocrômicas.
também da presença de outros componentes que
Algumas condições que aumentam a concentração da
podem inibir a absorção. Algumas substâncias que
hemoglobina corpuscular média são: esferocitose, altas
formam complexos insolúveis com o Fe3+ são os fosfatos,
concentrações de heparina e lipidemia grave.
os taninos e os oxalatos. Por outro lado, a frutose, o
A concentração da hemoglobina corpuscular média
ascorbato e os citratos tendem a formar complexos
é derivada dividindo o total da hemoglobina (g/dL) pelo
mais solúveis, que promovem a absorção do mineral.
hematócrito (%) e multiplicando por 100.
Portanto, o ferro disponível para a absorção pode ser
somente uma pequena fração do que foi ingerido.
Concentração da hemoglobina corpuscular média (%
ou g/dL)=(hemoglobina ÷ hematócrito) x 100 A maioria do ferro que o ser humano ingere entra
no trato gastrintestinal na forma de Fe3+. O suco
Exemplo: indivíduo com hemoglobina=14g/dL; hematócrito=38%
Então: Concentração da hemoglobina corpuscular média (% ou
gástrico contém uma glicoproteína, a gastroferrina, que
g/dL)=(14 ÷ 38) x 100 forma complexos com o Fe3+, promovendo a absorção
Concentração da hemoglobina corpuscular média=36,8 % ou
g/dL
no duodeno e no jejuno. O ferro é absorvido como
Portanto, este indivíduo apresenta concentração da hemoglobina Fe2+ através de uma proteína carreadora presente na
corpuscular média acima do normal (32-36%), indicando mucosa intestinal. A proteína carreadora é o mecanismo
células macrocíticas. O resultado sugere anemia megaloblástica
(deficiência de folato), anemia perniciosa (deficiência de vitamina mais importante de regulação da absorção do ferro.
B12), ou outro problema Assim, quanto mais ferro estiver entrando na célula,
menos proteína carreadora estará presente na mucosa
Ferro Sérico intestinal. Uma porção do ferro que entra nas células
O ferro sérico não é sensível para identificar os da mucosa intestinal é captada pelas mitocôndrias
estágios iniciais da depleção do mineral. Ele pode delas. Assim, o mineral é usado para a formação de
estar normal em caso de anemia leve. Portanto, outros proteínas e de outros componentes. Entretanto, a maior

