CLÍNICA MÉDICA - CARDIOLOGIA

OUTROS EXAMES PARTE 2

24-08-2017
EMILY SANTOS
O ECG é o exame mais usado e mais antigo para fazer diagnóstico de doenças cardíacas, porém é um
exame que não tem muita sensibilidade nem especificidade, fora algumas doenças em que o ECG é super
útil como arritmias cardíacas e infarto com sopro, o ECG faz sugestão de doenças, mas não faz o diagnóstico
das doenças.
TESTE ARGOMÉTRICO
É o exame no qual você submete o paciente ao estresse físico programado com a finalidade de avaliar a
resposta clínica, avaliar a resposta clínica significa: “como o paciente vai se sentir durante o esforço físico?
” “O paciente vai sentir dor no peito durante o esforço físico ou não? ”, resposta hemodinâmica “qual a FC,
PA desse paciente quando submetido ao esforço físico? ”, resposta eletrocardiográfica ao esforço significa
“como é que vai se comportar o segmento ST durante o esforço? E a onda T? ” E resposta metabólica ao
esforço.
O teste ergométrico possibilita:

• DETECÇÃO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA

O teste ergométrico é o teste de triagem do diagnóstico de doença coronária na população.

• DETECTAR ALGUMAS ARRITMIAS

O paciente pode dizer a você durante a anamnese que tem palpitações durante os esforços físicos, essa é
uma boa indicação pra você pedir um teste ergométrico e avaliar se ele está tendo alguma arritmia induzida
pelo esforço.

• AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

• AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E PROGNÓSTICA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Ninguém faz diagnóstico de doença cardiovascular com exceção da doença coronária, mas dá uma noção
prognóstica, quanto mais grave o paciente é, quanto mais grave a doença cardíaca que o paciente tem,
menor tempo de esforço do teste ergométrico ele vai conseguir fazer.

• PRESCRIÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA

• AVALIAÇÃO DO RESULTADO DAS INTERVENÇÕES TERAPEUTICA
Por exemplo, faz um diagnóstico de doença coronária pelo teste ergométrico, faz o cateterismo, tem uma
lesão de 90% na artéria descendente anterior, você faz uma angioplastia com implante de “stent” , resolveu
o problema da doença coronária, você pode fazer o teste ergométrico pra avaliar se aquele resultado
isquêmico que você teve antes da intervenção melhorou.
Como o teste ergométrico é realizado?
Idealmente tem que ser realizado pela equipe médica numa sala confortável, aqui em Manaus tem que ser
em uma sala com ar condicionado, com uma temperatura em torno de 20 graus. Você pode utilizar como
equipamento indutor do esforço, ou uma bicicleta de teste ergométrico ou uma esteira, hoje em dia se usa
mais a esteira que tem velocidade e inclinação variáveis, na verdade tem vários protocolos de esforço físico,
os protocolos se caracterizam por submeter o paciente a um esforço físico em fases e em cada fase a esteira
está em determinada inclinação e em determinada velocidade, com esforço crescente. Em geral você inicia
com a inclinação a 0 grau, numa velocidade de 1.7 milhas por hora e ao final de cada estágio, de dois a três
minutos, você afere a PA da pessoa, a FC, pergunta do paciente como ele está se sentindo, registra o ECG
e depois de fazer tudo isso a cada 2 a 3 minutos, automaticamente a esteira vai aumentar sua inclinação e
sua velocidade. Então você monitora o paciente a todo momento, eletrocardiograficamente, registra o ECG
ao final de cada fase. O que mais você tem que ter? Aparelho de aferir pressão, cronômetro, medicação de
emergência (é raro, mas a cada 10 mil exames de teste ergométrico, você vai ter uma parada cardíaca
durante o exame). Por isso que é importante que um médico faça esse exame e que esse médico saiba
fazer reanimação em caso de uma catástrofe.
Quais são as respostas clínicas e eletrocardiográficas normais ao esforço?
Aqui do lado esquerdo de vocês, o que normalmente acontece é aumento da FC, aumento da PA sistólica
(até 220 mmHg), a PA diastólica normalmente se mantém constante (pode oscilar até 10mmHg pra mais ou
pra menos). Quando o paciente tem obstrução coronariana, o teste ergométrico mostra isquemia, quais são
os achados durante o esforço? O paciente pode ter dor torácica anginosa sugestiva de isquemia, pode ao
invés de aumentar a FC, reduzir a FC, ao invés de aumentar a PA sistólica, pode reduzir a PA sistólica,
traduzindo um baixo débito cardíaco. Essas duas alterações, são alterações que não vemos comumente no
teste ergométrico, quando aparecem, elas já demonstram uma isquemia importante. O que mais se acha no
teste ergométrico é o infra de ST no pico do esforço ou no pós-esforço. Pode aparecer também supra de
ST, que quando acontece tem que parar o exercício imediatamente porque é uma evidência
eletrocardiográfica de infarto, mas também não é uma alteração muito frequente de se ver, assim como a
bradicardia e a hipotensão durante o exercício, pois traduzem um quadro de maior gravidade. Uma isquemia
habitual (se é que é habitual ter isquemia) tem como manifestação mais comum, uma angina típica e infra
de ST.
Nesta imagem podemos ver um ECG de duas derivações e podemos ver que antes de fazer o esforço físico
há as derivações (v1, v2, v3, Avr e Lf, v1, v2, v3, v4, v5, v6). O que eu tenho que olhar durante o esforço
físico? O segmento ST e a onda T, tem que ver esses segmentos olhando a linha de base do ECG que é
dada por um segmento imaginário no início da onda P, o segmento ST tem que estar na mesma linha de
base, não pode estar com supra nem infra. Agora pergunto para vocês, esse indivíduo foi fazer o teste
ergométrico e no pico de esforço ele começou a apresentar a dor no peito sugestiva de isquemia, foi repetido
o ECG no fim do esforço físico, o que dá pra ver aí que chama a atenção?
R: infra de ST em v2, v3 e Avr. Em v4 também, tem 1 quadradão de infra, 5 mm de infra, basta 1 mm pra
dizer que o teste é isquêmico, então o teste ergométrico desse paciente está super isquêmico, quando é
assim, você deduz que o paciente apresenta doença coronariana e o encaminha para o hemodinamicista
para confirmar o a presença e a extensão da doença para então fazer o tratamento adequado.
Dados epidemiológicos sobre o teste ergométrico:
Sensibilidade: é a capacidade que um exame tem de revelar os doentes. Então imagine o seguinte, você
está em uma sala que tenha 100 pacientes com doença coronariana e então você os submete ao teste
ergométrico, em quantas dessas pessoas o teste ergométrico vai ser isquêmico? 67% em média. Os outros
37% dos doentes vão fazer o teste ergométrico e vai dar negativo, isso significa que o teste ergométrico tem
uma sensibilidade reduzida.
Especificidade: é a capacidade que um método tem de detectar as pessoas saudáveis. Você entra em uma
sala e tem 100 alunos da UEA, jovens com média de 20 anos, são pessoas que virtualmente não tem doença