38
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

porção do ferro que está ligado à proteína carreadora Quadro 40 Condições e medicamentos associados à
permanece depositado nas células da mucosa, na alteração dos níveis do ferro sérico
forma de ferritina. Aproximadamente 25% do ferro Aumento Diminuição
corporal estão armazenados no fígado, baço e ossos, y Anemia perniciosa y Anemia ferropriva
y Anemia aplástica y Infecção aguda e crônica
na forma de ferritina. O mineral também está presente y Anemia hemolítica y Câncer
na transferrina, que é a proteína plasmática que o y Deficiência de vitamina B12 y Desnutrição calórico-protéica
y Talassemia y Nefrose
transporta. Em um adulto saudável, somente 27-44%
y Hepatite aguda y Ingestão alimentar deficiente
da transferrina está saturada com ferro (2). y Transfusões repetidas de ferro
Então, quando as reservas corporais do ferro estão y Grandes volumes de y Perda crônica de sangue
transfusões y Absorção inadequada de
normais, a maior parte do mineral presente nos tecidos y Nefrite ferro
está na forma de ferritina. No caso de descontrole e y Terapia excessiva com ferro y Gestação (final)
y Hemossiderose y Neoplasia
absorção excessiva do mineral no intestino, mais ferro do y Hemocromatose y Perda gastrintestinal crônica
que é necessário é captado para dentro dos tecidos. O y Necrose hepática de sangue
y Intoxicação por chumbo y Hematúria crônica
acúmulo forma um composto chamado hemossiderina. y Intoxicação por ferro y Menstruação crônica
Esta é uma proteína rica em ferro. Porém, é insolúvel y Medicamentos: cloranfenicol, excessiva
dextran, estrogênio, y Medicamentos: ACTH,
em água. O excesso de hemossiderina produz uma etanol, metildopa, agentes colestiramina, colchicina,
doença chamada hemocromatose ou hemossiderose. contraceptivos orais desferoxamina, meticilina,
testosterona
A hemocromatose primária é uma desordem genética
caracterizada pelo acúmulo excessivo de ferro
alimentar. Na doença, perde-se o mecanismo normal faltando ferro. O uso de medicamentos contraceptivos
de regulação da absorção intestinal do ferro, resultando orais pode, também, resultar em aumento dos níveis
em aumento anormal da desnaturação da ferritina. da TIBC. Já em situações como a hipoproteinemia,
Com isso, elevam-se os níveis da hemossiderina. as doenças inflamatórias, a cirrose e as anemias
Dessa forma, os tecidos que têm alto conteúdo de hemolítica, perniciosa e falciforme, a TIBC se encontra
hemossiderina têm, também, quantidades elevadas de diminuída. Alguns medicamentos, como o ACTH e o
ferro. O mineral pode ser mobilizado da hemossiderina. cloranfenicol, podem diminuir a TIBC.
PORCENTAGEM DE SATURAÇÃO DA
Porém, isso ocorre de forma muito mais lenta do que na
TRANSFERRINA. Este indicador é mais específico
ferritina. Então, na hemocromatose, mesmo pequenas
para a avaliação do estado do ferro do que a
quantidades diárias absorvidas de ferro podem levar
hemoglobina e o hematócrito. Porém, ele não
ao acúmulo, com o passar dos anos. A doença
é perfeito. A saturação da transferrina mede o
geralmente afeta os homens na faixa etária dos 50
suprimento de ferro para os tecidos. Entretanto,
anos. O ferro se acumula em vários tecidos, incluindo
o indicador não é válido quando a quantidade de
o cérebro, o fígado, o coração, o pâncreas e a pele.
ferro estocado, disponível para a liberação para a
O problema leva ao diabetes e ao escurecimento
transferrina, diminui. Também ocorre falha quando a
da pele. Também, grandes transfusões de sangue
ingestão alimentar do mineral está deficiente.
podem contribuir para a sobrecarga de ferro.
A porcentagem de saturação da transferrina é
O Quadro 40 mostra condições e medicamentos
calculada dividindo os níveis de ferro sérico pela TIBC
que alteram as concentrações do ferro sérico.
e multiplicando por 100. Os resultados abaixo de 15%
Capacidade Total de Ligação do Ferro (TIBC) são insuficientes para a produção de células vermelhas
A capacidade total de ligação (ou fixação) do ferro (anemia ferropriva). Em algumas condições, como
(TIBC) depende do número de sítios livres de captação a hemocromatose, a porcentagem de saturação da
na molécula de transferência (transferrina). O maior transferrina está aumentada.
objetivo da TIBC é estimar, indiretamente, a transferrina
Ferritina
(maiores detalhes na seção Transferrina Plasmática,
Os testes laboratoriais da ferritina são utilizados
no início do capítulo). O Apêndice 3 apresenta valores
para diferenciar e classificar as anemias, juntamente
normais e o perfil da TIBC nas anemias.
com a hemoglobina, o ferro sérico, a capacidade total
Na anemia ferropriva, a TIBC está elevada. Ou
de ligação e a transferrina.
seja, estão sobrando sítios de captação, já que está

39
A ferritina é a forma primária de armazenamento do Quadro 41 Condições associadas ao aumento dos
ferro no corpo. Isso é devido não somente a sua alta níveis séricos da ferritina
capacidade de se ligar ao mineral, mas também ao y Hemocromatose
y Hemossiderose
equilíbrio imediato que existe entre ela e as proteínas y Anemia megaloblástica
carreadoras na mucosa intestinal e em outros tecidos. y Anemia hemolítica
y Doença hepática
Em condições de equilíbrio do ferro, o conteúdo de y Inflamação
ferritina na mucosa intestinal é pequeno, já que o y Doença de Hodgkin
y Câncer de mama
mineral é captado pela sua maior proteína carreadora
y Leucemia
plasmática: a transferrina. O ferro transportado pela y Hepatite crônica
transferrina está na condição de Fe+3 (Fig. 8), enquanto y Anemia perniciosa

que na ferritina está na forma Fe+2.