coronária, considerando que essas 100 pessoas não tem a doença, você faz um teste ergométrico, em
quantas pessoas o teste ergométrico vai ser normal? Vai ter 29 dessas 100 em que o teste vai dar isquemia,
mesmo a pessoa sendo saudável.
Então veja que a sensibilidade e a especificidade do teste ergométrico estão em torno de 70%. É um método
de triagem na população, você tem que juntar o resultado do teste ergométrico com a clínica, se você pega
um rapaz jovem de 19 anos que não sente nada, mas que queira fazer o teste ergométrico pois tem intenção
de começar a fazer atividades físicas, e aí o teste ergométrico dá positivo, você vai mandar esse paciente
para o cateterismo? Não, está na cara que nesse caso o teste ergométrico é um falso positivo. O contrário
também, se você pega um paciente de 70 anos, hipertenso, diabético, fumante, sexo masculino e que tem
dor no peito quando sobe ladeira, ou seja, tem vários fatores de risco para a doença coronária, tem um
quadro clinico sugestivo de doença coronária, e faz um teste ergométrico negativo, você tem que fazer um
outro exame pois é provável que seja um falso negativo.
Valor preditivo positivo: é a confiança que você tem no resultado alterado do exame. Esses dois exemplos
acima são muito bons pois o valor preditivo depende da prevalência da doença coronária na população
estudada. Vamos pegar a população de alunos da UEA, entre 19 e 20 anos, vamos supor que a prevalência
da doença coronária na população de vocês seja 5%, se o resultado do exame dá positivo, dá alterado, qual
a chance desse paciente que teve o resultado alterado de realmente ter a doença? 21%. O valor preditivo
positivo no denominador tem: resultados alterados do exame/ número de pessoas com resultados alterados.
No numerador tem: doentes sobre exames alterados. Vamos pegar 100 pacientes com exame alterado, mas
100 pacientes com a chance de doença coronária muito baixa, quantos desses 100 exames alterados
realmente indicam pacientes com a doença? 21%. O contrário, numa população com prevalência de doença
coronária alta como pacientes do sexo masculino, diabéticos, com 70 anos, vamos supor que prevalência
nessa população seja de 50%, nesse caso se o paciente faz teste ergométrico e dá positivo, qual a chance
desse paciente que tem resultado positivo está com doença coronariana? 83%, isso dá uma noção de
valorização do resultado positivo do exame, pois depende de quem você está examinando.
CINTILOGRAFIA
A cintilografia é um exame superior ao teste ergométrico no diagnóstico da doença coronária. É um método
não-invasivo utilizado para estudar a perfusão do miocárdio, então é um método de imagem, visando um
diagnóstico de doença coronária, doença isquêmica. Para isso utilizam-se técnicas tomográficas, chamadas
de “spect” para detecção de substâncias radioativas, que você administra no paciente, então você administra
ou tálio ou tecnécio ou isonitrila que aqui em Manaus se utiliza muito como substancia radioativa, ligados a
substancias captadas pelo miocárdio, administradas na veia. Então a cintilografia pode se associar a um
estresse físico, ao teste ergométrico, e ao estresse farmacológico por alguma dessas drogas, adenosina,
dipiridamol, isobutamina.
Então a cintilografia no miocárdio é um método em que o paciente comparece na clínica por dois dias, no
primeiro dia, você obtém um acesso venoso desse paciente, submetendo a um estresse físico, um teste
ergométrico. A diferença entre o teste ergométrico e o teste ergométrico da cintilografia é que o teste
ergométrico da cintilografia, o paciente vai fazê-lo com um acesso venoso típico, no pico do esforço físico
vai ser administrada uma substancia radioativa, o paciente sai do teste ergométrico e entra numa máquina
chamada “spect” e essa máquina vai detectar a quantidade de radiação que vai chegar ao músculo do
paciente. No segundo dia o paciente volta à clínica e faz a cintilografia de repouso, faz o acesso venoso
nele, administra a substancia radioativa que vai chegar ao musculo cardíaco, o paciente vai de novo para a
máquina “spect” e aí você vai ver a quantidade de radiação que chegou ao musculo. E como você faz o
diagnóstico de doença coronária? Você compara a quantidade de substancia radioativa que chegou no
músculo cardíaco durante o estresse e no repouso. O que acontece na isquemia? A isquemia no paciente
que tem a doença coronária se manifesta como? O paciente quando está em repouso não tem angina, não
tem isquemia, porque em repouso a quantidade de sangue que chega ao coração é o normal mesmo que
ele tenha artérias obstruídas, é durante o esforço que aumenta a necessidade de mais sangue, quando a
FC aumenta e quando a PA aumenta é quando a quantidade de O2 que o musculo cardíaco precisa ser
maior e se as artérias estão obstruídas, a quantidade de sangue que chega no musculo vai ser insuficiente
e portanto, a quantidade de radiação que vai chegar no músculo cardíaco vai ser menor.

Acima, nos dois cortes superiores estão as imagens do miocárdio. (ele explica que: seta azul é o septo IV, seta vermelha
é a parede anterior do VE, seta amarela é a parede lateral do VE e a seta clara é a parede inferior do VE), na cintilografia
se tem imagens como essas.

No primeiro dia, se faz a cintilografia associada ao estresse físico ou farmacológico e no segundo dia tem a cintilografia
de repouso, quanto à imagem (não consegui), dá pra notar que há uma diferença entre as cintilografias do 1 e 2 dia,
você tem uma diminuição da captação do radioisótopo, o radioisótopo, uma substancia radioativa captada pelo
miocárdio é o que você na imagem com um tom amarelado, laranjado, então significa que durante o esforço para tal
paciente não captou substancia radioativa na parede anterior e na parede inferior.

Figura 1. Essa é uma imagem da internet mas parece com a que o professor falou pois com o estresse, pode ser notado que a parede anterior do
VE não captou a substancia radioativa e por isso não ficou com um tom alaranjado, diferente de quando em repouso.

O que essa diferença significa? Que em repouso, a parede anterior do VE desse paciente consegue captar a radiação
normalmente porque a circulação em repouso é suficiente, quando ele faz atividade física, a parede anterior e inferior
que provavelmente são irrigadas por artérias obstruídas, durante o esforço essas paredes estão isquêmicas, portanto
não captam a radiação de uma forma normal. E é dessa maneira que fazemos o diagnóstico de doença coronária.

Quais são as indicações?

• Pacientes assintomáticos e com teste ergométrico positivo

• Pacientes com angina típica ou atípica e com teste ergométrico negativo
• Pacientes com disturbio de condução ou com alterações eletrocardiográficas de base, que dificultam a
interpretação do ECG de esforço: existem várias doenças cardíacas e até disturbios hidroeletrolíticos que
alteram o segmento ST no ECG mesmo com o paciente em repouso, nesses pacientes não é indicado o teste
ergométrico pois o segmento ST já está alterado mesmo em repouso que pode ter como base uma doença não
isquêmica, portanto, não seria eficaz para identificar a isquemia.
• Pacientes com disturbio respiratório, com impossibilidade de realizar teste ergométrico eficaz
• Pacientes recém-submetidos a procedimentos de revascularização que apresentem sintomas típicos de
isquemia: nesse caso seria a revascularização cirurgica, pois quando o paciente é submetido a cirurgias
cardíacas de peito aperto, quando o cirurgião corta o miocárdio, o paciente fica com uma “pericardite” depois
do procedimento e isso altera o segmento ST, dificultando a interpretação de um teste ergométrico. Se um
paciente fez cirurgia de ponte safena e 3 meses depois está sentindo dor no peito, se você quer saber se essa
dor no peito é isquêmica ou não, você não deve fazer um teste ergométrico e sim uma cintilografia.
• Pacientes assintomaticos com história familiar importante: o indicado, nesses casos, é fazer a cintilografia a
cada dois anos.
• Pacientes que apresentem qualquer outro fator que impossibilite a realização de um teste ergométrico eficaz
(doença neurológica, deficiência física, insuficiência vascular periférica, entre outros)

A cintilografia é superior ao teste ergométrico? Sim, superior quanto? Sensibilidade: 90%, especificidade também em
torno de 90%, então de cada 100 doentes, ele detecta 90, de 100 saudáveis, vai identificar 90. Naturalmente, se é um
teste superior ao teste ergométrico, é mais caro, enquanto o teste ergométrico custa em torno de 200 reais, a
cintilografia custa em torno de 1000 reais.

TOMOGRAFIA CARDÍACA

É um exame mais novo que o teste ergométrico e a cintilografia e é um teste para dar diagnóstico também de doença
coronariana sem você fazer cateterismo, é um teste não invasivo. É uma tomografia de multiplos detectores,
helicoidal, em que um tubo de Rx gira sobre o tórax do paciente em alta velocidade (330ms), a radiação incide sobre
uma fileira de 64 detectores gerando 180 imagens por segundo, quanto mais detectores você tiver no tomógrafo, mais
sensível e mais precisa vai ser a imagem das coronárias, e a tomografia é sincronizada com o ECG.