graxos e de outros componentes que produzem a
propionil coenzima A (CoA). O resultado final destas
vias metabólicas é o succinal CoA, que entra no ciclo
de Krebs. A via normal requer cobalamina (vitamina
B12) para converter o L-metilmalonil CoA à succinil
CoA. Quando a vitamina B12 está deficiente, o
excesso de D-metilmalonil CoA é hidrolizado ao ácido
metilmalônico. Por isso, o teste laboratorial do ácido
metilmalônico no sangue ou na urina é útil para
Fig. 8 Estado do ferro na transferina e na ferritina
diferenciar a causa da anemia, entre a deficiência
da vitamina B12 e a de folato. Portanto, o ácido
Em indivíduos com reservas normais de ferro, cada
metilmalônico está elevado na anemia perniciosa.
1ng/mL de ferritina sérica significa aproximadamente
Mas, está normal na deficiência de folato. Um
8mg de ferro estocado. Cada molécula de ferritina
problema, entretanto, pode ser o custo da análise.
pode conter mais de 4.000 átomos de ferro,
correspondendo ao conteúdo do mineral em até 35%.
Níveis de ferritina menores que 10ng/mL sugerem
anemia por deficiência de ferro ou depleção protéica CONCLUSÃO
grave. Já os níveis aumentados indicam excesso de
ferro, como na hemocromatose, na hemossiderose e Não existe um marcador laboratorial único, que
na anemia megaloblástica, ou condição inflamatória. possa identificar o estado nutricional global de todos
Em homens adultos e em mulheres pós- os indivíduos.
menopausa, as concentrações de ferritina estão, Na avaliação das reservas protéicas viscerais, as
frequentemente, mais altas (ainda dentro da variação concentrações séricas das proteínas produzidas pelo
normal) do que em mulheres jovens. Os níveis acima fígado, particularmente a albumina, a transferrina,
do normal estão associados com aumento do risco de a pré-albumina e a proteína carreadora do retinol,
doença cardiovascular. A relação pode estar refletindo podem ser usadas como indicadores do estado
um processo inflamatório, já que a ferritina é uma nutricional. Porém, essas proteínas são mais
proteína de resposta aguda. Também, em outras acuradas para indicar o estado inflamatório do que
situações, como neoplasma, alcoolismo, uremia, o nutricional. Uma parte relativamente grande dos
doença do colágeno e nas hepáticas crônicas, os estudos científicos correlaciona as concentrações
níveis de ferritina estão falsamente elevados. O das proteínas séricas produzidas pelo fígado com a
Quadro 41 resume algumas condições em que os morbidade e com a mortalidade, independente do
níveis da ferritina podem estar acima do normal. estado nutricional. Ou seja, existe forte argumento
contra o uso das proteínas séricas como marcadores
Ácido Metilmalônico do estado nutricional. Porém, elas são indicadas
O ácido metilmalônico é um intermediário do para a avaliação da gravidade da doença que, por
catabolismo de certos aminoácidos, de alguns ácidos sua vez, pode promover a desnutrição futura. Em

40
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

suma, os pacientes com concentrações séricas failure of exogenous nutritional support. Ann Surg 192(4):570-80,
1980
baixas de proteínas produzidas pelo fígado devem ser 15. Hammond K: Dietary and clinical assessment, in: Mahan, L, Escott-
identificados como população “de risco”. Stump, S, editors: Krause’s Food, Nutrition, and Diet Therapy.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000. p. 353-379
A avaliação laboratorial, sanguínea ou intracelular, 16. Williams C: Kwashiorkor: a nutritional disease of children associated
with a maize diet. Lancet 2:1151-1152, 1935
de aminoácidos pode ser realizada para compreender 17. Golden MH: Oedematous malnutrition. Br Med Bull 54(2):433-44,
melhor o metabolismo protéico. Um aspecto 1998
18. Jelliffe DB, Jelliffe EF: Causation of kwashiorkor: toward a
importante é que a molécula da proteína é a única que multifactorial consensus. Pediatrics 90:110-3, 1992
contém nitrogênio. Com isso, a excreção nitrogenada 19. Tolboom JJ, Ralitapole-Maruping AP, Kabir H, et al: Severe protein
energy malnutrition in Lesotho, conditioning factors and death and
pode ser utilizada para avaliar as condições de survival in hospital. Trop Geogr Med 41(1):1-8, 1989
equilíbrio das proteínas corporais, tanto somáticas 20. Hendrickse RG: Of sick turkeys, kwashiorkor, malaria, perinatal
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como viscerais. Os marcadores imunológicos também influence of aflatoxins on child health in the tropics. Ann Trop Med
estão, indiretamente, relacionados ao estado Parasitol 91(7):787-93, 1997
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nutricional protéico. Entre eles, os mais utilizados, 2001
22. Brown KH: Diarrhea and malnutrition. J Nutr 133(1):328S-332S,
para esse objetivo, são os linfócitos totais. 2003
Já os níveis sanguíneos baixos de colesterol e de 23. Ingenbleek Y, Young V: Transthyretin (prealbumin) in health and
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triglicerídeos podem refletir a desnutrição calórica. 1994
Também, as deficiências e as toxicidades de vitaminas 24. Johnson AM: Low levels of plasma proteins: malnutrition or
inflammation? Clin Chem Lab Med 37(2):91-6, 1999
e de minerais podem ser confirmadas através da análise 25. Carlson T: Dietary and clinical assessment, in: Mahan, L, Escott-
laboratorial. Um exemplo são as anemias. Essas devem Stump, S, editors: Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000. p. 380-398
fazer parte da avaliação nutricional rotineira. 26. Hoffenberg R, Black E, Brock JF: Albumin and gamma-globulin
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42
Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