Componentes do exame:
Primeiro é feito uma tomografia cardíaca sem contraste iodado, você tem uma imagem da calcificação das artérias
coronárias e o índice da calcificação pode dar uma noção de probabilidade de obstrução coronariana, associação pra
mim, é o que precisa, ** hemodinamicista além de ser cardiologista, a gente vê que tem muita artéria calcificada, você
faz um cateterismo mas a artéria não tem uma obstrução significativa, enquanto que tem outras artérias que não tem
uma quantidade de cálcio grande e que estão obstruídas no cateterismo, mas existe uma certa correlação entre a
quantidade de cálcio nas coronárias verificado na tomografia e a chance de obstrução coronariana no cateterismo. Aí
você faz a primeira fase do exame sem o contraste, e então você administra 70 a 100 ml de contraste e com essa
injeção de contraste você pode avaliar as câmaras cardíacas e também as coronárias, o interior das artérias coronárias.
(Slide: tempo de 15 min; Exposição aos Rx < 70seg).

Quais são as aplicações clínicas da angiotomografia?

Estudo de cardiopatias congênitas complementando informações do ecocardiograma, a angiotomografia é muito

boa para:

• Avaliação de estruturas vasculares extracardíacas, como a aorta e a artéria pulmonar e os ramos da artéria
pulmonar (?).
• Doenças da aorta, como a coarctação da aorta, aneurisma de aorta, dissecção de aorta
• Persistência do canal arterial

Estudo de pericardiopatias

• Espessamento e derrame pericárdico

• Calcificações do pericárdio. Que doenças temos calcificação do pericárdio? Pericardite constritiva.

E na doença coronária? A tomografia sendo realizada no intuito de avaliar o interior das artérias coronárias e avaliar
as estenoses coronarianas começou a ser realizada de 10 anos para cá, então é um exame relativamente novo nessa
área. É um exame não invasivo de escolha para definir anatomia coronária, por que? Porque um exame invasivo de
escolha pra definir a anatomia coronária é o cateterismo cardíaco. Quanto a epidemiologia, o VPP= 88%, VPN= 96%,
Sensibilidade= 92%, Especificidade= 87%

A angiotomografia, se você realizar para 100 pacientes, tem pacientes que

ela acerta mais e tem pacientes que ela pode errar mais, vocês tem que
saber disso. Em que pacientes que a angiotomografia vai ser muito bom? Na
doença coronária. Quais são os coronáriopatas em que a angiotomografia
vai ter um resultado excelente em termos de avaliação? Nos pacientes já
operados, pacientes submetidos ao enxertos de safena, e artéria torácica
interna, pacientes que tem uma mamária anastomosada no coração, por
que? Porque esses enxertos tem um calibre maior do que as artérias
coronárias nativas, então virtualmente a tomografia não erra na avaliação
desses enxertos. Então você quer avaliar os resultados imediatos e tardios de uma cirurgia de ponte de safena, esse
exame de angiotomografia é consagrado. Existem situações em que esse exame erra mais, quais são? por exemplo,
pacientes que vão fazer a tomografia cardíaca e não conseguem manter a apnéia durante 30 segundos, isso torna a
aquisição do exame mais complicada e a precisão das imagens inferior. Pacientes com arritmia, fibrilação atrial, isso
também diminui a qualidade da imagem. Pacientes nos quais as artérias são muito calcificadas, o cálcio reflete
radiação, então a qualidade da imagem no interior das coronárias fica prejudicada. Stents, os stentes tem astes
metálicas e o metal dos stents reflete radiação e também a avaliação no interior dos stents fica um pouco prejudicada
como na angiotomografia. Pacientes já submetidos à angioplastia coronária, existe uma certa limitação mesmo assim
você tem que avaliar o resultado.

Aqui algumas imagens da tomografia cardíaca nas cardiopatias congênitas:

 Figura 2. Origem anômala da artéria descendente
anterior identificada pelas setas.

Figura 3. A calcificação é essa parte branca margeando

o coração. Na imagem à direita, essa parte cinza é um
derrame pericárdico.

Essa é a tomografia sem contraste, agora veremos a tomografia com contraste, efetivamente as artérias coronárias:

Figura 4. À esquerda na dissecção de aorta, podemos ver dois lúmens, o verdadeiro e o falso. À direita, na coarctação de aorta, podemos ver a
diminuição do calibre da artéria aorta comparada a outras porções.

Figura 5. Aqui se tem a artéria descendente anterior correndo no sulco IV anterior. Na imagem à direita, pode ser visto o enxerto safeno, sendo
anastomosada a aorta com a artéria descendente anterior, no sulco interventricular anterior.

Ainda que a tomografia não permita uma avaliação tão precisa no interior dos Stents, temos nessa imagem:

Figura 6. Aqui um stent coronário na DA, com a radiação refletida fica essa imagem
branca que atrapalha a visualização do interior do Stent pra saber se ele está
obstruído ou não. À esquerda, tem-se o cateterismo cardíaco que é um exame
invasivo, nesta você tem a DA que está com seu calibre diminuído, confirmando a
obstrução vista na TC.

A tomografia pode ser realizada também para a avaliação cardíaca

em pacientes submetidos a implantação dos Stents nas artérias.

Até agora vimos os exames não-invasivos para o diagnóstico da

doença coronária, e gostaria de dizer que existem exames para
avaliar a anatomia e pra avaliar se tem isquemia ou não. Vocês
devem ter notado que o teste ergométrico avalia se há isquemia ou
não, no teste ergométrico você não vê as artérias do paciente, a
cintilografia também não mostra as artérias do paciente, a
tomografia já é diferente, mostra se há obstrução, mas não mostra se há isquemia ou não. Na imagem em que a
artéria está com seu calibre bem diminuído, é claro que há obstrução então há grandes chances de haver uma
obstrução, o problema é que existem pacientes em que há uma obstrução de 50%, há isquemia ou não há isquemia?
A gente sabe que em geral, as obstruções acima de 70% dão isquemia, abaixo de 70% pode dar isquemia ou pode
não dar isquemia, depende de caso a caso. O que quero dizer é que nenhum exame pode mostrar tudo, são métodos
que se complementam.

O cateterismo é o padrão ouro do diagnóstico de doença coronária, permite a avaliação das pressões tanto nas
câmaras direitas como nas câmaras esquerdas, então a gente consegue ver se o paciente tem hipertensão pulmonar
ou não, a gente vai com um cateter lá na artéria e mede a pressão na ponta do cateter, coloca o cateter dentro do
VE, e dá pra saber qual a pressão diastólica final, pode avaliar a quantificação do gradiente de pressão das estenoses,
pode quantificar as insuficiências valvares, a gente injeta por exemplo contraste na aorta e vê o quanto de contraste
volta no VE, pra ter uma noção do grau da insuficiência aórtica, ou colocamos o cateter dentro do VE, injetamos o
contraste e o contraste tem que sair do VE para a aorta, em paciente com insuficiência aórtica, o contraste volta da
aorta pro VE, pela quantidade de contraste que volta, conseguimos ter uma noção do grau da insuficiência. O
cateterismo também permite a avaliação funcional do VE, de qualquer maneira, o cateterismo é um exame que no
fim, se o paciente tem doença coronária, vai acabar fazendo para confirmar as obstruções e planejar o tratamento,
em obstruções acima de 70%, geralmente se faz a angioplastia, as vezes cirurgia porque as vezes o paciente tem
múltiplas obstruções e no paciente que não tem obstrução grave, as vezes é necessário você fazer um exame que te
mostre se há isquemia ou não como os que falamos na aula e o eco de estresse.