APÊNDICE 1 Avaliação Laboratorial do Estado de Vitaminas

MÉTODO
VITAMINA INTERPRETAÇÃO COMENTÁRIOS
LABORATORIAL
Deficiência Toxicidade
Vitamina A
Retinol Soro ou plasma <30μg/dL >80μg/dL Triagem para má-absorção
Dose resposta relativa Soro ou plasma >20% Indica reservas depletadas de vitamina A
Vitamina D
Mede 25(OH)D2 e 25(OH)D3
Calciferol Soro ou plasma <14ng/mL >150ng/mL
Mais baixo na primavera; mais alto no verão
Vitamina E
Excelente indicador
Hemólise de eritrócitos Sangue total >20% hemólise -
Mede a capacidade antioxidante
α-tocoferol plaquetária Sangue EDTA <0,35μg/109células - Sensível à ingestão
Vitamina E: lipídeo total Plasma - Normal: >0,8mg/g
Vitamina K
Medida indireta
Tempo de protrombina Plasma >15 segundos -
Avalia a atividade da vitamina K
Razão Internacional
>1,0 acima da linha de base -
Normalizada (RIN)
Tiamina (B1)
Transcetolase (NADH- % de estimulação da tiamina pirofosfato
Sangue total >25% -
dependente) Teste funcional
Deficiência marginal; não totalmente confiável
15% a 24% -
quando usado sozinho
Tiamina Sangue total <1,7μg/dL -
Tiamina Urina de 24h <27μg/g creatinina - Beribéri: 0 a 14μg
Riboflavina (B2)
Coeficiente de atividade
Glutationa redutase em A deficiência isolada é rara
Sangue total >1,45 -
eritrócitos A atividade da riboflavina afeta as vitaminas B6
e niacina
Niacina (B3)
N1-metil-nicotinamida Urina de 24h <2,4mg/d - Pelagra. Normal: 2,4 a 6,4mg/d
N1-metil-nicotinamida-2- A excreção do metabólito é a medida mais
Urina de 24h <2mg/d -
piridona-5-carboxamida confiável do estado de niacina e ingestão
Piridoxina (B6)
Piridoxal fosfato Soro ou plasma <5ng/mL - Normal: 5 a 30ng/mL
Índice EGOT Sangue total >1,5 - Medida funcional
Ácido 4-piridóxico Urina de 24h <0,5mg/d - Metabólito da B6; reflete a ingestão
Biotina
Biotina Sangue total ou soro <200pg/mL -
Biotina Urina de 24h < 6μg/d -
Biotinidase Sangue total Ausência de cor - Teste indireto para deficiência da biotina
Folato
Eritrócito do sangue <140ng/mL - Normal: 140 a 628ng/mL
total Melhor indicador. Reflete as reservas dos
Folato
tecidos
Sangue <5μg/mL - Normal: 5 a 25μg/mL
Cobalamina (B12)
B12 Soro Adultos: <160pg/mL - Soro melhor do que a amostra de eritrócito
Proteína
60 a 90 anos: <110pg/mL -
competitiva
Ensaio por quelação 85% a 100% -
Normal: ≤50% excretado nas fezes
Coleta até <1% da dose oral aparece por dois
Teste de Schiling Urina de 24h <8% excretado - dias consecutivos. Teste de absorção
Causas: anemia perniciosa, doença ileal,
crescimento bacteriano excessivo
Ácido Ascórbico
Colorimetria é o método mais conveniente
Ácido Ascórbico Soro ou plasma <0,2mg/dL -
Não reflete as reservas teciduais
Ácido Ascórbico Sangue total <10μg/108 leucócitos - Reflete as reservas teciduais gerais
# Valores tóxicos podem variar entre laboratórios
Adaptado de:
1. Boosalis M: Vitamins, in: Matarese, L, Gottschlich, M, editors: Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinician’s Guide. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2003. p. 145-163;
2. Teitz N: Clinical Guide to Laboratory Tests. 3 ed. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1995

43
APENDICE 2 Avaliação Laboratorial do Estado de Oligoelementos

MÉTODO
OLIGOELEMENTO INTERPRETAÇÃO COMENTÁRIOS
LABORATORIAL
Deficiência Toxicidade
Zinco
Plasma não é o ideal. Porém, é o mais disponível
Avaliar níveis em jejum, pela manhã
Interpretar com cuidado em condições de
hipoalbuminemia
Zinco Soro ou plasma <70μg/dL
Correlaciona-se fortemente com o zinco corporal
total
Há variações de um dia para outro
Influenciado pelo processo inflamatório
Manifestações clínicas de deficiência: erupção
Soro ou plasma <33μg/dL
cutânea, diarréia, anorexia, disgeusia, disosmia
Zinco Urina de 24h >1200μg/d Facilmente contaminado
Manganês
Manganês Sangue total >11,8μg/L Normal: 10,9±0,6μg/L
Manganês Urina >10μg/L
Cromo
Cromo Soro Normal: <0,05 a 0,5μg/L
Cromo Eritrócito Normal: 20 a 36μg/L
Cromo Urina de 24h Normal: 0,1 a 2,0μg/L
Selênio
<10,5U/mL de
Glutationa peroxidase Sangue total Teste funcional
eritrócitos ±1,61
Selênio Sangue total <0,7μmol/L
Selênio Urina de 24h >400μg/L
Cobre
Doença de Wilson
Cobre Soro 40 a 60μg/dL
Variação diurna
Mulheres: <80μg/dL >155μg/dL Níveis afetados pela idade, sexo e hormônios
Homens: <70μg/dL >140μg/dL Níveis mais elevados pela manhã
Influenciada pelo processo inflamatório. 90
Ceruloplasmina Soro <20mg/dL >45mg/dL a 95% do cobre plasmático está na forma de
ceruloplasmina
Iodo
Iodo Urina <5μg/L
20 a 50 a: >204ng/dL
Total T3 Soro Elevado na deficiência de iodo
50 a 90 a: >181ng/dL
Ferro
Mulheres: <10ng/mL >220ng/mL Diminuído na deficiência de ferro e na desnutrição
Homens: <20ng/mL Correlaciona-se com as reservas, exceto na
Ferritina* Soro presença de inflamação ou aumento da produção
celular
1ng/mL ferritina sérica = 8mg ferro estocado
Mulheres: <50μg/dL >280μg/dL**
Ferro* Soro Homens: <65μg/dL
>10μg de
ferro hepático
Ferro Biópsia hepática >900μg/g de
peso seco de
fígado
# Valores tóxicos podem variar entre laboratórios; * Geralmente avaliado junto; ** Intoxicação em crianças
EGOT= eritrócito glutamato oxaloacetato transaminase; NADH= nicotinamida adenina dinucleotídeo; T3= triiodotironina
Adaptado de:
1. Boosalis M: Vitamins, in: Matarese, L, Gottschlich, M, editors: Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinician’s Guide. 2 ed. Philadelphia,
PA: WB Saunders; 2003. p. 145-163;
2. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, et al: Selenium, systemic immune response syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care
Med 26(9):1536-1544, 1998
3. Teitz N: Clinical Guide to Laboratory Tests. 3 ed. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1995

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Avaliação Laboratorial do Estado Nutricional

APÊNDICE 3 Guia de Avaliação Laboratorial de Anemias

ANEMIA ANEMIA ANEMIA DE


VALORES DEFICIÊNCIA
TESTE LABORATORIAL MEGALOBLÁSTICA PERNICIOSA DOENÇA
NORMAIS DE FERRO (Folato) (vitamina B12) CRÔNICA

Eritrócitos (hemácias) (x M: 4,00-5,20 <4,00 <4,00 <4,00 <4,00


106 mm3 ou milhões/mm3) H: 4,50-5,90 <5,00 <4,50 <4,50 <4,50

M: 12-16 <12 <12 <12 <12


Hemoglobina (g/dL)
H: 14-18 <14 <14 <14 <14

M: 37-47 <37 <37 <37 <37


Hematócrito (%)
H: 42-52 <42 <42 <42 <42

Volume corpuscular médio


80-95 <80 >95 >95 ou normal normal
(fL ou μm3)
Hemoglobina corpuscular
27-31 <27 >31 >31 normal
média (pg)
Concentração da
hemoglobina corpuscular 32-36 <32 >36 ou norma >36 ou normal normal
média (%)
M: 60-190 <60 >190 >190 <60
Ferro sérico (μg/dL)
H: 80-180 <80 >180 >180 <80

Capacidade total de
ligação do ferro (TIBC) 250-420 >420 - - <250
(μg/dL)
Saturação da transferrina
>15 <15 >15, <15 ou normal >15, <15 ou normal <15
(%)
normal ou
M: 10-150 <10 >150 >150
elevado
Ferritina (ng/mL) normal ou
H: 12-300 <12 >300 >300
elevado
Vitamina B12 (pg/mL) 160-950 normal diminuído diminuído normal

Folato (μg/mL) 5-25 - <5 >25 normal ou


y no eritrócito (ng/mL) y 140-628 - y <140 y >628 diminuído

Homocisteína (μmol/L) 4-14 - aumentado aumentado normal

Äcido metilmalônico 17-76 Urina:


- normal aumentado -
(ng/mL) <5mg/dia

M = mulheres; H = homens
Fonte: adaptado de Litchford, M.D. Practical Applications in Laboratory Assessment of Nutritional Status, 2002.

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APÊNDICE 4 Unidades dos Sistemas Convencional e Internacional (SI), com Fatores de Conversão

Unidade Fator de Unidade Valores Normais


Componente Convencional Conversão Internacional do SI
Albumina sérica g/dL 10,0 g/L 35-50

Cálcio sérico mg/dL 0,2495 mmol/L 2,25-2,75

Colesterol plasmático mg/dL 0,02586 mmol/L <5,2

Cianocobalamina sérica (vitamina B12) pg/mL 0,7378 pmol/L 160-950

Ferritina sérica
y Homens ng/mL 1,00 μg/L 12-300

y Mulheres ng/mL 1,00 μg/L 10-150

Folato sérico (como ácido pteroilglutâmico) ng/mL 0,4386 nmol/L 5-25

Hematócrito (eritrócitos sanguíneos)


y Mulheres % 0,01 0,37-0,47

y Homens % 0,01 0,42-0,52

Hemoglobina (sangue)
y Homens g/dL 0,6214 mmol/L 8,7-11,2

y Mulheres g/dL 0,6214 mmol/L 7,4-9,9


Hemoglobina corpuscular média (eritrócitos
pg 1 pg 27-33
sanguíneos) – massa
Hemoglobina corpuscular média – porcentagem g/dL 0,10 32-36%

Ferro sérico
y Homens μg/dL 0,1791 μmol/L 14-32

y Mulheres μg/dL 0,1791 μmol/L 11-29

Capacidade total de ligação do ferro μg/dL 0,1791 μmol/L 45-73

Lipoproteínas plasmáticas
Baixa densidade (LDL) mg/dL 0,02586 mmol/L <2,59

Alta densidade (HDL) mg/dL 0,02586 mmol/L >0,66 <1,0

Potássio sérico mEq/L 1,00 mmol/L 3,5-5,0

Proteínas séricas totais g/dL 10,0 g/L 64-83

Triglicerídeos plasmáticos (como trioleína) mg/dL 0,0169 mmol/L <1,69

Uréia sérica mg/dL 0,3570 mmol/L Uréia 3,6-7,1


Volume corpuscular médio (eritócitos sanguíneos)
um3 1 fL 80-95
– volume de eritrócito

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